Ден на репродуктивното здраве

Д-р Георги Николов,

МЦ “РепроБиоМед” Варна, 25.06.2011

Първи стъпки – профилактика и диагностика на инфертилитета

Вместо начало

Според СЗО здравето на човека е „състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие, а не само отсъствие на болест”. Следователно безплодните двойки най-малкото не са здрави. От друга страна, невъзможността на един орган или система в човешкия организъм да реализира пълно или въобще своите функции и възможности, поставя този организъм в болестно състояние, независимо от привидното му състояние на благополучие. Ето защо, безплодието при човека е заболяване. Не случайно мъж-кото и женското безплодие са отразени като рубрики в МКБ-10 (N46; N97).

Според дефиницията за стерилитет – невъзможността да се забременее при регулярни полови контакти за повече от 1 година (ново определение); за жени над 35 години този период напоследък се приема за 6 месеца с цел по-ранно диагностициране и лечение.

Трябва ясно да се разграничават понятията стерилитет (невъзможност да се забременее) и инфертилитет (невъзможността индивида да се възпроизведе); последното понятие вкл. както стерилитета, така и невъзможността да се доноси плод.

Безплодието според СЗО

Епидемиология на проблема

Инферилитетът засяга над 80 милиона по Света 1

В Европа, около 15% oт всички двойки в репродук-тивна възраст имат проблем с фертилитета 2,3

В САЩ през 2004 г. са реализирани близо 130,000 АRT цикъла 4

В Европа (32 страни) са осъществени 458,759 ART цикъла през 2006 г., включително: ICSI—232,844 cycles IVF—117,318 cycles. 5

Понастоящем успеваемостта на тези методи е около 18-20% раждания на стартиран цикъл !1. World Health Organization. Available at: http://www.who.org. 2. Boivin J, et al. Hum Reprod. 2007; 22:1506-1512. 3. Jones HW, et al. N Engl J Med. 1993; 329:1710-1715.4. Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://www.cdc.gov. 5. Andersen AN, et al. Human Reprod. 2010.

Епидемиология на проблема

* Data for US 2004 Categories of female infertility are combined. Percentages are approximate. Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://www.cdc.gov.

Безплодието – проучване на UNFPA, 2002

Причините за безплодие в България могат да се представят и по следния начин:

• тубарен стерилитет- 33.00%• ендокринен стерилтет - 25.30%• мъжки стерилитет - 24.40%• ендометриоза - 7.45%• имунологичен и неизяснен- 9.85%

счита се, че в около 1/3 от случаите са налице повече от един фактор за стерилитет, вкл. и у двамата репродук-тивни партньори !

Важно е да се отбележи, че тубарният стерилитет е значително повече при жените с вторичен стерилитет, най-вече заради:

• прекарана ТВБ с реализирана след това извънматочна бременност;

• осъществен един или повече АЖ с увреждане на МТ

Най-чест е тубраният стерилитет във възрастовата група 25-40 г., което е обяснимо с по-активния сексуален живот след 21 г. възраст.

Човешките ресурси

Човешките ресурси са много скъпи и много ценни, между всичко друго понеже:

• се усъвършенстват (upgrade);• са много продуктивни;• се възпроизвеждат …

Къде стоим в демографски аспект ?

• Трайно намалена раждаемост и увеличена смъртност;

• Трайно висок отрицателен прираст;• Трайно висока емиграция на хора в репродуктивна

възраст;

• По данни на CIA – най-намаляващата нация в света !!!https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/bu.html

Депопулацията в Европа или изчезването на Стария

свят

Плодовитостта в Европа1

Исторически погледнато до сега никоя изолирана популация не е могла да се възстанови след траен спад под 1.5 TFR (A.Sunde, 2008)1. RAND corp., Should ART Be Part of a Population Policy Mix?, report available through http://www.rand.org/pubs/documented_briefings/2006/RAND_DB507.pdf

Едно от решенията – import!

BG - 2010

BG - 2004

BG - 2010

BG - 2004

GDP2010 ~ 65,000,000,000ART2010 exp. ~ 35,000,000

0.054%

BG - 2010

BG - 2004

EIM Consortium - ART Success Rates for 2004 (Human Reproduction Vol.23, No.4 pp. 756–771, 2008)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

PR/cycle DR/Cycle PR/Cycle DR/Cycle

Belgium The Netherlands UK Greece France Bulgaria

IVF ICSI

Закъсняла реакция от Европейския парламент

Инфертилитетът – простия сложен проблем

Между 12 – 18 % е честотата на инфертилните семейства в света (у нас около 15% - т.е. около 200,000 семейства …);

Причините:

Тубарни

Мъжки Овулаторни

Други фактори*

Комбинирани

* Необяснен, имунологичен, психогенен, редки синдроми и пр.

Диагностика на безплодието

1. Тубарен фактор: • История (анамнеза) и клиничен преглед;• Трансвагинална ехография +/- контраст (HyCoSy);• Хистеросалпингография (HSG);• Лапароскопия (Lap&Dye, LS).

2. Мъжки фактор:• Анамнеза и клиничен преглед;• Скринингов спермален анализ (стандартна

спермограма);• ‘Разширен’ спермален анализ (+ морфология по

Крюгер и анализ на подвижността);• Компютър-асистиран спермален анализ (CASA);• Ехография (скротум и простата);• Методи за оценка на сперматозоидната ДНК:

• ДНК – фрагментация• Микроделеции на У-хромозомата и др.

3. Oвулаторен фактор (овулаторна дисфункция*): • Анамнеза и клиничен преглед;• Ехографско изследване;• Хормонални изследвания:

• 1-4 ден от МЦ: FSH, LH, PRL, TSH, E2, P4, Testosterone …

• 18-21 ден от МЦ: P4

• AMH и Inhibin B (оценка на яйчников резерв);• Провокационни тесове (напр. CCCT, P4 WT);• Други (напр. ОГТТ, инсулинов профил и пр.).

4. Други фактори – генетични, имунологични, вродени:• Образна диагностика на вродени аномалии;• Гентични изследвания за вродени тромбофилии;• Имунологични изследвания (NK, Th/Ts, антитела и

др.)

* WHO – “хипо-хипо” (клас 1), “еу-хипо” (клас 2), “хипер-хипо” (клас 3)

Диагностика на безплодието

Група по СЗО

Характеристика на нарушението Хормонални изследвания

Медикаменти на избор

WHO group I

Хипоталамична аменорея, хипогонадотропен хипогонадизъм

(хипоестрогенен)

FSH – от N до �;LH – от N до �;

Е2 – �, P4 withdrawal (-)

Гонадотропини

WHO group II

Хиперестрогенна (евент. еуестрогенна)

овулаторна дисфункция; PCOS 

FSH – от N до �;LH – от N до �;

LH/FSH > 2.0 Е2 – от N до �,

P4 withdrawal (+)

Кломифен цитрат

Гонадотропини

WHO group III

Хипергонадотропен хипогонадизъм; Premature ovarian failure;Resistant ovary syndrome

FSH – от N до ��;LH – от N до �;

Е2 – от N до ��;

По правило не се поддават на ИО, както с кломифен цитрат, така и с гонадо-тропини! Подходящи за овоцитна донация (с IVF)

Видове овулаторна дисфункция по СЗО

Особен вид овулаторна дисфункция:LUF Syndrome = Luteinized Unruptured Follicle Syndrome

Асистирани Репродуктивни Технологии (ART)Асистирана репродукция (АR)

Определения:

1. АРТ – съвкупност от медико-биологични методи за създаване на потомство, в случаи когато това е невъзможно или трудно по естествен начин;

2. Изкуствена инсеминация е депонирането на мъжки гамети в маточната кухина, цервикалния канал или влагалището на жената, без да е сигурно дали ще последва непосредствен контакт между мъжки и женски гамети, респективно оплождане;

3. Ин витро оплождане (IVF) е метод за оплождане на яйцеклетки в лабораторни условия извън тялото на жената; Ембриотрасфер (ЕТ) – поставяне в маточната кухина на предимплантационни ембриони

4. Интра-овоцитно инжектиране на единични сперматозоиди (ICSI) е метод за ин витро оплождане чрез инжектиране на единични селектирани обработени сперматозоиди в яйцеклетки посредством микроманипулация на гамети;

5. Криоконсервация (криосъхранение) - група процеси на подготовка, замразяване и съхраняване на човешки гамети и предимплантационни ембриони при свръхниски температури (най-често в течен азот).

Път към диагнозата и лечението

Няма бременност > 2 г.

WHO I

ОК

дане

Изчакване, тестове за овулация, фолиева к-на

Спермограма

NО

Овулаторна дисфункция

Изследвания, уролог, медикаменти; при неуспех – IVF/ICSI

Изследвания, уролог, медикаменти; при неуспех–донорска СТ

WHO III

WHO II

Не

Индукция с ГТХИндукция с кломифен, ГТХ или лапароскопия

IVF с донорски овоцити

Тубарен фактор Хирургия ?

дадане

4-6 x IUIIVF

Профилактиката – малки услилия с големи резултати

Четири основни насоки:

1. Нежелано забременяване (аборти):• Семейно планиране и контрацепция;• т.нар. ‘Безопасен аборт’

2. Половопредаваеми инфекции:• Предпазни средства;• Моногамност vs. Промискуитет;• Ранна диагностика и лечение

3. Професионални и битови вредности (най-вече при мъжа)

4. Ориентиране към по-ранно (< 30 г.) раждане на 1-во дете

+ още една допълнителна:

Обучение на лекарите, най-вече от хирургичните специалности, в дух на органосъхраняваща хирургия !!!

Без паника, моля!

4 UR