平成 24 年度 (2012 年度 ) 　第１回 疑問症例検討会平成２４年 11 月１７日 ( 土 )長浜バイオ大学　命岳館

企画担当責任者　今村真治 ( 大津赤十字病院 )　　会場責任者　新川由基 ( 市立長浜病院 ) 　協力役員　冨田圭一 ( 近江八幡市立総合医療センター )　　　　　　宮平良満 ( 滋賀医科大学医学部付属病院 )

検討症例症例　 1 ; 胸水 ( 近江八幡市立総合医療センター )症例　 2 ; 胸水 ( 市立長浜病院 )症例　 3 ; 甲状腺 -1( 滋賀医科大学医学部付属病院 )症例　 4 ; 甲状腺 -2( 滋賀医科大学医学部付属病院 )症例　 5 ; 耳下腺 ( 長浜赤十字病院 )症例　 6 ; リンパ節 ( 大津赤十字病院 )症例　 7 ; リンパ節 ( 済生会滋賀県病院 )

症 例 1( 近江八幡市立総合医療センター )

【症例】　 92 歳　女性【材料】　左胸水

ＨＥ　；　セルブロック

少数ながら N/C 比大なる異型細胞集簇を認めます。

免疫染色synaptophysin, CD56, chromograninA

診　断〔免疫染色〕

〔診断〕 ； Carcinoma,compatible with small cell carcinoma,left pleural effesion.

TTF-1(+) chromograninA(+-) synaptophysin(+)

CD56(+) CK7(-) CK20(-)

mesothelin(-) CD141(-) Calretinin(-)

症 例　 2( 市立長浜病院 )

【症例】　 74 歳　男性【材料】　胸水

ＨＥ　；　胸膜生検、肺生検

左肺下葉では組織学的には UIP パターンを示す線維化が認められるほか、胸膜側で異型細胞の浸潤が認められます。同様の細胞は胸膜生検組織においても認められます。

免疫染色カルレチニン ;(+)

CK5/6;(+) AE1/AE3;(+) ビメンチン ;(+)

EMA;( 弱陽性 ) D2-40;( 弱陽性 ) Ber-EP4;(-) CEA;(-)

病理組織診断Lung,right lower lobe,wedge biopsy; Malignant mesothelioma,epithelial-type. Pulmonary fibrosis with UIP-pattern

Pleura,biopsy; Malignant mesothelioma,epithelial-type.

悪性中皮腫• 主な発生部位　　　　胸膜；胸膜中皮腫 -----70 ～ 80% 　　腹膜；腹膜中皮腫 -----20% 　　心膜；心膜中皮腫 -----0,5%• 好発年齢　； 40 ～ 70 歳代• 性別　；　男：女＝ 2 ～ 3:1• 予後　；　きわめて不良 (5 年生存率 4%)• 組織型　　　　上皮型 -----50 ～ 60%　　　　肉腫型 ( 線維型 )-----10 ～ 20%　　　　混合型　 ----20 ～ 30%• 腫瘍マーカー　；　ヒアルロン酸、 CYFRA (CEA は陰性 )　　　　　　　　　　　　　血算では血小板が高値。

　　

症 例　 3( 滋賀医科大学医学部付属病院 )

【症 例】　 56 歳　女性【材 料】　甲状腺穿刺　　　　　　　 (1) 右　　　　　　　 (2) 左

甲状腺　 (1) 右

甲状腺　 (2) 左

ＨＥ　；　甲状腺

楕円形核と淡い好酸性胞体をもつ異型濾胞上皮細胞が小型濾胞を形成しながら密に増生しているところや索状に増生する部分が見られる。通常の乳頭癌よりも核がやや大きく核溝が目立つことにより、核内封入体は乏しい。

病理組織診断Papillary carcinoma.Follicular variant.

症 例　 4( 滋賀医科大学医学部付属病院 )

【症 例】　 80 歳　女性【材 料】　甲状腺穿刺

1 回目

2 回目 ( 約 6 週間後 )

ＨＥ；甲状腺

病変は被膜でほぼ全周性に囲まれ境界明瞭。充実性胞巣状、索状、小濾胞状構造からなり、胞巣間に血管が介在。好酸性顆粒状の胞体を有する多角形細胞から構成。核は類円形～多角形で顆粒状chromatin 、小型で単個の核小体が見られる。

病理組織診断Follicular adenoma.Oxyphilic cell variant.

甲状腺　；　好酸性細胞腺腫• 腫瘍細胞が一様に好酸性細胞変性を起こし、細胞質内にミトコンドリア由来の好酸性顆粒が高密度に詰まった好酸性変性細胞よりなる腺腫。• 腺腫の一部に好酸性変性が起きることは、しばしばみられるのであえて好酸性細胞腺腫いうときは一様に好酸性細胞のみ出現している場合に限定するべきである。• 著明な核小体を示す肥大核、多辺形の好酸性の胞体を持つ大型の細胞が、ゆるい結合を示す平面的な濾胞型集団で出現する。• 胞体の顆粒は Giemsa 染色で明瞭に認められる。• 同様の良性の好酸性変性細胞は、橋本甲状腺炎、 Basedow 病および腺腫様甲状腺腫にも出現するが、好酸性細胞腺腫の場合は、よく揃った一様な細胞集団が出現するのが特徴である。

症例　 5 ( 長浜赤十字病院 )

【症 　例】　 69 歳　男性【現病歴】　　左顔面麻痺、左耳下部腫脹にて来院。　　 US にて左耳下腺腫脹を指摘され FNA施行。【材　 料】　左耳下部腫脹部穿刺

ＨＥ；　左耳下腺腫脹部

耳下腺内の腫瘤は直径 25×18ｍｍ大の充実性腫瘍で、不完全な被膜に包まれており、中央には壊死や出血、線維化が目立つ。腫瘍細胞はシート状に配列しており、核の大小不同や核形不整が目立ち、明瞭な核小体が認められる。部分的に粘液と細胞間橋が認められる。

病理組織診断Parotid gland cancer.Mucoepidermoid carcinoma.

粘表皮癌• 上皮性粘液産生腫瘍で、起源は導管上皮由来で、粘液細胞、類表皮細胞 (扁平上皮細胞 ) および未分化な小型細胞である中間細胞の種々なる分化を認める。• 全唾液腺腫瘍の 3% ～ 15% 。• 好発部位；大唾液腺で耳下腺 ( 約 80%) 、顎下腺 ( 約

10%) 、舌下腺 ( 約 5%) 。耳下腺の悪性腫瘍の中で最も頻度の高い腫瘍。• 腫瘍の分化度 ( 悪性度 ) により細胞像に違いがみられるが、胞体内に粘液を入れた粘液細胞とともに扁平上皮への分化がみられることが共通の特徴。

症 例 6( 大津赤十字病院 )

【症　例】　 24 歳　男性【主　訴】　顔面浮腫、頚部リンパ節腫脹、呼吸苦【現病歴】顔面と右上肢に浮腫出現。徐々に息切れも伴い、近医受診。頚部リンパ節腫脹と胸部 CT 上、右多量胸水、前縦隔腫瘤認めた。呼吸困難増悪し当院紹介受診となる。【材　料】　頚部リンパ節試験切除捺印標本

ＨＥ ； 頚部リンパ節

線維増生、小型リンパ球の介在浸潤、好酸球浸潤を背景に、大型多核、 chromatin 増量の目立つ異型細胞が散在性に増殖。 2 核～数核の細胞もある。

免疫染色CD 30, CD 3

CD30；（＋） ＣＤ３；（＋） ＣＤ２０；（－）ＣＤ１５；（－） ＥＢＥＲ；（－）

病理組織診断Classical Hodgkin lymphoma.Nodular sclerosis.

ホジキンリンパ腫• 診断基準；反応性背景の中の Reed-Sternberg(RS) 細胞の認識。• 結節性リンパ球優勢型ホジキンリンパ腫　　　ホジキンリンパ腫の 2 ～ 6%• 古典的ホジキンリンパ腫　　　 RS 細胞が認められる腫瘍でホジキンリンパ腫の約 95% 1)結節硬化型ホジキンリンパ腫； ホジキンリンパ腫の 40 ～ 70%若年者～若年成人に好発。特異細胞は RS 細胞ではなく、大多数 lacuner cell と呼ば　　　　　れる巨細胞で、しばしば集簇して認められる。2) 混合細胞型ホジキンリンパ腫 ホジキンリンパ腫の 20 ～ 50% 。 40 歳以上の男性に多い。 EBウイルスは高率に陽性3) リンパ球豊富型古典的ホジキンリンパ腫 ホジキンリンパ腫の 6%以下で年長者の男性に多い4) リンパ球現象型ホジキンリンパ腫 ホジキンリンパ腫の 1%以下

症　例 7( 済生会滋賀県病院 )

【症　例】　 44 歳　男性【現病歴】　数年前より下腹部にしこりを自覚、最近になって増大傾向が見られた。 2012年夏ごろ CT にて左総腸骨動脈周囲リンパ節、PET にて FDG 集積みられ、同年秋にリンパ節切除生検施行された。【材　料】　リンパ節周囲結合組織術中捺印標本

ＨＥ　；　総腸骨動脈周囲リンパ節

リンパ組織は見られません。脂肪組織から線維組織が採取されており、出血を伴って腫大した核を有する異型細胞が見られます。悪性リンパ腫、低分化型癌、反応性に腫大した毛細血管内皮等が鑑別に挙げられます。

免疫染色　　ＣＤ３０　　　　　　　ＥＭＡ　　　　　　　　ＡＬＫ

CK(AE1/AE3;(-)

CD30;(+) CD3;(-) CD4;(-) CD5;(-) CD15;(-) CD20;(-)

CD79a;(-) PAX5;(-) EMA;(+) Granzyme-B;(+)

ALK;(+) LMP-1(EBV);(-)

病理組織診断Fatty and fibrous tissue. abdominal cavity. Anaplastic large cell lymphoma. ALK;positive

未分化大細胞型リンパ腫 (ALCL)• Ｔ細胞リンパ腫で、ホジキンリンパ腫 (HL) と同様に CD30 の過剰発現を特徴とする。• ALCL には 2種類がある。1),anaplastic lymphoma kinase(ALK) 陽性　若年者 (20 代前半 )多く、初発臓器はリンパ節に多いが節外にもある。化療に対して反応性が良い。腫瘍細胞は多様性に富み、大型で円形～楕円形核で核膜にくびれを有し、腎臓形など特異な核形を示す。 2),anaplastic lymphoma kinase(ALK) 陰性　高齢者 (50 代 ) 　に多く、病期は進行性で難治性。腫瘍細胞は多形性に富み、 Reed-Sternberg(RS) 細胞に類似するものがあり、ホジキンリンパ腫との鑑別を要する。

未分化大細胞型リンパ腫 (ALCL) とホジキンリンパ腫の対比、鑑別点Anaplastic large cell lymphoma(ALCL) Hodglon lymphoma

若年者に多い ( 平均 23 歳 ) 成人に多い (結節硬化型平均 41 歳、混合細胞型 47 歳 )

しばしば節外に発症 縦隔以外の節外発生は稀高免疫グロブリン血症は稀 しばしば高免疫グロブリン血症を伴う類洞浸潤像が目立つ 類洞浸潤像は無いか目立たない腫瘍細胞の結合性あるいは粘着性増殖 腫瘍細胞は散在性好酸球浸潤や類上皮細胞反応がない 好酸球浸潤や類上皮細胞反応を認める被膜肥厚、結節硬化像はない 被膜肥厚、結節硬化像が認められる馬蹄形、腎臓様、ドーナツ様の不整形大型核

典型的な Reed-Strnberg 細胞や Hodgkin細胞、 lacuner 細胞

核小体は複数で不整形、目立たない 核小体は単一で大型明瞭ALK 陽性 ALK 陰性CD15/LeuM1 陰性 ときに CD15/LeuM1 陽性EMA 陽性 EMA 陰性