الفردي – االستبيان (أ مجموعة )

(1000 – 9000)

العالمي ال الصحي مسحللعاملين التدريبية الدورة

بالمسح1 -8/ 4/2006

1000 القسم :الخصائص

الديموغرافية واالجتماعية

الديموغرافية: 1000القسم الخصائصواالجتماعية

األصلية؟ 1008س لغتك هي ماأي أوال3، تعلمتها التي اللغة األصلية باللغة نقصد

بصورة نفسك عن بها التعبير تستطيع التي اللغةباختيارك . هويتك بها تتحدد التي أو كاملة

وقت 1000س :البدء

من: المستقصي أسئلة 1001ال 1007إلى

جنس : 1009س سجEل المستقصيالمستجيب الشخص

الذي 1010س العام الشهر، اليوم، هو مافيه؟ ولدت

الميالد) شهادة من عليه التعرف يمكن) المدنية البطاقة أو

( 1011س سنة ) اآلن؟ عمرك هو إذا: ما المستقصيتقصى - يعرف لم

حالتك 1012س هي مااآلن؟ الزواجية

/ 1013س منفصل وأنت سنة كم منذأرمل؟ أو مطلق

عام،: من أقل كانت إذا المستقصي"00أدخل "

زواجك 1014س على مضت سنة كم) ؟) األول

سنة: من أقل كان إذا المستقصي "00أدخل "

في أ 1014س الزوجات عدد كم؟ حاليا عصمتك

) فقط ) ال ) 1015س للرجال بالمدرسة؟ االلتحاق لك سبق هل) الحضانة يشمل

تعلمت أ1015س هل؟ القراءة

تعلمت ب1015س هل؟ ؟ الكتابة

مستوى 1016س أعلى هو ما؟ أكملته تعليمي

الدراسة 1017س سنوات عدد هو ماأكملتها التي

) الدراسية؟) المستويات جميع فيها هي 1018س بما ما ؟ جنسيتك

ديانتك؟ 1019س هي ماووفر: اإلجابات تقرأ ال المستقصياإلجابة إلعطاء للمستجيب الفرصة

التلقائية

في 1020س عمرك تعيشطوال هل؟ المنطقة هذه

وأنت 1020س عليك مرت سنة كمهذه في مستمرة تعيشبصفة

المنطقة؟سنة،: من أقل كان إذا المستقصي

"00أدخل "قبل؟ 1022س تعيشمن كنت أين

حياتك 1023س معظم عشت أينبالغ؟ وأنت

من) (15أكبر سنة

طفولتك 1024س معظم عشت أينسن) (10قبل ؟ سنوات

بعمل 1025س والدتك التحقت هلما؟ يوما

تعمل ما 1026س أو عملت جهة آخر هيوالدتك بها

عملت / 1027س التى الرئيسية المهنةبها؟ تعمل

ذكره: ما بدقة اكتب المستقصيالمستجيب

تعليمي 1028س مستوى أعلى هو ما أكملته؟

يوما 1029س بعمل والدك التحق هل ما؟

يعمل ما 1030س أو عمل جهة آخر هيوالدك؟ بها

عمل / 1031س التى الرئيسية المهنةبها؟ يعمل

: ذكره ما بدقة اكتب المستقصيالمستجيب

تعليمي 1032س مستوى أعلى هو ما أكمله؟

: 1033س االنتهاء وقت

والمزايا: 1500القسم العمل تاريخ

البدء 1500س وقت

على 1501س الناسيحصلون بعض تعلم، كما . والبعض عيني أو نقدي أجر مقابل وظائف

حر عمل يدير أو بعضاألشياء، يبيع اآلخربالعمل أو األسرة مزرعة في يعمل أو صغير، . بأي قمت أن سبق هل باألسرة الخاص الحرال ) العمل من آخر نوع أي أو األشياء هذه من

) ؟ المنزلي العمل ذلك يشمل

بسببه أ 1501س الذي الرئيسي السبب هو مامطلقا3؟ تعمل لم

فقط: واحدة إجابة المستقصى

تقوم عمل أي عن بعضاألسئلة إليك أوجه أن اآلن أود. السابق في به قمت أو اآلن به

العمل وحجم نوع عن بعضاألسئلة أوجه سوفأو تحصل التي وجدت إن والمزايا السابق، أو الحالي

أن يمكن التي واألسباب العمل، هذا من عليها حصلت. 3 حاليا العمل من منعتك قد تكون

أجر؟ 1502س مقابل العمل بدأت عمر أي فيضع: سنة 00المستقصي من أقل لو

العمل؟ أ1502س بدأت مضت سنة كم منذضع: سنة 00المستقصي من أقل األقل 1503س لو على يومين لمدة عملت هل

الماضية؟ السبعة األيام خالل

ال 1504س بسببه الذي الرئيسي السبب هو ماحاليا ؟تعمل

فقط: واحدة إجابة المستقصي

العمل؟ 1505س عن توقفت عمر أي في

عن أ1505س توقفت مضت سنة كم منذالعمل؟

يكتب: ) (00المستقصي سنة من أقل كان إذاالوقت 1506س في عمل عن بجدية تبحث هل

الحالي؟

من 1507س الذي األساسي السبب هو ماالحاضر؟ الوقت في العمل في ترغب أجله

فقط: واحدة إجابة المستقصيالحاجة عند البنود اقرأ

أو / 1508س نقديا أجرا3 تلقيت أو تتلقى هل؟ عملك مقابل عينيا

عملت / 1509س تعمل الذي الجهة هي ما لديها؟

, 1510س الماضية شهرا3 عشر اإلثنى خاللمهنتك هي ما الرئيسي، لعملك بالنسبة

األساسية؟يقول: ماذا بدقة اكتب المستقصي

- فهمه- من تتمكن لم إذا استوضح المستجيببوضوح اكتب

تعمل / 1511س هل الرئيسي لعملك بالنسبة عملت؟

األسبوع 1512س في يوما3 كم المتوسط، فيالرئيسية؟ / وظيفتك في عملت تعمل

تعمل 1513س ساعة كم المتوسط، فيالرئيسية؟/ وظيفتك في يوميا3 عملت

تقاعد أ1514س

أو / ب1514س طبية خدماتصحية رعاية

مؤن ج1514س أو طعام

نقدية د1514س مكافآت

مزايا هـ1514س اتلقى ال

, و1514س ذلك غير................................... ) حدد)

اإلثنى 1515س خالل وظيفة من بأكثر عملت هلالماضية؟ شهرا3 عشر

.... 1516س عملت هل الثانوي لعملك بالنسبة

تعمل 1517س األسبوع في يوما3 كم المتوسط، فيالثانوية؟ وظيفتك في

/ 1518س عملت تعمل ساعة كم المتوسط، فيالثانوية؟ وظيفتك في يوميا3

أ1519س تقاعد

/ ب1519س أو طبية خدماتصحية رعاية

أو ج1519س طعام مؤنمكافآت د1519س

نقديةمزايا هـ1519س ال

( ................................ و1519س ( , حدد ذلك غير

وقت 1520ساالنتهاء:

الصحية: 2000القسم الحالة وصف

وقت أ-2000س البدء

اليوم 2000س الصحية حالتك تصنف كيفعامة؟ بصفة

ما 2001س الماضية، يوما3 الثالثين خاللمزاولة عند واجهتها التي الصعوبة مدى

اليومي؟ النشاط أو العملالحركة 2002س مع

الشاقة ) 2003س واالنتقال؟ األنشطة تتطلب 'في أنشطةمعدل في زيادة يسبب شاق بدني مجهود

) ؟ القلب ضربات التنفسومعدل

كاالغتسال / 2004س بنفسك العناية فيمالبسك؟ وارتداء والمحافظة 2005س االستحمام، العام بمظهرك االعتناء في

ونظيف؟ مرتب بمظهر والظهور كالتأنق لبضعة 2006س عليه العيشبمفردك في(7-3أيام ) ؟ أيام

آالم 2007س من عانيت مدى أي إلىجسدية؟ بعدم 2008س وأوجاع شعورك كان حد أي إلىالبدنية؟ الراحة

حياتك 2009س فى واجهتك التى الصعوبة حجم مااأللم؟ هذا بسبب اليومية

وتذكر 2010س التركيز فيتعلم ) 2011س األشياء مثال3 جديدة بمهمة القيام تعلم في

) جديدة؟ طهي طريقة تعلم جديدة، لعبةأو 2012س الشخصية العالقات في

المجتمع؟ في النزاعات 2013س المشاركة مع التعامل فياآلخرين؟ مع على 2014س والتوترات المحافظة أو جديدة صداقات عمل

الحالية؟ مع 2015س الصداقات التعامل الغرباء؟

االستغراق ) 2016س عدم مثل بالنوم يتعلق ما فيأو الليل، أثناء المتكرر واالستيقاظ النوم، في

) الصباح؟ في جدا3 مبكرا3 أثناء 2017س االستيقاظ واالنتعاش بالراحة الشعور عدم نتيجة) ؟ ) الحيوية وافتقاد بالتعب الشعور مثال3 اليوم

أو 2018س بالحزن الشعور بسببالكآبة؟ أو بالقلق 2019س الهم الشعور بسبب

التوتر؟ أو

فحص 2020س فيها أجري مرة آخر كانت متىمختصطبي؟ قبل من لعينيك

:3 عاما أو شهرا3 كم منذ سجل المستقصيالصقة 2021س عدسات أو نظارات تستخدم هل

أثناء ) أو التليفزيون لمشاهدة مثال البعيدة للرؤية؟( القريبة 2022س المشى للرؤية نظارات تستخدم هل

) ؟) للقراءة مثال3

بعد 2023س شخصعن أو شيء تمييز و رؤية في( 20مسافة) ؟ تقريبا3 قرب 2024س مترا3 عن األشياء وتمييز رؤية في

) ؟) القراءة مثل تقريبا ذراع مسافة

الوظيفي األداء تقييم

الجلوس 2025س فيطويلة؟ لمسافة 2026س لفترة المشي في

وضع 2027س متر؟ 100 الوقوفمن فيلفترات 2028س الجلوس؟ الوقوف فيلدور 2029سطويلة؟ السلم درجات صعود مع

راحة؟ بدون جلوس 2030س كامل أو الركوع أو االنحناء عندالتقاط ) 2031سالقرفصاء؟ مثل باألصابع أشياء التقاط

) ؟ منضدة فوق من عملة قطعة

بواجباتك 2032س العناية فيفي 2033س المنزلية؟ االشتراك مثل نشاطاتفي المجتمع

اإلحتفال ) مثال شخصآخر أي يفعل أن يستطيع ما ) ؟ الدينية األنشطة و باألعياد

أعلى 2034س ذراعيك مد فيالكتف؟ ما 2035س مستوى شيء عمل في التركيز

بعيدة 2036س دقائق؟ 10لمدة لمسافة المشي في) ؟) مثال / 2037س كيلومتر غسل االستحمام في

كله؟ ارتداء 2038س البدن عندعملك 2039س مالبسك؟ فيحمل 2040س اليومي؟ فيمثل ) 2041س األشياء؟ المنزل داخل وهناك هنا التحرك في

) ؟ الغرفة فى الطعام 2042س المشي تناول مع) ؟) التقطيع وضع 2043س متضمنا3 من القيام عند

إلى 2044س االستلقاء؟ الذهاب عندالحمام؟ تذهب، 2045س واستخدام أن تريد حيث إلى الذهاب عندوسائل عند واستخدام العامة أو الخاصة المواصالت

الحاجة؟

من 2046س الخروج فيمدى 2047س المنزل؟ ما األخيرة، يوما3 الثالثين في

الصحية؟ بحالتك العاطفي لهذه 2048س تأثرك كان مدى أي إلى عامة، بصورةحياتك؟ على انعكاسات الصعوبات

بصرية 2049س مساعدة أداة أي إلى بإألضافة ) أية) تستخدم هل ، الصقة عدسات أو نظارات

أجهزة ) أو مشاية أو عصا أخرى مساعدة أجهزة ) بها؟ مررت صعوبات ألي ذلك غير أو سمعية

الوظيفي األداء تقييم

المحاضرة انتهت

؟