الفردي – االستبيان (أ مجموعة )

(1000 – 9000)

العالمي ال الصحي مسحللعاملين التدريبية الدورة

بالمسح21/ 12/2008-29/ 1/2009

1000 القسم :الخصائص

الديموغرافية واالجتماعية

الديموغرافية: 1000القسم الخصائصواالجتماعية

األصلية؟ 1008س لغتك هي ماأي أوال3، تعلمتها التي اللغة األصلية باللغة نقصد

بصورة نفسك عن بها التعبير تستطيع التي اللغةباختيارك . هويتك بها تتحدد التي أو كاملة

وقت 1000س :البدء

من: المستقصي أسئلة 1001ال 1007إلى

جنسالشخص : 1009س سجFل المستقصي المستجيب

ولدت 1010س الذي العام الشهر، اليوم، هو مافيه؟

البطاقة) أو الميالد شهادة من عليه التعرف يمكن المدنية(

( 1011س سنة ) اآلن؟ عمرك هو المستقصي: ماتقصى - يعرف لم إذا

اآلن؟ 1012س الزواجية حالتك هي ما

/ 1013س أو مطلق منفصل وأنت سنة كم منذأرمل؟

أدخل: " عام، من أقل كانت إذا "00المستقصي ( 1014س ؟ ) األول زواجك على مضت سنة كمأدخل: " سنة من أقل كان إذا "00المستقصي

؟ أ 1014س حاليا عصمتك في الزوجات عدد كم) فقط ) للرجال

ال ) 1015س بالمدرسة؟ االلتحاق لك سبق هل) الحضانة يشمل

؟ أ1015س القراءة تعلمت هل

؟ ب1015س الكتابة تعلمت ؟ هل

؟ 1016س أكملته تعليمي مستوى أعلى هو ما

أكملتها 1017س التي الدراسة سنوات عدد هو ما) الدراسية؟) المستويات جميع فيها بما

جنسيتك 1018س هي ؟ ما

ديانتك؟ 1019س هي ماالفرصة: ووفر اإلجابات تقرأ ال المستقصي

التلقائية اإلجابة إلعطاء للمستجيب

؟ 1020س المنطقة هذه في عمرك تعيشطوال هل

تعيشبصفة 1020س وأنت عليك مرت سنة كمالمنطقة؟ هذه في مستمرة

أدخل: " سنة، من أقل كان إذا "00المستقصي

قبل؟ 1022س تعيشمن كنت أين

بالغ؟ 1023س وأنت حياتك معظم عشت أينمن) (15أكبر سنة

طفولتك 1024س معظم عشت أينسن) (10قبل ؟ سنوات

ما؟ 1025س يوما بعمل والدتك التحقت هل

والدتك ما 1026س بها تعمل أو عملت جهة آخر هي

بها؟ / 1027س تعمل عملت التى الرئيسية المهنةالمستجيب: ذكره ما بدقة اكتب المستقصي

أكملته؟ 1028س تعليمي مستوى أعلى هو ما

ما؟ 1029س يوما بعمل والدك التحق هل

والدك؟ ما 1030س بها يعمل أو عمل جهة آخر هي

بها؟ / 1031س يعمل عمل التى الرئيسية المهنة : المستجيب ذكره ما بدقة اكتب المستقصي

أكمله؟ 1032س تعليمي مستوى أعلى هو ما

: 1033س االنتهاء وقت

والمزايا: 1500القسم العمل تاريخ

البدء 1500س وقت

وظائف 1501س على الناسيحصلون بعض تعلم، كما . بعض يبيع والبعضاآلخر عيني أو نقدي أجر مقابل

مزرعة في يعمل أو صغير، حر عمل يدير أو األشياء، . أن سبق هل باألسرة الخاص الحر بالعمل أو األسرةالعمل من آخر نوع أي أو األشياء هذه من بأي قمت

) ؟) المنزلي العمل ذلك يشمل تعمل أ 1501س ال لم بسببه الذي الرئيسي السبب هو مامطلقا3؟

فقط: واحدة إجابة أجر؟ 1502س المستقصى مقابل العمل بدأت عمر أي فيضع: سنة 00المستقصي من أقل لو

العمل؟ أ1502س بدأت مضت سنة كم منذضع: سنة 00المستقصي من أقل لو

خالل 1503س األقل على يومين لمدة عملت هلالماضية؟ السبعة األيام

تعمل 1504س ال بسببه الذي الرئيسي السبب هو ما؟حاليا

فقط: واحدة إجابة المستقصي

العمل؟ 1505س عن توقفت عمر أي في

العمل؟ أ1505س عن توقفت مضت سنة كم منذيكتب: ) (00المستقصي سنة من أقل كان الوقت 1506س إذا في عمل عن بجدية تبحث هل

الحالي؟

ترغب 1507س أجله من الذي األساسي السبب هو ماالحاضر؟ الوقت في العمل في

فقط: واحدة إجابة المستقصيالحاجة عند البنود اقرأ

عينيا / 1508س أو نقديا أجرا3 تلقيت أو تتلقى هل؟ عملك مقابل

لديها؟ / 1509س عملت تعمل الذي الجهة هي ما

, 1510س بالنسبة الماضية شهرا3 عشر اإلثنى خاللاألساسية؟ مهنتك هي ما الرئيسي، لعملك

- المستجيب: يقول ماذا بدقة اكتب المستقصي - بوضوح اكتب فهمه من تتمكن لم إذا عملت؟ / 1511ساستوضح تعمل هل الرئيسي لعملك بالنسبة

تعمل / 1512س األسبوع في يوما3 كم المتوسط، فيالرئيسية؟ وظيفتك في عملت

3 / 1513س يوميا عملت تعمل ساعة كم المتوسط، فيالرئيسية؟ وظيفتك في

تقاعد أ1514س

صحية / ب1514س رعاية أو طبية خدمات

مؤن ج1514س أو طعام

نقدية د1514س مكافآت

مزايا هـ1514س اتلقى ال

( ................................... و1514س ( , حدد ذلك غير

عشر 1515س اإلثنى خالل وظيفة من بأكثر عملت هلالماضية؟ شهرا3

.... 1516س عملت هل الثانوي لعملك بالنسبة

تعمل 1517س األسبوع في يوما3 كم المتوسط، فيالثانوية؟ وظيفتك في

/ 1518س 3 يوميا عملت تعمل ساعة كم المتوسط، فيالثانوية؟ وظيفتك في

تقاعد أ1519س

/ ب1519س صحية رعاية أو طبية خدمات

مؤن ج1519س أو طعام

نقدية د1519س مكافآت

مزايا هـ1519س ال

( ................................ و1519س ( , حدد ذلك غير

: 1520س االنتهاء وقت

الصحية: 2000القسم الحالة وصف

البدء أ-2000س وقت

بصفة 2000س اليوم الصحية حالتك تصنف كيف عامة؟

مدى 2001س ما الماضية، يوما3 الثالثين خاللأو العمل مزاولة عند واجهتها التي الصعوبة

اليومي؟ النشاطواالنتقال؟ 2002س الحركة مع

الشاقة ) 2003س األنشطة تتطلب 'في أنشطةالتنفس معدل في زيادة يسبب شاق بدني مجهود

) ؟ القلب ضربات ومعدل

االستحمام، / 2004س كاالغتسال بنفسك العناية فيمالبسك؟ عليه 2005س وارتداء والمحافظة العام بمظهرك االعتناء في

ونظيف؟ مرتب بمظهر والظهور أيام ) 2006س كالتأنق لبضعة العيشبمفردك (7-3في ؟ أيام

جسدية؟ 2007س وأوجاع آالم من عانيت مدى أي إلىالبدنية؟ 2008س الراحة بعدم شعورك كان حد أي إلى

حياتك 2009س فى واجهتك التى الصعوبة حجم مااأللم؟ هذا بسبب اليومية

األشياء 2010س وتذكر التركيز فيلعبة ) 2011س تعلم مثال3 جديدة بمهمة القيام تعلم في

) جديدة؟ طهي طريقة تعلم جديدة،في 2012س المشاركة أو الشخصية العالقات في

مع 2013س المجتمع؟ والتوترات النزاعات مع التعامل فيعلى 2014س اآلخرين؟ المحافظة أو جديدة صداقات عمل

الحالية؟ الغرباء؟ 2015س الصداقات مع التعامل

االستغراق ) 2016س عدم مثل بالنوم يتعلق ما فيأو الليل، أثناء المتكرر واالستيقاظ النوم، في

) الصباح؟ في جدا3 مبكرا3 أثناء 2017س االستيقاظ واالنتعاش بالراحة الشعور عدم نتيجة) ؟ ) الحيوية وافتقاد بالتعب الشعور مثال3 اليوم

الكآبة؟ 2018س أو الهم أو بالحزن الشعور بسببالتوتر؟ 2019س أو بالقلق الشعور بسبب

فحص 2020س فيها أجري مرة آخر كانت متىمختصطبي؟ قبل من لعينيك

:3 عاما أو شهرا3 كم منذ سجل الصقة 2021س المستقصي عدسات أو نظارات تستخدم هلأثناء ) أو التليفزيون لمشاهدة مثال البعيدة للرؤية

؟( 3 ) 2022س المشى مثال القريبة للرؤية نظارات تستخدم هل؟( للقراءة

بعد 2023س شخصعن أو شيء تمييز و رؤية في( 20مسافة) ؟ تقريبا3 قرب )2024س مترا3 عن األشياء وتمييز رؤية مسافة في

) ؟ القراءة مثل تقريبا ذراع

الوظيفي األداء تقييم

طويلة؟ 2025س الجلوسلفترة في

لمسافة 2026س المشي متر؟ 100في

الجلوس؟ 2027س وضع من الوقوف فيطويلة؟ 2028س لفترات الوقوف فيبدون 2029س كامل لدور السلم درجات صعود مع

القرفصاء؟ 2030س راحة؟ جلوس أو الركوع أو االنحناء عندقطعة ) 2031س التقاط مثل باألصابع أشياء التقاط

) ؟ منضدة فوق من عملة

المنزلية؟ 2032س بواجباتك العناية في

في 2033س االشتراك ما نشاطاتفي مثل المجتمعاإلحتفال ) مثال شخصآخر أي يفعل أن يستطيع

) ؟ الدينية األنشطة و باألعيادالكتف؟ 2034س مستوى أعلى ذراعيك مد في

لمدة 2035س ما شيء عمل في دقائق؟ 10التركيز(2036س ؟ ) مثال كيلومتر بعيدة لمسافة المشي في

/ 2037س كله؟ البدن غسل االستحمام فيمالبسك؟ 2038س ارتداء عند

اليومي؟ 2039س عملك في

األشياء؟ 2040س حمل فيمثل ) 2041س المنزل داخل وهناك هنا التحرك في

) ؟ الغرفة فى (2042س المشي ؟ ) التقطيع متضمنا3 الطعام تناول معاالستلقاء؟ 2043س وضع من القيام عند

الحمام؟ 2044س واستخدام إلى الذهاب عند

تذهب، 2045س أن تريد حيث إلى الذهاب عندوسائل عند واستخدام العامة أو الخاصة المواصالت

الحاجة؟

المنزل؟ 2046س من الخروج في

تأثرك 2047س مدى ما األخيرة، يوما3 الثالثين فيالصحية؟ بحالتك العاطفي

لهذه 2048س كان مدى أي إلى عامة، بصورةحياتك؟ على انعكاسات الصعوبات

بصرية 2049س مساعدة أداة أي إلى بإألضافة ) أجهزة) أية تستخدم هل ، الصقة عدسات أو نظارات

أو ) سمعية أجهزة أو مشاية أو عصا أخرى مساعدة ) بها؟ مررت صعوبات ألي ذلك غير

ال الصحية تقييم حالة

واجهها 2101س هنا ]يوسف [التي التحرك في وهناك؟

واجهها 2102س بأنشطة ]يوسف [التي القيام فيشاقة

وتسبب) كبير بدني مجهود تتطلب شاقة أنشطة) ؟ القلب التنفسوضربات في عالية زيادة

أو ]مهدى [واجهها 2103س والهم بالحزن الشعور معوالتوتر؟ ]مهدى [واجهها 2104س االكتئاب؟ القلق مع

وهناك؟ ]كمال[واجهها 2105س هنا التحرك في

األنشطة ]كمال[واجهها 2106س ممارسة فيالشاقة؟

بالحزن ]سناء [واجهتها 2107س الشعور بسبباالكتئاب؟ أو أو ]سناء [واجهتها 2108سوالهم بالقلق الشعور معالتوتر؟

وهناك؟ ]نورا [واجهتها 2109س هنا التحرك فيباألنشطة ]نورا [واجهتها 2110س القيام في

الشاقة؟

الهم، ]سوزان[واجهتها 2111س بالحزن، الشعور معاالكتئاب؟ أو ]سوزان [واجهتها 2112سأو بالقلق الشعور مع

التوتر؟

وهناك؟ ]مريم [واجهتها 2113س هنا التحرك فيباألنشطة ]مريم[واجهتها 2114س القيام في

الشاقة؟

الله [واجهها 2115س وهناك؟ ]عبد هنا التحرك فيالله [واجهها 2116س باألنشطة ]عبد القيام في

الشاقة؟

بالحزن ]سامي [واجهها 2117س الشعور بسبباالكتئاب؟ أو أو ] سامي [واجهها 2118سوالهم بالقلق الشعور بسببالتوتر؟

أو ]رانيا [واجهتها 2119س والهم بالحزن الشعور معأو ]رانيا [واجهتها 2120ساالكتئاب؟ بالقلق الشعور معالتوتر؟

االنتهاء 2121س وقت

اإلنثروبومترية :2500القسم القياساتالحيوية والدالالت األداء واختبارات

البدءوقت 2500س

الدم - 2501س ضغط األولى المرةاألولى – أ2501س النبض المرة معدل

الثانية 2502س الدم - المرة ضغطالثانية أ2502س النبض – المرة معدل

الثالثة 2503س الدم - المرة ضغطالنبض - أ2503س معدل الثالثة المرة

بالسنتيمتر؟ 2504س طولك هو ما

بالكيلوجرام؟ 2505س وزنك هو ما

بالسنتيمتر 2506س الطول قياس

بالكيلوجرام 2507س الوزن (قياس الحوامل) تستبعد

الخصر 2508س (محيط الحوامل) تستبعد : قمة حدد أن الالمستقصي وتأكد الحرقفي عضم

حول مكان كل لألرضفى zالقياسمواز شريط الجسم.

( 2509س الحوامل ) تستبعد الفخذين محيط - تأكد: للفخذين المنتصف نقطة بالقياسعند قم المستقصي

. الجسم حول مكان كل لألرضفي zالقياسمواز شريط أن

بالسرعة 2510س السير المستجيب أكمل هلعند 2511سالمعتادة؟ بالثواني 4الزمن أمتار

بالخطو 2512س السير المستجيب أكمل هلعند 2513سالسريع؟ بالثواني 4الزمن أمتار

- 2514س اليسرى العين البعيد النظر

- 2515س اليمنى العين البعيد النظر

ال 2516س اليسرى – النظر العين قريب

ال 2517س اليمنى – النظر العين قريب

يدك 2518س أو ذراعك في جراحة أي لك أجريت هلأو األخيرة، شهور الثالثة خالل األيسر رسغك أو

من اليسرى تعاني يدك في ألم أو بالمفاصل التهابالرسغ؟ يدك 2519سأو أو ذراعك في جراحة أي لك أجريت هل

, أو األخيرة شهور الثالثة خالل األيمن رسغك أواليمنى يدك في ألم أو بالمفاصل التهاب من تعاني

الرسغ؟ إجابة 2520سأو السائدة؟اختر يدك تعتبرها اليدين أياليد. فإن اليدين، يستخدم المستجيب كان إذا واحدة

اليد / هي تعتبر الكتابة التوقيع في المستخدمةالسائدة.

اليسرى 2521س لليد أول فحص

اليسرى 2522س لليد ثان فحص

اليمنى 2523س لليد أول فحص

اليمنى ثانفحص 2524س لليد

صحيحة 2525س بطريقة تذكرها تم التي الكلمات عدداألولى المحاولة المستجيبفى 2526سفى أخفق التي الكلمات عدد

األولى المحاولة فى المحاولة 2527ستذكرها فى استبدلت التي الكلمات عدداألولى

صحيحة 2528س بطريقة تذكرها تم التي الكلمات عددالثانية المحاولة فى

المستجيبفى 2529س فشل التي الكلمات عددالثانية المحاولة فى المحاولة 2530ستذكرها فى استبدلت التي الكلمات عدد

الثانيةصحيحة 2531س بطريقة تذكرها تم التي الكلمات عدد

الثالثة المحاولة المستجيبفى 2532سفى أخفق التي الكلمات عددالثالثة المحاولة فى المحاولة 2533ستذكرها فى استبدلت التي الكلمات عدد

الثالثة

: 2534س . اإلجمالى, النقاط عدد سجل المستقصي جيد حسنا3محاولة) فى خطأ بدون كررت رقمية سلسلة أطول رقم أو 1ادخل

األقصى( ) = 2محاولة (9الحد نقاط

: 2535س . اإلجمالى, النقاط عدد سجل المستقصي جيد حسنا3محاولة) فى خطأ بدون كررت رقمية سلسلة أطول رقم أو 1ادخل

األقصى ( ) = 2محاولة (8الحد نقاط

التي ) 2536س الحيوانات عدد اإلجمالي النقاط عدد) صحيح بشكل ذكرت

يعد ) 2537س ال شيء أي تشمل األخطاء األخطاء عدد) الحيوانات من

2538FVCس

FEV 1 2539س

2540PEFس

FEV 1% 2541س

FEF 25-75 2542س

FET 2543س

المستجيب 2544س تذكرها التي الكلمات عدد. صحيحة المستجيبفى 2545سبطريقة أخفق التي الكلمات عدد

لها 2546ستذكرها المستجيب استخدم التي الكلمات عدد. بديلة االنتهاء أ- 2546سكلمات وقت

ال الصحية تقييم حالة

البدء 3000س وقت

عديم هل 3001س التبغ استعملت أو حياتك فى دخنتالدخان؟

( 3002س , , ( أي تمضغ تتنشق تدخن حالياً تستعمل هل , , , تبغ الغليون السيجار السجائر مثل التبغ منتجات من

الشيشة؟, أو السعوط أو المضغ

أو 3003س تدخن وأنت الوقت من عليك مضى كميوميا3؟ التبغ تستخدم

" أدخل: – شهر من أقل كان إذا للشهور" 00المستقصي

(أ 3004س بالواحدة ) المصنعة السجائر(ب 3004س بالواحدة ) باليد الملفوفة السجائر(ج 3004س بالمرة ) التبغ من غليون عبوةالسيجاريللو، د 3004س الشيروت، سيجار السيجار،

) بالواحدة ) (هـ 3004سالبيديس بالمرة ) الدخان عديم التبغ(و 3004س ( ) بالراس/ ) النارجيلة المعسل الشيشة

(............................ز 3004س حدد ) ذلك، غير

أو 3005س التبغ دخنت أن حدث هل الماضي، فييوميةً ؟ بصفة الدخان عديم التبغ استخدمت

أو 3006س التدخين عن توقفت عندما عمرك كان كميومية؟ بصفة التبغ استخدام

التبغ أ 3006س استخدام أو التدخين عن توقفت متىيومية؟ بصفة

" - أدخل: شهر من أقل كان إذا للشهور" 00المستقصي

اليوم 3012س فى تأكل الفاكهة من حصة كماالعتيادي؟

اليوم 3013س فى تأكل الخضروات من حصة كماالعتيادي؟

, 3014س مرة كم الماضية شهرا3 عشر اإلثنى خاللبسبب تأكله أن لك ينبغي أنه تعتقد مما أقل أكلت

الطعام؟ من يكفى ما وجود عدم

, 3015س هل الماضية شهرا3 عشر اإلثنى خالل , قدرتك عدم بسبب تأكل لم ولكن بالجوع أبدا3 شعرت

كاف؟ طعام تأمين على

يسبب 3016س عنيفا بدنيا نشاطا3 عملك يتطلب هلضربات معدل التنفسأو مرات عدد فى كبيرة زيادة

مثل , [القلب , قطع أو الحفر الثقيلة األشياء رفعاألقل؟ 10لمدة ]األخشاب على دقائق

التوضيح بطاقة واستخدم أمثلة أدرج

, 3017س فيه تقوم يوما3 كم االعتيادي األسبوع فىعملك؟ من كجزء عنيفة بدنية أنشطة بأداء

بدنية 3018س أنشطة أداء فى الوقت من تمضى كماعتيادي؟ يوم فى العمل فى كثيفة

بدني 3019س نشاط على عملك يشتمل هلمرات عدد فى بسيطة زيادة يسبب متوسط

, القلب ضربات , [التنفسأو السريع المشي مثل , , , غسل أو الطهي التنظيف خفيفة أشياء حمل

األقل؟ ]المالبس على مستمرة دقائق عشر لمدةالتوضيح بطاقة واستخدم أمثلة أدرج

, 3020س فيه تقوم يوما3 كم االعتيادي األسبوع فىعملك؟ من كجزء متوسطة بدنية أنشطة بأداء

بأنشطة 3021س القيام فى الوقت من تمضى كماعتيادي؟ يوم فى متوسطة بدنية

تستخدم 3022س أو قدميك على تسير هل ) لمدة) الهوائية الدراجة متصلة 10الدراجة دقائق

آخر؟ إلى مكان من للذهاب األقل , 3023س على فيها تسير يوما3 كم االعتيادي األسبوع فىلمدة الدراجة تركب األقل 10أو على متصلة دقائق

آخر؟ إلى مكان من تذهب المشي 3024س كي فى تمضيه أن يمكن الوقت من كمبغرض الدراجة ركوب اعتيادي؟ التنقلأو يوم فى

, 3025س شاقة رياضية ألعاب بأى تقوم هلوقت ) ترفيهية أنشطة أو بدنية لياقة تمرينات

التنفس( مرات عدد فى كبيرة زيادات تسبب الفراغالقلب ضربات معدل القدم [أو كرة أو العدو , ]مثل

األقل؟ على متصلة دقائق عشر لمدةالتوضيح بطاقة واستخدم أمثلة أدرج

, 3026س تمارس يوما3 كم االعتيادي األسبوع فى , , أنشطة أو بدنية لياقة تدريبات شاقة رياضة فيها

) ؟ ) الفراغ وقت رياضة 3027س ترفيهية ممارسة فى الوقت من تمضى كم , فى , ترفيهية أنشطة أو بدنية لياقة تدريبات شاقة

اعتيادي؟ يوم

, 3028س النشاط متوسطة رياضة بأى تقوم هل ( , وقت ترفيهية أنشطة أو بدنية لياقة تدريبات

التنفس( مرات عدد فى بسيطة زيادة تسبب الفراغالقلب ضربات معدل , [أو ركوب السريع المشي مثل

السباحة أو على 10لمدة ]الدراجة متصلة دقائقاألقل؟

التوضيح بطاقة واستخدم أمثلة أدرج

, , 3029س تمارس يوما3 كم االعتيادي األسبوع فى , , بدنية لياقة تدريبات النشاط متوسطة رياضة فيها

) ؟ ) الفراغ وقت الترفيه أنشطة رياضة 3030سأو ممارسة فى الوقت من تمضى كم , أنشطة , أو بدنية لياقة تدريبات النشاط متوسطة

) اعتيادي؟) يوم فى الفراغ وقت الترفيه

االتكاء 3031س أو الجلوس فى تمضيه الوقت من كماعتيادي؟ يوم : 3032سفى االنتهاء وقت

المحاضرة انتهت

؟