系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎Systemic Lupus Erythematosus (SLE)y y ( )

Lupus Nephritis (LN)Lupus Érythémateux disséminé (LED)

Né h thi l i (NL)Néphropathie lupique (NL)

上海交通大学医学院附属瑞金医院

1

上海交通大学医学院附属瑞金医院

肾 脏 科

1. Généralité

• Lupus érythémateux disséminé , LED

Maladie auto-immune fréquente

La morbidité:

À l’étranger 50 / 100 000 environ– À l étranger 50 / 100,000 environ– Chez nous 70 / 100,000– Plus élevée chez les noirs et les asiatiques que

chez les européens et les américains

2

• Caractéristiques

– L’atteinte multi-systématique, multi-organique

Peau, reins, sang, système nerveux, etc.

– Présence de plusieurs auto-anticorpsp p

– Plus fréquent chez les jeunes femmes,

homme : femme = 1:9

– Pointe d’atteinte est 13~40 ans,Pointe d atteinte est 13 40 ans,

5% des cas sont des sujets > 60 ans

3

É2. Étiologie et Mécanisme

4

L’étiologie mal connue actuellement,g ,

l’association de multi-facteurs– Déficit immunitaire

• Auto-anticorps, formation et dépôt des immunocomplexes,Auto anticorps, formation et dépôt des immunocomplexes,trouble de la régulation immunitaire, etc.

– Hérédité– Œstrogène

Environnementaux– Environnementaux• Infection virale, médicaments, soleil et ultraviolet

5

• Auto anticorps: variables• Auto-anticorps: variables– Ac anti-nucléaire:

• Ac anti-ssADN, anti-ADN natif, Ac anti-Smith, Ac anti-RNP, Ac anti-SS-A et SS-B, etc.

Ac anticytoplasmique:– Ac anticytoplasmique:• Ac anticytoskeleton

– Ac antimembrane:– Ac antimembrane:• Ac anti-plaquettaire, Ac anti-phospholipique

– Ac anti-globuline:– Ac anti-globuline:• Facteur rhumatoïde, cryoglobuline IgM, etc.

– Autres: Ac anti-thyroglobuline Ac anti-muscleAutres: Ac anti-thyroglobuline, Ac anti-musclelisse, etc.

6

• Formation et dépôt des complexes immuné i é-----Le mécanisme reste encore controversé

– Dépôts circulants:• Les complexes immun anti-ADN solubles de grands

poids moléculaire peuvent arriver aux reins par la circulation sanguine et se déposer dans les glomérulescirculation sanguine et se déposer dans les glomérules.

Dé ôt i it– Dépôts in situ:• Plus important selon les recherches récentes• L’ADN peut se lier aux MBG à cause de la grandeL ADN peut se lier aux MBG à cause de la grande

affinité, puis les Ac anti-ADN se lient et forment les complexes immun in situ.

7

• Trouble de la régulation immunitaire

– Trouble du système anti-idiotypique

– Pertubation des lymphocytes et descytokines

• Déficit des lymphocytes T helper• Déficit des lymphocytes T suppresser• Déficit des lymphocytes T suppresser• Diminution de la sécrétion des

cytokinescytokines• Hyperréactivité des lymphocytes B et

activation polyclonale spontanée8

activation polyclonale spontanée

• Hérédité– La morbidité est plus élevée chez les proches,

5%~12% chez les consanguinités,g ,69% chez les jumeaux monozygotiquesHLA corrélé– HLA corrélé

• Œstrogène– Morbidité plus élevée chez la femme– Production hydroxyde de l’estrone augmentéeProduction hydroxyde de l estrone augmentée,

bas niveau de testostérone

9

• EnvironnementauxEnvironnementaux– Médicaments

H d l i i id é i illi i i id• Hydralazine, procainamide, pénicilline, isoniazide, méthyl-dopa, quinidine, etc.

• Mécanisme: groupes corrélés tels que hydrazine,Mécanisme: groupes corrélés tels que hydrazine, amine, etc.

– Virus• Études animales: un certain virus C et ses fragments

– UltravioletUltraviolet• Facteur favorisant et aggravant

10

3. Tableau clinique de LED

11

Tableau clinique de LED> 90% d t d f ti ll t l j t• > 90% des cas sont des femmes, essentiellement les sujets jeunes,

10~20% des cas sont des sujets > 40 ans10~20% des cas sont des sujets > 40 ans,

l’atteinte des sujets âgés, des enfants et des hommes ne sont pas raressont pas rares.

• Fièvre– LED active– Courbe fébrile irrégulière, fièvre haute aiguë ou fièvre

légère persistante– Peut être le symptôme unique et débutant

F il ité t f i t f i f té12

– Frilosité et frisson sont rares, sauf au cas infecté

• PeauPeau– Érythème cutané

• Érythème en forme vespertilion sur le visage, apparaît après l’exposition ultraviolet (UV)

• Érythème aux extrémités digitales et péri-inguinale

• Érythème maculé palmaire

• Érythème discoïde: rond ou ovale, se situe sur le cuir chevelu, la face, les oreilles, partie supérieure de la poitrine, les membres supérieures

13

Érythème en forme vespertilion sur le visage14

Érythème en forme vespertilion sur le visage

ÉrythèmeÉrythème discoïde

15

• Peau– Photosensibilité– Phénomène de RaynaudPhénomène de Raynaud– Purpura, érythème réticulaire, prédominant

aux membres inférieures, manifestation deaux membres inférieures, manifestation de vascularite

– Ulcères ou gangrènes aux extrémités digitalesUlcères ou gangrènes aux extrémités digitales causées par la vascularite

– Alopécie diffuse ou pelade– Alopécie diffuse ou pelade

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• Articulation et Muscle

Polyarthralgie– Polyarthralgie

– Gonflement et malformation articulaire sont raresRadiologie: rétrécissement de l’espace articulaire,

destruction et cavitation des os adjacents

– Myalgie, myoatrophie aux racines des membres

Ostéonécrose aseptique prédominante à la tête– Ostéonécrose aseptique, prédominante à la tête fémorale, au col huméral, au tibia

• Vasospasme, vascularite

• Corticothérapie à long terme

17

• CœurCœur

– L’atteinte unique ou multiple de péricarde, myocarde,d d tè i t ti j tifendocarde, artères coronariennes et tissu conjonctif

– Péricardite:• Signe fonctionnel: douleur thoracique• Examen clinique: frottement péricardique• Radiologie: silhouette cardiaque augmentée• Écho. cardiaque: épanchement péricardique• Fluide péricardique: séreux et fibreux avec présence

des cellules LE

18

– MyocarditeT h di l di t li I ffi di• Tachycardie, galop diastolique, Insuffisance cardiaque,silhouette cardiaque augmentée, arythmie sévère

Endocardite– Endocardite• Souffle systolique et diastolique au foyer mitral

Coronaropathie– Coronaropathie• HTA, corticothérapie à long terme, forme prolongée• Tableau clinique: angor instable• Tableau clinique: angor instable• Épreuve d’effort (+), EKG: sous-décalage ST-T

Cœur pulmonaire– Cœur pulmonaire

19

• Plèvre et Poumon

– PleurésiePleurésie• Douleur thoracique, frottement pleural

Pneumonie lupique– Pneumonie lupique• Pneumonie interstitiel, Sd alvéolaire congestion

pulmonaire œdème pulmonaire interstitielpulmonaire, œdème pulmonaire interstitiel,atélectasie pulmonaire linéaire

– Épanchement pleural– Épanchement pleural– Hémorragie pulmonaire

Si f ti l t d é– Signes fonctionnels: toux, dyspnée,hémoptysie, douleur thoracique

20

S è• Système nerveux

Le premier symptôme chez 10% des cas– Le premier symptôme chez 10% des cas

– Signes cliniques: agitation, hallucination, délire,obsession, épilepsie, voire coma

– EEG, dosage de C4 dans le LCREEG, dosage de C4 dans le LCR

(Liquide céphalo-rachidien )

– Neuropathies périphériques: ptose, diplopie,nystagmusy g

– Méningite aseptique est rare

21

• Système digestify g– Ulcères buccaux– AsciteAscite– Péritonite, pancréatite, entérite: douleur abdominale,

vomissement, etc.– Lésion hépatique– Splénomégalie

• Ganglions– Adénopathie paroxystique, prédominante cervicale

22

• Sang

A é i h t i f é t– Anémie normochrome normocytaire fréquente

– 6%~15% des cas sont AHAI ( Anémie hémolytiqueauto-immune )

– Autres: thrombopénie, leucopénieAutres: thrombopénie, leucopénie

– Cytopénie isolée ou pancytopénie

– Cellule LE

23

• Œil– Diplopie, photophobie, conjonctivite, scléritep p , p p , j ,– Associé d’un Sd Sjögren: kératite xérotique,

conjonctiviteconjonctivite– Hémorragie ponctuelle du fond d’œil,

dè t d t d l ill tiœdème et exsudat de la papille optique

• Menstruation– Souvent irrégulière

– Abondante en présence de l’ACC ( anticoagulant circulant )

24

4. Examen paraclinique de LED

• NFS, BU, VSÉ• EFH ( Épreuve fonctionnel hépatique),

bilan rénal, ionogramme• Bilan immunologique

– Immunoglobuline: IgG、IgA、IgMg g 、 g 、 g– Compléments C3, C4, CH50

– Ac anti-nucléaire, Ac anti-Smith,Ac anti nucléaire, Ac anti Smith,AC anti-dsADN, Ac anti-ENA, etc.

25

5. Tableau clinique de qNéphropathie lupiquep p p q

26

• Néphropathie lupique peut êtreclassés selon les signes rénaux :

Lésion minime– Lésion minime– Sd néphrotique– Néphropathie chronique– IRA ( Insuffisance rénale aiguëe )( g )– Lésion tubulaire: ATR, etc.

Sd anti phospholipide ( + )– Sd anti-phospholipide ( + )

27

– Lésion minime:20% i t ti PA l BU l• 20% environ, asymptomatique, PA normale, BU anormaletout seul (intermittente), protéinurie faible, hématuriemicroscopique, bilan rénal normalmicroscopique, bilan rénal normal

– Sd néphrotique:30 50% i hé t i HTA bil é l• 30~50% environ, avec ou sans hématurie, HTA, bilan rénalanormal. Protéinurie > 3.5g/24h, albuminémie < 30g/l

Né h thi h i– Néphropathie chronique:• 20~40% environ, protéinurie variable avec HTA, parfois

associée d’un bilan rénal anormalassociée d’un bilan rénal anormal

28

– IRA:

• Insuffisance rénale aiguë avec oligurie, souventassocié des lésions systématiquesassocié des lésions systématiques.

– Lésion tubulaire:

• ATR ( Acidose tubulaire rénale ), souvent distale

déf t d l é éti d H+ t NH +défaut de la sécrétion de H+ et NH4+

avec calcification et lithiase rénales, etc.

29

– Sd anti-phospholipide (+):

Ac anti-phospholipide (+), thromboses et embolies desartères et veines, thrombopénie et la tendance àl’ t tl’avortement.

Manifestation des vaisseaux rénaux:

• Angiopathies thrombotiques des grandes vaisseaux

• MAT ( Microangiopathie thrombotique ) des glomérules( g p q ) gqui provoque une IRA est assez fréquente chez lesfemmes post-partum. La mortalité est très élevée, etelle peut s’associer avec un SHU ( Sd hémolytique eturémique ).

30

6 Anatomopathologie6. Anatomopathologie rénalerénale

31

A t th l i é lAnatomopathologie rénale

• Anatomopathologie de Néphropathie lupiqueDi t V i bl• ---- Diverse et Variable

Se manifeste par:

– Différence entre les individuels

Diffé t l l é l d’ ê– Différence entre les glomérules d’un mêmepatient

– Différence entre les segments d’un mêmeglomérule

32

Classification de l’OMS

Stade I Glomérules normaux

Stade II GN proliférative mésangiale( 10~20% )

Stade III GN proliférative segmentaire et focale ( 20~30% )Stade III GN proliférative segmentaire et focale ( 20~30% )

Stade IV GN proliférative diffuse ( 40~50% )

Stade V GN extra-membraneuse ( 10~20% )

Stade VI GN sclérosante avancéeStade VI GN sclérosante avancée

33

34Stade IIStade II Dilatation des capillaires glomérulaires, prolifération mésangialeDilatation des capillaires glomérulaires, prolifération mésangiale

35Stade III Stade III Lésion focale et segmentaireLésion focale et segmentaire

36Stade IV Stade IV Aspect lobaire, prolifération endocapillaireAspect lobaire, prolifération endocapillaire

37Stade VStade V Épaississement du MBG, prolifération mésangialeÉpaississement du MBG, prolifération mésangiale

38Stade VI Stade VI Glomérule sclérosante, atrophie Glomérule sclérosante, atrophie tubulaire, infiltrat des cellules inflammatoirestubulaire, infiltrat des cellules inflammatoires

• IF：

Dépôts granulaires ou linéaires de IgG,I M I A t/ C1 C3 C4 t d “满堂灌”IgM, IgA et/ou C1q, C3, C4, aspect de “满堂灌”

• EM：• EM：

Dépôt granulaire électro-dense (mésangial, p g ( gsous-endothélial, sous-épithélial), aspect de dactylogrammedactylogramme

39

40IgGIgG

41CC44

42EM: Aspect de dactylogramme

43EM: Aspect de dactylogramme

• Critères anatomopathologiques de l’activité ( classe III ou IV)

– Nécrose segmentaire glomérulaire

Prolifération importante des cellules– Prolifération importante des cellules glomérulaires

– Dépôts intramembranaire

– Thrombose hyaline, caryorrhexisThrombose hyaline, caryorrhexis

44

Aspect “fil de fer” de MBG– Aspect “fil de fer” de MBG

– Corps d’hématoxyline

– Croissants cellulaires abondants (proliférations extracapillaires)extracapillaires)

– Microangiopathie rénale

– Œdème interstitiel diffus et infiltrat monocytaire

45

46LM: Nécrose fibrinoïde

47LM：Aspect “fil de fer”

48LM：Corps d’hématoxyline

49LM：Croissant

2003 ISN/ RPS Nouveaux critères de la classification de néphropathie lupique

ClasseⅠ NL de lésion minimale

LM: Glomérules normauxLM: Glomérules normaux

IF: Dépôts mésangiaux

Cl Ⅱ N é i lifé iClasseⅡ NL mésangio-proliférative

LM: Prolifération variable des cellules et de la matrice

mésangiale, avec dépôts mésangiaux, absence des dépôtssous-épithéliaux et sous-endothéliauxp

IF & EM: Dépôts isolés sous-épithéliaux et sous-endothéliaux

50

endothéliaux

2003 ISN/ RPS Nouveaux critères de la 2003 ISN/ RPS Nouveaux critères de la classification de néphropathie lupique

Classe Ⅲ NL focale (atteinte <50% des glomérules)

Foyers focaux et segmentaires, présence de y g , pproliférations endocapillaire, extracapillaire et dépôts sous-endothéliaux avec ou sans proliférationsous-endothéliaux, avec ou sans prolifération mésangiale.

Ⅲ ( A ) Lésion active: NL focale proliférative

Ⅲ ( A/C ) Lésion active et chronique: NL focale proliférative et sclérosante

Ⅲ ( C ) Lésion chronique inactive: NL focale sclérosante

51

( ) q

2003 ISN/ RPS Nouveaux critères de la l ifi ti d é h thi l iclassification de néphropathie lupique

Classe Ⅳ NL diffuse ( atteinte≥50％des glomérules )Ⅳ-S (A) Lésion active: NL proliférative segmentaire diffuseⅣ-G (A) Lésion active: NL proliférative globale diffuseⅣ-S (A/C) Lésion active et chronique:

NL proliférative segmentaire diffuse et sclérosantep gⅣ-G (A/C) Lésion active et chronique:

NL proliférative globale diffuse et sclérosanteNL proliférative globale diffuse et sclérosanteⅣ-S (C) Lésion chronique inactive avec cicatrice:

NL lé t t i diffNL sclérosante segmentaire diffuseⅣ-G (C) Lésion chronique inactive avec cicatrice:

52NL sclérosante globale diffuse

2003 ISN/ RPS N itè d l2003 ISN/ RPS Nouveaux critères de la classification de néphropathie lupique

ClasseⅤ NL extramembranaire (peut s’associer des classes Ⅲ ou Ⅳ)

LM, IF et EM: dépôts des complexes immun sous-épithéliaux p p p

globales ou segmentaires, avec ou sans altération mésangiale.

ClasseⅤ avec classes Ⅲ ou Ⅳ associéesClasseⅤ avec classes Ⅲ ou Ⅳ associées

Classe Ⅴ avec GN sclérosante avancée associée

ClassⅥ NL sclérosante avancée ( atteinte >90% de glomérules )

53

Transformation

• Transformation vers la forme sévère est plus

fréquents que celle vers la forme légère

– Classe II → classe III ou IV 15 ~ 20%– Classe II → classe III ou IV 15 ~ 20%

– Classe III → classe IV principalement 20 ~ 40%

– Classe V → classe III or classe IV 7%

– Classes II et IV → classe V 2.5%

54

Transformation

• Signes indiquants la transformation versSignes indiquants la transformation vers

la forme sévère:

– Augmentation brutale de la protéinurie

– Exacerbation de la fonction rénale

55

7. Diagnostic

56

• Chez les adolescents, femmes à l’âge moyen qui é t t l lé i é l d lé iprésentent les lésions rénales, avec des lésions

multi-systématique, surtout fièvre, arthralgie, é thè t é élé ti d VS é iérythèmes cutanés, accélération de VS, anémie, thrombopénie et élévation de la γ- globuline, doivent faire suspecter LED. Le bilan immunologique doit être systématique.

• Association des Rhumatologues Américains

4 critères parmi les 11 suffient pour le diagnostic

57

Critères diagnostiques de LED par ARA (1982)

Critéres DescriptionÉrythème malaire Des éruptions fixes plates ou en relief Ér thème discoïde H perkératose formant des sq amesÉrythème discoïde Hyperkératose formant des squames

adhérants en clous de tapissier dans les oriffices folliculaires

Ph t ibilité All i t é è l’ itiPhotosensibilité Allergie cutanée après l’exposition au soleil

Ulcères buccaux Ulcères indolores buccaux ou nasauxArthrite Arthrite non-invasive, atteinte ≥ 2

articulationsSérosite Pleurésie péricarditeSérosite Pleurésie, péricarditeNéphrologie Protéinurie, cylindres cellulairesNeurologie Convulsion, psychoseHématologie Anémie hémolytique, pancytopénieImmunologie Cellules LE (+), Ac anti-dsADN,

Ac anti-Sm (+), fausse réaction syphilitique

58

( ) yp qAc anti-nucléaire (+)

L lé i é l t êt l i• Les lésions rénales peuvent être le premiersigne parmi une partie des patients. La mode dedébut ressemble au symdrome néphrotique ouglomérulonéphrite, et les lésions systématiquesg p y qapparaîtront après quelques mois ou années.C’est à dire la surveillance est très importanteC est à dire la surveillance est très importantedans ces cas. La PBR (ponction biopsie rénale)id à di tiaide à diagnostiquer.

59

8. Evolution

60

EvolutionUne maladie chronique qui évolue par

Evolution• Une maladie chronique qui évolue par

poussées de gravité variablesé• Les phases de rémission: plus ou moins

longues• Plus sévère en cas:

– de début pédiatrique– chez les sujets noirs– chez les hommes

• L’activité s’atténue après la ménopause

61

EvolutionEvolution

• Le taux de survie à 5ans: > 90%– Les causes de mortalité précoce:p

• poussée lupique incontrôlée• thrombose• infection

• Le taux de survie à 20ans: > 80%Le taux de survie à 20ans: 80%– La principale cause de mortalité:

• infractusinfractus• accident cérébral vasculaire

62

E l tiEvolution

• Les causes de morbidité à long terme– une nouvelle poussée– une séquelle d’une poussée– maladies cardiovasculaires– atteintes osseuses– susceptibilité aux infections– trouble de la mémoire

• Une majorité des complications est liée auxtraitements

63

9. Traitement

64

• Il comprend 2 étapes:– traitement d’induction– traitement d induction– traitement d’entretien

65

• Le traitement d’induction• Le traitement d induction– doit être suffisamment efficace

• éviter la séquelle d’une poussée aiguë

– corticoïdes per os à forte dosecorticoïdes per os à forte dose• prednisone 0,5 à 1 mg/kg/j• methylprednisolone 15 mg/kg• methylprednisolone 15 mg/kg

– immunosuppresseur• cyclophosphamide, MMF

66

• Le traitement d’entretienLe b t est de pré enir les rech tes– Le but est de prévenir les rechutes

– Il associe:• une corticothérapie faible dose• de l’hydroxychloroquiney y q• un immunosuppresseur (AZA, MMF)

67

I. Inhibition d’immunité et d’inflammation

1. Corticothérapie

Agir sur les lymphocyte en stade G０,effet suppressif important sur les celluleseffet suppressif important sur les celluleset les médiateurs inflammatoires.

Principes :dose suffisante

dose de maintien

diminution lente68

diminution lente

Prédnisone:Prédnisone:

– Dose initiale: 1mg/kg/j,Dose initiale: 1mg/kg/j,

Réduction à 0.5mg/kg/j après amélioration;

– Dose de maintien: 5 ~ 15mg/j；

À l h i ë ti l i f i /j– À la phase aiguë ou active: plusieurs fois/j;

– À la phase stable: une fois le matinp

69

Bolus de solumédrol :Bolus de solumédrol :500~1000 mg/fois×3 jour

ou 1000mg qod×3 fois

A t l thé i R di d th ECBU– Avant la thérapie: Radio de thorax, ECBU,ECBC à la cherche d’un foyer infectieux

– I.V. gtt, durée >30min (prévenir une mort subite)

– Antagoniste du H2 récepteur, antibiothérapieAntagoniste du H2 récepteur, antibiothérapie

70

Effet secondaire de la corticoïde

Syndrome de Cushing Ostéoporose–Syndrome de Cushing

–Trouble de métabolisme

–Ostéoporose

–Trouble mental-psychique

–Hémorrhagie digestive –Atalacte

–Infection

–Retard de croissance

–Angiosclérose

–Insuffisance surrénaleRetard de croissance Insuffisance surrénale

71

Att ti d l’ li ti d l ti ïdAttention de l’application de la corticoïde

Alimentation hyposodée, hyposucrée, hypolipidique;Association d’une antagoniste du H2 récepteur;PA et glycémie contrôlées;Médication de la VitD et ses dérivés le plus vite possible,

Calcium supplémentaire;Anti-tuberculeuse préventive avec antécédent de TBK;ECBU, ECBC et cultures aéro-anaérobies réguliers;En présence des lésions hépatiques,

prednisone →prednisolone

72

2. Immunosuppresseurs

Associés avec corticothérapie

Type: CTX (Cyclophosphamide) CSA (Ciclosporine A)

AZA (Azathioprine) MMF (Cellcept)

FK506FK506

Déoxyspergualine

Leflunomide (LEF)

73

2.1 CTX (Cyclophosphamide;endoxen)

Agir sur tout le cycle cellulaire, surtoutle stade S effet inhibiteur sur l’anticorpsle stade S, effet inhibiteur sur l’anticorpset l’immunité inflammatoire non-spécifiquemédiée par lymphocytes T

– NIH conclusion (1992): Bolus peut réduire lafibrose rénale, stabiliser la fonction rénale etprévenir l’insuffisance rénale

74

– Forme I.V.:Forme I.V.:

CTX (Endoxan)

– Dose: 0.5~0.8g/m2 (0.6~1.2/g/fois)，Dose: 0.5 0.8g/m (0.6 1.2/g/fois)，

q3~4 sem/fois→q4~6 sem/fois→q2~3 sem/fois

– Dose accumulée: ≤ 10~12g

75

Effet secondaire du CTXSystème digestif: nausée, vomissementAlopécieCystite hémorragiqueInfectionInfectionLésions hépatiquesDépression m éloïde le copénieDépression myéloïde: leucopénieTroubles sexuels: menstruation irrégulière,

é héaménorrhéeTumeur: carcinome cutané, carcinome cystique

76

2.2 Azathioprine:1 ~ 2 mg/kg/j, po

– Hépatotoxicité, dépressionmyéloïdey

77

2.3 CSA (ciclosporine A)

– Dose: ≤ 5 mg/kg/j,

Période de traitement: 3~6 mois, <12 mois

Attention:

1. Surveillance de PA et bilan hépatique, rénale;

2. Ralentir le catabolisme hépatique du corticoïde,2. Ralentir le catabolisme hépatique du corticoïde,baisser la dose de corticoïde;

78

Attention:Attention:

3. Réduction de la néphrotoxicité et protection del’endothélium vasculaire en association avecl’inhibiteur du calcium;;

4. Régulation de la dose selon la concentrationsérique ( pointe et vallée );sérique ( pointe et vallée );

5. Effet secondaire fréquent: HTA, hirsutisme,hyperplasie gingivale

79

2. 4 MMF (cellcept)

– Dose recommandée

Dose initiale: 1 5~2 g/j 2~3 fois/j poDose initiale: 1.5~2 g/j 2~3 fois/j po

Dose de maintien: 0.75~1.0g/j 2~3 fois/j po

Il faut mieux prendre des médicaments à jeûn

80

2 5 FK5062.5 FK506

– L’antibiotique de structure macrolide– L antibiotique de structure macrolide

– Effet inhibiteur sur l’immunitélymphocyte T dépendante

A li é d l t l t ti t l– Appliqué dans la transplantation et letraitement du LED et GN

81

II Autres traitementsII. Autres traitements

1 HTA1. HTAIEC ( Inhibiteur de l’enzyme de conversion) ou

i hibit d l i tih t tinhibiteur du calcium, antihypertenseurs centraux,diurétiques, etc.

2. Antiagrégant plaquettaire3 Anticoagulant3. AnticoagulantHBPM, 3000 ~ 5000u, sc qd，

compliqué d’une thrombo-embolie 5000 ~ 10000u sc

82

4. Traitement de l’insuffisance rénalecompliquée d’une néphropathie lupique:

Hé di l IRA IRC– Hémodialyse: IRA, IRC• Rémission de l’activité du LED

• Réduction de la dose de corticoïde et immunosuppresseur

À cause de l’activation des compléments et accélération de la phagocytose au cours de la dialysep g y y

83

– Transplantation rénale:• Indiquée dans la forme inactivée et l’insuffisance

rénale avancée• Taux de survie des reins transplantés:• Taux de survie des reins transplantés:

à 5 ans: 60.4%à 10 ans: 45 5%à 10 ans: 45.5%

– Plasmaphérèse:

• Indiquée dans la GN proliférative diffuse (Forme IV) avec formation importante des croissants, effective mais coûteuse

84

Questions

85

Dossier• Femme, 30 ans, • Fièvre, œdème, éruption faciale avec arthralgie depuis 2 sem, , p g p• NFS montre GB: 3.1x109 /L, Hb: 90 g/L• BU: protéinurie +++, hématurie ++• Protéinurie quantitative de 24h: 3.6 g• Albuminémie: 28 g/L, Créatininémie: 225 umol/L• PA: 155 / 90mmHg• PA: 155 / 90mmHg

Q1：Votre hypthèse diagnostique?

A Néphrite aiguë B Néphropathie secondaire LED

C Néphropathie primaire D Fièvre à diagnostiquer

86

Q2、Quelle est votre prise en charge、 p gen première intention:

A Anti-inflammatoire

B CorticothérapieB Corticothérapie

C Bilan immunologique,PBRC Bilan immunologique,PBR

D Diurétiques et détumescence

87

Q3、Quel est le diagnostic histologique leQ3、Quel est le diagnostic histologique leplus possible:

A NL Classe II B NL Classe III

C NL Classe V D NL Classe IV

88

Q4、Quel est le traitement le plus raisonnable:

A Diurétiques anticoagulants IECA. Diurétiques, anticoagulants, IEC

B. Transfusion plasmatique, anticoagulants,diurétiques, corticothérapie orale

C Anticoagulants corticoïde etC. Anticoagulants, corticoïde et immunosuppresseurs (Bolus)

D. ATB, anticoagulants, diurétiques,HD

89

Questions1. Quels sont les critères diagnostiques de LED?

2. Quelle est la classification histologique de LED?

3 Q els sont les effets secondaires de corticothérapie?3. Quels sont les effets secondaires de corticothérapie?

4. Quels sont les effets secondaires deCyclophosphamide?

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中 英 法多媒体教学课件中、英、法多媒体教学课件

系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎中文版

Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

L N h iti (LN)英文版

Lupus Nephritis (LN)

Lupus érythémateux disséminé (LED)

Néphropathie lupique法文版

92制作单位：上海第二医科大学附属瑞金医院 肾脏科 2004年11月