Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ 2007-2008

Μάθημα 1ο

16 Οκτωβρίου 2007

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ:

Κ. ΚΟΡΟΒΕΣΗΣΠαθολόγος, Εξειδικευόμενος στη Λοιμωξιολογία, Α’ Παθολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

Μ. ΜΠΟΜΠΟΛΗΕπιμελήτρια B΄, Γ΄ Παθολογικό Τμήμα & Μονάδα Λοιμώξεων, Νοσοκομείο ΕΕΣ «Κοργιαλένειο – Μπενάκειο»

Α. ΣΚΟΥΤΕΛΗΣΚαθηγητής Παθολογίας - Λοιμώξεων, Διευθυντής Ε’ Παθολογικής Κλινικής & Μονάδας Λοιμώξεων, Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

Διοργάνωση: Focus on Health

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

1

Κωνσταντίνος Κοροβέσης

Παθολόγος, Εξειδικευόμενος στη Λοιμωξιολογία, Α’ Παθολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

Περιστατικό

΄Ανδρας 49 ετών, τραπεζικόςΠρο 10ημέρου ιογενής λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού.Προ 6ημέρου άλγος έσω επιφάνειας μηρών, νιμεσουλίδη και μεφαιναμικό οξύ για 3 ημέρες.Προ 2ημέρου νοσηλεία σε ιδιωτική κλινική λόγω πυρετού μέχρι 37,5ο C, έντονου οιδήματος και άλγους κάτω άκρων

Περιστατικό

Διακομιδή στο Νεφρολογικό λόγω έκπτωσης νεφρικής λειτουργίας

Α.Α.: ΑΥ υπό βαλσαρτάνη, ήπια κατάθλιψη υπό παροξετίνη, προ 10ετίας έλκος βολβού

Α.Ε. θ: 37,5ο C,βουβωνικοί λεμφαδένες 1cm,επώδυνοι, οίδημα,ερυθρότητα δέρματος έσω επιφάνειας μηρών άμφω

2

Περιστατικό

WBC:14.8k/μL(ουδ.13.7k/μL),Hct:36.7% PLT:230k/μL,ΤΚΕ:104,CRP:414.8 mg/L,U+:178 mg/dL,Cr:5.0 mg/dL,Na:125 mEq/L,bil.:0.8 mg/dL,SGOT:116 IU/L,SGPT:73 IU/L,CPK:3241 IU/L (MB:0),LDH:399 IU/L, fibrin.>1230 mg/dL. Γεν.oύρων: κύλινδροι σπάνιοι αιμορραγικοί, μικτοί κυτταρικοί,κηρώδεις,ερυθρά 12-14 κ.ο.π., ε.β.1005

ΕΡΩΤΗΣΗ

Ποια νοσήματα περιλαμβάνονται στη Δ.Δ.

1.Νόσος Weil

2.Γρίππη

3.Ρικετσίωση

4.Μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα

5.Πυομυοσίτιδα

Περιστατικό

U/S άνω κοιλίας : κ.φ.

Triplex φλεβών κάτω άκρων: κ.φ.

MRI μηρών άμφω : επιδεικνύεται

Ιολογικός έλεγχος για ιό γρίππης Α κ΄Β, CMV, EBV,HSV 1 και 2 αρνητικός.

Λεπτόσπειρα και ρικέτσιες αρνητικές.

Strept test αρνητικό, φαρυγγικό επίχρισμα → φυσιολογική χλωρίδα.

3

Προ θεραπείας

Εικόνα διαχύτου φλεγμονώδους εξεργασίας μυών, αποστηματοποίηση

ΕρώτησηΤι θεραπεία θα επιλέγατε;

1.Κλινδαμυκίνη+Αμινογλυκοσίδη

2.Μεροπενέμη+Αμινογλυκοσίδη

3.Λινεζολίδη+Μεροπενέμη

4.Αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη+Κλινδαμυκίνη

5.Κεφτριαξόνη+Μετρονιδαζόλη

Περιστατικό

Παρακέντηση υπό U/S και καλλιέργεια πύουMRSA (PVL + με PCR)Λόγω βαρειάς εικόνας και προ των απαντήσεων των καλλιεργειών, ετέθη σε συνδυασμό με λινεζολίδη+μεροπενέμηΜετά τα αποτελέσματα διακοπή μεροπενέμης27η ημέρα διακοπή λινεζολίδης λόγω περιφερικής νευροπάθειας δεξιού ωλενίου νεύρου (μάλλον πίεση νεύρου στην κατ αγκώνα),αντικατάσταση με κλινδαμυκίνηΣυνολική διάρκεια θεραπείας 40 ημ.-΄Ιαση

4

Μετά θεραπεία

΄Ενας Παλιός Εχθρός με “Νέα Κόλπα”

Methicillin Resistant Staphyloccus Aureus

Ιστορία

1882: Sir Ogston→ Σταφυλόκοκκος στο πύο τραυμάτων

1932: Panton κ΄ Valentine→ λευκοσιδίνη που προκαλεί ιστική νέκρωση (PVL)

1943: Fleming → πενικιλλίνη

1950: PRSA

1959: μεθικιλλίνη

1961: MRSA στη Μεγ.Βρεττανία

5

Δεκαετίες 1970 και 1980

Αυξανόμενος αριθμός ασθενών στα νοσοκομεία με λοίμωξη MRSAΠαράγοντες κινδύνου: πρόσφατη νοσηλεία ή χειρουργείο, διαδερμικοί καθετήρες ή ιατρικές συσκευές, αιμοδιάλυση, διαμονή σε ιδρύματα ή οίκους ευγηρίας, iv χρήση ψυχοτρόπων ουσιών, επάγγελμα σχετιζόμενο με τον υγειονομικό χώρο ή συγγενείς ατόμων με τέτοιο επάγγελμαΛοιμώξεις από hospital acquired MRSA, HA-MRSA

Δεκαετία 1990

Λοιμώξεις από MRSA της κοινότητας, χωρίς σχέση με υπηρεσίες υγείας

Community acquired MRSA, CA-MRSA

Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων σε νέα άτομα, αθλητές, κρατούμενους, στρατιωτικό προσωπικό και παιδιά σχολικής ηλικίας,

Τρόπος μετάδοσης : φυσική επαφή

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:565–567

Evolution of resistance in Gram (+)

S. aureus Penicillin-resistantS. aureus

Penicillin Methicillin

1950s 1970s

Methicillin-resistantS. aureus (MRSA)

Vancomycin-resistantenterococci (VRE)

Vancomycin

Vancomycin-intermediate

S. aureus (VISA)

Vancomycin-resistant

S. aureus (VRSA)

1990s1997

2002

6

High MRSA Rates in Most of Europe

Growing proportion of MRSA bacteremia isolates in participating European countries

>25%

10-25%

5-10%

1-5%

<1%

No Data

% Resistant

Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS), 2002

7

Παράγοντες κινδύνου για μετάδοση

Συνωστισμός

Στενή επαφή

Εκτεθειμένο δέρμα

Μολυσμένες επιφάνειες, αντικείμενα

Έλλειψη καθαριότητας

Κλινικές εκδηλώσεις των CA-MRSA

Νεκρωτική πνευμονία, νεκρωτική περιτονίτιδα, κεραυνοβόλο ερύθημα και πυομυοσίτιδα

Comparison of HA-MRSAand CA-MRSA

HA-MRSA CA-MRSA

Health care contact

Yes No

Mean age at infection

Older Younger

Skin and soft tissue infections

35% 75%

Antibiotic resistance

Many agents Few agents

Resistance geneSCCmec Types I,

II, IIISCCmec Type IV,

V

Strain type USA 100 and 200 USA 300 and 400

PVL toxin gene Rare Frequent

SCC = Staphylococcal cassette chromosomePVL = Panton Valentine leukocidin

8

New tricks

Οι Zetola και συν παρατήρησαν ότι οι CA-MRSA μπορούν να προκαλέσουν επιδημίες νοσοκομειακών λοιμώξεων όταν οι μολυσμένοι ασθενείς εισάγονται στο νοσοκομείο.Επίσης να αποκτήσουν πολλαπλή αντίσταση στα αντιβιοτικά και να πηγαινοέρχονται (shuttle) μεταξύ νοσοκομείου και κοινότητας.

Η διαδικασία (shuttle)

Συχνότερες λοιμώξεις MRSA στην κοινότηταΣοβαρότερες λοιμώξεις MRSA σε νοσηλευόμενουςΕξάπλωση MRSA σε τμήματα προηγουμένως ελεύθερα, παιδιατρική και γυναικολογικήΠιο συχνές λοιμώξεις σε λιγότερο ανοσοκατασταλμένους ασθενείς και εργαζόμενουςΤην εμφάνιση στελεχών MRSA με πολλαπλή αντοχή στα αντιβιοτικά

Η διαδικασία (shuttle)

Αντοχή του S.Aureus στη μεθικιλλίνη→παρουσία mecA γονιδίου που κωδικοποιεί πενικιλλινοδεσμευτικές πρωτείνεςΜεταφορά του mecA από CNS μέσω ενός κινητού γενετικού στοιχείου (κασέττα SCCmec) σε MSSA και εισαγωγή αυτού στο βακτηριακό DNA με ανασυνδυασμό.Πέντε τύποι SCCmec (I-V)

9

Λοιμώξεις από HA-MRSA

Συσχέτιση με SCCmec I,II,III → γονίδια αντοχής σε πολλές ομάδες αντιβιοτικών

Μεγάλες κασσέτες→ δύσκολη μεταφορά μέσω φάγων, απαιτούν ενέργεια για συντήρηση

Δεν διατηρούνται χωρίς επιλεκτική πίεση αντιβιοτικών

Λοιμώξεις από CA-MRSA

SCCmec IV και V πρόσφατα.Η SCCmec IV σε CNS από το 1970, αλλά όχι σε S.Aureus μέχρι και δεκαετίες αργότερα. Είναι μικρή,μεταφορά είτε με φάγο είτε με τρανσποζόνιο και περιέχει επιπλέον γονίδια για τοξίνες→ όχι αντοχή σε πολλαπλά αντιβιοτικά, παρά μόνο στη μεθικιλλίνη

Λευκοσιδίνη PVL

Κυτταροτοξική πρωτείνη που δημιουργεί πόρους και στοχεύει στα ανθρώπινα μακροφάγα, μονοπύρηνα και πολυμορφοπύρηναΣυνέργεια δύο ξεχωριστών μερών τοξίνης, LukS-PV και LukF-PV → οκταμερές β-κυλινδρικό μοριακό σύμπλεγμα δια της κυτταρικής μεμβράνηςΠροκαλεί έκκριση ισταμίνης, ενζύμων, χημειοτακτικών παραγόντων, οξειδωτικών παραγώγων

10

Λευκοσιδίνη PVL

CA-MRSA στελέχη με γονίδια SCCmec IV-V και PVL → σημαντικά παθογόνα της κοινότητας

Θεραπεία

Πολλές δημοσιεύσεις για θεραπευτικές επιλογές σε CA-MRSA με PVL.Bανκομυκίνη,τεϊκοπλανίνη: ερωτηματικάΚλινδαμυκίνη και λινεζολίδη: μειώνουν την έκκριση αρκετών σταφυλοκοκκικών τοξινών και λοιμογόνων παραγόντων,νέα αντισταφυλοκοκκικά?IDSA: δεν υπάρχει διαφοροποίηση αγωγής

11

Παρουσίαση κλινικών περιστατικών

Γ΄ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ / ΜΟΝΑΔΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ «ΕΛΛΗΝΙΚΟΣ ΕΡΥΘΡΟΣ ΣΤΑΥΡΟΣ»

Μαρία ΜπομπολήΕπιμελήτρια B΄Γ΄ Παθολογικού Τμήματος, ΝΕΕΣ

16 Οκτωβρίου 2007

1ο Περιστατικό

ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ

Άνδρας 64 ετών Εμπύρετο από 24ώρου Συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

TBC πνευμόνων σε εφηβική ηλικία ( δεν είχε λάβει αγωγή )

Χρόνια φλεβοκομβική βραδυκαρδία Χρόνια HBV λοίμωξη και μη

αντιρροπουμένη κίρρωση γνωστές από 4μήνου ( υπό Entecavir )

12

ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ

Ενδοσκόπηση για απολίνωση κιρσών οισοφάγου 3 ημέρες πριν την εισαγωγή του

Εμπύρετο μέχρι 39ο C από 24ώρου με συνοδό ρίγος, σύγχυση και διέγερση

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Όψη πάσχοντος - Πυρετός 38ο C GCSS 12/15, αυχενική δυσκαμψία και κατώτερα

μηνιγγικά σημεία παρόντα, χωρίς εστιακά νευρολογικά ευρήματα

Μη μουσικοί ρόγχοι ιδ. αρ. μέσου και κάτω πνευμονικού πεδίου

Συστολικό φύσημα 2/6 αριστερά παραστερνικά Κοιλιακή διάταση με μετακινούμενη αμβλύτητα

ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΝΥ

Όψη θολερή Λευκά 16000 κκχ, 95%

πολυμορφοπύρηνα Λεύκωμα 500mg/dl Γλυκόζη μη προσδιοριζόμενη Gram χρώση: σπάνιοι Gram+ κόκκοι

13

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

WBC: 6300 , N%: 92 Ht: 33% PLT: 140000 ΤΚΕ:17mm, CRP 3.39 Fib 126, INR 2.04, D-D

3.74 NH3 53 Glu 75mg/dl, BUN 21mg/dl,

Cr 1mg/dl AST 118 U/L, ALT 87

U/L, BIL 5.05, DBIL 2.19, γGt 47, LDH 315, AP 96

Γενική εξέταση ούρωνπυοσφαίρια 15-20 κοπ, πολλοί μικροοργανισμοί, Ερυθρά 60-80 κοπ

Καλλιέργεια ούρων: Ε.coli, πολυευαίσθητο

ΛΟΙΠΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Α/α θώρακος: θολερότης αρ.άνω και μέσου πνευμονικού πεδίου

CT εγκεφάλου: κφ U/S κοιλίας: σημαντική ασκιτική

συλλογή, λοβωτό ήπαρ, σπληνομεγαλία ECHO καρδιάς ( 8η ημέρα ): αρνητικό για

εκβλαστήσεις, διάταση δε κοιλοτήτων και αρ. κόλπου, EF 55%

14

ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μεροπενέμη 2gx3/24ωρο Βανκομυκίνη 750mgx4/24ωρο Δεξαμεθαζόνη 0.15mg/kg/6ωρο, για 4

ημέρες

2ο Περιστατικό

ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ

Γυναίκα 89 ετών Κεφαλαλγία, έμετοι, βυθιότης από

ωρών

15

ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ

Κρανιοεγκεφαλική κάκωση προ έτους Διαρρινική εκροή διαυγούς υγρού από

6μήνου που αντιμετωπίστηκε ως «αλλεργική ρινίτιδα» με τη χορήγηση αντιισταμινικών

4 μήνες πριν την εισαγωγή της νοσηλεία για λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού σε άλλο Νοσοκομείο

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Χολοκυστεκτομή Aρτηριακή υπέρταση Στεφανιαία νόσος Ήπιος σακχ.διαβήτης

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Πυρετός 38ο C GCSS 12/15, αυχενική δυσκαμψία και

κατώτερα μηνιγγικά σημεία παρόντα, χωρίς εστιακά νευρολογικά ευρήματα

Ρινική εκροή διαυγούς υγρού δεξιά ιδ. με πίεση των τραχηλικών φλεβών

Λοιπά συστήματα χωρίς ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα

16

ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΝΥ

Όψη θολερή Λευκά 612 κκχ, 95% πολυμορφ. Λεύκωμα 1200 mg/dl Σάκχαρο 14 mg/dl ( ορού 183mg/dl) Gram χρώση: δεν παρατηρούνται

μικροοργανισμοί

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

WBC 20.400/μl ( Neut 90%),Ht 39%, PLT 207000/μl

ΤΚΕ 46mm, CRP 6.76, Fib 649, INR 1, D-D 0.53 Glu 183mg/dl, BUN 27mg/dl, Cr 1.2 mg/dl, AST

18U/L, ALT 8U/L, BIL 1.07, γGt 23 , LDH 200, AP, Λευκώματα 72, λευκωματίνες 41, σφαιρίνες 31

Γενική εξέταση ούρωνΕΒ 1007, πυοσφαίρια 0-2 κοπ, μικροοργανισμοί λίγοι, Ερυθρά 0-2 κοπ

Υγρό διαρρινικής εκροής: Glu 55mg/dl ( ορού 110mg/dl)

ΛΟΙΠΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Α/α θώρακος: κφ CT εγκεφάλου: μικροϊσχαιμική λευκοεγκεφαλοπάθεια CT σπλαγχνικού κρανίου: αρχόμενη κατάληψη

των ηθμοειδών κυψελών δεξιά CT σπλαγχνικού κρανίου σε πολυτομικό μηχάνημα

(ανασύνθεση σε στεφανιαίες τομές ): κατάληψη ηθμοειδών κυψελών δεξιά και πιθ.κάταγμα τετριμμένου πετάλου δε ηθμοειδούς οστού

17

ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Κεφτριαξόνη 2gx2/24ωρο Λινεζολίδη 600mgx2/24ωρο Μετρονιδαζόλη 500mgx4/24ωρο Δεξαμεθαζόνη 0.15mgx4/24ωρο, για 4

ημέρες

18

1ο Περιστατικό

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Καλλιέργεια αίματος: Streptococcus salivarius Καλλιέργεια ΕΝΥ:Streptococcus salivarius

STREPTOCOCCUS SALIVARIUS σε ΕΝΥ και ΑΙΜΑ

Αντιβιοτικό MIC SIR

Cefepime ≤0.5 S

Cefotaxime ≤0.5 S

Chloramphenicol ≤2 S

Clindamycin ≤0.03125 S

Erythromycin ≤0.0625 S

Levofloxacin 2 S

Linezolid ≤1 S

Meropenem ≤0.125 S

Penicillin G ≤0.0625 S

Tetracycline ≤0.5 S

Vancomycin ≤0.5 S

Amikacin R

Tobramycin R

Netilmycin I

ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ

Αλλαγή αγωγής σε πενικιλλίνη και γενταμυκίνη -γρήγορη κλινική ανταπόκριση

Προσθήκη ασυκλοβίρης λόγω βαριάς ερπητικής στοματίτιδας την 5η ημέρα της νοσηλείας

Εξήλθε σε καλή γενική κατάσταση μετά από συνολικά 3 εβδομάδες παρεντερικής αγωγής ( γενταμυκίνη για 2 εβδομάδες )

19

2ο Περιστατικό

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

PCR αίματος και ΕΝΥ: (+)για Streptococcus species

Καλλιέργεια ΕΝΥ:Streptococcus salivarius

STREPTOCOCCUS SALIVARIUS σε ΕΝΥ

Αντιβιοτικό MIC SIRCefepime ≤0.5 S

Cefotaxime ≤0.5 S

Chloramphenicol ≤2 S

Clindamycin ≤0.03125 S

Erythromycin ≤0.0625 S

Levofloxacin 1 S

Linezolid ≤1 S

Meropenem ≤0.125 S

Penicillin G ≤0.0625 S

Tetracycline ≤0.5 S

Vancomycin ≤0.5 S

ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ

Συνέχιση εμπειρικής αγωγής με κλινική ανταπόκριση εντός 48ώρου

Προσθήκη ασυκλοβίρης λόγω βαριάς ερπητικής στοματίτιδας Νευροχειρουργική και ΩΡΛ εκτίμηση (ρινοσκόπηση)-

Αποφασίστηκε η νευροχειρουργική αντιμετώπιση της ασθενούς μετά την ολοκλήρωση της αντιβιοτικής αγωγής

Εξήλθε σε καλή γενική κατάσταση μετά από συνολικά 3 εβδομάδες παρεντερικής αγωγής

Συμπληρωματική per os αγωγή με μοξιφλοξασίνη για 2 εβδομάδες και χειρουργική επανεκτίμηση

Οδηγίες για αντιπνευμονιοκοκκικό και αντιγριππικό εμβολιασμό

20

Streptococcus salivariusΤαξινόμηση

Ταξινόμηση των S. viridans(πλην της ομάδας S.anginosus, S.bovis και S.pneumoniae )Mitis group

S.mitis, S.sanguis, S.parasanguis, S.gondonii, S.crista, S.peroris, S.infantis, S.oralis

Mutans groupS.mutans, S.sobrinus, S.criceti, S.rattus, S.downei, S.macacae

Salivarius groupS.salivarius, S.vestibularis, S.thermophilus

Streptococcus salivariusΕπιδημιολογία

Μέλος της φυσιολογικής χλωρίδας του στοματικού βλεννογόνου

Μεγαλύτερη συγκέντρωση σε περιοχές της γλώσσας

Προστατευτικός ρόλος έναντι της προσκόλλησης περισσότερο λοιμογόνων παραγόντων

Ρόλος της Φιμπρονεκτίνης

Streptococcus salivariusΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ

Γενικά χαμηλή παθογόνος δράση Δεν παράγει ενδο- ή εξωτοξίνες, λύεται από

ένζυμα του ορού Ρόλος Δεξτράνης και Φιμπρονεκτίνης στην

παθογένεση της ενδοκαρδίτιδας Βακτηριαιμία και σηπτικό shock με μηχανισμό

σαν των Gram- μικροβίων( ↑TNF-a και IL-6 )

21

Streptococcus salivariusΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Ενδοκαρδίτις σε υποκείμενη βαλβιδοπάθεια, υποξεία πορεία, κλινικά χαρακτηριστικά όπως των άλλων S.viridans

Βακτηριαιμία παρατεταμένη σπανίως ιδ. σε εμπύρετη ουδετεροπενία και επί προφυλακτικής χρήσης κοτριμοξαζόλης ή φθοριοκινολονών, θνητότητα 6-12% ιδ. σε ανοσοκατεσταλμενους και επί προσβολής του ΚΝΣ

Παραρρινοκολπίτις

Άλλες εντοπισμένες λοιμώξεις πχ ενδοφθαλμίτις, παγκρεατικό απόστημα, προστατίτις, μολυσμ.κηρίο

Μηνιγγίτις

Μηνιγγίτις από Streptococcus salivarius

Σπάνια: Μηνιγγίτιδα από S.viridans (0.3-5%), ο S. salivarius το στέλεχος με τη μεγαλύτερη σχετική συχνότητα

Ιατρογενής: χειρισμοί κατά την ενδοσκόπηση του ανώτeρου πεπτικού, ραχιαία αναισθησία, μυελογραφία, διαγνωστική ΟΝΠ ιδ. χωρίς τη χρήση μάσκας

Κλινικές εκδηλώσεις τυπικές οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας

Πύλη εισόδου η ενδογενής χλωρίδα

ΕΝΥ: αυξημένο λεύκωμα, σάκχαρο ενίοτε φυσ/κό, Gram χρώση <50% θετική

Συνυπάρχουσα βακτηριαιμία ενδεικτική υποκείμενης ενδοκαρδίτιδος πλην της περιπτώσεως βαριάς ανοσοκαταστολής

Μηνιγγίτις από Streptococcus salivarius

Χαμηλή θνητότητα πλην περιπτώσεων ανοσοκαταστολής

Θεραπεία επιλογής Penicillin G 24Χ106 IUημερησίως

Για στελέχη με αντοχή στην Πενικιλλίνη ( MIC≥4μg/ml ): Βανκομυκίνη σε συνδυασμό με Κεφαλοσπορίνη γ γενιάς

22

Μηνιγγίτις από Streptococcus salivarius Συνολικά 32 περιπτώσεις στη βιβλιογραφία 17 μετά επισκληρίδιο αναισθησία

4 μετά διαγνωστική ΟΝΠ3 σε ασθενείς με νεοπλασία εντέρου4 σε ασθενείς με τραύμα κρανίου ή μετά

νευροχειρουργική επέμβαση1 επιπλοκή μαστοειδίτιδος1 μετά τραύμα στοματικού βλεννογόνου1 μετά ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού1 μετά μυελογραφία

ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΣΕ ΚΙΡΡΩΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

Κλινικά: πυρετός και έκπτωση επιπέδου συνείδησης παρόντα, αυχενική δυσκαμψία όψιμη ή απούσα στις μισές περιπτώσεις, ΔΔ προβλήματα με ηπατική εγκεφαλοπάθεια

ΕΝΥ συνήθως με πολ.πλειοκυττάρωση, καλλιέργεια θετική (9/10)

Συχνότερα παθογόνα (> 50%) Gram- (ιδ. E.coli) και L.monocytogens. Ακολουθούν S. pneumoniae και N.meningitis. Πολύ σπάνια από S.viridans και ειδικότερα S. salivarius, ιδ. ιατρογενώς ( επεμβατικοί χειρισμοί ανώτερου πεπτικού )

Συνύπαρξη βακτηριαιμίας συχνή (~75%)

Υψηλή θνητότητα (~60%)

Μηνιγγίτιδα μετά απολίνωση-σκληροθεραπεία κιρσών οισοφάγου

Fatal Klebsiella pneumoniae meningitis and emphysematous brain abscess after endoscopic variceal ligation in a patient with liver cirrhosis and diabetes mellitus.J Formos Med Assoc. 2006 Oct;105(10):857-60

Occurrence of pyogenic meningitis during the course of endoscopic variceal ligation therapy.Gastrointest Endosc. 1999 Jan;49(1):110-3

Meningitis due to viridans streptococci in adults.Enting RH, de Gans J, Blankevoort JP, Spanjaard L.Department of Neurology, Academic Medical Centre H2-214, University of Amsterdam, The Netherlands. R.H.Enting@AMC.UVA.NL

Seven patients are reported with meningitis due to viridans streptococci. These patients represented 5% of culture-proven cases of bacterial meningitis in adults participating in a prospective multicentre clinical trial evaluating the use of dexamethasone. Meningitis was iatrogenic in three patients: one patient had been treated with endoscopic sclerotherapy for oesophageal varices, and two patients had undergone thermocoagulation of the gasserian ganglion for trigeminal neuralgia in the previous days.

Purulent meningitis after endoscopic injection sclerotherapy for esophageal varices.Intern Med. 1994 Nov;33(11):706-9.

23

ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΤΑΓΜΑ ΒΑΣΗΣ ΚΡΑΝΙΟΥ ΚΑΙ ΔΙΑΡΡΟΗ ΕΝΥ

Ετήσιος κίνδυνος μηνιγγίτιδας 10% Συχνότερα παθογόνα S.pneumoniae, S.aureus, Gram- Διάγνωση με ρινοσκόπηση και διαγνωστικό έλεγχο του υγρού

(βήτα-2-τρανσφερρίνη) Απεικονιστικός έλεγχος με CT ή MRI Αντιμετώπιση χειρουργική με διαρρινική ή εξωτερική

προσπέλαση Ρόλος προφυλακτικής χορήγησης αντιμικροβιακών παραγόντων

(ημιδιπλασιασμός των περιπτώσεων μηνιγγίτιδος)

ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

Συχνότερα αίτια S.pneumoniae ( 69%), L.monocytogenes, Gram-βάκιλλοι, S.agalacticae

Κλασσικά κλινικά συμπτώματα σε ποσοστό 58%- μικρή ειδικότητα της αυχενικής δυσκαμψίας

Εργαστηριακά ευρήματα ίδια

Εμπειρική αγωγή με κάλυψη έναντι S.pneumoniae, L.monocytogenes και Gram- βακίλλων

Περισσότερες επιπλοκές ( διπλάσιες περιπτώσεις νευρολογικών επιπλοκών, πνευμονιών, ουρολοιμώξεων )

Μεγαλύτερη θνητότητα (έως 37% έναντι 17.5%)

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας