© 2008 universitair ziekenhuis gent1 therapiebeperkende beslissingen in het uz gent dr ruth piers...
TRANSCRIPT
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1
Therapiebeperkende beslissingen in het UZ Gent
Dr Ruth PiersDienst Geriatrie UZ Gent
33© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Waarom ?
Door toename medisch-technische mogelijkheden:
leven langer kunstmatig in stand houden
Wenselijk?Schade aan patiënt
Schade aan familie
Schade aan zorgverstrekkers
Schade aan potentiële
betere kandidaten
(Maatschappelijk: hoge kostprijs)
44© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Waarom ?
Vermijden van disproportionele zorg
MEDISCH NUTTELOOS
ZINLOOSVOOR PATIENT
Disproportie met verwachte prognose
verwachte overleving
verwachte levenskwaliteit
Disproportie met wens van de patiënt/familie
55© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
De huidige regeling rond therapiebeperking in het UZ Gent
Waar willen we naartoe?
Advance Care Planning of voorafgaande zorgplanning
De realiteit ?
NTR beslissingen in het UZ Gent: enkele cijfers
66© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Advance Care Planning in het UZ Gent
Aanbieden van kwaliteitsvolle zorg bij het einde van het leven voor de individuele patiënt en diens naasten
die beantwoordt aan de wensen en de verwachtingen van de patiënt.
77© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Advance Care Planning in het UZ Gent
Dit veronderstelt dat de behandelend arts/team
op voorhand nadenkt over verwachte ziekteprogressie
over de aanpak wanneer het niet evolueert zoals gehoopt (plan B)
dit ook tijdig en herhaaldelijk communiceert met patiënt en/of familie
eerste stap is informeren dat achteruitgang mogelijk
EN dat medische mogelijkheden ook beperkter worden
(anticiperen op misverwachtingen)
99© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Plaats van het NTR formulier
Werkinstrument: wensen van patiënt helder voor alle zorgverstrekkers
Reflectie van de gevoerde communicatie
ACP is meer dan alleen invullen van NTR formulieren
Verpleegkundigen moeten betrokken worden
in therapiebeperkende beslissingen
Zij hebben niet enkel een fundamentele zorgtaak bij het levenseinde,
Ook hebben zij door hun continue aanwezigheid bij de patiënt en hun familie een essentiële rol als advocaat van de patiënt.
Advance Care Planning in het UZ Gent
1010© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
1111© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
1212© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
De huidige regeling rond therapiebeperking in het UZ Gent
Waar willen we naartoe?
Advance Care Planning of voorafgaande zorgplanning
De realiteit ?
NTR beslissingen in het UZ Gent: enkele cijfers
1313© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Eindpunten
Waar overlijden patiënten?Welk percentage sterft op niet-kritieke diensten en welke op IZ afdelingen?Welk percentage patiënten verbleef tijdens de laatste episode op IZ en hoelang?
Frequentie van therapiebeperkende beslissingenBij welke proportie van opgenomen patiënten werd een NTR code afgesproken? Welke NTR code?Bij hoeveel overleden patiënten werd NTR code afgesproken? Welke NTR code?
Kwaliteit van therapiebeperkende beslissingenHoeveel dagen voor overlijden werd eerste NTR code afgesproken? Welk percentage binnen de 2 dagen?Hoeveel dagen voor overlijden werd NTR code 2 of 3 afgesproken?Wat was de participatie van patiënt en/of familie in deze beslissingen?Wat was de participatie van verpleegkundigen in deze beslissingen?
Piers et al. Acta Clinica 2011
1414© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
DNR code reported by DNR formno DNR formcode 3code 2code 1code 0
Fre
qu
ency
40
30
20
10
0
DNR code reported by DNR form
46%
40%
11%
Overlijdensstudie
Frequentie van therapiebeperkende beslissingen op hospitalisatie-afdelingen
N = 228
1515© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Maar
Klemtoon ligt tot kort voor overlijden
op hoog-technologische levensverlengende behandelingen
Overlijdensstudie: meer dan helft van de patiënten die overlijdt in het ziekenhuis, verblijft op IZ tijdens de laatste opname
Cross-sectionele studie : slechts 7% van opgenomen patiënten therapiebeperkende beslissing (NRT code 1 of meer)
Piers et al. Acta Clinica 2011
1616© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Participatie van patiënt Participatie van patiënt of familie in slechts 47% van NTR beslissingen bij opgenomen patiënten
In minder dan 10% genoteerd op NTR formulier
Verschil in perceptie tussen verpleegkundigen en artsenArtsen meer optimistisch over graad van betrokkenheid !
Maar
Piers et al. Acta Clinica 2011
1717© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Vaststelling
Therapiecodeformulier:
Wordt niet frequent of te laattijdig ingevuld
Er wordt hierover onvoldoende gecommuniceerdMet patiënt en/of familieBinnen het team
ACP wordt louter aan het invullen van het formulier gerelateerd
1818© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Weerstanden
Moeilijk omgaan met prognostische onzekerheid
PATIËNT / FAMILIE / VPK
Wat is medisch nutteloos ?? Niet altijd te voorspellen in individueel geval !
Prognostische paralyse
Communicatie verloopt moeilijk
Scharniermomenten (nieuw CT onderzoek, bloedafname,…) worden niet benut om gesprek aan te gaan over veranderde situatie en/of mogelijks in vraag stellen/aanpassen beleid
Niet effectieveACP
‘Ongepaste’ medische zorg
Emoties
Attitude / VisieKennis en
vaardigheden
ARTS / VPK
Niet effectieveACP
‘Ongepaste’ medische zorg
Attitude / Visie
Opgeleid om te genezenDood wordt gezien als medisch falen
Reddende engel syndroom
Alle medische mogelijkheden moeten opgebruikt worden (‘alles gedaan voor die patiënt’)
Patiënt informeren = patiënt ‘kwaad’ doen (patiënt beschermen)
Kennis en vaardigheden
Over mogelijkheden van palliatieve zorg
Onduidelijkheden / schrik voor legale gevolgen Recht van de arts om iets niet te doen
(informeren versus toestemming vragen)
Onvoldoende communicatievaardigheden (verbaal en non-verbaal)
Niet effectieveACP
‘Ongepaste’ medische zorg
Niet effectieveACP
‘Ongepaste’ medische zorg
Emoties
Vindt ZKH dit belangrijk?
Tijd hebben/vinden/maken‘prestatiegeneeskunde’
Infodoorstroming tussen gezondheidswerkers als patiënt van afdeling/setting verandert
Context
Emoties rond doodgaan en sterven in eigen leven
Emoties ontstaan vanuit empathie/sympathie voor de patiënt
Vrees de schuld te krijgen, vrees om boosheid uit te lokken
Gevoelens van onmacht, woede, …
Niet effectieveACP
‘Ongepaste’ medische zorg
Emoties
Attitude / VisieKennis en
vaardigheden
PATIENT en/of FAMILIE
Niet accepteren van slechte prognose
Projecteren van ervaringen op eigen situatie
Over mogelijkheden van geneeskunde
Over rechten
2424© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Aanpak
Lange termijn … Multifacettair …
Emoties
Attitude / VisieKennis en
vaardigheden
Intervisie
(Ethische) reflectie
Context
Vorming van zorgverstrekkers informeren / communicatie
Vraag hulp! PST, palliatieve referent
Informeren van patiënten/familie
Basisopleidingen
Stagemeesters
Audits
Eenvormige NTR formulieren, doorstroming tussen verschillende settings
2626© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Werkgroep ACP binnen EC, UZ Gent
Ziekenhuisbrede vormingsavonden
2007: eenvormig NTR documentRondgang in ziekenhuis met vorming
338/792 (43%) van vpk // 237 / 392 (60%) van artsen
2009-2010: elektronisch NTR formulierNTR popt op bij nieuwe opname… validering noodzakelijk…
Rondgang bij artsen en hoofdverpleegkundigen (26 medische stafs)
2014-2015: Nieuwe meting en vormingsronde
2727© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Andere initiatieven
ManaMa specialistische geneeskunde: intervisie, communicatievaardigheden
Ethische reflectie op afdelingen
Informatiebrochures
…
2828© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent