П Р И К А З · 2019-12-03 · (Чебоксарский филиал ФГАУ «НМИЦ...

Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 1 из 22

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр

«Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации Чебоксарский филиал

(Чебоксарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Федорова» Минздрава России)

П Р И К А З

« 02 » декабря 2019 г Чебоксары № 359

О внедрении системы менеджмента качества

В целях повышения качества оказываемой в филиале медицинской помощи, во исполнение приказа генерального директора ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России от 13.09.2019 г. «Об организации работы по повышению эффективности контроля качества и безопасности медицинской деятельности», приказа Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2019 г. № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»

П Р И К А З Ы В А Ю:

1. Утвердить и ввести в действие с 02.12.2019 комплект документов

Системы менеджмента качества (СМК): • Политику в области качества (Приложение 1), • Руководство по качеству (Приложение 2),

2. заведующим структурных подразделений филиала: 2.1. довести информацию до всех сотрудников, 2.2. обеспечить выполнение приказа во вверенных подразделениях;

3. зав. ОВТ разместить Политику в области качества на официальном сайте филиала;

4. контроль исполнения настоящего приказа оставляю за собой. Директор филиала Н.П. Паштаев

Приложение 1 УТВЕРЖДАЮ Директор ЧФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ ______________ Н.П. Паштаев «02» декабря 2019 г.

Политика в области качества

Чебоксарский филиал Федерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ЧФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РФ) является ведущим офтальмологическим учреждением Приволжского федерального округа и играет лидирующую роль в деле развития офтальмологической помощи в регионе. Организация оказывает специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, как в условиях стационара, так и амбулаторно, в системах обязательного и добровольного медицинского страхования.

Уважение к профессии, к пациентам и коллегам, ответственность перед обществом – фундамент, на котором строится Стратегия развития ЧФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РФ, определяемая следующими стратегическими целями:

оказание необходимого объема специализированной офтальмологической медицинской помощи населению, в полной мере соответствующей порядкам и стандартам оказания медицинской помощи;

максимальный учет требований и пожеланий пациентов и предвосхищение их ожиданий;

расширение доступности, объема и постоянное повышение качества оказываемых услуг в сфере здравоохранения на основании анализа имеющихся потребностей в них;

повышение эффективности лечебно-диагностического процесса; развитие системы здравоохранения, включая оказание научной, методической и

консультативной помощи офтальмологическим учреждениям. Реализацию данных стратегических целей призваны обеспечить: внедрение, результативное функционирование и постоянное совершенствование

системы менеджмента качества как основного инструмента по достижению заявленных целей;

совершенствование системы управления филиалом путем внедрения и развития процессного подхода и четкой регламентацией полномочий и ответственности персонала;

оптимизация системы сбора и анализа данных для принятия обоснованных управленческих решений в минимально возможные сроки;

непрерывное развитие системы управления качеством медицинской помощи; поддержание инфраструктуры учреждения в состоянии, отвечающем требованиям

нормативных документов и обеспечивающем комфортное и безопасное пребывание пациентов и возможность оказания им услуг в необходимом объеме;

применение современных медицинских и управленческих технологий, включая ИТ-технологии;

совершенствование внутреннего бумажного и электронного документооборота; постоянное повышение уровня квалификации персонала на основании имеющихся

нормативных требований, а также анализа внутренних потребностей; развитие системы мотивации персонала, обеспечивающей его максимальную

вовлеченность и нацеленность на получение запланированных результатов;

постоянное совершенствование закупочных процедур и взаимодействия с поставщиками материально-технических ресурсов и подрядчиками для обеспечения необходимого качества и сроков поставки продукции и услуг;

оптимальное использование кадровых и материально-технических ресурсов. Руководство ЧФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РФ заявляет о

своей приверженности данной Политике в области качества и принимает на себя обязательства по ее реализации, доведению и обеспечению понимания Политики всеми работниками филиала, а также гарантирует необходимую ресурсную поддержку деятельности, направленной на выполнение заявленных целей и постоянное повышение качества оказываемых услуг.

УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ

______________ А.М. Чухраёв «02» декабря 2019 г.

СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА

РУКОВОДСТВО ПО КАЧЕСТВУ


ПРЕДИСЛОВИЕ

РАЗРАБОТАНО: в ЧФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РФ

Введено в действие «02» декабря 2019 г.


СОДЕРЖАНИЕ

Общие сведения о филиале ......................................................................................................... 7

1. Область применения .............................................................................................................. 11

1.1. Общие положения .......................................................................................................................... 11

1.2. Применение ................................................................................................................................... 11

2. Нормативные ссылки ............................................................................................................. 11

4. Система менеджмента качества ............................................................................................ 12

4.1. Общие требования ......................................................................................................................... 12

4.2. Требования к документации ........................................................................................................... 12

5. Ответственность руководства ............................................................................................... 13

5.1. Обязательства руководства ............................................................................................................ 14

5.2. Ориентация на пациента ................................................................................................................ 14

5.3. Политика в области качества .......................................................................................................... 14

5.4. Планирование ................................................................................................................................ 14

5.5. Ответственность, полномочия и обмен информацией..................................................................... 15

5.6. Анализ со стороны руководства ..................................................................................................... 16

6. Менеджмент ресурсов ........................................................................................................... 17

6.1. Обеспечение ресурсами.................................................................................................................. 17

6.2. Человеческие ресурсы .................................................................................................................... 17

6.3. Инфраструктура ............................................................................................................................. 18

6.4. Производственная среда ................................................................................................................. 18

7. Измерение, анализ и улучшение ........................................................................................... 19

7.1. Общие положения .......................................................................................................................... 19

7.2. Мониторинг и измерение ............................................................................................................... 19

7.3. Управление случаями оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ............................ 20

7.4. Анализ данных ............................................................................................................................... 21

7.5. Повышение качества медицинской помощи ................................................................................... 21


Общие сведения о филиале

Адрес

Ошибка! Текст указанного стиля в документе отсутствует.

428027, Чувашская Республика, г. Чебоксары, проспект Тракторостроителей, д. 10

Ответственный представитель руководства ЧФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РФ по качеству – заместитель директора по организационно-клинической работе Батьков Е.Н.

Описание

МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова — лидер по оказанию офтальмологической помощи в Российской Федерации, а также центр передового опыта в проведении фундаментальных исследований и подготовки высококвалифицированных специалистов. В течение трех десятилетий МНТК «Микрохирургия глаза» обеспечивает высочайшее качество офтальмологической помощи. Наши специалисты стремятся поддерживать и развивать новаторское наследие академика Фёдорова и делают все, чтобы мы оставались на переднем крае достижений современной офтальмологии.


Структура предприятия

Структура предприятия с указанием основных подразделений представлена ниже:

Первое (витреоритинальное) отделение Второе (глаукомное) отделение Третье (катарактальное) отделение Четвёртое (детское) отделение Отделение лазерной хирургии сетчатки Рефракционно-лазерное отделение Отделение реконструктивной окулопластической и лазерной хирургии Диагностическое отделение Анастезиологическое отделение Приёмное отделение Кабинет контактной корекции Отдел лечебного контроля Клиническая лаборатория

Аптека

Операционный блок

Лечебно-диагностическое отделение в г. Саранск Лечебно-диагностическое отделение в г. Йошкар-Ола


МИССИЯ, ВИДЕНИЕ И ЦЕЛИ

Миссия

Миссия ЧФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РФ заключается в обеспечении нуждающихся в высококвалифицированной доступной офтальмологической помощи.

Видение

Возвращение и сохранение зрения, восстановление утраченных функций глаза и его придатков – это безграничное счастье и непреходящая ценность, прикосновение к которым движет нами. Устранение препятствий на пути к хорошему зрению для всех нуждающихся – многоуровневая задача, где проявятся наши таланты, творческие порывы, активная гражданская позиция, человеколюбие и сострадание.

Цели:

• оказание необходимого объема специализированной офтальмологической медицинской помощи населению, в полной мере соответствующей порядками стандартам оказания медицинской помощи;

• максимальный учет требований и пожеланий пациентов и предвосхищение их ожиданий;

• расширение доступности, объема и постоянное повышение качества оказываемых услуг в сфере здравоохранения на основании анализа имеющихся потребностей в них;

• повышение эффективности лечебно-диагностического процесса; • развитие системы здравоохранения, включая оказание научной, методической

и консультативной помощи офтальмологическим учреждениям.

Цели учреждения вытекают из приведенных выше миссии и видения. Они устанавливаются высшим руководством для основных направлений деятельности учреждения и выражаются в медико-экономических показателях.

Достижение целей учреждения обеспечивается в рамках единой системы менеджмента, путем постановки целей и задач для каждой из ее подсистем, в том числе, для системы менеджмента качества.


Политика в области качества

Основные направления деятельности:

− диагностика патологии органов зрения;

− лечение и профилактика офтальмологических заболеваний и состояний.

Основная цель – оказание услуг, удовлетворяющих и превосходящих по своему качеству ожидания пациентов, поддержание устойчивого экономического состояния для дальнейшего развития учреждения в интересах наших пациентов, сотрудников и других заинтересованных сторон. Основы политики:

− Постоянное повышение качества и безопасности медицинской деятельности.

− Уменьшение издержек деятельности за счет снижения уровня претензий пациентов к предоставляемым услугам, анализа медико-экономических показателей, применения предупреждающих и корректирующих мероприятий.

− Проведение маркетинговых исследований поставщиков, потребителей, конкурентов.

− Использование научно-технических новшеств, достижений мировой офтальмологической науки и практики, ориентация на внедрение новых технологий.

− Систематическое и непрерывное обучение руководителей, специалистов и другого персонала.

− Совершенствование методов управления качеством оказываемых услуг.

Настоящая Политика доводится до всех сотрудников и служит основой для постановки целей учреждения в области качества, реализуется системой менеджмента качества и находится под личным контролем директора. Руководство учреждения берет на себя обязательства по реализации политики в области качества и ее актуализации в связи с изменяющимися требованиями регуляторных органов и пациентов.

Разработано: Дата: 02.12.2019 ___________________ Е.Н. Батьков

Утверждено: Дата: 02.12.2019 ___________________ Н.П. Паштаев


1. Область применения

1.1. Общие положения

В рамках системы менеджмента качества осуществляется менеджмент качества оказания медицинских услуг.

1.2. Применение

Настоящее Руководство предназначено для координации деятельности подразделений учреждения в области качества. Настоящее Руководство устанавливает требования к организации процессов менеджмента качества оказания медицинских услуг.

2. Нормативные ссылки Настоящее Руководство содержит ссылки на действующую в системе менеджмента качества документацию: − внешнюю

• Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

• Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

• Постановление Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»

• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2019г. № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»

• Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 29.12.2017 г. № 10450 «Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности»

• Постановление Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 г. № 1506 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов»

• Постановление Кабинета министров Чувашской Республики от 26.12.2018 г. № 564 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в Чувашской Республике медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»

− внутреннюю

• Приказ директора филиала от 15.11.2019 г. № 343/1 «Об организации работы по повышению эффективности контроля качества безопасности медицинской деятельности»

• Приказ директора филиала от 20.12.2017 г. № 340 «Об утверждении и введении в действие Положения об организации внутреннего контроля и управления качеством медицинской помощи»


• Приказ директора филиала от 31.01.2019 г. № 123 «О выполнении целевых показателей эффективности деятельности филиала»

• Приказ директора филиала от 22.05.2019 г. № 202 «Об усилении контроля качества медицинской помощи и ведения пациентов с единственным функционально сохранным глазом»

• Приказ директора филиала от 09.01.2019 г. № 25/1 «О порядке приема больных в Чебоксарском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России»

• Приказ директора филиала от 09.01.2019 г. № 54 «О создании и организации деятельности врачебной комиссии Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России»

• Приказ директора филиала от 25.03.2019 г. № 164 «О повторной незапланированной госпитализации»

• Приказ директора филиала от 17.04.2019 г. № 186 «Об осмотре дежурными врачами-офтальмологами послеоперационных пациентов»

• Приказ директора филиала от 24.10.2019 г. № 321 «О маршрутизации пациентов»

• Приказ директора филиала от 07.10.2019 г. № 311 «О порядке госпитализации детей с тяжелым соматическим статусом»

• Приказ директора филиала от 27.02.2013 г. № 102 «О контроле качества выполнения высокотехнологичной медицинской помощи»

4. Система менеджмента качества СМК учреждения разработана, документирована, внедрена, поддерживается в рабочем состоянии и последовательно улучшается. Реализация требований пункта «4. Система менеджмента качества» осуществляется при выполнении процессов: − Медицинская деятельность

Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю

Выполнение требований данного пункта осуществляется в соответствии с:

− Видение

− Миссия

4.1. Общие требования

Менеджмент качества в СМК выполняется путем менеджмента соответствующих процессов. Деятельность учреждения представлена в виде иерархической модели процессов. Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю

4.2. Требования к документации

В соответствии со структурой СМК учреждения (отражающей структуру выполняемых бизнес-процессов и соответствующую оргструктуру учреждения) построена структура документации СМК. Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю


4.2.1. Общие положения

Документация СМК учреждения включает: − политику в области качества, приведенную в настоящем Руководстве; − настоящее Руководство по качеству; − документы, необходимые для обеспечения эффективного планирования, осуществления процессов и управления ими (нормативная, техническая, информационно-справочная, организационно-распорядительная, кадровая, планово-учетная и отчетная документация).

4.2.2. Руководство по качеству

Основным документом СМК учреждения является настоящее Руководство. Руководство отражает выполнение в СМК учреждения требований ISO 9001. Реализация требований пункта «4.2.2. Руководство по качеству» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка нормативно-методической документации


4.2.3. Управление документацией

В СМК учреждения управлению подлежат все виды применяемой документации как внешнего, так и внутреннего происхождения. Управление документацией представляет собой деятельность, выполняемую в соответствии с общими для всех подразделений учреждения процедурами, описанными в стандартах учреждения. Реализация требований пункта «4.2.3. Управление документацией» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка нормативно-методической документации


4.2.4. Управление записями

Регистрация и управление записями осуществляется с целью обеспечения уверенности и подтверждения соответствия требованиям оказываемых услуг, процессов, СМК, а также для обеспечения процессов принятия управленческих решений полной, точной и достоверной информацией о фактическом состоянии и динамике качества: − оказываемых услуг; − процессов жизненного цикла; − результативности и эффективности СМК. Реализация требований пункта «4.2.4. Управление записями» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка нормативно-методической документации


5. Ответственность руководства Реализация требований пункта «5. Ответственность руководства» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения

Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются:


− Директор филиала

5.1. Обязательства руководства

Директор филиала определяет и утверждает Политику в области качества, принимает на себя ответственность по обеспечению ее понимания и реализации на всех уровнях учреждения, осуществляет общее руководство и контроль за проведением Политики. Реализация требований пункта «5.1. Обязательства руководства» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения

Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Директор филиала


− Видение

− Миссия

5.2. Ориентация на пациента

Учреждение ориентирует свою деятельность на удовлетворение пациентов и повышение их удовлетворенности. Реализация требований пункта «5.2. Ориентация на пациента» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения


5.3. Политика в области качества

Основная стратегическая цель, обязательства высшего руководства учреждения в сфере руководства качеством и обязательства перед пациентами отражены в Политике, утверждённой директором филиала и приведенной в настоящем Руководстве. Реализация требований пункта «5.3. Политика в области качества» осуществляется при выполнении процессов: − Медицинская деятельность



− Политика в области качества

5.4. Планирование

Планирование качества − установление измеримых и контролируемых целей и задач в области качества − выполняется в соответствии с планами лечебно-диагностической деятельности и является средством реализации Политики. Реализация требований пункта «5.4. Планирование» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения

Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Директор


Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю

5.4.1. Цели в области качества

Основные цели в области качества отражены в Политике.

5.4.2. Планирование создания, поддержания и улучшения системы менеджмента

качества

СМК учреждения строится на основе требований ISO 9001. Реализация требований пункта «5.4.2. Планирование создания, поддержания и улучшения системы менеджмента качества» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка долгосрочного плана развития


5.5. Ответственность, полномочия и обмен информацией

Реализация требований пункта «5.5. Ответственность, полномочия и обмен информацией» осуществляется при выполнении процессов: − Медицинская деятельность


5.5.1. Ответственность и полномочия

Ответственность руководителей и подразделений за процессы учреждения, а также их полномочия, обязанности и взаимодействия, указаны: − в регламентах процессов; − в соответствующих разделах настоящего Руководства; − в нормативной документации, положениях о подразделениях, должностных инструкциях персонала.

5.5.2. Представитель руководства

Ответственный представитель руководства по качеству: − обеспечивает разработку, внедрение и поддержание в рабочем состоянии процессов СМК; − руководит работами по разработке, вводу в действие и применению документации СМК; − предоставляет отчеты руководству о функционировании СМК и необходимости улучшения; − содействует распространению понимания требований пациентов во всей организации; − поддерживает рабочие связи с внешними заинтересованными организациями по всем вопросам в области качества. Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю

5.5.3. Внутренний обмен информацией

В СМК Компании информационные взаимодействия осуществляются с помощью записей о качестве.


5.6. Анализ со стороны руководства

Анализ СМК учреждения и ее результативности является функцией высшего руководства учреждения. При проведении анализа используются результаты мониторинга и измерений. Решения, вынесенные в ходе анализа, являются основанием для разработки планов корректирующих и предупреждающих действий. Реализация требований пункта «5.6. Анализ со стороны руководства» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения



Результаты анализа СМК учреждения со стороны высшего руководства оформляются протоколом, сохраняются и используются для разработки и внедрения корректирующих и предупреждающих действий. Реализация требований пункта «5.6.1. Общие положения» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения


5.6.2. Входные данные для анализа

Для проведения анализа используются следующие данные: − информация о структуре и степени внедрения СМК; − данные о функционировании процессов СМК; − результаты внутренних проверок качества системы, процессов, оказываемых медицинских услуг, а также результаты проверок третьей стороной; − отчеты по результатам анализа удовлетворенности пациентов; − планы корректирующих и предупреждающих действий и результаты их внедрения; − данные о результатах действий, предпринятых по решениям предыдущего анализа; − данные о потребностях в ресурсах, необходимых для функционирования СМК и достижения целей в области качества; − данные о факторах, обуславливающих актуализацию СМК и изменение целей в области качества. Реализация требований пункта «5.6.2. Входные данные для анализа» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка долгосрочного плана развития



5.6.3. Выходные данные анализа

По результатам анализа формулируются следующие оценки и выводы: − оценка результативности СМК учреждения и процессов СМК как средства менеджмента качества медицинской помощи и достижения целей в области качества; − оценка соответствия СМК учреждения требованиям применяемого стандарта на системы менеджмента качества;


− вывод об адекватности (необходимости пересмотра) Политики учреждения в области качества или отдельных целей в области качества. Реализация требований пункта «5.6.3. Выходные данные анализа» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка долгосрочного плана развития


6. Менеджмент ресурсов Реализация требований пункта «6. Менеджмент ресурсов» осуществляется при выполнении процессов: − Воспроизводство персонала

− Воспроизводство оборудования

− Закупки и снабжение

Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Заместитель директора по лечебной работе

− Заведующий отделом медицинской техники

− Помощник директора по безопасности

Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Директор филиала

6.1. Обеспечение ресурсами

В СМК учреждения выделены следующие основные процессы менеджмента ресурсов: − управление персоналом; − обеспечение инфраструктуры и производственной среды; − управление устройствами для мониторинга и измерений. Реализация требований пункта «6.1. Обеспечение ресурсами» осуществляется при выполнении процессов: − Воспроизводство оборудования

− Закупки и снабжение

Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Заведующий отделом медицинской техники

− Помощник директора по безопасности

6.2. Человеческие ресурсы

Реализация требований пункта «6.2. Человеческие ресурсы» осуществляется при выполнении процессов: − Воспроизводство персонала

Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Заместитель директора по лечебной работе,

− Старший специалист по кадрам



Целью процесса является обеспечение потребностей всех выполняемых в учреждении процессов в квалифицированном (при необходимости обладающим специальной подготовкой) персонале. Мониторинг выполнения процесса и его результативности ведется путем анализа, оценки удовлетворения потребностей и регистрации соответствующих записей. Реализация требований пункта «6.2.1. Общие положения» осуществляется при выполнении процессов: − Определение потребностей в персонале

− Подбор персонала


− Старший специалист по кадрам

6.2.2. Компетентность, подготовка и осведомленность

Обучение кадров проводится при поступлении на работу, изменении условий оказания медицинской помощи, переводе на другое рабочее место, повышении квалификации в соответствии с требованиями к квалификации. Реализация требований пункта «6.2.2. Компетентность, подготовка и осведомленность» осуществляется при выполнении процессов: − Обучение персонала

Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Старший специалист по кадрам

6.3. Инфраструктура

Инфраструктура учреждения разрабатывается в рамках подготовки к оказанию медицинских услуг. Выбор технологического оборудования, инструментов, лекарственных средств, медицинских изделий осуществляется исходя из потребностей лечебно-диагностических процессов. Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Директор филиала

6.4. Производственная среда

В учреждении поддерживается производственная среда, соответствующая законодательно установленным требованиям, в т.ч. требованиям по охране труда и технике безопасности, пожарной безопасности, противоэпидемическим и санитарно-гигиеническим нормам. Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Заместитель директора по лечебной работе

− Заместитель директора по общим вопросам

− Главная медицинская сестра

− Специалист по охране труда


7. Измерение, анализ и улучшение Реализация требований пункта «7. Измерение, анализ и улучшение» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения

− Лечебный контроль


− Заместитель директора по лечебной работе


− Заведующий отделом лечебного контроля

7.1. Общие положения

Руководство учреждения рассматривает мониторинг, измерение и анализ данных о качестве медицинской помощи, процессов и СМК как необходимое условие для принятия обоснованных управленческих решений.

7.2. Мониторинг и измерение

Реализация требований пункта «7.2. Мониторинг и измерение» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения

− Лечебный контроль


− Заместитель директора по лечебной работе


− Заведующий отделом лечебного контроля

7.2.1. Удовлетворенность пациентов

Степень удовлетворенности пациентов оценивается путем анализа следующих показателей: − количество обоснованных жалоб на качество оказания медицинской помощи; − результаты анкетирования. Реализация требований пункта «7.2.1. Удовлетворенность пациентов» осуществляется при выполнении процессов: − Определение потребностей пациентов



− Отчет об удовлетворенности пациентов

7.2.2. Внутренние аудиты (проверки)

Система проверок в учреждении обеспечивает организацию и руководство объективной информацией о соответствии деятельности и связанных с ней результатов запланированным мероприятиям и об эффективности СМК.


Реализация требований пункта «7.2.2. Внутренние аудиты (проверки)» осуществляется при выполнении процессов: − Внутренний контроль качества


7.2.3. Мониторинг и измерение процессов

Мониторинг процессов СМК осуществляется в ходе внутренних проверок. Для каждого процесса СМК определены показатели результативности. Результаты мониторинга и измерения процессов поступают на вход процесса анализа со стороны руководства. Реализация требований пункта «7.2.3. Мониторинг и измерение процессов» осуществляется при выполнении процессов: − Внутренний контроль качества


7.2.4. Мониторинг и измерение качества оказываемой медицинской помощи

В СМК учреждения предусмотрены следующие виды мониторинга и измерения качества оказываемой медицинской помощи: − анкетирование пациентов; − учет интра- и послеоперационных осложнений; − анатомо-функциональные результаты оказания медицинской помощи; − полнота, качество и своевременность заполнения первичной медицинской документации. Реализация требований пункта «7.2.4. Мониторинг и измерение качества оказываемой медицинской помощи» осуществляется при выполнении процессов: − Внутренний контроль качества


7.3. Управление случаями оказания медицинской помощи ненадлежащего

качества

Управление случаями оказания медицинской помощи ненадлежащего качества включает следующие действия: − идентификация случая оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; − документирование и регистрация; − анализ и оценка случая оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; − принятие решения о действиях со случаем оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; − дальнейшие действия согласно принятому решению. Реализация требований пункта «7.3. Управление случаями оказания медицинской помощи ненадлежащего качества» осуществляется при выполнении процессов: − Медицинская деятельность




7.4. Анализ данных

Анализ данных осуществляется ответственным персоналом на основании документированных методик, а также в автоматизированном режиме (с помощью информационных систем), при необходимости с применением статистических методов. Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю

7.5. Повышение качества медицинской помощи

Реализация требований пункта «7.5. Повышение качества медицинской помощи» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения

Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Директор


7.5.1. Постоянное улучшение

Улучшения в учреждении проводятся по следующим основным направлениям: − улучшение деятельности учреждения путем реализации стратегической программы развития; − улучшение деятельности учреждения и последовательное ориентирование всех видов деятельности (процессов) и всех систем управления на пациента путем внедрения и совершенствования СМК на основе требований международных стандартов; − повышение уровня удовлетворенности пациентов; − улучшение и повышение результативности и эффективности процессов СМК путем использования механизмов планирования, мониторинга, анализа данных, анализа со стороны высшего руководства, корректирующих и предупреждающих действий; − повышение уровня удовлетворенности внешних и внутренних потребителей качеством оказываемых услуг путем разработки и реализации корректирующих действий, направленных на устранение причин несоответствий и снижение / устранение соответствующих затрат. Реализация требований пункта «7.5.1. Постоянное улучшение» осуществляется при выполнении процессов: − Медицинская деятельность


7.5.2. Корректирующие действия

Корректирующие действия проводятся как по выявленным несоответствиям при выполнении лечебно-диагностической деятельности, так и процессов в СМК. Реализация требований пункта «7.5.2. Корректирующие действия» осуществляется при выполнении процессов: − Медицинская деятельность


7.5.3. Предупреждающие действия

Предупреждающие действия в СМК учреждения выполняются по следующим направлениям:


− для предупреждения случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; − предупреждающие действия, инициированные путем принятия решений по результатам анализа со стороны руководства. Предпринятые предупреждающие действия и их результаты оцениваются при проведении анализа со стороны руководства. Реализация требований пункта «7.5.3. Предупреждающие действия» осуществляется при выполнении процессов: − Медицинская деятельность


Лист регистрации изменений

Номера листов (страниц) Всего листов

(страниц) в

документе

№ докум.

Входящий №

сопроводи тельного

документа и дата

Подпись Дата Изм.

изменен

ных

заменен

ных

новых

аннулирован ных

П Р И К А З · 2019-12-03 · (Чебоксарский филиал ФГАУ «НМИЦ...

Documents