Справочник педиатра 04-2011_блок

Научно-практический журнал для гигиенистов, санитарных врачей и эпидемиологов

На страницах журнала вы найдете ответы на наиболее актуаль-ные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благо-получия населения, гигиенической безопасности, управления, раз-вития и организации санэпидслужбы в условиях реформирования здравоохранения. Новые методы и оборудование для оперативного и лабораторно-инструментального контроля. Все новые документы главного государственного санитарного врача и мн. др.

Главный редактор – А. В. Тулакин, д.м.н., профессор, замести-тель директора ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана по научной работе.

Ежемесячное издание. Объем – 80 с.В свободную продажу не поступает.

Эпидемиология• факторы развития туберкулеза легких и др. инфекционных заболеваний в России;• вакцинопрофилактика и биотерроризм.

Гигиена питания• решение проблем ожирения и развития ряда

др. неинфекционных заболеваний.

Гигиена детей и подростков• медицинское обеспечение профессиональной

ориентации подростков;• выявление и устранение причин, негативно

влияющих на здоровье детей и подростков.

Оригинальные статьи• новейшие разработки в области профилакти-

ческой медицины;

• гигиенические проблемы здоровья населения Российской Федерации.

Коммунальная гигиена• оказание гражданам гигиенически безопас-

ных коммунально-бытовых услуг;• исследование загрязнения водных бассейнов

на муниципальном уровне.

Гигиена труда• использование сводных расчетов загрязнения

атмосферы для нормирования и квотирова-ния выбросов в промышленном городе;

• типовые программы оздоровления труда работников массовых профессий.

Социально-гигиенический мониторинг• выявление причинно-следственных связей

между воздействием факторов окружающей среды и возможными изменениями состояния здоровья человека

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

Как подписаться на журнал «Санитарный врач»В любом отделении связи:по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 82789.по Каталогу российской прессы «Почта России» — 16631.Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: [email protected].

САНИТАРНЫЙ ВРАЧhttp://sanvrach.panor.ru

на п

рава

х ре

клам

ы

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные ре-зультаты диссертаций на соискание ученой степени доктора

и кандидата наук.

СПРАВОЧНИКПЕДИАТРА

4/2011

ISSN 2078-3876

сп

рав

оч

ни

к п

еди

атр

а №

4/2

011

�� -2011-04-��.indd 1 21.03.2011 10:32:18

Международный день авиации и космонавтики

Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квас-ного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, на-поенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъ-юнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несо-мненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г.

Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном по-знании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесто-ченно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всег-да бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи.

Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и не-зыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого рус-ского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Лю-берецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского индустриального техникума и Чкаловского военного авиаци-онного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему –Юрий Гагарин.

На его месте мог быть любой другой из первого отря-да космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народа-ми мира после 108 минут полета как символ русскости.

Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страни-цей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня.

Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. Народ, свершивший праздник начала космиче-

ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслу-жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на лаврах былых побед, а для свершений новых, не ме-нее громких.

Валентин Перов, главный редакториздательства «Наука и культура»

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

Исполнилось 50 лет со дня первогополета человека в космос.

Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин.

На снимке:перваяфотографияЮрия Гагаринапослеприземления. Ее автор –фотокорреспондент газеты ПриВО«За Родину»В. Ляшенко.

СПРАВОЧНИК ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

• о перспективах развития общей врачебной практики в России и за рубежом;

• об организации работы врачей общей практики (семейных врачей);

• о новых законодательных и нормативных ак-тах, регламентирующих работу врачей общей практики (семейных врачей);

• о новых подходах к профилактике, диагности-ке, лечению и реабилитации различных забо-леваний у разных групп населения (детей, под-ростков, женщин, мужчин, пожилых людей);

• о новых стандартах неотложной помощи на-селению;

• о новых лекарственных препаратах и новом медицинском оборудовании;

• о возможностях повышения квалификации медицинских работников первичного звена;

• о решении трудовых и социальных вопросов,

Журнал распространяется только по подписке:• через каталог агентства «Роспечать» и «Пресса России», индекс – 46312;• через каталог «Почта России», индекс – 24209.

Редакция журнала приглашает к сотрудничеству:• авторов;• фотографов;• распространителей периодики;• рекламных агентов.

Контактная информация:тел. редакции: 8(916) 102-25-50 e-mail: [email protected], http://svop.panor.ru

тел. для справок: (495) 749-21-64, с 900 до 1700 (время московское)

а также найти много другой интересной и актуальной информации, необходимой медицинским работникам первичного звена в их ежедневной практике.

Журнал издается Издательским Домом «Панорама» под патронажем Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) России

Ежемесячный научно-практический журнал для врачей общей практики (семейных врачей) и других медицинских работников, занимающихся во-

просами первичной медико-санитарной помощи населению

В журнале можно прочитать:

на п

рава

х ре

клам

ы

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубли-кованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и

кандидата наук.

�� -2011-04-��.indd 2 21.03.2011 10:32:20

SP4_11Book.book Page 1 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

ОДИН ЖУРНАЛ ДЛЯ ПЯТИ СПЕЦИАЛИСТОВ!

ВСЕ О СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

ВСЕ О СОВРЕМЕННОЙ

НОВЫЕ НАУЧНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРАВИЛЬНОМУ ПИТАНИЮ

ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ — БУДУЩЕЕ НАЦИИ!

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВНИЦЕЙ

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ ДЛЯ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

ПОМОЩНИК ДЛЯ ВРАЧА СМП

ЭКОНОМИКА ДОЛЖНА БЫТЬ ЭФФЕКТИВНОЙ!

НА СТРАЖЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЯН

ЭКОНОМИКА ДОЛЖНА БЫТЬ

КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И ВЫСОКИЙ ПРОФЕССИОНАЛИЗМ

НА СТРАЖЕ

ПРАКТИКА БЕЗОПАСНОГО ТРУДА

ГЛАВНЫЙ СОВЕТНИК РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

СОВЕТЫ ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РОСТА

Журналы в свободную продажу не поступают! Для оформления подписки через редакцию необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу [email protected] или по тел./факсу (495) 664-27-61, а также позво-нив по телефонам: (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18. Вся подробная информация на нашем сайте: www.panor.ru

Выписывайте и читайте!

Профессиональные журналы для профессионалов!

На правах рекламы

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫКаталог «Роспечать»и «Пресса России»:на полугодие – 47492.

Каталог «Почта России»:на полугодие – 79525.

www.vnpn.panor.ru



www.hirurg.panor.ru



www.zdp.panor.ru



www.pediatr.panor.ru



www.sko.panor.ru



www.svop.panor.ru



www.vsp.panor.ru



www.economist.panor.ru



www.sanvrach.panor.ru



www.terapevt.panor.ru



www.ottbz.panor.ru



www.glavvrach.panor.ru



www.medsestra.panor.ru

Научно-практический журналСоюза педиатров России

и Научного центраздоровья детей РАМН

«СПРАВОЧНИК

ПЕДИАТРА»№ 4/2011

Журнал зарегистрированФедеральной службой

по надзору за соблюдениемзаконодательства в сфере массовых

коммуникаций и охранекультурного наследия.

Свидетельство о регистрацииПИ №ФС1-01658

от 01.11.2004

ISSN 2078-3876

Журнал распространяется через каталогиОАО «Агентство «Роспечать»,

«Пресса России»(индекс на полугодие – 84809)

и «Почта России»(индекс на полугодие – 12369),

а также путем прямойредакционной подписки.

Тел. отдела подписки:8 (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18,

тел./факс: 664-27-61

© Некоммерческое партнерство «Издательский Дом «ПАНОРАМА»,

Издательство «Медиздат».

Почтовый адрес редакции:125040, Москва, а/я 1, ООО «ПАНОРАМА»

Тел.: (495) 664-27-90Адрес электронной

почты редакции:[email protected]

Отдел рекламы:Тел. (495) 664-27-98

Эл. почта: [email protected]

Подписано в печать14.03.2011

Формат 60x88/8 Бумага офсетная

Заказ №

КОНГРЕССЫ. КОНФЕРЕНЦИИ. ФОРУМЫ

Резолюция XV Конгресса педиатров Россиис международным участием «Актуальныепроблемы педиатрии» и I Форума детских медицинских сестер . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

ЛЕКЦИЯ

Нейрофармакология раннего детского возраста: препараты ноотропного, сосудистого, нейропротекторного и нейрометаболического действия (часть 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

В.М. Студеникин, Ш.Ш. Шамансуров,Ю.С. Акоев, Н.В. Андреенко,Д.Н. Гулямова, Л.М. Кузенкова,Л.А. Пак, Ш.Х. Саидазизова,А.А. Степанов, С.Ш. Турсунхужаева,В.И. Шелковский

В первой части статьи авторами рассмaтриваются особен-ности применения препаратов актовегин, аспарагиновойкислоты (когитум), винцпоцетин (кавинтон), глицин, глута-миновая кислота и гопантеновая кислота (пантогам). Ста-тья печатается с продолжением.

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ

ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ

Качество медицинского обеспечения15–17-летних юношей и возвратиз войск . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

В.Н. Ядчук, И.А. Андроненков, Р.Н. Лысенко

В статье проанализированы и описаны характерные случаиошибочного призыва на военную службу юношей, прожи-вающих на территории Центрального федерального округа(на примере Тамбовской области). Изучены наиболее частовстречающиеся причины досрочного увольнения юношей18 лет из войск. Подчеркнута медико-социальная актуаль-ность проблемы, значимость ранней диагностики заболева-ний у 15–16-летних юношей и полноценной оценки состоянияздоровья, физического развития 17–18-летних юношей припервоначальной постановке на воинский учет и призыве навоенную службу.

В ПОМОЩЬ ВРАЧУ-ПЕДИАТРУ

Возможность благоприятного исходабронхолегочной дисплазии у ребенкас тяжелым течением заболевания . . . . . . . . . . 33

И.В. Давыдова, А.В. Мигали, Ю.С. Акоев,А.Р. Пинаева, О.В. Кустова

В статье на конкретном клиническом примере прослеженотечение и показана возможность благоприятного исходатяжелой бронхолегочной дисплазии к 3 годам жизни ребенка.

СОДЕРЖАНИЕ


Экстракорпоральная коррекция кровотокаи микроциркуляции при болезни Пертесау детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

И.В. Киргизов, В.А. Дударев,В.П. Синюк, И.А. Шишкин

В статье представлены результаты оценки эффективностиприменения экстракорпорального метода лечения у 56 больныхдетей раннего школьного и подросткового возраста с III ста-дией болезни Пертеса после операции. Для оценки эффектив-ности лечения изучалась допплерографическая картина висследуемых группах.

Состояние здоровья новорожденных, родившихсяв результате использования вспомогательных репродуктивных технологий . . . . . . . . . . . . . 45

В.О. Мансимова, Н.Д. Одинаева, И.А. Беляева

В статье представлены результаты собственных исследо-ваний. Показана актуальность использования вспомогатель-ных репродуктивных технологий в лечении бесплодия,представлены данные о беременности, родах и перинаталь-ных исходах при индуцированной беременности, а также со-стояния здоровья новорожденных детей, родившихся врезультате вспомогательных репродуктивных технологий ипоступивших на второй этап выхаживания. Высказаныпредложения по предупреждению перинатальной заболевае-мости этой категории детей.

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приказ Минздравсоцразвития России№ 243н от 16 апреля 2010 г.«Об организации оказания специализированноймедицинской помощи» . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Типовое положение о детскомоздоровительном лагере (проект) . . . . . . . . . . 58

Изменения, которые вносятся в приказМинистерства здравоохранения и социального развития Российской Федерацииот 15 апреля 2010 г. № 240н«О проведении диспансеризациипребывающих в стационарных учрежденияхдетей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Главный редактор

академик РАМН Баранов А.А. (Москва) – директор НЦЗД РАМН

Заместители главного редактора

д-р мед. наук, профессор Акоев Ю.С. (Москва) – зав. отд. патологии раннего детского

возраста НИИ педиатрии НЦЗД РАМН,

д-р мед. наук Ильин А.Г. (Москва) –заместитель директора НИИпрофилактической педиатриии восстановительного лечения

НЦЗД РАМНпо научной работе

Редколлегия

Алексеева Е.И., д-р мед. наук, профессор

(Москва)

Альбицкий В.Ю., д-р мед. наук, профессор

(Москва)

Антонова Е.В., канд. мед. наук (Москва)

Балева Л.С., д-р мед. наук, профессор (Москва)

Бишарова Г.И., д-р мед. наук, профессор (Чита)

Боровик Т.Э., д-р мед. наук, профессор (Москва)

Горелова Ж.Ю., д-р мед. наук (Москва)

Долгова Н.М. – ответственный секретарь

Доскин В.А., д-р мед. наук, профессор (Москва)

Жданова Л.А., д-р мед. наук, профессор

(Иваново)

Злобин А.Н., д-р мед. наук, профессор

(Московская обл.)

Киргизов И.В., д-р мед. наук, профессор (Москва)

Конова С.Р., д-р мед. наук (Москва)

Краснов М.В., д-р мед. наук, профессор

(Чебоксары)

Кучма В.Р., д-р мед. наук, профессор (Москва)

Кушнир С.М., д-р мед. наук, профессор (Тверь)

Лапин Ю.Е., д-р мед. наук (Москва)

Мальцев С.В., д-р мед. наук, профессор (Казань)

Намазова-Баранова Л.С., д-р мед. наук,

профессор (Москва)

Орёл В.И., д-р мед. наук, профессор

(Санкт-Петербург)

Петеркова В.А., д-р мед. наук, профессор

(Москва)

Спичак Т.В., д-р мед. наук, профессор (Москва)

Сухарев А.Г., академик РАМН (Москва)

Сухарева Л.М., д-р мед. наук, профессор

(Москва)

Таточенко В.К., д-р мед. наук, профессор

(Москва)

Тимофеева А.Г., канд. мед. наук (Москва)

Черных А.М., д-р мед. наук, профессор (Курск)

Чумакова О.В., д-р мед. наук, профессор

(Москва)

Уважаемые коллеги!

Пишите нам о тех проблемах, которые вызывают затрудненияв вашей работе. Мы располагаем различными способамипомочь вам необходимой информацией. Приглашаемчитателей делиться своим опытом, ведь он может бытьинтересен и полезен для других.

Свои предложения и пожелания просьба присылатьпо е�mail: [email protected]

125040, Москва, а/я 1. Контактный телефон издательства: (495) 664#27#90.


CONGRESSES. CONFERENCES. FORUMS

Resolution of XV Congress of Pediatricians of Russia with International Participation«Actual Problems of Pediatrics» and I Forum of Pediatric Nurses . . . . . . . . . . . . . . . . 5

LECTURE

Neuropharmacology of Early Childhood: Nootropic, Cerebrovascular, Neuroprotectiveand Neurometabolic Drugs (Part 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

V.М. Studenikin, Sh.Sh. Shamansurov, Yu.S. Akoyev,N.V. Andreyenko, D.N. Gulyamova, L.М. Kuzenkova,L.А. Pak, Sh.H. Saidazizova, A.A. Stepanov,S.Sh. Tursunkhuzhaeva, V.I. Shelkovskii

In first part of the article authors consider peculiarities of using actovegin, aspartic acid (cogitum), vinpocetine (cavin-ton), glycine, glutamic acid and hopanthenic acid (pantogam) are described. The article will be continued.

MEDICAL AND ORGANIZATIONAL PROBLEMS OF PEDIATRICS

The Quality of Medical Maintenance for 15–17-Year Young Males and Troop Return . . . 28

V.N. Yadchuk, I.A. Andronenkov, R.N. Lysenko

There are analyzed and described in the article the cases of wrong military induction among males, living on Central Fed-eral region territory (in terms of Tambov region). There are studied the mostly often occurring reasons for early dischargeof 18-year young males from the troops. It is underlined the medical-social actuality of a problem and the importance ofearly-staged diagnostics in 15–16-year old young males, and also the importance of full estimation of health condition andphysical development in 17–18-year old young males in case of primary registration and military induction.

FOR PEDIATRICIAN’S HELP

Possibility of Bronchopulmonary Dysplasia FavorableOutcome in a Case of a Child with Hard Disease State . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

I.V. Davydova, A.V. Migali, Yu.S. Akoev, A.R. Pinaeva, O.V. Kustova

On the certain clinical example it is raced in the article the disease state and shown the possibility of favorable outcomein case of hard bronchopulmonary dysplasia up to 3 years of child’s life.

Extracorporal Blood Stream and Microcirculation Correctionin Case of Perthes Disease in Children. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

I.V. Kirgizov, V.A. Dudarev, V.P. Sinuk, I.A. Shishkin

The results of efficiency investigation of extracorporeal method of treatment at 56 early school age children and teenagerswith III stage of Perthes disease after the operation are presented in this paper. The Doppler research picture in controland investigated groups was studied for treatment efficiency estimation.

The Health Status of Infants Born as a Result of the Useof Assisted Reproductive Technologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

V.O. Mansimova, N.D. Odinaeva, I.A. Belyaeva

The results of own researches are presented in the article. Actuality of the use of auxiliary reproductive technologies isshown in treatment of sterility, data are presented about pregnancy, luing-ins and perinatal ends at the induced pregnancy,and also the states of health of the new-born children born as a result of auxiliary reproductive technologies and acting onthe second stage of nursing. Outspoken suggestion on warning of perinatal morbidity of this category of children.

NORMATIVE DOCUMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

CONTENTS


04 · 2011 · Справочник педиатра 5

Конгрессы. Конференции. Форумы

Резолюция XV Конгресса

педиатров России с международным

участием «Актуальные

проблемы педиатрии»

и I Форума детских медицинских

сестер

С 14 по 17 февраля 2011 года состоялсяXV Конгресс педиатров России, в рамках ко#торого впервые проведен I Форум детских ме#дицинских сестер. В работе Конгресса приня#ли участие более 5 тысяч участников: руково#дителей органов управления и учрежденийздравоохранения, ученых#педиатров – пред#ставителей академической и вузовской науки,врачей#педиатров и специалистов амбулатор#но#поликлинических и стационарных учре#ждений всех уровней здравоохранения из132 городов всех федеральных округов: Цен#трального, Северо#Западного, Южного, Се#верокавказского, Приволжского, УральскогоСибирского, Дальневосточного.

В работе Конгресса приняли участие ино#странные делегаты. Из 9 стран Ближнего Зару#бежья (Украина, Беларусь, Казахстан, Молдо#ва, Армения, Азербайджан, Грузия) прибыли113 участников, в том числе трое из стран Бал#тии (Латвия, Литва). Страны Дальнего Зару#бежья (Германия, Великобритания, Швейца#рия, Словения, Франция, Нидерланды, Ита#лия, Кипр, Польша, Хорватия, Израиль,США, Бразилия, Китай, Марокко) былипредставлены 33 делегатами.

В рамках работы Конгресса состоялосьсовместное заседание профильных Комиссийпо педиатрии и по гигиене детей и подростковЭкспертного Совета в сфере здравоохраненияМинздравсоцразвития России с участиемпредставителей Департамента развития меди#

цинской помощи детям и службы родовспо#можения Минздравсоцразвития России ичленов Исполкома Союза педиатров России.

В преддверии Конгресса и во время его ра#боты проведены 7 мастер#классов с участиемведущих российских и зарубежных специали#стов: «Трудности диагностики и лечения ал#лергических болезней у детей», «Антибактери#альная терапии и проблема антибиотикорези#стентности в педиатрии», «Биологическаятерапия в детской ревматологии», «Лабора#торная педиатрия: современные подходы кобщеклиническим исследованиям», «Детскаяхирургическая эндоскопия, урология, коло#проктология, и детская анестезиология#реаниматология», «Детская гастроэнтероло#гия и гепатология», а также мастер#класс длядетских медицинских сестер. Мастер#классыпроводились на базе ведущего педиатриче#ского учреждения страны – Научного центраздоровья детей РАМН.

Участниками Конгресса констатировано,что в стране сохраняется, хотя и с тенденциейк улучшению, неблагоприятная демографи#ческая ситуация, особенно в отношении дет#ского населения. Число детей в возрасте отрождения до 17 лет включительно уменьши#лось с 31,6 млн (2002 г.) до 25,4 млн человек(2009 г.). В то же время отмечается некотороеповышение рождаемости. Так, по предвари#тельным данным в 2010 году, родилось более


Справочник педиатра · 04 · 20116


1,3 млн детей, что почти на 23 тыс. больше,чем в 2009 году.

Значительные успехи достигнуты в сниже#нии младенческой смертности (с 12,4 в 2003 г.до 7,5 в 2010 г. на 1000 детей, родившихся жи#выми). Уровень этого показателя в настоящеевремя значительно приблизился к европей#ским значениям. Динамика показателейсмертности детей в более старших возрастныхгруппах на протяжении последних лет такжеимеет устойчивую тенденцию снижения.

В стране насчитывается 495,4 тыс. детей#инвалидов (195,0 на 10000 детского населенияв возрасте от 0 до 17 лет включительно). Толь#ко за последний год число детей#инвалидовуменьшилось на 11,2 тыс. человек. В струк#туре причин инвалидности ведущее место за#нимают психические расстройства, болезнинервной системы, соматическая патология,врожденные аномалии.

Ежегодно до 40% детей рождаются боль#ными или заболевают в период новорожден#ности. При этом общая заболеваемость ново#рожденных снизилась с 6020,6 (2004 г.) до5536,9 (2009 г.) на 10000 новорожденных.В среднем каждый десятый младенец рожда#ется недоношенным и с низкой массой тела.Общая заболеваемость детей первого годажизни не изменяется в течение последнихвосьми лет (2600–2700 на 1000 детей, достиг#ших возраста 1 года), хотя за тот же период ча#стота отдельных классов болезней возросла на42–43% (врожденные аномалии, болезнинервной системы, почек и мочевыводящихпутей).

Общая заболеваемость детей в возрасте до14 лет с 2000 г. увеличилась на 34,1%, при этомсреди детей в возрасте 15–17 лет – на 68,2%.Среди детей всех возрастов отмечается пре#имущественный рост хронической патоло#гии. Ее доля в структуре всех нарушений здо#ровья в настоящее время превышает 30%.

Прямое влияние на демографические про#цессы оказывает состояние репродуктивного

здоровья детей и подростков, вступающих вовзрослую жизнь, то есть в фертильный воз#раст. По данным официальной статистиче#ской отчетности, за последние 5 лет частотанарушений менструаций среди девочек ввозрасте 10–14 лет увеличилась на 80%, среди15–17#летних – на 50%, среди девушек этойвозрастной группы распространенность саль#пингита и оофорита увеличилась на 30%. Бо#лее 40% детей подросткового возраста имеютзаболевания, которые в дальнейшем могутограничить возможность реализации репро#дуктивной функции. По данным научных ис#следований, среди мальчиков частота андро#логических болезней увеличилась на 50%, по#чти у 150 девочек в возрасте 15 лет из каждойтысячи обследованных выявляются болезнимочеполовой системы, из которых 84% – ги#некологическая патология. По результатамвыборочных исследований и данным осмот#ров при военно#врачебной экспертизе, болез#ни мужских половых органов ежегодно выяв#ляются более чем у 4000 юношей 17–18 лет.

Вызывает серьезную тревогу состояниепсихического здоровья, особенно детей стар#шего подросткового возраста. Если за послед#ние пять лет частота психических расстройстви расстройств поведения среди детей в воз#расте до 14 лет снизилась на 7,3%, то среди15–17#летних произошел рост показателя на35,8%.

Делегаты и участники Конгресса признают,что состояние здоровья детей во многом зависитот воздействия различных факторов риска.В возрасте детей до 5 лет здоровье ребенка взначительной степени обусловлено фактора#ми риска перинатального характера. По меревзросления детского организма на процессыстановления здоровья возрастает влияниекомплекса факторов, отражающих условияжизнедеятельности и образ жизни: социаль#но#экономических, так называемых школь#ных факторов, характера и качества питания,стереотипов поведения, уровня физическойактивности и др. Данные официальной стати#




стической отчетности и результаты научныхисследований свидетельствуют об увеличе#нии распространенности среди детей всехвозрастов неблагоприятных факторов, влия#ющих на формирование нарушений здоровьяи развития.

Увеличение заболеваемости среди детей,рост частоты факторов риска определилиформирование выраженных медико#соци#альных последствий этих процессов. Не более10% детей в полном объеме справляются стребованиями школьных образовательныхпрограмм. Среди 85% старшеклассников,имеющих хронические болезни, выявляютсяпризнаки социальной и психологической дез#адаптации. Около 30% детей старшего под#росткового возраста имеют ограничения в вы#боре профессии и трудоустройстве. Снижает#ся репродуктивное здоровье молодежи. Поданным эпидемиологических исследований,среди бесплодных браков до 35% по причинемужского бесплодия, до 40% – женского бес#плодия, остальные случаи – бесплодие обоихсупругов, корни которого зачастую лежат вдетском и подростковом возрасте. Ежегоднопо состоянию здоровья 30% юношей в воз#расте 17 лет признаются негодными к воен#ной службе.

Делегатами констатировано, что в этойситуации сохранение, укрепление и восстанов�ление здоровья каждого ребенка продолжаетоставаться приоритетной государственной за�дачей.

Работа Конгресса строилась с учетом изло#женных проблем – на Конгрессе обсужденынаиболее актуальные проблемы профилакти#ческой и клинической педиатрии, вопросысостояния здоровья детей, медико#социаль#ные проблемы его формирования, проблемыорганизации медицинской помощи детям.

Вся работа Конгресса была традиционносформирована по принципу Школ послеву#зовского профессионального образованияпедиатров. Так, были проведены «Школа по#вышения квалификации педиатров», «Школа

детского аллерголога#иммунолога», «Школапедиатра «Общественное здоровье и здраво#охранение», «Школа детского ревматолога»,«Школа специалиста по медицинскому обес#печению детей в образовательных учреждени#ях», «Школа по актуальным вопросам пита#ния здорового и больного ребенка», «Школапо детской неврологии, генетике и редким бо#лезням», «Школа детского хирурга», «Школапо детской гастроэнтерологии и гепатоло#гии», а также «Школа детских медицинскихсестер».

В рамках работы Конгресса было проведе#но 142 научных и научно#практических сим#позиума и круглых столов, на которых про#звучало 664 доклада. Ведущими зарубежнымии российскими специалистами в различныхобластях педиатрии и детской хирургии, атакже в лабораторной и инструментальнойдиагностике было проведено 10 «Встреч спрофессором», а также прочитаны лекции дляпрактических врачей.

Участниками Конгресса были обсужденырезультаты работы по реализации приоритет#ного национального проекта «Здоровье», осо#бенно на уровне первичного звена здраво#охранения. Была подчеркнута необходимостьего продолжения, в первую очередь в отноше#нии мероприятий, повышающих качество идоступность медицинской помощи детям навсех уровнях ее оказания.

Значительное внимание было уделено про#блеме младенческой и детской смертности.Подчеркнуты успехи в снижении младенче#ской смертности, особенно в неонатальномпериоде. В то же время высказана озабочен#ность по поводу недостаточно высоких тем#пов снижения постнеонатальной смертности,сохранения высокого уровня смертности де#тей первого года жизни на дому и летальностив первые сутки нахождения в стационаре.Кроме того, отмечен достаточно высокийуровень смертности детей в возрасте до 5 лет,являющихся основным демографическим по#тенциалом страны. Отмечено, что решение




представленных вопросов лежит, преимуще#ственно, в сфере повышения эффективностии качества амбулаторно#поликлиническойпомощи детям.

Всесторонне обсуждена проблема сохране#ния и восстановления репродуктивного здо#ровья детей и подростков. Отмечено, что сни#жение репродуктивных возможностей форми#руется, зачастую, в детском и подростковомвозрасте. Проблема обсуждена и с позицийпервичной профилактики нарушений репро#дуктивного здоровья и с позиций лечения, втом числе высокотехнологичного, болезнейорганов репродуктивной системы как у дево#чек, так и у мальчиков.

Участниками подчеркнуто, что рассмотре#ние вопросов сохранения и укрепления ре#продуктивного здоровья детей и подростковявляется крайне актуальным в свете реализа#ции определенных государством направле#ний демографической политики в стране.

На конгрессе были широко освещены во#просы питания здоровых и больных детей.Рассмотрены проблемы, связанные с влияни#ем питания на формирование здоровья детейв различные возрастные периоды, и пути ихрешения. Делегатами и участниками конгрес#са особенно широко были обсуждены пробле#мы оптимизации вскармливания детей перво#го года, в том числе недоношенных. Подчерк#нута важность и своевременность внедрениясовременных технологий питания с позицийснижения уровня заболеваемости детей, атакже необходимость проведения обученияпедиатров по актуальным вопросам питаниядетей разного возраста как с лечебных, так ис профилактических позиций. Обсуждалисьвопросы организации питания детей первогогода жизни в России и за рубежом.

На ряде симпозиумов проведено активноезаинтересованное обсуждение проблем, свя#занных с развитием и ростом ребенка на пер#вом году жизни, а также с уходом за ребенкомна этом возрастном этапе развития.

В рамках работы «Школы детского аллер#голога#иммунолога» подведены некоторыеитоги расширения Национального календаряпрофилактических прививок, изложены со#временные схемы вакцинации, представленыэффективные и безопасные вакцины. Веду#щими специалистами в области вакцинопро#филактики инфекционных болезней у детейпредставлены научно обоснованные предло#жения расширения Национального календаряпрофилактических прививок за счет включе#ния вакцинопрофилактики против пневмо#кокковой, менингококковой, папилломави#русной инфекций, ветряной оспы, гепатита А.Кроме того, отмечено, что при проведениивакцинопрофилактики инфекционных бо#лезней необходимо постоянно обновлятьприменяемые вакцины, а также использоватькомбинированные вакцины. Участникамишколы подчеркнута целесообразность широ#кой пропаганды вакцинопрофилактики средидетей и их родителей в средствах массовой ин#формации. В ряду других важнейших вопро#сов «Школы детского аллерголога#иммуно#лога» рассмотрены современные эффектив#ные технологии диагностики и леченияаллергических болезней у детей.

В рамках работы специализированныхсимпозиумов были широко представлены но#вые эффективные технологии профилактики,диагностики и лечения, в том числе восстано#вительного, детей с болезнями педиатриче#ского и хирургического профиля. Ведущиеученые#клиницисты представили новые вы#сокотехнологичные методы обследования илечения детей с тяжелой инвалидизирующейи опасной для жизни патологией.

На «Школе детского хирурга» были пред#ставлены конкретные хирургические техноло#гии, освещены вопросы детской хирургиче#ской эндоскопии, урологии, колопроктологии,анестезиологии#реаниматологии, травмато#логии и ортопедии детского возраста. Крометого, ряд симпозиумов был посвящен органи#зационным и медицинским технологиям при




оказании помощи детям с черепно#мозговойтравмой, перитонитами и гнойными заболе#ваниями мягких тканей и костей.

Широко обсуждались вопросы совершен#ствования системы оказания первичноймедико#санитарной и специализированной,включая высокотехнологичную, помощи де#тям. Состоялось обсуждение ключевых про#блем совершенствования организации и по#вышения доступности и качества медицин#ской помощи детям (кадровое, финансовое,технологическое и материально#техническоеобеспечение учреждений первичного звена).Рассмотрены вопросы работы детских поли#клиник и деятельности педиатрической служ#бы в системе образовательных учреждений.Продемонстрированы научно обоснованныеподходы к разработке порядков и стандартовоказания медицинской помощи детям, пред#ставлен проект порядка оказания педиатри#ческой медицинской помощи.

Ведущими учеными в области органи#зации медицинской помощи детям и в обла#сти клинической педиатрии были представ#лены современные эффективные технологии,внедрение которых позволит значительно по#высить эффективность и качество оказаниямедицинской помощи в учреждениях первич#ного звена.

Проведен анализ проблем, связанных с по#вышением доступности и качества высоко#технологичной медицинской помощи детям.Оценены современный уровень организациии доступность высокотехнологичной помощив педиатрии. Подчеркнута необходимостьрасширения объемов высокотехнологичнойпомощи, сети учреждений ее оказывающих, атакже повышения уровня и совершенствова#ния системы финансирования.

В свете решения проблем снижения забо#леваемости и инвалидности у детей были рас#смотрены организационные меры по повы#шению доступности и качества помощи детямпо восстановительной медицине. Подчеркну#та необходимость развития сети структур,

оказывающих комплексную реабилитацион#ную помощь (на муниципальном, региональ#ном и федеральном уровнях). Ведущими спе#циалистами в области восстановительной ме#дицины и комплексной реабилитациипредставлены современные технологии, по#казана их эффективность в практике педиатраи детского хирурга.

В рамках работы Конгресса рассмотренынаиболее актуальные вопросы детской инва#лидности. Констатировано ежегодное сниже#ние числа детей#инвалидов. Показано, что врезультате несовершенства системы медико#социальной экспертизы в России значителеннедоучет детей#инвалидов, подчеркнута не#обходимость перехода при установлении ста#туса «ребенок#инвалид» на Международнуюклассификацию функционирования. Специ#алисты представили эффективные техноло#гии профилактики инвалидности у детей и ра#боты с детьми#инвалидами.

Для решения медико#социальных проблемдетей подросткового возраста, обусловлен#ных высокой заболеваемостью, низким уров#нем физического развития (низкий уровеньгодности к военной службе, ограничение воз#можности профессионального образования,трудоустройства, низкие репродуктивныевозможности), ведущими учеными, работни#ками практического здравоохранения и спе#циалистами военно#врачебной экспертизыпредложены современные подходы к органи#зации раннего выявления нарушений в состо#янии здоровья детей подросткового возраста,их восстановительного лечения.

Участники Конгресса приветствовали ре#шение Президента и Правительства Россий#ской Федерации о проведении с 2011 годадиспансеризации детей в возрасте 14 лет(в рамках мероприятий по модернизацииздравоохранения). Внесено предложение онеобходимости в дальнейшем расширитькомплекс мер по сохранению, восстановле#нию и укреплению здоровья детей подростко#вого возраста на основе разработанного




НЦЗД РАМН и представленного в Минздрав#соцразвития России проекта федеральной це#левой программы.

Впервые в структуре Конгресса проведена«Школа по детской неврологии, генетике иредким болезням». В рамках работы Школырассмотрены актуальные вопросы медицин#ской помощи детям с церебральным парали#чом, страдающим эпилепсией. Рассмотреныпроблемные вопросы психосоматической па#тологии, когнитивной педиатрии. Широкообсуждены вопросы психолого#педагогиче#ской поддержки семьи в процессе лечения ре#бенка. Ведущими российскими и зарубежны#ми специалистами представлены проблемы,связанные с диагностикой и ведением детей снаследственными и редкими болезнями.

В рамках симпозиумов по общественномуздоровью были рассмотрены региональныеособенности состояния здоровья детей, каче#ства их жизни, медико#социальные аспектыформирования здоровья. Специалистамипредставлены медико#социальные техноло#гии профилактики формирования наруше#ний здоровья и развития, а также технологииреабилитации. Проанализированы проблемыи пути их решения, связанные с оказанием ме#дицинской помощи детям#сиротам, медико#социальным аспектам профилактики сирот#ства, а также ряд этических и правовых про#блем педиатрии.

В рамках работы школы по медицинскомуобеспечению детей в образовательных учре#ждениях прошло широкое обсуждение про#блемы формирования здорового образа жиз#ни детей в современных социально#экономи#ческих условиях. Были представлены научнообоснованные современные формы и методыпроведения работы по формированию у детейповедения, безопасного для здоровья и жиз#ни. Также были рассмотрены вопросы охраныпсихического здоровья школьников и про#блемы питания детей в образовательных учре#ждениях.

На совместном заседании профильныхКомиссий по педиатрии и по гигиене детей иподростков Экспертного Совета в сфере здра#воохранения Минздравсоцразвития Россиибыли широко рассмотрены вопросы модер#низации здравоохранения, в полной мере за#трагивающие систему оказания медицинскойпомощи детям.

На I Форуме детских медицинских сестеррассматривались вопросы сестринского обра#зования в России и за рубежом, роли и местамедицинских сестер в процессе внедренияновых технологий диагностики и лечения, ор#ганизации грудного вскармливания, социаль#ного сиротства, юридические и биоэтическиеаспекты работы. Много внимания уделялосьтехнологиям, связанным с оказанием меди#цинской помощи, в том числе реабилитаци#онной, детям первого года жизни, проблемамформирования здорового образа жизни детейи подростков, а также самих медицинскихсестер.

При обсуждении вопросов, связанных ссовершенствованием сестринского дела вРоссии, участники I Форума обратили внима#ние на следующее:

– совершенствование сестринского дела впедиатрии является одним из условий успеш#ности модернизации отечественного здраво#охранения, повышения доступности и каче#ства медицинской помощи детям;

– недостаточное кадровое обеспечениеучреждений здравоохранения в целом и, осо#бенно, системы оказания медицинской помо#щи детям, связанное с социальной и профес#сиональной незащищенностью, продолжаю#щимся оттоком сестринского персонала изЛПУ;

– высокую интенсивность труда и нагрузкумедицинской сестры при отсутствии соответ#ствующего оснащения рабочих мест;

– неадекватно низкий уровень оплаты тру#да при повышении требований к сестринско#




му персоналу, дисбаланс в оплате труда раз#личных категорий медицинских сестер.

По результатам работы Школ сертифика#ты Московского государственного медицин#ского университета им. И.М. Сеченова полу#чили 2 887 специалистов.

Состоялось ставшее уже традиционнымвручение 248 специалистам – членам Союзапедиатров России, принявшим активное уча#стие в работе Конгресса, международногосертификата Европейской аккредитацион#ной организации непрерывного медицинско#го образования.

Конгресс стал импульсом для значитель#ного развития профилактического направле#ния в педиатрии, разработки и внедрениядейственных программ первичной и вторич#ной профилактики распространенных болез#ней детского возраста, внедрения новых ор#ганизационных, профилактических, оздоро#вительных, диагностических, лечебных иреабилитационных технологий в практику ра#боты педиатров и организаторов здравоохра#нения страны.

По результатам работы делегаты и участ#ники ХV Конгресса педиатров России счита#ют необходимым:

1. Просить Союз педиатров России обра#титься:

1.1. В Государственную Думу Федерально#го Собрания Российской Федерации с пред#ложением:

1.1.1. Сформировать государственную по#литику по охране здоровья детей путем при#нятия дополнений и изменений в законода#тельные акты Российской Федерации в сфереохраны здоровья детей, в том числе привестифедеральное и региональные законодатель#ства в соответствие с Конвенцией ООН«О правах ребенка».

1.1.2. Внести дополнения и изменения всоответствующие Федеральные Законы с уче#том поэтапного перехода Российской Феде#рации с 2012 года на рекомендованные ВОЗ

критерии живорождения, мертворождения,перинатальной, неонатальной и младенче#ской смертности.

1.1.3. Внести дополнения и изменения вфедеральное законодательство по пересмотрупорядка установления статуса «ребенок#инвалид:

– предусмотреть возможность «отсрочен#ного» установления инвалидности с предва#рительной разработкой и реализации индиви#дуальной программы реабилитации за счетсредств федерального бюджета;

– для детей с хроническими болезнямипри снятии инвалидности и необходимостипостоянного дорогостоящего медикаментоз#ного лечения предусмотреть обеспечение до#рогостоящими препаратами за счет средствфедерального бюджета;

– предусмотреть необходимость финанси#рования пребывание матерей в стационарахпо уходу за ребенком#инвалидом (за счет фе#дерального, регионального или муниципаль#ного бюджета).

1.2. В Правительство Российской Федера#ции с предложением:

1.2.1. Рассмотреть и принять федеральнуюцелевую программу «Сохранение и укрепле#ние здоровья детей старшего подростковоговозраста», разработанную Научным центромздоровья детей РАМН, одобренную Президи#умом РАМН (протокол 13, § 2 от 21.10.2009 г.)представленную в Минздравсоцразвития Рос#сии.

1.2.2. Преобразовать Научный центр здо#ровья детей РАМН в Национальный центр,ведающий вопросами сохранения и укрепле#ния здоровья детей с филиалами во всех феде#ральных округах. Обеспечить своевременноерегулярное финансирование из средств феде#рального бюджета создания в структуре На#ционального центра Института детской хи#рургии с клиниками высокотехнологичнойхирургической помощи детям.




1.2.3. При формировании бюджетов здра#воохранения всех уровней предусмотреть фи#нансирование службы охраны материнства идетства в объемах не менее 35% от консолиди#рованного регионального бюджета здраво#охранения.

1.2.4. При ежегодном пересмотре Про#грамм государственных гарантий оказаниягражданам Российской Федерации бесплат#ной медицинской помощи:

– провести разделение нормативов объемаоказания медицинской помощи для взросло#го и детского населения с увеличением нор#мативов объемов амбулаторной помощи де#тям до 15 посещений в год на одного ребенка;

– предусмотреть ежегодное увеличениенормативов финансовых затрат на единицуобъема медицинской помощи и подушевыенормативы финансирования на уровень, вы#ше инфляционного, с постепенной ликвида#цией дефицита финансирования Программыгосгарантий.

1.2.5. Принять меры к организации отече#ственного производства современных лекар#ственных препаратов для детей, включая вак#цины.

1.3. К органам исполнительной властисубъектов Российской Федерации и муници#пальных образований:

1.3.1. Обеспечить уровень финансирова#ния мероприятий по модернизации системымедицинской помощи детям не ниже опреде#ленного Президентом Российской Федера#ции к Федеральному Собранию в 2010 г.

1.3.2. Расширить спектр мероприятий в ча#сти охраны здоровья детей в рамках реализа#ции региональных целевых программ.

1.3.3. Создать условия и принять меры красширению сети учреждений (подразделе#ний), оказывающих комплексную реабилита#ционную помощь детям всех возрастов.

1.3.4. Принять меры к совершенствованиюорганизации и технологическому обеспече#

нию реализации современных технологийпренатальной диагностики.

1.3.5. Предусмотреть выделение дополни#тельных финансовых средств на обеспечениедетей#инвалидов, являющихся сиротами, до#полнительными услугами и техническимисредствами реабилитации, не предусмотрен#ными «Федеральным перечнем реабилитаци#онных мероприятий, технических средств иуслуг, предоставляемых инвалиду».

2. Просить Министерство здравоохране#ния и социального развития Российской Фе#дерации:

2.1. Продолжить работу по совершенство#ванию системы вакцинопрофилактики ин#фекционных болезней у детей в РоссийскойФедерации путем расширения Национально#го календаря профилактических прививок засчет введения вакцинации против инфекций,вызванных пневмококком, папилломавиру#сом, вирусом ветряной оспы, вирусом гепати#та А, менингококком, ротавирусом.

2.2. Обеспечить переход при проведениипрофилактических прививок на использова#ние современных комбинированных вакцин,позволяющих значительно повысить эффек#тивность вакцинации и снизить риск разви#тия поствакцинальных осложнений.

2.3. Продолжить работу по повышению до#ступности и качества высокотехнологичноймедицинской помощи детям.

2.3.1. Увеличить объемы и долю оказаниявысокотехнологичной медицинской помощидетям в структуре Государственного задания.

2.3.2. Усовершенствовать систему анализапотребности территорий в оказании различ#ных видов высокотехнологичной помощи де#тям для формирования Государственного за#дания.

2.3.3. Разработать и внедрить новую систе#му финансирования – увеличить его объемы,дифференцировать финансирование едини#цы объема высокотехнологичной медицин#ской помощи в зависимости от нозологиче#




ской формы, обеспечить поступление финан#совых средств в учреждение «вслед забольным» (аналогично «Родовому сертифи#кату»).

2.4. Повысить доступность и качество ком#плексной реабилитационной помощи детям схронической патологией и детям#инвалидам,создать условия для развития системы и сетиучреждений по оказанию помощи по восста#новительной медицине и комплексной реа#билитации детей.

2.4.1. Создать разноуровневую системуоказания помощи: организация федеральногои межрегиональных научно#методическихцентров восстановительного лечения и реа#билитации, региональных лечебных центров(субъект Российской Федерации – отделениярегиональных детских больниц), отделенийвосстановительной медицины в поликлини#ках, домах ребенка, центральных районныхбольницах.

2.4.2. Укомплектовать федеральные, меж#региональные, региональные и муниципаль#ные учреждения и подразделения восстано#вительной медицины и комплексной реаби#литации современным реабилитационнымоборудованием.

2.4.3. Разработать и утвердить норматив#ное и методическое обеспечение порядка ор#ганизации и оказания реабилитационной по#мощи детям в специализированных учрежде#ниях (отделениях) различного уровня.

2.5. Утвердить приказами Минздравсоц#развития России «Порядок оказания педиат#рической медицинской помощи детям», «По#рядок оказания медицинской помощи детям вобразовательных учреждениях», «Порядокпроведения диспансеризации детей в воз#расте 14 лет в 2011 и 2012 годах».

2.6. Разработать и принять изменения и до#полнения в нормативную правовую базу,определяющую содержание работы с детьми#инвалидами.

2.6.1. Утвердить приказом Минздравсоц#развития России переход на проведение ме#дико#социальной экспертизы на основеМеждународной классификации функцио#нирования ограничений жизнедеятельностии здоровья (одобрена 54#й сессией ВОЗ, май2001 г.).

2.6.2. Внести изменения и дополнения вприказы Минздравсоцразвития России от04.08.2008г. №37н «О разработке индивиду#альных программ реабилитации инвалидов» вчасти разработки и реализации индивидуаль#ной программы реабилитации ребенку#инва#лиду и контроля за ее эффективностью и каче#ством и от 23.12.2009 г. №1013н «Об утвержде#нии классификаций и критериев, используемыхпри осуществлении медико#социальной экс#пертизы, учреждениями медико#социальнойэкспертизы» в части установления статуса«ребенок#инвалид».

2.7. Совместно со Службой надзора в сферездравоохранения и социального развитиярассмотреть вопрос о привлечении Союза пе#диатров России к работе по проведению сер#тификации врачей педиатрических специаль#ностей, разработать и внедрить системунепрерывного последипломного профессио#нального образования врачей.

2.8. Разработать и принять «Правила мар#кетинга заменителей грудного молока в учре#ждениях здравоохранения Российской Феде#рации».

2.9. Создать условия для развития сетиучреждений и внедрение современных техно#логий фетальной терапии и неонатальной хи#рургии.

2.10. Принять меры по развитию Центровмедицинской профилактики на базе суще#ствующих детских амбулаторно#поликлини#ческих и образовательных учреждений.

2.11. Организовать и провести совещаниеруководителей органов управления и учре#ждений здравоохранения для обсуждения со#стояния сестринского дела в стране с акцен#




том на активное привлечение сестринскогосообщества к модернизации здравоохране#ния.

2.12. Организовать и провести работу постандартизации оказания сестринской помо#щи в педиатрии.

3. Просить Министерство массовой ин#формации и коммуникаций Российской Фе#дерации обеспечить возможность широкойпропаганды в средствах массовой информа#ции сведений по вопросам формирования уподрастающего поколения устойчивых сте#реотипов здорового образа жизни.

4. Просить Министерство образования инауки Российской Федерации:

4.1. Принять все возможные меры по по#вышению доступности и обеспечению каче#ства питания детей в образовательных учре#ждениях.

4.2. Шире привлекать профессиональноемедицинское сообщество к подготовке учеб#ных Программ по формированию здорового ибезопасного образа жизни учащихся (воспи#танников).

5. Федеральному научно#практическомуЦентру иммунопрофилактики детей с откло#нениями в состоянии здоровья Роспотреб#надзора и РАМН:

5.1. Разработать протоколы и стандартыпредварительного, перед проведением вакци#нации, обследования детей с отклонениями всостоянии здоровья.

5.2. Проанализировать, в аспекте расшире#ния Национального календаря профилакти#ческих прививок, обеспеченность штатамиврачей и среднего медицинского персоналадетских поликлиник и при необходимостивнести предложения по внесению измененийв нормативные правовые акты по штатнымнормативам медицинского персонала учре#ждений.

6. Рекомендовать органам управленияздравоохранением субъектов Российской Фе#дерации:

6.1. Принять меры для увеличения объемапрофилактической работы, в том числе с жен#щинами на дородовом этапе, при проведениипрофилактических медицинских осмотровздоровых и диспансерном наблюдении боль#ных детей; содействовать обеспечению реали#зации расширенных программ диспансериза#ции детей всех возрастных групп.

6.2. При разработке и принятии профилак#тических педиатрических программ учиты#вать региональные факторы формированияздоровья детей (социально#экономические,экологические, этнографические, культур#ные и др.), а также особенности уровня иструктуры заболеваемости.

6.3. Создать условия для организации ра#боты отделений медико#социальной помощив детских амбулаторно#поликлиническихучреждениях.

6.4. Шире внедрять в практику работы ам#булаторно#поликлинических учреждений со#временные формы и методы медицинскогообеспечения такие, как восстановительноелечение, медико#социальная помощь, днев#ные стационары, стационары на дому.

6.5. Принять меры по расширению сетиучреждений (подразделений), оказывающихкомплексную реабилитационную помощь де#тям на региональном и муниципальном уров#нях.

6.6. Широко внедрять современные прин#ципы питания детей всех возрастных групп, втом числе раннего возраста, содействоватьпропаганде грудного вскармливания, активи#зировать работу по восстановлению системыполноценного питания детей в образователь#ных учреждениях, шире использовать специ#ализированные продукты промышленногопроизводства, в том числе отечественные, сцелью профилактики и коррекции алимен#тарно#зависимых состояний.




6.7. Предусмотреть активное привлечениесреднего медицинского персонала к реализа#ции мероприятий по формированию устой#чивых стереотипов здорового образа жизнидетей и подростков.

7. Обратиться в Российскую академию ме#дицинских наук с предложениями:

7.1. Всемерно содействовать расширениюфундаментальных и прикладных исследова#ний по клинической и профилактической пе#диатрии, в частности, по медико#социальнымаспектам формирования здоровья детей, вак#цинопрофилактике и другим аспектам про#филактической работы в современных усло#виях.

7.2. Обеспечить, по результатам научныхисследований, разработку методического со#провождения реализации мероприятий поохране здоровья детей в рамках приоритетно#го национального проекта «Здоровье» и реа#лизации основных направлений демографи#ческой политики в Российской Федерации.

7.3. Обеспечить разработку научно обосно#

ванных стандартов и протоколов профилак#

тики, диагностики наиболее распространен#

ных болезней детского возраста, лечения и

комплексной реабилитации детей, в том числе

в амбулаторно#поликлинических условиях.

8. Сообщество детских медицинских се#

стер обращается в Исполком Союза педиат#

ров России с просьбой организовать в рамках

Союза педиатров постоянно действующую

комиссию детских медицинских сестер для

разработки научно#практических и образова#

тельных программ последующих форумов, а

также создать на сайте Союза педиатров Рос#

сии страницу для медицинских сестер с целью

регулярного размещения информации обра#

зовательного характера.

Принята единогласно

на Пленарном заседании Конгресса

17 февраля 2011 г.

Решением Высшей аттестационной комиссии Министерстваобразования и науки Российской Федерации научно-практический журнал«Врач скорой помощи» включен в Перечень ведущих рецензируемыхнаучных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованыосновные научные результаты диссертации на соискание ученой степеникандидата наук.

Правила оформления рукописей для публикациив журнале «Врач скорой помощи»

Статьи научно-практического характера, посвященные обсуждениюпроблем неотложной терапии на догоспитальном этапе, интереснымслучаям из практики, направлять в редакцию в машинописной форме (до6–10 машинописных страниц, а также в электронном виде). В статьяхдолжны быть указаны все авторы (ФИО полностью), ведущее учреждение,контактный адрес, телефон, электронная почта. Фото авторовобязательно. Рукописи рецензируются. Авторы получают извещение оразрешении по поводу публикации, а также контрольные экземпляры.

На правах рекламы



Лекция

Нейрофармакология раннего детского

возраста: препараты ноотропного,

сосудистого, нейропротекторного

и нейрометаболического действия (часть 1)

В.М. Студеникин1, д-р мед. наук, проф., Ш.Ш. Шамансуров2, д-р мед. наук, проф.,

Ю.С. Акоев1, д-р мед. наук, проф., Н.В. Андреенко1, канд. мед. наук,

Д.Н. Гулямова2, канд. мед. наук, Л.М. Кузенкова1, д-р мед. наук, проф.,

Л.А. Пак1, канд. мед. наук, Ш.Х. Саидазизова2, канд. мед. наук,

А.А. Степанов1, д-р мед. наук, С.Ш. Турсунхужаева1, магистр мед.,

В.И. Шелковский1, канд. мед. наук1 Учреждение Российской академии медицинских наук

Научный центр здоровья детей РАМН (Москва)2 Кафедра неврологии детского возраста Ташкентского института

усовершенствования врачей (Ташкент, Узбекистан)

Резюме. В первой части статьи авторами рассмaтриваются особенности применения препаратовактовегин, аспарагиновой кислоты (когитум), винцпоцетин (кавинтон), глицин, глутаминоваякислота и гопантеновая кислота (пантогам). Статья печатается с продолжением.

Ключевые слова: ноотропы, нейропептиды, нейропротекторы, церебрососудистые препараты,нейрометаболиты, актовегин, аспарагиновая кислота, винпоцетин, глицин, глутаминовая кис#лота, гопантеновая кислота, новорожденные, дети.

Neuropharmacology of Early Childhood:

Nootropic, Cerebrovascular, Neuroprotective

and Neurometabolic Drugs (Part 1)

V.М. Studenikin, Sh.Sh. Shamansurov, Yu.S. Akoyev, N.V. Andreyenko,

D.N. Gulyamova, L.М. Kuzenkova, L.А. Pak, Sh.H. Saidazizova,

A.A. Stepanov, S.Sh. Tursunkhuzhaeva, V.I. Shelkovskii

Summary. In first part of the article authors consider peculiarities of using actovegin, aspartic acid (cog#itum), vinpocetine (cavinton), glycine, glutamic acid and hopanthenic acid (pantogam) are described.The article will be continued.

Key words: nootropic drugs, neuropeptides, neuroprotectors, cerebrovascular drugs, neurometabolites,actovegin, aspartic acid, vinpocetin, glycine, glutamic acid, hopanthenic acid, neonates, infants, youngchildren.

В неврологии раннего детского возраста в

Российской Федерации и странах СНГ широ#

ко применяются препараты ноотропного, со#

судистого, нейропротекторного и нейромета#

болического действия. В этой статье мы рас#

смотрим основные из этих лекарственныхсредств (ЛС).

Производители описываемых лекарствен#ных средств указаны в соответствии с данны#ми, приводимыми в российских фармаколо#



Лекция

гических справочниках 2009#2011 гг. («Спра#вочник Видаль», «Регистр лекарственныхсредств», «Федеральное руководство по ис#пользованию лекарственных средств/форму#лярная система»); возможны изменения.

Часть данных, представленных в этой ста#тье, является отображением официальных до#кументов, распространяемых на электронныхсайтах зарубежными правительственными иобщественными организациями (FDA и др.) вИнтернете.

Ноотропные средства

К ноотропам Giurgea C.Е. (1973) предло#жил относить «средства, оказывающие спе#цифическое активирующее влияние на инте#гративные функции мозга, стимулирующиеобучение, улучшающие память и умственнуюдеятельность; повышающие устойчивостьмозга к агрессивным воздействиям и усилива#ющие кортико#субкортикальные связи».Впоследствии была предложена несколькодругая трактовка термина «ноотропы», отно#сящая к этой группе вещества, «активирую#щие высшую интегративную деятельностьмозга, восстанавливающие нарушенные мне#стические и мыслительные функции, снижа#ющие неврологический дефицит и повышаю#щие резистентность организма к эстремаль#ным воздействиям». Хотя лекарственныхсредств, полностью отвечающих этим требо#ваниям, в настоящее время не существует, рядпрепаратов по многим позициям соответству#ет вышеуказанным критериям дефинициисредств ноотропного действия.

Принято считать, что от прочих психотроп#ных препаратов ноотропы отличает отсутствиевыраженного психостимулирующего или седа#тивного эффекта, а также отсутствие специфи#ческих изменений биоэлектрической активно#сти головного мозга. Это положение не отно#сится к кортексину, поскольку его применениеоказывает стимулирующий эффект на психи#ческие функции, а также в ряде случаев при#водит к реализации положительного (корриги#

рующего) эффекта на аномальную биоэлектри#ческую активность мозга, что подтвержаетсяданными многочисленных психологическихтестов и ЭЭГ#исследования. К числу положи#тельных свойств препаратов ноотропного ря#да (как класса лекарственных средств) можноотнести их низкую токсичность и неспособ#ность нарушать кровообращение (за редкимисключением).

Кроме классических ноотропов (пирацета#ма и др.) к числу препаратов ноотропногодействия традиционно относятся представи#тели многих групп лекарственных средств,включая нейропептиды. Важнейшая функцияпрепаратов ноотропного действия – стимули#рующее и корригирующее влияние на когни#тивные (высшие корковые) функции.

Сосудистые препараты

Эта группа лекарственных средств доволь#но разнородна. Так, среди корректоров моз#гового кровообращения, рассматриваемых вданном разделе, препарат винпоцетин, напри#мер, относится к вазоактивным средства, церебролизин – к средствам нейротрофическогодействия или нейрометаболическим стиму#ляторам, а цинннаризин – к антагонистамкальция.

Нейрометаболическиеи нейропептидные препараты

Метаболитная терапия с использованиемнейропептидов – одно из современных на#правлений молекулярной фармакологии,предусматривающее возможность влияния наобмен веществ в тканях естественных медиа#торов нервной и гуморальной регуляции ме#таболизма, самих метаболитов и их аналогов(биоадаптогены). Регуляторные пептиды яв#ляются факторами, объединяющими нерв#ную, иммунную и эндокринную системы че#ловеческого организма.

Препараты кортексин и церебролизин от#носятся к представителям нейропептидных



Лекция

лекарственных средств, как актовегин исемакс.

Нейропротекторы

В эту группу входят лекарственные препа#раты, защищающие нервные клетки от повре#ждения свободными радикалами и токсина#ми, а также от кислородной недостаточностии многих других неблагоприятных факторов.

В частности, в условную группу нейропро#текторных ЛС входят такие препараты, каксемакс, глицин, актовегин, кортексин, этам#зилат и многие другие.

Актовегин (actovegin). Дериват крови телят,который получают посредством диализа иультрафильтрации (соединения с молекуляр#ной массой <5000 Да).

Актовегин активизирует тканевой метабо#лизм, уменьшает гипоксию тканей, а такжеулучшает трофику и стимулирует процессырегенерации. Препарат влияет на транспорт иутилизацию глюкозы, стимулирует потребле#ние кислорода (антигипоксическое дей#ствие). Актовегин не только повышает внут#риклеточное содержание глюкозы, но и улуч#шает окислительный метаболизм. Благодаряпоследнему улучшается энергетическое обес#печение клетки, о котором свидетельствуетувеличение концентрации непосредственныхпереносчиков свободной энергии (АТФ,АДФ, фосфокреатин, а также аминокислот –глутамата, аспартата, ГАМК).

Эффект актовегина начинает проявлятьсяне позднее чем через 30 минут после приемавнутрь и достигает максимума через 3 часа (2–6 часов).

Показания. В составе комплексной тера#пии метаболических и сосудистых нарушенийголовного мозга (различные формы недоста#точности мозгового кровообращения, черепно#мозговая травма); периферические (артери#альные и венозные) сосудистые нарушения иих последствия.

Противопоказания. Гиперчувствительность.

Побочные эффекты. Аллергические реак#ции (крапивница, отеки, лекарственная лихо#радка), диспепсия.

Предостережения. Препарат с осторожно#стью применяют при сердечной недостаточ#ности, отеке легких, олигурии, анурии, ги#пергидратации, гипергликемии, сахарномдиабете. При появлении аллергических реак#ций терапию актовегином следует прекра#тить.

Взаимодействие. Лекарственное взаимо#действие для препарата актовегин не установ#лено.

Дозы и применение. Препарат назначают по½#2 таблетки 3 раза в день (перед едой, запи#вая небольшим количеством воды); рекомен#дуемая продолжительность лечения составля#ет 4#6 недель.

Инъекционная форма препарата актове#гин в неврологии раннего детского возрастаприменяется редко.

*Актовегин («NYCOMED Austria GmbH»,Австрия). Таблетки, покрытые оболочкой (зе#леновато#желтого цвета, круглые, блестя#щие), по 200 мг.

*Актовегин (ФармФирма «СОТЕКС ЗАО»,Россия, – по лицензии «NYCOMED»). Рас#твор для инъекций (ампулы), 1 мл = 40 мг; в1 амп. – по 80 мг, 200 мг или 400 мг депротеи#низированного деривата из крови телят.

Аспарагиновая кислота (aspartic acid). В нор#ме аспарагиновая кислота содержится в ЦНСи обладает иммуномодулирующим действи#ем, принимает участие в синтезе основныхносителей генетической информации (ДНК,РНК), повышает физическую выносливость,но главное – нормализует баланс возбужде#ния и торможения в головном мозге. Как инекоторые другие неэссенциальные амино#кислоты (глутаминовая кислота, глицин), ас#парагиновая кислота является нейромедиато#ром, стабилизирует процессы нейрорегуля#ции, а также обладает психостимулирующими нейропротекторным действием.



Лекция

Аминокислотный препарат когитум пред#ставлен двукалиевой солью ацетиламиносук#цината (ацетиламиноянтарная кислота) и яв#ляется улучшенным аналогом ацетиламино#янтарной кислоты. Когитум – представительфармакологической группы «Общетонизиру#ющие средства и адаптогены», имеющий код«Другие психостимуляторы и ноотропныепрепараты» (NO6BX) по АТХ#классифика#ции. Он является общетонизирующим сред#ством и адаптогеном, влияющим на метабо#лические процессы в ЦНС и обладающим но#отропным действием. Препарат применяетсяне только при неврологической патологии, нои при повышенной эмоциональной или фи#зической нагрузке.

Показания. По аннотации: недомогание иутомляемость (код R53 по МКБ#10) и легкиедепрессивные эпизоды (F32.0). В неврологиираннего детского возраста ацетиламиноянтар#ная кислота применяется при задержке мотор#ного, психомоторного, речевого (и предречево#го), эмоционального развития; при раз#личных видах перинатального поражениянервной системы и их исходах, при ДЦП, гид#роцефалии, невротических реакциях, астени#ческих состояниях, нарушениях эмоциональ#ного баланса, последствиях нейроинфекцийи черепно#мозговых травм, интеллектуаль#ной недостаточности и т.д.

Поскольку ацетиламиноянтарная кислотане вызывает судорожной активности и неприводит к ее аггравации, она может исполь#зоваться для коррекции нарушений когни#тивных функций у детей с эпилепсией и дру#гими пароксизмальными болезнями нервнойсистемы.

Противопоказания. Гиперчувствительностьк ацетиламиноянтарной (аспарагиновой)кислоте и другим компонентам препарата,непереносимость фруктозы.

Хотя в инструкции по применению препа#рата когитум указывается, что «отсутствуютклинические данные» по его использованиюу детей в возрасте до 7 лет», у детских невро#

логов имеется значительный опыт использо#рвания когитума в лечении детей грудного ираннего возраста (с 6 месяцев).

Побочные эффекты. Реакции повышеннойчувствительности к компонентам препарата(аллергические реакции) – редко.

Предостережения. Возрастные ограниче#ния по аннотации (до 7 лет). Назначение тре#бует информированного согласия.

Взаимодействие. Не обладает неблагопри#ятными эффектами взаимодействия с други#ми лекарственными средствами.

Дозы и применение. Детям 1#го года жизнипрепарат назначают по 125 мг 2 раза в сутки(по 5 мл 2#кратно); суточная доза – 250 мг(10 мл). Для пациентов старше 12 месяцев до#за подбирается индивидуально, но чаще онасоставляет 250 мг 2 раза в сутки (500 мг или20 мл).

Когитум принято назначать внутрь без до#полнительного разведения, хотя к препаратуможет быть добавлено небольшое количествожидкости (в соотношении не более 1 : 1). Да#вать детям первую дозу когитума предпочти#тельно в утренние часы. Рекомендуемая про#должительность лечения составляет от 2 не#дель до 1 месяца.

*Когитум (поставщик «Aventis»; Фран#ция/Германия; производитель «PatheonFrance», Франция; распространитель в РФ«Sanofi Aventis», Франция#Швейцария). Рас#твор для орального приема с банановым вку#сом и запахом (амп.), 10 мл (1 мл = 25 мг аце#тиламиноянтарной кислоты).

Винпоцетин (vinpocetine). Препарат, улуч#шающий мозговое кровообращение и цере#бральный метаболизм. Наряду с такими ле#карственными средствами, как циннаризин,флунаризин, нимодипин, винканор, винка#пан и инстенон, традиционно рассматривает#ся в рубрике «Средства, улучшающие мозго#вое кровообращение» раздела «Средства,улучшающие кровоснабжение органов и тка#ней» в фармакологических справочниках. Хо#



Лекция

тя принято считать, что практически не суще#ствует препаратов, которые бы избирательнодействовали на мозговое кровообращение,кавинтон относится к так называемым от#носительно избирательно действующим це#реброваскулярным средствам, как и цин#наризин.

Винпоцетин – полусинтетическое произ#водное девинкана (алкалоида, содержащегосяв растении барвинке, лат.: Vinca minor LL. иVinca erecta Rgl. еt Schmalth, семейство Apocynaceae). Помимо улучшения церебральногокровотока и метаболизма, препарат повышаетпереносимость ишемии мозга. Такое ком#плексное воздействие на ЦНС объясняетсяцелым набором фармакологических свойствданного препарата. Винпоцетин селективно иинтенсивно усиливает мозговой кровоток ифракцию минутного объема; уменьшает со#противление сосудов головного мозга, не ока#зывая влияния на важнейшие параметры об#щего кровообращения (артериальное давле#ние, минутный объем, частота сердечныхсокращений, общее периферическое сосуди#стое сопротивление); препарат не индуциру#ется так называемый феномен обкрадывания(stealsyndrome); оптимизирует микроцирку#ляцию в головном мозге; улучшает переноси#мость гипоксии клетками головного мозга,способствуя транспорту кислорода к тканямвследствие уменьшения сродства к нему эрит#роцитов, усиливая поглощение и обмен глю#козы (метаболизм глюкозы при этом пере#ключается на энергетически более выгодноеаэробное положение); помимо аэробного,стимулируется и анаэробный метаболизмглюкозы вследствие торможения фосфодиэс#теразы с одновременной стимуляцией адени#латциклазы (что сопровождается повышени#ем концентрации циклического аденозинмо#нофосфата в мозговой ткани); приводит кповышению содержания катехоламинов втканях головного мозга; улучшает реологиче#ские свойства крови.

При приеме внутрь винпоцетин быстро аб#сорбируется из ЖКТ, а его биодоступностьдостигает 70%. Максимальная концентрация(Сmax) препарата в плазме крови регистриру#ется примерно через 1 час после приема. Приоральном приеме время полувыведения (Т1/2)равняется 4,5#5 часам (при парентеральном(внутривенном) введении объем распределе#ния (Vd) составляет 5,3 л/кг, а T1/2 – около4,74 часa). Винпоцетин подвергается био#трансформации в печени, при этом главнымметаболитом является аповинкаминовая кис#лота. Препарат выводится из организма с мо#чой, незначительное его количество экскре#тируется в неизмененном виде, а остальнаячасть в виде метаболитов.

При пероральном приеме винпоцетин из#бирательно проникает в головной мозг, на#капливаясь в фармакологически эффектив#ных концентрациях в различных структурахЦНС (максимальная концентрация препара#та отмечается в корковых структурах, в томчисле, в окципитальной, в таламусе, а также встволовых узлах).

Винпоцетин – первое лекарственное сред#ство, для которого при пероральном приемеверифицированы эффективность проникно#вения через гематоэнцефалический барьер, атакже селективное воздействие ЦНС (под#тверждено с использованием позитронно#эмиссионной томографии).

Показания. Острая и хроническая недоста#точность мозгового кровообращения, дис#циркуляторная и посттравматическая энце#фалопатия, сосудистые заболевания сетчаткии сосудистой оболочки глаза, ухудшение(снижение) слуха сосудистого и токсическогогенеза и др.

В «Федеральном руководстве по использо#ванию лекарственных средств (формулярнаясистема)» (2009–2011 гг.) применение винпо#цетина предусмотрено при состояниях послеперенесенного острого нарушения мозговогокровообращения, энцефалопатии различного



Лекция

генеза, хронической сосудистой церебраль#ной недостаточности.

Винпоцетин широко применяется в тера#пии представительной группы глазных забо#леваний (окклюзия центральной артерии сет#чатки, тромбоз центральной вены сетчатки,склероз сосудистой оболочки, диабетическаяретинопатия, ангиоидные полоски, передняяишемическая зрительная нейропатия, мио#пия глазного дна, центральные тепаторети#нальные дегенерации и др.).

В РФ винпоцетин используется в леченииразличных синдромов острого и восстанови#тельного периодов перинатального пораже#ния нервной системы (у детей 1#го года жиз#ни), а также их последствий и исходов (ДЦПи др.).

Противопоказания. Гиперчувствительностьк препарату.

Побочные эффекты. Со стороны сердечно#сосудистой системы: транзиторное повыше#ние или понижение артериального давления,тахикардия, экстрасистолия и увеличение вре#мени возбуждения желудочков сердца (редко);аллергические реакции. Число неблагоприят#ных реакций, сопряженных с применениемвинпоцетина, незначительно (около 1,5% поданным литературы).

Предостережения. Винпоцетин в формераствора для инъекций несовместим с гепа#рином, так как при их одновременном назна#чении повышается риск кровотечений.

Взаимодействие. См. выше.

Дозы и применение. Детям первых лет жиз#ни препарат чаще назначается для приемавнутрь. В доступной справочной литературене представлено конкретных рекомендацийотносительно дозирования винпоцетина вгрудном и раннем возрасте, но имеющийсяопыт предусматривает назначение препаратав дозе 1–1,5 мг (2–3#кратно) у детей первых36 месяцев жизни.

Парентеральное введение винпоцетинаоправдано в острой стадии некоторых заболе#

ваний. Внутривенные инфузии предусматри#вают предварительное разведение 2 ампулпрепарата (4 мл) в 500–1000 мл раствора дляинфузий. При условии хорошей переносимо#сти дозу препарата в течение 3–4 дней плавноповышают до уровня 1 мг/кг массы тела(в дальнейшем лечение продолжают в течение10–14 дней). Дозу препарата перед отменойуменьшают постепенно.

*Кавинтон («Gedeon Richter», Венгрия).Таблетки по 5 мг, раствор для внутривенныхинъекций (амп.), 2 мл (1 мл = 5 мг винпоцети#на).

*Винпоцетин (Россия). Таблетки по 5 мг,раствор для внутривенных инъекций (ампу#лы), 2 мл (1 мл = 5 мг).

Винпоцетин также производится под дру#гими названиями: Винпоцетин�Дарница(Украина), Веро�Винпоцетин, Винпоцетин�АКОС, Винпоцетин�Акри, Винпоцетин�Рос,Винпоцетин�Сар и Телектол (РФ).

Глицин (glycine). Препарат, содержащийаминоуксусную кислоту (заменимую амино#кислоту), содержание которой в нервныхклетках головного мозга особенно велико.Является метаболитом широкого спектрадействия, специфическим регулятором ак#тивности нервных клеток, естественным тор#мозным медиатором. Аминоуксусная кислотавзаимодействует с глицинергическими ре#цепторами, проявляет свойства α1#адреноли#тика.

Глицин обладает выраженным седативными антистрессорным действием, улучшает ме#таболические процессы в тканях головного испинного мозга; нормализует процессы воз#буждения и торможения в ЦНС. Препаратоказывает седативное, ноотропное, антис#трессорное и противоэпилептическое дей#ствие; улучшает деятельность иммунной си#стемы. Глицин стимулирует синтез интерфе#рона#α и фактора некроза опухолей#α.Процессы, активируемые глицином, делятсяна рецепторные и общеметаболические.



Лекция

Показания. Нарушения мозгового крово#обращения, нарушения сна, повышеннаявозбудимость и раздражительность, стрессо#вые состояния и психоэмоциональное на#пряжение, последствия нейроинфекций ичерепно#мозговых травм, иммунодефицит#ные заболевания, мышечные дистрофии,эпилептические приступы (в комплексномлечении), задержка в психомоторном разви#тии, речевые нарушения (дислалия, дизарт#рия), вегетативная дистония, интоксикациии т.д.

О возможности применения глицина подругим показаниям (в частности, при леченииизовалериановой ацидемии, среднецепочеч#ной ацил#КоА#дегидрогеназной недостаточ#ности, 3#метилкротонил#КоА#карбоксилаз#ной недостаточности) неоднократно, начи#ная с конца 1970#х гг., сообщалось в сериипубликаций зарубежных авторов: R.M. Cohnи соавт. (1978), M. Naglak и соавт. (1988), Е.Mayatepek и соавт. (1991), P. Rinaldo и соавт.(1993), S.L. Rutledge и соавт. (1995) и др.

Противопоказания. Гиперчувствительность.

Побочные эффекты. Аллергические реак#ции.

Дозы и применение. Таблетки требует расса#сывания (натощак). Глицин принимается подязык, в связи с чем применение препаратаограничено на протяжении первых 1,5–2 летжизни. Детям раннего возраста рекомендует#ся прием глицина по 50–100 мг (1/2–1 суб#лингвальная таблетка) 2 раза в день.

*Глицин (Россия). Таблетки сублингваль#ные по 50 мг и 100 мг.

Глутаминовая кислота (glutamic acid). От#носится к заменимым аминокислотам. Пре#парат способствует синтезу ацетилхолина иаденозинтрифосфорной кислоты, переносуионов калия, повышает устойчивость орга#низма к гипоксии.

Помимо этого обладает способностью кстимуляции окислительно#восстановитель#ных процессов и дезинтоксикационным дей#

ствием (выведение из организма аммиака).Глутаминовая кислота является нейромедиа#торной аминокислотой, стимулирующей пе#редачу возбуждения в синапсах ЦНС.

Показания. Перинатльные поражениянервной системы и их последствия, задержкапсихомоторного развития, ДЦП, синдром Дау#на, полиомиелит и вакциноассоциированныйпаралитический полиомиелит (в остром и вос#становительном периоде), астенические реак#ции, нейротоксические явления, эпилепсия(парциальные припадки и их эквиваленты),прогрессирующая миопатия (в сочетании с па#хикарпином или гликоколом).

Противопоказания. Повышенная возбуд#мость, лихорадочные состояния, заболеванияпечени, почек, ЖКТ, кроветворных органов,судорожные состояния.

Побочные эффекты. При длительном при#менении глутаминовой кислоты возможноснижение уровня гемоглобина в крови, а так#же возникновение лейкопении.

Предостережения. На фоне проволимоголечения необходимо регулярно контролиро#вать состав крови и мочи (общий анализ).

Дозы и применение. Детям в возрасте до12 месяцев – 0,1 г, 1–2 лет – 0,15 г, 2–3 лет –0,25 г (3 раза в день).

Детям первых 3 лет жизни целесообразноназначать глутаминовую кислоту в виде сус#пензии, приготовляемой из гранул. Содержи#мое 1 флакона разводят кипяченой теплой во#дой, доводя ее уровень до метки 100 мл, азатем встряхивая. В 1 мл готовой к употребле#нию суспензии содержится 0,01 г (10 мг) глу#таминовой кислоты. Разовая доза для детей ввозрасте до 1 года составляет 10 мл (30 мл всут), для пациентов 1–2 лет – 15 мл (45 мл всут), а в возрасте 2–3 лет – 25 мл (75 мл в сут).

*Глутаминовая кислота (Россия). Таблетки,покрытые оболочкой, по 0,25 г; таблетки, рас#творимые в кишечнике, 0,25 г и 0,5 г; гранулы(флаконы оранжевого стекла с меткой 10 мл),10 г.



Лекция

Гопантеновая кислота (hopanthenic acid).Является одним из основных представителейфармакотерапевтической группы 9.7 «Но#отропы (нейрометаболические стимулято#ры)» и имеет код NO6BX («Другие психости#муляторы и ноотропные препараты») поАТХ#классификации. В отечественной ней#ропедиатрии применяется с 1980 г. В «Феде#ральном руководстве по использованию ле#карственных средств» (2009) гопантеноваякислота фигурирует в рубрике 5.2.6 «Нейро#метаболические стимуляторы» класса 5.2«Психоторопные средства».

Гопантеновая (гомопантотеновая) кислота(производное ГАМК) обладает не только вы#сокой нейротропной активностью, но и свой#ством к эффективному проникновению черезгематоэнцефалический барьер. Гомопантоте#новая кислота по своей химической структуреявляется высшим гомологом витамина В5

(пантотеновая кислота) и естественным мета#болитом ГАМК. В этой связи гопантеноваякислота обладает мягким психостимулирую#щим и умеренным седативным эффектом, чтопозволяет применять ее в лечении детей с су#дорожным синдромом. Нейрометаболиче#ское действие гопантеновой кислоты прояв#ляется в нормализации метаболизма ГАМК иэнергетических процессов в ЦНС, а такжеулучшении кровоснабжения мозга. Нейро#трофическая активность гопантената кальцияявляется результатом улучшения утилизацииглюкозы, стимуляции синтеза белка и РНК внейронах. Нейропротективное действие го#пантеновой кислоты достигается за счет по#вышения устойчивости нервных клеток к ги#поксии и ишемии. Действующим веществомпрепарата пантогам является кальциевая сольгопантеновой кислоты (гопантенат кальция).

Механизмы ноотропного и противосудо#рожного действия гопантеновой кислоты свя#заны с наличием в ее структуре ГАМК, а так#же обусловлены прямым влиянием наГАМКБ#рецепторканальный комплекс. Го#пантеновая кислота повышает устойчивость

ЦНС к гипоксии и воздействию токсическихвеществ, активирует психическую и физиче#скую активность, снижает моторную возбуди#мость и обеспечивает умеренное седативноедействие, стимулирует анаболические про#цессы в нейронах. Основной функцией го#пантеновой кислоты, как и большинства пре#паратов ноотропного действия, являетсякорригирующее влияние на когнитивныефункции.

Препарат быстро всасывается из желудочно#кишечного тракта, проникает через гематоэн#цефалический барьер. Гопантеновая кислотане метаболизируется и экскретируется в неиз#мененном виде в течение 48 часов (67,5% вы#водятся почками, 28,5% – кишечником).

Показания. Перинатальное поражениенервной системы, различные формы ДЦП,нарушения психологического статуса, гипер#кинетические расстройства, экстрапирамид#ные нарушения, психоэмоциональные пере#грузки и др.

В качестве дополнительных показаний кназначению гопантеновой кислоты следуетрассматривать ее применение при эпилепсиии других пароксизмальных расстройствах, по#скольку она усиливает действие противосудо#рожных средств, предотвращает побочныеэффекты многих антиэпилептических препа#ратов и стимулирует когнитивные функции.

Противопоказания. Повышенная чувстви#тельность к компонентам препарата, острые итяжелые заболевания почек.

Побочные эффекты. Редкие аллергическиереакции, транзиторные нарушения сна, шумв ушах (не требуют отмены препарата).

Дозы и применение. Препарат в форме 10%сиропа детям 1#го года жизни назначают вколичестве 0,5#1,0 г/сут (5#10 мл), в возрасте1–3 лет – 0,5#1,25 г/сут (5#12,5 мл). При ис#пользовании таблетированной формы панто#гама предусмотрены дозировки, аналогичныеприведенным выше.



Лекция

При назначении пантогама рекомендуетсяпостепенное наращивание дозы в течение 7–12 дней, прием в максимальной дозе на про#тяжении намеченного периода терапии, а за#тем постепенное снижение дозировки в тече#ние 7–8 дней с последующей отменой препа#рата. Продолжительность курса леченияпрепаратом пантогам весьма вариабельна иможет составлять от нескольких недель до1 года (и более).

*Пантогам (ООО «ПИКФАРМА», Россия).Таблетки по 250 мг и 500 мг (белого цвета,плоскоцилиндрические, с фаской и риской).

*Пантогам cироп 10% (ООО «ПИКФАРМА», Россия). Бесцветная или слегка желто#ватая жидкость с вишневым запахом (фла#коны), 100 мл (1 мл=100 мг гопантеновойкислоты).

*Кальция гопантенат, Пантокальцин (Рос#сия). Таблетки по 250 мг и 500 мг.

Таблетированные формы гопантеновойкислоты также производятся в РоссийскойФедерации под названием Гопантам.

* * *

В следующей части статьи будут рассмот#рены такие препараты, как кортексин, пира#цетам, семакс, церебролизин, циннаризин иэтамзилат.

Литература

1. Балканская С.В., Студеникин В.М., Кузенкова Л.М.,Маслова О.И. и др. Ноотропные препараты в коррекции когнитивных функций у детей с эпилепсией //Вопр. совр. педиатрии. – 2007. – том 6. – №2. –С. 9296.

2. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. – М.:Триада–Х. – 2001. – 640 с.

3. Гусев Е.И., Никифоров Ф.С., Гехт А.Б. Лекарственные средства в неврологической клинике: Руководство для врачей. – М.: МЕДпрессинформ. –2006. – 2е изд., стереотип. – 416 с.

4. Диагностика и лечение болезней нервной системыу детей/Под ред. Зыкова В.П. – М.: ТриадаХ. –2006. – 256 с.

5. Диагностика и лечение инсульта у детей (учебноепособие). – изде 2е, дополн. и перераб. – М.:МЗиСР РФ/РМАПО. – 2008. – 62 с.

6. Ефимова А.А., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К.,Федоров А.М. и др. К вопросу о диагностике перинатальных поражений ЦНС и связанных с ними лекарственных нагрузках // Вопр. совр. педиатрии. – 2002. –том 1. – №6. – С. 912.

7. Заваденко Н.Н. Ноотропные препараты в практике педиатра и детского невролога // Метод. реком. – М.: РГМУ. – 2003. – 24 с.

8. Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Суворинова Н.Ю.,Румянцева М.В. и др. Диагностика и лечение когнитивных и поведенческих нарушений у детей (методическое пособие для врачей). – М.: РГМУ. – 2005. –88 с.

9. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. Медикаментозныеосложнения. – СПб.: Питер. – 2001. – 448 с.

10. Зозуля И.С., Мартынюк В.Ю., Майструк О.А.Нейропротекторы, ноотропы, нейрометаболиты винтенсивной терапии поражений нервной системы. –К.: Интермед. – 2005. – 132 с.

11. Зыков В.П., Ширеторова Д.Ч., Чучин М.Ю.,Шадрин В.Н. и др. Лечение заболеваний нервной системы у детей. – изде 2е. перераб. и дополн. – М.:ТриадаХ. – 2003. – 288 с.

12. Крыжановский С.А., Вититнова М.Б. Полныйсовременный справочник лекарственных препаратов: Практическое руководство. – изде. 2е, перераб. и доп. – М.: РИПОЛ классик. – 2004. – 1216 с.

13. Левин О.С. Основные лекарственные средства,применяемые в неврологии (справочник). – М.:«МЕДпрессинформ». – 2006. – 336 с.

14. Лечение заболеваний нервной системы у детей. –изде 2е, перераб. и доп. – М.: ТриадаХ. – 2003. –288 с.

15. Машковский М.Д. Лекарственные средства:В 2 т. – 14е изд., перераб., испр. и доп. – М.: ИздвоНовая Волна. – Издатель С.Б. Дивов. – 2002.

16. Машковский М.Д. Лекарственные средства. –15е изд., перераб., испр. и доп. – М.: «Новая волна». –2008. – 1206 с.

17. Практическое руководство по неонатологии/Под ред. Яцык Г.В. – М.: МИА. – 2008. – 44 с.

18. Применение препарата Пантогам сироп дляулучшения когнитивных функций у детей // Методическое пособие для врачей. – М. – 2009. – НЦЗДРАМН. – 24 с.

19. Принципы реабилитации интеллектуальномнестических функций у детей с гидроцефалией (пособие для врачей). М.: МЗиСР РФ/ФАЗиСР/ГУ НЦЗДРАМН. – 2006. – 44 с.



Лекция

20. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для практикующих врачей. –М.: «Литтерра». – 2007. – В 2 кн. – кн. 1. – 1168 с.

21. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для практикующих врачей. –М.: «Литтерра». – 2007. – В 2 кн. – кн. 2. – 1088 с.

22. Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств». – издe 11е. – М.: РЛС. – 2003.

23. Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств». – изде 12е. – перераб. и доп. –М.: РЛС. – 2004.

24. Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств». – изде 13е. – М.: РЛС. – 2005.

25. Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств». – изде 14е. – перераб. и доп. –М.: РЛС2006. – 1440 с.

26. Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств». – изде 15е. – перераб. и доп. –М.: РЛС2007.





31. Руководство по неонатологии / Под ред.Яцык Г.В. – М.: Гардарики. – 2004. – 334 с.

32. Семенова К.А. Восстановительное лечение детейс перинатальным поражением нервной системы идетским церебральным параличом. – М.: Закон и порядок. – Серия: «Великая Россия. Наследие». – 2007. –616 с.

33. Справочник Видаль. Лекарственные препараты вРоссии: Справочник. – изде 9е, испр., перераб. идоп. – М.: АстраФармСервис. – 2003.

34. Справочник Видаль. Лекарственные препараты вРоссии: Справочник. – изде 10е, испр., перераб. идоп. – М.: АстраФармСервис. – 2004.

35. Справочник Видаль. Лекарственные препараты вРоссии: Справочник. – изде 11е, перераб., испр. идоп. – М.: АстраФармСервис. – 2005.

36. Справочник Видаль. Лекарственные препараты вРоссии: Справочник. – изд. 12е. – исправл., перераб.и доп. – М.: АстраФармСервис. – 2006.

37. Cправочник Видаль. Лекарственные препараты вРоссии: Справочник. – изд. 13е. – исправл., перераб.и доп. – М.: АстраФармСервис. – 2007.

38. Справочник Видаль. Лекарственные препараты вРоссии: Справочник. – изд. 14е. – перераб., исправл.и доп. – М: АстраФармСервис. – 2008.




42. Cтуденикин В.М. О применении кавинтона внейропедиатрии // Ж. неврологии и психиатрииим. С.С. Корсакова. – 2004. – №12. – С. 63–64.

43. Студеникин В.М. Перспективы применения вневрологии нового комплексного препарата ноотропного и сосудистого действия // Мед. вестник. –2007. – №24(409). – С. 18.

44. Студеникин В.М., Балканская С.В., Шелковский В.И. О применении ацетиламиноянтарной кислоты в нейропедиатрии // Вопр. совр. педиатрии. –2008. – т. 7. – №3. – С. 91–94.

45. Студеникин В.М., Балканская С.В., Шелковский В.И. Препарат на основе ацетиламиноянтарной кислоты: опыт и перспективы применения //Леч. врач. – 2007. – № 9. – С. 90–92.

46. Студеникин В.М., Шелковский В.И., Балканская С.В. Применение гопантеновой кислоты в нейропедиатрии: 30летний опыт и перспективы //Практика педиатра. – 2009. – №3. – С. 47–51.

47. Студеникин В.М., Шелковский В.И., Балканская С.В., Пак Л.А. Детский церебральный паралич:современные подходы к лечению // Лечащий врач. –2007. – №5. – С. 8082.

48. Студеникин В.М., Шелковский В.И., Турсунхужаева С.Ш., Пак Л.А. и др. Пантогам (гопантеновая кислота): традиционные и новые области применения в детской неврологии // Практика педиатра. –2010. – № 5–6. – С. 22–25.

49. Таточенко В.К., Федоров А.М., Студеникин В.М.Зубович А.И. О частоте диагностики перинатального поражения ЦНС и связанных с ними лекарственных нагрузках // Мед. науч. и учебнометод. ж. –2006. – №30. – С. 7279.

50. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). –Выпуск I. – М.: ГЭОТАРМЕДИЦИНА. – 2000.

51. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). –Выпуск II. – М.: ЭХО. – 2001.

52. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) / Под



Лекция

ред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б. –Выпуск III. – М.: ЭХО. – 2002.

53. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) / Подред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б.,Яснецова В.В. – Выпуск IV. – М.: ЭХО. – 2003.

54. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система)/Подред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б.,Яснецова В.В. – Выпуск V. – М.: ЭХО. – 2004.

55. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) / Подред. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. –Выпуск VI. – М.: ЭХО. – 2005.

56. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) / Подред. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. –Выпуск VII. – М.: ЭХО. – 2006.

57. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). –Выпуск VIII – М.: «Эхо». – 2007.

58. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). –Выпуск IX. – М. – 2008.

59. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). –Выпуск X. – М. – 2009.

60. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). –Выпуск XI. – М. – 2010.

61. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). –Выпуск XII. – М. – 2011.

62. Aicardi J. Diseases of the nervous system in children. –3rd ed. – London. – Mac Keith Press/Distibuted byWileyBlackwell. – 2009. – 966 p.

63. Blueprints Neurology (Drislane F.W., Benatar M.,Chang B.S., Acosta J.A. et al, eds.). – 2nd ed. – BaltimorePhiladelphia. – Lippincott Williams & Wilkins. –2006. – 226 p.

64. Candy D., Davies E.G., Ross E. (eds.). Clinical paediatrics and child health. – London. – Elsevier Saunders. – 2001. – 405 p.

65. Child neurology (Menkes J.H., Sarnat H.B., eds.). –6th ed. – Lippincott Williams&Wilkins. – PhiladelphiaBaltimore. – 2000. – 1280 p.

66. Child neurology (Menkes J.H., Sarnat H.B.,Maria B.L., eds.). – 7th ed. – Lippincott Williams&Wilkins. – PhiladelphiaBaltimore. – 2006. –1286 p.

67. Cohn R.M., Yudkoff R., Rothmаn R., Segal S. Isovaleric acidemia: use of glycine therapy in neonates //N. Engl. J. Med. – 1978. – vol. 299. – P. 996999.

68. Сurrent diagnosis & treatment in neurology(Brust J.C.M., ed.). – New York/Chicago. – LangeMedical Books/McGraw Hill. – 2007. – 602 p.

69. Fenichel G.M. (ed.). Clinical pediatric neurology.A signs and symptoms approach. – 5th ed. – Philadelphia. – Elsevier Saunders. – 2005. – 414 p.

70. Fenichel G.M. Neonatal neurology. – 4th ed. – Philadelphia. – Churchill Livingstone/Elsevier. – 2007. –232 p.

71. Forfar and Arneil’s textbook of pediatrics (McIntosh N.,Helms P.J., Smyth R.L., eds.). – 6th ed. – London. –Elsevier Churchill Livingstone. – 2003. – 2112 p.

72. Gellis and Kagan’s current pediatric therapy (Burg F.D.,Ingelfinger J.R., Polin R.A., Gershon A.A., eds.). –17th ed. – Philadelphia. – Elsevier Saunders. – 2002. –1040 p.

73. Harrison’s neurology in clinical medicine (Hauser S.L.,ed.). – New YorkChicago. – McGraw Hill/MedicalPubl. Div. – 2006. – 692 p.

74. Intensive care of the fetus and neonate (Spitzer A.R.,ed.). – 2nd ed. – New York. – Hanley & Belfus. –2005. – 1472 p.

75. Kirpalani H., Freitag A., Walton M., Michenko M.Manual of pediatric intensive care. – Philadelphia. –Elsevier BC Decker. – 2003.

76. Mayatepek E., Kurczynski T.W., Hoppel C.L. Longterm Lcarnitine treatment in isovaleric acidemia withglycine supplement // Pediatr. Res. – 1991. – vol. 7. –P. 137–140.

77. Naglak M., Salvo R., Madsen K., Dembure P. et al.The treatment of isovaleric academia with glycine supplement // Pediatr. Res. – 1988. – vol. 24. – P. 9–13.

78. Nelson essentials of pediatrics (Behrman R.E., Kliegman R.M., eds.). – 4th ed. – Philadelphia. – ElsevierSaunders. – 2001. – 958 p.

79. Nelson’s pediatric decision making strategies (Pomeranz A., Busey S.L., Kliegman R., Behrman R.E., eds.). –Philadelphia. – Elsevier Saunders. – 2001. – 256 p.

80. Nelson textbook of pediatrics (Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B., eds.). – 16th ed. – PhiladelphiaLondon. – W.B. Saunders Company. – 2000. –2414 p.

81. Nelson textbook of pediatrics (Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B., eds.). – 17th ed. – PhiladelphiaLondon. – W.B. Saunders. – 2004. – 2618 p.

82. Nelson textbook of pediatrics (Kliegman R.M., Behrman R.E., Jenson H.B., Stanton B.F., eds.). – 18th ed. –Philadelphia. – Saunders/Elsevier Press. – International Ed. – 2007. – 3148 p.

83. O’Callaghan C., Stephenson T. (eds.). Pocket paediatrics. – 2nd ed. – London. – Elsevier Churchill Livingstone. – 2003. – 448 p.



Лекция

84. Panteliadis C.P., Korinthenberg R. (eds.). Paediatricneurology. Theory and practice. – Stuttgart/New York. –Georg Thieme Verlag. – 2005. – 974 p.

85. Pearson G. Handbook of paediatric intensive care. –London. – Elsevier Saunders. – 2001. – 336 p.

86. Rinaldo P., SchmidtSommerfeld E., Posca A.P.,Heales S.J. et al. Effect of treatment with glycine andLcarnitine in mediumchain acylcoenzyme A dehydrogenase deficiency // J. Pediatr. – 1993. – vol. 122. –P. 580–584.

87. Robinson M.J., Roberton D.M. Practical paediatrics. –5th ed. – London. – Elsevier Churchill Livingstone. –2002. – 836 p.

88. Rutledge S.L., Berry G.T., Stanley C.A., van Hove J.L.et al. Glycine and Lcarnitine therapy in 3methylcrotonylCoA carboxylase deficiency // J. Inherit. Metab. Dis. –1995. – vol. 18. – P. 299–305.

89. Saunders manual of pediatric practice (Finberg L.,Kleinman R., eds.). – 2nd ed. – Philadelphia. – ElsevierSaunders. – 2002. – 1072 p.

90. Stephenson T., Wallace H., Thomson A. (eds.). Clinical paediatrics for postgraduate examinations. – London. – Elsevier Churchill Livingstone. – 2003. – 304 p.

91. Textbook of clinical neurology (C.G. Goetz, ed.). –3rd ed. – Philadelphia. – Saunders/An Imprint of Elsevier. – 2007. – 1364 p.

92. The Merck manual of medical information (Beers M.H.,edinchief). – 2nd home ed. – Pocket Books/A Divisionof Simon &Schuster. – New YorkLondon. – 2006. –1768 p.

93. Volpe J.J. Neurology of the newborn. – 4th ed. – Philadelphia. – Saunders/An Imprint of Elsevier. – 2001. –912 p.

94. Volpe J.J. Neurology of the newborn. – 5th ed. – Philadelphia. – Saunders/An Imprint of Elsevier. – 2008. –1094 p.

Сведения об авторах

Студеникин Владимир Митрофанович, д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудникотделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Шамансуров Шаанвар Шамуратович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой невроло-гии детского возраста Ташкентского института усовершенствования врачей

Акоев Юрий Соломонович, д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения патологии ранне-го детского возраста НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Андреенко Наталия Владимировна, канд. мед. наук, врач отделения психоневрологии и психосо-матической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Гулямова Дурдона Насреддиновна, канд. мед. наук, ассистент кафедры неврологии детскоговозраста Ташкентского института усовершенствования врачей

Кузенкова Людмила Михайловна, д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения психо-неврологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Пак Лалэ Алиевна, канд. мед. наук, научный сотрудник отделения психоневрологии и психосо-матической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Саидазизова Шахло Хибзиддиновна, канд. мед. наук, ассистент кафедры неврологии детскоговозраста Ташкентского института усовершенствования врачей

Степанов Андрей Алексеевич, д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения для недо-ношенных детей НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Турсунхужаева Сурайë Шухратовна, магистр медицины, аспирант отделения психоневрологии ипсихосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Шелковский Владимир Иванович, канд. мед. наук, заслуженный врач РФ, врач отделения психо-неврологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

e-mail: [email protected]



Медико-организационные проблемы педиатрии

УДК 616-053.7-084-057.3

Качество медицинского обеспечения

15–17-летних юношей и возврат

из войск

В.Н. Ядчук1, И.А. Андроненков2, Р.Н. Лысенко2,1 ВНИИ железнодорожной гигиены Роспотребнадзора, г. Москва,2 Военно-врачебная комиссия ФГУ «1586 военный клинический госпиталь»

Министерства обороны Российской Федерации,

г. Москва,1-й Краснокурсантский проезд, д. 1/5, к. 2

Резюме. В статье проанализированы и описаны характерные случаи ошибочного призыва на во#енную службу юношей, проживающих на территории Центрального федерального округа (напримере Тамбовской области). Изучены наиболее часто встречающиеся причины досрочногоувольнения юношей 18 лет из войск. Подчеркнута медико#социальная актуальность проблемы,значимость ранней диагностики заболеваний у 15–16#летних юношей и полноценной оценкисостояния здоровья, физического развития 17–18#летних юношей при первоначальной поста#новке на воинский учет и призыве на военную службу.

Ключевые слова: юноши, необоснованный призыв, досрочное увольнение из войск.

The Quality of Medical Maintenance

for 15–17-Year Young Males and Troop Return

V.N. Yadchuk, I.A. Andronenkov, R.N. Lysenko

Summary. There are analyzed and described in the article the cases of wrong military induction amongmales, living on Central Federal region territory (in terms of Tambov region). There are studied the most#ly often occurring reasons for early discharge of 18#year young males from the troops. It is underlined the med#ical#social actuality of a problem and the importance of early#staged diagnostics in 15–16#year oldyoung males, and also the importance of full estimation of health condition and physical development in17–18#year old young males in case of primary registration and military induction.

Key words: young males, wrong military induction, early discharge.

Одним из наиболее достоверных критери#

ев оценки качества медицинского обеспече#

ния юношей 15–16 летнего возраста при про#

ведении их диспансеризации, а также меди#

цинского освидетельствования юношей 16–

17 лет при их первоначальной постановке на

воинский учет в военном комиссариате явля#

ется показатель досрочного увольнения из

войск (в первые три месяца военной службы)

по заболеваниям, не связанным с военной

службой, то есть необоснованно призванных

на военную службу (с формулировкой при#чинной связи – «общее заболевание»).

Нами были проанализированы около2500 случаев необоснованного призыва на во#енную службу юношей, отправленных в Во#оруженные силы РФ с территории Централь#ного федерального округа в период 1996–2009 годов.

Изучение врачебно#экспертных докумен#тов, оформляемых на юношей при подготовкек военной службе и в ходе медицинского




освидетельствования в военно#медицинскихучреждениях, свидетельствует о том, что наи#более частыми причинами необоснованногопризыва граждан на военную службу по со#стоянию здоровья, явились:

– отсутствие полноценной информации осостоянии здоровья и нервно#психическомстатусе юношей до постановки на воинскийучет и призыва на военную службу – 51,9%;

– декомпенсация хронических заболева#ний у юношей в период адаптации к военнойслужбе – 28,9%;

– поверхностное обследование и не со#блюдение методик клинико#инструменталь#ного обследования юношей при подготовке квоенной службе – 7,1%;

– недостаточное изучение врачами#специ#алистами медицинской документации и не#дооценка имеющихся сведений о заболевае#мости юношей – 6,3%.

– сокрытие юношами информации обимеющихся у них заболеваниях – 5,8%.

Наиболее характерные случаи ошибочногопризыва (на примере Тамбовской области)заведомо не годных по состоянию здоровьяюношей 18#летнего возраста на военнуюслужбу:

В Тамбовской области был призван на во#енную службу гражданин К. с диагнозом:«Недостаточное физическое развитие: кон#ституциональная низкорослость». Из ана#мнеза известно, что с раннего детства отмеча#лось отставание в росте. Все мужчины по отцов#ской линии имели низкий рост. К физическимнагрузкам был адаптирован хорошо, но в тече#ние последних 3 лет появились боли в стопах иво всех отделах позвоночника. С 13–14 лет припсихоэмоциональных нагрузках отмечалколющие боли в сердце. С первых дней служ#бы были замечены признаки физическогонедоразвития (рост – 148 см, вес – 48 кг).Кроме того, при проведении дополнительно#го обследования в условиях военного госпи#таля выявлен распространенный остеохонд#

роз всех отделов позвоночника, продольноеплоскостопие стоп первой степени, а приЭхо#КГ: пролапс митрального и трикуспи#дального клапанов первой степени с регурги#тацией первой степени. Таким образом,окончательный диагноз, ограничивающийгодность к военной службе данного юноши,был выставлен только в армейских условиях.

Из этой же области был призван на в/служ#бу гражданин Б. с диагнозом: «Варикознаяболезнь правой нижней конечности с явлени#ями хронической венной недостаточностивторой степени с незначительным нарушени#ем кровообращения и функции. Продольноеплоскостопие обеих стоп первой степени». Изанамнеза: наличие варикозно расширенныхвен правой ноги с раннего детства. Отечностьправой голени и стопы в вечернее время и по#сле значительных физических нагрузок бес#покоит последние 8–10 лет. При осмотре ги#поплазия большой подкожной вены справа навсем протяжении, варикозное расширение иумеренное уплотнение стенок МПВ справа.Умеренное расширение глубоких вен правойголени. Слева – гипоплазия бедренного от#резка БПВ. В положении стоя по задней и на#ружной поверхности правой голеней отчетли#во выявляются множественные варикознорасширенные вены в виде извилистых ство#лов, узлов, выбухающих сплетений. Пальпа#ция их мягкоэластической консистенции,нижняя треть голени и стопы пастозна. Раз#ница окружности правой голени утром и ве#чером до 1–l,5 см. Как видно, указанная пато#логия у данного юноши определялась визу#ально, тем не менее документального ееподтверждения при диспансеризации в 15–16 лет, первоначальной постановке на воин#ский учет в 17 лет – нет.

Там же был призван на в/службу гражда#нин Л. с диагнозом: «Продольное плоскосто#пие третьей степени правой стопы, второйстепени левой стопы с деформирующим арт#розом первой стадии суставов среднего отдела(таранно#ладьевидных) обеих стоп». При




осмотре врачами#специалистами военногогоспиталя – походка неуклюжая, носки раз#ведены в стороны. Стопы пронированы,удлинены и расширены в средней части. Про#дольные своды стоп опущены. Ладьевидныекости обрисовываются сквозь кожу на меди#альных краях стоп. Несмотря на столь явнуюпатологию, рентгенологическое исследова#ние стоп на допризывном этапе указанномуюноше не проводилось.

Изучение причин ошибочного призыва навоенную службу юношей с психическимирасстройствами (каждый пятый возврат на се#годняшний день) свидетельствует, что в зна#чительной мере это связано с недостаточнополноценной оценкой психо#социальногостатуса юношей до призыва на военную служ#бу, а также неудовлетворительным качествомхарактеристик, сведений на юношей, получа#емых из образовательных заведений и право#охранительных органов.

Так, гражданин А. был призван на в/служ#бу с диагнозом: «Полинаркомания». Из ана#мнеза: после развода родителей с 2 лет вос#питывался матерью. С 13 лет с эйфоризи#рующей целью дышал парами бензина. С15#летнего возраста начал курить гашиш с пе#риодичностью 1–2 раза в неделю, последние2 года до 1–2 раз в сутки. С 16#летнего возрас#та начал употреблять интранозально амфета#мины. Неоднократно имел приводы в мили#цию за драки. Состоял на учете в инспекциипо делам несовершеннолетних за драки как«скинхед». В 16 лет на фоне интоксикации га#шишем имело место психическое расстрой#ство, остановка дыхания, друзья вызвали«скорую». После оказания неотложной помо#щи от госпитализации в наркологическийстационар отказался. По настоянию матери,чтобы «оградить от друзей#наркоманов», пе#реехал в другой город. Заключение психолога:выявляется эмоциональная неустойчивость,склонность к дисфории, раздражительности,затрудненный самоконтроль, сниженныйуровень волевых процессов, черты психиче#

ского инфантилизма. Клинико#психологиче#ски определяется эпилептоидно#истероид#ный тип акцентуации характера с высокимриском социальной дезадаптации, вероятно#стью формирования психопатии. Тем не ме#нее несмотря на ярко выраженную клиниче#скую картину течения заболевания у данногоюноши, при диспансеризации в 15–16 лет имедицинском освидетельствовании в воен#ном комиссариате в 17 лет диагноз ему не вы#ставлялся.

В той же области был призван на в/службугражданин С. с диагнозом: «Органическоепоражение головного мозга в виде внутрен#ней гидроцефалии, ретроцеребеллярной ки#сты, рассеянной неврологической симптома#тики с умеренно выраженными стойкимиэмоционально#волевыми нарушениями». Изанамнеза известно, что с 16#летнего возрастаотмечает головные боли в лобно#височныхотделах, головокружения, повышенную раз#дражительность, неустойчивое настроение.В школе учился плохо, употреблял алкоголь.В 14 и 16 лет получал травмы головы с потерейсознания, лечился стационарно, что отмече#но в медицинской карте.

Несмотря на необходимость углубленногообследования юноши в условиях специализи#рованного отделения на допризывном этапе,полноценное обследование ему было прове#дено только в условиях военного госпиталя.При осмотре психиатра: Мышление большеконкретного типа, характеризуется выражен#ным нарушением операциональной стороны,трудностью ассоциативной деятельности. За#пас общих знаний низкий. В беседе быстроистощается, на вопросы отвечает однослож#но. В суждениях примитивен. Эмоциональнолабилен. Настроение неустойчивое, чащесниженное с дисфорическими включениями.Склонен к аффективному реагированию, со#вершению действий по первому побуждению.В отделении обособлен от окружающих, без#деятелен, пассивен, эгоцентричен. При упо#минании о возможном продолжении военной




службы, становится злобным, высказываетсуицидальные намерения. На КТ#головногомозга определяется расширение третьего же#лудочка до 0,5 см, боковых желудочков до1,6 см за счет атрофического процесса. Ретро#церебелярная киста 3,8 × 2,4 × 4,7 см. Обсле#дование психологом: сниженный уровеньпсихической активности, эмоциональная не#устойчивость, невысокий уровень развитияволевых процессов, черты психического ин#фантилизма. Память нарушена по органи#ческому типу. Уровень активного вниманияснижен, внимание неустойчивое, склонно к от#влекаемости. Клинико#психологически опре#деляется снижение интеллектуального разви#тия до пограничного уровня.

Хорошие адаптационные и компенсатор#ные возможности молодого организма с од#ной стороны, несоблюдение методик обсле#дования и отсутствие должного внимания кдиагностике врожденных пороков и анома#лий развития – с другой приводят к тому, чтона их долю из года в год приходится 10–15%от всех случаев необоснованного призываюношей.

Так, в Тамбовской области призван нав/службу гражданин П., у которого уже в пер#вый месяц военной службы установлен диа#гноз: «Врожденный порок сердца: частичнооткрытый атриовентрикулярный канал – де#фект межпредсердной перегородки 1 см,лево#правый сброс, недоразвитие переднействорки митральнога клапана. Выраженнаянедостаточность митральнаго клапана. Уме#ренная легочная гипертензия. Синдром Воль#фа#Паркинсона#Уайта. Редкая предсерднаяэкстрасистолия. Сердечная недостаточность1 функционального класса. Недостаточностьпитания».

Из анамнеза: сердцебиения беспокоят с16 лет, с детства пониженное питание, сниже#на толерантность к физической нагрузке.Объективно: тоны сердца ритмичные, систо#лический шум на верхушке, выслушиваю#щийся в положении на левом боку. ЭКГ: си#

нусовый ритм 78 в мин, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта. Эхо#КГ: первичный де#фект межпредсердной перегородки около1 см с признаками лево#правого сброса.Створки митральнога клапана изменены:укорочение передней створки митральногаклапана, неравномерное уплотнение и утол#щение створок митральнога клапана, воз#можно, расщепление передней створки мит#ральнога клапана и частичное крепление хордпередней створки митрального клапана и меж#желудочковой перегородки без признаковобструкции выносящего тракта левого желу#дочка. Выраженная недостаточность мит#рального клапана. Атриовентрикулярныефиброзные кольца и створки атриовентрику#лярного клапанов расположены на одномуровне. Створки аортального клапана не#сколько уплотнены, незначительная аорталь#ная регургитация. Краевое неравномерноеуплотнение и утолщение створок трикуспи#дального клапана. Парадоксальное движениемежпредсердной перегородки. Умеренноерасширение правых камер сердца. Незначи#тельная трикуспидальная и легочная регурги#тации. Признаки умеренной легочной гипер#тензии (систолическое давление в легочнойартерии 35 мм рт. ст.). Систолическая функ#ция левого желудочка не снижена. Заключе#ние – врожденный порок сердца: частичнооткрытый атриовентрикулярный канал. При#знаки умеренной легочной гипертензии.ВЭМ: толерантонсть к физической нагрузкесредняя.

В той же области на военную службу былпризван гражданин Б. с диагнозом: «Аплазиялевой почки. Единственная правая почка сумеренным нарушением функции». Допол#нительное обследование данного юноши, вы#полненное в условиях армейского госпиталя,позволило установить окончательный диа#гноз, принять решение по изменению его ка#тегории годности к военной службе и досроч#но вернуть его из Вооруженных Сил.




Указанные выше примеры досрочногоувольнения из войск ошибочно призванныхна военную службу юношей свидетельствуюто том, что данная проблема нередко выходитза рамки деятельности врачей, привлекаемыхк непосредственному освидетельствованиюпризывников, и может быть решена лишь сучастием всех заинтересованных сторон пу#тем улучшения качества, повышения эффек#тивности функционирования системы меди#

цинского обслуживания юношей на допри#зывном этапе (при диспансеризации в 15–16#летнм возрасте, постановке на воинский учетв 17 лет) на федеральном, региональном и му#ниципальном уровнях, повышения персо#нальной ответственности врачей#специали#стов всех категорий, участвующих в медицин#ском обслуживании юношей.


Президентом РАМН избран академик Иван Дедов

1 марта 2011 г. академик Иван Дедов избран президентом Российской академии ме#дицинских наук. За него проголосовали 348 членов академии, против были 10 человек.

Иван Дедов сменил на посту президента РАМН руководителя Научного центраонкологии академика Михаила Давыдова, который на сегодняшних выборах своюкандидатуру не выставлял. Дедов был единственным кандидатом на пост президен#та РАМН.

Академик Дедов является руководителем научного Центра эндокринологииМинздравсоцразвития, главным эндокринологом Минздравсоцразвития РФ.

Иван Иванович Дедов родился 12 февраля 1941 г. в селе Дмитряшевка Липецкойобласти. В 1964 г. окончил Воронежский государственный медицинский институт.Научную карьеру начал младшим научным сотрудником Института медицинскойрадиологии АМН СССР в г. Обнинске. В 1973–1982 гг. занимал должность старше#го научного сотрудника Института экспериментальной и клинической онкологииАМН СССР в Москве.

До 1988 г. Дедов преподавал в Первом мединституте им. И.М. Сеченова. С 1989 г.является директором Эндокринологического научного центра.

С 2006 по 2008 г. академик РАН и РАМН был руководителем Федеральногоагентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Освобожден от должно#сти в связи с упразднением агентства. В настоящее время Дедов является директо#ром Эндокринологического научного центра Минздравсоцразвития РФ.

Иван Дедов – ученый с мировым именем, внесший большой научный вклад вразработку приоритетных направлений в области эндокринологии, ведущий кли#ницист, опытный педагог и организатор здравоохранения России. Автор более700 научных публикаций в отечественной и зарубежной литературе. Заслуженныйдеятель науки РФ. Награжден орденами Дружбы народов, «За заслуги перед Отече#ством» II, III, IV степеней.

Источник: medportal.ru

НОВОСТИ



В помощь врачу-педиатру

УДК 616.233/24-053.2

Возможность благоприятного исхода

бронхолегочной дисплазии у ребенка

с тяжелым течением заболевания

И.В. Давыдова, А.В. Мигали, Ю.С. Акоев, А.Р. Пинаева, О.В. Кустова

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Резюме. В статье на конкретном клиническом примере прослежено течение и показана возмож#ность благоприятного исхода тяжелой бронхолегочной дисплазии к 3 годам жизни ребенка.

Ключевые слова: искусственная вентиляция легких (ИВЛ), бронхолегочная дисплазия (БЛД),мультислайсовая компьютерная томография органов грудной полости (МСКТ ОГП).

Possibility of Bronchopulmonary Dysplasia Favorable

Outcome in a Case of a Child with Hard Disease State

I.V. Davydova, A.V. Migali, Yu.S. Akoev, A.R. Pinaeva, O.V. Kustova

Summary. On the certain clinical example it is raced in the article the disease state and shown the possi#bility of favorable outcome in case of hard bronchopulmonary dysplasia up to 3 years of child’s life.

Key words: artificial pulmonary ventilation, bronchopulmonary dysplasia, multisliced computer tomog#raphy of intrathoracic organs.

Проблема верификации исходов бронхо#легочной дисплазии (БЛД) вызывает большойинтерес у детских пульмонологов во всем ми#ре [3, 4, 7, 10, 12]. Особенности патологиче#ских процессов при формировании БЛД, атакже регрессивный характер течения заболе#вания обуславливают вариабельность этихисходов. По определению диагностика брон#холегочной дисплазии ограничена возраст#ными рамками [6]. Соответственно, не позд#нее 3#летнего возраста врач долженопределиться с вариантом исхода БЛД и не#обходимостью диспансерного наблюдениядля каждого конкретного больного. Ключе#вым моментом этой проблемы является изу#чение условий хронизации бронхолегочногопроцесса у больных БЛД и возможностей еепредотвращения.

Наиболее благоприятным вариантом исхо#да считается клиническое выздоровление, от#меченное нами у 11 из 52 наблюдаемых боль#

ных с БЛД в анамнезе. Критерием клиниче#ского выздоровления в исходе БЛД являетсяотсутствие бронхообструктивного синдрома уребенка старше 2 лет на фоне ОРВИ [2]. Сре#ди клинически значимых исходов БЛД у на#блюдаемых нами больных наиболее частовстречается рецидивирующий бронхит с об#структивным синдромом (20 детей). Хрониза#ция бронхолегочного процесса произошла у10 больных с БЛД в анамнезе, причем 7 из нихк 3 годам жизни сформировали хроническийбронхит, остальные дети – облитерирующийбронхиолит. Стоит отметить, что клиническизначимые исходы БЛД были верифицирова#ны согласно Национальной классификацииболезней легких у детей [6].

В наблюдаемой группе 11 (21%) детейсформировали атопическую форму бронхи#альной астмы легкого (3), среднетяжелого (6)и тяжелого (2) течения. Следует отметить, чтобронхиальная астма, развивающаяся у ребен#




ка с БЛД, в настоящее время не расцениваетсянепосредственно как исход данного заболева#ния, а рассматривается как самостоятельнаяпатология, сформировавшаяся у ребенка с ги#перреактивностью бронхов и предрасполо#женностью к атопии. По нашим наблюде#ниям, у детей с БЛД бронхообструктивныйсиндром не сопровождается повышением сы#вороточного уровня ИГ Е, что согласуется слитературными данными [1].

Хронизация бронхолегочного процесса от#мечалась, как правило, у детей с тяжелым те#чением заболевания, лишь у 2 детей с исходом вхронический бронхит БЛД протекала в средне#тяжелом варианте. Та же категория больныхтребовала дифференциальной диагностики сврожденными пороками легких, посколькуклинико#рентгенологическая картина тяже#лого течения БЛД в ряде случаев во многомсходна с кистозной гипоплазией легкого илиего долей. Тяжесть общего состояния, выра#женность дыхательных расстройств, низкаямасса тела при рождении и невозможностьпроведения сложных и инвазивных исследо#ваний являются факторами, осложняющимидиагностический поиск у недоношенных де#тей. Только в процессе катамнестического на#блюдения пульмонологом до 2–3#летнеговозраста, а при необходимости и старше, воз#можно проведение всего диагностическогокомплекса для проведения дифференциаль#ной диагностики и верификации диагноза [8].

Новые возможности диагностики БЛД иоценки вариантов ее исхода на современномэтапе связаны с внедрением в педиатриче#скую практику мультислайсовой компьютер#ной томографии органов грудной полости(МСКТ ОГП). Этот высокоинформативныйметод был выбран нами для изучения характе#ра, локализации и степени выраженностиструктурных изменений при БЛД [5]. КТ ис#следования выполнялись в отделение ком#пьютерной томографии НЦЗД РАМН намультиспиральном компьютерном томографе«Light Speed 16» фирмы General Elektriс

(США) в фазе физиологического или медика#ментозного сна с толщиной среза 2,5 мм и по#следующей реконструкцией изображения по0,6 мм.

Всего было обследовано 184 ребенка с БЛДи ее исходами в возрасте от 1 мес. до 9 лет, вкатамнезе наблюдалось 47 больных. Группудетей с БЛД до 3 лет, обследованных с помо#щью МСКТ, составили 137 пациентов, из них20 детей были обследованы в катамнезе с ин#тервалом от 6 месяцев до 3 лет.

Для определения критериев тяжести тече#ния БЛД и оценки ее исходов по даннымМСКТ нами была разработана и запатентова#на количественная шкала пяти наиболее ха#рактерных рентгеновских признаков бронхо#легочной дисплазии: степень пневматизациилегочной ткани; архитектоника легочного ри#сунка по долям легких; перибронхиальныеизменения легочной ткани; распространен#ность пневмофиброза; сердечно#сосудистыеизменения: легочная гипертензия, кардиоме#галия. Каждый диагностический признакоценивался от 0 до 3#х баллов, причем оценкав 0 баллов обозначала отсутствие признака.Баллы суммировались: при сумме баллов от 1до 5 диагностировалось легкое течение, от6 до 10 – среднетяжелое течение, от 11 до 15 –тяжелое течение БЛД [9].

Верификация исхода БЛД проводилась сучетом клинических проявлений заболева#ния, частоты и выраженности обостренийбронхолегочного процесса на фоне ОРВИ,функциональных параметров бронхолегоч#ной и сердечно#сосудистой систем. Рентгено#логические изменения оценивались при по#мощи указанной выше шкалы.

Распределение средней суммы балловМСКТ в зависимости от варианта исхода БЛДвыглядит следующим образом: при клиниче#ском выздоровлении – 4 балла (6 детей); прирецидивирующем бронхите – 7,2 балла (13 де#тей); при хроническом бронхите – 10 баллов(7 детей); при облитерирующем бронхолите –9,3 балла (2 ребенка). Дети, перенесшие БЛД




и сформировавшие бронхиальную астму(9 детей), сохраняли типичные для исходаБЛД рентгенологические изменения разнойстепени выраженности, в среднем соответ#ствующие 6,1 балла. На наш взгляд, получен#ные результаты балльной оценки МСКТ,проведенные у детей 2–9 лет жизни, объек#тивно отражают тяжесть заболевания, сфор#мировавшегося в исходе БЛД, колеблясь от4 баллов при клиническом выздоровлении до9,3 баллов при облитерирующем бронхиолитеи 10 баллов при хроническом бронхите. Самфакт сохранения рентгенологических при#знаков поражения бронхолегочной системыдаже при наиболее благоприятном исходеБЛД (клиническое выздоровление) свиде#тельствует о том, что легочный фиброз, какморфологическое проявление патологиче#ского процесса данного заболевания, не опре#деляет тяжесть клинических проявлений. Нанаш взгляд, наблюдение пульмонолога задетьми, перенесшими БЛД, должно осу#ществляться, как минимум, до 7#летнего воз#раста, когда становится возможным проведе#ние полного клинического обследования,включающего функциональные пробы ирентгенологические исследования с задерж#кой дыхания на выдохе.

Иллюстрацией к выше изложенному мо#жет служит клиническое катамнестическоенаблюдение ребенка С., проводившееся в от#делении патологии раннего возраста НЦЗДРАМН с 7 месяцев до 4 лет 8 месяцев.

Из анамнеза известно, что мальчик от 3#йбеременности, протекавшей с обострениемфурункулеза у молодой соматически здоро#вой женщины. Роды произошли на 32 неделегестации путем экстренного кесарева сеченияпо показаниям матери (отслойка предлежа#щей плаценты). Масса тела при рождении –1870 г, длина – 44 см оценка по шкале Апгар6/4б. Состояние ребенка после рожденияочень тяжелое вследствие нарастающей дыха#тельной недостаточности на фоне респира#торного дистресс#синдрома. В отделении ре#

анимации при неэффективности спонтанно#го дыхания с постоянным положительнымдавлением на вдохе на вторые сутки жизни ре#бенок переведен на ИВЛ с жесткими парамет#рами вентиляции. Получил заместительнуютерапию сурфактантом: на 6 день жизни 2 до#зы Сурфактанта#BL, повторно в 1,5#месяч#ном возрасте 2 дозы Куросурфа по 120 мг вправый главный бронх. Ребенок находился нааппаратном дыхании в течение 2,5 месяцев.После восстановления спонтанного дыханиясостояние оставалось тяжелым из#за сохране#ния дыхательной недостаточности на фонебронхообструктивного синдрома. Сохраняласькислородозависимость, одышка до 50–60 вминуту в покое, усиливающаяся при беспо#койстве. Кожные покровы бледные, мрамор#ные, цианоз носогубного треугольника. Приаускультации в легких крепитирующие хрипыпо всем полям с обеих сторон. Тоны сердцаритмичные, приглушенные. Живот мягкий,безболезненный. Печень +2 см из#под краяреберной дуги. Физиологические отправле#ния в норме. Ребенок самостоятельно не гло#тал. Кормление зондовое. Получал смеси«Пренутрилон», «Нутрилон антирефлюкс».Временами срыгивал. В весе прибавлял вяло.На фоне длительно текущей пневмонии с на#чала 3 недели жизни наблюдались явлениякардиопатии с недостаточностью кровообра#щения 2Б степени, что явилось показанием кназначению дополнительной терапии дигок#сином, верошпироном и кардиотрофиками.С 1 месяца жизни по данным эхокардиогра#фии диагностирован гемодинамически значи#мый открытый артериальный проток. В анали#зах газового состава крови и КЩС отмечаласьпостоянно умеренная гиперкапния до 60 ммрт ст ( при нарастании бронхиальной обструк#ции до 80 мм рт ст), компенсированная мета#болическим алкалозом. На серии рентгено#грамм в течение всего периода реанимации –стойкий ателектаз верхней и средней долейправого легкого. В трахеальном аспирате от#мечалась последовательная смена возбудите#лей: мальтофилия, полирезистентный энте#




робактер, полирезистентный эпидермальныйстафилококк, синегнойная палочка. Измене#ния в анализах мочи в виде протеинурии, лей#коцитурии, микрогематурии, цилиндрурии иоксалурии были расценены как проявлениятубулоинтерстициального нефрита. В воз#расте 4,5 мес. был эпизод почечной колики свысокой лихорадкой и симптомами интокси#кации. При сцинтиграфии почек обнаруженконкремент 2,7 мм в нижнем отделе лоханкиправой почки. Состояние было расценено какмочекаменная болезнь с обострением вторич#ного пиелонефрита. Ребенок получал массив#ную антибактериальную терапию, в том числерезервные антибиотики: максипим, селеми#цин, ванкомицин, ципрофлоксацин, бисеп#тол, гентамецин, клафоран, цефтриаксон, ме#ронем, азитромецин, сульперацеф, орунгал,форкан, фунгизон; иммунотерапию пентаг#лобином, имбио, ронколейкином, виферо#ном; гормонотерапию дексаметазоном; заме#стительную терапию препаратами крови; ин#галяции беродуалом и пульмикортом.Терапия пульмикортом была начата в 7 меся#цев жизни.

Переведен в НЦЗД РАМН в 7#месячномвозрасте в очень тяжелом состоянии на фоневыраженной дыхательной недостаточности,требующей дополнительной оксигенации.Подача увлажненного кислорода производит#ся в объеме 2 л/мин для поддержания сатура#ции кислорода 95%. К 7 месяцам вес составил4580 г (+2710 с момента рождения). Аппетитснижен. Докармливается через зонд, срыги#вает. Телосложение астеническое. Кожныепокровы бледные с цианотичным оттенком,выражена мраморность, акроцианоз. Микро#полиадения. Подкожная клетчатка истонче#на, дефицит веса более 3 кг, Мышцы развитыравномерно. Дефицит мышечной массы, то#нус равномерно снижен. Правый голеностоп#ный сустав ограничен в движении. Груднаяклетка цилиндрической формы, симметрич#но участвует в акте дыхания, втяжение межре#берных промежутков. Небольшое втяжениеяремной ямки при дыхании. Частота дыха#

тельных движений 40 в минуту. В легких ды#хание проводится неравномерно, ослабленосправа. Над всей поверхностью масса крепи#тирующих хрипов. Визуально область сердцане изменена. Патологической пульсации нет.Тоны сердца ясные, ритмичные, систоличе#ский шум. Частота сердечных сокращений144 в мин. Аппетит снижен. Живот не увели#чен в размере, мягкий, не вздут, доступен глу#бокой пальпации. Печень +2 см из#под края ре#берной дуги, эластичная. Селезенка не пальпи#руется. Мочеполовая система развита помужскому типу, яички в мошонке. В невроло#гическом статусе отмечается умеренная мы#шечная дистония с тенденцией к гипотонии,эквиноварусная деформация правой стопы нафоне монопареза. Двигательная активностьснижена, переворачивается, пытается приса#живаться. Психо#эмоциональный статус удо#влетворительный, гулит, улыбается. Диагнозпри поступлении: Бронхолегочная диспла#зия, двусторонняя пневмония, затяжное тя#желое течение. Дыхательная недостаточность2 степени, открытый артериальный проток.Вторичная легочная гипертензия. Послед#ствия перинатального поражения ЦНС, син#дром диффузной мышечной гипотонии. Па#рез малоберцового нерва справа. Ангиопатиясетчатки. Туболоинтерстициальный нефрит.Мочекаменная болезнь. Вторичный пиелоне#фрит. Гастроэзофагальный рефлюкс. Гипо#трофия 3 степени. Недоношенность 32 неделив анамнезе.

При обследовании в общем анализе кровипризнаки воспалительной реакции – нейтро#фильный лейкоцитоз, биохимические пока#затели и гормональный статус в пределах нор#мы, в анализах мочи умеренно выраженнаягематурия до 25 кл в поле зрения. Эхокардио#графические признаки открытого артериаль#ного протока, открытое овальное окно 5 мм,ФИ 69%. Систолическое давление в легочнойартерии 30 мм ртутного столба. Крупные со#суды, клапаны не изменены. На ЭКГ призна#ки перегрузки правых отделов сердца. УЗИпочек – множественные конкременты разме#




ром 1,5–4 мм. Микробиолоигческое исследо#вание бронхиального аспирата – выявлена Kl.Pneumoniae, чувствительная к меропенему,ципрофлоксацину, обладающая бета#лакта#мазой расширенного спектра, следовательнорезистентная ко всем цефалоспориновым ан#тибиотикам. Электролиты пота исследова#лись многократно – результаты в пределахнормы.

Ребенку проводилась терапия дексамета#зоном, антибиотиками согласно чувствитель#ности флоры, ингаляционными стероидами(будесонид по 500 мг через небулайзер), брон#холитиками, иммуноглобулинами, симпто#матическая терапия, был подключен дренаж#ный массаж, ЛФК. Проводимые мероприятияпозволили постепенно снижать объем пода#ваемой кислородной смеси до полной отменыпостоянной подачи кислорода к 9 месяцамжизни. Ребенок получал смесь Нутрилон АР,каши в ассортименте, овощные пюре. За 2 ме#сяца прибавил в весе 200 г.

Повторные госпитализации в связи собострениями бронхолегочного процесса нафоне ОРВИ проводились в 10 месяцев, 1 год и3 месяца, 1 год и 8 месяцев, 2 года и 4 месяца,3 года и 4 месяца. Открытый артериальный

проток и вторичная легочная гипертензия нерегистрировались после 11 месяцев. Дваждыполучал амбулаторное лечение при обостре#нии БЛД по месту жительства в соответствиис рекомендациями клиники. Плановая тера#пия будесонидом через небулайзер завершенак 2 годам жизни. Исход БЛД определен приклиническом обследовании в 3 года 4 месяцав соответствии с клинико#анамнестически#ми, рентгенологическими и лабораторнымиданными. Обострения бронхолегочного про#цесса, начиная с третьего года жизни сталиотмечаться реже и не сопровождались при#знаками дыхательной недостаточности, внеобострения ребенок не имел физикальнойсимптоматики бронхиальной обструкции, ненуждался в терапии, вел активный образ жиз#ни. Отмечалась положительная динамикарентгенологических признаков МСКТ ОГП,выражавшаяся в уменьшении суммы балловпо оценочной шкале с 15 баллов в 5 месяцевдо 5 баллов в 3 года 4 месяца (Рис. 1–4), чтопозволило окончательно убедиться в отсут#ствии врожденных кистозных изменений влевом легком. Ребенок был передан под на#блюдение педиатра и пульмонолога по местужительства с диагнозом: Рецидивирующий

Рис. 1. 5 мес. МСКТ легких (15 баллов) Рис. 2. 11 мес. МСКТ легких (12 баллов)




бронхит с обструктивным синдромом у ре#бенка с БЛД в анамнезе. Мочекаменная бо#лезнь. Вторичный пиелонефрит. Парез мало#берцового нерва справа. Задержка психо#речевого и физического развития. Последняягоспитализация в отделение патологии ран#него детского возраста в 4 года и 8 месяцев дляконтрольного обследования.

Таким образом, четырехлетнее катамне#стическое наблюдение за ребенком с тяжелымтечением БЛД позволило подтвердить регрес#сивный характер течения заболевания, а так#же возможность избежать хронизации брон#холегочного процесса при адекватном лече#нии и постоянном наблюдении за ребенком.Однако следует заметить, что эта категориябольных нуждается в пристальном вниманиипедиатров и пульмонологов в связи с сохраня#ющейся гиперреактивностью бронхов и по#вышенной восприимчивостью к вирусныминфекциям, что предполагает возможностьрецидивов бронхообструктивного синдрома.

Представленые срезы МСКТ в динамикена уровне базальных сегментов легких у паци#ента С., демонстрируют изменения легочнойткани, характерные для тяжелого течениябронхолегочной дисплазии и исхода заболе#

вания в рецидивирующий бронхит с обструк#тивным синдромом.

Отмечается значительная асимметриялегочного фона (см. рис. 1): в правом легкомпреобладает вздутие легочной ткани, слеваснижение воздушности по типу «матовогостекла», на фоне которого резко выраженаретикулярная исчерченность, обусловлен#ная утолщением внутридолькового интер#стиция. В обоих легочных полях визуализи#руются локальные участки пневмофиброз#ных изменений с деформацией просветовбронхов, наиболее выраженные в проекциибазальных сегментов слева, а также грубыераспространенные транспульмональные тя#жи по задним отделам легких. Объем ниж#ней доли левого легкого уменьшен с наличи#ем фиброзных изменений и деформациибронхов. Стенки бронхов диффузно утолще#ны, уплотнены, просветы деформированы.

Сохраняется асимметрия и неравномер#ность легочного фона (см. рис. 2), слева нафоне деформированного легочного рисунка,за счет интерстициального компонента, визу#ализируются воздушные просветления с чет#кими контурами, расположенные преимуще#ственно парасептально, их количество и раз#

Рис. 3. 2 года 4 мес. МСКТ легких (8 баллов) Рис. 4. 3 года 4 мес. МСКТ легких (5 баллов)




меры уменьшились. В обоих легочных поляхвизуализируются множественные грубыетранспульмональные тяжи и участки пневмо#фиброза. Острых инфильтративных измене#ний не выявлено. Стенки бронхов утолщены,уплотнены.

Состояние с положительной динамикой(см. рис. 3). Менее выражено вздутие легоч#ной ткани, уменьшился интерстициальныйкомпонент, транспульмональные фиброзныетяжи без признаков перифокальной реакции,истончены. Сохраняется асимметрия и нерав#номерность легочного фона с деформациейлегочного рисунка, преимущественно слева,за счет интерстициального компонента, с воз#душными кистозными просветлениями наэтом фоне. Фиброзные изменения легочнойткани с множественными плевральнымиспайками и деформацией просвета бронховотмечаются в базальных сегментах левого лег#кого с признаками объемного уменьшениядоли. Острых инфильтративных изменений влегких не выявлено. Стенки бронхов утолще#ны, уплотнены, просветы деформированы.

Определяется отчетливая положительнаядинамика (рис. 4). Менее выражено вздутиелегочной ткани, утолщение легочного интер#стиция, в том числе и перибронховаскулярно.Транспульмональные фиброзные тяжи ис#тончены, участки локальных фиброзных из#менений легочной ткани в базальных сегмен#тах слева значительно ограничились, призна#ков перифокальной реакции не отмечается.Сохраняется асимметрия и неравномерностьлегочного фона с нерезко выраженной рети#кулярной исчерченностью слева и множе#ственными участками долькового вздутия наэтом фоне.

Cписок литературы

1. Балашова Е.Д. Эффективность ингаляционныхβ2агонистов и глюкокортикоидов при бронхообструктивном синдроме у новорожденных детей с

«ИВЛассоциированной» пневмонией и бронхолегочной дисплазией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. –М. – 2008. – 26 с.

2. Богданова А.В., Бойцова Е.В., Старевская С.В.Система оказания помощи детям с бронхолегочнойдисплазией на различных этапах ведения больных. –СПб. – 2004. – 14 с.

3. Бойцова Е.В. Хронический бронхиолит у детей(истоки формирования, критерии диагностики,клиникофункциональные и иммунологические особенности): Автореф. дис. … докт. мед. наук. – СПб. –2003. – 34 с.

4. Давыдова И.В. Формирование, течение и исходыбронхолегочной дисплазии у детей: Автореф. дис. …докт. мед. наук. – М. – 2010. – 4 с.

5. Давыдова И.В., Кустова О.В. Динамика КТпризнаков бронхолегочной дисплазии в исходе заболевания // Сборник трудов Х1Х Национального конгрессапо болезням органов дыхания. – М. – 2009. – С. 140–141.

6. Классификация клинических форм бронхолегочныхзаболеваний у детей. – М. – 2009. – 18 с.

7. Старевская С.В., Ильина Н.А.Хронический бронхиолит как исход бронхолегочной дисплазии // Невский радиологический форум 2009. Сборник тезисов. –С. 229.

8. Яцык Г.В., Давыдова И.В., Цыгина Е.Н. и др. Диагностика врожденных бронхолегочных заболеваний удетей, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде //Практика педиатра. – Март 2008. – С. 62–65.

9. Яцык Г.В., Давыдова И.В., Кустова О.В. и др. Патент на изобретение № 2401066 от 10.10.2010«Способ оценки степени тяжести бронхолегочнойдисплазии».

10. Aukland S.M., Halvorsen T., Fosse K.R. et al. HighResolution CT of the Chest in Children and Young AdultsWho Were Born Prematurely: Finding in a PopulationBased Study // Am.J. of Roentgen. – 2006. – Vol. 187. –P. 1012 – 1018.

11. Doyle L.W., Fader B., Callanan C. et al, Bronchopulmanary dysplasia in Very Low Birth Weight Subject andLung Function in Late Adolescence // Pediatrics. – 2006. –Vol. 118. – P. 108 –113.

12. Mahut B., De Blic J., Emond S. Chest computed tomography findings in bronchopulmonary dysplasia andcorrelation with lung function // Arch. Dis. Child. FetalNeonatal Ed. – 2007. – Vol. 92. – F. 459–464.





УДК 616.151:616.728.2-053.2

Экстракорпоральная коррекция

кровотока и микроциркуляции

при болезни Пертеса у детей

И.В. Киргизов, В.А. Дударев, В.П. Синюк, И.А. Шишкин,

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва,

Первый Московский государственный медицинский университет

им. И.М. Сеченова, Москва

Резюме. В статье представлены результаты оценки эффективности применения экстракорпо#рального метода лечения у 56 больных детей раннего школьного и подросткового возраста сIII стадией болезни Пертеса после операции. Для оценки эффективности лечения изучаласьдопплерографическая картина в исследуемых группах.

Ключевые слова: экстракорпоральное лечение, болезнь Пертеса, дети.

Extracorporal Blood Stream and Microcirculation Correction

in Case of Perthes Disease in Children

I.V. Kirgizov, V.A. Dudarev, V.P. Sinuk, I.A. Shishkin

Summary. The results of efficiency investigation of extracorporeal method of treatment at 56 early schoolage children and teenagers with III stage of Perthes disease after the operation are presented in this paper.The Doppler research picture in control and investigated groups was studied for treatment efficiency es#timation.

Key words: extracorporeal treatment, Perthes disease, children.

Введение

Болезнь Пертеса (БП) является наиболеечастым заболеванием тазобедренного суставау детей, ряд авторов считают БП самым ча#стым заболеванием опорно#двигательногоаппарата. Вопрос патогенеза болезни Пертесадо настоящего времени остается открытым,несмотря на различные предположения. Од#нако центральное место среди различных ги#потез занимает сосудистая теория, рассмат#ривающая возникновение некроза головкибедренной кости как следствие первичногонарушения ее кровоснабжения [1, 2].

Причины данных изменений ряд авторовсвязывают за счет умеренного дефицита коагу#ляционных факторов (в основном V и VI–II).Также указывают на дефицит физиологиче#

ских антикоагулянтов протеина С и S. Такимобразом, нарушение реологических показате#лей крови является одним из ведущих меха#низмов возникновения болезни Пертеса [3],что требует адекватной медикаментознойкоррекции.

Известны различные способы консерва#тивного лечения асептического некроза го#ловки бедренной кости и болезни Пертесавключающие стандартную фармакотерапию,направленную на улучшение микроциркуля#ции [4, 5], повышение тонуса вен [5, 6] и сти#муляцию регенерации костной ткани [7, 8].Однако эффективность проводимой медика#ментозной терапии остается сомнительной.Зачастую эти средства лишь увеличивают за#стойные явления венозного характера в I и IIстадиях болезни.




Цель

Целью исследования является оценка эф#фективности разработанной экстракорпо#ральной сосудистой терапии у детей с болез#нью Пертеса после оперативного лечения.

Пациенты и методы

В исследование включено 56 больных ввозрасте 7–17 лет, раннего школьного и под#росткового возраста с болезнью Пертеса сIII рентгенологической стадией заболевания.В предоперационном и в послеоперационномпериоде проводилась оценка скоростных ха#рактеристик объемного кровотока и индекссопротивления в сосудистом русле в сосудахтазобедренного сустава (ТБС). Изучалось со#судисто#тромбоцитарное звено гемостаза соценкой агрегации тромбоцитов с АДФ,тромбином и ристомицином и определениемрадиуса агрегации, определением активностифактора Виллебранда и индекса тромбоци#тарной активности который оценивали поразнице каолинового времени богатой и бед#ной тромбоцитами плазмы. Скрининговаяоценка фибринолитической системы прово#дилась с определением времени XII – зависи#мого фибринолиза. Исследовалась также кон#центрация фибриногена крови.

Все дети были прооперированны по предло#женному нами методу напряженной реваскуля#ризации аппаратом для снижения внутрикост#ного давления. («Способ стимуляции регенера#ции костной ткани» Патент № 2223706 от23.09.2004 г.).

В послеоперационном периоде дети былираспределены на две группы. Исследуемаягруппа I составила 26 детей, получавших стан#дартную послеоперационную консервативнуютерапию. Лечение в исследуемой группе II(n = 30) производилось по предложенномунами методу. Больному проводился забор300 мл крови из вены с последующим ее раз#делением на эритроцитарную массу и плазму.Полученную эритоцитарную массу разводилив 200 мл 0,9% физиологического раствора и

возвращали больному внутривенным путем.Плазму в количестве 100 мл инкубировали втермостате 20 минут при температуре 37°C, споследующим добавлением в нее 20 мг препа#рата «Вазапростана». Полученную смесь вво#дили больному внутривенно капельно в ин#тервале 1,5–2 часов один раз в день в течение10 дней («Способ лечения асептического не#кроза головки бедренной кости и болезниПертеса» Патент РФ № 2357736 от 10.06.2009 г.).Сроки наблюдения составляли 15, 60 и90 сутки.

Ультразвуковое допплерографическое ис#следование сосудов ТБС у детей производилипри помощи сканера «Acuson#128#XP4»(США) с использованием линейного датчика7 МГц. Оценивались диаметр медиальнойогибающей артерии и вены бедра, максималь#ная и минимальная линейная скорость крово#тока, резистивный индекс и периферическоесопротивление.

Произведена статистическая обработкаполученных данных с помощью методов опи#сательной статистики. Для оценки достовер#ности различий в группах сравнения исполь#зовался непараметрический критерий Х2.

Результаты исследованияи их обсуждение

Изменения в гемостазиологическом звенеу детей до операции носили следующий ха#рактер (табл. 2). При исследовании сосуди#сто#тромбоцитарного гемостаза выявленоснижение количества тромбоцитов до199 ± 11,9 × 109/л, при увеличении индексатромбоцитарной активности до 26,61 ± 0,39.При исследовании агрегации тромбоцитов сприменением агонистов выявлено, что времяАДФ агрегации снижено до 16,61 ± 0,79секунд, радиус агрегантов увеличен до12,1 ± 0,45. Помимо этого происходило сни#жение времени агрегации с Ристомицином до16,61 ± 0,79 секунд. Активность фактора Вил#лебранда возросла до 210,3 ± 11,54%. В фиб#ринолитической системе было выражено




Таблица 1

Сравнительные результаты допплерографических показателей у детей c III стадией БПдо операции и в послеоперационном периоде в исследуемых группах в медиальнойогибающей артерии и вене бедра (статистически значимые различия по сравнению

с показателями до операции (P < 0,05))

ПоказателиПоказатели

до операции(n = 56)

Исследуемая Группа I (n = 26) Исследуемая группа II (n = 30)

15 сутки после операции




Vmax, см в сек. (a.) 59,1 ± 0,1 58,2 ± 0,2 55,9 ± 0,2 55,7 ± 0,6 54,6 ± 0,6

Vmin, см в сек. (a.) 11,4 ± 0,2 12,2 ± 0,3 15,8 ± 0,3 15,7 ± 0,5 17,1 ± 0,5

RI, ед. (a.) 0,79 ± 0,01 0,78 ± 0,01 0,73 ± 0,01 0,73 ± 0,02 0,69 ± 0,01

d, мм(a.) 1,4 ± 0,1 1,5 ± 0,1 1,7 ± 0,1 1,8 ± 0,1 1,9 ± 0,1

Vmax, см в сек. (v.) 16,0 ± 0,2 16,4 ± 0,3 19,3 ± 0,2 20,1 ± 0,3 22,5 ± 0,5

Vmin, см в сек. (v.) 11,8 ± 0,2 12,2 ± 0,2 13,9 ± 0,4 14,1 ± 0,2 14,9 ± 0,3

RI, ед. (v.) 0,24 ± 0,01 0,26 ± 0,01 0,30 ± 0,01 0,31 ± 0,02 0,34 ± 0,02

d, мм(v.) 2,7 ± 0,2 2,6 ± 0,2 2,5 ± 0,1 2,1 ± 0,2 2,2 ± 0,1

Примечание: a. – артерия, v . – вена, Vmax – максимальная линейная скорость кровотока (см. в сек.), Vmin – мак-симальная линейная скорость кровотока (см. в сек.), RI – индекс резистивности (ед.), d – диаметр сосуда (мм.)

Таблица 2

Сравнительные результаты сосудисто-тромбоцитарного гемостаза детей исследуемых групп(статистически значимые различия по сравнению с группой до консервативного лечения (P < 0,05))

ПоказателиПоказатели до операции (n =

56)

Исследуемая группа I (n = 26) Исследуемая группа II (n = 30)

15 сутки после лечения




Кол.тр.109/л 199,3 ± 1,91* 190,2 ± 1,8* 199,7 ± 12,67 202,1 ± 3,9 217,3 ± 10,56*

АДФ, сек 16,1 ± 0,32* 18,5 ± 0,58* 19,1 ± 0,74* 21,4 ± 0,3* 20,0 ± 0,25*

R (радиус) 12,1 ± 0,45* 11,9 ± 0,4* 8,7 ± 0,77 10,7 ± 0,2* 9,32 ± 0,72*

Рист.,сек 16,61 ± 0,79* 16,0 ± 0,54* 17,2 ± 0,72* 19,43 ± 0,43* 19,04 ± 0,83*

ИТА,ед 26,61 ± 0,39* 26,5 ± 0,6 26,8 ± 1,2* 24,7 ± 0,38* 24,2 ± 0,55*

Фибр.XIIа, мин 38,31 ± 1,21* 14,4 ± 0,6* 8,26 ± 1,1* 7,05 ± 0,93* 6,59 ± 0,5*

ФВ,% 210,3 ± 11,5* 137,5 ± 2,5* 107,27 ± 9,63 97,1 ± 0,81* 94,65 ± 10,91

ФБ,г/л 4,1 ± 0,36 4,4 ± 0,07* 3,6 ± 0,91 3,5 ± 0,08* 3,5 ± 0,98

Примечание: Кол.тр.109/л – количество тромбоцитов в 109/л, АДФ, сек – агрегация тромбоцитов с АДФ (сек),R (радиус) – радиус агрегации, Рист. сек. – агрегация тромбоцитов с ристомицином (сек), ИТА, ед. – индекстромбоцитарной активности (ед.), Фибр. XIIa, мин – фактор XIIa-зависимый фибринолиз (мин.), ФВ, % – фак-тор Виллебранда (%), ФБ, г/л – фибриноген (г/л)




угнетение XII а – зависимого фибринолиза сувеличением времени лизиса до 38,31 ± 1,21мин. Концентрация фибриногена достигала4,1 ± 0,36 г/л. Данные изменения носили ком#пенсаторный характер на тригерные фак#торы.

Следовательно, у детей с III стадией болез#ни Пертеса до операции определялись при#знаки тромбоцитопатии: была повышенаАДФ и ристомицин агрегация, отмечался эн#дотелиоз, угнетение по внутреннему путифибринолиза. Данные изменения гемостазасвидетельствовали о микроциркуляторныхнарушениях локального характера в видемикротромбозов и лимфовенозного стаза,способствовали прогрессированию заболева#ния и удлинению сроков послеоперационно#го лечения и требовали гемостазиологическойкоррекции.

В послеоперационном периоде у детей ис#следуемой группы II при медикаментозномвоздействии на измененные звенья сосуди#сто#тромбоцитарного гемостаза отмечалисьсдвиги идентичные динамике восстановле#ния свертывающей системы крови: АДФ аг#регация удлинилась на 22%, ристомицин аг#регация – на 17,6%. Фактор Виллебрандауменьшился на 39,5%. Концентрация фибри#ногена снизилась на 20% в сравнении с иссле#дуемой группой I (до 3,52 ± 0,08 г/л). ВремяXIIа#зависимого фибринолиза уменьшилосьна 54,3% и достигло 7,05 ± 0,93 сек.

Таким образом, на фоне проведенной те#рапии у детей исследуемой группы II в тре#

тьей стадии болезни Пертеса, уже к 15 суткамотмечалась нормализация показателей сосу#дисто#тромбоцитарного гемостаза с актива#цией фибринолиза, что приводило к улучше#нию микроциркуляторных показателей в па#тологической зоне.

При исследовании скоростных показате#лей регионарного кровотока тазобедренногосустава выявлено улучшение данных показа#телей в исследуемой группе II по сравнению спервой группой (табл. 1). На 15#е сутки в ме#диальной огибающей артерии бедра макси#мальная скорость кровотока (Vmax) снизиласьна 5,8%, минимальная скорость кровотока(Vmin) возросла на 37,7%, а индекс резистив#ности (RI) снизился на 7,6% при увеличениидиаметра артерии в 1,28 раз. В медиальнойогибающей вене максимальная скорость кро#вотока возросла на 25,6%, Vmin на 19,4%, RIна 29,1% при снижении диаметра вены в1,3 раза, что указывало на нормализацию ар#териального и венозного кровотока в иссле#дуемой группе II относительно исследуемойгруппы I.

В исследуемой группе I сроки восстановле#ния органного кровотока были длительнымии составляли 98,4 ± 4,7 дней, в то время как висследуемой группе II восстановление гемо#динамики в ГБК регистрировалось уже на15#е сутки от начала лечения (табл. 3).

Заключение

Таким образом, предлагаемый способ экс#тракоропоральной коррекции кровотока пре#паратом «Вазапростан» пролонгирует клини#ческий эффект за счет связывания его с бел#ками (альбуминами) плазмы и болеедлительной его циркуляции в крови, что при#водит к улучшению артериального кровотока,блокированию венозного стаза в зоне асепти#ческого некроза и способствует значительно#му ускорению регенерации головки бедра.Предложенный метод позволяет сократитьпродолжительность лечения в 2,8 раза и зна#чительно улучшить эффективность лечения.

Таблица 3

Сравнительные результаты сроковнормализации кровотока и выздоровления

детей контрольной и основной групп

ГруппыСроки нормали-зации кровото-

ка (сутки)

Сроки выздо-ровления(месяцы)

Исследуемаягруппа I

98,4 ± 4,7 13,3 ± 1,5

Исследуемаягруппа II

15,1 ± 1,6 4,7 ± 0,2




Список литературы

1. Дудиков, В.Н. Ранняя диагностика и лечение остеохондропатии головки бедренной кости у детей /В.Н. Дудиков // Иваново, 1979. – С. 56–63.

2. Гафаров, Х.З. Современное этиопатогенетическое обоснование лечения болезни Пертеса / Х.З. Гафаров // Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. – Казань, 1995. – С. 193–220.

3. Breing, B Analysis of blood clotting factor activities incanine LeggCalvePerthes disease / B. Brenig, T. Leeb,S. Jansen, T. Kopp// J. Vet. Intern. Med. – 1999. –V. 13, N 6. – P. 570–573.

4. Бернштейн С.С. Патогенетическое обоснованиенекоторых способов лечения, ранней диагностики ипрофилактики болезни ЛеггКальвеПертеса у детей: Автореф. дис… докт. мед. наук. – Семипалатинск, 1995. – 35 с. 5. Котельнков, Г.П. Травматология и ортопедия /Г.П. Котельнков, С.В. Миронов С.П., В.Ф. Мирошниченко // М.: ГЭОТАРМедиа, 2006. – 400 с. 6. Hresko, M.T. J. Bone Jt. Surg. Am. / M.T. Hresko,P.A. McDougall, J.B. Gorlin et al. // 2002. – Vol. 84,N. 9 – P. 1613–16187. Schulitz, K.P. Morbus Perthes / K.P. Schulitz, H.O. Dustmann // Berlin: Springer, 1991. – 402 s. 8. Krauspe, R. Morbus Perthes / R. Krauspe, P. Raab //Orthopaede. – 1997. – 26, 3. – S. 289–302.

Минздравсоцразвития договорилось о возобновлениипоставок лекарства для лечения детской эпилепсии

После переговоров с Минздравсоцразвития России компания Байер (Bayer) возоб#новит производство лекарственного препарата «Суксилеп» для лечения ряда форм дет#ской эпилепсии. Лекарство начнет поступать в РФ уже в мае, сообщили в Минздрав#соцразвития.

«Мы провели переговоры с компанией «Bayer» по ситуации с лекарственным препара#том «Суксилеп». Осознавая свою социальную ответственность перед российскими паци#ентами, компания возобновит производство «Суксилепа» на другой производственнойплощадке. Отмечу, что это решение было принято специально для российских пациентов,учитывая сложившуюся ситуацию», – рассказал директор Департамента государственногорегулирования обращения лекарственных средств Марат Сакаев.

Представитель Минздравсоцразвития добавил, что компания «Bayer» организуетпроизводство 20 тыс. упаковок «Суксилепа», что позволит обеспечить больных эпилеп#сией детей необходимыми лекарствами на 1,5 года. «По нашей договоренности, по#ставки начнутся в мае текущего года, как только компания наладит производство пре#парата», – пояснил Сакаев.

«Суксилеп» уже многие годы используется для лечения ряда форм эпилепсии у детей.Хотя во многих странах есть несколько его аналогов, но на российский рынок они не по#ставляются. Аналитики считают, что зарубежные фармкомпании, производители джене#риков, не заинтересованы в регистрации своих препаратов в России, т.к. не уверены в ста#бильном спросе лекарство немассового спроса. Помимо этого, по закону «Об обращениилекарственных средств», принятому в прошлом году, необходимо обязательное проведе#ние дополнительных клинических исследований для всех препаратов, которые регистри#руются на территории РФ. Фармкомпании считают это условие невыгодным.

Между тем, выпускавшая «Суксилеп» компания Шеринг (Schering) после слияния скомпанией Bayer и реорганизации производства решила отказаться от производствапрепарата. Российская сторона не была заранее уведомлена об этом решении и не при#няла соответствующих мер для регистрации аналогов. Хотя «Суксилеп» показан около1–2% больных эпилепсией детей, но прекращение поставок лекарства стало болезнен#ным ударом для пациентов, т.к. прекращение терапии, как правило, приводит кобострению болезни.

Источник: ami�tass.ru

НОВОСТИ




УДК 616-053.31:618.177-089.888.11

Состояние здоровья новорожденных,

родившихся в результате использования

вспомогательных репродуктивных

технологий

В.О. Мансимова, Н.Д. Одинаева, И.А. Беляева

НЦЗД РАМН, Москва

Резюме. В статье представлены результаты собственных исследований. Показана актуальностьиспользования вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия, представ#лены данные о беременности, родах и перинатальных исходах при индуцированной беременно#сти, а также состояния здоровья новорожденных детей, родившихся в результате вспомогатель#ных репродуктивных технологий и поступивших на второй этап выхаживания. Высказаныпредложения по предупреждению перинатальной заболеваемости этой категории детей.

Ключевые слова: вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), метод экстракорпораль#ного оплодотворения (ЭКО), метод введения сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ), но#ворожденный, недоношенный, многоплодная беременность.

The Health Status of Infants Born as a Result of the Use

of Assisted Reproductive Technologies

V.O. Mansimova, N.D. Odinaeva, I.A. Belyaeva

Summary. The results of own researches are presented in the article. Actuality of the use of auxiliary reproduc#tive technologies is shown in treatment of sterility, data are presented about pregnancy, luing#ins and perinatalends at the induced pregnancy, and also the states of health of the new#born children born as a result of auxiliaryreproductive technologies and acting on the second stage of nursing. Outspoken suggestion on warning of peri#natal morbidity of this category of children.

Key words: auxiliary reproductive technologies, method of impregnation in vitro, method of introduc#tion of spermatozoon in the cytoplasm of oocyte, new#born, prematurely born, multifetation.

Актуальность

Бесплодие относится к тем проблемам, ко#торые не теряют своей актуальности с течени#ем времени, приобретает не только медицин#ское, но и огромное социально#демографиче#ское и экономическое значение [1, 2]. Поданным экспертов ВОЗ (2002) около 80–100 млн. супружеских пар бесплодны. Эпиде#миологические исследования, проведенные вРоссии, показывают, что частота бесплодныхбраков среди населения репродуктивноговозраста колеблется от 8 до 15%, а в ряде реги#

онов этот показатель выше и имеет тенден#цию к увеличению [3]. До настоящего време#ни не решен вопрос о полноценности бере#менностей, достигнутых с использованиемметодов вспомогательной репродукции. Важ#ность этой проблемы основывается на высо#ком риске патологического течения спонтан#ной беременности, репродуктивных потерь,рождения детей с различными генетическимипороками у этого контингента женщин [4].Вместе с тем, новые вспомогательные репро#дуктивные технологии (ВРТ) настолькооправдали возлагаемые на них надежды, что




вряд ли целесообразно обсуждать их значи#мость в преодолении проблемы бесплодиякак у женщин, так и у мужчин. При этомсамым главным критерием оценки эффектив#ности, целесообразности и безопасности ВРТявляется только качество здоровья рождае#мых детей.

Цель исследования: провести анализ тече#ния беременности и родов у женщин в резуль#тате использования ВРТ с целью оценки ре#продуктивных исходов у данного контингентаженщин и состояния здоровья их новорож#денных детей.

Материалы и методыисследования

Нами проведено обследование 62 ново#рожденных детей, из которых 31 ребенок ро#дились в результате ВРТ и составили основ#ную группу, а 31 ребенок – от естественно на#ступившей беременности вошли в группусравнения. В основной группе детей, родив#шихся в результате ВРТ, 27 детей родились отмногоплодной беременности, из них 24 детейиз двойни, 3 ребенка – из тройни, остальные4 детей родились от одноплодной беременно#сти. Из числа детей, родившихся в результатеиспользования ВРТ, 30 детей родились в ре#зультате экстракорпорального оплодотворе#ния (ЭКО), 1 ребенок – экстракорпоральногооплодотворения путем введения сперматозо#ида в цитоплазму ооцита (ИКСИ). В группесравнения подавляющее большинство детейродились от одноплодной беременности(n = 17) и 14 детей были из двойни. Дети былиподобраны по типу копия#пара, то есть присравнении учитывались пол ребенка, геста#ционный возраст, постнатальный возраст,при этом дети из двоен сравнивались с детьмииз двоен. Все дети поступили из родильныхдомов г. Москвы и находились на обследова#нии и лечении на 2 этапе выхаживания в отде#лении для недоношенных детей НИИ педиат#рии НЦЗД РАМН.

Для определения пренатального рискапроведено сравнение между двумя исследуе#мыми группами, используя в качестве крите#риев сравнения показатели материнского со#матического и акушерско#гинекологическогоанамнеза (экстрагенитальная патология, ги#некологические заболевания, осложнения вовремя течения настоящей беременности и ро#дов). Особое внимание было уделено опреде#лению основных мотиваций обращения мате#рей по поводу лечения бесплодия, а такжеучитывались такие критерии как возраст ма#тери, длительность и характер бесплодия,методы и длительность лечения бесплодия,приведшие к наступлению настоящей бе#ременности. Обследование новорожденныхосуществлялось комплексно, включая клини#ческие, лабораторные, функциональные ме#тоды исследования. При оценке состоянияноворожденных учитывались следующиефакторы: показатели физического развития,степень зрелости, наличие и выраженностьдезадаптационных синдромов в раннем нео#натальном периоде, синдромы перинатально#го поражения ЦНС, ВПР, малые аномалииразвития, внутриутробная инфекция.

Результаты

При анализе основных причин обращенияженщин в позднем репродуктивном возрастевыявлены следующие особенности исследуе#мого контингента женщин. Так, повторныйбрак был назван как основная причина у 4 па#циенток. В раннем репродуктивном возрастетолько каждая третья женщина вовремя обра#щалась по поводу лечения бесплодия, но дли#тельное неэффективное лечение в течение10 и более лет, со сменой ряда учрежденийпривело к тому, что за специализированнойпомощью эти пациентки обратились уже впозднем репродуктивном возрасте. Каждаячетвертая женщина позднего репродуктивно#го возраста не испытывала удовлетворение отпервичных консультаций, когда их решение одеторождении в позднем репродуктивномвозрасте подчас вызывало негативное отно#




шение врачей. Кроме того, было зарегистриро#вано и то, что пациентки сами плохо представ#ляли себе процесс физиологии репродуктивнойсистемы. В подавляющем большинстве случаевони считали, что реализация репродуктивнойфункции возможна до момента наступленияклимакса (менопаузы). Отсроченное дето#рождение по желанию женщины составилолишь 3 случаев, тогда как именно это мотива#ция по результатам других исследователей ев#ропейских стран является наиболее значимойпричиной обращения женщин позднего ре#продуктивного возраста. Длительность бес#плодного периода у большинства женщин до#стигла 6 лет и более.

Оценка социального статуса пациентокпоказала, что они относятся к социальноустойчивой категории населения. Подавляю#щее большинство из них (n = 14 из 17) имеливысшее образование, профессиональную ква#лификацию, стабильный уровень материаль#ного обеспечения, позволяющий им воспи#тывать ребенка. Отсутствие желанных детейсоздавало для большинства опрошенныхженщин (n = 15) психологический и социаль#ный дискомфорт. Таким образом, реабилита#ция репродуктивной функции больных явля#ется медико#социальной задачей, способ#ствующей изменению качества жизни этойгруппы пациенток.

Все женщины к моменту наступления бе#ременности были в возрасте от 26 до 42 лет и кмоменту использования вспомогательных ре#продуктивных технологий и наступления бе#ременности большинство из них (n = 12) ока#зывались старыми первородящими. Каждаявторая женщина считали себя соматическиздоровой, однако при сборе анамнеза выявле#ны различные хронические заболевания. Приэтом гипертоническая болезнь выявлена у2 женщин, нарушение жирового обмена в2 случаях, заболевания желудочно#кишечно#го тракта – у 8 женщин. Все заболевания былив стадии компенсации и не являлись причи#ной для отказа от лечения бесплодия и вына#

шивания беременности. В то же время гине#кологический анамнез у них был отягощен ибольшинство из них имели значимую для реа#лизации репродуктивной функции гинеколо#гическую патологию, влияющую как на до#стижение беременности, так и на ее вынаши#вание. Это генитальный эндометриоз (n = 4) имиома матки (n = 4). В 2 случаях супружескиепары имели сочетанные факторы бесплодия,почти столько же составляли супружеские па#ры, у которых при использовании общепри#нятых методов обследования не было найденопатологических изменений в репродуктивнойсистеме. Акушерский анамнез был отягощенпредшествовавшими медицинскими аборта#ми (n = 6), самопроизвольными выкидышами(n = 5), внематочной беременностью (n = 1),неразвивающейся беременностью (n = 6). Пер#вичным бесплодием страдала каждая втораяженщина. Анализируя репродуктивный ана#мнез пациенток с вторичным бесплодием,выявлено, что у женщин, имевших в анамнезероды, беременность наступила только послеиспользования ВРТ. Таким образом, обраща#ет на себя внимание достаточно низкий про#цент женщин (одна треть женщин), репро#дуктивный анамнез которых состоял лишь изискусственных абортов.

При сравнении течения индуцированной(17 женщин) и спонтанно наступившей бере#менности (24 женщины), выявлены осложне#ния в течение беременности у женщин обеихгрупп. Но течение первого триместра индуци#рованной беременности оказалось болеенеблагополучным по сравнению со спонтан#ной наступившей беременностью (угрожаю#щий самопроизвольный выкидыш – n = 17 иn = 9 соответственно, токсикоз n = 5 и n = 3соответственно, нефропатия n = 5 и n = 1 со#ответственно). При анализе течения второготриместра не было зарегистрировано досто#верной разницы в частоте осложнений. Болеетого, по ряду показателей, таких как анемия,индуцированная беременность оказалась бо#лее благополучной по сравнению со спонтан#ной (n = 2 и n = 7 соответственно). Те же зако#




номерности прослеживались и в третьем три#местре беременности. Это можно объяснитьтщательным наблюдением и адекватным ле#чением женщин, имеющих индуцированнуюбеременность.

Анализируя течение и исход родов, мы по#лучили предсказуемые данные. Так, частотапреждевременных родов при индуцирован#ной беременности оказалась выше – из 31 ре#бенка, родившихся в результате использова#ния ВРТ и поступивших в 2009–2010 году вклинику для недоношенных детей, 28 детейбыли недоношенными и большинство из нихродились от многоплодной беременности(12 двоен и 1 тройня). Закономерным явилосьто, что 16 из 17 женщин с индуцированнымибеременностями были родоразрешены опера#тивно, путем планового кесарева сечения, то#гда как из 24 пациенток со спонтанными бе#ременностями 17 женщинам проведено кеса#рево сечение.

Существующие методики вспомогатель#ных репродуктивных технологий предполага#ют необходимость стимуляции яичников дляполучения большого количества яйцеклеток,в связи с чем эти женщины вне и во время бе#ременности получают интенсивную гормо#нальную терапию. Так, до беременности всеони получали медикаментозную терапию(100%) в отличие от женщин группы сравне#ния (16,6%). Прежде всего использовалисьгормональные препараты (метипред, декса#метазон, преднизолон) и препараты прогесте#ронового ряда (прогестерон, дюфастон), атакже иммуноглобулины (n = 3). Следова#тельно, в период внутриутробного развитияплод подвергается мощному фармакологиче#скому воздействию. Так как у большинстваженщин беременность на всем протяжениипротекала патологически, для ее сохранениякаждая вторая женщина находилась на стаци#онарном лечении (n = 8) в связи с угрозойпрерывания беременности, а 3 из них болееодного раза. В группе сравнения только6 женщин находились на стационарном лече#

нии по этому же поводу, и 1 из них более од#ного раза.

Анализ состояния новорожденных детейпоказал, что детей, родившихся без асфиксиисреди индуцированных беременностей, быломеньше, чем среди спонтанных (n = 7 и n = 22соответственно). Среди детей основной груп#пы, рожденных в асфиксии, у 5 наблюдаласьасфиксия легкой степени. Объяснением по#лученных данных, с нашей точки зрения, мо#жет явиться факт более тщательного наблю#дения и лечения во время беременностипациенток с индуцированными беременно#стями. Все это позволило снизить числоосложнений во втором и в третьем тримест#рах, провести родоразрешение в плановомпорядке, что способствовало «благополучно#му» состоянию здоровья этой группы ново#рожденных детей. В нашем исследовании де#тей, имеющих грубые пороки развития, небыло, что обусловлено небольшим числомнаблюдений, а также возможно, достаточнымчислом репродуктивных потерь, приходив#шихся на первый триместр беременности исопровождавшийся у 3 женщин анеуплоидия#ми эмбриона. Кроме того, всем беременнымпроводили динамический ультразвуковой ибиохимический скрининг, позволяющий за#подозрить наличие грубых пороков развитияу детей. Тем не менее мы считаем, что прове#дение инвазивного генетического скринингаоправдано, и должно быть использовано уэтого контингента женщин. Обнаруженабольшая частота малых аномалий развития,выявляемых как при рождении у детей основ#ной группы (открытое овальное окно до 2 мму 19 детей, пиелоэктазия у 4 детей и 1 случайкрипторхизма) по сравнению с группой срав#нения (13 случаев). Врожденные пороки раз#вития установлены у 6 новорожденных детей,родившхся в результате ВРТ (врожденный по#рок сердца – дефект межпредсердной перего#родки), в группе сравнения было 2 случаяврожденного порока сердца – дефект меж#предсердной перегородки.




Из всех новорожденных, родившихся в ре#зультате ВРТ только 10 детей находились нагрудном вскармливании, остальные – на сме#шанном. При этом у 14 женщин отмечалисьявления гипогалактии (в мире этот показа#тель не превышает 3%). Плохое состояние ре#продуктивной системы женщин, прибегнув#ших к ЭКО, очевидно отразилось и на их лак#тации — только половина новорожденныхсмогли получать грудное молоко, остальныедокармливались заменителем.

По данным литературы доказана четкая за#висимость между многоплодием и частотой, атакже тяжестью патологических состояний уноворожденных [5, 6]. По нашим данным, де#тей, родившихся от многоплодной беремен#ности в результате ВРТ, до 32–33 недели ге#стации было 13, 34–36 неделя – 12 новорож#денных, остальные 2 – рождены в срок.С ЗВУР родилось 10 детей против 5 детей изгруппы сравнения. Низкая оценка по шкалеАпгар, синдром дыхательных расстройств,внутриутробная инфекция одинаково частовстречалась в обеих группах у детей, родив#шихся от многоплодной беременности, и вцелом отмечались чаще, чем у детей, родив#шихся от одноплодной беременности. Цере#бральные расстройства одинаково частовстречались у детей, родившихся от много#плодной беременности, независимо от спосо#ба ее наступления, но более тяжелыми были удетей, родившихся в результате ВРТ. В интен#сивной терапии и реанимационной помощинуждались 10 детей основной группы и 6 де#тей группы сравнения, при этом все они былиот многоплодных беременностей.

Таким образом, анализ состояния здоро#вья детей, родившихся в результате ВРТ, по#казывает, что при внутренней дисгармонииплод все же сохраняет способность развития врамках генетической программы и эта генети#чески детерминированная надежность систе#мы определяется ее способностью к саморегу#ляции. им образом, Все обсуждавшиеся про#блемы ни в коей мере не умаляют значимости

вспомогательных репродуктивных техноло#гий в преодолении бесплодия. Учитывая ком#плекс вредных факторов, действовавших вантенатальном и раннем постнатальном пе#риоде на плод и новорожденного, назрела не#обходимость разработки программы ком#плексного обследования и диспансерного на#блюдения этой категории детей на первомгоду жизни.

Выводы

1. Доля женщин позднего репродуктивно#го возраста увеличивается среди всех обраща#ющихся пациенток по поводу лечения бес#плодия. Большинство женщин позднего ре#продуктивного возраста, обращающихся залечением бесплодия, являются социально иэкономически благополучными. Отличитель#ной мотивацией наших пациенток от пред#ставленных данных в литературе являетсяпозднее обращение за специализированноймедицинской помощью.

2. Беременность у женщин позднего ре#продуктивного возраста следует отнести кгруппе высокого риска. Она характеризуетсязначительным числом осложнений и репро#дуктивных потерь, хотя спектр и частотавстречаемости осложнений, за исключениемпервого триместра, не различаются между ин#дуцированными и спонтанно наступившимибеременностями.

3. Не вызывает сомнения необходимостьусиления генетического контроля за каче#ством оплодотворенных яйцеклеток путемвключения в обязательную программу преим#плантационного скрининга на хромосомнуюпатологию.

4. Для детей, рожденных женщинами в ре#зультате использования ВРТ, характерны: вы#сокая частота низких значений шкалы Апгар,задержки внутриутробного развития, перина#тального поражения ЦНС, высокий риск раз#вития инфекционных заболеваний. Обна#ружена большая частота малых аномалийразвития, выявляемых при рождении, встре#




чаемость грубых пороков развития не отлича#ется от популяционных показателей.

Список литературы

1. Экстракорпоральное оплодотворение и его новыенаправления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы): Руководство для врачей / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова. – М., 2000, 782 с.2. Евсюкова И.И., Маслянюк Н.А. //Состояние новорожденных и их дальнейшее развитие при многоплодной беременности после ЭКО. Проблемы репродукции. 2005; № 2. – С. 52–54.3. F.M. Helmerhorst, D.A. Perquin, M.J. Keirse // Perinatal outcome of singletons and twins after assisted con

ception: a systematic review of controlled studies // BMJ2004; vol. 328:p. 261 (31 Jan.), doi:10.1136/bmj.37957.560278.EE (publ. 23 Jan. 2004).

4. A. Pinborg, A. Loft, L. Schmidt, G. Greisen, St. Rasmussen, N. Andersen // Neurological sequelae in twinsbom after assisted conception: conyrolled national cohortstudy // BMJ 2004;329:311 (7 August), doi:10.1136/bmj.38156.715694.3A (publ. 15 Jul. 2004)

5. G.C. Smith, J.P. Pell, R. Dobbie // Birth order, gestational age, and risk of delivery related death in twins: retrospective cohort study // BMJ 2002; vol. 325:1004(2 Nov. )

6. Использованиерепродуктивных технологий и результаты родов при многоплодной беременности /Н.М. Побединский, Е.С. Ляшко, С.Ю. Титов и др. //Акушерство и гинекология. – 2001. – № 5. – С. 16–19.

Авторы

В.О. Мансимова, аспирант отдела социальной педиатрии НЦЗД РАМН,Электронная почта: [email protected]

Н.Д. Одинаева ведущий научный сотрудник отделения для недоношенных детей НЦЗД РАМН,доктор медицинских наук,Электронная почта: [email protected]

И.А. Беляева заведующий отделением для недоношенных детей НЦЗД РАМН, доктор медицин-ских наук,Электронная почта: [email protected]

Утвержден новый состав президиума РАМН

Члены Российской академии медицинских наук (РАМН) выбрали заместителейнового президента организации. На общем собрании членов академии был такжеутвержден состав президиума РАМН.

По результатам голосования членов академии, заместителями ее президента бы#ли избраны Александр Арчаков, возглавляющий Институт биомедицинской химииРАМН, директор Научного центра здоровья детей РАМН Александр Баранов, атакже глава ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрав#соцразвития РФ Владимир Стародубов.

Главным ученым секретарем президиума академии стал директор Института пи#тания РАМН Виктор Тутельян. Помимо Тутельяна в состав президиума вошли23 человека, в том числе главный кардиолог Минздрава Евгений Чазов, руководи#тель Роспотребнадзора Геннадий Онищенко и главный онколог министерстваздравоохранения Валерий Чиссов, директор Центра сердечно#сосудистой хирургииимени Бакулева Лео Бокерия.

В соответствии с уставом РАМН, в президиум на общественных началах вошламинистр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова.

Источник: medportal.ru

НОВОСТИ



Нормативные документы

Приказ Минздравсоцразвития России № 243н от 16 апреля 2010 г.

Об организации оказания

специализированной медицинской помощиВ соответствии с пунктом 5.2.12 Положения о Министерстве здравоохранения и

социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлениемПравительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 321 (Собрание законо#дательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2898; 2005, № 2, ст. 162; 2006,№ 19, ст. 2080; 2008, № 11, ст. 1036; № 15, ст. 1555; № 23, ст. 2713; № 42, ст. 4825;№ 46, ст. 5337; № 48, ст. 5618; 2009, № 2, ст. 244; № 3, ст. 378; № 6, ст. 738; № 12,ст. 1427, 1434; № 33, ст. 4083, 4088; № 43, ст. 5064; № 45, ст. 5350; 2010, № 4, ст. 394)и в целях совершенствования организации специализированной медицинскойпомощи населению п р и к а з ы в а ю:

Утвердить прилагаемый порядок организации оказания специализированноймедицинской помощи.

МинистрТ.А.Голикова

Приложение к приказуМинистерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерацииот 16 апреля 2010 г. № 243

Порядок организации оказания специализированноймедицинской помощи

1. Настоящий Порядок устанавливает пра#вила организации оказания специализиро#ванной медицинской помощи на территорииРоссийской Федерации.

2. Организация оказания специализиро#ванной медицинской помощи осуществляет#ся в медицинских организациях, а также иныхорганизациях государственной системы здра#воохранения, муниципальной системы здра#воохранения – в случае передачи органамигосударственной власти субъектов Россий#ской Федерации полномочий по организацииоказания специализированной медицинскойпомощи органам местного самоуправления,частной системы здравоохранения, имеющихлицензию на медицинскую деятельность в ча#сти выполнения работ (услуг) по осуществле#нию специализированной медицинской по#мощи (далее – учреждения здравоохранения).

3. Финансовое обеспечение мероприятийпо организации оказания специализирован#ной медицинской помощи осуществляется засчет страховых взносов и средств:

•федерального бюджета – в федеральных го#сударственных учреждениях, оказывающихспециализированную медицинскую помощь;

•бюджета субъектов Российской Федерации –в учреждениях здравоохранения субъектовРоссийской Федерации и муниципальныхучреждениях здравоохранения, оказываю#щих специализированную медицинскуюпомощь в рамках переданных полномочий;

•средств частных организаций здравоохра#нения.

4. Сведения об учреждениях здравоохране#ния, оказывающих специализированную ме#дицинскую помощь, доводятся органами ис#полнительной власти субъектов РоссийскойФедерации в сфере здравоохранения до насе#




ления и медицинских организаций, оказыва#ющих первичную медико#санитарную и ско#рую медицинскую помощь (в том числе по#средством размещения информации в сетиИнтернет).

5. При отсутствии на территории субъектаРоссийской Федерации возможности оказа#ния отдельных видов (по профилям) специа#лизированной медицинской помощи органисполнительной власти субъекта РоссийскойФедерации в сфере здравоохранения обеспе#чивает оказание населению отдельных видов(по профилям) специализированной меди#цинской помощи в учреждениях здравоохра#нения других субъектов Российской Федера#ции, федеральных учреждениях здравоохра#нения, иных медицинских организациях, втом числе за счет средств субъекта Россий#ской Федерации.

Направление граждан Российской Феде#рации в федеральные государственные учре#ждения, находящиеся в ведении Министер#ства здравоохранения и социального разви#тия Российской Федерации и для оказанияспециализированной медицинской помощиосуществляется в соответствии с приложени#ем к настоящему Порядку.

6. Специализированная медицинская по#мощь оказывается врачами#специалистами вучреждениях здравоохранения при заболева#ниях, требующих специальных методов диа#гностики, лечения и использования сложных,уникальных или ресурсоемких медицинскихтехнологий.

7. Специализированная медицинская по#мощь населению оказывается в соответствиис порядками и стандартами оказания отдель#ных видов (по профилям) специализирован#ной медицинской помощи*, утверждаемымиМинистерством здравоохранения и социаль#ного развития Российской Федерации.

* Статья 37.1 Основ законодательства Российской Фе#дерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.№ 5487#1 (Ведомости Совета народных депутатов иВерховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33,ст. 1318; Собрание законодательства Российской Фе#дерации, 2009, № 52, ст. 6641).

8. Учреждения здравоохранения оказыва#ют специализированную медицинскую по#мощь при направлении пациента инымимедицинскими организациями в случае невоз#можности оказания последними специализи#рованной медицинской помощи в соответствиисо стандартами, указанными в пункте 7 настоя#щего Порядка, а также при непосредственномобращении граждан для оказания амбулаторно#поликлинической специализированной меди#цинской помощи.

9. Специализированная медицинская по#мощь в учреждениях здравоохранения можетоказываться населению:

а) в качестве бесплатной – в рамках Про#граммы государственных гарантий оказаниягражданам Российской Федерации бесплат#ной медицинской помощи, за счет средствобязательного медицинского страхования исредств соответствующих бюджетов, а также виных случаях, установленных законодатель#ством Российской Федерации;

б) в качестве платной медицинской помо#щи – за счет средств граждан и организаций.

10. Работникам организаций, включенных вперечень организаций отдельных отраслейпромышленности с особо опасными условия#ми труда, а также населению закрытых адми#нистративно#территориальных образований,наукоградов Российской Федерации, террито#рий с опасными для здоровья человека физи#ческими, химическими и биологическимифакторами, специализированная медицин#ская помощь преимущественно осуществля#ется в медицинских учреждениях, подведом#ственных федеральному органу исполнитель#ной власти, осуществляющему функции помедико#санитарному обеспечению населе#ния отдельных территорий**.

11. В случае необходимости оказания насе#лению высокотехнологичной медицинской

**Постановление Правительства Российской Фе#дерации от 2 октября 2009 г. № 811 «О Программегосударственных гарантий оказания гражданам Рос#сийской Федерации бесплатной медицинской помощина 2010 год» (Собрание законодательства РоссийскойФедерации, 2009, № 43, ст. 5062);




помощи организация ее оказания осуществ#ляется в соответствии с установленным по#рядком оказания высокотехнологичной меди#цинской помощи*.

Приложение к Порядку организации ока#зания специализированной медицинской по#мощи, утвержденному приказом Министер#ства здравоохранения и социального разви#тия Российской Федерации от 16 апреля2010 г. № 243

Порядок направления граждан Россий#ской Федерации в федеральные государствен#ные учреждения, находящиеся в ведении Ми#нистерства здравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации, для оказа#ния специализированной медицинской по#мощи

1. Настоящий Порядок устанавливает пра#вила направления граждан Российской Феде#рации, нуждающихся в оказании специализи#рованной, за исключением высокотехноло#гичной, медицинской помощи (далее –пациент), в федеральные государственныеучреждения, находящиеся в ведении Мини#стерства здравоохранения и социального раз#вития Российской Федерации (далее – феде#ральные государственные учреждения), засчет средств федерального бюджета.

2. Направление пациентов в федеральныегосударственные учреждения осуществляетсяорганом исполнительной власти субъектаРоссийской Федерации в сфере здравоохра#нения, а также Департаментом организациимедицинской помощи и развития здравоохра#нения Минздравсоцразвития России и Де#партаментом развития медицинской помощидетям и службы родовспоможения Минздрав#соцразвития России – в случаях, указанных впункте 19 настоящего Порядка.

* Приказ Минздравсоцразвития России от 30 декабря2009 г. № 1047н «О порядке формирования иутверждении государственного задания на оказание в2010 году высокотехнологичной медицинской помо#щи гражданам Российской Федерации за счетбюджетных ассигнований федерального бюджета»(зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2010№ 16093).

3. Орган исполнительной власти субъектаРоссийской Федерации в сфере здравоохра#нения осуществляет направление пациентовдля оказания специализированной медицин#ской помощи в федеральные государствен#ные учреждения в следующих случаях:

•необходимость установления окончатель#ного диагноза в связи с нетипичностью те#чения заболевания, отсутствием эффекта отпроводимой терапии;

•отсутствие эффекта от повторных курсовлечения при вероятной эффективности дру#гих методов лечения, в том числе хирургиче#ских, а также высокотехнологичной меди#цинской помощи;

•высокий риск хирургического лечения всвязи с осложненным течением основногозаболевания или наличием сопутствующихзаболеваний;

•необходимость дообследования в диагно#стически сложных случаях и (или) ком#плексной предоперационной подготовке убольных с осложненными формами заболе#вания, сопутствующими заболеваниями для

•последующего хирургического лечения сприменением высокотехнологичной меди#цинской помощи;

•необходимость повторной госпитализациипо рекомендации федерального государ#ственного учреждения.

4. В случае принятия органом исполни#тельной власти субъекта Российской Федера#ции в сфере здравоохранения решения о пла#новом направлении пациента в федеральноегосударственное учреждение руководительоргана исполнительной власти субъекта Рос#сийской Федерации в сфере здравоохраненияобеспечивает оформление на пациента Тало#на на оказание специализированной меди#цинской помощи (далее – Талон) по формесогласно приложению № 1 к настоящему По#рядку в электронном виде.

К Талону прилагается в электронном видевыписка из медицинской документации па#циента, содержащая данные клинических,рентгенологических, лабораторных и другихисследований по профилю заболевания сро#ком давности не более 1 месяца.




5. В случае принятия органом исполни#тельной власти субъекта Российской Федера#ции в сфере здравоохранения решения о не#обходимости направления пациента в феде#ральное государственное учреждение дляоказания специализированной медицинскойпомощи по экстренным медицинским пока#заниям орган исполнительной власти субъек#та Российской Федерации в сфере здраво#охранения обеспечивает направление паци#ента на госпитализацию в федеральноегосударственные учреждение по профилю за#болевания пациента по предварительному со#гласованию с руководством федерального го#сударственного учреждения.

6. Основанием для госпитализации паци#ента в федеральное государственное учрежде#ние для оказания специализированной меди#цинской помощи (далее – госпитализация)является решение комиссии федерального го#сударственного учреждения по отбору паци#ентов на оказание специализированной ме#дицинской помощи (далее – Комиссия учре#ждения).

7. Комиссия учреждения формируется ру#ководителем федерального государственногоучреждения с численностью состава не менеетрех человек.

Председателем комиссии является руково#дитель федерального государственного учре#ждения или один из его заместителей.

8. Основанием для рассмотрения на Ко#миссии учреждения вопроса о наличии у па#циента медицинских показаний для оказанияспециализированной медицинской помощиявляются:

•оформленный органом исполнительнойвласти субъекта Российской Федерации всфере здравоохранения, Департаментом ор#ганизации медицинской помощи и разви#тия здравоохранения МинздравсоцразвитияРоссии или Департаментом развития меди#цинской помощи детям и службы родовспо#можения Минздравсоцразвития РоссииТалон;

•оформленный органом исполнительнойвласти субъекта Российской Федерации в

сфере здравоохранения документ, подтвер#ждающий отсутствие эффекта проводимойтерапии при оказании данного вида

•специализированной медицинской помо#щи в муниципальных учреждениях здраво#охранения или учреждениях здравоохране#ния субъекта Российской Федерации;

•выписка из медицинской документации па#циента, содержащая данные клинических,рентгенологических, лабораторных и дру#гих исследований по профилю его заболева#ния (сроком давности не более 1 месяца).

9. Комиссия учреждения принимает реше#ние о наличии/отсутствии показаний для гос#питализации пациента (далее – решение).

Отсутствие у пациента какого#либо видаисследования не может являться основаниемдля отказа в госпитализации пациента в феде#ральное государственное учреждение, еслиотсутствие данного вида исследования непрепятствует определению медицинских по#казаний для оказания специализированноймедицинской помощи.

10. Срок принятия решения Комиссииучреждения не должен превышать 10 дней содня оформления органом исполнительнойвласти субъекта Российской Федерации всфере здравоохранения Талона на пациента, апри очной консультации пациента – не болеетрех дней.

11. Решение Комиссии учрежденияоформляется протоколом.

12. В протоколе решения Комиссии учре#ждения указываются следующие данные:

•основание создания Комиссии учреждения(реквизиты нормативного акта);

•состав Комиссии учреждения;

•фамилию, имя и отчество (при наличии)пациента;

•данные о месте жительства и/или местепребывания пациента;

•реквизиты документа, удостоверяющеголичность гражданина Российской Федера#ции (пациента);

•основной диагноз заболевания пациента;




•заключение органа исполнительной властисубъекта Российской Федерации в сферездравоохранения (показана/не показанагоспитализация);

•рекомендации Комиссии учреждения подальнейшему наблюдению и (или) лечениюпациента в случае отсутствия у него показа#ний для госпитализации.

Протокол Комиссии учреждения долженсодержать дату заседания Комиссии учрежде#ния и в случае принятия решения о наличиипоказаний для госпитализации – планируе#мую дату госпитализации.

13. Протокол решения Комиссии учрежде#ния оформляется в 2#х экземплярах.

Один экземпляр протокола решения Ко#миссии учреждения направляется в орган ис#полнительной власти субъекта РоссийскойФедерации в сфере здравоохранения с прило#жением вызова на госпитализацию или очнуюконсультацию пациента с указанием сроков,перечня документов, требуемых для госпита#лизации, и рекомендаций по дополнительно#му обследованию или обоснованием отказа вгоспитализации с рекомендациями по даль#нейшему лечению пациента по профилю егозаболевания.

Второй экземпляр протокола решения Ко#миссии учреждения хранится в федеральномгосударственном учреждении в течение 5 лет.

При проведении очной консультации па#циента копия протокола решения Комиссииучреждения выдается на руки пациенту илиего законному представителю.

14. В случае принятия Комиссией учре#ждения решения о наличии показаний длягоспитализации федеральное государствен#ное учреждение вносит информацию о пред#полагаемой дате госпитализации в оформлен#ный на пациента Талон.

15. При обращении пациента в федераль#ное государственное учреждение без прохож#дения установленной настоящим Порядкомпроцедуры направления для оказания специ#ализированной медицинской помощи в слу#чае наличия необходимости оказания специа#

лизированной медицинской помощи, в томчисле по экстренным медицинским показа#ниям, Комиссия учреждения принимает ре#шение о госпитализации с последующимуведомлением Департамента организации ме#дицинской помощи и развития здравоохране#ния Минздравсоцразвития России или Де#партамента развития медицинской помощидетям и службы родовспоможения Минздрав#соцразвития России для оформления Талона.

16. Федеральное государственное учрежде#ние оказывает специализированную меди#цинскую помощь пациенту в соответствии сутверждаемыми Минздравсоцразвития Рос#сии порядками и стандартами оказания от#дельных видов (по профилям) специализи#рованной медицинской помощи и по окон#чанию лечения вносит информацию воформленный на пациента Талон.

17. Федеральное государственное учрежде#ние ежеквартально, в срок не позднее 20 чис#ла первого месяца, следующего за отчетным,представляет в Департамент организации ме#дицинской помощи и развития здравоохране#ния Минздравсоцразвития России или Де#партамент развития медицинской помощидетям и службы родовспоможения Минздрав#соцразвития России отчет федерального госу#дарственного учреждения о госпитализиро#ванных больных для оказания специализиро#ванной медицинской помощи по формесогласно приложению № 2 к настоящему По#рядку.

18. Орган исполнительной власти субъектаРоссийской Федерации в сфере здравоохра#нения обеспечивает в случае необходимостипроведение реабилитационных мероприятийпациентам после оказания специализирован#ной медицинской помощи.

19. Департамент организации медицин#ской помощи и развития здравоохраненияМинздравсоцразвития России и Департаментразвития медицинской помощи детям и служ#бы родовспоможения МинздравсоцразвитияРоссии осуществляют направление пациен#тов для оказания специализированной меди#




цинской помощи в федеральные государ#ственные учреждения в следующих случаях:

•гражданин Российской Федерации не про#живает на территории Российской Феде#рации;

•при проведении мероприятий по ликвида#ции последствий чрезвычайных ситуаций,природных и техногенных аварий, ката#строф, вооруженных конфликтов и иныхситуаций, повлекших массовые пораженияи заболевания граждан, в случае принятиярешения о переводе пострадавших и боль#ных на лечение в федеральные государ#ственные учреждения;

•орган исполнительной власти субъекта Рос#сийской Федерации в сфере здравоохране#ния не обеспечил направление пациента вфедеральное государственное учреждениедля оказания специализированной меди#цинской помощи.

20. Основанием для рассмотрения в Депар#таменте организации медицинской помощи иразвития здравоохранения Минздравсоцраз#вития России или Департаменте развития ме#дицинской помощи детям и службы родо#вспоможения Минздравсоцразвития Россиивопроса о направлении пациента в федераль#ное государственное учреждение для оказа#ния специализированной, за исключениемвысокотехнологичной, медицинской помо#щи является поступление в Минздравсоцраз#вития России от пациента или его законногопредставителя почтовым отправлением илипри личном обращении письменного обра#щения и документов, указанных в пункте 21настоящего Порядка.

Прием и регистрация в Минздравсоцраз#вития России и направление на рассмотрениеписьменного обращения и документов паци#ента, необходимых для направления в феде#ральное государственное учреждение для ока#зания специализированной медицинской по#мощи, осуществляется в соответствии стребованиями Административного регламен#та Министерства здравоохранения и социаль#ного развития Российской Федерации по ис#полнению государственной функции «Орга#низация приема граждан, своевременного и

полного рассмотрения их обращений, подан#ных в устной или письменной форме, приня#тие по ним решений и направление ответов вустановленный законодательством РоссийскойФедерации срок», утвержденного приказомМинздравсоцразвития России от 29 мая 2009 г.№ 285н (зарегистрирован в Минюсте России24 июля 2009 г. № 14400).

21. Письменное обращение пациента илиего законного представителя в Минздравсоц#развития России должно содержать следую#щие сведения о пациенте:

•фамилию, имя и отчество (при наличии);•данные о месте жительства и/или месте

пребывания;•реквизиты документа, удостоверяющего

личность гражданина Российской Федера#ции (пациента)

•реквизиты документа, удостоверяющеголичность законного представителя закон#ного представителя пациента (для детей);

•почтовый адрес для направления письмен#ных ответов и уведомлений и номер кон#тактного телефона (при наличии).

В случае обращения от имени пациента егозаконного представителя в обращении допол#нительно указываются фамилия, имя и отче#ство (при наличии), данные о месте житель#ства и/или месте пребывания и реквизитыдокумента, удостоверяющего личность за#конного представителя пациента.

22. К письменному обращению пациента вМинздравсоцразвития России должны при#лагаться следующие документы:

•копия документа, удостоверяющего лич#ность гражданина Российской Федерации(пациента);

•копия документа, удостоверяющего лич#ность законного представителя пациента(для детей);

•копия медицинского заключения, подтвер#ждающего наличие медицинских показанийдля оказания специализированной меди#цинской помощи.

23. Департамент организации медицин#ской помощи развития здравоохраненияМинздравсоцразвития России или Департа#




мент развития медицинской помощи детям ислужбы родовспоможения Минздравсоцраз#вития России при наличии письменного об#ращения пациента (его законного представи#теля) и документов, указанных в пункте 21 на#стоящего Порядка, обеспечивает оформлениеТалона на пациента, а также направляет заподписью директора (лица, его замещающе#го) соответствующее письменное уведомле#ние в федеральное государственное учре#ждение.

24. В случае отсутствия показаний для ока#зания пациенту специализированной меди#цинской помощи в федеральном государ#ственном учреждении Департамент организа#ции медицинской помощи и развитияздравоохранения Минздравсоцразвития Рос#сии или Департамент развития медицинскойпомощи детям и службы родовспоможенияМинздравсоцразвития России направляетинформацию об отказе в госпитализации паци#енту и органу исполнительной власти субъектаРоссийской Федерации в сфере здравоохране#нием с указанием причин невозможности ока#зания специализированной медицинской по#мощи, одновременно в орган управленияздравоохранением субъекта Российской Фе#дерации направляются рекомендации по на#

правлению гражданина в иные лечебно#про#филактические учреждения.

25. При проведении мероприятий по лик#видации последствий чрезвычайных ситуа#ций, природных и техногенных аварий, ката#строф, вооруженных конфликтов и иных си#туаций, повлекших массовые поражения изаболевания граждан, в случае принятия ре#шения о переводе пострадавших и больных налечение в федеральные государственныеучреждения, Департамент организации меди#цинской помощи и развития здравоохране#ния Минздравсоцразвития России или Депар#тамент развития медицинской помощи детям ислужбы родовспоможения Минздравсоцраз#вития России оформляет Талоны одновремен#но с принятием указанного решения.

26. Пациент вправе обжаловать решения,принятые в ходе его направления в федераль#ное государственное учреждение для оказа#ния специализированной медицинской по#мощи, на любом этапе, а также действия(бездействие) органов, организаций, долж#ностных и иных лиц в порядке, установлен#ном законодательством Российской Феде#рации.

Эффективная вакцинация снижает уровни гепатита B у детей

Примерно 5,1% американского населения заразились гепатитом B в период с1988 по 1994 г. – пишут исследователи в Annals of Internal Medicine. С этого временипроводились кампании вакцинации детей. К сожалению, во время того же проме#жутка времени, показатели заражения гепатитом B росли.

Во время исследования показателей 1999–2008 гг. ученые обнаружили крайнемалые показатели заражения людей в возрасте меньше 18 лет, что говорило об эф#фективной программе вакцинации молодежи.

Тем не менее, совершеннолетние в группе риска имеют слабый иммунитет к ге#патиту B. Авторы заключают, что нужно сосредоточиться на вакцинации, нацелен#ной на взрослых в группе риска.

Источник: medstream.ru

НОВОСТИ




Утверждено

Постановлением Правительства

Российской Федерации

Типовое положение о детском

оздоровительном лагере (проект)

I. Общие положения

1. Настоящее Типовое положение регули#рует деятельность государственных и муни#ципальных детских оздоровительных лагерей(загородных оздоровительных лагерей и лаге#рей дневного пребывания).

Для негосударственных детских оздорови#тельных лагерей данное Типовое положениевыполняет функции примерного.

2. Детский оздоровительный лагерь (далее –лагерь) является внешкольным учреждениеми организуется для детей и подростков (далее –дети) в возрасте от 6 до 17 лет включительно.

3. Лагерь может быть создан федеральнымиорганами исполнительной власти, органамиисполнительной власти субъекта РоссийскойФедерации, органами местного самоуправле#ния, индивидуальными предпринимателями идругими юридическими лицами (далее –учредитель).

Организация лагеря за пределами субъектаРоссийской Федерации осуществляется посогласованию между соответствующими орга#нами субъектов Российской Федерации, орга#нами санитарно#эпидемиологического надзораи пожарного надзора.

4. Лагерь осуществляет свою деятельностьв соответствии с действующим законодатель#ством Российской Федерации, настоящимТиповым положением и собственным уста#вом (положением).

5. Основные задачи лагеря:

– организация содержательного досуга детей;

– обеспечение необходимых условий дляличностного, творческого, духовного разви#

тия детей, для занятий детей физической куль#турой и спортом, укрепления их здоровья, при#вития навыков здорового образа жизни;

– обеспечение соблюдения режима питанияи жизнедеятельности детей при выполнениисанитарно#эпидемиологических требований;

– развитие общественной активности детей;

– адаптация детей к жизни в обществе,привитие навыков самоуправления, коллек#тивизма;

– формирование общей культуры;

– привлечение детей к политико#воспита#тельной, туристской, краеведческой, физ#культурно#спортивной и военно#патриотиче#ской работе.

6. Загородный оздоровительный лагерьразмещается в естественных природных усло#виях и организуется на стационарной базе(далее стационарный лагерь) или с использо#ванием палаток (далее палаточный лагерь).

Стационарный лагерь может быть кругло#годичного либо сезонного действия.

Палаточный лагерь может функциониро#вать как передвижной либо как стационар#ный (не передвижной).

7. Лагерь дневного пребывания организу#ется на базе общеобразовательных учрежде#ний, учреждений социального обслуживаниясемьи и детей, учреждений дополнительногообразования детей и других учреждений, ос#новная деятельность которых направлена наработу с детьми.

8. С учетом пожеланий детей и родителейучредителем по согласованию с органами об#разования и органами по молодежной поли#




тике и туризму субъектов Российской Феде#рации на базе детских оздоровительных лаге#рей могут быть организованы профильныесмены, отряды (спортивно#оздоровительные,оборонно#спортивные, туристические, трудаи отдыха, эколого#биологические, техниче#ские, краеведческие).

9. Для обеспечения оздоровительной, вос#питательной и образовательной деятельностис творчески одаренными или социально ак#тивными детьми учредителем могут быть со#зданы специализированные (профильные)лагеря: спортивно#оздоровительные; оборон#но#спортивные, туристические, лагеря труда иотдыха, эколого#биологические, технические,краеведческие и по другим направлениям.

10. Изменение профиля деятельности ла#геря осущесвляется решением учредителя.

11. Размещение, устройство, содержание иорганизация режима работы лагеря должныбыть определены с учетом требований соот#ветствующих санитарных правил, природно#климатических условий.

Изменение режима работы лагеря допус#кается по согласованию с органами, осу#ществляющими государственный санитарно#эпидемиологический надзор и государствен#ный пожарный надзор по месту нахождениялагеря.

12. В лагере создаются отряды (группы) де#тей с учетом возраста, интересов детей и в со#ответствии с требованиями соответствующихсанитарных правил.

13. Лагерь имеет право устанавливать пря#мые связи с учреждениями, предприятиями,организациями, в том числе и иностранными.

14. Язык (языки), на котором (которых)осуществляется деятельность лагеря, опреде#ляется уставом (положением) лагеря.

15. Лагерь несет в установленном законо#дательством Российской Федерации порядкеответственность за невыполнение функций,определенных его уставом (положением),жизнь и здоровье детей и работников лагеряво время нахождения в лагере, нарушение

прав и свобод детей и работников лагеря; реа#лизацию не в полном объеме воспитательныхи образовательных программ в соответствии сутвержденными планами; качество реализуе#мых программ; соответствие форм, методов исредств организации воспитательного и обра#зовательного процессов возрасту, интересам ипотребностям детей; иное, предусмотренноезаконодательством Российской Федерации.

16. При лагере может быть создан постоян#но действующий общественный попечитель#ский совет лагеря. В состав совета могут входитьродители, представители органов и учрежденийобразования, здравоохранения, культуры,спорта, профсоюзных объединений, обще#ственных и других организаций.

17. В лагере не допускаются создание и де#ятельность организационных структур полити#ческих партий, общественно#политических ирелигиозных движений и организаций.

18. Лагеря в соответствии с законодатель#ством Российской Федерации вправе образо#вывать объединения (ассоциации и союзы).Указанные объединения создаются в целяхразвития и совершенствования отдыха иоздоровления детей и действуют в соответ#ствии со своими уставами. Порядок регистра#ции и деятельности указанных объединенийрегулируется законодательством РоссийскойФедерации.

II. Организация деятельностилагеря

19. Лагерь создается учредителем по соб#ственной инициативе и регистрируется вустановленном законодательством Россий#ской Федерации порядке.

Лагерь может быть создан несколькимиучредителями.

20. Организационно#правовая форма лаге#ря определяется статусом учредителя.

21. Отношения между учредителем и лаге#рем определяются договором, заключенныммежду ними в соответствии с законодатель#ством Российской Федерации.




22. Лагерь как юридическое лицо имеетустав (положение), лицевые счета, открытыев органах Федерального казначейства, печатьустановленного образца, штамп, бланки сосвоим наименованием.

23. Права юридического лица у лагеря в ча#сти ведения уставной финансово#хозяйствен#ной деятельности и льготы, установленныезаконодательством Российской Федерации,возникают с момента его регистрации.

24. Право на ведение образовательной дея#тельности возникает у лагеря с момента выда#чи ему лицензии (разрешения), либо при на#личии договора об обслуживании детей,заключенного с государственным (муници#пальным) образовательным учреждениемсубъекта Российской Федерации.

25. Право на ведение медицинской дея#тельности возникает у лагеря с момента выда#чи ему лицензии (разрешения), либо при на#личии договора о медицинском обслужива#нии детей, заключенного с государственным(муниципальным) учреждением здравоохра#нения субъекта Российской Федерации.

26. Приемка государственного и муници#пального лагеря осуществляется межведом#ственной комиссией, созданной органами ис#полнительной власти субъектов РоссийскойФедерации или органами местного само#управления, в состав которой входят предста#вители органов, осуществляющих государ#ственный санитарно#эпидемиологическийнадзор и государственный пожарный надзор,других заинтересованных органов исполни#тельной власти с последующим оформлениемакта приемки.

Для приемки негосударственного детскогооздоровительного лагеря межведомственнаякомиссия создается учредителем лагеря.

27. Открытие лагеря осуществляется приналичии соответствующих документов, вы#данных органами, уполномоченными осу#ществлять государственный санитарно#эпиде#миологический надзор и государственный по#жарный надзор по месту размещения лагеря.

28. Решение о реконструкции, модерниза#ции, изменении назначения и о ликвидациилагеря может быть принято в установленномзаконодательством Российской Федерациипорядке.

29. Управление лагерем осуществляется всоответствии с законодательством Россий#ской Федерации и уставом (положением) ла#геря.

30. Прием на работу директора лагеря, на#ходящегося в государственной собственно#сти, осуществляется в порядке, определяемомзаконодательством субъекта Российской Фе#дерации и уставом (положением) лагеря.

Директор лагеря, находящегося в муници#пальной собственности, назначается решени#ем органа местного самоуправления, еслииной порядок назначения не предусмотренрешением органа местного самоуправления.

31. Директор лагеря:

– планирует, организует и контролируетдеятельность лагеря, отвечает за качество иэффективность его работы;

– несет ответственность за жизнь и здоро#вье детей и работников во время нахожденияв лагере, соблюдение норм охраны труда итехники безопасности;

– осуществляет прием на работу и расста#новку кадров, распределение должностныхобязанностей, несет ответственность за уро#вень квалификации работников;

– утверждает штатное расписание, ставкизаработной платы и должностные оклады,надбавки и доплаты к ним;

– распоряжается имуществом лагеря иобеспечивает рациональное использованиефинансовых средств;

– представляет лагерь в государственных,муниципальных и общественных органах;

– несет ответственность за деятельностьлагеря перед учредителем.

32. Порядок комплектования персоналалагеря регламентируется его уставом (поло#жением).




33. На штатные должности в лагерь прини#маются лица, достигшие 18 лет. При приемена работу требуется медицинское заключениео состоянии здоровья. Каждый работник ла#геря должен быть ознакомлен с условиямитруда, правилами внутреннего распорядка исвоими должностными обязанностями. Ра#ботники лагеря несут личную ответствен#ность за жизнь и здоровье детей в пределахвозложенных на них обязанностей.

34. К педагогической деятельности в лаге#ре допускаются лица, как правило, имеющиевысшее или среднее профессиональное обра#зование, отвечающие требованиям квалифи#кационных характеристик, определенных длясоответствующих должностей педагогиче#ских работников и вожатых.

35. Отношения работника лагеря и адми#нистрации регулируются трудовым догово#ром (контрактом), условия которого не могутпротиворечить трудовому законодательствуРоссийской Федерации.

36. Для оказания помощи воспитателям иотрядным вожатым в организации воспита#тельной работы и использовании передовыхформ и методов воспитания и оздоровлениядетей и подростков в лагере создается педаго#гический совет, в который входит директорлагеря и педагогические работники.

37. Доставка детей в лагерь осуществляетсяорганизованно учредителем лагеря или в ин#дивидуальном порядке родителем (законнымпредставителем) в соответствии с уставом(положением) лагеря.

38. При прибытии детей в лагерь и их отъ#езде директор лагеря должен иметь заверен#ные органом исполнительной власти субъектаРоссийской Федерации или учредителем, ор#ганизующим лагерь, сведения о детях, на#правленных в лагерь. Сведения должны со#держать информацию о состоянии здоровьядетей.

39. Порядок приема детей в лагерь в части,не урегулированной законодательством Рос#сийской Федерации, определяется учредите#

лем лагеря и закрепляется в его уставе (поло#жении).

40. При приеме детей администрация лаге#ря обязана ознакомить их и родителей (закон#ных представителей) с уставом (положением)лагеря и другими документами, регламенти#рующими организацию деятельности лагеря.

III. Основы деятельности лагеря

41. Содержание, формы и методы работыопределяются педагогическим коллективом ла#геря с учетом интересов детей на принципах гу#манности и демократии, развития националь#ных и культурно#исторических традиций.

42. В лагере должны быть созданы благо#приятные условия для привлечения всех де#тей к занятиям физической культурой и спор#том, туризмом, природоохранной работе,расширения и углубления знаний об окружа#ющем мире, развития творческих способно#стей детей, организации общественно полез#ного труда, полноценного питания, пребы#вания на свежем воздухе, проведенияоздоровительных, физкультурных, культур#ных мероприятий, организации экскурсий,походов, игр, занятий в кружках, секциях,клубах, студиях, творческих мастерских поинтересам (далее – кружки).

43. При выборе формы и методов работыво время проведения смены лагеря, независи#мо от ее образовательной, творческой илитрудовой направленности, приоритетнымидолжны быть воспитательно#образовательнаяи оздоровительная деятельность, направлен#ные на развитие ребенка.

44. В лагере могут быть созданы необходи#мые условия для совместного отдыха и досугадетей и родителей (законных представите#лей), в том числе детей#инвалидов.

45. В целях организации досугово#воспи#тательной и образовательной работы, в томчисле функционирования кружков, в лагередолжны быть приняты меры по укомплекто#ванию соответствующими квалифицирован#ными педагогическими кадрами и созданиюнеобходимой материально#технической базы.




46. Занятия в кружках могут проводитьсяпо программам одной тематической направ#ленности или комплексным, интегрирован#ным программам.

47. Численный состав кружков, продолжи#тельность занятий в них определяются уста#вом (положением) лагеря с учетом возрастныхособенностей детей и соответствующих тре#бований санитарных правил. Занятия могутпроводиться по группам, индивидуально иливсем составом кружка.

48. Каждый ребенок имеет право заниматьсяв нескольких кружках и (или) менять их.

VI. Имущество и средстваучреждения

49. За лагерем в целях обеспечения его дея#тельности учредителем закрепляются здания,оборудование, инвентарь, а также иное, необ#ходимое для осуществления уставной деятель#ности имущество потребительского, культур#ного, социального и иного назначения.

50. Земельные участки закрепляются за ла#герем в порядке, установленном законода#тельством Российской Федерации.

51. Объекты собственности, закрепленныеза лагерем, находятся в оперативном управле#нии этого учреждения.

Лагерь владеет, пользуется и распоряжает#ся закрепленным за ним на праве оператив#ного управления имуществом в соответствиис назначением имущества, уставными целямидеятельности, законодательством Россий#ской Федерации.

52. Изъятие и (или) отчуждение имуще#ства, закрепленного за лагерем, допускаетсятолько в случаях и порядке, предусмотренныхзаконодательством Российской Федерации.

53. Финансирование деятельности лагеряосуществляется в порядке, определенномучредителем.

54. Лагерь должен иметь следующую доку#ментацию, определенную законодательством

Российской Федерации и уставом (положе#нием) лагеря:

– нормативно#правовой документ учреди#теля об организации лагеря;

– устав (положение) лагеря;

– разрешение органов государственногосанитарно#эпидемиологического надзора игосударственного пожарного надзора;

– в случае проведения профильной смены,документ о ее проведении;

– штатное расписание;

– должностные обязанности работниковлагеря;

– санитарный паспорт лагеря;

– лицензию на медицинскую деятельностьили договор с государственным (муниципаль#ным) медицинским учреждением на обслу#живание детей;

– лицензию на образовательную деятель#ность. Для лагерей круглогодичного действияпри отсутствии на территории лагеря базовогообразовательного учреждения – договор с госу#дарственным (муниципальным) образователь#ным учреждением на обслуживание детей;

– акт приемки лагеря и мест купания;

– путевки на детей, находящихся в лагере;

– журнал медицинской подготовки лагеря;

– журнал прохождения работниками лаге#ря инструктажей по технике безопасности;

– план работы, журнал учета выполненнойработы,

а также иные документы.

55. Учредитель не реже одного раза в сменуорганизует проверку хозяйственно#финансо#вой деятельности лагеря, контролирует по#ступление, хранение и правильность расходо#вания продуктов питания, фактическое нали#чие и учет материальных ценностей исостояние финансовых документов и отчет#ности, а также условия жизнедеятельностидетей.




Приложение к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

Изменения, которые вносятся в приказ Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2010 г. № 240н

О проведении диспансеризации

пребывающих в стационарных

учреждениях детей-сирот и детей,

находящихся в трудной жизненной

ситуации

1. В приказе:

а) преамбулу изложить в следующей редак#ции:

«В соответствии с постановлением Прави#тельства Российской Федерации от 31 декаб#ря 2010 г. № 1234 «О порядке предоставлениясубсидий из бюджета Федерального фондаобязательного медицинского страхованиябюджетам территориальных фондов обяза#тельного медицинского страхования на про#ведение диспансеризации пребывающих встационарных учреждениях детей#сирот и де#тей, находящихся в трудной жизненной ситу#ации (Собрание законодательства Россий#ской Федерации, 2011, № 2, ст. 395) п р и к а #з ы в а ю:»;

б) в пункте 2:

в абзаце втором слова «государственные(муниципальные) учреждения здравоохране#ния» заменить словами «медицинские орга#низации, участвующие в реализации террито#риальных программ государственных гарантийоказания гражданам Российской Федерациибесплатной медицинской помощи (далее –медицинские организации)»;

абзац третий изложить в следующей ре#дакции:

«В случае отсутствия у медицинской орга#низации, обеспечивающей проведение дис#пансеризации, лицензии на медицинскую де#ятельность по отдельным видам работ (услуг),необходимым для проведения диспансериза#ции в полном объеме, определить медицин#ские организации, имеющие лицензию натребуемые виды работ (услуг), для заключе#ния между указанными медицинскими орга#низациями договора о привлечении соответ#ствующих медицинских работников к прове#дению диспансеризации. В случае отсутствиина территории субъекта Российской Федера#ции медицинских организаций, имеющих ли#цензии на осуществление работ (услуг) пооказанию медицинской помощи по вышепе#речисленным специальностям, вопрос можетбыть урегулирован путем заключения догово#ра с медицинской организацией, располо#женной на территории другого субъекта Рос#сийской Федерации, имеющей лицензию наосуществление медицинской деятельности вчасти соответствующих видов работ (услуг);»;

в абзаце четвертом слова «государственных(муниципальных) учреждений здравоохране#




ния» заменить словами «медицинских орга#низаций»;

в) в пункте 3 слова «(О.В. Симаков)» заме#нить словами «(В.В. Дубинин)».

2. В приложении № 1 к приказу:

а) в пункте 1 слова «государственными (му#ниципальными) учреждениями здравоохра#нения (далее – учреждения здравоохране#ния)» заменить словами «медицинскими ор#ганизациями, участвующими в реализациитерриториальных программ государственныхгарантий оказания гражданам РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помо#щи (далее – медицинские организации),»;

б) пункт 4 изложить в следующей редак#ции:

«4. В случае отсутствия в медицинской ор#ганизации:

а) врача, имеющего специальность «дет#ская урология–андрология», диспансериза#ция детей может быть осуществлена врачом,имеющим специальность «детская хирургия»или «урология» и прошедшим обучение попрограммам дополнительного профессио#нального образования в части особенностейурологической патологии у детей;

б) врача, имеющего специальность «стома#тология детская», диспансеризация детей мо#жет быть осуществлена врачом, имеющимспециальность «стоматология общей практи#ки» и прошедшим обучение по программамдополнительного профессионального обра#зования в части особенностей стоматологиче#ской патологии у детей;

в) врача, имеющего специальность «дет#ская эндокринология», диспансеризация детейможет быть осуществлена врачом, имеющимспециальность «эндокринология» и прошед#шим обучение по программам дополнительно#го профессионального образования в частиособенностей эндокринологической патоло#гии у детей.»;

в) в пунктах 6 и 7 слова «учреждение здра#воохранения» в соответствующем падеже за#

менить словами «медицинская организация»в соответствующем падеже;

г) в пункте 9:

абзац первый изложить следующей ре#дакции:

«9. Организация диспансеризации детей вмедицинской организации осуществляетсяструктурным подразделением этой организа#ции, на которое руководителем медицинскойорганизации возложены данные функции, ивключает:»;

абзац третий и сноску к нему изложить вследующей редакции:

«ведение реестров счетов на оплату расхо#дов по проведенной диспансеризации детей впорядке, который устанавливается Федераль#ным фондом обязательного медицинскогострахования, и их предоставление в террито#риальный фонд обязательного медицинскогострахования в порядке и по форме, которыеустанавливаются Федеральным фондом обя#зательного медицинского страхования <*>.

# # # # # # # # # # # # # # # #

<*> Пункт 6 Правил предоставления суб#сидий из бюджета Федерального фонда обяза#тельного медицинского страхования бюдже#там территориальных фондов обязательногомедицинского страхования на проведениедиспансеризации пребывающих в стационар#ных учреждениях детей#сирот и детей, нахо#дящихся в трудной жизненной ситуации,утвержденных постановлением Правитель#ства Российской Федерации от 31 декабря2010 г. № 1234.».


а) в пункте 11 слова «государственного илимуниципального учреждения здравоохране#ния, проводившего» заменить словами «ме#дицинской организации, проводившей»;

б) пункты 15–16<*> изложить в следую#щей редакции:

«15. Состояние здоровья до проведения на#стоящей диспансеризации:




15.1. Практически здоров ______________________ (код по МКБ 10).

15.2. Диагноз_______________________ (код по МКБ 10).

15.2.1. Дообследование (по результатампредыдущей диспансеризации) было назна#чено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»:выполнено, начато, не проведено (нужноеподчеркнуть).

15.2.2. Лечение (по результатам предыду#щей диспансеризации) было назначено: да,нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выпол#нено, начато, не проведено (нужное подчерк#нуть).

15.2.3. Оказана высокотехнологичная ме#дицинская помощь (далее – ВМП) по итогамдиспансеризации предыдущего года: оказана,не оказана, не нуждался (нужное подчерк#нуть).


15.3.1. Дообследование (по результатампрошлой диспансеризации) было назначено:да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: вы#полнено, начато, не проведено (нужное под#черкнуть).


15.3.3. Оказана ВМП по итогам диспансе#ризации предыдущего года: оказана, не оказа#на, не нуждался (нужное подчеркнуть).



15.4.2. Лечение (по результатам предыду#щей диспансеризации) было назначено: да,нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выпол#

нено, начато, не проведено (нужное подчерк#нуть).












15.7.2. Лечение (по результатам предыду#щей диспансеризации) было назначено: да,




нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выпол#нено, начато, не проведено (нужное подчерк#нуть).






16. Состояние здоровья по результатампроведения настоящей диспансеризации:

16.1. Практически здоров ________________ (код по МКБ 10).

16.2. Диагноз_______________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хрониче#ское заболевание, острое заболевание, фоно#вое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточнен#ный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взятвпервые, не подлежит диспансерному наблю#дению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное под#черкнуть).

16.2.1. Проведены лечебно#оздоровитель#ные и реабилитационные мероприятия в свя#зи с заболеванием: да, нет (нужное подчерк#нуть); если «да»: в условиях дома ребенка, вобразовательном учреждении, в учреждениисоциальной защиты, в амбулаторно#поли#клинической сети, в стационаре муниципаль#

ного уровня, в стационаре субъекта Россий#ской Федерации, в стационаре федеральногоуровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Рекомендации по дальнейшему ле#чению: да, нет (нужное подчеркнуть); если«да»: в условиях дома ребенка, в образова#тельном учреждении, в учреждении социаль#ной защиты, в амбулаторно#поликлиниче#ской сети, в стационаре муниципальногоуровня, в стационаре субъекта РоссийскойФедерации, в стационаре федерального уров#ня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.2.3. ВМП рекомендована: да, нет (нуж#ное подчеркнуть).

16.2.4. Рекомендации по дополнительномуобследованию для уточнения диагноза: на му#ниципальном уровне, уровне субъекта Росий#ской Федерации, на федеральном уровне(нужное подчеркнуть).






16.3.1. Проведены лечебно#оздоровитель#ные и реабилитационные мероприятия в свя#зи с заболеванием: да, нет (нужное подчерк#нуть); если «да»: в условиях дома ребенка, вобразовательном учреждении, в учреждениисоциальной защиты, в амбулаторно#поли#клинической сети, в стационаре муниципаль#ного уровня, в стационаре субъекта Россий#ской Федерации, в стационаре федеральногоуровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.3.2. Рекомендации по дальнейшему ле#чению: да, нет (нужное подчеркнуть); если«да»: в условиях дома ребенка, в образова#тельном учреждении, в учреждении социаль#




ной защиты, в амбулаторно#поликлиниче#ской сети, в стационаре муниципальногоуровня, в стационаре субъекта РоссийскойФедерации, в стационаре федерального уров#ня, в санатории (нужное подчеркнуть).





















16.6. Диагноз ________________________ (код по МКБ 10):







16.8.4. Рекомендации по дополнительномуобследованию для уточнения диагноза: на му#ниципальном уровне, уровне субъекта Росий#ской Федерации, на федеральном уровне(нужное подчеркнуть).»;

в) пункт 26 изложить в следующей редак#ции:

«26. Даты исследований:

лабораторные исследования: общий ана#лиз крови ____________;

общий анализ мочи _____________;

УЗИ: тазобедренных суставов __________;

сердца _____________;

почек ______________;

печени и желчного пузыря ________;

ЭКГ _____________________.

Врач#педиатр __________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Руководитель медицинской организации____________________ _________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Дата заполнения «____» ____________20___ г. М.П.»;

г) сноску «<*> Указывается необходимоеколичество диагнозов.» исключить;

д) дополнить примечанием следующегосодержания:

«Примечание:

1. Все пункты карты диспансеризации пре#бывающих в стационарных учреждениях де#тей#сирот и детей, находящихся в труднойжизненной ситуации (далее – Карта), запол#няются разборчиво, при отсутствии данныхставится прочерк. Исправления не допуска#ются. Карта подписывается врачом#педиат#ром, руководителем медицинской организа#ции и заверяется печатью медицинской орга#низации.

2. Карта заполняется в двух экземплярах,один из которых передается в стационарноеучреждение, где пребывают дети#сироты и де#ти, находящиеся в трудной жизненной ситуа#ции, второй остается в медицинской органи#зации.».


а) в пункте 4 слова «государственного илимуниципального учреждения здравоохране#ния, проводившего» заменить словами «ме#дицинской организации, проводившей»;

б) пункты 7–7.2 изложить в следующей ре#дакции:

«7. Высокотехнологичная медицинскаяпомощь:

7.1. рекомендована: ______________ чел.;

(число детей#сирот)

7.2. оказана (по итогам диспансеризациипредыдущего года)

_____________________ чел. «.

(число детей#сирот)

5. Приложение № 4 к приказу изложить вследующей редакции:

«Приложение № 4




к приказу Министерства здравоохраненияи социального развития Российской Федера#ции

от 15 апреля 2010 г. № 240н

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа исполнительной вла#сти субъекта Российской Федерации в сферездравоохранения

__________ _______________

(подпись) (расшифровка подписи)

«___» __________________ 20___ г.

М.П.

План#график

проведения в 20__ году диспансеризациипребывающих в стационарных учрежденияхсубъекта Российской Федерации детей#сироти детей, находящихся в трудной жизненнойситуации *

Период проведения (месяц)Численностьпребывающих в стационарных учрежденияхдетей#сирот и детей, находящихся в труднойжизненной ситуации, подлежащих диспансе#ризации (человек)

12

…

…

…

Всего за год:

<*> в случае изменения численности пре#бывающих в стационарных учреждениях де#тей#сирот и детей, находящихся в труднойжизненной ситуации, подлежащих диспансе#ризации, план – график представляется до20 числа текущего месяца. При этом не подле#жат изменению показатели численности, ука#занные в графе 2, на основании которых впредыдущий период было осуществлено вы#деление субсидий из бюджета Федеральногофонда обязательного медицинского страхова#ния бюджетам территориальных фондов обя#зательного медицинского страхования напроведение диспансеризации пребывающих встационарных учреждениях субъекта Россий#ской Федерации детей#сирот и детей, находя#щихся в трудной жизненной ситуации.

СОГЛАСОВАНО

Директор территориального фонда

обязательного медицинского страхования

___________ _________________

(подпись) (расшифровка подписи)

«___» __________________ 20___ г.».

М.П.

Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки

Российской Федерации научно-практический журнал «Хирург» включен в Перечень ведущих

рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные

научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Правила оформления рукописей для публикации в журнале «Хирург»

Статьи научно-практического характера, посвященные обсуждению проблем хирургической

помощи, интересным случаям из практики, направлять в редакцию в машинописной форме (до

6–10 машинописных страниц, а также в электронном виде). В статьях должны быть указаны

все авторы (ФИО полностью), ведущее учреждение, контактный адрес, телефон, электронная

почта. Фото авторов обязательно. Рукописи рецензируются.

Авторы получают извещение о разрешении по поводу публикации, а также контрольные

экземпляры.

Тел. 8(499) 664-27-90, e-mail: [email protected]


Научно-практический журнал для гигиенистов, санитарных врачей и эпидемиологов

На страницах журнала вы найдете ответы на наиболее актуаль-ные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благо-получия населения, гигиенической безопасности, управления, раз-вития и организации санэпидслужбы в условиях реформирования здравоохранения. Новые методы и оборудование для оперативного и лабораторно-инструментального контроля. Все новые документы главного государственного санитарного врача и мн. др.

Главный редактор – А. В. Тулакин, д.м.н., профессор, замести-тель директора ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана по научной работе.

Ежемесячное издание. Объем – 80 с.В свободную продажу не поступает.

Эпидемиология• факторы развития туберкулеза легких и др. инфекционных заболеваний в России;• вакцинопрофилактика и биотерроризм.

Гигиена питания• решение проблем ожирения и развития ряда

др. неинфекционных заболеваний.

Гигиена детей и подростков• медицинское обеспечение профессиональной

ориентации подростков;• выявление и устранение причин, негативно

влияющих на здоровье детей и подростков.

Оригинальные статьи• новейшие разработки в области профилакти-

ческой медицины;

• гигиенические проблемы здоровья населения Российской Федерации.

Коммунальная гигиена• оказание гражданам гигиенически безопас-

ных коммунально-бытовых услуг;• исследование загрязнения водных бассейнов

на муниципальном уровне.

Гигиена труда• использование сводных расчетов загрязнения

атмосферы для нормирования и квотирова-ния выбросов в промышленном городе;

• типовые программы оздоровления труда работников массовых профессий.

Социально-гигиенический мониторинг• выявление причинно-следственных связей

между воздействием факторов окружающей среды и возможными изменениями состояния здоровья человека

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

Как подписаться на журнал «Санитарный врач»В любом отделении связи:по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 82789.по Каталогу российской прессы «Почта России» — 16631.Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: [email protected].

САНИТАРНЫЙ ВРАЧhttp://sanvrach.panor.ru

на п

рава

х ре

клам

ы

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные ре-зультаты диссертаций на соискание ученой степени доктора

и кандидата наук.

СПРАВОЧНИКПЕДИАТРА

4/2011

ISSN 2078-3876

сп

рав

оч

ни

к п

еди

атр

а №

4/2

011

�� -2011-04-��.indd 1 21.03.2011 10:32:18

Международный день авиации и космонавтики

Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квас-ного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, на-поенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъ-юнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несо-мненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г.

Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном по-знании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесто-ченно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всег-да бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи.

Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и не-зыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого рус-ского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Лю-берецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского индустриального техникума и Чкаловского военного авиаци-онного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему –Юрий Гагарин.

На его месте мог быть любой другой из первого отря-да космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народа-ми мира после 108 минут полета как символ русскости.

Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страни-цей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня.

Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. Народ, свершивший праздник начала космиче-

ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслу-жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на лаврах былых побед, а для свершений новых, не ме-нее громких.

Валентин Перов, главный редакториздательства «Наука и культура»

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

Исполнилось 50 лет со дня первогополета человека в космос.

Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин.

На снимке:перваяфотографияЮрия Гагаринапослеприземления. Ее автор –фотокорреспондент газеты ПриВО«За Родину»В. Ляшенко.

СПРАВОЧНИК ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

• о перспективах развития общей врачебной практики в России и за рубежом;

• об организации работы врачей общей практики (семейных врачей);

• о новых законодательных и нормативных ак-тах, регламентирующих работу врачей общей практики (семейных врачей);

• о новых подходах к профилактике, диагности-ке, лечению и реабилитации различных забо-леваний у разных групп населения (детей, под-ростков, женщин, мужчин, пожилых людей);

• о новых стандартах неотложной помощи на-селению;

• о новых лекарственных препаратах и новом медицинском оборудовании;

• о возможностях повышения квалификации медицинских работников первичного звена;

• о решении трудовых и социальных вопросов,

Журнал распространяется только по подписке:• через каталог агентства «Роспечать» и «Пресса России», индекс – 46312;• через каталог «Почта России», индекс – 24209.

Редакция журнала приглашает к сотрудничеству:• авторов;• фотографов;• распространителей периодики;• рекламных агентов.

Контактная информация:тел. редакции: 8(916) 102-25-50 e-mail: [email protected], http://svop.panor.ru

тел. для справок: (495) 749-21-64, с 900 до 1700 (время московское)

а также найти много другой интересной и актуальной информации, необходимой медицинским работникам первичного звена в их ежедневной практике.

Журнал издается Издательским Домом «Панорама» под патронажем Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) России

Ежемесячный научно-практический журнал для врачей общей практики (семейных врачей) и других медицинских работников, занимающихся во-

просами первичной медико-санитарной помощи населению

В журнале можно прочитать:

на п

рава

х ре

клам

ы

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубли-кованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и

кандидата наук.

�� -2011-04-��.indd 2 21.03.2011 10:32:20

Справочник педиатра 04-2011_блок

Documents