иаи - сентябрь 2007

И. А. И.(1934 г.р.)

Жалобы• На общую слабость, периодическое ощущение сердцебиения. • На снижение зрения левого глаза в течение многих лет, диагноз

не знает. В последние 5-6 месяцев отмечает снижение зрения и на правом глазу. Зрение снижалось постепенно как вблизь, так и в даль. Испытывал значительные затруднения при чтении в связи с тем, что не видел начала и окончания строчек текста, а также наблюдалось перемещение строк.

• Неустойчивость при ходьбе.• Колебания частоты пульса • 08.02.2007 - на длительное снижение частоты сердечных

сокращений (около 50 в 1 мин); преимущественно низкое АД (100\60) с повышением до нормальных цифр к вечеру; на фоне редкого пульса и низкого АД отмечает сжимающие ощущения за грудиной, после засыпания отмечает кратковременное пробуждение с резкими скачками АД (180\90).

Анамнез жизни

• Без особенностей. • Развитие: рос и развивался нормально, от сверстников в физическом

развитии не отставал. Жилищно бытовые условия: удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Эпидемиологический анамнез: без особенностей. Аллергоанамнез: спокойный.

• Текущие заболевания: Дивертикулез толстой кишки (ирригоскопия в 2006). Оперативное лечение геморроя в июле 2007 г.

История заболевания

• В клинику «Медем» пациент обратился впервые в феврале 2007 г в связи с жалобами на редкий пульс (около 50 в мин), низкое АД (100/60) с резкими скачками АД преимущественно в ночное время (до 180/90), сжимающие боли за грудиной на фоне низкого АД и редкого пульса. Указанные симптомы в течение 10 лет. По данному поводу обращался за помощью, определенный диагноз верифицирован не был; На множественных ЭКГ - без патологии; При суточном мониторировании ЭКГ - среднесуточная ЧСС 66 в 1 мин, минимальная - до 50 в 1мин; единичные НЖЭ, ЖЭ (до 700 в сутки). Лечился предукталом; аторисом; Пациент был обследован: УЗИ сонных артерий- единичные циркулярные бляшки ОСА, выраженная медиа-интимальная гиперплазия ОСА; кровоток не нарушен. ЭХО- признаки склеро-дегенеративных минимальных клапанных изменений, без дилатации полстей, без ГЛЖ. ЩЖ - инволютивные изменения железы.


• После обследования был установлен следующий диагноз: ИБС: атеросклероз аорты, венечных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз с НСР по типу синусовой брадикардии, редкой НЖЭ, частой ЖЭ. Атеросклероз сонных артерий. ХНМК смешанной этиологии. Были сделаны следующие предположения о возможных причинах стойкой синусовой брадикардии: 1) low-T3-синдром или субклинический гипотиреоз (рекомендован анализ крови на КФК, гормоны ТТГ, Т3 и Т4) 2) диффузный кардиосклероз с поражением СУ (рекомендован контроль ЭКГ-монитора). Возможными причинами резких колебаний АД в ночное время могут быть: 1) преходящее нарушение мозгового кровообращения (рекомендована консультация невролога); 2) рефлекторные влияния с сино-каротидной зоны ввиду наличия там атеросклеротических изменений.


• В последующие месяцы – несколько раз госпитализировался в ГБ №38 в связи с сохраняющимися жалобами на боли в области сердца, колебания АД, в мае 2007 г – госпитализация в МК с целью оперативного лечения геморроя, соп. диагноз - ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклеротичечский кардиосклероз с нарушениями ритма по типу частой ЖЭ, редкой НЖЭ. Преходящая AV блокада I ст. WPW-синдром (латентный). Гипертоническая болезнь IIст., степень 2, риск ССО IY. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст смешанного генеза. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.

• 09.09.07 у пациента появились боли за грудиной - госпитализирован в 38 гор. больницу где проходил лечение в отделении реанимации с 09.09. по 12.09.

• 12.09.07. пациент переведён из ГБ №38 с диагнозом острого инфаркта миокарда от 09.09.07. Предъявлял жалобы на общую слабость, головокружение, боль за грудиной возникающую при минимальной нагрузке.


• С 12.09. по 24.09.2007 пациент находился в МК "MEDEM". 13.09 -15.09 переведён в Покровскую больницу, где были выполнены коронароангиография, баллонная ангиопластика и стентирование передней нисходящей коронарной артерии. Во время госпитализации так же отмечались нарушения сознания и психики, которые были расценены как проявление сосудистого заболевания головного мозга (14.09. консультация психиатра). За время нахождения на отделении состояние пациента оставалось стабильным, постепенно улучшалась переносимость физических нагрузок, улучшился ментальный статус. После перевода из Покровской больницы у пациента отмечались нарушения мочеиспускания (ДГПЖ). Также была выявлена умеренно-выраженная В12-, фолиевая анемия; от проведения ФГДС и УЗИ ОБП и почек пациент отказался. На повторной Эхо-КГ отмечалось полное восстановление локальной сократимости ЛЖ, на ЭКГ - положительная динамика в виде уменьшения амплитуды отрицательных зубцов Т. Вечером 22.09. был однократный кратковременный подъём температуры до 38 (?), был назначен профилактический курс ципрофлоксацина per os. Проводимая терапия - инфузионная терапия (электролиты, мексидол), предуктал МВ, липримар, престариум 2 мг, тромбо-АСС, плавикс.


• Вечером 24.09. у пациента был эпизод снижения АД до 75/40 mmHg в течение 1-2 часов. Ночью, наоборот, отмечался резкий непродолжительный подъём АД до 190/80 mmHg и повышение ЧСС до 90-100 уд/мин. в покое, развившийся на фоне лихорадки. Возможно, во время подъёма АД было чувство дискомфорта за грудиной (?). Самостоятельно принял нитросорбид и амлодипин внутрь, после чего АД снизилось до 125/70 mmHg. Одновременно с этим пациент стал отмечать более частые и императивные позывы к мочеиспусканию, малыми порциями, дискомфорт в уретре при мочеиспускании. Утром 25.09. беспокоили общая слабость и разбитость, в связи с чем пациент повторно обратился в клинику для обследования и лечения.


• При поступлении в клинику 25.09. – нарушение сознания, гипотония, в связи с чем было выполнено МРТ гол. мозга. При исследовании электролитов отмечено значительное снижение уровня натрия. Для дальнейшего наблюдения и лечения пациент переведён в ОРИТ.

• В ОРИТ: гипотензия до 70/40 – 85/45, ЧСС 80-85 в мин, синусовый ритм; полиурия (скорость диуреза до 350 мл/час без стимуляции), гипонатрийемия до 116 ммоль/л. Лихорадки не было. Проводилась коррекция электролитного баланса, введение гидрокортизона, симптоматическая терапия. После стабилизации состояния пациент был переведён в палату стационара. На фоне терапии состояние больного постепенно улучшалось: нормализация АД, повышение уровня натрия плазмы крови, снижение темпов диуреза, улучшение ментального статуса.

Физикальное обследование

Общий осмотр• Рост: 176 см; Вес: 80 кг; • Общее состояние: средней тяжести. Сознание: сопор, деменция умеренной

степени выраженности. Питание: несколько сниженное. Опорно-двигательная система: без видимых изменений. Кожные покровы бледные, обычной влажности, чистые, тургор кожи снижен. Периферические отеки: нет. Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.

Обследование по системамСердечно-сосудистая система• Пульс: ритмичный, 72 уд/мин., пониженного наполнения и напряжения. Границы

относительной сердечной тупости: левая - по левой срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Слабый систолический шум с максимумом на верхушке, практически не проводится (функциональный?) АД: 95/65.

Дыхательная система• Форма грудной клетки правильная, симметричная, активно участвует в акте

дыхания. Перкуссия: В симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Аускультация: Дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы лёгких, хрипов нет.

Физикальное обследование

Система органов пищеварения• Язык: влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный

во всех областях. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, со слов пациента, со склонностью к запорам, часто пользуется растительными слабительными, без видимых патологических примесей.

Мочевыделительная система• Почки: Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Диурез достаточный, адекватный выпиваемому количеству жидкости.Черепно-мозговые нервы:• зрачки: D=S, фотореакция удовлетворительная, глазные щели: D=S, движения

глазных яблок в полном объеме, диплопии нет, лицо асимметричное - сглажена носогубная складка слева, язык по средней линии.

Движение, чувствительность, мышечный тонус:• движения активные в полном объеме, парезов конечностей нет, повышен тонус

в правых конечностях, рефлексы сухожильные и периостальные оживлены D>S, прмахивание при пальце-носовй пробе в правой руке, в позе Ромберга падает назад.

Медикаментозная терапия

• Инфузионная терапия с электролитами: гипертонический раствор 250.0 в/в капельно медленно 2 раза в день ; Р-р глюкозы 5% 250.0, р-р КCl 4% 10.0, р-р MgSO4 25% 10.0 в/в капельно медленно;

• Per os: престариум , предуктал МВ (2 таб/сут), плавикс (75 мг/сут), липримар (10 мг/сут), фолиевая кислота (3 мг/сут), дюфалак;

• Гидрокортизон 2.5 % 2.0 в/в струйно на 20.0 физ.р-ра 2 раза в день е/д;

• Антибактериальная (амоксиклав – однократно при поступлении).

• В12 (1000 мг/сут,в/м), клексан (40 мг/сут, п/к)

Лабораторные исследования – общий анализ крови

Анализ крови 12.09. 13.09 15.09 16.09 18.09. 21.09. 08:23

21.09.23:53

26.09 Норма'

RBC (10^12/L) 4.02 3.71 3.38 3.50 2.83 2.94 3.03 2.45 3,8 - 5,8

HGB (g/L) 129 118 109 114 90 96 97 79 129 - 174

HCT (%) 39.6 36.4 0.327 33.9 0.276 28.5 29.3 23.8 37 - 51

MCV (fL) 98.6 98.2 96.8 96.9 97.4 97.1 96.7 97.3 81 - 103

MCH (pg) 32.0 31.9 32.3 32.5 31.8 32.6 32.1 32.1 27 - 34

PLT (10^9/L) 232 219 184 201 180 242 231 253 150 - 400

WBC (10^9L) 7.2 8.0 7.0 7.7 5.4 5.8 12.7 7.4 4,5 - 11

NE % 68.3 63.0 74.9 69.3 55.2 54.7 76.6 83.3

LY % 23.7 27.8 16.8 20.4 28.8 28.3 13.6 7.1 19 - 37

MO % 6.5 7.5 6.8 8.4 11.1 8.4 2.9 6.6 3 - 11

EO % 0.8 1.5 1.4 1.8 4.6 8.5 3.5 0.2 1 - 5

BA % 0.7 0.2 0.1 0.1 0.3 0.1 3.4 2.8 0 - 1

NE # 4.8 5.1 5.2 5.4 3.0 3.2 9.8 6.2 1,8 - 7,7

LY # 1.7 2.2 1.2 1.6 1.6 1.6 1.7 0.5 1,5 - 4

MO # 0.5 0.6 0.5 0.6 0.6 0.5 0.4 0.5 0,2 - 0,95

EO # 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2 0.5 0.4 0.0 0 - 0,5

BA # 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.4 0.2 0 - 0,2

•22.09. ESR: 44 мм/час

Венозная кровь 20.09. 25.09 Норма

pH 7.42 7.45 7,26 - 7,36

pCO2 (mmHg) 29 25 46 - 58

pO2 (mmHg) 93 85 33 - 46

HCO3- (mmol/l) 18.4 17.0 18 - 23

BE (mmol/l) - 5.5 -6.0 -2 - 3

tCO2 (mmol/l) 19.2 17.8 22 - 29

Na+ (mmol/l) 135 114 135 - 145

K+ (mmol/l) 3.1 3.2 3,5 - 5,1

Cl- 108 84 98 - 107

tHb (g/L) 66 80 120 - 174

SO2 (%) 98 97 95 - 98

Hct /c/ (%) 20 24 34 - 51

Лабораторные исследования – газы крови

Электролиты

Электролиты мочи 25.09.2007 15:31

Норма

Калий в моче (mmol/l)

173 20 - 80

Натрии в моче (mmol/l)

91 54 - 150

Электролиты 12.09. 13.09 16.09 21.09. 25.09.15:31

26.0907:07

26.0913:03

26.09.14:46

26.09.16:47

26.09.-19:20

26.09.22:20

27.09.07:52

Калий (mmol/l)

4.7 4.9 4.6 5.0 4.9 4.9 4.0 4.1 4.2 4.9 4.2 3.8

Натрий (mmol/l)

123 131 129 126 116 130 127 127 128 134 134 133

Ca иониз. 1.19 1.19 1.15 1.14 1.20 1.21 1.17 1.20 1.17 1.20

Электролиты 27.09 28.09. Норма

Хлор (mmol/l) 100 108.9 98 - 107

Осмолярность сыворотки (27.09.) 280 мосмоль/кг N 280 - 301 мосмоль/кгОсмолярность мочи (27.09.) 799 мосмоль/кг N 300 - 900 мосмоль/кг

Диагностика анемии

Субстраты 18.09. Норма

Железо (mkmol/l) 20.27 11 - 28

Ненасыщенная железо-связывающая способность сыворотки (mkmol/l)

2.4 20 - 62

Общая железосвязывающая способность сыворотки (mkmol/L)

22.67 44,8 - 76,1

Трансферрин (g/L) 1.40 1,9 - 3,75

Ферритин (ng/ml) 318.34 18 - 350

Фолиевая кислота / Folic acid ng/ml 1.26 3 - 17

Витамин В12/ Vitamin B12 pg/ml 231 160 - 800

•Reticulyte count: 21.09.2007 1.7 ‰ (N 5-15‰)

Субстраты 12.09 13.09 15.09 16.09 18.09 25.09 26.09 Норма

Глюкоза (mmol/L) 12.41 5.29 7.33 4,29 4,54 4.02 4.86 4,61 - 6,11

Билирубин общий (mkmol/L)

5.5 5.2 4,7 5.7 <17,1

Билирубин прямой (mkmol/L)

2.08 <3,4

Креатинин (mkmol/L) 87 96 93 71 62 - 106

Общий белок (g/L) 72.5 67,7 67.8 64 - 83

Кальций общий (mmol/L) 1.95 1.88 2,1 - 2,42

Лактат (Вен. кровь)/(mmol/L)

0.68 0,5 - 2,2

Мочевина (mmol/L) 5.76 10.01 <11,9

Биохимические показатели

21.09. Гомоцистеин (mkmol/L)19.4 (6 – 17)25.09. С-Реактивный белок (mg/L) 33.54 (<6,8)

Субстраты 18.09. Норма

Холестерин общий (mmol/L) 3.45 <5,2

Триглицериды (mmol/L) 0.67 <2,3

ЛПВП холестерин (mmol/l) 1.53

отсутствие риска . >1,45

условный риск . 0,9 - 1,45

высокий риск . <0,9

ЛПНП холестерин (mmol/l) 1,61

optimal . <2,59

near optimal . 2,59 - 3,34

borderline high . 3,34 - 4,12

high . 4,12 - 4,89

very high . >4,89

ЛПОНП холестерин (mmol/l) 0,31

Коэффициент атерогенности 1,25 <4

Липидограмма

Ферменты 12.09. 13.09 15.09. 16.09 18.09. 25.09 Норма

АЛТ (U/L) 20.2 16.8 19.0 16.5 17.2 32.9 <41

АСТ (U/L) 55.9 44.7 33.1 27.2 22.3 32.4 <38

ГГТП (U/L) 15.6 8 - 61

Кардиологическая панель

12.09 13.09 15.09 16.09 18.09. 25.09 26.09 26.09.-22:20

Норма

Тропонин ng/ml 0.525 0.571 0.348 0.322 0,232 0.340 <0.20 <0.20 <1

Миоглобин ng/ml 38.1 3.73 104 38.0 43,4 182 76.6 37.9 <70

Креатинкиназа MB ng/ml

9.37 4.56 6.79 3.74 3,57 8.73 6.93 6.36 <5,8

Биохимические показатели - ферменты

Анализ мочи 13.09 15.09 19.09. 21.09. 23.09. 26.09

Specific Gravity (1,000-1,035) 1,015 1,015 1,015 1,01 1,015 1,02

pH (5,0-8,0) 7 8 8 8 7 5

LEU (Leu/mkL) 500 (4+) 500 (4+) negative 100 (3+) negative negative

Nitrite (bacteriuria) positive positive positive negative negative negative

Protein (g/l) negative 1.0 (2+) negative negative negative negative

Glucose (mmol/l) negative negative negative negative negative negative

KET Ketone (mmol/l) negative negative negative negative negative negative

Urobilinogen (mkmol/L) normal normal normal normal normal normal

Bilirubin (mkmol/L) negative negative normal negative negative negative

ERY (Ery/mkL) 250 (4+) 250 (4+) negative negative negative 250 (4+)

WBC (HPF x400) 20 - 25 - 30 2-4-6

RBC (HPF x400) 0 - 1- 2 Преим.неизм. 10-13-18

Bacteria (HPF x400) кокки 4+ палочки 3+

кокки +

Epitelial cells (HPF x400) 0 - 0 - 1 единичный

Casts (HPF x400) - -

Crystals (HPF x400) - -

Mucus + +

Общий анализ мочи

Гормональный статус

Гипофизарно-тиреоидная система

25.09. Норма

ТТГ mkU/ml 3.12 0,4 - 4

Гипофизарно-гонадная система 25.09. Норма

ФСГ mIU/ml 1.15 0,7 - 11,1

ЛГ mIU/ml 7.88 0,8 - 7,6

Гипофизарно-надпочечниковая система

25.09. Норма

АКТГ pg/ml <5.0 0 - 46

Гипофизарно-надпочечниковая система

21.09. Норма

Кортизол сыворотки nmol/L

248.4

Cortisol a.m. . 138 - 690

Cortisol p.m. . 69 - 345

Гормоны гипофиза

Анатомия гипофиза

Скриниговая коагулограмма

12.09. 13.09. 15.09 16.09. 21.09. Норма

АЧТВ (s) 60.9 140.2 29.4 40,8 50,8 26 - 36

Протромбин по Квику 82,2 53,9 67,3 78 - 142

МНО 1,29 1,73 1,49 0,64 - 1,17

Протромбиновое время (s) 20,1 26,3 23,0 14 - 18

Фибриноген г/л 3,47 3,75 4,89 2 - 4

Тромбиновое время 8,7 8,4 6,7 8 - 10

Свёртываемость крови

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - Моча 30.09.

Изоляты P.mirabilis

Количество 100

Облигатные анаэробы нет

Amikacin, Amoxicillin/clavulan, Ampicillin, Azithromycin, Azlocillin

R

Cefazolin, Cefexime, Cefaclor, Ceftriaxone, Ciprofloxacin, Furagin

I

Cefoperazone, Cefotaxime, Ceftibuten, Ceftazidime, Cefuroxime,

R

Chloramphenicol, Clarithromycin, Clindamycin, Doxycycline R

Erythromycin, Gentamicin, Cephalexin R

Fosfomycin S

Levofloxacin, Norfloxacine, Ofloxacin I

Metronidazole N/R

Nalidixic Acid, Nitrofurantoin R

Penicillin, Tetracycline, Trimeth/Sulfa R

Tienam S

Спиральная компьютерная томография головы с усилением неионным контрастным веществом

Спиральная компьютерная томография головы с усилением неионным контрастным веществом

26.09.2007 • При СКТ определяется объёмное образование 45х37х32 мм

однородной плотности (45-48 HU), располагающееся интра- суб- и супраселлярно, занимающее 1\3 основной пазухи, которое доходит до нижних отделов боковых желудочков, с ровными чёткими контурами. После введения контрастного вещества плотность образования не повысилась. III желудочек расширен до 10-11 мм, боковые желудочки также умеренно расширены, симметричны, срединные структуры мозга не смещены. Субарахноидальное пространство головного мозга равномерно расширено.

• Заключение: КТ-картина объёмного образования хиазмально-селлярной области, вероятнее всего- аденома гипофиза. Диффузные атрофические изменения ткани головного мозга.

02.05.2007 (PQ-0,30, QT-0,45, R-0,11, P-0,14) Синусовая брадикардия 49 в 1 мин. AV блокада 1 степени. Замедление межпредсердной проводимости. Удлинение QT интервала. Местные неспецифические нарушение внутрижелудочковой проводимости. По сравнению с ЭКГ от марта 2007 появилась AV блокада 1 ст.

12.09.07 (PQ-0,24, QT-0,37, P-0,12, R-0,10) Ритм синусовый, ЧСС 57 в 1 мин, брадикардия, AV блокада 1 степени, удлинение QT. ГЛЖ. Распространенная субъэндокардиальная ишемия передне-верхушечно-боковых отделов.

12.09.07 Na – 123, K – 4,7

13.09.07 (PQ-0,21, QT-0,45, R-0,10, P-0,11) Синусовая брадикардия 59 в 1 мин. на фоне сохраняющейся субъэндокардиальной ишемии передне-боковой стенки формируется подъем ST II-III c патологическим зубцом Q. Возможно формирование Q-инфаркта нижней стенки. В дополнительных отведениях признаки ишемии нижне-боковых отделов.

13.09.07 Na – 131, K – 4,9

18.09.07. Ритм синусовый, ЧСС - 58 уд в мин., регистрируется АВ-блокада 1 ст (РQ - 24 сек.). Отмечается улучшение процесса реполяризации миокарда боковой стенки.

21.09.07. Ритм синусовый, ЧСС - 75 уд в мин. Отмечается учащение ЧСС, сохраняются отрицательные з.Т в отв. V2-V5 с незначительным углублением. АВ-блокада 1 ст (РQ - 0,21 сек.).

21.09.07 Na – 126, K – 5,0

25.09.07. Ритм синусовый, ЧСС - 75 уд в мин. Отмечается отрицательная динамика в виде появления отрицательного з.Т V6 (ранее двухфазный). В отведениях по Небу регистрируются признаки нарушения коронарного кровотока в А,I -характерные для нижних отделов передне-боковой стенок, также в меньшей степени в обл. задней стенке D. Патологический з.Q отсутствует.

25.09.07 Na – 116, K – 4,9

26.09.07. Ритм синусовый, ЧСС - 77 уд в мин. Улучшение АВ-проводимости (РQ - 0,24 сек. ). Отмечается улучшение процессов реполяризации боковой стенки. Зарегистрирована одиночная желудочковая экстрасистола.

26.09.07 Na – 134, K – 4,2

Суточное мониторирование ЭКГ (22.09.2007)

Суточное мониторирование ЭКГ (22.09.2007)• Весь период исследования регистрировался синусовый ритм. Средняя ЧСС за сутки: 61 в

1 мин. Средняя ЧСС за ночь - 60 в 1 мин. Макс. ЧСС 84 в 1 мин ( 17:21) Мин. ЧСС 46 в 1 мин ( 12:15)

• Зарегистрированы следующие нарушения ритма:• Желудочковых экстрасистол - 185, одиночных полиморфных (диморфных), политопных за

сутки. Распределение - дневной тип, с максимальным количеством в период с 14:00-16:00, когда число эктопий в виде эпизодов составляло в час от 20 до 50. Градация по Lown IIIa.

• Суправентрикулярных экстрасистол - 35, из них 4 парные.• Постоянно в течение всего времени мониторирования регистрировалась АВ-блокада 1 ст,

с продолжительностью PQ - 0,20 -0,25 сек. В ночное время отмечалось усиление степени блокады до 2 ст. Мобитц 1 (10 эпизодов за ночь).

• Вариабельность сердечного ритма незначительно повышена за счет функции концентрации ритма (rMSSD), также повышен уровень парасимпатических влияний на сердце (pNN50). Степень ночного снижения ЧСС -недостаточная.

• Субмакс. ЧСС не достигнута. На всем протяжении записи регистрируется отрицательный з.Т на всех 3 каналах, а также постоянно присутствует депрессия ST в пределах 0,3-0,7 мм. При максимально достигнутой ЧСС - 84 уд. депрессии, элевации сегмента ST, по сравнению с исходно имеющимся, не зарегистрировано.

• Заключение: Динамика ЧСС в течении суток с тенденцией к брадикардии. Вариабельность сердечного ритма незначительно повышена за счет функции концентрации ритма, также повышен уровень парасимпатических влияний на сердце. Степень ночного снижения ЧСС - недостаточная. Постоянная АВ-блокада 1 ст. с усилением степени блокады в ночное время до АВ-блокады 2 ст. Мобитц 1. (10 эпизодов). Политопная экстрасистолия в виде эпизодов одиночных полиморфных желудочковых экстрасистол (Градация по Lown IIIa.) , а также редких суправентрикулярных эктопий. Тип распределения - дневной. При максимально дастигнутой ЧСС - 84 уд. депрессии, элевации сегмента ST, по сравнению с исходно имеющимся, не зарегистрировано.

Эхокардиография


13.09.2007 • ЧСС: 56 уд/мин• Левый желудочек, диастола, мм: 56 (до 57) систола, мм: 33 (до 38)• Левое предсердие, мм: 35 (до 40) Правый желудочек, мм: 32 (до 30)• Задняя стенка ЛЖ: 10 (до 11) масса миокарда, г: 224,7• Стенка правого желудочка, мм: 6 (до 5)• Аорта, диаметр:34 мм; • Параметры центральной гемодинамики: КДО: 154 мл; КСО: 45 мл; УО:

109 мл; ФВ: 70,779221 % (50-65%); УИ: 55,5 мл/м2; • Аортальный клапан, открытие: 19 мм, 3-х створчатый. Атеросклеротические

изменения створок АК. Аортальная регургитация 1 степени (РНТ=446 мс).• Митральный клапан: створки незначительно уплотнены Трикуспидальный

клапан: не изменен, ТР 1-2 ст Легочный клапан: без изменений• Сократительная способность миокарда: Гипокинезия верхушечных и

акинезия средних сегментов МЖП и ПС ЛЖ. Зоны асинергии: не выявлены• Перикард: Утолщения листков перикарда не обнаружено. Жидкость в полости

перикарда не определяется. Дополнительная ложная хорда ЛЖ.• Дилатация и гипертрофия ПЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1-го типа.

Атеросклеротические изменения створок АК. Аортальная регургитация 1 степени (РНТ=446). Нарушения локальной сократимости: Акинезия верхушечных и средних сегментов МЖП и ПС ЛЖ. Диффузный кардиосклероз, преимущественно МЖП. Выраженная медиа-интимальная гиперплазия СА, до 1.5 мм; Единичная плотная стенозирующая бляшка правой ВСА (до 50%).


17.09.2007 • В динамике (после балонной ангиопластики и стентирования)

отмечется существенное улучшение: сегменты ранее а-гипо-кинетичные сокращаются удовлетворительно, глобальная сократимость до 75%; По прежнему не расширены полости ЛП и ЛЖ

25.09.2007• ЧСС: 46 уд/мин• Левый желудочек, диастола, мм: 46 (до 57) систола, мм: 27 (до 38)

Левое предсердие, мм: 33 (до 40)• Задняя стенка ЛЖ: 11 (до 11) масса миокарда, г: 172,4• Аорта, диаметр:33 мм; • Параметры центральной гемодинамики: КДО: 100 мл; КСО: 26

мл; УО: 74 мл; ФВ: 74 % (50-65%); • Аортальный клапан, открытие: 21 мм, • Сократительная способность миокарда: удовлетворительная,

нарушений локальной сократимости левого желудочка не выявлено.

Осмотр нейрохирурга профессора Усанова Е.И.• 25.09.07 Состояние больного тяжелое по заболеванию, компенсированное.

Сознание угнетено до степени поверхностного оглушения. Контакт с больным несколько затруднен. За последние сутки отмечалось повышение температуры до 38, нестабильность артериального давления от 70/40 мах до 190/100 (со слов жены). Кроме того, имеет место полиурия, темп диуреза до 300 мл/час с сохраненным удельным весом.

• неврологически: зрачки узкие, реакция на свет вялая. Неполный птоз левого верхнего века. Крупноразмашистый нистагм при взгляде вправо. Глубокие рефлексы на конечностях снижены, без разницы сторон. Брюшные не вызываются. Положительный симптом Россолимо с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательные.

• По данным КТ выявлено объемное образование хиазмально-селлярной области размером 45х37х32 мм плотностью 45-48 ед. Н. Данное образование локализуется интра- суб- и параселлярно. Контраст не накапливает. Отмечается умеренно выраженная гидроцефалия, смещения срединных структур нет.

• На глазном дне картина нисходящей атрофии дисков зрительных нервов обоих глаз.

• Заключение: у больного имеется опухоль головного мозга, локализующаяся в хиазмально-селлярной области. Наиболее вероятно - аденома гипофиза. Учитывая выраженный супраселлярный рост новообразования, которое сдавливает дно третьего желудочка и гипоталямус, клиническую симптоматику можно объяснить компрессией гипоталамуса опухолью. Нисходящая атрофия дисков зрительных нервов, снижение остроты зрения и сужение полей может привести к слепоте. Показано хирургическое вмешательство - удаление опухоли в плановом порядке.

Консультация офтальмолога 25.09.07

• Жалобы на снижение зрения левого глаза в течение многих лет,диагноз не знает.Операций на левом глзу не предлагалось. В последнее время отмечает снижение зрения и на правом глазу.

• Веки: OD: атонический птоз верхнего века OS: атонический птоз верхнего векаКонъюнктива: OD: бледнорозовая, отечности и отделяемого нет OS: бледнорозовая, отечности и отделяемого нетРадужка: OD: субатрофична OS: субатрофичнаЗрачок: OD: до медикаментозного расширения - с живыми фотореакциями OS: до медикаментозного расширения - с живыми фотореакциямиХрусталик OD: факосклероз OS: факосклерозРефлекс OD: розовый OS: розовыйСтекловидное тело OD: прозрачное OS: прозрачное

• Глазное дно• Диск OD: Диск монотонно-бледный , с желтоватым оттенком, Экскавация не

визуализируется OS: Диск монотонно-бледный , с желтоватым оттенком, Экскавация не визуализируетсяСосуды OD: вены обычного калибра, извиты, артерии -неравномeрного калибра, местами сужены, стенки артерий уплотнены OS: вены обычного калибра, извиты, артерии -неравномeрного калибра, местами сужены, стенки артерий уплотненыМак OD: рефлексы стушёваны OS: рефлексы чёткиеПериф OD: патологических изменений нет OS: патологических изменений нет

Заключение: на глазном дне имеется картина нисходящей атрофии зрительных нервов обоих глаз. Явлений застоя на глазном дне нет.

Консультация эндокринолога

Диагноз: Аденома гипофиза (гормональнонеактивная).• Проводится диф. диагноз между изолированной

глюкокортикоидной недостаточностью, обусловленной гипофункцией передней доли гипофиза (сдавление опухолью) и с - м неадекватной продукции антидиуретического гормона (или АДГ - подобного вещества опухолью), наличие первичной минералокортикоидной недостаточности маловероятно.

• Выявленная гиперкалийурия обусловлена, по - видимому, введением глюкокортикоидов и препаратов калия. С целью обследования: определение кортизола крови (из сыворотки, взятой до начала введения глюкокортикоидов), в плане - определение осмолярности крови и мочи, определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы.

Диагноз• Основного заболевания:• Объемное образование головного мозга - аденома гипофиза

(гормональнонеактивная). • Сопутствующей патологии:• ИБС: Атероскелротический кардисоклероз с преходящими нарушениями сердечного

ритма по типу: синусовой брадикардии; АВ-блокады 1 степени, желудочковая экстрасистолия (IIIа класс по Lown). ОКС без подъема ST, по типу нестабильной (прогрессирующей) стенокардии от 12.09.2007, тропонин-негативный, вариант IIb (по Браунвальд). Состояние после баллонной коронарной ангиопластики и стентирования LAD от 13.09.07.

• Атерослкероз аорты, венечных артерий. Атеросклероз сонных артерий, стеноз правой ВСА (до 50%). ХНМК, 2 степени, смешанной (атеросклеротической, дисциркуляторной) этиологии.

• Хронический атрофический гастрит, фаза ремиссии. В12-,фолиевая анемия, умеренно-выраженная

• СРК с гипомоторной дискинезией толстой кишки (обстипационная форма).• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы I-II ст. • Хронический уретрит, фаза обострения.• Осложнения основного заболевания:• Нисходящая атрофия зрительных нервов обоих глаз.• Осложнения сопутствующих заболеваний:• ХСН IIA стадия, II ф.класс NYHA

Рекомендации

• Питание: Диета без ограничения поваренной соли.• Медикаментозная терапия: 1. Престариум 2 мг 1 раз в день ежедневно 2. Тромбо-АСС 100 мг 1 раз в день после еды ежедневно 3. Плавикс 75 мг 1 раз в деньт ежедневно 3 недели4. Предуктал МВ 35 мг 1 таб. 2 раза в день 2 месяца5. Фолиевая кислота 1 мг 1 таб. 3 раза в сутки ежедневно 4

недели6. Липримар 10 мг 1 раз в сутки вечером ежедневно 7. Нексиум 20 мг 1 раз в день ежедневно 3 недели (на фоне

приема плавикса)8. Раствор витамина В12 1000 мкг в/м ежедневно №10• Контроль липидограммы через 2 недели; контроль АЛТ, АСТ,

КФК через 1 неделю;

иаи - сентябрь 2007

Technology