тс сегодня и завтра, алма ата 2011
TRANSCRIPT
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА СЕГОДНЯ И ЗАВТРА
Ю.П.ОстровскийМинск, Беларусь
III конгресс хируров Казахстана Алма-Ата 25.04. 2012
Эпидемиология СН
Число больных с СН составляет 2.5% в США и 0.4±2% в европейской популяции
Среди причин госпитализации больных СН стоит на третьем месте
5-летняя смертность у мужчин - 65%, женщин - 47% при III-IV ФК СН смертность в течении года составляет
30 -70% Затраты на лечение СН – 4% бюджета системы здравоохранения Трансплантация сердца единственный радикальный
метод лечения терминальной формы СН Затраты на ТС составляют 1% от затрат на лечение СН
Эпидемиология СН
Series1
3.54.7
10
Количество больных СН в США (млн.)
1991 2002 2037
*Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997;45:968–974.American Heart Association. 2003 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Texas: AHA 2003.
ТС от шимпанзе человеку J.Hardy (1964) ТС от человека к человеку C.Barnard
(1967) Последующие несколько лет
неудовлетворительные клинические результаты привели к мораторию на сердечную трансплантацию
Трансвенозноая эндомиокардиальная биопсия (P.Caves 1973) - «золотой стандарт» контроля реакции отторжения
Циклоспорин (1981) - начало современной эры успешной ТС
История
Количество трансплантаций
ОрганКоличество
трансплантаций в годОбщее количество
трансплантаций
Сердце 3,608 100,210
Сердце- легкое 69 4,248
Легкое 3,168 38,119
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Количество трансплантаций в год
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Nu
mb
er
of
Tra
ns
pla
nts
Other
EuropeNorth America
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
3,4
2,5
4,4
2,3
2,9
6,1
5
6,1
США 7,3
2,6
6
0,6
7,4
0,7
Количество трансплантаций сердца(1 млн. населения в год)
Пригодность донорских органов является главным
лимитирующим фактором ТС
Согласно международному соглашению 1968 г. любой человек достигший возраста 18 лет может добровольно пожертвовать все или часть органов своего тела
Для удовлетворения увеличивающейся потребности в органах смягчены строгие критерии пригодности доноров для забора органов и проведены широкие образовательные программы, направленные на улучшение понимания обществом необходимости расширения фонда доноров
Закон
- «презумпция согласия»
- «презумпция информированного согласия»
Донор
24/9,2
7,1/4,7
15,9/10,4
46/34,3
28/15,9
41/25,3
США 27/16,7
24/13,2
3,8/3
1,8/0,8
Количество трупных/эффективных доноров
(1 млн. населения в год)
Возраст < 55
Отсутствие:
- длительной остановки сердца
- длительной значительной гипотонии
- патологии сердца
- внутрисердечной инъекции препарата
- серьезной травмы груди с ранением сердца
- сепсиса
- злокачественных новообразований
- положительных серологических тестов ВИЧ инфекции, гепатитов B или C
Стабильность гемодинамики без высокой дозы инотропной поддержки (допамин < 15 мкг/кг/мин.)
Критерии выбора донора сердца
Предшествующие операции на головном мозге – 93,9%
71
310
1.2
ЧМТ Опухоль мозга
Артериальная гипертензия Цереброваскулярная болезнь
Причины смерти мозга
Характеристика пула доноров в РБ (n 61)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%19
8219
8319
8419
8519
8619
8719
8819
8919
9019
9119
9219
9319
9419
9519
9619
9719
9819
9920
0020
0120
0220
0320
0420
0520
0620
0720
0820
09
% o
f T
ran
spla
nts
0
5
10
15
20
25
30
35
0-10 11-17 18-34 35-49 50-59 60+ Median Age
Med
ian
do
no
r ag
e (y
ears
)
Средний возраст доноров
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
0
0,5
1
1,5
2
15 25 35 45 55
Donor Age
p < 0.0001
Re
lati
ve
Ris
k o
f 1
0 Y
ea
r M
ort
ali
ty
(N=11,861)ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Риск 10-летней летальности после ТС(возраст донора)
Препарат Дозировка(мкг/кг/мин)
Количество доноров n (%)
Норадреналин 0,2±0,1 26 (45,5%)
Дофамин 5,3±2,5 12 (20,5%)
Норадреналин + дофамин
0,5±0,01 2,1±0,05
10 (13,6%)
Норадреналин + мезатон
0,1±0,05 0,5±0,1
5 (4,5%)
Без поддержки - 8 (13,6%)
Поддержка гемодинамики во время кондиционирования
7- 48 (16,6±8) час.
Характеристика пула доноров в РБ (n 61)
5 пациентам выполнена трансплантация от доноров с O(I) группой крови реципиентам с группой крови В(III) и AB(IV)
Распределение по группам крови
0
5
10
15
20
25
0 (1) A (II) B (III) AB (IY)
Характеристика пула доноров в РБ (n 61)
Причина отказа от изъятия сердца Количество доноров
Данные ЭхоКГфракция выброса ЛЖ < 45% недостаточность клапанного аппарата ≥ 2ст. двухстворчатый аортальный клапангидроперикард гипокинез сегментов ЛЖ
4 6 1 1 1
Атеросклероз коронарных артерий при визуальной оценке
5
Положительные серологические и бактериологические анализы крови
10
Отказ родственников/ решение судмедэксперта 2
Возраст < 16 лет 3
Характеристика пула доноров в РБ (n 61)
Стандартное ЭхоКГ исследование с тканевой допплер-ЭхоКГ
Наличие зон акинезии, гипокинезии, ФВ 45-55%, МР,ТР = 2 ст.
Возраст > 35 лет, признаки атеросклеротического поражения сердца и сосудов
Стресс-ЭхоКГ с добутамином
ДаНет
Да Нет
КГР, стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом
Заключение о возможности забора донорского сердца
Анамнез (вид травмы), ЭКГ, биохим. анализ крови, АД, ЧСС
Алгоритм оценки донорского сердца
• ФВ 20%• СИ 1,8 л.мин.м2
• ДЛА < 45 мм Hg • ТПГ 15 мм Hg • Wood 6 ед. • VO2 max 12 мл/кг/мин• Na < 135 мэкв/л • Норадреналин в плазме > 600 пкг/мл• Кардиоторакальный индекс > 0,6• Прогноз 1-летней выживаемости < 50%• Рефрактерная стенокардия или жизнеугрожающие аритмии• Функциональный класс NYHA III – IV
• ФВ 20%• СИ 1,8 л.мин.м2
• ДЛА < 45 мм Hg • ТПГ 15 мм Hg • Wood 6 ед. • VO2 max 12 мл/кг/мин• Na < 135 мэкв/л • Норадреналин в плазме > 600 пкг/мл• Кардиоторакальный индекс > 0,6• Прогноз 1-летней выживаемости < 50%• Рефрактерная стенокардия или жизнеугрожающие аритмии• Функциональный класс NYHA III – IV
Показания к трансплантации сердца
0
0,5
1
1,5
2
5 10 15 20 25 30
Wedge Pressure (mm Hg)
p = 0.0075
Re
lati
ve
Ris
k o
f 1
Ye
ar
Mo
rta
lity
(N=10,271)
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Риск летальности(давление в ЛА)
Подбор пациентов с конечной стадией СН для ТС
регламентирован Международным комитетом и гарантирует равноправное, объективное и с медицинской точки зрения оправданное распределение ограниченного количества донорских органов
Цель подбора реципиентов идентификация больных с конечной стадией СН, невосприимчивых к медикаментозному лечению, но обладающих потенциалом для возобновления нормальной активной жизни.
Реципиент
CAD38%
Valvular3%
Misc.1%
Myopathy53%
ReTX3%
Congenital3%
1/2005-6/2010
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Этиология СН реципиентов
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Years
Su
rviv
al (
%)
Cardiomyopathy (N = 35,912) Coronary artery disease (N = 34,220)Congenital diagnosis (N = 1,511) Retransplant (N = 1,628)Valvular (N = 2,788) Other (N = 351)
HALF-LIFE Cardiomyopathy: 11.9 years; CAD: 9.8 years; Congenital: 13.1 years; Retransplant: 5.8 years;Valvular: 12.1 years; Other: 11.8 years
All pair-wise comparisons with coronary artery disease and retransplant are significant at p = 0.001 except CAD vs. other (p=0.1541). All other pair-wise comparisons were not statistically significant.
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Выживаемость после ТС (этиология СН реципиентов)
Возраст реципиентов
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+
Recipient Age
% o
f tr
an
sp
lan
ts
1982-1991 (N = 23,929)
1992-2001 (N =43,912)
2002-6/2010 (N = 31,398)
p < 0.0001
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Риск 10-летней летальности (возраст реципиента)
0
0,5
1
1,5
2
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Recipient Age
p < 0.0001
Re
lati
ve
Ris
k o
f 1
0 Y
ea
r M
ort
ali
ty
(N=11,861)
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
ISHLT
42%
26%
22%
10%
0 (I)A (II)B (III)AB (IV)
78%
16%
3% 3%
ДКМПИКМПХРБСВПС 97%
3%
Муж.
Жен.
45%55%III
IV
Средний возраст 41,1+2,2 лет. Среднее время ожидания 128+89 суток
Этиология Пол
Ф.кл. NYHA Группа крови
Клиническая характеристика реципиентов в РБ (n 61)
Верхний возрастной предел - 65 лет. Высокое легочное сосудистое сопротивление (> 6 ед. Wood,
ТПГ >15 мм рт.ст.). Осложненные формы заболевания (диабетическая
нефропaтия, ретинопатия или невропатия) Активная инфекция (включая ВИЧ) Необратимая печеночно-почечная недостаточность Хронические легочные заболевания Распространенное атеросклеротическое поражение сосудов Злокачественные новообразования Наличие психических заболеваний, токсикомании Отсутствие согласия членов семьи
Противопоказания к ТС
Риск 10-летенй летальности после ТС
(уровень креатинина)
0
0,5
1
1,5
2
0,5 1 1,5 2 2,5
Creatinine (mg/dL)
p < 0.0001
Re
lati
ve
Ris
k o
f 1
0 Y
ea
r M
ort
ali
ty
(N=11,861)
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Фармакологический (РБ - n 18)
Механический (РБ- n 17)
Хирургический (РБ - n 10)
Мост к трансплантации
100% 100%
77,40%61,20%
48,40%38,70%
19,40%
Фармакологический мост к трансплантации
Медикаментозная терапия у реципиентов
19,1%
Аннулопластика МК,ТК + ресинхронизирующая терапия (n 4)
Аннулопластика МК,ТК + ПУЖС (n 3)
Протезирование АоК, МК + ресинхронизирующая терапия (n 1)
Протезирование АоК, аннулопластика МК (n 2)
946 + 89,8 дней
n 10
Средняя длительность
Хирургический мост к трансплантации
HeartMate II
• Количество пациентов - 17• Класс NYHA III - 3 IV - 14• LVAD - 11 Thoratec - 3 HeartMate II - 4 Incor - 2 Duraheart - 2
• BiVAD (Thoratec) - 6
• Средний возраст (лет) - 46±4• Пол м/ж - 15/2• ДКМП - 13• ИКМП - 4• успешно трансплантированы - 8• находятся на ВК - 5
• Средняя длительность ВК (дней) 197±37
• Количество пациентов - 17• Класс NYHA III - 3 IV - 14• LVAD - 11 Thoratec - 3 HeartMate II - 4 Incor - 2 Duraheart - 2
• BiVAD (Thoratec) - 6
• Средний возраст (лет) - 46±4• Пол м/ж - 15/2• ДКМП - 13• ИКМП - 4• успешно трансплантированы - 8• находятся на ВК - 5
• Средняя длительность ВК (дней) 197±37
Thoratec
Incor
Duraheart
Механический мост к трансплантации (РБ n 17)
% пациентов на механическом мосте к ТС
0
10
20
30
40
50
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Year
% o
f p
ati
en
ts
* LVAD, RVAD, TAH
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Кандидаты для имплантации обходов желудочков сердца
LVAD BIVAD
Кандидаты для имплантации механических систем
Механический мост к трансплантации
ПоказательДо имплантации После имплантации
BIVAD (n 6) LVAD (n 11) BIVAD (n 6) LVAD (n 11)
СИ, л/мин/м2 1,34±0,1 1,37±0,2 1,9±0,2* * 3,2±0,2* *
ДЗЛА, мм.рт.ст. 24,0 ±2,0 24,3 ±2,7 16 ±1,5 * * 9,0 ±1,7 * *
ЦВД, мм.рт.ст. 18,0 ±2,2 13,6 ±0,2 9,0 ±1,2 * * 7,0 ±0,9 * *
ИУРЛЖ, gm/m2 10,35 ±2,2 9,2 ±1,2 25,6 ±2,3 * * 34,1 ±2,9 * *
ИУРПЖ, gm/m2 7,6 ±0,2 9,7 ±2,4 3,8 ±0,2 * * 7,5 ±0,3 * *
ОПС, ds/cm-5 1661 ±211 1540 ±287 1197 ±202 * * 1351 ±154 *
ФВ ЛЖ/ПЖ (%) 14.3±3.6/30.5±3.5
22.0±8.6/34.4±5.1
16.7±3.8/44.0±4.6 * *
28.3±14.5/40.1±0.9 * *
ЛСС, ds/cm-5 323 ±27 363 ±38 294 ±19 * 365 ±31
* * p < 0,05 * p < 0,01
Параметры центральной гемодинамики (РБ n 17)
Механический мост к трансплантации
5
10
15
20
25
30
35
до операции после операции
ФВ ЛЖ %
Изменения гемодинамики и размеров сердца (РБ)
Механический мост к трансплантации
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Years
Su
rviv
al (
%)
Pulsatile flow (N=3,540) Continuous flow (N=891)
No LVAD / No Inotropes (N=12,411) No LVAD / Inotropes (N=14,072)
Pulsatile vs. Continuous: p=0.0298Pulsatile vs. No LVAD/No Inotropes: p < 0.0001Pulsatile vs. No LVAD/Inotropes: p = 0.0032No other pair-wise comparisons are statistically significant at p < 0.05
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Механический мост к трансплантации(выжиаемость после ТС с использованием
ВК)
Мост к ТС VO2 max (мл/кг/мин)
BNP(пг/мл)
Фармакологический 11,0 ± 0,6 1316 ± 112
Хирургический 16,7 ± 2,6** 541 ± 37**
Механический 13,2± 1,3* 1860 ± 78**
* * p < 0,05 * p < 0,01
Клиническая характеристика реципиентов (n 61)
Мост к ТС КДО (мл) КСО (мл) ФВ (%) Ср GS (%)
Фармакологический 309.6±76.2 248.8± 64.7 18,75±7,3 - 5.1±1.4
Хирургический 188,1±20,86
161,5± 40,41 21.7±4.4 - 3,6±0,45 *
Механический 429,7±207,3* 371,7±190,1 * 15,7 ±5,1 * - 4,8± 0,9
* p < 0,01
Систолическая функция ЛЖ реципиентов до ТС
Клиническая характеристика реципиентов (n 61)
Мост к ТС КДО (мл) КСО (мл) ФВ (%) TAPSE(мм)
Ср GS (%)
Фармакологический 105.5±38.5 68.1±32.6 38.1±12.3 11.8±4.3 - 9.1±1.2
Хирургический 131.1±7.9 * 88.8±65.9 * 37.3±13.8 11.5±2.1 - 9.0±1.2
Механический 76.2±17.4 40.75±10.1 42.3±3.4 12.7±3.5 - 9.4±0.08
* p < 0,01
Систолическая функция ПЖ реципиентов до ТС
Клиническая характеристика реципиентов (n 61)
Статус IA (34%)
Необходимость механической поддержки кровообращения с одним или большим количеством устройств ВК:
- LVAD/BiVAD < 30 дней
Механическая поддержка кровообращения > 30 дней с существенными, связанными с устройством осложнениями
ИВЛ
Необходимость в непрерывной терапии высокими дозами инотропных препаратов
Статус IB (37%)
Необходимость в инотропной поддержке и/или использовании одного из устройств ВК:
- использование LVAD/BiVAD > 30 дней
Статус II (26%)
Все другие пациенты в листе ожидания, которые не соответствуют статусу IB или IA
Приоритет реципиента для ТС(UNOS Exetcutiv Order, 1999)
Скрининг реципиента на титр человеческого лимфоцитарного
антигена (HLA) - главного фактора тканевой несовместимости Перекрестная реакция между сыворотками реципиента и донора
по T-лимфоцитам. Положительный cross-math test - абсолютное
противопоказание к ТС ↑ количества реактивных антител (PRA) > 10-15% - повышенная
чувствительность реципиента к аллоантигенам Наличие PRA является прогнозом ↑ эпизодов отторжения,
инфекционных осложнений и снижения общей выживаемости
после ТС
Совместимость донора и реципиента
Количество реактивных антител (PRA)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 1-9 10-39 40-79 80+
PRA
% o
f tr
an
sp
lan
ts
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Удаленность медучреждений с донором от центра трансплантации 8-350 км
Время ишемии 92-270 мин.донорского сердца (143,5±52)
Транспортировка сердца
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Europe North America Other
< 2 hours 2-<4 hours 4-<6 hours 6+ hours
% o
f T
ran
sp
lan
tsВремя ишемии донорского сердца
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
0
0,5
1
1,5
2
30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Ischemia Time (minutes)
p < 0.0001Re
lati
ve
Ris
k o
f 1
Ye
ar
Mo
rta
lity
(N=10,271)
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Риск 10-летней летальности (время ишемии)
• Количество - 61 Время• ИК (мин) - 250 ± 24 • ВК (мин) - 90 ± 12• операции (час) - 5,5 ± 1• ИВЛ (час) - 10 ± 6• в ИТР (дн.) - 9 ± 3• в стационаре(дн.) - 30 ± 6 Результаты• Госпитальная летальность - 8,3%• Годичная выживаемость - 82,7%
Трансплантация сердца
Показатель До После
СИ (л/мин/м2) 1,89 ± 0,4 2,89 ± 0,4
ДЛА сист./диаст./ср. (мм рт.ст.) 42/22/27 ± 6 28/15/19 ± 6
ДЗЛА (мм рт.ст.) 16,4 ± 3,0 10,1 ± 2,1
ЦВД (мм рт.ст.) 12,9 ± 0,1 6,4 ± 2,2
ОПС (ds/cm-5) 11 ± 4 879 ± 67
BNP (пкг/мл) 1333 ± 234 101 ± 18
Тест 6‘ ходьбы (м) 112 ± 43 480 ± 87
Центральная гемодинамика до- и после ТС (РБ)
отсутствие нарушений сократимости миокарда
Глобальная систолическая функция миокарда (global strain) до- и после ТС
Коррекция Первичная недостаточность трансплантата
ОРДС ОПН
ПЖ ЛЖ ПЖ+ЛЖ
Медикаментозная 7 1 2 - 8
RVAD 1
ЭКМО 1 1
ВАБК 2
Ультрагемофильтрация 5
Осложнения в ранний послеоперационный период (РБ)
Стратегия иммуносупрессивной терапии
2 фазы: ранней индукции и долговременной поддержки
После нескольких месяцев иммуносупрессия постепенно
уменьшается до уровней фазы долговременной поддержки
Протокол иммуносупрессии включает терапию тремя препаратами:
- циклоспорин (такролимус)
- стероиды
- mycophenolate mofentil (селлсепт)
Использование множественного лекарственного режима позволяет проводить адекватную иммуносупрессию с уменьшенными дозами отдельных препаратов для минимизации их токсичности
Иммуносупрессивная терапия
0
10
20
30
40
50
60
Any Induction IL-2R Antagonist PolyclonalALG/ATG
OKT3
% o
f p
ati
en
ts
1997 2002 1/2010-6/2010
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
ИНДУКЦИЯ ИММУНОСУПРЕССИИ
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
ПОДДЕРЖКА ИММУНОСУПРЕССИИ
0
20
40
60
80
100
Cyclosporine Tacrolimus Sirolimus MMF/MPA Azathioprine Prednisone
% o
f P
ati
en
ts
Year 1 (N = 7,148) Year 5 (N =7,148)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Year 1 (N = 7,148) Year 5 (N = 7,148)
% o
f P
ati
en
ts
None
Other
Sirolimus+calcineurin+cellcycle
Tacrolimus
Cyclosporine
Sirolimus + cellcycle
Sirolimus + calcineurin
Tacrolimus + MMF/MPA
Tacrolimus + AZA
Cyclosporine + MMF/MPA
Cyclosporine + AZA
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Поддержка иммуносупрессии
Препарат Дозировка
Антитимоцитарный глобулин
1,25мг/кг/сутки
Такролимус(програф)
5,0 ± 0,98 мг/кг/сутки
Микофенолата мофетил (селлсепт)
1,25 ± 0,18 мг/сутки
Преднизолон 1,0 мг/кг/сутки
0,1
0,3
0,5
0,7
0,9
1,1
1,3
1,5
1,7
1,9
0 2,5 3,75 5 7,5 10 12,5 15 17,5 25
концентрация прографа, нг/мл
GFR
Целевой уровень прографаРБ - 8-10 нг/млЕвропа - 10-12 нг/млGFR - 0,6-0,8
Алгоритм иммуносупрессивной терапии (РБ)
Реакция отторжения сердечного аллотрансплантата:
- клеточная
- гуморальная
80% эпизодов острых реакций отторжения наблюдаются в первые 3 мес. после ТС
Основными факторами риска являются - женский пол, высокий титр HLA, аллотрансплантаты от молодых доноров и женщин
80-96% острых реакций могут быть подавлены терапией кортикостероидами
Острое отторжение аллотрансплантата
Ст. РО (R) Гистология
0 Нет Отсутствие лимфоцитарной инфильтрации
1A Локальная слабо выраженная
Локальная инфильтрация без некроза
1B Диффузная слабо выраженная
Диффузная инфильтрация без некроза
2 Локальная умеренная
Один фокус выраженной инфильтрации и\или локальный некроз миоцитов
3A Мультифокальная умеренная
Мультифокальная инфильтрация и\или некроз миоцитов
3B Диффузная пограничная тяжелая
Диффузная воспалительная инфильтрация с некрозом миоцитов
4 Тяжелая Диффузная агрессивная лейкоцитарная инфильтрация с некрозом миоцитов, отеком, кровоизлияниями или васкулитом
Степень реакции отторжения согласно стандарту ISHLT
Острое отторжение аллотрансплантата
Гистология миокарда до- и после операции (РБ)
R 0 гематоксилин, эозин, х10 R 1 гематоксилин, эозин, х10
R 2 гематоксилин, эозин, х10 R 3А гематоксилин, эозин, х10
Острое отторжение аллотрансплантата
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5
Year
Su
rviv
al (
%)
No rejection (N=4,315) Treated Rejection (N=1,736)
p <0.0001
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Острое отторжение аллотрансплантата
Число пациентов (n 61)
Время после операции (мес.)
0-1 2-6 7-12 > 12
Реакция отторжения n- 8 (17,0%) 6 (R 2)
1 (R 2) - -
Летальность вследствие реакции отторжения
- - - -
Количество биопсий: по протоколуфактически выполнено n (%)
11251 (43%)
8427 (29%)
4221 (42%)
1316 (100%)
Острое отторжение аллотрансплантата (РБ)
годымесяцы
Клеточная реакция отторжения
Сосудистая реакция отторжения
Соотношение клеточной и гуморальной реакции отторжения
Острое отторжение аллотрансплантата
OutcomeWithin 1
YearTotal N with
known response
Within 5 Years
Total N with known
response
Hypertension 75.1% (N = 3,273) 89.5% (N = 3,273)
Renal Dysfunction 26.3% (N = 3,273) 28.9% (N = 3,273)
Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 20.7% 22.1%
Creatinine > 2.5 mg/dl 4.8% 5.0%
Chronic Dialysis 0.5% 1.5%
Renal Transplant 0.3% 0.3%
Hyperlipidemia 73.4% (N = 3,273) 90.7% (N = 3,273)
Diabetes 28.0% (N = 3,273) 40.0% (N = 3,273)
Cardiac Allograft Vasculopathy 5.4% (N = 3,273) 27.1% (N = 3,273)
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Отдаленный период
Инфекция – одна из основных причин смертности после ТС Наиболее опасные периоды - первые 3 мес. после ТС и острые
кризы отторжения
Инфекционные осложнения
Число пациентов(n 61)
Время после операции (мес.)
0-1 2-6 7-12 > 12
Инфекции • пневмония• пиурия• септицемия
482
3--
- -
Инфицированность ЦМВ IgM-7IgG-31
IgM-3IgG-28
IgM-0IgG-24
IgM-0IgG-19
Летальность вследствие инфекции n 4 (8,1%)
1 (H1N1)1(Acenetobacter)
1(Aspergillus) 1 (H1N1) -
Инфекционные осложнения (РБ)
Поражение КА - диффузная и локальная концентрическая гиперплазия интимы с инфильтрацией клетками гладкой мускулатуры и макрофагами
Хронические осложнения после ТС
Васкулопатия аллотрансплантата
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Time after Report of CAV* (Years)
Su
rviv
al
(%)
No CAV (N = 16,812)
CAV (N = 3,962)
p < 0.0001
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Васкулопатия аллотрансплантата
Причина - необратимый промежуточный фиброз, вызванный нефротоксическим эффектом ингибиторов кальцийневрина
Наиболее выраженное поражение почек - первые 6 мес. после ТС (прямая зависимость от уровня такролимуса крови)
У 3-10% пациентов развивается терминальная почечная недостаточность, требующая диализа или почечной трансплантации
Хронические осложнения после ТС
Почечная дисфункция
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Years
Freedom from Severe Renal Dysfunction 4/1994-2000 (N = 11,173)
Freedom from Severe Renal Dysfunction 2001-6/2009 (N = 14,109)
* Severe renal dysfunction = Creatinine > 2.5 mg/dl (221 μmol/L), dialysis or renal transplant
% F
reed
om
fro
m S
ever
e R
enal
Dys
fucn
tio
n
p < 0.0001
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Почечная дисфункция
Гипертония Системная гипертония - 50-90% больных после ТС Основная причина - спазм периферических сосудов в
комбинации с задержкой жидкости в результате воздействия такролимуса на почечный эпителий и системные артериолы
Новообразования Риск развития карциномы у реципиентов сердца в 100 раз выше,
чем в общей популяции Ослабление контроля T-лимфоцитов над Epstein-Barr virus
стимулирует увеличение B-лимфоцитов (лимфома) Процесс может усилиться после применения моно- или
поликлональной терапии антителами
Хронические осложнения после ТС
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Years
All malignancy Lymph Skin Other
% F
ree
fro
m M
alig
na
nc
y
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Риск развития новообразований после ТС
Основные причины летальности в отдаленный период
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Time (years)
CAV Acute Rejection
Malignancy (non-Lymph/PTLD) Graft Failure
CMV Infection (non-CMV)
Inc
ide
nc
e o
f C
au
se
-Sp
ec
ific
De
ath
s
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Отдаленная выживаемость
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Years
1982-1991 (N=20,504)
1992-2001 (N=36,879)
2002-6/2009 (N=22,477)
1982-1991 vs. 1992-2001: p = 0.84601982-1991 vs. 2002-6/2009: p < 0.00011992-2001 vs. 2002-6/2009: p < 0.0001
HALF-LIFE 1982-1991: 10.2 years; 1992-2001: 10.7 years; 2002-6/2009: NA
Su
rviv
al (
%)
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Качество жизни(функциональный статус)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 Year (N = 16,087) 3 Years (N = 14,235) 5 Years (N = 12,181)
No Activity Limitations Performs with Some Assistance Requires Total Assistance
ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Трансплантация сердцаСегодня и завтра
Создание новых препаратов для иммуносупрессии !!!
Терапия предназначения LVAD, BiVAD, TAH !!!
Клеточные технологии !!?
Ксенотрансплантация !??