2016...2016 年綜合處方藥目錄 | i...

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請仔細閱讀：本文件包含了我們在這個計劃中承保的一些藥物資訊。

此處方藥目錄於 09/01/2015 更新。欲了解更多的最新資訊或有其他疑問，請撥打本處方藥目錄封面和封底頁內所列電話號碼，聯絡 Easy Choice 或瀏覽 www.easychoicehealthplan.com。

HPMS 批准處方藥目錄檔案提交 ID：16186版本編號：7

綜合處方藥目錄（承保的藥物清單）

MEDICARE ADVANTAGE 計劃

2016

EASY CHOICE HEALTH PLANEasy Choice Plus (HMO)

H5087-002H5087-017

電話一通，我們即在！如果您準備投保或有投保方面的疑問，請致電 1-866-999-3945，

服務時間為每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點。

如果您已經是會員，請撥打下列您所在州／計劃的電話號碼。

California: Easy Choice Plus Plan (HMO) ............................................. 1-866-999-3945

工作時間為週一至週五，早上 8 點至晚上 8 點在十月 1 日至二月 14 日期間，客戶服務代表的工作時間為週一至週日，

早上 8 點至晚上 8 點，或請隨時訪問我們的網站 www.easychoicehealthplan.com。

護士諮詢專線 ........................................................... 1-800-581-9952（每週 7 天，每天 24 小時提供服務）

上述所有的 TTY 號碼為 ................................................................................................................. 1-800-735-2929

2016 年綜合處方藥目錄 | I

現有會員請注意：處方藥目錄自去年已做更改。請查閱本文件，確保處方藥目錄仍然包含您所服用的藥物。這份藥物清單（處方藥目錄）提及“我們＂或“我們的＂時，指的是 Easy Choice。提及“計劃＂或“我們的計劃＂時，指的是 2016 Easy Choice。

本文件包含我們計劃截至 09/01/2015 的藥物清單（處方藥目錄）。請聯絡我們以了解最新的處方藥目錄。封面和封底註明了我們的聯絡資訊和處方藥目錄的最後更新日期。

通常，您必須在醫療網內藥房使用您的處方藥福利。福利、處方藥目錄、藥房醫療網、保費和／或共付款／共同保險費在 2017 年一月 1 日可能會變更，並且在該年度內會不時發生變更。

什麼是 EASY CHOICE PLUS (HMO) 綜合處方藥目錄？處方藥目錄是承保的藥物清單。Easy Choice 與醫療服務提供者團隊合作選定這些藥物。我們認為，此清單所包含的處方藥物是品質治療方案的必要組成。Easy Choice 通常會承保我們處方藥目錄列出的藥物，前提是：

1. 藥物是醫療必需的，

2. 在 Easy Choice 醫療網內藥房配處方藥，並且

3. 遵守其他計劃規則。

欲了解更多關於如何配處方藥的資訊，請參閱您的承保證明。

處方藥目錄（藥物清單）會更改嗎？通常，如果您正在服用年初已被承保并在 2016 年處方藥目錄中的藥物，我們將不會在2016 年度停止或減少該藥物的承保。不過，承保可能會在某些情況下停止或減少。這些情況是：

• 當有新的、更便宜的副廠藥時或

• 當新的有關某種藥物安全性和有效性的負面資訊被公佈時。

其他處方藥目錄的變更，例如從處方藥目錄中刪除某種藥物，將不會影響目前正在服用該藥物的會員。這些會員仍可在該承保年度剩餘的時間內繼續以同樣的費用分攤獲得該藥物。我們認為有一點非常重要，即您能在該承保年度剩餘的時間內繼續獲得您在選擇我們計劃時可獲得的處方藥目錄藥物，除非我們可以保證您的安全，或是您可以節省更多的錢。

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2016 年綜合處方藥目錄 | II

變更處方藥目錄時，我們必須通知會受影響的會員，這包括如果我們：

• 從處方藥目錄中刪除了藥物；

• 增加了藥物的限制，如事先授權、數量上限和／或階段性療法；

• 將藥物上移至更高的費用分攤層級。

如果上述內容有任何變更，我們一定會至少在變更生效前 60 天通知受影響的會員。我們也將在會員要求重新配藥時通知他們。這樣，會員將獲得該藥物 60 天的供給。

如果食品與藥品管理局宣佈處方藥目錄中的某種藥物不安全，或藥物製造商從市場上撤下某種藥物，我們會立即將該藥物將從處方藥目錄中刪除，並通知服用該藥物的會員。

隨附的處方藥目為 09/01/2015 最近更新。欲了解 Easy Choice 承保藥物的最新資訊，請瀏覽我們的網站 www.easychoicehealthplan.com，或致電客戶服務，本處方藥目錄的封面和封底頁內註明了您所在州／計劃的電話號碼。

綜合處方藥目錄印刷本每月都會更新。請聯絡客戶服務或瀏覽我們的網站 www.easychoicehealthplan.com 了解更多資訊。

如何使用處方藥目錄？有兩種方法可在處方藥目錄內查找到您的藥物：

醫療病況

處方藥目錄從第 1 頁開始。處方藥目錄中的藥物是根據藥物被用於治療的醫療病況種類分類。例如，用於治療心臟病況的藥物在“心血管藥物＂類別中。如果您知道藥物的用途，請在從第 1 頁開始的清單類別名稱中查找。然後在您的藥物類別名稱下查找。

按英文字母順序排列

如果不確定在哪一藥物的類別下查找，您應在從第 115 頁開始的索引中查找。索引包括本文件所含的所有藥物，按英文字母順序排列。索引中包含原廠藥和副廠藥。請在索引中查找您的藥物。藥物旁邊註明了頁碼，該頁面有承保資訊。翻到索引中列出的頁面，在清單第一豎列中找到您的藥物名稱。

甚麼是副廠藥？Easy Choice 承保原廠藥和副廠藥。副廠藥是 FDA 批准的藥物，具有與原廠藥相同的活性成分。通常，副廠藥的費用低於原廠藥。

我的承保有什麼限制嗎？某些承保的藥物可能有額外要求或承保限制。這些要求和限制可能包括：

2016 年綜合處方藥目錄 | III

•事先授權：Easy Choice 需要您或您的醫生事先獲得某些藥物的批准授權。這意味著您在配處方藥之前需要獲得我們的批准。如果沒有獲批，我們可能不承保該藥物。

•數量上限：我們限制某些承保藥物的數量。例如，Easy Choice 對每份處方 rizatriptan 5mg 的限制為 30 天 18 片。這可能是在標準的一個月或三個月供給之外。

•階段性療法：在某些情況下，Easy Choice 需要您先嘗試某些藥物治療您的醫療病況，然後才能承保其他藥物。例如，如果藥物 A 和藥物 B 都能治療您的醫療病況，我們可能不承保藥物 B，除非您先嘗試藥物 A。如果藥物 A 對您沒有療效，我們將承保藥物 B。

您可從第 1 頁開始的處方藥目錄中查看您的藥物是否有任何額外的要求或限制。也可瀏覽我們的網站 www.easychoicehealthplan.com。了解更多關於具體承保藥物的限制資訊。我們已經在網上發佈文檔解釋我們在事先授權與階段性療法這兩方面的限制。您也可以要求我們給您寄一份副本。封面和封底注明了我們的聯絡資訊和處方藥目錄的最後更新日期。

您可以要求Easy Choice 批准對這些限制或上限的例外處理，或要求提供可治療您健康病況的其他類似藥物清單。請參閱第 IV 頁的“我如何要求 Easy Choice 例外處理處方藥目錄？＂一節，以獲知有關如何要求例外處理的資訊。

如果我的藥物不在處方藥目錄中該怎麼辦？如果您的藥物不在處方藥目錄（承保藥物清單）中，應先聯絡客戶服務，詢問是否承保您的藥物。您可撥打處方藥目錄封面和封底頁內注明的您所在的州／計劃電話號碼聯絡客戶服務。

如果您獲知 Easy Choice 不承保您的藥物，您有兩個選擇：

• 要求客戶服務提供一份 Easy Choice 承保的類似藥物清單。當您收到清單後，請出示給您的醫生，讓您的醫生開立一種 Easy Choice 承保的類似藥物處方。

• 您可以要求 Easy Choice 批准例外處理並承保您的藥物。請參閱下文了解如何申請例外處理的資訊。

我們承保哪些疫苗？您的處方福利可能承保許多疫苗。欲了解詳情，請參閱免疫藥物部分。疫苗的費用取決於您接受疫苗注射的機構而有所不同。要獲得最佳的承保，請使用醫療網內藥房。

Part D 承保所有的市售疫苗，Medicare Part B 承保的除外，如流感或肺炎球菌疫苗。

2016 年綜合處方藥目錄 | IV

如何請求對 EASY CHOICE PLUS (HMO) 處方藥目錄的例外處理？您可要求 Easy Choice 對承保規則的例外處理。您可以要求我們例外處理的類型有幾種。

最初承保決定例外處理

您可以要求我們保付您的藥物，即使它不在我們的處方藥目錄裡。如果您的請求獲批，將按照預先確定的費用分攤水平承保該藥物，但您將無法要求我們以較低的費用分攤水平提供該藥物。

使用限制例外處理

您可以要求我們免除對您服用藥物的承保限制或上限。例如，針對某些藥物，我們會限制保付的藥物數量。如果您的藥物有數量上限，您可以要求我們免除限制，並承保更多的數量。

層級界定例外處理您可以要求我們以較低的費用分攤水平承保一種處方藥目錄藥物，前提是該藥物不屬於首選副廠、首選原廠、或是專用藥物層級。如果獲得批准，將降低您必須支付的藥物費用。

Easy Choice 通常僅會批准您的例外處理請求，如果：

• 計劃的處方藥目錄包含的替代藥物對治療您的病況療效不佳；

• 低費用分攤藥物對治療您的病況療效不佳；

• 額外的利用限制對治療您的病況療效不佳和／或；

• 替代藥物會對您造成不良醫療效果。

您應聯絡我們，要求我們對最初步承保決定做處方藥目錄例外處理、層級界定例外處理或使用限制例外處理。當您請求任何例外處理時，應遞交一份您的處方醫生或醫師的聲明支持您的請求。通常，我們必須在獲得您開立處方醫生的佐證聲明後 72 小時內做出決定。如果您或您的醫生認為多達 72 小時等候決定可能會嚴重傷害您的健康，您可以要求加速（快速）例外處理請求。如果您的快速審核要求獲准，我們必須在收到您的處方開立者或開立處方的醫生的支持聲明後 24 小時之內為您做出決定。

在我跟我的醫生討論有關改換藥物或要求例外處理之前，我要怎麼做？作為我們計劃的新會員或續保會員，您服用的藥物可能不在我們的處方藥目錄中。或是您服用的藥物在我們的處方藥目錄中，但您取獲得藥物的能力有限。例如，您可能需要我們事先授權，才能持處方配藥。您應與您的醫生討論，以決定您是否應改換成另一種我們承保的適當藥物，或是要求例外處理處方藥目錄，以使我們承保您服用的藥物。當您咨詢您的醫生確認適合於您的正確行動時，在某些情況下，我們可能會承保您成為我們計劃會員第一個 90 天期間的藥物。

對於我們處方藥目錄中沒有的藥物，或您獲得藥物的能力受到限制，在您去醫療網內藥

2016 年綜合處方藥目錄 | V

房時，我們將承保 30 天的暫時供給（除非您的處方的天數更少）。在第一個 30 天的供給結束後，我們將不會支付這些藥物，即使您成為我們計劃的會員還不到 90 天。

如果您住在一個長期照護機構內，我們將允許您繼續配藥，直到我們為您提供符合配藥指南的 93 天的過渡供給（除非您的處方的天數更少）。我們將在您為我們計劃會員的第一個 93 天內承保繼續配這些藥物一次以上。如果您需要的藥物不在我們處方藥目錄中，或您獲得藥物的能力受到限制，但您為我們計劃的會員已超過第一個 93 天，在您要求處方藥目錄例外處理時，我們將承保 31 天的緊急供給（除非您的處方的天數更少）。

如果您的照顧等級有變更（例如出院或入住長期護理機構），您的醫生或藥房可以致電我們的醫療服務提供者服務中心要求一次性的優先處理。這種一次性優先處理最多提供 31 天的供給（除非您處方的開具天數更少）。

進一步詳情有關 Easy Choice 處方藥承保的進一步詳情，請參閱您的承保證明以及其它的計劃資料。

如果您對 Easy Choice 有任何疑問，請聯絡我們。我們的聯絡資訊和處方藥目錄最近的更新日期列在本文件封面和封底頁內。或瀏覽 www.easychoicehealthplan.com。

如果您有關於 Medicare 處方藥承保的一般問題，請致電 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 聯絡 Medicare，每週 7 天，每天 24 小時提供服務。TTY 使用者應撥打 1-877-486-2048。或瀏覽 www.medicare.gov。

Easy Choice 處方藥目錄綜合處方藥目錄從第 1 頁開始，提供關於 Easy Choice 承保藥物的承保資訊。如果在清單中找不到您的藥物，可從第 115 頁開始的索引內查找。

表格的第一豎欄為藥物名稱。原廠藥用大寫粗體和全部（如 COUMADIN）列出，副廠藥則用小寫字母斜體（如 simvastatin）列出。

要求／上限一欄中的資訊說明 Easy Choice 是否對藥物承保有任何特殊要求。

• ED代表 Part D 藥物除外：此處方藥通常不受 Medicare 處方藥計劃承保。您在按方配此藥時支付的金額不會算入您的總藥物支出（也就是您支付的金額無法為您爭取到重病承保資格）。此外，若您正接受額外幫助來支付您的處方藥，您將不會獲得支付此藥品的額外幫助。

2016 年綜合處方藥目錄 | VI

• NM表示該藥物無法通過每月的郵寄服務福利提供。這在您的處方藥目錄的要求/限制在豎欄中注明。您可通過郵件服務收到處方藥物目錄上大部分藥物超過一個月的供應量，且費用更低。請參閱《承保證明》第 5 章瞭解更新資訊。**

• PA 是指事先授權：請參閱第 III 頁了解詳情。

• B/D表示 Medicare B 或 D 承保：此藥物可能符合 Medicare Part B 或 Part D 支付資格。要求您（或您的醫師）在為此藥物的處方配藥前事先得到 Easy Choice 的事先授權，以決定 Medicare Part D 是否承保此藥物。未經事先批准，Easy Choice 可能不承保此藥物。

• QL 是指數量上限：請參閱第 III 頁了解詳情。

• LA 是指限制獲得藥物。這種藥物可從某些其他藥房購買。欲了解更多資訊，請參閱藥房名錄的專用藥房部分，也可撥打本處方藥目錄的封面和封底頁內註明的您所在的州／計劃的電話號碼聯絡客戶服務。

• ST 是指階段性療法：請參閱第 III 頁了解詳情。

• ^= 藥物可能最多僅有 30 天的供給。

**您可以選擇註冊自動郵件遞送服務。通過我們網絡內郵件遞送服務計劃獲得郵件至家的處方藥。您應該能夠在郵寄服務藥房收到訂單後的 7-10 個工作日之內收到您的處方藥。如果在此時間內您沒有收到您的處方藥，請撥打此處方藥目錄封面和封底頁內列出的電話號碼聯繫我們，或請瀏覽 www.easychoicehealthplan.com。

藥物層級共付款／共同保險費金額Easy Choice 處方藥目錄分為五個層級。

• 層級 1：首選副廠藥 – 此計劃提供的費用分攤最低的藥物。

• 層級 2：副廠藥 – Easy Choice 提供的比首選副廠藥s費用高的藥物。

• 層級 3：首選原廠藥 – Easy Choice 提供的可能比非首選原廠藥費用低的藥物。

• 層級 4：非首選原廠藥 – Easy Choice 提供的比首選原廠藥費用高的藥物。

• 層級 5：專用藥物 – 部分注射藥劑和其他高費用藥物。^是指專用藥物最多只有 30 天的供給。

層級 3、4 和 5 可提供原廠藥。所有層級均提供副廠藥。

有關適用於您的共付額／共同保險費和自付額金額的資訊，請參閱您的承保證明或福利摘要。

2016 年綜合處方藥目錄 | VII

如何閱讀處方藥目錄列表：

藥物層級

^ = 藥物可能最多只有 30 天的供給

規定／上限代碼：

ED = 不包含在內的藥物

LA = 限制獲得

NM = 不可通過郵件服務提供

PA = 事先授權

B/D = Medicare B 或 D 承保

QL = 數量上限

ST = 階段性療法

藥物名稱

大寫字母 = 原廠藥小寫斜體 = 副廠藥

可在目錄背

面的索引內

快速查找您

的藥物。

BANZEL 口服片劑 200 MG 4 PA

BANZEL 口服片劑 400 MG 5^ PA

carbamazepine 12 小時延長緩釋口服膠囊 100 mg 4

carbamazepine 12 小時延長緩釋口服膠囊 100 mg 4

藥品名稱要求／上限藥物層級

治療類別中樞神經系統

抗痙攣藥治療分類

1

您可以在第 VII 頁找到關於此表中符號和縮寫含義的資訊。

藥品名稱藥物層級

要求／限制

鎮痛藥

痛風

allopurinol 口服片劑 100 mg, 300 mg 1

ALOPRIM I 重組靜脈*藥液 500 MG 4

colchicine-probenecid 口服片劑 0.5-500 mg 2

COLCRYS 口服片劑 0.6 MG 3 QL（每 30 天 120）

probenecid 口服片劑 500 mg 2

ULORIC 口服片劑 40 MG, 80 MG 3 ST

其他

diclofenac-misoprostol 緩釋口服片劑 50-0.2 mg, 75-0.2 mg 2

DUEXIS 口服片劑 800-26.6 MG 5^

VIMOVO 緩釋口服片劑 375-20 MG, 500-20 MG 5^

非类固醇抗炎药

celecoxib 口服膠囊 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg 2

diclofenac potassium 口服片劑 50 mg 2

diclofenac sodium er 24 小時延長緩釋口服片劑* 100 mg 2

diclofenac sodium 緩釋口服片劑 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

diflunisal 口服片劑 500 mg 2

etodolac er 24 小時延長緩釋口服片劑* 400 mg, 500 mg, 600 mg 2

etodolac 口服膠囊 200 mg, 300 mg 2

etodolac 口服片劑 400 mg, 500 mg 2

fenoprofen calcium 口服片劑 600 mg 2

flurbiprofen 口服片劑 100 mg, 50 mg 2

ibuprofen 口服懸浮液 100 mg/5ml 2

ibuprofen 口服片劑 400 mg, 600 mg, 800 mg 1

ketoprofen er 24 小時延長緩釋口服膠囊 200 mg 2

2



要求／限制

ketoprofen 口服膠囊 50 mg, 75 mg 2

mefenamic acid 口服膠囊 250 mg 2

meloxicam 口服懸浮液 7.5 mg/5ml 2

meloxicam 口服片劑 15 mg, 7.5 mg 1

nabumetone 口服片劑 500 mg, 750 mg 2

NAPRELAN 24 小時延長緩釋口服片劑* 375 MG, 750 MG 5^

naproxen dr 緩釋口服片劑 375 mg, 500 mg 1

naproxen 口服懸浮液 125 mg/5ml 2

naproxen 口服片劑 250 mg, 375 mg, 500 mg 1

NAPROXEN SODIUM ER 24 小時延長緩釋口服片劑* 500 MG 5^

naproxen sodium 口服片劑 275 mg, 550 mg 1

oxaprozin 口服片劑 600 mg 2

piroxicam 口服膠囊 10 mg, 20 mg 2

sulindac 口服片劑 150 mg, 200 mg 1

tolmetin sodium 口服膠囊 400 mg 2

tolmetin sodium 口服片劑 200 mg, 600 mg 2

ZIPSOR 口服膠囊 25 MG 4

ZORVOLEX 口服膠囊 18 MG, 35 MG 4

鴉片類鎮痛藥，CII

ABSTRAL 舌下含片，舌下 100 MCG, 200 MCG, 300 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 5^ PA; QL（每 30 天 120）

codeine sulfate 口服片劑 15 mg 2 QL（每 30 天 720）



DILAUDID-HP 重組注射藥液 250 MG 4 B/D

duramorph 注射藥液0.5 mg/ml, 1 mg/ml 2 B/D

EMBEDA 延長緩釋口服膠囊* 100-4 MG, 20-0.8 MG, 30-1.2 MG, 50-2 MG, 60-2.4 MG, 80-3.2 MG 4 QL（每 30 天 60）

endocet 口服片劑 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL（每 30 天 360）

3



要求／限制

endodan 口服片劑 4.8355-325 mg 2 QL（每 30 天 360）

fentanyl citrate 口含棒棒糖 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg 5^ PA; QL（每 30 天 120）

fentanyl 72 小時透皮貼片 100 mcg/小時, 50 mcg/小時, 75 mcg/小時 2 PA; QL（每 30 天 10）

fentanyl 72 小時透皮貼片 12 mcg/小時, 25 mcg/小時 2 QL（每 30 天 10）

FENTORA 口含片劑 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 5^ PA; QL（每 30 天 120）

hydrocodone-acetaminophen 口服藥液 7.5-325 mg/15ml 2 QL（每 30 天 5400 ML）

hydrocodone-acetaminophen 口服片劑 10-300 mg, 5 - 300 mg, 7.5-300 mg 2 QL（每 30 天 400）

hydrocodone-acetaminophen 口服片劑 10-325 mg, 2.5- 325 mg, 5 - 325 mg, 7.5-325 mg 2 QL（每 30 天 360）

hydrocodone-ibuprofen 口服片劑 2.5- 200 mg, 7.5-200 mg 2 QL（每 30 天 150）

hydromorphone hcl er 口服 12 mg, 8 mg 2 QL（每 30 天 60）

hydromorphone hcl er 口服 16 mg 5^ QL（每 30 天 60）

HYDROMORPHONE HCL ER 口服 32 MG 5^ QL（每 30 天 60）

hydromorphone hcl 口服藥液† 1 mg/ml 2

hydromorphone hcl 口服片劑 2 mg, 4 mg, 8 mg 2 QL（每 30 天 270）

hydromorphone hcl pf 注射藥液 1 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml 2 B/D

hydromorphone hcl pf 注射藥液 500 mg/50ml 2 B/D

HYSINGLA ER 口服 100 MG, 120 MG, 80 MG 5^ （每 30 天 30）

HYSINGLA ER 口服 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG 4 （每 30 天 60）

ibudone 口服片劑 10-200 mg, 5-200 mg 2 （每 30 天 150）

INFUMORPH 200 注射藥液 200 MG/20ML (10 MG/ML) 4 B/D

INFUMORPH 500 注射藥液 500 MG/20ML (25 MG/ML) 4 B/D

KADIAN 24 小時延長緩釋口服膠囊 200 MG, 40 MG 5^ （每 30 天 60）

4



要求／限制

LAZANDA 鼻用藥液 100 MCG/ACT, 400 MCG/ACT 5^ PA; QL（每 30 天 30）

levorphanol tartrate 口服片劑 2 mg 2 QL（每 30 天 180）

lorcet hd 口服片劑 10-325 mg 2 QL（每 30 天 360）

lorcet 口服片劑 5-325 mg 2 QL（每 30 天 360）

lorcet plus 口服片劑 7.5-325 mg 2 QL（每 30 天 360）

lortab 口服片劑 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL（每 30 天 360）

METHADONE HCL 注射藥液 10 MG/ML 4

methadone hcl intensol 口服濃縮 10 mg/ml 2 QL（每 30 天 120ML）

methadone hcl 口服藥液 10 mg/5ml, 5 mg/5ml 2 QL（每 30 天 600 ML）

methadone hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg 2 QL（每 30 天 240）

morphine sulfate（濃縮）口服藥液 20 mg/ml 2

morphine sulfate (pf) 注射藥液 0.5 mg/ml, 1 mg/ml 2 B/D

morphine sulfate (pf) 靜脈*藥液 10 mg/ml, 15 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml 2 B/D

morphine sulfate er 珠狀，24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg 2 QL（每 30 天 60）

morphine sulfate er 24 小時延長緩釋口服膠囊 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg 2 QL（每 30 天 60）

morphine sulfate er 24 小時延長緩釋口服膠囊 100 mg, 80 mg 5^ QL（每 30 天 60）

morphine sulfate er 延長緩釋口服片劑* 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg 2 QL（每 30 天 90）

morphine sulfate er 延長緩釋* 200 mg 2 QL（每 30 天 60）

morphine sulfate 靜脈*藥液 1 mg/ml 2 B/D

morphine sulfate 口服藥液 10 mg/5ml, 20 mg/5ml 2

morphine sulfate 口服片劑 15 mg, 30 mg 2 QL（每 30 天 180）

NUCYNTA ER 12 小時延長緩釋口服片劑* 100 MG, 50 MG 4 QL（每 30 天 120）

NUCYNTA ER 12 小時延長緩釋口服片劑* 150 MG, 200 MG, 250 MG 4 QL（每 30 天 60）

NUCYNTA 口服片劑 100 MG 4 QL（每 30 天 180）

5



要求／限制



OPANA ER 口服 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG, 7.5 MG 4 QL（每 30 天 120）

OPANA ER 口服 30 MG, 40 MG 5^ QL（每 30 天 120）

oxycodone hcl 口服膠囊 5 mg 2 QL（每 30 天 180）

oxycodone hcl 口服濃縮 100 mg/5ml 2

oxycodone hcl 口服藥液 5 mg/5ml 2

oxycodone hcl 口服片劑 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 2 QL（每 30 天 180）

oxycodone-acetaminophen 口服片劑 10-325 mg, 2.5 -325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL（每 30 天 360）

oxycodone-aspirin 口服片劑 4.8355-325 mg 2 QL（每 30 天 360）

oxycodone-ibuprofen 口服片劑 5-400 mg 2 QL（每 30 天 28）

oxymorphone hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg 2 QL（每 30 天 180）

reprexain 口服片劑 10-200 mg 2 QL（每 30 天 150）

roxicet 口服藥液 5-325 mg/5ml 3 QL（每 30 天 1800 ML）

SUBSYS 舌含藥液† 100 MCG, 1200 (600 X 2) MCG, 1600 (800 X 2) MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG

5^ PA; QL（每 30 天 120）

vicodin es 口服片劑 7.5-300 mg 2 QL（每 30 天 400）

vicodin hp 口服片劑 10-300 mg 2 QL（每 30 天 400）

vicodin 口服片劑 5-300 mg 2 QL（每 30 天 400）

XARTEMIS XR 延長緩釋口服片劑* 7.5-325 MG 4 QL（每 30 天 120）

ZOHYDRO ER 口服 10 MG, 15 MG, 20 MG 4 QL（每 30 天 120）

ZOHYDRO ER 口服 30 MG, 40 MG, 50 MG 4 QL（每 30 天 60）

鴉片類鎮痛藥

acetaminophen-codeine #2 口服片劑 300-15 mg 2 QL（每 30 天 400）



acetaminophen-codeine 口服藥液 120-12 mg/5ml 2 QL（每 30 天 5000 ML）

aspirin-caff-dihydrocodeine 口服膠囊 356.4-30-16 mg 2 QL（每 30 天 360）

6



要求／限制

butorphanol tartrate 注射藥液 1 mg/ml, 2 mg/ml 2

butorphanol tartrate 鼻用藥液 10 mg/ml 2 QL（每 30 天 10 ML）

BUTRANS 透皮貼片，每週一次 10 MCG/小時, 7.5 MCG/小時 3 QL（每 28 天 8）

BUTRANS 透皮貼片，每週一次 15 MCG/小時, 20 MCG/小時 3 QL（每 28 天 4）

BUTRANS 透皮貼片，每週一次 5 MCG/小時 3 QL（每 28 天 16）

capital/codeine 口服懸浮液 120-12 mg/5ml 4 QL（每 30 天 5000 ML）

CONZIP 24 小時延長緩釋口服膠囊 100 MG 4 QL（每 30 天 90）



nalbuphine hcl 注射藥液 10 mg/ml, 20 mg/ml 2

tramadol hcl er (biphasic) 24 小時延長緩釋口服片劑* 100 mg 2 QL（每 30 天 90）

tramadol hcl er (biphasic) 24 小時延長緩釋口服片劑* 200 mg, 300 mg 2 QL（每 30 天 30）

tramadol hcl er 24 小時延長緩釋口服膠囊 100 mg 2 QL（每 30 天 90）



tramadol hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑 100 mg 2 QL（每 30 天 90）

tramadol hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑* 200 mg 2 QL（每 30 天 30）

tramadol hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑* 300 mg 2 QL（每 30 天 30）

tramadol hcl 口服片劑 50 mg 2 QL（每 30 天 240）

tramadol-acetaminophen 口服片劑 37.5-325 mg 2 QL（每 30 天 240）

trezix 口服膠囊 320.5-30-16 mg 4 QL（每 30 天 360）

7



要求／限制

麻醉藥

局部麻醉藥

lidocaine hcl (pf) 注射藥液 0.5 %, 1 %, 2 % 2 B/D

lidocaine hcl 注射藥液 0.5 %, 1 %, 1.5 %, 2 %, 4 % 2 B/D

抗感染藥

其他抗菌藥物

amikacin sulfate 注射藥液 1 gm/4 ml, 500 mg/2ml 2

BETHKIS 霧化吸入藥液 300 MG/4 ML 5^ B/D

gentamicin 在 saline 中，靜脈*藥液 0.8-0.9 mg/ml-%, 0.9-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9 mg/ml-%, 1.4-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-%, 2-0.9 mg/ml-%

2

gentamicin sulfate 注射藥液 10 mg/ml, 40 mg/ml 2

gentamicin sulfate 靜脈*藥液 10 mg/ml 2

neomycin sulfate 口服片劑 500 mg 2

paromomycin sulfate 口服膠囊 250 mg 2

streptomycin sulfate 重組肌肉注射*藥液 1 gm 2

sulfadiazine 口服片劑 500 mg 4

TOBI PODHALER 吸入用膠囊 28 MG 5^ PA; LA

tobramycin 霧化吸入藥液 300 mg/5ml 5^ B/D

tobramycin sulfate 在 saline 中，靜脈*藥液 0.8 - 0.9 mg/ml-% 3

tobramycin sulfate 注射藥液 1.2 gm/30ml, 10 mg/ml, 2 gm/50ml, 80 mg/2ml 2

tobramycin sulfate 重組注射藥液 1.2 gm 2

抗真菌藥物

ABELCET 靜脈*懸浮液 5 MG/ML 5^ B/D

8



要求／限制

AMBISOME 重組靜脈*懸浮液 50 MG 5^ B/D

AMPHOTEC 重組靜脈*懸浮液 100 MG, 50 MG 4 B/D

amphotericin b 重組注射藥液 50 mg 2 B/D

CANCIDAS 重組靜脈*藥液 50 MG, 70 MG 5^

CRESEMBA 重組靜脈*藥液 372 MG 5^

CRESEMBA 口服膠囊 186 MG 5^

ERAXIS 重組靜脈*藥液 100 MG, 50 MG 5^

fluconazole 在 dextrose 中，靜脈*藥液 200 mg/100ml, 400 mg/200ml 2

fluconazole 在 sodium chloride 中，靜脈*藥液 200-0.9 mg/100ml-%, 400-0.9 mg/200ml-% 2

fluconazole 重組口服懸浮液 10 mg/ml, 40 mg/ml 2

fluconazole 口服片劑 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg 2

flucytosine 口服膠囊 250 mg, 500 mg 5^

griseofulvin microsize 口服懸浮液 125 mg/5ml 2

griseofulvin microsize 口服片劑 500 mg 2

griseofulvin ultramicrosize 口服片劑 125 mg, 250 mg 2

itraconazole 口服膠囊 100 mg 2 PA

ketoconazole 口服片劑 200 mg 2 PA

LAMISIL 口服包裝 125 MG, 187.5 MG 4

MYCAMINE 重組靜脈*藥液 100 MG, 50 MG 5^

NOXAFIL 靜脈*藥液 300 MG/16.7ML 5^

NOXAFIL 口服懸浮液 40 MG/ML 5^

NOXAFIL 緩釋口服片劑 100 MG 5^

nystatin 口服片劑 500000 單位 2

ONMEL 口服片劑 200 MG 5^ PA

9



要求／限制

SPORANOX 口服藥液 10 MG/ML 5^

terbinafine hcl 口服片劑 250 mg 1 QL（每 365 天 90）

voriconazole 重組靜脈*藥液 200 mg 2

voriconazole 重組口服懸浮液 40 mg/ml 5^

voriconazole 口服片劑 200 mg, 50 mg 5^

其他抗感染藥物

ALBENZA 口服片劑 200 MG 4

ALINIA 重組口服懸浮液 100 MG/5ML 4

ALINIA 口服片劑 500 MG 4

atovaquone 口服懸浮液 750 mg/5ml 5^

AZACTAM 在 DEXTROSE 中，靜脈*藥液 1 GM 4

AZACTAM 在 DEXTROSE 中，靜脈*藥液 2 GM 5^

aztreonam 重組注射藥液 1 gm, 2 gm 2

BILTRICIDE 口服片劑 600 MG 3

CAYSTON 重組吸入藥液 75 MG 5^ PA; LA

clindamycin hcl 口服膠囊 150 mg, 300 mg, 75 mg 1

clindamycin palmitate hcl 重組口服藥液 75 mg/5ml 2

clindamycin phosphate 在 d5w 中，靜脈*藥液 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml 2

clindamycin phosphate 注射藥液 300 mg/2ml, 600 mg/4ml, 9 gm/60ml, 900 mg/6ml, 9000 mg/60 ml 2

clindamycin phosphate 靜脈*藥液 300 mg/2ml, 600 mg/4ml, 900 mg/6ml 2

colistimethate sodium 重組注射藥液 150 mg 2

CUBICIN 重組靜脈*藥液 500 MG 5^

DALVANCE 重組靜脈*藥液 500 MG 5^

10



要求／限制

dapsone 口服片劑 100 mg, 25 mg 2

DARAPRIM 口服片劑 25 MG 4

DORIBAX 重組靜脈*藥液 250 MG, 500 MG 4

FLAGYL ER 24 小時延長緩釋口服片劑* 750 MG 4

imipenem-cilastatin 重組靜脈*藥液 250 mg, 500 mg 2

INVANZ 重組注射藥液 1 GM 4

INVANZ 重組靜脈*藥液 1 GM 4

ivermectin 口服片劑 3 mg 2

linezolid 靜脈*藥液 2 mg/ml 5^

LINEZOLID 口服片劑 600 MG 5^

MACRODANTIN 口服膠囊 25 MG 4 PA

meropenem 重組靜脈*藥液 1 gm, 500 mg 2

methenamine hippurate 口服片劑 1 gm 2

METRO 靜脈*藥液 500-0.74 MG/100ML-% 3

metronidazole nacl 靜脈*藥液 500-0.79 mg/100ml-% 2

metronidazole 口服膠囊 375 mg 2

metronidazole 口服片劑 250 mg, 500 mg 1

NEBUPENT 重組吸入藥液 300 MG 4 B/D

nitrofurantoin macrocrystal 口服膠囊 100 mg, 50 mg 4 PA

nitrofurantoin monohyd macro 口服膠囊 100 mg 4 PA

nitrofurantoin 口服懸浮液 25 mg/5ml 2 PA

PENTAM 重組注射藥液 300 MG 4

polymyxin b sulfate 重組注射藥液 500000 單位 2

11



要求／限制

PRIMSOL 口服藥液 50 MG/5ML 4

SIVEXTRO 重組靜脈*藥液 200 MG 5^

SIVEXTRO 口服片劑 200 MG 5^

sulfamethoxazole-tmp ds 口服片劑 800-160 mg 1

sulfamethoxazole-trimethoprim 靜脈*藥液 400-80 mg/5ml 2

sulfamethoxazole-trimethoprim 口服懸浮液 200-40 mg/5ml 2

sulfamethoxazole-trimethoprim 口服片劑 400-80 mg 1

SYNERCID 重組靜脈*藥液 150-350 MG 5^

trimethoprim 口服片劑 100 mg 1

TYGACIL 重組靜脈*藥液 50 MG 5^

vancomycin hcl 重組靜脈*藥液 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg 2

vancomycin hcl 口服膠囊 125 mg, 250 mg 5^

XIFAXAN 口服片劑 200 MG 5^

ZYVOX 重組口服懸浮液 100 MG/5ML 5^

ZYVOX 口服片劑 600 MG 5^

抗瘧疾藥

atovaquone-proguanil hcl 口服片劑 250-100 mg, 62.5 -25 mg 2

chloroquine phosphate 口服片劑 250 mg, 500 mg 2

COARTEM 口服片劑 20-120 MG 4

mefloquine hcl 口服片劑 250 mg 2

PRIMAQUINE PHOSPHATE 口服片劑 26.3 MG 3

quinine sulfate 口服膠囊 324 mg 2 PA

抗逆轉錄病毒藥物

abacavir sulfate 口服片劑 300 mg 2

APTIVUS 口服膠囊 250 MG 5^

12



要求／限制

APTIVUS 口服藥液 100 MG/ML 5^

CRIXIVAN 口服膠囊 200 MG, 400 MG 4

didanosine 緩釋口服膠囊 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg 2

EDURANT 口服片劑 25 MG 5^

EMTRIVA 口服膠囊 200 MG 3

EMTRIVA 口服藥液 10 MG/ML 3

FUZEON 重組皮下*藥液 90 MG 5^

INTELENCE 口服片劑 100 MG, 200 MG 5^

INTELENCE 口服片劑 25 MG 4INVIRASE 口服膠囊 200 MG 5^

INVIRASE 口服片劑 500 MG 5^

ISENTRESS 口服包裝 100 MG 3

ISENTRESS 口服片劑 400 MG 5^

ISENTRESS 口服咀嚼片劑 100 MG 5^

ISENTRESS 口服咀嚼片劑 25 MG 3

lamivudine 口服藥液 10 mg/ml 2

lamivudine 口服片劑 150 mg, 300 mg 2

LEXIVA 口服懸浮液 50 MG/ML 4

LEXIVA 口服片劑 700 MG 5^

nevirapine er 24 小時延長緩釋口服片劑* 400 mg 2

nevirapine 口服懸浮液 50 mg/5ml 2

nevirapine 口服片劑 200 mg 2

NORVIR 口服膠囊 100 MG 3

NORVIR 口服藥液 80 MG/ML 3

NORVIR 口服片劑 100 MG 3

PREZISTA 口服懸浮液 100 MG/ML 5^

PREZISTA 口服片劑 150 MG, 75 MG 3

PREZISTA 口服片劑 600 MG, 800 MG 5^

RESCRIPTOR 口服片劑 100 MG, 200 MG 4

13



要求／限制

RETROVIR 靜脈*藥液 10 MG/ML 3

REYATAZ 口服膠囊 150 MG, 200 MG, 300 MG 5^

REYATAZ 口服包裝 50 MG 5^

SELZENTRY 口服片劑 150 MG, 300 MG 5^

stavudine 口服膠囊 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2

stavudine 重組口服藥液 1 mg/ml 2

SUSTIVA 口服膠囊 200 MG, 50 MG 3

SUSTIVA 口服片劑 600 MG 5^

TIVICAY 口服片劑 50 MG 5^

TYBOST 口服片劑 150 MG 3

VIDEX 重組口服藥液 2 GM, 4 GM 4

VIRACEPT 口服片劑 250 MG, 625 MG 5^

VIRAMUNE XR 24 小時延長緩釋口服片劑* 100 MG 4

VIREAD 口服粉劑 40 MG/GM 5^

VIREAD 口服片劑 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG 5^

VITEKTA 口服片劑 150 MG, 85 MG 5^

ZIAGEN 口服藥液 20 MG/ML 3

zidovudine 口服膠囊 100 mg 2

zidovudine 口服糖漿 50 mg/5ml 2

zidovudine 口服片劑 300 mg 2

抗逆轉錄病毒組合藥物

abacavir-lamivudine-zidovudine 口服片劑 300-150 -300 mg 5^

ATRIPLA 口服片劑 600-200-300 MG 5^

COMPLERA 口服片劑 200-25-300 MG 5^

EPZICOM 口服片劑 600-300 MG 5^

EVOTAZ 口服片劑 300-150 MG 5^

KALETRA 口服藥液 400-100 MG/5ML 5^

KALETRA 口服片劑 100-25 MG 3

KALETRA 口服片劑 200-50 MG 5^

14



要求／限制

lamivudine-zidovudine 口服片劑 150-300 mg 5^

PREZCOBIX 口服片劑 800-150 MG 5^

STRIBILD 口服片劑 150-150-200-300 MG 5^TRIUMEQ 口服片劑 600-50-300 MG 5^TRUVADA 口服片劑 200-300 MG 5^ QL（每 30 天 30）

抗結核藥物

CAPASTAT SULFATE 重組注射藥液 1 GM 4

cycloserine 口服膠囊 250 mg 5^

ethambutol hcl 口服片劑 100 mg, 400 mg 2

isoniazid 注射藥液 100 mg/ml 2

isoniazid 口服糖漿 50 mg/5ml 2

isoniazid 口服片劑 100 mg, 300 mg 1

paser 口服包裝 4 gm 3

PRIFTIN 口服片劑 150 MG 4

pyrazinamide 口服片劑 500 mg 2

rifabutin 口服膠囊 150 mg 2

rifamate 口服膠囊 150-300 mg 4rifampin 重組靜脈*藥液 600 mg 2

rifampin 口服膠囊 150 mg, 300 mg 2

RIFATER 口服片劑 50-120-300 MG 4SIRTURO 口服片劑 100 MG 5^ PA; LA

TRECATOR 口服片劑 250 MG 4

抗病毒藥物

acyclovir 口服膠囊 200 mg 1

acyclovir 口服懸浮液 200 mg/5ml 2

acyclovir 口服片劑 400 mg, 800 mg 1

acyclovir sodium 靜脈*藥液 50 mg/ml 2 B/D

acyclovir sodium 重組靜脈*藥液 500 mg 2 B/D

adefovir dipivoxil 口服片劑 10 mg 5^BARACLUDE 口服藥液 0.05 MG/ML 3

15



要求／限制

cidofovir 靜脈*藥液 75 mg/ml 5^

entecavir 口服片劑 0.5 mg, 1 mg 5^

EPIVIR HBV 口服藥液 5 MG/ML 4

famciclovir 口服片劑 125 mg, 250 mg, 500 mg 2

foscarnet sodium 靜脈*藥液 24 mg/ml 2

ganciclovir sodium 重組靜脈*藥液 500 mg 2 B/D

HARVONI 口服片劑 90-400 MG 5^ PA

lamivudine 口服片劑 100 mg 2MODERIBA 1200 劑量包裝口服片劑 600 MG 5^moderiba 800 劑量包裝口服片劑 400 mg 5^moderiba 口服 200 & 400 mg, 400 & 600 mg 5^moderiba 口服片劑 200 mg 2

PEG-INTRON REDIPEN 皮下*套裝 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML 5^ PA

PEGINTRON 皮下*套裝 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML 5^ PA

PEG-INTRON 皮下*套裝 50 MCG/0.5ML 5^ PA

REBETOL 口服藥液 40 MG/ML 5^

RELENZA DISKHALER 霧化吸入粉劑，呼吸激活 5 MG/藥泡 3

ribasphere 口服膠囊 200 mg 2

ribasphere 口服片劑 200 mg, 400 mg 2

ribasphere 口服片劑 600 mg 5^

ribasphere ribapak 口服片劑 200 & 400 mg, 400 & 600 mg, 400 mg, 600 mg 5^

ribavirin 口服膠囊 200 mg 2

ribavirin 口服片劑 200 mg 2

rimantadine hcl 口服片劑 100 mg 2

SOVALDI 口服片劑 400 MG 5^ PA

TAMIFLU 口服膠囊 30 MG, 45 MG, 75 MG 3

TAMIFLU 重組口服懸浮液 6 MG/ML 3

16



要求／限制

TYZEKA 口服片劑 600 MG 5^

valacyclovir hcl 口服片劑 1 gm, 500 mg 2

VALCYTE 重組口服藥液 50 MG/ML 5^

valganciclovir hcl 口服片劑 450 mg 5^

先鋒黴抗菌素

CEDAX 重組口服懸浮液 90 MG/5ML 4

cefaclor er 12 小時延長緩釋口服片劑* 500 mg 3

cefaclor 口服膠囊 250 mg, 500 mg 2

cefaclor 重組口服懸浮液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, 375 mg/5ml 2

cefadroxil 口服膠囊 500 mg 1

cefadroxil 重組口服懸浮液 250 mg/5ml, 500 mg/5ml 2

cefadroxil 口服片劑 1 gm 2

cefazolin sodium 重組注射藥液 1 gm, 10 gm, 20 gm, 500 mg 2

cefazolin sodium 靜脈*藥液 1-5 gm-% 3

cefazolin sodium 重組靜脈*藥液 1 gm 2

cefdinir 口服膠囊 300 mg 2

cefdinir 重組口服懸浮液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 2

cefepime hcl 重組注射藥液 1 gm, 2 gm 2

CEFEPIME HCL 靜脈*藥液 1 GM/50ML, 2 GM/100ML 4

CEFEPIME-DEXTROSE 重組靜脈*藥液 1 GM/50ML, 2 GM/50ML 4

cefixime 重組口服懸浮液 100 mg/5ml, 200 mg/5ml 2

cefotaxime sodium 重組注射藥液 1 gm, 2 gm, 500 mg 2

cefotetan disodium 重組注射藥液 1 gm, 10 gm, 2 gm 4

17



要求／限制

cefoxitin sodium 重組注射藥液 10 gm 2

cefoxitin sodium 重組靜脈*藥液 1 gm, 2 gm 2

CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE 重組靜脈*藥液 1-4 GM-%, 2-2.2 GM-% 4

cefpodoxime proxetil 重組口服懸浮液 100 mg/5ml, 50 mg/5ml 2

cefpodoxime proxetil 口服片劑 100 mg, 200 mg 2

cefprozil 重組口服懸浮液 125 mg/5ml, 250 mg/ 5ml 2

cefprozil 口服片劑 250 mg, 500 mg 2

CEFTAZIDIME AND DEXTROSE 重組靜脈*藥液 1 GM/50ML, 2 GM/50ML 4

ceftazidime 重組注射藥液 1 gm, 2 gm, 6 gm 2

ceftibuten 口服膠囊 400 mg 2

ceftibuten 重組口服懸浮液 180 mg/5ml 2

CEFTIN 重組口服懸浮液 125 MG/5ML, 250 MG/5ML 4

ceftriaxone sodium 重組注射藥液 1 gm, 2 gm, 250 mg, 500 mg 2

ceftriaxone sodium 重組靜脈*藥液 1 gm, 10 gm, 2 gm 2

cefuroxime axetil 重組口服懸浮液 125 mg/5ml 2

cefuroxime axetil 口服片劑 250 mg, 500 mg 2

cefuroxime sodium 重組注射藥液 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg 2

cefuroxime sodium 重組靜脈*藥液 1.5 gm, 7.5 gm 2

cephalexin 口服膠囊 250 mg, 500 mg 1

cephalexin 口服膠囊 750 mg 2

cephalexin 重組口服懸浮液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 2

18



要求／限制

cephalexin 口服片劑 250 mg, 500 mg 2

claforan 重組靜脈*藥液 1 gm, 2 gm 4

FORTAZ 在 D5W 中，靜脈*藥液 1-5 GM/50ML-%, 2-5 GM/50ML-% 4

FORTAZ 重組注射藥液 500 MG 4

MAXIPIME 重組靜脈*藥液 1 GM, 2 GM 4

SUPRAX 口服膠囊 400 MG 3

SUPRAX 重組口服懸浮液 500 MG/5ML 3

suprax 口服咀嚼片劑 100 mg, 200 mg 4

tazicef 重組注射藥液 1 gm, 2 gm, 6 gm 2

tazicef 重組靜脈*藥液 1 gm, 2 gm 2

TEFLARO 重組靜脈*藥液 400 MG, 600 MG 4

ZERBAXA 重組靜脈*藥液 1-0.5 GM 5^

ZINACEF 重組靜脈*藥液 750 MG 4

紅黴素/大環內酯類藥物

azithromycin 重組靜脈*藥液 500 mg 2

azithromycin 口服包裝 1 gm 2

azithromycin 重組口服懸浮液 100 mg/5ml, 200 mg/5ml 2

azithromycin 口服片劑 250 mg, 500 mg, 600 mg 1

clarithromycin er 24 小時延長緩釋口服片劑* 500 mg 2

clarithromycin 重組口服懸浮液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 2

clarithromycin 口服片劑 250 mg, 500 mg 2

DIFICID 口服片劑 200 MG 5^

e.e.s. 400 口服片劑 400 mg 2

19



要求／限制

E.E.S. GRANULES 重組口服懸浮液 200 MG/5ML 4

ERYPED 200 重組口服懸浮液 200 MG/5ML 4

ERYPED 400 重組口服懸浮液 400 MG/5ML 4

ery-tab 緩釋口服片劑 250 mg, 333 mg, 500 mg 4

erythrocin lactobionate 重組靜脈*藥液 500 mg 4

erythrocin stearate 口服片劑 250 mg 2

erythromycin base 緩釋口服膠囊顆粒 250 mg 2

erythromycin base 口服片劑 250 mg, 500 mg 2

erythromycin ethylsuccinate 口服片劑 400 mg 2

PCE 緩釋口服片劑 333 MG, 500 MG 4

ZMAX 重組口服懸浮液 2 GM 4

氟奎諾酮類藥物

AVELOX 靜脈*藥液 400 MG/250ML 4

ciprofloxacin hcl 口服片劑 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 1

ciprofloxacin 在 d5w 中，靜脈*藥液 200 mg/100ml, 400 mg/200 ml 2

ciprofloxacin 靜脈*藥液 200 mg/20ml, 400 mg/40ml 2

ciprofloxacin 重組口服懸浮液 250 mg/5ml (5%), 500 mg/5ml (10%) 2

ciprofloxacin-ciproflox hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑* 1000 mg, 500 mg 2

FACTIVE 口服片劑 320 MG 4

levofloxacin 在 d5w 中，靜脈*藥液 250 mg/50ml, 500 mg/100ml, 750 mg/150ml 2

levofloxacin 靜脈*藥液 25 mg/ml 2

levofloxacin 口服藥液 25 mg/ml 2

20



要求／限制

levofloxacin 口服片劑 250 mg, 500 mg, 750 mg 1

moxifloxacin hcl 口服片劑 400 mg 2

青黴素類藥物

amoxicillin 口服膠囊 250 mg, 500 mg 1

amoxicillin 重組口服懸浮液 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml 1

amoxicillin 口服片劑 500 mg, 875 mg 1

amoxicillin 口服咀嚼片劑 125 mg, 250 mg 1

amoxicillin-pot clavulanate er 12 小時延長緩釋口服片劑* 1000-62.5 mg 2

amoxicillin-pot clavulanate 重組口服懸浮液 200-28.5 mg/5ml, 250-62.5 mg/5ml, 400 -57 mg/5ml, 600-42.9 mg/5ml

2

amoxicillin-pot clavulanate 口服片劑 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg 2

amoxicillin-pot clavulanate 口服咀嚼片劑 200 -28.5 mg, 400-57 mg 2

ampicillin 口服膠囊 250 mg, 500 mg 1

ampicillin 重組口服懸浮液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 2

ampicillin sodium 重組注射藥液 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg 2

ampicillin sodium 重組靜脈*藥液 1 gm, 10 gm, 2 gm 2

ampicillin-sulbactam sodium 重組注射藥液 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm, 3 (2-1) gm 2

ampicillin-sulbactam sodium 重組靜脈*藥液 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm, 3 (2-1) gm 2

AUGMENTIN 重組口服懸浮液 125-31.25 MG/5ML 4

BACTOCILL 在 DEXTROSE 中，靜脈*藥液 1 GM/50ML 4

BACTOCILL 在 DEXTROSE 中，靜脈*藥液 2 GM/50ML 5^

21



要求／限制

BICILLIN C-R 900/300 肌肉注射*懸浮液 900000-300000 單位/2ML 4

BICILLIN C-R 肌肉注射*懸浮液 1200000 單位/2ML 4

BICILLIN L-A 肌肉注射*懸浮液 1200000 單位/2ML, 2400000 單位/4 ML, 600000 單位/ML 4

dicloxacillin sodium 口服膠囊 250 mg, 500 mg 2

nafcillin sodium 重組注射藥液 1 gm 2

nafcillin sodium 重組注射藥液 10 gm, 2 gm 5^

nafcillin sodium 重組靜脈*藥液 1 gm 2

nafcillin sodium 重組靜脈*藥液 2 gm 5^

NALLPEN 在 DEXTROSE 中，靜脈*藥液 1 GM/50ml, 2 GM/100ml 4

oxacillin sodium 重組注射藥液 1 gm, 2 gm 2

oxacillin sodium 重組注射藥液 10 gm 5^

PENICILLIN G POT 在 DEXTROSE 中，靜脈*藥液 20000 單位/ML, 40000 單位/ML, 60000 單位/ML 4

penicillin g potassium 重組注射藥液 20000000 單位, 5000000 單位 2

penicillin g procaine 肌肉注射*懸浮液 600000 單位/ml 3

penicillin g sodium 重組注射藥液 5000000 單位 2

penicillin v potassium 重組口服藥液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 1

penicillin v potassium 口服片劑 250 mg, 500 mg 1

pfizerpen-g 重組注射藥液 20000000 單位, 5000000 單位 2

22



要求／限制

piperacillin sod-tazobactam so 重組靜脈*藥液 2-0.25 gm, 3-0.375 gm, 36-4.5 gm, 4-0.5 gm 2

ZOSYN 靜脈*藥液 2-0.25 GM/50ML, 3-0.375 GM/50ML, 4-0.5 GM/100ML 4

四環素

demeclocycline hcl 口服片劑 150 mg, 300 mg 2

doxy 100 重組靜脈*藥液 100 mg 2

doxycycline hyclate 重組靜脈*藥液 100 mg 2

doxycycline hyclate 口服膠囊 100 mg, 50 mg 2

doxycycline hyclate 口服片劑 100 mg, 20 mg 2

doxycycline hyclate 緩釋口服片劑 100 mg, 150 mg, 75 mg 2

doxycycline monohydrate 口服膠囊 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg 2

doxycycline monohydrate 重組口服懸浮液 25 mg/5ml 2

doxycycline monohydrate 口服膠囊 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg 2

minocycline hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑* 135 mg, 45 mg, 90 mg 2

minocycline hcl 口服膠囊 100 mg, 50 mg, 75 mg 2

minocycline hcl 口服片劑 100 mg, 50 mg, 75 mg 2

SOLODYN 24 小時延長緩釋口服片劑* 105 MG, 115 MG, 55 MG, 65 MG, 80 MG 5^

tetracycline hcl 口服膠囊 250 mg, 500 mg 2

VIBRAMYCIN 口服糖漿 50 MG/5ML 4

抗腫瘤藥

烷化劑

BICNU 重組靜脈*藥液 100 MG 4 B/D

BUSULFEX 靜脈*藥液 6 MG/ML 5^

23



要求／限制

cyclophosphamide 重組注射藥液 1 gm, 500 mg 5^ B/D

cyclophosphamide 重組注射藥液 2 gm 2 B/D

CYCLOPHOSPHAMIDE 口服膠囊 25 MG, 50 MG 4 B/D

dacarbazine 重組靜脈*藥液 200 mg 2 B/D

EMCYT 口服膠囊 140 MG 4

GLEOSTINE 口服膠囊 10 MG, 100 MG, 40 MG 4

HEXALEN 口服膠囊 50 MG 5^

IFEX 重組靜脈*藥液 3 GM 4 B/D

ifosfamide 靜脈*藥液 1 gm/20ml, 3 gm/60 ml 2 B/D

ifosfamide 重組靜脈*藥液 1 gm 2 B/D

IFOSFAMIDE 重組靜脈*藥液 3 GM 4 B/D

LEUKERAN 口服片劑 2 MG 4

lomustine 口服膠囊 10 mg, 100 mg, 40 mg 2

melphalan hcl 重組靜脈*藥液 50 mg 5^ B/D

MUSTARGEN 重組注射藥液 10 MG 4 B/D

TREANDA 靜脈*藥液 180 MG/2ML, 45 MG/0.5ML 5^ B/D

TREANDA 重組靜脈*藥液 100 MG, 25 MG 5^ B/D

ZANOSAR 重組靜脈*藥液 1 GM 4 B/D

氨茴环霉素

adriamycin 重組靜脈*藥液 50 mg 2 B/D

daunorubicin hcl 靜脈*注射 5 mg/ml 2 B/D

doxorubicin hcl 靜脈*藥液 2 mg/ml 2 B/D

doxorubicin hcl 重組靜脈*藥液 50 mg 2 B/D

doxorubicin hcl liposomal 靜脈*注射 2 mg/ml 5^ B/D

24



要求／限制

epirubicin hcl 靜脈*藥液 200 mg/100ml, 50 mg/25ml 2 B/D

idarubicin hcl 靜脈*藥液 10 mg/10 ml, 20 mg/20ml, 5 mg/5ml 5^ B/D

抗生素

bleomycin sulfate 重組注射藥液 15 單位, 30 單位 2 B/D

COSMEGEN 重組靜脈*藥液 0.5 MG 5^

mitomycin 重組靜脈*藥液 20 mg, 40 mg, 5 mg 2 B/D

抗代謝藥物

adrucil 靜脈*藥液 2.5 gm/50ml, 5 gm/100ml, 500 mg/10 ml 2 B/D

ALIMTA 重組靜脈*藥液 100 MG, 500 MG 5^ B/D

ARRANON 靜脈*藥液 5 MG/ML 5^ B/D

azacitidine 重組注射懸浮液 100 mg 5^ B/D

cladribine 靜脈*藥液 1 mg/ml 5^ B/D

CLOLAR 靜脈*藥液 1 MG/ML 5^ B/D

cytarabine (pf) 注射藥液 100 mg/ml 2 B/D

cytarabine 注射藥液 20 mg/ml 2 B/D

decitabine 重組靜脈*藥液 50 mg 5^ B/D

fludarabine phosphate 靜脈*藥液 50 mg/2ml 2 B/D

fludarabine phosphate 重組靜脈*藥液 50 mg 2 B/D

fluorouracil 靜脈*藥液 1 gm/20ml, 2.5 gm/50ml, 500 mg/10 ml 2 B/D

GEMCITABINE HCL 靜脈*藥液 1 GM/26.3 ML, 2 GM/52.6 ML, 200 MG/5.26 ML 5^ B/D

gemcitabine hcl 重組靜脈*藥液 1 gm, 2 gm, 200 mg 5^ B/D

mercaptopurine 口服片劑 50 mg 2

methotrexate sodium (pf) 注射藥液 1 gm/40ml 2 B/D

25



要求／限制

methotrexate sodium 注射藥液 25 mg/ml 2 B/D

methotrexate sodium 重組注射藥液 1 gm 2 B/D

NIPENT 重組靜脈*藥液 10 MG 5^ B/D

PURIXAN 口服懸浮液 2000 MG/100ML 5^

TABLOID 口服片劑 40 MG 4

抗有絲分裂藥物，紫杉烷

ABRAXANE 重組靜脈*懸浮液 100 MG 5^ B/D

docetaxel 靜脈*濃縮 140 mg/7 ml 5^ B/D

DOCETAXEL 靜脈*濃縮 20 MG/ML, 80 MG/4 ML 5^ B/D

DOCETAXEL 靜脈*藥液 200 MG/20ML, 80 MG/8 ML 5^ B/D

paclitaxel 靜脈*濃縮 100 mg/16.7 ml, 150 mg/25ml, 30 mg/5ml, 300 mg/50ml 2 B/D

抗有絲分裂藥物，長春花生物鹼

vinblastine sulfate 靜脈*藥液 1 mg/ml 3 B/D

vincasar pfs 靜脈*藥液 1 mg/ml 2 B/D

vincristine sulfate 靜脈*藥液 1 mg/ml 2 B/D

vinorelbine tartrate 靜脈*藥液 10 mg/ml, 50 mg/5ml 2 B/D

生物反應調節劑

ARZERRA 靜脈*濃縮 100 MG/5ML, 1000 MG/50ML 5^ B/D

AVASTIN 靜脈*藥液 100 MG/4 ML, 400 MG/16 ML 5^ B/D; LA

BELEODAQ 重組靜脈*藥液 500 MG 5^ PA

ERBITUX 靜脈*藥液 100 MG/50ML, 200 MG/100ML 5^ B/D

ERIVEDGE 口服膠囊 150 MG 5^ PA; LA

FARYDAK 口服膠囊 10 MG, 15 MG, 20 MG 5^ PA; LA

26



要求／限制

HERCEPTIN 重組靜脈*藥液 440 MG 5^ B/D

IBRANCE 口服膠囊 100 MG, 125 MG, 75 MG 5^ PA; LA

ISTODAX 重組靜脈*藥液 10 MG 5^ B/D

KADCYLA 重組靜脈*藥液 100 MG, 160 MG 5^ B/D

KEYTRUDA 重組靜脈*藥液 50 MG 5^ PA

LYNPARZA 口服膠囊 50 MG 5^ PA; LA

PERJETA 靜脈*藥液 420 MG/14ML 5^ PA

PROLEUKIN 重組靜脈*藥液 22000000 單位 5^ B/D

RITUXAN 靜脈*濃縮 10 MG/ML 5^ PA; LA

TORISEL 靜脈*藥液 25 MG/ML 5^ B/D

VECTIBIX 靜脈*藥液 100 MG/5ML, 400 MG/20ML 5^ B/D

VELCADE 重組注射藥液 3.5 MG 5^ B/D

YERVOY 靜脈*藥液 50 MG/10 ML 5^ PA

ZOLINZA 口服膠囊 100 MG 5^ PA

激素抗腫瘤藥

anastrozole 口服片劑 1 mg 2

bicalutamide 口服片劑 50 mg 2

DEPO-PROVERA 肌肉注射*懸浮液 400 MG/ML 4 B/D

ELIGARD 皮下*套裝 22.5 MG, 30 MG, 45 MG, 7.5 MG 4 B/D

exemestane 口服片劑 25 mg 2

FARESTON 口服片劑 60 MG 5^

FASLODEX 肌肉注射*藥液 250 MG/5ML 5^ B/D

FIRMAGON 重組皮下*藥液 80 MG 5^ B/D

27



要求／限制

FIRMAGON 重組皮下*藥液 80 MG 4 B/D

flutamide 口服膠囊 125 mg 2

letrozole 口服片劑 2.5 mg 2

leuprolide acetate 注射套裝 1 mg/0.2ml 2 PALUPRON DEPOT 肌肉注射*套裝 11.25 MG, 22.5 MG, 3.75 MG, 30 MG, 7.5 MG 5^ PA

LUPRON DEPOT-PED 肌肉注射*套裝 11.25 MG, 11.25 MG (PED), 15 MG, 30 MG (PED), 7.5 MG 5^ PA

LYSODREN 口服片劑 500 MG 3

MEGACE ES 口服懸浮液 625 MG/5ML 5^ PA

megestrol acetate 口服懸浮液 40 mg/ml 4 PA

megestrol acetate 口服片劑 20 mg, 40 mg 4 PA

NILANDRON 口服片劑 150 MG 5^

SOLTAMOX 口服藥液 10 MG/5ML 4

tamoxifen citrate 口服片劑 10 mg, 20 mg 1TRELSTAR MIXJECT 重組肌肉注射*懸浮液 11.25 MG, 22.5 MG, 3.75 MG 5^ PA

XTANDI 口服膠囊 40 MG 5^ PA; LA

ZYTIGA 口服片劑 250 MG 5^ PA; LA

激酶抑制劑

AFINITOR DISPERZ 可溶性口服片劑 2 MG, 3 MG, 5 MG 5^ PA

AFINITOR 口服片劑 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5^ PA

BOSULIF 口服片劑 100 MG, 500 MG 5^ PA

CAPRELSA 口服片劑 100 MG, 300 MG 5^ PA; LACOMETRIQ（每日劑量 100 MG）口服套裝 1 X 80 & 1 X 20 MG 5^ PA; LA

COMETRIQ（每日劑量 140 MG）口服套裝 1 X 80 & 3 X 20 MG 5^ PA; LA

COMETRIQ（每日劑量 60 MG）口服套裝 20 MG 5^ PA; LA

GILOTRIF 口服片劑 20 MG, 30 MG, 40 MG 5^ PA; LA

GLEEVEC 口服片劑 100 MG, 400 MG 5^ PA

28



要求／限制

ICLUSIG 口服片劑 15 MG, 45 MG 5^ PA; LA

IMBRUVICA 口服膠囊 140 MG 5^ PA; LA

INLYTA 口服片劑 1 MG, 5 MG 5^ PA; LA

JAKAFI 口服片劑 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5^ PA; LA

LENVIMA 10 MG 每日劑量 10 MG，口服 5^ PA; LA

LENVIMA 14 MG 每日劑量 10 & 4 MG，口服 5^ PA; LA

LENVIMA 20 MG 每日劑量 10 (2) MG，口服 5^ PA; LA

LENVIMA 24 MG 每日劑量 10 (2) & 4 MG，口服 5^ PA; LA

MEKINIST 口服片劑 0.5 MG, 2 MG 5^ PA; LA

NEXAVAR 口服片劑 200 MG 5^ PA; LA

SPRYCEL 口服片劑 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 5^ PA

STIVARGA 口服片劑 40 MG 5^ PA; LA

SUTENT 口服膠囊 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG 5^ PA

TAFINLAR 口服膠囊 50 MG, 75 MG 5^ PA; LA

TARCEVA 口服片劑 100 MG, 150 MG, 25 MG 5^ PA; LA

TASIGNA 口服膠囊 150 MG, 200 MG 5^ PA

TYKERB 口服片劑 250 MG 5^ PA; LA

VOTRIENT 口服片劑 200 MG 5^ PA; LA

XALKORI 口服膠囊 200 MG, 250 MG 5^ PA; LA

ZELBORAF 口服片劑 240 MG 5^ PA; LA

ZYDELIG 口服片劑 100 MG, 150 MG 5^ PA; LA

ZYKADIA 口服膠囊 150 MG 5^ PA; LA

其他

DROXIA 口服膠囊 200 MG, 300 MG, 400 MG 3

HALAVEN 靜脈*藥液 1 MG/2ML 5^ B/D

hydroxyurea 口服膠囊 500 mg 2

IXEMPRA KIT 重組靜脈*藥液 15 MG, 45 MG 5^ B/D

MATULANE 口服膠囊 50 MG 5^ LA

29



要求／限制

mitoxantrone hcl 靜脈*濃縮 20 mg/10 ml, 25 mg/12.5ml, 30 mg/15ml 2 B/D

POMALYST 口服膠囊 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5^ PA; LA

SYLATRON 皮下*套裝 200 MCG, 300 MCG, 4 X 200 MCG, 4 X 300 MCG, 600 MCG 5^ PA

SYNRIBO 重組皮下*藥液 3.5 MG 5^ PA

TARGRETIN 口服膠囊 75 MG 5^ PA

tretinoin 口服膠囊 10 mg 5^

TRISENOX 靜脈*藥液 10 MG/10 ML 5^ B/D

UVADEX 注射藥液20 MCG/ML 4 B/D

鉑基類藥物

carboplatin 靜脈*藥液 150 mg/15ml, 450 mg/45ml, 50 mg/5ml, 600 mg/60 ml 2 B/D

cisplatin 靜脈*藥液 100 mg/100ml, 200 mg/200 ml, 50 mg/50ml 2 B/D

ELOXATIN 靜脈*藥液 100 MG/20ML, 50 MG/10 ML 5^ B/D

oxaliplatin 靜脈*藥液 100 mg/20ml, 50 mg/10 ml 5^ B/D

oxaliplatin 重組靜脈*藥液 100 mg, 50 mg 5^ B/D

防護劑

amifostine 重組靜脈*藥液 500 mg 5^ B/D

dexrazoxane 重組靜脈*藥液 250 mg 5^ B/D

ELITEK 重組靜脈*藥液 1.5 MG, 7.5 MG 5^ B/D

FUSILEV 重組靜脈*藥液 50 MG 5^ B/D

KEPIVANCE 重組靜脈*藥液 6.25 MG 5^ B/D

leucovorin calcium 重組注射藥液 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg 2 B/D

30



要求／限制

leucovorin calcium 口服片劑 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg 2

levoleucovorin calcium 靜脈*藥液 175 mg/17.5ml 5 B/D

mesna 靜脈*藥液 100 mg/ml 2 B/D

MESNEX 口服片劑 400 MG 5^

拓撲異構酶抑制劑

CAMPTOSAR 靜脈*藥液 300 MG/15ML 4 B/D

ETOPOPHOS 重組靜脈*藥液 100 MG 4 B/D

etoposide 靜脈*藥液 500 mg/25ml 2 B/D

irinotecan hcl 靜脈*藥液 100 mg/5ml 2 B/D

irinotecan hcl 靜脈*藥液 40 mg/2ml, 500 mg/25ml 5^ B/D

toposar 靜脈*藥液 1 gm/50ml 2 B/D

topotecan hcl 重組靜脈*藥液 4 mg 5^ B/D

心血管

ACE 抑制劑複合物

amlodipine besy-benazepril hcl 口服膠囊 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg 1

benazepril-hydrochlorothiazide 口服片劑 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg 1

captopril-hydrochlorothiazide 口服片劑 25-15 mg, 25 - 25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg 1

enalapril-hydrochlorothiazide 口服片劑 10-25 mg, 5 - 12.5 mg 1

fosinopril sodium-hctz 口服片劑 10-12.5 mg, 20-12.5 mg 1

lisinopril-hydrochlorothiazide 口服片劑 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 1

moexipril-hydrochlorothiazide 口服片劑 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg 1

quinapril-hydrochlorothiazide 口服片劑 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 1

31



要求／限制

trandolapril-verapamil hcl er 延長緩釋口服片劑* 1-240 mg, 2-180 mg, 2-240 mg, 4-240 mg 1

ACE 抑制劑

benazepril hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1

captopril 口服片劑 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1

enalapril maleate 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg 1

fosinopril sodium 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg 1

lisinopril 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg 1

moexipril hcl 口服片劑 15 mg, 7.5 mg 1

perindopril erbumine 口服片劑 2 mg, 4 mg, 8 mg 1

quinapril hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1

ramipril 口服膠囊 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1

trandolapril 口服片劑 1 mg, 2 mg, 4 mg 1

醛固酮受體拮抗劑

eplerenone 口服片劑 25 mg, 50 mg 2

spironolactone 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg 1

α 阻斷劑

doxazosin mesylate 口服片劑 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2

prazosin hcl 口服膠囊 1 mg, 2 mg, 5 mg 2

terazosin hcl 口服膠囊 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1

血管緊張素 II 受體拮抗劑複合物

amlodipine besylate-valsartan 口服片劑 10-160 mg, 10-320 mg, 5 - 160 mg, 5-320 mg 1

amlodipine-valsartan-hctz 口服片劑 10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg 1

AZOR 口服片劑 10-20 MG, 10-40 MG, 5-20 MG, 5-40 MG 3

32



要求／限制

BENICAR HCT 口服片劑 20-12.5 MG, 40-12.5 MG, 40-25 MG 3

candesartan cilexetil-hctz 口服片劑 16-12.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg 1

EDARBYCLOR 口服片劑 40-12.5 MG, 40-25 MG 4

irbesartan-hydrochlorothiazide 口服片劑 150-12.5 mg, 300-12.5 mg 1

losartan potassium-hctz 口服片劑 100-12.5 mg, 100-25 mg, 50-12.5 mg 1

telmisartan-amlodipine 口服片劑 40-10 mg, 40-5 mg, 80-10 mg, 80-5 mg 1

telmisartan-hctz 口服片劑 40-12.5 mg, 80-12.5 mg, 80-25 mg 1

TEVETEN HCT 口服片劑 600-12.5 MG, 600-25 MG 3

TRIBENZOR 口服片劑 20-5-12.5 MG, 40-10 -12.5 MG, 40-5-12.5 MG, 40-5-25 MG 4

valsartan-hydrochlorothiazide 口服片劑 160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5 mg 1

血管緊張素 II 受體拮抗劑

BENICAR 口服片劑 20 MG, 40 MG, 5 MG 3

candesartan cilexetil 口服片劑 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg 1

EDARBI 口服片劑 40 MG, 80 MG 4

eprosartan mesylate 口服片劑 600 mg 1

irbesartan 口服片劑 150 mg, 300 mg, 75 mg 1

losartan potassium 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg 1

telmisartan 口服片劑 20 mg, 40 mg, 80 mg 1

valsartan 口服片劑 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg 1

抗心律失常藥

amiodarone hcl 靜脈*藥液 150 mg/3ml, 450 mg/9ml, 900 mg/18ml 2

amiodarone hcl 口服片劑 100 mg, 400 mg 2

amiodarone hcl 口服片劑 200 mg 1

33



要求／限制

disopyramide phosphate 口服膠囊 100 mg, 150 mg 4 PA

flecainide acetate 口服片劑 100 mg, 150 mg, 50 mg 2

mexiletine hcl 口服膠囊 150 mg, 200 mg, 250 mg 2

MULTAQ 口服片劑 400 MG 4

NORPACE CR 12 小時延長緩釋口服膠囊 100 MG, 150 MG 4 PA

pacerone 口服片劑 100 mg, 400 mg 2

pacerone 口服片劑 200 mg 1

propafenone hcl er 12 小時延長緩釋口服膠囊 225 mg, 325 mg, 425 mg 2

propafenone hcl 口服片劑 150 mg, 225 mg, 300 mg 2

quinidine gluconate er 延長緩釋口服片劑* 324 mg 2

quinidine sulfate 口服片劑 200 mg, 300 mg 2

sorine 口服片劑 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2

sotalol hcl (af) 口服片劑 120 mg, 160 mg, 80 mg 2

sotalol hcl 口服片劑 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 1

TIKOSYN 口服膠囊 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG 4

抗高血脂藥物，HMG-COA 還原酶抑制劑ALTOPREV 24 小時延長緩釋口服片劑* 20 MG, 40 MG, 60 MG 4

atorvastatin calcium 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1

CRESTOR 口服片劑 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG 3

fluvastatin sodium 口服膠囊 20 mg, 40 mg 1

LESCOL XL 24 小時延長緩釋口服片劑* 80 MG 4

LIVALO 口服片劑 1 MG, 2 MG, 4 MG 4

lovastatin 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg 1pravastatin sodium 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1

simvastatin 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg, 1

simvastatin 口服片劑 80 mg 1 QL（每 30 天 30）

34



要求／限制

其他抗高血脂藥物

ADVICOR 24 小時*延長緩釋口服片劑 1000-20 MG, 1000-40 MG, 500-20 MG, 750-20 MG 4

ANTARA 口服膠囊 30MG, 90MG 4

cholestyramine light 口服包裝 4 gm 2

cholestyramine 口服包裝 4 gm 2

cholestyramine 口服粉劑 4 gm/劑 2

colestipol hcl 口服顆粒 5 gm 2

colestipol hcl 口服包裝 5 gm 2

colestipol hcl 口服片劑 1 gm 2

fenofibrate micronized 口服膠囊 130 mg, 134 mg, 200 mg, 43 mg, 67 mg 2

fenofibrate 口服膠囊 150 mg, 50 mg 2

fenofibrate 口服片劑 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg 2

fenofibric acid 緩釋口服膠囊135 mg, 45 mg 2

fenofibric acid 口服片劑 105 mg, 35 mg 2

FENOGLIDE 口服片劑 120 MG, 40 MG 4

gemfibrozil 口服片劑 600 mg 1

JUXTAPID 口服膠囊 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG 5^ PA; LA

KYNAMRO 皮下* 200 MG/ML 5^ PA

LIPTRUZET 口服片劑 10-10 MG, 10-20 MG, 10-40 MG, 10-80 MG 4

niacin er (antihyperlipidemic) 延長緩釋口服片劑* 1000 mg, 500 mg, 750 mg 2

niacor 口服片劑 500 mg 2

omega-3-acid ethyl esters 口服膠囊 1 gm 2

prevalite 口服粉劑 4 gm/劑 2

SIMCOR 24 小時延長緩釋口服片劑* 1000-20 MG, 1000-40 MG, 500-20 MG, 500-40 MG, 750-20 MG 4 ST

TRIGLIDE 口服片劑 160 MG 4

35



要求／限制

VASCEPA 口服膠囊 1 GM 4VYTORIN 口服片劑 10-10 MG, 10-20 MG, 10-40 MG, 10-80 MG 4 ST

WELCHOL 口服包裝 3.75 GM 3

WELCHOL 口服片劑 625 MG 3

ZETIA 口服片劑 10 MG 3

β-阻滯劑/利尿劑複合物atenolol-chlorthalidone 口服片劑 100-25 mg, 50-25 mg 2

bisoprolol-hydrochlorothiazide 口服片劑 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg 1

DUTOPROL 24 小時延長緩釋口服片劑* 100-12.5 MG, 25-12.5 MG, 50-12.5 MG 4

metoprolol-hydrochlorothiazide 口服片劑 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg 2

nadolol-bendroflumethiazide 口服片劑 40-5 mg, 80-5 mg 2

propranolol-hctz 口服片劑 40-25 mg, 80-25 mg 2

β-阻滯劑

acebutolol hcl 口服膠囊 200 mg, 400 mg 1

atenolol 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg 1

betaxolol hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg 2

bisoprolol fumarate 口服片劑 10 mg, 5 mg 2

BYSTOLIC 口服片劑 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG 4carvedilol 口服片劑 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg 1

COREG CR 24 小時延長緩釋口服膠囊 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG 4

labetalol hcl 靜脈*藥液 5 mg/ml 2

labetalol hcl 口服片劑 100 mg, 200 mg, 300 mg 2metoprolol succinate er 24 小時延長緩釋口服片劑* 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

metoprolol tartrate 靜脈*藥液 1 mg/ml 2

36



要求／限制

metoprolol tartrate 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg 1

nadolol 口服片劑 20 mg, 40 mg, 80 mg 2

pindolol 口服片劑 10 mg, 5 mg 2

propranolol hcl er 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg 2

propranolol hcl 靜脈*藥液 1 mg/ml 2

propranolol hcl 口服藥液 20 mg/5ml, 40 mg/5ml 2

propranolol hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 1

SOTYLIZE 口服藥液 5 MG/ML 5^

timolol maleate 口服片劑 10 mg, 20 mg, 5 mg 2

鈣通道阻滯劑/降血脂複合物

amlodipine-atorvastatin 口服片劑 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg, 5-80 mg

1

鈣通道阻滯劑

afeditab cr 24 小時延長緩釋口服片劑* 30 mg, 60 mg 2

amlodipine besylate 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1

CARDIZEM LA 24 小時延長緩釋口服片劑* 120 MG 4

cartia xt 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg 2

diltiazem hcl er 珠狀，24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg 2

diltiazem hcl er 糖衣珠狀，24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg 2

diltiazem hcl er 12 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 60 mg, 90 mg 2

diltiazem hcl er 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg 2

37



要求／限制

diltiazem hcl 靜脈*藥液 125 mg/25ml, 25 mg/5ml, 50 mg/10 ml 2

diltiazem hcl 重組靜脈*藥液 100 mg 4

diltiazem hcl 口服片劑 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg 1

dilt-xr 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 180 mg, 240 mg 2

diltzac 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg 2

felodipine er 24 小時延長緩釋口服片劑* 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2

isradipine 口服膠囊 2.5 mg, 5 mg 2

matzim la 24 小時延長緩釋口服片劑* 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg 2

nicardipine hcl 口服膠囊 20 mg, 30 mg 2

nifedical xl 24 小時延長緩釋口服片劑* 30 mg, 60 mg 2

nifedipine er 24 小時延長緩釋口服片劑* 60 mg, 90 mg 2

nifedipine er 滲透性，24 小時延長緩釋口服片劑* 30 mg, 60 mg, 90 mg 2

nimodipine 口服膠囊 30 mg 5^

nisoldipine er 24 小時延長緩釋口服片劑* 17 mg, 20 mg, 25.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40 mg, 8.5 mg 2

NYMALIZE 口服藥液 60 MG/20ML 5^

taztia xt 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg 2

verapamil hcl er 24 小時延長緩釋口服膠囊 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg 2

verapamil hcl er 24 小時延長緩釋口服膠囊 360 mg 2

verapamil hcl er 延長緩釋口服片劑* 120 mg, 180 mg, 240 mg 1

verapamil hcl 靜脈*藥液 2.5 mg/ml 2

verapamil hcl 口服片劑 120 mg, 40 mg, 80 mg 1

38



要求／限制

洋地黃糖苷

digitek 口服片劑 125 mcg 2 QL（每 30 天 30）

digitek 口服片劑 250 mcg 2 PA

digoxin 注射藥液 0.25 mg/ml 2

digoxin 口服藥液 0.05 mg/ml 2 PA

digoxin 口服片劑 0.125 mg 2 QL（每 30 天 30）

digoxin 口服片劑 250 mcg 2 PA

LANOXIN 口服片劑 0.0625 MG 4 QL（每 30 天 60）

LANOXIN 口服片劑 187.5 MCG 4 PA

LANOXIN PEDIATRIC 注射藥液0.1 MG/ML 4

直接腎素抑制劑/複合物TEKTURNA HCT 口服片劑 150-12.5 MG, 150-25 MG, 300-12.5 MG, 300-25 MG 3

TEKTURNA 口服片劑 150 MG, 300 MG 3

利尿劑

acetazolamide er 12 小時延長緩釋口服膠囊 500 mg 2

acetazolamide 口服片劑 125 mg, 250 mg 2

acetazolamide sodium 重組注射藥液 500 mg 2

ALDACTAZIDE 口服片劑 50-50 MG 4

amiloride hcl 口服片劑 5 mg 2amiloride-hydrochlorothiazide 口服片劑 5-50 mg 1bumetanide 注射藥液 0.25 mg/ml 2bumetanide 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2chlorothiazide 口服片劑 250 mg, 500 mg 2chlorthalidone 口服片劑 25 mg, 50 mg 2DIURIL 口服懸浮液 250 MG/5ML 4DYRENIUM 口服膠囊 100 MG, 50 MG 4EDECRIN 口服片劑 25 MG 4furosemide 注射藥液 10 mg/ml 2furosemide 口服藥液 10 mg/ml, 8 mg/ml 1

39



要求／限制

furosemide 口服片劑 20 mg, 40 mg, 80 mg 1

hydrochlorothiazide 口服膠囊 12.5 mg 1

hydrochlorothiazide 口服片劑 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1

indapamide 口服片劑 1.25 mg, 2.5 mg 1

methazolamide 口服片劑 25 mg, 50 mg 2

methyclothiazide 口服片劑 5 mg 2

metolazone 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2

spironolactone-hctz 口服片劑 25-25 mg 2

torsemide 靜脈*藥液 50 mg/5ml 2

torsemide 口服片劑 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 1

triamterene-hctz 口服膠囊 37.5-25 mg 1

triamterene-hctz 口服片劑 37.5-25 mg, 75-50 mg 1

其他

BIDIL 口服片劑 20-37.5 MG 3

clonidine hcl 口服片劑 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1

clonidine hcl 透皮貼片，每週一次 0.1 mg/24 小時, 0.2 mg/24 小時, 0.3 mg/24 小時 2

clorpres 口服片劑 0.1-15 mg, 0.2-15 mg, 0.3-15 mg 2

DEMSER 口服膠囊 250 MG 5^

DIBENZYLINE 口服膠囊 10 MG 5^

hydralazine hcl 注射藥液 20 mg/ml 2

hydralazine hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

midodrine hcl 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2

minoxidil 口服片劑 10 mg, 2.5 mg 2

RANEXA 12 小時延長緩釋口服片劑* 1000 MG, 500 MG 3

硝酸鹽

DILATRATE-SR 延長緩釋口服膠囊* 40 MG 4

ISORDIL TITRADOSE 口服片劑 40 MG 4

40



要求／限制

isosorbide dinitrate er 延長緩釋口服片劑* 40 mg 2

isosorbide dinitrate 口服片劑 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 2

isosorbide mononitrate er 24 小時延長緩釋口服片劑* 120 mg, 30 mg, 60 mg 1

isosorbide mononitrate 口服片劑 10 mg, 20 mg 1

minitran 24 小時透皮貼片 0.1 mg/小時, 0.2 mg/小時, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/小時 2

nitro-bid transdermal ointment 2 % 3

NITRO-DUR 24 小時透皮貼片 0.3 MG/小時, 0.8 MG/小時 4

nitroglycerin 24 小時透皮貼片 0.1 mg/小時, 0.2 mg/小時, 0.4 mg/小時, 0.6 mg/小時 2

nitroglycerin 經舌霧化，藥液 400 mcg/噴霧 2

nitroglycerin 經舌藥液 0.4 mg/噴霧 2

NITROSTAT 舌下含片，舌下 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG 3

肺動脈高血壓

ADCIRCA 口服片劑 20 MG 5^ PA

ADEMPAS 口服片劑 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG 5^ PA; LA

LETAIRIS 口服片劑 10 MG, 5 MG 5^ PA; LA

OPSUMIT 口服片劑 10 MG 5^ PA; LA

ORENITRAM 延長緩釋口服片劑* 0.125 MG 4 PA; LA

ORENITRAM 延長緩釋口服片劑* 0.25 MG, 1 MG, 2.5 MG 5^ PA; LA

REMODULIN 注射藥液 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML 5^ B/D; LA

REVATIO 重組口服懸浮液 10 MG/ML 5^ PA

sildenafil citrate 口服片劑 20 mg 2 PA

41



要求／限制

TRACLEER 口服片劑 125 MG, 62.5 MG 5^ PA; LA

TYVASO 吸入藥液 0.6 MG/ML 5^ B/D

VENTAVIS 吸入藥液 10 MCG/ML, 20 MCG/ML 5^ B/D

中樞神經系統

抗焦慮

alprazolam intensol 口服濃縮 1 mg/ml 2 QL（每 30 天 300 ML）

alprazolam 口服片劑 0.25 mg 1 QL（每 30 天 480）

alprazolam 口服片劑 0.5 mg 1 QL（每 30 天 240）

alprazolam 口服片劑 1 mg 1 QL（每 30 天 120）

alprazolam 口服片劑 2 mg 1 QL（每 30 天 150）buspirone hcl 口服片劑 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 2

fluvoxamine maleate er 24 小時延長緩釋口服膠囊 100 mg 2 QL（每 30 天 90）

fluvoxamine maleate er 24 小時延長緩釋口服膠囊 150 mg 2 QL（每 30 天 60）

fluvoxamine maleate 口服片劑 100 mg 2

fluvoxamine maleate 口服片劑 25 mg, 50 mg 2 QL（每 30 天 45）

lorazepam 注射藥液 2 mg/ml, 4 mg/ml 2

lorazepam 口服濃縮 2 mg/ml 2 QL（每 30 天 150ML）

lorazepam 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 QL（每 30 天 150）

抗驚厥藥

APTIOM 口服片劑 200 MG 4APTIOM 口服片劑 400 MG, 600 MG, 800 MG 5^BANZEL 口服懸浮液 40 MG/ML 5^ PA

BANZEL 口服片劑 200 MG 4 PA

BANZEL 口服片劑 400 MG 5^ PA

carbamazepine er 12 小時延長緩釋口服膠囊 100 mg, 200 mg, 300 mg 2

carbamazepine er 12 小時延長緩釋口服片劑* 200 mg, 400 mg 2

carbamazepine 口服懸浮液 100 mg/5ml 2

42



要求／限制

carbamazepine 口服片劑 200 mg 2

carbamazepine 口服咀嚼片劑 100 mg 2

CELONTIN 口服膠囊 300 MG 4clonazepam 口服片劑 0.5 mg 1 QL（每 30 天 240）clonazepam 口服片劑 1 mg 1 QL（每 30 天 120）clonazepam 口服片劑 2 mg 1 QL（每 30 天 300）clonazepam 分散口服片劑 0.125 mg 2 QL（每 30 天 960）clonazepam 分散口服片劑 0.25 mg 2 QL（每 30 天 480）clonazepam 分散口服片劑 0.5 mg 2 QL（每 30 天 240）clonazepam 分散口服片劑 1 mg 2 QL（每 30 天 120）clonazepam 分散口服片劑 2 mg 2 QL（每 30 天 300）clorazepate dipotassium 口服片劑 15 mg 2 PA; QL（每 30 天 180）clorazepate dipotassium 口服片劑 3.75 mg, 7.5 mg 2 PA; QL（每 30 天 120）diazepam 10 mg, 2.5 mg, 20 mg 2

diazepam 注射藥液 5 mg/ml 2

diazepam 口服濃縮 5 mg/ml 2 PA; QL（每 30 天 240ML）

diazepam 口服藥液 1 mg/ml 2 PA; QL（每 30 天 1200 ML）

diazepam 口服片劑 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 PA; QL（每 30 天 120）

dilantin infatabs 口服咀嚼片劑 50 mg 3

dilantin 口服膠囊 100 mg, 30 mg 3

DILANTIN 口服懸浮液 125 MG/5ML 3

divalproex sodium er 24 小時延長緩釋口服片劑* 250 mg, 500 mg 2

divalproex sodium 分散口服膠囊 125 mg 2

divalproex sodium 緩釋口服片劑 125 mg, 250 mg, 500 mg 2

epitol 口服片劑 200 mg 2

ethosuximide 口服膠囊 250 mg 2

ethosuximide 口服藥液 250 mg/5ml 2

felbamate 口服懸浮液 600 mg/5ml 5^

felbamate 口服片劑 400 mg, 600 mg 2

43



要求／限制

FYCOMPA 口服片劑 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4 PA

gabapentin 口服膠囊 100 mg 1 QL（每 30 天 1080）



gabapentin 口服藥液 250 mg/5ml 2 QL（每 30 天 2160 ML）

gabapentin 口服片劑 600 mg 2 QL（每 30 天 180）

gabapentin 口服片劑 800 mg 2 QL（每 30 天 120）

GABITRIL 口服片劑 12 MG, 16 MG 4

LAMICTAL ODT 口服套裝 25 & 50 & 100 MG, 25 (21)-50 (7) MG, 50 (42)-100 (14) MG 4

LAMICTAL 初始治疗，口服套裝 25 (35) MG, 25 (42)-100 (7) MG, 25 (84)-100 (14) MG 4

LAMICTAL XR 口服套裝 25 & 50 & 100 MG, 25 (21)-50 (7) MG, 50 & 100 & 200 MG 4

lamotrigine er 24 小時延長緩釋口服片劑* 100mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg 2

lamotrigine 口服片劑 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 1

lamotrigine 口服咀嚼片劑 25 mg, 5 mg 2

lamotrigine 分散口服片劑 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

levetiracetam er 24 小時延長緩釋口服片劑* 500 mg, 750 mg 2

LEVETIRACETAM 在 NACL 中，靜脈*藥液 1000 MG/100ML, 1500 MG/100ML, 500 MG/100ML 4

levetiracetam 靜脈*藥液 500 mg/5ml 2

levetiracetam 口服藥液 100 mg/ml 2

levetiracetam 口服片劑 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 2

LYRICA 口服膠囊 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 3 QL（每 30 天 120）

LYRICA 口服膠囊 200 MG 3 QL（每 30 天 90）

LYRICA 口服膠囊 225 MG, 300 MG 3 QL（每 30 天 60）

44



要求／限制

LYRICA 口服藥液 20 MG/ML 3 QL（每 30 天 946 ML）

ONFI 口服懸浮液 2.5 MG/ML 5^ PA

ONFI 口服片劑 10 MG 4 PA

ONFI 口服片劑 20 MG 5^ PA

oxcarbazepine 口服懸浮液 300 mg/5ml 2

oxcarbazepine 口服片劑 150 mg, 300 mg, 600 mg 2

OXTELLAR XR 24 小時延長緩釋口服片劑* 150 MG, 300 MG, 600 MG 4

PEGANONE 口服片劑 250 MG 4

phenobarbital 口服酏劑 20 mg/5ml 4 PA

phenobarbital 口服片劑 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 4 PA

phenobarbital sodium 注射藥液 130 mg/ml 4 PA

PHENOBARBITAL SODIUM 注射藥液 65 MG/ML 4 PA

phenytek 口服膠囊 200 mg, 300 mg 3

phenytoin 口服懸浮液 125 mg/5ml 2

phenytoin 口服咀嚼片劑 50 mg 2

phenytoin sodium extended 口服膠囊 100 mg, 200 mg, 300 mg 2

phenytoin sodium 注射藥液 50 mg/ml 2

POTIGA 口服片劑 200 MG 5^ QL（每 30 天 180）

POTIGA 口服片劑 300 MG, 400 MG 5^ QL（每 30 天 90）

POTIGA 口服片劑 50 MG 4

primidone 口服片劑 250 mg, 50 mg 2

SABRIL 口服包裝 500 MG 5^ PA; LA; QL（每 30 天 180）

SABRIL 口服片劑 500 MG 5^ PA; LA; QL（每 30 天 180）

TEGRETOL 口服懸浮液 100 MG/5ML 4

TEGRETOL 口服片劑 200 MG 4

TEGRETOL-XR 12 小時延長緩釋口服片劑* 100 MG, 200 MG, 400 MG 4

tiagabine hcl 口服片劑 2 mg, 4 mg 2

45



要求／限制

topiramate er 口服 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

topiramate 分散口服膠囊 15 mg, 25 mg 2

topiramate 口服片劑 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1

TROKENDI XR 24 小時延長緩釋口服膠囊 100 MG, 25 MG, 50 MG 4

TROKENDI XR 24 小時延長緩釋口服膠囊 200 MG 5^

valproate sodium 靜脈*藥液 500 mg/5ml 2

valproic acid 口服膠囊 250 mg 2

valproic acid 口服糖漿 250 mg/5ml 2

VIMPAT 靜脈*藥液 200 MG/20ML 4

VIMPAT 口服藥液 10 MG/ML 4

VIMPAT 口服片劑 100 MG, 150 MG, 200 MG 5^

VIMPAT 口服片劑 50 MG 4

zonisamide 口服膠囊 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

抗老年癡呆

donepezil hcl 口服片劑 10 mg, 23 mg, 5 mg 2

donepezil hcl 分散口服片劑 10 mg, 5 mg 2

EXELON 24 小時透皮貼片 13.3 MG/24 小時, 4.6 MG/24 小時, 9.5 MG/24 小時 4

galantamine hydrobromide er 24 小時延長緩釋口服膠囊 16 mg, 24 mg, 8 mg 2

galantamine hydrobromide 口服藥液 4 mg/ml 2

galantamine hydrobromide 口服片劑 12 mg, 4 mg, 8 mg 2

NAMENDA 口服藥液 10 MG/5ML 3 PA

NAMENDA 口服片劑 10 MG, 5 MG 4 PA

NAMENDA XR 24 小時延長緩釋口服膠囊 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG 4 PA

NAMENDA XR 滴定包裝，24 小時延長緩釋口服膠囊 7 & 14 & 21 4 PA

46



要求／限制

NAMZARIC 24 小時延長緩釋口服膠囊 14-10 MG, 28-10 MG 4

rivastigmine tartrate 口服膠囊 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg 2

抗抑鬱藥

amitriptyline hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA

amoxapine 口服片劑 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg 2

APLENZIN 24 小時延長緩釋口服片劑* 174 MG, 348 MG, 522 MG 5^

BRINTELLIX 口服片劑 10 MG, 20 MG, 5 MG 4

bupropion hcl er (sr) 12 小時延長緩釋口服片劑* 100 mg, 150 mg, 200 mg 2

bupropion hcl er (xl) 24 小時延長緩釋口服片劑* 150 mg, 300 mg 2

bupropion hcl 口服片劑 100 mg, 75 mg 2

citalopram hydrobromide 口服藥液 10 mg/5ml 2

citalopram hydrobromide 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg 1

clomipramine hcl 口服膠囊 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA

desipramine hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

doxepin hcl 口服膠囊 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA

doxepin hcl 口服濃縮 10 mg/ml 4 PA

duloxetine hcl 緩釋口服膠囊顆粒 20 mg, 30 mg, 60 mg 2

EMSAM 24 小時透皮貼片 12 MG/24 小時, 6 MG/24 小時, 9 MG/24 小時 5^ PA

escitalopram oxalate 口服藥液 5 mg/5ml 2

escitalopram oxalate 口服片劑 10 mg, 20 mg, 5 mg 2

FETZIMA 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG 4

FETZIMA 滴定口服 20 & 40 MG 4

47



要求／限制

fluoxetine hcl 口服膠囊 10 mg, 20 mg, 40 mg 1

fluoxetine hcl 緩釋口服膠囊 90 mg 2

fluoxetine hcl 口服藥液 20 mg/5ml 2

fluoxetine hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg 2

FLUOXETINE HCL 口服片劑 60 MG 4

FORFIVO XL 24 小時延長緩釋口服片劑* 450 MG 4 QL（每 30 天 30）

imipramine hcl 口服片劑 10 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

imipramine pamoate 口服膠囊 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg 4 PA

maprotiline hcl 口服片劑 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

MARPLAN 口服片劑 10 MG 4

mirtazapine 口服片劑 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg 1

mirtazapine 分散口服片劑 15 mg, 30 mg, 45 mg 2

nefazodone hcl 口服片劑 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg 2

nortriptyline hcl 口服膠囊 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1

nortriptyline hcl 口服藥液 10 mg/5ml 2paroxetine hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑* 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg 2

paroxetine hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg 1PAXIL 口服懸浮液 10 MG/5ML 4PEXEVA 口服片劑 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG 4

phenelzine sulfate 口服片劑 15 mg 2

PRISTIQ 24 小時延長緩釋口服片劑* 100 MG, 25 MG, 50 MG 3

protriptyline hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg 2

sertraline hcl 口服濃縮 20 mg/ml 2

sertraline hcl 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg 1

SURMONTIL 口服膠囊 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 PA

tranylcypromine sulfate 口服片劑 10 mg 2

trazodone hcl 口服片劑 100 mg, 150 mg, 50 mg 1

48



要求／限制

trazodone hcl 口服片劑 300 mg 2venlafaxine hcl er 24 小時延長緩釋口服膠囊 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 2

venlafaxine hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑* 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 2

venlafaxine hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑* 225 mg 2

venlafaxine hcl 口服片劑 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg 2

VIIBRYD 口服套裝 10 & 20 & 40 MG 4

VIIBRYD 口服片劑 10 MG, 20 MG, 40 MG 4

抗帕金森藥物

amantadine hcl 口服膠囊 100 mg 2

amantadine hcl 口服糖漿 50 mg/5ml 2

amantadine hcl 口服片劑 100 mg 2

APOKYN 皮下*藥液 10 MG/ML 5^ PA; LA

AZILECT 口服片劑 0.5 MG, 1 MG 3

benztropine mesylate 注射藥液 1 mg/ml 2

benztropine mesylate 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 PA

bromocriptine mesylate 口服膠囊 5 mg 2

bromocriptine mesylate 口服片劑 2.5 mg 2

carbidopa 口服片劑 25 mg 5^carbidopa-levodopa er 延長緩釋口服片劑* 25 -100 mg, 50-200 mg 2

carbidopa-levodopa 口服片劑 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg 2

carbidopa-levodopa 分散口服片劑 10-100 mg, 25- 100 mg, 25-250 mg 2

carbidopa-levodopa-entacapone 口服片劑 12.5-50-200 mg, 18.75-75-200 mg, 25-100-200 mg, 31.25-125-200 mg, 37.5-150-200 mg, 50-200-200 mg

2

DUOPA 懸浮液 4.63-20 MG/ML 4 B/D

entacapone 口服片劑 200 mg 2

49



要求／限制

MIRAPEX ER 24 小時延長緩釋口服片劑* 0.375 MG, 2.25 MG, 3 MG, 3.75 MG, 4.5 MG 4

MIRAPEX 口服片劑 0.75 MG 4

NEUPRO 24 小時透皮貼片 1 MG/24 小時, 2 MG/24 小時, 3 MG/24 小時, 4 MG/24 小時, 6 MG/24 小時, 8 MG/24 小時,

4

pramipexole dihydrochloride er 24 小時延長緩釋口服片劑* 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg 2

pramipexole dihydrochloride 口服片劑 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg 2

ropinirole hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑* 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg 2

ropinirole hcl 口服片劑 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg 2

RYTARY 延長緩釋口服膠囊* 23.75-95 MG, 36.25-145 MG, 48.75-195 MG, 61.25-245 MG 4

selegiline hcl 口服膠囊 5 mg 2

selegiline hcl 口服片劑 5 mg 2

ZELAPAR 分散口服片劑1.25 MG 5^

抗精神病藥物

ABILIFY DISCMELT 分散口服片劑 10 MG 5^ QL（每 30 天 60）ABILIFY MAINTENA 重組肌肉注射*懸浮液 300 MG, 400 MG 5^ QL（每 28 天 1）

aripiprazole 口服片劑 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 5^ QL（每 30 天 30）

chlorpromazine hcl 注射藥液 25 mg/ml 4

chlorpromazine hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

clozapine 口服片劑 100 mg 2 QL（每 30 天 270）

clozapine 口服片劑 200 mg 2 QL（每 30 天 135）

clozapine 口服片劑 25 mg, 50 mg 2

clozapine 分散口服片劑 100 mg 2 PA; QL（每 30 天 270）

clozapine 分散口服片劑 12.5 mg, 25 mg 2 PA

CLOZAPINE 分散口服片劑 150 MG 5^ PA; QL（每 30 天 180）

50



要求／限制

CLOZAPINE 分散口服片劑 200 MG 5^ PA; QL（每 30 天 135）

FANAPT 口服片劑 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4 ST; QL（每 30 天 60）

FANAPT 滴定包裝，口服片劑 1 & 2 & 4 & 6 MG 4 ST

FAZACLO 分散口服片劑 150 MG 5^ PA; QL（每 30 天 180）

FAZACLO 分散口服片劑 200 MG 5^ PA; QL（每 30 天 135）

fluphenazine decanoate 注射藥液 25 mg/ml 2

fluphenazine hcl 注射藥液 2.5 mg/ml 2

fluphenazine hcl 口服濃縮 5 mg/ml 2

fluphenazine hcl 口服酏劑 2.5 mg/5ml 2

fluphenazine hcl 口服片劑 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2

GEODON 重組肌肉注射*藥液 20 MG 4 QL（每 3 天 6）

haloperidol decanoate 肌肉注射*藥液 100 mg/ml, 50 mg/ml 2

haloperidol lactate 注射藥液 5 mg/ml 2

haloperidol lactate 口服濃縮 2 mg/ml 2

haloperidol 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg 2

INVEGA 24 小時延長緩釋口服片劑* 1.5 MG, 3 MG, 9 MG 4 QL（每 30 天 30）

INVEGA 24 小時延長緩釋口服片劑* 6 MG 4 QL（每 30 天 60）

INVEGA SUSTENNA 肌肉注射*懸浮液 117 MG/0.75ML 5^ QL（每 28 天 0.75ML）

INVEGA SUSTENNA 肌肉注射*懸浮液 156 MG/ML 5^ QL（每 28 天 1 ML）


INVEGA SUSTENNA 肌肉注射*懸浮液 39 MG/0.25ML 4 QL（每 28 天 0.25ML）


51



要求／限制

LATUDA 口服片劑 120 MG, 40 MG 4 QL（每 30 天 30）

LATUDA 口服片劑 20 MG 4 QL（每 30 天 240）

LATUDA 口服片劑 60 MG, 80 MG 4 QL（每 30 天 60）loxapine succinate 口服膠囊 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 2

olanzapine 重組肌肉注射*藥液 10 mg 2 QL（每 1 天 3）

olanzapine 口服片劑 10 mg, 15 mg, 20 mg 2 QL（每 30 天 60）

olanzapine 口服片劑 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 2 QL（每 30 天 30）

olanzapine 分散口服片劑 10 mg, 15 mg, 20 mg 2 QL（每 30 天 60）

olanzapine 分散口服片劑 5 mg 2 QL（每 30 天 30）

ORAP 口服片劑 1 MG, 2 MG 4

perphenazine 口服片劑 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2

quetiapine fumarate 口服片劑 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg 2 QL（每 30 天 90）

RISPERDAL CONSTA 重組肌肉注射*懸浮液 12.5 MG, 25 MG 4 QL（每 28 天 2）

RISPERDAL CONSTA 重組肌肉注射*懸浮液 37.5 MG, 50 MG 5^ QL（每 28 天 2）

risperidone 口服藥液 1 mg/ml 2 QL（每 30 天 240ML）

risperidone 口服片劑 0.25 mg, 0.5 mg 2 QL（每 30 天 90）

risperidone 口服片劑 1 mg, 2 mg, 3 mg 2 QL（每 30 天 60）

risperidone 口服片劑 4 mg 2 QL（每 30 天 120）

risperidone 分散口服片劑 0.25 mg, 0.5 mg 2 QL（每 30 天 90）

risperidone 分散口服片劑 1 mg, 2 mg, 3 mg 2 QL（每 30 天 60）

risperidone 分散口服片劑 4 mg 2 QL（每 30 天 120）

SAPHRIS 舌下含片，舌下 10 MG 4 QL（每 30 天 60）

SAPHRIS 舌下含片，舌下 2.5 MG 4 QL（每 30 天 240）

SAPHRIS 舌下含片，舌下 5 MG 4 QL（每 30 天 120）SEROQUEL XR 24 小時延長緩釋口服片劑* 150 MG, 200 MG 4 QL（每 30 天 30）

SEROQUEL XR 24 小時延長緩釋口服片劑* 300 MG, 400 MG 4 QL（每 30 天 60）

52



要求／限制

SEROQUEL XR 24 小時延長緩釋口服片劑* 50 MG 4 QL（每 30 天 120）

thioridazine hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

thiothixene 口服膠囊 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2

trifluoperazine hcl 口服片劑 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2

VERSACLOZ 口服懸浮液 50 MG/ML 5^ PA; QL（每 30 天 600 ML）

ziprasidone hcl 口服膠囊 20 mg, 40 mg 2 QL（每 30 天 60）

ziprasidone hcl 口服膠囊 60 mg, 80 mg 2 QL（每 30 天 90）

ZYPREXA RELPREVV 重組肌肉注射*懸浮液 210 MG, 300 MG 5^ PA; QL（每 28 天 2）

ZYPREXA RELPREVV 重組肌肉注射*懸浮液 405 MG 5^ PA; QL（每 28 天 1）

注意力缺陷多動症

amphetamine-dextroamphet er 24 小時延長緩釋口服膠囊 10 mg, 5 mg 2 QL（每 30 天 90）

amphetamine-dextroamphet er 24 小時延長緩釋口服膠囊 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg 2 QL（每 30 天 30）

amphetamine-dextroamphetamine 口服片劑 10 mg 2 QL（每 30 天 180）

amphetamine-dextroamphetamine 口服片劑 12.5 mg 2 QL（每 30 天 144）





amphetamine-dextroamphetamine 口服片劑 7.5 mg 2 QL（每 30 天 240）APTENSIO XR 24 小時延長緩釋口服膠囊 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG 4 QL（每 30 天 60）

APTENSIO XR 24 小時延長緩釋口服膠囊 40 MG, 50 MG, 60 MG 4 QL（每 30 天 30）

DAYTRANA 透皮貼片 10 MG/9 小時, 15 MG/9 小時, 20 MG/9 小時, 30 MG/9 小時 4 QL（每 30 天 30）

guanfacine hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑* 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 4 PA

53



要求／限制

metadate er 延長緩釋口服片劑* 20 mg 2 QL（每 30 天 90）

methylphenidate hcl er (cd) 延長緩釋口服膠囊* 10 mg, 20 mg, 30 mg 2 QL（每 30 天 60）

methylphenidate hcl er (cd) 延長緩釋口服膠囊* 40 mg, 50 mg, 60 mg 2 QL（每 30 天 30）

methylphenidate hcl er (la) 24 小時延長緩釋口服膠囊 20 mg, 30 mg 2 QL（每 30 天 60）

methylphenidate hcl er (la) 24 小時延長緩釋口服膠囊 40 mg 2 QL（每 30 天 30）

methylphenidate hcl er 延長緩釋口服片劑* 10 mg, 20 mg 2 QL（每 30 天 90）

methylphenidate hcl er 延長緩釋口服片劑* 18 mg, 27 mg, 36 mg 2 QL（每 30 天 60）

methylphenidate hcl er 延長緩釋口服片劑* 54 mg 2 QL（每 30 天 30）

methylphenidate hcl 口服藥液 10 mg/5ml 2 QL（每 30 天 900 ML）

methylphenidate hcl 口服藥液 5 mg/5ml 2 QL（每 30 天 1800 ML）

methylphenidate hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg 2 QL（每 30 天 180）

methylphenidate hcl 口服片劑 20 mg 2 QL（每 30 天 90）

methylphenidate hcl 咀嚼口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 QL（每 30 天 180）

QUILLIVANT XR 重組口服懸浮液 25 MG/5ML 4 QL（每 30 天 360 ML）

RITALIN LA 24 小時延長緩釋口服膠囊 10 MG 4 QL（每 30 天 180）

RITALIN LA 24 小時延長緩釋口服膠囊 60 MG 4 QL（每 30 天 30）

STRATTERA 口服膠囊 10 MG, 18 MG, 25 MG 4 QL（每 30 天 120）

STRATTERA 口服膠囊 100 MG, 60 MG, 80 MG 4 QL（每 30 天 30）

STRATTERA 口服膠囊 40 MG 4 QL（每 30 天 60）

YVANSE 口服膠囊 10 MG, 20 MG, 30 MG 4 QL（每 30 天 60）

VYVANSE 口服膠囊 40 MG, 50 MG, 60 MG, 70 MG 4 QL（每 30 天 30）

催眠藥

HETLIOZ 口服膠囊 20 MG 5^ PA; LA

54



要求／限制

ROZEREM 口服片劑 8 MG 4 QL（每 30 天 30）

SILENOR 口服片劑 3 MG 3 QL（每 30 天 60）

SILENOR 口服片劑 6 MG 3 QL（每 30 天 30）

temazepam 口服膠囊 15 mg 2 PA; QL（每 30 天 60）

temazepam 口服膠囊 7.5 mg 2 PA; QL（每 30 天 30）

zolpidem tartrate 口服片劑 10 mg, 5 mg 4 PA; QL（每 30 天 30）

偏頭痛

ALSUMA 皮下* 6 MG/0.5ML 4 ST; QL（每 30 天 6 ML）

AXERT 口服片劑 12.5 MG, 6.25 MG 4 ST; QL（每 30 天 12）

cafergot 口服片劑 1-100 mg 4

dihydroergotamine mesylate 注射藥液 1 mg/ml 2

DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE 鼻用藥液 4 MG/ML 5^ QL（每 30 天 8 ML）

ergomar 舌下含片，舌下 2 mg 4

FROVA 口服片劑 2.5 MG 4 ST; QL（每 30 天 18）

migergot 栓劑 2-100 mg 5^

naratriptan hcl 口服片劑 1 mg, 2.5 mg 2 QL（每 30 天 9）

RELPAX 口服片劑 20 MG, 40 MG 3 QL（每 30 天 12）

rizatriptan benzoate 口服片劑 10 mg, 5 mg 2 QL（每 30 天 18）

rizatriptan benzoate 分散口服片劑 10 mg, 5 mg 2 QL（每 30 天 18）

sumatriptan 鼻用藥液 20 mg/act 2 QL（每 30 天 12）

sumatriptan 鼻用藥液 5 mg/act 2 QL（每 30 天 24）

sumatriptan succinate 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 QL（每 30 天 9）

sumatriptan succinate 補裝，皮下* 4 mg/0.5ml, 6 mg/0.5ml 2 QL（每 30 天 6 ML）

sumatriptan succinate 皮下* 4 mg/0.5ml 2 QL（每 30 天 6 ML）

sumatriptan succinate 皮下* 6 mg/0.5ml 2 QL（每 30 天 6 ML）

sumatriptan succinate 皮下*藥液 6 mg/0.5ml 2 QL（每 30 天 6 ML）

SUMAVEL DOSEPRO 皮下* 4 MG/0.5ML, 6 MG/0.5ML 5^ QL（每 30 天 6 ML）

55



要求／限制

TREXIMET 口服片劑 85-500 MG 5^ ST; QL（每 30 天 9）

zolmitriptan 口服片劑 2.5 mg, 5 mg 2 QL（每 30 天 12）

zolmitriptan 分散口服片劑 2.5 mg, 5 mg 2 QL（每 30 天 12）

ZOMIG 鼻用藥液 2.5 MG, 5 MG 4 QL（每 30 天 12）

其他

BRISDELLE 口服膠囊 7.5 MG 4

EQUETRO 12 小時延長緩釋口服膠囊 100 MG, 200 MG, 300 MG 4

GRALISE 口服片劑 300 MG 3 QL（每 30 天 180）

GRALISE 口服片劑 600 MG 3 QL（每 30 天 90）

GRALISE 初始治療，口服 300 & 600 MG 3

HORIZANT 延長緩釋口服片劑* 300 MG, 600 MG 4

lithium carbonate er 延長緩釋口服片劑* 300 mg, 450 mg 2

lithium carbonate 口服膠囊 150 mg, 300 mg, 600 mg 1

lithium carbonate 口服片劑 300 mg 1

LITHIUM 口服藥液 8 MEQ/5ML 3

MESTINON 口服糖漿 60 MG/5ML 4

MESTINON 延長緩釋口服片劑* 180 MG 4

NUEDEXTA 口服膠囊 20-10 MG 3 PA

pyridostigmine bromide 口服片劑 60 mg 2

riluzole 口服片劑 50 mg 2

SAVELLA 口服片劑 100 MG 4 QL（每 30 天 60）

SAVELLA 口服片劑 12.5 MG 4 QL（每 30 天 480）



SAVELLA 滴定包裝，口服 12.5 & 25 & 50 MG 4

XENAZINE 口服片劑 12.5 MG 5^ PA; LA; QL（每 30 天 240）

XENAZINE 口服片劑 25 MG 5^ PA; LA; QL（每 30 天 120）

56



要求／限制

多發性硬化症藥物

AMPYRA 12 小時延長緩釋口服片劑* 10 MG 5^ PA; LA

AUBAGIO 口服片劑 14 MG, 7 MG 5^ PA; LA; QL（每 30 天 30）

AVONEX 肌肉注射*套裝 30 MCG 5^ PA; QL（每 28 天 4）

AVONEX 針，肌肉注射*套裝 30 MCG/0.5ML 5^ PA; QL（每 28 天 4）

AVONEX 預裝，肌肉注射*套裝 30 MCG/0.5ML 5^ PA; QL（每 28 天 4）

BETASERON 皮下*套裝 0.3 MG 5^ PA; QL（每 28 天 14）

COPAXONE 皮下* 20 MG/ML 5^ PA; QL（每 30 天 30 ML）

COPAXONE 皮下* 40 MG/ML 5^ PA; QL（每 28 天 12ML）

EXTAVIA 皮下*套裝 0.3 MG 5^ PA; QL（每 30 天 15）

GILENYA 口服膠囊 0.5 MG 5^ PA; QL（每 28 天 28）

LEMTRADA 靜脈*藥液 12 MG/1.2ML 5^ PA; LA

PLEGRIDY 初始治療包裝，皮下* 63 & 94 MCG/0.5ML 5^ PA; QL（每 28 天 1 ML）

PLEGRIDY 皮下* 125 MCG/0.5ML 5^ PA; QL（每 28 天 1 ML）

REBIF REBIDOSE 皮下*藥液 22 MCG/0.5ML, 44 MCG/0.5ML 5^ PA; QL（每 28 天 6 ML）

REBIF REBIDOSE 滴定包裝，皮下*藥液 6X8.8 & 6X22 MCG 5^ PA; QL（每 28 天 6 ML）

REBIF 皮下*藥液 22 MCG/0.5ML, 44 MCG/0.5ML 5^ PA; QL（每 28 天 6 ML）

REBIF 滴定包裝，皮下*藥液 6X8.8 & 6X22 MCG 5^ PA; QL（每 30 天 6 ML）

TECFIDERA 口服 120 & 240 MG 5^ PA; LA

TECFIDERA 緩釋口服膠囊 120 MG 5^ PA; LA; QL（每 7 天 14）

TECFIDERA 緩釋口服膠囊 240 MG 5^ PA; LA; QL（每 30 天 60）

TYSABRI 靜脈*濃縮 300 MG/15ML 5^ PA; LA

肌肉骨骼治療藥物

baclofen 口服片劑 10 mg, 20 mg 2

BOTOX 重組注射藥液 100 單位, 200 單位 5^ PA

57



要求／限制

dantrolene sodium 口服膠囊 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

tizanidine hcl 口服膠囊 2 mg, 4 mg, 6 mg 2

tizanidine hcl 口服片劑 2 mg, 4 mg 2

XEOMIN 重組肌肉注射*藥液 100 單位 5^ PA

XEOMIN 重組肌肉注射*藥液 50 單位 4 PA

發作性嗜睡病/猝倒

modafinil 口服片劑 100 mg 2 PA; QL（每 30 天 30）

modafinil 口服片劑 200 mg 5^ PA; QL（每 30 天 60）

NUVIGIL 口服片劑 150 MG 4 PA; QL（每 30 天 60）

NUVIGIL 口服片劑 200 MG, 250 MG 4 PA; QL（每 30 天 30）

NUVIGIL 口服片劑 50 MG 4 PA; QL（每 30 天 150）

XYREM 口服藥液 500 MG/ML 5^ PA; LA; QL（每 30 天 540 ML）

其他精神治療

acamprosate calcium 緩釋口服片劑 333 mg 2

BUNAVAIL 口含薄片 2.1-0.3 MG, 4.2-0.7 MG 4 PA; QL（每 30 天 120）

BUNAVAIL 口含薄片 6.3-1 MG 4 PA; QL（每 30 天 60）

buprenorphine hcl 舌下含片，舌下 2 mg, 8 mg 2 PA

buprenorphine hcl-naloxone hcl 舌下含片，舌下 2-0.5 mg, 8-2 mg 2 PA; QL（每 30 天 120）

buproban 12 小時延長緩釋口服片劑* 150 mg 2

CHANTIX 持續治療月包裝，口服片劑 1 MG 4 PA

CHANTIX 口服片劑 0.5 MG, 1 MG 4 PA

CHANTIX 初始治療月包裝，口服片劑 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42 4 PA

disulfiram 口服片劑 250 mg, 500 mg 2

naloxone hcl 注射藥液 0.4 mg/ml, 1 mg/ml 2

naltrexone hcl 口服片劑 50 mg 2

NICOTROL 吸入型吸入器 10 MG 4

NICOTROL NS 鼻用藥液 10 MG/ML 4

58



要求／限制

SARAFEM 口服片劑 10 MG, 20 MG 4

SUBOXONE 舌下含薄片 12-3 MG 4 PA; QL（每 30 天 60）

SUBOXONE 舌下含薄片 M 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG 4 PA; QL（每 30 天 120）

VIVITROL 重組肌肉注射*懸浮液 380 MG 5^

ZUBSOLV 舌下含片，舌下 1.4-0.36 MG, 5.7-1.4 MG 4 PA; QL（每 30 天 120）

ZUBSOLV 舌下含片，舌下 8.6-2.1 MG 4 PA; QL（每 30 天 60）

內分泌及新陳代謝

雄激素

ANDRODERM 24 小時透皮貼片 2 MG/24 小時, 4 MG/24 小時 4 PA; QL（每 30 天 30）

ANDROGEL 泵，透皮藥物 12.5 MG/ACT (1%) 4 PA; QL（每 30 天 300 GM）

ANDROGEL 泵，透皮藥物 20.25 MG/ACT (1.62%) 4 PA; QL（每 30 天 150 GM）

ANDROGEL 透皮藥物 20.25 MG/1.25GM (1.62%), 40.5 MG/2.5GM (1.62%) 4 PA; QL（每 30 天 150 GM）

ANDROGEL 透皮藥物 25 MG/2.5GM (1%), 50 MG/5GM (1%) 4 PA; QL（每 30 天 300 GM）

AXIRON 透皮藥液 30 MG/ACT 3 PA; QL（每 30 天 440ML）

depo-testosterone 肌肉注射*藥液 100 mg/ml 4 PA

FORTESTA 透皮藥物 10 MG/ACT (2%) 4 PA; QL（每 30 天 120 GM）

oxandrolone 口服片劑 10 mg 5^ PA

oxandrolone 口服片劑 2.5 mg 2 PA

STRIANT 口含 30 MG 4 PA; QL（每 30 天 60）

TESTIM 透皮藥物 50 MG/5GM (1%) 4 PA; QL（每 30 天 300 GM）

testosterone cypionate 肌肉注射*藥液 100 mg/ml, 200 mg/ml 2 PA

testosterone enanthate 肌肉注射*藥液 200 mg/ml 2 PA

VOGELXO 泵，透皮藥物 12.5 MG/ACT (1%) 4 PA; QL（每 30 天 300 GM）

59



要求／限制

VOGELXO 透皮藥物 50 MG/5GM（1%） 4 PA; QL（每 30 天 300 GM）

抗糖尿病藥物，注射用

APIDRA 注射藥液 100 單位/ML 4

APIDRA SOLOSTAR 皮下* 100 單位/ML 4

ASSURE ID 胰島素安全注射器 29G X 1/2” 1 ML 3

BYDUREON 皮下* 2 MG 3 QL（每 28 天 4）

BYDUREON 重組皮下*懸浮液 2 MG 3 QL（每 28 天 4）

BYETTA 10 MCG 針，皮下* 10 MCG/0.0 4ML 4 QL（每 30 天 2.4 ML）

BYETTA 5 MCG 針，皮下* 5 MCG/0.02ML 4 QL（每 30 天 1.2ML）

EXCEL COMFORT POINT 針，針頭 29G X 12 MM 3

GLOBAL 酒精準備舒適墊 70 % 3

HUMALOG KWIKPEN 皮下* 100 單位/ML, 200 單位/ML 4

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN 皮下* (50-50) 100 單位/ML 4

HUMALOG MIX 50/50 皮下*懸浮液 (50-50) 100 單位/ML 4

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 皮下* (75-25) 100 單位/ML 4

HUMALOG MIX 75/25 皮下*懸浮液 (75-25) 100 單位/ML 4

HUMALOG 皮下* 100 單位/ML 4

HUMALOG 皮下*藥液 100 單位/ML 4

HUMULIN 70/30 KWIKPEN 皮下* (70-30) 100 單位/ML 4

HUMULIN 70/30 皮下*懸浮液 (70-30) 100 單位/ML 4

HUMULIN N KWIKPEN 皮下* 100 單位/ML 4

HUMULIN N 皮下*懸浮液 100 單位/ML 4

HUMULIN R 注射藥液 100 單位/ML 4

60



要求／限制

HUMULIN R U-500（濃縮）皮下*藥液 500 單位/ML 5^ B/D

胰島素注射器 29G X 1/2” 0.3 ML, 29 G X 1/2” 1 ML 3

LANTUS SOLOSTAR 皮下* 100 單位/ML 3

LANTUS 皮下*藥液 100 單位/ML 3

LEVEMIR FLEXTOUCH 皮下* 100 單位/ML 3

LEVEMIR 皮下*藥液 100 單位/ML 3NOVOLIN 70/30 RELION 皮下*懸浮液 (70-30) s100 單位/ML 4

NOVOLIN 70/30 皮下*懸浮液 (70-30) 100 單位/ML 3

NOVOLIN N RELION 皮下*懸浮液 100 單位/ML 4

NOVOLIN N 皮下*懸浮液 100 單位/ML 3

NOVOLIN R 注射藥液 100 單位/ML 3

NOVOLIN R RELION 注射藥液 100 單位/ML 4

NOVOLOG FLEXPEN 皮下* 100 單位/ML 3NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN 皮下* (70-30) 100 單位/ML 3

NOVOLOG MIX 70/30 皮下*懸浮液 (70-30) 100 單位/ML 3

NOVOLOG PENFILL 皮下* 100 單位/ML 3

NOVOLOG 皮下*藥液 100 單位/ML 3PREFERRED PLUS 胰島素注射器 28G X 1/2” 0.5ML 3

RA 消毒墊 2”X2” 3

SYMLINPEN 120 皮下* 2700 MCG/2.7 ML 5^ PA

SYMLINPEN 60 皮下* 1500 MCG/1.5ML 4 PA

TANZEUM 皮下* 30 MG, 50 MG 4 QL（每 28 天 4）

TOUJEO SOLOSTAR 皮下* 300 單位/ML 4

TRULICITY 皮下* 0.75 MG/0.5ML, 1.5 MG/0.5ML 4 QL（每 28 天 4 ML）

VICTOZA 皮下* 18 MG/3 ML 3 QL（每 30 天 9 ML）

61



要求／限制

抗糖尿病藥物，口服

acarbose 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

ACTOPLUS MET XR 24 小時延長緩釋口服片劑* 15-1000 MG 4 QL（每 30 天 60）

ACTOPLUS MET XR 24 小時延長緩釋口服片劑* 30-1000 MG 4 QL（每 30 天 30）

FARXIGA 口服片劑 10 MG 3 QL（每 30 天 30）

FARXIGA 口服片劑 5 MG 3 QL（每 30 天 60）

glimepiride 口服片劑 1 mg 1 QL（每 30 天 240）



glipizide er 24 小時延長緩釋口服片劑* 10 mg 1 QL（每 30 天 60）

glipizide er 24 小時延長緩釋口服片劑* 2.5 mg 1 QL（每 30 天 240）

glipizide er 24 小時延長緩釋口服片劑* 5 mg 1 QL（每 30 天 120）

glipizide 口服片劑 10 mg 1 QL（每 30 天 120）

glipizide 口服片劑 5 mg 1 QL（每 30 天 240）

glipizide-metformin hcl 口服片劑 2.5-250 mg 1 QL（每 30 天 240）

glipizide-metformin hcl 口服片劑 2.5-500 mg, 5-500 mg 1 QL（每 30 天 120）

GLUMETZA 24 小時延長緩釋口服片劑* 1000 MG 4 QL（每 30 天 60）

GLUMETZA 24 小時延長緩釋口服片劑* 500 MG 4 QL（每 30 天 120）

GLYSET 口服片劑 100 MG, 25 MG, 50 MG 4

GLYXAMBI 口服片劑 10-5 MG, 25-5 MG 4 QL（每 30 天 30）

INVOKAMET 口服片劑 150-1000 MG, 150 - 500 MG, 50-1000 MG 3 QL（每 30 天 60）

INVOKAMET 口服片劑 50-500 MG 3 QL（每 30 天 120）

INVOKANA 口服片劑 100 MG 3 QL（每 30 天 90）

INVOKANA 口服片劑 300 MG 3 QL（每 30 天 30）

JANUMET 口服片劑 50-1000 MG, 50-500 MG 3 QL（每 30 天 60）

JANUMET XR 24 小時延長緩釋口服片劑* 100-1000 MG 3 QL（每 30 天 30）

62



要求／限制

JANUMET XR 24 小時延長緩釋口服片劑* 50-1000 MG, 50-500 MG 3 QL（每 30 天 60）

JANUVIA 口服片劑 100 MG, 25 MG, 50 MG 3 QL（每 30 天 30）

JARDIANCE 口服片劑 10 MG 4 QL（每 30 天 60）

JARDIANCE 口服片劑 25 MG 4 QL（每 30 天 30）

JENTADUETO 口服片劑 2.5-1000 MG, 2.5 - 500 MG, 2.5-850 MG 3 QL（每 30 天 60）

KAZANO 口服片劑 12.5-1000 MG, 12.5-500 MG 4 QL（每 30 天 60）

KOMBIGLYZE XR 24 小時延長緩釋口服片劑* 2.5-1000 MG 4 QL（每 30 天 60）

KOMBIGLYZE XR 24 小時延長緩釋口服片劑* 5-1000 MG, 5-500 MG 4 QL（每 30 天 30）

metformin hcl er (osm) 24 小時延長緩釋口服片劑* 1000 mg 1 QL（每 30 天 75）

metformin hcl er (osm) 24 小時延長緩釋口服片劑* 500 mg 1 QL（每 30 天 150）

metformin hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑* 500 mg 1 QL（每 30 天 120）

metformin hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑* 750 mg 1 QL（每 30 天 60）

metformin hcl 口服片劑 1000 mg 1 QL（每 30 天 75）



nateglinide 口服片劑 120 mg, 60 mg 1 QL（每 30 天 90）

NESINA 口服片劑 12.5 MG 4 QL（每 30 天 60）

NESINA 口服片劑 25 MG 4 QL（每 30 天 30）

NESINA 口服片劑 6.25 MG 4 QL（每 30 天 120）

ONGLYZA 口服片劑 2.5 MG, 5 MG 4 QL（每 30 天 30）

OSENI 口服片劑 12.5-15 MG 4 QL（每 30 天 60）

OSENI 口服片劑 12.5-30 MG, 12.5-45 MG, 25-15 MG, 25-30 MG, 25-45 MG 4 QL（每 30 天 30）

pioglitazone hcl 口服片劑 15 mg, 30 mg, 45 mg 1 QL（每 30 天 30）

63



要求／限制

pioglitazone hcl-glimepiride 口服片劑 30-2 mg, 30-4 mg 1 QL（每 30 天 30）

pioglitazone hcl-metformin hcl 口服片劑 15-500 mg, 15-850 mg 1 QL（每 30 天 90）

PRANDIMET 口服片劑 1-500 MG, 2-500 MG 4 QL（每 30 天 150）

repaglinide 口服片劑 0.5 mg, 1 mg 1 QL（每 30 天 120）

repaglinide 口服片劑 2 mg 1 QL（每 30 天 240）

RIOMET 口服藥液 500 MG/5ML 4 QL（每 30 天 946 ML）

TRADJENTA 口服片劑 5 MG 3 QL（每 30 天 30）

XIGDUO XR 24 小時延長緩釋口服片劑* 10-1000 MG, 10-500 MG 4 QL（每 30 天 30）

XIGDUO XR 24 小時延長緩釋口服片劑* 5-1000 MG, 5-500 MG 4 QL（每 30 天 60）

抗糖尿病藥物，測試用品

ONETOUCH ULTRA 2 套裝，隨附裝置 Part B NDC（53885044801）; QL （每 365 天 1）

ONETOUCH ULTRA BLUE 體外用試劑條 Part BNDC（53885024450, 53885024510, 53885099425）; QL（每 25 天 100）

ONETOUCH ULTRA MINI 套裝，隨附裝置 Part B

NDC（53885042101, 53885042001, 53885020801, 53885091101, 53885091201, 53885041901）; QL （每 365 天 1）

ONETOUCH ULTRA SYSTEM 套裝，隨附裝置 Part B NDC（53885024701）; QL （每 365 天 1）

ONETOUCH ULTRASMART 套裝，隨附裝置 Part B NDC（53885052401）; QL （每 365 天 1）

ONETOUCH VERIO 體外用試劑條 Part BNDC（53885027210, 53885027150, 53885027025）; QL（每 25 天 100）

ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM 套裝，隨附裝置 Part B NDC（53885026701）; QL （每 365 天 1）

ONETOUCH VERIO 套裝，隨附裝置 Part B NDC（53885065701）; QL （每 365 天 1）

64



要求／限制

ONETOUCH VERIO SYNC 系統套裝，隨附裝置 Part B NDC（53885039601）; QL （每 365 天 1）

雙膦酸鹽

alendronate sodium 口服藥液 70 mg/75ml 2 QL（每 28 天 300 ML）

alendronate sodium 口服片劑 10 mg, 35 mg, 40 mg, 5 mg, 70 mg 1

BINOSTO 口服泡騰片70 MG 4

FOSAMAX PLUS D 口服片劑 70-2800 MG-單位, 70-5600 MG-單位

4 ST

ibandronate sodium 靜脈*藥液 3 mg/3 ml 2 B/D; QL（每 90 天 3 ML）

ibandronate sodium 口服片劑 150 mg 2 B/D

pamidronate disodium 靜脈*藥液 30 mg/10 ml, 6 mg/ml, 90 mg/10 ml 2 B/D

risedronate sodium 口服片劑 150 mg, 35 mg 2

risedronate sodium 口服片劑 30 mg, 5 mg 2

risedronate sodium 緩釋口服片劑 35 mg 2

zoledronic acid 靜脈*濃縮 4 mg/5ml 4 B/D

zoledronic acid 靜脈*藥液 5 mg/100ml 4 B/D

ZOMETA 靜脈*藥液 4 MG/100ML 5^ B/D

鈣受體興奮劑

SENSIPAR 口服片劑 30 MG 3

SENSIPAR 口服片劑 60 MG, 90 MG 5^

螯合劑

CHEMET 口服膠囊 100 MG 4

DEPEN TITRATABS 口服片劑 250 MG 5^

EXJADE 可溶性口服片劑 125 MG, 250 MG, 500 MG 5^ PA; LA

FERRIPROX 口服片劑 500 MG 5^ PA; LA

kionex 口服粉劑 2

kionex 口服懸浮液 15 gm/60 ml 2

sodium polystyrene sulfonate 口服懸浮液 15 gm/60 ml 2

sps 口服懸浮液 15 gm/60 ml 2

65



要求／限制

SYPRINE 口服膠囊 250 MG 5^

避孕藥

altavera 口服片劑 0.15-30 mg-mcg 2

amethia 口服片劑 0.15-0.03 &0.01 mg 2

amethyst 口服片劑 90-20 mcg 2

apri 口服片劑 0.15-30 mg-mcg 2

aranelle 口服片劑 0.5/1/0.5-35 mg-mcg 2

ashlyna 口服片劑 0.15-0.03 &0.01 mg 2

aubra 口服片劑 0.1-20 mg-mcg 2

aviane 口服片劑 0.1-20 mg-mcg 2

balziva 口服片劑 0.4-35 mg-mcg 2

BEYAZ 口服片劑 3-0.02-0.451 MG 4

briellyn 口服片劑 0.4-35 mg-mcg 2

camila 口服片劑 0.35 mg 2camrese lo 口服片劑 0.1-0.02 & 0.01 mg 2cryselle-28 口服片劑 0.3-30 mg-mcg 2cyclafem 1/35 口服片劑 1-35 mg-mcg 2cyclafem 7/7/7 口服片劑 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2deblitane 口服片劑 0.35 mg 2delyla 口服片劑 0.1-20 mg-mcg 2DEPO-SUBQ PROVERA 104 皮下*懸浮液 104 MG/0.65ML 4

desogestrel-ethinyl estradiol 口服片劑 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2

drospirenone-ethinyl estradiol 口服片劑 3-0.03 mg 2emoquette 口服片劑 0.15-30 mg-mcg 2enpresse-28 口服片劑 2errin 口服片劑 0.35 mg 2falmina 口服片劑 0.1-20 mg-mcg 2gianvi 口服片劑 3-0.02 mg 2gildagia 口服片劑 0.4-35 mg-mcg 2gildess 1.5/30 口服片劑 1.5-30 mg-mcg 2

66



要求／限制

gildess 24 fe 口服片劑 1-20 mg-mcg (24) 2heather 口服片劑 0.35 mg 2introvale 口服片劑 0.15-0.03 mg 2jolessa 口服片劑 0.15-0.03 mg 2jolivette 口服片劑 0.35 mg 2junel 1.5/30 口服片劑 1.5-30 mg-mcg 2junel 1/20 口服片劑 1-20 mg-mcg 2junel fe 1.5/30 口服片劑 1.5-30 mg-mcg 2junel fe 1/20 口服片劑 1-20 mg-mcg 2junel fe 24 口服片劑 1-20 mg-mcg (24) 2kariva 口服片劑 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2kelnor 1/35 口服片劑 1-35 mg-mcg 2larin 1.5/30 口服片劑 1.5-30 mg-mcg 2larin 1/20 口服片劑 1-20 mg-mcg 2larin fe 1.5/30 口服片劑 1.5-30 mg-mcg 2larin fe 1/20 口服片劑 1-20 mg-mcg 2leena 口服片劑 0.5/1/0.5-35 mg-mcg 2lessina 口服片劑 0.1-20 mg-mcg 2levonest 口服片劑 2levonorgest-eth estrad 91-天口服片劑 0.15-0.03 & 0.01 mg, 0.15-0.03 mg 2

levonorgestrel 口服片劑 0.75 mg, 1.5 mg 2levonorgestrel-ethinyl estrad 口服片劑 0.1-20 mg-mcg, 90-20 mcg 2

levora 0.15/30 (28) 口服片劑 0.15-30 mg-mcg 2LO LOESTRIN FE 口服片劑 1 MG-10 MCG / 10 MCG 4lomedia 24 fe 口服片劑 1-20 mg-mcg (24) 2loryna 口服片劑 3-0.02 mg 2lutera 口服片劑 0.1-20 mg-mcg 2low-ogestrel 口服片劑 0.3-30 mg-mcg 2lutera 口服片劑 0.1-20 mg-mcg 2lyza 口服片劑 0.35 mg 2marlissa 口服片劑 0.15-30 mg-mcg 2

67



要求／限制

medroxyprogesterone acetate 肌肉*懸浮液 150 mg/ml 2

microgestin 1.5/30 口服片劑 1.5-30 mg-mcg 2

microgestin 1/20 口服片劑 1-20 mg-mcg 2

microgestin fe 1.5/30 口服片劑 1.5-30 mg-mcg 2

microgestin fe 1/20 口服片劑 1-20 mg-mcg 2

MINASTRIN 24 FE 咀嚼口服片劑 1-20 MG-MCG (24) 4

mononessa 口服片劑 0.25-35 mg-mcg 2

my way 口服片劑 1.5 mg 2

myzilra 口服片劑 2

necon 0.5/35 (28) 口服片劑 0.5-35 mg-mcg 2

necon 1/35 (28) 口服片劑 1-35 mg-mcg 2

necon 1/50 (28) 口服片劑 1-50 mg-mcg 2

necon 10/11 (28) 口服片劑 35 mcg 3

necon 7/7/7 口服片劑 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2

next choice one dose 口服片劑 1.5 mg 2

nikki 口服片劑 3-0.02 mg 2

nora-be 口服片劑 0.35 mg 2

norethin ace-eth estrad-fe 口服片劑 1-20 mg-mcg (24) 2

norethindrone 口服片劑 0.35 mg 2

norethin-eth estradiol-fe 咀嚼口服片劑 0.8-25 mg-mcg 2

norgestim-eth estrad triphasic 口服片劑 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

norlyroc 口服片劑 0.35 mg 2

nortrel 0.5/35 (28) 口服片劑 0.5-35 mg-mcg 2

nortrel 1/35 (21) 口服片劑 1-35 mg-mcg 2

nortrel 1/35 (28) 口服片劑 1-35 mg-mcg 2

nortrel 0.5/35 (28) 口服片劑 0.5-35 mg-mcg 2

NUVARING 陰道環 0.12-0.015 MG/24 小時 4

ocella 口服片劑 3-0.03 mg 2

68



要求／限制

ogestrel 口服片劑 0.5-50 mg-mcg 2orsythia 口服片劑 0.1-20 mg-mcg 2ORTHO TRI-CYCLEN LO 口服片劑 0.18/0.215/0.25 MG-25 MCG 4

philith 口服片劑 0.4-35 mg-mcg 2pimtrea 口服片劑 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2pirmella 1/35 口服片劑 1-35 mg-mcg 2portia-28 口服片劑 0.15-30 mg-mcg 2previfem 口服片劑 0.25-35 mg-mcg 2

QUARTETTE 口服片劑 42-21-21-7 天 4

quasense 口服片劑 0.15-0.03 mg 2

eclipsen 口服片劑 0.35 mg 2

sharobel 口服片劑 0.35 mg 2

solia 口服片劑 0.15-30 mg-mcg 2

sprintec 28 口服片劑 0.25-35 mg-mcg 2

sronyx 口服片劑 0.1-20 mg-mcg 2

syeda 口服片劑 3-0.03 mg 2

tarina fe 1/20 口服片劑 1-20 mg-mcg 2

tri-legest fe 口服片劑 1-20/1-30/1-35 mg-mcg 2

trinessa (28) 口服片劑 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

tri-previfem 口服片劑 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

tri-sprintec 口服片劑 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

trivora (28) 口服片劑 2

velivet 口服片劑 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg 2

vestura 口服片劑 3-0.02 mg 2

viorele 口服片劑 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2

vyfemla 口服片劑 0.4-35 mg-mcg 2

wymzya fe 咀嚼口服片劑 0.4-35 mg-mcg 2

xulane 透皮貼片，每週一次 150-35 mcg/24 小時 2

zarah 口服片劑 3-0.03 mg 2zenchent fe 咀嚼口服片劑 0.4-35 mg-mcg 2

69



要求／限制

zenchent 口服片劑 0.4-35 mg-mcg 2

zovia 1/35e (28) 口服片劑 1-35 mg-mcg 2

zovia 1/50e (28) 口服片劑 1-50 mg-mcg 2

子宮內膜異位症

danazol 口服膠囊 100 mg, 200 mg, 50 mg 2

LUPANETA 包裝，組合套裝 11.25 & 5 MG, 3.75 & 5 MG 5^ PA

SYNAREL 鼻用藥液 2 MG/ML 5^

酶替代物

ADAGEN 肌肉注射*藥液 250 單位/ML 5^ PA; LA

ALDURAZYME 靜脈*藥液 2.9 MG/5ML 5^ PA; LA

CARBAGLU 口服片劑 200 MG 5^ PA; LA

CERDELGA 口服膠囊 84 MG 5^ PA

CEREZYME 重組靜脈*藥液 200 單位, 400 單位 5^ PA; LA

CYSTADANE 口服粉劑 5^ LA

CYSTAGON 口服膠囊 150 MG, 50 MG 4 PA; LA

ELAPRASE 靜脈*藥液 6 MG/3ML 5^ PA; LA

ELELYSO 重組靜脈*藥液 200 單位 5^ PA

FABRAZYME 重組靜脈*藥液 35 MG, 5 MG 5^ PA; LA

KUVAN 口服包裝 100 MG, 500 MG 5^ PA; LA

KUVAN 可溶性口服片劑 100 MG 5^ PA; LA

levocarnitine 靜脈*藥液 200 mg/ml 2 B/D

levocarnitine 口服藥液 1 gm/10 ml 2 B/D

levocarnitine 口服片劑 330 mg 2 B/D

LUMIZYME 重組靜脈*藥液 50 MG 5^ PA; LA

MYOZYME 重組靜脈*藥液 50 MG 5^ PA; LA

NAGLAZYME 靜脈*藥液 1 MG/ML 5^ PA; LA

ORFADIN 口服膠囊 10 MG, 2 MG, 5 MG 5^ PA; LA

70



要求／限制

PROCYSBI 緩釋口服膠囊 25 MG, 75 MG 5^ PA; LA

RAVICTI 口服藥液† 1.1 GM/ML 5^ PA

sodium phenylbutyrate 口服粉劑 3 gm/tsp 5^

VIMIZIM 靜脈*藥液 5 MG/5ML 5^ PA

VPRIV 重組靜脈*藥液 400 單位 5^ PA

ZAVESCA 口服膠囊 100 MG 5^ PA; LA

雌激素

ALORA 透皮貼片，兩週一次 0.025 MG/24 小時, 0.05 MG/24 小時, 0.075 MG/24 小時, 0.1 MG/24 小時 4 PA

DELESTROGEN 肌肉注射*油 10 MG/ML 4

depo-estradiol 肌肉注射*油 5 mg/ml 4

estrace 陰道藥霜 0.1 mg/gm 4

estradiol 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 PA

estradiol 透皮貼片，兩週一次 0.025 mg/24 小時, 0.0375 mg/24 小時, 0.05 mg/24 小時, 0.075 mg/24 小時, 0.1 mg/24 小時

4 PA

estradiol 口服片劑，每週一次 0.025 mg/24 小時, 0.0375 mg/24 小時, 0.05 mg/24 小時, 0.06 mg/24 小時, 0.075 mg/24 小時, 0.1 mg/24hr

4 PA

estradiol valerate 肌肉注射*油 20 mg/ml, 40 mg/ml 2

ESTRING 陰道環 2 MG 4

FEMRING 陰道環 0.05 MG/24 小時, 0.1 MG/24 小時 4

jinteli 口服片劑 1-5 mg-mcg 4 PA

MENOSTAR 透皮貼片，每週一次 14 MCG/24 小時 4 PA

MINIVELLE 透皮貼片，兩週一次 0.025 MG/24 小時, 0.0375 MG/24 小時, 0.05 MG/24 小時, 0.075 MG/24 小時, 0.1 MG/24 小時

4 PA

norethindrone-eth estradiol 口服片劑 1-5 mg-mcg 4 PA

71



要求／限制

PREMARIN 重組注射藥液 25 MG 4

PREMARIN 陰道乳霜 0.625 MG/GM 4

VAGIFEM 陰道用片劑 10 MCG 4

糖皮質激素

a-hydrocort 重組注射藥液 100 mg 2

cortisone acetate 口服片劑 25 mg 4

DEPO-MEDROL 注射懸浮液 20 MG/ML 4 B/D

dexamethasone 口服濃縮 1 mg/ml 2

dexamethasone 口服酏劑 0.5 mg/5ml 2

dexamethasone 口服藥液 0.5 mg/5ml 2

dexamethasone 口服片劑 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg 1

dexamethasone sod phosphate pf 注射藥液 10 mg/ml 2

dexamethasone sodium phosphate 注射藥液 10 mg/ml, 100 mg/10ml, 120 mg/30ml, 20 mg/5ml 2

dexpak 13 day 口服片劑 1.5 mg 4

FLO-PRED 口服懸浮液 16.7（15 基）MG/ 5ML 4 B/D

fludrocortisone acetate 口服片劑 0.1 mg 2

hydrocortisone 口服片劑 10 mg, 20 mg, 5 mg 2

MEDROL 口服片劑 2 MG 4 B/D

methylprednisolone (pak) 口服片劑 4 mg 3 B/D

methylprednisolone acetate 注射懸浮液 40 mg/ml, 80 mg/ml 2 B/D

methylprednisolone 口服片劑 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg 3 B/D

methylprednisolone sodium succ 重組注射藥液 1 gm, 125 mg, 40 mg 3 B/D

millipred 口服藥液 10 mg/5ml 4 B/D

millipred 口服片劑 5 m 4 B/D

prednisolone 口服藥液 15 mg/5ml 1 B/D;

72



要求／限制

prednisolone sodium phosphate 口服藥液 15 mg/5ml, 25 mg/5ml, 6.7（5 基） mg/5ml 2 B/D

prednisolone sodium phosphate 分散口服片劑 10 mg, 15 mg, 30 mg 2 B/D

prednisone (pak) 口服片劑 10 mg, 5 mg 2 B/D

prednisone 口服濃縮 5 mg/ml 3 B/D

prednisone 口服藥 5 mg/5ml 2 B/D

prednisone 口服片劑 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg 1 B/D

RAYOS 緩釋口服片劑 1 MG, 2 MG, 5 MG 5^ B/D

SOLU-CORTEF 重組注射藥液 100 MG, 1000 MG, 250 MG, 500 MG 4

SOLU-MEDROL 重組注射藥液 2 GM 4 B/D

veripred 20 口服藥液 20 mg/5ml 4 B/D

血糖升高藥物

GLUCAGEN HYPOKIT 重組注射藥液 1 MG 3

GLUCAGON 緊急注射套裝 1 MG 3

KORLYM 口服片劑 300 MG 5^ PA; LA

PROGLYCEM 口服懸浮液 50 MG/ML 4

人體生長激素

GENOTROPIN MINIQUICK 重組皮下*藥液 0.2 MG 4 PA; LA

GENOTROPIN MINIQUICK 重組皮下*藥液 0.4 MG, 0.6 MG, 0.8 MG, 1 MG, 1.2 MG, 1.4 MG, 1.6 MG, 1.8 MG, 2 MG

5^ PA; LA

GENOTROPIN 重組皮下*藥液 12 MG, 5 MG 5^ PA; LA

HUMATROPE 重組注射藥液 12 MG, 24 MG, 5 MG, 6 MG 5^ PA; LA

NORDITROPIN FLEXPRO 皮下*藥液 10 MG/1.5ML, 15 MG/1.5ML, 5 MG/1.5ML 5^ PA

73



要求／限制

NORDITROPIN NORDIFLEX 針，皮下*藥液 30 MG/3 ML 5^ PA

NUTROPIN AQ NUSPIN 5 皮下*藥液 5 MG/2ML 5^ PA; LA

NUTROPIN AQ 針，皮下*藥液 10 MG/2ML 5^ PA; LA

OMNITROPE 皮下*藥液 10 MG/1.5ML, 5 MG/1.5ML 5^ PA; LA

OMNITROPE 重組皮下*藥液 5.8 MG 5^ PA; LA

SAIZEN CLICK.EASY 重組注射藥液 8.8 MG 5^ PA; LA

SAIZEN 重組注射藥液 5 MG, 8.8 MG 5^ PA; LA

SEROSTIM 重組皮下*藥液 4 MG, 5 MG, 6 MG 5^ PA; LA

ZOMACTON 重組皮下*藥液 10 MG, 5 MG 5^ PA

ZORBTIVE 重組皮下*藥液 8.8 MG 5^ PA

其他

AFREZZA 吸入粉劑 4 (30) & 8 (60) 單位, 4 (60) & 8 (30) 單位, 4 單位 4 4

cabergoline 口服片劑 0.5 mg 2

calcitonin (salmon) 鼻用藥液 200 單位/act 2

chorionic gonadotropin 重組肌肉注射*藥液 10000 單位 2 PA

EGRIFTA 重組皮下*藥液 1 MG 5^ PA; LA

FORTICAL 鼻用藥液 200 單位/ACT 3

HP ACTHAR 注射液 80 單位/ML 5^ PA; LA; QL（每 1 天 1.5ML）

INCRELEX 皮下*藥液 40 MG/4 ML 5^ PA; LA

methylergonovine maleate 口服片劑 0.2 mg 2

MIACALCIN 注射藥液 200 單位/ML 5^ B/D

74



要求／限制

novarel 重組肌肉注射*藥液 10000 單位 2

octreotide acetate 注射藥液 100 mcg/ml, 50 mcg/ml 2 PA

octreotide acetate 注射藥液 1000 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml 5^ PA

pregnyl 重組肌肉注射*藥液 10000 單位 2 PA

PROLIA 皮下*藥液 60 MG/ML 4 QL（每 180 天 1 ML）

raloxifene hcl 口服片劑 60 mg 2

SAMSCA 口服片劑 15 MG, 30 MG 5^ PA

SANDOSTATIN LAR DEPOT 肌肉注射*套裝 10 MG, 20 MG, 30 MG 5^ PA

SIGNIFOR LAR 重組肌肉注射*懸浮液 20 MG, 40 MG, 60 MG 5^ PA; LA

SIGNIFOR 皮下*藥液 0.3 MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML 5^ PA; LA

SOMATULINE DEPOT 皮下*藥液 120 MG/0.5ML, 60 MG/0.2ML, 90 MG/0.3 ML 5^ PA

SOMAVERT 重組皮下*藥液 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG 5^ PA; LA

XGEVA 皮下*藥液 120 MG/1.7 ML 5^ PA

甲狀旁腺激素

FORTEO 皮下*藥液 600 MCG/2.4 ML 5^ PA

NATPARA 皮下* 100 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG 5^ PA

磷酸鹽結合藥物

AURYXIA 口服片劑 210 MG 5^

calcium acetate (phos binder) 口服片劑 667 mg 2

calcium acetate 口服膠囊 667 mg 2

FOSRENOL 口服包裝 1000 MG, 750 MG 5^

FOSRENOL 咀嚼口服片劑 1000 MG, 500 MG, 750 MG 5^

PHOSLYRA 口服藥液 667 MG/5ML 4

RENAGEL 口服片劑 400 MG 4

75



要求／限制

RENAGEL 口服片劑 400 MG 5^

RENVELA 口服包裝 0.8 GM, 2.4 GM 5^

RENVELA 口服片劑 800 MG 5^

VELPHORO 咀嚼口服片劑 500 MG 5^

孕激素

CRINONE 陰道用藥物 4 %, 8 % 4

medroxyprogesterone acetate 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1

norethindrone acetate 口服片劑 5 mg 2

progesterone micronized 口服膠囊 100 mg, 200 mg 2

甲狀腺劑

levothyroxine sodium 口服片劑 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

levoxyl 口服片劑 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

liothyronine sodium 靜脈*藥液 10 mcg/ml 2

liothyronine sodium 口服片劑 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg 2

methimazole 口服片劑 10 mg, 5 mg 1

propylthiouracil 口服片劑 50 mg 2

SYNTHROID 口服片劑 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

4

TIROSINT 口服膠囊 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 13 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

4

unithroid 口服片劑 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg 1

血管升壓素

desmopressin ace 鼻腔管用藥液 0.01 % 2

desmopressin ace 噴鼻冷卻藥液 0.01 % 2

desmopressin acetate 注射藥液 4 mcg/ml 2

76



要求／限制

desmopressin acetate 口服片劑 0.1 mg, 0.2 mg 2

desmopressin acetate 噴鼻藥液 0.01 % 2

STIMATE 鼻用藥液 1.5 MG/ML 5^

胃腸道止吐藥

止吐劑

AKYNZEO 口服膠囊 300-0.5 MG 4 B/D

ALOXI 靜脈*藥液 0.25 MG/5ML 5^

CESAMET 口服膠囊 1 MG 5^ B/D; QL（每 30 天 60）

compro 栓劑 25 mg 2

dronabinol 口服膠囊 10 mg 5^ B/D; QL（每 30 天 60）

dronabinol 口服膠囊 2.5 mg, 5 mg 2 B/D; QL（每 30 天 60）EMEND 口服膠囊 125 MG, 40 MG, 80 & 125 MG, 80 MG 4 B/D

granisetron hcl 靜脈*藥液 0.1 mg/ml, 1 mg/ml, 4 mg/4ml 2

granisetron hcl 口服片劑 1 mg 2 B/D

meclizine hcl 口服片劑 12.5 mg, 25 mg 2

metoclopramide hcl 注射藥液 5 mg/ml 2

metoclopramide hcl 口服藥液 5 mg/5ml 1

metoclopramide hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg 1

metoclopramide hcl 分散口服片劑 5 mg 2

ondansetron hcl 注射藥液 4 mg/2ml, 40 mg/20ml 2

ondansetron hcl 口服藥液 4 mg/5ml 2 B/D

ondansetron hcl 口服片劑 24 mg, 4 mg, 8 mg 2 B/D

ondansetron 分散口服片劑 4 mg, 8 mg 2 B/D

phenadoz 栓劑 12.5 mg 4 PA

phenergan 栓劑 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

prochlorperazine edisylate 注射藥液 5 mg/ml 2

prochlorperazine maleate 口服片劑 10 mg, 5 mg 1

prochlorperazine 栓劑 25 mg 2

promethazine hcl 注射藥液 25 mg/ml, 50 mg/ml 4 PA

77



要求／限制

promethazine hcl 口服糖漿 6.25 mg/5ml 4 PA

promethazine hcl 口服片劑 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

promethazine hcl 栓劑 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

promethegan 栓劑 25 mg, 50 mg 4 PA

SANCUSO 透皮貼片 3.1 MG/24 小時 5^ QL（每 30 天 4）

TRANSDERM-SCOP 72 小時透皮貼片 1 MG/3 天 4 PA; QL（每 30 天 10）

ZUPLENZ 口服薄片 4 MG, 8 MG 5^ B/D

解痙藥

atropine sulfate 注射藥液 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml 2

BENTYL 肌肉注射*藥液 10 MG/ML 4

CANTIL 口服片劑 25 MG 4

CUVPOSA 口服藥液 1 MG/5ML 4

dicyclomine hcl 口服膠囊 10 mg 1

dicyclomine hcl 口服藥液 10 mg/5ml 2

dicyclomine hcl 口服片劑 20 mg 1

glycate 口服片劑 1.5 mg 4

glycopyrrolate 注射藥液0.2 mg/ml, 0.4 mg/2ml, 1 mg/5ml, 4 mg/20ml 2

glycopyrrolate 口服片劑 1 mg, 2 mg 2

methscopolamine bromide 口服片劑 2.5 mg, 5 mg 2

H2-受體拮抗劑

cimetidine hcl 口服藥液 300 mg/5ml 2

cimetidine 口服片劑 200 mg, 300 mg, 400 mg, 800 mg 2

famotidine 靜脈*藥液 20 mg/2ml, 200 mg/20ml, 40 mg/4 ml 2

famotidine 重組口服懸浮液 40 mg/5ml 2

famotidine 口服片劑 20 mg, 40 mg 1

famotidine 預先混合，靜脈*藥液 20-0.9 mg/50ml-% 2

nizatidine 口服膠囊 150 mg, 300 mg 2

78



要求／限制

nizatidine 口服藥液 15 mg/ml 2

ranitidine hcl 注射藥液 150 mg/6ml, 50 mg/2ml 2

ranitidine hcl 口服膠囊 150 mg, 300 mg 2

ranitidine hcl 口服糖漿 15 mg/ml 2

ranitidine hcl 口服片劑 150 mg, 300 mg 1

腸炎病

APRISO 24 小時延長緩釋口服膠囊 0.375 GM 3

ASACOL HD 緩釋口服片劑 800 MG 4

balsalazide disodium 口服膠囊 750 mg 2

budesonide er 24 小時延長緩釋口服膠囊 3 mg 5^

CANASA 栓劑 1000 MG 5^

colocort 灌腸劑 100 mg/60ml 2

DELZICOL 緩釋口服膠囊 400 MG 4

DIPENTUM 口服膠囊 250 MG 5^

ENTYVIO 重組靜脈*藥液 300 MG 5^ PA

GIAZO 口服片劑 1.1 GM 5^

hydrocortisone 灌腸劑 100 mg/60ml 2

LIALDA 緩釋口服片劑 1.2 GM 4

mesalamine 灌腸劑 4 gm 2

mesalamine-清洗套裝 4 gm 2

PENTASA 延長緩釋口服膠囊* 250 MG, 500 MG 4

SFROWASA 灌腸劑 4 GM/60ML 5^

sulfasalazine 口服片劑 500 mg 2

sulfazine ec 緩釋口服片劑 500 mg 2

UCERIS 泡沫 2 MG/ACT 4

UCERIS 24 小時延長緩釋口服片劑* 9 MG 5^

79



要求／限制

瀉藥

COLYTE 加味包裝，重組口服藥液 227.1 GM 4

constulose 口服藥液 10 gm/15ml 2

enulose 口服藥液 10 gm/15ml 2

gavilyte-c 重組口服藥液 240 gm 1

gavilyte-g 重組口服藥液 236 gm 1

gavilyte-h 口服套裝 5-210 mg-gm 2

gavilyte-n 加味包裝，重組口服藥液 420 gm 2

generlac 口服藥液 10 gm/15ml 2

GOLYTELY 重組口服藥液 227.1 GM, 236 GM 3

kristalose 口服包裝 10 gm, 20 gm 3

lactulose encephalopathy 口服藥液 10 gm/15ml 2

lactulose 口服藥液 10 gm/15ml 2

MOVIPREP 重組口服藥液 100 GM 4

NULYTELY 加味包裝，重組口服藥液 420 GM 3

OSMOPREP 口服片劑 1.102-0.398 GM 4

peg 3350/electrolytes 重組口服藥液 240 gm 1

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl 重組口服藥液 420 gm 2

peg-3350/electrolytes 重組口服藥液 236 gm 1

polyethylene glycol 3350 口服包裝 2

polyethylene glycol 3350 口服粉劑 2

PREPOPIK 口服包裝 10-3.5-12 MG-GM-GM 4

RELISTOR 皮下*藥液 12 MG/0.6 ML, 8 MG/0.4 ML 5^ PA

SUCLEAR 口服套裝 4

SUPREP 腸道準備口服藥液 4

80



要求／限制

trilyte 重組口服藥液 420 gm 2

其他

alosetron hcl 口服片劑 0.5 mg, 1 mg 5^ PA

AMITIZA 口服膠囊 24 MCG, 8 MCG 3

amoxicill-clarithro-lansopraz 口服 2

CARAFATE 口服懸浮液 1 GM/10 ML 4

cromolyn sodium 口服濃縮 100 mg/5ml 5^

diphenoxylate-atropine 口服藥液† 2.5-0.025 mg/5ml 2

diphenoxylate-atropine 口服片劑 2.5-0.025 mg 2

GATTEX 皮下*套裝 5 MG 5^ PA; LA

LINZESS 口服膠囊 145 MCG, 290 MCG 3

loperamide hcl 口服膠囊 2 mg 2

misoprostol 口服片劑 100 mcg, 200 mcg 3

MOVANTIK 口服片劑 12.5 MG, 25 MG 3

OMECLAMOX-PAK 口服 500-500-20 MG 4

PYLERA 口服膠囊 140-125-125 MG 5^

SUCRAID 口服藥液 8500 單位/ML 5^ LA

sucralfate 口服片劑 1 gm 2

ursodiol 口服膠囊 300 mg 2

ursodiol 口服片劑 250 mg, 500 mg 2

XIFAXAN 口服片劑 550 MG 5^ PA

胰線酶

CREON 緩釋口服膠囊顆粒 12000 單位, 24000 單位, 3000-9500 單位, 36000 單位, 6000 單位 3

PANCREAZE 緩釋口服膠囊顆粒 10500 單位, 16800 單位, 21000 單位, 4200 單位 4

PERTZYE 緩釋口服膠囊顆粒 16000 單位, 8000 單位 4

ULTRESA 緩釋口服膠囊顆粒 13800 單位, 20700 單位, 23000 單位 4

VIOKACE 口服片劑 10440 單位 4

81



要求／限制

VIOKACE 口服片劑 20880 單位 5^

ZENPEP 緩釋口服膠囊顆粒 10000 單位, 15000 單位, 20000 單位, 25000 單位, 3000-10000 單位, 40000 單位, 5000 單位

4

質子泵抑制劑

ACIPHEX SPRINKLE 口服膠囊噴灑 10 MG 4 QL（每 30 天 60）

ACIPHEX SPRINKLE 口服膠囊噴灑 10 MG 4

DEXILANT 緩釋口服膠囊 30 MG, 60 MG 3 QL（每 30 天 30）

esomeprazole sodium 重組靜脈*藥液 20 mg, 40 mg 2

lansoprazole 緩釋口服膠囊15 mg, 30 mg 2 QL（每 30 天 30）

NEXIUM 緩釋口服膠囊 20 MG, 40 MG 3 QL（每 30 天 30）

NEXIUM 口服包裝 10 MG, 20 MG, 40 MG 3 QL（每 30 天 30）

NEXIUM 口服包裝 2.5 MG, 5 MG 3

omeprazole 緩釋口服膠囊 10 mg, 40 mg 1 QL（每 30 天 30）

omeprazole 緩釋口服膠囊 20 mg 1 QL（每 30 天 60）

omeprazole-sodium bicarbonate 口服膠囊 20-1100 mg, 40-1100 mg 2 QL（每 30 天 30）

pantoprazole sodium 緩釋口服片劑 20 mg, 40 mg 1 QL（每 30 天 30）

PREVACID SOLUTAB 分散口服片劑 15 MG, 30 MG 4 QL（每 30 天 30）

PRILOSEC 口服包裝 10 MG, 2.5 MG 3

PROTONIX 口服包裝 40 MG 4 QL（每 30 天 30）

rabeprazole sodium 緩釋口服片劑 20 mg 2 QL（每 30 天 30）

ZEGERID 口服包裝 20-1680 MG, 40-1680 MG 4 QL（每 30 天 30）

泌尿生殖系統藥物

勃起功能障礙

VIAGRA 口服片劑 100 MG, 25MG, 50 MG 3 ED; QL（每 30 天 4）

82



要求／限制

泌尿生殖系統

良性前列腺增生症

alfuzosin hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑* 10 mg 2

AVODART 口服膠囊 0.5 MG 4

CARDURA XL 24 小時延長緩釋口服片劑* 4 MG, 8 MG 4

finasteride 口服片劑 5 mg 1

JALYN 口服膠囊 0.5-0.4 MG 4

RAPAFLO 口服膠囊 4 MG, 8 MG 4 ST

tamsulosin hcl 口服膠囊 0.4 mg 2

其他

bethanechol chloride 口服片劑 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 2

ELMIRON 口服膠囊 100 MG 4

potassium citrate er 延長緩釋口服片劑* 10 meq (1080 mg), 5 meq (540 mg) 2

potassium citrate er 延長緩釋口服片劑* 15 meq (1620 mg) 2

尿路解痙藥

ENABLEX 24 小時延長緩釋口服片劑* 15 MG, 7.5 MG 4 ST

GELNIQUE 透皮藥物 10 %, 3 (28) % (MG/ACT) 4 ST

MYRBETRIQ 24 小時延長緩釋口服片劑* 25 MG, 50 MG 4

oxybutynin chloride er 24 小時延長緩釋口服片劑* 10 mg, 15 mg, 5 mg 2

oxybutynin chloride 口服糖漿 5 mg/5ml 1

oxybutynin chloride 口服片劑 5 mg 2

OXYTROL 透皮貼片，兩週一次 3.9 MG/24 小時 4

tolterodine tartrate er 24 小時延長緩釋口服膠囊 2 mg, 4 mg 2

83



要求／限制

tolterodine tartrate 口服片劑 1 mg, 2 mg 2

TOVIAZ 24 小時延長緩釋口服片劑* 4 MG, 8 MG 3

trospium chloride er 24 小時延長緩釋口服膠囊 60 mg 2

trospium chloride 口服片劑 20 mg 2

VESICARE 口服片劑 10 MG, 5 MG 4

陰道抗感染藥

VC VAGINAL 陰道乳霜 15 % 4

CLEOCIN 陰道栓劑 100 MG 4

clindamycin phosphate 陰道藥霜 2 % 4

metronidazole 陰道用 0.75 % 2

miconazole 3 陰道栓劑 200 mg 2

NUVESSA 陰道藥物 1.3 % 4

terconazole 陰道藥霜 0.4 %, 0.8 % 2

terconazole 陰道栓劑 80 mg 2

vandazole 陰道藥物 0.75 % 2

zazole 陰道藥霜 0.4 % 2

zazole 陰道乳霜 0.8 % 2

血液學

抗凝血劑

COUMADIN 口服片劑 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG 4

ELIQUIS 口服片劑 2.5 MG, 5 MG 3

enoxaparin sodium 注射藥液 300 mg/3ml 2

enoxaparin sodium 皮下*藥液 100 mg/ml, 120 mg/0.8 ml, 150 mg/ml 5^

enoxaparin sodium 皮下*藥液 30 mg/0.3ml, 40 mg/0.4ml, 60 mg/0.6ml, 80 mg/0.8ml 2

fondaparinux sodium 皮下*藥液 10 mg/0.8ml, 5 mg/0.4ml, 7.5 mg/0.6ml 5^

fondaparinux sodium 皮下*藥液 2.5 mg/0.5ml 2

84



要求／限制

FRAGMIN 皮下*藥液 10000 單位/ML, 12500 單位/0.5ML, 15000 單位/0.6ML, 18000 UNT/0.72ML, 7500 單位/0.3ML, 95000 單位/3.8 ML

5^

FRAGMIN 皮下*藥液 2500 單位/0.2ML, 5000 單位/0.2ML 4

HEPARIN (PORCINE) 在 D5W 中，靜脈*藥液 40-5 單位/ML-%, 50-5 單位/ML-% 3

HEPARIN (PORCINE) 在 NACL 中，注射藥液 100-0.45 單位/ML-%, 50-0.45 單位/ML-% 3

HEPARIN SOD (PORCINE) 在 DW5 中，靜脈*藥液 100 單位/ML 3

heparin sodium (porcine) 注射藥液 1000 單位/ml, 10000 單位/ml, 20000 單位/ml, 5000 單位/ml 2 B/D

HEPARIN SODIUM (PORCINE) 注射藥液 2500 單位/ML 3 B/D

HEPARIN SODIUM (PORCINE) 靜脈*藥液 2000 單位/ML 3 B/D

heparin sodium (porcine) pf 注射藥液 5000 單位/0.5ml 2 B/D

jantoven 口服片劑 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1

PRADAXA 口服膠囊 150 MG, 75 MG 3

SAVAYSA 口服片劑 15 MG, 30 MG, 60 MG 4

warfarin sodium 口服片劑 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1

XARELTO 口服片劑 10 MG, 15 MG, 20 MG 3

XARELTO 初始治療，口服包裝 15 & 20 MG 3

造血生長因子

ARANESP（不含 ALBUMIN）注射藥液 10 MCG/0.4ML,25 MCG/0.42ML, 25 MCG/ML, 40 MCG/0.4ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/0.3ML, 60 MCG/ML

3 PA

ARANESP（不含 ALBUMIN）注射藥液 100 MCG/0.5ML, 100 MCG/ML, 150 MCG/0.3ML, 150 MCG/0.75ML, 200 MCG/0.4ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/0.6ML, 300 MCG/ML, 500 MCG/ML

5^ PA

85



要求／限制

EPOGEN 注射藥液 10000 單位/ML, 2000 單位/ML, 3000 單位/ML, 4000 單位/ML 4 PA

EPOGEN 注射藥液 20000 單位/ML 5^ PA

GRANIX 皮下* 300 MCG/0.5ML, 480 MCG/0.8 ML 5^ PA

LEUKINE 重組靜脈*藥液 250 MCG 5^ PA

MIRCERA 注射藥液 100 MCG/0.3ML, 200 MCG/0.3ML, 50 MCG/0.3ML, 75 MCG/0.3ML 4 PA

MOZOBIL 皮下*藥液 24 MG/1.2ML 5^ PA

NEULASTA 皮下*藥液 6 MG/0.6 ML 5^ PA

NEUMEGA 重組皮下*藥液 5 MG 5^

NEUPOGEN 注射藥液 300 MCG/0.5ML, 300 MCG/ML, 480 MCG/0.8 ML, 480 MCG/1.6 ML 5^ PA

PROCRIT 注射藥液 10000 單位/ML, 2000 單位/ML, 3000 單位/ML, 4000 單位/ML 3 PA

PROCRIT 注射藥液 20000 單位/ML, 40000 單位/ML 5^ PA

其他

anagrelide hcl 口服膠囊 0.5 mg, 1 mg 2

cilostazol 口服片劑 100 mg, 50 mg 2

CINRYZE 重組靜脈*藥液 500 單位 5^ PA; LA

FIRAZYR 皮下*藥液 30 MG/3 ML 5^ PA

pentoxifylline er 延長緩釋口服片劑* 400 mg 2

PROMACTA 口服片劑 12.5 MG 5^ PA; LA; QL（每 30 天 360）

PROMACTA 口服片劑 25 MG 5^ PA; LA; QL（每 30 天 180）



RUCONEST 重組靜脈*藥液 2100 單位 5^ PA

tranexamic acid 靜脈*藥液 100 mg/ml 2

86



要求／限制

tranexamic acid 口服片劑 650 mg 2

血小板聚集抑制劑

AGGRENOX 12 小時延長緩釋口服膠囊 25-200 MG 4

BRILINTA 口服片劑 90 MG 3

clopidogrel bisulfate 口服片劑 75 mg 2

clopidogrel bisulfate 口服片劑 75 mg 1

EFFIENT 口服片劑 10 MG, 5 MG 4

ZONTIVITY 口服片劑 2.08 MG 4

免疫藥劑

緩解疾病抗風濕藥物 (DMARDS)

ACTEMRA 靜脈*藥液 200 MG/10ML, 400 MG/20ML, 80 MG/4ML 5^ PA

ACTEMRA 皮下* 162 MG/0.9ML 5^ PA

CIMZIA 預裝皮下*套裝 2 X 200 MG/ML 5^ PA

CIMZIA 初始治療，皮下套裝*套件 6 X 200 MG/ML 5^ PA

CIMZIA 皮下*套裝 2 X 200 MG 5^ PA

ENBREL 皮下* 25 MG/0.5ML, 50 MG/ML 5^ PA

ENBREL 皮下*套裝 25 MG 5^ PA

ENBREL SURECLICK 皮下* 50 MG/ML 5^ PA

HUMIRA 針，皮下* 40 MG/0.8ML 5^ PA

HUMIRA 克羅恩氏病針，初始治療皮下* 40 MG/0.8ML 5^ PA

HUMIRA 乾癣病針，初始治療皮下* 40 MG/0.8ML 5^ PA

HUMIRA 皮下* 10 MG/0.2ML, 20 MG/0.4ML, 40 MG/0.8ML 5^ PA

hydroxychloroquine sulfate 口服片劑 200 mg 2

KINERET 皮下* 100 MG/0.67ML 5^ PA

leflunomide 口服片劑 10 mg, 20 mg 2

87



要求／限制

methotrexate 口服片劑 2.5 mg 2

ORENCIA 重組靜脈*藥液 250 MG 5^ PA

ORENCIA 皮下* 125 MG/ML 5^ PA

OTEZLA 口服 10 & 20 & 30 MG 5^ PA

OTEZLA 口服片劑 30 MG 5^ PA

REMICADE 重組靜脈*藥液 100 MG 5^ PA

RHEUMATREX 口服片劑 2.5 MG 4

SIMPONI ARIA 靜脈*藥液 50 MG/4ML 5^ PA

SIMPONI 皮下* 100 MG/ML, 50 MG/0.5ML 5^ PA

trexall 口服片劑 10 mg, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg 4 B/D

XELJANZ 口服片劑 5 MG 5^ PA

免疫球蛋白

BIVIGAM 靜脈*藥液 10 GM/100ML, 5 GM/50ML 5^ PA

CARIMUNE NF 重組靜脈*藥液 12 GM 5^ PA

FLEBOGAMMA DIF 靜脈*藥液 0.5 GM/10ML, 10 GM/100ML, 10 GM/200ML, 2.5 GM/50ML, 20 GM/200ML, 20 GM/400ML, 5 GM/100ML, 5 GM/50ML

5^ PA

FLEBOGAMMA 靜脈*藥液 0.5 GM/10ML 5^ PA

GAMASTAN S/D 肌肉*注射 3 B/D

GAMMAGARD 注射藥液 1 GM/10ML, 10 GM/100ML, 2.5 GM/25ML, 20 GM/200 ML, 30 GM/300ML, 5 GM/50ML

5^ PA

GAMMAGARD S/D 重組靜脈*藥液 2.5 GM 5^ PA

GAMMAGARD S/D LESS IGA 重組靜脈*藥液 10 GM, 5 GM 5^ PA

GAMMAKED 注射藥液 1 GM/10 ML, 10 GM/100ML, 2.5 GM/2 5ML, 20 GM/200ML, 5 GM/50ML 5^ PA

88



要求／限制

GAMMAPLEX 靜脈*藥液 10 GM/200ML, 5 GM/100ML 5^ PA

GAMUNEX-C 注射藥液 1 GM/10 ML, 10 GM/100ML, 2.5 GM/25ML, 20 GM/200 ML, 40 GM/400 ML, 5 GM/50ML

5^ PA

OCTAGAM 靜脈*藥液 1 GM/20ML, 10 GM/200 ML, 2 GM/20ML, 2.5 GM/50ML, 25 GM/500 ML, 5 GM/100ML

5^ PA

PRIVIGEN 靜脈*藥液 10 GM/100ML, 20 GM/200ML, 40 GM/400ML, 5 GM/50ML 5^ PA

免疫調節劑

ACTIMMUNE 皮下*藥液 2000000 單位/0.5ML 5^ PA; LA

ARCALYST 重組皮下*藥液 220 MG 5^ PA

GRASTEK 舌下含片，舌下 2800 BAU 4 PA

INTRON A 注射藥液 10000000 單位/ML, 6000000 單位/ML 5^ B/D

INTRON A 重組注射藥液 10000000 單位, 18000000 單位, 50000000 單位 5^ B/D

RAGWITEK 舌下含片，舌下 12 AMB A 1-U 4 PA

REVLIMID 口服膠囊 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5^ PA; LA

THALOMID 口服膠囊 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 5^ PA

免疫抑制劑

ASTAGRAF XL 24 小時延長緩釋口服膠囊 0.5 MG, 1 MG 4 B/D

ASTAGRAF XL 24 小時延長緩釋口服膠囊 5 MG 5^ B/D

ATGAM 靜脈*注射 50 MG/ML 5^ B/D

azasan 口服片劑 100 mg, 75 mg 4 B/D

azathioprine 口服片劑 50 mg 2 B/D

89



要求／限制

BENLYSTA 重組靜脈*藥液 120 MG 5^ PA

CELLCEPT 靜脈用，重組靜脈*藥液 500 MG 4 B/D

cyclosporine 靜脈*藥液 50 mg/ml 2 B/D

cyclosporine modified 口服膠囊 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 B/D

cyclosporine modified 口服藥液 100 mg/ml 2 B/D

cyclosporine 口服膠囊 100 mg, 25 mg 2 B/D

gengraf 口服膠囊 100 mg, 25 mg 2 B/D

gengraf 口服藥液 100 mg/ml 2 B/D

mycophenolate mofetil 口服膠囊 250 mg 2 B/D

mycophenolate mofetil 重組口服懸浮液 200 mg/ml 5^ B/D

mycophenolate mofetil 口服片劑 500 mg 2 B/D

mycophenolic acid 緩釋口服片劑 180 mg 2 B/D

mycophenolic acid 緩釋口服片劑 360 mg 5^ B/D

NEORAL 口服膠囊 100 MG, 25 MG 3 B/D

NEORAL 口服藥液 100 MG/ML 3 B/D

NULOJIX 重組靜脈*藥液 250 MG 5^ B/D

PROGRAF 靜脈*藥液 5 MG/ML 4 B/D

PROGRAF 口服膠囊 0.5 MG, 1 MG 4 B/D

PROGRAF 口服膠囊 5 MG 5^ B/D

RAPAMUNE 口服藥液 1 MG/ML 5^ B/D

SANDIMMUNE 口服藥液 100 MG/ML 3 B/D

SIMULECT 重組靜脈*藥液 10 MG 4 B/D

SIMULECT 重組靜脈*藥液 20 MG 5^ B/D

sirolimus 口服片劑 0.5 mg, 1 mg 2 B/D

SIROLIMUS 口服片劑 2 MG 5^ B/D

tacrolimus 口服膠囊 0.5 mg, 1 mg 2 B/D

90



要求／限制

tacrolimus 口服膠囊 5 mg 5^ B/D

THYMOGLOBULIN 重組靜脈*藥液 25 MG 5^ B/D

ZORTRESS 口服片劑 0.25 MG 4 B/D

ZORTRESS 口服片劑 0.5 MG, 0.75 MG 5^ B/D

疫苗

ACTHIB 重組肌肉注射*藥液 3 NM

ADACEL 肌肉注射*懸浮液 5-2 -15.5 LF-MCG/0.5 3 NM

BCG 注射用疫苗 3 NM

BEXSERO 肌肉注射* 3 NM

BOOSTRIX 肌肉注射*懸浮液 5 - 2.5-18.5 3 NM

CERVARIX 肌肉注射*懸浮液 3 NM

COMVAX 肌肉注射*懸浮液 7.5-5 MCG/0.5ML 3 NM

DAPTACEL 肌肉注射*懸浮液 10 - 15-5 3 NM

DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT 肌肉注射*懸浮液 25-5 LFU/0.5ML 3 B/D; NM

ENGERIX-B 注射懸浮液 10 MCG/0.5ML, 20 MCG/ML 3 B/D; NM

GARDASIL 9 肌肉注射* 3 NM

GARDASIL 9 肌肉注射*懸浮液 3 NM

GARDASIL 肌肉注射*懸浮液 3 NM

HAVRIX 肌肉注射*懸浮液 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5ML 3 NM

HIBERIX 重組注射藥液 10 MCG 3 NM

IMOVAX 狂犬病肌肉*注射 2.5 單位/ML 3 NM

INFANRIX 肌肉注射*懸浮液 25 - 58-10 3 NM

IPOL 注射針劑 3 NM

IXIARO 肌肉注射*懸浮液 3 NM

MENACTRA 肌肉*注射 3 NM

MENOMUNE 皮下*注射 3 NM

91



要求／限制

MENVEO 重組肌肉注射*藥液 3 NM

M-M-R II 皮下*注射 3 NM

PEDVAX HIB 肌肉注射*懸浮液 7.5 MCG/0.5ML 3 NM

PROQUAD 皮下*注射 3 NM

RABAVERT 重組肌肉注射*懸浮液 3 NM

RECOMBIVAX HB 注射懸浮液 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5ML 3 B/D; NM

ROTARIX 重組口服懸浮液 3 NM

ROTATEQ 口服藥液 3 NM

SYNAGIS 肌肉注射*藥液 100 MG/ML, 50 MG/0.5ML 5^ NM

TENIVAC 肌肉*注射 5-2 LFU 3 B/D; NM

TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD 肌肉注射*懸浮液 2-2 LF/0.5ML 3 B/D; NM

TRUMENBA 肌肉注射* 3 NM

TWINRIX 肌肉注射*懸浮液 720 -20 3 NM

TYPHIM VI 肌肉注射*藥液 25 MCG/0.5ML 3 NM

VAQTA 肌肉注射*懸浮液 25 單位/0.5ML, 50 單位/ML 3 NM

VARIVAX 皮下*注射 1350 PFU/0.5ML 3 NM

YF-VAX 皮下*注射 3 NM

ZOSTAVAX 重組皮下*藥液 19400 UNT/0.65ML 3

營養/補充劑

電解質

ammonium chloride 靜脈*藥液 5 meq/ml 4

klor-con 10 延長緩釋口服片劑* 10 meq 2

klor-con m15 延長緩釋口服片劑* 15 meq 2

klor-con m20 延長緩釋口服片劑* 20 meq 2

klor-con 口服包裝 20 meq 2

92



要求／限制

klor-con 延長緩釋口服片劑* 8 meq 2

MAGNESIUM SULFATE 在 D5W 中，靜脈*藥液 10-5 MG/ML-%, 20-5 MG/ML-% 3

MAGNESIUM SULFATE 注射藥液 40 MG/ML, 80 MG/ML 3

magnesium sulfate 注射藥液 50 % 2

potassium chloride crys er 延長緩釋口服片劑* l0 meq, 20 meq 2

potassium chloride er 延長緩釋口服膠囊* 10 meq, 8 meq 2

potassium chloride er 延長緩釋口服片劑* 10 meq, 20 meq 2

potassium chloride er 延長緩釋口服片劑* 8 meq 2

potassium chloride 口服藥液† 20 meq/15ml (10%), 40 meq/15ml (20%) 2

sodium chloride 注射藥液 2.5 meq/ml 2

sodium fluoride 口服片劑 2.2 (1 f) mg 2

TPN ELECTROLYTES 靜脈*藥液 4 B/D

靜脈輸入營養

AMINOSYN II 靜脈*藥液 10 %, 7 %, 8.5 % 4 B/D

AMINOSYN II/ELECTROLYTES 靜脈*藥液 8.5 % 4 B/D

AMINOSYN 靜脈*藥液 10 %, 8.5 % 4 B/D

AMINOSYN M 靜脈*藥液 3.5 % 4 B/D

AMINOSYN/ELECTROLYTES 靜脈*藥液 7 %, 8.5 % 4 B/D

AMINOSYN-HBC 靜脈*藥液 7 % 4 B/D

AMINOSYN-PF 靜脈*藥液 10 %, 7 % 4 B/D

AMINOSYN-RF 靜脈*藥液 5.2 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) 靜脈*藥液 2.75 % 4 B/D

93



要求／限制





CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) 靜脈*藥液 5 % 4 B/D



CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) 靜脈*藥液 2.75 % 4 B/D





CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) 靜脈*藥液 5 % 4 B/D



clinisol sf 靜脈*藥液 15 % 2 B/D

FREAMINE HBC 靜脈*藥液 6.9 % 4 B/D

FREAMINE III 靜脈*藥液 10 % 4 B/D

HEPATAMINE 靜脈*藥液 8 % 4 B/D

94



要求／限制

INTRALIPID 靜脈*乳劑 20 %, 30 % 4 B/D

LIPOSYN III 靜脈*乳劑 10 % 4 B/D

NEPHRAMINE 靜脈*藥液 5.4 % 4 B/D

NUTRILIPID 靜脈*乳劑 20 % 4 B/D

premasol 靜脈*藥液 10 % 4 B/D

premasol 靜脈*藥液 6 % 2 B/D

PROCALAMINE 靜脈*藥液 3 % 4 B/D

PROSOL 靜脈*藥液 20 % 4 B/D

TRAVASOL 靜脈*藥液 10 % 4 B/D

TROPHAMINE 靜脈*藥液 10 % 4 B/D

靜脈輸入替代藥液

DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48 靜脈*藥液 3

dextrose 在 lactated ringers 中，靜脈*藥液 5 % 2

dextrose 靜脈*藥液 10 %, 5 %, 50 %, 70 % 2

DEXTROSE-NACL 靜脈*藥液 10-0.2 % 3

dextrose-nacl 靜脈*藥液 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.3 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 %

2

IONOSOL-B 在 D5W 中，靜脈*藥液 4

IONOSOL-MB 在 D5W 中，靜脈*藥液 4

ISOLYTE-P 在 D5W 中，靜脈*藥液 4

ISOLYTE-S 靜脈*藥液 4

KCL 在 D5W 中，LACTATED RINGERS 靜脈*藥液 40 MEQ/L

kcl 在 dextrose-nacl 中，靜脈*藥液 10-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%-%, 20-5-0.33 meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.9 meq/l-%-%, 30-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.9 meq/l-%-%

2

KCL 在 DEXTROSE-NACL 中，靜脈*藥液 20-5-0.225 MEQ/L-%-% 3

95



要求／限制

KCL-LACTATED RINGERS-D5W 靜脈*藥液 20 MEQ/L 4

lactated ringers 靜脈*藥液 2

normosol-m 在 D5W 中，靜脈*藥液 2

NORMOSOL-R 在 D5W 中，靜脈*藥液 4

NORMOSOL-R PH 7.4 靜脈*藥液 4

PLASMA-LYTE 148 靜脈*藥液 4

PLASMA-LYTE A 靜脈*藥液 4

PLASMA-LYTE-56 在 D5W 中，靜脈*藥液 4

potassium chloride 在 dextrose 中，靜脈*藥液 20-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-% 2

potassium chloride 在 nacl 中，靜脈*藥液 20-0.45 meq/l-% 2

potassium chloride 在 nacl 中，靜脈*藥液 20-0.9 meq/l-%, 40-0.9 meq/l-% 2

potassium chloride 靜脈*藥液 0.4 meq/ml, 10 meq/100ml, 10 meq/50ml, 20 meq/100ml, 40 meq/100ml

2

potassium chloride 靜脈*藥液 2 meq/ml 2

ringers 靜脈*藥液 2

sodium chloride 靜脈*藥液 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 % 2

維他命

calcitriol 靜脈*藥液 1 mcg/ml 2 B/D

calcitriol 口服膠囊 0.25 mcg, 0.5 mcg 2 B/D

calcitriol 口服藥液 1 mcg/ml 2 B/D

doxercalciferol 靜脈*藥液 4 mcg/2ml 2 B/D

doxercalciferol 口服膠囊 0.5 mcg 2 B/D

doxercalciferol 口服膠囊 1 mcg, 2.5 mcg 5^ B/D

HECTOROL 靜脈*藥液 2 MCG/ML 4 B/D

PARICALCITOL 靜脈*藥液 2 MCG/ML, 5 MCG/ML 4 B/D

paricalcitol 口服膠囊 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg 2 B/D

96



要求／限制

prenatal 口服片劑 27-1 mg 2

ZEMPLAR 靜脈*藥液 2 MCG/ML 4 B/D

眼用

維他命

ALOCRIL 眼用藥液 2 % 4

ALOMIDE 眼用藥液 0.1 % 4

azelastine hcl 眼用藥液 0.05 % 2

BEPREVE 眼用藥液 1.5 % 3

cromolyn sodium 眼用藥液 4 % 1

EMADINE 眼用藥液 0.05 % 4

epinastine hcl 眼用藥液 0.05 % 2LASTACAFT 眼用藥液 0.25 % 4PATADAY 眼用藥液 0.2 % 3

PATANOL 眼用藥液 0.1 % 4

PAZEO 眼用藥液 0.7 % 3

抗青光眼

ALPHAGAN P 眼用藥液 0.1 % 3

AZOPT 眼用懸浮液 1 % 3

betaxolol hcl 眼用藥液 0.5 % 2

BETIMOL 眼用藥液 0.25 %, 0.5 % 4

BETOPTIC-S 眼用懸浮液 0.25 % 3

brimonidine tartrate 眼用藥液 0.15 % 2

brimonidine tartrate 眼用藥液 0.2 % 1

carteolol hcl 眼用藥液 1 % 1

COMBIGAN 眼用藥液 0.2-0.5 % 3

COSOPT PF 眼用藥液 22.3-6.8 MG/ML 4

dorzolamide hcl 眼用藥液 2 % 2

dorzolamide hcl-timolol mal 眼用藥液 22.3 - 6.8 mg/ml 2

ISTALOL 眼用藥液 0.5 % 3

latanoprost 眼用藥液 0.005 % 1

97



要求／限制

levobunolol hcl 眼用藥液 0.25 % 2

levobunolol hcl 眼用藥液 0.5 % 2

LUMIGAN 眼用藥液 0.01 % 3

metipranolol 眼用藥液 0.3 % 2

PHOSPHOLINE IODIDE 重組眼用藥液 0.125 % 4

pilocarpine hcl 眼用藥液 1 %, 2 %, 4 % 2

SIMBRINZA 眼用懸浮液 1-0.2 % 3

timolol maleate 眼用凝膠形成藥液 0.25 %, 0.5 % 4

timolol maleate 眼用藥液 0.25 %, 0.5 % 1

TIMOPTIC OCUDOSE 眼用藥液 0.25 %, 0.5 % 4

TRAVATAN Z 眼用藥液 0.004 % 3

ZIOPTAN 眼用藥液 0.0015 % 4 ST

抗感染/抗炎

bacitra-neomycin-polymyxin-hc 眼用藥膏 1 % 2

BLEPHAMIDE 眼用懸浮液 10-0.2 % 4

blephamide s.o.p. 眼用藥膏 10-0.2 % 4

neomycin-polymyxin-dexameth 眼用藥膏 3.5-10000-0.1 2

neomycin-polymyxin-dexameth 眼用懸浮液 3.5-10000-0.1 2

neomycin-polymyxin-hc 眼用懸浮液 3.5-10000-1 2

PRED-G 眼用懸浮液 0.3-1 % 4

PRED-G S.O.P. 眼用軟膏 0.3-0.6 % 4

sulfacetamide-prednisolone 眼用藥液 10 - 0.23 % 2

TOBRADEX 眼用藥膏 0.3-0.1 % 3

TOBRADEX ST 眼用懸浮液 0.3 - 0.05 % 3

98



要求／限制

tobramycin-dexamethasone 眼用懸浮液 0.3 - 0.1 % 2

ZYLET 眼用懸浮液 0.5-0.3 % 3

抗感染藥

AZASITE 眼用藥液 1 % 4

bacitracin 眼用藥膏 500 單位/gm 2

bacitracin-polymyxin b 眼用藥膏 500-10000 單位/gm 2

BESIVANCE 眼用懸浮液 0.6 % 3

CILOXAN 眼用藥膏 0.3 % 3

ciprofloxacin hcl 眼用藥液 0.3 % 2

erythromycin 眼用藥膏 5 mg/gm 1

gatifloxacin 眼用藥液 0.5 % 2

gentak 眼用藥膏 0.3 % 2

gentamicin sulfate 眼用藥膏 0.3 % 2

gentamicin sulfate 眼用藥液 0.3 % 1

ilotycin 眼用藥膏 5 mg/gm 1

levofloxacin 眼用藥液 0.5 % 2

MOXEZA 眼用藥液 0.5 % 3

NATACYN 眼用懸浮液 5 % 4

neomycin-bacitracin zn-polymyx 眼用藥膏 5-400-10000 2

neomycin-polymyxin-gramicidin 眼用藥液 1.75-10000-0.25 2

ofloxacin 眼用藥液 0.3 % 2

polymyxin b-trimethoprim 眼用藥液 10000 - 0.1 單位/ml-% 1

sulfacetamide sodium 眼用藥膏 10 % 2

sulfacetamide sodium 眼用藥液 10 % 2

tobramycin 眼用藥液 0.3 % 1

TOBREX 眼用軟膏 0.3 % 4

trifluridine 眼用藥液 1 % 2

99



要求／限制

VIGAMOX 眼用藥液 0.5 % 3

ZIRGAN 眼用 0.15 % 4

消炎藥物

ACUVAIL 眼用藥液 0.45 % 4

ALREX 眼用眼用懸浮液 0.2 % 3

bromfenac sodium（每日一次）眼用藥液 0.09 % 2

bromfenac sodium 眼用藥液 0.09 % 2

dexamethasone sodium phosphate 眼用藥液 0.1 % 2

diclofenac sodium 眼用藥液 0.1 % 2

DUREZOL 眼用乳劑 0.05 % 3

FLAREX 眼用懸浮液 0.1 % 4

fluorometholone 眼用懸浮液 0.1 % 2

flurbiprofen sodium 眼用藥液 0.03 % 1

FML FORTE 眼用懸浮液 0.25 % 4

FML 眼用軟膏 0.1 % 4

ILEVRO 眼用懸浮液 0.3 % 3

ketorolac tromethamine 眼用藥液 0.4 %, 0.5 % 2

LOTEMAX 眼用 0.5 % 3

LOTEMAX 眼用藥膏 0.5 % 3

LOTEMAX 眼用懸浮液 0.5 % 3

MAXIDEX 眼用懸浮液 0.1 % 3

PRED MILD 眼用懸浮液 0.12 % 4

prednisolone acetate 眼用懸浮液 1 % 2

prednisolone sodium phosphate 眼用藥液 1 % 3

VEXOL 眼用懸浮液 1 % 4

其他

LACRISERT 眼用置入物 5 MG 4

naphazoline hcl 眼用藥液 0.1 % 1

100



要求／限制

PROLENSA 眼用藥液 0.07 % 3

proparacaine hcl 眼用藥液 0.5 % 1

RESTASIS 眼用乳劑 0.05 % 3

呼吸系統

抗膽鹼/β激動劑複合物

ANORO ELLIPTA 霧化吸入粉劑，呼吸激活 62.5-25 MCG/INH 3 QL（每 30 天 60）

COMBIVENT RESPIMAT 霧化吸入藥液 20-100 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 8 GM）

ipratropium-albuterol 吸入藥液 0.5-2.5 (3) mg/3 ml 3 B/D

抗膽鹼能藥物

ATROVENT HFA 霧化吸入藥液 17 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 25.8 GM）

INCRUSE ELLIPTA 霧化吸入粉劑，呼吸激活 62.5 MCG/INH 3 QL（每 30 天 30）

ipratropium bromide 吸入藥液 0.02 % 2 B/D

ipratropium bromide 鼻用藥液 0.03 %, 0.06 % 2

SPIRIVA HANDIHALER 吸入用膠囊 18 MCG 4 QL（每 30 天 30）

SPIRIVA RESPIMAT 霧化吸入，藥液 2.5 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 4 GM）

TUDORZA PRESSAIR 霧化吸入粉劑，呼吸激活400 MCG/ACT 4

QL（30 劑量裝置，每 30 天 2。60 劑量裝置，每 30天 1）

抗組胺複合藥物

CLARINEX-D 12 小時延長緩釋口服片劑* 12 小時 2.5-120 MG 4

DYMISTA 鼻用懸浮液 137-50 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 23 GM）

SEMPREX-D 口服膠囊 8-60 MG 4

抗組胺藥

ASTEPRO 鼻用藥液 0.15 % 3

azelastine hcl 鼻用藥液 0.1 %, 0.15 % 2

cetirizine hcl 口服糖漿 1 mg/ml 2

101



要求／限制

CLARINEX 口服糖漿 0.5 MG/ML 4

desloratadine 口服片劑 5 mg 2

desloratadine 分散口服片劑 2.5 mg, 5 mg 2

diphenhydramine hcl 注射藥液 50 mg/ml 2

hydroxyzine hcl 肌肉注射*藥液 25 mg/ml, 50 mg/ml 4 PA

levocetirizine dihydrochloride 口服藥液 2.5 mg/5ml 2

levocetirizine dihydrochloride 口服片劑 5 mg 2

olopatadine hcl 鼻用藥液 0.6 % 2

β 激動劑

albuterol sulfate er 12 小時延長緩釋口服片劑* 4 mg, 8 mg 2

albuterol sulfate 霧化吸入藥液 (2.5 mg/3ml) 0.083%, (5 mg/ml) 0.5%, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3ml 2 B/D

albuterol sulfate 口服糖漿 2 mg/5ml 1

albuterol sulfate 口服片劑 2 mg, 4 mg 2

ARCAPTA NEOHALER 吸入用膠囊 75 MCG 4 QL（每 30 天 30）

BROVANA 霧化吸入藥液 15 MCG/2ML 4 B/D

FORADIL AEROLIZER 吸入用膠囊 12 MCG 4 QL（每 30 天 60）

levalbuterol hcl 霧化吸入藥液 0.31 mg/3ml, 0.63 mg/3ml, 1.25 mg/0.5ml 2 B/D

levalbuterol hcl 霧化吸入藥液 1.25 mg/3ml 2 B/D

PERFOROMIST 霧化吸入藥液 20 MCG/2ML 4 B/D

PROAIR HFA 霧化吸入，藥液 108（90 基） MCG/ACT 4 QL（每 30 天 17 GM）

PROAIR RESPICLICK 霧化吸入粉劑，呼吸激活 108（90 基） MCG/ACT 4 QL（每 30 天 2）

PROVENTIL HFA 霧化吸入，藥液 108（90 基） MCG/ACT 4 QL（每 30 天 13.4 GM）

102



要求／限制

SEREVENT DISKUS 霧化吸入粉劑，呼吸激活 50 MCG/DOSE 3 QL（每 30 天 60）

STRIVERDI RESPIMAT 霧化吸入，藥液 2.5 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 4 GM）

terbutaline sulfate 注射藥液 1 mg/ml 5^

terbutaline sulfate 口服片劑 2.5 mg, 5 mg 2

VENTOLIN HFA 霧化吸入，藥液 108（90 基） MCG/ACT 3 QL（每 30 天 36 GM）

XOPENEX HFA 霧化吸入藥液† 45 MCG/ACT 3 QL（每 30 天 30 GM）

白三烯受體拮抗劑

montelukast sodium 口服包裝 4 mg 2

montelukast sodium 口服片劑 10 mg 2

montelukast sodium 口服咀嚼片劑 4 mg, 5 mg 2

zafirlukast 口服片劑 10 mg, 20 mg 2

ZYFLO CR 12小時延長緩釋口服片劑* 600 MG 5^

肥大細胞穩定劑

cromolyn sodium 霧化吸入藥液 20 mg/2ml 2 B/D

其他

acetylcysteine 吸入藥液 10 %, 20 % 2 B/D

ARALAST NP 重組靜脈*藥液 1000 MG, 400 MG, 500 MG, 800 MG 5^ PA; LA

AUVI-Q 注射劑 0.15 MG/0.15ML, 0.3 MG/0.3ML 3

DALIRESP 口服片劑 500 MCG 4

epinephrine 注射 0.15 mg/0.15ml, 0.3 mg/0.3ml 2

EPIPEN 2-PAK 注射劑 0.3 MG/0.3ML 3

EPIPEN JR 2-PAK 注射劑 0.15 MG/0.3ML 3

ESBRIET 口服膠囊 267 MG 5^ PA

GLASSIA 靜脈*藥液 1000 MG/50ML 5^ PA; LA

KALYDECO 口服包裝 50 MG, 75 MG 5^ PA

KALYDECO 口服片劑 150 MG 5^ PA

OFEV 口服膠囊 100 MG, 150 MG 5^ PA

103



要求／限制

PROLASTIN-C 重組靜脈*藥液 1000 MG 5^ PA; LA

PULMOZYME 吸入藥液 1 MG/ML 5^ B/D

tyzine 鼻用藥液 0.05 % 4

XOLAIR 重組皮下*藥液 150 MG 5^ PA; LA

ZEMAIRA 重組靜脈*藥液 1000 MG 5^ PA; LA

鼻用類固醇

BECONASE AQ 鼻用懸浮液 42 MCG/噴 4 QL（每 30 天 50 GM）

budesonide 鼻用懸浮液 32 mcg/act 2 QL（每 30 天 17.2 GM）

flunisolide 鼻用藥液 25 mcg/act (0.025%) 2 QL（每 30 天 50ML）

fluticasone propionate 鼻類懸浮液 50 mcg/act 2 QL（每 30 天 16 GM）

NASONEX 鼻用懸浮液 50 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 34 GM）

OMNARIS 鼻用懸浮液 50 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 12.5 GM）

QNASL 兒童鼻用噴霧藥液 40 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 4.9 GM）

QNASL 鼻用噴霧藥液 80 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 8.7 GM）

triamcinolone acetonide 鼻用噴霧† 55 mcg/act 2 QL（每 30 天 16.5 GM）

VERAMYST 鼻用懸浮液 27.5 MCG/噴 4 QL（每 30 天 10 GM）

ZETONNA 鼻用噴霧藥液 37 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 6.1 GM）

類固醇吸入劑

AEROSPAN 霧化吸入，藥液 80 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 17.8 GM）

ALVESCO 霧化吸入，藥液 160 MCG/ACT, 80 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 12.2 GM）

ARNUITY ELLIPTA 霧化吸入粉劑，呼吸激活 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT 3 QL（每 30 天 30）

ASMANEX 120 按測定劑量，霧化吸入粉劑，呼吸激活 220 MCG/INH 4 QL（每 30 天 2）


104



要求／限制

ASMANEX 30 按測定劑量，霧化吸入粉劑，呼吸激活 110 MCG/INH, 220 MCG/INH 4 QL（每 30 天 2）


ASMANEX HFA 霧化吸入劑† 100 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 26 GM）

ASMANEX HFA 霧化吸入劑† 200 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 13 GM）

budesonide 吸入懸浮液 0.25 mg/2ml, 0.5 mg/2ml 4 B/D

FLOVENT DISKUS 霧化吸入粉劑，呼吸激活 100 MCG/藥泡, 50 MCG/藥泡 3 QL（每 30 天 120）

FLOVENT DISKUS 霧化吸入粉劑，呼吸激活 250 MCG/藥泡 3 QL（每 30 天 240）

FLOVENT HFA 霧化吸入† 110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT 3 QL（每 30 天 24 GM）

FLOVENT HFA 霧化吸入† 44 MCG/ACT 3 QL（每 30 天 21.2 GM）

PULMICORT FLEXHALER 霧化吸入粉劑，呼吸激活 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT 3 QL（每 30 天 2）

PULMICORT 吸入懸浮液 1 MG/2ML 5^ QL（每 30 天 60）

QVAR 霧化吸入，藥液 40 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 8.7 GM）

QVAR 霧化吸入，藥液 80 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 17.4 GM）

類固醇/β-激動劑複合物

ADVAIR DISKUS 霧化吸入粉劑，呼吸激活 100-50 MCG/劑量, 250-50 MCG/劑量, 500-50 MCG/劑量

3 QL（每 30 天 60）

ADVAIR HFA 霧化吸入† 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT 3 QL（每 30 天 12 GM）

BREO ELLIPTA 霧化吸入粉劑，呼吸激活 100-25 MCG/INH, 200-25 MCG/INH 3 QL（每 30 天 60）

DULERA 霧化吸入劑† 100-5 MCG/ACT, 200-5 MCG/ACT 4 QL（每 30 天 13 GM）

SYMBICORT 霧化吸入劑† 160-4.5 MCG/ACT, 80-4.5 MCG/ACT 3 QL（每 30 天 10.2 GM）

105



要求／限制

黃嘌呤

aminophylline 靜脈*藥液 25 mg/ml 2

elixophyllin 口服酏劑 80 mg/15ml 4

theo-24 24 小時延長緩釋口服膠囊 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg 4

theophylline er 12 小時延長緩釋口服片劑* 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg 2

theophylline er 24 小時延長緩釋口服片劑* 400 mg, 600 mg 2

theophylline 口服藥液 80 mg/15ml 2

局部

皮膚病，痤瘡

ABSORICA 口服膠囊 10 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG, 35 MG, 40 MG 5^

ACANYA 外用 1.2-2.5 % 4

ACZONE 外用 5 % 4

adapalene 外用 0.1 %, 0.3 % 2

adapalene 外用藥霜 0.1 % 2

amnesteem 口服膠囊 10 mg, 20 mg, 40 mg 2

ATRALIN 外用 0.05 % 4

avita 外用 0.025 % 2

avita 外用藥霜 0.025 % 2

AZELEX 外用藥霜 20 % 4

benzoyl peroxide-erythromycin 外用 5-3 % 2

claravis 口服膠囊 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2

CLINDAGEL 外用 1 % 4

clindamax 外用 1 % 2

clindamycin phos-benzoyl perox 外用 1-5 %, 1.2-5 % 2

clindamycin phosphate 外用 1 % 2

clindamycin phosphate 外用泡沫 1 % 2

clindamycin phosphate 外用乳液 1 % 2

106



要求／限制

clindamycin phosphate 外用藥液 1 % 2clindamycin phosphate 外用棉籤 1 % 2DIFFERIN 外用乳液0.1 % 4EPIDUO 外用 0.1-2.5 % 4ery 外用棉墊 2 % 2erythromycin 外用 2 % 2erythromycin 外用藥液 2 % 2FABIOR 外用泡沫 0.1 % 4

myorisan 口服膠囊 10 mg, 20 mg, 40 mg 2

neuac 外用 1.2-5 % 2 2

ONEXTON 外用 1.2-3.75 % 4

RETIN-A MICRO 外用泵 0.08 % 4

sulfacetamide sodium 外用懸浮液 10 % 2

tretinoin 外用 0.01 %, 0.025 % 2

tretinoin 外用藥霜 0.025 %, 0.05 %, 0.1 % 2

tretinoin microsphere 外用 0.04 % 2

tretinoin microsphere 外用 0.1 % 2

tretin-x 外用藥霜 0.075 % 4

VELTIN 外用 1.2-0.025 % 4

zenatane 口服膠囊 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2

ZIANA 外用 1.2-0.025 % 4皮膚病，抗生素

ALTABAX 外用軟膏 1 % 4

BACTROBAN 鼻用軟膏 2 % 4

CENTANY 外用軟膏 2 % 4

CORTISPORIN 外用藥霜 0.5-0.5-10000 4

CORTISPORIN 外用軟膏 1 % 4

gentamicin sulfate 外用藥霜 0.1 % 2

gentamicin sulfate 外用軟膏 0.1 % 2

mupirocin calcium 外用藥霜 2 % 2

mupirocin 外用軟膏 2 % 1

107



要求／限制

silver sulfadiazine 外用藥霜 1 % 2

ssd 外用藥霜 1 % 2

SULFAMYLON 外用藥霜 85 MG/GM 4SULFAMYLON 外用包裝 5 % 5^皮膚病，抗真菌藥

ciclopirox 外用 0.77 % 2

ciclopirox 外用洗髮水 1 % 2

ciclopirox olamine 外用藥霜 0.77 % 2

ciclopirox olamine 外用懸浮液 0.77 % 2

clotrimazole 外用藥霜 1 % 2

clotrimazole 外用藥液 1 % 2econazole nitrate 外用藥霜 1 % 2ERTACZO 外用藥霜 2 % 4EXELDERM 外用藥霜 1 % 4EXELDERM 外用藥液 1 % 4ketoconazole 外用藥霜 2 % 2ketodan 外用泡沫 2 % 2LUZU 外用藥霜 1 % 4MENTAX 外用藥霜 1 % 4naftifine hcl 外用藥霜 1 % 2NAFTIN 外用 1 %, 2 % 4NAFTIN 外用藥霜 1 %, 2 % 4nyamyc 外用粉劑 100000 單位/gm 2nystatin 外用藥霜 100000 單位/gm 2nystatin 外用軟膏 100000 單位/gm 2nystatin 外用粉劑 100000 單位/gm 2

nystop 外用粉劑 100000 單位/gm 2OXISTAT 外用藥霜 1 % 4OXISTAT 外用乳液 1 % 4皮膚病，止癢藥

procto-pak 藥膏 1 % 2

108



要求／限制

proctosol hc 藥膏 2.5 % 2

proctozone-hc 藥膏 2.5 % 2

prudoxin 外用藥霜 5 % 2

皮膚病，抗銀屑病藥

8-MOP 口服膠囊 10 MG 4

acitretin 口服膠囊 10 mg, 17.5 mg, 25 mg 5^ PA

calcipotriene 外用藥霜 0.005 % 2

calcipotriene 外用軟膏 0.005 % 2

calcipotriene 外用藥液 0.005 % 2

calcitrene 外用軟膏 0.005 % 2

calcitriol 外用軟膏 3 mcg/gm 2

COSENTYX SENSOREADY 針，皮下* 150 MG/ML 5^ PA

methoxsalen 快速口服膠囊 10 mg 5^

SORILUX 外用泡沫 0.005 % 4

STELARA 皮下* 45 MG/0.5ML, 90 MG/ML 5^ PA

TAZORAC 外用 0.05 %, 0.1 % 4 PA

TAZORAC 外用藥霜 0.05 %, 0.1 % 4 PA

皮膚病，抗脂溢性皮炎

ketoconazole 外用洗髮精 2 % 1

selenium sulfide 外用乳液 2.5 % 1

皮膚病，皮質類固醇

ala cort 外用藥霜 1 % 1

alclometasone dipropionate 外用藥霜 0.05 % 2

alclometasone dipropionate 外用軟膏 0.05 % 2

amcinonide 外用藥霜 0.1 % 2

amcinonide 外用乳液0.1 % 2

amcinonide 外用軟膏 0.1 % 4

apexicon e 外用藥霜 0.05 % 4

apexicon 外用軟膏 0.05 % 2

betamethasone dipropionate aug 外用 0.05 % 2

109



要求／限制

betamethasone dipropionate aug 外用藥霜 0.05 % 2

betamethasone dipropionate aug 外用乳液0.05 % 2

betamethasone dipropionate aug 外用軟膏 0.05 % 2

betamethasone dipropionate 外用藥霜 0.05 % 2

betamethasone dipropionate 外用乳液0.05 % 2

betamethasone dipropionate 外用軟膏 0.05 % 2

betamethasone valerate 外用藥霜 0.1 % 2

betamethasone valerate 外用泡沫 0.12 % 2

betamethasone valerate 外用乳液0.1 % 2

betamethasone valerate 外用軟膏 0.1 % 2calcipotriene-betameth diprop 外用軟膏 0.005-0.064 %

5^

CAPEX 外用洗髮水 0.01 % 4clobetasol propionate e 外用藥霜 0.05 % 2clobetasol propionate 乳劑，外用泡沫 0.05 % 2clobetasol propionate 外用 0.05 % 2clobetasol propionate 外用藥霜 0.05 % 2clobetasol propionate 外用泡沫 0.05 % 2clobetasol propionate 外用液體† 0.05 % 2clobetasol propionate 外用乳液 0.05 % 2clobetasol propionate 外用軟膏 0.05 % 2clobetasol propionate 外用洗髮水 0.05 % 2clobetasol propionate 外用藥液 0.05 % 2clocortolone pivalate 外用藥霜 0.1 % 2clocortolone pivalate 泵，外用藥霜 0.1 % 2clodan 外用洗髮水 0.05 % 2CORDRAN 外用貼片 4 MCG/SQCM 4cormax scalp application 外用藥液 0.05 % 2DESONATE 外用 0.05 % 4desonide 外用藥霜 0.05 % 2desonide 外用乳液0.05 % 2

110



要求／限制

desonide 外用軟膏 0.05 % 2desoximetasone 外用 0.05 % 2desoximetasone 外用藥霜 0.05 %, 0.25 % 2desoximetasone 外用軟膏 0.05 % 2desoximetasone 外用軟膏 0.25 % 2diflorasone diacetate 外用藥霜 0.05 % 2diflorasone diacetate 外用軟膏 0.05 % 2fluocinolone acetonide 身體外用油 0.01 % 2fluocinolone acetonide 外用藥霜 0.01 %, 0.025 % 2fluocinolone acetonide 外用軟膏 0.025 % 2fluocinolone acetonide 外用藥液 0.01 % 2fluocinolone acetonide 頭皮外用油 0.01 % 2fluocinonide 外用 0.05 % 2fluocinonide 外用藥霜 0.05 % 2fluocinonide 外用藥霜 0.1 % 5^fluocinonide 外用軟膏 0.05 % 2fluocinonide 外用藥液 0.05 % 2fluocinonide-e 外用藥霜 0.05 % 2fluticasone propionate 外用藥霜 0.05 % 2fluticasone propionate 外用乳液 0.05 % 2fluticasone propionate 外用軟膏 0.005 % 2halobetasol propionate 外用藥霜 0.05 % 2halobetasol propionate 外用軟膏 0.05 % 2HALOG 外用藥霜 0.1 % 4HALOG 外用軟膏 0.1 % 4hydrocortisone butyr lipo base 外用藥霜 0.1 % 2hydrocortisone butyrate 外用藥霜 0.1 % 2hydrocortisone butyrate 外用軟膏 0.1 % 2hydrocortisone butyrate 外用藥液 0.1 % 2hydrocortisone 外用藥霜 1 %, 2.5 % 1hydrocortisone 外用乳液 2.5 % 2

111



要求／限制

hydrocortisone 外用軟膏 1 %, 2.5 % 1

hydrocortisone valerate 外用藥霜 0.2 % 2

hydrocortisone valerate 外用軟膏 0.2 % 2

LOCOID 外用乳液0.1 % 4

lokara 外用乳液0.05 % 2

mometasone furoate 外用藥霜 0.1 % 2

mometasone furoate 外用軟膏 0.1 % 2

mometasone furoate 外用藥液 0.1 % 2

PANDEL 外用藥霜 0.1 % 4

prednicarbate 外用藥霜 0.1 % 2

prednicarbate 外用軟膏 0.1 % 2

TACLONEX 外用懸浮液 0.005-0.064 % 5^

texacort 外用藥液 2.5 % 4

TOPICORT 外用噴灑藥液† 0.25 % 4

triamcinolone acetonide 外用噴霧藥液 2

triamcinolone acetonide 外用藥霜 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

1

triamcinolone acetonide 外用乳液 0.025 %, 0.1 % 2

triamcinolone acetonide 外用軟膏 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1

trianex 外用軟膏 0.05 % 4

triderm 外用藥霜 0.1 % 1

皮膚病，局部麻醉藥

lidocaine 外用軟膏 5 % 2

lidocaine 外用貼片 5 % 2 PA

lidocaine hcl 外用 2 % 2

lidocaine hcl 外用藥液 4 % 1

lidocaine-prilocaine 外用藥霜 2.5-2.5 % 2 B/D

SYNERA 外用貼片 70-70 MG 4

皮膚病，其他皮膚和黏膜

acyclovir 外用軟膏 5 % 2

112



要求／限制

ammonium lactate 外用藥霜 12 % 2ammonium lactate 外用乳液 12 % 2CONDYLOX 外用 0.5 % 4DENAVIR 外用藥霜 1 % 5^diclofenac sodium 透皮藥物 3 % 5^ PAdiclofenac sodium 透皮藥液 1.5 % 2ELIDEL 外用藥霜 1 % 4 PAFINACEA 外用 15 % 4FLUOROURACIL 外用藥霜 0.5 % 5^fluorouracil 外用藥霜 5 % 2fluorouracil 外用藥液 2 %, 5 % 2imiquimod 外用藥霜 5 % 2laclotion 外用乳液 12 % 2metronidazole 外用 0.75 %, 1 % 2metronidazole 外用藥霜 0.75 % 2metronidazole 外用乳液 0.75 % 2NORITATE 外用藥霜 1 % 5^ORACEA 緩釋口服膠囊 40 MG 4PANRETIN 外用 0.1 % 5^PENNSAID 透皮 2 % 2PICATO 外用 0.015 %, 0.05 % 4podofilox 外用藥液 0.5 % 2

RECTIV 軟膏 0.4 % 4

rosadan 外用藥霜 0.75 % 2

SOOLANTRA 外用藥霜 1 % 4

tacrolimus 外用軟膏 0.03 %, 0.1 % 2 PA

TARGRETIN 外用 1 % 5^ PA

VALCHLOR 外用 0.016 % 5^ PA; LA

VOLTAREN 透皮 1 % 3

XERESE 外用藥霜 5-1 % 5^

ZOVIRAX 外用藥霜 5 % 5^

113



要求／限制

ZYCLARA 外用藥霜 3.75 % 5^

ZYCLARA PUMP 外用藥霜 2.5 % 5^

皮膚病，滅疥癬和滅虱藥

EURAX 外用藥霜 10 % 4EURAX 外用乳液 10 % 4malathion 外用乳液 0.5 % 2permethrin 外用藥霜 5 % 2SKLICE 外用乳液0.5 % 4

皮膚病，傷口護理劑

acetic acid 灌洗藥液 0.25 % 1neomycin-polymyxin b gu 灌洗藥液 40-200000 2REGRANEX 外用 0.01 % 5^ PASANTYL 外用藥膏 250 單位/GM 4sodium chloride 灌洗藥液 0.9 % 1無菌灌洗用水灌洗藥液 2

口腔/咽喉/牙齒藥物cevimeline hcl 口服膠囊 30 mg 2chlorhexidine gluconate 口腔/咽喉藥液 0.12 % 1clotrimazole 口腔/咽喉片劑 10 mg 2lidocaine viscous 口腔/咽喉藥液 2 % 1nystatin 口腔/咽喉懸浮液 100000 單位/ml 2periogard 口腔/咽喉藥液 0.12 % 1pilocarpine hcl 口服片劑 5 mg 2pilocarpine hcl 口服片劑 7.5 mg 2triamcinolone acetonide 口腔/咽喉軟膏 0.1 % 2

耳部

acetasol hc 耳用藥液2-1 % 2acetic acid 耳用藥液 2 % 2acetic acid-aluminum acetate 耳用藥液 2 % 2CIPRO HC 耳用懸浮液 0.2-1 % 4CIPRODEX 耳用懸浮液 0.3-0.1 % 3

114



要求／限制

COLY-MYCIN S 耳用懸浮液 3.3-3-10-0.5 MG/ML 4

CORTISPORIN-TC 耳用懸浮液 3.3-3-10-0.5 MG/ML 4

fluocinolone acetonide 耳用油 0.01 % 2 2

hydrocortisone-acetic acid 耳用藥液 1-2 % 2

neomycin-polymyxin-hc 耳用藥液 1 % 2

neomycin-polymyxin-hc 耳用懸浮液 3.5-10000-1 2

ofloxacin 耳用藥液 0.3 % 2

115

8-MOP ......................................................................... 108abacavir sulfate .............................................. 11abacavir-lamivudine-zidovudine

............................................................................................. 13ABELCET ........................................................................... 7ABILIFY DISCMELT ..................................... 49ABILIFY MAINTENA ................................... 49ABRAXANE ............................................................... 25ABSORICA ............................................................ 105ABSTRAL .......................................................................... 2acamprosate calcium ......................... 57ACANYA ..................................................................... 105acarbose ...................................................................... 61acebutolol hcl ..................................................... 35acetaminophen-codeine ..................... 5acetaminophen-codeine #2 ......... 5acetaminophen-codeine #3 ......... 5acetaminophen-codeine #4 ......... 5acetasol hc ......................................................... 113acetazolamide ................................................... 38acetazolamide er ......................................... 38acetazolamide sodium ...................... 38acetic acid ........................................................... 113acetic acid-aluminum acetate

........................................................................................ 113acetylcysteine ............................................... 102ACIPHEX 噴灑 .................................................. 81acitretin .................................................................... 108ACTEMRA .....................................................................86ACTHIB ............................................................................ 90ACTIMMUNE .......................................................... 88ACTOPLUS MET XR .................................. 61ACUVAIL ........................................................................ 99acyclovir ..................................................... 14, 111acyclovir sodium ........................................... 14ACZONE .................................................................... 105ADACEL .......................................................................... 90ADAGEN ........................................................................ 69adapalene ............................................................ 105ADCIRCA ...................................................................... 40adefovir dipivoxil .......................................... 14ADEMPAS ................................................................... 40adriamycin ............................................................... 23adrucil .............................................................................. 24ADVAIR DISKUS .......................................... 104ADVAIR HFA ....................................................... 104ADVICOR ...................................................................... 34AEROSPAN .......................................................... 103

afeditab cr ................................................................ 36AFINITOR ..................................................................... 27AFINITOR DISPERZ .................................... 27AFREZZA ...................................................................... 73AGGRENOX .............................................................. 86a-hydrocort ............................................................. 71AKYNZEO ..................................................................... 76ala cort ....................................................................... 108ALBENZA .......................................................................... 9albuterol sulfate ........................................ 101albuterol sulfate er .............................. 101alclometasone dipropionate

...........................................................................................108ALDACTAZIDE ..................................................... 38ALDURAZYME ..................................................... 69alendronate sodium ............................... 64alfuzosin hcl er ................................................ 81ALIMTA ............................................................................ 24ALINIA .................................................................................... 9allopurinol ...................................................................... 1ALOCRIL ........................................................................ 96ALOMIDE ..................................................................... 96ALOPRIM .......................................................................... 1ALORA .............................................................................. 70alosetron hcl ...........................................................80ALOXI .................................................................................. 76ALPHAGAN P ..........................................................96alprazolam ............................................................... 41alprazolam intensol ................................. 41ALREX ............................................................................... 99ALSUMA ........................................................................ 54ALTABAX .................................................................. 106altavera .......................................................................... 65ALTOPREV .................................................................. 33ALVESCO ................................................................. 103amantadine hcl ............................................... 48AMBISOME .....................................................................8amcinonide ...........................................................108amethia .......................................................................... 65amethyst ..................................................................... 65amifostine ................................................................. 29amikacin sulfate ................................................ 7amiloride hcl ..........................................................38amiloride-hydrochlorothiazide

............................................................................................. 38aminophylline ................................................ 105AMINOSYN ............................................................... 92AMINOSYN II ......................................................... 92

AMINOSYN II/ELECTROLYTES ............................................................................................. 92

AMINOSYN M ...................................................... 92AMINOSYN/ELECTROLYTES ..... 92AMINOSYN-HBC ...............................................92AMINOSYN-PF ................................................... 92AMINOSYN-RF .................................................. 92amiodarone hcl ............................................... 32AMITIZA ......................................................................... 80amitriptyline hcl ............................................. 46amlodipine besy-benazepril hcl

...............................................................................................30amlodipine besylate ............................... 36amlodipine besylate-valsartan

...............................................................................................31amlodipine-atorvastatin ................. 36amlodipine-valsartan-hctz ......... 31ammonium chloride ............................... 91ammonium lactate .............................. 112amnesteem ....................................................... 105amoxapine ............................................................... 46amoxicill-clarithro-lansopraz ...... 80amoxicillin ................................................................ 20amoxicillin-pot clavulanate ...........20amoxicillin-pot clavulanate er

...............................................................................................20amphetamine-dextroamphet er

...............................................................................................52amphetamine-dextroamphetamine ................................................................................................52AMPHOTEC .................................................................. 8amphotericin b ...................................................... 8ampicillin .................................................................... 20ampicillin sodium ........................................ 20ampicillin-sulbactam sodium

...............................................................................................20AMPYRA ........................................................................ 56anagrelide hcl .................................................... 85anastrozole ............................................................. 26ANDRODERM ....................................................... 58ANDROGEL .............................................................. 58ANDROGEL 泵 .................................................. 58ANORO ELLIPTA ........................................ 100ANTARA .......................................................................... 34apexicon ................................................................. 108apexicon e ........................................................... 108APIDRA ............................................................................ 59APIDRA SOLOSTAR ................................... 59

藥物索引

116

APLENZIN .....................................................................46APOKYN ......................................................................... 48apri ......................................................................................... 65APRISO ............................................................................ 78APTENSIO XR ...................................................... 52APTIOM .......................................................................... 41APTIVUS .......................................................... 11, 12ARALAST NP .................................................... 102aranelle .......................................................................... 65ARANESP (不含 ALBUMIN) ...... 84ARCALYST ................................................................. 88ARCAPTA NEOHALER ....................... 101aripiprazole ............................................................. 49ARNUITY ELLIPTA ................................... 103ARRANON ................................................................... 24ARZERRA ..................................................................... 25ASACOL HD ............................................................ 78ashlyna ........................................................................... 65ASMANEX 120 按測定劑量，

........................................................................................ 103ASMANEX 14 按測定劑量，

........................................................................................ 103ASMANEX 30 按測定劑量，

........................................................................................ 104ASMANEX 60 按測定劑量，

........................................................................................ 104ASMANEX HFA ............................................. 104aspirin-caff-dihydrocodeine ........ 5ASSURE ID 胰島素安全型系統

............................................................................................. 59ASTAGRAF XL ..................................................... 88ASTEPRO ................................................................ 100atenolol .......................................................................... 35atenolol-chlorthalidone .................... 35ATGAM ............................................................................. 88atorvastatin calcium .............................. 33atovaquone .................................................................. 9atovaquone-proguanil hcl ........... 11ATRALIN ......................................................................105ATRIPLA ......................................................................... 13atropine sulfate ............................................... 77ATROVENT HFA ........................................... 100AUBAGIO ...................................................................... 56aubra ....................................................................................65AUGMENTIN ........................................................... 20AURYXIA ........................................................................ 74AUVI-Q ........................................................................ 102AVASTIN ........................................................................ 25AVC VAGINAL ........................................................ 83

AVELOX ........................................................................... 19aviane ............................................................................... 65avita ................................................................................ 105AVODART .................................................................... 82AVONEX ......................................................................... 56AVONEX 針 ...............................................................56AVONEX 預配 .................................................... 56AXERT ............................................................................... 54AXIRON ........................................................................... 58azacitidine ................................................................ 24AZACTAM 在 DEXTROSE 中 .......... 9azasan ............................................................................. 88AZASITE ........................................................................ 98azathioprine ........................................................... 88azelastine hcl .................................... 96, 100AZELEX ...................................................................... 105AZILECT ......................................................................... 48azithromycin ...........................................................18AZOPT ............................................................................... 96AZOR ................................................................................... 31aztreonam ...................................................................... 9bacitracin .....................................................................98bacitracin-polymyxin b ..................... 98bacitra-neomycin-polymyxin-hc

............................................................................................. 97baclofen ........................................................................ 56BACTOCILL IN DEXTROSE ........... 20BACTROBAN NASAL .......................... 106balsalazide disodium ........................... 78balziva .............................................................................. 65BANZEL .......................................................................... 41BARACLUDE .......................................................... 14BCG VACCINE ...................................................... 90BECONASE AQ .............................................. 103BELEODAQ ............................................................... 25benazepril hcl ..................................................... 31benazepril-hydrochlorothiazide

............................................................................................. 30BENICAR ....................................................................... 32BENICAR HCT ...................................................... 32BENLYSTA .................................................................. 89BENTYL .......................................................................... 77benzoyl peroxide-erythromycin

........................................................................................ 105benztropine mesylate .......................... 48BEPREVE ...................................................................... 96BESIVANCE .............................................................. 98betamethasone dipropionate

...........................................................................................109

betamethasone dipropionate aug ........................................................................108, 109

betamethasone valerate ...........................................................................................109

BETASERON ........................................................... 56betaxolol hcl ............................................ 35, 96bethanechol chloride ............................ 82BETHKIS ............................................................................. 7BETIMOL ...................................................................... 96BETOPTIC-S ........................................................... 96BEXSERO ..................................................................... 90BEYAZ ................................................................................ 65bicalutamide ..........................................................26BICILLIN C-R ...........................................................21BICILLIN C-R 900/300 ........................ 21BICILLIN L-A .......................................................... 21BICNU ................................................................................ 22BIDIL .................................................................................... 39BILTRICIDE .......................................................................9BINOSTO ...................................................................... 64bisoprolol fumarate ................................. 35bisoprolol-hydrochlorothiazide

...............................................................................................35BIVIGAM ........................................................................ 87bleomycin sulfate ....................................... 24BLEPHAMIDE ....................................................... 97blephamide s.o.p. ...................................... 97BOOSTRIX .................................................................. 90BOSULIF ........................................................................ 27BOTOX .............................................................................. 56BREO ELLIPTA ............................................... 104briellyn ............................................................................ 65BRILINTA ...................................................................... 86brimonidine tartrate ............................... 96BRINTELLIX ............................................................. 46BRISDELLE ............................................................... 55bromfenac sodium ................................... 99bromfenac sodium (每日一次)

............................................................................................. 99bromocriptine mesylate ....................48BROVANA ............................................................... 101budesonide ........................................103, 104budesonide er .................................................... 78bumetanide ............................................................ 38BUNAVAIL ................................................................... 57buprenorphine hcl ...................................... 57buprenorphine hcl-naloxone hcl

...............................................................................................57buproban ..................................................................... 57

117

bupropion hcl ...................................................... 46bupropion hcl er (sr) .............................. 46bupropion hcl er (xl) ............................... 46buspirone hcl ...................................................... 41BUSULFEX ................................................................. 22butorphanol tartrate .................................... 6BUTRANS ......................................................................... 6BYDUREON .............................................................. 59BYETTA 10 MCG 針 ................................ 59BYETTA 5 MCG 針 ..................................... 59BYSTOLIC .....................................................................35cabergoline ............................................................. 73cafergot ......................................................................... 54calcipotriene .................................................... 108calcipotriene-betameth diprop

...........................................................................................109calcitonin (salmon) ................................... 73calcitrene .............................................................. 108calcitriol ...................................................... 95, 108calcium acetate .............................................. 74calcium acetate (phos binder)

...............................................................................................74camila ............................................................................... 65CAMPTOSAR ..........................................................30camrese lo ............................................................... 65CANASA ......................................................................... 78CANCIDAS ...................................................................... 8candesartan cilexetil ...............................32candesartan cilexetil-hctz .......... 32CANTIL ............................................................................ 77CAPASTAT SULFATE ..................................14CAPEX .......................................................................... 109capital/codeine ..................................................... 6CAPRELSA ................................................................ 27captopril ....................................................................... 31captopril-hydrochlorothiazide

...............................................................................................30CARAFATE .................................................................. 80CARBAGLU ............................................................... 69carbamazepine .................................. 41, 42carbamazepine er ...................................... 41carbidopa .....................................................................48carbidopa-levodopa ............................... 48carbidopa-levodopa er ...................... 48carbidopa-levodopa-entacapone

...............................................................................................48carboplatin .............................................................. 29CARDIZEM LA ..................................................... 36CARDURA XL ..........................................................82

CARIMUNE NF .................................................... 87carteolol hcl ........................................................... 96cartia xt .......................................................................... 36carvedilol .................................................................... 35CAYSTON .......................................................................... 9CEDAX .............................................................................. 16cefaclor .......................................................................... 16cefaclor er ................................................................. 16cefadroxil ......................................................................16cefazolin sodium .......................................... 16cefdinir ............................................................................ 16cefepime hcl ...........................................................16CEFEPIME HCL ................................................. 16CEFEPIME-DEXTROSE ........................ 16cefixime ........................................................................ 16cefotaxime sodium ................................... 16cefotetan disodium .................................. 16cefoxitin sodium ..............................................17CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE

...............................................................................................17cefpodoxime proxetil ............................ 17cefprozil ........................................................................ 17ceftazidime ............................................................. 17CEFTAZIDIME 在 DEXTROSE 中

...............................................................................................17ceftibuten .....................................................................17CEFTIN ............................................................................. 17ceftriaxone sodium .................................. 17cefuroxime axetil ......................................... 17cefuroxime sodium .................................. 17celecoxib .......................................................................... 1CELLCEPT 靜脈 ............................................ 89CELONTIN .................................................................. 42CENTANY ................................................................ 106cephalexin .................................................. 17, 18CERDELGA ................................................................ 69CEREZYME ............................................................... 69CERVARIX .....................................................................90CESAMET .....................................................................76cetirizine hcl .................................................... 100cevimeline hcl .............................................. 113CHANTIX ....................................................................... 57CHANTIX 持續治療，月包裝

............................................................................................. 57CHANTIX 初始治療，月包裝

...............................................................................................57CHEMET ........................................................................ 64chlorhexidine gluconate ............ 113chloroquine phosphate ..................... 11

chlorothiazide ..................................................... 38chlorpromazine hcl .................................. 49chlorthalidone .................................................... 38cholestyramine ................................................ 34cholestyramine light .............................. 34chorionic gonadotropin .................... 73ciclopirox ................................................................ 107ciclopirox olamine ................................. 107cidofovir ........................................................................ 15cilostazol ..................................................................... 85CILOXAN ....................................................................... 98cimetidine ................................................................. 77cimetidine hcl ..................................................... 77CIMZIA ............................................................................. 86CIMZIA 預配 ........................................................ 86CIMZIA 初始治療套裝 ................. 86CINRYZE ........................................................................ 85CIPRO HC ............................................................... 113CIPRODEX ............................................................. 113ciprofloxacin ......................................................... 19ciprofloxacin hcl .............................. 19, 98ciprofloxacin 在 d5w 中 ................. 19ciprofloxacin-ciproflox hcl er . 19cisplatin ......................................................................... 29citalopram hydrobromide ............. 46cladribine ......................................................................24claforan .......................................................................... 18claravis ...................................................................... 105CLARINEX .............................................................. 101CLARINEX-D 12 小時 ......................100clarithromycin .................................................... 18clarithromycin er .......................................... 18CLEOCIN ....................................................................... 83CLINDAGEL ........................................................ 105clindamax ............................................................. 105clindamycin hcl .................................................... 9clindamycin palmitate hcl ................ 9clindamycin phos-benzoyl perox

...........................................................................................105clindamycin phosphate

.................................................9, 83, 105, 106clindamycin phosphate 在

d5w 中 ........................................................................9CLINIMIX E/DEXTROSE (2 ...75/10)

...............................................................................................92CLINIMIX E/DEXTROSE (2 ........75/5)

...............................................................................................93CLINIMIX E/DEXTROSE (4 ...25/10)

...............................................................................................93

118

CLINIMIX E/DEXTROSE (4 ...25/25) ...............................................................................................93

CLINIMIX E/DEXTROSE (4 ........25/5) ...............................................................................................93

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) ...............................................................................................93



CLINIMIX/DEXTROSE (2 ...............75/5) ...............................................................................................93

CLINIMIX/DEXTROSE (4 ..........25/10) ...............................................................................................93



CLINIMIX/DEXTROSE (4 ...............25/5) ...............................................................................................93

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) ..... 93CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) ..... 93CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) ..... 93clinisol sf ..................................................................... 93clobetasol propionate ..................... 109clobetasol propionate e .............. 109clobetasol propionate emulsion

...........................................................................................109clocortolone pivalate ........................ 109clocortolone pivalate 泵 ............ 109clodan .......................................................................... 109CLOLAR .......................................................................... 24clomipramine hcl ......................................... 46clonazepam ............................................................ 42clonidine hcl .......................................................... 39clopidogrel bisulfate .............................. 86clorazepate dipotassium ............... 42clorpres .......................................................................... 39clotrimazole .................................... 107, 113clozapine ..................................................................... 49CLOZAPINE ................................................ 49, 50COARTEM ................................................................... 11codeine sulfate ..................................................... 2colchicine-probenecid ............................ 1COLCRYS .......................................................................... 1colestipol hcl ........................................................ 34colistimethate sodium ............................ 9colocort .......................................................................... 78COLY-MYCIN S ................................................ 114

COLYTE 加味包裝 ....................................79COMBIGAN ............................................................... 96COMBIVENT RESPIMAT ............... 100COMETRIQ (每日 100 MG 劑量) ....................................................................... 27

COMETRIQ (每日 140 MG 劑量) ....................................................................... 27

COMETRIQ (每日 60 MG 劑量) ........................................................................ 27

COMPLERA .............................................................. 13compro ........................................................................... 76COMVAX ........................................................................ 90CONDYLOX .......................................................... 112constulose ................................................................ 79CONZIP ................................................................................. 6COPAXONE ............................................................... 56CORDRAN ............................................................. 109COREG CR ................................................................. 35cormax 頭皮敷用 .............................. 109cortisone acetate ......................................... 71CORTISPORIN ................................................ 106CORTISPORIN-TC ................................... 114COSENTYX SENSOREADY 針

...........................................................................................108COSMEGEN ............................................................. 24COSOPT PF ............................................................. 96COUMADIN ............................................................... 83CREON ............................................................................. 80CRESEMBA ................................................................... 8CRESTOR .................................................................... 33CRINONE ...................................................................... 75CRIXIVAN ..................................................................... 12cromolyn sodium ......... 80, 96, 102cryselle-28 .............................................................. 65CUBICIN .............................................................................. 9CUVPOSA .................................................................... 77cyclafem 1/35 .................................................... 65cyclafem 7/7/7 ................................................. 65cyclophosphamide .................................... 23CYCLOPHOSPHAMIDE ......................... 23cycloserine .............................................................. 14cyclosporine .......................................................... 89cyclosporine modified ........................ 89CYSTADANE ........................................................... 69CYSTAGON ............................................................... 69cytarabine ................................................................. 24cytarabine (pf) ................................................... 24dacarbazine ........................................................... 23DALIRESP .............................................................. 102

DALVANCE ...................................................................... 9danazol ........................................................................... 69dantrolene sodium .................................... 57dapsone ........................................................................ 10DAPTACEL ................................................................. 90DARAPRIM ................................................................ 10daunorubicin hcl ........................................... 23DAYTRANA ................................................................ 52deblitane ...................................................................... 65decitabine ................................................................. 24DELESTROGEN ................................................. 70delyla ................................................................................. 65DELZICOL .....................................................................78demeclocycline hcl ................................... 22DEMSER ....................................................................... 39DENAVIR .................................................................. 112DEPEN TITRATABS ..................................... 64depo-estradiol ................................................... 70DEPO-MEDROL ................................................ 71DEPO-PROVERA ............................................. 26DEPO-SUBQ PROVERA 104 ..........65depo-testosterone ..................................... 58desipramine hcl .............................................. 46desloratadine ................................................. 101desmopressin ace 鼻腔管

...............................................................................................75desmopressin ace 噴鼻冷卻

...............................................................................................75desmopressin acetate ......... 75, 76desmopressin acetate 噴鼻 ........ 76desogestrel-ethinyl estradiol ...... 65DESONATE ........................................................... 109desonide ............................................... 109, 110desoximetasone ....................................... 110dexamethasone .............................................. 71dexamethasone intensol ............... 71dexamethasone sod phosphatepf .................................................................................................71dexamethasone sodiumphosphate ................................................... 71, 99DEXILANT .....................................................................81dexpak 13 day .................................................. 71dexrazoxane ......................................................... 29dextrose ........................................................................ 94DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE#48 ......................................................................................... 94dextrose 在 lactated

ringers 中 ........................................................ 94DEXTROSE-NACL ......................................... 94

119

dextrose-nacl ...................................................... 94diazepam .................................................................... 42diazepam intensol ..................................... 42DIBENZYLINE ....................................................... 39diclofenac potassium ................................ 1diclofenac sodium ......... 1, 99, 112diclofenac sodium er ................................. 1diclofenac-misoprostol .......................... 1dicloxacillin sodium ................................ 21dicyclomine hcl ............................................... 77didanosine ................................................................ 12DIFFERIN ................................................................. 106DIFICID ............................................................................ 18diflorasone diacetate ....................... 110diflunisal ........................................................................... 1digitek .............................................................................. 38digoxin ............................................................................. 38dihydroergotamine mesylate ..... 54DIHYDROERGOTAMINEMESYLATE ................................................................ 54dilantin ............................................................................ 42DILANTIN ..................................................................... 42dilantin infatabs ............................................. 42DILATRATE-SR .................................................. 39DILAUDID-HP ............................................................ 2diltiazem hcl ......................................................... 37diltiazem hcl er ................................................ 36diltiazem hcl er 珠狀 .......................... 36diltiazem hcl er 糖衣珠狀

...............................................................................................36dilt-xr ................................................................................. 37diltzac ............................................................................... 37DIPENTUM ................................................................ 78diphenhydramine hcl ....................... 101diphenoxylate-atropine .................... 80DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDSDT ............................................................................................. 90disopyramide phosphate .............. 33disulfiram .....................................................................57DIURIL ............................................................................... 38divalproex sodium ..................................... 42divalproex sodium er ............................ 42docetaxel .................................................................... 25DOCETAXEL ............................................................ 25donepezil hcl ........................................................ 45DORIBAX ...................................................................... 10dorzolamide hcl .............................................. 96dorzolamide hcl-timolol mal ... 96doxazosin mesylate ................................ 31

doxepin hcl .............................................................. 46doxercalciferol .................................................. 95doxorubicin hcl ................................................ 23doxorubicin hcl liposomal ........... 23doxy 100 ..................................................................... 22doxycycline hyclate ................................. 22doxycycline monohydrate ............ 22dronabinol ................................................................. 76drospirenone-ethinyl estradiol

...............................................................................................65DROXIA ........................................................................... 28DUEXIS ................................................................................. 1DULERA .................................................................... 104duloxetine hcl ..................................................... 46DUOPA .............................................................................. 48duramorph .................................................................... 2DUREZOL .................................................................... 99DUTOPROL ............................................................... 35DYMISTA ................................................................. 100DYRENIUM ................................................................ 38e. e. s. 400 ............................................................... 18E.E.S. 小顆粒 ................................................... 19econazole nitrate .................................... 107EDARBI ............................................................................ 32EDARBYCLOR ..................................................... 32EDECRIN ....................................................................... 38EDURANT .................................................................... 12EFFIENT ......................................................................... 86EGRIFTA ......................................................................... 73ELAPRASE ................................................................. 69ELELYSO ....................................................................... 69ELIDEL ......................................................................... 112ELIGARD ....................................................................... 26ELIQUIS .......................................................................... 83ELITEK .............................................................................. 29elixophyllin .......................................................... 105ELMIRON ..................................................................... 82ELOXATIN ......................................................................29EMADINE ..................................................................... 96EMBEDA ............................................................................ 2EMCYT ............................................................................. 23EMEND ............................................................................ 76emoquette ................................................................ 65EMSAM ........................................................................... 46EMTRIVA ....................................................................... 12ENABLEX ..................................................................... 82enalapril maleate ........................................ 31enalapril-hydrochlorothiazide

...............................................................................................30

ENBREL .......................................................................... 86ENBREL SURECLICK ............................... 86endocet ............................................................................... 2endodan ............................................................................. 3ENGERIX-B ............................................................... 90enoxaparin sodium .................................. 83enpresse-28 ......................................................... 65entacapone ............................................................. 48entecavir ...................................................................... 15ENTYVIO ........................................................................ 78enulose ........................................................................... 79EPIDUO ....................................................................... 106epinastine hcl ..................................................... 96epinephrine ....................................................... 102EPIPEN 2-PAK ............................................... 102EPIPEN JR 2-PAK .................................... 102epirubicin hcl ...................................................... 24epitol ................................................................................... 42EPIVIR HBV ............................................................... 15eplerenone ............................................................... 31EPOGEN ......................................................................... 85eprosartan mesylate ...............................32EPZICOM ...................................................................... 13EQUETRO .................................................................... 55ERAXIS .................................................................................. 8ERBITUX ........................................................................ 25ergomar ........................................................................ 54ERIVEDGE .....................................................................25errin ...................................................................................... 65ERTACZO ................................................................ 107ery ...................................................................................... 106ERYPED 200 .......................................................... 19ERYPED 400 .......................................................... 19ery-tab ............................................................................ 19erythrocin lactobionate .................... 19erythrocin stearate ................................... 19erythromycin ..................................... 98, 106erythromycin base .................................... 19erythromycin ethylsuccinate ....... 19ESBRIET ......................................................................102escitalopram oxalate ............................ 46esomeprazole sodium ........................ 81estrace ............................................................................ 70estradiol ........................................................................ 70estradiol valerate ......................................... 70ESTRING ....................................................................... 70ethambutol hcl ................................................. 14ethosuximide ....................................................... 42etodolac ............................................................................. 1

120

etodolac er ......................................................................1ETOPOPHOS .......................................................... 30etoposide .................................................................... 30EURAX ......................................................................... 113EVOTAZ ........................................................................... 13EXCEL COMFORT POINT 針，針頭 ...................................................... 59

EXELDERM .......................................................... 107EXELON .......................................................................... 45exemestane ........................................................... 26EXJADE .......................................................................... 64EXTAVIA ......................................................................... 56FABIOR ....................................................................... 106FABRAZYME ........................................................... 69FACTIVE ......................................................................... 19falmina ............................................................................ 65famciclovir ................................................................ 15famotidine ................................................................. 77famotidine 預先混合 .........................77FANAPT .......................................................................... 50FANAPT 滴定包裝 ................................. 50FARESTON ................................................................ 26FARXIGA ........................................................................ 61FARYDAK ..................................................................... 25FASLODEX ................................................................. 26FAZACLO ...................................................................... 50felbamate .....................................................................42felodipine er .......................................................... 37FEMRING ..................................................................... 70fenofibrate ................................................................ 34fenofibrate micronized ...................... 34fenofibric acid .................................................... 34FENOGLIDE ............................................................. 34fenoprofen calcium ...................................... 1fentanyl ............................................................................... 3fentanyl citrate ...................................................... 3FENTORA .......................................................................... 3FERRIPROX .............................................................. 64FETZIMA ....................................................................... 46FETZIMA 滴定 ................................................. 46FINACEA ......................................................................112finasteride ................................................................. 82FIRAZYR ........................................................................ 85FIRMAGON ................................................. 26, 27FLAGYL ER ............................................................... 10FLAREX ........................................................................... 99FLEBOGAMMA .................................................. 87FLEBOGAMMA DIF .................................... 87flecainide acetate ....................................... 33

FLO-PRED ................................................................. 71FLOVENT DISKUS ................................... 104FLOVENT HFA ................................................ 104fluconazole ................................................................... 8fluconazole 在 dextrose 中 ............ 8fluconazole 在 sodium

chloride 中 ...........................................................8flucytosine ..................................................................... 8fludarabine phosphate ...................... 24fludrocortisone acetate .................... 71flunisolide ............................................................. 103fluocinolone acetonide

...................................................................... 110, 114fluocinolone acetonide 身體用

...........................................................................................110fluocinolone acetonide 頭皮用

...........................................................................................110fluocinonide ...................................................... 110fluocinonide-e .............................................. 110fluorometholone ..............................................99fluorouracil ............................................ 24, 112FLUOROURACIL .......................................... 112fluoxetine hcl ....................................................... 47FLUOXETINE HCL ......................................... 47fluphenazine decanoate ................. 50fluphenazine hcl ..............................................50flurbiprofen .................................................................. 1flurbiprofen sodium ................................. 99flutamide ..................................................................... 27fluticasone propionate

........................................................................103, 110fluvastatin sodium ..................................... 33fluvoxamine maleate ............................ 41fluvoxamine maleate er ....................41FML ....................................................................................... 99FML FORTE ............................................................. 99fondaparinux sodium ........................... 83FORADIL AEROLIZER ........................ 101FORFIVO XL ............................................................ 47FORTAZ ........................................................................... 18FORTAZ 在 D5W 中 ................................. 18FORTEO .......................................................................... 74FORTESTA ................................................................. 58FORTICAL .....................................................................73FOSAMAX PLUS D ...................................... 64foscarnet sodium ........................................ 15fosinopril sodium ......................................... 31fosinopril sodium-hctz ....................... 30FOSRENOL ............................................................... 74

FRAGMIN ..................................................................... 84FREAMINE HBC ............................................... 93FREAMINE III ......................................................... 93FROVA ............................................................................... 54furosemide ................................................ 38, 39FUSILEV ......................................................................... 29FUZEON ......................................................................... 12FYCOMPA .....................................................................43gabapentin .............................................................. 43GABITRIL ...................................................................... 43galantamine hydrobromide ...........45galantamine hydrobromide er

...............................................................................................45GAMASTAN S/D .............................................. 87GAMMAGARD ..................................................... 87GAMMAGARD S/D ...................................... 87GAMMAGARD S/D LESS IGA ... 87GAMMAKED ........................................................... 87GAMMAPLEX ..........................................................88GAMUNEX-C .......................................................... 88ganciclovir sodium ................................... 15GARDASIL .................................................................. 90GARDASIL 9 ........................................................... 90gatifloxacin ............................................................. 98GATTEX ........................................................................... 80gavilyte-c .....................................................................79gavilyte-g .....................................................................79gavilyte-h .....................................................................79gavilyte-n 加味包裝 .......................... 79GELNIQUE .................................................................. 82GEMCITABINE HCL .................................... 24gemcitabine hcl .............................................. 24gemfibrozil ............................................................... 34generlac ........................................................................ 79gengraf ........................................................................... 89GENOTROPIN ....................................................... 72GENOTROPIN MINI 快速 ............... 72gentak .............................................................................. 98gentamicin 在 saline 中 ....................... 7gentamicin sulfate ........ 7, 98, 106GEODON ....................................................................... 50gianvi ................................................................................. 65GIAZO ................................................................................. 78gildagia .......................................................................... 65gildess 1.5/30 ................................................... 65gildess 24 fe ...........................................................66GILENYA ........................................................................ 56GILOTRIF ...................................................................... 27GLASSIA ......................................................................102

121

GLEEVEC ...................................................................... 27GLEOSTINE .............................................................. 23glimepiride ............................................................... 61glipizide ......................................................................... 61glipizide er ............................................................... 61glipizide-metformin hcl .................... 61GLOBAL 酒精準備舒適 ...............59GLUCAGEN HYPOKIT ...............................72GLUCAGON 應急用 ............................... 72GLUMETZA ............................................................... 61glycate ............................................................................. 77glycopyrrolate .................................................... 77GLYSET ............................................................................ 61GLYXAMBI .................................................................. 61GOLYTELY ................................................................... 79GRALISE ........................................................................ 55GRALISE 初始治療 ............................... 55granisetron hcl ................................................. 76GRANIX ........................................................................... 85GRASTEK ..................................................................... 88griseofulvin microsize ...............................8griseofulvin ultramicrosize ............. 8guanfacine hcl er ......................................... 52HALAVEN ..................................................................... 28halobetasol propionate ................ 110HALOG ......................................................................... 110haloperidol ............................................................... 50haloperidol decanoate ....................... 50haloperidol lactate .................................... 50HARVONI ...................................................................... 15HAVRIX ............................................................................ 90heather ........................................................................... 66HECTOROL ............................................................... 95HEPARIN (PORCINE) 在 D5W 中

............................................................................................... 84HEPARIN (PORCINE) 在 NACL 中

............................................................................................... 84HEPARIN SOD (PORCINE) 在 D5W 中 ........................................................84

heparin sodium (porcine) ............. 84HEPARIN SODIUM (PORCINE) 84heparin sodium (porcine) pf .... 84HEPATAMINE ......................................................... 93HERCEPTIN .............................................................. 26HETLIOZ ........................................................................ 53HEXALEN ..................................................................... 23HIBERIX .......................................................................... 90HORIZANT .................................................................. 55HP ACTHAR ............................................................. 73

HUMALOG .................................................................. 59HUMALOG KWIKPEN .............................. 59HUMALOG MIX 50/50 .......................... 59HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN

...............................................................................................59HUMALOG MIX 75/25 .......................... 59HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN

...............................................................................................59HUMATROPE ...........................................................72HUMIRA .......................................................................... 86HUMIRA 針 ...............................................................86HUMIRA 克羅恩病針，初始治療 ..................................................................86

HUMIRA 銀屑病針，初始治療 ................................................................. 86

HUMULIN 70/30 ............................................. 59HUMULIN 70/30 KWIKPEN ......... 59HUMULIN N ............................................................. 59HUMULIN N KWIKPEN ......................... 59HUMULIN R ............................................................. 59HUMULIN R U-500 (濃縮) .......... 60hydralazine hcl ................................................. 39hydrochlorothiazide ................................ 39hydrocodone-acetaminophen ... 3hydrocodone-ibuprofen ........................ 3hydrocortisone

............................................ 71, 78, 110, 111hydrocortisone butyr lipo base

...........................................................................................110hydrocortisone butyrate ............. 110hydrocortisone valerate ............. 111hydrocortisone-acetic acid ....... 114hydromorphone hcl ...................................... 3hydromorphone hcl er ............................. 3HYDROMORPHONE HCL ER ........... 3hydromorphone hcl pf ............................. 3hydroxychloroquine sulfate ..........86hydroxyurea .......................................................... 28hydroxyzine hcl .......................................... 101HYSINGLA ER ........................................................... 3ibandronate sodium ............................... 64IBRANCE ....................................................................... 26ibudone ............................................................................... 3ibuprofen .......................................................................... 1ICLUSIG .......................................................................... 28idarubicin hcl ...................................................... 24IFEX ....................................................................................... 23ifosfamide ................................................................. 23IFOSFAMIDE ........................................................... 23

ILEVRO ............................................................................. 99ilotycin ............................................................................. 98IMBRUVICA .............................................................. 28imipenem-cilastatin ............................... 10imipramine hcl ................................................. 47imipramine pamoate ............................ 47imiquimod ............................................................ 112IMOVAX 狂犬病 ........................................... 90INCRELEX .....................................................................73INCRUSE ELLIPTA ................................... 100indapamide ............................................................. 39INFANRIX ..................................................................... 90INFUMORPH 200 ............................................... 3INFUMORPH 500 ............................................... 3INLYTA .............................................................................. 28INSULIN 注射器 .......................................... 60INTELENCE .............................................................. 12INTRALIPID .............................................................. 94INTRON A ......................................................................88introvale ........................................................................ 66INVANZ ............................................................................ 10INVEGA ............................................................................ 50INVEGA SUSTENNA .................................. 50INVIRASE ..................................................................... 12INVOKAMET ............................................................ 61INVOKANA ................................................................. 61IONOSOL-B 在 D5W 中 .................... 94IONOSOL-MB 在 D5W 中 ............. 94IPOL ...................................................................................... 90ipratropium bromide ........................ 100ipratropium-albuterol ..................... 100irbesartan .................................................................. 32irbesartan-hydrochlorothiazide

...............................................................................................32irinotecan hcl ...................................................... 30ISENTRESS .............................................................. 12ISOLYTE-P 在 D5W 中 ........................ 94ISOLYTE-S ................................................................. 94isoniazid ....................................................................... 14ISORDIL TITRADOSE .............................. 39isosorbide dinitrate .................................. 40isosorbide dinitrate er ........................ 40isosorbide mononitrate .................... 40isosorbide mononitrate er ........... 40isradipine ......................................................................37ISTALOL ......................................................................... 96ISTODAX ....................................................................... 26itraconazole ................................................................ 8ivermectin ................................................................. 10

122

IXEMPRA 套裝 ..................................................28IXIARO ............................................................................... 90JAKAFI .............................................................................. 28JALYN ................................................................................ 82jantoven ........................................................................ 84JANUMET .....................................................................61JANUMET XR ......................................... 61, 62JANUVIA ........................................................................ 62JARDIANCE ............................................................. 62JENTADUETO ....................................................... 62jinteli ................................................................................... 70jolessa .............................................................................. 66jolivette ........................................................................... 66junel 1.5/30 ........................................................... 66junel 1/20 .................................................................. 66junel fe 1 5/30 .................................................. 66junel fe 1/20 ......................................................... 66junel fe 24 ................................................................ 66JUXTAPID ......................................................................34KADCYLA ..................................................................... 26KADIAN ................................................................................ 3KALETRA ...................................................................... 13KALYDECO ............................................................ 102kariva ................................................................................. 66KAZANO ......................................................................... 62KCL 在 D5W 中 LACTATED

RINGERS ...............................................................94kcl 在 dextrose-nacl 中 .................... 94KCL 在 DEXTROSE-NACL 中 ....... 94KCL-LACTATED RINGERS-D5W

...............................................................................................94kelnor 1/35 ............................................................. 66KEPIVANCE ............................................................... 29ketoconazole ....................... 8, 107, 108ketodan ..................................................................... 107ketoprofen ..................................................................... 2ketoprofen er ............................................................ 1ketorolac tromethamine ................. 99KEYTRUDA ................................................................ 26KINERET ........................................................................ 86kionex ............................................................................... 64klor-con ........................................................... 91, 92klor-con 10 ............................................................. 91klor-con m15 ...................................................... 91klor-con m20 ...................................................... 91KOMBIGLYZE XR ............................................ 62KORLYM ........................................................................ 72kristalose .................................................................... 79KUVAN .............................................................................. 69

KYNAMRO .................................................................. 34labetalol hcl ............................................................ 35laclotion .................................................................... 112LACRISERT ............................................................... 99lactated ringers .............................................. 95lactulose ....................................................................... 79lactulose encephalopathy ........... 79LAMICTAL ODT ................................................. 43LAMICTAL 初始治療 ......................... 43LAMICTAL XR ...................................................... 43LAMISIL .............................................................................. 8lamivudine ................................................. 12, 15lamivudine-zidovudine ...................... 14lamotrigine .............................................................. 43lamotrigine er ..................................................... 43LANOXIN ....................................................................... 38LANOXIN 兒童 ................................................. 38lansoprazole ......................................................... 81LANTUS .......................................................................... 60LANTUS SOLOSTAR ................................ 60larin 1.5/30 ............................................................. 66larin 1/20 .................................................................... 66larin fe 1.5/30 .................................................... 66larin fe 1/20 ........................................................... 66LASTACAFT ............................................................. 96latanoprost .............................................................. 96LATUDA .......................................................................... 51LAZANDA ......................................................................... 4leena ................................................................................... 66leflunomide ............................................................. 86LEMTRADA .............................................................. 56LENVIMA 每日 10 MG 劑量

...............................................................................................28LENVIMA 每日 14 MG 劑量

...............................................................................................28LENVIMA 每日 20 MG 劑量

...............................................................................................28LENVIMA 每日 24 MG 劑量

...............................................................................................28LESCOL XL ............................................................... 33lessina .............................................................................. 66LETAIRIS ....................................................................... 40letrozole ........................................................................ 27leucovorin calcium ..................... 29, 30LEUKERAN ................................................................ 23LEUKINE ........................................................................ 85leuprolide acetate ...................................... 27levalbuterol hcl ........................................... 101LEVEMIR ....................................................................... 60

LEVEMIR FLEXTOUCH ......................... 60levetiracetam ...................................................... 43levetiracetam er ..............................................43LEVETIRACETAM 在 NACL 中

............................................................................................. 43levobunolol hcl ................................................. 97levocarnitine ......................................................... 69levocetirizine dihydrochloride

........................................................................................ 101levofloxacin ................................ 19, 20, 98levofloxacin 在 d5w 中 ................... 19levoleucovorin calcium ..................... 30levonest ......................................................................... 66levonorgest-eth estrad 91-天

...............................................................................................66levonorgestrel .................................................... 66levonorgestrel-ethinyl estrad 66levora 0.15/30 (28) .................................. 66levorphanol tartrate ..................................... 4levothyroxine sodium .......................... 75levoxyl .............................................................................. 75LEXIVA .............................................................................. 12LIALDA ............................................................................. 78lidocaine ................................................................. 111lidocaine hcl ............................................ 7, 111lidocaine hcl (pf) ................................................. 7lidocaine viscous .................................... 113lidocaine-prilocaine ........................... 111linezolid ......................................................................... 10LINEZOLID ................................................................. 10LINZESS ........................................................................ 80liothyronine sodium ................................ 75LIPOSYN III ............................................................... 93LIPTRUZET ............................................................... 34lisinopril ........................................................................ 31lisinopril-hydrochlorothiazide

...............................................................................................30LITHIUM ......................................................................... 55lithium carbonate ........................................ 55lithium carbonate er .............................. 55LIVALO .............................................................................. 33LO LOESTRIN FE ........................................... 66LOCOID ...................................................................... 111lokara ........................................................................... 111lomedia 24 fe ..................................................... 66lomustine .....................................................................23loperamide hcl .................................................. 80lorazepam ................................................................. 41lorazepam intensol ................................... 41

123

lorcet ....................................................................................... 4lorcet hd ............................................................................ 4lorcet plus ...................................................................... 4lortab ....................................................................................... 4loryna ................................................................................ 66losartan potassium .................................. 32losartan potassium-hctz ................ 32LOTEMAX .....................................................................99lovastatin .................................................................... 33low-ogestrel .......................................................... 66loxapine succinate .................................... 51LUMIGAN ..................................................................... 97LUMIZYME ................................................................ 69LUPANETA 包裝 ........................................... 69LUPRON DEPOT .............................................. 27LUPRON DEPOT-PED ............................ 27lutera ....................................................................................66LUZU ............................................................................... 107LYNPARZA .................................................................. 26LYRICA ................................................................ 43, 44LYSODREN ................................................................ 27lyza ......................................................................................... 66MACRODANTIN ................................................ 10MAGNESIUM SULFATE ....................... 92magnesium sulfate .................................. 92MAGNESIUM SULFATE 在 D5W 中

.................................................................................................92malathion .............................................................. 113maprotiline hcl ................................................. 47marlissa ........................................................................ 66MARPLAN ................................................................... 47MATULANE ............................................................... 28matzim la .....................................................................37MAXIDEX ...................................................................... 99MAXIPIME .................................................................. 18meclizine hcl ........................................................ 76MEDROL ....................................................................... 71medroxyprogesterone acetate

.................................................................................67, 75mefenamic acid .................................................. 2mefloquine hcl .................................................. 11MEGACE ES ............................................................ 27megestrol acetate ...................................... 27MEKINIST ......................................................................28meloxicam .................................................................... 2melphalan hcl .................................................... 23MENACTRA ............................................................. 90MENOMUNE ........................................................... 90MENOSTAR .............................................................. 70

MENTAX ......................................................................107MENVEO ....................................................................... 91mercaptopurine .............................................. 24meropenem ........................................................... 10mesalamine ........................................................... 78mesalamine-清潔劑............................. 78mesna .............................................................................. 30MESNEX ........................................................................ 30MESTINON ................................................................ 55metadate er ........................................................... 53metformin hcl ..................................................... 62metformin hcl er ........................................... 62metformin hcl er (osm) ..................... 62METHADONE HCL ............................................ 4methadone hcl ...................................................... 4methadone hcl intensol ........................ 4methazolamide ................................................ 39methenamine hippurate ................. 10methimazole ..........................................................75methotrexate ....................................................... 87methotrexate sodium .......................... 25methotrexate sodium (pf) ............ 24methoxsalen rapid ............................... 108methscopolamine bromide ....... 77methyclothiazide .......................................... 39methylergonovine maleate ....... 73methylphenidate hcl .............................. 53methylphenidate hcl er .................... 53methylphenidate hcl er (cd) ..... 53methylphenidate hcl er (la) ....... 53methylprednisolone ................................ 71methylprednisolone (pak) ............ 71methylprednisolone acetate ... 71methylprednisolone sodium succ

...............................................................................................71metipranolol .......................................................... 97metoclopramide hcl ................................ 76metolazone ............................................................. 39metoprolol succinate er ....................35metoprolol tartrate ...................... 35, 36metoprolol-hydrochlorothiazide

...............................................................................................35METRO ............................................................................ 10metronidazole .................... 10, 83, 112metronidazole 在 nacl 中 ............. 10mexiletine hcl ..................................................... 33MIACALCIN .............................................................. 73miconazole 3 ....................................................... 83microgestin 1.5/30 .................................. 67

microgestin 1/20 ......................................... 67microgestin fe 1.5/30 ......................... 67microgestin fe 1/20 ................................ 67midodrine hcl ...................................................... 39migergot ....................................................................... 54millipred ....................................................................... 71MINASTRIN 24 FE ....................................... 67minitran ......................................................................... 40MINIVELLE ................................................................ 70minocycline hcl ............................................... 22minocycline hcl er ...................................... 22minoxidil ...................................................................... 39MIRAPEX ...................................................................... 49MIRAPEX ER .......................................................... 49MIRCERA ..................................................................... 85mirtazapine ............................................................ 47misoprostol ............................................................. 80mitomycin ................................................................. 24mitoxantrone hcl ........................................... 29M-M-R II ....................................................................... 91modafinil ..................................................................... 57moderiba ..................................................................... 15MODERIBA 1200 劑量包裝

...............................................................................................15moderiba 800 劑量包裝 ........... 15moexipril hcl ...........................................................31moexipril-hydrochlorothiazide

...............................................................................................30mometasone furoate ....................... 111mononessa ............................................................. 67montelukast sodium ......................... 102morphine sulfate ............................................... 4morphine sulfate (濃縮)

....................................................................................................4morphine sulfate (pf) ................................. 4morphine sulfate er ..................................... 4morphine sulfate er 珠狀 ................ 4MOVANTIK ................................................................. 80MOVIPREP ................................................................. 79MOXEZA ........................................................................ 98moxifloxacin hcl ...............................................20MOZOBIL ..................................................................... 85MULTAQ ......................................................................... 33mupirocin .............................................................. 106mupirocin calcium ............................... 106MUSTARGEN ...........................................................23my way ........................................................................... 67MYCAMINE ......................................................................8mycophenolate mofetil ..................... 89

124

mycophenolic acid .................................... 89myorisan ................................................................. 106MYOZYME ................................................................. 69MYRBETRIQ ............................................................ 82myzilra ............................................................................. 67nabumetone ............................................................... 2nadolol ............................................................................. 36nadolol-bendroflumethiazide ....... 35nafcillin sodium .............................................. 21naftifine hcl ...........................................................107NAFTIN ....................................................................... 107NAGLAZYME .......................................................... 69nalbuphine hcl ....................................................... 6NALLPEN 在 DEXTROSE 中 .........21naloxone hcl .......................................................... 57naltrexone hcl .................................................... 57NAMENDA ................................................................. 45NAMENDA XR ..................................................... 45NAMENDA XR 滴定包裝 ..............45NAMZARIC ................................................................ 46naphazoline hcl ............................................... 99NAPRELAN .................................................................... 2naproxen .......................................................................... 2naproxen dr ................................................................ 2naproxen sodium .............................................. 2NAPROXEN SODIUM ER ........................ 2naratriptan hcl .................................................. 54NASONEX .............................................................. 103NATACYN ..................................................................... 98nateglinide ............................................................... 62NATPARA ..................................................................... 74NEBUPENT ............................................................... 10necon 0.5/35 (28) ...................................... 67necon 1/35 (28) ............................................. 67necon 1/50 (28) ............................................. 67necon 10/11 (28) ......................................... 67necon 7/7/7 ........................................................... 67nefazodone hcl ................................................ 47neomycin sulfate .............................................. 7neomycin-bacitracin zn-polymyx

...............................................................................................98neomycin-polymyxin b gu ..... 113neomycin-polymyxin-dexameth

...............................................................................................97neomycin-polymyxin-gramicidin

...............................................................................................98neomycin-polymyxin-hc

.............................................................................97, 114NEORAL ......................................................................... 89

NEPHRAMINE ...................................................... 94NESINA ............................................................................ 62neuac ............................................................................ 106NEULASTA ................................................................. 85NEUMEGA .................................................................. 85NEUPOGEN .............................................................. 85NEUPRO ........................................................................ 49nevirapine ................................................................. 12nevirapines er ......................................................12NEXAVAR ..................................................................... 28NEXIUM .......................................................................... 81next choice 一劑 ........................................ 67niacin er (降血脂) ....................................34niacor ................................................................................ 34nicardipine hcl .................................................. 37NICOTROL ................................................................. 57NICOTROL NS ..................................................... 57nifedical xl ................................................................ 37nifedipine er .......................................................... 37nifedipine er 滲透性 .......................... 37nikki ..................................................................................... 67NILANDRON ........................................................... 27nimodipine ............................................................... 37NIPENT ............................................................................ 25nisoldipine er ...................................................... 37nitro-bid ........................................................................ 40NITRO-DUR ............................................................. 40nitrofurantoin ...................................................... 10nitrofurantoin macrocrystal ..... 10nitrofurantoin monohyd macro

...............................................................................................10nitroglycerin .......................................................... 40NITROSTAT ............................................................... 40nizatidine ...................................................... 77, 78nora-be .......................................................................... 67NORDITROPIN FLEXPRO ................. 72NORDITROPIN NORDIFLEX 針

...............................................................................................73norethin ace-eth estrad-fe ........ 67norethindrone ..................................................... 67norethindrone acetate ........................ 75norethindrone-eth estradiol ..... 70norethin-eth estradiol-fe ............... 67norgestim-eth estrad triphasic

...............................................................................................67NORITATE .............................................................. 112norlyroc .......................................................................... 67normosol-m 在 d5w 中 .................... 95NORMOSOL-R 在 D5W 中 ........... 95

NORMOSOL-R PH 7.4 ......................... 95NORPACE CR ........................................................ 33nortrel 0.5/35 (28) ..................................... 67nortrel 1/35 (21) ..............................................67nortrel 1/35 (28) ..............................................67nortrel 7/7/7 ......................................................... 67nortriptyline hcl ............................................... 47NORVIR ........................................................................... 12novarel ............................................................................ 74NOVOLIN 70/30 .............................................. 60NOVOLIN 70/30 RELION ................. 60NOVOLIN N .............................................................. 60NOVOLIN N RELION ................................. 60NOVOLIN R ............................................................... 60NOVOLIN R RELION .................................. 60NOVOLOG .....................................................................60NOVOLOG FLEXPEN ................................ 60NOVOLOG MIX 70/30 ........................... 60NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN

...............................................................................................60NOVOLOG PENFILL ................................... 60NOXAFIL ............................................................................. 8NUCYNTA ................................................................ 4, 5NUCYNTA ER ............................................................. 4NUEDEXTA ................................................................ 55NULOJIX ........................................................................ 89NULYTELY 加味包裝 ............................79NUTRILIPID .............................................................. 94NUTROPIN AQ NUSPIN 5 ................ 73NUTROPIN AQ 針 ......................................... 73NUVARING ................................................................. 67NUVESSA ..................................................................... 83NUVIGIL .......................................................................... 57nyamyc ..................................................................... 107NYMALIZE .................................................................. 37nystatin .......................................... 8, 107, 113nystop .......................................................................... 107ocella ................................................................................. 67OCTAGAM .................................................................. 88octreotide acetate ...................................... 74OFEV ............................................................................... 102ofloxacin ..................................................... 98, 114ogestrel .......................................................................... 68olanzapine ................................................................ 51olopatadine hcl ........................................... 101OMECLAMOX-PAK ..................................... 80omega-3-acid ethyl esters ........ 34omeprazole ............................................................. 81

125

omeprazole-sodium bicarbonate .................................................................................................81

OMNARIS ............................................................... 103OMNITROPE ........................................................... 73ondansetron .......................................................... 76ondansetron hcl ............................................. 76ONETOUCH ULTRA 2 ................................63ONETOUCH ULTRA 藍色 ............... 63ONETOUCH ULTRA MINI .................. 63ONETOUCH ULTRA 系統 ............... 63ONETOUCH ULTRASMART ........... 63ONETOUCH VERIO ....................................... 63ONETOUCH VERIO IQ 系統

.................................................................................................63ONETOUCH VERIO SYNC 系統

............................................................................................... 64ONEXTON .............................................................. 106ONFI ..................................................................................... 44ONGLYZA ..................................................................... 62ONMEL ................................................................................. 8OPANA ER ....................................................................... 5OPSUMIT ..................................................................... 40ORACEA .................................................................... 112ORAP .....................................................................................51ORENCIA ...................................................................... 87ORENITRAM ........................................................... 40ORFADIN ....................................................................... 69orsythia .......................................................................... 68ORTHO TRI-CYCLEN LO ................... 68OSENI ................................................................................ 62OSMOPREP ............................................................. 79OTEZLA .......................................................................... 87oxacillin sodium ............................................. 21oxaliplatin .................................................................. 29oxandrolone ........................................................... 58oxaprozin ......................................................................... 2oxcarbazepine ................................................... 44OXISTAT .......................................................................107OXTELLAR XR ..................................................... 44oxybutynin chloride ................................. 82oxybutynin chloride er ....................... 82oxycodone hcl ..........................................................5oxycodone-acetaminophen ........... 5oxycodone-aspirin .......................................... 5oxycodone-ibuprofen ................................ 5oxymorphone hcl .............................................. 5OXYTROL ..................................................................... 82pacerone ..................................................................... 33paclitaxel ..................................................................... 25

pamidronate disodium ...................... 64PANCREAZE ........................................................... 80PANDEL ..................................................................... 111PANRETIN .............................................................. 112pantoprazole sodium ............................ 81PARICALCITOL ................................................... 95paricalcitol ............................................................... 95paromomycin sulfate ................................ 7paroxetine hcl .................................................... 47paroxetine hcl er ........................................... 47paser .....................................................................................14PATADAY ....................................................................... 96PATANOL ...................................................................... 96PAXIL ....................................................................................47PAZEO ............................................................................... 96PCE ........................................................................................ 19PEDVAX HIB ............................................................ 91peg 3350/electrolytes ........................ 79peg 3350-kcl-na bicarb-nacl

...............................................................................................79peg-3350/electrolytes ....................... 79PEGANONE ............................................................... 44PEGINTRON ............................................................ 15PEG-INTRON ......................................................... 15PEG-INTRON REDIPEN ....................... 15PENICILLIN G POT 在

DEXTROSE 中 ...............................................21penicillin g potassium ........................ 21penicillin g procaine ............................... 21penicillin g sodium ................................... 21penicillin v potassium ......................... 21PENNSAID ............................................................ 112PENTAM ........................................................................ 10PENTASA ..................................................................... 78pentoxifylline er .............................................. 85PERFOROMIST ............................................. 101perindopril erbumine ............................ 31periogard ............................................................... 113PERJETA ....................................................................... 26permethrin .......................................................... 113perphenazine ...................................................... 51PERTZYE ...................................................................... 80PEXEVA ........................................................................... 47pfizerpen-g ............................................................. 21phenadoz .................................................................... 76phenelzine sulfate ..................................... 47phenergan ................................................................ 76phenobarbital ..................................................... 44phenobarbital sodium ......................... 44

PHENOBARBITAL SODIUM .......... 44phenytek ...................................................................... 44phenytoin .....................................................................44phenytoin sodium ....................................... 44phenytoin sodium 延長 ................. 44philith ................................................................................. 68PHOSLYRA ................................................................. 74PHOSPHOLINE IODIDE ........................ 97PICATO ........................................................................ 112pilocarpine hcl ................................ 97, 113pimtrea ........................................................................... 68pindolol .......................................................................... 36pioglitazone hcl ............................................... 62pioglitazone hcl-glimepiride ... 63pioglitazone hcl-metformin hcl

...............................................................................................63piperacillin sod-tazobactam so

...............................................................................................22pirmella 1/35 ....................................................... 68piroxicam ........................................................................ 2PLASMA-LYTE 148 ................................... 95PLASMA-LYTE A ...............................................95PLASMA-LYTE-56 在 D5W 中

............................................................................................... 95PLEGRIDY .....................................................................56PLEGRIDY 初始治療包裝 ...... 56podofilox ................................................................. 112polyethylene glycol 3350 ............. 79polymyxin b sulfate ................................. 10polymyxin b-trimethoprim .......... 98POMALYST ............................................................... 29portia-28 ..................................................................... 68potassium chloride ..................... 92, 95potassium chloride crys er ........ 92potassium chloride er ......................... 92potassium chloride 在

dextrose 中 ..................................................95potassium chloride 在 nacl 中

............................................................................................... 95potassium citrate er ............................... 82POTIGA ............................................................................ 44PRADAXA .................................................................... 84pramipexole dihydrochloride ........ 49pramipexole dihydrochloride er

...............................................................................................49PRANDIMET ........................................................... 63pravastatin sodium .................................. 33prazosin hcl ............................................................ 31PRED MILD .............................................................. 99

126

PRED-G .......................................................................... 97PRED-G S.O.P. ...................................................... 97prednicarbate ................................................ 111prednisolone ..........................................................71prednisolone acetate ............................ 99prednisolone sodium phosphate

.................................................................................72, 99prednisone ............................................................... 72prednisone (pak) ........................................... 72prednisone intensol ................................ 72PREFERRED PLUS 胰島素注射器

............................................................................................. 60pregnyl ............................................................................ 74PREMARIN ................................................................ 71premasol ..................................................................... 94prenatal ......................................................................... 96PREPOPIK .....................................................................79PREVACID SOLUTAB ............................... 81prevalite ........................................................................ 34previfem ....................................................................... 68PREZCOBIX .............................................................. 14PREZISTA ......................................................................12PRIFTIN ........................................................................... 14PRILOSEC .....................................................................81PRIMAQUINE PHOSPHATE ........... 11primidone ................................................................... 44PRIMSOL ..................................................................... 11PRISTIQ .......................................................................... 47PRIVIGEN ..................................................................... 88PROAIR HFA ...................................................... 101PROAIR RESPICLICK .......................... 101probenecid ......................................................................1PROCALAMINE .................................................. 94prochlorperazine .......................................... 76prochlorperazine edisylate ........ 76prochlorperazine maleate ........... 76PROCRIT ....................................................................... 85procto-pak .......................................................... 107proctosol hc ...................................................... 108proctozone-hc .............................................. 108PROCYSBI .................................................................. 70progesterone micronized ............. 75PROGLYCEM .......................................................... 72PROGRAF .................................................................... 89PROLASTIN-C ................................................ 103PROLENSA .......................................................... 100PROLEUKIN ............................................................. 26PROLIA ............................................................................ 74PROMACTA .............................................................. 85

promethazine hcl ........................... 76, 77promethegan ....................................................... 77propafenone hcl ...............................................33propafenone hcl er ................................... 33proparacaine hcl ...................................... 100propranolol hcl ................................................. 36propranolol hcl er ........................................ 36propranolol-hctz ............................................ 35propylthiouracil ............................................... 75PROQUAD .................................................................... 91PROSOL ......................................................................... 94PROTONIX ................................................................. 81protriptyline hcl ............................................... 47PROVENTIL HFA ......................................... 101prudoxin .....................................................................108PULMICORT ....................................................... 104PULMICORT FLEXHALER ........... 104PULMOZYME ................................................... 103PURIXAN ....................................................................... 25PYLERA ........................................................................... 80pyrazinamide ...................................................... 14pyridostigmine bromide ....................55QNASL ......................................................................... 103QNASL 兒童用 ............................................103QUARTETTE ............................................................ 68quasense .................................................................... 68quetiapine fumarate .............................. 51QUILLIVANT XR ................................................. 53quinapril hcl ........................................................... 31quinapril-hydrochlorothiazide

...............................................................................................30quinidine gluconate er ....................... 33quinidine sulfate ........................................... 33quinine sulfate .................................................. 11QVAR .............................................................................. 104RA STERILE ............................................................. 60RABAVERT ................................................................. 91rabeprazole sodium ................................ 81RAGWITEK ................................................................. 88raloxifene hcl ....................................................... 74ramipril ........................................................................... 31RANEXA ......................................................................... 39ranitidine hcl ..........................................................78RAPAFLO ..................................................................... 82RAPAMUNE .............................................................. 89RAVICTI ........................................................................... 70RAYOS .............................................................................. 72REBETOL ..................................................................... 15REBIF .................................................................................. 56

REBIF REBIDOSE ........................................... 56REBIF REBIDOSE 滴定包裝 ..... 56REBIF 滴定包裝 ........................................ 56reclipsen ...................................................................... 68RECOMBIVAX HB .......................................... 91RECTIV ........................................................................ 112REGRANEX .......................................................... 113RELENZA DISKHALER .......................... 15RELISTOR .....................................................................79RELPAX ........................................................................... 54REMICADE ................................................................ 87REMODULIN ........................................................... 40RENAGEL ....................................................... 74, 75RENVELA ..................................................................... 75repaglinide ............................................................... 63reprexain .......................................................................... 5RESCRIPTOR ......................................................... 12RESTASIS ................................................................. 100RETIN-A MICRO 泵 ............................... 106RETROVIR ................................................................... 13REVATIO ......................................................................... 40REVLIMID .................................................................... 88REYATAZ ....................................................................... 13RHEUMATREX ..................................................... 87ribasphere ................................................................ 15ribasphere ribapak ................................... 15ribavirin ......................................................................... 15rifabutin ......................................................................... 14rifamate ......................................................................... 14rifampin ......................................................................... 14RIFATER ......................................................................... 14riluzole ............................................................................. 55rimantadine hcl ............................................... 15ringers .............................................................................. 95RIOMET .......................................................................... 63risedronate sodium ................................. 64RISPERDAL CONSTA ................................51risperidone .............................................................. 51RITALIN LA ............................................................... 53RITUXAN ....................................................................... 26rivastigmine tartrate .............................. 46rizatriptan benzoate ............................... 54ropinirole hcl ..........................................................49ropinirole hcl er ............................................... 49rosadan ..................................................................... 112ROTARIX ........................................................................ 91ROTATEQ ..................................................................... 91roxicet ................................................................................... 5ROZEREM .....................................................................54

127

RUCONEST ............................................................... 85RYTARY ........................................................................... 49SABRIL ............................................................................ 44SAIZEN ............................................................................ 73SAIZEN CLICK.EASY ................................ 73SAMSCA ....................................................................... 74SANCUSO .....................................................................77SANDIMMUNE ................................................... 89SANDOSTATIN LAR DEPOT ........ 74SANTYL ..................................................................... 113SAPHRIS ....................................................................... 51SARAFEM .....................................................................58SAVAYSA ...................................................................... 84SAVELLA ....................................................................... 55SAVELLA 滴定包裝 ............................. 55selegiline hcl ..........................................................49selenium sulfide ....................................... 108SELZENTRY ............................................................. 13SEMPREX-D ...................................................... 100SENSIPAR ................................................................... 64SEREVENT DISKUS .............................. 102SEROQUEL XR ..................................... 51, 52SEROSTIM ................................................................. 73sertraline hcl ..........................................................47SFROWASA ............................................................. 78sharobel ........................................................................ 68SIGNIFOR .................................................................... 74SIGNIFOR LAR .................................................... 74sildenafil citrate ............................................. 40SILENOR ....................................................................... 54silver sulfadiazine ................................. 107SIMBRINZA .............................................................. 97SIMCOR ......................................................................... 34SIMPONI ....................................................................... 87SIMPONI ARIA ..................................................... 87SIMULECT ................................................................. 89simvastatin ............................................................. 33sirolimus ...................................................................... 89SIROLIMUS .............................................................. 89SIRTURO ....................................................................... 14SIVEXTRO .....................................................................11SKLICE ........................................................................ 113sodium chloride ............. 92, 95, 113sodium fluoride ............................................... 92sodium phenylbutyrate .................... 70sodium polystyrene sulfonate

...............................................................................................64solia ...................................................................................... 68SOLODYN .....................................................................22

SOLTAMOX ............................................................... 27SOLU-CORTEF ................................................... 72SOLU-MEDROL ................................................ 72SOMATULINE DEPOT ............................. 74SOMAVERT .............................................................. 74SOOLANTRA ..................................................... 112SORILUX .................................................................. 108sorine ................................................................................. 33sotalol hcl .................................................................. 33sotalol hcl (af) ..................................................... 33SOTYLIZE .................................................................... 36SOVALDI ........................................................................ 15SPIRIVA HANDIHALER ..................... 100SPIRIVA RESPIMAT ............................... 100spironolactone .................................................. 31spironolactone-hctz ................................ 39SPORANOX .....................................................................9sprintec 28 .............................................................. 68SPRYCEL ...................................................................... 28sps .......................................................................................... 64sronyx ............................................................................... 68ssd ..................................................................................... 107stavudine .................................................................... 13STELARA ................................................................. 108無菌灌洗用水 ....................................... 113STIMATE ....................................................................... 76STIVARGA .....................................................................28STRATTERA ............................................................ 53streptomycin sulfate .................................. 7STRIANT ....................................................................... 58STRIBILD ..................................................................... 14STRIVERDI RESPIMAT ..................... 102SUBOXONE .............................................................. 58SUBSYS .............................................................................. 5SUCLEAR ..................................................................... 79SUCRAID ...................................................................... 80sucralfate .....................................................................80sulfacetamide sodium ...... 98, 106sulfacetamide-prednisolone ... 97sulfadiazine ................................................................. 7sulfamethoxazole-tmp ds ............ 11sulfamethoxazole-trimethoprim

...............................................................................................11SULFAMYLON ................................................ 107sulfasalazine ..........................................................78sulfazine ec ............................................................ 78sulindac .............................................................................. 2sumatriptan ........................................................... 54sumatriptan succinate ....................... 54

sumatriptan succinate 補裝 ...... 54SUMAVEL DOSEPRO .............................. 54SUPRAX ......................................................................... 18suprax .............................................................................. 18SUPREP 腸道準備 ................................. 79SURMONTIL ........................................................... 47SUSTIVA ........................................................................ 13SUTENT .......................................................................... 28syeda .................................................................................. 68SYLATRON ................................................................ 29SYMBICORT ...................................................... 104SYMLINPEN 120 ..............................................60SYMLINPEN 60 ................................................ 60SYNAGIS ....................................................................... 91SYNAREL ..................................................................... 69SYNERA .................................................................... 111SYNERCID .................................................................. 11SYNRIBO ...................................................................... 29SYNTHROID ............................................................ 75SYPRINE ........................................................................ 65TABLOID ........................................................................ 25TACLONEX ........................................................... 111tacrolimus ................................. 89, 90, 112TAFINLAR ......................................................................28TAMIFLU ....................................................................... 15tamoxifen citrate .......................................... 27tamsulosin hcl ................................................... 82TANZEUM .....................................................................60TARCEVA ...................................................................... 28TARGRETIN ............................................ 29, 112tarina fe 1/20 ...................................................... 68TASIGNA ....................................................................... 28tazicef ............................................................................... 18TAZORAC ................................................................ 108taztia xt .......................................................................... 37TECFIDERA .............................................................. 56TEFLARO ...................................................................... 18TEGRETOL ................................................................. 44TEGRETOL-XR ................................................... 44TEKTURNA ................................................................ 38TEKTURNA HCT ............................................... 38telmisartan .............................................................. 32telmisartan-amlodipine ................... 32telmisartan-hctz ..............................................32temazepam ............................................................ 54TENIVAC ........................................................................ 91terazosin hcl ......................................................... 31terbinafine hcl ..........................................................9terbutaline sulfate ................................. 102

128

terconazole ............................................................. 83TESTIM ........................................................................... 58testosterone cypionate ..................... 58testosterone enanthate .................... 58TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDSTD ............................................................................................. 91tetracycline hcl ................................................. 22TEVETEN HCT ..................................................... 32texacort ..................................................................... 111THALOMID ................................................................ 88theo-24 ..................................................................... 105theophylline ...................................................... 105theophylline er ............................................. 105thioridazine hcl ................................................ 52thiothixene ............................................................... 52THYMOGLOBULIN ....................................... 90tiagabine hcl ...........................................................44TIKOSYN ....................................................................... 33timolol maleate ................................. 36, 97TIMOPTIC OCUDOSE ................................97TIROSINT ..................................................................... 75TIVICAY ............................................................................ 13tizanidine hcl ....................................................... 57TOBI PODHALER ................................................. 7TOBRADEX ............................................................... 97TOBRADEX ST ................................................... 97tobramycin ..................................................... 7, 98tobramycin sulfate ......................................... 7tobramycin sulfate 在 saline 中

.................................................................................................. 7tobramycin-dexamethasone ........ 98TOBREX ......................................................................... 98tolmetin sodium .................................................. 2tolterodine tartrate .................................... 83tolterodine tartrate er .......................... 82TOPICORT 噴霧劑 .............................. 111topiramate ................................................................ 45topiramate er ...................................................... 45toposar ............................................................................ 30topotecan hcl ...................................................... 30TORISEL ........................................................................ 26torsemide .....................................................................39TOUJEO SOLOSTAR ................................ 60TOVIAZ ............................................................................. 83TPN ELECTROLYTES .................................92TRACLEER ................................................................. 41TRADJENTA ............................................................ 63tramadol hcl ............................................................... 6tramadol hcl er ..................................................... 6

tramadol hcl er (biphasic) ................ 6tramadol-acetaminophen ................. 6trandolapril .............................................................. 31trandolapril-verapamil hcl er ....... 31tranexamic acid ............................... 85, 86TRANSDERM-SCOP ................................. 77tranylcypromine sulfate ....................47TRAVASOL ................................................................. 94TRAVATAN Z ........................................................... 97trazodone hcl ........................................ 47, 48TREANDA .................................................................... 23TRECATOR ................................................................ 14TRELSTAR MIXJECT ............................... 27tretinoin ....................................................... 29, 106tretinoin microsphere ..................... 106tretin-x ....................................................................... 106trexall ................................................................................. 87TREXIMET .................................................................. 55trezix ........................................................................................ 6triamcinolone acetonide

......................................................103, 111, 113triamterene-hctz ........................................... 39trianex ......................................................................... 111TRIBENZOR ............................................................. 32triderm ....................................................................... 111trifluoperazine hcl ...................................... 52trifluridine .................................................................. 98TRIGLIDE ...................................................................... 34tri-legest fe ............................................................. 68trilyte ....................................................................................80trimethoprim ..........................................................11trinessa (28) .......................................................... 68tri-previfem ............................................................ 68TRISENOX .................................................................. 29tri-sprintec ............................................................... 68TRIUMEQ ..................................................................... 14trivora (28) ............................................................... 68TROKENDI XR ..................................................... 45TROPHAMINE ...................................................... 94trospium chloride ........................................ 83trospium chloride er .............................. 83TRULICITY ................................................................. 60TRUMENBA ............................................................. 91TRUVADA .................................................................... 14TUDORZA PRESSAIR ......................... 100TWINRIX ........................................................................ 91TYBOST .......................................................................... 13TYGACIL ........................................................................ 11TYKERB .......................................................................... 28

TYPHIM VI .................................................................. 91TYSABRI ........................................................................ 56TYVASO .......................................................................... 41TYZEKA ........................................................................... 16tyzine ............................................................................ 103UCERIS ............................................................................ 78ULORIC ................................................................................. 1ULTRESA ...................................................................... 80unithroid ....................................................................... 75ursodiol .......................................................................... 80UVADEX .......................................................................... 29VAGIFEM ....................................................................... 71valacyclovir hcl ................................................ 16VALCHLOR ........................................................... 112VALCYTE ....................................................................... 16valganciclovir hcl ......................................... 16valproate sodium ......................................... 45valproic acid ......................................................... 45valsartan ...................................................................... 32valsartan-hydrochlorothiazide

...............................................................................................32vancomycin hcl ............................................... 11vandazole ................................................................... 83VAQTA ............................................................................... 91VARIVAX ......................................................................... 91VASCEPA ...................................................................... 35VECTIBIX ...................................................................... 26VELCADE ..................................................................... 26velivet ................................................................................ 68VELPHORO ............................................................... 75VELTIN ......................................................................... 106venlafaxine hcl ................................................. 48venlafaxine hcl er ........................................ 48VENTAVIS ......................................................................41VENTOLIN HFA ............................................. 102VERAMYST .......................................................... 103verapamil hcl ...................................................... 37verapamil hcl er ............................................. 37veripred 20 .............................................................. 72VERSACLOZ ............................................................ 52VESICARE .....................................................................83vestura ............................................................................ 68VEXOL ............................................................................... 99VIAGRA ............................................................................ 81VIBRAMYCIN ......................................................... 22vicodin ....................................................................................5vicodin es ........................................................................ 5vicodin hp ....................................................................... 5VICTOZA ........................................................................ 60

129

VIDEX ................................................................................. 13VIGAMOX ..................................................................... 99VIIBRYD .......................................................................... 48VIMIZIM .......................................................................... 70VIMOVO ............................................................................... 1VIMPAT ............................................................................ 45vinblastine sulfate ..................................... 25vincasar pfs ........................................................... 25vincristine sulfate ....................................... 25vinorelbine tartrate ................................... 25VIOKACE ......................................................... 80, 81viorele ............................................................................... 68VIRACEPT .....................................................................13VIRAMUNE XR .................................................... 13VIREAD ............................................................................ 13VITEKTA ......................................................................... 13VIVITROL ...................................................................... 58VOGELXO ..................................................................... 59VOGELXO 泵 ........................................................ 58VOLTAREN ............................................................ 112voriconazole ............................................................... 9VOTRIENT .....................................................................28VPRIV ....................................................................................70vyfemla .......................................................................... 68VYTORIN ....................................................................... 35VYVANSE ...................................................................... 53warfarin sodium ..............................................84WELCHOL .....................................................................35wymzya fe ................................................................ 68XALKORI ....................................................................... 28XARELTO ...................................................................... 84XARELTO 初始治療包裝 ......... 84XARTEMIS XR .......................................................... 5XELJANZ ...................................................................... 87XENAZINE .....................................................................55XEOMIN .......................................................................... 57XERESE ..................................................................... 112XGEVA ............................................................................... 74XIFAXAN .......................................................... 11, 80XIGDUO XR ............................................................... 63XOLAIR ....................................................................... 103XOPENEX HFA ............................................... 102XTANDI ............................................................................ 27xulane ............................................................................... 68XYREM ............................................................................. 57YERVOY .......................................................................... 26YF-VAX ............................................................................. 91zafirlukast ............................................................ 102ZANOSAR ......................................................................23

zarah ................................................................................... 68ZAVESCA ...................................................................... 70zazole ................................................................................ 83ZEGERID ....................................................................... 81ZELAPAR ...................................................................... 49ZELBORAF ................................................................. 28ZEMAIRA ................................................................. 103ZEMPLAR .................................................................... 96zenatane ................................................................. 106zenchent ...................................................................... 69zenchent fe ............................................................. 68ZENPEP .......................................................................... 81ZERBAXA ..................................................................... 18ZETIA ....................................................................................35ZETONNA ............................................................... 103ZIAGEN ............................................................................ 13ZIANA ............................................................................ 106zidovudine ................................................................ 13ZINACEF ........................................................................ 18ZIOPTAN ........................................................................ 97ziprasidone hcl ................................................. 52ZIPSOR ................................................................................. 2ZIRGAN ............................................................................ 99ZMAX .................................................................................. 19ZOHYDRO ER ............................................................ 5zoledronic acid ................................................. 64ZOLINZA ........................................................................ 26zolmitriptan ............................................................ 55zolpidem tartrate ......................................... 54ZOMACTON ............................................................. 73ZOMETA ........................................................................ 64ZOMIG ............................................................................... 55zonisamide .............................................................. 45ZONTIVITY ................................................................. 86ZORBTIVE .....................................................................73ZORTRESS ................................................................ 90ZORVOLEX ..................................................................... 2ZOSTAVAX ................................................................. 91ZOSYN .............................................................................. 22zovia 1/35e (28) ..............................................69zovia 1/50e (28) ..............................................69ZOVIRAX ......................................................................112ZUBSOLV ...................................................................... 58ZUPLENZ ...................................................................... 77ZYCLARA ................................................................ 113ZYCLARA 泵 .................................................... 113ZYDELIG ........................................................................ 28ZYFLO CR .............................................................. 102ZYKADIA ........................................................................ 28

ZYLET ................................................................................ 98ZYPREXA RELPREVV .............................. 52ZYTIGA ............................................................................. 27ZYVOX ............................................................................... 11

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