กรณี�ศึ�กษาคร�งที่�� 1 กรณี�ศึ�กษาคร�งที่�� 1

ผู้��ป่�วยชายไทยคู่� อาย� 46 ป่� น้ำ��าหน้ำ�ก 50 ก�โลกรั�ม

CC : ว�น้ำท�� 3 เม.ย . 53 ผู้��ป่�วยมาโรังพยาบาลด้�วยอาการัคู่�น้ำ ม�ผู้$�น้ำแด้งขึ้'�น้ำเต็)มต็�วและใบหน้ำ�า ล�กษณะเป่.น้ำป่/� น้ำสี�แด้ง ม�แผู้ลใน้ำป่าก ไม ม�อาการัหน้ำ�าบวม ป่ากบวม หายใจได้�สีะด้วก ม�อาการัเจ)บป่ากมาก

Patient’s profile

HPI : 1.เก�ด้ผู้$�น้ำแด้ง แพทย2ว�น้ำ�จฉั�ย เป่.น้ำ Seborrhoeic dermatitis 22 เม.ย 53 2.ผู้��ป่�วยได้�รั�บการัว�น้ำ�จฉั�ยป่4จจ�บ�น้ำ คู่$อ Human Immunodeficiency virus

PMH : 1.ผู้��ป่�วยเขึ้�ารั�บการัรั�กษาต็�วคู่รั��งแรักท��โรังพยาบาลเช�ยงรัายรัาชป่รัะชาน้ำ�เคู่รัาะห2 เม$�อว�น้ำท�� 22 ม.คู่.2551 ด้�วยการัม�ก�อน้ำบรั�เวณหล�งมาเป่.น้ำเวลา 1 ป่� โด้ยก�อน้ำน้ำ��น้ำม�ขึ้น้ำาด้โต็ขึ้'�น้ำเรั$�อยๆ

2.HIV positive ได้�รั�บการัว�น้ำ�จฉั�ยคู่รั��งแรักเม$�อ 7 เม.ย 2553

3.ต็�ด้ไสี�ต็��งอ�กเสีบและได้�รั�บการัผู้ าต็�ด้ 1 มคู่. 2553

FH : -SH :ป่ฏิ�เสีธการัด้$�มสี�รัา และสี�บบ�หรั��

ALL : ป่รัะว�ต็�แพ�ยา Aspirin , Ibuprofen AngioedemaPE : V/S : BP100/60 mmHg, Temp 39 ºCGA : Good conciousness

Patient’s profile

Medication/Date 02/04/53 07/04/53 22/4/53 0305/ /53

Prednisolone 5 mg 2 x3 pcDexamethasone 4 mg injC.P.M. 4 mg 1x3 pcTA cream 0.1% 30 gr Apply Cotrimoxazole 2x1 pc offFluconazole 2/wk offGPO vir s 301x1 pc 08.30

off

Lastavir1x1 pc 20.30 offLoratadine 10 mg 1x1 hsKetoconazole cream 2% applyKetoconazole cream 0.02 (30 gr) applyTA cream 0.02% (30 gr)applyTar shampoo 240 ml

Normal

value

Result

01/01/53

02/04/53

22/04/53

30045/ /3

02/05/53

06/05/53 20/05/53

Hematology

Neutrophil 83.3 47.5 73

Eosinophil 2.6 21.2 6

Basophil 0.1 0.4 0

Lymphocyte

9.7 25.1 14

Monocyte 4.3 5.8 5

Platelet count

302000

198000

227000

RBC 5.13 4.26 4.77

MCV 81.1 75.0 75.1

RDW 13.6 14.9 17.2

MCH 26.6 25.4 25.8

MCHC 32.8 33.8 34.4

WBC count

9900 4530 6500

Hb 13.6 12.3

Hct 41.6 35.9

Band form 2

Anisocytosis

Few

Microcyte 1+

CD4+ 63

%CD4 5%

LFT

ALT 26 37 32

Scr 1.1

VIR-LO

Viral load 459000

Log equivalence

5.66

ผู้��ป่�วยชายไทยคู่� อาย� 48 ป่� น้ำ��าหน้ำ�ก 50 ก�โลกรั�ม มาโรังพยาบาลด้�วยอาการัคู่�น้ำ ม�ผู้$�น้ำ

แด้งขึ้'�น้ำเต็)มต็�วและใบหน้ำ�า ล�กษณะเป่.น้ำป่/� น้ำสี� แด้ง ม�แผู้ลใน้ำป่าก ไม ม�อาการัหน้ำ�าบวม ป่าก บวม หายใจได้�สีะด้วก แต็ ม�อาการัเจ)บ

ป่ากมาก

ผู้��ป่�วยชายไทยคู่� อาย� 48 ป่� น้ำ��าหน้ำ�ก 50 ก�โลกรั�ม มาโรังพยาบาลด้�วยอาการัคู่�น้ำ ม�ผู้$�น้ำ

แด้งขึ้'�น้ำเต็)มต็�วและใบหน้ำ�า ล�กษณะเป่.น้ำป่/� น้ำสี� แด้ง ม�แผู้ลใน้ำป่าก ไม ม�อาการัหน้ำ�าบวม ป่าก บวม หายใจได้�สีะด้วก แต็ ม�อาการัเจ)บ

ป่ากมากALL : Ibuprofen และ Aspirin (Angioedema) 4 ม.คู่ . 2553PE V/S : BP100/60 mmHg, Temp 39 ºCGA : Good consciousness Lab :CD4 = 63

%CD4 = 5%

ALL : Ibuprofen และ Aspirin (Angioedema) 4 ม.คู่ . 2553PE V/S : BP100/60 mmHg, Temp 39 ºCGA : Good consciousness Lab :CD4 = 63

%CD4 = 5%

Subjective data

Objective data

Medication/Date 02/04/53 07/04/53 22/4/53 0305/ /53

Prednisolone 5 mg 2 x3 pcDexamethasone 4 mg injC.P.M. 4 mg 1x3 pcTA cream 0.1% 30 gr Apply Cotrimoxazole 2x1 pc offFluconazole 2/wk offGPO vir s 301x1 pc 08.30

off

Lastavir1x1 pc 20.30 offLoratadine 10 mg 1x1 hsKetoconazole cream 2% applyKetoconazole cream 0.02 (30 gr) applyTA cream 0.02% (30 gr)applyTar shampoo 240 ml

Problemlist 1 : HIV infection with Drug Allergy DRP : Adverse drug reaction

• 02/04/53 : ผู้��ป่�วยมาโรังพยาบาลได้�รั�บการัต็รัวจทางห�องป่ฏิ�บ�ต็�การั พบว า HIV positive และได้�รั�บการัต็รัวจทางห�องป่ฏิ�บ�ต็�การัอ$�น้ำๆ

• 07/04/53 : CD4+ count =63 primary prophylaxis of OI

• 21/04/53 : ม�ผู้$�น้ำแด้งล�กษณะขึ้�ยสีะเก)ด้เป่.น้ำม�น้ำSeborrhoeic dermatitis

Subjective & Objective data

Subjective & Objective data

• 22/04/53 : แพทย2สี��งเรั��มใช�ยา ARV• 23/04/53 : ผู้��ป่�วยเรั��มทาน้ำ ARV• 30/04/53 :ผู้$�น้ำขึ้'�น้ำเป่.น้ำป่/� น้ำแด้งท��วต็�วและบรั�เวณ

ใบหน้ำ�า คู่�น้ำ และขึ้'�น้ำสีองขึ้�างขึ้องรั างกายเท าๆก�น้ำ MP rash + แผู้ลใน้ำป่าก

• 02/05/53 : ผู้$�น้ำมากขึ้'�น้ำมาโรังพยาบาลได้�รั�บยาฉั�ด้และแก�แพ�

• 03/05/53 : ผู้��ป่�วยมาพบเภสี�ชกรั

Timeline

Indication for therapy

• MP rash รั วมก�บม�แผู้ลใน้ำป่าก • ป่รัะเม�น้ำหายาท��เป่.น้ำสีาเหต็�• จ�ด้การัป่รั�บเป่ล��ยน้ำการัรั�กษาให�ม�คู่วามเหมาะสีม• ป่9องก�น้ำการัเก�ด้ผู้$�น้ำท��รั�น้ำแรังและเป่.น้ำอ�น้ำต็รัาย

Assessment of therapy

• แพ�ยาใน้ำผู้��ป่�วยท��ม�การัต็�ด้เช$�อ HIV น้ำ��น้ำเป่.น้ำป่ฏิ�ก�รั�ยาการัแพ�ขึ้องรั างกาย

• ซึ่'�งพบบ อยกว าคู่น้ำป่กต็�ถึ'ง 10 เท า • ได้�รั�บยาคู่รั��งแรัก จะเก�ด้อาการัใน้ำช วง2-4 สี�ป่ด้าห2

หล�งได้�รั�บยา• เคู่ยได้�รั�บยาชน้ำ�ด้น้ำ��น้ำมาแล�ว สีามารัถึเก�ด้ได้�ท�น้ำท�• ผู้��ป่�วยรัายน้ำ��ไม เคู่ยได้�รั�บ ARV และยาป่9องก�น้ำ OI มา

ก อน้ำ• ยาท��ผู้��ป่�วยใช�ใน้ำช วง 4 สี�ป่ด้าห2ก อน้ำเก�ด้ผู้$�น้ำใน้ำว�น้ำท��

30/4/53 • Nevirapine ,Stavudine ,Lamivudine, Bactrim

(cotrimoxazole+trimethoprim) Fluconazole

Nevirapine

• Lead-in Nevirapine• 7 ว�น้ำก อน้ำเก�ด้ผู้$�น้ำแพ�ยา• การัเก�ด้ผู้$�น้ำแพ�ยาจาก Nevirapine เก�ด้ได้�บ อยใน้ำ

ช วง 6 สี�ป่ด้าห2แรักขึ้องการัรั�กษา • maculopapular erythematous cutaenous

eruption • Naranjo’s algorithm คู่ะแน้ำน้ำเท าก�บ 3 อย� ใน้ำรัะด้�บ

possible

Stavudine

• 7 ว�น้ำก อน้ำเก�ด้ผู้$�น้ำแพ�ยา• Naranjo’s algorithm คู่ะแน้ำน้ำเท าก�บ 3 อย� ใน้ำรัะด้�บ

possible• Incidence การัเก�ด้ผู้$�น้ำน้ำ�อย• Peripheral neuropathy : 5- 15%

(max:24%),Hepatic enzyme rising• โอกาสีใน้ำการัเก�ด้ผู้$�น้ำแพ�ยาจาก stavudine น้ำ�อย

Lamivudine

• 7 ว�น้ำก อน้ำเก�ด้ผู้$�น้ำแพ�ยา• Naranjo’s algorithm คู่ะแน้ำน้ำเท าก�บ 3 อย� ใน้ำรัะด้�บ

possible• ผู้$�น้ำแพ�ยาจาก lamivudine พบได้�น้ำ�อยกว า 1 % • อาการัขึ้�างเคู่�ยงน้ำ�อยมาก ผู้��ป่�วยทน้ำต็ อยาได้�ด้�• โอกาสีใน้ำการัเก�ด้ผู้$�น้ำแพ�ยาจาก stavudine น้ำ�อย

Cotrimoxazole

• ใช�ยามา 23 ว�น้ำ ก อน้ำเก�ด้ผู้$�น้ำแพ�ยา• TMP +SMX• Primary prevention : Pneumocytis pneumonia

และToxoplasmic encephalitis • ผู้��ป่�วยท��ต็�ด้เช$�อ HIV จะม�โอกาสีแพ�ยา TMP-SMX ได้�

ถึ'ง 44-83% • MP rash ไป่จน้ำถึ'ง Steven Johnson’s syndrome

(SJS) • การัแพ�ท��เก�ด้ขึ้'�น้ำจะม�รัะยะเวลาอย� ใน้ำช วง 7 ว�น้ำแรัก

ขึ้องการัได้�รั�บยา

Cotrimoxazole (cont.)

• Risk factor :– ผู้��ป่�วยท��ม�รัะด้�บ CD4+ T-cell count >200 cell/µL – CD4:CD8 ratio <0.10 – ใช�ยามาน้ำ�อยกว า 14 ว�น้ำ– เพศชาย– ม�ป่รัะว�ต็�เป่.น้ำซึ่�ฟิ>ล�สีมาก อน้ำ– ม�ป่รั�มาณ total protein สี�ง

• Naranjo’s algorithm คู่ะแน้ำน้ำเท าก�บ 3 อย� ใน้ำรัะด้�บ possible

Fluconazole

• เวลา 23 ว�น้ำก อน้ำเก�ด้การัแพ�ยา • ผู้��ป่�วย HIV infection จะพบการัเก�ด้ผู้$�น้ำได้�บ อย

มากกว าคู่น้ำป่กต็� • ผู้$�น้ำแบบ Rash และ Exfoliative skin disorder • fluconazole พบเป่.น้ำ 10 : 10000 person-year • Naranjo’s algorithm คู่ะแน้ำน้ำเท าก�บ 3 อย� ใน้ำรัะด้�บ

possible

Management

• ยาท��คู่าด้ว าจะเป่.น้ำสีาเหต็�ท��งหมด้ น้ำ��น้ำคู่$อ Nevirapine , TMP-SMX และ fluconazole

• ผู้��ป่�วยรัายน้ำ��ม�ผู้$�น้ำคู่�น้ำท��งต็�วรั วมก�บม�แผู้ลใน้ำป่าก • อาจจะพ�ฒน้ำาไป่สี� Steven – Johnson Syndrome

(SJS) และ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) • หย�ด้ยาท��คู่าด้ว าจะเป่.น้ำสีาเหต็�ท��งหมด้

Management

• HIV positive และม�รัะด้�บ CD4+ count < 200 cell/µL(63 cell/µL)

• ม�คู่วามจ�าเป่.น้ำต็�องได้�รั�บยา ARV • ผู้��ป่�วยรัายน้ำ��เก�ด้การัแพ�ยา หย�ด้ยาnevirapine • ยาใน้ำสี�ต็รั NNRTIs-based regimen เป่.น้ำสี�ต็รัยาท��

พบการัด้$�อยาได้�บ อย • ยาท��ไม คู่าด้ว าจะเป่.น้ำสีาเหต็�ขึ้องการัแพ�ใน้ำคู่รั��งน้ำ��

คู่$อ lamivudine และ stavudine คู่วรัพ�จารัณาให�ต็ อ

Therapeutic plan

• Lastavir 1x2 pc เช�า 08.30 น้ำ. เย)น้ำ 20.00 น้ำ.

Goal

• ผู้$�น้ำแพ�ยาขึ้องผู้��ป่�วยด้�ขึ้'�น้ำและหายไป่• หล�กเล��ยงการัใช�ยาท��อาจท�าให�ผู้��ป่�วยเก�ด้การัแพ�ยา

ซึ่��าหรั$อท�าให�การัแพ�รั�น้ำแรังขึ้'�น้ำ

Monitoring

• Therapeutic monitoring :– ต็�ด้ต็ามอาการัทางผู้�วหน้ำ�งอ�น้ำบ งบอกถึ'งการัแพ�ยาขึ้อง

ผู้��ป่�วย– ต็�ด้ต็ามอาการัไม พ'งป่รัะสีงคู่2จากยา ด้�งต็ อไป่น้ำ��• Stavudine :Peripheral neuropathy,lactic acidosis • Lamivudine : Headache,N/V

Education plan

• ให�ผู้��ป่�วยทรัาบถึ'งยาท��สีงสี�ยว าเป่.น้ำสีาเหต็�ให�เก�ด้การัแพ� และสีาเหต็�ท��ท�าให�ต็�องหย�ด้ยา

• แน้ำะน้ำ�าผู้��ป่�วยว าใน้ำกรัณ�ท��เก�ด้ผู้$�น้ำ ต็าแด้ง และป่ากบวมรั�น้ำแรังขึ้'�น้ำ หรั$อม�อาการัเจ)บใน้ำช องป่าก ป่4สีสีาวะแสีบรั วมด้�วย ให�รั�บกล�บมาพบแพทย2ก อน้ำว�น้ำน้ำ�ด้

Future plan

• น้ำ�ด้ต็�ด้ต็ามผู้��ป่�วยใน้ำอ�ก 1 อาท�ต็ย2ถึ�ด้ไป่• ต็รัวจ Liver function test ใน้ำการัต็�ด้ต็ามคู่รั��งต็ อ

ไป่ • หากอาการัขึ้องผู้��ป่�วยด้�ขึ้'�น้ำพ�จารัณาให�ยา ARV แก

ผู้��ป่�วยอ�กคู่รั��ง – Lastavir 1x1 pc รั วมก�บ Efavirenz 200 mg 1x1hs – คู่�าแน้ำะน้ำ�าอาการัขึ้�างเคู่�ยงท��อาจเก�ด้จากการัใช�

Efavirenz :เว�ยน้ำศ�รัษะ ฝั4น้ำรั�าย ป่รัะสีาทหลอน้ำ ม'น้ำงง – หล�กเล��ยงการัทาน้ำยารั วมก�บอาหารัไขึ้ม�น้ำสี�งเน้ำ$�องจาก

จะเพ��มการัด้�ด้ซึ่'มยา • CD4+ count อ�ก 3 เด้$อน้ำ & Viral load ใน้ำอ�ก 6

เด้$อน้ำ • การัป่รัะเม�น้ำคู่วามรั วมม$อใน้ำการัใช�ยาขึ้องผู้��ป่�วย

Problem 2 : Opportunistic infections with DRP need for additional therapy

Assessment

สาเหตุ� : -ปั�จจยเส��ยง : CD4 count 65 cell/mm2 (500-1,600 cell/mm2 )

CD4<350 ---Oral thrush, TB, Herpes Zoster, Bacterial infectionCD4<200 ---Pneumocystis jiroveci pneumonia

TB นอกปัอด CD4<100---Toxoplasmosis encephalitis,

Cryptococcal meningitis, Penicillosis

Assessment

ความร�นแรง: ปัานกลาง การปัระเม!นยาที่��ผู้#$ปั%วยได$รบ:

Indication

Opportunistic infections Co-trimoxazole, Fluconazole--- First-line therapy primary และ secondary prophylaxis PCP

PCP

Safety• ยาท��สีงสี�ยอย� 3 ชน้ำ�ด้ด้�วยก�น้ำคู่$อ Co-

trimoxazole, Fluconazole และ GPO S30• Co-trimoxazole --maculopapular rash 3%• alternative therapy ---dapsone (class BI)

Cross-Reactivity Cotrimoxazole - Dapsone = 0-55%

Cross-Reactivity Cotrimoxazole - Dapsone = 0-55%

Adherence

Oral admistration

Cost,benefit

UC

Fluconazole

Indication

safety

รั�บป่รัะทาน้ำเพ�ยงสี�ป่ด้าห2ละคู่รั��ง

•Underlining เป่.น้ำผู้$�น้ำแพ�ยา แบบ MP rash•Alternative drug คู่$อ Itraconazole (class BI)

Cost,benefit

Adherence

1. tuberculosis น้ำอกป่อด้ 2. candidiasis

Plan

•เปั(าหมายการรกษา: ป่9องก�น้ำการัเก�ด้ opportunistic infections•แผู้นการรกษา: หย�ด้ยา ท��ใช�ป่9องก�น้ำ opportunistic infections เป่.น้ำเวลา 1 สี�ป่ด้าห2

Mornitor

•อาการัผู้$�น้ำแพ�ยา•PCP ไขึ้�สี�ง ไอแห�ง หายใจล�าบาก Sputum examination •Cryptococcosis ป่วด้ศรั�ษะมาก ม�ไขึ้� คู่อแขึ้)ง ต็าพรั า กล�วแสีง CSFcryptococcal AG titer <1:8 •Histoplasmosis ม�ไขึ้� น้ำ��าหน้ำ�กลด้ ป่อด้อ�กเสีบ Urine Histo AG > 2 •Toxoplasma gondii ป่วด้ห�วมาก ช�ก ม�ไขึ้� แขึ้น้ำขึ้า อ อน้ำแรัง Anti-toxoplasma IgG +ve •ผู้ลต็รัวจ CT/MRI brain

Patients education

หล�งจากใช�ยา ARVแล�วย�งคู่งม�ผู้$�น้ำอย� ให�กล�บมา โรังพยาบาลและหม��น้ำสี�งเกต็อาการัว าม�คู่วามผู้�ด้ป่กต็�ขึ้องผู้$�น้ำมากขึ้'�น้ำหรั$อไม และแน้ำะน้ำ�าผู้��ป่�วยหากเก�ด้อาการัแสีด้งขึ้องโรัคู่ต็�ด้เช$�อฉัวยโอกาสีท��อาจจะเก�ด้ขึ้'�น้ำให�กล�บมาโรังพยาบาลเพ$�อรั�บการัรั�กษา

Future plan

น้ำ�ด้ผู้��ป่�วยมา Follow up --prevention Opportunistic Infections