記入しない項目1 個人コード3 部局長名等：ただし確認印またはサイン等がないものは受理できません。

必ず記入する項目2 申請年月日4 氏名：全角 8文字以内、半角 16文字以内で記入して下さい。5 フリガナ：16文字以内で記入して下さい。濁点や半濁点も一文字とみなします。6 性別7 生年月日8 部局コード・所属コード：http://cosmo.ric.u-tokyo.ac.jp/gyomu/code_list/index.html に掲載しています。9 学科・研究室名

10 TEL（内線）：ただし記入できない場合は空欄で結構です。外線の場合は 10桁まで登録できます。11 身分12 RI 等の業務内容：該当する番号をすべて、左寄せで記入して下さい。

1.実験：研究で RIや X線を取り扱う場合等。2.管理・操作：加速器等の運転、RI機器の維持管理、RI使用施設の管理を行う場合。3.診療：病院等で人間の診療を行う場合。4.看護：病院等で人間の看護を行う場合。5.管理区域立入（研究）：研究用の放射線管理区域に定期的に立ち入るが 1〜 4を行わない場合。6.管理区域立入（診療）：診療用の放射線管理区域に定期的に立ち入るが 1〜 4を行わない場合。7.その他：放射線施設に不定期に立ち入るが、1〜 4を行わない場合。（例：電気設備の点検者等）

2 1 0 1 0 5

東大 花子 ﾄ ｳ ﾀ ﾞ ｲ ﾊ ﾅ ｺ

2 3 6 4 1 2 2 5

1 5 0 0 5 アイソトープ総合センター　業務係 2 2 8 7 1

1

1 21 2 3

登録申請書記入要項 (1/2)【2009 改訂版】　　※旧版と記入（必須）項目は同じです。黒のボールペンを使って楷書で記入して下さい。登録申請書は必ず各部局の担当部署へ提出して下さい。直接アイソトープ総合センターへ送られてきたものは受理できません。3

1 2

4 5

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1516

1 11 9 9 9 0 4 0 1 2 0 0 0 0 3 3 1

○ × 大 学△□学部

13 RI 等の取扱内容：該当する番号をすべて、左寄せで記入して下さい。1.非密封RI：研究・管理等で非密封 RIを利用する場合（例：トレーサー実験等）。2.密封RI：研究・管理等で密封線源を利用する場合（例：メスバウア装置、ECDガスクロマトグラフ等）。3.加速器：研究・管理等でサイクロトロン、タンデム、ベータトロン、シンクロトロン等の加速器を利用する場合。4.診療非密封RI：病院等において、人間の診療に非密封 RIを利用する場合。5.診療X線：病院等において、人間の診療に X線を利用する場合。6.実験X線：研究・管理等で X線回折装置や X線発生装置を利用する場合。動物の診療に X線装置を利用する場合。7.電子顕微鏡：研究・管理等で電子顕微鏡（加速電圧 100kV以上）を利用する場合8. SOR：研究・管理等で放射光実験施設を利用する場合。9.なし：RI等の業務内容で「5.管理区域立入（研究）」「6.管理区域立入（診療）」「7.その他」を選択した場合。

必要に応じて記入する項目14 過去の取扱（取扱場所・取扱期間・業務内容・取扱内容）：免除資格の確認のために必要ですので、業務内容・取扱内容も数字で必ず記入してください（数字は、上記の「○該当する番号の ......」の箇所の業務内容・取扱内容の数字から選択してください）。15 全学講習会受講記録16 全学講習会免除資格

1.認定免除・免状等取得又は認定試験合格：http://cosmo.ric.u-tokyo.ac.jp/gyomu/exemption.html2.本学RI 学生実習又は学内外認定講習会受講：http://cosmo.ric.u-tokyo.ac.jp/gyomu/lecture.html3.学外認定講習会受講：http://cosmo.ric.u-tokyo.ac.jp/gyomu/exemption.html

登録申請書記入要項 (2/2)

2 1 0 1 0 5

東大 花子 ﾄ ｳ ﾀ ﾞ ｲ ﾊ ﾅ ｺ

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1 5 0 0 5 アイソトープ総合センター　業務係 2 2 8 7 1

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1 11 9 9 9 0 4 0 1 2 0 0 0 0 3 3 1

○ × 大 学△□学部