kemahasiswaan.stts.edukemahasiswaan.stts.edu/_upload/filepenting/buku_pedoman_kemahasiswaan[23].pdfkemahasiswaan.stts.edu...
TRANSCRIPT
2
Halaman Pengesahan
Buku Pedoman
Kemahasiswaan ed. 2017
Menyetujui, Disusun Oleh,
Ir. FX. Ferdinandus, M.T. Eka Rahayu S., S. Kom., M. Kom. Pembantu Ketua III Ka. Biro Kemahasiswaan
Mengetahui/ Menyetujui,
Ir. Arya Tandy Hermawan, M.T. Ketua Sekolah Tinggi Teknik Surabaya
3
Kata Pengantar
Sebagai sebuah perguruan tinggi, Sekolah Tinggi Teknik Surabaya (STTS) diharapkan oleh
masyarakat luas menjadi sebuah institusi yang dapat memberikan sumbangan pikiran dan
tindakan nyata dalam menyelesaikan berbagai masalah, baik lokal, regional, nasional,
maupun global. Senat Sekolah Tinggi Teknik Surabaya sebagai badan normatif tertinggi
menyusun Kebijakan Kemahasiswaan sebagai arah kebijakan dan pedoman bagi
penyelenggaraan kehidupan non-akademik di STTS.
Kebijakan Kemahasiswaan ini merupakan upaya penjabaran Tri Dharma Sekolah Tinggi Teknik
Surabaya sesuai Rencana Strategis STTS 2017 – 2022 untuk menghadapi tuntutan
perkembangan jaman pada segala tingkatan baik untuk masa sekarang atau mendatang. Agar
dapat diterima dan dapat dilaksanakan oleh segenap civitas academica, maka Kebijakan
kemahasiswaan ini disusun dengan mempertimbangkan aspek moral, etika dan budaya yang
mewarnai nilai-nilai jati diri STTS. Kebijakan Kemahasiswaan ini berlaku bagi kegiatan
Kemahasiswaan (non-akademik) STTS secara menyeluruh.
Sistem Kemahasiswaan, Kebijakan Kemahasiswaan, dan Manual Prosedur Kemahasiswaan
harus tetap dikembangkan secara berkesinambungan sesuai dengan perkembangan Sekolah
Tinggi Teknik Surabaya selanjutnya.
Surabaya, 20 Januari 2017
Tim Penyusun
4
Daftar Isi
Kata Pengantar ........................................................................................................................................ 3
Daftar Isi .................................................................................................................................................... 4
Pendahuluan ............................................................................................................................................ 6
Sistem Kemahasiswaan ....................................................................................................................... 7
Kebijakan Kemahasiswaan
Poin Kegiatan Kemahasiswaan .............................................................................................. 10
Organisasi Mahasiswa ............................................................................................................... 15
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ............................................................................................ 19
Keikutsertaan Lomba/Prestasi Mahasiswa ...................................................................... 21
Struktur Proposal Kegiatan .................................................................................................... 23
Struktur Laporan Kegiatan ..................................................................................................... 25
Manual Prosedur
Pengajuan Proposal Kegiatan ................................................................................................ 27
Pengajuan Laporan Kegiatan ................................................................................................. 29
Pengajuan Pembentukan UKM Baru ................................................................................... 32
Pengajuan Dana Pelatih ............................................................................................................ 34
Pengajuan Pengadaan Barang ............................................................................................... 36
Pengajuan Ijin Peminjaman Inventaris, Ruangan, dan Kendaraaan Kampus ..... 38
Pengajuan Permohonan Poin Kegiatan Non – Kegiatan Kemahasiswaan ............ 41
Pengajuan Poin Prestasi ........................................................................................................... 43
Pengajuan Keikutsertaan Lomba Mahasiswa .................................................................. 45
Pengajuan Poin Kegiatan Jurusan ........................................................................................ 47
Lampiran
Template Program Kerja UKK dan UKM ............................................................................. A
Template Program Kerja HIMA .............................................................................................. B
Template Pengajuan Dana ....................................................................................................... C
Template Laporan Pertanggungjawaban UKK ................................................................ D
Template Laporan Pertanggungjawaban UKM ............................................................... E
5
Template Laporan Pertanggungjawaban HIMA ............................................................... F
Template Proposal Kegiatan .................................................................................................. G
Template Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan ....................................................... H
Template Laporan Keuangan Kegiatan .............................................................................. I
Template Proposal Pembentukan UKM Baru .................................................................. J
Template Pengadaan Barang .................................................................................................. K
Template Pengajuan Poin Non Kegiatan Kemahasiswaan ......................................... L
Template Pengajuan Poin Prestasi ....................................................................................... M
Template Pengajuan Keikutsertaan Lomba ...................................................................... N
Template Pengajuan Poin Jurusan ....................................................................................... O
Poster Tata Cara Pengajuan Proposal Kegiatan .............................................................. P
Poster Tata Cara Pengajuan Laporan Kegiatan ............................................................... Q
6
Pendahuluan
Sekolah Tinggi Teknik Surabaya (STTS) telah berupaya untuk dapat berperan aktif dalam
mengembangkan ilmu pengetahuan, teknologi dan seni, serta berperan serta dalam
mencerdaskan kehidupan bangsa; mengatasi berbagai persoalan bangsa, meningkatkan
kesejahteraan masyarakat, dan memelihara kelestarian lingkungan dan budaya. Kerja sama
sinergik telah berhasil dibangun Sekolah Tinggi Teknik Surabaya dengan mitra-mitra institusi
dari dalam maupun luar negeri. Hal ini dilakukan dalam rangka untuk mewujudkan visi misi
yang telah disepakati bersama.
Sekolah Tinggi Teknik Surabaya dituntut untuk secara terus menerus memperbaiki kualitas
proses pendidikannya untuk mengajarkan kompetensi yang relevan dengan kebutuhan
masyarakat dan mendukung MEA 2015.
Untuk mewujudkan visi misi yang diembannya, Sekolah Tinggi Teknik Surabaya telah
menyusun rencana pengembangan lima tahun kedepan, yang dituangkan dalam Dokumen
Rencana Strategis Sekolah Tinggi Teknik Surabaya 2017 – 2022. Penyusunan Rencana
Strategis Sekolah Tinggi Teknik Surabaya diawali dengan evaluasi diri dengan melihat
kekuatan, kelemahan, peluang dan ancaman yang kemudian digunakan dalam penyusunan
isu strategis. Otonomi diharapkan memberikan peluang untuk akselerasi dan ruang gerak
lebih leluasa bagi dinamika perkembangan Sekolah Tinggi Teknik Surabaya di kemudian
harinya. Penyehatan organisasi dipilih karena organisasi yang sehat menjadi prasyarat utama
untuk dapat berkontribusi pada kebebasan akademik, inovasi dan kreativitas, mendorong
efisiensi dan efektivitas serta tanggung jawab dalam menjadikan perguruan tinggi sebagai
asset, bukan sebagai beban. Peningkatan daya saing nasional dilaksanakan dengan
mendorong program dan disiplin ilmu yang dapat menaikan daya saing bangsa melalui
peningkatan kualitas dan relevasi pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat.
Kebijakan kemahasiswaan ini disusun untuk menjabarkan kebijakan-kebijakan dasar dalam
lingkup akademik yang tertuang dalam RENSTRA Sekolah Tinggi Teknik Surabaya 2017-2022.
Kebijakan kemahasiswaan ini selanjutnya dijadikan landasan dan pedoman bagi pelaksanaan
program-program yang telah disusun dan disepakati sebagai upaya untuk meningkatkan dan
memperbaiki sistem-sistem yang telah ada.
7
Sistem Kemahasiswaan
I. Sistem kemahasiswaan ini mempunyai obyek mahasiswa Reguler Program Studi Strata-1 dan
Diploma-3. Kegiatan Kemahasiswaan di Sekolah Tinggi Teknik Surabaya (STTS) ditujukan agar
mahasiswa juga memiliki kemampuan dan pengalaman dibidang non-akademis (SoftSkill)
selama masa pembelajaran di STTS.
II. Kesuksesan lulusan ditunjang oleh kemampuan Hardskill dan SoftSkill.
Hardskill berupa kemampuan dan ketrampilan di bidang akademik. Sedangkan Softskill
adalah ketrampilan dan kemampuan di bidang non akademik.
Target SoftSkill yang ingin dicapai diantaranya adalah
1. Mampu bekerja mandiri
2. Mampu bekerjasama dalam kelompok
3. Mampu membagi waktu dengan baik
4. Mampu berkomunikasi baik secara lisan dan tulisan
5. Mampu beradaptasi dengan lingkungan
6. Inovatif, kreatif, dan memiliki inisiatif
7. Mempunyai tujuan dan motivasi dalam bekerja
8. Mampu menjadi pemimpin
9. Bertanggung Jawab
10. Mempunyai rasa untuk berpenampilan dan berperilaku baik dan menarik
Di dalam pelaksanaannya bidang non-akademis ini dikelompokkan menjadi 4 (empat) bagian,
yaitu: Organisasi, Penalaran, Minat Bakat dan Kerohanian.
Organisasi
Mahasiswa dilatih untuk berperan serta aktif dalam sebuah organisasi dan kepanitiaan yang
diselenggarakan di STTS untuk meningkatkan rasa tanggungjawab, toleransi serta mengasah
kemampuan bekerja sama dalam tim.
8
Penalaran
Mahasiswa diminta untuk berpartisipasi dalam berbagai kegiatan pelatihan, seminar, workshop,
atau kegiatan sejenisnya dengan tujuan selain menambah wawasan mahasiswa terhadap suatu
topik tertentu, juga dapat meningkatkan daya nalar dan logikanya saat menghadapi berbagai
persoalan dalam pengadaan kegiatan sejenis.
Minat Bakat
Kepada mahasiswa diberikan fasilitas dan kesempatan untuk melaksanakan kegiatan sesuai
dengan minat dan bakatnya masing-masing, baik dalam bidang kesenian ataupun olahraga
melalui UKM (Unit Kegiatan Mahasiswa).
Kerohanian
Mahasiswa diminta untuk terlibat dalam berbagai kegiatan kerohanian untuk meningkatkan nilai
kerohaniannya melalui UKK (Unit Kegiatan Kerohanian).
Setiap mahasiswa yang terlibat dalam berbagai kegiatan kemahasiswaan akan diberikan nilai
kegiatan kemahasiswaan berupa poin untuk setiap jenis kegiatan yang diikuti oleh mahasiswa.
10
1. Poin Kemahasiswaan
Terhitung sejak tahun 1990, STTS mulai memberlakukan Sistem Poin Kegiatan Kemahasiswaan.
Setiap nilai keaktifan mahasiswa dicatat dalam bentuk Poin Kemahasiswaan. Pada tahun 1996,
diterbitkan SK Ketua STTS no 341/STTS/A2/III/1996 mengenai PENETAPAN KARTU KEGIATAN
MAHASISWA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT YUDISIUM yang memuat kewajiban untuk mengikuti
kegiatan kemahasiswaan sebagai salah satu syarat kelulusan di STTS.
Pembagian jumlah poin minimum yang wajib dikumpulkan oleh mahasiswa selama masa
perkuliahan untuk setiap jenis kegiatan adalah sebagai berikut:
Jenis Kegiatan Program Strata-1 Program Diploma-3 Organisasi 275 150 Penalaran 400 250 Minat Bakat 350 250 Kerohanian 175 100 Lain-lain 300 250 Jumlah 1500 1000
Perolehan poin kegiatan kemahasiswaan diharapkan dapat menyeluruh pada setiap aspek
kegiatan (organisasi, penalaran, minat bakat, maupun kerohanian). Hal ini sesuai dengan tujuan
awal kemahasiswaan STTS yaitu membangun generasi yang berkemampuan softskill yang
menyeluruh.
Untuk mahasiswa yang gagal mengumpulkan jumlah poin kegiatan kemahasiswaan sesuai dengan
batas minimum yang telah disebutkan di atas, akan dikenai sanksi berupa iuran kegiatan
kemahasiswaan. Dana iuran kegiatan kemahasiswaan ini selanjutnya akan digunakan untuk
pelaksanaan kegiatan-kegiatan kemahasiswaan yang akan diadakan di STTS.
11
Perhitungan Poin
Jumlah poin yang diperoleh berbeda-beda untuk setiap kegiatan. Berikut ini adalah gambaran
yang memuat standar perhitungan poin untuk beberapa kegiatan kemahasiswaan yang ada:
A. ORGANISASI
No. Organisasi Batasan Poin Max.
1. Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM) 500
2. Himpunan Mahasiswa (HIMA) 400
3. Unit Kegiatan Kerohanian (Sebagai Pengurus) 400
4. Unit Kegiatan Mahasiswa (Sebagai Pengurus) 250
5. Kepanitiaan
- Pekan Kampus (Ospek) 350
- Pengenalan Jurusan 300
B. PENALARAN
1. Peserta Upacara Bendera 50
2. Peserta Seminar 50
3. Peserta Pekan Kampus A: 200; B: 150; C: 100; D: 50
4. Peserta Kunjungan Studi hari * 65 – (40*(hari-1))
5. Peserta Outbond, Workshop, Training hari * 75 – (40*(hari-1))
C. MINAT BAKAT
1. Peserta UKM 200 / semester
D. KEROHANIAN
1. Peserta UKK 80
2. Peserta Retret 150
E. KEPANITIAAN NON REGULER
1. Wisuda
Pembawa Acara 200
Penerima Tamu/ Paduan Suara/ Pengisi Acara 150
2. Bakti Sosial 300
5. Volunteer Kegiatan Non Kemahasiswaan 25 / hari
12
Untuk kegiatan kemahasiswaan lain selain kegiatan tersebut di atas, akan dikenakan rumusan yang
memperhatikan poin-poin yang mencakup ruang lingkup kegiatan, pendanaan, serta kedisiplinan
kepanitiaan dalam menyelesaikan laporan pertanggungjawaban kegiatan yang telah
diselenggarakan. Adapun poin-poin tersebut adalah sebagai berikut:
No. Parameter Faktor Poin 1. Sumber Dana Internal 25
Internal + Organisasi (Kas/Iuran) 75 Eksternal + Internal + Organisasi (Kas/Iuran)
<= 25% 100 <= 30% 125 <= 50% 150 > 50% 200
2. Durasi Persiapan Dihitung dari tanggal pengumpulan proposal
<= 1 minggu 30 <= 1 bulan 50 <= 3 bulan 75 > 3 bulan 125
3. Target Peserta Internal STTS 10 Eksternal Umum 30 Eksternal SMA 50
4. Durasi Penyelenggaraan 1 hari 30 2 hari 50 3 – 4 hari 75 5 – 6 hari 100 >= 7 hari 125
5. Pertanggungjawaban Dihitung dari tanggal pengumpulan LPJ terhitung setelah tanggal pelaksanaan berakhir
<= 21 hari 100 <= 28 hari 75 <= 90 hari (3 bulan) 50 > 90 hari (3 bulan) 0
6. Perolehan Peserta terhadap Panitia
Panitia Peserta 1 <= 2 0.8 1 3 0.85 1 4 0.9 1 5 0.95 1 >= 6 1
13
Poin maksimum dari sebuah kepanitiaan = (total poin 1 sampai 5) * poin 6
Batas perolehan poin untuk setiap struktur jabatan berbeda-beda sesuai dengan prosentase
berikut ini, dihitung dari poin maksimum kepanitiaan:
Ketua : 100%
Wakil & BPH : 90%
Koordinator : 80%
Anggota & Pengisi Acara : 65%
Volunteer : 30%
Untuk selanjutnya, setiap pengajuan poin kemahasiswaan WAJIB dituliskan dalam bentuk
prosentase (0 – 100%) sesuai keaktivan atau kinerja dari masing-masing personil. Proses
perhitungan poin akan dilakukan oleh bagian Kemahasiswaan sesuai dengan ketentuan tersebut
di atas.
Sebagai contoh:
Sebuah kegiatan kepanitian (berdasarkan table perhitungan di atas) memperoleh poin maksimum
400.
Dituliskan pula bahwa Wakil Ketua memperoleh maksimum 90% dari poin tersebut.Jika pada
pengajuan poin (terlampir dalam LPJ), dituliskan bahwa berdasarkan kinerjanya Wakil Ketua
memperoleh penilaian 95%, maka jumlah poin yang diterimakan oleh Wakil Ketua adalah 400 * 90%
* 95% = 342.
Ketentuan Tambahan Terdapat beberapa ketentuan tambahan dalam perhitungan poin. Beberapa diantaranya adalah
sebagai berikut:
1. Setiap anggota organisasi yang ikut serta dalam kepanitiaan kegiatan yang berada di bawah
tanggung jawab langsung organisasi tersebut, maka poin maksimum yang dapat diperoleh
dari kepanitian tersebut adalah setengah dari yang semestinya.
Contoh:
BEM merupakan organisasi yang membawahi kegiatan Pekan Kampus. Jika anggota dari BEM
ikut serta menjadi salah satu panitia pelaksanaan kegiatan Pekan Kampus tersebut, maka poin
maksimum yang dapat diperoleh adalah setengah dari nilai maksimum kepanitian tersebut.
14
2. Poin yang diperoleh dengan hitungan per semester disesuaikan dengan tingkat kehadiran
dari masing-masing anggota.
15
2. Organisasi Mahasiswa
Dalam kegiatan kemahasiswaan STTS, setiap organisasi mahasiswa dapat dibedakan menjadi 4
bagian besar yaitu:
1. BEM (Badan Eksekutif Mahasiswa) BEM merupakan organisasi yang pengurusnya berasal dari perwakilan mahasiswa
berbagai jurusan yang ada di STTS. BEM bertanggung jawab terhadap berbagai kegiatan
kemasyarakatan (seperti: bakti sosial), kegiatan olah raga (seperti: STTS Cup), seminar
umum dan berbagai kegiatan UKM dan UKK lainnya yang tidak terikat pada satu jurusan
tertentu.
2. HIMA (Himpunan Mahasiswa Jurusan) Himpunan mahasiswa merupakan organisasi yang dikhususkan untuk masing-masing
jurusan yang ada di STTS. Tugas dari pengurus HIMA adalah menunjang kegiatan
akademik melalui aktivitas di luar perkuliahan atau praktikum, seperti seminar yang spesifik
pada materi perkuliahan masing-masing jurusan, kunjungan ke perusahaan atau pabrik,
lomba, ataupun kegiatan belajar bersama bagi mahasiswa. 3. UKM (Unit Kegiatan Mahasiswa)
Unit Kegiatan Mahasiswa merupakan wadah untuk selain berlatih berorganisasi, juga
untuk menyalurkan hobi setiap mahasiswa di STTS. Berikut ini adalah beberapa UKM yang
ada di STTS:
UKM Olahraga : Basket, Bulu Tangkis, Tenis Meja, Catur, Taekwondo, Kyokushinkai,
Renang, Voli, Futsal, Parkour, Muathai, dan lain sebagainya.
UKM Kesenian : Paduan suara, Band, Dance, Theater, Photography, Cosplay Jepang
(Nippon Go) dan lain sebagainya.
UKM Pecinta Alam : Mapala
4. UKK (Unit Kegiatan Kerohanian) Kristen : Persekutuan Doa (PD)
Katolik : Keluarga Mahasiswa Katolik (KMK) St Dominikus Savio
Budha : Keluarga Mahasiswa Budhis (KMB)
Islam : Unit Kegiatan Kerohanian Islam (UKKI)
16
Susunan Struktural Organisasi Mahasiswa
Kewajiban Organisasi Mahasiswa
1. Setiap organisasi mahasiswa wajib mengumpulkan program kerja yang memuat
rancangan kegiatan selama satu periode kepengurusan organisasi palling lambat pada
minggu pertama perkuliahan pada setiap periodenya.
2. Setiap organisasi mahasiswa wajib menyerahkan laporan pertanggungjawaban pada masa
akhir jabatan yang memuat capaian selama satu periode kepengurusan organisasi paling
lambat minggu pertama setelah perwalian pada setiap periodenya.
Hak Organisasi Mahasiswa
1. Setiap organisasi mahasiswa memiliki hak menyampaikan aspirasi sesuai dengan norma
yang berlaku.
2. Setiap organisasi mahasiswa memiliki hak untuk mengadakan kegiatan sesuai dengan
ruang lingkup organisasinya masing-masing.
Ketua STTS
Pembantu Ketua I Bidang Akademik
Pembantu Ketua II Bidang Sarana Prasarana
dan Keuangan
Pembantu Ketua III Bidang Kemahasiswaan
Ka. Biro Kemahasiswaan
Pembina HIMA Badan Eksekutif Mahasiswa
HIMA UKM UKK
17
3. Setiap organisasi mahasiswa memiliki hak untuk mendapatkan bantuan dana dari pihak
STTS untuk keberlangsungan kegiatan organisasi selama kegiatan tersebut bernilai positif
dan sesuai dengan tujuan serta visi misi organisasi yang bersangkutan.
Program Kerja Organisasi
Setiap organisasi memiliki kewajiban menyusun program kerja selama satu periode
kepengurusannya. Program kerja ini memuat rancangan kerja setiap organisasi, target capaian,
serta rencana anggaran untuk setiap kegiatan yang hendak dilaksanakan. Setiap organisasi
diwajibkan menyelenggarakan sedikitnya kegiatan-kegiatan berikut ini pada setiap masa periode
kepengurusannya.
No. Kegiatan Jumlah Periode
BEM (Badan Eksekutif Mahasiswa)
1. Open Talk 1x / Semester
2. Dies Natalis 1x / Tahun
3. Pekan Kampus 1x / Tahun
4. Kartini 1x / Tahun
5. Upacara Peringatan HUT RI, 17 Agustus 1x / Tahun
HIMA (Himpunan Mahasiswa Jurusan)
1. Seminar 1x / Semester
2. Kunjungan 1x / Semester
3. Open Talk Jurusan 1x / Semester
4. Pengenalan Jurusan 1x / Tahun
5. Lomba untuk Eksternal 1x / Tahun
6. Lomba untuk Internal 1x / Tahun
UKM (Unit Kegiatan Mahasiswa)
1. Kegiatan Rutin Mingguan 1x / Minggu
2. Mengadakan / Mengikuti Lomba / Aktif Mengisi Acara 1x / Semester
UKK (Unit Kegiatan Kerohanian)
1. Retret Bersama Mahasiswa Baru 1x / Tahun
2. Kegiatan Mingguan 1x / Minggu
3. Ikut Serta dalam Dekorasi Kampus Menjelang Hari Besar Keagamaan 1x / Tahun
18
Setiap bentuk kegiatan yang telah disebutkan di atas merupakan kegiatan minimal yang wajib
diadakan dan dituliskan dalam program kerja yang disusun (lengkap beserta rancangan anggaran
kegiatan). Setiap organisasi kemahasiswaan berhak untuk menambah kegiatan-kegiatan lain yang
akan dilaksanakan selama satu periode kepengurusannya.
Setiap organisasi yang tidak memenuhi kuota program kerja minimum di atas akan mendapatkan
sanksi berupa pemotongan nilai maksimum dari poin yang seharusnya diperoleh masing-masing
organisasi selama satu periode kepengurusan. Hal ini ditujukan untuk menghindari adanya
organisasi yang fakum selama satu periode kepengurusan tertentu. Pemotongan poin maksimum
akan dilakukan pada akhir periode kepengurusan suatu organisasi (ketika laporan
pertanggungjawaban organisasi dikumpulkan). Besarnya pemotongan poin akan disesuaikan
dengan prosentase kegiatan yang berhasil dilaksanakan, dan yang tidak berhasil dilaksanakan
(sesuai dengan kegiatan minimum yang wajib dilaksanakan, yang telah disebutkan pada tabel di
atas).
Sebagai contoh:
Pada tabel di atas tertulis bahwa BEM setidaknya wajib melakukan 5 kegiatan selama satu periode
kepengurusannya. Jika pada akhir pelaporan, BEM hanya berhasil mengadakan 2 kegiatan dari 5
kegiatan tersebut, berarti BEM hanya dapat menjalankan 25
× 100% = 40% dari tugasnya. Oleh
karenanya poin maksimum yang dapat diperoleh BEM pada akhir periode tersebut adalah 40%
dari 500 = 200 poin.
Sebaliknya, bagi organisasi yang memiliki tingkat keaktifan paling tinggi pada satu periode akan
diberikan reward kepada setiap organisasi tersebut. Reward akan disesuaikan dan disampaikan
pada setiap pertemuan (rapat Kemahasiswaan yang melibatkan BEM, HIMA, UKK, UKM) awal
periode. Nilai tingkat keaktifan akan dibandingkan antar HIMA sendiri, antar UKK sendiri, antar
UKM sendiri, sedangkan BEM akan dinilai secara terpisah dengan membandingkan program kerja
dan laporan BEM dari tahun ke tahunnya.
19
3. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
KTM atau Kartu Tanda Mahasiswa merupakan suatu tanda yang menunjukkan bahwa mahasiswa
yang bersanngkutan merupakan mahasiswa aktif STTS. KTM digunakan oleh mahasiswa untuk
dapat menggunakan berbagai fasilitas yanng ada di lingkungan STTS, seperti peminjaman buku di
perpustakaan, peminjaman perangkat komputer di e-library dan lain sebagainya. Berikut ini
merupakan beberapa aturan yang berkaitan dengan kepemilikan KTM:
1. Setiap mahasiswa aktif STTS wajib memiliki KTM yang masih berlaku
2. Pembuatan dan pembaharuan KTM dilakukan secara periodik (1 periode setelah habis masa
berlakunya) dan TIDAK dipungut biaya
3. Mahasiswa yang terlambat mengajukan pembaharuan KTM pada waktu yang telah
ditentukan akan dikenakan denda sebesar Rp 25.000,00/ mahasiswa
4. Masa berlaku KTM adalah 5 (Lima) tahun bagi mahasiswa S1, 4 (empat) tahun bagi
mahasiswa D3, 3 (tiga) tahun bagi mahasiswa S2. Mahasiswa wajib memperbaharui KTM
nya apabila mahasiswa yang bersangkutan masih tercatat sebagai mahasiswa aktif
Mahasiswa yang kehilangan KTM dapat mengurus pembuatan KTM baru dengan mengganti
biaya cetak KTM sebesar Rp 25.000,00/ mahasiswa
20
4. Keikutsertaan Lomba/Prestasi Mahasiswa
Sebagai upaya Kemahasiswaan STTS dalam mendukung prestasi mahasiswa baik dalam bidang
akademik, olah raga, seni maupun bela diri, baik di tingkat regional, nasional, hingga internasional,
maka dibuatlah kebijakan sebagai berikut ini:
1. Setiap mahasiswa aktif STTS berhak mengikuti lomba dalam bidang akademik, olah raga,
seni maupun bela diri, baik dalam tingkat regional, nasional, hingga internasional atas
nama STTS (bukan perorangan).
2. Setiap mahasiswa yang hendak mengikuti lomba wajib menyertakan surat undangan,
poster, atau informasi tertulis mengenai lomba yang hendak diikuti
3. Setiap mahasiswa yang hendak mengikuti lomba wajib menyertakan CV atau data diri
terkait dengan lomba yang hendak diikuti
4. Setiap mahasiswa yang hendak mengikuti lomba wajib lolos seleksi internal STTS atau
membawa surat rekomendasi baik dari UKM (untuk bidang olah raga, seni, ataupun bela
diri), UKK (untuk bidang kerohanian), atau jurusan (jika merupakan lomba di bidang
akademik).
5. Setiap mahasiswa yang hendak mengikuti lomba, berhak memperoleh fasilitas sebagai
berikut dari STTS:
a. Biaya Pendaftaran Lomba
b. Bantuan Transportasi
c. Bantuan Akomodasi
d. Uang saku / uang konsumsi selama mengikuti lomba
6. Setiap mahasiswa yang telah mengikuti lomba wajib mengumpulkan:
a. Foto dokumentasi kegiatan lomba
b. Bukti kuitansi pembayaran pendaftaran lomba
c. Bukti kuitansi pembayaran transportasi dan atau akomodasi
d. Laporan (deskripsi singkat) mengenai lomba yang diikuti
e. Piala atau piagam yang diperoleh untuk dipajang di STTS
Sedangkan kepada mahasiswa yang bersangkutan akan diberikan duplikasi dari
piala atau piagam tersebut.
21
7. Setiap mahasiswa yang telah mengikuti lomba dan memperoleh juara, berhak
mengkonversikan keikutsertaan dan perolehan juaranya dengan poin kegiatan
kemahasiswaan.
Juara Perolehan Poin
Lokal (Surabaya)
Regional (Propinsi) Nasional Internasional
1 150 200 250 300
2 135 180 225 270
3 120 160 200 240
Harapan 105 140 175 210
Peserta 75 100 125 150
22
5. Struktur Proposal Kegiatan
Proposal dibuat guna menjelaskan rancangan kegiatan yang akan diselenggarakan. Sebuah
proposal yang baik harus memuat 5W, yaitu What, When, Where, Who, dan Why. Sebuah
proposal wajib ditulis dengan menggunakan font standar dan formal (seperti Times New Roman,
Verdana, Tahoma, Calibri, Segoe Ui, atau Cambria) dengan ukuran minimal 12pt dan ditulis dalam
single line space (1 spasi) dan justify (rata kiri dan kanan). Berikut ini adalah poin-poin yang harus
dimuat dalam sebuah proposal:
Nama Kegiatan
Badan Pelaksana
Isi
a. Latar Belakang
Dalam latar belakang dijelaskan apa (What) dan mengapa (Why) yang
menyebabkan suatu kegiatan diselenggarakan.
b. Tujuan
Tujuan berisi poin-poin apa (What) yang hendak dicapai dalam suatu kegiatan,
dapat disebut juga sebagai target awal atau alat ukur keberhasilan suatu kegiatan.
c. Target Peserta
Memuat target peserta atau siapa (Who) yang akan diikutkan dalam acara
d. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
Bagian ini berisi kapan suatu acara dilaksanakan (When) dan dimana kegiatan
(Where) tersebut akan dilaksanakan.
e. Deskripsi Acara
Suatu kegiatan akan memiliki rencana awal acara apa (What) yang akan
diselenggarakan. Poin tersebut dijelaskan dalam bagian ini. Rancangan acara
dijelaskan dengan selengkap-lengkapnya.
f. Susunan Acara
Proposal dilengkapi dengan jadwal acara harian secara lengkap yang berisi urutan
acara beserta waktu pelaksanaannya.
g. Kepanitiaan
23
Siapa saja yang akan menjadi panitia pelaksana ditulis (Who), dan dijabarkan ke
dalam posisi masing-masing. Perlu diperhatikan jumlah panitia pelaksana dan
jumlah target peserta, sehingga rasio panitia dan jumlah peserta sesuai dengan
besarnya kegiatan yang berlangsung.
h. Anggaran Dana
Semua anggaran yang berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan disampaikan
pada bagian ini. Meliputi pemasukan dan pengeluaran dana. Pada pemasukan
dituliskan dengan lengkap, sumber-sumber keuangan apa saja yang akan
menambah dana kegiatan, sedangkan pada bagian pengeluaran dituliskan
lengkap, pengeluaran terjadi pada pos apa saja beserta harga satuan dari setiap
barang yang dibutuhkan untuk keberlangsungan acara. Setelah detail pemasukan
dan pengeluaran dibuat, dituliskan total pemasukan, total pengeluaran, serta
selisih dari keduanya.
Penutup
Memuat kata-kata penutup dan ucapan terima kasih, diikuti dengan tanda tangan dengan
format:
o Kanan Atas : Hormat Kami : Ketua Pelaksana / Panitia
o Kiri Atas : Mengetahui : Ketua Pengawas Kegiatan
o Kanan Bawah : Mengetahui : Pelindung Organisasi
o Kiri Bawah : Menyetujui : Kabiro Kemahasiswaan
Keterangan: Jika tidak ada pelindung organisasi, tanda tangan Kabiro Kemahasiswaan
berada di tengah.
24
6. Struktur Laporan Kegiatan
Sejak sebuah kegiatan mulai dilaksanaan, maka sejak itu pulalah sebuah laporan mulai disusun.
Laporan digunakan sebagai alat ukur keberhasilan sebuah kegiatan serta sebagai masukkan
dalam pelaksanaan kegiatan selanjutnya di masa mendatang. Sekalipun sebuah kegiatan batal
dilaksanakan, sebuah laporan tetap wajib dibuat. Hal ini digunakan sebagai bahan evaluasi sebab-
sebab sebuah kegiatan gagal dilaksanakan.
Prinsip dasar dalam penyusunan laporan adalah menceritakan dengan lengkap jaannya kegiatan
mulai dari tahap persiapan, pelaksanaan, hingga penutupan. Format penulisan sebuah laporan
sama dengan format penulisan proposal. Sebuah laporan wajib ditulis dengan menggunakan font
standar dan formal (seperti Times New Roman, Verdana, Tahoma, Calibri, Segoe Ui, atau
Cambria) dengan ukuran minimal 12pt dan ditulis dalam single line space (1 spasi) dan justify (rata
kiri dan kanan). Berikut ini adalah poin-poin yang perlu ada dalam sebuah laporan kegiatan:
Nama Kegiatan
Badan Pelaksana
Pendahuluan
Pendahuluan menjelaskan apa yang melatarbelakangi kegiatan dan tujuan
diselenggarakan suatu acara.
Kepanitiaan
Berisi panita pelaksana kegiatan yang bersangkutan. Kepanitiaan disusun menurut
pembagian tugas atau jabatannya kemudian diikuti oleh suatu pola yang berurut, misalnya
urut berdasarkan NRP. Pada bagian kepanitiaan dilampirkan daftar penerima poin dalam
rupa prosentase. Besarnya poin dari kemahasiswaan akan dihitung secara langsung oleh
sistem sesuai dengan batas maksimum kepanitiaan atau organisasi tersebut.
Persiapan
Pada bagian persiapan dijelaskan tahap persiapan kegiatan dimulai sejak proposal
kegiatan tersebut disetujui. Semua aktivitas yang dilakukan sejak saat itu dicatat dengan
lengkap.
25
Pelaksanaan
Yang dimaksud dengan tahap pelaksanaan adalah pada saat hari H pelaksanaan. Jika hari
H pelaksanaan memiliki detail pelaksanaan. Detail kejadian untuk setiap poin acara juga
dilaporkan. Bilamana ada, maka dokumentasi foto juga harus disertakan.
Penggunaan Dana
Bagian penggunaan dana terdiri dari dua bagian, bagian pertama adalah dana yang
diajukan. Bagian ini merupakan salinan dari pengajuan yang tercantum dalam proposal
kegiatan.Pada bagian kedua merupakan penggunaan dana sesuai dengan kenyataan
kegiatan,mulai dari persiapan sampai dengan pelaksanaan berakhir. Bagian ini disusun
sebagai perbandingan antara dana yang diajukan dengan pemakaian dana yang
sebenarnya di lapangan.
Penyusunan penggunaan dana dimulai dari sektor pemasukan yang dituliskan secara rinci,
kemudian diikuti sektor pengeluaran. Untuk setiap pengeluaran yang terjadi diurutkan
tanggal pengeluaran dan dilampirkan pula bon-bonnya pada bagian akhir laporan.
Penulisan penggunaan dana ditulis secara landscape yang dibagi menjadi dua kolom
utama dan satu kolom tambahan. Pada kolom pertama berisi pengajuan dana, kolom
kedua merupakan pelaksanaan dan kolom ketiga merupakan selisih dari dana yang
diajukan dengan dana pelaksanaan baik lebih maupun kurang.
Evaluasi, Kritik, dan Saran
Evaluasi berisi sisi positif yaitu manfaat dari kegiatan. Jika pada tahap pelaksanaan dan
persiapan mengalami kendala atau hambatan, maka dituliskan dengan lengkap sebagai
perbaikan untuk kegiatan selanjutnya.
Penutup
Memuat kata-kata penutup dan ucapan terima kasih, diikuti dengan tanda tangan dengan
format:
o Kanan Atas : Hormat Kami : Ketua Pelaksana / Panitia
o Kiri Atas : Mengetahui : Ketua Pengawas Kegiatan
o Kanan Bawah : Mengetahui : Pelindung Organisasi
o Kiri Bawah : Menyetujui : Kabiro Kemahasiswaan
27
1. Pengajuan Proposal Kegiatan
Berikut ini adalah tata cara pengajuan proposal kegiatan serta integrasinya dengan sistem
kemahasiswaan STTS:
1. Panitia menyusun proposal sesuai dengan template yang berlaku (Template Proposal
Kegiatan terlampir)
2. Panitia mendiskusikan isi muatan proposal serta perencanaan anggaran kegiatan dengan
Pembina HIMA atau Pembina UKK/ UKM.
Pembina HIMA : untuk kegiatan di bawah jurusan
Pembina UKK/UKM : untuk kegiatan di bawah UKK/ UKM
3. Khusus untuk kegiatan di bawah UKK/ UKM, panitia wajib melengkapi proposal dengan
tanda tangan BEM
Susunan tanda tangan:
Kanan Atas : Hormat Kami : Ketua Pelaksana / Panitia
Kiri Atas : Mengetahui : Kepala Kementerian BEM
Kanan Bawah : Mengetahui : Pembina HIMA atau Pembina UKK/UKM
Kiri Bawah : Menyetujui : Kepala Biro Kemahasiswaan
4. Setelah melengkapi tanda tangan, panitia wajib melaporkan kegiatan tersebut kepada
Operator Kemahasiswaan (E-101) agar kegiatan tersebut didaftarkan pada sistem
Kemahasiswaan
5. Setelah Operator Kemahasiswaan mendaftarkan kegiatan tersebut, Ketua Panitia harus
melengkapi detail kegiatan di sistem Kemahasiswaan (http://kemahasiswaan.stts.edu).
Adapun detail yang dimaksud adalah file PDF proposal + scan bagian tanda tangan
proposal, waktu dan tempat pelaksanaan, daftar susunan kepanitiaan, dan informasi-
informasi lainnya
28
Prosedur Pengajuan Proposal Kegiatan
Staff Kemahasiswaan
Kabiro Kemahasiswaan
Pembina UKK/UKM/HIMA
Badan Eksekutif MahasiswaPanitia
Mulai
Menyusun Proposal sesuai template yang
berlaku
Memberi Paraf & Tanda Tangan
Memeriksa Proposal
Mendaftarkan kegiatan
Ketua Panitia melengkapi
keterangan di sistem
Selesai
Menyetujui
Kegiatan UKM/UKK
Memberi ijin+tanda tangan
Revisi
Y
N
Y
N
29
2. Pengajuan Laporan Kegiatan
Berikut ini adalah tata cara pengajuan laporan kegiatan serta integrasinya dengan sistem
kemahasiswaan STTS:
1. Laporan kegiatan ini terbagi atas dua (2) bagian, yaitu laporan kegiatan dan laporan
bagian keuangan. Baik laporan kegiatan maupun laporan bagian keuangan, wajib disusun
laporan sesuai dengan template yang berlaku (Template Laporan Kegiatan terlampir)
2. Panitia harus mendiskusikan isi muatan laporan serta laporan penggunaan anggaran
kegiatan dengan Pembina HIMA atau Pembina UKK/ UKM.
Pembina HIMA : untuk kegiatan di bawah jurusan
Pembina UKK/UKM : untuk kegiatan di bawah UKK/ UKM
3. Khusus untuk kegiatan di bawah UKK/ UKM, panitia wajib melengkapi proposal dengan
tanda tangan BEM
Susunan tanda tangan:
Kanan Atas : Hormat Kami : Ketua Pelaksana / Panitia
Kiri Atas : Mengetahui : Kepala Kementerian BEM
Kanan Bawah : Mengetahui : Pembina HIMA atau Pembina UKK/UKM
Kiri Bawah : Menyetujui : Kepala Biro Kemahasiswaan
Setelah melengkapi tanda tangan, ketua panitia wajib melakukan upload file PDF laporan
kegiatan + scan bagian tanda tangan ke sistem Kemahasiswaan di
http://kemahasiswaan.stts.edu.
4. Ketua panitia memasukkan prosentase perolehan poin untuk setiap panitia yang terdaftar,
mengupload foto dokumentasi kegiatan, dan kritik saran untuk pelaksanaan kegiatan
tersebut.
5. Setelah seluruh informasi yang dibutuhkan telah dilengkapi oleh Ketua Panitia, maka
Admin Kemahasiswaan akan melakukan cek dan approvement terhadap laporan kegiatan
dan kelengkapannya (foto dokumentasi). Poin maksimum kegiatan akan terus terpotong
hingga seluruh kelengkapan dipenuhi dan Admin Kemahasiswaan melakukan
approvement (sesuai aturan perhitungan poin pada bagian Kebijakan: Sistem Poin
Kemahasiswaan; terkait durasi waktu penyelesaian laporan).
30
Setelah proses approvement dilakukan, maka perolehan poin akan terkunci (tidak akan
berkurang lagi).
6. Selain laporan kegiatan, panitia wajib mengumpulkan laporan keuangan beserta nota dan
bukti-bukti pembayaran ke bagian Keuangan Kemahasiswaan (L-202).
7. Bagian Keuangan Kemahasiswaan akan melakukan validasi data laporan dengan nota-
nota yang terlampir.
8. Setelah itu bagian Keuangan Kemahasiswaan akan melakukan scan dan upload laporan
keuangan ke sistem Kemahasiswaan di http://kemahasiswaan.stts.edu
Hingga bagian ini selesai, poin yang diperoleh baru dapat diakumulasikan dalam
perhitungan perolehan poin mahasiswa.
31
Prosedur Pengajuan Laporan Kegiatan
Keuangan Kemahasiswaan
(L-202)
Staff Kemahasiswaan
Kabiro Kemahasiswaan
Pembina UKK/UKM/HIMA
Badan Eksekutif Mahasiswa Panitia
Mulai
Menyusun Laporan acara sesuai template
Memberi Paraf & Tanda Tangan
Memeriksa Laporan
Ketua Panitia melengkapi detail
laporan dan dokumentasi di
sistem
Selesai
Menyetujui
Kegiatan UKM/UKK
Memberi ijin dan tanda tangan
Revisi
Memeriksa detail laporan di sistem
Menyusun laporan keuangan dan
nota
Memeriksa laporan keuangan
Menyetujui
Upload dan scan nota dan laporan
keuangan
Revisi
MenyetujuiRevisi
Y
Y
Y
Y
N
32
3. Pengajuan Pembentukan UKM Baru
Berikut ini adalah tata cara pengajuan proposal pembentukan UKM baru:
1. Mahasiswa (Calon Pengurus UKM Baru) wajib menyusun proposal Pembentukan UKM
Baru sesuai dengan template yang tersedia (template proposal Pembentukan UKM Baru
terlampir)
2. Proposal Pembentukan UKM Baru harus memuat:
a. Nama UKM
b. Rancangan Kegiatan
c. Anggaran Dana (jika ada)
d. Calon Anggota UKM (minimum 20 mahasiswa aktif)
3. Menyerahkan proposal tersebut kepada Kepala Kemahasiswaan untuk kemudian ditinjau
kembali mengenai pengadaannya.
Karena tujuan utama keberadaan Biro Kemahasiswaan adalah memfasilitasi dan mendukung
perkembangan minat dan bakat setiap kelompok mahasiswa yang ada di STTS, maka pada setiap
UKM yang baru terbentuk akan diberikan kesempatan masa percobaan selama satu (1) semester
untuk dilihat perkembangan serta aktivitas mingguannya, baru kemudian akan diputuskan untuk
diakui keberadaannya sebagai UKM atau tidak. Selama masa percobaan 1 semester, calon UKM
wajib mengumpulkan proposal dan laporan kegiatan yang telah berlangsung selama 1 tahun.
33
Prosedur Pengajuan Poposal Pembentukan UKM baru
Staff Kemahasiswaan
Kabiro KemahasiswaanPanitia
Mulai
Menyusun proposal sesuai
template
Memeriksa Proposal
Masa percobaan selama 1
semester dan pengawasan
MenyetujuiRevisi
Selesai
Y N
Mengawasi kegiatan UKM
Prosedur Pengajuan LPJ Pembentukan UKM baru
Staff Kemahasiswaan
Kabiro KemahasiswaanPanitia
Mulai
Menyusun Laporan Kegiatan
1 semester
Memeriksa Laporan
Resmi Menjadi UKM
MenyetujuiRevisi
Selesai
Y
N
Mendaftarkan UKM Di sistem
Kemahasiswaan
34
4. Pengajuan Dana Pelatih
Berikut ini adalah tata cara pengajuan dana pelatih yang biasa secara rutin diajukan setiap
bulannya oleh UKM (yang memiliki pelatih):
1. Pengurus UKM menyusun pengajuan dana pelatih sesuai dengan template yang berlaku
(template pengajuan dana pelatih terlampir)
2. Adapun poin utama yang wajib ada dalam pengajuan dana pelatih tersebut adalah
sebagai berikut:
a. Jumlah latihan yang harus dibayarkan
b. Tanggal-tanggal latihan diadakan
c. Tujuan pelaksanaan latihan
d. Total nominal dana pelatih yang dimintakan beserta sumber dananya (jika ada
dana yang juga berasal dari iuran mahasiswa, juga wajib disertakan nominalnya)
3. Pengurus UKM wajib menyertakan absensi kegiatan setiap pertemuan yang
ditandatangani oleh peserta UKM yang hadir pada setiap pertemuan tersebut dan pelatih
UKM
4. Pengurus UKM menyerahkan pengajuan dana pelatih yang telah dibuat kepada Kepala
Kemahasiswaan
35
Prosedur Pengajuan Dana Pelatih
PelatihKeuangan
Kemahasiswaan(L-202)
Kabiro KemahasiswaanPengurus UKM
Mulai
Menyusun pengajuan dana sesuai template
Memeriksa Pengajuan dana
Menyetujui
Mencairkan Dana
Revisi
Selesai
Y
N
Menerima Honor
36
5. Pengajuan Pengadaan Barang
Berikut ini adalah tata cara pengajuan proposal pengadaan barang terkait kegiatan
kemahasiswaan:
1. Mahasiswa yang tergabung di dalam organisasi kemahasiswaan, baik UKM/UKK/HIMA
atau BEM menyusun pengajuan pengadaan barang sesuai dengan template yang berlaku
(template pengajuan pengadaan barang terlampir)
2. Adapun poin utama yang wajib ada dalam pengajuan pengadaan barang tersebut adalah
sebagai berikut:
a. Organisasi yang melakukan pengajuan pengadaan barang
b. Daftar barang yang hendak diajukan pengadaannya beserta daftar perkiraan
harga
c. Tujuan dan kegunaan pengadaan barang tersebut
3. Mahasiswa menyerahkan pengajuan pengadaan barang tersebut ke bagian
Kemahasiswaan
4. Bagian Kemahasiswaan akan meninjau kembali mengenai manfaat pengadaan barang
tersebut. Jika dirasa pengadaan barang tersebut memang dibutuhkan untuk kelancaran
kegiatan kemahasiswaan, maka pengadaan barang tersebut akan dilakukan dengan dua
(2) opsi berikut:
a. Pihak STTS akan melakukan pembelian barang tersebut, baru kemudian akan
diserahkan kepada pihak organisasi mahasiswa yang mengadakan pengajuan
untuk pemanfaatannya.
b. (atau) Memberikan sejumlah uang sesuai dengan perkiraan harga yang tercantum
dalam pengajuan pengadaan barang, untuk kemudian mahasiswa yang
bersangkutan dapat melakukan pembelian sendiri barang yang dibutuhkan
tersebut.
Dalam hal ini, nota atau bukti pembelian wajib diserahkan kepada bagian
Keuangan Kemahasiswaan (L-202).
37
Prosedur Pengajuan Pengadaan Barang
Pihak STTSKeuangan
Kemahasiswaan(L-202)
Kabiro Kemahasiswaan
Pengurus UKM/UKK/HIMA/BEM
Mulai
Menyusun proposal sesuai
template
Mencairkan dana
Membeli barang Membeli barang
Selesai
Menyetujui
Memeriksa Proposal
Y
Dibelikan oleh STTSMAHASISWA
Revisi
Menerima bukti pembayaran
N
Pencatatan Inventaris
38
6. Pengajuan Ijin Peminjaman Inventaris, Ruangan
Kampus
Berikut ini adalah tata cara pengajuan ijin peminjaman inventaris, ruangan, dan kendaraan
kampus terkait kegiatan kemahasiswaan:
1. Mahasiswa yang tergabung di dalam organisasi kemahasiswaan, baik UKM/UKK/HIMA
atau BEM mengkakses simfas.stts.edu atau 192.168.9.10/simfas (jika menggunakan
intranet).
2. Login menggunakan username dan password hotspot (tanpa _d).
3. Melakukan peminjaman dengan cara mengisi Unit Kegiatan Peminjam, Jabatan Peminjam
dalam unit kegiatan tersebut, dan keperluan. Setelah itu peminjam mengisikan tanggal
dan jam pinjam dan memilih inventaris atau ruangan apa yang akan dipinjam.
4. Menunggu konfirmasi dari BEM, Kemahasiswaan, BAA, BAU dan orang tertentu yang
dianggap perlu mengkonfirmasi.
• BEM, adalah pihak yang mengkonfirmasi kegiatan UKM dan UKK.
• Kemahasiswaan, adalah pihak yang mengkonfirmasi kegiatan kemahasiswaan,
BEM dan HIMA.
• BAA, adalah pihak yang mengkonfirmasi peminjaman yang berhubungan dengan
kegiatan perkuliahan.
• BAU, adalah pihak yang mengkonfirmasi keseluruhan inventaris dan ruangan yang
dipinjamn.
• Orang tertentu, adalah pihak yang dianggap perlu atau inventaris yang dibawah
orang-orang tertentu.
5. JIKA, salah satu dari yang bertugas mengkonfirmasi melakukan penolakan peminjaman
maka status peminjaman DITOLAK.
39
6. JIKA, semua yang bertugas telah menyetujui peminjaman maka status peminjaman
DITERIMA.
7. Setelah mendapatkan seluruh konfirmasi, Peminjam dapat mencetak surat peminjaman;.
8. Surat Peminjaman yang sudah dicetak tersebut harus ditandatangani oleh Peminjam dan
Pembantu Ketua II (Herman Budianto, Ir., M.M.)..
9. Surat Peminjaman yang telah ditandatangani harus diberi Stamp di BAU.
• Untuk Peminjaman inventaris lebih dari satu hari, dapat mengajukan peminjaman
dalam 1(satu) kali pengajuan.
• Untuk peminjaman kendaraan dapat menghubungi Kemahasiswaan (untuk
Mahasiswa) atau BAU (untuk Dosen dan Karyawan)
• Konfirmasi AKAN dilakukan pada hari dan jam kerja (Senin-Jumat dari pukul
08.00-17.00).
• Diharapkan mahasiswa IKUT AKTIF mengingatkan kepada yang bertugas
mengkonfirmasi agar mengkonfirmasi peminjamanan.
40
Prosedur Pengajuan Ijin Peminjaman Inventaris, Ruangan, dan Kendaraan Kampus
Pihak Pengelola Barang, Kunci,
KendaraanPembantu Ketua IIIBAUBAAKemahasiswaanBEMPengurus UKM/UKK/
HIMA/BEM
Mengakses dan mengisi form online pada
simfas.stts.edu
Kegiatan UKK/UKM
Kegiatan Kemahasisaan,
BEM, HIMA
Peminjaman Kendaraan
KonfirmasiKonfirmasi Konfirmasi Konfirmasi Menyetujui
Memberikan Fasilitas
Y Y Y Y Y
NN N N N
Melakukan Kegiatan
Mulai
N
N
Mahasiswa
Selesai
Y
N
YY
N
Menerima surat/bukti peminjaman dari mahasiswa
41
7. Pengajuan Permohonan Poin Kegiatan Non-
Kegiatan Kemahasiswaan
Dalam implementasinya, terdapat sejumlah kegiatan non-kemahasiswaan yang melibatkan peran
serta mahasiswa baik secara aktif maupun tidak dalam kegiatan-kegiatan tersebut. Sebagai contoh,
penerima tamu saat kegiatan pertemuan orang tua wali mahasiswa baru, pengisi acara kegiatan
PMB dan ECC, tour guide saat kunjungan siswa-siswi SMA ke STTS, dan berbagai kegiatan lainnya.
Sebagai upaya memberikan penghargaan kepada mahasiswa yang telah berupaya membantu
berbagai kegiatan di STTS, maka kepada panitia baik dosen maupun karyawan yang mengadakan
kegiatan tersebut dapat melakukan permohonan pengajuan poin kegiatan. Berikut ini adalah tata
cara pengajuan permohonan poin kegiatan non-kegiatan kemahasiswaan:
1. Panitia penyelenggara kegiatan menyusun dan mengajukan surat permohonan poin
kepada Kemahasiswaan sesuai dengan template yang berlaku
2. Adapun pada surat permohonan poin tersebut memuat hal-hal berikut ini:
a. Waktu dan tempat diselenggarakannya kegiatan
b. Deskripsi singkat mengenai kegiatan yang diadakan
c. Deskripsi detail pengenai peran (Job Description) mahasiswa yang dimohonkan
poin kemahasiswaannya
d. Daftar NRP, nama dan prosentase perolehan poin untuk masing-masing
mahasiswa yang diajukan (prosentase poin antara 0 – 100% sesuai dengan kinerja
masing-masing mahasiswa)
e. Tandatangan ketua panitia penyelenggara
3. Selanjutnya bagian Kemahasiswaan akan memproses pengajuan tersebut dan
memberikan poin kepada setiap mahasiswa sesuai peran yang diberikan kepada
mahasiswa dengan prosentase yang tertera pada surat permohonan sebagai acuan
perimbangannya.
42
Prosedur Pengajuan Poin Kegiatan Non- Kegiatan Kemahasiswaan
KemahasiswaanKabiro Kemahasiswaan
Panitia/Penyelenggara
Mulai
Menyusun pengajuan poin sesuai template
Memeriksa Pengajuan
Menyetujui Mengolah poin
Selesai
Revisi
Y
N
43
8. Pengajuan Poin Prestasi
Berikut ini adalah tata cara pengajuan poin prestasi mahasiswa dalam keikutsertaannya dalam
lomba, baik dalam bidang seni, olah raga maupun akademik. Lomba yang diikuti dapat berupa
lomba tingkat regional, nasional, ataupun internasional.
1. Mahasiswa menyusun pengajuan poin prestasi sesuai dengan template yang berlaku
2. Mahasiswa yang bersangkutan melampirkan bukti prestasi yang diperolehnya, baik dalam
bentuk piagam, piala, ataupun plakat
3. Jika pada piagam, piala ataupun plakat tersebut tidak terdapat informasi jelas mengenai
lomba yang diikuti, mahasiswa wajib memberikan deskripsi singkat mengenai lomba yang
diikuti, seperti:
a. Jenis lomba yang diikuti
b. Tingkatan lomba yang diikuti (regional, nasional, internasional)
c. Jumlah peserta yang ikut serta dalam lomba tersebut
d. Tingkat prestasi yang diperoleh (peringkat juara)
4. Selanjutnya pihak Kemahasiswaan akan memproses dan memberikan poin sesuai dengan
kebijakan yang berlaku
44
Prosedur Pengajuan Poin Prestasi
Staff Kemahasiswaan
Kabiro Kemahasiswaan
Mahasiswa yang Bersangkutan
Mulai
Menyiapkan Bukti Prestasi
Memeriksa Pengajuan
Menyusun Pengajuan poin sesuai template
Menyetujui
Revisi
Mengolah Poin
Selesai
Y
N
45
9. Pengajuan Keikutsertaan Lomba Mahasiswa
Sesuai dengan kebijakan Kemahasiswaan terkait keikutsertaan lomba prestasi mahasiswa, berikut
ini adalah tata cara pengajuan keikutsertaan lomba prestasi mahasiswa:
1. Mahasiswa menyusun proposal pengajuan keikutsertaan lomba sesuai dengan template
yang berlaku
2. Mahasiswa yang bersangkutan melampirkan surat undangan, poster, atau informasi
tertulis mengenai lomba yang akan diikuti
3. Mahasiswa yang bersangkutan melampirkan CV berisi data diri terkait dengan lomba yang
akan diikuti. CV berupa prestasi-prestasi atau pelatihan-pelatihan yang pernah diikuti,
yang berkaitan dengan lomba
4. Mahasiswa yang bersangkutan melampirkan surat rekomendasi atau pernyataan lolos
seleksi dari pihak UKM (jika berupa lomba seni, olah raga atau bela diri), UKK (jika berupa
lomba kerohanian) atau jurusan (jika berupa lomba akademik)
5. Selanjutnya pihak Kemahasiswaan STTS akan membantu pendaftaran lomba, akomodasi
dan transportasi mahasiswa yang bersangkutan
46
Prosedur Pengajuan Keikutsertaan Lomba Mahasiswa
Staff Kemahasiswaan
Kabiro Kemahasiswaan
Mahasiswa yang bersangkutan
Mulai
Menyusun proposal sesuai
template
Memeriksa Proposal
Menyetujui
Membantu mengurus fasilitas yang dibutuhkan
Revisi
Lomba
Selesai
Y
N
47
10. Pengajuan Poin Kegiatan Jurusan
Berikut ini adalah tata cara pengajuan poin mahasiswa dalam acara yang diselenggarakan dan
dilakukan oleh jurusan, baik seminar, kepanitiaan, dsb.
1. Panitia menyusun pengajuan poin jurusan sesuai dengan template yang berlaku
2. Panitia menyerahkan pengajuan poin jurusan kepada pihak Kemahasiswaan
3. Selanjutnya pihak Kemahasiswaan akan memproses dan memberikan poin sesuai dengan
kebijakan yang berlaku
48
Prosedur Pengajuan Poin Kegiatan Jurusan
Staff Kemahasiswaan
Kabiro KemahasiswaanJurusan
Mulai
Menyusun permohonan poin sesuai template
Memeriksa permohonan
Menyetujui
Mengolah poin
Revisi
Selesai
Y
N
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA
<NAMA UKM/UKK >
<PERIODE KERJA>
SEKOLAH TINGGI TEKNIK SURABAYA
SURABAYA
<TAHUN>
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA UKM/UKK >
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
2
BEM :
LOGO UKM/UKK
I. PENDAHULUAN
a. LATAR BELAKANG
<Berisi latar belakang dari kegiatan UKM selama 1 semester/Kegiatan UKK
selama 1 periode. Minimal 2 paragraf, maksimal 1 halaman.>
b. TUJUAN
<Berisi tujuan dari dilaksanakannya kegiatan UKM selama 1 semester/UKK
selama 1 periode secara singkat, padat, dan jelas. Disebutkan dalam bentuk
poin apabila tujuan lebih dari 1. Disebutkan dalam sebuah kalimat jika hanya
memiliki 1 buah tujuan.>
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA UKM/UKK >
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
3
BEM :
LOGO UKM/UKK
II. KEPENGURUSAN <Badan Pengurus Harian UKM/UKK >
NO. NAMA NRP PRODI JABATAN 1. Ketua 2. Wakil Ketua 3. Sekretaris 4. Bendahara
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA UKM/UKK >
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
4
BEM :
LOGO UKM/UKK
III. TARGET PESERTA
<Menyebutkan target peserta yang ingin dituju. Bisa berupa sasaran kegiatan. Disertai
dengan target jumlah pesertanya.>
Contoh:
Target dari kegiatan ini adalah 50 mahasiswa baru dan lama dari jurusan Strata 1 –
Teknik Informatika.
Atau
Kegiatan ini ditujukan kepada mahasiswa yang beragama Katolik dari seluruh jurusan
di iSTTS dengan target peserta minimal 50 peserta.
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA UKM/UKK >
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
5
BEM :
LOGO UKM/UKK
IV. RANCANGAN KEGIATAN
<Menyebutkan dan menjelaskan secara singkat kegiatan-kegiatan dan estimasi
biaya yang akan dilakukan dan dibutuhkan selama 1 periode masa kerja>
Contoh:
Semester Gasal:
1. Welcome Party Informatika
Acara yang dikhususkan untuk menyambut mahasiswa baru Informatika. Selain
itu acara ini juga bertujuan untuk mendekatkan antara dosen dan mahasiswa
Tanggal : 19 September 2018
Estimasi Biaya : Rp 3.000.000,00
2. LDK
LDK digunakan agar mahasiswa Teknik Informatika memiliki sikap
kepemimpinan yang dibutuhkan sebagai mahasiswa yang baik.
Tanggal : 7 Oktober 2018
Estimasi Biaya : Rp 5.000.000,00
3. Workshop Informatika
Kegiatan workshop ini merupakan kegiatan yang dikhususkan untuk pelajar
SMA agar lebih mengenal STTS khususnya jurusan Informatika.
Tanggal : 10 November 2018
Estimasi Biaya : Rp 500.000,00
4. Open Talk
Acara ini dilaksanakan agar mahasiswa teknik informatika mempunyai wadah
untuk menyampaikan kritik dan saran mengenai kegiatan belajar mengajar juga
masalah-masalah perkuliahan yang dialami.
Tanggal : 11 Januari 2018
Estimasi Biaya : Rp 200.000,00
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA UKM/UKK >
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
6
BEM :
LOGO UKM/UKK
Semester Genap
1. Kunjungan Ke Pabrik Monitor
Kunjungan ini diadakan untuk menambah wawasan mahasiswa teknik
informatika mengenai komponen-komponen hardware komputer, sehingga
nantinya pengetahuan tersebut dapat digunakan di dunia kerja.
Tanggal : 18 Maret 2018
Estimasi Biaya : Rp 300.000,00
2. Dst
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA UKM/UKK >
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
7
BEM :
LOGO UKM/UKK
V. PELAKSANAAN KEGIATAN
<jadwal rutin pelaksanaan kegiatan yang akan dilakukan UKM tersebut selama 1
semester/UKK selama 1 periode.>
Contoh:
Tanggal : 29 Februari 2014
Waktu : 10.00 – 15.00 WIB
Lokasi : Auditorium STTS
atau
WAKTU KEGIATAN TEMPAT KET <hari, tanggal>
<jam mulai-selesai>
Selasa, 17 November 2017
08.00-09.00
Pertemuan Rutin 1 b-304
Selasa, 24 November 2017
08.00-09.00
Pertemuan Rutin 2 b-304
dst
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA UKM/UKK >
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
8
BEM :
LOGO UKM/UKK
VI. ANGGARAN DANA
<berisi mengenai perkiraan keuangan selama kegiatan 1 semester/1 periode,
seperti fee/honor pelatih, diklat, acara yang diselenggarakan, dan/atau kebutuhan
yang diperlukan (perbaikan peralatan, dll) apabila ada>
*Nominal anggaran dana hanya berupa kisaran pemasukan dan pengeluaran
anggaran dana selama periode UKK/UKM belangsung
PEMASUKAN
NO. SUMBER DANA QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PENGELUARAN
NO. KETERANGAN QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PEMASUKAN PENGELUARAN
TOTAL
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA UKM/UKK >
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
9
BEM :
LOGO UKM/UKK
VII. PENUTUP
Demikian pembentukan program kerja ini dibuat sebagai kerangka untuk
pelaksanaan kegiatan kami. Atas bantuan dan perhatiannya, kami ucapkan terima
kasih.
<kota>, <tanggal penulisan>
Mengetahui, Hormat Kami,
<Nama Kepala Kementrian> <Nama Ketua UKM/UKK> *Jabatan Ketua <Nama UKM/UKK>
Menyetujui,
<Nama Kabiro Kemahasiswaan> Ka. Biro Kemahasiswaan
Contact Person :<Nomor HP Pengurus yang dapat dihubungi>
<nama> : <nomor HP>
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA UKM/UKK >
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
10
BEM :
LOGO UKM/UKK
Catatan : format untuk keseluruhan bagian • Alignment : Justify
• Font : Times New Roman, 12 pt
• Line spacing : 1.5
• Awal paragraph ditandai dengan 1 buah tabulasi.
• Antar subbab dipisahkan dengan 1 baris kosong 12pt.
• Page number pada bagian bawah halaman
• Kop surat menggunakan logo UKM/UKK
• UKM/UKK harus Punya logo
• Untuk UKK, mengetahui Kepala Kementerian Sosial Agama sesuai periode yang
berlaku
• Untuk UKM, mengetahui Kepala Kementerian Pemuda & Olahraga sesuai periode
yang berlaku
• Pembentukan program kerja UKK/UKM, wajib meminta paraf BEM di bagian footer
setiap halaman.
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA
<NAMA HIMA>
<PERIODE KERJA>
SEKOLAH TINGGI TEKNIK SURABAYA
SURABAYA
<TAHUN>
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA HIMA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
2
LOGO HIMA
I. PENDAHULUAN
a. LATAR BELAKANG
<Berisi latar belakang dari kegiatan HIMA selama 1 periode. Minimal 2
paragraf, maksimal 1 halaman.>
b. TUJUAN
<Berisi tujuan dari dilaksanakannya kegiatan HIMA selama 1 periode secara
singkat, padat, dan jelas. Disebutkan dalam bentuk poin apabila tujuan lebih
dari 1. Disebutkan dalam sebuah kalimat jika hanya memiliki 1 buah tujuan.>
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA HIMA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
3
LOGO HIMA
II. KEPENGURUSAN <Badan Pengurus Harian HIMA>
NO. NAMA NRP PRODI JABATAN 1. Ketua 2. Wakil Ketua 3. Sekretaris 4. Bendahara
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA HIMA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
4
LOGO HIMA
III. RANCANGAN KEGIATAN
<Menyebutkan dan menjelaskan secara singkat kegiatan-kegiatan dan estimasi
biaya yang akan dilakukan dan dibutuhkan selama 1 periode masa kerja>
Contoh:
Semester Gasal:
1. Welcome Party Informatika
Acara yang dikhususkan untuk menyambut mahasiswa baru Informatika. Selain
itu acara ini juga bertujuan untuk mendekatkan antara dosen dan mahasiswa
Tanggal : 19 September 2018
Estimasi Biaya : Rp 3.000.000,00
2. LDK
LDK digunakan agar mahasiswa Teknik Informatika memiliki sikap
kepemimpinan yang dibutuhkan sebagai mahasiswa yang baik.
Tanggal : 7 Oktober 2018
Estimasi Biaya : Rp 5.000.000,00
3. Workshop Informatika
Kegiatan workshop ini merupakan kegiatan yang dikhususkan untuk pelajar
SMA agar lebih mengenal STTS khususnya jurusan Informatika.
Tanggal : 10 November 2018
Estimasi Biaya : Rp 500.000,00
4. Open Talk
Acara ini dilaksanakan agar mahasiswa teknik informatika mempunyai wadah
untuk menyampaikan kritik dan saran mengenai kegiatan belajar mengajar juga
masalah-masalah perkuliahan yang dialami.
Tanggal : 11 Januari 2018
Estimasi Biaya : Rp 200.000,00
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA HIMA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
5
LOGO HIMA
Semester Genap
1. Kunjungan Ke Pabrik Monitor
Kunjungan ini diadakan untuk menambah wawasan mahasiswa teknik
informatika mengenai komponen-komponen hardware komputer, sehingga
nantinya pengetahuan tersebut dapat digunakan di dunia kerja.
Tanggal : 18 Maret 2018
Estimasi Biaya : Rp 300.000,00
2. Dst
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA HIMA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
6
LOGO HIMA
IV. ANGGARAN DANA
<berisi mengenai perkiraan keuangan selama kegiatan 1 periode, seperti fee/honor
pelatih, diklat, acara yang diselenggarakan, dan/atau kebutuhan yang diperlukan
(perbaikan peralatan, dll) apabila ada>
*Nominal anggaran dana hanya berupa kisaran pemasukan dan pengeluaran
anggaran dana selama periode UKK/UKM belangsung
PEMASUKAN
NO. SUMBER DANA QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PENGELUARAN
NO. KETERANGAN QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PEMASUKAN PENGELUARAN
TOTAL
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA HIMA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
7
LOGO HIMA
V. PENUTUP
Demikian pembentukan program kerja ini dibuat sebagai kerangka untuk
pelaksanaan kegiatan kami. Atas bantuan dan perhatiannya, kami ucapkan terima
kasih.
<kota>, <tanggal penulisan>
Mengetahui, Hormat Kami,
<Nama Pembina > <Nama Ketua HIMA> *Jabatan Ketua <Nama HIMA>
Menyetujui,
<Nama Kabiro Kemahasiswaan> Ka. Biro Kemahasiswaan
Contact Person :<Nomor HP Pengurus yang dapat dihubungi>
<nama> : <nomor HP>
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN <NAMA HIMA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
8
LOGO HIMA
Catatan : format untuk keseluruhan bagian • Alignment : Justify
• Font : Times New Roman, 12 pt
• Line spacing : 1.5
• Awal paragraph ditandai dengan 1 buah tabulasi.
• Antar subbab dipisahkan dengan 1 baris kosong 12pt.
• Page number pada bagian bawah halaman
• Kop surat menggunakan logo HIMA
• Bagian mengetahui adalah Pembina HIMA
PENGAJUAN DANA
<NAMA KEGIATAN/UKM/UKK/HIMA>
INSTITUT SAINS TERAPAN DAN TEKNOLOGI SURABAYA
SURABAYA
<TAHUN>
PENGAJUAN DANA <NAMA KEGIATAN/UKM/UKK/HIMA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
2
BEM :
Logo Kegiatan/
UKM/UKK/HIMA
I. PENDAHULUAN
<menjelaskan secara singkat mengenai latar belakang dan tujuan dari pengajuan
dana yang akan diajukan serta rincian kegiatan yang diadakan>
Misal:
Berkaitan dengan adanya kegiatan latihan UKM Kyokushinkai yang diadakan
setiap hari Senin dan Kamis pada pukul 19.00 – 20.00 WIB, maka kami mengajukan
permohonan dana untuk honor pelatih untuk periode Februari, Genap 2016-2017.
Adapun detail dari kegiatan tersebut adalah sebagai berikut:
Pelatih 1
Nama : …
Jabatan : …
Pengalaman : …
Pelatih 2
Nama : …
Jabatan : …
Pengalaman : …
PENGAJUAN DANA <NAMA KEGIATAN/UKM/UKK/HIMA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
3
BEM :
Logo Kegiatan/
UKM/UKK/HIMA
II. KEPENGURUSAN <Badan Pengurus Harian Kegiatan >
NO. NAMA NRP PRODI JABATAN 1. Ketua 2. Wakil Ketua 3. Sekretaris 4. Bendahara
PENGAJUAN DANA <NAMA KEGIATAN/UKM/UKK/HIMA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
4
BEM :
Logo Kegiatan/
UKM/UKK/HIMA
III. PELAKSANAAN KEGIATAN
<jadwal rutin bulanan pelaksanaan kegiatan yang telah dilakukan UKM tersebut>
WAKTU KEGIATAN TEMPAT KET <hari, tanggal>
<jam mulai-selesai>
PENGAJUAN DANA <NAMA KEGIATAN/UKM/UKK/HIMA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
5
BEM :
Logo Kegiatan/
UKM/UKK/HIMA
IV. ANGGARAN DANA
<berisi mengenai spesifikasi anggaran dana/barang yang akan diajukan/diminta
untuk kelangsungan kegiatan tersebut, seperti fee/honor pelatih, diklat, acara yang
diselenggarakan, dan/atau kebutuhan yang diperlukan (perbaikan peralatan, dll)
apabila ada>
Misal:
Adapun rincian honor pelatih tersebut adalahsebagaiberikut:
Waktu Kegiatan : 2 – 30 Agustus 2017
Biaya per Latihan : Rp. 50.000,00
Jumla hlatihan : 8 kali
Total dana : 8 x 50.000
: 400.000
PEMASUKAN
NO. SUMBER DANA QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL *hapus tabel PEMASUKAN jika tidak ada pemasukan dari penyelenggara/UKM tersebut
PENGELUARAN
NO. KETERANGAN QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. Honor PelatihAgustus 2017 8 Rp 50.000,00 Rp 400.000,00
TOTAL Rp400.000,00
PENGELUARAN Rp 400.000,00 TOTAL DANA YANG DIAJUKAN Rp400.000,00
PENGAJUAN DANA <NAMA KEGIATAN/UKM/UKK/HIMA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
6
BEM :
Logo Kegiatan/
UKM/UKK/HIMA
V. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas bantuan
dan perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
<kota>, <tanggal penulisan>
Mengetahui, Hormat Kami,
<Nama Pembina/Kepala Kementrian> <Nama Ketua UKM/UKK/HIMA> *Jabatan Ketua <nama UKM/UKK/HIMA>
Menyetujui, Mengetahui,
<Nama Kabiro Kemahasiswaan> <Nama Pelatih> Ka. Biro Kemahasiswaan Pelatih <Nama UKM>
Contact Person :<Nomor HP Pengurus yang dapat dihubungi>
<nama> : <nomor HP>
PENGAJUAN DANA <NAMA KEGIATAN/UKM/UKK/HIMA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
7
BEM :
Logo Kegiatan/
UKM/UKK/HIMA
VI. Lampiran Sertakan lampiran absensi kegiatan tersebut
PENGAJUAN DANA <NAMA KEGIATAN/UKM/UKK/HIMA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
8
BEM :
Logo Kegiatan/
UKM/UKK/HIMA
Catatan : format untuk keseluruhan bagian • Alignment : Justify
• Font : Times New Roman, 12 pt
• Line spacing : 1.5
• Awal paragraph ditandai dengan 1 buah tabulasi.
• Antar subbab dipisahkan dengan 1 baris kosong 12pt.
• Page number pada bagian bawah halaman
• Kop surat menggunakan logo UKM/UKK/HIMA
• UKM/UKK harus Punya logo
• Untuk UKK, mengetahui Kepala Kementerian Sosial Agama sesuai periode yang
berlaku
• Untuk UKM, mengetahui Kepala Kementerian Pemuda & Olahraga sesuai periode
yang berlaku
• Untuk HIMA, mengetahui Pembina HIMA
• Jika pengajuan dana UKK/UKM, wajib meminta paraf BEM di bagian footer setiap
halaman.
• Jika pengajuan dana pelatih/honor pelatih, wajib meminta tanda tangan pelatih yang
bersangkutan.
• Jika pengajuan dana HIMA, hapus tanda tangan BEM pada footer.
*Jika tidak mengajukan dana pelatih/honor pelatih, hapus bagian tanda tangan pelatih.
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
<NAMA UKK>
<PERIODE KERJA>
SEKOLAH TINGGI TEKNIK SURABAYA
SURABAYA
<TAHUN>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA UKK>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
2
BEM :
Logo UKK
I. PENDAHULUAN
a. LATAR BELAKANG
<berisi latar belakang dari kegiatan UKK selama 1 periode>
b. TUJUAN
<berisi tujuan dari kegiatan UKK selama 1 periode>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA UKK>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
3
BEM :
Logo UKK
II. KEPENGURUSAN <Badan Pengurus UKK>
NO. NAMA NRP PRODI JABATAN 1. Ketua 2. Wakil Ketua 3. Sekretaris 4. Bendahara
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA UKK>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
4
BEM :
Logo UKK
III. PELAKSANAAN KEGIATAN
<jadwal rutin pelaksanaan kegiatan yang telah dilakukan UKK tersebut selama 1
periode>
WAKTU KEGIATAN TEMPAT KRITIK SARAN <hari, tanggal>
<jam mulai-selesai>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA UKK>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
5
BEM :
Logo UKK
IV. ANGGARAN DANA
<berisi mengenai laporan keuangan selama kegiatan 1 periode, seperti
diklat/retreat, acara yang diselenggarakan, dan/atau kebutuhan yang diperlukan
(perbaikan peralatan, dll) apabila ada>
PEMASUKAN
NO. SUMBER DANA QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PENGELUARAN
NO. KETERANGAN QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PEMASUKAN PENGELUARAN
TOTAL
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA UKK>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
6
BEM :
Logo UKK
V. PENGAJUAN POIN
NO. NAMA NRP PRODI JABATAN PROSENTASE
POIN 1. 2. 3. 4.
VI. EVALUASI, KRITIK DAN SARAN
<berisi evaluasi kegiatan UKK selama 1 periode serta kritik dari sesama peserta
dan saran untuk membangun UKK tersebut>
a. EVALUASI
b. KRITIK DAN SARAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA UKK>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
7
BEM :
Logo UKK
VII. PENUTUP
Demikian laporan pertanggungjawaban ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Atas bantuan dan perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.
<kota>, <tanggal penulisan>
Mengetahui, Hormat Kami,
<Nama Kepala Mentri yang Bersangkutan> <Nama Ketua UKK> *Jabatan Ketua <nama UKK>
Menyetujui,
<Nama Kabiro Kemahasiswaan> Ka. Biro Kemahasiswaan
Contact Person :<Nomor HP Pengurus yang dapat dihubungi>
<nama> : <nomor HP>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA UKK>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
8
BEM :
Logo UKK
Catatan : format untuk keseluruhan bagian • Alignment : Justify
• Font : Times New Roman, 12 pt
• Line spacing : 1.5
• Awal paragraph ditandai dengan 1 buah tabulasi.
• Antar subbab dipisahkan dengan 1 baris kosong 12pt.
• Page number pada bagian bawah halaman
• Kop surat menggunakan logo UKK
• UKK harus Punya logo
• Bagian mengetahui adalah Kepala Kementerian Pemuda & Olahraga sesuai periode
yang berlaku
• Wajib meminta paraf BEM di bagian footer setiap halaman.
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
<NAMA UKM>
<PERIODE KERJA>
SEKOLAH TINGGI TEKNIK SURABAYA
SURABAYA
<TAHUN>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA UKM>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
2
BEM :
Logo UKM
I. PENDAHULUAN
a. LATAR BELAKANG
<berisi latar belakang dari kegiatan UKM selama 1 semester>
b. TUJUAN
<berisi tujuan dari kegiatan UKM selama 1 semester>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA UKM>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
3
BEM :
Logo UKM
II. KEPENGURUSAN<Badan Pengurus Harian UKM>
NO. NAMA NRP PRODI JABATAN 1. Ketua 2. Wakil Ketua 3. Sekretaris 4. Bendahara
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA UKM>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
4
BEM :
Logo UKM
III. PESERTA UKM<nama peserta UKM>
NO. NAMA NRP PRODI PERSENTASE KEHADIRAN
1. i/n 2. 3. 4.
Keterangan :
i : Jumlah pertemuan yang diikuti
n : Jumlah pertemuan keseluruhan
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA UKM>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
5
BEM :
Logo UKM
IV. PELAKSANAAN KEGIATAN
<jadwal rutin pelaksanaan kegiatan yang telah dilakukan UKM tersebut selama 1
semester>
WAKTU KEGIATAN TEMPAT KRITIK SARAN <hari, tanggal>
<jam mulai-selesai>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA UKM>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
6
BEM :
Logo UKM
V. ANGGARAN DANA
<berisi mengenai laporan keuangan selama kegiatan 1 semester, seperti fee/biaya
pelatih, diklat, acara yang diselenggarakan, dan/atau kebutuhan yang diperlukan
(perbaikan peralatan, dll) apabila ada>
PEMASUKAN
NO. SUMBER DANA QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PENGELUARAN
NO. KETERANGAN QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PEMASUKAN PENGELUARAN
TOTAL
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA UKM>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
7
BEM :
Logo UKM
VI. EVALUASI, KRITIK DAN SARAN
<berisi evaluasi kegiatan UKM selama 1 semester serta kritik dari sesama peserta
dan saran untuk membangun UKM tersebut>
a. EVALUASI
b. KRITIK DAN SARAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA UKM>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
8
BEM :
Logo UKM
VII. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas bantuan
dan perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
<kota>, <tanggal penulisan>
Mengetahui, Hormat Kami,
<Nama Kepala Mentri yang Bersangkutan> <Nama Ketua UKM> *Jabatan Ketua <nama UKM>
Menyetujui,
<Nama Kabiro Kemahasiswaan> Ka.Biro Kemahasiswaan
Contact Person :<Nomor HP Pengurus yang dapat dihubungi>
<nama> : <nomor HP>
Catatan : format untuk keseluruhan bagian
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA UKM>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
9
BEM :
Logo UKM
• Alignment : Justify
• Font : Times New Roman, 12 pt
• Line spacing : 1.5
• Awal paragraph ditandai dengan 1 buah tabulasi.
• Antar subbab dipisahkan dengan 1 baris kosong 12pt.
• Page number pada bagian bawah halaman
• Kop surat menggunakan logo UKM
• UKM harus Punya logo
• Bagian mengetahui adalah Kepala Kementerian Pemuda & Olahraga sesuai periode
yang berlaku
• Wajib meminta paraf BEM di bagian footer setiap halaman.
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
<NAMA HIMA>
<PERIODE KERJA>
SEKOLAH TINGGI TEKNIK SURABAYA
SURABAYA
<TAHUN>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA HIMA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
2
Logo HIMA
I. PENDAHULUAN
a. LATAR BELAKANG
<berisi latar belakang dari kegiatan HIMA selama 1 periode>
b. TUJUAN
<berisi tujuan dari kegiatan HIMA selama 1 periode>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA HIMA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
3
Logo HIMA
II. KEPENGURUSAN <Badan Pengurus HIMA>
NO. NAMA NRP PRODI JABATAN 1. Ketua 2. Wakil Ketua 3. Sekretaris 4. Bendahara
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA HIMA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
4
Logo HIMA
III. PELAKSANAAN KEGIATAN
<Kegiatan yang telah diadakan HIMA selama 1 periode>
WAKTU KEGIATAN TEMPAT KRITIK SARAN <hari, tanggal>
<jam mulai-selesai>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA HIMA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
5
Logo HIMA
IV. ANGGARAN DANA
<berisi mengenai laporan keuangan selama kegiatan 1 periode, seperti
diklat/retreat, acara yang diselenggarakan, dan/atau kebutuhan yang diperlukan
(perbaikan peralatan, dll) apabila ada>
PEMASUKAN
NO. SUMBER DANA QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PENGELUARAN
NO. KETERANGAN QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PEMASUKAN PENGELUARAN
TOTAL
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA HIMA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
6
Logo HIMA
V. PENGAJUAN POIN
NO. NAMA NRP PRODI JABATAN PROSENTASE POIN
1. 2. 3. 4.
VI. EVALUASI, KRITIK DAN SARAN
<berisi evaluasi kegiatan HIMA selama 1 periode serta kritik dari sesama peserta
dan saran untuk membangun HIMA tersebut>
a. EVALUASI
b. KRITIK DAN SARAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA HIMA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
7
Logo HIMA
VII. PENUTUP
Demikian laporan pertanggungjawaban ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Atas bantuan dan perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.
<kota>, <tanggal penulisan>
Mengetahui, Hormat Kami,
<Pembina HIMA> <Nama Ketua HIMA> *Jabatan Ketua <nama HIMA>
Menyetujui,
<Nama Kabiro Kemahasiswaan> Ka. Biro Kemahasiswaan
Contact Person :<Nomor HP Pengurus yang dapat dihubungi>
<nama> : <nomor HP>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA HIMA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
8
Logo HIMA
Catatan : format untuk keseluruhan bagian • Alignment : Justify
• Font : Times New Roman, 12 pt
• Line spacing : 1.5
• Awal paragraph ditandai dengan 1 buah tabulasi.
• Antar subbab dipisahkan dengan 1 baris kosong 12pt.
• Page number pada bagian bawah halaman
• Kop surat menggunakan logo HIMA
• Bagian mengetahui adalah Pembina HIMA
PROPOSAL KEGIATAN
<NAMA KEGIATAN>
<PENYELENGGARA ACARA>
SEKOLAH TINGGI TEKNIK SURABAYA
SURABAYA
<TAHUN>
GAMBAR LOGO ACARA
(JIKA ADA)
PROPOSAL ACARA <NAMA ACARA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
2
LOGO
KEGIATAN
BEM:
I. PENDAHULUAN
a. LATAR BELAKANG
<berisi latar belakang dari pelaksanaan kegiatan. Minimal 2 paragraf,
maksimal 1 halaman>
b. TUJUAN
<berisi tujuan dari pelaksanaan kegiatan tersebut. Disebutkan dalam kalimat
apabila hanya memiliki 1 tujuan. Disebutkan dalam bentuk poin apabila
tujuan lebih dari 1>
II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
<berisi mengenai detail waktu dan tempat pelaksanaan dari acara yang akan
dibuat>
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
III. DESKRIPSI KEGIATAN
<berisi mengenai detail acara secara lengkap serta membuat rundown acara>
IV. TARGET PESERTA
<berisi jumlah, dan asal peserta yang akan mengikuti acara
Target Peserta: 50 siswa SMA Surabaya
PROPOSAL ACARA <NAMA ACARA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
3
LOGO
KEGIATAN
BEM:
V. KEPENGURUSAN <Badan Pengurus Kegiatan>
NO. NAMA NRP PRODI JABATAN 1. Ketua 2. Wakil Ketua 3. Sekretaris 4. Bendahara
PROPOSAL ACARA <NAMA ACARA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
4
LOGO
KEGIATAN
BEM:
VI. ANGGARAN DANA
<berisi mengenai anggaran dana yang dibutuhkan untuk keperluan acara
tersebut, secara rinci>
PEMASUKAN
NO. SUMBER DANA QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PENGELUARAN
NO. KETERANGAN QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PEMASUKAN PENGELUARAN
TOTAL
PROPOSAL ACARA <NAMA ACARA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
5
LOGO
KEGIATAN
BEM:
VII. PENUTUP
Demikianlah proposal kegiatan ini kami buat. Atas perhatiannya, kami
mengucapkan terimakasih.
<kota>, <tanggal penulisan>
Mengetahui, Hormat Kami,
<Nama Pembina/Kepala Kementrian> *Jabatan
<Nama Ketua Kegiatan> Ketua <nama kegiatan>
Menyetujui,
<Nama Kabiro Kemahasiswaan> Ka. Biro Kemahasiswaan
Contact Person :<Nomor HP Pengurus yang dapat dihubungi>
<nama> : <nomor HP>
PROPOSAL ACARA <NAMA ACARA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
6
LOGO
KEGIATAN
BEM:
Lampiran
• CV Pembicara/pelatih (jika kegiatan yang dilakukan memerlukan pembicara, dan
pembicara bukan dari pihak STTS)
PROPOSAL ACARA <NAMA ACARA>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
7
LOGO
KEGIATAN
BEM:
Catatan : format untuk keseluruhan bagian • Aligment : Justify
• Font : Timer New Roman, 12pt
• Line Spacing : 1,5
• Awal paragraph ditandai dengan 1 buah tabulasi.
• Antar subbab dipisahkan dengan 1 baris kosong 12pt.
• Page number pada bagian bawah halaman
• Kop surat menggunakan logo kegiatan apabila ada
• Apabila kegiatan dilakukan oleh UKK, mengetahui Kepala Kementerian Sosial
Agama sesuai periode yang berlaku.
• Apabila kegiatan dilakukan oleh UKM, mengetahui Kepala Kementerian Pemuda &
Olahraga sesuai periode yang berlaku.
• Apabila kegiatan dilakukan oleh HIMA, mengetahui Pembina HIMA.
• Apabila kegiatan dilakukan oleh jurusan, mengetahui Kaprodi jurusan
• Apabila kegiatan yang dilakukan bukan dilakukan oleh UKK/UKM,namun masih
dibawah BEM, maka mengetahui Presiden BEM iSTTS sesuai periode yang berlaku
• Jika acara diadakan oleh HIMA, hapus tanda tangan BEM pada footer.
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
<NAMA KEGIATAN>
<PENYELENGGARA ACARA>
SEKOLAH TINGGI TEKNIK SURABAYA
SURABAYA
<TAHUN>
GAMBAR
LOGO ACARA
(JIKA ADA)
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA KEGIATAN>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
2
BEM :
LOGO KEGIATAN
I. PENDAHULUAN
a. LATAR BELAKANG
<berisi latar belakang dari pelaksanaan kegiatan. Minimal 2 paragraf,
maksimal 1 halaman.>
b. TUJUAN
<berisi tujuan dari pelaksanaan kegiatan tersebut. Disebutkan dalam kalimat
apabila hanya memiliki 1 tujuan. Disebutkan dalam bentuk poin apabila tujuan
lebih dari 1.>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA KEGIATAN>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
3
BEM :
LOGO KEGIATAN
II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
<berisi mengenai detail waktu dan tempat pelaksanaan dari acara yang akan dibuat>
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
III. PESERTA
<berisi mengenai jumlah dan asal peserta yang mengikuti acara>
Peserta: 30 siswa dari SMA A
IV. KEPENGURUSAN <Badan Pengurus Kegiatan>
NO. NAMA NRP PRODI JABATAN 1. Ketua 2. Wakil Ketua 3. Sekretaris 4. Bendahara
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA KEGIATAN>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
4
BEM :
LOGO KEGIATAN
V. PERSIAPAN KEGIATAN
<berisi persiapan yang telah dilakukan saat kegiatan diselenggarakan, terutama
setiap sie yang bersangkutan dalam kegiatan tersebut.>
VI. PELAKSANAAN ACARA
<berisi pelaksanaan yang telah dilakukan saat kegiatan tersebut diselenggarakan,
terutama setiap sie yang bersangkutan dalam kegiatan tersebut. Wajib menyertakan
Rundown kegiatan>
VII. PERMOHONAN POIN
NO. NAMA NRP PRODI JABATAN PROSENTASE
POIN 1. 2. 3. 4.
VIII. EVALUASI, KRITIK DAN SARAN
<berisi evaluasi dari kegiatan yang telah diselenggarakan, baik secara keseluruhan
maupun setiap sie yang bersangkutan, beserta kritik dan saran yang dapat
membangun kegiatan tersebut untuk menjadi lebih baik lagi apabila
diselenggarakan kembali.>
a. EVALUASI
b. KRITIK DAN SARAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA KEGIATAN>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
5
BEM :
LOGO KEGIATAN
IX. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas bantuan
dan perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
<kota>, <tanggal penulisan>
Mengetahui, Hormat Kami,
<Nama Pembina/Kepala Kementrian> <Nama Ketua Kegiatan> *Jabatan Ketua <nama kegiatan>
Menyetujui,
<Nama Kabiro Kemahasiswaan> Ka. Biro Kemahasiswaan
Contact Person :<Nomor HP Pengurus yang dapat dihubungi>
<nama> : <nomor HP>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA KEGIATAN>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
6
BEM :
LOGO KEGIATAN
Lampiran
• Dokumentasi Kegiatan minimal 5 foto
• Absensi peserta kegiatan (Seminar, Open Talk, Kunjungan, Pelatihan)
• Notulen/Hasil (Open Talk)
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA KEGIATAN>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
7
BEM :
LOGO KEGIATAN
Catatan : format untuk keseluruhan bagian • Aligment : Justify
• Font : Timer New Roman, 12pt
• Line Spacing : 1,5
• Awal paragraph ditandai dengan 1 buah tabulasi.
• Antar subbab dipisahkan dengan 1 baris kosong 12pt.
• Page number pada bagian bawah halaman
• Kop surat menggunakan logo kegiatan apabila ada
• Apabila kegiatan dilakukan oleh UKK, mengetahui Kepala Kementerian Sosial
Agama sesuai periode yang berlaku.
• Apabila kegiatan dilakukan oleh UKM, mengetahui Kepala Kementerian Pemuda &
Olahraga sesuai periode yang berlaku.
• Apabila kegiatan dilakukan oleh HIMA, mengetahui Pembina HIMA.
• Apabila kegiatan dilakukan oleh jurusan, mengetahui Kaprodi jurusan
• Apabila kegiatan yang dilakukan bukan dilakukan oleh UKK/UKM, namun masih
dibawah BEM, maka mengetahui Presiden BEM iSTTS sesuai periode yang berlaku
• Jika acara diadakan oleh HIMA, hapus tanda tangan BEM pada footer.
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN KEUANGAN
<NAMA KEGIATAN>
<PENYELENGGARA ACARA>
SEKOLAH TINGGI TEKNIK SURABAYA
SURABAYA
<TAHUN>
GAMBAR
LOGO ACARA
(JIKA ADA)
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA KEGIATAN>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
2
BEM :
LOGO KEGIATAN
I. PENDAHULUAN
a. LATAR BELAKANG
<berisi latar belakang dari pelaksanaan kegiatan. Minimal 2 paragraf,
maksimal 1 halaman.>
b. TUJUAN
<berisi tujuan dari pelaksanaan kegiatan tersebut. Disebutkan dalam kalimat
apabila hanya memiliki 1 tujuan. Disebutkan dalam bentuk poin apabila tujuan
lebih dari 1.>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA KEGIATAN>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
3
BEM :
LOGO KEGIATAN
II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
<berisi mengenai detail waktu dan tempat pelaksanaan dari acara yang akan
dibuat>
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
III. KEPENGURUSAN <Badan Pengurus Kegiatan>
NO. NAMA NRP PRODI JABATAN 1. Ketua 2. Wakil Ketua 3. Sekretaris 4. Bendahara
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA KEGIATAN>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
4
BEM :
LOGO KEGIATAN
IV. ANGGARAN DANA
<berisi mengenai laporan keuangan dari kegiatan yang diselenggarakan>
PEMASUKAN
NO. SUMBER DANA QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PENGELUARAN
NO. KETERANGAN QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PEMASUKAN PENGELUARAN
TOTAL
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA KEGIATAN>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
5
BEM :
LOGO KEGIATAN
V. PENUTUP
Demikian laporan keuangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas bantuan
dan perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
<kota>, <tanggal penulisan>
Mengetahui, Hormat Kami,
<Nama Pembina/Kepala Kementrian> <Nama Ketua Kegiatan> *Jabatan Ketua <nama kegiatan>
Menyetujui,
<Nama Kabiro Kemahasiswaan> Ka. Biro Kemahasiswaan
Contact Person :<Nomor HP Pengurus yang dapat dihubungi>
<nama> : <nomor HP>
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN <NAMA KEGIATAN>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
6
BEM :
LOGO KEGIATAN
Catatan : format untuk keseluruhan bagian • Aligment : Justify
• Font : Timer New Roman, 12pt
• Line Spacing : 1,5
• Awal paragraph ditandai dengan 1 buah tabulasi.
• Antar subbab dipisahkan dengan 1 baris kosong 12pt.
• Page number pada bagian bawah halaman
• Kop surat menggunakan logo kegiatan apabila ada
• Apabila kegiatan dilakukan oleh UKK, mengetahui Kepala Kementerian Sosial
Agama sesuai periode yang berlaku.
• Apabila kegiatan dilakukan oleh UKM, mengetahui Kepala Kementerian Pemuda &
Olahraga sesuai periode yang berlaku.
• Apabila kegiatan dilakukan oleh HIMA, mengetahui Pembina HIMA.
• Apabila kegiatan dilakukan oleh jurusan, mengetahui Kaprodi jurusan
• Apabila kegiatan yang dilakukan bukan dilakukan oleh UKK/UKM, namun masih
dibawah BEM, maka mengetahui Presiden BEM iSTTS sesuai periode yang berlaku
• Jika acara diadakan oleh HIMA, hapus tanda tangan BEM pada footer.
• Wajib melampirkan nota-nota acara
PROPOSAL PEMBENTUKAN UKM <NAMA UKM>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
2
BEM :
LOGO UKM
I. PENDAHULUAN
a. LATAR BELAKANG
<Bagian ini berisikan latar belakang pendirian dari UKM yang akan dibentuk,
lalu kegiatan apa yang dilakukan oleh UKM ini berserta sejarah singkat dari
Organisasi UKM ini berinduk (Jika ada). Minimal 2 paragraf, setiap paragraf
memiliki 4 kalimat. >
b. TUJUAN
<Berisikan tujuan dari dibentuknya kegiatan UKM ini, seperti mimpi apa yang
akan di capai dengan dibentuknya UKM ini, untuk mewadahi mahasiswa seperti
apa, dan prestasi apa yang ingin dicapai dengan dibentuknya UKM ini.
Minimal memiliki 2 tujuan dan jika hanya 2 maka dijelaskan dalam bentuk
paragraf dan jika ada beberapa maka tuliskan dalam bentuk poin disertai
dengan deskripsi singkat. >
PROPOSAL PEMBENTUKAN UKM <NAMA UKM>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
3
BEM :
LOGO UKM
II. KEPENGURUSAN <Badan Pengurus Harian UKM/UKK>
NO. NAMA NRP PRODI JABATAN 1. Ketua 2. Wakil Ketua 3. Sekretaris 4. Bendahara
PROPOSAL PEMBENTUKAN UKM <NAMA UKM>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
4
BEM :
LOGO UKM
III. TARGET PESERTA
<Menyebutkan target peserta yang ingin dituju. Bisa berupa sasaran kegiatan.
Disertai dengan target jumlah pesertanya.>
Contoh:
Target dari kegiatan ini adalah 50 mahasiswa baru dan lama dari jurusan Strata 1 –
Teknik Informatika dan S1 – Sistem Informasi Bisnis.
PROPOSAL PEMBENTUKAN UKM <NAMA UKM>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
5
BEM :
LOGO UKM
IV. PELAKSANAAN KEGIATAN
<Jadwal latihan atau pertemuan rutin UKM yang akan dilakukan.>
Contoh:
Tanggal : 1 September 2014 – 31 Januari 2015
Hari : Setiap Senin
Waktu : 10.00 – 15.00 WIB
Lokasi : Auditorium STTS
Bentuk Kegiatan :UKM kerajinan tangan akan melakukan kegiatan yang
menggunakan ketrampilan tangan seperti menjahit, membuat
boneka, membuat souvenir-souvenir.
atau
TANGGAL WAKTU KEGIATAN TEMPAT KET Senin, 1
September 2014
10.00 – 15.00 Menjahit kain flanel Auditorium STTS
Senin, 8 September
2014
10.00 – 15.00 Membuat Boneka Auditorium STTS
dst
PROPOSAL PEMBENTUKAN UKM <NAMA UKM>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
6
BEM :
LOGO UKM
V. ANGGARAN DANA
<Berisi mengenai perkiraan keuangan selama kegiatan 1 semester, seperti
fee/honor pelatih, diklat, acara yang diselenggarakan, dan atau kebutuhan yang
diperlukan (perbaikanperalatan, dll) apabila ada>
PEMASUKAN
NO. SUMBER DANA QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PENGELUARAN
NO. KETERANGAN QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. 2. 3.
TOTAL
PEMASUKAN PENGELUARAN
TOTAL
PROPOSAL PEMBENTUKAN UKM <NAMA UKM>
Jalan Ngagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
7
BEM :
LOGO UKM
VI. PENUTUP
Demikian proposal pembentukan UKM dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas
bantuan dan perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.
<kota>, <tanggal penulisan>
Mengetahui, Hormat Kami,
<Nama Kepala Mentri yang Bersangkutan> <Nama ketua UKM> *Jabatan Ketua UKM <nama UKM>
Menyetujui,
<Nama Kabiro Kemahasiswaan> Ka. Biro Kemahasiswaan
Contact Person :<Nomor HP Pengurus yang dapat dihubungi>
<nama> : <nomor HP>
BEM :
Daftar Peserta UKM <Nama UKM>
<Form ini digunakan untuk mengetahui seberapa besar antusias peserta yang akan ikut UKM baru ini. Ini akan menjadi pertimbangan juga apakah UKM ini layak untuk menjadi sebuah UKM atau tidak>
NRP NAMA Tanda Tangan
PEMBENTUKAN PROGRAM KERJA KEGIATAN<NAMA UKM/UKK>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
10
LOGO UKM/U
KK
BEM :
Catatan : format untuk keseluruhan bagian • Alignment : Justify
• Font : Times New Roman, 12 pt
• Line spacing : 1.5
• Awal paragraph ditandai dengan 1 buah tabulasi.
• Antar subbab dipisahkan dengan 1 baris kosong 12pt.
• Page number pada bagian bawah halaman
• Kop surat menggunakan logo UKM
• UKM harus Punya logo
• Bagian mengetahui adalah Kepala Kementerian Pemuda & Olahraga sesuai periode
yang berlaku
• Wajib meminta paraf BEM di bagian footer setiap halaman.
PENGAJUAN PENGADAAN BARANG <NAMA UKM/UKK/HIMA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
2
BEM :
Logo UKM/UKK/
HIMA
I. PENDAHULUAN
<menjelaskan secara singkat mengenai latar belakang dari pengajuan dana yang
akan diajukan>
Misal:
Berkaitan dengan adanya kegiatan latihan UKM Badminton yang diadakan setiap
hari Sabtu padapukul 19.00 – 20.00 WIB, maka kami mengajukan permohonan
pengadaan barang yaitu, shuttlecock untuk tahun ajaran gasal 2017-2018.
PENGAJUAN PENGADAAN BARANG <NAMA UKM/UKK/HIMA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
3
BEM :
Logo UKM/UKK/
HIMA
II. TUJUAN PENGADAAN BARANG
<menjelaskan secara singkat mengenai tujuan dari pengajuan dana yang akan
diajukan>
Misal:
Pengadaan shuttlecock bertujuan untuk menunjang latihan UKM Badminton. agar
mahasiswa dapat berlatih dengan nyaman, sehingga hasil latihan memuaskan, dan
berguna.
PENGAJUAN PENGADAAN BARANG <NAMA UKM/UKK/HIMA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
4
BEM :
Logo UKM/UKK/
HIMA
III. ANGGARAN DANA
<berisi mengenai spesifikasi anggaran barang yang akan diajukan, beserta dengan
harga perkiraan barang>
Misal:
PENGELUARAN
NO. KETERANGAN QTY NOMINAL (RP)
SATUAN TOTAL 1. Shuttlecock 10 Rp 5.000,00 Rp 50.000,00
TOTAL Rp 50.000,00
PENGELUARAN Rp 50.000,00 TOTAL DANA YANG DIAJUKAN Rp 50.000,00
PENGAJUAN PENGADAAN BARANG <NAMA UKM/UKK/HIMA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
5
BEM :
Logo UKM/UKK/
HIMA
IV. PENUTUP
Demikian pengajuan pengadaan barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Atas bantuan dan perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
<kota>, <tanggal penulisan>
Mengetahui, Hormat Kami,
<Nama Pembina/Kepala Kementrian> <Nama Ketua UKM> *Jabatan
Ketua UKM <nama UKM>
Menyetujui,
<Nama Kabiro Kemahasiswaan> Ka. Biro Kemahasiswaan
Contact Person :<Nomor HP Pengurus yang dapat dihubungi>
<nama> : <nomor HP>
PENGAJUAN PENGADAAN BARANG <NAMA UKM/UKK/HIMA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
6
BEM :
Logo UKM/UKK/
HIMA
Catatan : format untuk keseluruhan bagian • Alignment : Justify
• Font : Times New Roman, 12 pt
• Line spacing : 1.5
• Awal paragraph ditandai dengan 1 buah tabulasi.
• Antar subbab dipisahkan dengan 1 baris kosong 12pt.
• Page number pada bagian bawah halaman
• Kop surat menggunakan logo UKM/UKK/HIMA
• UKM/UKK harus Punya logo
• Untuk UKK, mengetahui Kepala Kementerian Sosial Agama sesuai periode yang
berlaku
• Untuk UKM, mengetahui Kepala Kementerian Pemuda & Olahraga sesuai periode
yang berlaku
• Untuk HIMA, mengetahui Pembina HIMA
• Jika pengajuan barang UKK/UKM, wajib meminta paraf BEM di bagian footer
setiap halaman.
• Jika pengajuan barang HIMA, hapus tanda tangan BEM pada footer.
PERMOHONAN POIN NON-KEGIATAN KEHAMASISWAAN
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
2
I. DESKRIPSI KEGIATAN
<berisi mengenai deskripsi singkat mengenai kegiatan non-kemahasiswaan yang
diikuti>
II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
<berisi mengenai detail waktu dan tempat pelaksanaan dari acara yang diikuti>
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
III. PERMOHONAN POIN
NO. NAMA NRP PRODI PERAN PROSENTASE
1. Andy Subagio
213156789 S1 Informatika Peserta 90%
2. 3. 4.
PERMOHONAN POIN NON-KEGIATAN KEHAMASISWAAN
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
3
IV. PENUTUP
Demikian permohonan poin ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas bantuan
dan perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
<kota>, <tanggal penulisan>
Menyetujui, Hormat Kami,
<Nama Kabiro Kemahasiswaan> <Nama Pemohon> Ka. Biro Kemahasiswaan <Prodi Pemohon>
Contact Person :<Nomor HP Pengurus yang dapat dihubungi>
<nama> : <nomor HP>
PERMOHONAN POIN PRESTASI <NAMA LOMBA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
2
I. DESKRIPSI LOMBA
<berisi mengenai deskripsi singkat mengenai lomba yang diikuti>
Contoh:
Lomba Programming is Life adalah lomba membuat program yang akan
diselenggarakan oleh Universitas A dengan total hadiah Rp 100.000.000,00.
Jenis Lomba : Minat dan Bakat
Tingkat : Nasional
Jumlah Peserta : 50
II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
<berisi mengenai detail waktu dan tempat pelaksanaan dari lomba yang diikuti>
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
III. PELAKSANAAN KEGIATAN LOMBA
<berisi mengenai pengalaman lomba yang diikuti>
Tahap akhir yang diikuti : Final
Lawan Tanding : Universitas ABC
Alasan gugur : Materi yang dilombakan pada tahap final ternyata
belum kami pelajari sebelumnya, sehingga kami tidak
bias mengerjakan soal yang diberikan dengan maksimal,
dan tidak dapat menjadi juara 1.
PERMOHONAN POIN PRESTASI <NAMA LOMBA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
3
IV. PERMOHONAN POIN
NO. NAMA NRP PRODI PRESTASI 1. Andy Subagio 213156789 S1 Informatika Juara 2 2. 3. 4.
PERMOHONAN POIN PRESTASI <NAMA LOMBA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
4
V. PENUTUP
Demikian permohonan poin ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas bantuan
dan perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.
<kota>, <tanggal penulisan>
Menyetujui, Hormat Kami,
<Nama Kabiro Kemahasiswaan> <Nama Pemohon> Ka. Biro Kemahasiswaan <Prodi Pemohon>
Contact Person :<Nomor HP Pengurus yang dapat dihubungi>
<nama> : <nomor HP>
PERMOHONAN POIN PRESTASI <NAMA LOMBA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
5
VI. LAMPIRAN
Melampirkan:
1. Bukti prestasi yang diperoleh, baik dalam bentuk piagam, piala, ataupun plakat
PROPOSAL PENGAJUAN
KEIKUTSERTAAN LOMBA
<NAMA UKM/UKK/HIMA/JURUSAN>
<PERIODE KERJA>
SEKOLAH TINGGI TEKNIK SURABAYA
SURABAYA
<TAHUN>
PROPOSAL PENGAJUAN KEIKUTSERTAAN LOMBA
<NAMA UKM/UKK/HIMA/JURUSAN>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
2
BEM :
LOGO UKM/UKK/HIMA/
JURUSAN
I. PENDAHULUAN
a. LATAR BELAKANG
<Berisi latar belakang untuk mengikuti lomba yang akan diikuti>
b. TUJUAN
<Berisi tujuan dari mengikuti lomba yang akan diikuti>
PROPOSAL PENGAJUAN KEIKUTSERTAAN LOMBA
<NAMA UKM/UKK/HIMA/JURUSAN>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
3
BEM :
LOGO UKM/UKK/HIMA/
JURUSAN
II. DESKRIPSI LOMBA
<Menjelaskan secara detail lomba yang akan diikuti>
Contoh:
Lomba Programming is Life adalah lomba membuat program yang akan
diselenggarakan oleh Universitas A dengan total hadiah Rp 100.000.000,00. Lomba
tersebut akan diadakan pada:
Hari/Tanggal : Senin, 18-19 Januari 2018
Waktu : 08.00 - 13.00
Tempat : Universitas A, Banyuwangi
III. PESERTA LOMBA
<Menuliskan nama, NRP mahasiswa yang akan mendaftar untuk mengikuti lomba>
NO NAMA MAHASISWA NRP PRODI
1
2
3
IV. FASILITAS YANG DIBUTUHKAN
NO FASILITAS KETERANGAN
1 Biaya Pendaftaran Rp …..
Contoh: Rp 100.000x5 orang = Rp
500.000,00
2 Transportasi Dari… ke…
Tanggal/jam:
Contoh: Dari Surabaya ke Banyuwangi
Tanggal: 18 Januari jam 06.00 dan 19
Januari jam 19.00
3 X Akomodasi ….. malam
Contoh: 4 malam
*Centang bagian yang dibutuhkan
PROPOSAL PENGAJUAN KEIKUTSERTAAN LOMBA
<NAMA UKM/UKK/HIMA/JURUSAN>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
4
BEM :
LOGO UKM/UKK/HIMA/
JURUSAN
V. PERMOHONAN POIN <opsional, boleh diajukan boleh tidak>
<Menuliskan nama, NRP mahasiswa, Prodi/jurusan dan prosentase poin yang
diajukan>
NO NAMA MAHASISWA NRP PRODI PROSENTASE
1
2
3
PROPOSAL PENGAJUAN KEIKUTSERTAAN LOMBA
<NAMA UKM/UKK/HIMA/JURUSAN>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
5
BEM :
LOGO UKM/UKK/HIMA/
JURUSAN
VI. PENUTUP
Demikian proposal pengajuan keikutsertaan lomba ini dibuat dengan sebenar-
benarnya. Atas bantuan dan perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.
<kota>, <tanggal penulisan>
Mengetahui, Hormat Kami,
<Nama Pembina HIMA/Kepala Kementrian> <Nama Pemohon> *Jabatan <nama UKM/UKK/HIMA/Prodi>
Menyetujui, Mengetahui,
<Nama Kabiro Kemahasiswaan> <Nama ketua UKM/UKK/HIMA> Ka. Biro Kemahasiswaan Ketua <nama UKM/UKK/HIMA>
Contact Person :<Nomor HP Pengurus yang dapat dihubungi>
<nama> : <nomor HP>
PROPOSAL PENGAJUAN KEIKUTSERTAAN LOMBA
<NAMA UKM/UKK/HIMA/JURUSAN>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
6
BEM :
LOGO UKM/UKK/HIMA/
JURUSAN
VII. LAMPIRAN
Melampirkan:
1. Surat undangan, poster, atau informasi tertulis mengenai lomba yang akan diikuti.
2. CV berisi data diri terkait dengan lomba yang akan diikuti. CV berupa prestasi-
prestasi atau pelatihan-pelatihan yang pernah diikuti, yang berkaitan dengan
lomba
3. Surat rekomendasi atau pernyataan lolos seleksi dari pihak UKM (jika berupa
lomba seni, olah raga atau bela diri), UKK (jika berupa lomba kerohanian)
atau jurusan (jika berupa lomba akademik)
PROPOSAL PENGAJUAN KEIKUTSERTAAN LOMBA
<NAMA UKM/UKK/HIMA/JURUSAN>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
7
BEM :
LOGO UKM/UKK/HIMA/
JURUSAN
Catatan : format untuk keseluruhan bagian • Alignment : Justify
• Font : Times New Roman, 12 pt
• Line spacing : 1.5
• Awal paragraph ditandai dengan 1 buah tabulasi.
• Antar subbab dipisahkan dengan 1 baris kosong 12pt.
• Page number pada bagian bawah halaman
• Kop surat menggunakan logo UKM/UKK/HIMA
• UKM/UKK harus Punya logo
• Untuk UKK, mengetahui Kepala Kementerian Sosial Agama sesuai periode yang
berlaku
• Untuk UKM, mengetahui Kepala Kementerian Pemuda & Olahraga sesuai periode
yang berlaku
• Untuk HIMA, mengetahui Pembina HIMA
• Untuk Jurusan, mengetahui Kaprodi jurusan
• Untuk Jurusan, hapus bagian mengetahui untuk ketua UKM/UKK/HIMA, dan
jadikan bagian tanda tangan Kaprodi Kemahasiswaan menjadi di tengah(center).
• Jika pengajuan lomba UKK/UKM, wajib meminta paraf BEM di bagian footer setiap
halaman.
• Jika pengajuan lomba HIMA, hapus tanda tangan BEM pada footer.
PERMOHONAN POIN JURUSAN <NAMA ACARA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
2
I. DESKRIPSI KEGIATAN
<berisi mengenai deskripsi singkat mengenai kegiatan yang diadakan>
Contoh:
Seminar “Belajar itu Indah” adalah seminar yang diadakan dengan tujuan untuk
membangun rasa keinginan untuk belajar yang ada di dalam diri mahasiswa. Peserta
seminar berjumlah 50 orang dari seluruh jurusan di Universitas A.
II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
<berisi mengenai detail waktu dan tempat pelaksanaan dari kegiatan yang
diadakan>
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
III. PERMOHONAN POIN
NO. NAMA NRP PRODI JABATAN PROSENTASE
POIN
1. Andy
Subagio 213156789
S1 Informatika
Penerima Tamu
100%
2. 3. 4.
PERMOHONAN POIN JURUSAN <NAMA ACARA>
JalanNgagel Jaya Tengah 73–77, Surabaya, 60284 Tel. (031) 5021252 Fax. (031) 5041509, (031) 5031818
3
IV. PENUTUP
Demikian permohonan poin ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas bantuan
dan perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.
<kota>, <tanggal penulisan>
Mengetahui, Hormat Kami,
<Nama Kepala Jurusan> <Nama Pemohon> Kepala Jurusan <nama jurusan> <Jabatan Pemohon>
Menyetujui,
<Nama Kabiro Kemahasiswaan> Kepala Biro Kemahasiswaan
Contact Person :<Nomor HP Pengurus yang dapat dihubungi>
<nama> : <nomor HP>