שאלות ותשובות בפרוטוקוליםהשונים

פרכוסים

הגדרה של סטטוס אפילפטיקוס ומאפייניו.1

מוגדר כפרכוסGeneralized Tonic Clonic ( Grand Mal), S.E מסוג בהתקף דקות.2 דקות, משום שבדרך כלל אינו נמשך יותר מ- 5שנמשך יותר מ-

דקות או מספר פרכוסים ללא30 הנמשך מוגדר כפרכוסS.Eבשאר סוגי הפרכוסים, חזרה להכרה בניהם.

,חוסר שינה , מתח נפשי ,שינויים הורמונלים, מחלה כלשהיא: םהטריגרים העיקריי, ואי לקיחת תרופות.צום

סטאטוס אפילפטיקוס – פרכוסים אפילפטיים חוזרים ללא חזרה למצב של הכרה ביניהם. מצב הדורש טיפול חרום כיוון שהוא גורם להפרה מסוכנת של מאזן

המלחים ( אלקטרוליטים ) בגוף, ולמחסור בחמצן הגורם נזק נוסף לתאי המוח

. לורזפאם , ואליום ודורמיקום ...2+3+8

,GABA על ידי הגברת האקטיביות של CNS מדכאת –וליום . התרופה מאוד שומנית ויעילההנוירוטרנסמיטר שתפקידו לעשות אינהיביצי

אם ההתקף לא חלף ניתן לחזור על מנהmg 2.5. מינון: BBBבחדירת ה- 20נוספת עד להפסקת העוויתות או עד ירידת לחץ-הדם. מנה מקסימלית

mg :0.1-0.3. בילדים mg/kgמתן במשך דקה, ניתן לחזור . אם גישה ורידית לאmg 10 דקות. מנה מקסימלית: 5אחרי

, ניתן לחזור לאחרmg/kg 0.5זמינה ניתן לתת רקטלית במזרק/קטטר, במינון דקות.10

Dormicum (Midasolam) –-תרופה המסיסה במים לכן מהירות חדירתה ל CNS מ- 3 איטית פי Diazepam.

.mg 20 במתן איטי. מנה מקסימלית mg IV 2.5-5מינון: .mg 5. מנה מקסימלית mg/kg IM 0.2 או mg/kg IV 0.1-0.2בילדים:

Lorazepam (Lorivan) – מגבירה פעילות GABA .מתחילה להשפיע מהר .T1/2

ממושך. יש לנקוט זהירות יתר בנוגע לירידת לחץ-הדם. דקות.10 דקות. ניתן לתת מנה נוספת לאחר 2 במשך mg IV 4מינון:

10-15 דקות. ניתן לתת חצי מנה נוספת לאחר 2-5 במשך mg/kg IV 0.1בילדים: בכל פעם.mg 4דקות. מנה מקסימלית

התרופה אינה זמינה בנט"ן אך היא יעילה, אפקטיבית ובעלת יתרון על פניDiazepam / Midasolam. T1/2 ארוך יותר ולכן אפקטיבית יותר בהפסקת פרכוסי

S.E .לעומת זאת חסרונו בדרישה למעקב לחץ-דם .

. בגיל זה הם60-80 השכיחות עולה בגיל S.E. אנשים מבוגרים לוקים הרבה ב- 4 שבירים יותר, עם בעיות רפואיות אחרות ונוטלים תרופות אחרות שיש להתחשב

.Phenytoin עם ה יש לה אינטראקציWarfarin-Comadinבהן. לדוגמא,

. הכל תלוי בסיפור המקרה , במידה והחולה התחיל לפרכס כשהוא שוכב ולא נפגע5 בראשו , אין צורך לשמור על עמש"צ אם לפי סיפור המקרה יש לנו חשד לטראומה

לעמש"צ בגלל או ללא קשר לפרכוס, יש לשמור על עמש"צ במקרה הצורך , בסטאטוס הם לרוב ללא הכרה הרבה זמןברגע–אינטובציה

שאפשר , בודקים נשימה ומעריכים יעילות ואיכות. הטיפול התרופתי הוא בעדיפות ראשונה על פני אינטובציה מכיוון שמתן

בנזודיאזפינים הכרחי לפרוצדורה וכן עצם הפרכוס מסכן יותר מהפרעת הנשימה. בזמן אינטובציה, אלא אם כן ניתן לשלול בוודאותc-spineבכל מצב יש לשמור על

פגיעה בעמש"צ, לפי סיפור המקרה.

. אנמנזה :6.c-spine? אם כן יש לשמור על האם נפצע במהלך הפרכוס

כמה זמן נמשך ההתקף ?מה גרם לתחילת ההתקף ?

האם היה איבוד הכרה ?האם היתה אי שליטה על סוגרים, נשיכת לשון, קצף מהפה ?

האם ההתכווצויות היו סמטריות ?האם היתה תחושה מוזרה לפני ההתכווצויות ?

? האם נפצע במהלך הפרכוסהאם ידוע כחולה אפילפסיה ואם כן מאיזה סוג ?

באילו תרופות מטופל ? האם נטל לאחרונה ? מתי שונה לאחרונה המינון ? האם מטופל בתרופות נוספות ? טיפול תרופתי חדש? משתמש בסמים? הפסיק

טיפול תרופתי לאחרונה.האם סובל ממחלת חום ?

האם ישן מספיק בלילות האחרונים ?

. סיבות לסטאטוס אפילפטיקוס : ( טריגרים )7העיקריים הם :

, ואי לקיחת צום,חוסר שינה , מתח נפשי ,שינויים הורמונלים, מחלה כלשהיאתרופות.

אשר יכולות לגרום לסטאטוס:DDישנן סיבות נוספות שאותן נצטרך לגלות בשלב המומים מולדים או חבלות המתרחשות מיד לאחר הלידה .• בעיות מטבוליות כגון : סיבוכי סכרת , חוסר איזון אלקטרוליטרי, הפרעות•

בתפקוד כלייתי ומחלות מטבוליות מולדות אחרות. חומרים רעילים בגוף כגון : גמילה מסמים , גמילה מאלכוהול , תרופות•

במינונים גבוהים או רעלים אחרים.חבלה מוחית – הגורם השכיח ביותר לפרכוסים בצעירים.•גידולי מוח•אירוע מוחי•אלצהיימר•זיהומים במוח , כגון דלקת קרום המוח.•

. בנט"ן יש בנזודיאזפינים ( ואליום ודורמיקום )9

מעלות סיכון למומים עובר ועדיף Valporate ו- Carbamazepine. בנשים בהריון, 10Tiracetamלתת

11 .Valporic Acid –.בעלת השפעה פחותה בדיכוי נשימה, וירידת לחץ-דם

הרעלות

שיטות ליצור הקאה: .1IPECACסירופ א. אצבעות)2גירוי מכני (ב.שטיפת קיבהג.

קונטראינדיקציות להקאה:הכרה מעורפלתא.חומרים קורוזוביםב., ציאניד)CNS) TCAחומרים שמשפיעים ישירות על ג. שבוצע לאחרונהGIניתוח ד.

מתי אין צורך "לרוץ" לאינטובציה במחוסר הכרה?.2 קודם כל תמיד צריך שיהי נתיב אויר פתוח ואם יש התויה לאינטובציה אז

לעשות. בסימני הרעלה מאופייטים יש לשקול מתן זהיר של אנטידות, שיכוללמנוע צורך באינטובציה, אבל יש להיזהר לא להחזיר חולה להכרה מלאה.

טוקסידרומים:3.4כולינרגי- זרחנים אורגניים, קרבומטא., אטרופין, אנטיהיסטמיניםTCAאנטיכולינרגי- ב.סימפטומימטי- קוקאין, אמפיטמיןג. אופייטים/ סדטיבי/ אתנול- אופיואידים, בנזודיאזפינים, ברביטורטים,ד.

אתנול.

מה חשוב להביא מהשטח?.4איסוף חפיסות ריקות של תרופות (בדיקת כמות כדורים חסרים)א.איסוף מידע איזה סוג חומר נלקח והאם אדם מכור לסמים.ב.

באילו חומרים פחם פעיל יעיל?.5תאופיליןא.ברביטורטיםב.אצטמינופנים (אקמול)ג.אספיריןד.חומרים אורגניים ואנאורגייםה.

אסור לתת ב:

אנדוסקופיהא.חומרים קורוזובייםב.באנשים מעורפלי הכרה/ מחוסרי הכרה מחשש לאספירציה.ג.

פחם פעיל לא סופח:אתנול (אלכוהולים)א.יונים (חומצות ובסיסים חזקים)ב.מתכות (ברזל, ליתיום)ג.הידרוקרבוןד.

.באילו תרופות/ חומרים יש צורך בדיאליזה?6א. אתנול (אם משולב עם חומרים נוספים)

ב. מתנולג. ברומיד

. מתי אק"ג מסייע לאבחנה של מינון יתר תרופות?7א. תרופות שמכילות אשלגן (היפרקלמיה)

מאורךQT רחב, QRS –ב. בטא-בלוקרים . בעיקר סינוסTDP מאורך- לא גורם ל RBBB, QT רחב, TCA- QRSג.

טכיקרדיה.ד. קוקאין- ברמות נמוכות ברדיקרדיה, במינון גבוה טכיאריתמיות.

VF, VT, AVBה. דיגוקסין- סינוס אריתמיות- ו. תרופות אנטיאריתמיות= פרואריתמיות

,AVB הפוכים/ מושטחים, Tז. ליתיום- סינוס טכיקרדיה/ ברדיקרדיה. גלי QT.מאורך

אקוטי:OD בטיפול ב SAFETY סוגיות שקשורות ל 3. 8א. סביבה מסוכנת (מקום עם נרקומנים/ פושעים וכו')

ב. חולה מסוכן- מתן מינון גבוה של נרקן ו"קריז" ג.בטיחות הצוות- מסכות, כפפות מחשש להדבקות מאספירציות ודקירות

ממחט מזוהמת.

:OD אבחנות שנראות כמו 5. 9א. אפילפסיה

ב. פג' ראשג.סכרת- היפר/ היפוגליקמיה

CVAד.thyroid stormה.

חומרים שגורמים לעויתות:5. 10)MDMAא.אמפיטמינים (אקסטזי-

ב. קוקאיןג. זרחנים אורגניים

ד. קרבמטיםNSAIDה.

ו. ליתום + תרופות כמו תרופטופןSSRIז.

. מהם השיקולים הטוקסיקולוגיים בנפגע שחולץ ממבנה בוער?11COא. הרעלת

ב. הרעלת ציאניד

סימנים עוריים שיעדו על חשיפה לחומר טוקסי?4. מהם 12א. פצעים המעידים על הזרקות/ עקיצות בע"ח

ב. זיעה- כולינרגיג. סומק- אנטיכולינרגי

ד. כחלון- חומרים סדטיביים/ אופייטים.. (השאלה בוטלה)13

עקיצת עקרב/נחש

. מהם סוגי הנחשים הארסיים בישראל?1 שרף עין גדי, פתן שחור, עכן גדול, עכן קטן, שפיפון, אפעה מגוון, צפע החרמון,

צפע ארץ ישראלי.

. מהם סוגי העקרבים הארסיים בארץ?2 עקצן צהוב, קטלן עב זנב.

. עבור ארס של איזה נחש קיים אנטידוט?3

צפע ארץ ישראלי, אפעה מגוון

. עבור ארס של איזה עקרב קיים אנטידוט?4 עקצן צהוב, אך ניתן נגד כל אלה, הגורמים לתופעות קשות, עקב היות הארס לא

ספציפי בעקרבים

. באילו עונות עולה שכיחות ההכשות והעקיצות?5 שכיחות ההכשות והעקיצות עולה בעיקר בעונות האביב והקיץ.

. מהי הרלוונטיות של שיטות הטיפול הבאות: א. חסם עורקי 6 ב. יניקה או סילוק הארס בדרך אחרת

ג. שקיות קרח- כן. IV נחשים: חסם עורקים, סילוק הארס ושקיות קרח- לא בשימוש. נוזלים

עקרבים: חסם עורקים, סילוק הארס לא בשימוש. קירור ומתן נוזלים- כן.

. האם כל הכשה או עקיצה מצריכות פינוי לטיפול נמרץ? השגחה בטיפול נמרץ?7פינוי לבי"ח?

הפינוי לבי"ח יתבצע בכל מקרה של הכשה או עקיצה. הפניה לטיפול נמרץ תיעשה כאשר יש קיפוח המודינמי כתוצאה מהכשה או עקיצה,יש פרכוסים, הסימנים

. במידה והמוכש\ עקוץABCמחמירים במהרה, או כאשר נפגע אחד מה- סימפטומטי, מאשפזים.

. פגיעה באילו מערכות שכיחה ביותר בהכשות ו\או עקיצות? 8 מערכת העצבים נחשים :המע' הקרדיובסקולרית, הדם והעצבים. עקרבים :

המרכזית, המע' הסימפטטית והפרא-סימפטטית, המע' הקרדיו-וסקולרית, מע'הנשימה, מע' העיכול, המע' הנפרולוגית והמע' ההמטולוגית.

סיבוכים של הכשה\ עקיצה.5. ציין 9 הכשת נחש:

דימום-שיתוקים-תסמונת מדורים (הרס רקמה)-הפרעות קצב-אנאפילקסיס-

עקיצת עקרב:-DICכשל נשימתי-כשל כלייתי-הלם קרדיוגני-אנאפילקסיס-

. האבחנה המבדלת לעקיצת עקרב?10-Tetanus-Organophosphate Toxicity-Diphtheria -Snake envenomation

Botulism -

. מהן קבוצות הגיל\ קב' אתנית\ מין שמעורבות יותר בפגיעות בע"ח אלה?11 נחשים: בדווים, אנשים שגרים מחוץ לעיר, מטיילים ובעיקר אלה, המתעסקים עם

נחשים. עקרבים: כנ"ל, אך בעיקר חיילים, עקב המצאות גבוהה בשטח. גבריםבעיקר.

. מהי הסכנה לטטנוס וכלבת כתוצאה מפגיעות בע"ח אלה?12 טטנוס קיים, לכן ניתן טוקסואיד לכל מוכש\ עקוץ, כלבת- רק ביונקים.

סכרת

: DD ומהוויםתישנם מספר מצבים הדומים בסימנים ובסימפטומים שלהם לסוכר .1מצבי שוק, ספסיס, בטן חריפה, שבץ, בצקת מוחית, רעב.

2 .HHS class 1DKA class 1הערכת נפח דםליטר סליין 1-2מתן

I.Vמתן אינסוליןI.Vמתן אינסולין יניתור המו דינאמהערכת נפח דם

מתן סליין. םניתור אלקטרוליטייםניתור אלקטרוליטיי

3.DKA נוצר בשל חוסר האינסולין שגורם ליצירת גופיי קטון ובכך לחמצת מטבולית.

בשל כך הטיפול היעיל הוא על ידי אינסולין שמטפל בגורם ולא על ידי בי קרבונטשמטפל בתוצאה.

בי קרבונט ממסך קטואצידוזיס וכן גורם לבצקת מוחית ולכן לא מומלץ..( כן מומלץ לתת ביקרבונט6.9 נמוכה מ phברמת )

ונפוצה בעיקר בקרב ילדים(אין DKA. בצקת מוחית הינה הסיבוך המפחיד ל 4הסבר מדויק) ובמבוגרים צעירים.

גבוהות, CO2הגורמים לבצקת הם: שימוש בביקרבונט, רמת אוריה גבוה, רמות עלית סודיום בסרום ואף מתן נוזלים עודף.(שינויי גלוקוז בסרום אינן קשורות לבצקת)

"" Mannitolמטרת הטיפול היא להוריד את הלחץ התוך גולגלתי וזה נעשה על ידי.ICP( (תוך ניתור ה ICPשמשמש כמשתן אוסמוטי ומוריד

:ת. טיפול תרופתי לסוכר5+6Sulfonylureas –מעודדים הפרשת אינסולין מהלבלב, מעלים רמת גלוקוז

בפריפריה.במינון עודף יביא לניפוגליקמיה.

Biguanides –.מוריד גלוקוז בדם ומעלה בפריפריה אך לא מעלה רמות אינסולין בשל חוסר העלאת רמות האינסולין לא תגרם היפוגליקמיה.

Glucosidase Inhibitors –.חוסם עמילן ולכן מוריד גלוקוז בדם לאחר אכילה לא גורם להיפוגליקמיה.

Thiazolidinediones –מוריד עמידות לאינסולין, ייצור גלוקוז בכבד ורמת טריגליצרידים.

-Exenatide.מעודד שחרור גלוקגון וייצור אינסולין Insolin...מעלה חדירות הממברנה לגלוקוז וייצור חלבונים -

mg/dl מופיעה כאשר רמת הגלוקוז בדם נמוכה מ-ת. היפוגליקמיה סימפטומאטי7 , דבר שמביא ל: רעב, רעידות, זיעה, עצבנות, טכיקרדיה, כאב ראש, בלבול,60-70

הפראות ראייה, חולשה, מצביי רוח משתנים, עלפון עד איבוד הכרה. היפוגליקמיה שונה מאדם לאדם ותלויה בקצב ירידת הגלוקוז ובקצב הסתגלות הגוף

למחסור בגלוקוז.

. ישנם מצבים ספציפיים בהם ניתן לא לפנות חוליי היפוגליקמיה:8 חודשים.3התקף קודם לפני .( "סולפמיל אוריה" ) היפוגליקמיה כתוצאה מתרופות.התקף אשר טופל בגלוקגון

.5gr/10cc, 25gr/50cc . גלוקוז מצוי באמפולה של 9I.Vגדול (מתן מהיר מכניס את החולה לקריז).ד- מתן איטי לוורי I.M.חוסר שליטה על כמות הגלוקוז הנדרש -

טיטרציה באינפוזיה.ל- נספג בריריות הפה. 'ג

מתן דרך זונדה. מתן משקה ממותק או סוכריה.–אדם בהכרה

עם סיליין.1:1בשל פגיעת הגלוקוז בשכבות כלי הדם יש למהול אותו

:HHS. חוליים בסיכון ל-10.נשים.עשור שביעי בחייםםמבוגרים דמנטיי..מבוגרים סיעודיים.מחלות כליה

בעלי שכיחות גבוהה לבעיות נוירולוגיות בשל ההיפראוסמולריותHHS. חוליי 11החריפה.

) צריכה להיות מבוקרת ואיטיתCRF עם כשל כלייתי( DKA. מתן נוזלים לחוליי 12 יותר בשל שמתן מהיר עלול להוביל לאי ספיקת לב ובצקת מוחית. יש לציין

עדיין ניתן לתת נוזלים בכמות הרגילה בעוד שבתפקוד50%שבתפקוד כלייה מעל מכמות הנוזלים תוך ניתור הריאות. 1\2כלייתי לקוי ניתן

:DKA. סיבוכים ל-13.היפרגליקמיה-מתן אינסולין.אצדוזיס- מתן אינסולין.בצקת מוחית-מתן משתנים והורדת לחץ תוך גולגלתי.היפוולמיה- מתן נוזלים.ספסיס-טיפול ספציפי

:DKA. גורמים ל-14 תרופות המגבירות ריכוזCounter Regulatory Hormone ..סטרס.הריון.כמויות גדולות של אלכוהול.זיהומים.התייבשות

אנאפילקסיס ורגישות יתר

1) What is the difference between an allergic reaction and anaphylaxis? Between

urticaria and angioedema?2) What are the most common systems involved in anaphylaxis?3) What is the significance of family history in treatment of anaphylaxis?4) What are the most common drugs involved in anaphylaxis5) What are the absolute and relative contraindications to the use of

epinephrine to treat severe anaphylaxis (life threatening)? Moderate anaphylaxis (non life threatening)?

6) What are the major signs and symptoms to ask/look for in severe allergic reactions?

7) What are the advantages and dangers of fluid resuscitation during treatment of major allergic reaction?

8) In what subgroup of patients can you anticipate a poor or limited response to conventional treatment?

9) What is the time frame of anaphylactic reactions? What is the second phase of allergic reactions?

10) What are the common bites and stings that can cause allergic reactions?

11) What are the different classes of antihistamines? Which are most effective in treatment?

12) What other drugs are commonly used for an allergic reaction?

אלרגיה-. 1תגובה של רגישות יתר, הנובעת מחשיפה לאלרגן

אנאפילקסיס-

תסמונת קלינית מסכנת חיים המגדירה את התגובה האלרגית הקשה ביותר שמתקבלת.

-תגובת אנאפילקטואידית. תגובה ה"מחקה" אנאפילקסיס אולם יכולה לקרות גם ללא חשיפה קודמת לאלרגן

אורטיקריה- פריחה עוריתאנגיואידמה- פריחה עורית החודרת לשכבות העמוקות יותר של העור

מערכות מושפעות – . 2 בראדיקרדיה), הפרעות קצב א. קרדיווסקולרית - ל"ד נמוך, טאכיקרדיה (נדירה

ודום לבושלשולים. ב. מע' עיכול - כאבי בטן, הקאות

. ג. מע"מ - סינקופה, מצבי הכרה שונים בלבול פרכוסים וקומה.ד. עיינים - דלקת בלחמיות, אודם ובצקות

ה. מע' נשימה - קוצר נשימה, ברונכוספאזם עד דום נשימה, בצקות בלארינגס.ובפארינגס

–. הסטוריה משפחתית 3חשוב, אולם לא קריטי• נמצא כי אדם אשר במשפחתו רגישות לפנצילין, סביר שיהיה רגיש לתרופות•

רבות, לאו דווקא פנצילין. תראה כתגובת רגישות יתר, אולם תגיב שונה לטיפול–אנגיואדמה תורשתית •

תרופתי

, וסמים לאNSAIDs. בעיקר פניצילין, אולם גם צפלוספורינים, סולפה, אספירין, 4חוקיים(קראק)

5 .CI!אבסולוטית- במצב של אנאפילקסיס קשה- אין יחסית).CI במצבים קלים יותר יש לשים לב בעיקר לחולי לב (

. אנאפילקסיס יכול להציג מגוון רחב של תופעות, העיקריות בהן: אורטיקריה6 ואנגיואידמה, בצקות בדרכי הנשימה, קשיי נשימה, סחרחורת, סינקופה, נפילת ל"ד,

אודם, ועוד...

. יתרונות- העלאת ל"ד, שיפור פרפוזיה7

חסרונות- בגלל מנגנון החדירות באנאפילקסיס- חשש מבצקות.

B blockers, ACE inhibitors\ARB. חולים המקבלים: 8

9 .Uniphasic course:תגובה שמתפתחת תוך שניות עד דק' מלווה בפאזה אחת בלבד.

Bisphasic course: שעות אסימפטומטי ואחריו פאזה1-8אחרי התגובה הראשונית ישנו חלון של

נוספת של תגובה אנפילקטית.

עקיצות חרקים: . 10. צרעות1 . דבורים2 . נמלי אש3

אבל גם נחשים ועקרבים...

אנטיהיסטמינים. 11 לגבי יעילות- . ניתן לתת כל אחד בנפרד או שילוב שלהם.H2 ו- H1מתן חסמי

יעיל יותר ממתן משולב, אולם מחקרים אחריםH2מחקרים שונים הציגו שמתן של הראו שאין הבדל...

. אדרנלין, קורטיקוסטרואידים, וגלוקגון (ניתן גם לתת ונטולין וארובנט באינהלציה12במקרים קלים יותר)

שוק

1 (What are the defining elements of shock? שוק הוא מצב שבו יש חוסר פרפוזיה לרקמות , שכתוצאה מתפתחת מטבוליזם

אנאירובי , חמצת והפרעות בתפקודי איברי הגוף. כתגובה להיפוולמיה ישנה תגובה סימפטטית שמתבטאת בטאכיקרדיה וכיווץ כלי

דם במטרה לשמור על תפוקת הלב ועל לחץ דם תקין. ריאות ), נראה כיווץ–כדי להבטיח זרימת דם מספקת לאיברים חיוניים (לב- מוח

כלי דם פריפרים לעור(חיוורון), פחות דם יזרום לכליות (אוליגוריה).. החולה ירגישצמא , סחרחורות ...

בהתקדמות התהליך יתפתח כשלון בתפקוד איברי הגוף שיתבטא בדיספניה , שקיעהובלבול ועד רמת איבוד הכרה ודיכוי התפקוד הלבבי.

) הגדרת הדם מפוצה ולא מפוצה:2 הלם מפוצה: בעקבות איבוד הדם יש הפרעה בכדוריות האדומות וכתוצאה מכם

באספקת החמצן אך הגוף מצליח לעשות קומפנסציה ולספק דם למוח ללב ולריאות. סוגים:2הלם מפוצה מכיל

מ"ל ,לדוגמא: תרומת דם)750 מהדם ( עד 15%: איבוד נפח של עד class 1 א.יגרום לכיווץ מינימלי של כלי הדם בדר"כ ללא סימנים וסימפטומים.

מ"ל ) נראה עלייה750-1500 מהדם ( 30%-15% : איבוד נפח של בין class 2ב. , עלייה בדופק (co2 ) עקב גירוי סימפטטי ועלייה ביצור 20-30בקצב הנשימה (

מ"ל בשעה ) ל"ד נשמר עקב מנגנוני הפיצוי.20-30 ) , ירידה במתן שתן ( 100-120

הלם לא מפוצה: כאשר המצב ממשיך להתדרדר ישנה קריסה של מנגנוני הפיצויוחוסר יכולת לשמור על איברים חיוניים.

סוגים:2הלם לא מפוצה מכיל מ"ל ) נראה עלייה נוספת בקצב1500-2000 ( 40%-30% איבוד נפח של class 3א.

-5 ) , ירידה נוספת במתן שתן ( 120-140 ) , עלייה נוספת בדופק ( 30-40הנשימה ( מ"ל ) , ונפילת ל"ד.15 מ"ל ) מצב בו נראה קריסה2000 מהדם ( מעל 40% איבוד נפח של מעל class 4ב.

) , עוד עלייה בדופק ( מעל40של מנגנוני הפיצוי , עוד עלייה בקצב הנשימה ( מעל 140, (

הפסקה במתן שתן ( עקב הפרפוזיה הנמוכה לכליות ) , ל"ד לא מדיד.

3 (In the prehospital arena what are the potential fluids for shock treatment and each ones advantage and disadvantages?

How do you replace blood loss in the prehospital arena (type and amount and rate of fluid replacement) ?

סוגי נוזלים.Isotonic Crystalloid Solutions

תמיסה המורכבת ממלחים ואלקטרוליטים,יעילה לזמן קצר מאוד וללא יכולת נשיאתחמצן.

. Cardiac Output ו- Preloadמשפרת Lactated Ringer'sמועדפת מכיוון שהיא הזהה ביותר לפלזמה מבחינה -

אלקטרוליטרית.NaCl 0.9%.חלופה אפשרית למרות שמתן בכמויות גדולות יגרום להיפרכלורמיה -

D5W –אינם מעלים נפח תוך כלי ויוצרים בצקות ברקמות ולכן אינם משמשים להחזרת נוזלים.

נשאר במע' הדם והשאר יוצא מדפנות כלי1/3לאחר כשעה ממתן הנוזלים רק כ של דםml100" :על כל 1:3הדם לחלל האינטרסטיציאלי ולכן ישנו "חוק אצבע

של תמיסת קריסטלואידים איזוטונית.ml300שאבד יוחזרו לפני הכנסתם לגוף.39באם אפשר על הנוזלים להיות מחוממים ל *

מתן נוזלים בכמות גדולה בטמפרטורת החדר או מתן נוזלים קרים יגרום להיפותרמיהולהחמרת מצב השוק.

Hypertonic Crystalloidd solutions

.תמיסה בעלת ריכוז גבוה של אלקטרוליטים.מעלה אוסמולריותNaCl 7.5%כדוגמת מתמיסה זוml250של הדם וגורמת לספיחת נוזל מהמרווח הבין-תאי לתוך כלי הדם.

ליטרים של תמיסת קריסטלואידים איזוטונית.2-3שווים ביעילותם ל איכות גבוהה).–חסרון:יקרה. (ישנו יתרון במתאר צבאי: כמות קטנה

מס' מחקרים עדיין לא הוכיחו את יעילותה של תמיסה זו בשיפורי הישרדות.

Synthetic Colloids Solutions .תמיסה המכילה מים וחלבונים (אלבומין) הסופחים נוזליםGelofusineכדוגמת

מהמרווח הבין-תאי ומתוך התאים ומעלים את נפח הדם.כמו קריסטלואידים הםאינם נושאים חמצן.

חסרונות:תגובה אנפילקטית,העברת מחלות זיהומיות (כדוגמת הפטיטיס) והעלאתצמיגות הדם.

אינם מומלצים כיום ואינם בשימוש.

דם ומוצריו. הטובים ביותר לטיפול אולם דורשים התאמת סוג דם,הצלבות וקירור שאינם

אפשריים במסגרת הטיפול בשטח כיום וכן יקרים מאוד.

Estimated blood loss

Suitable fluid regimes

1000 mls 3000 mls crystalloid or 1000 mls colloid

1500 mls1500 mls crystalloid &

1000mls colloidor 4500 mls crystalloid

2000 mls1000 mls crystalloid, 1000mls

colloid & 2 units bloodor

3000 mls crystalloid & 2 units blood

4 (Do you distinguish between isolated head, isolated extremity injury and thoraco-abdominal injury? Why?

פגיעות ראש מבודדת:

יש לתת נוזלים רק כאשר אתה משאר שיש ירידה בפרפוזיה מוחית. אי מתן מחריף האיסכמיה המוחית. אם אתה נותן נוזלים לחולה שהפרפוזיה מוחית קיימת אבל בגלל הטראומה המוחית קיימת נזק פרנכימלי למוח, אתה יכול

לגרום להחרפת בצקת מוחית.Isolated extremity trauma- since you can control the further bleeding

the recommendation is a)control bleeding sites b)replace fluidsThoraco abdominal injury- The danger here is between a)giving fluid

and increasing the intravascular pressure and diluting the coagulation factors which together can further cause bleeding (and hypothermia),

and b)withholding fluid to underperfused organs where further bleeding in the chest and abdomen can cause irreversible damage to

the internal organs even if not to the heart and brain and lungs; so the recommendation is

To attempt to assess if the patient is in compensated shock (from penetrating thoracic-abdominal trauma) and then just bring him/her to the hospital where they can attempt to control the internal bleeding or

if he is decompensated and to prevent further organ injury to treat with fluid replacement.

If you cannot assess what the the shock condition is then the team in the field should stabilize the spine and airway (while obtaining IV

access) begin transport and replacing fluid 1000-2000cc while observing the patient and notifying the ED

כאשר הדימום נשלט גם בטראומות חודרות וגם בטראומות קהות יש לספק כמות נוזלים רק כדי ליצור פרפוזיה מוחית1 –טראומות סגורות-

מינימליתI.C.P-מתן עודף נוזלים יכול ליצור בצקת מוחית/ עליית 2

יש לשמר ל"ד מינימלי של –טראומות חודרות MMHG90 יש להשתמש בסליין-****יפה- מתן מניטול****(לא מומלץ לתת קדם בית חולים) יכול להוריד-

I.C.P.שיפור פרפוזיה מוחית / הורדת רמת רדיקליים / / מורידים קצב מטאבולי של חמצן / I.C.P מורידים –ברביטורטיים -

מורידים זרימת דם מוחית.-15 מונע התקפים אפילפטיים. מתן של –פניטואין/בנזודיאזיפינים*** -

.I.V מ"ג לק"ג בבולוס 18 מורידה פרפוזיה מוחית ולכן לא מומלצת.–היפר-ונטילציה --

***SEE above**** חודרות:–פגיעות חזה .יש להשתלט על הדימום לפני מתן נוזלים

חודרות:–טראומות בטן

-עדיפות לפינוי מהיר עם דאגה לA (חדר ניתוח) יש להשתלט על הדימום לפני מתן נוזלים שמירה על ל"ד – 1 –גישות)MEAN ARTERIAL

PRESSURE( 70 שלmm/hg - לחילופין אי מתן נוזלים23

- קהות:טיטרציה של נוזלים 90-100שמירה על ל"ד שלmm/hg

5 (Do you distinguish between penetrating and blunt injury and crush injury? Why?

טראומה קההטראומה חודרת-מתן נוזלים מסכן את חיי המטופל -אין לתת נוזלים בטראומה חודרת

כאשר יש חשד לדימום פנימי.-עדיפות לפינוי מהיר עם חמצון ואוורור

-יש להגביל כמות נוזלים כאשרהמטופל ברמת הכרה טובה

-במטופלים טכיקרדיים- מתן מנותנוזלים קטנות של נוזלים

-בפצועים קשים עם סימני שוק יש לבצע החייאת נוזלים מיידית עם ניטור

מתמיד. כאשר המדדים (ל"ד/דופק/הכרה) משתפרים יש

להוריד כמות נוזלים. החזרת פרפוזיה–-מטרה כללית

מינימלית כדי לקיים איברים חיוניים עד

-אין מסקנות חד משמעיות. -תיאורתית מניחים כי מתן נוזלים יכול

לחדש דימום . -יחד עם זאת יש לזכור כי דימום לחלל פנימי (חזה/אגן/בטן) יכול לגרום לשוק

חריף ומהיר. -מתן הנוזלים צריך להעשות עפ"י מצבקליני של המטופל ולא עפ"י מדד אחיד.

-יש לתת מספיק נוזלים כדי ליצורפרפוזיה מינימלית.

-סיבוכים שיכולים להגרם מעודף בצקת ריאות/החמרת דימום.–נוזלים

רצוי להתחיל במתן נוזלים ,–- השערה בעיקר בפגיעות ראש וסימני שוק.

העברה לטיפול דפינטיבי.

) טיפולים מיוחדים לשוק ספטי6טיפול בשוק ספטי :

כשהמטרה :*סיוע נשימתי אם צריך ובשוק לרוב צריך

אנו יודעים ממנגנון ההלם שקיימת–*טיפול ויצוב הימודנמי-***טיפול מהיר בנוזלים מחסור נוזלים ויש המשך דליפה מכלי דם הקטנים**

*טיפול בגורם (אנטיביוטקה)* גם קיימת אפשרות להשפיע על הלב אם פרסורים***

sat וחמצן תוך ניטור כל המדדים salineבשטח הכי חשוב מתן נוזלים איזוטונים monitor .לחץ דם ו מתן שתן

A הם נוטים לעשות הרבה – טובוס resp arrestB 100%חמצן לכל חולה בשוק

C בולוסים חוזרים של : cc500 דקות לפי הצורך וניטור לחץ דם10 כל dopamine 5-20 mcg/kg/minכששני ליטרים לא משפיעים

Norepinephrine at rate 4-30mcg/minאם גם זה לא תופס וטיפול אנטיביוטי

7 (Define (at least three) endpoints for treatment of shock. Why did you choose them and what are their limitations ?

אפשר לעקוב אחרי מצב השוק לפי מספר פרמטרים ומדדים ... יש קורולציה ברורה בין חומרת ודרגת השוק לבין מצב–הכי אמין : מצב ההכרה

ההכרה של החולה/פצוע ... אבל לא מדד טוב כשיש פגיעת ראש או סיבה אחרתמשוק שמתבטאת בחוסר הכרה

לפי לחץ דם סיסטולי שהולך ויורד עם הידרדרות השוק .. יכול להוות בעיה באנשיםהיפו/היפרטנסיבים כרונים..

מתן שתן שהוא ביטוי לפרפוזיה הרקמתית - אבל גם כאן ישנה בעיה באם החולה /פצוע שיש לו אי ספיקה כלייתי כרוני או בחולה המטופל במשתנים...

) משפחות תרופות שיכולות להוות בעיה לטיפול בשוק:8.אנטיקואגלנטים למיניהם : קומדין הפרין1 NSAID.אנטיפליטלט : אספירין, גם נקסין ,וולטרן, ארטופן2.אינטרופי שלילי : חסמי ביתא 3.מורידות לד : חסמי אלפא 4.תרופות מדכאות נשימה : אופיטים...5.משתנים למיניהם : פוסיד.6

.מרחיבי כלי דם (ניטרטים)7

) אזורים בהם דימום פנימי יגרום לשוק :9 ליטר דם2-3.אגן 1hemothorax.ריאות : 2-גורמת להלם אבל לא משני לאובדן דםtamponade.פריקרד: 3.בטן : חלל מספיק גדול4.ירך5. דימום מהאף6. דימום מהקרקפת7EXTRAUTERINE PREGNANCY. מערכת נשים- 8

סיבוכים כתוצאה ממתן נוזלים אגרסיבי בשוק המורגי בלתי נשלט:4) 10א. הגברת הדימום בעקבות עלייה בל"ד.

ב. הפרעה בתפקודי קרישה עקב איבוד פקטורי קרישה כתוצאה מהדימום.ג. היפותרמיה עקב טמפ' הנוזלים הנמוכה.

ד. פתיחת קרישים קיימים עקב העלייה בל"ד.

11 (How do you modify your approach in children/ in the elderly being treated for shock?

לילדים ומבוגרים יש בעיית סבילות וריזרבות .. סימני השוק וירידת לחץ הדם תופיע בתינוקות וילדים מאוחר ולאחר הרבה איבוד

דם ... ומצד שני אין להם ריזרבות טובות והמערכות שלהם מתעיפות וכושלות יותר בקלות.. ובפרט התעייפות מע הנשימה בשוק ועושים דום נשימה .. והם שונים ממבוגרים בברדיקרדיה (אבל אצלם טכיקרדיה עדיין יותר שכיח)***

שמופיעה אצלם בשוק. כליות...)כך–מבוגרים וקשישים שלורב סובלים מכמה מחלות ( לב- לחץ דם

ל multiple organ failure .. שהם בסכנה יותר גדולה ולכן הגישה לטיפול בשוק בילדים וקשישים צריכה לבוא מהר יותר ואגריסיבית

יותר כדי לנסות ולהצילם. אני מזכיר שאגריסיבי לא אומר "לפוצץ" בנוזלים כי שניהם בסיכון לפתח אי

ספיקה לבבית על רקע החזר ורידי גבוה.

( טיפול בפצוע בהכרה/ח.ה בשוק.12סקר ראשוני

A-שמירה על נתיב אוויר פתוח תוך השגחה על עמש"צ ומצב ההכרה לאורך כל הטיפול.

ניתן לשקול פתיחת נתיב אויר בטכניקה מקדמת במידה וקיים צורך.B בדיקת סטורציה -

העשרה בחמצן האזנה לריאות

שקול סיוע נשימתי במידת הצורך C.עצירת שטפי דם גלויים והערכת הלם איכותית : דופק רדיאלי ומילוי קפילרי -

(עצירת הדימומים תתבצע ע"י:לחץ ישיר,הרמת איבר,נקודת לחיצה וחסםעורקים).

D בדיקת מצב הכרה ע"י -AVPU.בדיקת אישונים ובדיקת תחושות קצות גפיים, E –.הפשטה,חיפוש שטפי דם נסתרים וכיסוי

סקר שניוניA-התרשמות מהירהB-התרשמות מהירהC-פתיחת וריד

התרשמות נוספת ממצב ההלםחיבור למוניטור

התחלת מתן נוזלים (לשלילת שוק קרדיוגני).E.C.Gביצוע

D- הערכה נוירולוגית ע"פ סקאלתGlasgow.E-התרשמות מהירה

לחץ דם ,דופק,קצב נשימה ,סטורציה וטמפרטורה.–מדדים חיוניים .אנמנזה-לקיחת אנמנזה רלוונטית באם ניתן.קיבוע לצווארון וקרש-גב במידת הצורך

13 (List the most common causes of non fluid loss shock, their defining features and the (special) main points of treatment.

1 . Cardiogenic shock BradycardiaTachycardiaAcute myocardial infarctionSevere CHF ,pulmonary edemaSEPTIC SHOCK also2 . Distributive shock Loss of vascular tone-arterial and venous dilatationSeptic shock

Anaphylactic reactionNeurogenic(spinal) shock3 . Obstructive shock Cardiac tamponadeTension pneumothoraxPulmonary embolismAortic dissection4 . Hypovolemic shock BleedingVomitingDiarrhea5 . Mixed shock

( סיוע נשימתי בשוק.14 במצב שוק,עקב ירידה בחמצון התאים נוצר מטבוליזם אנאירובי וכתוצאה מכך

מופרשת חומצה לקטית. יוני המימן הנוצרים עקב החמצת והיפוקסיה יובילו לגירוי מרכז הנשימה בכדי

להעלות את קצב ועומק הנשימה. הוא מהסימנים המוקדמים לשוק. Tachypneaסימן זה של

הינו גבולי מבחינת תקינות ודורש סיוע ע"י מתן חמצן.b.p.m 20-30קצב נשימות של יעיד על שוק מתקדם עם צורך הכרחי בסיוע נשימתיb.p.m 30קצב נשימות מעל

) כתוצאה מהנשימות המהירות. בנוסף יש לזכור כי.T.Vעקב ירידה בנפח הנשימה ( הרזרבות הנשימתיות הינן קטנות ביחס לרזרבות הנוזלים שמוחזרים לחולה.

(שימוש כללי של אנרגיה בגוף)ATP– " ***בקצב נשימות האלו השימוש של "כלל ואפשר ורצוי להוריד עומס כזה מבן אדם בהלם40%למטרת נשימה יכול להגיע ל

מתקדם*** פצוע המנסה להוריד את מסיכת החמצן מעל פניו ובליווי חרדה יעידו על איסכמיה

דבר הדורש חמצון ואוורור.ירידה בסטורציה הינה מדד לאבחנה–מוחית והיפוקסיה זו.

צריך לזכור כי אי-ספיקה נשימתית היא אחד הגורמים המובילים לתמותה משוק ועל כן יש לעקוב אחר מצב הפצוע באופן תמידי ובאם ישנה הדרדרות במצב כדוגמת

ירידה חדה במספר הנשימות,במצב ההכרה ותחושת הפצוע עלינו לדעת כי הפצועשלפנינו זקוק לסיוע נשימתי דחוף.

היפוטרמיה

1) What situations predispose to a diagnosis of hypothermia?. חשיפה לקור באוכלוסיות עם בעיה בויסות חום הגוף (נפוץ ביותר).1

. חשיפה לקור קיצוני בגלל תנאי מזג האוויר.2. שקיעה במים קפואים (עם או בלי טביעה).3

* הפירוט על כל קבוצה נמצא במצגת.2) What techniques exist for measuring temperature and what are the

advantages and disadvantages of each? אלא אם הוא היפותרמי.34. מד חום רקטלי- לא מסוגל למדוד מתחת ל1

מעלות.34. מד חום היפוטרמי- מודד מתחת ל2 מעלות.34. מד חום רגיל- לא מסוגל למדוד מתחת ל3

. חיישן למדידת חום בעור התוף.4

. מדחומים חודרניים- לא ברמת השטח.53) Does hypothermia have advantages/therapeutic uses and are they to be

considered in the prehospital arena?. פגיעות נוירולוגיות ומוחיות שונות- פירוט במצגת.1

. ניתוח כלי דם גדולים.2. ניתוחי לב שונים- למשל מעקפים3

4) How does the factor of age affect your treatment approach?. זקנים- חשופים יותר עקב נטילת תרופות, תזונה לקויה, מחלות הפוגעות 1

ביכולת התנועה (ארטריטיס), ירידה במטבוליזם, בעיות נשימה ושברים.. תינוקות- חשופים יותר עקב שטח פנים גדול ביחס לנפח, לא מבצעים פעילות 2

גופנית, מנגנוני הגנה וויסות חום לא בשלים, לא בוכים שקר להם, לא מתעוררים מהשינה שקר להם ולא תמיד רואים עליהם.

5) Describe the pathophysiologic effects of severe (<30) and moderate (30-34) hypothermia on the cardiovascular, neurologic, and urinary tract systems?

מעלות. הגוף מנסה לפצות ולכן יש עלייה בדופק, 34-35. היפותרמיה קלה- 1לחץ דם ותפוקת לב. האדם עדין בהכרה, קיימים רעד לטרגיות בלבול ושיקול דעת לקוי.

מעלות. הגוף מתעייף ולכן יש ירידה בדופק, לחץ 30-34. היפותרמיה בינונית- 2דם ותפוקת לב ומתחילות להופיע הפרעות קצב. האדם נושם פחות, מעורפל הכרה ועם אישונים מורחבים. יש הפרשת שתן מוגברות חמצת נשימתית ומטבולית.

מעלות. מגיעים לדום לב, דום נשימה, איבוד 30. היפותרמיה חמורה- מתחת ל3הכרה, הפרשת שתן מוגברת והפרעות קרישה.

6) Describe the mechanism of afterdrop (hypothermia) and its implications for treatment (Romer TT, Journal applied Physiology 1988; 65:1535-1538)

המנגנון הפיזיולוגי של הגוף להגנה מפני קור זה כיווץ כלי דם ושמירת ליבת הגוף חמה והפריפריה קרה. במנגנון זה מה שקורה אנו מגיעים לאדם היפותרמי ומחממים אותו מהר מדי ואז הגוף בתגובה מרחיב את כלי הדם המכווצים ויותר חום בורח מליבת הגוף ורק מחמיר את המצב.

7) What is the temperature range for storing drugs in hypothermic situations? Suggest approaches to maintain the appropriate temperature range.

מעלות אין 30 מעלות. מתחת ל15-30טמפרטורה מומלצת של תרופות נעה בין להשתמש בתרופות כלל במיוחד באדרנלין, לידוקאין ופרונסטיל.

8) Napoleon’s troops upon invading Russia was faced with severe hypothermia. An approach (of the younger troops) was execise to

increase heat generation? Was it a good or bad or neutral idea? Discuss your answer.

.6דבר זה אינו טוב בגלל המנגנון שהוזכר בשאלה 9) What are the special considerations of EKG monitoring in the

hypothermic setting? מעלות יש חשש להפרעות קצב בעיקר פרפור עליות. לכן יש להעביר34מתחת ל

את החולה לבית החולים בזהירות כי כל תזוזה עלולה לגרום להפרעות הקצב.10) How is equipment affected by severe hypothermia?

סטורציה לא תעבוד, מדבקות המוניטור לא ידבקו, חשמל לא יעבור, יש להגדיל את האמפליטודה במוניטור למקסימום והבטריות של המכשירים יכולות להיהרס.

11) Describe termination of resuscitation considerations in hypotensive patients.

אסור להפסיק החייאה אם לא יודעים את טמפרטורת החולה, אך אין טמפרטורה חד משמעית בה כן ניתן להפסיק החייאה. הספר אומר שאם אדם

מעלות עדיין באסיסטולה ועם אישונים מורחבים ניתן 30-32בטמפרטורה של להפסיק החייאה.

12) What is an Osborne wave?נקרא גם הגל על שם אוסבורן. זה מה שמופיע בא.ק.ג בחולה היפותרמי. רואים

V3, V4.זאת הכי טוב בחיבורים המנגנון להופעת הגל אינו ידוע.13) Does prehospital fluid resuscitation in combat situations

significantly effect core body temperature? ( Farkash, Injury 33 (2002)103-110

מטרת החייאת הנוזלים היא העלאת לחץ הדם שהורדנו בעת חימום החולה -250 מעלות. יש לתת בין 34(עקב הרחבת כלי הדם). רצוי לחמם את הנוזלים ל

סמ"ק. יש להימנע מתמיסות עם לקטט.500

הערותיו של ד"ר קריגר משנה שעברה:תגובה אלרגית:

(לדעת מהם הספימפטומים של אנאפילקסיס: בצקת בדרכי העיכול ושלשול, הלםהיפוולמי, כאבים בחזה וכו')

- חצי– מופיע עם כאבים במותן, נשלח ל - - חשיפה ראשונה שלו לחומר 45בן . איך70/40שעה לאחר מכן סובל מפריחה, קוצר נשימה, חולשה, טכיקרדיה, ל"ד

הייתם מגדירים את התגובה?ספסיס א.איסכמיה לבבית ב.(אנאפילקסיס)ג.

לאחר טיפול שיניים - מתחילה נפיחות בגרון, סטרידור ובעיות בבליעה.25בן מלקיחת אנמנזה מתברר שאביו סבל בעבר מתופעות אלרגיות בחשיפה לדבורים

ולתרופות . איך מתייחסים לאותו מקרה? קיימת אנגיואדמה משפחתית ולכן לא יגיב לטיפול בסטרואידיםא.

ואנטיהיסטמינים קיימת שכיחות של תופעות אלרגיות במשפחה, לכן כדאי לטפל בסטרואידיםב.

ובאנטיהיסטמינים (אין קשר בין התופעות של האב ושל הבן, אך בכל מקרה כדאי לטפלג.

בסטרואידים ואנטיהיסטמינים)

כל הבאים ידועים כגורמים לתרופות אלרגיות, חוץ מ:שימוש בכפפות לטקסא.(שימוש בכפפות משי)ב.–אכילה של ג.NSAIDsשימוש בתרופות ד. ACE Inhibitorsשימוש ב ה.

מהן הקונטראינדיקציות לשימוש באפינפרין בתגובה אנאפילקתית? (מחלת לבאיסכמית, נשים בהריון, תחילת ל"ד גבוה, בעלי רגישות לאפינפרין)

למה צריך לנהוג בזהירות בשימוש בנוזלים בחולי אנאפילקסיס? בצקת מוחית,– ליטר הראשונים 1-2(במקרה שהוא סובל מל"ד נמוך ואינו מגיב ל

בצקת בדרכי הנשימה.המדד צ"ל מתן שתן, היפוקסיה, נשימות בדקה, בדיקה פיזיקלית.)

מתיי ניתן לשער שהתגובה לאפינפרין ולאנטיהיסטמין לא תהיה אפקטיבית? (- אנשים המטופלים ב-- להשלים--- חסמי בטא; יטופלו ב: גלוקגון, אינהלציית

אירוונט)

שכיח לראות תגובה אלרגית לאחר נשיכה/עקיצה של:(נחש צפע)א.נדלב.הכשת סטודנט שזה עתה נבחן בכירורגיהג.

היפרגליקמיה?HHSאיזה מהרשומים מטה אינם נמצאים בסיכון להתפתחות

חולה עם דמנציהא.חולה לא עצמאיב.מרותק למיטה עם רקע פסיכיאטריג.

(חולה שנמצא בדיור מוגן)ד.כולםה.

DKAאבחנה מבדלת של

? (אינסולין, נוזלים, אשלגן)DKA ---- של Evidence Baced Treatmentsמה ה

באיזו תת-קבוצה אנו חוששים מבצקת מוחית בחולים עם סיבוכי סכרת? (ילדים עםDKA(

מיליאוסמול)320מתיי מגדירים היפראוסמולריות? (מעל

האם קיימת חשיבות לביצוע אקג? (כן) האם עוזר באבחנת– DKAבחולה הסובל מ סובלים באופן כללי מהיפוקלמיה. בהתחלה ניתן לראותDKAהיפרקלמיה? (חולי

היפרקלמיה, אך זו אינה הבעיה. נטפל בהיפו).

היפותרמיה (כדאי להכיר: השינויים הפיזיולוגיים של הגוף.)

טמפ' ליבה)C º28איך הייתם מגדירים היפותרמיה מסכנת חיים? (

) – Jתופעה טיפוסית באקג המאפיינת היפותרמיה (גלי אוסבורן- סינוס ברדיקרדיהא.BBBב.AF/Aflג.)ST לבין מקטע QRS(גל נוסף בין הד.

–כל הבאים נחשבים לקבוצת סיכון גבוה להיפותרמיה

,48 שנפל בביתו ושכב על הרצפה במשך יום, בבדיקה בהכרה מעורפלת, דופק 80בן , שבר במפרק ירך ימין, לא מתלונן על כאבים, "עור ברווז", לא רועד.100/80ל"ד

להערכתך, טמפ' הליבה של החולה (במעלות צלסיוס) היא: 36 – 34א.33 – 32ב.31 – 30ג.29 – 27ד.

בזמן חימום?AFTERDROPבאיזה מקרה קיימת הסבירות הגבוהה ביותר למטייל שפיתח היפותרמיה לאחר יום של מאמץא.

טביעה במים קריםב.לאחר פעילות גופנית בתנאי אקלים קריריםג.--- במערכת הקרדיווסקולריתד.

)AFTERDROP – החום הפנימי שמור, החום– בעת פער בין החום החיצוני לפנימי החיצוני נמוך. כאשר מחממים את האדם, מרחיבים את כלי הדם הפריפריים וחלה

העברת חום מבפנים החוצה. מתרחש כשיש נפילת חום מהירה, כשכלי הדםבפריפריה מורחבים מלכתחילה)

במקרה של חשד להיפותרמיה קשה, קיימת חשיבות לבדוק דופק ונשימות במשך: שניות20א. שניות30ב. שניות)40(ג.אין חשיבות לדופק ולנשימות היות ולא לפיהם נקבעת הגישה הטיפוליתד.

) עם שינוי במצב ההכרה, ברדיקרדיה קיצונית (28בטיפול בחולה היפותרמיה (חום נשימות בדקה, צריך:6 פעימות בדקה), 30

לבצע החייאהא.3להגביל את מס' הדיפיברילציות ל ב.לבצע אינטובציה לפני ההעברהג.להעביר את החולה במהירות רבה לאמבולנסד.

טוקסיגולוגיה:

באיזו מהתרופות ניתן לשער שטיפול ב--- מהיר לא יהיה יעיל?

אתם נכנסים לבית שבו מוטל זקן ---, מחוסר הכרה, הוזעקתם ע"י נכדה שהגיעה לביקור, פתחה את הדלת וברחה מיד לקרוא לעזרה. אתם חשים בריח שתן, שומעים

יללת חתול ומבחינים שהבית לא מאוורר. הדבר הראשון שתעשו יהיה:לגשת לבצע הערכה (הרחה) ראשונית של החולהא.להעביר את החתול לחדר סגורב.לבקש מידע נוסף מהנכדהג.

אילו מצרופי התרופות-אנטידוטים אינה נכונה: (לא ניתן היה לשמוע את האנטידוט..תשלימו)

–וליום א. –מתאנול ב. –אקמול ג. –קודאין ד.

נשימות שטחיות, לא מגיבה לכאב או לקול, לא12 מחוסרת הכרה. 54הגעתם לבת נמצאות חפיסות ריקות. מה הפעולה הראשונה שנוקטים?

לסיים הערכה ראשוניתא. ואמבו)AW(להנשים עם ב.Gag Reflexלבדוק אם קיים ג.לבצע אינטובציהד.לחבר למוניטור ולחמצןה.לפתוח ורידו.

שימוש בפחם פעיל יעיל ב:חצי השעה הראשונהא.בזמן שהתרופה נמצאת בקיבהב.כאשר משתמשים ב--- או משלשלים אחריםג.יכול להיות שימושי גם במד"א וגם בביה"חד.

מתיי לא כדאי לגרום למישהו להקיא?

הטוקסידרונים העיקריים - לדעת לזהות..4

הכשות ועקיצות: איזה מהרשומים מטה הוא סימן לנחש לא ארסי:

ראש משולשא.אישונים עגוליםב.שיניים נשלפותג.הכשה של שן אחתד.

מהו זמן המינימום להזרקת הארס בעת הכשת נחש ארסי? שניות2א. שניות5ב. שניות15ג.עד שניהד.

לארס של איזה נחש קיים נסיוב?

טיפול ראשוני להכשות (מישהו שהוכש ביד)

מתיי הסכנה הגבוהה ביותר בהכשות נחש? (אביב)

באיזה מקרה ניתן להשאיר מבוגר שהוכש ע"י נחש לא מזוהה בביתו?אם אין עדות לנפיחות מקומית תוך שעתייםא.אם הנחש קטןב.הכשה בתקופת החורףג.כאשר קיימת השגחה של אחות או רופא של קיבוץ (...)ד.

להבדיל בין הטיפול בעקיצת עקרב לזה של הכשת נחש

הוכש ע"י צפע בכף ידו. מה מבין הרשומים מטה לא מהווה סיבה למתן60גבר בן הנסיוב:

הקאות ובחילותא.נפילת ל"דב.נפיחות עד המרפקג.(דימום בכף היד)ד.כל המקרים מהווים סיבהה.

. נמצא בהיפרוונטילציה. הגישה שלךלראשונה בחייו מתלונן על כאבים בחזה 45בן (להיזהר במתן ניטרו בגלל הפלת ל"ד)—היא

)VFחשיבות פתיחת וריד בשלב מוקדם בטיפול בכאבים בחזה (כל עוד עדיין לא ב

לאחר שימוש בקוקאין בהסנפה, מתלונן על כאבים חזקים בבית החזה.30בן האבחנה המבדלת תכלול:

איסכמיה לבביתא.חזה אוירב.פלפיטציות חזקותג.א+בד.א+גה.

(לקחת בחשבון אפשרות טנשן פנאומותורקס או פנאומומדיאסטינום בשימושבקוקאין)