портальная гипертензия часть 1

Ермолов Сергей Юрьевич

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. И.И. МЕЧНИКОВА

Портальная гипертензия Портальная гипертензия Взгляд терапевтаВзгляд терапевта

Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.

Санкт-Петербург

WWW.CU-DIAS.RUWWW.CU-DIAS.RU



• Термин

«портальная гипертония» впервые ввел Гилберт и Карно в 1902 году.



ОпределениеОпределение• ПГ повышение давления в бассейне воротной

вены. (норма 5-10 мм.рт.ст. или 70-140 мм.вод.ст).

• ПГ группа симптомов вызванных нарушением кровотока различного происхождения и локализации (в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене).

• ПГ это совокупность полиорганных нарушений, связанных с изменениями на региональном и системном уровне гемодинамических расстройств.



Нечеткость терминов, Нечеткость терминов, понятий и определений понятий и определений портальной портальной гипертензии приводит гипертензии приводит к существованию к существованию различных вариантов различных вариантов её классификации! её классификации!



ПредпеченочнуюВнутрипеченочнуюПостпечёночную.

ВнутрипеченочнаяВнутрипеченочная: : (95% всех случаев) (95% всех случаев)

ПресинусоидальнаяСинусоидальнаяПостсинусоидальная

Классификация портальной гипертензииКлассификация портальной гипертензииот уровня гемодинамического блока от уровня гемодинамического блока



• Начальная (функциональная)Начальная (функциональная)• Умеренная (компенсированная)Умеренная (компенсированная) при которой

отсутствует асцит, отмечается умеренное варикозное расширение вен пищевода и спленомегалия.

• Выраженная (декомпенсированная) Выраженная (декомпенсированная) критерием декомпенсации является выраженный гиперспленизм, с геморрагическим синдромом, отечно асцитический синдром.

• ОсложненнаяОсложненная

Классификация ПГ по степеням.Классификация ПГ по степеням.



I Стадия - доклиническаяI Стадия - доклиническая. . Больные могут предъявлять жалобы на тяжесть в правом подреберье, умеренный метеоризм и общее недомогание.

II Стадия - выраженных клинических проявлений. II Стадия - выраженных клинических проявлений. Субъективно и объективно определяются тяжесть и боли в верхней половине живота, правом подреберье, метеоризм, диспептические расстройства, гепато- и спленомегалия.

III Стадия - резко выраженных клинических III Стадия - резко выраженных клинических проявлений проявлений с наличием всех признаков портальной гипертензии, асцита при отсутствии выраженных кровотечений.

Классификация ПГ по стадииКлассификация ПГ по стадии



IV IV Стадия - стадия осложнений. Стадия - стадия осложнений.

кровотечения из варикоз-норасширенных вен пищевода,

печеночная энцефалопатия,

гепаторенальный синдром,

спонтанный бактериальный перитонит,

портальная гастропатия,

портальная колопатия



«… Патогенетическая «… Патогенетическая неоднородность гемодинамических неоднородность гемодинамических расстройств, приводящих к расстройств, приводящих к развитию ПГ, объясняют плохие развитию ПГ, объясняют плохие результаты одностороннего подхода результаты одностороннего подхода к диагностике и лечению указанной к диагностике и лечению указанной категории больных, высокую категории больных, высокую летальность». летальность».

Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А. и др. Кровотечения портального генеза вопросы диагностической и лечебной эндоскопии СПб 2001 128с.



• «…если у больного, страдающего хроническим заболеванием печени, нет варикознорасширенных вен пищевода, а также кровотечения по ним, то ПГ вообще не имеет клинического значения»

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей.- М.: ГЭОТАР,1999.-859 с.



ПеченьПечень



• «Печень необходимо рассматривать как орган, основной структурой которого является богатая сосудистая сеть, которой принадлежит ведущая роль в патогенезе многих острых и хронических заболеваний печени.

Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии.- М.: Медицина, 1974- 498 с.



• При удалении 50–70% печени её исходная масса и размеры полностью восстанавливаются через 10–14 дней после операции. Однако в условиях патологического процесса регенерация печеночной ткани идет с нарушением ее архитектоники

Розен В.Г., Матарадзе Г.Д. и др. Половая дифференцировка функций печени. М.: Медицина,

1991.– 336 с.



«…Структура печени является не «…Структура печени является не результатом ригидного анатомического результатом ригидного анатомического

строения, а возникает под влиянием строения, а возникает под влиянием функциональных гемодинамических функциональных гемодинамических

факторов» факторов»

Elias H. - in: Тheе liver. Моrphоlоgy, Biochemistry, Phsiology V. 1 New Yогk, 1963, р. 41.



• Сосудистая система печени - единственная в организме сосудистая сеть, работающая под очень низким давлением (всего около 10 см вод. ст.).

Особенности сосудистой системы печени Особенности сосудистой системы печени



Схема портопеченочного кровообращенияи давления в мм. рт. ст.



2. Схема артерио-венозной инжекции

Ермолов С.Ю. Добкес А.Л. Шабров А.В. Полигепатография Гемодинамика Гепатит .СПб., 2007.



1. В эксперименте при прекращении дыхания и сердцебиения и даже при удалении сердца кровоток по портальной системе печени в продолжается еще 30-40 минут (портальное сердце).

(А. А. Цейтлина 1911.)



.• Сосудистая система печени является

дополнительным насосом перекачивающим кровь от основных органов брюшной полости в общее венозное русло. (А. Маленков, В. Сарбаш 2004)

РИТМИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ОРГАНИЗМЕ



5. Сегментарное строение печени

((рис. Серов В.В., Лапиш К. 1989)рис. Серов В.В., Лапиш К. 1989)

Сегментарное строение печени предопределяет возможность разнохарактерного движения жидкостей в разных сегментах печени.



6. Движение крови по печеночным венам существенно зависит от присасывающего действия дыхания, обеспечиваемого движением диафрагмы

• Снижение на вдохе внутригрудного давления увеличивает системный венозный возврат и объем правого желудочка .

Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В., Венозная гипертензия в системе полых вен СПб. «Рубин» 2002.-276 с.)



7. Регуляция кровотока на уровне синусоидов печени

• Осуществляется звездчатыми клетками (ЗК).

• ЗК определяют то, что в каждый отдельный момент времени можно обнаружить синусоиды на разных этапах гемодинамического цикла.

Рис. Серов В.В., Лапиш К. 1989



ЗК обеспечивают колебания внутриорганного и внутрисосудистого давления в пределах 5–25 мм вод. ст., в режиме от 3 до 20 раз в минуту, по принципу ритмогенного аппарата сердечного синусового узла имеет название как собственный печеночный собственный печеночный автоматизм автоматизм (В.В. Парин и Ф.З. Меерсон, 1965; Сарбаш, 1987) ,



Звездчатая клеткаЗвездчатая клетка

Эндотелиальные клетки

Слайдж эритроцитов



ЗКС с другой стороны являются главным источником образования коллагена в печени при их взаимодействии с фибробластами .

Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. 1989

Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND, et al 1990



• Неоднородность внутрипеченочной гемодинамики определяет мозаичность развития фиброза печени

• Алкогольный монолобулярный цирроз печени (секционный случай, окраска г/э, х200). Ложная долька, окруженная прослойкой фиброзной ткани

Reza Malekzaden Обратимость цирроза печени при хроническом гепатите В.// Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание;том 2 № 3, 2009 - С. 184-187.



Таким образом, расстройство внутрипеченочного кровотока и развитие фиброза печени является единым патогенетическим процессом.

•Shah V. Cellular and molecular basis of portal hypertension.// Clin., Liver Dis., 3, 2001, P. 629-644.



• Регрессия патологического процесса в результате лечения, способствует восстановлению портопеченочной гемодинамики и архитектоники органа с сохранением синтетической и дезинтоксикационной функции гепатоцитов

Reza Malekzaden Обратимость цирроза печени при хроническом гепатите В.// Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание;том 2 № 3, 2009 - С. 184-187.



8. Морфофункциональная гетерогенность гепатоцитов

Схема печеночного Схема печеночного кровотокакровотока



Основные модели строения печениОсновные модели строения печени



3D схема строения печеночного ацинуса по Rappaport



Механизмы Механизмы SOSSOS::1.Ранний динамический компонент –

вазоконстрикция капилляров, активация стеллатных клеток, снижение NО, NOS.

На ранних стадиях это основной компонент, при циррозе – 20-30%.

2.Механический компонент – воспаление, фиброз.

J.Bosch, 2009



Ермолова Т.В. Портальная гипертензия: механизмы формирования и методы коррекции при хронических вирусных гепатитах. 2010

iNOS в непаренхиматозных клетках портального тракта



Ермолова Т.В. Портальная гипертензия: механизмы формирования и методы коррекции при хронических вирусных гепатитах. 2010

eNOS в непаренхиматозных клетках печени.



воспалительная инфильтрация и фиброз стромы портального тракта, ступенчатый некроз в перипортальном отделе печеночной дольки, окр.

гематоксилин-эозином



Неваскуляризированная порто-портальная соединительно-тканная септа,

Ермолова Т.В. Портальная гипертензия: механизмы формирования и методы коррекции при хронических вирусных гепатитах. 2010 (окр. пикрофуксином по Ван-Гизону)



Портопеченочная Портопеченочная гемодинамика гемодинамика

SOS-syndromeSOS-syndrome

Портальная гипертензияПортальная гипертензия

Собственно печеночныйСобственно печеночныйавтоматизмавтоматизм



««Знание заболеваний той или Знание заболеваний той или иной системы человеческого иной системы человеческого организма зависит прежде организма зависит прежде всего от знаний нормальной всего от знаний нормальной и патологической анатомии, и патологической анатомии, физиологии данной системы физиологии данной системы и от методов исследования и от методов исследования этой системы у человека при этой системы у человека при жизни» .жизни» .

Георгий Федорович Ланг



ДиагностикаДиагностика



Для оценки портопеченочного кровотока Для оценки портопеченочного кровотока используют прямые и непрямые методы используют прямые и непрямые методы

• Прямые инвазивные методы диагностики в хирургии: катетеризацию печеночной вены, спленоманометрию, спленопортографию, гепатоманометрию, портоманометрию, портогепатографию и тд.

• Непрямые методы оценки в терапии.Непрямые методы оценки в терапии.УЗИ, ФГДС, Ультразвуковая доплерография, Эндосонография,

Сцинтиграфия, Компьютерная томография, Ядерно-магнитный резонанс.



При 1 степени - расширение воротной вены; При 2 степени - расширение воротной и селезеночной вен, минимальная спленомегалия (повышение селезеночного индекса мене 29см.2);При 3 степени- расширение воротной и селезеночной вен умеренная спленомегалия (повышение селезеночного индекса менее 30-40 см.2);При 4а. расширение воротной и селезеночной вен умеренная или выраженная спленомегалия транзиторный асцитПри 4б. расширение воротной и селезеночной вен выраженная спленомегалия (селезеночный индекс более 40 см.2 реканализация пупочной вены (повышение селезеночного индекса менее 30-40 см.2), прогрессирующий асцит.

УЗИ-признаки различных степеней портальной гипертензии УЗИ-признаки различных степеней портальной гипертензии (Бацков С.С . Гордиенко.- СПб.: В МедА, 1997)



Ультразвуковая доплерография на современном этапе Ультразвуковая доплерография на современном этапе развития медицины используется в качестве стандарта развития медицины используется в качестве стандарта

исследования портопеченочного кровотока.исследования портопеченочного кровотока.

Однако кровоток микроциркуляторного русла печени может иметь значительные отличия так как он во многом определяется степенью интрапеченочного шунтирования.



• На согласительном симпозиуме Баверно

у пациентов которых нет варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВ), ФГДС должна проводиться 1 раз в 2–3 года.

• В случае небольшого увеличения ВРВ – 1 раз в год для оценки прогрессирования

Фиброгастродуоденоскопия



Первое исследование EUS было опубликовано в 1988 году. Последующие проводимые исследования показали, что с помощью данного метода можно оценивать увеличение диаметра парной вены и возрастание максимальной скорости кровотока через этот сосуд.

Эндосонография (EUS)

(Кошевой А.П., 2009 )



• Впервые выполненная в 1884 году П. Эрлихом пункционная биопсия печени и до настоящего времени остается «золотым стандартом» диагностики в гепатологии.

Paul Ehrlich



1. Степень активности воспаления

2. Стадию фиброза печени (ФП)

3. Морфологические критерии используются для оценки результатов лечения.

Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: Методология и практика сегодня. //Росс. Журн. гастроэнтерол. Гепатол., колопроктол., 2006, № 4, С. 65-78.

Биопсия печени позволяет определить:



Биопсия имеет ограничения:Биопсия имеет ограничения: В 25% случаев пациенты

испытывают боль.

У 0,5% больных возникают серьезные осложнения

В 20% имеют место ошибки связанные с субъективностью оценки

Сюткин В.Е. Милехин А.П. Грибунов Ю.П. и др. 2002, Некрасова Т.В. 2007



Методы полуколичественной

оценки, компьютерного

полуколичественного анализа

Pinzani M., Rombouts K., Colagrande S. Fibrosis in chronic liver

disease: diagnostic and management. // J. Hepatol., 2005, 42, S12-S36.



Заключение морфолога исходит из предположения о диффузном характере патологического процесса в печени.



Значительные морфологические различиях в оценке нескольких биоптатов печени, взятых одновременно у одного и того же больного.

Bedossa P., Poynard T. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. // The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology, 1996, 24, 289-293.



Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: Методология и практика сегодня. //Росс. Журн. гастроэнтерол. Гепатол., колопроктол., 2006, № 4, С. 65-78.



Эластография Ультразвуковой датчик

генерирует колебания средней амплитуды и низкой частоты, (волны растяжения–сжатия), Скорость распространения или длина возникающих волн соотносится с эластичностью печеночной ткани.



• Суммарный объем, подвергающийся исследованию печеночной ткани, составляет в среднем 6 см3.

Буеверов А.О., Воликовский Л.Я., Тесаева Е.В. Эластография – новый метод неинвазивной диагностики фиброза печени // Гепатологический форум, 2007 № 2, С. 14-18.

Диагностическая точность составляет перипортального фиброза (F1) 78%; портопортального (F2) 84%; портоцентального (F3) 86%; цирроза печени (F4 ) 89% .



Ограничение эластографии применения у больных

1. С выраженным ожирением

2. С узкими межреберными промежутками

3. При наличии асцитической жидкости .

•Fraquelli M., Rigamonti C., Conte D. et al. Reproducibility of tran-sient elastography (TE) in assessing hepatic fibrosis. // Hepatology, 2006, 44 (Suppl. I), A. 687.



• Эластография позволяет дать удовлетворительный ответ лишь на вопрос о наличии или отсутствии цирроза печени. •Fraquelli M., Rigamonti C., Conte D. et al. Reproducibility of

tran-sient elastography (TE) in assessing hepatic fibrosis. // Hepatology, 2006, 44 (Suppl. I), A. 687.



«…Анализируя применяемые методы оценки состояния портопеченочного кровотока, необходимо отметить, что все они в большей или меньшей степени они сводятся к диагностике портальной гипертензии. Следствием, которой, стало возможным, что нарушения портопеченочной гемодинамики и портальная гипертензия (ПГ) в настоящее время большинством практикующими врачами рассматриваются как синонимы».

Ермолов С.Ю. Добкес А.Л. Шабров А.В..СПб., 2007.



• Внутрипеченочный сосудистый блок (SOS-syndrome) формируется на разных уровнях и определить можно его в настоящее время неинвазивно только теоретически.

• Об уровне блока или тем более о его коррекции можно говорить только на стадии цирроза.

J.C.Garcia-Pagan, Spain, EASL,2009.



EASL monothematic EASL monothematic conference: Portal conference: Portal hypertensionhypertension.. Budapest, Hungary, 2009. Budapest, Hungary, 2009.

«…Направление существенно сдерживается из-за отсутствия доступной методики по оценке состояния портопеченочной гемодинамики в целом и синусоидального обструктивного синдрома (SOS-syndrome) в частности.»



Гепатополиграф (прототип)Гепатополиграф (прототип)Патенты РФ № 2218070; № 223609 №2188227 № 2214158; №2219930; №2286773 № 2372022. №2334499

Аппаратно-программный диагностический комплекс для исследования ЭКГ, РЕО и ФВД – «Валента».



Основные направления анализа полигепатограмм

• Величена базового сопротивления –характеризует кровенаполнение печени

• Амплитуда реоволны – характеризует эластичность сосудистого русла

• Форма реоволны- характеризует локализацию гемодинамических блоков

• Функциональные пробы – характеризуют функциональность данных нарушений

портальная гипертензия часть 1

Documents