על מנת שנוכל להגיע אל תחום קריאת תרשים אק"ג, עלינו לעבור מספר תחנות חשובות ביניהן הכרת המבנה והתפקוד של הלב, הכרת הגלים בתרשים הבסיסי, הכרת התרשים הנורמאלי, ורק לבסוף התרשיםהמושגים במילון להיעזר יהיה ניתן ופרק פרק בכל )חולה(. הפתולוגי

הרלוונטי לפרק הלימוד. בשיעור זה נעבור על מבנה הלב ותפקודו.  Heartהלב –   

שרירית משאבה הוא הלב מדורים: מארבעה המורכבת

ושניAtrium הקרויות עליותשתי .Ventriclesהמכונים חדרים

הלב באדם המבוגר בעל צורת קונוס קטום וגודלו כגודל כף יד מאוגרפת. הוא ממוקם במרכזגם הנקרא – החזה בית חלל

בכיסמדיאסטינוםה" " אתפריקרדיאליה המכיל כיס -

שק הלב- קרום הלב.  

חלקו התחתון הקטום של הלב"אפקס", או הלב חוד מכונה הגדול האחורי החלק כאשר

לצידו פונים הלב ממסת שליש שני "הבסיס". ניקרא והשטוח יותר השמאלי של קו האמצע החזי.

  ( מורכב משני שכבות עיקריותPericardial sacשק הלב – הפריקרדיאום )

( חיבור היא רקמת Fibrousהחיצונית pericardiumוהפנימית רקמה ) (. המרווח בין שק הלב לבין הלב עצמו מלאserous pericardiumדקה )

בנוזל הקרוי הנוזל הפריקרדיאלי שמטרתו הורדת החיכוך בין הלב לשקבעת הכיווץ וההרפיה.

  ( - אחראיים על אספקתCoronary artery's – קורונרים )העורקים הכליליים

דם שוטפת לשריר הלב, מוצאם בחיבור בין אבי העורקים ללב.  

(Chambers and valvesמדורי הלב והמסתמים – ) 

ידי על השמאליים מהשניים מופרדים הימניים המדורים מחיצהשני נפתחים ואלו העליוניים המדורים הם הלב עליות "ספטום". הקרוייה

למדורים התחתונים החדרים דרך התעלות הבין עלייתיות חדריות.  

קיים שכזה מפתח ואלומסתםבכל "צניפים" או מ"עלים" המורכב משמשים כמסתמים חד כיווניים המונעים חזרה של דם מהחדרים לעליות

ובכך מאפשרים המשכיות חד כיוונית של מחזור הדם.  

מסתם ידי על היא לחדר העליה בין ההפרדה הלב של הימני בצידו )המסתם התלת צניפיהמורכב משלושה צניפים ונקרא בהתאם Tricuspid

valave המסתם הדו ( כאשר משמאל המסתם מורכב משני צניפים וניקרא ( או המסתם המיטראלי. Bicuspid valve )צניפי

  המפתחים בין הלב לכלי הדם הגדולים היוצאים מהלב גם כן "מוגנים" על ידי מסתמים ומאפשרים בשארית הדם שיוצא אל אבי העורקים להכניס

. העורקים הכלילייםדם אל  

מסלול הדם 

הדם הורידי )דם "מלוכלך" המגיע מתאי הגוף לאחר ניצול החמצן( מגיע אל העלייה הימנית ומשם יורד אל חדר ימין משם נידחף הדם אל עורקיעבור זה הריאה המוביל את הדם אל המחזור הריאתי על מנת שדם תהליך חמצון ויחזור אל הלב ומשם אל הגוף כולו. הדם מגיע מהריאות אל העלייה השמאלית על ידי וריד הריאה ומשם מועבר על ידי אבי העורקים

אל כל הגוף.  

מערכת ההולכה החשמלית של הלב 

אחת התכונות הטובות של רקמת שריר הלב היא יכולת הכיווץ העצמונית ללא תלות בשום דבר חיצוני. על היכולות הללו של שריר הלב מנצחים ארבעה מבנים המקנים קצב כיווץ סדיר בעל יכולות דינאמיות בהתאם

למצב הנתון בו נימצא הגוף )מאמץ, התרגשות ,מנוחה וכו' (.  

או הקוצב הראשי )קשרית הסינוס SA Nodeממוקם בחלקה העליון של ) הקוצבהעלייה הימנית קוצב זה שולח אותות קצובים אל קשרית הגת או

המשני(AV Node .המווסת את מס' האותות בהתאם לצורך )  

בהמשך האותות החשמלים נפרשים אל צרורות ההולכה הפרושים מימין ומשמאל על פני שריר הלב צרור הולכה ימני ושני צרורות הולכה שמאליים

(Rt. Bundle Branch ו Lt. Bundle Branchאלו מעבירים את האותות ) . שילוב זהסיבי פורקיניהאל החלק האחרון במערכת הולכה זו שנקראים

של חלקי המערכת מוביל בסופו של דבר להתכווצות הסדירה של הלב.

- נא להכיר את הגלים2שיעור   

מימדים של פעילות:2בבואנו לפענח תרשים א.ק.ג עלינו לזכור כי ללב פעילות חשמליתפעילות מכאנית שבאה בעקבות הפעילות החשמלית

  על מנת שנוכל להתקדם אחרי הכרת מערכת ההולכה החשמלית חשוב שנדע שלאחר המעבר החשמלי ישנו כיווץ של השריר שבסופו של דבר

גורם ליציאת הדם החוצה מהלב אל הגוף. 

על מכשיר האק"ג 

בעצם קורא מעבר חשמלי ) סוג של עין שכאילו מביטהECGמכשיר ה- על הלב מזווית מסוימת (. ברגע שתנועת זרם החשמל היא אל עבר העין -

נוצר זהו - גל חיובי, ברגע שתנועת הזרם היא הרחק מהעין נוצר גל שלילי

בעצם ציר הגובה במכשיר. ציר האורך הוא ציר הזמן.  

במשבצת קטנהחשוב לדעת שכל שניות מבחינת0.04מהווה נייר האק"ג 20 ניתן לקיים עד   מיליוולט של זרם – היינו לגובה.0.1זמן- היינו לאורך, ו-

. חשוב12מקומות מהם ניתן להביט על הלב, אך לרוב נשתמש רק ב – להבין כי את "העיניים" יש להניח במקומות קבועים על מנת לשמור על

אחידות. 

Pגל

החיוביזהו ,הגל הראשון מעבר את ומסמל שנראה חלקו העליות, דרך הזרם בעליה המעבר הוא הראשון מעבר הוא השני וחלקו ימין אחריו שמאל, בעליה הזרם

קומפלקס הגלQRSמגיע . האיזו מקו מהעלייה מתחיל שממנו הישר הקו אלקטרי- החיוביים הגלים עולים השליליים. הגלים ויורדים

שניות0.10אורכו הוא בד"כ בצורה יופיע הגל בהם בהמשך( נדון )עליהם מקרים ישנם או פחות.

שלילית. 

PT

R

st

S Q

PRמרווח  

מייצג את משך הזמן שלוקח לזרם חשמלי לעבור מהעליה דרךPRמרווח ה-של ההתכווצות - כלומר החדרית, פולריזציה לדה ועד הגת קשרית

או ה-R ועד לתחילתו של גל ה-Pהחדרים. המרווח נמדד מתחילת גל ה-Q.אם זה נוכח  

שניות כלומר -0.20 שניות ועד 0.12 תקין הוא מרווח שנע בין PRמרווח ישירות3-5 מושפע זה כמובן שמרווח הא.ק.ג. בנייר קטנות משבצות

)קשרית הגת(. פועל  AV Nodeממערכת ההולכה ובעיקר מההולכה ב- יוצא של הדבר הוא שככל שקצב הלב יהיה מהיר יותר המרווח ילך ויקטן.

  QRSקומפלקס

 לא יעלה על משבצתPזהו מעבר הזרם בחדרים, המרווח בינו לבין גל

שניה (. גל זה מורכב משתי תנועות:0.2גדולה אחת ) בחדר ימין 1מעבר זרם בחדר שמאל ) גל חזק יותר (2מעבר זרם

  Q שניות. גל ה- 0.10 שניות ועד 0.08אורכו של הקומפלקס כולו נע בין

הוא הגל השלילי הראשון, גל זה מייצג את הדהפולריזציה של המחיצה .P הוא הגל החיובי הראשון אחרי גל ה-R)הספטום החדרי עלייתי(. גל ה-

הוא הגלRגל נוסף שיכול לעלות מעל הקו האיזואלקטרי בסמוך לגל ה-R-גל ה .'S -הוא הגל השלילי שמגיע אחרי גל ה Rהקומפלקס עצמו .

מייצג את תחילת ההתכווצות המכאנית של החדרים. 

אלא רק בלידיםLeads שלא אמור להיות קיים בכל ה Qשימו לב לגל Leadשמאלים משום שהוא מציין את מעבר הגל בחדר ימין – שמאלים

1,aVL,V5,V6 רוחבו של קומפלקס .QRS שניות,0.16 תקין לא יעלה על  רוחב קומפלקס גדול יותר מהווה פתולוגיה.

  STמקטע –

  מקטע זה מייצג את תחילת הרהפולריזציה החדרית –הרפיון של החדרים,

ה- קומפלקס מייד אחרי עוקב גל ה-QRSהוא ומסתיים בסופו של T. .Jהנקודה ממנו המקטע "עולה" בצמוד לקומפלקס נקראת נקודת ה-

 –השינויים מתייחסים לעלייה או לירידה מעל או מתחת לSTבמקטע קו

או צניחותST )קו הבסיס( באם אלו קיימים הם נקראים עליות האיזואלקטרי

STואלה יכולים להופיע במגוון פתולוגיות שונות כגון אוטם של שריר הלב )נושא שעליו נרחיב המון בהמשך(, או איסכמיה של שריר הלב )מוות של

רקמות שריר כתוצאה מחוסר באספקת חמצן(. 

Tגל ה-  

גל זה הוא בעצם הרהפולריזציה של החדרים ) מעין טעינה מחדש של החדרים ( וזהו הגל החיובי האחרון. גל זה בד"כ מעוגל מעט ויכול להופיע כגל חיובי או כגל שלילי לעיתים הוא יהיה אסימטרי. שינויים בגל יכולים להוות אינדיקציה לנזק לשריר הלב ואף להפרעות ברמות המלחים ברמה

התאית.  

QTמרווח –  

מייצג את התקופה שבין תחילת התכווצות החדרים )דהפולריזציהמרווח זה החדרית( ועד לסוף הרפיון החדרי היינו הרהפולריזציה החדרית או סוף גל

. הארכת המרווח נגרמת לרוב על ידי תרופות מרשם שניתנות לחולהTה- יש לציין כי קיצור של המרווח יכול לגרום להפרעות קטלניות של קצב הלב

ועד למוות. 

Uגל  

הוא בד"כ גל חיובי ומייצג לרוב הפרעותT לעיתים אחרי גל ה- יכול להופיעבאלקטרוליטים )מלחים(.

- שלבי פענוח התרשים3שיעור  

כדי לפענח את האק"ג יש צורך להשיב על מספר שאלות המכוונות אל האבחנה. מקצב הלב, דרך הגלים, המרווחים

והחיבורים. כל השלבים להבנת התרשים

 מס' לדעת עלינו אק”ג תרשים על ולהביט לפנות שנוכל מנת על

האק”ג התקין. אנו נוהגים לחלק את תרשימי האק”ג לשלוש עובדות עלקבוצות:

אק”ג תקין .אק”ג עם בעיה, אך שאינו מסכן חייםאק”ג עם בעיה מסכנת חיים )הפרעות של קצב הלב, אוטם בשריר

הלב, איסכמיה, שינויים חדים ברמות מלחים- אשלגן וכו'(.

  על מנת שלא "יתחמק" לנו דבר מן העין עלינו לעבוד בצורה מסודרת

ולענות על תתי שאלות.  

הקצב 

גל האם הקצב סדיר? בין לגל Rמרווח Rצריך להיות שווה. ישנן מספר דרכים פשוטות לבדוק אם קצב הלב בתרשים הוא סדיר. הפשוטה ביותר

היא להניח גלוי ולסמן שני גליRנייר על גבי התרשים כך שרק חלקו העליון של גל ה-

Rהסימונים שני עם הנייר את לקחת אז הנקי. הנייר גבי על כאלה וכך לראות אם המרווח בין כלRולהעבירו בכמה נקודות על גבי גלי ה –

שווה למשנהו. דרך נוספת היא להיעזר במחוגה ולמדוד מרחק שווהRגל על ידיה ואז לבדוק בכמה מקומות נוספים בתרשים.

  מהי מהירות הקצב? כלומר, מהו הדופק. השיטה הטובה ביותר לבדוק את

לגלRהדופק של החולה על פי התרשים היא לספור את המשבצות בין גל R ב ולחלק נוספות:300 אפשרויות סדיר. הוא והדופק במידה זאת

בחדריהחדישים המציין את הדופק. במכשירי האק"ג סרגל אק"גלהשתמש בהמיון, הדופק נרשם אוטומטית על הסטריפ.

  Pגל

 דבשת, בצורת מופיע מחודד, )קעור(, שלילי )קמור(, חיובי הוא האם

הוא עד- Pגל ? רוחבו התקין של QRSמופיע לפני כל קומפלקס 0.10 משבצות קטנות(. 2.5שניות )כלומר

 

PRמרווח  

גל כל אחרי מרווח אותו הוא המרווח הוא משתנהPהאם או שמא בצורה הוא משתנה או מתארך(? אם המרווח משתנה האם )מתקצר

PR לפני קומפלקס אורך המרווח של ה- P גלי 3קבועה? )לדוגמא - כל מתארך ובגל הרביעי הוא חוזר שוב לנורמה(? מהו אורך המרווח? המרווח

שניות. 0.20 עד 0.12התקין הוא  

QRSקומפלקס  

, האם כל קומפלקס דומה למשנהו? רוחבוPהאם הוא מופיע אחרי כל גל שניות. האם הקומפלקס רחב מהרוחב התקין? 0.10- 0.08התקין הוא

 Qהגל השלילי הראשון. האם הוא קיים בתרשים? מהו גודלו? )אם גודלו -

אזי קיימת בעיה(.R מגודלו של גל ה- 1/3הוא מעל , עד גובה ה-AVR ו- V1- חיובי פרט לחיבורים T- לא תמיד נראה. גל Sגל R -האם גל ה .T?מחודד? קמור? מעוגל  

STמקטע  

שינויים במקטע זה,  . J POINT נקראת גם- STנקודת ההתחלה של מקטע יכולים להעיד על אוטם, ולכן חשוב לבדוק שהוא תקין. אם יש עלייה או צניחה של מקטע זה, משמע שקיימת בעיה. עלייה בדרך כלל מבטאתבהרחבה אלו על נלמד איסכמיה. מבטאת כלל בדרך וצניחה אוטם,

מקטע של הערכה לשם הבאים. מספרSTבשיעורים על לענות יש שאלות:

  האם המקטע עומד בקו אחד עם הקו האיזואלקטרי? האם המקטע יורד באלכסון לכיוון מטה, או שמא הוא עולה )באלכסון( לכיוון מעלה, מעל הקו האיזואלקטרי? כאמור, סימנים אלו חשובים ביותר ומעידים על נזק לשריר

הלב. נלמד עליהם בהרחבה בשיעורים הבאים.  

החיבורים השונים של האק"ג 

חיבורים. במילים אחרות,12באק”ג ישנם זוויות12מכשיר האק"ג "מצלם" את הלב מ-

בשפה קוראים אנו לחיבורים שונות. ,I, II או לידים, ואלו הם: LEADSהמקצועית

III, aVR , aVL, aVF, V6- V1הכיוון שבו . הזרם נע בין האלקטרודות נקרא- וקטור.

 Lead I  יד בין : תוצאה של החיבור

ימין ליד שמאל. מאחר וכיוון הזרם זהה

לכיוון הזרם בלב, הליד יהיה חיובי – גל קמור - הגל יהיה מעל לקוהאיזואלקטרי.

Lead IIתוצאה של החיבור בין יד ימין לרגל שמאל. שוב מכיוון : שכיוון הזרם זהה לכיוון הזרם בלב, הליד יהיה חיובי - קמור, ויותר חיובי

. Iמליד Lead III .שילוב של יד שמאל ורגל שמאל. הליד יהיה חיובי :LEAD

מושפעים מנשימה עמוקה, משום שהלב מחובר לסרעפתLEAD 3 ו- 2ובנשימה עמוקה הוא משנה מעט את התנוחה שלו.

 Lead aVR ,ורגל שמאל יד יהיה שליליAVR: שילוב של תמיד כלומר קעור.

Lead aVLשילוב של יד ימין ורגל שמאל, הליד בדרך כלל יהיה : חיובי. הליד הזה משתנה לרוב בגלל תזוזות.

Lead aVF .שילוב של יד ימין ויד שמאל, הליד יהיה חיובי : באק”ג הוא שליליהליד שתמיד יהיה  aVR .

 מה אומרים החיבורים השונים?

 II, III -ו aVFהם החיבורים שמצלמים את החלק התחתון של הלב

או "הקיר התחתון" והם מושפעים כתוצאה מנשימה עמוקה. הלידיםI, aVLהם החיבורים שמצלמים את הצד השמאלי של

הלב. החיבוריםV1-V6 והמחיצההחזית של הלבהם חיבורים שמצלמים את

הצד השמאלי של לכיוון גם ומתקדמים לימין( )שמאל בין החדרים הלב.

aVR .הוא ליד שמצלם את הצד הימני של הלב תמיד קיימת לנו האופציה לצלם את הקיר הימני של הלב על ידי

לצד הימני של החזה.V1-6העברה של החיבורים

- הפרעות קצב עלייתיות4שיעור  

, ואצלSVTמה קורה בסינוס אריתמיה? כמה פעימות יש ב-מי נפוצות הפרעות קצב בעליות?

  במהלך שני השיעורים הקרובים נעשה הפסקה קלה מתרשים האק"ג

או 12המשלב חיבורים ונעסוק בפרק חשוב מאוד באק"ג - הפרעות18 הקצב. תורת הפרעות הקצב היא תורה ארוכה, קשה ומפרכת ואנו ננסהבפענוח בסיסיים כללים מספר הללו השעורים בשני אליכם להעביר

הפרעות קצב.  

בהמשך ההתקדמות שלנו בפענוח תרשימי אק"ג מלאים נוכל לראות כיפענוח הפרעות הקצב הוא חלק בלתי נפרד מפענוח התרשים כולו.

  קצבי לב בסיסיים

  – המדובר בקצב שמקורו NSR -Normal Sinus Rhythmקצב סינוס תקין –

, ההולכה בו היא נורמאליתSA NODEהמוצא שלו הוא בקשרית הסינוס המרווחים סדירה, בצורה מופיעים הגלים כל בו קצב זהו ותקינה.

והמקטעים ללא כל בעיה.  

טווח הקצב המוגדר על פי הספרות )דבר שיכול להשתנות מספר לספרל 60בהפרשים קלים מאד( נע בין פעימות בדקה, כל קצב מהיר100

Sinusיותר tachycardia יותר איטי או Sinus Bradicardiaנחשבים להפרעות בקצב הלב היינו קיימת בעיה כל שהיא.

  אצל פעוטות וילדים טווחי הקצב הנורמאלי משתנים ולרוב יותר גבוהים

160-170)לדוגמא קצב סינוס נורמאלי בתינוק כבן שנה יכול להגיע עד ל ולא להיחשב לבעיה(

  - מקור השם מלטינית בה המילה טכי Sinus Tachycardiaסינוס טכיקארדיה –

משמעה מהיר/מהירות והמילה קארדיה מתייחסת ללב או לקצב הלב.יחד

קשריתאנו מקבלים קצב לב מהיר. שוב המדובר בקצב שמקורו הוא ב כשהבעיה היחידה הקיימת היא מהירות הקצב. SA NODE הסינוס

  על פי הספרות )דבר שיכול להשתנות מספר לספר בהפרשים קלים מאד(

מ- מהיר בריא במבוגר לב לסינוס100קצב נחשב לדקה פעימות טכיקארדיה וזו יכולה להופיע ממספר סיבות שונות בדרך כלל מהפרשת

( שיכולים לגרום לקצב הלב להאיץ במקרים כמוקטאכולאמיניםחומרים ) מאמץ, אנמיה, לחץ דם נמוך, כאבים או חום גוף גבוה. כל אלו במטרה

לסייע לגוף להתמודד עם המצב הפיזיולוגי בו הוא נמצא. 

לדוגמא- במאמץ אנו צורכים יותר חמצן, על מנת שיותר חמצן יגיע יותר מהר, קצב הלב מואץ ואז יותר דם מוצא מהלב. במקרים אחרים קצב הלב המהיר נובע מתרופות או חומרים שונים שהחולה מקבל שיכולים לדכא

) לדוגמא קוקאין, קפאין, אטרופין וכו'(. לרוב אין צורךוואגליאת הטונוס הלטפל בהפרעת הקצב עצמה.

  מה שנהוג כן לעשות הוא לטפל בגורם להפרעת הקצב וזאת כמובן אם הדבר מפריע לחולה, לדוגמא- חום גבוה שיכול לגרום לקצב הלב להיות

מהיר יותר יטופל בדרכים שונות להורדת החום. 

כמובן שבמקרים בהן קצב הלב של החולה הוא מהיר באופן כרוני והדבר מפריע לחולה לנהל אורח חיים נורמאלי ניתן לתת לחולה תרופות ועל ידי

כך למתן/ להאט את קצב הלב.

  – ברדיקארדיה Sinusסינוס

Bradycardia המילולי הפירוש - לשם הקצב מגיע גם פה מלטיניתאיטי – בראדי התחילית שבה

והסופית קארדיה שוב מתייחסת לקצב לב כשיחד אנו מקבלים "קצב לב והבעיה כאן נעוצהSA NODE מקור הקצב הוא בקשרית הסינוס-  איטי".

בעובדה שהקצב הוא איטי יחסית לטווחי הנורמה.  

לדקה נחשב לסינוס60על פי הספרות קצב לב במבוגר בריא נמוך מ- ברדיקארדיה. קצב הלב האיטי – הברדיקארדיה נפוצה בעיקר אצל אנשים צעירים בעלי כושר פיזי מפותח. לעיתים תופיע הברדיקארדיה באנשים

ישנים.  

הסיבות לקצב הלב האיטי הן רבות וביניהן הפרעות של מערכת השתן או העיכול, הפרעות שמקורן ברגישות של קולטנים המשפיעים על פעילות עצב הוואגוס )העצב התועה( שזה באופן ישיר משפיע על קצב הלב )מאט

אותו(.  

יינתן בדרך כלל רק לאנשים שקצב הלב הטיפול בסינוס ברדיקארדיה מפר את אורח החיים התקין שלהם, לדוגמא- כשפעילות הלב האיטיתלתיקון תרופות למתן מקום יש אזי תקין דם לחץ יצירת על תשפיע להתבטא יכול אלו באנשים הנמוך הדם לחץ הלב. בקצב ההפרעה

בחולשה, עייפות ולעיתים אף בהתעלפויות חוזרות.  

- קצב לב זה משקף קצב לב לא סדיר. Sinus arrhythmiaסינוס אריתמיה – העובדה שקצב הלב שלנו מושפע מדברים כה רבים ובעיקר מפעילותיכול לגרום למצב בו קצב הלב אינו סדיר דבר שאינו מערכת העצבים

מהווה בעיה בהכרח. הפרעת הקצב הזו נפוצה יותר בצעירים ויכולה להיותתוצאה של דברים פשוטים כגון נשימה עמוקה, או נשימה מהיר וכו'.

 גל בין המרווח בהם במקרים בקצב, בשינוי נחוש לא אחדPלרוב

למשנהו, כלומר בין מעגל פעימה אחד למעגל פעימה הבא אחריו יכול"חוסר" בפעימה. או "דפיקות לב" ונחוש במה שניקרא יתכן  להתארך סינוס אריתמיה היא הפרעה שפירה – כלומר לא ברת נזק לגוף ולכן אין

צורך לטפל בה.  

"קוצב נודד"ישנן מספר הפרעות קצב נוספות שמקורן בקשרית הסינוס כגון –WANDERING ATRIAL PACEMAKER – הסינוס" הפסקת " , SINUS

PAUSE – דבר שיכול לנבוע מהפסקה זמנית בפעילות הסינוס SINUS ARREST – או מהפרעת הולכה חשמלית בסינוס SINOATRIAL EXIT

BLOCK.אך כרגע לא נפרט אותן . 

אנו נוהגים לחלק את הפרעות הקצב השונות לשני קבוצות עיקריות: הפרעות קצב עלייתיותהפרעות קצב חדריות

  הקבוצה הראשונה היא קבוצת ההפרעות העלייתיות שנחשבת לקבוצת הפרעות קצב רחבה אך עם השלכות פחות חמורות מהקבוצה השנייה

המערבת את חדרי הלב.  

עם זאת ישנם מקרים בהם הפרעת הקצב העלייתית תופיע בצורה חמורה דיה כדי לגרום גם לבעיה חדרית שתשפיע ישירות על תפוקת הלב ולכןמנת על פועלים ואנו בחומרה היא זו קבוצה אל ההתייחסות

לתקן/להפסיק הפרעות קצב אלו.  

נסקור כעת מספר הפרעות קצב עלייתיות מהנפוצות יותר ואת הדרכים לזהותן.

  הפרעה  -  Atrial Premature Contractions APC'S"פעימות עלייתיות מוקדמות" –

נובעת משיחרור מוקדם של פעימות שאינן נובעות מקשרית הסינוס זו נוכח. חדי ההבחנה ישימו לב מייד כי מדוברPועדיין יראו תמונה של גל

שונה מאלו שמקורם בקשרית הסינוס. Pבגל  

ה- יכול מרווח להשתנותPRכמובן בתלות מוחלטת בפעימה החדרית ולהיות קצר יותר או מאורך יותר או כמובן נורמאלי. ייתכן גם מצב שבו

גל קומפלקס Pייראה ייראה לא אך QRS נקרא הדבר BLOCKED A.P.C .

 

הקומפלקס של הפעימה העלייתית המוקדמת יכול להיות נורמאלי מוצראו מורחב וזאת עקב הולכה ארוכה שגורמת להתרחבות הקומפלקס.

  להיות רחבQRSבדרך כלל הפרעת ההולכה הזו הגורמת לקומפלקס ה-

תקופה יש שבו בגלל הימני ההולכה צרור דרך בהולכה מקורה יותר אם הפעימה המוקדמת תופיע מאוחר מספיק רפרקטורית ארוכה יותר.

קשרית הסינוס לא תספיק לעבור אתחול דבר שיגרום להופעת הפעימה)מגל RRהנורמאלית במרווח כזה כך שמרווח - Rאחד למשנהו( יהיה

במקרים הנורמאלית. לפעימה המוקדמת הפעימה בין מהמרווח כפול המוקדמת הפעימה בין המרווח יותר מוקדם תופיע הפעימה בהם

למשנהו. Rלפעימה הנורמאלית יהיה פחות מחצי המרווח בין גל  

סובלים שאינם אנשים אצל גם להופיע יכולות המוקדמות הפעימות ממחלות לב אך ייתכן כי הפרעות כגון צניחה של המסתם המיטראלי אוכגון בלב קשורות שאינן אחרות הפרעות או הלב בשריר חריף אוטם יכולים הטיירואיד בלוטת של הפרעות או ברקע כרונית ראות מחלת

להגביר את תדירות הפעימות המוקדמות.  

עישון, צריכת קפאין ואלכוהול יכולים גם כן להגביר תדירות של פעימות עלייתיות מוקדמות אך לרוב אין צורך בטיפול בהפרעת הקצב. פעימותעלייתיות קצב להפרעות הגורם גם להיות יכולות מוקדמות עלייתיות

חמורות יותר.   – חדרית" על SUPRA"טכיקרדיה

VENTRICULAR TACHYCARDIA S.V.T מוכרת גם בשם - ECTOPIC

ATRIAL TACHYCARDIA. מקורה של הפרעת הקצב הזו הואהסינוס. בקשרית לא אך עלייתי

-120היא מופיעה בקצבים של בין להיות240 ויכולה לדקה פעימות

או לסירוגין שמופיעה הפרעה מופיעה ונשארת למשך זמן מסוים

עד שתטופל.  

בעליה ביותר הנפוץ המיקום Pשממנו מוצאו של הקצב הוא בחלק הנמוך של העלייה הימנית. גל ה-

במקרה הזה יהיה שלילי בעיקר בלידים המשקפים את חלקו התחתון של . II,III,AVFהלב

  הפרעת הקצב הזו נפוצה בעיקר באנשים הסובלים ממחלות לב קורונריות מחלות מסתמים למיניהן מחלות הפוגעות בשריר הלב וכו'. לעיתים קשה מאוד לטפל בהן כשמחלות אלו הן הגורמים להפרעת הקצב. במקרים

בעזרת לדוגמא מוחלטת בצורה חוזרות בהפרעות לטפל ניתן אחרים צריבה של אותו מקור שניוני שמפיק את הפרעת הקצב בעליה )שאינוהסינוס( אנו ממגרים את התופעה הזו של הפרעת הקצב החוזרת ונשנית.

 הבא הפרעותבשיעור את ונסקור העלייתיות הקצב הפרעות את נסיים

הקצב החדריות ביניהן הפרעות קטלניות.  

: הפרעות קצב עלייתיות וחדריות5שיעור  

יש ברפרוף, מה רואים בפרפור פרוזדורים? כמה פעימות  ?VT ל- VFומה ההבדל בין

מיד כשנסיים את פרק הפרעות הקצב העלייתיות נעבור להפרעות קצב חדריות. הפרעות אלו בדרך-כלל בעלות משמעות חמורה יותר וההשלכות שלהן על חיי החולה הן בהתאם מסוכנות יותר. אך ראשית נסיים את פרק

על1-4 השיעוריםההפרעות העלייתיות. מוממלץ בחום לעשות חזרה על כראוי.5מנת להבין את שעור

  Atrial Fibrillationפרפור עליות – פרפור פרוזדורים –

 להתבלבל נוטים קרובות לעיתים בין הפרעה זו לפרפור חדרים. זוהיהכרונית/לא העלייתית ההפרעה כרונית הנפוצה ביותר, והיא תוצאה

" חשמלשל מעגלי של "השתוללות בעליות היוצרת כיווץ אך זה אינו יעיל ומסודר.

  אפילוAV NODEהעליות מגיעות למצב שהן יורות לכיוון קשרית הגת –

( מרבית הפעימותAV NODE אך מטבעו של הקוצב ) פעימות לדקה400עד או קצבקצב לב לא סדיר . הפרעה זו יוצרת בסופו של דבר נעצרות בשלב זה

עוברות מהפעימות חלק רק כי וזאת סדירה לא בצורה סדיר שאינו ומצליחות ליצור קומפלקסים.

 בין שנעים סדירים הלא הקצבים לקבוצת משתייך 120-170הקצב

לעיתים נוצר הרושם שהקצב170פעימות לדקה. כאשר הקצב מהיר מ- הוא סדיר אך במדידה מדויקת מתגלה עובדת היותו של הקצב כלא סדיר.

  ישנם מקרים בודדים בהם הקצב יהיה סדיר ואלו המקרים בהם מעורבתבמערכת יותר "תחתוניים" חלקים של מעורבות היינו הולכה הפרעת

ההולכה כגון הקשרית העלייתית חדרית.  

פרפור פרוזדורים יכול להסתמן כהפרעה כרונית, כהפרעה חולפת ויכול להוות הפרעת קצב בודדה שקיימת אצל החולה או הפרעת קצב שהיא חלק ממחלה בסיסית יותר של מערכת ההולכה החשמלית כגון "תסמונת

. Sick Sinus Syndromeהסינוס החולה"  

ונוכל להבחין בהסתכלות על קצב האק"ג נראה קצב חדרי בלתי סדיר בתרשים )הגלים אותם ניראה כן הם גלי פרפור פיברילציה( Pבהעדר גלי

 

העשור לאחר בעיקר החולה וגיל פרוזדורים פרפור בין ישיר קשר יש השביעי של החולה. ההפרעה יכולה להופיע בלי שום קשר למחלת לב ברקע אך הרבה יותר נפוצה כשזו קיימת כגון מחלת מסתמים, אי ספיקת

לב, או מחלת לב איסכמית.  ATRIAL FLUTTER רפרוף פרוזדורים -   

הקצב מהזוהפרעת נובעת חשמלי מעגל עלייתיתהמייצר )התכווצות(דפולריזציה

ל 250בקצב של בין פעימות לדקה.350 הקצב החדרי הנפוץ ביותר

פעימות לדקה וזאת בעיקר בגלל חסם150בהפרעה הזו הוא קצב של כ בקשרית עלייתית חדרית )חסם שגורם לכך שעל כל 2:1הולכה של 2

פעימות שעוברות לחדרים יש אחת ש"מעוכבת"(.  

תלונות/סימפטומים לחולה שיהיו מבלי להופיע יכולה זו קצב הפרעת ובקצבים מהירים יכולה להופיע הרגשה של דפיקות לב. בהפרעה זו שוב

ובמקומם יהיו גלי רפרוף שצורתם כצורת שיני מסור שיראוPיעדרו גלי ה- . גירוי וגאליII, III ,AVFבצורה הטובה ביותר בלידים של הקיר התחתון

יכול לגרום לגלי הרפרוף להופיע בצורה ברורה יותר.  הפרעות קצב חדריות  

VPC'Sפעימות חדריות מוקדמות  

של פולריזציהתוצאה דה של מוקדמת )התכווצות( היא התוצאה החדרים,

)מעלQRSקומפלקס מורחב 120 msגם ) מילישניות

היא החדר של הרהפולריזציה לא נורמאלית. כאשר גם מקטע

ה STה גל וגם Tמופיעים ה- לקומפלקס יחסית הפוכים

QRS . 

Compensatory מלוות ב"הפסקה מפצה" הפעימות החדריות המוקדמותרוב pause מה שאומר שמרווח ה RR הוא כפול באורכו ממרווח ה RRבין

הפעימות הנורמאליות.  

הפעימות החדריות מופיעות לרוב כפעימה מבודדת אך אין מן הנמנע, שהפעימות המוקדמות תופענה באופן "סדיר" יחסית לקצב הנורמאלי של

(( Ventricularהחולה Bigeminy(( בזוגות Ventricular coupletsכל , ( וכן בשלשות או רביעיות. trigeminyפעימה שלישית )

  במצבים של מעל לשלוש פעימות מוקדמות עוקבות אנו מכנים אותן בשם

. VTהפרעת קצב חדרית אחרת בעלת רמת סיכון גבוהה הרבה יותר  

הגורמים לפעימות החדריות המוקדמות יכולים להיות רבים ומגוונים החלוכלה )קרדיומיופאתיות( ממחלות לב או מחלות הקשורות בשריר הלב בשינויים מטבוליים שונים)שינויים ברמות האשלגן לדוגמא( או השפעות

של לחץ נפשי מוגבר או שימוש עודף בקפאין, טבק או אלכוהול.   לרוב הם ללא סימנים )סימנים המשפיעים על החולה- כאבים, אי נוחות 

וכו'( וזאת למרות יכולתם לגרום לעיתים לירידה בלחץ הדם של הסובלמהם ודפיקות לב מואצות.

  כאשר אין מחלת לב ברקע החשיבות הפרוגנוסטית)המדברת על סיכוייקיצונית בצורה נמוכה מאד מה שמשתנה היא החולה( ההחלמה של בגלל העדר )איסכמיה- מוות של רקמה איסכמית בנוכחות מחלת לב

אספקת חמצן( עד לרמה שהדבר מגביר את הסיכוי למוות.   Ventricular Tachycardiaטכיקארדיה חדרית -   

ההגדרה הרשומה בספרות מתייחסתעוקבותל בקצב לבמספר דה פולריזציות

מ לדקה.100הגבוה פעימות   מורחבQRSהתוצאה היא קומפלקס

החדריות לפעימות )בדומה המוקדמות(.

  שניות או פוגעת ביציבות ההמודינאמית של30כאשר ההפרעה ארוכה מ

ירידה של לחץ הדם( היא נחשבת קוצר נשימה, החולה)כאבים בחזה, שניות30להפרעה מתמשכת וכאשר היא אינה עומדת בקריטריון הזמן

היא נחשבת לחולפת. 

(, שםSVTאם ניזכר לרגע בהפרעה העלייתית טכיקארדיה על חדרית ) היה צר מהנורמה אך לעומת זאת אם נוסיף להפרעתQRSקומפלקס ה-

( שאז בעצם יהיהaberrancy גם הפרעה בהולכה החדרית )SVTהקצב שלSVTלנו באבחנה להפריע שיכול שבר מורחב קומפלקס עם

טכיקארדיה חדרית.  

שני הפרעות הקצב בין לאבחן את ההבדל שונות דרכים כמובן ישנם טכיקארדיה החולה. חיי על חמורות השלכות להיות יכולות שלאחת חדרית תופיע בעיקר אצל חולים עם מחלות לבביות ברקע לדוגמא אוטם

של שריר הלב, הגדלה של שריר הלב וכדומה.האפשרות שמינון עודף שלתרופות )לדוגמא דיגוקסין( או היפוקסיה )ירידה ברמת החמצן(.

 (Monomorphic VT שצורתו אחידה )VT"רפרוף חדרים" היא צורה של

300ובדרך-כלל הוא מלווה בירידה בלחץ הדם ומופיע במהירויות של מעל לדקה.

 

Fibrillation Ventricular -פרפור חדרים 

זוהי הפרעת קצב חדרית הקטלנית ביותר, הפרעה

היא חשמלזו זרמי מצבור כאוטיתשגורמים לתוצאה

היינו – דוםהלב אינו מתכווץ)מבולגנת( ולא מאורגנת המובילה למצב בו לב.

  ללא נוכחות של קומפלקסים המייצרים לחץ דם.קישקושצורתה היא צורת

הדבר יכול לקרות במצבים כמו שימוש בסמים, איסכמיה לבבית שימוש עודף בתרופות, ושינויים מטבוליים. אי טיפול מיידי בהפרעת הקצב הנ"ל

תסתיים במותו של החולה.  

ישירה וטיפול רפואימכת חשמלהדרך היחידה לטפל במצב זה היא על ידי הפעילות את להפסיק היא זו חשמל מכת של מטרתה עוקב. לקוצבי הלב לגרום ולנסות הכאוטית)המבולגנת( של החשמל בחדרים

לפעול מחדש בצורה שתתן תפוקת לב- היינו לחץ דם יעיל.  

בשיעור הבא נלמד אודות חסמי הולכה למיניהם משמעותם צורות הזיהוי שלהם ודרכי טיפול וכן נחזור לדבר על האק"ג המלא, והסתמנויות קליניות

שלו. 

: חסמי הולכה6שיעור  

מה הם חסמי ההולכה, כיצד מזהים אותם בתרשים האק"ג, ומה הוא הטיפול?

קיימים בלב. הזרם בהולכת הפרעה הם כהגדרתם ההולכה חסמי הולכה חסמי הסינוס, בקוצב חסמים חסמים,כגון, של שונים סוגים

( וחסמיAV blockבעליות )נדירים(, חסמי הולכה בין העליות לחדרים )הולכה בחדרים.

 ובחדרים הם המשמעותיים ביותרAV nodeמכיוון שחסמי ההולכה ב

,AV nodeבתחום רפואת החירום, נתמקד בשיעור זה בחסמי ההולכה ובשיעור הבא בחסמי הולכה בחדרים..

 הפרעות בהולכת החשמל מן העליות אל החדרים  

כלשהי בהעברת להיות חסימה פתולוגיות שונות עשויה בגלל לעיתים . AV nodeהזרם מהעליות לחדרים דרך ה

גורמים לחסימה חריפה )אקוטית(- אוטם בשריר הלב.

- הרעלה של תרופות כמו: דיגוקסין, כינידין, חסמי בטא, חוסמי תעלותסידן.

- ניתוח לב.- היפרקלמיה .

- מחלה דלקתית.גורמים לחסימה כרונית

- מחלת לב כלילית ) כלומר, מחלה של העורקים הקורונריים, המקיפיםאת הלב ומספקים לו דם(.

- קרדיומיופתיה )סוג של מחלות לב, הגרומות לשינוי במבנה הלב(.- מיוקרדיטיס )דלקת בשריר הלב(.

- מחלות מסתמים. 

סוגים עיקריים:3החסמים מחולקים ל First degree AV block Second degree AV block  - 1,2 Mobitz   Complete Block  - Third degree AV block

   first degree AV blockחסם עלייתי-חדרי מדרגה ראשונה -

  לעתים, בגלל מס' סיבות כמו: דלקתאו הלב בשריר אוטם במיוקרד, דיגוקסין כמו תרופות של הרעלות וכינידין, ישנה האטה בהולכת הזרם

AVמן העליות לחדרים. כאמור, במצב התקין, הזמן בו מושהה הזרם ב node הוא עד שניות. כאשר מופיע חסם מדרגה ראשונה הביטוי0.20

, אל מעל לP-Rהיחידי שנראה בתרשים המוניטור הוא הארכת מרווח שניות. קצב הלב נשאר בטווחי קצב הסינוס התקין.0.20

  ברוב המקרים החולה אינו סימפטומטי כלל. המשמעות: יכול להוות סימן

אזהרה לאוטם בשריר הלב. הטיפול: בד"כ השגחה בלבד. 

second degree AV blockחסם עלייתי חדרי מדרגה שנייה -  

מהפולסים חלק של מלאה חסימה קיימת כאשר קורה זה, חסם עוברים כן מהפולסים חלק לחדרים. מהעליות המועברים החשמליים

לחדרים, ומפעילים אותם. 

גלי מופיעים שבו תרשים יהיה במוניטור גורמיםPהביטוי שחלקם יגרמו להופעתQRSלהופעת לא ולכן יהיו חסומים ,ואחרים אחריהם

QRSאחריהם. בניגוד לחסם הולכה מדרגה ראשונה, חסם זה גורם לקצב לב שאינו סדיר.

 אנחנו מתכווניםsecond degree AV blockכאשר אנחנו מדברים על

לשני סוגים עיקריים:Mobitz 1 -Weckenbach מרווח - P-Rהולך ומתארך בין פעימה

קומפלקס "נופל" לאי סדירות שלQRSלפעימה, עד אשר וגורם , הקצב..

Mobitz 2 מרווח – P-Rתקין או מאורך, אך קבוע, עד שפתאום . QRS אחת )או יותר( לא מביאה אחריה הופעת Pהופעת גל

2:1כשקיימת העברה של גירוי אחד מתוך שניים, החסם נקרא AV block 3:1, וכשקיימת העברה של אחד מתוך שלושה, החסם נקרא AV block.

 לא או להרגיש עשוי החולה הלב. קצב סדירות של אי הסימפטומים: לחוש עלול החולה הלב, בתפוקת פגיעה ויש במידה בכך. להרגיש סחרחורות, בלבול, התעייפות מהירה ולפעמים עד כדי התעלפות. במידה ומופיעים סימפטומים, יש לטפל. הטיפול: במידה ומתהווה פגיעה במצביש לטפל תרופתית ירידה בתפוקת הלב, ההמודינמי של החולה בגלל

)למשל: אטרופין( ו/או קיצוב חיצוני.  

Complete או Third degree AV blockחסם עלייתי חדרי מדרגה שלישית AV block

 

בחסם מסוג זה אין כלל מעבר שלהעליות בין חשמליים פולסים חסימה קיימת שכן לחדרים,

. במצב זה חלקAV nodeמלאה ב מרקמת ההולכה בחדרים, הופכתהחדרים שכן מקצבת, לרקמה

איטי ספונטני קצב לחדרים אמנם, עצמאי. באופן לפעול נאלצים בהשוואה לקצב הסינוס, שמגיע מהעליות.

  לפיכך, כאשר קיימת חסימה מלאה שכזו, העליות פועלות באופן עצמאי,

והחדרים פועלים באופן עצמאי, בלי כל קשר ביניהם, כמו במצב התקין. 

גלי בהופעת יתבטא המצב המוניטור, ובהופעתPבתרשים סדירים, . QRS ל P סדירים, אך ללא כל קשר בין גלי ה QRSקומפלקסי

קצב הלב יהיה סדיר, אך סביר להניח שיהיה איטי )ברדיקרדיה(. הסכנה היא שהקצב האיטי שנותנת מע' ההולכה העצמונית בחדרים, לא יספק את צרכי הגוף, ותהיה

פגיעה במצב ההמודינמי של החולה.  

,second degree AV block Mobitz 2הסימפטומים: אותם הסימפטומים של וכן עלולים להופיע סימנים של הופעת אוטם בשריר הלב.

, קיצובTCP - Trans Cutanos Pacingהטיפול: ברמת רפואת החירום: חיצוני )אופציה שניתנת לביצוע ע"י מכשיר הלייף פאק שנמצא בנט"ן( .

המשך הטיפול הקרדיולוגי יהיה התקנת קוצב חדרי קבוע.