1 31 091 02 91 60 0 0 0 1 2 3 4 5 6 コウロウ タ ロウ 789 0 1 2 16 元 3 40 9 4 元 5,726...

16

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Page 1: 1 31 091 02 91 60 0 0 0 1 2 3 4 5 6 コウロウ タ ロウ 789 0 1 2 16 元 3 40 9 4 元 5,726 770,000 23 9 4 元 9 12 元 9 12 9 2 2 7 2 123456 100 8916 12 171 1 2
Page 2: 1 31 091 02 91 60 0 0 0 1 2 3 4 5 6 コウロウ タ ロウ 789 0 1 2 16 元 3 40 9 4 元 5,726 770,000 23 9 4 元 9 12 元 9 12 9 2 2 7 2 123456 100 8916 12 171 1 2
Page 3: 1 31 091 02 91 60 0 0 0 1 2 3 4 5 6 コウロウ タ ロウ 789 0 1 2 16 元 3 40 9 4 元 5,726 770,000 23 9 4 元 9 12 元 9 12 9 2 2 7 2 123456 100 8916 12 171 1 2
Page 4: 1 31 091 02 91 60 0 0 0 1 2 3 4 5 6 コウロウ タ ロウ 789 0 1 2 16 元 3 40 9 4 元 5,726 770,000 23 9 4 元 9 12 元 9 12 9 2 2 7 2 123456 100 8916 12 171 1 2
Page 5: 1 31 091 02 91 60 0 0 0 1 2 3 4 5 6 コウロウ タ ロウ 789 0 1 2 16 元 3 40 9 4 元 5,726 770,000 23 9 4 元 9 12 元 9 12 9 2 2 7 2 123456 100 8916 12 171 1 2

1 3 1 0 9 1 0 2 9 1 6 0 0 00 1 2 3 4 5 6

コ ウ ロ ウ タ ロ ウ

7 8 9 0 12 16

元3 40

9 4

5,726

770,000

23

9 4

元 9 12

元 9 12

29 2

27

1 2 3 4 5 6

100 8916

12

171

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2

123456

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- -

元  8 1

8 7 50

8 30

1

元  8 1 7 40

40

なお、地図を貼付してそれ

に書き入れることや、適宜

別紙に記載してあわせて

提出することも可能です。

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1 2 1 0 1 0 0 3 4 56 0 0 012 10

10 30

8 1

元  8 1

5,892

7 6 8 , 0 0 0

52

元  8 7

元  8 8

5 2

9 28

100 8916

280

123456

Page 10: 1 31 091 02 91 60 0 0 0 1 2 3 4 5 6 コウロウ タ ロウ 789 0 1 2 16 元 3 40 9 4 元 5,726 770,000 23 9 4 元 9 12 元 9 12 9 2 2 7 2 123456 100 8916 12 171 1 2
Page 11: 1 31 091 02 91 60 0 0 0 1 2 3 4 5 6 コウロウ タ ロウ 789 0 1 2 16 元 3 40 9 4 元 5,726 770,000 23 9 4 元 9 12 元 9 12 9 2 2 7 2 123456 100 8916 12 171 1 2

元 5

11 9

123456

中央

労働一太郎

労働一太郎

労働一太郎

労働 太郎

1 3 5 1 3 0 8 5 7

0000000000

千代田区霞ヶ関1-2-2

千代田区霞ヶ関1-2-2

千代田区霞ヶ関1-2-2

8916100

16

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で、 できます。

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9 4元

9

567,000

6

00

00 0000 0000

業務災害・通勤災害共通に

なっています。

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3 7 1 0 1 1 2 3 4 56 0 0 0

4元

2 40

7 18

元  7 18

4

3

5,884 50

元  7 24

元  7 25

761

100 8916

654321

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