פתולוגיה

טרשת עורקים ומחלה איסכמית של הלב: - 1 הרצאה

המע' הקרדיווסקולרית אחראית למרב התחלואה והתמותה בארצות מערביות. נדבר על מחלות של כלי הדם, טרשת עורקים, אח"כ נדבר על מחלות טרשתיות של הלב,

מחלות כלי דם היפרטנסיביות וסקוליטיסים שונים וכך הלאה.

נתחיל ממחלות טרשתיות של כלי הדם:יש שני מנגנונים של מחלות כלי דם:

ע"י טרשת עורקים או באופן פתאומי- קריש דם או תסחיף.היצרות חלל-.1 - יכולה להביא לקרע או אנוריזמה )הרחבה אבנורמלית שלאהתרחבות אב-נורמלית.2

חולפת(.

נתחיל מההיסטולוגיה: בכל הגוף יש לעורקים ולורידים אותו מבנה עם קצת מודיפיקציות- בעורקים עם זרימה חזקה

יותר הדפנות יותר מעובות ויש יותר שריר.

שכבות:3 מורכב מ-עורק:הוא מורכבחלל. זה אותו חלק של העורק שפונה לאנדותל- מצופה בתאי אינטימה .

.לימפוציטים ומעט פיברובלסטים עם קצת רקמת חיבור רכהמ-שריר חלק מורכבת מתאי מדיה.-כאן יש גם כמה כלי דםלימפוציטים וכמה עצבים עם רקמת חיבור אדוונטיציה .

- מספקים את כלי הדם מבחוץ חוץ מאת שכבות האינטימהvasa vasomקטנים- והחלק הפנימי של המדיה שמקבלות הזנה בדיפוזיה מחלל העורק.

שכבה אלסטית שתורמת ליכולת-lamina elastica interna–בין האינטימה למדיה יש את התרחבות.

.lamina elastica externaבין המדיה לאדוונטיציה יש עוד שכבה כזו: סוגי עורקים:

- אלה הם עורקים כמו האאורטה, עורקים גדולים, עורקי ריאה. אלהעורקים אלסטיים גדוליםהם עורקים שעומדים בלחצים גדולים. בעורקים אלה סיבים אלסטיים מפוזרים בכל הדופן.

- אלה הם, למשל, עורקים קורונריים וכליתיים, כאן יש פחות אלסטיקה )רקעורקים שרירייםהממברנה האלסטית החיצונית והפנימית(.

- נמצאים בתוך האיברים עצמם.ארטריולות( ו מ"מ2 )עורקים שקטנים מ-עורקים קטנים הארטריולות הן הקובעות את לחץ הדם כי יש להן את התנגודת הגדולה ביותר ובהן יש את

(.4 )בחזקת 16 התנגודת תעלה פי 2מפל הלחץ הגדול ביותר, אם נקטין את הקוטר פי עם הגיל ישנה ירידה פיזיולוגית, נורמלית ביכולת האלסטית של כלי הדם לכן מצפים לראות

ectasia.הרחבה קבועה פיזיולוגית של כלי דם עם הגיל. היא לא גורמת לפתולוגיה -

שכבות שדומות לאלה של העורקים:3גם הלב מורכב מ- מורכב מאנדותל אנדוקרד-.1 שריר הלב מיוקרד-.2 רקמת חיבור, מורכבת משני חלקים: – פריקרד .3

- כלי בה רצים מזותליאלית והוא שכבה אפיקרד נקרא גם פריקרד ויסראלי . הקורונריים הדם

-שומן עם קצת חיצונית שכבה פריקרד פריאטלי בין שתי השכבות הללו יש נוזל בכמות מעטה.

: המע' הורידית

דומה למע' העורקית ושונה ממנה. היא דומה בכך שיש את אותן שכבות אבל הן מבולגנות מנפח2/3 יותר מהעורקים. תמטולכן הם נוטים להשכבה השרירית הרבה יותר צרה ומפוזרות ו

בגופנו.capacity. זאת מע' ה-לא תורמים לתנגודת נמצא בורידים והם הדם עליה לא נדבר.מע' של כלי הלימפהישנה גם

מסוימים נוטות לערב עורקים מסוג מסוים וכךvasculitisיש מחלות שמערבות סגמנט מסוים: גם טרשת. יתר לחץ דם קשור לעורקים בעיקר.

נעבור אל הפתולוגיה:

מנגנונים בהם נגרם נזק לכלי דם: )אקטיבציה לא תקינה( של האנדותל בתגובהדיספונקציה או אקטיבציה- נזק לאנדותל.1

. האנדותל הוא לא סתם שכבה שמצפה את כלי הדם אלא זאתגורמי נזקלהרבה ויצירתקרישת דםשכבה מאוד חשובה. הפרעה ברציפות ובחלקות האנדותל מעודדת

ציטוקינים, הורמוניםטרומבוס )נוצר משטח טרומבוגני(. תאי האנדותל מפרישים שמביאים לשגשוג שריר חלק, הדבקת תאי דלקת, טרשת וכו'. כךפקטורי קרישה ו

שאלה הם תאים עם מטבוליזם מסובך וקשר לטרשת. הפרשת היסטמין שפותחת את הרווחים בין תאידיספונקציה הפיכהיש =

האנדותל ויוצרת מצב מידי והפיך. היא מצב אחר בו יש נזק שגורם לפתולוגיה לא הפיכה טרשתלעומת זאת

שנשארת. מיגרציה ולעבור לשגשג- בתהליך הטרשת יש להם נטיה מעורבות תאי שריר חלק.2

ושם הם גורמים נזק מאוד גדול, כי יכוליםאינטימה )עליה לרגל( לתוך שכבת הלהפריש ציטוקינים ופקטורים שונים.

vasculogenesis (angiogenesis)-מנסים לחקור ולמנוע יצירת כלי דם לטיפול במחלות של )עבודה מאוד גדולה בנושא של מניעתגידולים ממאירים )גורם לעיוורון( ובשגשוג כלי דם בעין

יודעים כמה חשוב שבלב יתפתחו כליבמחלת הטרשתאספקת דם לגידול ממאיר(. מצד שני דם קולטרלים שעוקפים את החסימה ומספקים דם לאיזור איסכמי.

מחלות: 3 ( היא התקשות של כלי דם. הגדרה זו כוללת Arteriosclerosis טרשת עורקים )= Atherosclerosis-.טרשת עורקים בעורקים גדולים Monckeberg שלא גורמת לפתולוגיות.50- הסתיידות כלי דם באנשים מעל גיל Arteriolosclerosis-.)קשורה ליתר לחץ דם וסכרת )פגיעה בארטריולות

טרשת עורקים- )מדובר על עורקים(. מחלה בה מצטבר חומר שומני, פיברוטי, מסויד, בתוך דפנות כלי דם

בעולם המערבי והיא יכולה לחסום את כלי הדם. הרבדים הטרשתיים1זאת המחלה מספר , זה חומר רך שמצטברfibrofatty plaque )בלטינית דייסה( או אטרומותבאינטימה נקראים

)תאי קצף מלאימאקרופאגים. החלק התאי הוא שומן חוץ תאי וחלק תאיבאינטימה ובנוי מ.כיפה פיברוטית. לאטרומה יש גם דלקת תאי )גם יכולים להתמלא בשומן( ומיוציטיםשומן(

. המחלה להחליש את המדיה יכולים גם חוסמים את החללהפלאקים בנוסף לכך שהם ממקרי המוות( ולהרבה מקרי25% גורם ל-MI ממקרי המוות )50%הטרשתית תורמת ל-

תחלואה.

בינונייםושריריים )אאורטה( עורקים אלסטייםכשמדברים על טרשת עורקים מדובר על וגדולים )כמו עורקים כליליים(.

אפידיולוגיה וגורמי סיכון:

זאת מחלה ששכיחה במדינות מפותחות )בגלל השפעה סביבתית(. כיום יש ירידה בתחלואה )ע"י תרופות כמו סטטינים ודיאטה(,היפרליפידמיה, יתר לחץ דםבגלל טיפול בגורמי סיכון כמו

)ירידה בכמות האנשים המעשנים( ומניעה של אירועים חוזרים )היום מנטרים אנשיםעישון מין, גילבסיכון לאחר אירוע ומטפלים בהם כדי למנוע אירוע נוסף( גורמי סיכון נוספים הם:

)נשים עד גיל הבלות פחות בסיכון, לאחר הבלות המחלה הופכת ליותר שכיחה בנשים , משפחות בהן המקריםגנטי(. יש גם מרכיב 70ושכיחותה משתווה בין גברים ונשים בשנות ה-

פגיעה גנטית במטבוליזם של. לעיתים יש גם סכרת ויתר לחץ דםהללו רצים, זה בא לרוב עם )מחלות של היפרכולסטרולמיה(. ניתן לטפל בגורמי הסיכון הללו ע"י דיאטה ושינוישומניםהרגלים.

גורמי סיכון שניתן לשפר:4 סוגי ליפופרוטאינים: 2 ישנם שומנים-.1

-הHDL אל הכבד מכלי הדםהוא הכולסטרול ה'טוב' שמוביל את השומנים- אימון גופני וצריכה מעטה של אלכוהול מעלות אותו והשמנה וסכרת מורידות

אותו. -הLDLאימון גופנימשקיע את השומן בכלי הדם הוא הכולסטרול ה'רע' ש -

וצריכה מעטה של אלכוהול מורידות אותו והשמנה וסכרת מעלות אותו. .3תרופות כמו סטטינים מורידיות כולסטרול וכך גם תזונה עם אומגה

יתר לחץ דם.2 - מודדים את ההשפעה של עישון בשנות חפיסה: אדם שמעשן חפיסה ביום במשךעישון.3

שנה = שנת חפיסה. עישון של למעלה ממספר שנות חפיסה מסוים מעלה את הסיכון. 200למוות ממחלת לב איסכמית פי

. יש בסכרת גם סיכון של פידיס-ליפידמיה בגלל שגורמת ל2 מעלה את הסיכון פי סכרת-.4.של הרגליים נמק ל100

פקטורים נוספים: -יש משפחות עם פגם גנטי שגורם לעליה בהומוציסטאין מההומוציסטאין

שגורם לסיכון מוגבר לטרשת עורקים- מטפלים בזה בתרופות. ליפו-פרוטאיןA. אישיות מסוגA.סטרס תמידי- מעודד את התפתחות הטרשת -

המחלה יכולה גם להתפתח ללא זיהוי גורמי סיכון כלשהם.

( חילק את התהליך הטרשתי American heart association האיגוד האמריקאי למחלות לב )לכמה שלבים:

Fatty streak- נמצא אצל תינוקות מגילשומן תוך תאי בתאי קצף הצטברות של נגעים עם( הוא זה שיש לו אתfatty streak(. רק הרובד הטרשתי האמיתי ולא ה-10שנה ואצל כולם מגיל

הוא הפרקורסור לאטרומות, יש טועניםfatty streakההשפעה על התחלואה. יש ויכוח האם ה- נמצאים גם במקומות שלא תהיה בהן טרשת לעולם אבל יש שטועניםfatty streaksשלא כי ה-

שכן כי שני סוגי הנגעים מורכבים מאותו דבר. בבגרות ההצטברויות הולכות וגדלות ומופיעותגם בכלי הדם הכליליים ומקומות שיכולים להתפתח בהם פלאקים טרשתיים.

הרבדים הטרשתיים או הפלאקים מתפתחים באאורטה )עורק אלסטי( ועורקים שריריים.לב, מוח, כליות, גפיים תחתונות)קורונריים, פופליטאליים(. המחלה יכולה לערב:

תוצאות המחלה:(.MI )התקף לב.1(.stroke)שבץ .2- הרחבה קבועה של העורק בגלל החלשה של המדיה.אנוריזמה.3 שגורמת לנמק של הגפיים.מחלת כלי דם פריפריים.4

פתוגנזה של טרשת עורקים:Response theory-הנזק לאנדותל מתחיל את כל התהליך. התיאוריה לוקחת בחשבון את

של דופן העורק בתגובה לנזק. התגובה כוללתתגובה הדלקתית הכרונית ואת הלאנדותל נזקה וכו'. ליפופרוטאינים, תאי דלקת, תאי שריר חלק, סיבי קולגן, תאי אנדותל

חדירה של תאי דלקת אל המדיה שמאפשר נזקנתחיל מעורק שהוא נורמלי, נגרם בתוך התאים וגם מחוץ להם. הצטברות השומן היא גםשומן)האינטימה?(, מתחיל להצטבר

שנדבקים לאנדותל ונבלעים ע"י תאים שהופכים לתאי קצף.חדירה של ליפופרוטאיניםבגלל ליבה שומנית וגג חודרים לאינטימה ומתחילים להתפתח שם. יש יצירה של סיבי שריר חלק

. זה מתרחש בתהליכים של ציטוקינים.פיברוטי

התגובה לפגיעה כוללת את המרכיבים הבאים:אנדותל.1דלקת.2שומנים.3שריר חלק.4

האנדותל:.1

שומן. מאקרופאגים ומונוציטיםשמגביר את החדירות שלו לנזק כרוני לאנדותל הכל מתחיל ב . השומנים עובריםציטוקיניםומפרישים תאי קצף נבלע ע"י המאקרופאגים והם הופכים ל

בגלל נזק על פני השטח טסיות לתוצר טוקסי שגורם לנזק לכלי הדם. יש גם הצמדות שלחמצון שרירוהן מפרישות חומרים נוספים שמתווכים מיגרציה של תאי דלקת ועוד. יש שגשוג של

ויוצרים סיביםקולגן וכניסתו לאינטימה, אלה הם לא תאים פשוטים, הם יודעים לסנתז חלק Tתאי . יש גם אינטראקציה בין הכיפה הפיברוטיתשיהיו מושקעים בפלאק ויצרו את

ומאקרופאגים, הפרשת כל מיני ציטוקינים שמתגברים את התהליך, מגבירים נדידה של תאי שריר חלק אל האינטימה והצטברות של שומן בתוך התאים ומחוץ להם. תאי הקצף הם תאי

נהרסת בתהליך הזה. הלמינה האלסטיתשריר ומאקרופאגים. מה גורם לנזק לאנדותל?

זרימההנזק לא תמיד ידוע, נגעים מתפתחים במקומות לא צפויים, אבל יש נגעים במקומות עם לאנדותלנזק מכאני של הדם שגורמת לטורבולנציה כמו הסתעפויות וכו' שם יש לא למינרית

גורם לאותו נזק לאנדותל )לא בדיוק ידוע איך(.יתר לחץ דםבאותו מקום. גם

התהליך הדלקתי: .2מתווך ע"י קבוצה מסובכת וגדולה של מדיאטורים שנפשט:

שמדביקיםסלקטינים וVCAM ICAM כמומולקולות אדהסיה נזק לאנדותל גורם לביטוי של לימפוציטים והם נכנסים לדופן, בתחילה זה מגן בפני הנגע הטרשתי כי המאקרופאגים בולעים

ILאת השומן והוא לא נשאר בטווח החוץ תאי. המאקרופאגים מפרישים ציטוקינים כמו: TNF, MCF, (macrophage chemotactic factor) וחומרים מחמצנים שיוצריםLDL

שנמצאים באינטראקציה עם Tתאי . יש גם תפקיד לשגשוג של שריר חלק ומחומצן Heat Shockוירוסים, חיידקים, , אולי אלה האנטיגן הראשוני לא ידועמאקרופאגים.

Proteinsוכו'., ליפופרוטאינים בדם

הלויקוציטים והאנדותל ביחד מפרישים את החומרים שיביאו לשגשוג של שריר חלק ושקיעתמטריקס שייצור את האטרומה.

השומנים:.3 :מחלות משפחתיות עם פגם בליפופרוטאינים וטרשתהשומנים חודרים אל הפלאק מהדם. יש

. בנוסף לכך יש הוכחות שיש קשר בין שומן לטרשת:היפר-טירואידיזם, נפרוטיק סינדרום השומן העיקרי באטרומה הוא הכולסטרול והנגזרות שלו, ליפופרוטאנים וכו'. בעיות של

קורולציה בין רמות הכולסטרול להתפתחות המחלהכולסטרול מעלות את הסיכון לטרשת. יש .והפחתת רמת הכולסטרול מפחיתה את הסיכון למחלה

הליפידים המחומצנים הם בעלי עוד השפעה, הם פוגעים באנדותל ע"י נטרול פעולה של שמרחיבים כלי דם ומעלים את הפעילות של חומרים מכווצי כלי דם כמו NOחומרים כמו

. אנדותלין

השריר החלק:.4 )בולעים שומן(. שרירתאי קצף סיבי השריר החלק נודדים מהמדיה אל האינטימה והופכים ל

. ויצירת הפלאקECMמפריש ציטוקינים שמביאים להשקעה של חלק

נסכם את הפתוגנזה של הטרשת: יש סינכרוניזציה של כל המרכיבים הללו יחד שיוצרים אתהרובד עם הכיפה הפיברוטית עליו.

יש כל מיני תיאוריות נוספות לגבי התפתחות רבדים טרשתיים: טיפול באנשים עם כלמידיה העלים את הרבדים אבל גילו שזה לא קשור. כלמידיה-

אבל זה לא באמת עוזר לטיפול.CMVהיו גם אנשים שקשרו לכך את ה-

: להימנע מכל גורמי הסיכון הללו וכבר בילדות ראינו שישחשיבות מאוד גדולה היא מניעתיתלכך חשיבות )למשל לדיאטה( כי התהליך מתחיל בגיל מאוד צעיר.

מורפולוגיה: )לא המרכיב התאי( הוא בנוישומן חוץ תאירואים כלי דם ומתחיל להיווצר בו רובד שעיקרו

. בנוסף לכך יש נגעים יותר מסובכים.שומנים ותאים, מטרקיסמFatty streaks- מעט שומן חוץ תאי ותאיתאי קצף הם נגעים קטנים שבנויים כמעט אך ורק(

דלקת(. . בשוליים )כתפיים(Tתאי , מאקרופאגים, תאי קצף עצמו בנוי הרובד הטרשתילעומת זאת,

)זה איזור צלולרי בניגוד לליבה שהיא איזור נמקי עם מעטנאו-וסקולריזציה והרבה תאיםיש תאים(.

,פופליטאליים, הקורונרייםסטטיסטית מבחינת נגיעות כלי הדם הכי נגועים הם כל הדם הinternal carotid העורקים של הגפיים העליונות בד"כ לא פגועיםהמעגל של ויליס במוחו ,

)לא ברור למה(.

סיבוכים של טרשת עורקים:או כמעט או כולו.לחסום את כל החלל הנגע יכול לגדול ו

- זוהי הסתיידות דיסטרופית )בניגוד להסתיידות מטסטטית(. הסתיידויות כאלההסתיידות.pHשינוי עם נמקימתרחשת באיזור

דימום לתוך הפלאק או קרישה, קרע, התכייבותיכולה להיות - חלק מהרובד נתלש או נקרע ונסחף למקום אחר במע' הדם- יכול לחסום כליתסחיף שומני

דם אחר. - נובעת מהחלשה של המדיה בגלל הלחץ של הרובד. יכולה לגרוםאנוריזמה של כלי דם

לקריעה של העורק בגלל דופן מאוד דקה.

פתולוגיה של הלב:

. מחלות לב הן הראשונות בעולם בתחלואה ליטר דם כל יום6000הלב הוא משאבה שמעבירה מומי לב, מחלת לב איסכמית, מחלת לב מהתמותה(. בין מחלות הלב יש: 40%ותמותה )

.כתוצאה מיתר לחץ דם, מחלות שסתומים, מחלות של המיוקרד והפריקרד. גרם בגברים350 גרם בנשים ו-300המשקל הנורמלי של הלב נע עד

, עםמשורטטים שהם תאי שריר מיוחדים, אלה הם תאי שריר מיוציטיםהמיוקרד בנוי הפספוס האופיני. ההבדל ביניהם לבין שריר משורטט אמיתי הוא שבשריר משורטט הגרעינים

. המיוקרד בנויהגרעינים הם באמצעהם בפריפריה )ורק במחלה נכנסים פנימה( ובשריר הלב סינכרוניזציה של התכווצות שתורמת למע' ההולכה שהם intercalated discsמתאי שריר ו-

ונמצאים באינטראקציה עם השרירים.סיגנלים חשמליים ויונים, הם מעבירים הלב

ממקרי המוות הקרדיווסקולריים נובעים ממחלת לב איסכמית. 80-90% מחלת לב איסכמית: , חוסר שיווי משקל בין ההספקהפרעה באספקת הדם האיסכמיה היא מהי איסכמיה?

היא נובעת ממחלה טרשתית. שאר המקרים נובעים ממחלות ומצבים אחרים90%לדרישה. ב- המחלה היאcoronary heart diseaseשנזכיר בהמשך. בגלל הקשר לטרשת קוראים להם:

שקטה עד ההתפרצות אותה רואים.

קבוצות קליניות עיקריות: 4 יש 1.MI)התקף לב( אנגינה פקטוריס.23. CIHD )chronic ischemic heart disease(אי ספיקת לבומוות פתאומי.4

המחלה תלויה בכמות וגודל המפגעים, דרגת היצרות העורק וכו' אבל הקליניקה לא תמידתואמת לפתולוגיה ולמה שרואים בעורק כך שיש הטרוגניות קלינית מאוד גדולה.

סינדרומים אקוטיים לבביים:1.MIאנגינה לא יציבה.2מוות לבבי פתאומי.3

אלה הם מצבים מסכני חיים, מצבי חירום רפואיים. , רובד טרשתי יציב לאשינוי ברובד הטרשתיהמצבים הללו קורים כמעט תמיד על רקע של

יביא בד"כ למצבים מסכני חיים. מה שיביא למצב קריטי כזה הוא שינוי: והקריש חוסם לגמרי אוקרישה שחושף את השומן מתחת לאנדותל, זה מעודד קרע.1

שינויכמעט לגמרי את החלל ויוצר התקף חריף של המחלה. יש מעבר מהפלאק היציב ל . יכולה להיות גם גדילה שלשגרם לאגריגציה של טסיות וקריש שחוסם את כלי הדם

הפלאק כתוצאה מדימום לתוכו. קריש שמסתובב באופן תקין בדם כלהפלאק הוא גדול מספיק כדי להביא לחסימה כזו ש.2

יכול לגרום לתוצאות קטסטרופליות.

מצבי הסיכון למחלת לב איסכמית )דומים לאלה של טרשת עורקים(:יתר לחץ דם.1שומנים בדם.2פעילות גופנית ירודה.3הפרעות קצב כתוצאה מהתהליך הטרשתי.4סכרת.5השמנת יתר.6עישון.7

מניעה וטיפול בתרופות כמו אספירין משפרות את המצב.

החסימה הקבועה של החלל כתוצאה מהטרשת הולכת וגוברת, או שיש שינוי בפלאק או איסכמיה מהחלל ו75% קורת כבר כשהחסימה היא של איסכמיה במאמץתסחיף חוסם.

מהחלל )אנגינה במנוחה(.90%קורת כשיש חסימה של במנוחה

כלי דםיש חשיבות להתפתחות איטית של החסימה- התפתחות כזו מאפשרת התפתחות של בעזרת כלי דם אלה האדם הופך למוגן בפני נזק בגלל חסימה קבועה לא גדולה. קולטרליים

. ככל שיש יותר חסימה יש התפתחות של יותר כלי דם קולטרליים. הפרוגנוזהאיסכמי ונמק עם כלי דם קולטרליים מאשר לאדם עם חסימה80-90%יותר טובה לאדם עם חסימה של

יותר קטנה שהוא לא סימפטומטי ואין לו כלי דם קולטרליים. אם פותחים את החסימה בצנתורהקולטרליים נעלמים תוך כמה ימים.

. גםבס"מ הראשונים שלהםרוב הפלאקים, הרבדים הטרשתיים, בעורקים קורונריים נמצאים הסעיפים היותר קטנים, המשניים, של העורקים הקורונריים יכולים להיות מעורבים במחלה

בסעיפים הכי קטנים במיוקרד לא רואים בד"כ טרשת.טרשתית אבל

ליבה גדולה ורכה, הם פלאקים עם Acute plaque changeהנגעים הרגישים ביותר לפיתוח במעבר בין. הקרע קורה בד"כ כיפה דקה ומעט סיבי שריר- הם יותר פגיעים לפירוק וסיבוך

- הכתף הוא המיקום הנפוץ ביותר בגלל סיבה מכאנית שלהכיפה והאנדותל הנורמלי שליד.זרימה טורבולנטית

פתוגנזה:

אנזימיםשל רובד הטרשתי: תאי הדלקת מפרישים דה-סטביליזציה יש תפקיד בדלקת. ל1 לעכל את סיבי רקמת החיבור שהופכים את הפלאק ) מטאלופרוטאינזות( שיכולים שונים

הסטטינים שמורידים. לדלקת יש תפקיד בריכוך והרס של הפלאק. ליותר קשה ועמיד

. ישכולסטרול גם מפחיתים את הפרשת האנזימים הללו ומייצבים את הרובד הטרשתי אינטראקציה מסובכת בין הפרשה של ציטוקינים ע"י תאי אנדותל, מיגרציה של לויקוציטים,

וכו'.Tתפקיד תאי

- תפקיד הטרומבוס. 2 , מוות של סיבי השריר. בד"כ אוטם כזה יהיהMI יגרום ל-בצורה מלאהקריש שחוסם עורק , כלומר אוטם לכל רוחב המיוקרד באזור שמסופק ע"י אותו עורק. אוטםאוטם טרנס מוראלי

כזה בד"כ נגרם משינוי אקוטי בפלאק הטרשתי שיוצר קריש שחוסם את העורק במלואו. , אלא עובר ליזיס מסיבות שונות )אספיריןלא חוסם חסימה מלאהלעומת זאת, אם יש קריש ש

או חומרים פיזיולוגיים( וכבר לא חוסם את כל החלל מה שנראה זה לא אוטם טרנס מוראלי שלא מערב את כולו. החלק של המיוקרד שהכי רגיש לחוסראוטם חלקי של הדופןאלא

)כי החלק הפנימי מקבל חמצן בדיפוזיה והחלק החיצוניהחלק מתחת לאנדוקרדאספקת דם זה האטוםאוטם סאב-אנדוקרדיאלי. הוא הכי קרוב לכלי הדם(. כך שאם יש פירוק של הקריש יש

הזה יכול להתפשט בצורה של גל לאוטם טרנס מוראלי.

, זה משהוהתכווצות פתאומית של כלי דם קורונריים- וואזוקונסטריקציה. יש גם תפקיד ל3 עם השלכה קטסטרופאלית.שליחת תסחיף , למשל שינוי והרס של רובד טרשתישיכול לגרום ל

לא יודעים למה יש את הוואזוקונסטריקציה.

אנגינה פקטוריס- דקות(. התופעה15 שניות עד 15 )הפרעה באספקת דם שלא מספיק ארוכה כדי לגרום לנמק סוגים של אנגינה פקטוריס:3מתבטאת בכאב בחזה והקרנה ליד עם תחושת בחילה. יש

1.typical -(יציבה) פלאק קבוע.חסימה קבועהעקב מאמץ מופיע ב ,2.prinzmatal - במאמץ או, יכולים להיות התכווצות של העורק כאבים בגלל

.מנוחה אדם שהייתה לו מחלה קבועה– ) preinfarction angina אנגינה לא יציבה (.3

שנוי זה .)כאב בפעילות מסוימת( מתחיל לקבל כאבים גם בפעילויות יתר קלות שחוסם חסימה חלקית. קריש אוהתכווצות, תסחיף שיכול להיות בגלל בפלאק

הכאבים הם במאמץ יותר קל, בתדירות הולכת וגדלה ובפעילויות יותר קלות. חסימה של כלי דם, רואים שומן. מורפולוגיה-

MI-(התקף לב) , יש כאן מיוציטים שעברו נמק, נקרוזיס. הוא יכולמוות של המיוקרד כתוצאה מהאיסכמיהזה

)מוגבל לשליש הפנימי או עד מחצית הדופן - זהסאב-אנדוקרדיאלי או טרנסמוראלילהיות האזור שמקבל את הפרפוזיה הכי ירודה ולכן הכי רגיש לחוסר אספקת חמצן(.

MI ירידה פתאומית בלחץ דם יכול לבוא גם בלי טרשת או ספאזם בכלי דם, יכול להיות בגלל שמורידה של הפרפוזיה של כלי הדם הקורונריים ואז האיזור של האוטם לא מוגבלסיסטמי

לאיזור של תפוצה של עורק מסוים.

. ב-40 מהמקרים הם מתחת לגיל 10% הולך ועולה בגלל מודעות ומניעה אבל MIהגיל של ה- )חסימה גדולה או שינוי אקוטי של הפלאק(. האוטם יכול להיות רקמחלה טרשתית ישנה 90%

טרנס מוראלי, רק סאב-אנדוקרדיאלי או שילוב שלהם והוא יכול להיות מקומי, איזורי או דיפוזיוזאת בהתאם לסוג החסימה ומשכה.

או סיבה לא ידועה.תסחיף, וואזוספאזם אין טרשת אלא הסיבה היא MI ממקרי ה-10%ב-

- MI פתוגנזה של כמו קרע, התכייבות או דימוםאקוטי פתאומי שינוי קשה עםחסימה אטרוסקלרוטיתיש

טרומבוזיס, יש הפעלה של מע' הקרישה, חושף חומר פרו-טרומבוטי מתחת לכיפהש שחוסם את העורק ומביא לנמק קרישתי או אפופטוזיס של המיוציטים.וואזוספאזם תגובתי

מורפולוגיה של נמק של מיוציטים:לא רואים גרעין.1לא רואים פספוס.2התאים אדומים יותר.3

.תאי דלקתמסביב רואים

: MI לוח זמנים של עם תוצרי פירוק וחומצה לקטית.מטבוליזם אנ-אירובי יש מעבר לשניותתוך מצב אבל עד שמגיעים למצב של נמק זה עדיין הפרעה בהתכווצות הלב יש שניות60תוך

. הפיך . אם מגיעים אל החולה תוך פרק הזמן הזה ונותניםנמק ומצב לא הפיך יש דקות20-40כעבור

לו טיפול טרומבוליטי תוך חצי שעה, ניתן למנוע את התקף הלב והנמק של שריר הלב. ככל densitiesשעובר זמן הסיכוי לכך הולך ויורד. תוך חצי שעה ניתן לראות שינוי בלתי הפיך-

. אנו מנסים להגיע לבן האדם מספיק מוקדם כדי לפתוח את החסימה,EMבמיטוכונדריה ב-לגרום לרה-פרפוזיה ולמנוע את הנמק. האיזור הנמקי הולך וגדל.

מוות של כל האזור שמקבל אספקת דם מאותו אם לא נפתח את החסימה, יש שעות6תוך שעות(.12 )אם יש כלי דם קולטראליים זה יכול לקחת הרבה יותר זמן - עורק

- MI מוות מ- )הפרעות קצב( בתגובה לאיסכמיה. בד"כ הפרעות הקצב הןאריטמיותמתים בעיקר כתוצאה מ

. במצב של איסכמיה יש איריטביוליות ונטיה להפרעות קצב, קצב לא נורמלי, לא סביר.חדריות)חוסר התכווצות של הלב(.סיבות מכאניות מיעוט המקרים הוא מ

העורקים השונים בלב מספקים טריטוריות שונות, לכל עורק יש איזור אספקה אופייני ובהתאםלכך איזור האוטם.

אם נחסם עורק הנקרוזיס מתחיל בסאב-אנדוקרד והולך ומתפשט חיצונית, מיוקרד שמספיקקרוב לחלל הלב מקבל משם אספקת דם בדיפוזיה ולא עובר נקרוזיס.

3% )אוטם מבודד ימני הוא נדיר- מתרחש רק ב-בחדר השמאליכמעט תמיד האוטמים הם מהמקרים( וזה בגלל פעילות מוגברת ודרישה מוגברת של חמצן של החצי השמאלי.