Гайко Гехт Бюро 01 Крафт Друкк gmbh · Крафт Друкк gmbh...

Контакт:

Издатель:ARCUS Клиники ПфорцгеймРаштаттер Штрассе 17-1975179 ПфорцгеймТелефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 - 0

Интернет: www.sportklinik.deЭл. Почта: [email protected]

Заведующий редакцией:Проф. унив. cath. Cuenca EC Бернгард Ризер[email protected]

Редакция и маркетинг:Гайко Гехт[email protected]

Графика & проект:Бюро 01Пфорцгейм

Печать:Крафт Друкк GmbHЭттлинген

Исключение ответственности:Пожалуйста обратите внимание на то, что сведения этой брошюры общие и не должны относится к каждой пациентке / каждому пациенту. Ввиду этого необходима индивидуальная консультация и обследование Вашим лечащим врачом.

(Защитная пошлина 10,- Евро)

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • [email protected]

Приветствие

3

Уважаемые пациенты,

с этой информационной папкой мы хотим вам представить основную часть нашей оперативной деятельности.

Мы ссылаемся на 20-летний опыт работы в собственных амбулаторных и стационарных областях и актуальные научные достижения.

С 1989 у нас прошли успешное лечение примерно 150000 пациентов и более 65000 пациентов были прооперированы. В 2009 году мы провели более 7600 операций и пролечили примерно 38000 пациентов, и развились в один из самых больших ортопедически-травмотологических и хирургических центров в Германии и Европе.

Откуда такой успех?

Он основывается на неутомимом вкладе труда, постоянном усовершенствовании операционных процессов и методов лечения, а так-же в применении наилучшей современной техники. Мы регулярно реинвестируем существенную часть прибыли в нашу клинику. Таким образом у нас появилась возможность открыть в сентябре 2006 года новую клинику с наивысшими техническими стандартами и дружеской, производящей впечатление на пациентов и сотрудников, обстановкой.

В новой клинике расположились на площади в 17000 квадратных метров 6 операционных залов, 70 кроватей и 22 кровати в отделении для наблюдения за пациентами после наркоза. Первоначальная и новая клиника насчитывают вместе 9 операционных залов, 90 стационарных кроватей и 30 кроватей отделения для наблюдения за пациентами после наркоза.

Клиника разделена на две части: в частную клинику и в клинику для пациентов с общими заболеваниями, насчитывая 30 кроватей, которая находится в „Плане требования кроватей“ земли Баден-Вюрттемберг. Здесь также могут лечиться пациенты с государственной страховкой.

С этой брошюрой мы предлагаем вам обзор нашей работы и в случае назначенной операции, ответы на основные вопросы. Если у вас имееются дополнительные вопросы о спектре нашей работы, специальным операционным процессам или нашим клиникам в общем, просим вас об этом сообщить.

Дополнительную информацию вы найдёте на нашей странице www.sportklinik.dе

Ваш коллектив клиник ARCUS Pforzheim.

Общ

ее


Содержание

Общее

приветствие 3 cодержание 4 портрет клиники / центр компетенции / наукa 6 основное значение клиник ARCUS Pforzheim 7 спектр оперативных вмешательств / цифры и факты 8 врачебный состав 9 отрасли / врачебная специализация 11 диагностикa 12 менеджмент 15 дополнительная информация и организация 16

Анестезия 18

Спектр оперативных вмешательств коленного сустава

мениск 22 передняя крестообразная связка 26 коленная чашечка (Patella) 33 артроз 36 ортопедическая биология 44 искревление оси нижней конечности 46 коленное эндопротезирование 49

Спектр оперативных вмешательств плечевого сустава

cиндром сужения плечевого сустава (Импинджмент синдром) 55 oбызвествление сухожилия (Tendinosis calcarea) 57 вывих плечевого сустава 59 повреждение вращательной манжеты 61 повреждение и артроз акромиоклавикулярного сустава 63 перелом ключицы (Claviculafraktur) 65 перелом головки плечевой кости (Humeruskopffraktur) 67 эндопротезирование плечевого сустава 69

Спектр оперативных вмешательств тазобедренного сустава

артроз тазобедренного сустава (Coxarthrose) 73 артроскопия тазобедренного сустава 76 этапное лечение коксартроза 78 тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава материал и фиксация 79


Спектр оперативных вмешательств локтевого сустава

локтевой и лучевой эпикондилит 82 компрессионный синдром локтевого нерва (Sulcus ulnaris Syndrom) 84 свободные ткани суставных частей 85 деструктивный остеохондроз (Osteohondrosis dissecans) 85 ограничение подвижности и артроз локтевого сустава 86 локтевое протезирование 87 вывих и нестабильность локтевого сустава 88

Спектр оперативных вмешательств стопы

стопа / голеностопный сустав / ахиллово сухожилие 89 большой палец ноги 89 маленький палец ноги 91 середина стопы / корень стопы 92 пятка 93 ахиллодиния 94 порыв ахилловa сухожилия 95 заболевание голеностопного сустава 96

Нейрохирургия / позвоночник

oбщее 102 шейный отдел позвоночника 103 поясничный отдел позвоночника 109

Описание дороги 115

Общ

ее


Портрет клиник ARCUS

6

Клиники ARCUS состоят из частной клиники, которая была открыта в 1995 году и из клиники для пациентов с государственной страховкой, состоящей из 30 кроватей. Частная клиника насчитывает более 60 кроватей. Новый комплекс клиники был сдан в сентябре 2006 года в эксплуатацию. Здесь находятся 6 операционных залов с новейшей технологией, а также 22 кровати для наблюдения за пациентами после операционных вмешательств и палаты интенсивной терапии.

Пациенты с частной страховкой имеют право выбора оперативных услуг, проживание в клинике с повышенным комфортом и получают превосходный общий уход.

Несмотря на то, что государственные кассы оплачивают только „удовлетворительные услуги“, в нашей клинике с повышенным стандартом, получают пациенты с государственной страховкой услуги, которые находятся гораздо выше средних, в сравнении с другими клиниками.

Центр компетенции

В год у нас оперируются до 7500 пациентов (сохраняется тенденция к росту). В основном проводятся операции в следующих областях: спорт-травмотология, хирургия коленных, тазобедренных, плечевых, локтевых и голеностопных суставов, эндопротетика, а в частном отделении хирургия позвоночника. Также у нас работают специалисты по сосудо- и нейрохирургии.

Врачи-анестезиологи отвечают не только за наблюдение за пациентом во время операции, но и назначают обезболивающие медикаменты после операционных вмешательств для пациентов стационарного режима. При кардиологических проблемах наблюдают за пациентами перед, во время и после операции, наша группа кардиологов с лучшей кардиологической техникой.

Амбулаторные пациенты проходят контроль и наблюдение в частной ортопедической практике при клинике. При этом мы постоянно наблюдаем за результатами оперативных и постоперативных вмешательств и оптимируем их. Таким образом мы смогли за последние годы заметно сократить время реабилитации.

Лечение спортсменов-разрядников занимает у нас с давних пор особое положение. Являясь медицинским партнёром Немецкой Спортивной Помощи, мы предостовляем атлетам, в случае необходимости, 24-часовое медицинское обслуживание, включая лучшую диагностику, необходимое операционное вмешательство и обширную реабилитацию, которые помогут атлетам как можно скорее вернуться в активный спорт.

Наши кооперативные партнёры округляют медицинский ассортимент в областях терапии, реабилитации, профилактики и ортопедической техники.

Тесное межотрослевое сотрудничество врачей различных специализаций, физиотерапевтов и ортопедических техников образует основу для оптимального, целенаправленного обеспечения пациента в стационарной и амбулаторной областях.

Наука

Заведущиe врачи клиник ARCUS являются членами всех важных национальных и международных специализированных обществ и регулярно деятельны как референты. Спортивная клиника ARCUS и Общество Науки и Повышения Квалификации в ортопедии, регулярно устраивают проведения усовершенствования для врачей, а также физиотерапевтов, которые признаны врачебной палатой Nordbaden как дополнительное образование.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • [email protected] 7

Oсновное значение клиник ARCUS Pforzheim

Наше медицинское трeбование

К наилучшим результатам в клиниках ARCUS Pforzheim приводят долголетний опыт и специализация в пределах различных специальностей, а также развитие и использование последней медицинской технологии. Научный обмен опытом - это составная часть нашей работы и принадлежит к нашим будням.

Ориентация пациента

Основа наших действий - ориентация клиента. Мы ставим высокие требования в качестве обеспечивания пациента и предлагаем полное обслуживание от профилактики и терапии до реабилитации. Компетентный уход и услуга дополняют успехи выздоровления.

Архитектура клиник ARCUS создаёт окресность, в которой эффициэнт находится в согласии с индивидуальными потребностями пациентов.

Ориентация сотрудника

Ангажемент наших квалифицированных сотрудников гарантирует успех нашего предприятия. Мы ожидаем высококачественную работу и содействуем профессиональному развитию, повышением квалификации и дополнительным обучением. Профессиональное и взаимное, социально компетентное, обхождение сотрудников между собой - это самые главные условия для хорошо функционирующей группы.

Руководящие работники имеют функцию образца и содействуют обязательству сотрудников кооперативным стилем руководства.

Экономика

Клиники ARCUS Pforzheim - это частно-экономическое предприятие, которое много лет успешно в здравоохранительном секторе. Оптимальные процедурные программы и результаты, а также экономический успех предприятия, неотъемлемо связаны друг с другом и усиливаются взаимно.

Общ

ее


Спектр оперативных вмешательств / цифры и факты

Операционные числа

2009 год 1. квартал 2010 года

операции передней крестообразной связки 1222 335

операции мениска 1632 394

операции хряща 175 41

артроскопия тазобедренногосустава 172 60

операции плечевого сустава(исключая протезы) 1101 348

oперации локтевого сустава 179 68

общее количество операций (исключая протезы) 7671 2210

Эндопротетика (искусственные суставы)

2009 год 1. квартал 2010 года

коленные суставы 662 210

тазобедренные суставы 327 109

плечевые суставы 101 36

общая эндопротетика 1105 361


Врачебный состав

Проф. унив. cath. Cuenca ECБернхард Ризермедицинский директор общества АRCUS спорт. клиникврач-специалист по ортопедии

Доктор медицинских наук Вольфганг Милькезаведующий врач врач-специалист по ортопедии и травматологии, спортивной медицины

PD Доктор медицинских наук Kристиан Гайзельзаведующий врач врач-специалист по ортопедии и травматологии, специальной ортопедической хирургии

Доктор медицинских наук Людвиг Бёззаведующий врач обществом ARCUS спорт. клиникврач-специалист по ортопедии и спортивной медицины

Доктор медицинских наук Томас Амбахерзаведующий врач врач-специалист по ортопедии и травматологии, хирургии, спортивной медицины

Профессор Доктор медицинских наук Увэ Шпетцгерзаведующий врач врач-специалист по нейрохирургии

Доктор медицинских наук Андре Эллерманнзаведующий врач обществом ARCUS спорт. клиникврач-специалист по ортопедии и травматологии, спортивной медицины, хиротерапии

Профессор Доктор медицинских наук Рюдигер Шмидт-Витгоффзаведующий врач врач-специалист по ортопедии и травматологии, специальной ортопедической хирургии, спортивной медицины

Общ

ее

10

Kreuzbandriss Arthrose Varus Valgus Kinderversorgung

DIE KN IEORTHESE AUS CARBONFASER

INDIVIDUELLE ANFERTIGUNG, EXTREM LEICHTMIT OPTIMALER ANATOMISCHER PASSFORM

ORTEMA PFORZHEIM ORTEMA PFORZHEIM DAS K-COM KNIEORTHESENKONZEPTDAS K-COM KNIEORTHESENKONZEPT

Herz l i c h

Wi l lkommenHer z l i c h

Wi l lkommen

UNSERE LEISTUNGEN IM ÜBERBLICK:

Rumpforthesen-Technik:Fixierend und wachstumslenkend

Orthesen und Knieorthesen:Stabilisierung und Entlastung

Arm- und Beinprothesen:Nutzung modernster Technologien

Sport-Orthopädie:Protektion & Prävention

Schuh- und Einlagen-Technik:Korrektur des Gangbildes

Bandagen-Technik:Von Kopf bis Fuß nach Maß

ORTEMA GmbH Filiale Pforzheim · Rastatter Straße 17-19 · 75179 Pforzheim · Tel. +49(0)72 31-139 66 67 · Fax +49(0)72 31-1 39 66 84 · [email protected] GmbH Filiale Waiblingen · Alter Postplatz 13 · 71332 Waiblingen · Tel. +49(0)7151-985994-0 · Fax +49(0)7151-985994-94 · [email protected]

Hauptsitz ORTEMA GmbH · Kurt-Lindemann-Weg 10 · 71706 Markgröningen · Tel. +49(0)7145-912081 · Fax +49(0)7145-912980 · [email protected]

www.ortema.de


Отрасли

11

В клиниках покрывается весь спектр ортопедии. В целом, 8 заведующих врачей, гарантирующих своей специализацией достижение высококачественных стандартов.

Следующие отрасли:

• спорт-травмотология

• хирургия коленного сустава

• хирургия плечевого и локтевого сустава

• хирургия тазобедренного сустава

• хирургия стопы и голеностопного суставаэЭндопротетика

• эндопротетика

• травмотология

• нейрохирургия и хирургия позвоночника (для пациентов с частной страховкой)

• сосудохирургия

• кардиология

Практики врачей-специалистов в клиниках ARCUS

В комплексе зданий клиник ARCUS интегрирована наряду с ортопедическими клиниками различные практики врачей-специалистов, расширяющие спектр.

• Ортопедическая совместная практика Ризера / Бёза / Эллерманна / Мильке / Амбахера / Шмидт-Витгоффа / Гайзеля / Зобау

• Частная практика нейрохирургии и хирургии позвоночника, профессора доктора медицинских наук Уве Шпецгерa

• Практика радиологии и радиационной медицины, доктора медицинских наук Бертольда Винтера

• Частная практика кардиологии, доктора медицинских наук В.О. Шюлерa & коллег

• Практика врача-специалиста по анестезии и болеутоляющей терапии, доктора медицинских наук Карла Вебера

Общ

ее


Диагностика

12

Клиники ARCUS оснащены новейшей аппаратурой, которая необходима для оптимальной диагностики и терапии.

Томографическая диагностика и цифровой рентген

В пристроенных практиках находятся и готовы к обширной диагностике два 1,5 Tesla MPT (магнитно-резонансoвая томография) новейшего оборудования, цифровой рентген, Dual Source KT (компьютерная томография), ядерное медицинское отделение, а также Лаборатория Сердечного Катетера.

Все цифровые снимки KT, MPT, цифрового рентгена, а также артроскопические снимки, произведенные в операционной, архивируются в центральной системе PACS и могут в любое время просматриваться в кабинете ортопедической совместной практики, в отделениях и в операционной. B распоряжении всех отделений находятся сертифицированные мониторы, для изучения снимков.

KT (компьютерная томография)

Dual Source Somatom Definition KT (2 x 64 среза) фирмы Siemens существенно эффективнее, благодаря использованию второй рентгеновской трубки и второго детектора в системе, чем устройства „простой“ конструкции. Превосходное качество и деталированное изображения, при самой незначительной лучевой нагрузке пациента, ведет к быстрому и точному диагнозу. Этим томографом могут обследоваться сердечные коронарные сосуды без катетера. Временное разрешение SOMATOM Definition составляет 83 миллисекунды независимо от сердечной нормы пациентов. Это позволяет обследование каждого пациента с любой сердечной нормой, например изображение коронарных артерий и функциональный анализ сердца. Основным преимуществом Dual Source Somatom Definition КТ, по сравнению с односрезовой СК томографией, является возможность получения изотропного изображения при сканировании с субмиллиметровой толщиной среза (меньше чем 0,4 мм). Таким образом, SOMATOM может представлять самые маленькие анатомические структуры, комплексные костные структуры или самые тонкие детали коронарных сосудов. Благодаря большой апертуры гентри, длины зоны сканирования до 200 см и наивысшего, имеющегося в распоряжении рентгеновской производительности, генератора, почти все пациенты могут обследоваться, независимо от их строения и величины тела. Таким образом выигрывается ценное время от сканирования до диагноза.

MPT (магнитно-резонансoвая томография)

В распоряжении клиник ARCUS находятся два МРТ системы 1,5 Тесла Магнетом Аванто самого нового поколения. Оснащённые аудиокомфортом, в применении некоторых более новаторски технических мер к подавлению шума, может достигаться уменьшение, до сих пор обыкновенного при МРТ, уровня шума до 97 %. Возможность сканировать пациентов вперёд ногами, а также необходимое время в 12 минут для всего обследования тела, делают Магнетом Аванто самой эффективной и самой удобной для пациента системой его класса, и очень важен для преоперативной диагностики политравматических пациентов. Магнетом Аванто оснащен новой и инновационной Tim-технологией.

Его ядро - это революционная программа матричных рулонов кинопленки, при которой могут комбинироваться 76 элементов рулонов кинопленки с до 32 каналов высокой частоты


[76x32] - вследствие этого могут быть достигнуты отчётливые улучшения скорости снимков и качества изображения.

Кроме того, Магнетом Аванто отличается особенно высокопроизводительными градиентными системами, что делает возможным например, очень быстрые обследования сердца или подробный анализ функций мозга.

Kардио-МРТ - это простое и быстрое обследование сердечной функции, морфологии миокарда, размер инфаркта и коронарная анатомия 3D с помощью самого современного программного обеспечения. В большинстве случаев обследование происходит меньше чем за 30 минут. При этом нужно особенно выделить значение для спортивной медицины. Решительная диагностика, например миокардитов, не сравнивается ни с каким другим методом.

Цифровой рентген

Ортопедическая совместная практика располагает цифровым рентгеновским устройством с низкой лучевой нагрузкой. Таким образом, при 40 % от обычно необходимой лучевой нагрузки, могут достигаться снимки с более высоким качеством для лучшей диагностики.

Мобильный KT (компьютерный томограф) и навигационный прибор

С компьютерным томографом возможны навигационные комплексные вмешательства. Это даёт лучшие результаты при сложных анатомических условиях или тяжёлых переломах .

Операционный тракт

Девять операционных залов включены в цифровую сеть комплекса клиники. Таким образом гарантирована как внутренняя, так и экстерная передача данных. Все произведенные в операционном зале снимки, записываются и заносятся в карту пациента. Наряду с внешними окружающими камерами, также возможна передача иллюстраций с артроскопическими изображениями/снимками. Таким образом, на национальных и международных конгрессах и мероприятиях, могут наблюдать при живых операциях, например, положение пациентов, подготавливание трансплантантов и имплантантов. Развитие событий в операционных может преследоваться на двух экранных стенах снаружи. Операционный менеджер руководит заполнением операционных залов и вследствие этого реализует оптимизацию времени.

Стерильность

Операционные залы снабжаются стерильным материалом через стационарныe крытыe переходы и коридоры. Отдел стерилизации оснащен лучшими устройствами. Каждый, применяемый для пациента инструмент, отмечен кодом, относящимся к пациенту. Таким образом, стерильная цепь документируется непрерывно. Современная система документирует по порядку все рабочие этапы и позволяет в любое время видеть наличие соответствующих операционных иструментов и наборов, и сверх того следит за сроками хранения.

Diagnostik

Общ

ее

14

Anzeige

ARCADIS Orbic 3D - Mehr Präzision bei der operativen Versorgung von Knochen- und GelenkbrüchenDie präzise Identifizierung und Repositionierung dislozierter Knochenfragmente, das Setzen von Pedikelschrauben in die Wirbelsäule und die Lagekontrolle von Osteosynthesematerial zählen zu den größten Herausforderungen in der Unfallchirurgie und Neurochirurgie. In vielen Fällen liefert die konventionelle 2D-Projektionsbildgebung nicht genügend Informationen, um solche Eingriffe präzise zu kontrollieren. Für die exakte Versorgung von Knochen- und Gelenkfrakturen steht mit dem mobilen C-Bogen ARCADIS® Orbic 3D von Siemens ein hervorragendes System zur Ver-fügung, das mittels der interaoperativen 3D-Bildgebung deutliche Informationsvorteile über die jeweilige Fraktur der Knochen und Gelenke im Vergleich zu herkömmlicher 2D-Bilddarstellung bietet. Hauptanwendungen sind Versorgungen der oberen und unteren Extremität, der gesamte Wirbelsäule, Hüfte/Becken sowie des Gesichtsschädels. Die intraoperative 3D-Bildgebung er-möglicht dem Chirurgien die sofortige Beurteilung der Ergebnisse, wie z.B. der Lagekontrolle von Schrauben. Notwendige Korrekturen können direkt während der OP erfolgen, das postope-rative CT wird in den meisten Fällen nicht mehr benötigt und eine nochmalige Operation kann vermieden werden. Dies bedeutet eine entscheidende Verbesserung sowohl für die körperliche Belastung des Patienten, als auch für den klinischen Arbeitsablauf und die notwendigen Kosten.

Digitales RöntgenDigitaler OP

Das digitale Röntgen.

STARC medical GmbH · Jathostraße 9 · 30916 Isernhagen · Tel. 0511 260962-00 · Fax 0511 260962-90 · [email protected] · www.starc-medical.de

Dr. med. Michael Müller-Autz – STARC PACS-Anwender

„Mehr Zeit für Medizin.“

Digitales Röntgen & Digitaler OP


Управление качеством

Уже перед переездом в новые помещения, в 2005 году, реализовалось в клиниках ARCUS обширное управление качеством, к которому постепенно приобщались все сотрудники.

На основе большой приемлемости и обязательства наших сотрудников, мы могли образовать рабочие группы, заданием которых является анализировать, непрерывно приспосабливать и оптимизировать клинико-внутренние производственные процессы и структуры.

На этой основе было принято решение выбрать KTQ (кооперация и транспарентность для качества в больнице) как систему управления качеством.

Целью этого процесса является мотиватция врачебного состава и сотрудника соответствующего учреждения, введение и непрерывное улучшение внутреннего управления качеством, согласно ориентации пациента.

(Источник: http://www.ktq.de/...)

Сертификацию, к которой мы постоянно стремимся, мы получили от фирмы NIS Zert в ноябре 2006 года, ресертификацию - в ноябре 2009 года.

Ответственные управлением качества:

Менеджер качества: Зигрун Гоосзаведующая обслуживанием[email protected]

Философия и политика качества Весь врачебный состав обязался интегрировать высококачественный менеджмент во все структуры работ.

Ориентация пациента стоит в центре наших усилий по качеству и удовлетворение пациента - это наша непрерывная цель. Без наших сотрудников и сотрудниц не было-бы успеха нашей клиники. Поэтому наше центральное задание - это ориентированнное для сотрудников руководство, большой ассортимент повышений квалификации и профессиональное сотрудничество.

Высокое качество работы во всех областях и всех профессиональных группах, являются нашей целью. Все сотрудники и сотрудницы обязаны к активному участию. Добровольные рабочие группы способствуют высококачественному улучшению.

Непрерывный процесс улучшения включает все структуры, процессы и результаты клиники.

Общ

ее

Уполномоченный:Доктор медицинских наук Вольфганг Милькезаведующий врач ARCUS клиник[email protected]


Дополнительная информация и организация

16

Операционный день

Вы решили прооперироваться в нашей клинике? Для этого необходимо соблюдать следующиe указания.

В день операции :

• за 6 часов до операции полностью отказаться от приёма пищи

• за 2 часа до операции не пить (исключение: немного воды для приёма медикаментов, смотреть отдел „Анестезия“ стр. 18)

• не разрешено жевать жевательную резинку или есть сладости (конфеты, карамель, леденцы)

• не курить

• не использовать косметику и крем для лица

Дальнейшая информация в отделе „Анестезия“ стр. 18

Приглашение и продолжительность пребывания:

Пожалуйста, обратите внимание, что операционное вмешательство проводится не сразу в день Вашего прибывания в клинику, т. к. необходимо время для операционной подготовки.

Это относится также и к продолжительности пребывания в отделение наблюдения после наркоза, прежде чем Вас переведут в палату или отпустят из клиники домой, при амбулаторных операциях. Срок определяется многими различными факторами и поэтому не может называться конкретно заранее. При этом речь идет лишь о приблизительном времени.

Перевод в палату из отделения для наблюдения:

• Самый важный критерий для перевода пациента в палату после наркоза - это состояние пациента. Решение о переводе в палату принимают ответственный хирург и

анестезист.

• Так-же необходима готовность важных для дальнейшего лечения медицинских документов.


Дополнительная информация и организация

17

Средняя продолжительность пребывания в палате для наблюдения после окончания операционного вмешательства

• 2 часа после небольших оперативных вмешательств

• минимум 4 ч. после больших операционных вмешательств

в некоторых случаях до утра следующего дня после очень долгих / сложных операций

Сопровождающие:

• В случае, если ваш сопровождающий пожелает на время вашей операции покинуть клинику, он может оставить номер своего телефона у персонала отделения для наблюдения после наркоза. Вашему сопровождающему своевременно сообщат о Bашем переводе в палату.

• Вход в отделение для наблюдения после наркоза не разрешен по гигиеничным причинам (особенные исключительные случаи: например, оперативные вмешательства у детей).

• Для дороги до автомобиля у Вас в распоряжении находится инвалидная коляска. Мы просим Вас, чтобы возвращая, вы оставляли её снова перед отделением для наблюдения после наркоза.

Аптека:

Обратите пожалуйста внимание, что аптека открыта только до 19:00 ч. Вы должны своевременно заплатить за медикамент для профилактики тромбоза, рецепт для которого Bы получите от лечащаго врача.

При амбулаторных операциях:

Вашу первую антитромбозную инъекцию Bы получите из нашего состава, перед уходом из отделения для наблюдения после наркоза. Поэтому, мы просим Вас возвращать нам в операционной приёмной, антитромбозный шприц из Bашей упаковки, которую Bы приобретёте в аптеке.

В связи с этим, мы ещё раз хотим Bам указать на всю важность до конца проведённой профилактики тромбоза. Также и молодые пациенты потенциально находятся под угрозой тромбоза.

Общ

ее


Анестезия

18

Общее

Имеется несколько методов наркоза для обезболивания во время операционного вмешательства. При общей анестезии (общий наркоз) Вас вводят в состояние похожее на сон, в то время как региональная анестезия действует только на определённую часть тела.

Комбинация обоих методов имеет смысл при операциях как эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава, замене крестообразной связки и оперативных вмешательств плечевого сустава.

Отличная обезболивающая терапия может гарантироваться размещением „антиболевого катетера“, также в последующие дни после операции .

Операционные залы клиник ARCUS оснащены самыми современными устройствами подачи наркоза и контролирующей техникой.

Наша группа анестезиологов заботится во время всей операции о Вашей безопасности и Вашем благополучии. Мы заботимся об обезболивании, постоянно наблюдаем Ваши жизненно важные функции, как дыхание и кровяное давление, и можем таким образом вовремя скорректировать всевозможные изменения.

На что нужно обращать внимание перед анестезией?

В индивидуальной консультации Bы узнаете, какой метод наркоза имеет смысл и необходим в Вашем случае.

Для удачного проведения наркоза Bам необходимо соблюдать следующие условия:

• за 6 часов до операции полностью отказаться от приёма пищи

• за 2 часа до операции не пить (исключение: немного воды для приёма медикаментов)

• не разрешено жевать жевательную резинку или есть сладости (конфеты, карамель, леденцы)

• в день операции не курить, не использовать косметику и крем для лица

• Медикаменты, которые Вы регулярно принимаете, пожалуйста непременно назовите анестезисту. Он решит, какие медикаменты Вы должны принимать утром в день операции. Также, может быть необходимо прекратить приём лекарств за несколько дней (от 2-10 дней) до операции. Это касается прежде всего медикаментов, препядствующие свёртыванию крови как Маркумар, медикаменты с ацитилсалициловой кислотой (аспирин, АСС), Клопидогрель (Плавикс, Исковер), а также субстанции, содержащии метформин, для лечения сахaрного диабета.


Анестезия

19

Подготовка к наркозу Непосредственно перед подачей наркоза, Вам введут в вену на руке специальную иглу для капельного вливания, дадут лёгкое успокоительное средство и для контроля сердечного ритма, приклеют на грудь маленькие электроды. Затем Вас перевезут в подготовительное помещение. Здесь мы начинаем подготовку к анестезии с постоянным контролем Вашей сердечной деятельности (ЭКГ) и непрерывного измерения количества кислорода в Вашей крови через сенсор на пальце. Кроме того, мы автоматически измеряем Ваше кровяное давление.

Общая анестезия

К подаче общего наркоза, a также во время наркоза, Вам будут непрерывно вводить через специальную иглу для капельного вливания, снотворное средство и обезболивающии медикаменты. Во время Вашего сна, будет проводиться искусственное дыхание через маску для гортани (Larynxmaske). Такой метод подачи кислорода - это простой и щадящий процесс, который не ведет к нарушению функций голосовых связок. Если оперативно-технически потребуется перевернуть Вас на бок или живот, то как правило, для облегчения исскуственного дыхания, проводится эндотрахиальная интубация с медикаментозным расслаблением мышц. При этом, под наблюдением с помощью ларингоскопа, вводится трубка-тубус мимо голосовых связок в трахею. Разумеется, мы непрерывно и с особой внимательностью, наблюдаем за Вами все это время. Во время анестезии регистрируются Ваша сердечная циркуляция и параметр искусственного дыхания на современном автоматическом мониторинге, который сразу реагирует на каждое отклонение от нормы. Для установления идеальной глубины наркоза, наблюдается деятельность Вашего головного мозга. Количество наркоза соответствует времени операционного вмешательства, что ведёт к непосредственному пробуждению из наркоза, сразу после операции. Далее происходит постоперационный уход в отделении для наблюдения после наркоза, где Вы снова, вскоре после операции, можете пить воду, а также приветствовать Ваших близких.

Анестезия


Анестезия

20

Региональная анестезия

Анестезия нервных сплетений Для операций в плече, локте и руке, принимается в расчет региональный процесс анестезии нервных сплетений.

При этом ощущение боли в Вашей руке или Вашем плече проходит. Сплетение нервов, которое снабжает Ваше плечо или Вашу руку, с введением локального обезболивающего средства, может быть несколько часов обезболенным. Поэтому это „нормально“, если Вы в это время не сможете двигать рукой. Дополнительно Вы получите „легкую“ общую анестезию, чтобы повысить Ваш комфорт и не нарушать хорошего самочувствия во время операции.

Спинальная анестезия Безболезненные вмешательства ниже живота, делаются возможными с помощью спинальной анестезии. Также при этом процессе вводится, на большом расстоянии от спинного мозга, очень тонкой иглой, небольшое количество локального обезболивающего средства в т.н. область ликора, обычно между 3-ьим и 4-ым остистым отростком поясничного позвонка.

Вы облегчите нам нахождение спинального канала, если во время пункции Bы наклонитесь вперёд и прижмёте подбородок к груди.

Вскоре после этого, Bы заметите возрастающее чувство тепла и тяжести в ногах. До начала операции проверяется распростронение наркоза. В зависимости от вида использованного локального обезболивающего средства, его действие может длиться до 6 часов. В некоторых случаях этот метод обезболивания приводит к временному недержанию мочи. В очень редких случаях, в частности у более молодых пациентов, после спинальной анестезии могут развиться головные боли.

Перидуральная анестезия Перидуральная анестезия (PDA) относится также к процессам обезболивания на позвоночнике. В противоположность спинальной анестезии, здесь не пунктируется жесткая кожа, которая окружает спинной мозг и выходящие из него нервные окончания. Это значит, что по сравнению со спинальной анестезией, вводится большее количество локального обезболивающего средства и эффект наркоза наступает несколько позже. Принципиально, PDA подходит также как самостоятельный процесс анестезии, для вмешательств в нижней половине тела, используется однако, в частности, из-за долгого времени ожидания эффекта наркоза при больших вмешательствах, скорее как дополнительный процесс для послеоперационной обезболивающей терапии. Тонкий катетер, который размещается при этом процессе в перидуральной области позвоночника, может использоваться в течение первых послеоперационных дней для непрерывной обезболивающей терапии.

Подходит ли одна из этих техник для Вас, решает в беседе с Вами анестезист.

Pис. 1:Анестезия нервных сплетений

Pис. 2:Спинальная анестезия

Pис. 3:Спинальная анестезия


Анестезия

21

Комбинация общей анестезии и региональной анестезии

Как сказано выше, для многих операций имеет смысл комбинировать обе формы анестезии. Общая анестезия освободит Вас от сознательного переживания операции и делает возможным надёжное искусственное дыхание.

Региональная анестезия служит обезболиванию во время и после операции. При непрерывном введении локального обезболивающего средства, Вы будете нуждаться в гораздо меньшем количестве эффективных обезболивающих медикаментов, что ведёт к уменьшению таких побочных действий как тошнота, рвота или усталость.

Если вам вводится такой катетер, то существует возможность, в случае необходимости, использовать его также для обезболивающей терапии, последующие несколько дней после операционного вмешательства.

Обезболивание нервов ноги (т.н. блокада 3 в 1; Femoralis-, Ischiadicuskatheter) Эти формы т.н. периферической региональной анестезии, находят применение, в частности, при операциях передней крестообразной связки, при коленном эндопротезировании, а также при сложных голеностопоных операциях.

При этом, как правило, после наступления общей анестезии, через пах находят нерв (N. femoralis) с помощью устройства для стимуляции нервов, который отвечает за снабжение передних участков коленного сустава, а также за разгибающую колено и сгибающую бедро мышцу. Достаточно одной иньекции локальных обезболивающих средств, чтобы долгосрочно понизить уровень ощущения боли. Размещение тонкого катетера вблизи нервов, делает возможными дополнительные постиньекцие, также в последующие дни после операции, так что первые физиотерапевтические упражнения могут проводиться абсолютно безболезненно.

Если замена коленного сустава должнa проводиться посредством протеза, то дополнительно вводится второй катетер вблизи нерва (N. ischiadicus), который снабжает заднюю часть бедра и голень.

Таким образом Вы проснетесь из наркоза, даже после больших операций, без или только с легкими болями.

Для операционных вмешательств на руке и плече, имеются аналогичные процессы.

Периферические блокады нервов

При операциях на руке или ноге, дополнительно к общей анестезии, может проводиться хорошая обезболивающая терапия нервными блокадами, которые проводятся на более удаленном расcтоянии от главного ствола нервов, т.е. периферически.

Преимущество этого метода, лишь в незначительном нарушении мышечной активности затронутых конечностей, снижении количества обезболивающих медикаментов и долговременного послеоперационного обезболивания.

Анестезия


Mениск

22

Общее

Коленный сустав имеет латеральный и медиальный мениски. Каждый мениск состоит из эластичной волокнистой коллагеновой ткани. Мениски лежат между бедренной и большеберцевой костями. Для лучшего скольжения поверхности смазываются внутрисуставной (синовиальной) жидкостью. Движения в коленном суставе осуществляются вокруг двух осей: фронтальной (сгибание, разгибание) и вертикальной (вращение голени в согнутом положении коленного сустава). При движениях в коленном суставе мениски сжимаются, их форма изменяется. Внешний мениск меньше и подвижнее чем внутренний. Мениски коленного сустава представляют собой хрящевые прокладки, которые выполняют роль амортизаторов в суставе, а так же стабилизируют коленный сустав и увеличивают конгруентность суставных поверхностей в коленном суставе. Мениски также распределяют нагрузки (30-70% общего груза), после тотального удаления мениска, увеличивается нагрузка хряща. Питание тканей мениска осуществляется за счет циркуляции внутрисуставной жидкости. Трещины и разрывы мениска могут быть обусловлены травматически или дегенеративно. Они встречаются на внутренней стороне в 3 раза чаще, чем на внешней стороне коленного сустава.

Часто причиной разрыва мениска является непрямая или сочетанная травма, сопровождающаяся подвывихом голени.

Тем не менее, чаще встречается дегенеративное повреждение мениска на основании досрочного процесса старения ткани мениска без адекватной травмы, в большинстве случаев вследствие перегрузки и/или неправильного положения оси или на основе повторных микротравм.

Pис. 1:Вертикальная проекция латерального и медиального менисков (Source: Smith & Nephew GmbH)


Спектр оперативны

х вмешательств

коленного сустава

Mениск

Симптомы повреждения менисков

Характерны локальная боль по ходу суставной щели соответственно зоне повреждения (тело, передний, задний рог), резкое ограничение движений, особенно разгибания. Блокада сустава, т.е. временная неспособность сгибать или разгибать колено, указывает на защемление или разрыв мениска. Иногда присутствует опухоль и перегревание, что основанно острым воспалением коленного сустава.

Лечение повреждений менисков Терапия повреждения мениска, в зависимости от степени тяжести, консервативна или оперативно возможна. При небольшом разрыве мениска, который допускает нагрузки обыденной жизни, проводится комбинируемая медикаментозно-физическая терапия.

Оперативная терапия проводится артроскопически с минимально-захватническим методом. На основании известных последствий после удаления мениска, мы пытаемся всеми средствами сохранить у молодых пациентов как можно больше их тканей. При лоскутообразных или продольных разрывах, в некоторых случаях может накладываться шов мениска. Имеются хорошие шансы заживления шва, если повреждения находятся рядом с капсулой сустава в хорошо снабженном кровью регионе мениска. Принимается ли шов мениска в расчет, решает во время операции опытный хирург.

Рис. 2:Комплексный разрыв после частичного иссечения мениска

Рис. 3:Комплексный разрыв без возможности наложения шва

Рис. 4:Продольный разрыв мениска

Рис. 5:Шов мениска


Mениск

24

Шов мениска

В зависимости от необходимости применяются в клиниках ARCUS различные техники шва. Это - испытанные, несложные процессы, которые имеют хорошие шансы излечения. Перед сшиванием, разорванные участки мениска освежаются микрохирургическими инструментами („needling“ и „rasping“), для улучшения срастания тканей и индуцирования вроста кровеносных сосудов. В случае маленького разрыва и при одновременном разрыве крестообразной связки этого бывает достаточно и рассматривается как косвенный шов.

При изолированном или большом разрыве мениска, его концы сшиваются непосредственным швом.

Частичное иссечение мениска Если повреждённый мениск сшить нельзя, то как правило, удаляется часть мениска. Иссекать следует только оторванную часть мениска, чтобы сохранить стабильный дееспособный остаточный мениск. Частичным удалением мениска незначительно уменьшается поверхность прилегания в коленном суставе, тем не менее, как правило, в зависимости от величины удаленного участка это не отражается невыгодно на функции сустава.

Последующее лечение

После операции Вам не рекомендуется водить машину. В большинстве случаев мы назначаем противовосполительное лекарство, которое необходимо регулярно принимать. Профилактика тромбоза с уколами гепарина непременно необходима на срок использования трости. Вложенный в коленный сустав дренаж обычно удаляется на первый или второй день после операции, нити через 10-12 дней. Как правило, это делает направляющий врач-специалист или домашний врач.

После сшивания мениска, колено в течение первых 12 недель не должно сгибаться под нагрузкой на более чем 90 ° (не присядают!). Первые 2 недели после операции разрешается ходить без нагрузок, 3-ью и 4-ую неделю с нагрузкой до 20 кг, затем происходит постепенное увеличение нагрузки. Интенсивные занятия спортом возможны примерно через 3-4 месяца.

После частичного удаления мениска в большинстве случаев разрешается полная нагрузка через 5-7 дней.


Mениск

Трансплантация мениска

Если у молодого пациента была удалена большая часть мениска, предлагается трансплантация мениска. Отсутствие мениска может преждевременно привести к артрозу. Операция препядствует развитию артроза и ее успех тесно связан с наличием здорового хряща и связок, а также и физиологической осью ноги.

Трансплантация донорского мениска (аллотрансплантат / Allograft) так же возможна как имплантация искусственно мениска („CMI“ = Collagen Meniskus Implantat или Polyurethan ACTIFIT). Имплантанты подготавливаются интрооперативно, чтобы они точно подходили в подготовленный дефект.

Выбранный хирургом имплантант вшивается и должен в течение нескольких недель приживаться. Новая ткань восстанавливает функцию мениска, болевой синдром уменьшается и возможно приостоновление дегенеративного процесса.


После трансплантации мениска требуется разгрузка на 2-3 месяца с использованием костылей, чтобы избежать отторжение донорского мениска.

Рис. 6:Трансплантация мениска (Source: ReGen Biologics)





Передняя крестообразная связка

26

Общее

Повреждения крестообразной связки встречаются как последствие травм, в том числе и спортивных. При разрыве связки, быстро появляется отёк (в суставе скапливается кровь) и нарушение движений. В дальнейшем возникает неустойчивость (периодические подвывихи) голени, вновь приводящие к отеку и болевым ощущениям в коленном суставе. Диагностика в остром состоянии травмы может быть затруднена, так как боли, опухоль и мышечный перекос препятствуют обследованию. Результаты клинического обследования - наличие избыточной подвижности голени кпереди и кнутри при проведении специальных тестов (тест ротационного смещения голени и Лахман тест).

Наряду с ортопедическим обследованием рекомендуется проведение обследования с магнитным резонансом (MRT), так как дополнительно происходят нарушения в мягкотканых (мениски, суставной хрящ, связки) структурах коленного сустава. С магнитным резонансом можно очень точно определить всю степень тяжести травмы. На основе результатов МRT планируется оперативное вмешательство, а также принимается во внимание дополнительные нарушения менисков, коллатеральных связок и/или суставной сумки с разрывом сухожилия.

Проблематика при разрывах крестообразной связки

Крестообразные связки стабилизируют коленный сустав, и удерживают голень от смещения (рис. 1). Сложная биомеханика обеспечивает стабильность коленного сустава почти во всех направлениях - переднем, заднем и при вращательных движениях (пронации и супинации). Разрывы передней крестообразной связки (ПКС) встречаются более чем на 90%. Разрывы связок приводят к нарушению естественной физиологии сустава. Хотя у мускулистого, тренированного спортсмена разрывы крестообразных связок первоначально еще могут компенсироваться консервативными терапевтическими мероприятиями, нужно расчитывать

Рис. 1:Связки и мениски коленного сустава (Source: Smith & Nephew GmbH)

медиальный мыщелок бедренной кости

задняя крестообразная связка

передняя крестообразная связка

медиальный мениск

малоберцевая кость

латеральный мениск

большеберцевая кость



на повреждение мягкотканых структур коленного сустава в будущем и вместе с тем связанным повышенным риском артроза.

После разрыва крестообразной связки, на переднем плане для большинства пациентов стремление достижения спортивной способности. Операционная необходимость руководствуется активностью, симптоматикой нестабильности и возрастом. Особенно спортсмены профитируют от быстрого операционного вмешательства. Напротив, попытка консервативной терапии оправдана при незначительной симптоматике нестабильности для пациентов с небольшим весом. При травмах крестообразных связок в младенчестве и юношеском возрасте необходима оперативная реконструкция с применением подходящих техник, чтобы предотвратить серьёзные последственные нарушения суставного хряща и мениска. Относительно этого мы имеем большой опыт и опубликовали многочисленные исследования на эту тему.

Актуальные оперативные методы

Благодаря неустанному усовершенствованию артроскопических операционных техник в течение последних лет, были значительно улучшены возможности лечения связочного аппарата. Более короткое время операции, незначительная операционная травма, меньшее количество болевых синдромов и лучший косметический результат, являются стандартом этого операционного метода на сегодняшний день. Правильное проведение оперативного вмешательства требует большого опыта (рис. 2+3). Поэтому такое вмешательство должно производиться в специальных центрах. В Arcus клиниках Pforzheim проводятся каждый год более 1200 артроскопических операций связочного аппарата.

При разрыве ПКС в ее середине лучшим методом является методика пластики связки, это ее замещение с использованием части сухожилия или синтетической связкой (протезирование связки). Чаще используются сухожилия тонкой и полусухожильной мышц с внутренней поверхности бедра или костно-сухожильно-костный трансплантат (аутотрансплантат) из связки надколенника. После повторных разрывов связки, применяются также донорские трансплантаты. Общее качество этих трансплантантов - это сравнимая с естественной передней связкой, надёжность и эластичность. Различия имеются в техники забора и закрепления трансплантантов.

Рис. 2:Артроскопия порыва передней крестообразной связки коленного сустава

Рис. 3: Трансплантат передней крестообразной связки из сухожилия мышцы задней области бедра (Semitendinosus)






28

Гамстрингтрансплантат (коленные сухожилия: семитендиносус- и грацилис-сухожилие) Через маленький разрез отсекают из семитендиносус- и грацилис-сухожилия по два аутотрансплантата, так что бы из этого получился четырехкратный трансплантант (рис. 4). Альтернативно, при достаточной длине сухожилий, также существует возможность забора лишь из семитендиносус-сухожилия и сшивать его как трёх- или четырехкратный пучок.

Преимущества при применении сухожилий гамстринга, прежде всего в более незначительной проблематике забора при меньшем количестве болей и косметически более благоприятном исходе. Трансплантант коленных сухожилий быстрее достигает во время приживания эластичности естественной связки, что представляет собой следующее существенное преимущество этого метода. Релевантные нарушения функции колена не возникают с удалением сухожилий гамстринга.

Подколенное сухожилие Для возмещение связки изымается средняя треть сухожилия как „Bone-Tendon-Bone-“ (костно-сухожильно-костный-) трансплантант (рис. 5). Преимущество этого метода - это стабильная фиксация, а также быстрое костное приживание трансплантанта.

Недостатком считаются боли, которые могут возникать на месте забора и возможное уменьшение мышечной силы разгибающей мышцы бедра. Так называемая „передняя боль колена“ встречается статистически чаще после забора трансплантанта из подколенного сухожилия, чем после возмещения с трансплантантом гамстринга-сухожилия.

„Двухпучковая“ реконструкция („double bundle“) В последнее время отдается предпочтение новому процессу реконструкции („двухпучковая“ реконструкиция), с применением трансплантанта из гамстринга-сухожилия. При этой технике возмещение связки происходит соответственно её анатомической структуры, как „двухпучковый“ трансплантант (рис. 6). Пока только в экспериментальных имитациях доказана высокая биомеханическая эффективность „двухпучковой“ реконструкции. Тем не менее, это более дорогостоящая операционная техника, долгосрочная эффективность которой, относительно оптимизированной стабильности коленного сустава до сих пор не могла подтвердиться. В рамках контролируемых исследований этот процесс также применяется в наших клиниках.

Квадрицепсное сухожилие (сухожилие разгибающей мышцы бедра)Трансплантант из сухожилию четырехглавой мышцы бедра с костными фрагментами преимущественно применяется в ревизионной хирургии (повторный разрыв крестообразных связок). Естественному биомеханическому качеству трансплантанта противостоит оперативно-технически сложный забор трансплантанта. Преимущество этого процесса лежит в возможности свободного от имплантанта закрепления трансплантанта из сухожилия четырехглавой мышцы бедра методом Press-fit. Вследствие чего возможно биологически-оптимальное заживление и гарантируется упрощенный образ действия в ревизионном оперативном вмешательстве. Менее выгодно - дорогостоящий операционно-технический забор сухожилия и ослабление функции разгибающей мышцы бедра.

Рис. 4:Укрепление гамстрингтрансплантата с помощью фиксаторов EndoButton® или RetroButton® (Source: Arthrex GmbH)

Рис. 5:Использование подколенного сухожилия для замены крестообразных связок (Source: Arthrex GmbH)

Рис. 6:Схема „двухпучковой“ реконструкции ПКС



Сухожилие донора Донорские сухожилия (Allograft) используют чаще всего в Америке. Преимущество этого метода заключается в том, что хирургу не приходится вырезать трансплантат из организма пациента. При этом необходимо принять во внимание возможные иммунные реакции, а также частые последственные нарушения и отторжение. Применение сухожилий донора учитывается как резервный процесс, в частности, при вторых и третьих операциях в связи нехватки подходящих трансплантантов из организма пациента. С 1993 года мы имеем в клиниках ARCUS наибольший опыт восстановления связок с применением донорских сухожилий на территории Германии.

Фиксация трансплантанта крестообразных связок Главной целью всех техник реконструкции является первоначально-стабильное закрепление трансплантанта. Для этого находятся в распоряжении различные материалы фиксации: металлические или биопоглощаемые интерферентные винты, Staples (скобы), пины, а также кнопки дла фиксации (рис. 7, 8a, 8b).

Все, в настоящее время использованные системы, отдают должное требованиям послеоперационной стабильности. Тем не менее, закрепление трансплантанта должно рассматриваться вплоть до костного вроста, как уязвимое место пластики крестообразных связок.

Своевременная реконструкция крестообразных связок При свежих разрывах возможно, согласно первоначальному обеспечению, в течение первых от 24 до 48 ч. оперативное вмешаательство. Эта необходимость принимается в расчет, как при отрывных переломах костных пластинок в местах прикрепления связок, так и при острых нарушениях подлежащих снабжению тканей, как, например разрывы мениска или комплексная нестабильность связок колена, связанная с разрывами коллатеральных связок.

Обычно сразу после травмы хирургическое восстановление целостности крестообразных связок не производят, так как возможны осложнения в виде контрактур коленного сустава

Рис. 7:Фиксация трансплантата ПКC: Transfix®и биопоглощаемые интерферентные винты(Source: Arthrex GmbH)

Рис. 8a:Фиксация трансплантата ПКC: EndoButton® или RetroButton® (Source: Arthrex GmbH)

Рис. 8b:Фиксаторы: Биопоглощаемые интерферентные винты и EndoButton® (Source: Smith & Nephew GmbH)






30

(артрофиброз). Выжидается срок до 4-6 недель, в течение которых снимается воспаление. Сокращение 6-недельного срока возможно, если сустав уже находится в безболезненном и безотёчном состоянии.

В острый период, т.е. сразу после травмы лечение должно быть направлено на снятие боли и отека коленного сустава, позже - на восстановление нормальной подвижности в суставе. Преоперативное использование стабилизирующих ортезов для коленного сустава показано при выраженной симптоматике нестабильности сустава и при сопровождающем поражении связок внутренних сторон.

Реабилитация после травмы передней крестообразной связки Реабилитации после реконструкции передней крестообразной связки является важным компонентом терапевтической программы. С одной стороны, преимущественная цель - вернуть полный диапазон движений, улучшить силу мышц бедра, улучшить проприорецепцию и баланс сустава, достичь полного контроля при ходьбе. С другой стороны, актуальные программы последующего лечения приспосабливаются к биологическим фазам излечения. В настоящее время, пропагандируемая в 90ые годы ускоренная программа реабилитации отступила, и учитывая индивидуальную реакцию тканей и ход излечения, является адаптированной и более ограничительной послеоперационного терапией. Сегодня послеоперационное снабжение посредством стабилизирующего ортеза коленного сустава, признано как стандарт. При оптимально проведенной реабилитации можно рассчитывать на полное восстановление функции и стабильности коленного сустава через 6-9 месяцев.

Реабилитационная программа клиник ARCUS :

Стационарная фаза (2-3 дня): Холод и лимфотический дренаж. Начало лечебной гимнастики в безболезненной области, а также тренировка ходьбы на костылях. Следующие мероприятия - это мышечная стимуляция, дренаж и профилактика тромбоза. Удаление дренажей на 2. послеоперационный день.

Рис. 9:Коленная шина типа Donjoy® (Source: Ormed.DJO)





31

Рис. 10:Kоленная шина, используемая при порывах задней КС(Source: medi GmbH & Co. KG)


Пост-стационарная фаза: Полное устранение отека, лечебная гимнастика. Первоначально разрабатывают активное вытягивание ноги, повышение сократительной способности четырехглавой мышцы бедра, личная тренировка, физические упражнения и электрошина: 1. неделя сгибание колена до 60 °, 2-4 недели до 90 °, затем свободное движение.

Нагрузка: повышение выносливости мышц с динамической нагрузкой. Первая неделя 5 кг, 2-3 неделя 20 кг, после этого переход к полной нагрузке в зависимости от мышечного контроля и тонуса.

Восстановление координации и проприорецепции, например, работа на тренажерах типа «Альпинист», беговая дорожка, велоэргометр, гребной аппарат, партерный экзерсис, физические упражнения в воде. Эргометр. Возможны приседания и пресс ноги (тренировка в закрытой системе), но форсируемое вытягивание против сопротивления избегают из-за щадящего отношения к места забора сухожилий.

Спортивная способность:• Езда на велосипеде, лечебная ходьба - примерно через 6 недель после операции• Бег - примерно через 3 месяца после операции• Контактные виды спорта, футбол, гандбол, езда на лыжах, теннис - примерно через

6-9 месяцев после операции.

Травмы коллатеральных связок коленного сустава

Лечение травмы связок внутренней стороны сустава, на основе хорошей тенденции спонтанного излечения, в большинстве случаев консервативно. Исключением является полный разрыв медиального капсульно-связочного аппарата при участии задней крестообразной связки и дорзомедиальной капсулы. Здесь необходимо операционное вмешательство со швом разорванных структур связок. Травмы на внешней стороне коленного сустава не имееют благоприятного прогноза. В этих случаях необходима срочная оперативная реконструкция.

Разрыв задней крестообразной связки

Задняя крестообразная связка разрывается при резком разгибании голени в коленном суставе или при прямом ударе по передней поверхности голени, когда она согнута в коленном суставе. При своевременной и правильном диагностике, травмы задней крестообразной связки имеют хорошую тенденцию излечения. Предпосылкой для этого является последовательное ношение специальной PTS-шины® (рис. 10), которая „поддерживает“ сустав. Операционное вмешательство необходимо в том случае, когда тест «заднего выдвижного ящика», вопреки многонедельному консервативному лечению, оказывается положительным.

Актуальные операционные процессы

Сегодня оперативная терапия разрывов задних крестообразных связок происходит - аналогично разрывам передних крестообразных связок - эндоскопически (рис. 11), причем для возмещения связки используются преимущественно antologe (собственные) трансплантанты сухожилий.

Рис. 11:Трансплантат задней КС(Source: Arthrex GmbH)


Ärzte-Serviceline 0180 2 95 95 95 (6 Cent pro Gespräch aus dem deutschen Festnetz. Aus Mobilfunknetzen sind abweichende Preise möglich.)

Die effizienteste Form der Quadrizeps-Stimulation*

* Dr. H. H. Pässler, Sven Feil (M. A.): Die Effektivität des kneehab™.

ATOS-Klinikzentrum Heidelberg 2006

Mit der patentierten multipath™ Technologie

Die Rehabilitation nach Knie- und Hüftoperationen ist oft

mühsam und langwierig. Mit Kneehab XP™ kommen Ihre

Patienten schneller wieder auf die Beine. Kneehab XP™

verfügt über die einzigartige, patentierte multipath™

Technologie, die deutlich mehr Muskelfasern stimuliert

und stärkere Muskelkontraktionen auslöst. Das ist gut für

den Quadrizeps und gut für Ihre Patien ten – denn es be-

schleunigt die Heilung um bis zu sieben Tage*.

www.neurotechgroup.com

AZ_KneehabXP_185x280.indd 1 07.01.2009 12:48:50 Uhr


Kоленная чашечка

33

Общее

Коленная чашечка (Patella) прикреплена к мышцам верхней части ноги и выполняет основную функцию в ее сгибании и разгибании. Она не имеет костных суставных частей, а „повешена“ только на сухожилиях, мышцах и связках. Когда Вы сгибаете ногу, то коленная чашечка смещается вверх и вниз, как „желобок“ в бедренной кости. Нарушение оси, дисплазия бедра или изменения мышечного равновесия (например, после операций) приводит к заболеваниям и нарушениям коленной чашечки. В большинстве случаев пациент жалуется на переднюю боль колена. Болевой синдром Plica, обычный или травматический вывих чашечки, хрящевые и костные изменения пателлы и ее „желоба“ относятся к самым частым картинам заболевания.

Болевой синдром Plica (Складки слизистой оболочки)

Повторные защемление увеличенных складок и сгущение слизистой оболочки сустава ведут к болевым синдромам или даже изменению свободного движение коленной чашечки. Последствием этого являются перегрузки коленной чашечки и повреждение хряща. Если консервативной терапии не достаточно, Plica можно удалить артроскопическим оперативным вмешательством.

Рис. 1:Коленная чашечка / Суставная поверхность скольжения надколенника

Коленная чашечка

Суставная поверхность скольжения надколенника





Kоленная чашечка (Patella)

Привычный или травматический вывих коленной чашечки

При привычных (под) вывихах, нестабильность коленной чашечки встречается обусловлено устройством слишком слабовыраженного желобка, либо из-за врожденной слабости связок и мышц коленной чашечки, и капсулы коленного сустава. При травматическом вывихе, нестабильность встречается как последствие несчастного случая после вывиха к внешней стороне.

В связи с этим различают привычный вывих надколенной чашечки и вывих, обусловленный какой-либо травмой.

Консервативная терапия

В зависимости от тяжести травмы, возможно проведение консервативной терапии. Упражнения должны, прежде всего, подкреплять Мusculus vastus medialis с вытягиванием ноги. Кооперация пациента важна, в любом случае. Лечение может только тогда иметь успех, если в течение как минимум 3-6 месяцев последовательно проводится программа упражнений. Более долгосрочной иммобилизации или разгрузок необходимо избегать.

Оперативное лечение привычного вывиха коленной чашечки

Если лечение консервативной терапией не было успешным, необходимо операционное вмешательство. В зависимости от причины и установленного ущерба, операция коррекции становится необходима. Проводятся расщепление капсулы (lateral release, рис. 2+3) и/или медиальная подтяжка (рис. 4) капсулы коленного сустава. Выравнивание костного фрагмента на голени при повреждении хряща или костном смещении коленной чашечки - это ещё один операционный метод. При этом освобождаются на голени костные пластинки в месте прикрепления связки коленной чашечки и смещая к центру примерно на 1-2 см, снова привинчиваются. Если дисплазия тазобедренного сустава настолько серьезна, что ограничивает движение, необходима операция. коррекции вблизи тазобедренного сустава. Дополнительные терапии хряща и/или комбинация описанных методов часто имеют смысл в зависимости от причины заболевания.

Рис. 3:Наружный надрез капсулы коленного сустава

Рис. 4:Внутренняя сторона капсулы: Рифление

Рис. 2:Капсула коленного сустава: смещение коленной чашечки кнаружи

Коленная чашечкаКоленная чашечка

Бедренная кость

надрез капсулы


Kоленная чашечка (Patella)

35

Оперативное лечение травматического вывиха коленной чашечки

Если при травматическом вывихе коленной чашечки была разорваны только суставную капсула и произошло кровоизлияние в сустав, тогда часто бывает достаточно артроскопического промывания и затем консервативной терапии (стр. 34). Оперативные процессы необходимы при повреждении хряща, а также при разрывах связки, поддерживающей коленную чашечку (MPFL = mediales patello-femorales Ligament). Прикрепление вырванного костно-хрящевого фрагмента, происходит в большинстве случаев через маленький кожный разрез, с биопоглощаемыми закрепителями. Таким же образом (артроскопически) можно накладывать шов на суставную капсулу. Замена порванной связки, удерживающей коленную чашечку, необходимо биомеханически для восстановления функции коленной чашечки и проводится с своим собственным материалом сухожилий из внутренней стороны бедра как при замене крестообразных связок.

Последующее лечение В последующем лечении напрягать колено при вытянутой ноге можно примерно через 2-3 недели, а приседания и ходьба по лестнице возможна только примерно через 5-6 недель. Тогда же необходимо начинать интенсивную мышечную тренировку для восстановления быстро атрофирующейся внутристоронней разгибающей мышцы бедра (М. vastus medialis).

Спонтанные костно-хрящевые повреждения

В коленной чашечке и в ее скользящей опоре (желобке) может возникнуть нарушение кровоснабжения, которое приводит к отмиранию ареалов кости. Находящийся сверху хрящ разрушается в прогрессивной фазе.

Терапия

Лечение, в зависимости от стадии заболевания, сначала консервативное. Щадящий режим, отказ от спорта и при необходимости противовоспалительные лекарства для ослабления болевого синдрома. Если в рентгенограмме или магнитном резонансе устанавливается продвижение процесса, то оперативно просверлилвается место воспаления, чтобы стимулировать новое кровоснабжение и выздоровление. Иногда омертвелая ткань должна удаляться прежде чем она успеет отделится и станет свободной суставной тканью, т. к. она может вызывать последующее разрушение хряща в еще здоровых участках сустава. Затем проводится также бурение находящейся внизу кости для стимуляции нового кровоснабжения и новообразования хряща. В течение последних лет мы регулярно и с большим успехом проводим пересадку костно-хрящевой ткани (мозаичный пластик, смотри главу „Артроз“ стр.39) при таких заболеваниях.





Артроз

Анатомия cустава человека

Сустав представляет прерывное, полостное, подвижное соединение, или сочленение. В каждом суставе различают суставные поверхности сочленяющихся костей, суставную капсулу, окружающую в форме муфты сочленовные концы костей, и суставную полость, находящуюся внутри капсулы между костями. Суставные поверхности покрыты суставным хрящом, гиалиновым, реже волокнистым, толщиной 3-4 мм. Вследствие постоянного трения суставной хрящ приобретает гладкость, облегчающую скольжение суставных поверхностей, а вследствие эластичности хряща он смягчает толчки и служит буфером. Эти особенные механические качества связаны сложными биохимическими, молекулярными и электро-физиологическими функциями и имеют исправную, закрытую поверхность и стабильную сеть из волокон коллагена. Этот комплексный „комбинированный материал“ производят и контролируют клетки хряща, Chondrozyten. Нарушения могут происходить механически (аварии, тяжелые вывихи, хронический избыточный вес, искривление ног, нестабильность связок, отсутствие мениска) или биохимически (нарушение обмена веществ, ревматизм, подагра, обызвествление, нарушение кровоснабжения). Здесь несколько фактов: постоянные разумные физические нагрузки, марафонный бег, снижают риск развития артроза, в то время как искревление ног, особенно при существующем повреждении мениска, радикальной операции мениска и/или избыточном весе, представляют риск развития артроза.

Повреждение хряща делят на 4 степени тяжести:

1. Степень: легкие поверхностные повреждения волокон2. Степень: послойные порывы и обширные поверхностные повреждения волокон3. Степень: глубокие, доходящие до костной ткани дефект с сильным повреждения волокон.

При этом, сустав механических нагрузок больше нести не может4. Степень: оголённая кость

Посттравмотическое повреждение хряща

При вывихах или контузиях колена (падение на лыжах, футбол и т.д.) хрящ, диаметром в 1-2 см может полностью выламываться. Здесь окружающие края исправны и нормальной высоты, находящаяся под хрящём кость здорова и имеет хорошую способность регенерации. Этот тип повреждения хорошо реагирует на все, в последующем упомянутые методы лечения.

Дегенеративное повреждение сустава

Более неблагопориятно протекают дегенеративные изменения хряща, вследствие монотонной нагрузки в течении всей жизни, а также дополнительно за счёт О- или X-образного искревления ноги, подагры, ревматизма, поражения мениска и повреждения крестообразной связки, а также изначально наступающие размягчения хряща (диструкция 1. Степени) приводят к расслоению и повреждению суставного хряща (дегенеративные изменения 2. Степени). При второй и третьей степени повреждения хряща его толщина состовляет только половину и он поверхностно очень расслоён или могут иметь место отслоившиеся части хряща. В этом состоянии без помощи извне организм не может самостоятельно восстановить сустав.

В этом случае говорят о тяжёлом поражении хряща, хотя боли ещё могут быть терпимыми и поэтому не рассматривается пациентом, как соответствующе предупредительный сигнал. Хотя как раз в этой или более ранней стадии запущенного деструктивного изменения сустава, результаты современной хрящевой хирургии обещают наибольший успех. К сожалению многие пациенты ждут, пока не станет поздно.

Рис. 1:Поражённый артрозом коленный сустав(Source: medi GmbH & Co. KG)

Рис. 2:Четыре степени тяжести повреждения хряща артрозом(Source: medi GmbH & Co. KG)

1. Степень

2. Степень

3. Степень

4. Степень


Артроз

37

В заключительной 4. стадии хрящ полностью разрушен. Одна кость трётся о другую, углубления и наросты затрудняют выпрямление сустава. О- или X-образное положение сустава усиливается. В этой стадии, к сожалению ещё сегодня успех оперативных мероприятий с целью восстановления хряща ограничен. Настоящий гиалиновый хрящ не может восстанавливаться. Хирург-ортопед может только облегчать образование заместительного хряща или его волокон и потом способствовать улучшению его качества и прочности или проводить ложные процессы выращивания хряща и его трансплантации, которые в применении ещё сегодня ограничены. Принципиально значит: если однажды нарушения хряща начались, то его деструкция постоянно усиливается. В таком случае, без своевременно начатого лечения можно освободиться от болей только с помощью исскуственного сустава.

Лечение артроза

Лечение определяется причиной и тяжестью заболевания. С помощью артроскопии мы можем не только видеть повреждение хряща и документировать его с помощью снимков, но и одновременно щадящим способом лечить поражения хряща с помощью микроинструментов .

Чистка суставов

При этом повреждённые волокна хряща с помощью минифрезы обрезаются и шлифуются. Это похоже на стрижку травы. Все незакреплённые части хряща обязательно должны быть удалены, с тем чтобы они далее не повреждались. Одновременно лечатся повреждения мениска, хотя в ранней стадии преимущество отдаётся зашиванию мениска. Иногда необходимо частичное удаление внутренней суставной оболочки, чтобы уменьшить выпот в суставе.

Различные методы регенерации хряща (Техника стволовых клеток)

Эти сводятся к вживлению стволовых клеток костного мозга в область поражённого хряща. Это приводит к тому, что развивается заместитель хряща.

Так при полуслойном дефекте хряща с образованием грубой поверхности можно испробовать дополнительную стимуляцию собственного восстановления хряща. Этот заместитель хряща в течении первых 3-4 лет имеет большое количество клеток и не столько хондроцитов, которые кроме прочего продуцируют суставную смазку. Новый хрящ не так хорошо переносит механические нагрузки, как оригинальный гиалиновый хрящ и часто приводит к образованию раздражения в коленном суставе. Но заместительный хрящ, всё ещё лучше, чем обнажённые кости. Сравните это с поражением кожи, например после ожога: кожа складчата, стянута, менее эластична, очень чувствительна к повреждениям, не загорает на солнце, не имеет волосяного покрова и всё же в любом случае лучше, чем постоянно открытая рана.

Между тем известны многие сведения, что после нескольких лет во многих случаях (к сожалению не всегда) заместительные волокна хряща превращаются в более выдерживающие нагрузки гиалиновый хрящ.





Артроз

38

Mикро-фактурная техника (по Стидману)

Оперативные истоки восстановления хряща уходят корнями в пятидесятые годы (бурения Pridie). При этом сверлятся несколько дыр толщиной примерно 2 мм в простираущуюся поверхность кости, так что она выглядит как сито. При этом возникают „островки обновления“ и только в немногих случаях остаётся сквозной шрам хряща.

Сегодня мы предпочитаем менее травмирующую „микрофактурную технику“ по-Стидману, разработанную в начале 90ых годов (рис. 3+4).

При повреждении хряща, которое уже достигло кости, производится попытка стимулировать естественное образование хрящевой ткани. При помощи специального инструмента в повреждённой зоне бурятся маленькие отверстия, через которые на поверхность выходят особо жизнеспособные клетки. Из этих клеток образуется новый заменитель хряща. Эта техника позволяет также лечить повреждения хряща большого объёма. Представьте себе это как травянистое семя на утоптанной и высохшей глинистой почве: без предыдущего перекапывания земли, у семени нет шанса пустить корни. Прокалывание разрыхляет костную ткань и делает возможным рост стволовых клеток костного мозга или оседание способных к развитию клеток из крови. После взрыхления, много недель нельзя ходить по молодому газону, иначе он снова растаптывается. Поэтому необходимо некоторое время разгружать оперируемое колено костылями.

Aбразивная артропластика (по Л. Л. Джонсону)

Если хрящ уже разрушен, и одна кость трётся о другую (4. степень) можно проводить либо только чистку сустава и шлифование остаточного хряща и выжидать улучшение симптомов, либо помогают организму заполнить этот район облысения кости новой тканью, похожей на хрящ. Результаты могут быть такими же хорошими как после микрофактуры. Для этого мы освежаем свободнолежащую, загрубевшую поверхность кости с маленькими фрезерными станками и т. д., как это ввёл в начале 80ых годов Л. Джонсон.

Рис. 3:4. Степень повреждения хряща в колене, лечение „микрофактурной техникой“

Рис. 4:Восстановившийся хрящ через год после „микрофактуры“


Артроз

39

Различные методы пересадки хряща

Костно-хрящевая пересадка (OATS и мозаичная-техника) Методика операции: на подготовленную площадку в шахматном порядке, с максимально возможным восстановлением конфигурации суставной поверхности, имплантировались цилиндрические костно-хрящевые аутотрансплантаты, взятые из ненагружаемых зон суставной поверхности латерального мыщелка бедренной кости. Преимущество: Фиксация трансплантатов достигается плотным заклиниванием, так что сразу образуется дееспособный гиалиновый хрящ ивозможно быстрое заживление.

Денежный расход остается в норме. Метод однако технически труден, особенно при артроскопическом проведении, и требует высокого оперативного умения и опыта.

Между тем этот процесс применяется регулярно в коленном суставе и в лодыжке. Плечо и тазобедренный сустав для этого, однако, по-прежнему не являются кандидатами.

Особенности в лодыжке: типичный дефект костного хряща находится, спереди недоступно, за внутренней лодыжкой. Таким образом сначала внутренняя лодыжка должна освобождаться, только тогда цилиндрические аутотрансплантаты изымаются из колена (в лодыжке слишком небольшая площадь хряща). Они заклиниваются в дефекте хряща, затем внутренняя лодыжка снова завинчивается.

Имеются проблемы мест заимствования примерно в 10% случаев при заимствовании 1-2 цилиндрических аутотрансплантатов. Поэтому количество цилиндров трансплантанта ограничено. Между тем имеются искусственные, поглощаемые дюбели со специальной приспособленной хрящу поверхностью (Trufit®, рис. 7), который зарекомендовал себя для восстановления этих мест заимствования. Маленькие дефекты (также в лодыжке) могут, при необходимости сразу снабжаться таким поглощаемым имплантантом. В течение 1-2 лет этот дюбель медленно заменяется на свойственные телу костные клетки, хрящевые клетки и клетки соеденительной ткани.

Пересадка хрящевых клеток = Autologe Chondrozyten-Transplantation ACTЭтот процесс был сенсацией в середине 90ых годов и нашумел в средствах массовой информации. Процесс состоит из двух этапов: сначала артроскопическим методом берут небольшие кусочки хряща из сустава и лабораторным способом размножают клеточную культуру. Через несколько недель можно пересадить выращенные хрящевые клетки в повреждённую зону. Эти клетки должны там прижиться, размножиться и заполнить дефект.

Рис. 5:Mозаичная техника на мыщелке бедренной кости коленного сустава

Рис. 6:Mозаичная техника на коленной чашечке

Рис. 7:Схема поглощаемого Trufit®-дюбеля





Артроз

40

Это очень процесс, который требует правильного соблюдения инструкций последующего лечения, при 8-10-недельной разгрузке с помощью трости.

В это время необходимо движение на электрической моторной шине (более 4-6 недель, примерно от 4 до 6 ч. ежедневно, также как после микрофактурной техники), что настойчиво рекомендуется нами. Вследствие этого образуется хорошая и стабильная поверхность нового хряща (см. ниже).

Иногда, после постановления диагноза, необходимо делать запрос в больничную кассу о покрытии рассходов. Лишь после этого можно проводить забор клеток и затем трансплантация. Таким образом, иногда из-за бюрократии необходимо 3 операционных вмешательства.

Этот метод требует много усилий и затрат; только от 4.500, - до 8.000€ поступают для селекции клеток в лабораторию, что перенимается законными больничными кассами только у некоторых пациентов. Кроме того, операционная техника в высшей степени требовательна и требует при необходимости второй операции и, как все прочие техники также, контрольной артроскопии через 1-2 года после трансплантации.

Все эти процессы необходимы для лечения поражённого сустава или восстановления исчезнувшего хряща, покрывающего сустав. Тем не менее, это удаётся только тогда, если никакие причины заболевания больше не имеются в наличии:

• Поражение мениска надо разглаживать или, ещё лучше, снова пришивать. Трансплантация мениска также не находится в распоряжении широкого клинического применения.

• Нестабильность сухожилий необходимо устранять, в частности, передняя крестообразная связка должна функционировать достаточно стабильно.

• Искревление оси нижней конечности подлежит устранению (смотри главу „Искревление оси нижней конечности“ стр. 46).

• Необходимо последовательно избавлятся от избыточного веса с соблюдением диеты и упражнениями движения (сначала в воде), чтобы достигнуть Bodymass-индекс ниже 25.

Последующее лечение после сохраняющей сустав терапии артроза

Смотpи: „Искревление оси нижней конечности“ стр. 46


Артроз

41

РезультатыПротив прогрессивного поражения суставов на сегодняшний день, к сожалению не имеется общеупотребительного патентного рецепта, не принимая во внимание протезирование, к отсрочке которого мы, по возможности стремимся. К процедурной программе непрерывного пассивного продолжительного движения, канадец Р. Залтер уже в 1984 году в эксперименте с животными после 6-недельного, беспрерывного продолжительного движения мог достигнуть замечательных результатов, даже при тяжелых разрушениях сустава.

Тем не менее, с одной стороны, человек не может приковываться на 6 недель к каркасу движения, с другой стороны многие заболевания у животного вылечиваются лучше и быстрее чем у человека. Все же этот процесс последующего лечения в наших глазах - это новаторская программа для будущего.

Наши опыты промывания сустава при артрозе с или без пассивного продолжительного движения, имеют свои истоки с 1984 года в Германии. В собственных результатах повторного обследования мы можем, как и в США, достигать примерно от 60% до 70% хороших и удовлетворительных успехов. Обратите внимание на то, что без этих процедурных мероприятий надо расчитывать на постоянное ухудшение заболевания сустава.

Воздействие медикаментозных препаратов на суставной хрящ

Инъекции с гиалуроновой кислотой зарекомендовали себя в течение последних лет для улучшения „смазки сустава“ и мы, сотрудники Спортивных клиник ARCUS, гордимся тем, что активно принимали участие в начале 90-х в разработке терапии с гиалуроновой кислотой в Германии, шаг, который в течении длительного времени оказался правильным. Обычно рекомендуется терапия с серией 3 или 5 инъекций (цена примерно 230,- Евро / в 2009).

Гиалуроновая кислота была также положительно протестирована также в обширных исследованиях. К сожалению, государственные больничные кассы, а также профсоюзы теперь не берут на себя денежный рассход и пациент является в очередной раз самоплательщиком.

Для поддержания восстановления хряща мы рекомендуем при необходимости дополнительно продолжительную терапию с глюкосамином & хондроитином в форме таблеток (например, ARTROstar по 1 капсуле 3 раза в день). Комбинация примерно 1500 мг глюкосамина и примерно 1200 мг хондроитинсульфата ежедневно, рассматривается как поддержка терапии хряща.

Международные исследования, а также специалисты в Германии доказали противовоспалительные и поддерживающие восстановление хряща качества этих двух субстанций. Кроме того, у них нет побочных действий для пищеварительного тракта как неблагоприятные для хряща нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Одна капсула ARTROstar‘a содержит 500 мг глюкосамина HCL и 400 мг хондроитинсульфата. Государственные больничные кассы не возмещают стоимости этого препарата. Действие гомеопатических медикаментов, например, Zeel® или Ney Arthros® гораздо меньше обследовано и они, как правило, не подходят как единственная терапия.





Мануальная терапия

Мануальная терапия, являясь эффективным методом, занимает важное место в комплексном лечении артроза. При использовании этого способа можно добиться устранения суставной контрактуры, восстановления баланса, нормализации объема движений в суставе.

Лучше всего для сустава, это достаточное движение и избегание перегрузок,

т. е. например, снижение веса тела, в начальной стадии заболевания - ношение обуви с пружинящей подошвой, избегании долгой ходьбы по асфальту и т. д.

Займитесь, постепенно увеличивая нагрузку, спортом выносливости для мышечной тренировки. Лучше всего подходят такие виды спорта, как напр., езда на велосипеде, треккинг, ходьба, плавание.

Новые возможности физиотерапии, например:

• Аква-бег, который позволяет интенсивную тренировку кровообращения и упражнения для мышц в воде, не нагружая усиленно больное колено.

• Рефлекторное упражнение для мышц „встряской“. При этом стоят на вибрирующем (примерно 40 Гц) диске и вследствие этого мышцы должны самостоятельно уравновешиваться. Большой эффект тренировки мускулатуры и скелета таким образом уже подтвержден. Теперь мы исследуем положительные воздействия на регенерацию хряща после вышеупомянутых операционных вмешательств.

Указания для улучшения процедурного успеха:

• придерживайтесь назначенного нами времени разгрузки

• двигайте Вашим суставом как можно более интенсивно, без нагрузки

• используйте преимущества иньекций с гиалуроновой кислотой для Вашего больного сустава: первый цикл начинается через 3 недели после операции, повторения через 6-12 месяцев

• работайте последовательно над оптимизацией Вашего веса. Даже небольшое количество экономии кг накапливаются при 2-3 млн. шагов в год, так как колено, лодыжка или тазобедренный сустав нагружаются каждый раз от 2 до 5-кратным весом тела, в зависимости от размера шага

• пейте достаточное количество воды (не кофе или лимонад), чтобы организм и хрящ не высыхали (обезвоживались), и не становились хрупкими и восприимчивыми к травмам

• тренируйте Ваши суставы по различным схемам:

- в ранней конструктивной фазе, примерно через 2-6 мес. после операции плавные, проведенные без нагрузки веса тела, движения на велосипеде и упражнения в воде. Затем постепенно ходьба (Nordic Walking), комбинируемая, например, со специальной обувью для тренировок.

- позже добавляется сочетание из тренеровки кросса, бега сначала на асфальте, затем везде, а также упражнения всего тела в фитнес-зале


• согласитесь с тем, что не каждый артрозный сустав позволяет полную спортивную нагрузку

• приходите к оговоренным постоперационнымм проверкам

• примите наше предложение повторной контрольной артроскопии, примерно через 1 год после операции

• примите во внимание, что без этих процедурных мероприятий надо рассчитывать на прогрессирование заболевания сустава





Oртопедическая биология

44

Современные терапевтические процессы в ортопедии / травматологии

Принципы регенерации ткани Различные виды ткани человеческого организма могут, после нарушений, по-разному хорошо регенерироваться. Так, например, рана слизистой оболочки рта заживает за несколько дней довольно быстро и бесследно, мышечные повреждения заживают в течении 3-4 недель, а кость, обычно нуждается в 6-12 неделях. Уже давно известно, что информация об образовании новых клеток ткани расположена в самих клетках и в межклеточном веществе, а также большей частью в тромбоцитах.

Факторы роста кости:Исследования в Германии уходят далеко в 80ые годы и с середины 90ых годов допущены выигранныe из костного экстракта животных концентраты коллагенных факторов роста кости в клиническом использовании и как препараты,. Мы, в спортивной клинике ARCUS, применяем уже с 1997 года, как одна из первых ортопедических клиник, факторы роста кости и достигаем до сегодняшнего дня в сотнях случаев, при не вылечивающихся дефектах кости, очень хороших результатов. Особенно хорошо подходит этот материал при очень проблематичных, инфекционных нарушениях заживления кости (инфекционный псевдо-артроз).

Наряду с такими концентратами, которые предоставляют множество факторов роста кости в правильном соотношении компонентов смеси, являясь так сказать, стартовым капиталом излечения кости, имеется также приложение изолированных специальных факторов например, костный морфогенетический протеин BMP7. Эти протеины должны вводиться локально в передозировке, что однако увеличивает потенциал побочного действия.

Факторы роста из тромбоцитов PRP (Platelet Rich Plasma) Новым шагом в решении проблемы роста кости является применение плазмы крови пациента, обогащенная тромбоцитами. Для этого специально подготавливают и центрифугируют от 10 до 60 мл собственной крови. Находящиеся в тромбоцитах факторы роста обогощают и получают несколько миллилитров жидкости, которая вводится в зоны с плохой тенденцией излечения, например, шов ахилловых сухожилий, шов мениска. Зачастую пропитывается этими факторами материал возмещения кости для восстановления дефекта. Преимущество состоит в свободном от побочного действия улучшении излечения, особенно при неблагоприятных предпосылках. Также новым, является применение собственных факторов роста, как инъекции в поражённый артрозом сустав.

При введении факторов роста в ахилловое сухожилие, на основе хорошего ускорения излечения, пациент часто способен ходить уже через 4-5 недель с подходящим ботинком-ортезом.

Рис. 2:Минимально инвазивный шов ахиллова сухожилия

Рис. 1:Метаморфоза стволовой клетки в костную. Для этого требуется, помимо необходимых условий (вид соседней ткани, давление, движение, покой, химический состав окружающей среды и т.д.) наличие большого количества различных факторов роста в нужный момент в точной концентрации.

Рис. 3:Инъекция собственных факторов роста (PRP)


Oртопедическая биология

45

Поддержка восстановления хряща Настоящая регенерация оригинальной субстанции хряща - это еще сегодня сокровенная мечта. Между тем, мы теперь гораздо больше знаем о образовании заместителя хряща (волокнистый хрящ) и о возможности улучшения его стабильности. Наряду с оперативными предпосылками, очень важное значение имеет терапия инъекций с гиалуроновой кислотой. За счёт этого улучшается не только трение („суставная смазка“), а также больные клетки хряща, прежде всего получают сразу дееспособную основу для образования нового хряща. Гиалуроновая кислота повышает, и это крайне важно, способность хряща связывать воду, чем и обеспечиваются упругие и эластические свойства ткани. Таким образом, при каждом шаге улучшается питание клеток хряща, за счёт выжимания и впитывания воды. Когда большее количество водных молекул находится в движении, усиливается пьезоэлектрический эффект, которому приписывается биологическое значение стимуляции обмена веществ хряща.

Имеется достаточно литературы о положительных эффектах терапии с гиалуроновой кислотой. Все больше ортопедов и хирургов рекомендуют именно эту терапию, так как они снова и снова наблюдают в собственной ежедневной практике, за улучшением состояния пациентов после третьей инъекции, которое сохраняется после терапевтического конца (от 3 до 5 инъекций), в большинстве случаев на 6-12 месяцев. Это гораздо длиннее чем чистый биохимический период полураспада этих молекул в суставе, который составляет в большинстве случаев только 1-3 дня.

К сожалению, комитеты решения законных страховщиков ссылаются на немногие нейтральные или отрицательные исследования (которые можно найти всегда к каждой научно-обсуждаемой проблеме). Ситуация относительно терапии с гиалуроновой кислотой выглядит на сегодняшний день таким образом: статус самоплательщика.

Денежные обязательства Врачи клиник ARCUS имеют высокую специализацию и всегда могут предложить Вам актуальные современные техники, если они уже зарекомендовали себя. В каком размере Вашей больничной кассой перенимаются издержки на соответствующее лечение, необходимо проверять в единичном случае. К сожалению, мы не можем дать общеобязательную информацию, так как не изивестно, как тот или иной медицинский прогресс отразится в будущем на покрытии расходов государственных или частных страховых компаний на случай болезни.

Ваше здоровье очень важно для нас. Поэтому мы предложим Вам, независимо от ситуации издержек, все мероприятия для обещающего успеха лечения. Какие мероприятия можно будет применить, мы выясним в нашей беседе. В этом смысле мы проконсультируем Вас также в будущем, по поводу минимально необходимых мероприятий, достойной рекомендации терапии и по поводу оптимального и обширного лечения.





Искревление оси нижней конечности

46

Оперативное вмешательство для коррекции искревлённой оси нижней конечности

Обычно ось ноги прямая. Незначительные искревление ног (в большинстве случаев у мужчин о-образное, у женщин икс-образное) не рассматриваются как заболевание. Однако, при больших отклонениях, а также после частичного иссечения мениска или при хронической нестабильности (старые разрывы крестообразных связок) и существующей нагрузки колена, как напр. при видах спорта с мячом, теннис, интенсивное катание на лыжах и т.д., возникают проблемы.

Консервативные методы лечения

• Уменьшение нагрузок коленного сустава и выбор безопасных для колена видов спорта (например, плавание, езду на велосипеде, ходьбу, тренировку в фитнес-студии и т.д.). Также сюда относится благоразумная тренировка мышц и координации. При этом часто помогают эластичные бандажи, которые улучшают проприоцепцию суставов.

• Уменьшение веса тела

• Повышение краёв подошвы

• Целенаправленное обучение ходьбы после анализа ходьбы и при необходимости использование стелек

• Инъекции гиалуроновой кислоты в повреждённый артрозом сустав (проверено и признано среди специалистов) или собственных факторов роста (теперь и здесь существуют первые положительные опыты). К сожалению, эти современные биологические методы лечения в данное время не перенимаются государственными больничными кассами.

• Комбинация препаратов глюкосамина и хондроитина. Они содержат действующее вещество, поддерживающее восстановление хряща, чаще всего находят применение в США и обладают обезболивающим действием так же, как обыкновенные медикаменты от ревматизма (например, Diclofenac), но без побочных действий. Рекомендуется ежедневная доза 1500 мг глюкосомина и 1200 мг хондроитина.

Оперативные вмешательства

При выраженном искревлении оси нижней конечности и при высокой активности движения, необходимо исправлять искревление анатомически, чтобы как можно дольше избегать протезирование коленного сустава. После выпрямленя оси, вышеупомянутые консервативные процедуры имеют в итоге больший смысл и успех. Типичный возраст находится между 30 и 60 годами. Для пациентов более старшего возраста, норма улучшения состояния отчётливо понижается на добрых 80% и в этом случае для пациента лучше протезирование коленного сустава (искусственный коленный сустав).

При О-образном положении ноги, в большинстве случаев предпринимается перестановка в головке большой берцовой кости, методом раскрытия на внутренней стороне или изъятия костного клина на внешней стороне. Коррекция икс-образных ног происходит поверх коленного сустава. В обоих случаях кость осторожно делится и точно устанавливается в желаемом положении. Этот „искусственный перелом кости“ фиксируется при помощи металлических зажимов или винтов вплоть до заживления. С применением, в течение последних лет, т.н. стабильных в угле дисков и винтов, значительно улучшилось излечениe:



47

• меньшее количество болевых синдромов

• лучшая подвижность

• более надежное заживление кости.

Такие оперативные вмешательства часто могут комбинироваться вместе с восстановлением или пересадкой хряща.

Мы удаляем металлы обычно через год после операции, в большинстве случаев с контрольной артроскопией, также, чтобы при возможном недостаточном исцелении хряща снова его освежить и улучшить.

Даже если это кажется тяжелым операционным вмешательством: эти перестановки заживают быстрее чем хрящ в коленном суставе, который нуждается после восстановления и стимуляции во времени для образования нового покрывающего слоя, т.н. „биопротеза“. Благодаря комбинации всех этих процедур (трансплантация хряща, перестановка, инъекции с гиалуроновой кислотой) действительно возможно, несмотря на общепринятое мнение, примерно в 80% случаев вырастить прочную ткань восстановления хряща.

Последующие процедуры после сохраняющего сустав лечения артроза

В зависимости от степени тяжести и распространения артроза необходимо использование костылей до 10 недель. В течение первых 4-6 недель разрешена ходьба с нагрузкой в 5 кг, которая должна осуществляться мягким перекатом с пятки на носок с перемещением тяжести тела при движении по оси ступни. Следующие 2-6 недель: ходьба с мягким перекатом с нагрузкой в 20 кг, т. е. все еще использовать костыли. В этой фазе иногда возможно вождение автомобиля. Тем не менее, в это время Вы должны по-возможности как можно больше двигаться. Поэтому мы назначаем также моторную шину движения. Чем чаще Вы используете это устройство (минимум 4 ч. в день и дополнительно 2-3 ч.), тем лучше результат (доказано многочисленными исследованиями).

Рис. 1:О-образное искревление ноги с односторонним износом суставной щели

Рис. 2:Рентген всей ногис планом определениякоррекции искревления

Рис. 3:Исправление О-образного искревления ноги с применением стабильных в угле дисков на голени

Рис. 4:Исправление искревления ноги с применением стабильных в угле дисков на бедре






48

Если Ваш сустав, с возобновлением нагрузки после этих 8-10 недель, реагирует опуханием и болью, значит он еще не достаточно готов нести вес Вашего тела. В этом случае необходимо продолжать разгрузки, приём таблеток и внешние процедуры, как прогревание и повязки с мазью. Пожалуйста, не падайте в это время духом, так как через 3-6 месяцев (в редких случаях до 9 месяцев), обычно наступает ощутимое и длительное улучшение, даже при таких тяжелых заболеваниях артроза.

Smith&Nephew GmbHMendelssohnstraße 15d22761 Hamburg · DeutschlandTel. +49 (0)40 70 700 - 0Fax +49 (0)40 70 700 - [email protected]

Hochleistungsdisziplin Kniegelenk

Wir haben unsere Implantate für die arthroskopische Sportmedizinentwickelt. Die hohen Ansprüche von Patienten aus dem Leistungs-sport mit Kreuzband- und Meniskusverletzungen sind unser Maßstab für anatomische Präzision, komplikationsfreie Einheilungsprozesse und Haltbarkeit auch bei extremer Beanspruchung des Gelenks.Unser Beitrag zu uneingeschränkter Bewegungsfreiheit – auch für Nichtleistungssportler.


Коленное эндопротезирование

Общее

Артроз, это дистрофическое заболевание суставов, связанное с медленной дегенерацией и разрушением внутрисуставного хряща. Суставные концы костей покрыты гладкими и скользкими поверхностями, обеспечивая подвижность сустава. Тем не менее, нередко происходит, что поверхности суставных костей так сношены, что артроскопическим сглаживанием хряща или костной перестановкой сустава больше не достигнуть улучшение симптомов заболевания. Это случается тогда, когда хрящ из прочной, эластичной структуры превращается в сухую, тонкую с шероховатой поверхностью и суставные кости имеют друг с другом контакт. Искусственное замена сустава - это рациональная альтернатива восстановления утраченной функции конечности. Эндопротезирование - очень точное хирургическое вмешательство, целью которого является вернуть Вам подвижный безболезненный сустав, позволяющий вернуться к привычной жизни.

Уже более 100 лет назад проводились первые операции замены болезненных суставов на искусственные. Однако первые успехи были достигнуты лишь в 60ые годы и многие протезы этого времени имели длительную прочность. С тех пор число имплантированных искусственных суставов непрерывно возрастает. В Германии с большим успехом заменяется больше чем 300 000 тазобедренных и коленных суставов в год. Благодоря хорошим результатам последних десятилетий и развитию технического прогресса, привело к появлению эндопротезов способных заменить плечевой сустав искусственным.

Искусственный шарнир - это так называемый эндопротез (от греч. эндо - внутри) и часто обозначается как тотальный эндопротез. Искусственный сустав практически полностью моделирует собственный. Если заменяется только одна часть сустава, говорят о гемиэндопротезе. В некоторых случаях эта форма находит применение, например, при лечении плечевого сустава после перелома головки плеча. Для тазобедренного и коленного сустава всегда применяют тотальное эндопротезирование, так как эти шарниры несут весь вес тела и гемипротез в большинстве случаев не приводит к достаточному уменьшению болевого синдрома.

Естественно, эндопротетика - это также риск, так как речь идет о больших и сложных операциях. Имплантация искусственного сустава является уже рутинным операционным вмешательством, тем не менее всегда могут возникнуть осложнения, такие как воспаление, тромбоэмболия (закупорка сосуда тромбом) или повреждение соседних структур (нервные окончания и сосуды). Поэтому такие вмешательства должны проводиться только в клиниках, которые располагают достаточным опытом возмещения искусственных суставов. Современные протезы практически вечны. Установленные внутри тела человека они способны служить 15-20 и даже 30 лет, а при износе сустава, его можно снова заменить. Срок службы искусственных суставов зависит, с одной стороны, от использованных имплантантов и их техники закрепления, с другой стороны от хирурга и его опыта.

Использованные материалы соответствуют наивысшим требованиям. Производство протезов является высокоточным и проходит многоступенчатый контроль и сертификацию. Требования к материалам из которых изготавливаются суставы – это прочность, износоустойчивость, обладать хорошим скольжением при минимальном трении, но при этом они должны легко подвергаться обработке для достижения точности сопоставления компонентов протезов.

Для производства металлических эндопротезов в настоящее время используются: сплавы из нержавеющей стали, сплавы из кобальта и хрома, и титан и его сплавы. Для производства поверхностей скольжения используются керамика (оксид алюминия или оксид циркония) и пластмасса в виде сверхпрочного полиэтилена.






50

Анатомия и функция

В образовании коленного сустава, самого большого сустава человека, принимают участие мыщелки бедра, верхняя суставная поверхность большеберцовой кости и надколенник (феморотибиальный- и феморопателлярный суставы). Колено - это синовиальный сустав, а все синовиальные суставы окружены синовиальной мембраной на внутренней части суставной сумки. Именно эта мембрана выделяет смазочное вещество (синовиальную жидкость), обеспечивающую плавное скольжение хрящей, покрывающих трущиеся поверхности костей. Функция суставного хряща заключается в уменьшении сил трения при движении в суставе, а также в амортизации ударных нагрузок. Структуры связок между костями стабилизируют сустав (например, крестообразные связки и коллатеральные связки). Мышцы и сухожилия приводят сустав в движение, что позволяет нам ходить. По мере сгибания в коленном суставе его коллатеральные связки расслабляются, и тогда становятся возможными некоторые вращательное и круговое движения.

Артроз коленного сустава

Самой частой причиной заболевания коленного сустава является износ хряща (артроз), который вызывается большей частью О- или X-образным искревлением ног. Сверх того, появляется гонартроз как последствие травм, ревматизма и заболеваний обусловленных обменом веществ, а также деформации сустава.

Потеря хряща приводит к возрастающей неподвижности и деформации сустава, причем в первую очередь ухудшается разгибание колена. Образуются костяные наросты (остеофиты), которые частично могут прощупываться. Одновременно появляются боли при ходьбе и нагрузке, позже ночные боли и, в конце концов, отсутствие облегчения даже в моменты отдыха.

Артроз можно видеть в нормальной рентгенограмме, причем сужение суставной трещины между бедренной костью и большой берцовой костью, является косвенным сигналом потери хряща. Поверхности сустава разрушаются и больше не подходят оптимально друг другу. Происходит искривление оси нижней конечности (О- или X-образное искревление ног). Нередко в полости коленного сустава накапливается выпот и колено опухает.

Рис. 2:Бикомпартиментальный протез(Source: Smith & Nephew GmbH)

Рис. 3:Коленный эндопротез(Source: Smith & Nephew GmbH)

Рис. 1:Уникомпартиментальныйпателлофеморальный протез(Source: Smith & Nephew GmbH)



51

Протез коленного сустава: материал - фиксация – прочность

Если сохраняющая сустав терапия на основе разрушения сустава или из-за возраста не принимается в расчет и прежние консервативные и оперативные мероприятия (физиотерапия, обезболивающие медикаменты, промывание сустава, и т. д.) становятся неэффективными, имплантация искусственного сустава, также называемая тотальным эндопротезированием коленного сустава (K-TEP), обеспечит полное восстановление свободы движений и избавит Вас от боли. Это является главной целью оперативного вмешательства.

Постоянно улучшаемые, за последние десятилетия, операционные техники и имплантанты делают это вмешательство одной из самых частых и самых успешных рутинных операций в ортопедической хирургии (в Германии примерно 150.000 / год).

При частичном поражении сустава артрозом можно использовать частичный эндопротез колена, так как заменяются только изношенные поверхности хряща, по-возможности сохраняя собственные структуры связок. В зависимости от развития артроза применяются различные протезы, которые заменяют только поражённые участки сустава и не трогают здоровые ареалы.

Различаются следующие типы протезов: • Уникомпартиментальные протезы (рис. 1, 4, 5) (уникондилярные или пателлофеморальные

имплантанты): изолированная частичная замена сустава, при условии, что в основном имеются лишь незначительные изменения хряща и структуры связок исправны.

• Бикомпартиментальные протезы (рис. 2, 6) (моно- или бикондюлярные):

1. Монокондюлярные протезы заменяют только внутренний (медиальный) участок сустава и сустав между коленной чашечкой и бедром.

2. Бикондюлярные протезы (K-TEP) заменяют поверхности внутренних и внешних участков сустава, с сохранением собственных структур связок. Поверхности бедра и большеберцевой кости не связаны механически друг с другом. Если связки повреждены, стабилизацию сустава можно восстановить также приспособлением в виде втулки. С использованием ранее неоднократно употребляемых осе-ведущих эндопротезов коленного сустава, при удалении больших костных участков, полностью иссекаются собственные связки пациента. Эти протезы находят применение только в исключительных случаях.

Имеются отдельные типы протезов в различных размерах; с помощью преоперативного эскиза планирования, определяются модельный размер и фиксация протеза, причем здесь учитываются индивидуальные потребности (возраст, пол, форма кости, вес тела, и т. д.). Посредством планирования также измеряется ось конечности и определяется фиксaция протеза.

При имплантации отличают различные техники фиксации: цементируемые эндопротезы - это во всем мире стандарт. При этом имплантанты фиксируются в кости специальным цементом с антибиотиком. В редких случаях проводится безцементное закрепление пресс-техникой. В зависимости от фиксации, состоят компоненты либо из титана, либо из сплава хромового кобальта. Для скольжения между замененными поверхностями используется полиэтилен. Он может быть фиксируем на подвижной пластине или позволяют скольжение и вращание этой инкрустации (т.н. мобильные инкрустации).






52

Соответственно, независимо от фиксации, в большинстве случаев гарантирована прочность от 12-15 лет. При достаточно хорошем состоянии здоровья, в случае ослабления протезов, возможно оперативное вмешательство для смены протеза. Для этого имеются специальные протезы с помощью которых можно исправлять всевозможные дефекты кости.

Лечение перед операцией и оперативное вмешательство

Подробная беседа с пациентом, клиническое и радиологическое обследование и точное планирование предшествуют оперативному вмешательству. Дополнительно происходит терапевтическое / анестезиологическое обследование вместе с ЭКГ, рентгенограммой лёгких и забором крови. Операция происходит в большинстве случаев с блокировкой кровотечения, так что необходимость применения консервированной чужой или собственной крови отпадает. Во время операции, собранная в дренаже кровь, снова вводится пациенту через систеу возврата. Стационарный приём пациента происходит, как правило, в день операции.

Оперативное вмешательство происходит, в зависимости от договоренности, под общим наркозом или под спинальной анестезией. Через разрез длиной примерно 10 см в передней части колена происходит доступ к поражённому суставу. После удаления разрушенных поверхностей сустава, с применением точных инструментов, на поверхности бедра и большеберцевой кости фиксируются части протезов. На основе распространенного литературного мнения и собственных опытов, восстановление задней поверхности коленной чашечки, учитывается преимущественно в случаях тяжелого артроза. Искусственный сустав подвергается проверке подвижности, в заключение рана зашивается с вкладыванием шлангов дренажа. После операции выполняется контрольная рентгенограмма.

Рис. 5:Эндопротез коленного сустава с мобильной платформой (вид сбоку)

Рис. 6:Коленный эндопротез

Рис. 4:Эндопротез коленного сустава с мобильной платформой (вид спереди)



53

Послеоперационный период

Имплантация искусственного сустава проводится исключительно в стационарных условиях. К гарантии оптимального операционного успеха, происходит ранняя послеоперационная мобилизация с помощью лечебной гимнастики, причем в зависимости от упомянутых техник имплантации, в большинстве случаев позволяется немедленная нагрузка оперированной ноги. Для защиты мягких тканей необходимо использовать костыли первые 4-6 недель. Для большинства пациентов, после 7-10-дневного пребывания в клинике, продолжается 3-недельная реабилитация в реабилитационном центре. В рамках регулярных, амбулаторных контрольных обследований документируются успехи пациентов и при необходимости предписывается продолжение амбулаторной мобилизующей терапии.

Протез и спорт

В связи с тяжелым артрозом коленного сустава имеется отчетливое ограничение спортивных действий. Достигнутое эндопротезированием, безболезненное состояние сустава, вызывает желание частичного возвращения к спорту. Всемирное единогласие состоит в том, что, по меньшей мере, так называемые „low-impact“ виды спорта, как велосипедная езда, плавание, парусный спорт, ныряние, гольф и игра в кегли могут поддерживаться. Условно возможны такие виды спорта как теннис, баскетбол и лыжное катание. Контактных видов спорта (футбол, гандбол, и т.д.) необходимо избегать. Общим правилом считается, что можно заниматься теми видами спорта, которые проводились перед операцией.




54

Leben in BewegungMenschen erwarten von einem künst-lichen Gelenk, dass sie sich damit wieder gut bewegen und aktiv am Leben teilnehmen können – und dass es möglichst lange hält.

Zimmer entwickelt seit 75 Jahren Im-plantate, Werkstoffe und Operations-methoden und kann Langzeitergebnisse von bis zu 25 Jahren vorweisen. Und wir forschen weiter: An weichteil schonenden minimalinvasiven Operationstechniken, immer individuelleren Lösungen und knochensparenden Implantaten für die Ansprüche jüngerer und aktiver Patienten.

Zimmer Germany GmbHMerzhauser Straße 112DE-79100 Freiburgwww.zimmergermany.de

Die Zimmer Holdings Inc. ist das weltweit führende reine Orthopädie-Unternehmen in der Forschung, Entwicklung, Produktion und im Vertrieb von Implantaten der Wiederherstellungs- und Unfallchirurgie. Das Unternehmen entwickelt, produziert und vertreibt u.a. künstlichen Gelenk ersatz, Trauma- und Wirbelsäulenprodukte, Produkte zur biologischen Regeneration defekter Gelenke und Dentalimplantate. Zimmer besitzt Niederlassungen in 25 Ländern, beschäf-tigt über 7.700 Mitarbeiter und vertreibt Produkte und Technologien in mehr als 100 Ländern.

ZIM_Anz_Patient_d_185x135_neuer Text.indd 1 12.01.2009 14:58:23 Uhr

Smith & Nephew GmbHOrthopädie & Traumatologie

Mainstraße 2D 45768 Marl

T +49 (0)2365 91 81 0F +49 (0)2365 91 81 10info.marl@smith-nephew.comwww.smith-nephew.dewww.arthrose-info.com

Am Anfang steht immer die Idee.

™Warenzeichen von Smith & Nephew.

Gemeinsam mit renommierten Ärzten und Wissenschaftlernschaffen wir in unseren Forschungseinrichtungen in der Schweiz,

Großbritannien und Belgien neue Produktlösungen für die Orthopädieund Traumatologie. Die Schenkelhalsprothese NANOS oder dasGENESIS™ II Kniesystem in Kombination mit dem innovativen Werkstoff

OXINIUM™ sind beste Beispiele dafür. Wir von der neuenSmith & Nephew lassen kreative Visionen Realitätwerden – für die optimale Versorgung des Patienten.


Синдром сужения плечевого сустава (Импинджмент синдром) Причины

Плечевой сустав стабилизируется и приводится в движение преимущественно 4 сухожилиями, так называемой ротаторной (вращательной) манжетой. Сплетение из сухожилий напоминает купол, который прикреплен к головке плечевой кости спереди, сзади, снизу и сверху, и окружают её, находясь в тесном канале между головкой и впадиной плечевого сустава (Akromion). В течение жизни, изнашиваясь, уменьшается пространство этого канала, что приводит к воспалению сухожилий и суставной сумки. В прогрессивных стадиях может встречаться постоянное повреждение ротаторной манжеты, которое ведет к длительной, болезненно ограниченной подвижности плечевого сустава.

Жалобы пациента

По причине раздражения располагающейся между акромиальным отростком и ротаторной манжетой суставной сумки часто наблюдаются боли в плече при поднятии руки и по ночам. Поэтому очень часто невозможно спать на пострадавшем боку. Подвижность руки с развитием импиджмента значительно снижается и ограничена болезненно. Также встречается частичная потеря сил.


Обследование и беседа с пациентом в большинстве случаев выявляют решающиe симптомы синдрома сужения плечевого сустава. Костные изменения, которые ведут к сужению суставного канала, устанавливаются специальными рентгенограммами. Для дифференциального диагноза повреждения сухожилия, требуется сонография (УЗИ) плечевого сустава или обследование магнитным резонансом.

Лечение

На ранних стадиях часто может достигать временным щадящим режимом (избегать работы с поднятыми руками, не поднимать тяжести вытянутыми руками), приёмом, снимающих отёк и обезболивающих, медикаментов, локального лечения холодом или теплом, а также специальной лечебной гимнастикой, безболезненное состояние. Если через несколько месяцев последовательного лечения остаётся болевой синдром с ограничением движения или установлено повреждение сухожилия, необходимо оперативное вмешательство для восстановления сухожилия и устранения тесноты суставого канала. Если сухожилие не повреждено или повреждено только незначительно, то достаточно расширения суставного канала.



плечевого сустава


Синдром сужения плечевого сустава (Импинджмент синдром) Оперативное вмешательство

Первоначально проводится артроскопия сустава, чтобы установить точно весь объём его повреждения. Следующая операция зависит от диагноза, установленного при артроскопии. При повреждении сухожилия, проводится операция по-восстановлению через небольшой кожный разрез. Если существенное повреждения сухожилия не обнаруживается, увеличивается промежуток между акромионом (анатомической частью лопатки) и вращательной манжетой. Хирург удаляет костные шипы, которые могут суживать промежуток и повреждать сухожилия вращательной манжеты. Обычно проводится также удаление части акромиона для того, чтобы расширить промежуток. Обтачивание акромиона называется акромиопластика. Операция проводится эндоскопически с использованием двух кожных проколов. После операции требуется стационарное пребывание в течении 1-2 дней. Если сухожилие не оперировалось, то иммобилизация не проводится, однако, сустав плеча нуждается в щадящем режиме в течении 4-6 недель. К тому же Вы получаете специальную программу последующего лечения от Вашего лечащего врача. Болевые синдромы должны всегда учитываться при последующем лечении. Дополнительно можно использовать холод и снимающие отёк медикаменты.

Результаты и риск

Примерно у 90% пациентов в течение 3-6 месяцев наступает улучшение. В редких случаях остается болезненное ограничение движения руки. Обусловленный операцией риск как инфекция, нарушения нервов и сосудистые нарушения, встречается редко.


Обызвествление сухожилия (Tendinosis calcarea) Причины

Плечевой сустав стабилизируется и приводится в движение преимущественно 4 сухожилиями, так называемой ротаторной (вращательной) манжетой. Сплетение из сухожилий напоминает купол, который прикреплен к головке плечевой кости спереди, сзади, снизу и сверху, и окружают её, находясь в тесном канале между головкой и впадиной плечевого сустава. В течение жизни может изнашиваться, сначала незаметно, прежде всего, клювовидно-плечевая связка. В рамках этих износов могут образовываться обызвествления, которые чаще всего встречаются в клювовидно-плечевой связке. Эти обызвествления могут вести к так называемому импинджмент-синдрому (Импинджмент стр. 55).


Наблюдаются боли в плече при поднятии руки и по ночам. Поэтому очень часто невозможно спать на пострадавшем боку. Подвижность руки с развитием импиджмента значительно снижается и ограничена болезненно. Острые боли могут быть косвенным признаком распадения известкового участка.


Обследование и беседа с пациентом в большинстве случаев выявляют решающиe симптомы заболевания в области вращательной манжеты. Известковые участки хорошо видно в рентгенограммах и УЗИ. Таким образом можно выяснить, существует ли хроническая стадия заболевания или острая стадия с распадом известкового участка.

Лечение

Принципиально известковые участки могут растворятся сами. В основном это приводит к значительным ограничениям, в связи с болевыми синдромами. Эту стадию необходимо переждать. Боли могут облегчаться временным щадящим режимом, снимающими боли и отёк медикаментами, локальным применением холода или тепла. Таким образом поддерживается разложение извести. Если боли в течение длительного периода сохраняются и в рентгенограмме не исчез известковый участок, то необходимо оперативное очищение известкового отложения. Как процедурная альтернатива существует возможность применения ультразвуковой терапии, ударно разбивая известь ультразвуковой волной. Тем не менее, эффективность этой терапии ещё не выяснена до конца.





Обызвествление сухожилия (Tendinosis calcarea) Операция при известковых отложениях ротаторной манжеты

Первоначально проводится артроскопия сустава, для локализации известкового отложения. После повдольного разреза затронутого сухожилия, известь удаляется, по-возможности полностью, специальной хирургической ложкой. В некоторых случаях обтачиваются костные края, приводившие к сжатию затронутого сухожилия. В редких случаях, когда известковое отложение не выявляется артроскопически, проводится чистка через небольшой кожный разрез. Часто полное удаление извести не возможно. Большинство оставшихся известковых остатков, обычно разрушаются со временем сами.


После операции требуется стационарное пребывание в течении 1-2 дней. Симптомы заболевания исчезают не сразу после операции, а лишь со временем. Необходим щадящий режим в течении 4-6 недель. Плечо должно мобилизоваться осторожно в безболезненной области. Болевые синдромы должны всегда учитываться при последующем лечении. Дополнительно можно использовать холод и снимающие отёк медикаменты. Вплоть до восстановления безболезненной функции плеча нужно считаться со сроком в 3-6 месяцев. Чтобы достигнуть хорошего операционного результата, последующее лечение должно проходить по схеме, которая вручается Вам лечащим врачём.


Оперативным вмешательством достигается у 80-90% пациентов безболезненная ситуация. Недомогания могут оставаться при неполном удалении известкового отложения. Обусловленный операцией риск как инфекция, нарушения нервов и сосудистые нарушения, встречается редко.


Bывих плечевого сустава

Причины

Плечевой сустав образуется из головки плечевой кости и суставной впадины лопатки. По окружности впадины находится хрящевая суставная губа, labrum. Вместе с суставной сумкой, сухожилиями и мышцами она стабилизирует сустав. Считается, что предрасполагающими факторами возникновения привычного вывиха плеча служат и особенности развития элементов плечевого сустава, например растянутая капсула сустава, недостаточная фиксирующая сустав роль мыщц – вращательной манжеты плеча. Более половины всех вывихов составляют травматические вывихи плечевого сустава. Травматический вывих плечевого сустава происходит при непрямом воздействии большой травмирующей силы за счет образования рычага. Капсула сустава растягивается и разрывается, головка плечевой кости выходит из суставной впадины лопатки. При этом может произойти отрыв суставной губы от впадины лопатки или перелом акромиального или клювовидного отростков лопатки, а так же отрыв большого бугорка плечевой кости. Вследствие этого стабильность плечевого сустава ухудшается, что приводит к повторным вывихам сустава или остаётся болезненное ограничение движения.


Обследование и беседа с пациентом дает возможность установить нестабильность плечевого сустава и риск последующих вывихов. Для установления переломов проводятся рентгенограммы. У более молодого пациента (до 30 - 40 лет) особенно часто встречается отрыв суставной губы. Это может подтверждаться с помощью УЗИ или МРТ. У пациента старше 40 лет чаще встречаются нарушения окружающих сустав сухожилий, диагноз также уточняют с УЗИ или МРТ.

Лечение

При обычных вывихах сначала проводят мышечную тренировку, чтобы стабилизировать сустав. Если после, как минимум 1 года, последовательного упражнения для мышц существует и дальше предрасположение вывиха, проводится при необходимости оперативное

Рис. 1:фиксация оторванной суставной губы(Source: Arthrex GmbH)

Рис. 2:Сплошная фиксация суставной губы(Source: Arthrex GmbH)





Bывих плечевого сустава

вмешательство. При травматических вывихах плечевого сустава, которые встречаются у молодых, спортивно и профессионально активных пациентов, в большинстве случаев после соответствующей диагностики с доказательством отрыва суставной губы или костных переломов, предпочитается оперативная терапия. У более старшего пациента, если исключено повреждение сухожилий, можно сначала пытаться стабилизировать сустав временной иммобилизацией и последующими упражнениями для мышц. Принципиально терапевтическое планирование должно проводиться для каждого пациента индивидуально.

Оперативная стабилизация плеча

Первоначально проводится артроскопия сустава, чтобы установить точно весь объём его повреждения. Следующая операция зависит от диагноза, установленного при артроскопии. Если серьезные повреждения суставной капсулы отсутствуют, можно провести стабилизацию артроскопически. В случаях со значительными повреждениями суставной губы и капсульно-связочного аппарата, необходима открытая стабилизация, которая проводится через кожный разрез, длиной примерно 6 см, в передней стороне плечевого сустава. Цель операции: фиксация оторванной суставной губы по краю суставной впадины. Этого достигают маленькими металлическими дюбелями. Если имеются костные повреждения по краю впадины, то проводится дополнительно привинчивание костного кусочка, который изымается из подвздошного гребня таза.


После операции требуется стационарное пребывание в течении примерно 2 дней. Чтобы избежать повторных вывихов плечевого сустава, необходимо специальное последующее лечение. В течении первых 6 недель возможно только ограниченное движение руки. Ночью необходимо ношение стабилизирующей повязки в течении 6 недель. Для этого Вы получите от лечащего Врача специальную программу последующего лечения. Требуется специальные упражнения для мышц, а также предотвращение таких видов спорта, как баскетбол или футбол примерно в течении 4-6 месяцев.


У 90-95% пациентов возможно восстановление стабильности плечевого сустава оперативным вмешательством. В редких случаях остается ограничение внешнего вращательного движения руки, вследствие подтяжки суставной сумки. Обусловленный операцией риск как инфекция, нарушения нервов и сосудистые нарушения, встречается редко.


Повреждение вращательной манжеты

Причины

Плечевой сустав стабилизируется и приводится в движение преимущественно 4 сухожилиями, так называемой ротаторной (вращательной) манжетой. Сплетение из сухожилий напоминает купол, который прикреплен к головке плечевой кости спереди, сзади, снизу и сверху, и окружают её, находясь в тесном канале между головкой и впадиной плечевого сустава. В течение жизни может изнашиваться, сначала незаметно, прежде всего, клювовидно-плечевая связка. В крайнем случае могут возникать порывы в сухожилиях, которые также чаще всего встречаются в клювовидно-плечевой связке. Как правило, уже довольно долгое время существующее повреждение сухожилия, часто замечается только после падения или после физической перегрузки. Свежие разрывы сухожилия редки.


Наблюдаются боли в плече при поднятии руки и по ночам. Поэтому очень часто невозможно спать на пострадавшем боку. Боли могут излучать вплоть до кисти руки. Подвижность руки значительно снижается и ограничена болезненно. Также встречается частичная потеря сил.


Обследование и беседа с пациентом в большинстве случаев выявляют решающиe симптомы заболевания в области вращательной манжеты. Костные изменения, которые ведут к сужению суставной впадины, хорошо видно в рентгенограммах. Для подтверждения диагноза повреждения сухожилия, в большинстве случаев достаточно сонографии (УЗИ), лишь в некоторых случаях требуется магнитный резонанс.

Рис. 3:Повреждение клювовидно-плечевой связки(Source: Zimmer Germany GmbH)

Рис. 4:Шов на клювовидно-плечевой связке(Source: Zimmer Germany GmbH)





Повреждение вращательной манжеты

Лечение

У более молодого пациента и при редких свежих разрывах, рекомендуется операционное вмешательство, чтобы пришить сухожилие к кости и для восстановления мышечной силы и функции. Пациентам старше 70 лет часто удаётся достигнуть безболезненное состояние щадящим режимом, приёмом, снимающих отёк и обезболивающих, медикаментов, локальным лечением холодом или теплом, а также специальной лечебной гимнастикой. Если через несколько месяцев последовательного лечения остаётся болевой синдром с ограничением движения, необходимо оперативное вмешательство для восстановления сухожилия и устранения тесноты суставого канала.

Оперативные вмешательства при повреждение вращательной манжеты

Первоначально проводится артроскопия сустава, чтобы установить точно весь объём его повреждения. Следующая операция зависит от диагноза, установленного при артроскопии. Костное сужение может устраняться артроскопически, либо открытой операцией удаляются сужающие костные наросты. В большинстве случаев сухожилие пришивается к кости через кожный разрез длиной примерно 4 см.


После операции требуется стационарное пребывание в течении 2-3 дней. Для приживления сухожилия применяется иммобилизация в течении 6 недель на отводящей шине. Ваш доктор подберет для Вас оптимальный комплекс упражнений, направленный на увеличение объёма движений в суставе и укрепление мышц руки. Вам необходимо будет заниматься лечебной физкультурой в течение 6 месяцев. Для хорошего конечного итога, выученные упражнения нужно проводить следующие 3-6 месяцев самостоятельно дома. Болевые синдромы должны при этом всегда учитываться. Дополнительно можно использовать холод и снимающие отёк медикаменты.


У 80-90% пациентов операционным вмешательством можно достигнуть почти безболезненную ситуацию. Исходя из опыта, функция и мышечная сила существенно не улучшаются. При слишком ранней нагрузке или преждевременное снятие отводящей шины, пришитое сухожилие может снова оторваться. После операции могут оставаться ограничения движения и потеря мышечной силы руки. Обусловленный операцией риск как инфекция, нарушения нервов и сосудистые нарушения, встречается редко.


Повреждение и артроз акромиоклавикулярного сустава Причины

Акромиально-ключичный сустав образуют суставные поверхности акромиона лопатки и акромиального конца ключицы, т. е. соединяет ключицу с лопаткой. Довольно часто, при падении на плечо, происходят разрывы суставных связок. Это может привести к смещению ключицы вверх. В результате изнашивания акромиально-ключичного сустава, может развиваться артроз, особенно у физически тяжело работающих пациентов.

Жалобы пациентов

После разрывов связок существует болезненное ограничение движения плечевого сустава, которое, однако примерно у 80% пациентов восстанавливается полностью через несколько недель. Часто наблюдаются боли в плече при поднятии руки и по ночам. При пальпации сустава можно вызвать болевой синдром, надавливая на сустав. При разрывах связок заметно, что внешний конец ключицы приподнят вверх.


Обследование и беседа с пациентом в большинстве случаев выявляют решающиe симптомы повреждения в акромиально-ключичном суставе (АКС). При разрывах связок внешний конец ключицы приподнят вверх, вызывая боли, что можно хорошо видеть и прощупывать. Для подтверждения диагноза назначается рентгенографическое исследование области АКС. При этом на рентгенограмме обнаруживают такие признаки артроза, как сужение суставной щели, остеофиты (костные шипы) по окружности суставных концов акромиона и ключицы, „изъеденные“ суставные поверхности. При артрозе сустава можно инъецировать в суставную щель обезболивающее средство, чтобы с точностью локализировать причину заболевания.

Лечение

Лечение разрывов связок акромиально-ключичного сустава (АКС) возможно как неоперативно, так и оперативным вмешательством. Требуется ли операция, зависит от степени тяжести разрыва связок.

Рис. 5:Стабилизация акромиально-ключичного сустава(Quelle: Arthrex GmbH)

Рис. 6:Стабилизация акромиально-ключичного сустава(Quelle: Arthrex GmbH)





Повреждение и артроз акромиоклавикулярного сустава До 3 степени разрывов связок, мы рекомендуем в большинстве случаев сначала неоперативное лечение, которое заключается в создании покоя для больного сустава. В этом случае необходим щадящий режим для плеча, с предотвращением тяжёлых нагрузок и движения руки вперед (сгибание) и назад (разгибание) по горизонтальной, примерно в течении 6-8 недель. Абсолютная необходимость немедленной операции существует только в немногих случаях. Если после неоперативного лечения разрывов связок выявляется болезненное ограничение движения, можно (даже через много лет после травмы) посредством различных операционных методов, достигнуть безболезненную подвижность.

Болевые синдромы, в результате изнашивания АКС, могут устранятся иссечением внешнего конца ключицы.

Оперативное лечение

В случае изолированного артроза АКС, наиболее часто выполняется резекционная артропластика. При этой операции проводится удаление нескольких сантиметров наружного конца ключицы (примерно 7-10 мм). Это может проводиться артроскопической операцией через 2 маленьких кожных разреза. Если встречается артроз АКС вследствии устаревшей травмы с разрывом суставных связок, удаляется внешний конец ключицы как при изолированном артрозе AКC, и для правильного позиционирования ключицы используется собственная связка проходящая к лопатке плеча. Возможна дополнительная фиксация ключицы с помощью проволок, винтов или искусственной связкой. При разрывах связок непосредственно после травмы, мы проводим в нашей клинике чаще всего временную фиксацию ключицы с проволоками, которые снова должны удаляться после заживления шва связки, повторным небольшим оперативным вмешательством через 6-8 недель.


После операции требуется стационарное пребывание в течении 2-3 дней. Последующее лечение после вмешательств в акромиально-ключичном суставе, зависит от операционного процесса. После удаления внешнего конца ключицы, не требуется специальной иммобилизации. При стабилизации сустава с перемещением связки и использовании проволочной петли или винта, необходима иммобилизация в течении 6-8 недель, для предотвращения порывов связки и переломов металлического имплантанта. Ваш врач подберет для Вас оптимальный комплекс упражнений. Болевые ощущения должны при этом всегда учитываться. Дополнительно можно использовать холод и снимающие отёк медикаменты.


Примерно 80% пациентов достигают в течение 3-6 месяцев снова безболезненной подвижности плечевого сустава. После стабилизации сустава с металлическими частями, нужно считаться с частотой повторных переломов (до 20%) или ослаблением имплантата, а также повторного смещения ключицы вверх. Также встречаются нарушения заживления раны и инфекции после оперативного вмешательства. Изредка происходят нарушения нервов и сосудов.


Перелом ключицы

Переломы ключицы встречаются часто и составляют около 15% от всех переломов костей. Часто происходят переломы у спортсменов, занимающихся спортом с повышенной опасностью падения (велоспорт, лыжный спорт, футбол). Перелом ключицы возникает вследствие удара по ключице, падения на плечо, прямую руку, локоть.


Пациент жалуется на боли в области перелома, боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние. Уже вес свисающей руки вызывает сильные боли. Больной удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу.


При осмотре обнаруживают укорочение надплечья со стороны поврежденной ключицы. Часто смещение отломков ключицы заметно на глаз, т. к. ключица находится непосредственно под кожей. Ощупывание места перелома очень болезненно. При пальпациии может определяться патологическая подвижность и крепитация отломков. Диагностика осуществляется с помощью рентгеновских снимков, по которым определяют место перелома ключицы и направление смещения ее костных отломков.

Лечение

Не сдвинутые переломы или сдвинутые только незначительно, обездвиживают плечо и проводится разгрузка руки более 3-4 недель. При сильной профессиональной или спортивной нагрузке плеча, а также переломах с полным смещением и лежащих друг на друге фрагментах, мы рекомендуем оперативное вмешательство, так как это укорачивает время последующего лечения и как правило приводит к благоприятным результатам. Мы предпочитаем стабилизацию с использованием специальной пластины. При операции сначала устанавливают отломки ключицы на свое место. Для этого происходит доступ через кожный разрез, длинной примерно в 10 см. Стабилизация костных фрагментов проводится металлической или титановой пластиной при помощи минимум 6 винтов.

Рис. 2:Перелом ключицы с полным смещением

Рис. 3:Стабилизация с использованием металической пластины

Рис. 1:Не смещённый перелом ключицы.Восстановление функции возможнобез операционного вмешательства





Schlüsselbeinbruch (Claviculafraktur)


После операции рука должна находится 2 недели, вплоть до удаления нитей, в специальной повязке. Вследствие этого Вы испытаете меньшее количество болей и рана лучше заживает. Уже в 1-ый день после операции можно двигать плечом в повязке. Физиотерапевт покажет Вам соответствующие упражнения. Примерно через 2 дня Вы можете покинуть клинику. С 3-ьей недели можно снять повязку и разрешены активные движения верхней конечностью в щадящем режиме. В основном через 12 недель ключица срастается стабильно. Пластина не удаляется до истечения одного года после операции. Удаление проводится в рамках амбулаторного вмешательства. Такие осложнения как инфекции, незаживление переломов или повторные переломы после удаления пластины, бывают довольно редко.

Рис. 4:Перелом акромиального конца ключицы

Рис. 5:Для стабилизации перелома необходима специальная пластина


Перелом головки плечевой кости

Перелом головки плечевой кости часто происходит при падении на плечо. Особенно часто встречаются переломы у пожилых женщин с остеопорозом, а также у спортсменов, занимающихся спортом с повышенной опасностью падения (велоспорт, лыжный спорт, футбол).


Пациент жалуется на боли в области перелома, боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние. Часто больной чувствует трение сломанных концов кости. Пациент удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу.


Диагноз уточняют при ренгенологическом исследовании. Вследствие этого определяется тип и степень тяжести перелома кости. Отличают переломы с 2, 3 и 4 большими костными фрагментами, а также раздроблении костей головки плечевой кости. С помощью рентгенограмм назначается дальнейшee лечение.

Рис. 1:Незначительно смещённый перелом, восстановление функции возможно щадящим режимом и лечебной гимнастикой

Рис. 2:Полностью смещённый перелом

Рис. 3:Стабилизация с использованиемпластины





Перелом головки плечевой кости

ЛечениеПри наличии смещения отломков, повреждения капсулы плечевого сустава проводится оперативное лечение. При отсутствии или незначительном смещении отломков, можно проводить лечение временной иммобилизацией и последующей лечебной гимнастикой. При сильной профессиональной или спортивной нагрузке, мы часто рекомендуем, также при незначительно смещённых фрагментах кости, операцию. Оперативное вмешательство укорачивает время последующего лечения и как правило приводит к благоприятным результатам. Техника операции зависит от формы перелома. Если отломился лишь один костный фрагмент, большей частью достаточно стабилизации при помощи винтов. Более сложные переломы с 3 или 4 фрагментами требуют стабилизации с пластинами, при раздроблении костей головки, возможно необходимо протезирование плечевого сустава. Мы предпочитаем при сложных переломах стабилизацию с пластиной. При операции сначала устанавливают отломки ключицы на свое место. Для этого происходит доступ через кожный разрез, длинной примерно в 15 см. Стабилизация костных фрагментов проводится металлической или титановой пластиной.


После операции рука должна находится 2 недели, вплоть до удаления нитей, в специальной повязке. Вследствие этого Вы испытаете меньшее количество болей и рана лучше заживает. Уже на второй день после операции можно двигать плечом в повязке. Физиотерапевт покажет Вам соответствующие упражнения. Примерно через 4-5 дней Вы можете покинуть клинику. С 3-ьей недели можно снять повязку и разрешены активные движения верхней конечностью в щадящем режиме. В основном через 12-16 недель кость срастается стабильно. Пластина не удаляется до истечения одного года после операции. Удаление проводится в рамках амбулаторного вмешательства. Такие осложнения как инфекции, незаживление переломов или повторные переломы после удаления пластины, бывают довольно редко.

Типично для переломов головки плечевой кости, что при примерно у одной трети пациентов вопреки правильной стабилизации, могут оставаться болевые ощущения при положении лёжа на плече и при отведении руки. Также часто встречаются ограничения движения, которые могут касаться отведения руки и супинации.


Эндопротезирование плечевого сустава

Протез плеча при артрозе и после переломов кости

Причины

В связи с дегенеративными процессами или изменениями в следствии травмы, происходит изнашивание хряща. В следствии этого изнашиваются и деформируются обращенные друг к другу суставные поверхности. В результате возникает ограничение движения в суставе и болевые ощущения. При длительном заболевании атрофируется мускулатура, так что последствием является возрастающая неподвижность сустава.


В начале заболевания имеют место возрастающие боли при движениях вращения и при отведении руки в сторону. Позже все движения болезненны и плечевой сустав всё больше ограничивается в движении. Позже возникают болевые ощущения во время отдыха и по ночам.


Обследование и беседа с пациентом в большинстве случаев выявляют решающиe симптомы, указывающие на артроз в плечевом суставе. Для подтверждения диагноза назначается рентгенографическое обследование. Кроме того, в рамках планирования операционного вмешательства, требуется сонография плечевого сустави и окружающих его сухожилий. В некоторых случаях дополнительно необходимы компьютерная томография или магнитный резонанс.

Рис. 1:Протез головки плечевой кости(Source: Zimmer Germany GmbH)

Рис. 2:Тотальное эндопротезирование плечевого сустава(Source: Zimmer Germany GmbH)




69



Лечение

На ранних стадиях часто может достигать безболезненное состояние временным щадящим режимом, приёмом, снимающих отёк и обезболивающих медикаментов, локального лечения холодом или теплом, а также специальной лечебной гимнастикой.

Очень важно, чтобы плечевой сустав находился в движении (насколько позволяют болевые ощущения), для тренировки стабилизирующей мускулатуры. При необходимости можно делать инъекции с противовоспалительными субстанциями в сустав. Если вопреки последовательному лечению остаются сильные болевые ощущения с возрастающим ограничением движения и атрофией мышц, и в рентгенограмме видно дегенеративные изменения, рекомендуется плечевое протезирование. Пациентам младше 50-60 лет советуется повременить с протезированием как можно дольше, что-бы по-возможности избежать такие проблемы, как напр. дестабилизация протеза.

Имплантации протеза

При операции удаляется разрушенная часть головки плечевой кости через кожный разрез (примерно 15 см) с передней стороны плечевого сустава. Если хрящ суставной впадины еще не разрушен, заменяется только головка плечевой кости на протез. Протез состоит из стального шара со стержнем, который крепится в плечевой кости специальным цементом. В случае тотального эндопротезирования поврежденный хрящевой материал лопатки также удаляется. Старая суставная впадина заменяется новой впадиной, сделанной из пластмассы, которая обычно крепится к лопатке с помощью цемента.

Рис. 3:„Дельта-протез“ плечевого сустава (Source: Zimmer Germany GmbH)

Рис. 4:Протез головки плечевой кости без стержня




После операции требуется стационарное пребывание примерно в течении одной недели. Ваш врач подберет для Вас оптимальный комплекс упражнений для достижения хорошего операционного результата. Последующее лечение зависит от типа установленного протеза и от того, какие сухожилия были пришиты во время операции. В течение первых недель необходимо ограничение движений плеча вокруг вертикальной оси кнаружи (супинация), для избежания новых порывов пришитых сухожилий. Требуются продолжительные занятия лечебной гимнастикой примерно в течении 3-6 месяцев. Для хорошего конечного итога, выученные упражнения нужно проводить следующие 3-6 месяцев самостоятельно дома.


У 80-90% пациентов плечевое протезирование возвращает безболезненную функции плечевого сустава. Достигаемый объём движений, зависит от состояния сустава перед операцией, а также Ваших стараний в последующем лечении. Обусловленный операцией риск, как повреждение плечевой кости при вбивании протеза, вывихи искусственного сустава, инфекция, нервные и сосудистые нарушения, встречаются довольно редко. Плечевой протез, как и все искусственные суставы, со временем ослабевает и требуется его замена. По нынешним опытам можно рассчитывать в среднем с 10-летней прочностью, причем, прежде всего ослабляется искусственная суставная впадина.





BORT OmoFX

Variable Arm-Abduktionsorthese zur therapeutischkorrekten Lagerung in 30° oder 50°

Impingementsyndrom, Schultergelenksverletzungen, Zustand nachRotatorenmanschetten-Ruptur – es gibt viele Indikationen bei denendie Lagerung des Schulter- und Ellenbogengelenkes notwendig wird.Aber nur eine optimale Lösung für den Patienten:Die BORT OmoFX mit freipositionierbaren Stabilisierungsbändern vereint sichere Fixierung und therapeutisch sinnvolle Lagerung desArmes.BORT OmoFX – hoher Tragekomfort für und gute Compliance bei dem Patienten.

Art. Nr. 121 100BORT OmoFXPos.Nr. 20.09.01.0011

www.bort.com

O R T H O P Ä D I E | C H I R U R G I E | S P O R T M E D I Z I N | R E H A B I L I T A T I O N

Schulterarthroskopie für Fortgeschrittene

Die Vielfalt unserer Produkte für sämtliche Schulterprozeduren wie z.B. die Rotatorenmanschettenrekonstruktion ist so groß wie der anatomische Anspruch dieser komplexen Indikationen. Das intelligente Design und die Zuverlässigkeit unserer Instrumente und Implantate ermöglichen optimale Operationsergebnisse für die nachhaltige Wiederherstellung der Bewegungsfreiheit der Patienten.

Smith&Nephew GmbHMendelssohnstraße 15d22761 Hamburg · DeutschlandTel. +49 (0)40 70 700 - 0Fax +49 (0)40 70 700 - [email protected]


Артроз тазобедренного сустава (Коксартроз)

Анатомия и функция Тазобедренный сустав (рис. 1) связывает корпус и ноги и бразован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, в которую входит головка бедренной кости. Сам сустав покрыт капсулой которая укреплена связками. Внутренняя поверхность сустава образована так называемой синовиальной оболочкой. Ее функция – выработка синовиальной жидкости, которая служит смазкой между суставными хрящами, служащими так называемыми амортизаторами. Сустав образуют: вертлужная впадина тазовой кости, увеличенная за счет вертлужной губы и головки бедренной кости. Суставная впадина охватывает ¾ головки бедренной кости.

ХрящПо перифеерии полулунная поверхность вертлужной впадины так же как и головка бедренноий кости покрыта хрящом.LabrumПо всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок (Labrum рис. 2).КапсулаСустав находится в суставной капсуле, внутренняя оболочка которого, Synovia, постоянно образует синовиальную / суставную жидкость.СвязкиТазобедренный сустав укреплен связками. Суставная капсула, связки и окружающие мышцы отвечают за стабильность сустава.

Артроз тазобедренного сустава Самой частой причиной заболевания тазобедренного сустава является дегенерация суставного хряща: коксартроз. Причина для дегенерация хряща большей частью известна. Следует выделить 3 главных причины:

1. Механические нарушения тазобедренного сустава (например, смещения)2. Нарушения кровоснабжения (например, некроз головки тазобедренной кости) 3. Воспалительные заболевания (например, хронический полиартрит)

При этом механические нарушения тазобедренного сустава является явно самой частой причиной.

Рис. 1:Рентгенограмма здорового тазобедренного сустава

Рис. 2:Суставная губа бедра



тазобедренного сустава



Нарушение шейки бедренной кости

Рисунок 3 показывает нормальную форму шейки и головки бедренной кости в поперечном разрезе. Головка бедренной кости превосходит равномерно как впереди, так и сзади шейку бедра. Эта „талия“ шейки бедра обозначается как Offset. Нередко имеются заболевания при которых этот переход более плоский (нарушение Offset, рис. 4). При этом часто речь идет о нарушении роста у спортивно активных пациентов в юношеском возрасте.

Это нарушение ведет к тому, что при сгибании нижней конечности шейка бедра задевает о край вертлужной впадины (рис. 5). При этом это сначала разрушается волокнисто-хрящевой ободок бедра, так называемый Labrum. Первый симптом этого нарушения - это боль в паху. В последующем ходе болезни происходит дегенерация суставного хряща. Не оказанное вовремя лечение приводит к возрастающему артрозу с неподвижностью сустава. В прогрессивной фазе головка и суставная впадина частично разрушаются и больше не подходят оптимально друг-другу. Одновременно возникают боли при ходьбе и нагрузке, позже сохраняется даже ночью, которые ведут к ограничению движений и в конечном счете к ухудшению качества жизни.

Диагноз

Диагноз устанавливается типичным анамнезом, обследованием и посредством обычной рентгенограммы, причем сужение щели сустава между бедренной костью и суставной впадины рассматривается как косвенный признак потери хряща. Для точного установления диагноза относительно вертлужной губы (Labrum) и хряща проводится обследование компьютерной томографии.

Рис. 3:Offset

Рис. 4:нарушение Offset

Рис. 5:Импиджмент

75


Терапия нарушения Offset и профилактика артроза тазобедренного сустава Терапия нарушения шейки бедренной кости оперативна, так как надежная консервативная терапия не известна. При этом с одной стороны восстанавливается Offset шейки бедра, с другой стороны порванная вертлужная губа либо удаляется, либо снова пришивается. Вследствие этого хрящ опять становится защищёным и таким образом предотвращается артроз тазобедренного сустава. Если пациент жалуется на боли в паху, то точный диагноз этого конструктивного нарушения и уже наличествующих убытков определяется дифференцированным обследованием. Наряду с клиническим обследованием и обычными рентгенограммами, решающую роль играет компьютерная томография с использованием интраартикулярных контрастных веществ и проведение специальных секвенций.

Чтобы не доходило до дегенерации тазобедренного сустава, необходимо оперативное вмешательство. В клиниках ARCUS мы используем новую операционную технику. При этом это конструктивное нарушение устраняется в рамках тазобедренной артроскопии (СТР. 76). Разрушенный участок вертлужной губы удаляется и формируется недостающая „талия“ шейки бедренной кости. Вследствие этого защемления устраняется и дегенерация тазобедренного сустава предотвращается.

www.sporlastic.de · [email protected]

Hüftbandage zur konservativenoder postoperativen Behandlungvon Hüftgelenkerkrankungen.





Артроскопия тазобедренного сустава

Артроскопия тазобедренного сустава в течение последних лет зарекомендовала себя в качестве стандартного процесса в лечении тазобедренных заболеваний. При этом избегаются, ранее применяемые большие разрезы, связанные с соответствующими убытками мягких частей и довольно долгим временем реабилитации.

Применение артроскопии:

• Свободные ткани суставных частей• Порыв вертлужной губы• Дегенеративные изменения• Начинающийся тазобедренный артроз (стр. 73)• Ограничения движения бедра• Травмы хряща• Воспаления слизистой оболочки сустава• Порыв центрального сухожилия бедра (Lig. teres)• Инфекции суставов• Impingement бедра (смотри поэтапный план для лечения тазобедренного артроза

стр. 78)• Проблемы после эндопротезирования тазобедренного сустава

Операционная техника сложна и нeобходимы хорошие практические навыки хирурга. В нашей клинике уже много лет проводятся больше чем 100 артроскопических операционных вмешательств в год.

Рис. 1:Артроскопия тазобедренного сустава





77

Артроскопия тазобедренного сустава

В качестве примера мы приводим ниже 2 наиболее частые индикации:

Cвободные ткани суставных частей

Самая частая причина свободных тканей суставных частей (рис. 2) - это травмы и последующий износ и заболевание слизистой оболочки сустава. Свободные ткани могут защемлять и вести к дегенерации сустава. Поэтому их рекомендуется удалять. Превосходная альтернатива против обыкновенной открытой операции - это артроскопическое оперативное вмешательство при котором делаются два-три разреза величиной 1 см.

Лечение заболеваний связанных с нарушением формы тазобедренного сустава (импингемент бедра)

При так называемом феморо-ацетабулярном импингементе тазобедренного сустава речь идёт о изменении в анатомии шейки бедра и/или вертлужной впадины, которое приводит к тому, что при сгибании нижней конечности шейка бедра задевает о край вертлужной впадины. При этом волокнисто-хрящевой ободок (Labrum) как и хрящ вертлужной впадины сдавливаются. Эти проблемы часто встречаются у молодых пациентов. Первые симптомы - это боли в области бедра и ограничения движения.

Повреждение хрящевого ободка как и самого хряща, а также постоянные трения при сгибании конечности приводят к износу сустава и, наконец, к разрушению сустава артрозом. С помощью артроскопии удаляются через небольшие разрезы (примерно 1 см) костяные наросты как в шейке бедра, так и в области края вертлужной впадины и лечатся дефекты внутренних структур сустава (рис. 3+4). Вследствие этого во многих случаях предотвращается развитие артроза и достигается подвижность сустава.

Последующее лечение после aртроскопических вмешательств

Ограничения после артроскопии тазобедренного сустава зависят по существу от проведенного вмешательства. Первые 2-3 недели рекомендуются нагрузки с щадящим режимом, т.е. отказ от спорта и дополнительных нагрузок, а также использование костылей. Если удалялись костяные наросты на шейке бедра или проводились техники стимулирующие восстановление хряща, то необходима лишь частичная нагрузка в течении 2-4 недель. Лечебная физкультура предотвращает ограничения движения после операции. Она должна начинаться с 1-ого пост-оперативного дня. Медикаментозная профилактика тромбоза, во время частичной нагрузки, уменьшает риск образования сгустков крови в венах нижних конечностей.

Рис. 2:Cвободные ткани суставных частей

Рис. 3:Преоперативная рентгенограмма

Рис. 4:Постоперативная рентгенограмма


Этапное лечение коксартроза

До сих пор при наличии артроза проводилось эндопротезирование тазобедренного сустава (H-TEP), если консервативное лечение (физиотерапия, лечебные ванны, массажи, обезболивающие медикаменты и т. д.) больше не приносило желаемого результата.

При этом возраст и стадия артроза не принимались во внимание. В нашей клинике мы развили поэтапный план лечения артроза, соответствующий стадиям заболевания.

1. Умеренно выраженный коксартроз:Здесь с помощью артроскопии тазобедренного сустава (стр.76) восстанавливается фаза компенсируемого артроза, что приводит к заметному улучшению заболевания. При этом оперативном вмешательстве удаляются костяные наросты как в шейке бедра, так и в области суставной впадины и частично расширяется суженная капсула сустава. Вследствие этого отчетливо улучшается подвижность. Разрушенные ободки бедра (Labrum) и измененная воспалением синовиальная мембрана удаляются. Таким образом достигается значительное уменьшение болей. При необходимости удаляются свободные ткани суставных частей. Пациент может довольно долгое время быть активным и обходится без эндопротезирования.

2. Прогрессивный артроз у молодого пациента:(Женщины моложе 60 лет, мужчины моложе 65 лет)

Если сустав разрушен полностью, то сохраняющее сустав операционное вмешательство больше не имеет смысла. Чтобы, тем не менее, как можно больше сохранить кость, мы заменяем у молодых пациентов лишь крышу / колпачок головки бедренной кости (рис. 2). При этом не происходит никакой резекции шейки бедренной кости. У этого метода есть преимущество: естественная анатомия сохраняется и вследствие этого достигается нормальная возможность движения. Высокая стабильность сустава позволяет спортивные нагрузки. Дальнейшее большое преимущество состоит в том, что сохраняется костная субстанция.

Не каждый тазобедренный артроз оптимально лечится с помощью замены крыши головки бедренной кости. В таких случаях мы альтернативно используем протез с коротким стержнем. При этом протезе удаляется лишь не много от головки / шейки бедренной кости.

3. Прогрессивный артроз у пациента более старшего возраста(Женщины старше 60 лет, мужчины старше 65 лет)

Так как тазобедренный сустав у людей в пожилом возрасте из-за недостаточного содержания кальция в кости недостаточно прочен для поверхностного имплантата, в этом случае проводится полная артропластика тазобедренного сустава. Также в отношении этого оперативного вмешательства мы достигли больших успехов. Наряду с улучшенными материалами, существенно улучшена операционная техника. Развитием программы минимально-захватнической операционной техники (MIS) мы делаем лишь очень маленькие разрезы (6-8 см). Однако, решающее преимущество, что практически никакие мышцы больше не отрезаются. Травма мягких тканей минимизирована, операционное вмешательство гораздо более щадящее и вызывает меньше болевых симптомов. Вследствии этого после операции возможна полная нагрузка, происходит меньше потери крови и значительно более быстрая реабилитация.

Рис. 1:Артроз тазобедренного суставау 46-летнего мужчины

Рис. 2:Колпачок головки бедренной кости(Source: Smith & Nephew GmbH)

Рис. 3:Эндопротезирование


Эндопротезирование: материалы и методы

Эндопротезирование тазобедренного сустава: материалы и методы

Постоянно улучшаемые с 60ых годов операционные техники и имплантанты делают это операционное вмешательство одной из самой частой и самой успешной рутинной операцией (в Европе примерно 400.000 в год) в ортопедической хирургии. Протез имитирован человеческому суставу и состоит из ножки эндопротеза, чашки и шаровой апоры. С помощью преоперативного эскиза планирования определяются модельная величина и фиксация протеза, причем здесь учитываются индивидуальные потребности пациента (возраст, пол, форма кости, вес тела и т. д.).

Выделяют три основных типа фиксации эндопротезов тазобедренного сустава:

• Эндопротез с бесцементной фиксацией, в котором и чашка, и ножка эндопротеза закрепляются в кости без использования костного цемента. Длительная фиксация достигается путем прорастания окружающей костной ткани в поверхность эндопротеза (рис. 1+2).

• Эндопротез с цементной фиксацией, при которой и чашка, и ножка фиксируются при помощи специального, быстротвердеющего костного цемента с содержанием антибиотика (рис. 3).

• Гибридный (комбинированный) эндопротез, в котором чашка с бесцементной фиксацией, а ножка с цементной фиксацией, т.е. фиксируется в кости при помощи костного цемента (рис. 4).

Цементируемая чашка состоит из полиэтилена, цементируемая ножка из сплава хромового кобальта. Имплантанты из титана часто снабжают специальными макро- или микроструктурируемыми поверхностями и подходят на основе замечательного „врастания“ в кость, особенно хорошо для безцементной имплантации. В исскуственном суставе трущиеся поверхности чаще всего изготавливаются из металлического сплава и высокопрочного полимера, называемого полиэтиленом высокого давления (пара трения „металл - пластик“), керамики (пара трения „керамика - керамика“) и металлического сплава (пара трения „металл - металл“). Самыми новыми разработками трущихся поверхностей (например Durasul ™, Sulzer Orthopedics или специальная керамика) оптимизировалась истирания компонентов в этом отношении, так что многолетние нагрузки допускаются почти без износа.

Рис. 2:Эндопротез с бесцементной фиксацией

Рис. 3:Эндопротез с цементной фиксацией

Рис. 4:Гибридный эндопротез

Рис. 5:Протез с коротким стержнем(Quelle: Smith & Nephew GmbH)

Рис. 1:Эндопротез с бесцементной фиксацией (Quelle: Smith & Nephew GmbH)





Эндопротезирование: материалы и методы

Поверхностный сустав (Колпачковый)

У молодых пациентов с прогрессивным артрозом тазобедренного сустава как альтернатива обыкновенным H-TEP, может пересаживаться колпачок бедренной кости. При этом головка бедренной кости покрывается металлическим колпачком. Преимущество этой техники состоит в том, что практически никакая кость не удаляется. Кроме того, восстанавливается физиологический размер бедренной головки, что вызывает отчетливо лучшую подвижность и стабильность. Самой важной предпосылкой является хорошее качество кости, так как при наличии остеопороза появляется опасность перелома шейки бедра.

Следующей альтернативой для молодых пациентов, которым не подходит колпачок бедренной кости (например из-за некроза головки бедра) является протез с коротким стержнем. Здесь удаляется лишь небольшая часть шейки бедра (стр.79, рис. 5).


Операции по эндопротезированию проводятся исключительно в стационарных условиях. К гарантии оптимального операционного успеха проводится ранняя послеоперационная мобилизация с помощью лечебной гимнастики, причем независимо от упомянутых техник имплантации позволяется быстрая полная нагрузка оперируемой ноги. Для защиты мягких тканей первые 3-4 недели должны использоваться костыли.

Большинство пациентов после 7-10 дневного пребывания в клинике проходят 3-4 недельную реабилитацию. В рамках регулярных, амбулаторных контрольных исследований документируются успехи пациентов и при необходимости назначается продолжение амбулаторной мобилизующей терапии.

Рис. 6:Тазобедренный сустав с колпачковым протезом (Source: Smith & Nephew GmbH)

Рис. 7:Тазобедренный сустав с колпачковым протезом(Soure: Smith & Nephew GmbH)


Протез и спорт

B связи с тяжёлым артрозом тазобедренного сустава, могут выполнятся не все виды спорта. Достигнутое исскуственным суставом безболезненное состояние, вызывает желание частичного возвращения к спорту. Всемирно существует согласие, что можно заниматься, по меньшей мере, так называемыми „low-impact“ видами спорта, как велосипедная езда, плавание, парусный спорт, ныряние, гольф и игра в кегли. Обусловленно возможны и целесообразны такие виды спорта как теннис, баскетбол и езда на лыжах. Непременно избегайте, так называемых контактных видов спорта (футбол, гандбол и т.д.). Общим правилом считается, что можно заниматься теми видами спорта, которые проводились перед операцией.

Эндопротезирование: материалы и методы Спектр оперативны




Локтевой сустав

Рис. 1:Лучевой эпикондилит

Общее

Локтевой сустав (articulatio cubiti) — сложное прерывистое сочленение плечевой кости с локтевой и лучевой костями предплечья. Л.с. объединяет плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой суставы. которые заключены в общую суставную капсулу. Движения в этом суставе осуществляются по фронтальной оси - сгибание и разгибание, и вокруг вертикальной оси — пронация и супинация предплечья.

Стабильность сустава достигается за счёт сочленению костных суставных частей, сухожильно-связочного аппарата и обхватывающей сустав мускулатуры. Тем не менее локоть относится к суставу, который находится на втором месте по количеству вывихов. В большинстве случаев травмы и заболевания локтя, комплексной природы. Понимание отдельных заболеваний - это решающее обстоятельство для успешной терапии. В частности, анатомическая близость к нервам и сосудам, требует, для успешного оперативного вмешательства, специализированного хирурга.

Для установления точного диагноза, наряду с клиническим обследованием, находятся в распоряжении рентген, ультразвуковые методы диагностики, а также томогрофическая диагностика.

Лучевой эпикондилит (Epicondylitis humeri radialis)

Этот диагноз описывает скорее симптом. При этом речь идет о боли в радиальном (с внешней стороны) эпикондилите плеча с излучением в разгибающие мышцы предплечья (рис. 1). Чаще всего заболевание вызывается необычно тяжёлой физической нагрузкой или монотонной работой (например, компьютерная деятельность). Причина болей - это воспаление разгибающих мышц предплечья с внешней плечевой кости. Как правило, при остром воспалении проводится лечение с помощью своевременной симптоматичной терапией с лечебной гимнастикой, противовосполительным лечением и наложением бандажа, которое ведёт к улучшению состояния и даже к выздоровлению.

Также при хроническом течении болезни (симптомы дольше чем 6 месяцев) должна проводиться, достаточно долго и эффективно, консервативная терапия, прежде чем принять во внимание оперативное вмешательство.

Если, однако консервативная терапия остается безуспешной, то после проведения обследования дифференцированной диагностики локтя с обычным рентгеном и, прежде всего магнитно-резонансoвой томографией (рис. 2), назначается оперативное вмешательство.

Если решаются на оперативный образ действия, локоть оперируется не только открыто (посредством кожного разреза), а непременно также артроскопически (техника с видеокамерой). Это необходимо, чтобы распознавать и лечить возможные внутрисуставные причины хронического заболевания.

Одна из самых частых причин хронического заболевания - это нестабильность сухожильно-связочного аппарата.


Рис. 2:Воспалительный отёк лучевого эпикондила

83


В зависимости от тяжести нестабильности проводятся 2 разные формы лечения:

• При легкой нестабильности достаточно отрезания разгибающей мышцы предплечья в локтевом эпикондиле, с удалением воспалённого участка. Затем сухожилия стабильно фиксируются с лёгкой натяжкой на кости.

Последующее лечение относительно несложно. Заблоговременно происходит тренировка подвижности плеча, при умеренной нагрузке примерно в течении 6-8 недель.

• Если локоть нуждается в большей стабильности, происходит, дополнительно к вышеназванной технике, стабилизация внешнего сухожильно-связочного аппарата, при использовании трансплантанта сухожилий из трицепсного сухожилия (рис. 3 + 4). В этом случае длится последующее лечение примерно 10-12 недель.

Оперативное лечение хронического лучевого эпикондилита требует дифференцированного обследования всего сустава и необходимое „ноу-хау“ хирурга, чтобы понять все причины заболевания и применить необходимое лечение.

Рис. 3:Фиксация трансплантата сухожилий с помощью титановых винтов

Рис. 4:Стабилизация с ипользованием трансплантата сухожилий



локтевого сустава



Рис. 6:Атрофированные мышцы кисти руки

Локтевой эпикондилит (Epicondylitis humeri ulnaris)

Болезненное воспаление сгибательных мышц предплечья с внутренней стороны эпикондила

(рис. 2), вопреки тем же самым консервативным методам, значительно эффективнее в лечении, чем лучевой эпикондилит. Как правило, при этом заболевании идет речь о перегрузке в исходной зоне сгибательных мышц предплечья.

Очень редко это заболевание является последствием комплексных воспалений суставов. Если консервативная терапия не ведет к уменьшению жалоб, лечение хронического воспаления проводится относительно несложной операцией. В этом случае, сгибательные мышцы предплечья с внутренней стороны локтевого эпикондила освобождаются, воспалённая ткань удаляется и сухожилия снова пришиваются.

Последующее лечение продолжается примерно 6-8 недель с щадящим режимом сустава и сопровождающей лечебной гимнастикой и лимфатическим дренажем.

Компрессионный синдром локтевого нерва или синдром кубитального туннеля

В этом случае речь идёт о сужении нервного ложе или раздражении нервов в костном канале с внутристороннего локтевого эпикондила.

Здесь, как правило, проявляются такие симптомы, как чувство онемения и покалывания 4-ого и 5-ого пальца, с излучающими электризующими болями внутренней стороны локтя, вплоть до кисти руки. Иногда пациенты ощущают „схватывающие“ боли над локтевым суставом. В прогрессивной фазе заболевание может доходить до параличей и атрофированию мышц кисти руки (рис. 6).

Причинами являются, чаще всего, хронические нагрузки давления, артроз локтя, ревмотоидный артрит или зарубцевания после травм и операций.

Наряду с клиническим обследованием, проводится прежде всего, нейрологическое обследование измерения скорости нервных импульсов, для установления точного диагноза.

Если консервативная терапия с противовоспалительным лечением, наложением стабилизационной шины и щадящего режима, не приводят к уменьшения жалоб, проводится оперативный нейролюз („освобождение нерва“).

В обычных случаях достаточно освободить нервы от „склеивания“ или например от костных раздражителей. Для этого делается операция с разрезом на внутренней стороне локтевого сустава. Если предвидится, что нерв на основе сильно измененной анатомии в нервном канале не „придёт в себя“, то ему меняют положение.

Помещают Nervus ulnaris тогда либо в новое ложе нервов в поджировую ткань кожи, либо в мускулатуру изгиба предплечья перед локтевым эпикондилом.

После операции локтевого нерва, сразу обеспеченно свободное движение локтя. Фиксация локтевого сустава не требуется. В зависимости от операционной техники, требуется щадящий режим от 2 до 6 недель. Примерно через 6 месяцев после операции, лечащий невролог должен повторно измерить скорость нервных импульсов, для контроля успешного оперативного вмешательства.

Рис. 5:Локтевой эпикондилит


Рис. 7:Удаление свободной тканисуставных частей

Свободные ткани суставных частей

Симптомы следующие: речь идет в первую очередь об ощущении защемления при ограничениях движения, болях в суставе, скрежете и щёлканье.

Свободные ткани суставных частей (рис. 7) - это, как правило, последствия уже существующих заболеваний, как напр., артроз (стирание хряща с разрушением сустава), Osteochondrosis dissecans (нарушение кровоснабжения района кости с потерей хряща), нестабильность, синовиальный хондроматоз (образование свободных тканей суставных частей в слизистой оболочке сустава) или последствиях аварии / травмы.

Консервативная терапия не имеет смысла, так как при свободных тканях суставных частей существует повышенный риск для непоправимого косвенного нарушения хряща.

Чтобы не только облегчить боли, но и стремление к сохранению сустава, рекомендуется удаление свободных тканей суставных частей артроскопическим вмешательством (минимально-захватническая техника с мини-камерой). В это же время, если возможно или необходимо, также происходит лечение основного заболевания.

Деструктивный остеохондроз или асептический костный некроз (Morbus Panner)

Это - заболевание активного, спортивного ребенка / молодого человека. Оно встречается чаще у мальчиков, чем у девочек. Речь идет о нарушении кровоснабжения плечевой кости около сустава головки радиуса. На переднем плане имеются зависимые от нагрузки боли и в зависимости от фазы заболевания, также ощущение защемления или ограничение движений. Нарушение кровоснабжения кости, ведет к отторжению находящегося выше хряща, с следующими из этого заболеваниями (как при свободных тканях суставных частей). Наилучший прогноз заболевания, это своевременное установление диагноза. Уменьшением нагрузки и щадящим режимом локтя, можно достигнуть безболезненное состояния и предотвращение отторжения хряща. Если заболевание обнаруживается уже в прогрессивной фазе, с (частичным) отторжением хряща, посредством артроскопического вмешательства, с бурениями поврежденного кровоснабжением района и соответствующей терапией, может достигнуть хороших результатов (рис. 8+9).


Рис. 8:Бурение поврежденного костно-хрящевого района

Рис. 9:Терапия хряща микрофактурой послеудаления свободной ткани суставных частей





Oграничение подвижности и артроз локтевого сустава Ограничения подвижности локтевого сустава обусловлены, либо изменениями в мягких частях, либо костными, механическими преградами. Чаще всего комбинацией того и другого. Причинами ограничений движения могут быть, например, травмы и их последствия (свободные ткани суставных частей, срастание в суставах, шрамах после операций) или „обычный“ артроз. Тем не менее, подвижность может быть ограничена также без радиологически видимых изменений. В этих случаях, чаще всего идёт речь о срастании в суставах (Arthrofibrose) при дополнительном сокращении / уменьшении суставной капсулы. В зависимости от формы неподвижности локтя, к улучшению подвижности может привести консервативная терапия. Дополнительно проводится мануальная терапия с физическими упражнениями. Также полезно применение анестезиологических процессов, как напр., региональные боле-катетеры и наложение специальных мобилизующих шин (Quengel-schienen). В большинстве случаев, в зависмости от жалоб и функционального ограничения, приходится всё же прибегать к оперативному вмешательству (артроскопически или в открытой форме), чтобы достаточно улучшить подвижность сустава.

Целью артроскопического или открытого артролюза (освобождения сустава), является не только восстановление подвижности, но и улучшение механики сустава. Для этого, в зависимости от состояния, удаляются мешающие костные шпоры, слепления, свободные ткани суставных частей, разравнивается поверхность хряща и разрезается укороченная суставная капсула.

После такого вмешательства, у пациентов заметно уменьшаются ощущения болей, часто даже устраняются полностью. Прогноз на длительный период отчетливо улучшается.

При полностью разрушенных суставах или исчерпавшей себя сохраняющей сустав терапии, может как и другие суставы, также локоть заменяться искуственным суставом / протезом.

86


Рис. 10-12:До и после чистки артрозного сустава



Локтевое протезирование

Протез предоставляет отличную подвижность, уменьшение болевых ощущений и прочность. Тем не менее, он не должен нагружаться более, чем на 4-5 кг, чтобы избегать ослабления или вылома. Эта незначительная грузоподъемность - основная причина, из-за чего протез должен устанавливаться только в более старшем возрасте и при меньших нагрузках.

Основное использование находит локтевой протез, прежде всего, при ревмaтическом артрите и пост-травматических состояниях.

Рис. 13:Стремление сохранить сустав остеосинтезом

Рис. 14:Эндопротезирование сустава так называемым сцепленным протезом

Рис. 15:Протез головки лучевой кости послепосттравматического артроза






Рис. 16:Повреждение мягких тканейпри вывихе локтя

Рис. 17:Вывих локтевого сустава

Bывих и нестабильность локтевого сустава

Острый вывих требует быстрого действия. Вывихнутый локоть (рис. 16) должен восстанавливаться в течение 6 ч., на основе угрожающих сосудистых и нервных нарушений. Восстановление происходит, как правило, под не долгим общим наркозом. Еще в наркозе врач решает, посредством перепроверки стабильности, какое последующее лечение необходимо. Для необходимости дальнейшего лечения является тяжесть нестабильности и возможные костные переломы.

Для лучшей оценки последствий травмы, требуется целенаправленная диагностика с помощью рентгена, просвечиванием, магнитным резонансом и/или компьютерной томографией. Лечение последствий травмы, как и хронические последствия нарушений / нестабильности, требует обширного знания и оперативного спектра лечащаго врача. Метод терапии таких комплексных нарушений требует, в большинстве случаев, индивидуальную оценку.

Рис. 18:Стабилизация сустава фиксатором и реконструкция капсульно-связочного аппарата

Рис. 19:Локтевой сустав после удаления фиксатора (6 недель после операции)


От пальцев до пятки - Лечение заболевания ног Анатомия

Нога очень комплексна в своей структуре и стабильна, благодоря 26 костям, более 100 связок и 20 мышц. Многочисленные нервы регистрируют давление и движения, и заботятся, вместе с хорошо тренированной мускулатурой, об уверенном стоянии и ходьбе. Офисный рабочий делает в день примерно 1400 шагов, домашняя хозяйка с детьми добрых 13 000 и почтальон 18 000 шагов в день (Федеральное министерство Здоровья). Наши ноги нагружаются в среднем от 1 до 2 млн. шагов в год. Вероятно, также, что тесная обувь ухудшает существующие заболевания, но не является их причиной.

Нарушения возникают в следующих случаях:

• наросты и деформация костей больших пальцев (Hallux valgus) • воспаление слизистой оболочки суставов больших пальцев • неподвижность суставов больших пальцев (Hallux rigidus) • дифформация пальцев ног• заболевание стопы с плоскостопием и мозолями

Вальгусная деформация большого пальца стопы - Hallux Valgus

Наросты в суставе и ношение тесной обуви, изменяют положение большого пальца ноги. Воспалительные процессы в суставе осложняют картину заболевания. В начальной стадии достаточно надсечки капсулы с натягиванием внутрь и освобождением её снаружи (операция мягких тканей, например, метод по МэкБрайду). При необходимости, удаляется часть увеличенной головки прилегающей кости с внутренней стороны.

Рис. 2:Корригирующая операция большого пальца стопы по Скарфу(Source: www.stiftung-fusschirurgie.de)

Рис. 1:Вальгусная деформация большого пальца стопы(Source: www.stiftung-fusschirurgie.de)



стопы


От пальцев до пятки - Лечение заболевания ног

При значительном смещении большого пальца, необходимо также операционное вмешательство на кости. Для этого имеется множество процессов. Применяемая ранее, а также иногда используемая сегодня операция, при которой основной сустав большого пальца просто удаляется (операция по Келлер-Бранду), должна применяться только лишь в исключительных случаях, так как имеется достаточно возможностей сохранять суставы пальцев ног. Примеры этому, операционные вмешательства при средней тяжести заболевания по Шеврону или Крамеру, или Скарфу и Гаккенбройху в тяжелых случаях.

Последующее лечение происходит в общем без гипса. Ходьба возможна с т.н. пред-ножным ботинком разгрузки или вакуумным ботинком ходьбы (например, Vacopedes).

Рис. 3-4:Рентгенограмма до и после корригирующей операции пальцев стопы при тяжёлой деформации(Source: DePuy)


От пальцев до пятки - Лечение заболевания ног Артроз суставов больших пальцев

Hallux rigidus

Травмы, хронические перегрузки (например, несколько вывихов при футболе), изнашивание сустава могут привести к болезненному ограничению движения сустава. Первой помощью является вложение ортопедической стельки и применение обтекаемой подошвы. Оперативной рекомендацией считается неподвижность в суставе большого пальца ноги, так как исходя из опыта, таким образом без особых последствий достигается безболезненная нормальная ходьба. Если мешают только наросты костей и артроз еще не прогрессировал, поможет оперативная чистка сустава, при необходимости вместе с небольшим укорачиванием, по меньшей мере, в течение некоторого времени. Маленькие искусственные суставы пальцев ног также имеются, однако, не в каждом случае приводят к полной удовлетворительной нагрузке.

Заболевания малых пальцев ног Неравномерная мышечная нагрузка приводит к искривлению одних или нескольких малых пальцев ног. Возникают места давления в приподнятом среднем суставе, а также в кончикaх пальцев и на стопе. В начальной стадии заболевавия допускается компромиссное решение, неправильного положения ноги, снабженим обувных ортопедических стелек.

При контрактном неправильном положении, удаляется головка основной фаланги (операция по Гоманну), так что образуется новый сустав. Последующее лечение происходит, в общем, без гипса. Ходьба возможно с т.н. пред-ножным ботинком разгрузки. Более современные операционные процессы сохраняют малые суставы пальцев ног (операция по Вейлю) и могут, кроме того понижать уровень болей возникающих в передней части стопы при ходьбе (Metatarsalgie).

Рис. 6:Места давления в приподнятом среднем суставепри заболевании малых пальцев ног(Source: www.stiftung-fusschirurgie.de)

Рис. 7:Репозиция головки плюсневой кости, операция по Вейлю(Source: DePuy)

Рис. 5:Ограничение движения сустава большого пальца стопы



стопы


От пальцев до пятки - Лечение заболевания ног Середина стопы Длительные перегрузки, как напр., бег, долгая ходьба, могут вести к мелким трещинам в кости, которые в начале заболевания не заметны на нормальных рентгенограммах. Диагноз устанавливается с помощью томографии. Лечение, как правило, консервативное, т.е. щадящий режим или гипсовый ботинок как напр., Vacopedes.

Корень стопы

Артроз

Маленькие кости корня стопы так же могут, как большие суставы тела развивать повреждение хряща и снашиваться. Однако, здесь искусственное возмещение сустава необходимости не имеет, так как с неподвижностью затронутой маленькой кости может восстанавливаться, как правило, хорошая и безболезненная нагрузка, без функциональных ограничений. После такой операции нога должна несколько недель освобождаться от нагрузок с помощью костылей. Часто достаточно примерно 4 недель, чтобы нога восстановиласъ и возможна полная нагрузка в съемном гипсовом ботинке (например, Vacopedes, рис. 9).

Нарушения кровоснабжения кости (асептический костный некроз)

Картина болезни отека кости стала известна только в последние годы, прежде всего, благодоря томографическим обследованиями, причем причины точно еще не исследованы до конца. Подозреваются перегрузки, микропереломы, нарушения кровоснабжения и т.д. У пациента имеются, независимо от травмы, боли в ноге при нагрузках, хотя внешне в большинстве случаев изменений не видно. Терапевтически наряду с щадящим режимом, стельками, разгрузкой или спокойным положением, целенаправленно улучшают кровоснабжение. На ранней стадии болезни можно достигать хороших успехов лечения с гиперналичной терапией кислорода. Альтернативно пробуют уже несколько лет капельницы, активирующие циркуляцию крови (Iloprost). Также здесь наблюдаются отчетливые сокращения болезненного течения заболевания. Оперативные мероприятия применяются на поздних стадиях заболевания (бурение больного района кости, также трансплантации кости и хряща в близи суставов, вплоть до протезирования суставов в тяжелых случаях).

Рис. 9:Съёмный вакуумный ботинок(Source: Oped GmbH, Vacopedes)

Рис. 8:Остеогенез после мелких трещинсередины стопы


От пальцев до пятки - Лечение заболевания ног Пятка

Плантарный фасциит, пяточная шпора

Плантарный фасциит, пяточная шпора — заболевание, основным симптомом которого является боль в пятке, возникающая или усиливающаяся при нагрузке. В большинстве случаев, болевой синдром обусловлен воспалительно-дегенеративными изменениями плантарной (подошвенной) фасции. Лечение почти всегда консервативно с физиотерапией, щадящим режимом, противовоспалительными медикаментами (также лечение кортизоном) и ударно-волновой терапией или облучением воспаления рентгеном . В последнее время при тяжёлых случаях себя также зарекомендовала инъекция факторов роста в сочетании с разгрузкой, например, съемным гипсовым ботинком.

Проблемы задней части ноги и ахилловых сухожилий

Все больше увеличивающаяся пяточная кость (Haglundexostose) может раздражать ахиллово сухожилие при каждом шаге и травмировать при давления, так что здесь может доходить до хронического воспаления, а также до тяжелых частичных разрывов сухожилия. Свойственные организму процессы восстановления снова пытаются зарубцевать эту область с избыточным образованием рубцов, что скорее приводит к утолщению сухожилий и усугубляет проблему. Если консервативной терапии (противовоспалительные медикаменты, физиотерапия, бандаж ахиллова сухожилия, щадящий режим и т.д.) не достаточно, хорошо зарекомендовал себя артроскопический снос костяного дорсального нароста пяточной кости и сглаживание и восстановление ахиллового сухожилия, частично также с дополнительным введением свойственных телу факторов роста, что поддерживает излечение по натуре плохо снабженного кровью ахиллового сухожилия. И в этом случае мы даем пациенту на несколько недель вакуумный сапог для ходьбы Vacuum. В целом этот снос кости - это благодарная операция и не должна слишком долго выдвигаться ненужными консервативными попытками.

Рис. 10:Увеличенная пяточная кость (Hag-lundexostose) перед операционным вмешательством

Рис. 11:Пяточная кость после сноса костного нароста



стопы


Проблемы ахилловa сухожилия

Ахиллодиния

Здесь присутствует дегенерация мягких тканей посреди плохо снабженного кровью ахиллового сухожилия. Неполные свойственные телу попытки восстановления ведут к болезненному утолщению сухожилий. Часто причинами являются: монотонные перегрузки (усиленный бег особенно при укороченном ахилловом сухожилии), вывих ноги или другие ножные недостатки, твёрдая подошва или слишком заниженные каблуки, вследствие чего ахиллово сухожилие при каждом шаге сильно растягивается вперёд, а также обусловленная артрозом неправильная нагрузка (колено, бедро и т.д.).

В начальной фазе безвредно, но болезненно. Терапия сначала консервативна при уменьшении нагрузки тренировки, перепроверки ботинок с шипами и амортизации, физиотерапии с руководством для упражнений растяжения, возможно, также тейпирование (Kinesiоtape). Индивидуальные стельки, в частности, после специально проведенного анализа ходьбы. Ударно-волновой терапией (в данное время государственные больничные кассы не оплачивают), а также уменьшающее воспаление и болеутоляющее рентгеновское облучение или облучение фотонов. В данном случае мы имеем хороший опыт инъекции свойственных телу факторов роста (смотри главу Ортопедическая Биология, Стр. 44), в то время как введение например кортизона, требует осторожного и осмотрительного использования из-за опасности разрывов сухожилия.

При терапевтической резистенции дегенеративное утолщение сухожилий удаляется оперативно.

Рис. 1:Ахиллодиния (утолщение слева)

Рис. 2:Ахиллодиния с частичным порывомахиллова сухожилия


Проблемы ахилловa сухожилия

Порыв ахилловa сухожилия

Разрыв ахиллова сухожилия принадлежит к самым частым спортивным травмам, в большинстве случаев у мужчин между 30 и 50 годами. Его необходимо лечить, иначе грозит зарубцёвание сухожилия с значительным силовым ущербом и нарушением ходьбы. Консервативная терапия возможна, если концы сухожилий еще не разошлись. В течение первых 24 ч. накладывается на 4 недели гипс или ортэз, после этого на следующие 4 недели приспособленная гипсовая шина, которая может сниматься только ночью и для личной гигиены. В дальнейшем необходима физиотерапия. Преимущества и ущерб такого консервативного лечения все еще оспариваются в кругах специалистов. Мы видим лучшие и, прежде всего, более быстрые положительные результаты в немедленном оперативном вмешательстве в минимально-захватнической технике (маленькие разрезы кожи, шов для основной связи волокон сухожилий и ускорение излечения введением факторов роста). Неоднократно пациент с подходящими ортезом способен ходить уже через 4-5 недель.

Рис. 3:Минимально-захватническая техниканаложения шва на ахиллово сухожилие

Рис. 4:Инъекция свойственных телу факторов роста

Рис. 5:Шов после операции



стопы


Заболевание и лечение голеностопного сустава Анатомия

Голеностопный сустав состоит из верхней и нижней лодыжки. Последняя гораздо реже затронута заболеваниеями / травмами, о чём речь пойдёт позже. Голеностопный сустав образован костями голени и таранной костью. Суставные поверхности костей голени и их лодыжек наподобие вилки охватывают блок таранной кости. Голеностопный сустав имеет блоковидную форму. В этом суставе вокруг поперечной оси, проходящей через блок таранной кости, возможны: сгибание (движение в сторону подошвенной поверхности стопы) и разгибание (движение в сторону ее тыльной поверхности). Сустав укреплен связками, расположенными на его внутренней и наружной сторонах. На внутренней стороне находится медиальная (дельтовидная) связка, с наружной стороны также имеются связки, идущие от малоберцовой кости к таранной и пяточной костям из которых чаще всего в связи с вывихами разрываются частично или полностью передняя и средняя связки.

Травмы связок

• Различают три уровня растяжения связок голеностопного сустава: Первая степень: растяжение связок и суставной капсулы, вывих. Лечение: холод,

плотная повязка, возвышенное положение ноги, ходьба без костылей возможна уже через несколько дней.

• Вторая степень: частичный разрыв волокон связки, небольшая нестабильность сустава.Лечение: как при первой степени, дополнительно используют костыли и накладывают ортез (напр. Aircast, Aircast, Aircast или Malleo-Tri-Step на 2-4 недели. Физиотерапия для улучшения координации движения и стабилизации мускулатуры.

• Третия степень: полный разрыв связки, абсолютная нестабильность сустава. Лечение: как при второй степени, однако ношение ортеза длится до 6 недель, при

выраженной нестабильности, оперативное наложение швов.

• Хроническая нестабильность внешних связок после неоднократных вывихов: если физиотерапия, расширение каблука и эластичные бандажи не приводят к ожидаемому результату, то имеет смысл оперативная пластика связок. При достаточно стабильном однако растянутом шраме она зашивается друг над другом удвоено и таким образом снова натягивается (операция по Брострёму).

Преимущество: анатомическая реконструкция. При разрыве 2 связок или значительной нестабильности, необходимо усиление связки дополнительным материалом, например из надкостницы (Periostlappenplastik), сухожилия ноги или в последнее время из области колена. Преимущество: очень хорошая стабилизация. Ущерб: сложное оперативное вмешатьство, анатомическое позиционирование затруднено.

Осложнения при таких операциях: - Инфекция (менее 1%) - Легкое ограничение движения (1-2%) - Нарушение чувствителльности на внешней стороне ноги - Недостаточная стабилизация

• Syndesmosenruptur: Трещина тугих связок между внешней лодыжкой и большой берцовой костью.

При подтверждённом диагнозом (с помощью томографии) требуется фиксация при помощи винта и использование костылей в течении 6 недель.


Заболевание и лечение голеностопного сустава Травмы сухожилий

Суб-вывих перонеального сухожилия: сухожилия за внешней лодыжкой могут здвигаться в сторону. Терапия: оперативное вмешателъство сокращением мягких тканей или перенесением внешней ламели лодыжки.

Трещины сухожилия тибиалис постериор: ослабление или разрыв сухожилия изгиба за внутренней лодыжкой приводит к учащению болезненных вывихов ноги. Если здесь консервативные методы не приводят к успеху, то в большинстве случаев проводятся необходимые реконструкции сухожилия, часто комбинируя с костной коррекцией пяточной кости.

Перелом лодыжки

Латеральная лодыжка

Лечение: небольшие стабильными надломы лечатся консервативно с помощью ортеза или гипса. Большии переломы внутренней или внешней лодыжки представляют собой серьезные фрактуры суставов и должны лечиться оперативно, иначе угрожает преждевременный артроз.

Артроскопические операционные вмешательства голеностопного сустава

ОбщееГоленостопный сустав подвержен множеству спортивных травм и разрушению. Решение операционного вмешательства ставится в большинстве случаев на основании боли, опухоли, ограничения движения, нестабильности, защемления или присутствие крови в суставе.

Рис. 1:Артроскопия голеностопного сустава: слева моторная фреза, справа артроскоп



стопы

Наросты хрящевой и костной ткани

Доступ для артроскопа

Доступ для фрезы


Заболевание и лечение голеностопного сустава Артроскопические операционные вмешательства • Последственные заболевания после вывихов с болями при нагрузках, нестабильностью

или блокадами из-за свободных тканей суставных частей - это самые частые причины. Также воспаление слизистой оболочки сустава (Synovitis), срастание и рубцевания при ограничении движения (Arthrofibrose) и выросты хрящевой и костной ткани, ограничивающие подвижность в суставе и причиняющие боль (Meniscoidsyndrom) хорошо лечатся санационной артроскопией.

• Выступающие канты кости (Osteophyten) в передней стороне кости голени и таранной кости - это, в частности, у спортсменов и танцоров частая причина заболеваний, опухолей и ограничения движения. Артроскопический снос остеофитов - это обещающее успех и надежное лечение в этих случаях.

• При повреждении хряща сустава может, как в коленном суставе, проводиться лечение хряща. Чаще всего поврежденный хрящ тщательно удаляется, разглаживается и при необходимости находящуюся внизу кость освежают, чтобы содействовать новообразованию волокнистого хряща. Реже при необходимости возможна также трансплантация хряща.

Большие операционные вмешательства голеностопного сустава Глубокие надломы хряща с находящимся под ним костным дефектом называют Osteo-chondrosis dissecans (OD). Они находятся в большинстве случаев на трудно доступной внутренней стороне таранной кости. Причиной считаются тяжелые вывихи, хроническая нестабильность или нарушения кровоснабжения кости.

Здесь рассматриваются четыре степени заболевания:

• I. Cтепень: Отек кости, нарушение кровоснабжения без структурных изменений в кости, неповреждённый хрящ.

Лечение: щадящий режим, использование костылей, стимулирующие кровоснабжение лечения (гиперналичная терапия кислорода HBO или капельные вливания с Iloprost, смотри главу Нога стр. 89). При тяжёлом ходе болезни этот патологический район может просверлиться под артроскопическим контролем с обратной стороны.

• II. Степень: отторжение овальных фрагментов кости и хряща, в большинстве случаев ещё не повреждённый хрящ, иногда, однако, уже с порывами. Это травма потенциально нестабильна и если не лечить, то переходит к III. Степени заболевания. Своевременное последовательно консервативное лечение с более долгим щадящим режимом или оперативное вмешательство.

• III. Степень: костно-хрящевой фрагмент полностью отделился из таранной кости, находится, однако, еще на месте. Это состояние больше не вылечивается само собой. Терапия: смотри IV. Степень.

• IV. Степень: фрагмент хряща выломлен и свободно лежит в полости сустава, защемляя его и ограничивая подвижность.

Лечение возможно только оперативным вмешательством. В благоприятных случаях достаточно рефиксации фрагмента, в остальных проводится простое удаление и восстановление к самоизлечению (идет в большинстве случаев без отделения внутренней лодыжки, имеет, однако, более плохие шансы излечения). Следующий, обещающий


Заболевание и лечение голеностопного сустава

успех метод - это трансплантация костного хряща: здоровый цилиндр костного хряща изымается из колена и пересаживается на разрушенное место дефекта таранной кости. К тому же внутренняя лодыжка должна освобождаться большей частью, чтобы достигнуть разрушенного места таранной кости. Затем внутренняя лодыжка снова закрепляется.

Преимущество: полная нагрузка на ногу возможна в течение 5-6 недель. Операционный метод оплачивается государственными больничными кассами.

Ущерб: изымание трансплантата из колена.

Альтернатива: Autologe Chondrozyten Transplantation (ACT) = селекциия и трансплантация свойственных телу клеток хряща (смотри главу Артроз, cтр. 36).

Преимущество: Высокотехнологичные процессы с лучшей гарантией образования стабильного в нагрузке хряща. Никакой необходимости заимствования хряща из коленного сустава. При более новых техниках сфероидной ACT иногда можно обойтись без отделения внутренней лодыжки.

Ущерб: дорого (государственные больничные кассы принимают издержки только в ограниченном размере, в большинстве случаев количество операций ACT ограниченно клиникам). Операция сложна, этот метод подходит только при небольших дефектах. Необходимость двух операционных вмешательств (заимствование клеток для селекции и последующая трансплантации). Иногда требуется, после оперативного подтверждения диагноза, запрос в больничную кассу о покрытии расходов. Это значит, что тогда необходимо три операционных вмешательства.



стопы


Заболевание и лечение голеностопного сустава Наряду с разъяснением, обратите, пожалуйста внимание на следующие указания:

Перед операционным вмешательством Не перегружайте излишне Ваш сустав, иначе фаза выздоровления после операции длится дольше. Тренируйте ходьбу при необходимости с помощью опоры / костылей. Обусловьте с Вашим специалистом по лечебной гимнастике или массажистом процедурные сроки, начиная через 1 или 2 дня после операции.

Следующую информацию о запланированной операции Вы найдёте в главе Анестезия, стр. 18.

Последующее лечение При голеностопных операционных вмешательствах, в большинстве случаев оговаривается расширенное послеоперационное обслуживание. Точное последующее лечение, Вы найдёте в операционном сообщении. Как правило, считается: Ногу в течение первых дней полностью не нагружают, возвышенное положение ноги. До окончательного заживления раны (5-10 дней) разгрузка или частичную нагрузка ноги при помощи опор. Сустав охлаждают ежедневно и неоднократно сухим мешком со льдом, примерно по 15 мин.

Движение и дренаж Встаньте через 2-3 часа после отдыха и походите несколько шагов. Активизацией мускулатуры голени Вы сами лучше всего предотвратите образование тромбоза. Если небольшая бутылка дренажа наполнится, пожалуйста не трогайте её, не опорожняйте, жидкость не вытечет сама.

Перевязки и последующее лечение В день после операции, пожалуйста, пройдите перевязку у нас в клиниках ARCUS. Следующие перевязки делает через 2-3 дня направивший Вас врач-специалист или домашний врач.

Приём душа в основном через 1 неделю, удаление швов примерно через 14 дней. Полная нагрузка в большинстве случаев разрешена через 5-10 дней

Непременно прочитайте часть „Последующее лечение“ данного с собой операционного сообщения, которое служит Вам, Вашим лечащим врачам и физиотерапевтам информацией.

Через три недели и при необходимости через три месяца после операционного вмешательства требуется повторное обследование.

101

I D E E N B E W E G E N .

© O

RMED

.DJO

08/

09

www.ormed-djo.de

AIRCAST® AIRGO™■ ATF-Zugband zur einstellbaren Limitierung in Pro- und Supination■ hohe Stabilität und einfachste Handhabung

IMMER EINEN SPRUNG VORAUS

Hotline: 0180 1 676 333

3438_08_aircast_185x135 1 07.08.09 19:29



стопы



Общее

Под дегенеративными заболеваниями позвоночника принято считать изменения в костных и мягкотканных структурах позвонков и межпозвонковых дисков. Причины повреждения тканей межпозвоночных дисков могут быть абсолютно разные. Грыжа межпозвонковых дисков – заболевание, связанное с изменениями структуры и функции диска вследствие нарушения обменных процессов в нем. Межпозвонковый диск – это пластинка волокнисто-хрящевой ткани, которая состоит из ядра, окруженного фиброзным кольцом. Ткань межпозвоночных дисков не снабжается кровеносными сосудами. Питание диска обеспечивается за счет сосудистой системы окружающих его тканей (мышц спины, фасций).

Из-за уменьшения жидкости в межпозвоночных дисках, уменьшается их амортизирующая функция. В последствии диск сокращается, что можно явно увидеть в магнитно-резонансном томографе (МРТ). Высота межпозвоночных дисков становится заметно меньше (проекция в МРТ) и это является сигналом небольшого содержания жидкости в межпозвоночном диске. При чрезмерных нагрузках, возрастных или травматических изменениях внешняя стенка диска (фиброзное кольцо) теряет эластичность, истончается и растягивается. Вследствие этого может возникать сильная боль спины. Сo временем возможно самостоятельное восстановление диска. Тем не менее, с возрастающим износом межпозвоночного диска и действующим на фиброзное кольцо давлением изнутри, внешняя стенка диска может трескаться и ткань межпозвоночного диска выжимается за пределы нормальной локализации (Sequester). Значительное выбухание называют грыжей диска. Если грыжа диска образуется в сторону позвоночного канала, то она сдавливает спинной мозг либо его корешки, находящиеся на пораженном уровне и возникают различные болевые синдромы и может доходить до неврологической атрофии (параличи, нарушения чувствительности или расстройство мочевого пузыря и кишечника).

Поврежденный межпозвоночный диск больше не может выполнять функцию амортизатора в том же самом объеме как здоровый межпозвоночный диск. Такие дегенеративные изменения способствуют сближение и большую нагрузку позвонков. Возникает остеохондроз, который так же вполне заметен в MРT. Из-за хронической перегрузки позвонков, происходит ещё больший износ суставов позвоночника, который ведёт к спондилоартрозу (фасеточная артропатия). Воспаление фасеточных суставов может способствовать образованию костных наростов (остеофитов), которые могут приводить к развитию стеноза позвоночного канала и компрессии нервных корешков. В этом случае могут появиться симптомы ишиалгии, такие как боль, онемение и слабость в ноге. Хроническое давление на нервы ведёт к болевым симптомам, зависимым от нагрузки и со временем, также к неврологическим дефицитам.



Шейный отдел позвоночника

Шейный отдел позвоночника является самым верхним отделом позвоночного столба. Он состоит из 7 позвонков. Шейный отдел является наиболее мобильным отделом позвоночника. Такая подвижность дает нам возможность выполнять разнообразные движения шеей, а также повороты и наклоны головы. В колонне шейного отдела позвоночника, непосредственно за межпозво- ночными дисками находится спинной мозг, так что из-за этого тесного положения возникает много проблем. Шейный отдел - это наиболее уязвимая часть позвоночника в отношении травматических повреждений и дегенеративных заболеваний. Данный риск обусловлен слабым мышечным корсетом в области шеи, а также небольшими размерами и низкой механической прочностью позвонков шейного отдела. Дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника часто возникают и у молодых людей. Клиническо-неврологически имеются различия симптомов и дефицитов между ущемлением нервного корешка и сжатием спинного мозга. Давление на спинной мозг не всегда вызывает боли, тем не менее, со временем это приводит к развитию приступов головокружений, шаткости походки, а также вплоть до развития миелопатического синдрома (cervikale Myelopathie).

Дегенеративный остеохондроз

ПричинaПричиной является процесс деградации, разрушения и дегенерации межпозвонковых дисков, а также наросты, деформация позвонковых сегментов и утолщениe костей и связок. Костные разрастания по бокам позвонков, раздражают находящиеся рядом мышцы, связки и оболочки спинного мозга и вместе с этим происходит давление на нервные корешки и спинной мозг. Обычно консервативная терапия не помогает удовлетворительно и болевой синдром не проходит полностью.

СимптомыВозникают хронические боли затылка, а также боли излучающие в плечо, руку и в пальцы. В зависимости в каком размере и, прежде всего, какой нерв затронут, могут встречаться мышечная слабость, параличи и онемения.

ДиагностикаПроисходит неврологическое обследование, а также специальное обследование позвоночника, в некоторых случаях электро-физиологические измерения. Необходимы рентгенограммы шейного отдела позвоночника с функцио- нальными пробами. Кроме того, проводится компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансовая томография (MРT). Изредка требуется также цервикальная миелография для дальнейшей диагностики.

ТерапияЕсли отсутствуют неврологические дефициты, то первоначально проводится консервативное лечение: интенсивная физиотерапия и обезболивающие медикаменты. Если таким образом не достигается адекватное улучшение состояния, необходимо повторное обследование для индикации оперативного вмешательства. При этом решающее значение имеют индивидуальная беседа и выбор оптимально подходящего операционного метода.




Операционный метод Минимально-инвазивный метод (под местной анестезией): перирадикулярное лечение инфильтрацией (PRT) - радиологически управляемая инфильтрация фасеточных суставов При лечении перирадикулярной инфильтрацией (PRT) и радиологически управляемой инфильтрацией фасеточных суставов, вводится смесь из локального обезболивающего средства и кристаллоидного кортикоидного препарата. При этом, после локальной анестезии, под радиологическим контролем вводится тонкая игла непосредственно рядом с выходом нервов из межпозвонкового отверстия и инъецируется небольшое количество (1 – 2 мл) медикамента. Так же возможно применение этого медикамента под рентгеновским контролем для инъекций в небольшие позвоночные суставы шейного отдела позвоночника. Для локального лечения требуется лишь незначительные дозы, т. к. медикаменты действуют непосредственно в очаге заболевания и медленно рассасываются. Тем не менее необходимо несколько курсов лечения, чтобы достигнуть более долгосрочного безболезненного состояния.

Микрохирургические операции: вентральная дискэктомия с межтеловым спондилодезом Наиболее распространенным способом хирургического лечения в настоящее время является передняя микрохирургическая дискэктомия: доступ к межпозвонковому диску осуществляется через небольшой разрез на передней поверхности шеи. Диск удаляется полностью, удаляются фрагменты его, выступающие в позвоночный канал, освобождаются нервные корешки и спинной мозг. Декомпрессия нервных структур (корешков спинного мозга) происходит под операционным микроскопом. Следующим этапом операции является так называемый межтеловой спондилодез – в промежуток между телами позвонков на место удаленного диска устанавливается специальный имплантат – кэйдж (от английского слова cage – клетка). Его функции заключаются в поддержании высоты межтелового промежутка, восстановление и сохранение нормального изгиба шейного отдела позвоночника (лордоза), удержание тел позвонков до их естественного сращения и предотвращение развития новых остеофитов. Для этого используются различные материалы, как напр. полимерный цемент или кэйджи из специальной пластмассы. Только в редких и тяжёлых случаях, с сопровождающим ослаблением сегмента движения, необходимо закрепление шейного отдела позвоночника титановым диском.

Вентральная фораминотомия Доступ к позвоночному каналу осуществляется, так-же как и при вентральной дискэктомии, через небольшой разрез на передней поверхности шеи. При необходимости межпозвоночный диск сохраняется.

Дорзальные микрохирургические процессы:фораминотомия, ламинэктомия, ламинопластика Фораминотомия проводится в тех случаях, когда на нерв оказывается давление частью межпозвонкового диска или остеофитом. Во время операции увеличивается межпозвонковое отверстие через которое проходит корешок нерва удалением костеных наростов (остеофитов). Ламинэктомия проводится, когда дужки позвонков оказывают давление на спинной мозг. Дужка может быть удалена как с одной, так и с двух сторон. Если удаляется дужка с одной стороны такая операция называется гемиламинэктомия (ламинотомия), если с двух – ламинэктомия. Тем не менее, существует риск нестабильности после ламинэктомии, таким

104



образом это операционное вмешательство проводится очень редко или в комбинации с одновременной стабилизацией. Ламинопластика - операция, которая выполняется из разреза по задней поверхности шей, во время операции осуществляется реконструкция размеров позвоночного канала, его размеры увеличиваются, что позволяет освободить спинной мозг и его корешки.

Последующее лечение Непосредственно после операции происходит мобилизация. После микрохирургических операций в шейном отделе позвоночника, не существует ограничения в положение сидя, лёжа или во время движения. Ношение шейного воротника не требуется. Стационарное пребывание длится, как правило, 2-3 дня. В течении последующей недели проводится лечебная гимнастика и следующая консервативная терапия. В отношении следующих действий после Вашей операции на шейном отделе позвоночника, мы охотно проконсультируем Вас индивидуально.

Смещение позвоночного диска ПричинаЕсли фиброзное кольцо межпозвонкового диска ослабло или получило сильную и/или резкую нагрузку, то ядро может выйти через внешнюю оболочку в позвоночный канал - образуется грыжа межпозвонкового диска. В результате смещенный диск может оказывать сильное давление как на спинной мозг, так и на отходящие от него нервные корешки. Все это причиняет сильные и продолжительные боли, вызывает воспаление и скованность.

Симптомы Острые боли затылка. Сильные боли, излучающие в руки, вплоть до пальцев, со слабостью и онемением или неприятными ощущениями. При выраженной атрофии (параличи, нарушения чувствительности или расстройство мочевого пузыря и кишечника), в некоторых случаях необходима немедленная операция.

ДиагностикаПроисходит неврологическое обследование, а также специальное обследование позвоночника, в некоторых случаях электро-физиологические измерения. Необходимы рентгенограммы шейного отдела позвоночника с функциональными пробами. Кроме того, проводится магнитно-резонансовая томография (MРT).

ТерапияЕсли неврологические дефициты отсутствуют, то сначала проводится консервативное лечение с обезболивающими медикаментами и при необходимости ношение шейного воротника. После фазы острого болевого симптома, начинается интенсивная физиотерапия. Если при этом адекватное улучшение состояния не наступает, необходимо повторное обследование для индикации оперативного вмешательства. При этом решающее значение имеют индивидуальная беседа и выбор оптимально подходящего операционного метода, а также установление даты операционного вмешательства.

Операционный метод Вентральная микрохирургическая дискэктомия с межтеловым спондилодезом Наиболее распространенным способом хирургического лечения в настоящее время является передняя микрохирургическая дискэктомия: доступ к межпозвонковому диску осуществляется через небольшой разрез на передней поверхности шеи. Диск удаляется полностью, удаляются фрагменты его, выступающие в позвоночный канал, освобождаются нервные корешки и спинной мозг. Декомпрессия нервных структур (корешков спинного мозга) происходит




под операционным микроскопом. Следующим этапом операции является так называемый межтеловой спондилодез – в промежуток между телами позвонков на место удаленного диска устанавливается специальный имплантат - кэйдж. Его функции заключаются в поддержании высоты межтелового промежутка, восстановление и сохранение нормального изгиба шейного отдела позвоночника (лордоза), удержание тел позвонков до их естественного сращения и предотвращение развития новых остеофитов. Для этого используются различные материалы, как напр. полимерный цемент или кэйджи из специальной пластмассы.

Вентральная микрохирургическая дискэктомия с искусственным межпозвоночным диском У более молодых пациентов с мобильным и лишь немного поврежденным межпозвоночным диском, может проводиться, после микрохирургического удаления диска, его протезирование, с целью сохранить позвоночно-двигательный сегмент.

Дорзальная микрохирургическая фораминотомия При дорзальной фораминотомии удаляется небольшая, лежащая кнаружи грыжа межпозвоночного диска и таким образом снимается давление с нервного корешка.

Последующее лечение Непосредственно после микрохирургической операции происходит мобилизация. Дренаж вкладывается только в исключительных случаях, так же пациент не нуждается в стабилизирующем шейном воротнике. Стационарное пребывание составляет, как правило, 2-3 дня. В последующей неделе проводится лечебная гимнастика и консервативная терапия.

Цервикальная миелопатия ПричинаЦервикальная миелопатия характеризуется сочетанием сегментарных и проводниковых двигательных расстройств. Происходит сужение спиномозгового канала в шейном отделе позвоночника и сжатие спиного мозга.

СимптомыПри типичном течении цервикальной миелопатии в ранней стадии болезни пациент жалуется на боли в области шеи, затылка, а также на головную боль. Часто это лишь незначительные болевые синдромы. Тем не менее, постоянное давление на спинной мозг вызывает его необратимое повреждение и имеется соответствующий риск осложнений заболевания.

ДиагностикаПроисходит неврологическое обследование, а также специальное обследование позвоночника, в некоторых случаях электро-физиологические измерения. Необходимы рентгенограммы шейного отдела позвоночника с функциональными пробами. Кроме того, проводится компьютерная (КТ) и магнитно-резонансовая томография (MРT). При этом важна оценка MРT относительно сигнального дохода в спинном мозге, как знак миелопатии.

Терапия При очевидной цервикальной миелопатии, консервативное лечение мало обещает успех.



Операционный метод Mикрохирургическая вентральная дискэктомия с межтеловым спондилодезом Наиболее распространенным способом хирургического лечения в настоящее время является передняя микрохирургическая дискэктомия: доступ к межпозвонковому диску осуществляется через небольшой разрез на передней поверхности шеи. Диск удаляется полностью, удаляются фрагменты его, выступающие в позвоночный канал, освобождаются нервные корешки и спинной мозг. Декомпрессия нервных структур (корешков спинного мозга) происходит под операционным микроскопом. Следующим этапом операции является так называемый межтеловой спондилодез – в промежуток между телами позвонков на место удаленного диска устанавливается специальный имплантат - кэйдж. Его функции заключаются в поддержании высоты межтелового промежутка, восстановление и сохранение нормального изгиба шейного отдела позвоночника (лордоза), удержание тел позвонков до их естественного сращения и предотвращение развития новых остеофитов. Для этого используются различные материалы, как напр. полимерный цемент или кэйджи из специальной пластмассы.

Вентральная микрохирургическая декомпрессия с удалением позвонкового сегмента и пластинный остеосинтез Доступ к шейному отделу позвоночника осуществляется через небольшой разрез на передней поверхности шеи. Под операционным микроскопом удаляются один или несколько позвонков и смежные межпозвоночные диски, и таким образом достигается длительная разгрузка спинного мозга. Для стабилизации позвоночника используются либо кость из подвздошного гребня таза, либо металлический трансплантат позвонка. Дополнительно необходим пластинный остеосинтез, чтобы гарантировать достаточную стабильность. Это относительно дорогостоящее операционное вмешательство и необходимо лишь в редких случаях.

Дорзальная микрохирургическая декомпрессия и ламинопластика Микрохирургическая декомпрессия спинного мозга составляет несколько этапов. При этом удаляются жёлтые связки, соединяющиe дужки шейных позвонков и костяные наросты (остеофиты). Реконструкция спинального канала ламиноплоастикой - это предпочтительный операционный метод при цервикальном спинальном стенозе и, применяется в частности, у более старых пациентов.

Последующее лечение Непосредственно после операции происходит мобилизация. После микрохирургических операций в шейном отделе позвоночника, не существует ограничения в положение сидя, лёжа или во время движения. Ношение шейного воротника не требуется. Стационарное пребывание длится, как правило, 3-4 дня. В некоторых случаях и при имеющихся неврологических дефицитах необходимо реабилитационное лечение. В отношении следующих действий после Вашей операции на шейном отделе позвоночника, мы охотно проконсультируем Вас индивидуально.

Переломы шейных позвонков ПричинаПри травмах позвоночника происходят переломы тела или дужек позвонков с разрывами связочных структур. Переломы могут также встречаться в рамках опухолей и воспаления позвоночника или как последствие остеопороза.




Симптомы Пациента беспокоят головные боли и боли в шее, ограничение поворотов головы и движений в шее, а также недомогания во всем позвоночнике. В особо серьезных случаях это может привести к ущемлению спинного мозга с последующим параличом нижних конечностей.

ДиагностикаПроисходит неврологическое обследование, а также специальное обследование позвоночника, в некоторых случаях электро-физиологические измерения. Необходимы рентгенограммы шейного отдела позвоночника с функцио- нальными пробами. Кроме того, проводится компьютерная томография (КТ) и / или магнитно-резонансовая томография (MРT). Изредка требуются также ядерные медицинские обследования для дальнейшей диагностики.

ТерапияЕсли неврологические дефициты и нестабильность отсутствуют, можно проводить консервативное лечение. Необходима стабилизация посредством шейного воротника, а также лечение с анальгетиками. После острой фазы можно начинать контролируемую физиотерапию. При переломах шейного отдела позвоночника решающее значение имеют индивидуальная беседа и выбор оптимально подходящего операционного метода, а также установление даты операционного вмешательства.

Операционный метод Микрохирургическая вентральная дискэктомия с удалением позвонкового сегмента и пластинный остеосинтез Доступ к межпозвонковому диску осуществляется через небольшой разрез на передней поверхности шеи. Удаляется переломанный позвонок и повреждённые части диска, выступающие в позвоночный канал, освобождаются нервные корешки и спинной мозг. Декомпрессия нервных структур (корешков спинного мозга) происходит под операционным микроскопом. Для стабилизации позвоночника используются либо кость из подвздошного гребня таза, либо металлический трансплантат позвонка. Дополнительно необходим пластинный остеосинтез, чтобы гарантировать достаточную стабильность.

Дорзальная микрохирургическая декомпрессия со стабилизацией шейного отдела позвоночника Микрохирургическая декомпрессия спинного мозга составляет несколько этапов. При этом удаляются жёлтые связки, соединяющиe дужки шейных позвонков и костяные наросты (остеофиты). Для стабилизации используется специальная система из винтов и стержня, которая обеспечивает дорзальную фиксацию. В редких случаях при тежёлых разрывах с массивной нестабильностью необходимо одновременное применение вентральных и дорзальных стабилизаторов.

Последующее лечение После операции проводится по-возможности ранняя мобилизация. При обширном операционном вмешательстве пациент нуждается дополнительно в шейном воротнике. Реабилитационное лечение необходимо особенно для пациентов с предшествующими неврологическими дефицитами.



Поясничный отдел позвоночника

Поясничный отдел позвоночника - это нижняя часть позвоночника и состоит из 5 самых крупных позвонков. Структуры поясничного отдела испытывают значительное давление со стороны верхней половины тела. Кроме того, при подъёме и переносе тяжестей давление, воздействующее на структуры поясничного отдела позвоночника, может возрастать во много раз. Боли в пояснице имеют различные причины: это могут быть разрыв диска, спондилез, стеноз спинномозгового канала, остеопороз, воспаление крестцово-подвздошного сочленения, люмбаго, ишиас и фибромиалгия. Диагностически важно дифференцировать боль локальную, радикулярную, отраженную и миофасциальную, т.е. возникающую в результате вторичного спазма мышц. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника - это одно из распростронённых заболеваний и встречаются также у более молодых людей.

Смещение позвоночного диска ПричинаИз-за уменьшения жидкости в межпозвоночных дисках, уменьшается их амортизирующая функция. В последствии диск сокращается. Высота межпозвоночных дисков становится заметно меньше и с возрастающим износом и действующим на фиброзное кольцо давлением изнутри, внешняя стенка диска может трескаться и ткань межпозвоночного диска выжимается за пределы нормальной локализации. Это приводит к повреждению нерва или соседних позвонков, также к болевым синдромам и возможным неврологическим дефицитам.

Симптомы Острые и хронические, зависимые от нагрузки боли в спине, отражающие в ногу. Ограничение движения позвоночника. Слабость и потеря силы в ногах и ступнях. Покалывание, чувство тепла или холода в ногах. Нейрогенная хромота при движении. Нарушение опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

Диагностика Происходит неврологическое обследование, а также специальное обследование позвоночника. Необходимы рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, иногда с функциональными пробами. Кроме того, проводится магнитно-резонансовая томография (MРT), на которой оптимально видно смещение позвоночного диска.

ТерапияЕсли неврологические дефициты отсутствуют, то сначала проводится консервативное лечение с обезболивающими медикаментами и при необходимости ношение шейного воротника. После фазы острого болевого симптома, начинается интенсивная физиотерапия. Если при этом адекватное улучшение состояния не наступает, необходимо повторное обследование для индикации оперативного вмешательства. При этом решающее значение имеют индивидуальная беседа и выбор оптимально подходящего операционного метода. Смещение межпозвоночного диска, которое ведёт к острым сильным параличам или вызывает нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки, нуждается в срочной операции.

Операционный метод Минимально инвазивная перкутанная нуклеотомия Операционное вмешательство проводится под местной анестезией. Под радиологическим контролем вводится тонкой иглой контрастное вещество непосредственно в межпозвоночный диск и удаляется, посредством пневматически приведенного в действие режущего и всасывающего механизма, ткань межпозвоночного диска. Для этих процессов подходят пациенты с сублигаментарной протрузией диска . Пациенты с релевантным стенозом



позвоночного канала в поясничном отделе с защемлёнными нервными корешками (Fora-menstenose) или со значительной дегенерацией и уменьшением высоты межпозвоночного диска (Osteochondrose), или однозначной грыжей диска, не извлекают пользу из этого операционного процесса на более длительный срок.

Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия Операция может проводиться под местной анестезией или под общим наркозом. Доступ происходит латерально рядом с позвоночником через небольшой разрез (примерно 8 - 10 мм). Эндоскоп вводится непосредственно рядом с выходом нервов из межпозвонкового отверстия (Foramen) и удаляется грыжа диска под эндоскопическимм наблюдением. Этот минимально-инвазивный процесс подходит преимущественно для пациентов с далеко кнаружи смещенным диском (латеральным секвестром).

Микрохирургическое удаление свободно лежащей части (секвестра) диска Эта микрохирургическая операция проводится под общим наркозом. Доступ происходит через разрез длиной в 2 - 3 см и применяется специальный расширитель, который сдвигает и держит в сторону мускулатуру спины. Доступ к спинальному каналу и лежащих там нервов происходит через нервные окна (нейрофорамины). Под операционным микроскопом можно увидеть свободно лежащюю часть (секвестра) диска и удалить её посредством специальных щипцов. Сам межпозвоночный диск сохраняется и удаляются только дегенеративно измененные участки. За счёт этого сохраняется функция межпозвоночного диска. Таким образом сразу освобождаются защемленные нервы и радикулярно излучающая боль быстро проходит. Нарушения чувствительности и параличи нуждаются в большем времени на восстановление.

Последующее лечение Непосредственно после микрохирургической операции происходит мобилизация. Подъем и ходьба возможны в операционный день. В корсете не нуждаются, так как статика и биомеханика поясничного отдела позвоночника не ухудшается щадящим микроскопическим вмешательством. Стационарное пребывание составляет, как правило, 2-3 дня. На последующей неделе проводится лечебная гимнастика и консервативная терапия. Хотя пациенты уже очень рано себя снова хорошо чувствуют, нельзя поднимать тяжелые грузы в первые 3 – 4 недели после операции и необходимо избегать утомительные спортивные действия. Срок нетрудоспособности индивидуальный и зависит от многих факторов.

Фасеточный синдром Причина Хроническая перегрузка позвоночника вызывает не только повреждение в межпозвоночных дисках, а ведет также к механическому износу в суставах позвоночника. Позвонки соединяются друг с другом спереди при помощи диска и связок, а сзади с помощью фасеточных суставов и связок. Фасеточный синдром вызывается травмой связок, которые скрепляют фасеточные суставы вместе. Также дегенерация сустава с его частичным разрушением вызывает фасеточный синдром. Износы и дегенеративно обусловленный спондилолистез, приводят к избыточной нагрузке суставов, которая ведет к непрерывному износу и разрушению суставного хряща, что приводит к увеличению фасеточных суставов.

Симптомы При длительном сидении, стоянии, лежании, а также при подъёме и нагибании вперед и назад, могут усиливаться болевые синдромы. Преимущественно возникают боли в пояснице




с излучением в ягодицу, паховую область и бедро. Вращательные движения позвоночника болезненны, особенно утром подъем из кровати может быть очень затруднителен.

ДиагностикаПроисходит неврологическое обследование, а также специальное обследование позвоночника. Необходимы рентгенограммы поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансовая томография (MРT) подтверждают диагноз. Тестовая инфильтрация в позвоночные суставы, также помогают установить точный диагноз.

ТерапияКонсервативное лечение и обезболивающие медикаменты могут привести к улучшению симптомов при фасеточном синдроме. Некоторым пациентам очень хорошо и в короткий срок помогает метод тракционной терапии позвоночника с релаксацией мыщц на многофункциональном петлевом комплексе. В целом, при выраженной дегенерации фасеточных суставов, консервативная терапия имеет лишь ограниченный успех.

Операционный метод Радиологически управляемая фасеточная инфильтрация (диагностически и терапевтически) При радиологически управляемой инфильтрацией фасеточных суставов вводится локальное обезболивающее средство. При этом, после локальной анестезии, под радиологическим контролем вводится тонкая игла непосредственно рядом с суставом и в фасеточный сустав и инъецируется небольшое количество (примерно 2 мл) медикамента. Как правило имеет смысл двухсторонней инъекции и соответственно в одном сегменте движения, если речь идёт о диагностике. При терапевтической фасеточной блокаде, которая может комбинироваться с перирадикулярной инфильтрацией, вводится смесь из локального обезболивающего средства и кристаллоидного кортикоидного препарата. При этом, после локальной анестезии, под радиологическим контролем вводится тонкая игла в небольшие позвоночные суставы и инъецируется небольшое количество (2 - 3 мл) медикамента. Так же возможно применение этого медикамента непосредственно рядом с выходом нервов из межпозвонкового отверстия. Для локального лечения требуется лишь незначительные дозы, т. к. медикаменты действуют непосредственно в очаге заболевания и медленно рассасываются. Тем не менее необходимо несколько курсов лечения, чтобы достигнуть более долгосрочного безболезненного состояния.

Интерспинозный расширитель Эта небольшое инвазивное операционное вмешательство проводится под местным или общим наркозом. Доступ к позвоночному суставу происходит через кожный разрез на спине (примерно 4 см). Распирающий имплантат (интерспинозный расширитель) размещается под рентгеновским контролем между костяными остистыми отростками и таким образом освобождает от нагрузки суставы позвоночника. Вмешательство проводится, как правило, стационарно, пациенты могут уже на следующий послеоперационный день ходить. Стационарное пребывание продолжается 1 – 2 дня.

Последующее лечение После радиологически управляемой фасеточной инфильтрации, как правило пациент не нуждается в последующем лечении. Это вмешательство может привести на много месяцев к полному устранению или, по меньшей мере, к отчетливому уменьшению болевых синдромов. После имплантации интерспинозного расширителя, необходимы рентгенологические и линические обследования. Также помогает консервативное терапевтическое лечение.




Стеноз позвоночного канала Причина Сужение позвоночного канала — это хроническкий процесс, возникающий в большинстве случаев в старшем возрасте, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия костными, хрящевыми и мягкоткаными структурами, с вторжением их в пространства, занимаемые нервными корешками, спинным мозгом или конским хвостом. Последствием постоянного давления на спинной мозг являются болевые синдромы и неврологические дефициты.

СимптомыНаиболее часто при стенозе позвоночного канала пациенты предъявляют жалобы на боли, тяжесть и слабость в ногах и поясничной области, возникающие при ходьбе или длительном стоянии. Покалывание, а также ощущение тепла или холода в ногах. После отдыха эти симптомы, как правило, исчезают. Данный симпатокомплекс получил название нейрогенной перемежающейся хромоты, по аналогии с перемежающейся хромотой при сосудистых заболеваниях нижних конечностей.

ДиагностикаПроисходит неврологическое обследование, а также специальное обследование позвоночника. Необходимы рентгенограммы поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами. Кроме того, проводится компьютерная томография (КТ) и / или магнитно-резонансовая томография (MРT). Изредка требуются также люмбальная миелография с функциональными пробами для дальнейшей диагностики.

ТерапияПри выраженном стенозе позвоночного канала, консервативное лечение мало обещает успех, так как механическое сжатие нервов костяным сужением поясничного спинального канала, практически не поддаётся влиянию. В случае массивной нестабильности поясничного отдела позвоночника, одной микрохирургической декомпрессии недостаточно. В этих случаях необходима дополнительная стабилизация. При этом решающее значение имеют индивидуальная беседа и выбор оптимально подходящего операционного метода.

Операционный метод Микрохирургическая декомпрессия Эта микрохирургическая операция проводится под общим наркозом. Доступ происходит через разрез длиной в 2 - 3 см и применяется специальный расширитель, который сдвигает и держит в сторону мускулатуру спины. Доступ к спинальному каналу и лежащих там нервов происходит через нервные окна. Под операционным микроскопом осторожно удаляются микрохирургическим путем ткани, сужающие канал спинного мозга и нервы, (зачастую костные ткани и уплотненные связки), что позволяет создать пространство. Благодоря новому, развитому много лет назад, операционному методу, можно через односторонний доступ декомпрессировать спинальный канал с двух сторон.

Этот процесс стал микрохирургическим стандартом при оперативном лечении стеноза позвоночного канала (Spetzger, et al). Межпозвоночный диск сохраняется, если не присутствует однозначное смещение диска. Часто фасеточный сустав биполярно коагулируется и нагревается специальным пинцетом, вследствие чего дополнительно достигается денервирование тонких нервов суставов, что положительно отражается на локальных болевых синдромах. Защемленные нервы освобождаются и излучающие боли быстро проходят. С помощью консервативной терапии быстро возрастает дистанция хотьбы.



Последующее лечение Непосредственно после микрохирургической операции происходит мобилизация. Подъем и ходьба возможен уже в операционный день. Корсет не необходим, так как статика и биомеханика поясничного отдела позвоночника не ухудшается щадящим микроскопическим вмешательством. Стационарное пребывание составляет, как правило, 3 - 4 дня. На последующей неделе после операционного вмешательства начинает проводиться лечебная гимнастика и консервативная терапия.

Переломы поясничных позвонков Причина При травмах позвоночника происходят переломы суставов, тела или дужек позвонков с разрывами связочных структур. Переломы могут также встречаться в рамках опухолей и воспаления позвоночника или как последствие остеопороза.

Симптомы Сильные диффузные боли в спине, а также недомогания во всем позвоночнике при ограничении движения позвоночника, вплоть до неврологической атрофии. В частности, в старшем возрасте и при определенных заболеваниях часто доходит, как последствие легких падений, до переломов в позвоночнике.

Диагностика Происходит неврологическое обследование, а также специальное обследование позвоночника. Необходимы рентгенограммы позвоночника с функциональными пробами. Кроме того, проводится компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансовая томография (MРT). Иногда требуются ядерные медицинские обследования для дальнейшей диагностики, а также дифференциация и выяснение причины перелома.

ТерапияЕсли отсутствует серьезная нестабильность позвоночника и неврологические дефициты, в этом случае может проводится консервативное лечение. Использование индивидуального опорного корсета, а также целенаправленная стабилизирующая физиотерапия и лечения обезболивающими медикаментами, часто приводят к полному выздоровлению. При переломах грудного и поясничного отдела позвоночника, решающее значение имеют индивидуальная беседа и выбор оптимально подходящего операционного метода. При остеопорозных переломах, а также при метастазах позвонков, к очень хорошим результатам приводит минимально-инвазивные оперативные вмешательства с инъецирыванием цемента PMMA.

Операционный метод Вертебропластика и кифопластикаКифопластика - это минимально-инвазивное операционное вмешательство, которое может проводиться под местным или общим наркозом. Во время хирургического вмешательства пациент располагается на операционном столе в положении на животе. Операция проводится при постоянном рентгенологическом контроле, поэтому вероятность травмы нервных структур и внутренних органов ничтожна мала. После обработки операционного поля тонкая металлическая вводится одна или две трубки-проводники непосредственно в тело сломанного позвонка. После этого через трубку хирург проводит специальный баллон, который затем заполняется жидкостью под давлением. В результате происходит восстановление геометрии сломанного позвонка, а внутри его тела формируется полость. После этого баллон сдувается и извлекается из трубки-проводника. Образовавшаяся полость заполняется густым костным цементом (вертебропластика), который через несколько минут



затвердевает. Введение цемента ведет к внутренней стабилизации позвонка, что уменьшает риск развития компрессионных переломов в будущем.

Последующее лечение Непосредственно после микрохирургической операции происходит мобилизация. Подъем и ходьба возможен уже в операционный день. Корсет необходим лишь в единичных случаях. Стационарное пребывание составляет, как правило, 1 - 2 дня. На последующей неделе после операции начинает проводиться лечебная гимнастика и консервативная терапия.



Описание дороги

Прибытие в клинику ARCUS на автомобиле по автостраде А8 Карлсруэ - Штутгарт (А8 Karlsruhe-Stuttgart)

• На автостраде обратите внимание на съезд Пфорцгейм-Запад/43 (Ausfahrt Pforzheim West/43). Держитесь указателей Пфорцгейм-Центр (Pforzheim-Zentrum).

• Поверните налево на Карлсруэр Штрассе/В10 (Karlsruher Straße/В10). Далее прямо по этой дороге 1 км 260 м (примерно 3 мин.).

• Поверните направо на Штуттгартер Штрассе (Stuttgarter Straße)

• Через 138 м сверните налево на Раштаттер Штрассе (Rastatter Straße). Через 120 м вы достигнете вашу цель.

ARCUS Клиники Пфорцгейм / ARCUS Sportklinik PforzheimРаштаттер Штрассе 17-19 / Rastatter Str. 17-19

75179 Пфорцгейм / 75179 PforzheimТелефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 / TЕL. 07231-60556-0

A8

AS PFORZHEIM WEST

B10 / Karlsruher Str.

B10

INDUSTRIEGEBIETWILFERDINGERHÖHE

Raststatter Str.

Wilhelm-Becker Str.

Stuttgarter

Str.

STUTTGARTMÜNCHEN

FRANKFURTKARLSRUHE

ZENTRUM


ARCUS Клиники Пфорцгейм

Раштаттер Штрассе 17-1975179 ПфорцгеймТелефон: +49(0)7231 - 60556 - 0

Интернет: www.sportklinik.deЭл. Почта: [email protected]

Гайко Гехт Бюро 01 Крафт Друкк gmbh · Крафт Друкк gmbh...

Documents