มะเร็งปากมดลูก 2556

á¹Ç·Ò§¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§ ÇÔ¹Ô¨©ÑÂ áÅÐÃÑ¡ÉÒâÃ¤ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ 1

á¹Ç·Ò§¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§ ÇÔ¹Ô¨©ÑÂáÅÐÃÑ¡ÉÒâÃ¤ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡

บÃÃณÒธÔ¡ÒÃ ปÂÇÑฒ¹ àÅÒÇหµÒ¹¹· ÍÒ¤Á ชÑÂÇÃÐÇÑฒ¹Ð àสÒÇ¤¹ธ ศ¡ÃâÂธÔ¹ ÇÃÇฒÔ ÍÔÁสำÒÃÒญ ธÃÇฒÔ ¤หÐàปÃÁÐ

สถÒบÑ¹ÁÐàÃç§áห§ชÒµÔ¡ÃÁ¡ÒÃáพ·Â ¡ÃÐ·ÃÇ§สÒธÒÃณสข

á¹Ç·Ò§¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§ ÇÔ¹Ô¨©ÑÂáÅÐÃÑ¡ÉÒâÃ¤ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡

บรรณาธการ

ปยวฒน เลาวหตานนท

อาคม ชยวระวฒนะ

เสาวคนธ ศกรโยธน

วรวฒ อมสำาราญ

ธรวฒ คหะเปรมะ

พมพครงท 1

จำานวนพมพ 1,000เลม

จำานวนหนา 112 หนา

สถานทตดตอ กลมงานสนบสนนวชาการ

สถาบนมะเรงแหงชาตกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข

268/1ถนนพระรามท6เขตราชเทวกรงเทพฯ10400

โทรศพท:0-2354-7025ตอ2205

โทรสาร:0-2644-9097

สงวนลขสทธ

ISBN978-974-422-701-0

พมพท

บรษท โฆสตการพมพ จำากด

373ถนนจรญสนทวงศแขวงบางออเขตบางพลดกรงเทพฯ10700

โทร.0-2424-8715โทรสาร.0-2879-7082

¤ำÒ¹ำÒ

การจดทำาแนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษาโรคมะเรงปากมดลก มจดมงหมายทจะ

ใหมแนวทางเวชปฏบตในการตรวจคดกรอง วนจฉยและรกษาทเหมาะสมสำาหรบผปวยมะเรงปากมดลกใน

ประเทศไทยการจดทำาแนวทางฯฉบบนเปนฉบบท3ซงไดทบทวนและปรบปรงใหทนสมยทก2ปตามการ

เปลยนแปลงขององคความรเทคโนโลยทางการแพทย และบรบทของประเทศไทย โดยไดรบความรวมมอจาก

ผเชยวชาญและผทรงคณวฒทางดานโรคมะเรงปากมดลกหลายสาขาวชาชพ ดงเชน ราชวทยาลยสตนรแพทย

แหงประเทศไทย ราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย สมาคมมะเรงนรเวชแหงประเทศไทย สมาคมรงส

รกษาและมะเรงวทยาแหงประเทศไทย มะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย และสมาคมเซลลวทยาแหง

ประเทศไทย ซงเปนทยอมรบวาการดแลผปวยเปนงานศลปะอยางหนง การใชแนวทางฯฉบบนใชสำาหรบ

สถานพยาบาลทมบคลากรและทรพยากรมขดความสามารถครบถวนและไมสามารถนำาไปใชอางองกบการรกษา

ผปวยทกรายโดยรวมไดโดยใหแตละสถานพยาบาลพจารณานำาแนวทางฯฉบบนไปปรบใชในการดแลรกษาผปวย

ตามความเหมาะสมกบขดความสามารถของสถานพยาบาลนนๆ ดงนนแนวทางเวชปฏบตนจงไมอาจใชเปน

เอกสารอางองใดๆในทางกฎหมายได

ขอขอบคณทกทานทมสวนรวมในการจดทำาหนงสอแนวทางฯฉบบน และคณะทำางานยนดรบ

คำาวจารณตางๆทจะชวยใหหนงสอไดรบการพฒนาและปรบปรงแกไข อนจะเปนประโยชนในการตรวจวนจฉย

และรกษาผปวยมะเรงปากมดลกในประเทศไทยตอไป

¤ณÐ·ำÒ§Ò¹ ¡Ã¡ฎÒ¤Á 2556

สÒÃบÑญ

ห¹Òá¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ áÅÐ¡ÒÃµÃÇ¨ÇÔ¹Ô¨©ÑÂ 1µÒÁผÅ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒ

• ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ áÅÐ¡ÒÃµÃÇ¨ÇÔ¹Ô¨©ÑÂµÒÁผÅ 10 ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒ

• ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ áÅÐ¡ÒÃµÃÇ¨ÇÔ¹Ô¨©ÑÂµÒÁผÅ 19 ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§ â´Â¡ÒÃµÃÇ¨ HPV DNA• á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§â´ÂÇÔธ VIA áÅÐ 22

¡ÒÃÃÑ¡ÉÒÃÍÂâÃ¤¡Í¹ÁÐàÃç§ ปÒ¡Á´Å¡â´ÂÇÔธ¨àÂç¹ (Cryotherapy)

á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔ¡ÒÃ´áÅÃÑ¡ÉÒสµÃ·ไ´ÃÑบ¡ÒÃÇÔ¹Ô¨©ÑÂÇÒÁÃÍÂâÃ¤ 27¡Í¹ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ (CIN)

á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔ¡ÒÃ´áÅÃÑ¡ÉÒผปÇÂÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ช¹Ô´ 35Squamous Cell Carcinoma, Adenocarcinoma, Adenosquamous Carcinoma

• ¡ÒÃáบ§ÃÐÂÐ (staging) ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡µÒÁ International 36 Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO 2009)

• á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔใ¹¡ÒÃ¡ำÒห¹´ clinical staging ขÍ§ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ 38• á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔใ¹¡ÒÃปÃÐàÁÔ¹ผปÇÂÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡¡Í¹¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ 39• á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔใ¹¡ÒÃ´áÅÃÑ¡ÉÒผปÇÂÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ 44• á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔใ¹¡ÒÃµÃÇ¨µÔ´µÒÁ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ (Follow up) 48• á¹Ç·Ò§¡ÒÃÃÑ¡ÉÒผปÇÂÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ àÁÍÁ¡ÒÃ¡ÅÑบàป¹ซำÒ 49

ขÍ§âÃ¤ (Recurrence)

á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔàÁÍ·ÃÒบผÅ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒ 51ใ¹สµÃµÑ§¤ÃÃภ

á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔ¡ÒÃ´áÅÃÑ¡ÉÒผปÇÂÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡·ไ´ÃÑบ¡ÒÃÇÔ¹Ô¨©ÑÂ 56ภÒÂหÅÑ§¡ÒÃผÒµÑ´Á´Å¡áบบธÃÃÁ´Ò

á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔ¡ÒÃ´áÅÃÑ¡ÉÒผปÇÂ·Á¤ÇÒÁปÇ´¨Ò¡ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ 60ÃÐÂÐÅ¡ÅÒÁ

á¹ÇปฏÔบÑµÔ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡´ÇÂÇÔธ·Ò§àซÅÅÇÔ·ÂÒ 72

á¹ÇปฏÔบÑµÔ¡ÒÃµÃÇ¨ÇÔ¹Ô¨©ÑÂ·Ò§พÂÒธÔÇÔ·ÂÒÃÍÂâÃ¤ปÒ¡Á´Å¡ 81ÃÐÂÐ¡Í¹ÁÐàÃç§áÅÐÃÐÂÐàป¹ÁÐàÃç§

ภÒ¤ผ¹Ç¡ 90

ÃÒÂ¹ÒÁ¤ณÐผ¨Ñ´·ำÒ 105

2 á¹Ç·Ò§¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§ ÇÔ¹Ô¨©ÑÂ áÅÐÃÑ¡ÉÒâÃ¤ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡

*มsquamousepithelialcells<8,000-12,000เซลลจากconventionalPapsmearหรอ<5,000เซลล

จากliquid-basedpreparation

แผนภมท 1.1 แนวทางปฏบตตามผลการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโดยเซลลวทยา

Satisfactory for evaluation Unsatisfactory for evaluation

ผลการตรวจโดยเซลลวทยา

ไมพบเซลลผดปกต พบเซลลผดปกต

ทำาการตรวจซำา

ตามปกต

ดำาเนนการ

ตามความเหมาะสมทำาการตรวจซำาใน 1 ป ทำาการตรวจซำาใน 6-12 สปดาห

เซลลไมเพยงพอ* จากการตดเชอ

ทำาการรกษา

ไมพบเซลลจาก endocervix / transformation zone


แผนภมท 1.2 แนวทางปฏบตเมอผลการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโดยเซลลวทยาเปนASC-US

ผลการตรวจโดยเซลลวทยาเปน ASC-US

ตรวจโดยเซลลวทยาซำาท 6 และ 12 เดอน ตรวจดวยคอลโปสโคป HR-HPV DNA testing

ผลปกตทง 2 ครง Positive (+ ve) HR HPV

Negative (- ve)HR HPV

ตรวจโดยเซลลวทยา

ตามปกตµÃÇ¨´ÇÂ¤ÍÅâปสâ¤ป µÃÇ¨â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒซำÒ· 1 ป

ผล ≥ ASC-US


ผลการตรวจโดยเซลลวทยาเปน ASC-H หรอ LSIL

ไมพบ CIN II-III พบ CIN II-III

µÃÇ¨´ÇÂ¤ÍÅâปสâ¤ป*

ตรวจโดยเซลลวทยาซำาท 6 และ 12 เดอน หรอ

ตรวจ HR-HPV DNA testing ท 12 เดอน

ผลปกตทกครง ผล ≥ ASC-US หรอ +ve HR HPV

ตรวจตามปกต ตรวจดวยคอลโปสโคป

รกษาตามความเหมาะสม

*แนะนำาใหทำาendocervicalsampling/ECCรวมดวยในกรณทไมเหนรอยโรคจากการตรวจดวยคอลโปสโคป

หรอunsatisfactorycolposcopy[หรออาจทำารวมกนไปดวยทกราย]โดยหามทำาendocervicalsampling/

ECCในสตรตงครรภ

แผนภมท 1.3 แนวทางปฏบตเมอผลการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโดยเซลลวทยาเปนASC-HหรอLSIL


* ในสตรกลมเสยงสงทจะไมกลบมาตรวจ(followup)หามใชวธนในสตรตงครรภหรอสตรทมอาย <21ปหรอสตรทยงตองการมบตร)** หามทำาในสตรตงครรภ*** ควรพจารณาในกรณสตรทอายนอยและสตรทยงตองการมบตร**** การตดปากมดลกเปนรปกรวยอาจตดดวยมด(CKC)หรอดวยหวงลวดไฟฟา(LEEP)

แผนภมท 1.4 แนวทางปฏบตเมอผลการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโดยเซลลวทยาเปนHSIL

ผÅ¡ÒÃµÃÇ¨â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒàป¹ HSIL

พÔ¨ÒÃณÒ·ำÒ Immediate LEEP* µÃÇ¨´ÇÂ¤ÍÅâปสâ¤ป áÅÐ Endocervical sampling /ECC**

ไÁพบ CIN II-III พบ CIN II-III

Unsatisfactory colposcopy

µÃÇ¨´ÇÂ¤ÍÅâปสâ¤ปáÅÐàซÅÅÇÔ·ÂÒซำÒ· 6 áÅÐ 12 à´Í¹ ***

µÃÇ¨µÒÁป¡µÔถÒผÅป¡µÔ·Ñ§ 2 ¤ÃÑ§ พบ HSIL Excisional

procedure****

ÃÑ¡ÉÒµÒÁ¤ÇÒÁàหÁÒÐสÁ

Satisfactory colposcopy


* Diagnostic excisional procedure หมายถง การตดปากมดลกออกเปนรปกรวย โดยวธททำาใหไดชนเนอเปนชนเดยว และสามารถแปลผลทางพยาธสภาพไดอยางแมนยำา (Intact specimen with interpretablemargins)

แผนภมท 1.5 แนวทางปฏบตเมอผลการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโดยเซลลวทยาเปนAGC

ผลการตรวจโดยเซลลวทยาเปน AGC

Atypical endometrial cell AGC ทกชนด (ยกเวน atypical endometrial cell)

1. Endometrial sampling และ2. Endocervical sampling / ECC

1. ตรวจดวยคอลโปสโคป และ2. Endocervical sampling / ECC และ/หรอ3. HR-HPV DNA testing และ4. Endometrial sampling ถาอาย ≥ 35 ป หรอมความเสยงตอการมรอยโรคของเยอบโพรงมดลก

ไมพบรอยโรคของเยอบโพรงมดลก

ตรวจดวยคอลโปสโคป

ดแลตามผลผดปกตทตรวจพบ

ถาตรวจเบองตนไมพบสงผดปกต

ผลเซลลวทยาเบองตนเปน AGC-NOS ผลเซลลวทยาเบองตนเปน AGC-FN หรอ AIS

ไมพบรอยโรคทง CIN และ Glandular Neoplasiaใหดแลตามผลการตรวจ HR-HPV DNA testing

ไมพบ หรอพบรอยโรคนอยกวามะเรง

ไมทราบ/ ไมไดทำา HPV test

Negative (- ve) HR HPV

Positive (+ve) HR HPV

Diagnostic excisional procedure*

ตรวจโดยเซลลวทยาซำา ทก 6 เดอน รวม 4 ครง (2 ป)

ตรวจโดยเซลลวทยาและ HPV test ซำาท 12 เดอนถา - ve HR HPV, หรอ ท 6 เดอนถา +ve HR HPV

ตรวจดวยคอลโปสโคป ถา ผล ≥ ASC-US หรอ+ ve HR HPV

ตรวจตามปกตถาผลเซลลวทยาปกต และ-ve HR HPV


¡ÒÃµÃÇ¨â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒÃÇÁ¡Ñบ HR-HPV DNA testing

µÃÇ¨µÒÁป¡µÔ· 3 ป

ผÅàซÅÅÇÔ·ÂÒป¡µÔพบ HR HPV

ผÅàซÅÅÇÔ·ÂÒผÔ´ป¡µÔไÁพบ HR HPV

µÃÇ¨â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒ áÅÐ HPV test · 6-12 à´Í¹

ASC-US µÃÇ¨´ÇÂ

¤ÍÅâปสâ¤ป

µÃÇ¨â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒ

ซำÒ· 12 à´Í¹

ป¡µÔ·Ñ§หÁ´ ASC-USไÁพบ HR HPV

ASC-USพบ HR HPV

> ASC-US

µÃÇ¨µÒÁป¡µÔ

· 3 ป

µÃÇ¨â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒ

áÅÐ HPV test· 6-12 à´Í¹

µÃÇ¨´ÇÂ


แผนภมท 2 แนวทางปฏบตตามผลการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโดยเซลลวทยารวมกบการตรวจHR-HPVDNAtesting(ใชในสตรอาย≥30ป)

ผÅàซÅÅÇÔ·ÂÒป¡µÔไÁพบ HR HPV

ผÅàซÅÅÇÔ·ÂÒผÔ´ป¡µÔพบ HR HPV

> ASC-US


ผÅàซÅÅÇÔ·ÂÒป¡µÔ / พบ HR HPV

พบ HPV 16/18 ไÁพบ HPV 16/18

µÃÇ¨â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒ áÅÐ HR-HPV DNA testing ซำÒ· 12 à´Í¹

ผÅÅบ·Ñ§¤ ผÅàซÅÅÇÔ·ÂÒป¡µÔพบ HR HPV

ผÅàซÅÅÇÔ·ÂÒผÔ´ป¡µÔผÅ HPV ใ´¡çµÒÁ

µÃÇ¨´ÇÂ¤ÍÅâปสâ¤ป µÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§· 3 ป

µÃÇ¨´ÇÂ¤ÍÅâปสâ¤ป


แผนภมท 3 การใชHPVgenotypingสำาหรบเชอHPV16และ18ในการดแลสตรอาย≥30ปทมผลเซลลวทยาปกตแตพบHRHPVจากการตรวจHR-HPVDNAtesting


¡ÒÃµÃÇ¨â´ÂÇÔธ VIA (สµÃÍÒÂ 30-45 ป, àหç¹ squamo-columnar junction ชÑ´à¨¹)

ผÅÅบ ผÅบÇ¡ ส§สÑÂàป¹ÁÐàÃç§

àหÁÒÐสÁใ¹¡ÒÃ·ำÒcryotherapy

ไÁàหÁÒÐสÁใ¹¡ÒÃ·ำÒcryotherapy*

·ำÒ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒâ´ÂCryotherapy (2B)

µÃÇ¨µÔ´µÒÁ· 3 à´Í¹,1ป,3ป áÅÐ 5ป หÅÑ§¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ

ผÅÅบ ส§µÍไป Ãพช. Ãพ·. หÃÍ Ãพศ.àพÍ colposcopy & biopsy/

diagnosis

ÃÐÂÐ¡Í¹àป¹ÁÐàÃç§

ÁÐàÃç§ ป¡µÔ

ÃÑ¡ÉÒâ´Âcervical conization

ÃÑ¡ÉÒµÒÁÃÐÂÐขÍ§âÃ¤

µÃÇ¨µÔ´µÒÁผÅàป¹ÃÐÂÐหÅÑ§¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ·ำÒ¡ÒÃµÃÇ¨ซำÒใ¹Í¡ 5 ป(µÒÁ¹âÂบÒÂป¨¨บÑ¹)

*criteria ทไมเหมาะสมในการทำาการรกษาโดยวธการจเยน(cryotherapy): รอยโรคacetowhite มขนาด>75%ของปากมดลก,รอยโรคแผกวางออกไปบนผนงชองคลอดหรอมขนาดใหญเกนกวาหวcryoprobeไป2มม.หรอแผเขาไปในชองคอมดลก(cervicalcanal)เกนปลายหวcryoprobe,และในผปวยทตงครรภ

แผนภมท 4 แนวทางปฎบตในรปแบบsee-and-treatตามผลการตรวจคดกรองโดยวธVIA(ดดแปลงมาจากเอกสารอางองหมายเลข54)


I. ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡áÅÐ¡ÒÃµÃÇ¨ÇÔ¹Ô¨©ÑÂµÒÁผÅ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒ

แนวทางปฏบต การตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโดยเซลลวทยาจากสถตของสถาบนมะเรงแหงชาต มะเรงปากมดลกเปนมะเรงทพบมากเปนอนดบสอง

(รองจากมะเรงเตานม)ของมะเรงในสตรไทย โดยมอบตการณ(age-standardizedincidencerate;ASR)

ประมาณ18.1 รายตอประชากรหญง100,000 คนตอป โดยพบในอตราแตกตางกนออกไปในแตละภมภาค

จงหวดทพบมะเรงปากมดลกมากทสดคอจ.ระยอง36.6รายตอประชากรหญง100,000คนจงหวดทพบนอย

ทสดคอ จ.ขอนแกน 15.3 รายตอประชากรหญง 100,000 คน ในขณะทกรงเทพมหานครพบ 20.9 ราย

ตอประชากรหญง 100,000 คน(1) อบตการณของมะเรงปากมดลกจะลดลงไดถามการดำาเนนการตรวจคดกรอง

อยางมระบบ (organised screening) โดยใชวธตรวจคดกรองทมประสทธผล (effective) ทำาในสตร

กลมเปาหมาย (targetpopulation) ใหไดความครอบคลม(coverage)สง โดยมความถของการตรวจคดกรอง

(screeninginterval) ทเหมาะสม และมระบบสงตอสตรทผลการตรวจคดกรองผดปกตไปรบกาตรวจวนจฉย

และรกษาทมประสทธภาพ

ในปจจบน วธตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโดยเซลลวทยาทงแบบconventionalPapanicolaou

(Pap)smearและliquid-basedcytologyถอเปนมาตรฐานทง2วธการตรวจโดยliquid-basedcytology

มขอดคอสามารถชวยลดปญหาการเกบตวอยางทไมเพยงพอลดอตราการเกดunsatisfactorysmearลดระยะ

เวลาทใชในการแปลผลของนกเซลลวทยาไดอยางมนยสำาคญ(2-5) และมความคมทน (cost-effectiveness)

มากกวาวธconventionalPapsmear(5) นอกจากนนในกรณทผลตรวจเซลลวทยาผดปกต ยงสามารถนำาสง

สงตรวจทเปนของเหลวไปตรวจหาเชอ Human Papillomavirus (HPV) ตอได (reflex HPV DNA

testing)(6) อยางไรกตาม การตรวจโดยเซลลวทยาทง2วธนไมมความตางกนอยางมนยสำาคญในแงของ

ความไว (sensitivity) หรอความจำาเพาะ (specificity)(7-10) ในการตรวจพบรอยโรคกอนมะเรงปากมดลก

ขนสง (cervicalintraepithelialneoplasia;CINII/III)

การกำาหนดอายสตรกลมเปาหมายและความถของการตรวจคดกรอง มความแตกตางกนไปในแต

ละประเทศและในแตละพนท ตามความชกของโรคในพนท ความพรอมของทรพยากร(resources) ซงหมาย

รวมถงจำานวนบคคลากรดานตางๆ ทเกยวของสถานท วสดอปกรณและคณภาพของหองปฏบตการเซลลวทยา

ทมอย และตามความสามารถในการเขาถงการบรการของสตร ตลอดจนพฤตกรรมหรอความเจบปวยทเสยงตอ

การเปนมะเรงปากมดลกของสตรนนๆสำาหรบประเทศไทยกระทรวงสาธารณสขรวมกบสำานกงานหลกประกน


สขภาพแหงชาต(สปสช.)มงหวงใหการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกเปนไปไดอยางทวถง(มความครอบคลม

รอยละ80)แกสตรทวประเทศโดยคำานงถง“resources”ทมอยในปจจบนไดกำาหนดนโยบาย(พ.ศ.2553-

2557)ใหสตรชวงอาย30-60ปไดรบการตรวจคดกรองอยางนอย1ครงทกๆ5ปอยางไรกตามแนวทาง

ปฏบตนอาจพจารณาปรบเปลยนไดตามความเหมาะสมในบรบทของพนทนนๆ

หมายเหต สตรทตดมดลกและปากมดลกแลวและไมมประวตเปน CIN หรอมะเรงปากมดลกไมจำาเปน

ตองตรวจคดกรอง

แนวทางปฎบตในการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโดยเซลลวทยาทนำาเสนอตอไปนไดอง

แนวทางของTheNationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)(11) และมการปรบใหเหมาะสม

ตามขอแนะนำาของTheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists(ACOG)(6)NHS

CervicalScreeningProgramme(NHSCSP)(12)AmericanCancerSociety(ACS),AmericanSociety

forColposcopyandCervicalPathology(ASCCP)และAmericanSocietyofClinicalPathology

(ASCP)(13)ซงอยในบรบทของการมทรพยากรทเพยงพอและมหองปฏบตการเซลลวทยาทมคณภาพไดมาตรฐาน

การรายงานผลการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโดยเซลลวทยาการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกเปนการปองกนมะเรงขนทตยภม โดยมวตถประสงคเพอตรวจ

หารอยโรคกอนมะเรงและใหการรกษา เพอไมใหรอยโรคนนพฒนาตอไปเปนมะเรง การรายงานผลการตรวจ

คดกรองมะเรงปากมดลกโดยเซลลวทยาแนะนำาใหใชThe2001BethesdaSystem(TBS2001)(14)เพอให

การรายงานผลเปนมาตรฐานเดยวกน และสอความหมายไดชดเจนมากขน ดงแสดงในตารางท 1 แตในบาง

สถาบนการรายงานผลอาจยงใชระบบอน หรอรายงานควบคกนไป ซงสามารถเปรยบเทยบกนไดดงแสดงใน

ตารางท2


ตารางท 1 การรายงานผลการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกดวยThe2001BethesdaSystemโดยสงเขป(14)

(รายละเอยดดในภาคผนวกB)

Adequacyofsmearforevaluation

Negativeforintraepitheliallesionormalignancy

Epithelialcellabnormalities

Squamouscell Atypicalsquamouscells

-ofundeterminedsignificance(ASC-US)

-cannotexcludeHSIL(ASC-H) Lowgradesquamousintraepitheliallesion(LSIL) -encompassingHPV/milddysplasia/CINI Highgradesquamousintraepitheliallesion(HSIL) -encompassingmoderateandseveredysplasia,CIS,CINIIandCINIII Squamouscellcarcinoma(SCC)

Glandularcell Atypicalglandularcells,nototherwisespecified(AGC-NOS) Atypicalglandularcells,favorneoplastic(AGC-FN) Endocervicaladenocarcinomainsitu(AIS) Adenocarcinoma

ตารางท 2 เปรยบเทยบการรายงานผลการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโดยเซลลวทยาระบบตางๆ(14-18)

Papanicolaouclass system

World Health Organization

CIN Bethesda System

ClassI WithinnormallimitsClassII Benigncellularchanges,ASCClassIII Milddysplasia

ModeratedysplasiaSeveredysplasia

CINICINIICINIII

Low-gradeSILHigh-gradeSILHigh-gradeSIL

ClassIV Carcinomainsitu CINIII High-gradeSILClassV Microinvasivecarcinoma

InvasivecarcinomaInvasivecarcinoma Invasivecarcinoma

Abbreviations:CIN,cervicalintraepithelialneoplasia;ASC,atypicalsquamouscells;SIL,squamousintraepitheliallesions.


แนวทางปฏบต การตรวจวนจฉยตามผลการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโดยเซลลวทยาA. ไมพบ Epithelial Cell Abnormalities1. ในรายทการรายงานผลการตรวจโดยเซลลวทยาไมพบเซลลผดปกต – Negative for

intraepithelial lesion or malignancy (แผนภมท 1.1) แนวทางการนดตรวจซำาเปนดงน

1.1 ในกรณทเปนsatisfactoryforevalutionและมเซลลจากendocervical/transfor-

mation zone แนะนำาใหนดตรวจคดกรองตามปกต หรอตามนโยบายปจจบนของ

กระทรวงสาธารณสข

1.2 ในกรณทเปนsatisfactoryforevaluationแตไมมเซลลจากendocervical/trans-

formationzoneแนะนำาใหทำาการตรวจซำาใน1ป

ขอยกเวน ถาพบในสตรขณะตงครรภใหนดตรวจซำาหลงคลอด หรอ ใหนดตรวจซำา

ท 6 เดอน ถาพบในสตรกลมเสยงสงตอการเปนมะเรงปากมดลก ไดแก ก)ไมเคยมา

รบการตรวจคดกรองมากอน ข) มภมคมกนบกพรอง ค) มประวต epithelialcell

abnormalitiesง)มประวตเคยตรวจพบHPV-HR(highrisk)ภายใน12เดอน

ทผานมา

1.3 ในกรณทพบเลอดหรอมair-driedartifactแนะนำาใหทำาการตรวจซำาใน1ป

2. ในรายทการรายงานผลการตรวจโดยเซลลวทยาเปน “Unsatisfactory for evaluation”(19)

2.1 โดยม squamous epithelial cells นอยกวาททาง Bethesda 2001 กำาหนดไววา

พอเพยงเหมาะสมตอการแปลผล(<8,000-12,000 เซลลจากconventionalPap

smearหรอ<5,000เซลลจากliquid-basedpreparation)ควรทำาการตรวจซำาใน

6-12สปดาห

2.2 โดยจากทคณภาพของเซลลไมเหมาะสมในการตรวจ เชน พบมการอกเสบตดเชอ

ใหทำาการรกษาตามสาเหต แลวตรวจซำาใน 6-12 สปดาห ถาผลจากการตรวจซำายงคง

เปน unsatisfactory smear จากเลอดการอกเสบ หรอ มลกษณะของเนอเยอตาย

(necrosis)ใหสงตรวจดวยคอลโปสโคป

B. พบ Epithelial Cell Abnormalities1. ในรายทผลการตรวจโดยเซลลวทยาเปน Atypical squamous cells of undetermined

significance (ASC-US)

การปฎบตสามารถทำาได3แนวทาง(แผนภมท1.2)โดยเลอกตามความเหมาะสม(19-23)

1.1ตรวจโดยเซลลวทยา(conventionalPapsmearหรอliquid-basedcytology)ซำา

ท6 และ 12เดอนเหมาะสมในสตรทสามารถกลบมารบการตรวจตดตามไดและไม

มความกงวล ถาผลตรวจซำาปกตทง 2ครงสามารถนดตรวจคดกรองตามปกตหรอ


ตามนโยบายปจจบนของกระทรวงฯไดถาผลตรวจซำาผดปกต≥ASC-USใหสงตรวจ

ดวยคอลโปสโคป

หมายเหต สตรทอายนอย ≤21 ป แนะนำาใหตรวจโดยเซลลวทยาซำาปละครง และ

ถาผลการตรวจผดปกตเปน≥ASC-USใหสงตรวจดวยคอลโปสโคป

1.2 ตรวจดวยคอลโปสโคป เหมาะสมในสถาบนทมความพรอม ในสตรกลมเสยงสงตอ

การเปนมะเรงปากมดลก หรอเสยงตอการไมกลบมาตรวจตดตาม [แนะนำาใหทำา

endocervicalsampling/endocervicalcurettage(ECC)ในรายทไมเหนรอยโรค

หรอเปน inadequate colposcopy] ถาผลการตรวจปกตใหนดตรวจตรวจโดยเซลล

วทยาไดท12เดอน

หมายเหตไมแนะนำาใหใชวธนในสตรทอายนอย≤21ป

1.3 ตรวจ HPV DNA testing (HPV test ถาผลการตรวจ HPV test ใหผลลบ

ใหนดตรวจโดยเซลลวทยาท 12 เดอน ถาผลการตรวจ HPV test ใหผลบวก

ใหสงตรวจดวยคอลโปสโคปซงถาตรวจไมพบรอยโรค(CIN)ใหตรวจHPVtestซำาท

12เดอน

หมายเหตไมแนะนำาใหตรวจHPVtest ในสตรทอายนอย<30ป เนองจากจะให

ผลบวกไดบอย โดยทไมมความสำาคญทางคลนก และมกจะหายไปไดเองภายใน 1-2 ป

แตถาไดรบการตรวจโดยบงเอญ ไมใหนำาผลการตรวจมาประเมนหรอวางแผนในการ

ดแลรกษา

2. ในรายทผลการตรวจโดยเซลลวทยาเปน Atypical squamous cells cannot exclude

HSIL (ASC-H) หรอ Low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)(24-27)

การปฎบตใหสงตรวจดวยคอลโปสโคป(แผนภมท1.3)

2.1 ถาการตรวจเปนinadequatecolposcopyใหทำาendocervicalsampling/ECC,

ถาผลECCผดปกตหรอเหนรอยโรคแตผลการตรวจชนเนอทางพยาธวทยาจากการ

ทำาcolposcopicdirectedbiopsy(CDB)ปกตใหพจารณาทำาการตดปากมดลกเปน

รปกรวยเพอการวนจฉยถาผลECCปกตผลการตรวจดวยคอลโปสโคปไมเหนรอยโรค

และ/หรอผลการตรวจชนเนอจากการทำาCDBปกต ใหตรวจโดยเซลลวทยารวมกบ

ECCทก6เดอนถาผลปกต2ครงใหตรวจคดกรองตามปกตได

2.2 ถาการตรวจเปนadequatecolposcopyไมเหนรอยโรคและendocervicalsampling

/ECCไมพบสงผดปกตอาจตรวจโดยเซลลวทยาซำาท6และ12 เดอนหรอตรวจ

HPVtestท12เดอนถาผลการตรวจตดตามโดยเซลลวทยาพบ≥ASC-USหรอผล


HPVtestเปนบวกใหสงตรวจดวยคอลโปสโคปถาผลตรวจโดยเซลลวทยาปกตตดตอ

กนทง2ครงหรอผลHPVtestเปนลบสามารถนดตรวจคดกรองตามปกตได

หมายเหต

• ในสตรทกำาลงตงครรภอาจสงตรวจดวยคอลโปสโคปเลย โดยหามทำาendocervical

sampling/ECCและใหตรวจดวยคอลโปสโคปซำาท6สปดาหหลงคลอดในกรณ

ทไมสงสยวาจะมมะเรง

• ในสตรทอายนอย ≤ 21 ป ทผลตรวจเปน LSIL ใหตรวจโดยเซลลวทยาซำา

ปละครงไดถาผลการตรวจผดปกตเปน≥LSILท12เดอนหรอ≥ASC-US

ท 24 เดอน ใหสงตรวจดวยคอลโปสโคป (ไมแนะนำาใหตรวจ HPV testใน

สตรกลมน เนองจากจะพบผลบวกไดบอย โดยทไมมความสำาคญทางคลนก

และมกจะหายไปไดเองภายใน1-2ป แตถา ไดรบการตรวจโดยบงเอญกไมใหนำา

ผลการตรวจมาประเมนหรอวางแผนในการดแลรกษา)

• ในสตรวยหมดระดทผลตรวจเปน LSIL นอกเหนอจากการสงตรวจดวยคอลโปส

โคป อาจพจารณาเลอกตรวจโดยเซลลวทยาซำาท 6 และ12 เดอน หรอ ตรวจ

HPV test โดยท ถาผลจากการตรวจดวยคอลโปสโคปปกต หรอผลHPV test

เปนลบ กสามารถรบการตรวจซำาท 12 เดอนได ถาผลการตรวจตดตามโดย

เซลลวทยาผดปกต ≥ ASC-US หรอ HPV test เปนบวก ใหสงตรวจดวย

คอลโปสโคปและถาผลตรวจโดยเซลลวทยาซำาท6และ12เดอนปกตตดตอกน

2ครงใหนดตรวจตามปกตได

3. ในรายทผลการตรวจโดยเซลลวทยาเปน High grade squamous intraepithelial lesion

(HSIL)

การปฎบตสามารถทำาได2แนวทาง(แผนภมท1.4)(28,29)

3.1 ตรวจดวยคอลโปสโคป โดยใหทำา endocervical sampling / ECC รวมดวย

(ยกเวนในสตรตงครรภ)ในกรณทการตรวจเปนadequatecolposcopyและECC

ปกตถาผลการตรวจชนเนอจากการทำาCDBไมพบรอยโรคกอาจตรวจตดตามโดยการ

ตรวจดวยคอลโปสโคปรวมกบตรวจโดยเซลลวทยาซำาท6และ12เดอนถาผลตรวจ

ตดตามปกตตดตอกนทง2ครงใหนดตรวจตามปกตได

การตดปากมดลกเปนรปกรวย (cold-knife conisation, LEEP/LLETZ)

พจารณาทำาในกรณตอไปน

• การตรวจโดยคอลโปสโคปเปนinadequatecolposcopy


• ผลการตรวจชนเนอทางพยาธวทยาจากการทำาCDBไมพบCINII-III[ในสตรทอาย

<21ปทCDBไมพบCINII-IIIจากการตรวจครงแรกใหตรวจดวยคอลโปสโคป

ซำารวมกบการตรวจโดยเซลลวทยาทก6เดอนเปนเวลา2ป]

•ผลตรวจตดตามดวยคอลโปสโคปรวมกบตรวจโดยเซลลวทยาท 6 หรอ 12 เดอน

พบเซลลชนดHSILซำาอก

•ในสตรตงครรภจะพจารณาทำาLEEPในกรณทสงสยวาจะมมะเรง(จากผลเซลลวทยา

หรอจากลกษณะทตรวจพบจากคอลโปสโคปหรอจากผลชนเนอเบองตน)เทานน

3.2 ตดปากมดลกเปนรปกรวย โดยไมผานการตรวจดวยคอลโปสโคปกอน (Immediate

LEEP) ในสตรกลมเสยงสงทจะไมกลบมาตรวจ follow up ถาหลงจากการตรวจด

ปากมดลกอยางละเอยดดวยตาเปลาแลวไมสงสยวาจะเปนมะเรง อาจทำา immediate

LEEPไดโดยแนะนำาใหใชนำาสมสายชเจอจาง3-5%ชโลมปากมดลกเพอชวยกำาหนด

ขนาดและขอบเขตของการทำาLEEP

หมายเหต หามทำาในสตรตงครรภ และไมควรทำาในสตรทอาย ≤ 21 ป และควร

พจารณาอยางรอบคอบถงผลดและผลเสยของการทำา immediate LEEP ในสตรท

ยงตองการมบตรอก

หมายเหต สงทไมแนะนำาใหปฎบตในสตรทมผลตรวจโดยเซลลวทยาเปนHSIL

• ทำาการจทำาลาย (ablation) บรเวณปากมดลกโดยทไมไดผานการตรวจดวยคอลโปสโคปกอน

หรอในกรณทผลECC ผดปกต หรอผลการตรวจชนเนอทางพยาธวทยาจากการทำาCDB ไมพบ

CINII-III

•ตรวจHPVtestเพอใชพจารณาเลอกแนวทางการดแลสตรนน

•ทำาการตรวจโดยเซลลวทยาซำา

4. ในรายทผลการตรวจโดยเซลลวทยาเปน Atypical glandular cells (AGC), Endocervical

adenocarcinoma in situ (AIS), Adenocarcinoma

ในสตรทกรายทมผลการตรวจเปน AGC (ทกประเภท) ใหใชหลายวธในการตรวจรวมกน

โดยอาจลำาดบวธการตรวจตางๆขนกบชนดของAGC(แผนภมท1.5)(30-35)

4.1 ในกรณทเปนAGCจากatypicalendometrialcellsใหทำาendometrialsampling

และ endocervical sampling / ECC กอน ถาไมพบรอยโรคจงทำาการตรวจดวย

คอลโปสโคปหรออาจทำาการตรวจดวยคอลโปสโคปไปพรอมกนเลยตงแตแรก

4.2 ในกรณทเปน AGCชนดอนๆทกประเภท(นอกเหนอจากatypicalendometrialcells)

ใหทำาการตรวจดวยคอลโปสโคป และ endocervical sampling / ECC


[และพจารณาสงตรวจHPVtest เลยถาสามารถทำาได] ในกรณทสตรอาย ≥35 ป

หรอสตรทอาย < 35 ป แตมความเสยงตอมะเรงเยอบโพรงมดลกใหทำา endometrial

sampling รวมดวยในสตรทกรายทมผลการตรวจโดยเซลลวทยาเปน AGC (ทกประเภท)

และAIS หามทำาการตรวจHPV test เพยงอยางเดยวเพอใชพจารณาเลอกแนวทาง

การดแลสตรนนและหามทำาการตรวจโดยเซลลวทยาซำา

หมายเหต ในสตรทตงครรภแนะนำาใหทำาการตรวจเรมตนเหมอนสตรAGC ปกต

ยกเวนไมใหทำาendocervicalsampling/ECCหรอendometrialsampling

ขนตอนการตรวจตอไปหรอการตรวจตดตามคอ

4.3 ในกรณทเปน AGC-NOS (not otherwise specified) และผลการตรวจเบองตน

ไมพบCINหรอglandularneoplasiaการตรวจตอไปขนอยกบผลHPVtest

• ในกรณทไมไดตรวจ HPV test ใหตรวจโดยเซลลวทยาท 6 เดอน 4 ครง

(รวมระยะเวลาทงหมด2ป)

• ในกรณทตรวจHPVtest

- ถาผล HPV test เปนลบ ใหตรวจโดยเซลลวทยา และ HPV test ท

12เดอน

- ถาผลHPV test เปนบวก ใหตรวจโดยเซลลวทยา และHPV test ท

6เดอน

(ถาผลการตรวจตดตามปกต ใหทำาการตรวจคดกรองตามปกตได แตถาผล

การตรวจตดตามโดยเซลลวทยา≥ASC-USหรอผลHPVtestเปนบวก

ใหสงตรวจโดยคอลโปสโคป)

4.4 ในกรณทเปนAGC-FN(favorneoplastic)แตผลการตรวจดวยคอลโปสโคปและ

endocervicalsampling/ECCไมพบรอยโรคหรอพบรอยโรคทรนแรงนอยกวามะเรง

แนะนำาใหตดปากมดลกเปนรปกรวยเพอการวนจฉย(diagnosticconization)โดยใช

วธทใหไดชนเนอทมความสมบรณประเมนขอบชนเนอ(margins)ไดโดยครบถวน

สรปแนวทางปฏบต ในการตรวจดวยคอลโปสโคป และการตดปากมดลกเปนรปกรวยเพอการวนจฉย

ขอบงชของการตรวจดวยคอลโปสโคป1. เปนทางเลอกในสตรทมผลเซลลวทยาเปน≥ASC-US

2. ผลเซลลวทยาผดปกต≥ASC-USหรอAGC


3. ในการตรวจตดตามผลเซลลวทยาทผดปกตชนด ASC-US พบผลเซลลวทยาผดปกต

≥ASC-USซำา

ขอบงชของการตดปากมดลกเปนรปกรวย (ดวยมด หรอดวยหวงลวดไฟฟา) เพอการวนจฉย1. ตรวจพบความผดปกตจากการทำาendocervicalsampling/ECC

2. เปนทางเลอกขนแรกนอกเหนอจากการตรวจดวยคอลโปสโคปในสตรทผลเซลลวทยาผดปกต

ชนดHSIL

3. ไมมความสอดคลองระหวางPapsmear,colposcopicimpressionและผลพยาธวทยาของ

ชนเนอ

4. ผลเซลลวทยาเปนadenocarcinomainsitu(AIS)

5. ผลพยาธวทยาของชนเนอจากการทำาbiopsyเปนmicroinvasivecancer,AIS


II. ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ áÅÐ¡ÒÃµÃÇ¨ÇÔ¹Ô¨©ÑÂµÒÁผÅ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§â´Â¡ÒÃµÃÇ¨ HPV DNA

การตรวจHPVDNAม2แบบคอHPVDNAtestingและHPVDNAgenotyping

1. HPVDNAtesting(HPVtest)เปนการตรวจหาHPVกลมเสยงสง(highrisk;HR)14

สายพนธ(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66และ68)ซงเปนสาเหตสำาคญ(necessary

cause) ของการเกดมะเรงปากมดลกของสตรทวโลกมากกวารอยละ 99(36,37) ขอบงชในการพจารณาตรวจ

HPVtestไดแก(38-42)

1.1 ใชตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก โดยทำารวมกบการตรวจคดกรองโดยเซลลวทยาใน

สตรอาย≥30ปแนวทางการดแลรกษาสตรตอไปขนกบผลการตรวจโดยเซลลวทยา

และHPVtestดงน(แผนภมท2)

• ในกรณทผลการตรวจทง2วธปกตคอเซลลวทยาไมพบความผดปกตและผล

HPVtestเปนลบ(ไมพบHRHPV)แนะนำาไมควรตรวจซำากอน3ป

• ในกรณทผลตรวจเซลลวทยาปกตแตผลHPVtestเปนบวก(พบHRHPV)

การดแลอาจทำาได2แนวทางคอ

1) ตรวจ HPV genotyping 16/18, ถาผลปกต ใหตรวจ HPV test

และตรวจโดยเซลลวทยาซำาในอก 12 เดอน แตถาผลผดปกตใหสงตรวจ


2) ตรวจHPVtestและตรวจโดยเซลลวทยาซำาในอก12เดอน,ถาผลผดปกต

ในการตรวจใดการตรวจหนงใหสงตรวจดวยคอลโปสโคปแตถาผลการตรวจ

ครงท2ปกตในทง2วธใหตรวจซำาในอก12เดอนและถาผลปกต(ทง

2วธ)อกครงหนงแนะนำาใหตรวจคดกรองตามปกตได

ในกรณทผลตรวจโดยเซลลวทยาเปนASC-USและไมพบHRHPVแนะนำา

ใหตรวจเซลลวทยา และ/หรอHPVtestซำาในอก12เดอน(ไมเรวกวานน)

ถาผลผดปกตในการตรวจใดการตรวจหนง ใหสงตรวจดวยคอลโปสโคป

แตถาผลการตรวจครงท 2 ปกตในทง2 วธ ใหตรวจซำาในอก12 เดอน

และถาผลปกต(ทง2 วธ) อกครงหนง แนะนำาใหตรวจคดกรองตามปกต

ได


• ในกรณทผลตรวจโดยเซลลวทยาเปน ASC-US และพบ HR HPV

ใหตรวจดวยคอลโปสโคป

หมายเหต ถาผลตรวจโดยเซลลวทยาเปน>ASC-USไมควรตรวจHPVtestใหตรวจ


1.2 ใชคดเลอก(triage)สตรทมผลตรวจโดยเซลลวทยาเปนASC-USเพอพจารณาความ

จำาเปนในการตรวจดวยคอลโปสโคปโดย

• ในกรณทพบHRHPVใหตรวจดวยคอลโปสโคป

• ในกรณทไมพบHRHPVใหตรวจโดยเซลลวทยาและ/หรอHPVtestซำาในอก

12เดอนถาผลผดปกตในการตรวจใดการตรวจหนงใหสงตรวจดวยคอลโปสโคป

แตถาผลการตรวจครงท2ปกตในทง2วธแนะนำาใหตรวจคดกรองตามปกตได

1.3 ใชในการดแลสตรหลงการตรวจวนจฉยดวยคอลโปสโคป

• สตรทมผลการตรวจโดยเซลลวทยาเปน ASC-US และตรวจพบ HR HPV

แตผลการตรวจดวยคอลโปสโคปพบรอยโรคทรนแรง≤CINIอาจใชการตรวจ

HPVtestในอก12เดอน[เปนการตดตามการดำาเนนโรคโดยยงไมตองรกษา]

ถาผลการตรวจพบHRHPVใหสงตรวจดวยคอลโปสโคปอกครงหนง

• สตรทมผลการตรวจโดยเซลลวทยาเปนLSILและผลการตรวจดวยคอลโปสโคป

พบรอยโรคทรนแรง ≤CINI อาจใชการตรวจHPVtest ในอก12 เดอน

[เปนการตดตามการดำาเนนโรคโดยยงไมตองรกษา] ถาผลการตรวจพบ HR

HPVใหสงตรวจดวยคอลโปสโคปอกครงหนง

1.4 ใชตดตามผปวยทไดรบการรกษารอยโรคกอนมะเรงปากมดลก (CIN) แบบอนรกษ

(ดวยการตดปากมดลกเปนรปกรวยหรอจทำาลายtransformationzone) โดยทำาการ

ตรวจHPVtestเปนระยะๆทก6-12เดอนภายใน2ปเพอประเมนผลการรกษา

2. HPVDNAgenotypingเปนการตรวจหาระบสายพนธสำาหรบเชอHPVชนด16และ18

ขอบงชในการพจารณาตรวจHPVDNAgenotypingไดแก[36]

2.1 เปนการตรวจเพมเตมรวมกบการตรวจโดยเซลลวทยาและHPV test ในสตรอาย ≥

30ปทผลตรวจโดยเซลลวทยาปกตแตผลHPVtestเปนบวก

-ถาผลตรวจHPVDNAgenotypingเปนบวก(พบHPVชนด16/18)ให

สงตรวจดวยคอลโปสโคปตอ

- ถาผลตรวจHPVDNAgenotyping เปนลบ(ไมพบHPV ชนด16/18)

สามารถตรวจตดตามไดโดยการตรวจโดยเซลลวทยาและHPVtestท12เดอน

(แผนภมท3)


2.2 เปนการตรวจเพมเตมรวมกบการตรวจ HPV test ในสตรทผลตรวจโดยเซลลวทยา

เปนASC-USเพอตรวจระบสายพนธสำาหรบเชอHPV16และHPV18แตผลของ

การตรวจนไมมผลตอการตดสนใจทจะตรวจหรอไมตรวจดวยคอลโปสโคป กลาวคอ

ไมวาผลการตรวจระบสายพนธจะเปนอยางไรกตองตรวจดวยคอลโปสโคปตอไปอยด


III. á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔ ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§â´ÂÇÔธ VIA áÅÐ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ ÃÍÂâÃ¤¡Í¹ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ â´ÂÇÔธ¨àÂç¹ (Cryotherapy)

การตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโดยวธvisualinspectionwithaceticacid(VIA)เปนการ

ตรวจโดยใชสารละลายaceticacid เจอจางรอยละ3-5ชโลมลงบนปากมดลกนาน1นาทแลวสงเกตดการ

เปลยนแปลงของสเยอบปากมดลก(ขนตอนนคลายคลงกบการตรวจดวยคอลโปสโคป)การตรวจคดกรองโดยวธ

VIA สามารถรผลไดทนท และถามขอบงชในการรกษากสามารถทำาในรปแบบ “single visit approach -

SVA” ได(43,44) การวเคราะหอภมาน (meta-analysis) ของผลการศกษาจากหลายสถาบน พบวาการตรวจ

คดกรองมะเรงปากมดลกโดยวธVIAมความไวรอยละ79-82มความจำาเพาะรอยละ91-92(45)ดงนนจงม

โอกาสทจะทำาการรกษาเกนความจำาเปนจากผลการตรวจทเปนผลบวกลวง (false positive) ไดรอยละ 8-9

ขอจำากดของการตรวจวธนอยางหนงคอไมสามารถประเมนความผดปกตหรอรอยโรคทอยลกภายในชองคอมดลก

(cervicalcanal)ไดดงนนจงพจารณาตรวจเฉพาะในรายทเหนsquamo-columnarjunction(SCJ)ครบ

ชดเจนเทานน ทำาใหไมเหมาะทจะใชวธนในสตรวยหมดระดการรกษารอยโรคกอนมะเรงปากมดลก(cervical

intraepithelial neoplasia; CIN) โดยวธจเยน (cryotherapy) แบบ double freeze technique

มประสทธภาพรอยละ 86-95 ซงไมแตกตางจากการรกษาดวยวธการตดปากมดลกโดยหวงลวดไฟฟา (loop

electrosurgicalexcisionprocedure;LEEP),LASERหรอcold-knifeconizationขนาดของรอยโรค

เปนปจจยสำาคญในการทจะมหรอไมมรอยโรคหลงเหลออยหลงการรกษา(46) วธจเยนโดยใชกาซคารบอนได-

ออกไซด (บางแหงอาจใชกาซไนตรสออกไซดซงแพงกวา) เปนวธการรกษาทไมยงยาก ปลอดภย มผล

แทรกซอนนอย เครองมอทใชมราคาไมแพง และสามารถใหบรการไดโดยพยาบาลวชาชพทผานการฝกอบรม

และนเทศงานทไดมาตรฐาน(47)สำาหรบขอดอยของVIAคอไมมชนเนอมาตรวจวนจฉยทางพยาธวทยา

มการศกษาเปรยบเทยบตนทนประสทธผล (cost-effectiveness) ของการดำาเนนงานการตรวจ

คดกรองมะเรงปากมดลกโดยวธPapsmear,VIA,และHPVDNAtestingในประเทศกำาลงพฒนาพบวาวธ

VIA ในรปแบบSVA เปนวธทมตนทนตำาทสดในการลดการตายจากมะเรงปากมดลก(48,49) อยางไรกตามการ

ฝกอบรมเชงสมรรถนะ(competency-basedtraining)ของทงครฝกและบคลากรทจะใหบรการตลอดจนการ

นเทศงานซงเปนกระบวนการประกนคณภาพ (quality assurance) มความสำาคญมากเพอดำารงประสทธภาพ

ของการทำางาน เปนเรองทไมงายในการดำาเนนการ ผลการศกษาการใชVIA/cryotherapy ในรปแบบSVA

ในประเทศกำาลงพฒนาพบวาสามารถลดอบตการณและการตายจากมะเรงปากมดลกไดดพอๆ กบการตรวจ

คดกรองโดยPapsmear(50,51) ในปจจบนหลายองคกรทงในและตางประเทศ รวมถงราชวทยาลยสตนรแพทย


แหงประเทศไทยยอมรบการตรวจคดกรองโดยวธ VIA และรกษารอยโรคกอนมะเรงปากมดลกโดยวธจเยน

ใหเปนอกทางเลอกหนงในกระบวนการปองกนมะเรงปากมดลกในพนททมทรพยากรจำากด (low-resource

settings)(52,53) โดยเฉพาะในพนททการดำาเนนการตรวจคดกรองโดยเซลลวทยาไมสามารถเชอมโยงกบการ

รกษาไดอยางมประสทธผลและ/หรอมความครอบคลมตำากวาเปาหมาย

การตรวจคดกรองโดยวธVIA และรกษารอยโรคกอนมะเรงปากมดลกโดยวธจเยน ในปจจบน

สำาหรบประเทศไทย กรมอนามยกระทรวงสาธารณสขรวมกบสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)

กำาหนดใหใชวธนไดหลงจากทใหการ counseling ในสตรชวงอาย 30-45 ป ทตรวจปากมดลกแลวมองเหน

SCJชดเจนสำาหรบการแปลผล/วนจฉยการตรวจอาจแบงไดเปน3กลมคอก)สงสยเปนมะเรง(suspicious

for cancer) ข) ผลตรวจเปนลบ (negative) และค) ผลตรวจเปนบวก (positive) คอเหนมฝาขาว

(acetowhite)ขอบชดทบรเวณใกลSCJแนวทางปฎบตในรปแบบSVAหรอsee-and-treatตามผลการ

ตรวจคดกรองโดยวธVIAเปนดงน(แผนภมท4)(54)

1. สงสยเปนมะเรง ใหสงตอผปวยไปโรงพยาบาลชมชน(รพช.) หรอโรงพยาบาลทวไป(รพท.)

หรอโรงพยาบาลศนย(รพศ.)ทมศกยภาพทเปนเครอขายเพอการตรวจวนจฉยและรกษาตอไป

2. ผลการตรวจเปนลบ ใหนดมาตรวจซำาอก5 ป(ตามนโยบายกระทรวงสาธารณสขทกำาหนด

ไวในปจจบน)

3. ผลการตรวจเปนบวก ใหประเมนวาเขาเกณฑทไมเหมาะสม** ในการทำาการรกษาโดยวธ

จเยน(cryotherapy)หรอไม

3.1 ถาไมเหมาะสมทจะทำาการจเยน ใหสงตอผปวยไป รพช. หรอ รพท. หรอ รพศ.

ทมศกยภาพทเปนเครอขายเพอการตรวจวนจฉยและรกษาตอไป

3.2 ถาเหมาะสมทจะทำาการจเยนได ใหทำาการ counseling ผปวยกอน และทำาการจเยน

จากนนใหนดผปวย 3 เดอน เพอตดตามผลและสอบถามอาการขางเคยง ในกรณท

ไมมภาวะแทรกซอนใหนดผปวยมาตรวจ1 ป หลงการรกษาดวยวธVIA และถาผล

การตรวจเปนลบใหนดตรวจดวยวธVIA อก3 ป หลงจากนนนดมาตรวจอก5 ป

ถาผลการตรวจปกตในระหวางนถาผลการตรวจเปนบวกใหสงตอผปวยไปรพช.หรอ

รพท.หรอ รพศ.ทมศกยภาพทเปนเครอขาย เพอการตรวจวนจฉยและรกษาตอไป

**เกณฑทไมเหมาะสมในการทำาการรกษารอยโรคกอนมะเรงปากมดลกโดยวธจเยน(cryotherapy)

ไดแก: รอยโรค (acetowhite) มขนาดใหญกวารอยละ 75 ของปากมดลก, รอยโรคแผกวางออกไปบน

ผนงชองคลอด,รอยโรคแผเขาไปในชองคอมดลก(cervicalcanal)หรอมขนาดใหญเกนกวาหวcryoprobe

ไป2มลลเมตรและในผปวยทตงครรภ


Reference:1. KhuhapremaT,SrivatanakulP,AttasaraP,SriplungH,WiangnonS,SumitsawanY,eds.Cancerincidencein

ThailandVolumeV,2001-2003.Bangkok;2010.p.52.

2. NandaK,McCroryDC,MyersER,BastianLA,HasselbladV,HickeyJD,etal.AccuracyofthePapanicolaoutest

in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med

2000;132(10):810-9.

3. HutchinsonML,ZahniserDJ,ShermanME,HerreroR,AlfaroM,BrattiMC,etal.Utilityofliquid-basedcytology

forcervicalcarcinomascreening:resultsofapopulation-basedstudyconductedinaregionofCostaRicawithahigh

incidenceofcervicalcarcinoma.Cancer1999;87(2):48-55.

4. SouthernSA,HerringtonCS.Moleculareventsinuterinecervicalcancer.SexTransmInfect1998;74(2):101-9.

5. KarnonJ,PetersJ,PlattJ,ChilcottJ,McGooganE,BrewerN.Liquid-basedcytologyincervicalscreening:an

updatedrapidandsystematicreviewandeconomicanalysis.HealthTechnolAssess2004;8(20):iii,1-78.

6. Cervical cytology screening. ACOG Committee Opinion No. 109. American College of Obstetricians and

Gynecologists.ObstetGynecol2009;114:1409-20.

7. DaveyE,BarrattA,IrwigL,ChanSF,MacaskillP,MannesP,etal.Effectofstudydesignandqualityon

unsatisfactoryrates,cytologyclassifications,andaccuracyinliquid-basedversusconventionalcervicalcytology:

asystematicreview.Lancet2006;367(9505):122-32.

8. ArbynM,BergeronC,KlinkhamerP,Martin-HirschP,SiebersAG,BultenJ.Liquidcomparedwithconventional

cervicalcytology:asystematicreviewandmeta-analysis.ObstetGynecol2008;111(1):167-77.

9. RoncoG,CuzickJ,PierottiP,CariaggiMP,DallaPalmaP,NaldoniC,etal.Accuracyofliquidbasedversus

conventionalcytology:overallresultsofnewtechnologiesforcervicalcancerscreening:randomisedcontrolledtrial.

BMJ2007;335(7609):28.

10. SiebersAG,KlinkhamerPJ,GrefteJM,MassugerLF,VedderJE,Beijers-BroosA,etal.Comparisonofliquid-based

cytologywithconventionalcytologyfordetectionofcervicalcancerprecursors:arandomizedcontrolledtrial.JAMA

2009;302(21):2322.

11. NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.CervicalScreening

versionI.2011.Availableathttp://www.nccn.org.AccessedJuly21,2011

12. LuesleyD,LeesonS,eds.ColposcopyandProgrammeManagement.GuidelinefortheNHSCervicalScreening

Programme.NHSCSPPublicationNo.20.SecondEdition.Sheffield,NHSCancerScreeningProgram.May2010.

13. SaslowD,SolomonD,LawsonHW,KillackeyM,KulasingamSL,CainJ,etal.AmericanCancerSociety,American

SocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathologyscreeningguidelines

forthepreventionandearlydetectionofcervicalcancer.CACancerJClin.2012Mar14.doi:10.3322/caac.21139.

14. SolomonD,DaveyD,KurmanR,MoriartyA,O’ConnorD,PreyM,etal.The2001BethesdaSystem:terminology

forreportingresultsofcervicalcytology.JAMA2002;287:2114-9.

15. PapanicolaouGN.AtlasofExfoliativeCytology.Boston:MassachusettsCommonwealthFundUniversityPress,

1954

16. RiottonG,ChristophersonWM,LuntR,eds. CytologyoftheFemaleGenitalTract(InternationalHistological

ClassificationofTumorsNo.8),Geneva:WorldHealthOrganization,1973.

17. RichartRM.Naturalhistoryofcervicalintraepithelialneoplasia.ClinObstetGynaecol1968;10:748-84.

18. TheInternationalAgencyforResearchonCancer(IARC)WorkingGroupontheEvaluationofCancer-Preventive

Strategies.IARCHandbookofCancerPreventionvol.10.Cervicalcancerscreening.Lyon,France:IARCPress,

2005:p.60.


19. DaveyD,AustinR,BirdsongG,BuckH,CoxT,DarraghT,etal.ASCCPPatientManagementGuidelines:PapTest

SpecimenAdequacyandQualityIndicators.JLowerGenitalTractDis2002;6:195-9.

20. WrightTCJr,MassadLS,DuntonCJ,SpitzerM,WilkinsonEJ,SolomonD.2006consensusguidelinesforthe

managementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtests.2006AmericanSocietyforColposcopyand

CervicalPathology-sponsoredConsensusConference.AmJObstetGynecol2007;197:346–55.

21. Managementofabnormalcervicalcytologyandhistology.ACOGPracticeBulletinNo.99.AmericanCollegeof

ObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol2008;112:1419–44.

22. ASCUS-LSIL Traige Study (ALTS) Group. Results of a randomized trial on the management of cytology

interpretationsofatypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance.AmJObstetGynecol2003;188:1383-92.

23. CoxJT,LorinczAT,SchiffmanMH,ShermanME.CullenA,KurmanRJ.HumanpapillomavirustestingbyHybrid

Capture appears to be useful in triagingwomenwith a cytological diagnosis of atypical squamous cells of

undeterminedsignificance.AmJObstetGynecol1995;172:926-54.

24. FerrisDG,WrightTC,LitakerMS,etal. TriageofwomenwithASCUSandLSILonPapsmearreports:

managementbyrepeatPapsmear,HPVDNAtesting,orcolposcopy.JFamPract1998;46:125-34.

25. LimanAK,GiampoliEJ,BonfiglioTA.Shouldwomenwithatypicalsquamouscells,cannotexcludehigh-grade

squamousintraepitheliallesion,receivereflexhumanpapillomavirus-DNAtesting?Cancer2005;105:457–60.

26. SrodonM, Parry Dilworth H, Ronnett BM. Atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous

intraepithelial lesion: diagnostic performance, human papillomavirus testing, and follow-up results. Cancer

2006;108:32–8.

27. ShermanME,CastlePE,SolomonD.Cervicalcytologyofatypicalsquamouscells-cannotexcludehigh-grade

squamousintraepitheliallesion(ASC-H):characteristicsandhistologicoutcomes.Cancer2006;108:298–305.

28. ShermanME,SchiffmanM,CoxJT.Effectsofageandhumanpapillomaviralloadoncolposcopytriage:datafrom

therandomizedAtypicalSquamousCellsofUndeterminedSignificance/Low-GradeSquamousIntraepithelialLesion

TriageStudy(ALTS).AtypicalSquamousCellsofUndeterminedSignificance/Low-GradeSquamousIntraepithelial

LesionTriageStudyGroup.JNatlCancerInst2002;94:102–7

29. NumnumTM,KirbyTO,LeathCA3rd,HuhWK,AlvarezRD,StraughnJMJr.Aprospectiveevaluationof

“seeandtreat”inwomenwithHSILPapsmearresults:isthisanappropriatestrategy?JLowGenitTractDis

2005;9:2–6.

30. FerrisDG,HainerBL,PfenningerJL,ZuberTJ. ‘Seeandtreat’electrosurgicalloopexcisionofthecervical

transformationzone.JFamPract1996;42:253–7.

31. Diaz-MontesTP,FarinolaMA,ZahurakML,BristowRE,RosenthalDL.Clinicalutilityofatypicalglandularcells

(AGC)classification:cytohistologiccomparisonandrelationshiptoHPVresults.GynecolOncol2007;104:366-71

32. SharplessKE,SchnatzPF,MandavilliS,GreeneJF,SoroskyJI.Dysplasiaassociatedwithatypicalglandularcells

oncervicalcytology[publishederratumappearsinObstetGynecol2005;105:1495].ObstetGynecol2005;105:

494–500

33. TamKF,CheungAN,LiuKL,NgTY,PunTC,ChanYM,etal.Aretrospectivereviewonatypicalglandularcells

ofundeterminedsignificance(AGUS)usingtheBethesda2001classification.GynecolOncol2003;91:603–7.

34. DeSimoneCP,DayME,TovarMM,DietrichCS3rd,EasthamML,ModesittSC.Rateofpathologyfromatypical

glandularcellPaptestsclassifiedbytheBethesda2001nomenclature.ObstetGynecol2006;107:1285–91

35. LaiCR,HsuCY,TsaySH,LiAF.Clinicalsignificanceofatypicalglandularcellsbythe2001BethesdaSystemin

cytohistologiccorrelation.ActaCytol2008;52:563-7.


36. U.S.FoodandDrugAdministration.PMAP080014:SummaryofSafetyandEffectivenessData:CervistaTMHPV

HR Genfind DNA Extraction Kit. Available at http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf8/P080014b.pdf.

(AccessedJune24,2011)

37. MunozN,BoschFX,deSanjoseS,HerreroR,CastellsaguéX,ShahKV,etal.Epidemiologicclassificationof

humanpapillomavirustypesassociatedwithcervicalcancer.NEngJMed2003;348:518-27.

38. SmithJS,LindsayL,HootsB,KeysJ,FranceschiS,WinerR,etal.Humanpapillomavirustypedistributionin

invasivecervicalcancerandhigh-gradecervicallesions:ameta-analysisupdate.IntJCancer2007;121:621-32.

39. WrightTCJr,SchiffmanM,SolomonD,CoxJT,GarciaF,GoldieS,etal.Interimguidancefortheuseofhuman

papillomavirusDNAtestingasanadjuncttocervicalcytologyforscreening.ObstetGynecol2004;103:304-9.

40. ClavelC,MasureM,BoryJP,PutaudI,MangeonjeanC,LorenzatoM,etal.Humanpapillomavirustestingin

primaryscreeningforthedetectionofhigh-gradecervicallesions:astudyof7932women.BrJCancer2001;84:

1616-23.

41. PetryKU,MentonS,MentonM,vanLoenen-FroschF,deCarvalhoGomesH,HolzB,etal.InclusionofHPV

testinginroutinecervicalcancerscreeningforwomenabove29yearsinGermany:resultsfor8466patients.

BrJCancer2003;88:1570-7

42. The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Recommendations for the use of human

papillomavirusDNAtestingasanadjuncttocervicalcytologyinscreeningandthemanagementofwomenwith

cervicalcytologicabnormalities.ASCCPConsensusConferenceGuidelines2006.

43. InternationalAgencyforResearchonCancer(IARC).Apracticalmanualonvisualscreeningforcervicalneoplasia.

Lyon,IARCpress,2003

44. InternationalAgencyforResearchonCancer(IARC).Cervixcancerscreening.Lyon,IARCpress,2005.(IARC

HandbookofCancerPrevention,Volume10)

45. SauvagetC,FayetteJM,MuwongeR,etal.Accuracyofvisualinspectionwithaceticacidforcervicalcancer

screening.IntJGynaecolObstet2011;113:14-24

46. Martin-HirschPl,ParaskevaidisE,KitchenerH.SurgeryforcervicalintraepithelialneoplasiaCochraneDatabaseof

SystematicReviews.In:TheCochraneLibrary,Issue6,2010.Oxford:UpdateSoftware.

47. Effectiveness,Safety,andAcceptabilityofCryotherapy:ASystematicLiteratureReview.http://www.path.org/files/

RH_cryo_white_paper.pdf

48. MandelblattJ,LawrenceW,GaffikinL,etal.Costsandbenefitsofdifferentstrategiestoscreenforcervicalcancer

inless-developedcountries.JNatlCancerInst2002;94:1469-1482

49. GoldieSJ,GaffikinL,Goldhaber-FiebertJD,etal.Cost-effectivenessofcervical-cancerscreeninginfivedeveloping

countries.NEnglJMed2005;353:2158-2168

50. SankaranarayananR,EsmyPO,RajkumarR,etal.Effectofvisualscreeningoncervicalcancerincidenceand

mortalityinTamilNadu,India:Acluster-randomisedtrial.Lancet2007;370:398-406

51. ACCP.CervicalCancerPreventionFactSheet.RecentEvidenceonCervicalCancerScreeninginLow-Resource

Settings(May2011).

52. BhatlaN,LuE.VisualInspectionwithAceticacid.InFIGOGlobalGuidelineforCervicalCancerPreventionand

Control.October2009.Page34-42

53. RoyalThaiCollegeofObstetriciansandGynecologists.RTCOGStatementofPolicy:PreinvasiveCervicalCancer

ScreeningandTreatmentbyVisualInspectionwithAceticAcid(VIA)andCryotherapy,ThaiJObstetGynaecol

2009;17:66-69

54. WHO.Comprehensivecervicalcancercontrol:aguidetoessentialpractice.WorldHealthOrganization2006


á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔ¡ÒÃ´áÅÃÑ¡ÉÒสµÃ·ไ´ÃÑบ¡ÒÃÇÔ¹Ô¨©ÑÂÇÒÁÃÍÂâÃ¤¡Í¹ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡

(Cervical Intraepithelial Neoplasia; CIN)


หมายเหต: ในกรณทมการคงอย/กลบเปนซำาของCINIสามารถใหการรกษาโดยวธการจดวยความเยนหรอจดวยเลเซอรหรอตดปากมดลกดวยหวงลวดไฟฟา

แผนภมท 5 แนวทางปฏบตในการรกษาCINI

CIN I

µÃÇ¨µÔ´µÒÁâ´ÂไÁµÍ§ÃÑ¡ÉÒ

µÃÇ¨â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒ ·¡ 6 à´Í¹ µÃÇ¨หÒ HR HPV · 12 à´Í¹

ผÅÅบ 2 ¤ÃÑ§ ผÅ ≥ASC-US ไÁพบ

µÃÇ¨â´Â

àซÅÅÇÔ·ÂÒ

µÒÁป¡µÔ

µÃÇ¨´ÇÂ


พบ

µÃÇ¨â´Â

àซÅÅÇÔ·ÂÒ

µÒÁป¡µÔ

µÃÇ¨´ÇÂ



แผนภมท 6 แนวทางปฏบตในการรกษาCINII/III

¨·ำÒÅÒÂ T-Zone* ·ปÒ¡Á´Å¡´ÇÂ¤ÇÒÁàÂç¹, àÅàซÍÃ, หÃÍไฟฟÒ

*T-Zone:Transformationzone

CIN II/III

µÑ´ปÒ¡Á´Å¡´ÇÂหÇ§ÅÇ´ไฟฟÒ Á´

หÃÍàÅàซÍÃ

CIN II/III (หÅÑ§¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ)

µÃÇ¨â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒ· 6 à´Í¹

µÃÇ¨หÒ HR HPV · 12 à´Í¹

µÃÇ¨â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒ ปÃÐ¨ำÒป


µÃÇ¨â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒ ปÃÐ¨ำÒป


ผÅÅบ 2 ¤ÃÑ§ ผÅ ≥ ASC-US พบไÁพบ

แผนภมท 7 แนวทางปฏบตในการตรวจตดตามหลงการรกษาCIN II/III


µÃÇ¨พบ CIN II/III ·ขÍบชÔ¹à¹ÍหÃÍ

ECC ใหผÅบÇ¡ หÅÑ§¡ÒÃ·ำÒ CKC*/LEEP**/Laser***

µÃÇ¨â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒ หÃÍµÃÇ¨â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒÃÇÁ¡Ñบ

µÃÇ¨´ÇÂ¤ÍÅâปสâ¤ป· 6 à´Í¹

µÑ´ปÒ¡Á´Å¡ÍÍ¡ซำÒ ´ÇÂÇÔธ

CKC/LEEP/Laser

µÑ´Á´Å¡ÍÍ¡ ใ¹¡Ãณ- µÑ´ปÒ¡Á´Å¡ÍÍ¡ซำÒไ´ÂÒ¡ - ÁâÃ¤·Ò§¹ÃàÇชÍ¹·¤ÇÃไ´ÃÑบ¡ÒÃ ÃÑ¡ÉÒâ´Â¡ÒÃผÒµÑ´Á´Å¡ÃÇÁ´ÇÂ- ไÁสÒÁÒÃถµÃÇ¨µÔ´µÒÁไ´

*CKC:Cold-knifeconization

**LEEP:Loopelectrosurgicalexcisionprocedure

***Laser:Laserconization

แผนภมท 8 แนวทางปฏบตในการดแลรกษาในกรณตรวจพบรอยโรคทขอบชนเนอหรอECCใหผลบวกหลงการผาตดCKC,LEEPหรอLaserconization


á¹Ç·Ò§ปฎÔบÑµÔ¡ÒÃ´áÅÃÑ¡ÉÒสµÃ·ไ´ÃÑบ¡ÒÃÇÔ¹Ô¨©ÑÂÇÒÁÃÍÂâÃ¤¡Í¹ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ (Cervical Intraepithelial Neoplasia; CIN)

การรกษาผปวยทมรอยโรคทอยเฉพาะภายในเยอบปากมดลก หรอ CIN ขนกบความรนแรง

ของรอยโรควาเปนCINI,CINIIหรอCINIII[เปนการวนจฉยทางพยาธวทยาทไดจากการตดปากมดลก

เปนรปกรวย หรอจากชนเนอทตดจากการตรวจดวยคอลโปสโคปทนาพอใจ satisfactory examination

(แผนภมท2)และผลสอดคลองไดกบผลตรวจPapsmear]ประสบการณและความชำานาญของแพทยผรกษา

ความพรอมของอปกรณการแพทยทใชรกษาความพงพอใจของผปวยและโรคทางนรเวชวทยาทเปนรวมดวย

จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ(systematicreview)ของCochranecollaboration

และแนวทางการรกษาCIN ของTheAmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology

(ASCCP) สรปวา การรกษาแบบอนรกษ เชน การจดวยความเยน หรอเลเซอร และการตดปากมดลกเปน

รปกรวยดวยหวงลวดไฟฟา (LEEP) หรอตดดวยมด (cold-knife conization; CKC) มประสทธภาพสง

ใกลเคยงกนในการรกษาCINทกระดบความรนแรง(1-5)

เนองจากพยาธสภาพCINIหรอLSILสวนใหญกลบเปนปกตหรอหายไปไดเองมากกวารอยละ

80สวนCINII/IIIหรอHSILซงมความสมพนธกบการตดเชอHPVชนดความเสยงสงจะมโอกาสทหาย

ไปเองไดนอย และมโอกาสคบหนาเปนมะเรงไดมากกวา ดงนนแนวทางการรกษาในปจจบนจงแบงตามความ

รนแรงของพยาธสภาพรอยโรค(6,7)

การดแลรกษา CIN I(6,7)สตรทมผลการตรวจเปนCINIอาจดแลไดโดยการตรวจตดตามอยางเดยว(แผนภมท5)ซงม

แนวทางตรวจตดตามได2วธดงน ก)การตรวจทางเซลลวทยาทก6 เดอนถาปกต2ครง ใหมาตรวจ

คดกรองตามปกตไดถาผลผดปกตตงแตASCขนไปใหตรวจดวยคอลโปสโคปตอไปข)การตรวจหาHPV

DNAชนดความเสยงสงหลงการวนจฉย12เดอนถาไมพบHPVDNAใหมารบการตรวจคดกรองตามปกต

ถาพบHPVDNAใหตรวจดวยคอลโปสโคปตอไป

ในกรณทมการคงอย(persistence)ของCINIอาจพจารณารกษาโดยก)การจทำาลายเยอบ

เชน การจดวยความเยน(cryotherapy) การจดวยเลเซอร(laserablation) หรอการจดวยไฟฟา(electric

fulguration) พบวามประสทธภาพไมแตกตางกน แตกอนรกษาตองแนใจวาไมมมะเรงซอนเรนอยโดยการทำา

ECCทกรายข)การตดปากมดลกเปนรปกรวยซงมกใชในรายทมขนาดของรอยโรคกวางซงอาจจะตดโดย

ใชเลเซอรหวงลวดไฟฟา(LEEP)หรอตดดวยมด(CKC)ซงพบวามประสทธภาพสงเหมอนกบการจทำาลาย


เยอบ แตมขอด คอ ไดชนเนอมาตรวจทางพยาธวทยาดวย อยางไรกดไมแนะนำาใหใชวธการนรกษาCIN I

เพราะสวนใหญรอยโรคจะหายไปไดเอง และการรกษาโดยการจทำาลายเยอบกไดผลด และเหมาะกบผปวยทยง

ตองการมบตร(6,7)

ถาCINIกลบเปนซำา(recurrence)หลงการจทำาลายเยอบแนะนำาใหรกษาโดยการตดปากมดลก

เปนรปกรวยดวยหวงลวดไฟฟามดหรอเลเซอรอนงCINIไมใชขอบงชในการตดมดลก

การดแลรกษา CIN II & CIN III(6,7)เนองจากCINII/IIIมโอกาสทคงอยและคบหนาเปนมะเรงระยะลกลามไดมากกวาCINIจง

ตองใหการรกษาผปวยทตรวจพบพยาธสภาพCIN II/III ทกราย แนวทางการรกษาCIN II/III อาจทำาได

โดยการจทำาลายเยอบหรอการตดรอยโรคออก การจทำาลายอาจจะจดวยความเยน เลเซอร หรอไฟฟา การตด

รอยโรคออกโดยตดปากมดลกเปนรปกรวยอาจจะตดดวยหวงลวดไฟฟา ดวยมด หรอเลเซอร (แผนภมท 6)

การรกษาโดยการจหรอการตดปากมดลกเปนรปกรวยมประสทธภาพไมแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต

สำาหรบการรกษาCINII/IIIไมแนะนำาใหตดมดลกออกและไมแนะนำาใหใชวธการตรวจตดตามดวยการตรวจ

ทางเซลลวทยารวมกบการตรวจโดยคอลโปสโคปยกเวนในสตรตงครรภและวยรน(6,7)

ในกรณทCINII/III กลบเปนซำา แนะนำาใหรกษาโดยการตดปากมดลกเปนรปกรวย ดวยหวง

ลวดไฟฟามดหรอเลเซอรไมควรรกษาโดยการจทำาลายเยอบ(6,7)

การตรวจตดตามหลงการรกษา CIN II/IIIการตรวจตดตามหลงการรกษาCINII/IIIม3แนวทาง(แผนภมท7)ก)การตรวจทางเซลล

วทยาอยางเดยวทก6เดอนถาผลปกต2ครงใหตรวจคดกรองทก1ปไดถาผลผดปกตตงแตASCขนไป

ใหตรวจโดยคอลโปสโคปตอไปข)การตรวจหาHPVDNAชนดความเสยงสงหลงรกษา12เดอนการตรวจหา

HPVDNAมความไวในการตรวจหาการกลบเปนซำาหรอการยงคงอยของCINถาตรวจไมพบHPVDNA

ใหตรวจคดกรองทก1 ป ได ถาตรวจพบHPVDNAใหตรวจโดยคอลโปสโคปกอน ไมแนะนำาใหทำาการตด

ปากมดลกเปนรปกรวยหรอตดมดลกออกโดยไมมผลการตรวจทางพยาธวทยายนยนวาเปนCINII/III

การรกษา adenocarcinoma in situ (AIS)(6-10)หลงจากวนจฉยAIS จากการตดปากมดลกเปนรปกรวยแลวขอบชนเนอไมพบรอยโรค สามารถ

พจารณาใหการรกษาได 2 แนวทาง ขนกบรอยโรคและความตองการมบตรของผปวย ก) ผปวยอายนอย

ยงตองการมบตร ใหพจารณาตรวจตดตามดวยการตรวจทางเซลลวทยา ทก 4-6 เดอนหรอตรวจโดยคอลโปสโคป

รวมดวยข)ผปวยมบตรพอแลวใหพจารณาการรกษาโดยการตดมดลก


การดแลรกษาในกรณตรวจพบรอยโรคทขอบชนเนอ หรอ ECC ใหผลบวกหลงการผาตด CKC, LEEP หรอ laser conization (positive margins)(6,7.11)

การตรวจพบรอยโรคทขอบชนเนอของสวนปากมดลกทตดออกเปนรปกรวย หรอ ECC ใหผล

บวก บงบอกถงโอกาสทจะมการคงอย หรอการกลบเปนซำาของโรคไดสง แนวทางการดแลรกษาทำาได 3 วธ

(แผนภมท 8) ไดแก ก) การตรวจตดตามโดยตรวจทางเซลลวทยาหรอทำา Pap smear รวมกบการตรวจ

โดยคอลโปสโคปท6เดอนพจารณาในกรณผปวยตองการมบตรและสามารถตรวจตดตามไดข)การตดปาก

มดลกออกซำาอกครงค)การตดมดลกออกพจารณาในกรณทไมสามารถทำาการตดปากมดลกซำาไดเมอตดตาม

ผปวยพบมการกลบเปนซำาหรอคงอยของCINII/IIIมภาวะผดปกตทางนรเวชอนรวมดวยหรอไมสามารถทำา

การตรวจตดตามได


Reference:1. Martin-HirschPL,ParaskevaidisE,KitchenerH.Surgeryforcervicalintraepithelialneoplasia(CochraneReview).

In:TheCochraneLibrary,Issue4,2000.Oxford:UpdateSoftware.

2. MitchellMF,Tortolero-LunaG,CookE,WhittakerL,Rhodes-MorrisH,SilvaE.Arandomizedclinicaltrialof

cryotherapy,laservaporization,andloopelectrosurgicalexcisionfortreatmentofsquamousintraepitheliallesionsof

thecervix.ObstetGynecol1998;92:737-44.

3. AlvarezRD,HelmCW,EdwardsRP,etal.ProspectiverandomizedtrialofLLETZversuslaserablationinpatients

withcervicalintraepithelialneoplasia.GynecolOncol1994;52:175-9.

4. Girardi F,HeydarfadaiM,Koroschetz F, PickelH,WinterR. Cold-knife conization versus loop excision:

histopathologicandclinicalresultsofrandomizedtrial.GynecolOncol1994;55:368-70.

5. GiacalonePL,LaffargueF,AligierN,RogerP,CombecalJ,DauresJP. Randomizedstudycomparingtwo

techniquesofconizatiotion:coldknifeversusloopexcision.GynecolOncol1999;75:356-60.

6. WrightTC,MassadLS,DuntonCJ,SpitzerM,WilkinsonEJ,SolomonD.2006Consensusguidelinesforthe

managementofwomenwithcervicalintraepithelialneoplasia.AmJObstetGynecol2007.197;346-355.

7. NationalComprehensiveCancerNetworkClinicalPracticeGuidelinesinOncology,CervicalCancerScreening

2011.

8. WidrichT,KennedyAW,MayersTM,HartWR,WirthS.Adenocarcinomainsituoftheuterinecervix:manage-

mentandoutcome.GynecolOncol1996;61:304-8.

9. PyonorEA,BarakatRR,HoskinsWJ.Managementandfollow-upofpatientswithadenocarcinomainsituofthe

uterinecervix.GynecolOncol1995;57:158-64.

10. DenehyTR,GregoriCA,BreenJL.Endocervicalcurettage,conemargins,andresidualadenocarcinomainsituofthe

cervix.ObstetGynecol1997;90:1-6

11. ParaskevaidisE,KitchenerH,AdonakisG,ParkinD,LolisD.IncompleteexcisionofCINinconization:further

excisionorconservativemanagement?EurJObstetGynecolReprodBiol1994;53:45-7.


á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔ¡ÒÃ´áÅÃÑ¡ÉÒผปÇÂÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ช¹Ô´Squamous Cell Carcinoma, Adenocarcinoma,

Adenosquamous Carcinoma


การแบงระยะ (staging) มะเรงปากมดลกตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO 2009)

Carcinoma of the Uterine Cervix: FIGO 2009

Stage I Thecarcinomaisstrictlyconfinedtothecervix(extensiontothe

corpuswouldbedisregarded).

IA Invasivecarcinomawhichcanbediagnosedonlybymicroscopy,

withdeepestinvasion≤5.0mmandthelargestextension≤7.0mm.

IA1 Measuredstromalinvasionof≤3.0mm.indepthandextensionof

≤7.0mm.

IA2 Measuredstromalinvasion>3.0mm.and≤5.0mm.withan

extensionof≤7.0mm.

IB Clinicallyvisiblelesionslimitedtothecervixuteriorpreclinical

cancersgreaterthanstageIA*.

IB1 Clinicallyvisiblelesions≤4.0cm.ingreatestdimension

IB2 Clinicallyvisiblelesions>4.0cm.ingreatestdimension

Stage II Cervicalcarcinomainvadesbeyondtheuterus,butnottothepelvic

wallortothelowerthirdofthevagina.

IIA Withoutparametrialinvasion

IIA1 Clinicallyvisiblelesion≤4.0cm.ingreatestdimension

IIA2 Clinicallyvisiblelesions>4.0cm.ingreatestdimension

IIB Withobviousparametrialinvasion.


Stage III Thetumorextendstothepelvicwalland/orinvolveslowerthirdof

thevaginaand/orcauseshydronephrosisornon-functioning

kidney**.

IIIA Tumorinvolveslowerthirdofthevagina,withoutextensiontothe

pelvicwall.

IIIB Extensiontothepelvicwalland/orhydronephrosisornonfunctioning

kidney.

Stage IV Thecarcinomahasextendedbeyondthetruepelvisorhasinvolved

(biopsyproven)themucosaofthebladderorrectum.Abullous

edema,assuch,doesnotpermitacasetobeallottedtostageIV.)

IVA Spreadofthegrowthtoadjacentorgans.

IVB Spreadtodistantorgans.

* Allmacroscopicallyvisiblelesions-evenwithsuperficialinvasionareallottedtostageIB

carcinomas.Invasionislimitedtoameasuredstromalinvasionwithamaximaldepthof5.0

mm.andahorizontalextensionofnot≤7.0mm.Depthofinvasionshouldnot≤5.0mm.

takenfromthebaseoftheepitheliumoftheoriginaltissue-superficialorglandular.The

depthofinvasionshouldalwaysbereportedinmm,eveninthosecaseswith “early

(minimal)stromal”invasion(~1mm).Theinvolvementofvascular/lymphaticspace

shouldnotchangethestageallotment.

**Onrectalexamination,thereisnocancer-freespacebetweenthetumorandthepelvicwall.

Allcaseswithhydronephrosisornonfunctioningkidneyareincluded,unlesstheyare

knowntobeduetoanothercause.


á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔใ¹¡ÒÃ¡ำÒห¹´ clinical staging ขÍ§ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡

1.การตรวจรางกายโดยการดการคลำาการตรวจภายในและการตรวจทางทวารหนกและการตรวจ

โดยcolposcopy,การขดบรเวณคอมดลกดานใน,การถายภาพรงสทรวงอก

2.การตดปากมดลกเปนรปกรวย (conization) และการผาตดปากมดลกออก (amputation)

ถอเปนการตรวจทางคลนก

3.ในรายทสงสยวามะเรงลกลามไปทกระเพาะปสสาวะ หรอลำาไสใหญสวนปลาย ใหตรวจดวย

cystoscopy หรอ proctoscopy และถาพบบรเวณทสงสยการลกลามใหตดชนเนอสงตรวจ

ทางพยาธวทยา(biopsy)

4.ในกรณทมปญหาในการกำาหนดระยะของโรคใหกำาหนดเปนระยะทตำากวา

การตรวจทถอเปน optional ใหพจารณาตามความเหมาะสมไดแก การตรวจภายในภายใตการ

ดมยาสลบ,cystoscopy,proctoscopy,intravenouspyelography

สำาหรบการตรวจดวยคลนความถสง(ultrasound), computed tomography (CT scan),

magneticresonanceimaging(MRI),positronemissiontomography(PETscan),fineneedle

aspiration(FNA) จากตอมนำาเหลองทสงสยมเซลลมะเรง หรอlaparoscopy ขอมลทไดจากการตรวจโดย

วธตางๆเหลานถงแมวามประโยชนชวยในการตดสนใจในเรองการวางแผนการรกษา แตไมสามารถนำามาใช

เปลยนclinicalstagingของโรคได


á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔใ¹¡ÒÃปÃÐàÁÔ¹ผปÇÂÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡¡Í¹¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ

เปนการประเมนเพอแบงระยะของโรค ซงสามารถทำาไดในสถานพยาบาลระดบทตยภม และ

ตตยภมสวนใหญดงน

1. การซกประวตตรวจรางกายตรวจเตานม

2. การตรวจภายในและการตรวจทางทวารหนก

3. การทบทวนพยาธวทยาของชนเนอทตดจากปากมดลก

4. การตรวจเลอด(completebloodcount)

5. การตรวจเลอดเพอดการทำางานของไต

6. การตรวจเลอดเพอดการทำางานของตบ

7. การตรวจหาantiHIV*

8. การถายภาพรงสทรวงอก

9. Intravenouspyelography(IVP)**

10.การสองกลองตรวจกระเพาะปสสาวะ/ทวารหนก**

Optional:-computedtomography(CTscan)/magneticresonanceimaging(MRI)/

positronemissiontomography(PETscan)***

*ขออนญาตผปวยและมการใหคำาปรกษา/แนะนำากอนและหลงตรวจ

** ในรายทสงสยวาจะเปนมะเรงของกระเพาะปสสาวะ หรอทวารหนก และในรายทนาจะเปน

ระยะตงแตIB2ขนไป

***ในกรณททำาCTscan/MRIไมจำาเปนตองทำาIVP


หลงผาตด ในรายทพบวาม positive pelvic nodes ใหรงสรกษารวมกบยาเคมบำาบด

(concurrentplatinum-basedchemotherapy)

* การวนจฉยมะเรงปากมดลกระยะIA1 หรอIA2 ตองไดจากconizationwithnegative

marginsหรอtachelectomyหรอhysterectomyspecimen

**ในผปวยทมความเสยงสงในการผาตด

แผนภมท 9 แนวทางปฏบตในการรกษามะเรงปากมดลกระยะIA

ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ÃÐÂÐ IA*

ÃÐÂÐ IA1 ÃÐÂÐ IA2

µÑ´ปÒ¡Á´Å¡ÍÍ¡àป¹Ãป¡ÃÇÂ

µÑ´Á´Å¡áบบ

ธÃÃÁ´Ò

radical hysterectomy ÃÇÁ¡Ñบ¡ÒÃàÅÒÐµÍÁ¹ำÒàหÅÍ§

บÃÔàÇณÍ§àชÔ§¡ÃÒ¹ +/- ¡ÒÃสÁ

àÅÒÐµÍÁ¹ำÒàหÅÍ§

ÃÍบ aorta (2A)

ÃÑ§สÃÑ¡ÉÒbrachytherapy +/- pelvic RT

ÃÑ§สÃÑ¡ÉÒbrachytherapy **

Modified radical hysterectomy or trachelectomy (2A)

+¡ÒÃàÅÒÐµÍÁ¹ำÒàหÅÍ§บÃÔàÇณ

Í§àชÔ§¡ÃÒ¹ถÒÁ lymphovascular invasion (2B)

Radical trachelectomy ÃÇÁ¡Ñบ¡ÒÃàÅÒÐµÍÁ¹ำÒàหÅÍ§ บÃÔàÇณÍ§àชÔ§¡ÃÒ¹ +/-¡ÒÃสÁ àÅÒÐµÍÁ¹ำÒàหÅÍ§ÃÍบ aorta


- หลงผาตดในรายทnegativepelvicnodesแตพบมlargeprimarytumor,deepstromal

invasionและ/หรอlymphovascularspaceinvasion(LVSI)ควรพจารณาใหรงสรกษา

เพมบรเวณองเชงกราน(adjuvantpelvicradiotherapy)เปนรายๆไป(1)

- หลงผาตดในรายทพบวามpositivepelvicnodesหรอpositivesurgicalmarginหรอ

positive parametrium ใหรงสรกษา pelvic RT ± vaginal brachytherapyรวมกบการใหยาเคมบำาบด(concurrentplatinum-basedchemotherapy)(1)

- หลงผาตด ในรายทพบวาม positive para-aortic nodes ใหพจารณาทำา computed

tomography(CTscan)ทรวงอกหรอPETscanถาผลnegativeใหรงสรกษาpelvic+

para-aortic RT ± brachytherapy (2A) และแนะนำาใหยาเคมบำาบดรวมดวย ถาผล

positiveใหรงสรกษาและ/หรอยาเคมบำาบด(2A)

แผนภมท 10 แนวทางปฏบตในการรกษามะเรงปากมดลกระยะIB1,IIA1

ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ÃÐÂÐ IB1, IIA1

Radical hysterectomy ÃÇÁ¡Ñบ¡ÒÃàÅÒÐµÍÁ¹ำÒàหÅÍ§บÃÔàÇณÍ§àชÔ§¡ÃÒ¹ ±

¡ÒÃสÁàÅÒÐ (sampling) µÍÁ¹ำÒàหÅÍ§

บÃÔàÇณ para-arotic* (1A)

pelvic RT + brachytherapy ปÃÐÁÒณ 6-8 สÑป´Òห

Radical trachelectomy ÃÇÁ¡Ñบ¡ÒÃàÅÒÐ µÍÁ¹ำÒàหÅÍ§บÃÔàÇณÍ§àชÔ§¡ÃÒ¹ ±

¡ÒÃสÁàÅÒÐ (sampling) µÍÁ¹ำÒàหÅÍ§บÃÔàÇณ para-arotic. สำÒหÃÑบ stage IB1 tumor < 2 cm.


ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ÃÐÂÐ IB2, IIA2

ÃÑ§สÃÑ¡ÉÒ pelvic RT + brachytherapy ปÃÐÁÒณ 6-8 สÑป´Òห ÃÇÁ¡Ñบ

¡ÒÃใหÂÒà¤ÁบำÒบÑ´ (1)

Radical hysterectomyÃÇÁ¡Ñบ¡ÒÃàÅÒÐµÍÁ

¹ำÒàหÅÍ§บÃÔàÇณÍ§àชÔ§¡ÃÒ¹ + ¡ÒÃสÁàÅÒÐ (sampling)

µÍÁ¹ำÒàหÅÍ§บÃÔàÇณ para-aortic (2B).*

ÂÒà¤ÁบำÒบÑ´ (neoadjuvant chemotherapy) ÃÇÁ¡ÑบผÒµÑ´ radical hysterectomy (type 3)

áÅÐ¡ÒÃàÅÒÐµÍÁ¹ำÒàหÅÍ§บÃÔàÇณÍ§àชÔ§¡ÃÒ¹ ± ¡ÒÃสÁ

µÑ´µÍÁ¹ำÒàหÅÍ§บÃÔàÇณ para-aortic* (2B)

ÃÑ§สÃÑ¡ÉÒ pelvic RT + brachytherapy ปÃÐÁÒณ 6-8 สÑป´Òห á¹Ð¹ำÒใหÂÒ

à¤ÁบำÒบÑ´ÃÇÁ´ÇÂ + adjuvant hysterectomy (3)

-หลงผาตดในรายทnegativepelvicnodesแตพบมlargeprimarytumor,deepstromal

invasionและ/หรอlymphovascularspaceinvasion(LVSI)ควรพจารณาใหรงสรกษา

เพมบรเวณองเชงกราน(adjuvantpelvicradiotherapy)เปนรายๆไป(1)

- หลงผาตดในรายทพบวามpositivepelvicnodesหรอpositivesurgicalmarginหรอ

positiveparametriumใหรงสรกษาpelvicRT±vaginalbrachytherapyแนะนำาใหยาเคมบำาบดรวมดวย(concurrentplatinum-basedchemotherapy)

- หลงผาตดในรายทพบวาม positive para-aortic nodes ใหพจารณาทำา computed

tomography (CT scan) ทรวงอก หรอ PET scan ถาผล negative ใหรงสรกษา

pelvic+para-aorticRT±brachytherapy(2A)(และแนะนำาใหยาเคมบำาบดรวมดวย)ถาผลpositiveใหรงสรกษาและ/หรอยาเคมบำาบด(2A)

แผนภมท 11 แนวทางปฏบตในการรกษามะเรงปากมดลกระยะIB2,IIA2


แผนภมท 12 แนวทางปฏบตในการรกษามะเรงปากมดลกระยะIIB,IIIA,IIIB,IVA

แผนภมท 13แนวทางปฏบตในการรกษามะเรงปากมดลกระยะIVB

- ÃÑ§สÃÑ¡ÉÒ pelvic RT ± brachytherapy ปÃÐÁÒณ 6-8 สÑป´Òห พÃÍÁ¡Ñบ¡ÒÃใหÂÒ à¤ÁบำÒบÑ´ (1) ใ¹¡ÃณÁ positive para-aortic LN ¤ÇÃให para-aortic RT ถÒพบÇÒÁ paraaortic node positive ÍÒ¨พÔ¨ÒÃณÒ imaging for distant metastases ถÒÁ distant metastases ¤ÇÃให systemic chemotherapy +/- radiation therapy ใ¹µำÒáห¹§¹Ñ¹

- ผÒµÑ´ pelvic exenteration ใ¹ผปÇÂ stage IVA บÒ§ÃÒÂâ´Âà©พÒÐ·Á vesico-vaginal หÃÍ recto-vaginal fistula

ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ÃÐÂÐ IIB, IIIA, IIIB, IVA

ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ÃÐÂÐ IVB

ÂÒà¤ÁบำÒบÑ´ áÅÐ/หÃÍ ÃÑ§สÃÑ¡ÉÒ

¡ÒÃÃÑ¡ÉÒáบบ palliative


á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔใ¹¡ÒÃ´áÅÃÑ¡ÉÒผปÇÂÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡

การรกษามะเรงปากมดลกระยะลกลามโดยทวไปแลวขนกบระยะของมะเรง ความพรอมของสถาบน

และความสามารถของแพทยผดแลรกษา นอกจากนยงขนกบอาย สขภาพหรอโรคประจำาตวของผปวย และ

ความตองการมบตรวธการรกษามะเรงปากมดลกระยะลกลามแบงออกไดเปน4วธคอ

1.การผาตดใชสำาหรบมะเรงปากมดลกระยะIเปนสวนใหญและระยะIIบางราย

2.รงสรกษาใชรกษาไดทกระยะของมะเรงปากมดลก

3. เคมบำาบดใชในระยะลกลามมากและในกรณมะเรงกลบเปนซำาทไมสามารถรกษาไดดวยวธอนๆ

4.การรกษารวมใชหลายวธรวมกนเชนรงสรกษารวมกบเคมบำาบดการใหเคมบำาบดกอนผาตด

หรอการผาตดรวมกบรงสรกษาเปนตน

การรกษามะเรงปากมดลกระยะ IA1 ปจจยพยากรณโรคทสำาคญทสดคอ lymph node (LN)metastasis ปจจยนขนกบ stromal

invasion และ lymphovascular space invasion (LVSI) โดยรวมแลวอบตการณของLNmetastasis

ประมาณรอยละ1ถามLVSIจะมLNmetastasisสงขนเปนรอยละ3แตถาไมมLVSIแลวจะมLN

metastasisเพยงรอยละ0.3

การรกษามะเรงปากมดลกระยะIA1ขนกบก)ความตองการมบตรข)การมLVSIค)การ

ตรวจพบรอยโรคทขอบของชนเนอง)ผลการทำาendocervicalcurettage(ECC)จ)ความสามารถในการ

มารบการตรวจตดตามผลการรกษา

แนวทางการรกษาแบงออกเปน3วธ(แผนภมท9)ไดแก

1.TherapeuticconizationพจารณาทำาในกรณผปวยตองการมบตรไมมLVSIไมมรอยโรค

ทขอบของชนเนอจากการผาตดการทำาECCใหผลลบและผปวยสามารถมารบการตรวจตดตามผลการรกษา

ในระยะยาวได ปจจยเสยงทบงบอกวาอาจม residual tumor หลง conization คอ มพยาธสภาพท

endocervical margin และการทำา ECC ไดผลบวก ดงนนถาพบรอยโรคทขอบของชนเนอหรอผลการทำา

ECCพบCINหรอmicroinvasivecarcinomaควรทำาconizationซำาเพอการวนจฉยทแนนอนกอนจะ

ตรวจตดตามหรอทำาการตดมดลกออกตอไป แตถาตรวจไมพบรอยโรคทขอบของชนเนอเลย พบวามมะเรง

หลงเหลออยประมาณรอยละ3ดงนนถามลกพอแลวควรใหคำาปรกษาผปวยเกยวกบการตดมดลกออก


2. Simplehysterectomyอาจจะตดมดลกออกทางชองคลอดทางหนาทองหรอผาตดดวยกลอง

พจารณาทำาในกรณทผปวยไมตองการมบตร มLVSI มรอยโรคทขอบของชนเนอ การทำาECC ใหผลบวก

ผปวยทไมสามารถมารบการตรวจตดตามในระยะยาว

3. Modifiedradicalhysterectomyหรอtrachelectomy(ถายงตองการมบตรอย)รวมกบ

pelvicnodedissectionถามlymphvascularspaceinvasion

หมายเหต: ในกรณทผปวยมขอหามในการผาตดอาจพจารณาใหbrachytherapy

การรกษามะเรงปากมดลกระยะ IA2 อบตการณของ LN metastasis พบประมาณรอยละ 7-8 มอตราการกลบเปนซำาของมะเรง

รอยละ 3 และเสยชวตจากมะเรงรอยละ 2.4 ปจจยพยากรณโรคทสำาคญทสดคอ LN metastasis ซงขน

กบความลกของstromalinvasionและLVSIถามLVSIจะมLNmetastasisสงถงรอยละ16แตถาไมม

LVSI จะมLNmetastasis เพยงรอยละ3 เนองจากมLNmetastasis สง ดงนนไมวาจะรกษาดวยการ

ผาตดแบบใดจงตองเลาะตอมนำาเหลองในองเชงกรานดวยเสมอ

แนวทางการรกษามะเรงปากมดลกระยะIA2ม3วธคอ(แผนภมท9)

1. การผาตดmodifiedradicalhysterectomy รวมกบเลาะตอมนำาเหลองบรเวณองเชงกราน

+/-การสมเลาะตอมนำาเหลองขางaorta

2.การผาตดradicaltrachelectomyรวมกบเลาะตอมนำาเหลองบรเวณองเชงกราน+/-การสม

เลาะตอมนำาเหลองขางaortaในกรณทยงตองการมบตร

3. รงสรกษา พจารณาในกรณทผปวยมขอบงหามในการผาตด หรอผปวยเลอกไมรกษาดวยการ

ผาตด

หลงผาตด ในรายทพบวามpositivepelvicnodes ใหรงสรกษารวมกบยาเคมบำาบด(concurrent

platinum-basedchemotherapy)

การรกษามะเรงปากมดลกระยะ IB, IIA ปจจยการพยากรณโรคทสำาคญทสดคอ LN metastasis ถาไมม LN metastasis จะมอตรา

การรอดชพท5ปรอยละ85-95ถามLNmetastasisจะมอตราการรอดชพท5ปรอยละ40-60

ผปวยมะเรงปากมดลกระยะ IB ไมวาจะรกษาดวยการผาตดหรอการฉายรงสจะมอตราการรอด

ชพท5ปไมแตกตางกนคอรอยละ87-92แตมภาวะแทรกซอนแตกตางกนโดยการผาตดอยางเดยวหรอการ

ฉายรงสอยางเดยวมภาวะแทรกซอนชนดรนแรงตำากวาการรกษาดวยการผาตดรวมกบการฉายรงสประมาณ 2 เทา

คอประมาณ รอยละ5และรอยละ10ตามลำาดบ จากการศกษาแบบprospectiverandomized ในผปวย

มะเรงปากมดลกระยะ IB1 และIB2 เปรยบเทยบระหวางการผาตดกบการฉายรงส พบวาในระยะ IB1 ม


อตราการรอดชพท5 ป ไมแตกตางกน คอรอยละ87 และรอยละ90 ตามลำาดบ สำาหรบในระยะIB2 ม

อตราการรอดชพท5ปไมแตกตางกนคอรอยละ70และรอยละ72ตามลำาดบ

แนวทางการรกษาผปวยมะเรงปากมดลกระยะIB,IIAม5วธคอ(แผนภมท10,11)

1.การผาตดไดแกradicalhysterectomyรวมกบเลาะตอมนำาเหลองบรเวณองเชงกราน

2.การผาตดradicaltrachelectomy รวมกบเลาะตอมนำาเหลองบรเวณองเชงกราน+/- การ

สมเลาะตอมนำาเหลองขางaortaสำาหรบผปวยทยงตองการมบตรในกรณstageIB1tumor

≤2cm.

3.รงสรกษา

4.ใน stage IB2, IIA2 ใหยาเคมบำาบด (neoadjuvant chemotherapy) รวมกบผาตด

radical hysterectomy (type III) และเลาะตอมนำาเหลองบรเวณองเชงกราน ± การ

สมตดตอมนำาเหลองบรเวณpara-aortic

5.ใน stage IB2, IIA2 อาจใหรงสรกษาแลวตามดวยการทำาผาตด adjuvant simple

hysterectomy

ปจจยเสยงทางพยาธวทยาตอการกลบเปนซำาของโรค ไดแก LN metastasis, parametrial

involvement, positive surgical margins หลงผาตดถาพบวามปจจยเสยงดงกลาวอยางใดอยางหนง

แนะนำาใหรกษาเพมดวยรงสรกษา และแนะนำาใหยาเคมบำาบดรวมดวย ในกรณท negative lymph nodes

แตพบวามlargeprimarytumor,deepstromalinvasion(DSI)หรอมLVSIอาจพจารณาใหรงสรกษา

เพมเปนรายๆไป

การรกษามะเรงปากมดลกระยะ IIB, IIIA, IIIB, IVAมะเรงปากมดลกระยะIIB–IVAเปนมะเรงระยะลกลามมาก(locallyadvanced)ผปวยม

อตราการรอดชพท 5 ป รอยละ47-67 ปจจยเสยงทสำาคญตอการกลบเปนซำาของโรค ไดแก ระยะของโรค

(staging)การแพรกระจายของโรคไปยงตอมนำาเหลองบรเวณองเชงกรานและ/หรอpara-aortic

แนวทางการรกษาในปจจบนประกอบดวยรงสรกษาบรเวณองเชงกราน(±brachytherapy)โดยแนะนำาใหใชยาเคมบำาบดรวมดวย ในกรณทตรวจพบมpositivepara-aorticnodesควรใหรงสรกษาบรเวณ

para-aorticรวมดวย(แผนภมท12)

ในผปวยระยะ IVA ทมการลกลามเฉพาะทกระเพาะปสสาวะและ/หรอทวารหนก โดยทไมชด

pelvicwallอาจพจารณาทำาpelvicexenteration


การรกษาผปวยมะเรงปากมดลกระยะ IVBมะเรงปากมดลกระยะ IVB เปนมะเรงทมการแพรกระจายของโรคไปไกลแลว (distant

metastasis) ในทางคลนกแนะนำาใหทำาการตดชนเนอในตำาแหนงทมการแพรกระจายของโรคเพอยนยนการ

วนจฉยผปวยมะเรงปากมดลกระยะแพรกระจายนนมโอกาสหายหรอโอกาสรอดชวตคอนขางตำา

แนวทางการดแลรกษา(แผนภมท13)ทำาได2วธ

1. ยาเคมบำาบดและ/หรอรงสรกษาบรเวณองเชงกราน เพอชวยควบคมโรคในองเชงกรานและ

ชวยบรรเทาอาการทเกดจากโรค ซงจะพจารณาใหการรกษาในผปวยทสภาพรางกายทวไป (performance

status)อยในเกณฑด

ยาเคมบำาบดทใชมดงน

1. First-linecombinationtherapy:Cisplatin/Paclitaxel(ระดบEMB:2A)(1,2),

Carboplatin/Paclitaxel(3)Cisplatin/Topotecan(ระดบEMB:2A)(4),Cisplatin/

Gemcitabine(ระดบEMB:2B)(5)

2. Possible first-line single agent therapy :Cisplatin (preferred as single

agent)(2),Carboplatin(6),Paclitaxel(7)

3. Second-line therapy (ระดบ EMB:2B): 5-FU,Mitomycin, Gemcitabine,

Ifosfamide,Irinotecan,Topotecan,Docetaxel,

หมายเหต :ในผปวยบางรายทการกระจายของโรคไปอยทใดทหนงซงอาจจะทำาการรกษาใหหาย

หรอสามารถยดระยะเวลาการรอดชวตไดโดยวธการรกษา(ขนกบตำาแหนงและจำานวนของการกระจายของโรค)

ไดแกก)การผาตดรวมกบการใหรงสรกษาซงอาจใหรงสรกษาในขณะผาตด(Intra-operativeRT;IORT)

ข)รงสรกษาหรอรงสรกษารวมกบการใหยาเคมบำาบด

2. รกษาแบบ supportive& symptomatic ในผปวยทสภาพรางกายทวไปไมด ซงเปนการ

รกษาเพอควบคมอาการเจบปวด ตกเลอด โดยใชรงสรกษาเฉพาะท รวมถงการผาตดเพอบรรเทาอาการจาก

fistulaหรอการผาตดของลำาไสเปนตน


á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔใ¹¡ÒÃµÃÇ¨µÔ´µÒÁ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ (Follow up)

วตถประสงคของการตรวจตดตามการรกษา คอ

1. เพอตรวจหาและรกษาการกลบเปนซำาของมะเรง

2. เพอตรวจหาและรกษาภาวะแทรกซอนทเกดจากการรกษา

3. เพอตรวจหาและรกษาโรคอนๆทอาจพบรวมได

4. เพอเปนการใหกำาลงใจและใหความเชอมนแกผปวย

ระยะการตรวจตดตาม:การกลบเปนซำาของมะเรงปากมดลกสวนใหญรอยละ70-89จะเกดขน

ใน2ปแรกหลงสนสดการรกษาดงนนจงพจารณาตรวจตดตามทก3-4เดอนในชวง2ปแรกและในระยะเวลา

5 ปหลงการรกษาโอกาสทผปวยจะเสยชวตจากมะเรงมกไมเกนรอยละ 5 ดงนนการตรวจตดตามจงควร

พจารณาตรวจทก 6 เดอนตอไปจนครบ 5 ปหลงสนสดการรกษา หลงจากนนการกลบเปนซำาของมะเรงใน

แตละระยะไมคอยแตกตางกนจงแนะนำาการตรวจตดตามประจำาทกป

การตรวจตดตามประกอบดวย

1.การซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยด

2.ตรวจภายในและตรวจทางทวารหนก

3.การตรวจ Pap การถายภาพรงสทรวงอก และการตรวจพเศษอนๆ ใหพจารณาเลอกตาม

ความเหมาะสมในผปวยแตละราย


á¹Ç·Ò§¡ÒÃÃÑ¡ÉÒผปÇÂÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡àÁÍÁ¡ÒÃ¡ÅÑบàป¹ซำÒขÍ§âÃ¤ (Recurrence)

1. กรณเมอม local recurrence ตามหลงการผาตด radical surgery

1.1 พจารณาใหรงสรกษารวมกบยาเคมบำาบดหรอในผปวยบางรายทม centralrecurrence

ขนาดเลก(<2ซม.)พจารณาใหรงสรกษาอยางเดยว

1.2 หรอพจารณาทำาผาตดpelvicexenterationในผปวยบางราย(โดยเฉพาะทมfistula)

ทการกระจายของโรคไมถงกระดกเชงกราน(pelvicsidewall)(ระดบEMB:2B)

2. กรณเมอม local recurrence ตามหลงรงสรกษา

2.1 พจารณาทำาผาตด pelvic exenteration ในผปวยบางราย ทประเมนแลววาสามารถ

ผาตดตวโรคออกได(ระดบท2B)หรอ

2.2 พจารณาใหยาเคมบำาบด*(อาจมประโยชนในผปวยบางราย)

2.3 การใหรงสรกษาซำา(อาจมประโยชนในผปวยบางราย)ขนกบระยะเวลาทไดรบรงสรกษา

ครงแรกและสภาพผปวย

3. กรณเมอม recurrent metastatic cancer

พจารณาใหยาเคมบำาบด* (อาจมประโยชนในผปวยบางราย) หรอ การใหรงสรกษา (palliative

radiation)หรอการใหการรกษาตามอาการ(supportive&symptomaticcare)

*RegimenเหมอนในการรกษาผปวยมะเรงปากมดลกระยะIVB


References:1. MonkBJ,SillMW,McMeekinDS,etal.PhaseIIItrialoffourcisplatin-containingdoubletcombinationinstage

IVB,recurrent,orpersistentcervicalcarcinoma:AGynecologicOncologyGroupStudy.JClinOncol2009;27:4649-

4655.

2. MooreDH,BlessingJA,McQuellonRP,etal.PhaseIIIstudyofcisplatinwithorwithoutpaclitaxelinstageIVB,

recurrent,orpersistentsquamouscellcarcinomaofthecervix:agynecologiconcologygroupstudy.JClinOncol

2004;22:3113-3119.

3. MooreKN,HerzogTJ,LewinS,etal.Acomparisonofcisplatin/paclitaxelandcarboplatin/paclitaxelinstageIVB,

recurrent,orpersistentcervicalcancer.GynecolOncol2007;105:299-303.

4. LongHJ,3rd,BundyBN,GrendysEC,Jr.,etal.RandomizedphaseIIItrialofcisplatinwithorwithouttopotecanin

carcinomaoftheuterinecervix:aGynecologicOncologyGroupStudy.JClinOncol2005;23:4626-4633.

5. BrewerCA,BlessingJA,NagourneyRA,etal.Cisplatinplusgemcitabineinpreviouslytreatedsquamouscell

carcinomaofthecervix.GynecolOncol2006;100:385-388.

6. WeissGR,GreenS,HanninganEV,etal.AphaseIItrialofcarboplatinforrecurrentormetastaticsquamous

carcinomaoftheuterinecervix:aSouthwestOncologyGroupstudy.GynecolOncol1990;39:332-336.

7. KudelkaAP,WinnR,EdwardsCL,etal.AnupdateofaphaseIIstudyofpaclitaxelinadvancedorrecurrent

squamouscellcancerofthecervix.AnticancerDrugs1997;8:657-661.


á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔàÁÍ·ÃÒบผÅ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒใ¹สµÃµÑ§¤ÃÃภ


* ในสตรกลมเสยงสงตอการเปนมะเรงปากมดลกหรอตอการทจะไมกลบมาตรวจ(followup)

ไดตามนด หรอASC-USทมผลตรวจHPVDNAชนดความเสยงสง เปนบวกรวมดวย

ใหสงตรวจโดยคอลโปสโคป(1A)

**แนะนำาในอายมากกวา20ป(Preferredapproachfornon-adolescent)

แผนภมท 14 แนวทางปฏบตเมอทราบผลการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโดยเซลลวทยาในสตรมครรภ

ผÅ¡ÒÃµÃÇ¨·Ò§àซÅÅÇÔ·ÂÒใ¹สµÃµÑ§¤ÃÃภ

Unsatisfactory for evaluation µÔ´àชÍ

Satisfactory for evaluation

·ำÒ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ Negative for malignant cell ASC-US*

LSIL LSIL**, ASC-H, HSIL,

SCC AGC, AIS,adenocarcinoma

µÃÇ¨ซำÒÍ¡ 2-3 à´Í¹หÃÍ· 6 สÑป´ÒหหÅÑ§¤ÅÍ´

µÃÇ¨ซำÒµÒÁป¡µÔ

ป¡µÔ ≥ ASC-US


µÃÇ¨µÔ´µÒÁ· · 6 สÑป´ÒหหÅÑ§¤ÅÍ´


แผนภมท 15 แนวทางปฏบตในการดแลรกษารอยโรคกอนมะเรงปากมดลกในสตรมครรภ

Colposcopic directed biopsy/ biopsy(หÒ¡ส§สÑÂÃÍÂâÃ¤ CIN II/ III/ ÁÐàÃç§ÃÐÂÐÅ¡ÅÒÁ)

Microinvasive cancer CancerCIN

CIN I CIN II/CIN III

ผÅàÃÔÁµ¹·Ò§àซÅÅÇÔ·ÂÒ

Without suggesting invasion

ผÅàÃÔÁµ¹·Ò§àซÅÅÇÔ·ÂÒsuggestinginvasion

Diagnostic excision

Microinvasion ÁÐàÃç§ÃÐÂÐÅ¡ÅÒÁ

µÃÇ¨·Ò§àซÅÅÇÔ·ÂÒ/¤ÍÅâปสâ¤ปส

· 3 à´Í¹

ให¡ÒÃÃÑ¡ÉÒÁÐàÃç§ÃÐÂÐÅ¡ÅÒÁ

µÃÇ¨ปÃÐàÁÔ¹¡Í¹ให¤ÅÍ´·Ò§ชÍ§¤ÅÍ´

µÃÇ¨µÔ´µÒÁ· 6 สÑป´ÒหหÅÑ§¤ÅÍ´


á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔàÁÍ·ÃÒบผÅ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡â´ÂàซÅÅÇÔ·ÂÒใ¹สµÃµÑ§¤ÃÃภ

การดแลรกษาสตรตงครรภทมผลเซลลวทยา ASC-USแนวทางในการดแลรกษาสตรอายมากกวา 20 ปทตงครรภและมผลเซลลวทยาเปน ASC-US

ไมแตกตางจากสตรทไมไดตงครรภทาง ASCCP ยอมรบใหทำาการตรวจดวยคอลโปสโคปท 6 สปดาห

หลงคลอดได(ระดบEBM:CIII) การขดภายในปากมดลก(endocervicalcurettage) ถอเปนขอหามใน

ขณะตงครรภ(ระดบEBM:EIII)

การดแลรกษาสตรตงครรภทมผลเซลลวทยา LSILแนะนำาใหตรวจดวยคอลโปสโคปในสตรตงครรภทอายนอยกวา 21 ป (ระดบ EBM: BII)

ไมตองทำาการขดภายในปากมดลก(endocervicalcurettage)ถาไมมลกษณะทางเซลลวทยาทางพยาธวทยา

และทางคอลโปสโคปทสงสยรอยโรคCIN2,3หรอมะเรงแนะนำาใหตรวจตดตามหลงคลอด6สปดาห(ระดบ

EBM:BIII)ไมจำาเปนตองตรวจดวยคอลโปสโคปหรอทำาPapsmearซำาอกในขณะตงครรภ(ระดบEBM:

DIII)

การดแลสตรตงครรภทมผลเซลลวทยา HSILใหตรวจดวยคอลโปสโคปทกราย(ระดบEBM:AII) การตรวจดวยคอลโปสโคปควรกระทำาโดย

ผเชยวชาญเพราะมโอกาสวนจฉยผดในสตรตงครรภประมาณรอยละ17.6(Overestimation)และรอยละ9.8

(Underestimation) เมอเทยบกบผลพยาธวทยาสดทายทไดจากการรกษา(1) ถาสงสยรอยโรคCIN2,3หรอ

มะเรงระยะลกลามใหทำา cervical biopsy ไมตองทำาการขดภายในปากมดลก (endocervical curettage)

(ระดบEBM:EIII การทำาdiagnosticexcisionalprocedure จะทำาเมอสงสยมะเรงระยะลกลาม(ระดบ

EBM: BII) ถาไมมมะเรงระยะลกลามแลวแนะนำาใหตรวจประเมนซำาดวยเซลลวทยาและคอลโปสโคป

ประมาณ 6 สปดาหหลงคลอด(2) การทำา diagnostic excisional procedure ถอวายอมรบไมได

(unacceptable) ถาไมสงสยมะเรงระยะลกลามจากการตรวจทางคอลโปสโคป หรอการทำา biopsy (ระดบ

EBM:EII) ถาไมมมะเรงระยะลกลามแลว การทำาการรกษารอยโรคCIN2,3 ในขณะตงครรภถอวายอมรบ

ไมไดเพราะอาจเกดภาวะแทรกซอนได(ระดบEBM:EII)


แนวทางปฏบตในการดแลรกษารอยโรคกอนมะเรงปากมดลกในสตรตงครรภการดแลรกษารอยโรคกอนมะเรงปากมดลกในสตรตงครรภ มแนวโนมใหการดแลเชงอนรกษ(3)

ไปจน6สปดาหหลงคลอดจงคอยประเมนดวยกลองคอลโปสโคปอกครงกอนทำาการรกษาและ/หรอตรวจตดตาม

เนองจากรอยโรคกอนมะเรงปากมดลกใชเวลานานกวาจะเปลยนเปนมะเรงปากมดลกระยะลกลาม

กรณสงสยรอยโรคจะเปนมะเรงปากมดลกระยะลกลามจากผลเซลลวทยา และ/หรอการตรวจทาง

คอลโปสโคปหรอการตรวจทางคอลโปสโคปแลวไมเหนรอยตอของเยอบปากมดลกครบทงหมด(unsatisfactory

colposcopyเปลยนเปนภาษาไทยใหเหมอนคนอน) อาจพจารณาตดปากมดลกเพอนำามาวนจฉยเพมเตม

(diagnostic excisional procedure)(4) ชวงเวลาทเหมาะสมในการทำาหตถการคอปลายไตรมาสท 1 ถง

ตนไตรมาสท2ทงนการทำาหตถการในระหวางการตงครรภมความเสยงเพมขน(5)

Reference:1. BaldaufJJ,DreyfusM,RitterJ,etal.Colposcopicanddirectedbiopsyreliabilityduringpregnancy:acohortstudy.

EurJObstetGynecolReprodBiol1995;62(1):31-6.

2. WrightTC,MassadLS,DuntonCJ,SpitzerM,WilkinsonEJ,SolomonD.2006consensusguidelinesforthe

managementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtests.AmJObstetGynecol2007;197:346-55.

3. HarperDM,RoachMS.Cervicalintraepithelialneoplasiainpregnancy.JFamPract1996;42(1):79-83.

4. ZanottiKM,BelinsonJL,KennedyAW.Treatmentofgynecologiccancersinpregnancy.SemOncol2000;27(6):

686-98.

5. CruickshankM.Colposcopicappearancesduringpregnancy,themenopauseandtheeffectsofexogenoushormones.

CMEJGynecolOncol2005;10:26-30.


á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔ¡ÒÃ´áÅÃÑ¡ÉÒผปÇÂÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡·ไ´ÃÑบ¡ÒÃÇÔ¹Ô¨©ÑÂภÒÂหÅÑ§¡ÒÃผÒµÑ´Á´Å¡áบบธÃÃÁ´Ò

(Inadvertent Extrafascial Hysterectomy)


แผนภมท 16 แนวทางการดแลรกษาผปวยมะเรงปากมดลกทไดรบการวนจฉยภายหลงการผาตดมดลก

แบบธรรมดา(Inadvertentextrafascialhysterectomy)

Cervical Cancer (Inadvertent hysterectomy)

Stage IA1 (No LVSI) Stage IA1 with LVSI or ≥ IA2

Pathologic revision

Metastatic survey: Imaging eg: CT,MRI(Optional for Stage ≤ IB1)

Follow up

Negative imaging, -VE Lymph nodes Positive imaging, Positive margin

In case stageIA1 LVSI +

Just Follow up

RT Surgery (Upper vaginectomy, Parametrectomy,PLND+PaLND

+VE Lymph nodes -VE Lymph nodes

Debulking surgery

-VE Lymph nodes +VE Lymph nodes Radiotherapy

Follow up


á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔ¡ÒÃ´áÅÃÑ¡ÉÒผปÇÂÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡·ไ´ÃÑบ¡ÒÃÇÔ¹Ô¨©ÑÂภÒÂหÅÑ§¡ÒÃผÒµÑ´Á´Å¡áบบธÃÃÁ´Ò

(Inadvertent Extrafascial Hysterectomy)

ผปวยมะเรงปากมดลกทไดรบการวนจฉยภายหลงการผาตดมดลกแบบธรรมดาไปแลว สวนใหญ

มกเกดจากการทไมไดรบการตรวจคดกรองหรอไมไดการวนจฉยมะเรงปากมดลกมากอนผาตด ผปวยมกมา

พบแพทยดวยปญหาจากสาเหตอน

การดแลรกษาในเบองตน จำาเปนอยางยงทแพทยผดแลจะตองมการทบทวน/ตรวจสอบผลทาง

พยาธวทยาของชนเนอทผาตดออกมาทงหมดอยางละเอยดอกครง เพอหารอยโรความการลกลามมากนอยเพยงใด

รวมถงการดวามlympho-vascularspaceinvolvement(LVSI) โดยเซลลมะเรงหรอไม(1-3) แนวทางการ

ดแลรกษาผปวยตอไปอาจทำาไดดงน(แผนภมท16)

1.ระยะIA1,LVSI-ve

ไมจำาเปนตองใหการรกษาเพมเตมดวยวธการใดๆและใหมการตรวจตดตามเปนระยะ

2.ระยะIA1,LVSI+veหรอระยะ≥IA2

สงตรวจเพมเตม(metastaticsurvey)เพอกำาหนดระยะทแทจรงของโรค(clinicalstaging)

สำาหรบการตรวจทางรงสวนจฉยไดแก computed tomography (CT scan) /magnetic

resonanceimaging(MRI)ถอเปนทางเลอก(optional)ในระยะ≤IB1

2.1 ในกรณไมพบรอยโรคทขอบแผลและไมมตอมนำาเหลองโตจากการตรวจทางรงสวนจฉย

แนวทางการดแลรกษา(4-5)สามารถทำาได2วธไดแก

2.1.1 รงสรกษาโดยการใหรงสรกษาบรเวณองเชงกราน รวมกบการใหbrachytherapy

และอาจพจารณาใหยาเคมบำาบดรวมดวย (±concurrent platinum-based

chemotherapy)

2.1.2 การผาตดทำา upper vaginectomy, parametrectomy, และ pelvic

lymphadenectomy หลงผาตด ในรายทnegativepelvicnodes แตม

รอยโรคเดมมขนาดใหญ , deep stromal invasion และหรอม

lymphovascularspaceinvasion(LVSI)ควรพจารณาใหรงสรกษาบรเวณ

องเชงกราน(optionalpelvicradiotherapy)±vaginalbrachytherapyหลงผาตดในรายทพบวาม positive pelvic nodes และหรอ positive

surgical margin และ/หรอ positive parametrium ใหรงสรกษาใน


องเชงกราน (ใหรงสรกษา para-aortic lymph node หากพบ para-aortic

lymphnodepositive)และใหยาเคมบำาบดรวมดวย(concurrentplatinum-

based chemotherapy) อาจพจารณาให vaginal brachytherapy ใน

รายทขอบแผลชองคลอดมรอยโรค

2.1.3 การตรวจตดตามในกรณทตรวจพบวาเปนระยะIA1,LVSI+veอยางเดยว

2.2 ในกรณพบรอยโรคทขอบแผลหรอมรอยโรคหลงเหลออยแนวทางการดแลรกษาสามารถ

ทำาได2วธไดแก

2.2.1 ถาไมมตอมนำาเหลองโตจากการตรวจทางรงสวนจฉย พจารณาใหรงสรกษาใน

องเชงกราน และใหยาเคมบำาบดรวมดวย (concurrent platinum-based

chemotherapy) อาจพจารณา ใหvaginalbrachytherapy ในรายทมขอบ

แผลชองคลอดมรอยโรค

2.2.2 ถามตอมนำาเหลองโตจากการตรวจทางรงสวนจฉย พจารณาผาตดเลาะตอม

นำาเหลองออกกอนและพจารณาใหรงสรกษาในองเชงกรานและใหยาเคมบำาบด

รวมดวย(concurrentplatinum-basedchemotherapy) อาจพจารณาให

vaginalbrachytherapyในรายทมขอบแผลชองคลอดมรอยโรค(1-5)

Reference:1. Joseph Edison. Management of invasive carcinoma cervix after inadvertent hysterectomy.Cervical cancer:

Contemporarymanagement,JaypeeBrothersMedicalPublisher.2012(32)286-91.

2. ParkJy,KimDY,KimYM,KimYT,NamJH.Managementofoccultinvasivecervicalcancerfoundaftersimple

hysterectomy.AnnOncol2010;21(5):994-1000.

3. SuhDH,ChungHH,KimJW,ParkNH,SongYS,KangSB.Anoccultinvasivecervicalcancerfoundafterasimple

hysterectomy:a10yearsexperienceinasingleinstitution.IntJGynecolCancer.2011;21(9):1646-53.

4. SedlisA,BundyBn,RotmanMZ,etal,Arandomizedtrialofpelvicradiationtherapyversusnofurthertherapyin

selectedpatientswithstageIBcarcinomaofthecervixafterradicalhysterectomyandpelviclymphadenectomy:A

GynecologicOncologyGroupStudy.GynecolOncol1999;73:177-183.Availableat:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/10329031.

5. NCCN.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology;Cervicalcancer2012[cited2012January23]:Available

from:http//www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cervical.pdf.


á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔ¡ÒÃ´áÅÃÑ¡ÉÒผปÇÂ·Á¤ÇÒÁปÇ´¨Ò¡ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ÃÐÂÐÅ¡ÅÒÁ


á¹Ç·Ò§ปฏÔบÑµÔ¡ÒÃ´áÅÃÑ¡ÉÒผปÇÂ·Á¤ÇÒÁปÇ´¨Ò¡ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡ÃÐÂÐÅ¡ÅÒÁ

ผปวยมะเรงจะมความทกขทรมานจากอาการปวดมาก หากมไดรบการดแลรกษาตงแตระยะ

เรมแรกจะสงผลใหการดแลรกษาเปนไปดวยความยากลำาบากเมอถงวาระสดทายของชวต การดแลรกษาอาการ

ปวดจากมะเรงจะชวยบรรเทาอาการปวดไดรอยละ90ของผปวย(1)ซงสามารถทำาไดในสถานพยาบาลทกระดบ

ตามศกยภาพของสถานพยาบาลแตละแหงมใชรกษาไดแตเฉพาะในโรงพยาบาลทมการรกษามะเรงเทานนและ

มความจำาเปนทตองใหการดแลรกษาตามหลกการสทธของผปวย(2)

จดมงหมายเพอเปนแนวทางการรกษาผปวยทมความปวดจากมะเรง ใหผปวยลดความทกขทรมานจากความ

ปวดและมคณภาพชวตทดพอสมควรในระยะสดทายของชวต และการทจะทำาใหไดดกตองรจกสาเหตของความ

ปวดตลอดจนการประเมนความปวดและขนตอนสำาคญในการระงบปวดจากมะเรง

1. สาเหตของความปวดในผปวยมะเรง1. สาเหตทางกาย

1.1 ปวดเนองจากกระบวนการดำาเนนโรคมะเรง เชน มะเรงกระจายหรอลามไปทกระดก(bone

pain)กดหรอเบยดเสนประสาท(neuropathicpain)หลอดเลอดหรอหลอดนำาเหลอง

ทำาใหอวยวะอดตน(visceralpain)

1.2 ปวดเนองจากผลแทรกซอนของการรกษาโรคมะเรง เชน ปวดหลงรบการผาตด

ปวดจากการไดรบเคมบำาบด(3) ปวดจากการไดรบรงสรกษา(4) หรอปวดจากการทำาลาย

เซลลเสนประสาทจากโรคงสวด(postherpeticneuralgia)

1.3 ปวดจากสาเหตอนๆทไมเกยวกบมะเรงเชนปวดขอปวดหลงปวดศรษะเรอรง

2.สาเหตทางจตใจททำาใหผปวยทนตอความปวดไดนอยลง เกดจากจตใจทเศราหมองซมเศรา

หมดหวงในชวต วตกกงวลถงความเจบปวยของตนเอง กลววาจะถกทอดทงไมมผดแล หรอ

กลวจะตายอยาง ทรมานจากความปวด อยางไรกด ผปวยมะเรงมกปรบตวไดในเวลาไมนาน

นกถาไดรบการดแลดวยความรกและความเหนอกเหนใจความเขาใจของคนรอบขาง(Tender

LovingCare)


2. การประเมนความปวดความปวดในผปวยมะเรงมปจจยหลายอยางมาเกยวของทงภายในและภายนอกรางกาย การประเมน

ทสมบรณแบบจะตองประเมนในทกมตของความปวด ทงดานความร อารมณ ความเขาใจ และการแปล

ความหมายทมรายละเอยดแนวทางการปฏบตทมากมายไมสามารถนำามาลงในทนได จงขอเนนเฉพาะระดบ

ความรนแรงของความปวดและลกษณะของความปวดทมความสำาคญในการเลอกชนดของยาแกปวดและขนาด

ของยาทจะใหเพอบรรเทาอาการปวด

2.1 ระดบความรนแรงของความปวด

เนองจากความปวดเปนความรสกของผปวย เราจงตองสอนใหผปวยรจกประเมน

ความปวดเพอทจะไดรวาเมอไรตองขอยาแกปวดวธงายๆคอ

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมปวด ปวดนอย ปวดปานกลาง ปวดมากปวดมากสดสด

2.2 ลกษณะของความปวดแบงเปน2กลม

1. NociceptivePain เปนความปวดทเกดจากการบาดเจบการอกเสบหรอมการทำาลาย

ของเนอเยอจากมะเรงหรอการแพรกระจายของมะเรงแบงเปน2ลกษณะ

1.1 SomaticPainมลกษณะปวดตอๆ(aching)ปวดเหมอนถกแทง(stabbing)

ปวดตบๆ(throbbing)หรอปวดแนนหรอตง(pressure)บอกตำาแหนงไดชดเจน

Somatic Pain เปนความปวดจากโครงสรางของรางกายทไมใชอวยวะภายใน

สามารถระบตำาแหนงทปวดไดชดเจน อาจพบความปวดกระจายหรอราวไปยง

สวนอนๆได

1.2 Visceral Pain มลกษณะปวดตอๆ ปวดเหมอนถกบบรด (cramping)

ปวดเหมอนถกแทะ (gnawing) ปวดเหมอนมดบาด (sharp) มกจะบอก

ตำาแหนงทปวดไดไมชดเจนVisceralPainเปนความปวดจากมะเรงของอวยวะ

ภายในทกชนด อาจพบความปวดราวไปตาม dermatome ของอวยวะนนๆ

ได

2 NeuropathicPainมลกษณะปวดแสบรอน(burning)ปวดแปลบหรอเหมอนไฟชอต

(electrical,shooting) ปวดชา (tingling) ปวดเหมอนเขมแทง (pin&needles)

ปวดจากตวกระตนซงปกตไมทำาใหปวด(allodynia)เชนปวดเมอบรเวณทปวดสมผสกบ


เสอผาอาการอาจเกดขนเปนพกๆ(periodic)ไมแนนอนเนองจากการระงบปวดจาก

neuropathic pain แตกตางจาก nociceptive pain จงควรแยกใหไดวาความปวด

นนเปนชนดใด แมวาในผปวยมะเรงระยะลกลาม มกจะพบความปวดทงสองชนดรวม

กนNeuropathicPain เปนความปวดทเกดจากระบบประสาททำางานผดปกต เนอง

จากถกกดทบหรอเบยดรด เปนความปวดทตอบสนองไมคอยดตอยาระงบปวดทวไป

ตองใชยาเสรมในกลมanticonvulsants

3. ขนตอนระงบปวดในผปวยมะเรงจดมงหมายของการระงบปวดในผปวยมะเรงคอ ผปวยหายปวดหรอทเลาลงจนกระทงสามารถ

ดำารงคณภาพชวตทด ทำากจกรรมไดตามสมควร(livingcomfort) และทายทสดเมอถงคราวเสยชวตกจากไป

โดยปราศจากความทกขทรมานจากความปวด(gooddeath)มขนตอนทสำาคญดงน

1.อธบายใหผปวยทราบกลไกททำาใหเกดความปวด วาอะไรเปนสาเหตททำาใหปวด ใหเขาใจถง

ความแตกตางของการรกษาทตนเหตของโรคและการรกษาทปลายเหตการรกษาความปวดเปน

การรกษาทปลายเหต ผปวยจงตองรบประทานยาอยางตอเนองตลอดเวลาตามระยะเวลาการ

ออกฤทธของยาแตละชนดจงจะสามารถปฏบตกจกรรมตางๆ ในชวตประจำาวนได (activity

ofdailyliving)โดยไมปวดและไมตองพงพาคนอนมากเกนจำาเปนจะไดลดอาการวตกกงวล

และ/หรอภาวะซมเศราลงไปบาง

2.ตอบคำาถามผปวยและญาตตามความเหมาะสม และแสดงใหเหนถงความหวงใยของบคลากร

ทางการแพทยเพอชวยใหผปวยไดรบขอมลการดแลรกษาการวางแผนการรกษาในระยะเวลา

ตางๆตลอดจนใหความเชอมนกบผปวยและครอบครวถงการดแลความปวดหรออาการอนๆ

ทแพทยสามารถกระทำาใหได

3.ฝกใหผปวยเผชญปญหาความปวดทเกดฉบพลนดวยการฝกหายใจลกๆ ชาๆ (deep

breathingexercise)และ/หรอเทคนคเบยงเบน(distractiontechnique)การปรบแนวคด

ตอความปวดและการฝกสมาธ

4.การใชยาแกปวดใหใชตามหลกการระงบปวดจากมะเรงตามคำาแนะนำาขององคการอนามยโลก

โดยเนนทจะใหการดแลความปวดสำาหรบผปวยมะเรงเปนไปดวยความเรยบงาย และเลอกยา

Morphine เปนตวยาสำาคญทสด เพราะไดผลลดปวดไดด ราคาถกมใหใชทวโลก และท

สำาคญเปนยาทใชรบประทานได(Bythemouth)แนะนำาใหเลอกใหยาตามขนบนได3ขน

(Bytheladder)และใหตามเวลาทยาออกฤทธ(Bytheclock)(5)


Step 1 : PainNon-Opioid

+/- adjuvants1

Step 2 : Pain Persists orincreasesWeak Opioid+Non-opioid+/- adjuvants

2

Step 3 :Severe Pain or Painpersisting/increasesStrong Opioid+Non-opioid+/- adjuvants

3No Pain

The WHO Analgesic Ladder for cancer and other chronic pain5

(By the clock,By the ladder, By the mouth)

Strong Opioide.g. Morphine

Fentanyl Patch

Weak Opioide.g. Codeine

Tramadol

Non Opioide.g. AspirinParacetamolNSAID

Adjuvants

Amitriptyline

Nortriptyline

Gabapentin

Cabamazepine

Dexamethazone

or Prednislone

Laxative

Ondanzetron

บนไดขนท1 เรมดวยยาNonOpioidเชนAcetaminophenหรอNSAIDในผปวย

ทเรมมอาการปวดนอย(PainScore1-3)

บนไดขนท2 ถาผปวยยงมอาการปวดอยหรอเรมมอาการปวดปานกลาง(PainScore4-6)

กใหเรมWeakOpioidเชนCodeineหรอTramadol±NonOpioid

ทใหอยแลว

บนไดขนท3 ถาผปวยยงปวดอยหรอเรมตนกปวดรนแรงมาก(PainScore7-10)

กใหเปลยนจากWeakOpioidเปนStrongOpioidเชน

Morphine±NonOpioidทใหอยเดม

เราจะใหกลมยาเสรม (adjuvants) เชน steroids, muscle relaxants, bisphosphonates

และหรอยารวม(co-analgesic) เชนanticonvulsant หรอantidepressants ไดในทกขนบนได ขนอยกบ

ลกษณะอาการของความปวด

5. การใหยาแกปวดถอหลกการเลอกชนดและขนาดของยาตามลกษณะและความรนแรงของ

ความปวด โดยเรมในขนาดยาทนอยทสดเทาทระงบปวดไดดและปราศจากภาวะแทรกซอนท

รนแรง และปรบเพมขนาดยาตามการตอบสนองของผปวย ใหผปวยมความสบายพอสมควร

เปนทยอมรบได(startlowgoslow->avoidsideeffect)

6. อธบายการใชยาแตละชนดใหทราบถง ชอและเหตผลของการใชยา วธการใชยาทถกตอง

ทงจำานวนและเวลาทใช ผลขางเคยงทอาจจะเกดและการดแลแกไขปองกน ตลอดจนปญหา


ความปวดทเกดขนใหม ลกษณะความปวดทเปลยนไป อาการคลนไส อาเจยน ทองผก

ปวด ซมหรอสบสน เนนถงความสำาคญของการตรวจ ตดตามผลการรกษา จะไดแนะนำาวธ

ปฏบตตามความเหมาะสมและทนเวลา

7. อธบายใหเขาใจถงความหมายของbreakthroughpainและ/หรอincidentpainและเวลา

ทตองขอยาทตองสงไวเปนrescueanalgesic(ยาทตองใหผปวยทมความปวดเพมขนเมอม

กจกรรม)

8. สำาหรบbreakthroughpain และincidentpain ควรจะสงrescuedose(PRN) เปน

Morphine ชนด immediate release ประมาณ 25-50% ของ regular dose และ

ถาผปวยตองใช rescuedose เฉลยมากกวา3 ครง ใน3 วนตดตอกนกใหรวมrescue

dosesเฉลยไปเพมเปนregulardoseตอไป

9. ผปวยทจำาเปนตองเรมใช Morphine เปนครงแรกใหใชชนด Immediat release เชน

Morphinesyrup5-10mgq4hrsaroundtheclock(6,10,14,18,22,02น.)

1-3วนเมอไดผลแกปวดดแลวใหเปลยนเปนอยางชนดMorphineRetardtabletq12hrs

ในขนาดtotaldose/dayทเทากนเพอความสะดวกและงายตอการบรหารยา(6.00น.และ

18.00น.)หรอKapanol20mgq24ชม.(8.00น.ทกวน)

10.อยาลมใหยาเพอปองกนหรอบรรเทาภาวะแทรกซอนจากการรกษาและยาทใชแกปวดดวยเชน

laxative,antiemeticdrugทกครงทใชยาweakหรอstrongopioid

11.การใช Fentanyl patch ยาจะม onset 12-18 ชวโมง ดงนนตองสงยา Morphine

immediatereleaseq4hrsPRN สำาหรบแผนแรกและตองเปลยนแผนใหมทนททครบ

72ชวโมงเพอจะไดมความตอเนองของฤทธของยาตอๆไป

12.ถาหากความปวดเกดจาก bone pain ควรจะปรกษารงสรกษาพจารณารวมรกษาดวย จะ

สามารถลดหรอเลกยาแกปวดไดระยะหนง(4)

13.เมอผปวยมลกษณะความปวดเปนแบบ neuropathic pain ควรพจารณาให antidepressant

และ/หรอanticonvulsantsรวมดวย(6)

14.บางครงอาจตองใหDexamethazoneรวมดวยเพอลดอาการบวมรอบๆเนองอกจะไดลด

แรงกดตออวยวะอนจะไดปวดหรอทกขทรมานนอยลง(7)

การรกษาแบบประคบประคอง (Palliative Care) การรกษาแบบประคบประคอง หมายถงการดแลรกษาทมงไปทคณภาพชวตของผปวยและ

ครอบครวของผปวยมะเรงทอยในระยะลกลามหรอระยะสดทายโดยเนนทการปองกนหรอบรรเทาอาการตางๆ

ทกอใหเกดความทกขทรมานเชนความปวดชนดรนแรงตลอดจนอาการอนๆทไมพงประสงคแตมผลตอจตใจ


อารมณและสงคมรอบขาง ไมควรจะเขาใจ คำาวาPalliativeCare เปนการไมรกษาหรอหยดการรกษา ทงน

แพทยไมควรบอกวา“โรคของคณไมมทางรกษาแลว”“คงอยได6เดอน”แตหมายถงการรกษาทมงเนนไป

ทางปองกนหรอบรรเทาอาการตางๆทกอใหเกดความทกขทรมานซงจะนำาไปสภาวะ“ตายด”(gooddeath)(8)

ภาวะตายด (Good death)หมายถงการทผปวยตองการทจะอยสบายๆตายอยางสงบหลกเลยง

การอยโรงพยาบาลและหตถการตางๆทางการแพทย อยากอยทแวดลอมดวยสมาชกในครอบครวในบานของตน

หรอสถานทใกลบาน มสทธทจะปฏเสธการรกษาทเพยงแคยดชวตไประยะหนง ไดรบการดแลรกษาความปวด

และอาการขางเคยงอนๆเมอถงจดทไมรสกตวและมอาการเหนอยหอบและอาการหายใจผดปรกตรปแบบตางๆ

ซงทำาใหเกดความทกขเวทนาตอญาต พนองทพบเหน ขอใหไดรบการดแลรกษาเพอใหอาการคอยๆ ดสงบ

ลงดวยไมใชเรงใหตายเรวขนแตเพยงเพอใหตายอยางสงบ

ความปวดจากมะเรงตงแตระยะแรกจนถงระยะลกลามไปจนถงระยะทตองรกษาแบบประคบ

ประคอง เปนสงทแพทยผดแลรกษาทกทานสามารถใหการดแลรกษาประเมนสภาพเปนระยะๆอยางสมำาเสมอ

จะไดปรบยาใหเหมาะสมกบอาการในแตละชวงเวลาทแตกตาง และเปลยนแปลงไปไดตลอดเวลาเพอหลกเลยง

อาการขางเคยงทไมพงประสงค ยาทมใหใชอยในประเทศไทยไมวาจะเปน non-opioid, NSAID, Weak

OpioidsและStrongOpioidและAdjuvantsตางๆถาเราใชผสมผสานใหเหมาะสมตามกลไกและลกษณะ

ของความปวดและอาการรวมตางๆ ของผปวยโรคมะเรงแลว เรากจะสามารถชวยใหผปวยหลกเลยงจากความ

ทกขทรมานโดยไมจำาเปนและนำาไปสภาวะ“อยสบายตายดอยางสงบ”

หากมปญหาสามารถปรกษาทางโทรศพทกบแพทยจากคลนคระงบปวดตามโรงพยาบาลตางๆ

และ/หรอสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย(www.pain-tasp.com)


การรกษาความปวดจากมะเรง

แผนภม การรกษาอาการปวดของผปวยจากมะเรง

ขนตอนการใหยาแกปวดในผปวยมะเรง

แผนภม ขนตอนการใหยาแกปวดในผปวยมะเรง

¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ·µ¹àหµ(Definitive)

ผÒµÑ´

ÃÑ§สÃÑ¡ÉÒ

à¤ÁบำÒบÑ´

¤ÇÒÁปÇ´à¹Í§¨Ò¡ÁÐàÃç§หÅÑ§ผÒµÑ´

¤ÇÒÁปÇ´¨Ò¡¡ÒÃÃÑ¡ÉÒâÃ¤ÁÐàÃç§

¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ·ปÅÒÂàหµ(Supportive)

¤ÇÒÁปÇ´¨Ò¡âÃ¤ÁÐàÃç§

¤ÇÒÁปÇ´¨Ò¡áผÅหÅÑ§ผÒµÑ´

¤ÇÒÁปÇ´¨Ò¡¡ÒÃใชÃÑ§สÃÑ¡ÉÒ

¤ÇÒÁปÇ´หÅÑ§¨Ò¡¡ÒÃใหÂÒà¤ÁบำÒบÑ´

ผปÇÂ·Á¤ÇÒÁปÇ´¨Ò¡ÁÐàÃç§

ปÃÔÁÒณ¤ÇÒÁปÇ´

ใหÂÒá¡ปÇ´µÒÁ¤ำÒá¹Ð¹ำÒขÍ§Í§¤¡ÃÍ¹ÒÁÑÂâÅ¡

หÒÂปÇ´

ปÃÐàÁÔ¹¤ÇÒÁปÇ´µÒÁÃÐÂÐ·¡ำÒห¹´

¤ÇÒÁปÇ´

ไÁหÒÂปÇ´1. หÒสÒàหµÍ¹áÅÐÃÑ¡ÉÒสÒàหµ¹Ñ¹2. àพÔÁข¹Ò´ÂÒá¡ปÇ´ àพÔÁÂÒ Adjuvants

หÒÂปÇ´ ÃÑ¡ÉÒµÍµÒÁ¤ÇÒÁµÍ§¡ÒÃ ปÃÐàÁÔ¹µÔ´µÒÁ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ


ตวอยางยากลม Non-opioid และ NSAID บางตวทมและนยมใชในปจจบนยาในกลมนม

Ceilingeffectไมควรใชเกนขนาดยาทแนะนำา

ชอยาขนาดยา

(มลลกรม)

ระยะเวลา

ออกฤทธ (ชวโมง)

ขนาดสงสดตอวน

(มลลกรม)หมายเหต

Aspirin 300-600 4-6 3,600 ผลดแตถาใชนานตองระวงภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหาร

Paracetamol 325-500 4-6 4,000 มชนดExtendedreleasetab650mg(ประมาณ8ชวโมง)

Ibuprofen 200-400 6-8 1,600ควรใหOmeprazolรวมดวยNaproxen

sodium500 12 1,100

Diclofenac 25-50 6-8 150 มชนดExtendedreleasetab75mg(ประมาณ12ชวโมง)

Arcoxia 60-120 24 120 ใชระยะยาวควรจะใช60mg/วน

Celebrex 200-400 12-24 400 ใชระยะยาวควรจะใช200mg/วน

Dynastat 40iv 12 80 หามใชในผปวยแพยากลมSulfaไมควรใชเกน3วนตดตอกนใชฉดเขาIVในกรณปวดมาก

ตวอยางยาในกลม Weak Opioids







Codeine 30-60 6 360 มชนดผสมกบParacetamolTylenolCodeine(15mg)TylenolCodeine(30mg)

Tramadol 50-100 6-8 400 มชนดผสมกบParacetamolUltracetมParacetamol325mg+Tramadol37.5mg

TramalRD 100 12 400


ตวอยางยา Strong Opioid มใชในประเทศไทยปจจบน

ยาในกลมนไมมCeilingeffectใหปรบเพมขนาดยาอยางชาๆจนกวาจะลดปวดไดด







MorphineSyrup2mg/cc

เรมตน5mg

4ควรให

Bytheclock(6,10,14,18,22,

02น.)

ไมมการจำากดขนาดสามารถปรบยาขนจนกวาจะลดปวดไดดหรอเกดผลขางเคยง

หองยาของแตละรพ.เตรยมเองเปนแบบออกฤทธทนทควรใหaroundtheclock(ทก4ชวโมง)ใชไดทงเปนmaintenancedoseและ/หรอrescuedose

MorphineIRเรมตน10 4 ไมจำากด

เปนแบบImmediateReleaseออกฤทธทนท(ยาจากองคการเภสชกรรม-เรมมใชเมษายน2554)

MorphineRetardedtablet

103060

12ควรใหBytheclockเชน8.00น.และ

20.00น.

ไมจำากด

onset1-1.5ชวโมงหามหกบดหรอเคยวยาเพราะจะทำาใหออกฤทธเปนแบบImmediateReleaseจะหมดฤทธเรวและ/หรออาจเกดฤทธขางเคยงได

Kapanol®2050100

24ควรใหBytheclock

เชน8.00น.ทกวน

ไมจำากด

onset2-4ชวโมงสามารถถอดcapsuleออกเทpelletsเลกๆผสมนำาใหทางN-Gtubeได

FentanylPatch

12.5mcg=oralmorphine30-60mg

72 ไมจำากดเปนแผนยาปะทหนาทองหรอหนาอกยาจะถกดดซมเขาทางผวหนงonset12-18ชวโมงควรสงยาrescuedoseของMorphineSyrupเมอเรมแผนแรกแผนตอไปตองเปลยนเมอแผนแรกปะครบ72ชวโมงทนท

25mcg=oralmorphine60-100mg

72 ไมจำากด

50mcg=oralmorphine

100-200mg72 ไมจำากด


ตวอยางยากลม Antidepressants และ Anticonvulsants

ชอยา ขนาดยา อาการขางเคยง ขอควรระวง

Amitriptyline 10-50mg/วน,เรมจาก10mgกอนนอนและปรบขนาดขนครงละ10mgทก1-2สปดาห

งวงนอนหวใจเตนเรวปากแหงทองผกนำาหนกตวเพมมกเกดถาใชสงกวา25mg/วน

ระวงการใชยาในผปวยสงอายสมองเสอมโรคหวใจStartlowincreaseslowlyโดยเรมขนาดยาตำา10mg/วน

Nortriptyline 10-50mg/วน อาการขางเคยงคลายกบแตนอยกวาAmitriptyline

ขนาดยาสำาหรบแกปวดจะนอยกวาสำาหรบAntidepressant(โรคซมเศรา)

Gabapentin 300-3,600mg/วนเรมดวย100-300mgกอนนอนและปรบขนาดยาเพมขนครงละ100-300mgทก3-7วน

งวงนอนวงเวยนperipheraledemaโดยเฉพาะในชวงสปดาหแรก

ควรจะเพมขนาดยาชาๆeffectivedoseอาจตองใชเวลาถง2-3สปดาห

Carbamazepine 200-1,200mg/วน คลนไสอาเจยนเวยนศรษะงวงนอนเดนเซ

ควรเรมดวย100mgเชาเยนถามอาการคนใหหยดยาทนท

Oxcarbazepin 300-1,800mg/วน คลนไสอาเจยนเวยนศรษะงวงนอนเดนเซ

ควรเรมตน150mg/วนแลวเพมครงละ150mg/วนทก7วน

Pregabalin 75-600mg/วน งวงนอนวงเวยนperipheraledema

ควรเรม25mgกอนนอนแลวคอยๆปรบเพมขนครงละ25-50mgทก3-5วน


Reference:1. แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรงสำานกพฒนาวชาการแพทยกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสขพ.ศ.2547

2. ClinicalPracticeGuidelineNumber9ManagementofCancerpainU.S.DepartmentofHealthandHumanServices,

PublicHealthServiceAgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR)March1994

3. Kautio AL, Haanpaa M, Leminen A, Kalso E, Kantiainentt, Saarto T. Amitriptyline in the prevention of

Chemotherapy-inducedneuropathicsymptoms.AnticancerRes2009;29:2601-6

4. ChowE,HarrisK,FanG,TsaoM,SzeWM.Palliativeradiotherapytrialsforbonemetastasis:asystematicreview

JClinOncol2007;25:1423-36.

5. WorldHealthOrganization.WHO’spainladder.Availableat:www.who.int/cancer/palliative/painladder/enAccessed

July31,2009

6. BergerA,DukesE,MercadanteS,OsterG:UseofAntiepilepticsandtricycleantidepressantsincancerpatientswith

neuropathicpainEurJCancerCare(Engl)2006;15:138-45

7. MercadanteSL,BerchovichM,CasuccioA,FulfaroF.AprospectiverandomizedstudyofCorticosteroidsas

adjuvantdrugstoopioidsinadvancedcancerpatientsAmJHospPalliatCare2007;24:13-9

8. DahlinCM,PutnamAT,BillingsJA,PalliativeCareintheMGHHandbookofPainManagemented.BallantyneJC

3rded2006pp491-506


á¹ÇปฏÔบÑµÔ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ´¡ÃÍ§ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡´ÇÂÇÔธ·Ò§àซÅÅÇÔ·ÂÒ


á¹ÇปฏÔบÑµÔ¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ ¡ÃÍ§ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡´ÇÂÇÔธ·Ò§àซÅÅÇÔ·ÂÒ

การตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกถกคนพบโดยDr.GeorgePapanicolaouตงแตปพ.ศ.2486

มากกวา 50 ปแลวทการตรวจนไดรบการพสจนในประเทศทวโลกวาสามารถลดอตราการตายจากมะเรงปาก

มดลกไดอยางมนยสำาคญจากการศกษาขององคการอนามยโลกในปพ.ศ.2535ในประชากรหญงอาย35-60ป

โดยการตรวจทก5ปและมความครอบคลมรอยละ50จะลดอบตการณของมะเรงปากมดลกลงไดถงรอยละ

44การตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโดยPapsmear เปนวธการทสามารถลดอบตการณและอตราตายของ

มะเรงปากมดลกซงกอใหเกดประโยชนสงสดโดยมคาใชจายไมสงเปนทยอมรบและใชกนอยางแพรหลาย

กระบวนการตรวจคดกรองทเกยวของกบหองปฏบตการในการยอมสสไลดและคดกรอง(ผอาน)

ควรมองคประกอบในแงมมตางๆดงน

1. บคลากรบคลากรททำาหนาทแปลผลสไลดเพอทำาการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกแบงออกเปน2 ระดบ

ดงน

1.1 แพทย

1.1.1 พยาธแพทยทไดรบวฒบตรหรอหนงสออนมตทางพยาธวทยาสาขาพยาธวทยา

กายวภาค หรอ พยาธวทยาทวไปจากแพทยสภา หรอไดรบคณวฒเทยบเทาท

ไดรบการรบรองจากราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย

1.1.2 แพทยผมประสบการณในการแปลผลตวอยางเซลลของระบบอวยวะสบพนธ

สตร

1.2 นกวทยาศาสตร (cytotechnologist) และพนกงานวทยาศาสตรการแพทยสาขา

เซลลวทยา(cytoscreener)

1.2.1นกวทยาศาสตร(cytotechnologist) เปนผจบการศกษาระดบปรญญาตรสาขา

เซลลวทยา หรอ สาขาวทยาศาสตร และผานการอบรมดานเซลลวทยาอยาง

นอย1ปตามมาตรฐานของราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย

1.2.2 พนกงานวทยาศาสตรการแพทยสาขาเซลลวทยา (cytoscreener) ผานการ

ศกษาระดบประกาศนยบตรพนกงานวทยาศาสตรการแพทย หรออนปรญญา

สาขาเซลลวทยาตามมาตรฐานของราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย


2. ระบบการใหคำาปรกษา2.1 หองปฏบตการเซลลวทยาควรมนกวทยาศาสตร หรอพนกงานวทยาศาสตรการแพทย สาขา

เซลลวทยาอาวโสอยางนอย 1 คน ซงผานการฝกอบรมทางดานเซลลวทยาตามมาตรฐาน

ของราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทยและมประสบการณในการทำางานดานเซลล

วทยาอยางนอย5ปทำาหนาทใหคำาปรกษาเบองตนภายในหนวยงาน

2.2 กรณทมพยาธแพทยในหนวยงานตองจดใหมระบบการปรกษาภายในระหวางนกเซลลวทยา

ททำาหนาทตรวจคดกรองกบพยาธแพทย ในกรณไมมพยาธแพทยประจำาในหนวยงาน ควร

จดระบบการปรกษากบพยาธแพทยภายนอกในรายทมความผดปกตตงแต atypical

squamouscellsหรอatypicalglandularcellsขนไป

2.3 ควรมการประชมปรกษาหารอระหวางพยาธแพทยกบสตนรแพทยอยางสมำาเสมอ เพอทบทวน

การวนจฉยในรายทมผลการตรวจผดปกตหรอผลการวนจฉยมความขดแยงกบลกษณะท

ตรวจพบทางคลนก

2.4 พยาธแพทยตองมความพรอมในการใหคำาปรกษาตอแพทยทางคลนกเกยวกบ

2.4.1 การเตรยมและวธการสงสงสงตรวจทถกตอง

2.4.2 ผลการวนจฉยทางหองปฏบตการตอความสำาคญทางคลนก

2.4.3 การสงตรวจวนจฉยเพมเตม

2.4.4 การตดตามผปวยเพอการวนจฉยในขนตอไป

2.5 นกวทยาศาสตรหรอเจาพนกงานวทยาศาสตรการแพทยสาขาเซลลวทยาตองมความพรอม

ในการใหคำาปรกษาตอแพทยทางคลนกเกยวกบขอมลทางดานเทคนคในการตรวจทางเซลล

วทยา

3. สถานทและอปกรณ3.1 สภาพทวไป

3.1.1 หองปฏบตการตองมพนทเพยงพอและแบงใหเปนสดสวนเหมาะสม

3.1.2 มการระบายอากาศทดและมแสงสวางทเพยงพอ

3.1.3 มเครองมอพรอมคมอทจำาเปนพอเพยงในการปฏบตงาน

3.1.4 บคลากรทเกยวของสามารถใชเครองมอตางๆไดถกตอง

3.1.5 มการบนทกการสงซอมหรอการบำารงรกษา

3.2 อปกรณทจำาเปน

3.2.1 กลองจลทรรศน

3.2.1.1 ควรมกลองจลทรรศนทมคณภาพดเหมาะสมกบงานอานคดกรองและ

มจำานวนเพยงพอกบเจาหนาทททำาการคดกรองแตละวน


3.2.1.2 กลองทกตวตองม objective lens ขนาด 4X, 10X และ 40X

และควรม60Xเพอเพมความแมนยำาในการตรวจคดกรอง

3.2.1.3 ควรมกลองจลทรรศนทสามารถดไดพรอมกน2 คนอยางนอย1 ตว

เพอประโยชนในการศกษาการสอนการอภปรายและการปรกษาหารอ

ระหวางเจาหนาท มหลอดไฟและฟวสสำารองสำาหรบกลองจลทรรศน

ทกตวอยางเพยงพอตลอดเวลา

3.3 อปกรณทควรม

3.3.1 ตดดไอระเหย(fumehood)สำาหรบเตรยมสารเคมหรอเตรยมและยอมสไลด

3.3.2 เครองมอจำาเพาะในการเตรยมสไลดliquid-basedcytology

4. ความปลอดภยในการปฏบตงาน4.1 มคมอการรกษาความปลอดภยสำาหรบหองปฏบตการ

4.2 เจาหนาททกคนทราบขนตอนในการจดการในกรณตอไปน

4.2.1 อคคภยและภยอนๆ

4.2.2 สงสงตรวจตดเชอ

4.2.3 สารเคมอนตราย

4.3 มการแยกขยะในหองปฏบตการเปนสดสวน

4.4 มการทำาความสะอาดพนททปฏบตงานทกวน

4.5 หามรบประทานอาหารหรอสบบหรในหองปฏบตการ

4.6 มสถานทเกบสารไวไฟเปนสดสวนและมการเกบในปรมาณเทาทจำาเปนไวในพนทปฏบตการ

4.7 ภาชนะใสสารไวไฟมฝาปดใหแนนหนาเมอไมใช

5. สงสงตรวจ5.1 ชนดของสงสงตรวจประกอบดวย

5.1.1 สไลดทปายจากปากมดลกโดยวธธรรมดา(ConventionalPapsmear)

5.1.2 Liquid-basedcytologyโดยตวอยางเซลลถกเกบในนำายารกษาสภาพเซลล

5.2 การรบสงสงตรวจ

5.2.1 หองปฏบตการตองมเอกสารแนะนำาหรอคมอการเกบตวอยางทถกตอง รวมถง

ขอบงชในการปฏเสธการรบสงสงตรวจของหองปฏบตการ

5.2.2 มระบบในการประสานงานระหวางผรบบรการกบหองปฏบตการ

5.2.3 ใบขอสงตรวจตองสงมาพรอมสงสงตรวจเสมอ


5.2.4 ตองมการตรวจสอบความถกตองของสงสงตรวจ ทงทระบในใบขอสงตรวจกบ

สงสงตรวจ

5.2.5 มการลงทะเบยนสงสงตรวจพรอมกบออกหมายเลขสงสงตรวจทางเซลลวทยา

(cytologicalnumber)โดยหองปฏบตการเขยนหรอตดฉลากหมายเลขลงบน

สไลดหรอภาชนะทเกบสงสงตรวจเพอปองกนการสลบ

5.3 ขอมลของสงสงตรวจ

5.3.1 ขอมลทควรระบในใบขอสงตรวจไดแก

•ชอและชอสกล

•อาย

•เลขทโรงพยาบาล(ถาม)

•หอผปวยหรอหนวยงานทสง

•ชอแพทยหรอผเกบสงสงตรวจพรอมเบอรโทรศพททตดตอไดสะดวก

•วนทเกบสงสงตรวจ

•ชนดของสงสงตรวจ(conventionalหรอliquid-based)

•ตำาแหนงของสงสงตรวจ

•ประจำาเดอนครงสดทาย(LMP)

•ประวตการใชยาหรอฮอรโมน

•ผลการตรวจครงกอนๆ

•ประวตการเจบปวยทเกยวของโดยสงเขป

•ทอยของผปวย

•เลขทบตรประจำาตวประชาชนของผปวย(ถาระบโดยโครงการ)

5.3.2 บนทกขอมลทจำาเปนของผปวยลงบนสไลด เชน ชอ สกลของผปวย เลขท

โรงพยาบาลซงตรงกบใบสงตรวจเพอปองกนความผดพลาด

6. การเกบสงสงตรวจและการยอมส6.1 การเกบสงสงตรวจ

6.1.1 เขยนชอ และชอสกล เลขทโรงพยาบาลของผปวยลงบนปลายดานฝาของสไลด

(วธConventionalPapsmear)หรอบนฉลากภาชนะบรรจนำายารกษาสภาพ

เซลล (วธ liquid-based cytology) กอนการเกบตวอยางเซลลทกครงโดย

แยกทำากบผปวยทละคนเพอปองกนการสลบกน


6.1.2 เกบตวอยางเซลลดวยAyre’sspatula(และendocervicalbrushซงขนกบ

แตละหนวยงาน) หรออปกรณอนๆ จากตำาแหนง ecto-endocervical

junction(หรอsquamo-columnarjunction;SCJ)และพจารณาเกบจาก

endocervicalcanalโดยการหมนอปกรณเกบไปในทศเดยวกนเบาๆประมาณ

3ถง5รอบ

6.1.3 ปายตวอยางเซลลเปนสเมยรบางๆ โดยการปายตามยาวของสไลดไปในทศทาง

เดยวกนจากทงสองตำาแหนงลงบนสไลดแผนเดยวกน

6.1.4 เมอทำาสเมยรเสรจแลว จมสไลดททำาสเมยรลงในภาชนะทบรรจ95%ethyl-

alcohol ทนทโดยอยาปลอยใหสเมยรแหงกอน สไลดทจมลงในภาชนะเดยว

กนตองใชคลบหนบกระดาษหรออปกรณอนตดไวแตละสไลดเพอปองกนไมให

สไลดสองแผนชดกนแชทงไวในalcoholอยางนอย30นาทกอนนำามาผง

ใหแหงแลวจดสงหองปฏบตการใหเรวทสด ไมควรเกบสไลดทผงแหงแลวเกน

1 สปดาห สไลดบางสวนอาจเกด air drying artifact เมอยอมดวยวธ

Papanicolaou ซงยากตอการแปลผลเนองจากสไลดแหงกอนแชในalcohol

หรอถกเกบไวนานเกนไปหลงจากผงแหงแลว ในกรณหลงอาจพบเชอรางอก

บนสไลดไดดวยในบางราย

6.1.5 ในกรณทใชสเปรยพนนำายาเคลอบเซลลพนใหทวสไลดในขณะทสเมยรยงเปยก

อยโดยใหหวพนสเปรยหางจากสไลดประมาณ6นวหลงจากนนสามารถผงให

แหงและนำาสงหองปฏบตการได

6.1.6 ในกรณทตรวจโดยวธliquid-basedtechnologyใหคนspatulaหรออปกรณ

เกบอนๆ พรอมกบถไปกบผนงดานในของภาชนะบรรจนำายารกษาสภาพเซลล

เพอชวยใหเซลลหลด อปกรณบางชนดเชนCervexbrush® สามารถปลด

หวแปรงแชไวในภาชนะบรรจนำายาเลย สงภาชนะทบรรจนำายาไปยงหองปฏบตการ

ใหเรวทสด(โดยทวไปไมควรเกน1สปดาห)ในกรณสงตรวจยงหองปฏบตการ

ภายนอกสงสงตรวจและใบสงตรวจทางเซลลวทยาควรบรรจแยกกนในภาชนะ

กนนำา

6.2 การยอมสสไลดทใชในการตรวจทางเซลลวทยาเพอคดกรองมะเรงปากมดลกไมวาจะเตรยม

ดวยวธธรรมดาหรอliquid-basedcytology ตองยอมสดวยวธPapanicolaou เทานน

อยางไรกตาม ขนตอนตางๆ ของสยอมโดยเฉพาะ hematoxylin และ EA50 อาจ

แตกตางกนบางในการยอมสไลดทไดมาจากวธธรรมดาและ liquid-based หองปฏบตการ

ควรทดสอบหาเวลาทเหมาะสมกบตนเองรายละเอยดการยอมอยในภาคผนวกA


7. การแปลผลและการรายงานผล7.1การแปลผล

7.1.1 สไลดทกสไลดตองไดรบการตรวจทกบรเวณทมเซลลอย โดยการตรวจดวย

กลองจลทรรศนหวobjective10Xโดยการทำาใหบรเวณทเหนเหลอมกนไป

ในทศทางสลบฟนปลาตามยาวหรอตามขวางของสไลดกไดตามรปจนครอบคลม

เนอททงสไลดในกรณของ conventional smear และครอบคลมบรเวณทม

เซลลของ liquid-based preparation ตองมการขยายดบรเวณทมเซลล

ผดปกตดวยหว objective 40X หรอ 60X แตไมแนะนำาใหใชหว oil

emersion100X

7.1.2 ควรทำาเครองหมายบนสไลดเพอบอกตำาแหนงเซลลผดปกตดวยหมกถาวรเชน

วงกลมลอมรอบหรอจดไวทดานใตหรอดานซายของเซลลทตองการเมอมอง

ผานกลองจลทรรศน(วางดานฝาของสไลดทางดานซายมอ)

7.1.3 จำานวนสไลดททำาการคดกรองในแตละวนไมควรเกน40แผนตอคนตอวนทำาการ

(8ชวโมง)ซงรวมการทำาหนาทยอมสสไลดดวยทงนเพอหลกเลยงปญหาการ

ออนลาของสายตาซงอาจทำาใหพลาดการตรวจพบเซลลทผดปกต

7.2 การรายงานผล

7.2.1 ขอมลเบองตนทตองปรากฏในใบรายงานผลการวนจฉยไดแก

•cytologicalnumber

•ชอชอสกล

•อาย

•เลขทบตรประจำาตวประชาชน(ถาถกกำาหนดโดยโครงการ)

•เลขทะเบยนผปวยนอก


•ชอหองปฏบตการททำาการตรวจคดกรอง

•ชอหนวยงานทเกบสงสงสงตรวจ

•ชอของบคลากรทางการแพทยรบการรายงานผล

•วนทรบสงสงตรวจ

•ผลการตรวจคดกรอง

•ชอนกวทยาศาสตรหรอพนกงานเซลลวทยาหรอพยาธแพทยผตรวจ

คดกรอง

•วนทรายงานผล

7.2.2 การรายงานผลใหใชตามThe2001BethesdaSystem(TBS2001)ซงเปน

ระบบการรายงานดวยขอความ (text based reporting) โดยประกอบดวย

3หมวดดงน

1. Specimenadequacy

2. Generalcategorization

3. Interpretation

นอกจากนนยงอาจระบขอมลอนๆเกยวกบวธการเตรยมสไลด (conventional

smear หรอ liquid- based cytology) การคดกรองโดยเครองมอ และ

การตรวจHPVtypingเปนตนรายละเอยดของTBS2001อยในภาคผนวก

B(ดหนา57)

7.2.3 ผลการคดกรองควรจะรายงานกลบใหผสงตรวจในระยะเวลาทสมเหตสมผล

ทงนขนกบสถานการณของแตละหองปฏบตการ

8. การควบคมคณภาพ8.1 การควบคมคณภาพภายในหนวยงาน(Internalqualitycontrol)

8.1.1 ระบบการใหคำาปรกษาภายในเปนขนตอน โดยผลการตรวจทตองไดผานความ

เหนชอบของพยาธแพทยหรอนกเซลลวทยาอาวโสไดแก

•สไลดของผปวยทมประวตผดปกตทางคลนก

•สไลดทมหรอเคยมผลผดปกตตงแตepithelialcellabnormalityขนไป

•สไลดทมผลunsatisfactoryspecimenทกราย

8.1.2 การตรวจซำา10%ของสไลดgynecologicspecimenทไมพบเซลลผดปกต


8.1.3 การทบทวนผลการตรวจหรอสไลดครงกอนทตรวจภายใน 5 ป หากพบวา

ผลการตรวจครงใหมมความผดปกตตงแต high grade squamous

intraepitheliallesion(HSIL)ขนไป

8.1.4 ควรมระบบการจดเกบขอมลทสามารถคนหาผลการตรวจเดมภายใน 5 ปได

สะดวก

8.1.5 ควรมเกบบนทกผลการควบคมคณภาพภายในไวอยางนอย 2 ป เพอการ

ตรวจสอบ

8.1.6 จดบนทกความเหนในการวนจฉยของผตรวจคดกรองแตละคน

8.1.7 การตรวจสอบการเตรยมสไลดใหมคณภาพทด

8.1.8 การวเคราะหทางสถตของระบบการควบคมคณภาพอยางสมำาเสมอ

8.2 การควบคมคณภาพภายนอก(Externalqualityassuranceprograms)

8.2.1 ระบบการควบคมคณภาพจากองคกรภายนอกไดรบการรบรองจากราชวทยาลย

พยาธแพทยแหงประเทศไทย

8.2.2 ตองมการปรบปรงคณภาพของหองปฏบตการ โดยใชผลจากการตรวจสอบของ

การควบคมคณภาพภายนอก

8.2.3 เกบรกษารายงานผลจากโครงการควบคมคณภาพภายนอกไวอยางนอย 2 ป

เพอการตรวจสอบ

8.3 การเกบบนทกและหลกฐานการวนจฉยททำาการวนจฉยเสรจแลว

8.3.1 เกบสไลดทตรวจแลวไวอยางนอย5ป

8.3.2 เกบรายงานผลไวอยางนอย10ป

8.3.3 สไลดและใบรายงานสามารถคนมาใชได

8.3.4 เมอมการนำาสไลดออกจากทเกบตองมการแจงเปนลายลกษณอกษรใหผอน

ทราบวาใครเปนผนำาสไลดออกไป สไลดควรถกคนมาเกบรกษาในหองปฏบต

การททำาการตรวจครงแรก


á¹ÇปฏÔบÑµÔ¡ÒÃµÃÇ¨ÇÔ¹Ô¨©ÑÂ·Ò§พÂÒธÔÇÔ·ÂÒÃÍÂâÃ¤ปÒ¡Á´Å¡ ÃÐÂÐ¡Í¹ÁÐàÃç§áÅÐÃÐÂÐàป¹ÁÐàÃç§

1. GENERAL CONSIDERATIONตรวจดความถกตองของชอและชอสกลผปวยบนภาชนะบรรจชนเนอเปรยบเทยบกบชอผปวยใน

ใบสงตรวจ

1. ถาถกตองตรงกนใหปฏบตขนตอนตอไป

2. ถาไมถกตองใหตรวจสอบในแตละขอดงน

2.1 มการสบเปลยนกนของภาชนะบรรจชนเนอหรอไม

2.2 มการใหหมายเลขกำากบชนเนอสบเปลยนกบรายอนหรอไม

2.3 ถาไมมความผดพลาดในขอ2.1 และ/ หรอ2.2 ใหตดตอสอบถามแพทยผสงตรวจ

ชนเนอ

2. OPERATION: Cervical biopsy Specimen handing / Gross examination / Section for histology:1. ชนเนอทมขนาดไมเกน4มม.ไมควรตดแบงครง(bisection)

2. ชนเนอทไดรบตองตรวจทงหมด

3. ตรวจดในภาชนะและฝาปดวามชนเนอตดคางหรอไม

4. ถาชนเนอทตดมาสงตรวจระบตำาแหนงชดเจน เชน ตดจากบรเวณ 4 นาฬกาใหบรรยาย

ไวดวย

5. ระบจำานวนและบรรยายลกษณะชนเนอ

6. วดขนาดชนเนอแตละชนและ/หรอชนเนอรวมทงหมด(measurementinaggregate)

Reporting system: 1. Histologictype(ดภาคผนวกC:Histologicclassification)

2. Tumorgrade(ดภาคผนวกD:Grading)

3. Extent of invasion (if present, see ภาคผนวก E: Microinvasive carcinoma

[MICA])

4. Lymphovascularspaceinvasion(present/notseen)


NOTE:สำาหรบfragmentของpapillarylesionอาจเปนไดตงแตimmaturemetaplasia,

CINIII(HSIL)หรอsquamouscellcarcinomaตองวนจฉยแยกโรคดวยการดลกษณะcytologicfeature

เปนหลกตวอยางวธรายงานเชน

- fragment(s)ofpapillary/exophyticgrowthofsquamouscellcarcinoma

- papillaryfragment(s)ofdysplasticsquamousepitheliumsuggestiveofCINIII

(HSIL)

3. Operation: Cervical conization General Consideration ชนเนอจากcold-knifeconization (CKC) จะมลกษณะเปนรปกรวย(cone) ซงฐานอย

ดานexternalosสวนLEEP(loopelectrosurgicalexcisionprocedure),LLETZ(largeloopexcision

of transformation zone)หรอ laser conization จะเปนชนเนอรปกรวย ทมขนาดเลกและสนกวาชนเนอ

จากCKCการorientateชนเนอควรพยายามหาผวดานmucosaใหได

Specimen handing / Gross examination / Section for histology:

1.ชนเนอทสงตรวจถามการผกเชอกหรอตดสวนมากจะผกหรอตดแยกท12นาฬกาหรอให

ดรายละเอยดในใบสงตรวจ

2.บรรยายลกษณะความผดปกตทตรวจพบ

3.ถาชนเนอเปนรปกรวย(cone) ใหวดขนาดเสนผาศนยกลางและความยาวตามแนวcervical

canalหากชนเนอมหลายชนหรอเปดแผมาแลวใหวดขนาดของแตละชน

4.ทาsurgicalmarginของชนเนอดวยสทไมละลายนำา

5.สำาหรบชนเนอทสงตรวจในสภาพสดใหตดชนเนอทตำาแหนง12 นาฬกา หรอตดบรเวณอน

ตามความเหมาะสมของสภาพชนเนอ และตรงดวยหมดบนแผนโฟมหรอวสดทเหมาะสม

แลวแชชนเนอในนำายาฟอรมาลนอยางนอย2ชวโมง

6.ตดชนเนอใหมความหนาประมาณ3มม.ตามแนวรศมวงกลมโดยเรมตดท12นาฬกาและ

เรยงชนเนอใสตลบตามลำาดบ โดยระบตำาแหนงของชนเนอทใสในแตละตลบใหชดเจนเปน

ชวงๆเชน12-3นาฬกา,3-6นาฬกา,6-9นาฬกา,9-12นาฬกาเปนตนชนเนอตองตรวจ

(process)ทงหมด(รปท1)

7.ถาชนเนอไมไดระบตำาแหนงชดเจน ใหเรมตดตามความเหมาะสมของสภาพชนเนอและวน

ตามเขมนาฬกาเรยงใสตลบตามลำาดบและตรวจทงหมด


ภาพท 1 แสดงการตดชนเนอปากมดลกจากconization

Reporting System

1. Histologictype(ดภาคผนวกC:Histologicclassificationหนา98)

2. Tumorgrade(ดภาคผนวกD:Gradingหนา102)

3. Extentofinvasion(ifpresent,ดภาคผนวกE:MICAหนา103,104)

4. Lymphovascularspaceinvasion(present/notseen)

5. Statusofsurgicalmargin(ectocervical/endocervical)

4. ORGAN: CERVIX DISEASE:MalignantlesionsofcervixstageIA1toIB1

OPERATION:Radical(vaginal/abdominal)trachelectomy(cervicectomy)

GENERAL CONSIDERATION:

เปนการผาตดปากมดลกparametriumและหรอupper1-3vaginaและเลาะตอมนำาเหลองใน

องเชงกราน ซงอาจเปนการผาตดผานทางชองคลอดหรอทางหนาทอง จะเลอกทำาในผปวยมะเรงปากมดลกท

มผลชนเนอทางพยาธวทยายนยนเปนชนด squamous cell carcinoma หรอ adenocarcinoma หรอ

adenosquamouscellcarcinomaทมขนาดไมเกน2เซนตเมตรจดอยในระยะIA1,IA2,IB1หรอIIA1

ตรวจโดย magnetic resonance imaging กอนผาตดไมพบการลกลามออกนอกปากมดลก และไมมการ

ลกลามไปทตอมนำาเหลองในองเชงกรานผปวยยงตองการมบตรและไมมประวตมบตรยากมากอน

ชนเนอจากการตดปากมดลกจะถกสงใหพยาธแพทยทำา frozen section เพอประเมนสถานะ

ของการผาตดวาเพยงพอหรอไม โดยทระยะหางระหวางendocervicalmargin และtumor ทตองการตอง

มากกวา10มลลเมตร


SPECIMEN HANDLING / GROSS EXAMINATION /SECTION FOR HISTOLOGY:Frozensectionradicaltrachelectomy(cervicectomy)specimen

1.ชนเนอทสงตรวจ ถามการผกเชอก สวนมากจะผกท12 นาฬกา หรอใหดรายละเอยดในใบ

สงตรวจ

2.วดและบนทกความยาวและเสนผาศนยกลางของปากมดลก

3.ทาขอบขอบชนเนอ(inksurgicalmargin)ดวยสทไมละลายนำา

4.ตดเปดปากมดลกตามแนวendocervicalcanal

5.บรรยายลกษณะส และตรวจดวามความผดปกต ไดแก irregularity, erosion, previous

biopsy lesion,mass หรอ cyst ถามรอยโรค ใหบรรยายตำาแหนง ขนาด รปราง และ

ในกรณทเปนcystใหบรรยายลกษณะcontent

6.ตดชนเนอตามขวางตรงปลายดานตอกบมดลก (endocervical margin) แบงเปนชวงๆ

นำาลงembedเพอตดfrozenทงหมด

7.การรายงานผลfrozensectionรายงานเฉพาะendocervicalmarginวามมะเรงหรอรอยโรค

กอนมะเรงหรอไมและขอบของการตดอยหางจากรอยโรคกมลลเมตร

Radical vaginal/ abdominal trachelectomy (cervicectomy) specimen1.ชนเนอจากการทำาfrozensectionใหนำาลงprocessตอทงหมด

2.ตรวจและวดความยาวของvaginalcuff

3.บรรยายลกษณะส และตรวจดวามความผดปกต ไดแก irregularity, erosion, previous

biopsy lesion,mass หรอ cyst ถามรอยโรค ใหบรรยายตำาแหนง ขนาด รปราง และ

ในกรณทเปนcystใหบรรยายลกษณะcontent

4.ในกรณท vaginal cuff สน สามารถตด surgical margin ใหตอเนองกบ cervix ได

โดยตดเหมอนกบชนเนอจากconization

5.ในกรณทvaginalcuffยาวอาจพจารณาตดmarginของvaginalcuffขนานหรอตงฉากกบ

surgicalmargin

6.จำานวนชนเนอcervixทตด

6.1 ในกรณทไมเหนเนองอกดวยตาเปลาใหตดcervixเหมอนกบชนเนอจากconization

6.2 ในกรณทเหนเนองอกดวยตาเปลา ใหตดcervix โดยครอบคลมบรเวณเนองอกลกลามลก

และกวางทสดรวมถงบรเวณทไมเหนรอยโรครวมทงหมดไมนอยกวา4ตลบ

7.สำาหรบparametriumใหตดแยกใสตลบพรอมทงระบวาเปนดานซายหรอขวาใหชดเจนและ

ระบวาตดในแนวตงหรอแนวขวาง


8.ตรวจหาตอมนำาเหลองในparametrium พรอมทงบนทกจำานวนและดานซายขวา แลวนำาไป

processทงหมด

9.บรรยายจำานวนตอมนำาเหลองแยกเปนกลมตามรายละเอยดในใบสงตรวจและปายตดภาชนะ

สงตรวจแลวนำาไปprocessทกกลม

REPORTING SYSTEM: Radical trachelectomy (cervicectomy)1. HistologicalType: (ดภาคผนวกA:HistologicClassification)

2. TumorGrade: (ดภาคผนวกB:Grading)

3. Extentofinvasion: Confinedtocervix/extendbeyondcervicalwall)

4. Location: Exocervix/squamo-columnar/endocervical/confined

topolyp

5. Lymphaticinvasion: Present/notseen

6. Associatedpremalignantchanges: Notseen/present(specified)

7. Margins:

Endocervicalmargin: Negativeformalignancy,distancefromtumor(mm)/

positive(specifylocationandhistologictype)

Vaginalmargin: Negativeformalignancy/positive(specifylocation

andhistologictype)

Parametrium: Negativeformalignancy/positive(specifylocation

andhistologictype)

8. Lymphnodemetastasis: Notseen/present(specifiedgroup)

5. Operation: HysterectomyGeneral Considerationการผาตดมดลกสำาหรบรอยโรคทง premalignant และ malignant ของปากมดลกม 3 วธ

ขนกบพยาธสภาพไดแก

1.Simplehysterectomy

2.Modifiedradicalhysterectomy

3.Radicalhysterectomyและpelviclymphadenectomyและ/หรอpara-aorticlymph-

adenectomy


Specimen handing / Gross examination / Section for histology:Simple hysterectomy specimen

1.ชงนำาหนก

2.วดขนาดของมดลก

ความยาว วดจากยอดมดลก(fundus)ถงขอบปากมดลก

ความกวาง วดจากcornuดานหนงถงcornuอกดานหนง

ความหนา วดจากผวดานหนาถงผวดานหลง

วดความยาวและเสนผาศนยกลางของปากมดลกบรรยายความผดปกตทพบบรเวณปากมดลก

3.บรรยายความผดปกตทพบบรเวณปากมดลก

4.จำานวนชนเนอปากมดลกทตด

4.1. ในกรณทเคยทำา conization และ free/negative/adequate margin แลวให

สมตดชนเนอจากปากมดลกอยางนอยquadrantละ1ชน

4.2. ในกรณททำาconizationแตnotfree/positive/inadequatemarginหรอไมไดทำา

conization มากอน ใหตดปากมดลกออกจากตวมดลกทขอบบนของ endocervix

และดำาเนนการเชนเดยวกบการตดชนเนอจากconization

5.ในกรณชนเนอสด ควรเปดมดลกใหเหนเยอบโพรงมดลก แลวแชมดลกในนำายาฟอรมาลน

อยางนอย3ชวโมงหรอจนกวาจะแขงพอตดเปนชนบางๆได

6.วดความหนาของผนงมดลกและเยอบโพรงมดลก หากพบกอนเนองอกหรอพยาธสภาพอนให

บรรยายรายละเอยด

7.จำานวนชนเนอมดลก(uterinecorpus)ทควรตด

7.1 บรเวณทปกตอยางนอย1 ชนจากanteriorwall หรอposteriorwal บรเวณใกล

fundus โดยใหมทงเยอบโพรงมดลกผนงชนกลามเนอและผวดานนอก

7.2 บรเวณทมพยาธสภาพอยางนอย 1 ชน หากพยาธสภาพแตกตางกน ควรตดบรเวณ

ดงกลาวเพมอก1ชนหรอมากกวา

8.วดความยาวและเสนผาศนยกลางของทอนำาไข ถาไมมความผดปกต เลอกตด 1 ชนหากม

ความผดปกตเชนพงผด(adhesion),ถงนำา(cyst)ใหบรรยายไวและตดชนเนอบรเวณนน

สงตรวจ

9.วดขนาดของรงไข ตามความยาวxความกวางx ความหนาหากมความผดปกตใหบรรยาย

ลกษณะความผดปกตทเหน

10.จำานวนชนเนอรงไขทตด

10.1 การตดชนเนอจากรงไขทไมมเนองอก และมขนาดไมโตมากนกควรตดรงไขใหได


สวนของcortex, medulla และ hilum อาจตดแบงครงตามแนวยาว (longitudinal)

หรอตดตามแนวขวาง(crosssectional)เปนserialsectionทขนานกนหากไมพบ

ความผดปกตเลอกตดsectionทผานกงกลางของรงไขอยางนอย1ชน

10.2 การตดชนเนอจากรงไขทมพยาธสภาพ ควรตดชนเนอใหครอบคลมพยาธสภาพทตรวจ

พบดวยตาเปลาอยางครบถวน

Modified radical and radical hysterectomy specimensการตรวจและตดชนเนอใหดำาเนนการเชนเดยวกบ simple hysterectomy specime แตม

รายละเอยดเพมเตมดงน

1.วดความยาวของvaginalcuffทาสและตดsurgicalresectionmarginของvaginalcuff

โดยรอบในกรณทvaginalcuffสนสามารถตดsurgicalmarginใหตอเนองกบปากมดลก

2.การตดชนเนอปากมดลก

2.1 ในกรณทไมเหนเนองอกดวยตาเปลา ใหตดปากมดลก เหมอนกบชนเนอจากconiza-

tion

2.2 ในกรณทเหนเนองอกดวยตาเปลา ใหตดปากมดลก โดยครอบคลมบรเวณทเนองอก

ลกลามลกและกวางทสดรวมถงบรเวณทไมเหนรอยโรค

3.การตดชนเนอมดลก(uterinecorpus)ทควรตด

3.1 กรณทมพยาธสภาพอนทไมใชมะเรงลกลามมาจากปากมดลก ใหเลอกตดตวอยางชนเนอ

3.1.1 บรเวณทปกตอยางนอย1ชนจากanteriorwallหรอposteriorwallใกล

fundusโดยใหมทงเยอบโพรงมดลกผนงชนกลามเนอและผวดานนอก

3.1.2 บรเวณทมพยาธสภาพอยางนอย 1 ชน หากพยาธสภาพแตกตางกน ควรตด

บรเวณดงกลาวเพมอก1ชนหรอมากกวา

3.2 กรณทเปนมะเรงลกลามมาจากปากมดลกใหเลอกตดตวอยางชนเนอ

3.2.1 ตรงบรเวณมะเรงตอกบเยอบโพรงมดลกทยงมสภาพปกตอยางนอย1ชน

3.2.2 ตรงทมะเรงลกลามลงไปลกทสดโดยใหมบรเวณมะเรงตอเนองถงผวดานนอก

ในชนเดยวกนอยางนอย1ชน

4.สำาหรบ parametrium ใหตดดานซาย-ขวา แยกใสตลบ พรอมทงระบดานซายหรอขวาให

ชดเจน

5.บรรยายจำานวนตอมนำาเหลองแยกเปนกลมแลวนำาไปตรวจทกตอม


Reporting SystemPremalignant cervical lesions และ Microinvasive carcinoma:ดreportingforconization

Malignant cervical lesions:

1.HistologicType:(ดภาคผนวกC:Histologicclassification)

2.TumorGrade:(ดภาคผนวกD:Grading)

3.Tumorsize(greatestdimension/cm.)anddepthofinvasion(mm.orproportion

ofwall)

4.Extentofinvasion:confinedtocervix/extensionbeyondcervix

5.Lymphovascularspaceinvasion:notseen/present

6.Involvementoftheotherstructures:notseen/present(specify)

7.Associatedpremalignantchanges:notseen/present(specify)

8.Margins:-vaginalmargin;negativeformalignancy/positive(specifylocation)

:-parametrium;negativeformalignancy/positive(specifyside)

9.Lymphnodemetastasis:notseen/present(specifygroupandno.ofpositive

nodes/totalno.oflymphnodes)

10.Otherfindings:non-neoplasticcervicallesions

เอกสารแนะนำาอาน

1. RosaiJed.RosaiandAckerman’ssurgicalpathology,9thed.Chicago:Elsevier,2004,p.1523-68.

2. TavassoliFA,DevileePeds.WHOclassificationoftumours:Tumoursofthebreastandfemalegenitalorgans.Lyon:

IARCPress,2003,p.259-89.

3. WrightTC,FerenczyA,KurmanRJ.Carcinomaandothertumorsofthecervix.InKurmanRJed.Blaustein’s

pathologyofthefemalegenitaltract.5thed.NewYork:Springer-Verlag,2002,p.325-81.

4. KurmanRJ,AminMB.Protocolfortheexaminationofspecimensfrompatientswithcarcinomasofthecervix:

abasicchecklist.ArchPathLabMed1999;23:55-61.

5. Association of directors of anatomic and surgical pathology.Recommendations for the reporting of surgical

specimenscontaininguterinecervicalneoplasm.ModPathol2000;13:1029-33.

6. Tipsofgynecologicmalignancy.ThaiPathologistsNewsletter2000;5:5.

7. Abu-RustumNR,SonodaY,BlackD,LevineDA,ChiDS,BarakatRR.Fertility-spearingradicalabdominal

trachelectomyforcervicalcarcinoma:techniqueandreviewoftheliterature.GynecolOncol2006;103(3):807-13.

8.RamirezPT,SchmelerKM,SolimanPT,FrumovitzM.Fertilitypreservationinpatientswithearlycervicalcancer:

Radicaltrachelectomy.GynecolOncol2008;110(3Suppl2):S25-8.


ภÒ¤ผ¹Ç¡


ภÒ¤ผ¹Ç¡ A:¡ÒÃÂÍÁสáบบ Papanicolaou stain

มหลกการสำาคญในการยอมคอ

ก.การยอมสนวเคลยส (nuclear staining) เปนการยอมเพอแสดงลกษณะรายละเอยดของ

นวเคลยสซงตดสนำาเงนเขมโดยใชสhematoxylin

สhematoxylinทใชแบงออกเปนสองกลมใหญคอ

Regressivestaining ทนยมมากทสดคอHarrishematoxylin ซงอาจเจอกรดนำาสม

สายช(aceticacid)หรอไมกไดการยอมดวยวธนตองผานขนตอนdecolorizationใน

acidalcoholและblueingในNH4OHกอนแตมขอดคอจะมองเหนเมดเลอดแดง

ไดนอยทำาใหเหนเซลลอนๆไดงายขนวธเปนวธทใชกนแพรหลายในหองปฏบตการเซลล

วทยา

Progressivestaining ทนยมคอMeyerhematoxylin ซงนวเคลยสจะตดสเขมขน

ตามเวลาทยอม สกลมนมขอดในการปรบความเขมของสทยอมนวเคลยส และลดขนตอน

การยอมลงไปเมอเทยบกบแบบ regressive แตมขอเสยคอสามารถเหนเมดเลอดแดงชด

ทำาใหรบกวนการมองเหนเซลลอนๆ

ข.การยอมซยโตพลาสม(cytoplasmicstaining)ประกอบดวยสสองชนดคอ

OrangeG6มโมเลกลเลกทำาใหมคณสมบตแทรกตวเขาสซยโตพลาสมไดดโดยเฉพาะ

เซลลทมโครงสรางหนาแน จงถกเลอกสำาหรบการยอมซยโตพลาสมของ keratinizing

squamous cell เซลลทถกยอมดวย OG6 จะตดสสมจด บางครงอาจม artificial

stainingในเซลลทแหงได

EA50หรอEA65ยอมซยโตพลาสมเปน2สคอสเขยวอมฟา(cyanophilic)และ

สชมพ (eosinophilic) ทง EA50 และ EA65 ประกอบดวยองคประกอบหลก

3ตวคอ

• EosinYใหสแดงหรอชมพ(eosinophilic)

• Lightgreenใหสเขยวอมฟา(cyanophilic)

• Phosphotungstic acid เปนตวปรบคาสมดลของ pH ทำาให EA65 มภาวะ

เปนกรดมากกวา EA50 สงผลใหสทยอมซยโตพลาสมมแนวโนมออกเปนสแดง

มากกวา EA50 การยอมทางเซลลวทยาโดยทวไปนยมใช EA50 สวน EA65

มขอดในการแยกระหวาง endometrial carcinoma ออกจาก endocervical

carcinoma


ค. Rehydrationและdehydration

สเมยรทถกfix ดวยแอลกอฮอลแลวยงตองถกแชใน95%ethylalcohol อยางนอย10

นาทเพอใหมนใจวาเซลลถก fix เตมท และเปนการลางสารเคลอบเซลลเชน carbowax

ออกกอนจากนนจมสเมยรลงในนำาเพอใหครบกระบวนการ rehydration หลงจากnuclear

stainingการยอมทกอยางจะอยในตวทำาละลายทเปนethylalcoholหลงจากcytoplasmic

stainingสเมยรจะผานกระบวนการดดนำาออกทเรยกวาdehydrationโดยใชแอลกอฮอลทม

ความเขมขนเพมขนตามลำาดบ จาก95% ethylalcohol เปนabsoluteethylalcohol

เมอผานขนตอนนแลวสไลดไมควรเหลอนำาเจอปนซงจะพรอมเขาสขนตอนclearingตอไป

ง. Clearing ทำาใหลกษณะของเซลลโปรงใสกอน permount นำายาทใชในขนตอนนคอ

ซยลน(xylene)หรอเทยบเทา(xylenesubstitute)

อปกรณทจำาเปนในการยอมสไลดโดยวธ Papanicolaou

1. โถแกวสำาหรบใสนำายายอมสไลด

2. ปากคบ(forceps)

3. Rackยอมสไลดขนาด20-30สไลดพรอมหหว

4. นาฬกาจบเวลา

5. ตควนดดอากาศ(hood)สำาหรบยอมหรอmountสไลด

ขอพงปฏบต

1. ชดยอมสไลดทงหมดควรอยในตควนดดอากาศเพอปองกนกลนสารเคมทมอนตรายตอสขภาพ

2. ควรแยกชดโถยอมสทใชกบสไลดของระบบอวยวะสบพนธสตรออกจากชดทใชกบระบบอน

โดยเดดขาดเพอปองกนการปนเปอนของเซลล

สารเคมทใชในการยอมสไลด

1. 70%ethylalcohol

2. 80%ethylalcohol

3. 95%ethylalcohol

4. Absolute(100%)ethylalcohol

5. Acidalcohol(0.5%HClacidใน70%ethylalcohol)

6. 1%NH4OHใน70%ethylalcohol

7. Harrishematoxylin


8. OrangeG6

9. EA50

ขนตอนการยอมสไลดเซลลวทยา

1. นำาสไลดใสในrackแลวจมขนลงใน90%ethylalcohol 10ครง

2. นำาสไลดทงrackจมขนลงใน80%ethylalcohol 10ครง

3. นำาสไลดทงrackจมขนลงลางในนำา 10ครง

4. แชลงในHarrishematoxylin 3–5นาท

5. แชลงในโถทมนำากอกไหลผาน 5นาท

6. จมขนลงในacidalcohol(0.5%HClin70%ethylalcohol) 1ครง

7. ลางโดยจมในนำากอกไหลผาน 10-20ครง

8. นำาสไลดแชลงใน1%NH4OHใน70%ethylalcohol 30วนาท

9. นำาสไลดจมขนลงใน80%ethylalcohol 10ครง

10.นำาสไลดจมขนลงใน95%ethylalcohol 10ครง


12.แชในOrangeG6 1-2นาท



15.แชในEA50 5นาท




19.นำาสไลดจมขนลงในabsoluteethylalcohol 10ครง



22.นำาสไลดผานabsolutealcohol:xylene(อตราสวน1:1) 10ครง

23.นำาสไลดจมขนลงในxylene 10ครง

24.นำาสไลดจมขนลงในxylene 10ครง

25.แชในxyleneจนพรอมทจะmount


เมอผานขนตอนการยอมทงหมดแลวขนตอนสดทายคอการmountสไลดโดยมขนตอนดงน

1.ใชปากคบ (forceps) คบสไลดจากโถแช xylene เชดดานหลง และดานขางของสไลดให

คอนขางแหง

2.หยดmountingmedia(permount1หยดบนผวสไลดแลวปดทบดวยcoverslipทนท

3.ระวงอยาใหมฟองอากาศอยบนสไลด


ภÒ¤ผ¹Ç¡ B The 2001 Bethesda System

SPECIMEN TYPE:Indicate conventional smear (Pap smear) vs. liquid-based vs. other

SPECIMEN ADEQUACY

• Satisfactoryforevaluation(describepresenceorabsenceofendocervical/trans-

formationzonecomponentandanyotherqualityindicators,e.g.,partiallyobscur-

ingblood,inflammation,etc)

• Unsatisfactoryforevaluation…(specifyreason)

• Specimenrejected/notprocessed(specifyreason)

• Specimen processed and examined, but unsatisfactory for evaluation of

epithelialabnormalitybecauseof(specifyreason)

GENERALCATEGORIZATION(Optional)

• Negativeforintraepitheliallesionormalignancy

• Epithelialcellabnormality:Seeinterpretation/Result (specify ‘squamous’ or

‘glandular’ if appropriate)

• Other:Seeinterpretation/Result(e.g. endometrial cells in a women ≥ 40 years

of age)

AUTOMATED REVIEW

If case examined by automated device, specify device and result.

ANCILLARY TESTING

Provide a brief description of the test method and report the result so that it

is easily understood by the clinician.

INTERPRETATION/RESULT

NEGATIVE FOR INTRAEPITHELIAL LESION OR MALIGNANCY(When there

is no cellular evidence of neoplasia, state this in the General Categorization above and/or in

the Interpretation/Result section of the report, whether or not there are organisms or other

non- neoplastic findings.)


• ORGANISMS

Trichomonasvaginalis

FungalorganismsmorphologicallyconsistentwithCandidaspp.

Shiftifflorasuggestiveofbacterialvaginosis

BacteriamorphologicallyconsistentwithActinomycesspp.

CellularchangesconsistentwithHerpessimplexvirus

• OTHER NON-NEOPLASTIC FINDINGS (Optional to report; list not inclusive)

Reactivecellularchangesassociatedwith:

Inflammation(includestypicalrepair)

Radiation

Intrauterinecontraceptivedevice(IUD)

Glandularcellsstatusposthysterectomy

• Atrophy

OTHER

• Endometrialcells(inawomen≥40yearsofage)

(Specify if “negative for squamous intraepithelial lesion”)

EPITHELIAL CELL ABNORMALITIES

SQUAMOUS CELL

• Atypicalsquamouscells

ofundeterminedsignificance(ASC-US)

cannotexcludeHSIL(ASC-H)

• Lowgradesquamousintraepitheliallesion(LSIL)

encompassing: HPV/ mild dysplasia/CIN I

• Highgradesquamousintraepitheliallesion(HSIL)

encompassing: moderate and severe dysplasia, CIS; CIN II and CIN III

withfeaturessuspiciousforinvasion(ifinvasionissuspected)

• Squamouscellcarcinoma

GLANDULARCELL

• Atypical

Endocervicalcells(NOS or specify in comments)

Endometrialcells(NOS or specify in comments)

Glandularcells(NOS or specify in comments)


• Atypical

Endocervicalcells,favorneoplastic

Glandularcells,favorneoplastic

• Endocervicaladenocarcinomainsitu

• Adenocarcinoma

Endocervical

Endometrial

Extrauterine

Nototherwisespecified(NOS)

OTHER MALIGNANT NEOPLASMS (specify)

EDUCATIONAL NOTES AND SUGGESTIONS (optional)

Suggestions should be concise and consistent with clinical follow-up guidelines

published by professional organizations (references to relevant publications may be

included)


ภÒ¤ผ¹Ç¡ C

I. WHO histologic classification of tumors of the uterine cervix (2003)

EPITHELIAL TUMORS

Squamoustumorsandprecursors

Squamouscellcarcinoma,nototherwisespecified

Keratinizing

Non-keratinizing

Basaloid

Verrucous

Warty

Papillary

Lymphoepithelioma-like

Squamotransitional

Earlyinvasive(microinvasive)squamouscellcarcinoma

Squamousintraepithelialneoplasia

Cervicalintraepithelialneoplasia(CIN)II/III

Squamouscellcarcinomainsitu

Benignsquamouscelllesions

Condylomaacuminatum

Squamouspapilloma

Fibroepithelialpolyp

Glandulartumorsandprecursors

Adenocarcinoma

Mucinousadenocarcinoma

Endocervical

Intestinal

Signet-ringcell

Minimaldeviation

Villoglandular


Endometrioidadenocarcinoma

Clearcelladenocarcinoma

Serousadenocarcinoma

Mesonephricadenocarcinoma

Earlyinvasiveadenocarcinoma

Adenocarcinomainsitu

Glandulardysplasia

Benignglandularlesions

Mullerianpapilloma

Endocervicalpolyp

Otherepithelialtumors

Adenosquamouscarcinoma

Glassycellcarcinomavariant

Adenoidcysticcarcinoma

Adenoidbasalcarcinoma

Neuroendocrinetumors

Carcinoid

Atypicalcarcinoid

Smallcellcarcinoma

Largecellneuroendocrinecarcinoma

Undifferentiatedcarcinoma

MESENCHYMAL TUMORS AND TUMOR-LIKE CONDITIONS

Leiomyosarcoma

Endometrioidstromalsarcoma,lowgrade

Undifferentiatedendocervicalsarcoma

Sarcomabotryoides

Alveolarsoftpartsarcoma

Angiosarcoma

Malignantperipheralnervesheathtumor

Leiomyoma

Genitalrhabdomyoma

Postoperativespindlecellnodule


MIXED EPITHELIAL AND MESENCHYMAL TUMORS

Carcinosarcoma(malignantmullerianmixedtumor;metaplasticcarcinoma)

Adenosarcoma

Wilmstumor

Adenofibroma

Adenomyoma

MELANOCYTIC TUMORS

Malignantmelanoma

Bluenevus

MISCELLANEOUS TUMOR

Tumorsofgermcelltype

Yolksactumor

Dermoidcyst

Maturecysticteratoma

LYMPHOID AHD HEMATOPOIETIC TUMORS

Malignantlymphoma(specifytype)

Leukemia(specifytype)

SECONDARY TUMORS

NOTES:

- IntraepithelialneoplasiadoesnothaveagenericcodeinICD-O.ICD-Ocodesare

onlyavailableforlesionscategorizedassquamousintraepithelialneoplsiagrade

3.

- In InternationalClassificationofDisease forOncology (ICD-O),behavior is

coded/0forbenigntumors,/2forinsitucarcinomasandgrade3intraepithelial

neoplasia,/3formalignanttumors,and/1forborderlineoruncertainbehavior

- Therelationshipofthevaryingterminologyusingforintraepitheliallesionis

shownintableII


ll. Classification of HPV-associated intraepithelial lesions of the cervix (WHO 2003)

Term HPV risk categoryComparison of classification systems

Two-tiered CIN Dysplastic/CIS SILExophyticcondyloma Lowrisk - - LGSIL

Squamouspapilloma Lowrisk - - LGSIL

Flatcondyloma Lowandhighrisk - - LGSIL

CINI Lowandhighrisk LowgradeCIN Milddysplasia LGSIL

CINII Highrisk HighgradeCIN Moderatedysplasia HGSIL

CINIII Highrisk HighgradeCIN Severedysplasia/CIS HGSIL

CIN = Cervical intraepithelial neoplasia SIL = Squamousintraepitheliallesion

CIS = CarcinomainsituLG=LowgradeHG=Highgrade


ภÒ¤ผ¹Ç¡ D Grading of the malignant tumors

1.Squamous carcinoma of the uterine cervix (Modification of the Broders’s

method)

Grade1(Well-differentiated) :Presenceofkeratinpearlsinthecenterof

neoplasticepithelialnests

Grade2(Moderatelydifferentiated) :Neoplasticcellsaremorepleomorphicthan

grade1andkeratinpearlisvertually

nonexistent

Grade3(Poorlydifferentiated) :Neoplasticcellswithhyperchromaticoval

nucleiandscantcytoplasm,resemblingthe

malignantcellsofhigh-gradeSIL

2. Adenocarcinomaoftheuterinecervix(WHO1994)

Grade1 : Lessthan10%oftumorispoorlydifferentiatedwithareasnotforming

glandsortubules

Grade2 : 10-50%oftumordoesnotformglandsortubules

Grade3 : Glandsandtubulesarenotformedinmorethan50%

หมายเหต:ตำาราอางองบางเลมใชหลกเกณฑเหมอนendometrioidadenocarcinomaของ

corpus


ภÒ¤ผ¹Ç¡ E

1. การวดความกวาง (Horizontal spread) ของ microinvasive carcinoma ของ

ปากมดลก

1.1.คาHorizontalspread=A

1.2.ใหวดAหรอBทกวางทสด(ระบในรายงานถามมากกวา1บรเวณ)


1.3.คาlateralextension=C

2. การวดความลก (Depth) ของ microinvasive carcinoma ของปากมดลก

หมายเหต ความลกวดจากbasementmembraneของsurfaceepitheliumหรอendocervicalgland

ทอยใกลเคยงถงจดทลกทสด


ÃÒÂ¹ÒÁ¤ณÐผ¨Ñ´·ำÒห¹Ñ§สÍ á¹Ç·Ò§¡ÒÃµÃÇ¨¤Ñ ¡ÃÍ§ ÇÔ¹Ô ©ÑÂáÅÐÃÑ¡ÉÒâÃ¤ÁÐàÃç§ปÒ¡Á´Å¡

1. ¤ณÐ·ำÒ§Ò¹2. ¤ณÐผàชÂÇชÒญ (Peer Reviewer)3. ¤ณÐผ·Ã§¤ณÇฒÔ´Ò¹¹ÃàÇชÇÔ·ÂÒ (Gynecology) 4. ¤ณÐผ·Ã§¤ณÇฒÔ´Ò¹ÃÑ§สÃÑ¡ÉÒ (Radiotherapy)5. ¤ณÐผ·Ã§¤ณÇฒÔ´Ò¹à¤ÁบำÒบÑ´ (Chemotherapy)6. ¤ณÐผ·Ã§¤ณÇฒÔ´Ò¹àซÅÅÇÔ·ÂÒ (Cytology)7. ¤ณÐผ·Ã§¤ณÇฒÔ´Ò¹พÂÒธÔÇÔ·ÂÒ (Pathology)

¤ณÐ·ำÒ§Ò¹

1.นายแพทยธรวฒคหะเปรมะ สถาบนมะเรงแหงชาต ประธาน

2.นายแพทยวรวฒอมสำาราญ สถาบนมะเรงแหงชาต รองประธาน

3.นายแพทยอนนตกรลกษณ สถาบนมะเรงแหงชาต รองประธาน

4.นายกมะเรงวทยาสมาคม มะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย คณะทำางาน

5.นายกสมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยา สมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยา คณะทำางาน

แหงประเทศไทย

6.นายกสมาคมมะเรงนรเวช สมาคมมะเรงนรเวชแหงประเทศไทย คณะทำางาน

7.นายกสมาคมเซลลวทยา สมาคมเซลลวทยาแหงประเทศไทย คณะทำางาน

8.ประธานราชวทยาลยสตนรแพทย ราชวทยาลยสตนรแพทยแหงประเทศไทย คณะทำางาน

9.ประธานราชวทยาลยพยาธแพทย ราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย คณะทำางาน

10.ผอำานวยการโรงพยาบาลมะเรงชลบร โรงพยาบาลมะเรงชลบร คณะทำางาน

11.ผอำานวยการโรงพยาบาลมะเรงลพบร โรงพยาบาลมะเรงลพบร คณะทำางาน

12.ผอำานวยการโรงพยาบาลมะเรงลำาปาง โรงพยาบาลมะเรงลำาปาง คณะทำางาน

13.ผอำานวยการโรงพยาบาลมะเรงอบลราชธาน โรงพยาบาลมะเรงอบลราชธาน คณะทำางาน

14.ผอำานวยการโรงพยาบาลมะเรงอดรธาน โรงพยาบาลมะเรงอดรธาน คณะทำางาน


15.ผอำานวยการโรงพยาบาลมะเรงสราษฎรธาน โรงพยาบาลมะเรงสราษฎรธาน คณะทำางาน

16.ผอำานวยการโรงพยาบาลมหาวชราลงกรณธญบร โรงพยาบาลมหาวชราลงกรณธญบร คณะทำางาน

17.นายแพทยวสทธสภครพงษกล สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทำางาน

18.แพทยหญงสขมาลยสวางวาร สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทำางาน

19.นายแพทยปยวฒนเลาวหตานนท สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทำางานและเลขานการ

ดานวชาการ

20.นายแพทยอาคมชยวระวฒนะ สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทำางานและเลขานการ

ดานบรหารโครงการ

21.นางเสาวคนธศกรโยธน สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทำางานและผชวยเลขานการ

ดานบรหารโครงการ

¤ณÐผàชÂÇชÒญ (Peer Reviewer)

1.รองศาสตราจารยนายแพทยวสนตลนะสมต คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

2.ศาสตราจารยแพทยหญงลกษณาโพชนกล คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

3.แพทยหญงชพสมนสทธพนทะวงศ กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข

4.รองศาสตราจารยแพทยหญงกอบกลตงสนมนคง กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข

5.นายแพทยเจษฎามณชวขจร โรงพยาบาลราชวถ

¤ณÐผ·Ã§¤ณÇฒÔ´Ò¹¹ÃàÇชÇÔ·ÂÒ (Gynecology)

1.รองศาตราจารยนายแพทยชยยศธรผกาวงศ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

2.ศาสตราจารยนายแพทยจตพลศรสมบรณ คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

3.ศาสตราจารยคลนกนายแพทยวนชยรชตามขยนนท คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

4.ศาสตราจารยแพทยหญงสฤกพรรณวไลลกษณ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

5.รองศาสตราจารยนายแพทยวชยเตมรงเรองเลศ คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

6.รองศาสตราจารยนายแพทยพรพงศอนทศร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

7.ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสธนบญลขต โรงพยาบาลราชวถ

8.พนตรแพทยหญงสทธดาอนทรบหรน โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

9.แพทยหญงศรวรรณตงจตกมล วทยาลยแพทยศาสตรกรงเทพและวชรพยาบาล


10.รองศาสตราจารยนายแพทยวรชวฒภม คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร

11.ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงพสมยยนยาว โรงพยาบาลสรนทร

12.นาวาอากาศเอกนายแพทยภานนทเกษมศานต โรงพยาบาลสมตเวชสขมวท

13.แพทยหญงถนอมศรสนทรธรรม โรงพยาบาลภมพล

14.แพทยหญงนภสอนจำาปา โรงพยาบาลมะเรงชลบร

15.นายแพทยบญเลศวรยะภาค คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

¤ณÐผ·Ã§¤ณÇฒÔ´Ò¹ÃÑ§สÃÑ¡ÉÒ (Radiotherapy)

1.รองศาสตราจารยนายแพทยวชาญหลอวทยา โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

2.นายแพทยยงยทธคงธนารตน โรงพยาบาลเจาพระยา

3.ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชลเกยรตขอประเสรฐ คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

4.แพทยหญงปฐมพรศรประภาศร โรงพยาบาลราชวถ

5.ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงชมพรสตะธน คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

6.ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงนนทกานตเอยมวานนทชย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

7.แพทยหญงจนจราเพชรสขศร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

8.นายแพทยเอกสทธธราวจตรกล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

¤ณÐผ·Ã§¤ณÇฒÔ´Ò¹à¤ÁบำÒบÑ´ (Chemotherapy)

1.พนเอกนายแพทยกสานตสตลารมณ วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

¤ณÐผ·Ã§¤ณÇฒÔ´Ò¹àซÅÅÇÔ·ÂÒ (Cytology)

1.รองศาสตราจารยนายแพทยสำาเรงรางแดง คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

2.แพทยหญงสมฤทยชวงโชต สถาบนพยาธวทยา

3.นายแพทยไพโรจนจรรยางคดกล โรงพยาบาลสมตเวชศรนครนทร


¤ณÐผ·Ã§¤ณÇฒÔ´Ò¹พÂÒธÔÇÔ·ÂÒ (Pathology)

1.นายแพทยทรงคณวญญวรรธน สถาบนพยาธวทยา

มะเร็งปากมดลูก 2556

Documents