לאורכה ולעומקה יום עיון: של הפסיכותירפיה

צבי גילפסיכולוג קליני ורפואי

מרפאות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בי"ח פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן )'מזרע'(, עכו;

מרפאת 'לטיף', אום-אל פאחם; מכון 'עמית', חדרה;

מכון אנפה לפסיכותירפיה, חיפה•tsvigil@bezeqint.net

•http://www.annafa-psychotherapy.co.il

?מהי פסיכולוגיה מונחית ראיות

Evidence based medicine aims to apply the best available evidence gathered in a scientific, systematic way, to medical decision making. As applied to mental health, evidence-based psychotherapy )EBP( calls upon clinicians to rely on scientific methodology in their clinical decisions: to work for clients using scientifically validated methods, tools and techniques, and to inform their clients of scientifically-based findings and approaches to their problems.

(APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. American Psychologist 61: 271-285, 2006)

הן ' האם הראיות לגישת ה'פסיכולוגיה מונחית ראיות מוצקות כפי שהיינו רוצים להאמין?

The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials.Westen D., Novotny C. M., Thompson-Brenner H. , Psychological Bulletin 130)4(:631-63, July 2004.

)also in the PDM(

חולשות של מחקר בפסיכותרפיה – הקצאת המטופלים

המטופלים במחקר שונים מהמטופלים בקליניקה, משום שקשה למצוא מטופלים

אמיתיים שיסכימו להשתתף במחקר שבו ינתן להם טיפול פסיכולוגי ממושך שיכול להיות

פלצבו.

חולשות של המחקר בפסיכותרפיה – מיון המטופלים

המחקר מחפש מטופלים שיש להם אבחנה •אחת מוגדרת, כדי לבדוק את יעילות הטיפול באותה אבחנה. בפועל, לרוב המטופלים אין

אבחנה אחת מוגדרת. אבחנה היא נסיון לשים בעיות פסיכולוגיות בסד רפואי.

תסמונות נפשיות? האם 297האם באמת יש •אלה מתארות במהימנות את מגוון המצבים

האנושיים בהם אנו מטפלים?

חולשות של מחקר בפסיכותירפיה – העדר סיבתיות או העדר תיאוריה

גישה אבחונית זו מתעלמת מהסיבות למצב הנפשי )גישות א-תיאורטיות(. הן רוצות לטפל

בדיכאון בלי להתייחס לשאלה האם מקורו ביולוגי או פסיכוסוציאלי. אך חלק גדול

מהגישות הטיפוליות מתייחס בדיוק לסיבות המשוערות הללו.

חולשות במחקר בפסיכותירפיה – (MANUALשימוש במדריך )

RCT – RANDOMIZED CONTROLLEDמחקר מבוקר )•

STUDY מנסה להשיג שליטה מקסימלית בסביבה )הטיפולית – בדיוק ההיפך מטיפול דינמי שמנסה

להשיג אוירה פתוחה ומאפשרת!•RCT מגדיר את משך הטיפול, בניגוד לרוב הטיפולים

(. בטיפול כזה TIMELESSהדינמיים שהם פתוחים )שיא הטיפול מושג מאוחר יותר ומתמיד זמן רב יותר,

אבל מחקר של טיפול קצר אינו מגלה זאת!

סטנדרטיזציה מול גמישות

מחקר מנסה להכניס סטנדרטיזציה, ולכן מנסה להכתיב למטפל צריך לעשות. אך בזה הוא גם מוריד

מהגמישות שלו. לעומתו טיפול דינמי מדגיש גמישות, מותאמות לצרכים המשתנים של המטופל, מכוונות

לנושאים, מחשבות, רגשות וזכרונות שעולים במהלך .הטיפול בצורה לא צפויה

סטנדרטיזציה מול איכות הקשר הטיפולי

מחקר בפסיכותירפיה בדרך כלל עוסק במה •. הוא פחות עוסק ביחסים לעשותהמטפל צריך

הנוצרים בטיפול, ולעתים קרובות ההשקעה של המטפל בלעשות את הדבר הנכון )לעבוד לפי

'מדריך'( באה על חשבון איכות הקשר שהוא יוצר עם המטופל.

אבל - הקשר הנוצר בטיפול הוא הגורם הכי •משפיע על תוצאתו!

חולשות המחקר בפסיכותירפיה

•BRAND NAMES לא בטוח שמה שמטפלים :עושים זהה לתיאוריה עליה הם מדווחים.

•RESEARCHER’S EFFECT החוקר משקיע בטיפול :אותו הוא חוקר כך שכמעט תמיד לטיפול זה יש

עדיפות על הטיפולים אליהם הוא מושווה.

אין פלצבו אמיתי: לא רק המטופלים אלא גם •המטפלים בד"כ יודעים אם הם משתתפים

(TAUבטיפול הנחקר או בקבוצת הביקורת )

חולשות המחקר בפסיכותירפיה – משך הטיפולים

רוב המחקרים המבוקרים בודקים טיפולים •קצרים, בנימוק שנחוצה נקודת בדיקה אחידה.

מחקר מתקדם מראה שבשטח גם מטפלים •שעובדים לפי מדריך בטק"מ טיפוליהם ארוכים

יותר מכפי שמורה המדריך.

טיפולים ארוכים אינם נבדקים, וישנה הטיה •מזה שתוצאות הטיפול נבדקות אחרי זמן

מוגבל, ואינן מתייחסות למה שקורה אחריו.

מחקרים על דיכאון(בריטניה, פינלנד(

RCT במערך CBT השוו טפ"ד ל-•ממצאים: •

CBT , שני הטיפולים היו דומים או8א. בבדיקה בפגישה עדיף

טפ"ד היה עדיף16ב. בבדיקה בפגישה ג. טפ"ד ארוך היה עדיף על טפ"ד קצר

מסקנות אפשריות:•טפ"ד מתפתח לאט יותר ומגיע לשיאו יותר מאוחר

CBT מאשרהגבלת משך הטיפול הנחקר מובילה לממצאים מטעים

על היעילות של טפ"ד!

חולשות המחקר בפסיכותירפיה – ?מה מודדים

החוקר מחליט מה למדוד והחלטה זו משפיעה •על הממצאים.

בדרך-כלל נמדד מה שקל למדוד )לחפש את •המטבע מתחת לפנס(, למשל, סימפטומים

שיש עבורם שאלונים מובנים, ופחות נמדדים מרכיבי אישיות, תפקוד בין-אישי, איכות חיים, הרגשה סובייקטיבית, הבנה עצמית והגשמה

עצמית.

?מה מרוויח המטופל מטיפול פ"דStrupp H. H. - Cluster analysis of patient reported

psychotherapy outcomes. Psychotherapy Research 6: 30-42, 1996

פגישות של טיפול פ"ד.25 מטופלים לאחר 80ראיינו

רווחי הטיפול מארבעה סוגים:שיפור בסימפטומים•הבנה עצמית•ביטחון עצמי•הגדרה עצמית )אוטונומיה, התמקדות עצמית, שליטה •

עצמית, וכיו"ב(.

מסקנה: בהערכה של טיפול פ"ד יש לקחת בחשבון לא רק את הסימפטומים

סימפטומים מול אישיות

טיפול דינמי בדרך-כלל אינו עוסק בסימפטומים •אלא באישיות ובתפקוד הכללי של המטופל. לכן

מחקר שעוסק בהפחתת החומרה של סימפטומים מראש מוריד מערכו של טיפול

דינמי. במלים אחרות: מחקר בפסיכותירפיה מודד דברים אחרים מאלה שבהם עוסק טיפול

דינמי.“ I started off wanting to deal with my social anxiety,

but discovered my marriage was actually on the rock”

אלוהי הפרטים הקטנים

גם כאשר נמצאים הבדלים בין שני סוגים של •טיפול שמושווים, הם בדרך כלל קטנים מאד.

עם מספר מספיק גדול של נבדקים, ניתן .להשיג מובהקות סטטיסטית

• “in a sample of 10,000 patients, the 5000 who had CBT as opposed to IPT did 0.0001 percent better on HAM-D scores; and we can be confident of that at the 0.05

level; isn’t that great? “ ׂ)Leon Petchkovsky)

תקפות מול הכללתיות

randomized controlledמחקרים מבוקרים )•studies מתאימים באופיים לטיפול )CBT

שהוא מטבעו קצר, ממוקד, ואינסטרומנטלי, אבל זה שהם נחקרים יותר אינו אומר שהם יעילים יותר ואין הם מייצגים את הדרך בה

פסיכותירפיה נעשית. INTERNALתוצאה: למחקר יש תקפות פנימית )•

VALIDITY גבוהה, אך ההכללתיות )(GENERALIZABILITY.שלו נמוכה )

:קלינאים מול חוקרים

בסקר שערכה החטיבה לפסיכותירפיה של •ההסתדרות הפסיכולוגית האמריקאית, ענו

מהנשאלים שנסיון קליני הוא הגורם הכי 48% החשיבו 4%שימושי בפרקטיקה שלהם. רק

מחקר בגורם הכי שימושי לפרקטיקה שלהם! בחשיבותו בסדר השמיניידע מדעי היה הגורם

גורמי ההשפעה על עבודתם שהפסיכולוגים מנו.

חוקרים מול קלינאים: נבדקים מול מטופלים

ידי • על מונעות מחקריות קריירות שונים. בעולמות חיים וחוקרים "קלינאים בהשגת משקיעים חוקרים פניות; על-ידי קליניות קריירות ואילו פרסומים, אנרגיה משקיעים קלינאים בעוד מחקריהם, את לממן כדי מענקים במאמציהם להשיג אישור לפגישות נוספות מחברות ביטוח או קופות חולים... וממשיכים המחקרית מהספרות להתעלם נוטים שקלינאים סבורים חוקרים לבסס את הפרקטיקה שלהם על מה שהם מרגישים נוח איתו, או מה שנראה הספרות שעבורו הקהל אינם שהם מתלוננים קלינאים ואילו כעובד, להם המחקרית נכתבת, ושמה שנחקר אך לעתים נדירות מספק להם מידע שימושי ביחס לאיך להתקדם בטיפולים. בעוד מחקר בטיפול כרוך בהקצאה אקראית של מטופלים למצבים שהם טהורים מבחינת הגישה התיאורטית שלהם, הרי קלינאים צריכים לבחור התערבות, בדרך כלל משילוב של גישות - המבוססת

על צרכיו המיידיים של המטופל".

•Goldfried M. R., Consensus in psychotherapy research and practice: where have

all the findings gone? Psychotherapy Research 10: 1-16, 2000.

מחקר מול טיפול

טיפול•מטופלים פונים לטיפול•

טיפול בכולם•ריבוי אבחנות•מטופלים בגמישות•טיפול באישיות •טיפול מכוון אדם•

מחקר:•נבדקים נבחרים ע"י •

החוקרלפי טיפול סלקטיבי •

אבחנות

אבחנה הומוגנית•(manual)מטופלים לפי מדריך •

טיפול בבעיה •טיפול מכוון אבחנה •

חוקרים מול מטפלים א'

טיפול•מטפלים מחויבים לאסכולה •

שלהם ומושקעים בהטיפול גמיש•הדגשת הקשר הטיפולי•המטופלהדגשה על התנהגות •טיפול במטופל•משך זמן גמיש•טיפול מותאם לצרכים•מטרות הטיפול דיפוזיות•טיפול מכוון ע"י אטיולוגיה •

משוערת

מחקר•חוקרים מחויבים למודל שלהם •

ומושקעים בו(manualטיפול לפי מדריך )•חשיבות למשתני המטופל•המטפלהדגשה על התנהגות •טיפול באבחנה•משך זמן מוגבל מראש•טיפול מוכתב על ידי המודל•מטרות הטיפול נקבעות מראש•אין השערות ביחס לאטיולוגיה•

'חוקרים מול מטפלים ב

טיפול•הטיפול משתנה בהתאם •

להתפתחויותאידיוגרפי והיוריסטי•מתבסס על מסוגלות •

המטפלאינו מתאים למטפלים •

ותיקים

מדגיש את מיומנות •המטפל ומשקיע בה

מחקר•יעילות טכנית - אין ערובה •

לכך שהטיפול מתנהל לפי המודל

סטנדרטי•מתבסס על דבקות •

במודלמתאים למטפל חדש•מוריד מהמיומנות של •

המטפל

הגישה המבוססת על ראיות

מפחיתה מערך נסיון קליני•נוטה לטיפולים קצרים•מניחה שלמטופל יש בעיה אחת או שניתן לטפל בו •

כאילו יש לו בעיה אחתמניחה שניתן לטפל בבעיות ללא קשר לאישיות•)"חיפוש המטבע מתחת לפנס"(בודקת מה שניתן למדידה •מתאימה את הטיפולים למתודולוגיה של המחקר •

במקום להתאים את המחקר לטיפול כפי שנעשה

(Vanheule S., Psychotherapy and research: a relation that needs to be reinvented. British Journal of Psychotherapy 25)1(: 91-109, 2009.)

“Psychotherapy research is not psychotherapy practice”.

Fensterheim H., Raw S. D. Psychotherapy research is not psychotherapy practice.

Clinical Psychology: Science and Practice, 3: 168-171, 1996

?האם טיפול דינמי עוזר

התשובה היא –

כן!

ראיות ליעילות של צבי גיל:טיפולים

פסיכו דינמיים – סקירה

: כתב-עת אינטראקטיבי למחשבה מרחבים• ;2011 פסיכואנליטית, גיליון ב

•http://www.psygroups.com/iapp/

Potzl O., )1917( The relationship between experimentally induced dream images and indirect vision.

אני מודה לך על שהואלת לשלוח לי את המחקר “המעניין שלך; אפס, אנחנו איננו צריכים

מחקר כזה. המחקר שאנו עושים בכל טיפול ".מאשש בודאות את התיאוריות שלנו

תשובתו של ז. פרויד((

מטא אנאליזה של טיפולים דינמיים קצריםLeichsenring F., Rabung S., and Leibing E., The efficacy of short-term

psychodynamic therapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. Archives of General Psychiatry 61: 1208-1216, 2004.

הערכה של טפ"ד באופן כללי עבור הפרעות נפשיות•קריטריונים מאד מחמירים להכללות• מחקרים מתאימים17נמצאו • פגישות, ומעקב למשך שנה40אורך טיפול: עד •ממצאים: היעילות הודגמה "באופן מרשים" הן עבור •

סימפטומטולוגיה והן עבור תפקוד חברתי, אך ללא עדיפות על טיפולים אחרים אליהם הושוו

טיפול דינמי קצר מועד

RCT מחקרים במתודולוגיה של 22•

או טיפולים CBTטפ"ד היה יעיל לא פחות מ-•אחרים להם הושווה בטיפול בדיכאון, בהפרעת

, בהפרעות סומטיות, PTSDחרדה, ב-בהפרעות אכילה, בהפרעות אישיות,

ובהתמכרויות.A Review of Empirical Data for STPP. Are

Psychodynamic and Psychoanalytic Therapies Effective? Falk Leichsenring, International Journal of Psychoanalysis; 86: 841-868. 2005.

....ועוד מטא-אנליזהLewis A. G., Dennerstein M. and Gibbs P. M. Short-term

Psychodynamic Psychotherapy: review of recent process and outcome studies. Australian & New-Zealand Journal of Psychiatry

42: 445-455, 2008

טיפולים דינמיים קצרי מועד על מגוון של בעיות •נפשיות

מחקרים מתאימים18קריטריונים מחמירים – מצאו •טפ"ד יעיל בדיכאון ובחרדה, אך לא בהפרעות •

דו-קוטביות, בהתמודדות עם לחץ, הפרעות אכילה, והתמכרויות

• “In general these studies add to an increasing body of evidence suggesting that STPP can be effective psychological treatment for individuals experiencing mental health problems.”

מחקר גרמני בפ"א

מטופלים גרמנים שעברו פסיכואנליזה.401•

– 70 שנים לאחר תום הטיפול, 6.5במעקב של • השיגו "שינויים נפשיים חיוביים ויציבים", 80%

והפחתה במספר ימי מחלה.)How to Study the Quality of Treatments and their

Long-Term Effects on Patients Well-Being. A Representative, Multi-Perspective Follow-up Study.

Leuzinger-Bohleber,et al. International Journal of

Psychoanalysis. 84, 263-290, 2003.)

מחקר נטורליסטי על טיפולים ארוכים )שבדיה(

המחקר לא הגביל מראש את אורך הטיפול, אלא מדד אותו •בשלבים שונים שלו, עד סיומו הטבעי.

405נבדקים: • חודשים40משך ממוצע לטפ"ד: • חודשים51משך ממוצע לפ"א: •ממצאים: שיפור קל עד בינוני עבור טפ"ד ושיפור גבוה יותר •

עבור פ"א 73% הוערכה פ"פ לפני הטיפול, ובסופו – 90%עבור •

ממטופלי הפ"א הוערכו כבריאים• Blomberg, J., Lazar, A., & Sandell, R. Outcome of patients in long-term

psychoanalytical treatments. First findings of the Stockholm Outcome of Psychotherapy and Psychoanalysis (STOPP) study. Psychotherapy Research, 11, 361-382, 2001.

מחקר נטורליסטי בבריטניה

מטופלים מלאו שאלונים שכללו 5613• פריטים )סימפטומים, תפקוד, איכות 34

חיים ועוד(, לפני ולאחר הטיפול, CBT, טפ"דטיפולים שנבדקו: •

PERSON ORIENTEDו-

!ממצאים: דומים•Stiles W. B., Barkham M., Mellor-Clark J, Connell J.,

Effectiveness of cognitive-behavioural, person-centered, and psychodynamic therapies in UK primary-care routine practice: replication in a larger sample. Psychological medicine 38: 677-689, 2008

A Quality-Based Review of Randomized Controlled Trials of Psychodynamic Psychotherapy.Gerber AJ, MD, PhD; Kocsis J H, MD; Milrod B L, MD; Roose S P, MD; Barber, J P. Ph. D.; Thase M. E., M. D.; Perkins P., Ph. D., Leon A. C., Ph. D. The American Journal of Psychiatry 168 (1): 19-28 ,2011

מחקרים שעונים לקריטריונים קפדניים 94מצאו •המותאמים לפסיכותירפיה RCT של

חוקרים מובילים בתחום.5המחקרים דורגו על-ידי • מחקרים ניתנו להשוות טיפול פ"ד לטיפול 39ב-•

הטיפול הפ"ד היה מועיל 6מסוג אחר. מתוכם: ב- לא היה הבדל 28 היה פחות יעיל, וב-5יותר, ב-

משמעותי. מחקרים טיפול פ"ד הושווה לטיפול כרגיל, 24ב-•

מהם טיפול פ"ד היה עדיף.18וב-

מטא-אנאליזה של טיפולים דינמיים ארוכיםLeichsenring et al: Long term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. British

Journal of Psychiatry 199)1(: 15-22, 2011

50הטיפולים נמשכו יותר משנה או יותר מ-•פגישות

מטופלים971 מחקרים ובהם 10נבדקו •

ממצאים: בהשוואה לטיפולים יותר קצרים – •טיפול ארוך עדיף

0.68 ל-0.44גודל אפקט בין •

COCHRANEעבור טפ"ד

1431 מחקרים שבהם טופלו 23נסקרו •מטופלים עם מגוון של בעיות נפשיות.

בשיפור 0.97ממצאים: גודל אפקט של • במעקב ממושך.1.51בסימפטומים, ועלה ל-

(Abbass, A. A., Hancock, J. T., Henderson, J., & Kisely, S. Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, Article No. CD004687, 2006(

מטא-אנליזה של טיפולים דינמיים ארוכים

, שכללו 2008 ל-1960סקרו מחקרים שפורסמו בין • פגישות.50טיפולים של לפחות שנה או

מחקרים שניתן היה להעריך את 23נמצאו • מטופלים.1053תוצאותיהם, ובהם טופלו

(1.8גודל אפקט משמעותי ) ממצאים:•טיפול ארוך היה עדיף באופן משמעותי על טיפול •

קצר , ובמיוחד בהפרעות מנטליות מורכבות.• Effectiveness of long-term psychodynamic

psychotherapy: a meta-analysis. Leichsenring F. & Rabung S. JAMA 300 )13(:1551-65, 2008.

עוד מטא-אנליזה של טפ"ד ארוכים

פגישות, למגוון 150טיפולים שאורכם הממוצע •של בעיות נפשיות.

ממצאים: שיפור כללי בסימפטומים, גודל •; האפקט גדל במעקב ממושך של 0.78אפקט

. שיפור ניכר אצל מטופלים עם 0.94 שנים ל-3הפרעות אישיות.

(de Maat, S., de Jonghe, F., Schoevers, R., & Dekker, J. - The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: A systematic review of empirical studies. Harvard Review of Psychiatry, 171-23, 2009)

Leichsenring F. and Leibing E. The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behaviour therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. American Journal of Psychiatry 160: 1223-1232, 2003

, שהשתמשו בשיטות 2001 ל-1974סקרו מחקרים שהתפרסמו בין סטנדרטיות לאבחון, בכלים מהימנים ותקפים להערכת תוצאה,

ודיווחו על נתונים באופן שאפשר לחשב גודל אפקט.

CBT מחקרי 11 מחקרי טפ"ד ו-14נמצאו

1.46גודל אפקט לטיפולים פ"ד –

CBT – 1.00גודל אפקט לטיפול

Roseborough D. J., McLeod J. T. and Bradshaw W. H. Psychodynamic psychotherapy: a quantitative, longitudinal perspective. Research on

Social Work Practice 22)1(: 54-67, 2012

1050המחקר בדק טפ"ד ארוך טווח עם • שנים, 4מטופלים בקהילה. הטיפולים נמשכו

חודשים. הממצאים הראו שיפור 3ונמדדו כל כללי , אף כי פחות במקצת מזה שדווח

במחקרים דומים קודמים. יש לציין נסיגה מסוימת בשנת הטיפול הראשונה.

טפ"ד בהפרעות אפקטיביות

מטופלים שסבלו מדכאון וחרדות. 381• 97 בטפ"ד ארוך, ו-128 טופלו בטפ"ד קצר-מועד, 101•

SOLUTION FOCUSEDבטיפול של פיתרון בעיות )THERAPY))התוצאות היו דומות, . בטווח קצר )חצי שנה

אך מטופלים בטיפול פ"ד המשיכו להשתפר על פני זמן רב יותר.

• (A Randomised Trial of the Effects of Four Forms of Psychotherapy on Depressive and Anxiety Disorders: Design Methods and Results on the Effectiveness of STPP during a One-Year Follow-up.

• Knekt,P,. Lindfors.O. Helsinki in Social Insurance Institution. Vol 77, 2003(

The Efficacy of Short-Term Psychodynamic Psychotherapy for Depressive Disorders with Comorbid Personality Disorder . Abbass A., Town J., and Driessen E. Psychiatry 74(1): 58-70, 2011

מחקרים מבוקרים שבהם טיפלו 8מצאו •במטופלים עם הפרעת אישיות ודיכאון

באמצעות טיפול דינמי קצר מועד.

, 1.27 ל-1.00ממצאים: גודל האפקט היה בין •והשיפור התמיד במעקב של שנה וחצי.

מחקרים על דיכאון(בריטניה, פינלנד(

RCT במערך CBT השוו טפ"ד ל-•, שני הטיפולים היו 8ממצאים: א. בבדיקה בפגישה •

עדיף CBT דומים או טפ"ד היה עדיף16ב. בבדיקה בפגישה •ג. טפ"ד ארוך היה עדיף על טפ"ד קצר•

מסקנות אפשריות:•

טפ"ד מתפתח לאט יותר ומגיע לשיאו יותר מאוחר * •CBT מאשר

הגבלת משך הטיפול הנחקר מובילה לממצאים * •מטעים על היעילות של טפ"ד!

טפ"ד בהפרעות חרדה

בהפרעת חרדה CBTבמחקר שהשווה טיפול פ"ד לטיפול • מטופלים שחולקו בצורה שווה 57( השתתפו GADמוכללת )

פגישות 30ואקראית בין שתי הקבוצות, וקיבלו טיפול שכלל שבועיות. בסקלות החרדה של המילטון, של בק, ומדד לבעיות

היה CBTבין-אישיות לא נמצאו הבדלים בין שני הטיפולים. עדיף במדדים אחרים כמו בחרדה תכונתית, דאגנות, ודיכאון

)Leichsenring F., Salzer S., Jaeger U., Kachele H., Kreische R., Leweke F., Ruger U., Winkelbach C. & Leibing E. – Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized, controlled trial. American Journal of Psychiatry 166)8(: 875- 881, 2009(

מסקנה: לא לפחד מטיפול פסיכודינמי בהפרעות חרדה!

טפ"ד בהפרעת פאניקה

מטופלים. חלקם קיבלו טיפול 49במחקר השתתפו • פגישות 24דינמי וחלקם הרפיה. הטיפול נמשך

מהמטופלים בגישה פ"ד 73% שבועות. 12במשך בטיפול ההרפיה.39%השתפרו, לעומת

)Milrod B., Leon A. C., Busch F., Rudden M.,

Schwalberg M., Clarkin J., Aronson A., Singer M, Turchin T.,

Klass E. T., Fraf E., Teres J. J & Shear M. K. – A randomized

controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic

disorder. American Journal of Psychiatry 164: 265-272, 2007(

הפרעות אכילה – מחקר גרמני

אצל נשים( OBESITY )טיפול בהשמנת יתר•

מטופלות 130מטופלות בטפ"ד ו- 137•CBTב-

ימים50הטיפול נערך באשפוז ונמשך כ-•

יעילות דומה בשני הטיפולים, במגוון : ממצא•של מדדי תוצאה

• Beutel M. E., Dippel A., Szczepanski M., Thiede R., and Wiltink J., Mid-term effectiveness of behavioral and psychodynamic inpatient treatments of severe obesity based on a randomized study. Psychotherapy and Psychosomatics 75: 337-345, 2006.

הפרעות אכילה: המחקר הישראליBachar, E., Latzer, Y., Kreitler, S., & Berry, E. M.. Empirical comparison of two psychological therapies. Self psychology and cognitive orientation in the

treatment of anorexia and bulimia. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 8, 115-128, 1999.

מטופלות נבדקו במחקר שהשווה טפ"ד 33 •לטיפול -SELF PSYCHOLOGY בגישת ה-CBTבגישת ה

CBT ממצא: טפ"ד היה עדיף על •

טפ"ד בהפרעות סומאטיות – מטא-אנליזה

מטופלים שסבלו 1870מחקרים שבהם טופלו 23•מחלות עור, נוירולוגיות, לב, דרכי נשימה, עיכול, ממחלות סומטיות )

ועוד(.

שיפור בסימפטומים פסיכיאטריים עם גודל אפקט של •, שיפור מתון יותר בסימפטומים סומאטיים עם 0.69

78%, והפחתה בשעור של 0.59גודל אפקט של בצריכה של שירותים רפואיים.

(Abbass, A., Kisely, S., & Kroenke, K. - Short-term psychodynamic psychotherapy for somatic disorders: Systematic review and meta-analysis of clinical trials. Psychotherapy and Psychosomatics, 7: 265-274, 2009)

טיפול קבוצתי אנליטי

מטופלים בטיפול קבוצתי אנליטי במשך שנתיים. 39•

הממצאים הצביעו על הפחתה משמעותית •בסימפטומים ובפסיכופתולוגיה, הסתגלות חברתית

טובה יותר, ושיפור ביחסים בין-אישיים. מטופלים שנים – 5-7שנשארו בקבוצה למשך זמן רב יותר –

הראו שיפור משמעותי יותר בהפנמה ובאישיות. )Personality Changes after Long-Term Group Analytic

Psychotherapy. Terlidou,C,. Moschonas,D,. et al. Group Analysis, 37, 3: 401-418. 2004)

טפ"ד בדיכאון אצל מטופלים עם הפרעות אישיות

טיפולים מבוקרים 8 •

– 1.00ממצאים: הטיפולים יעילים, גודל אפקט • בתום הטיפול, ומשתמר במעקב של שנה 1.27וחצי.

• Abbass A., Town J. & Driessen E., The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depressive disorders with comorbid personality disorder. Psychiatry 74)1(: 5-71, 2011.

Cטפ"ד בהפרעות אישיות מטיפוס

מטופלים שאובחנו עם הפרעת אישיות מטיפוס 50•C טופלו ע"י טפ"ד או CBT שבועות.40 למשך

תוצאות: כל המטופלים השתפרו. במעקב של שנתיים • 42% לעומת 54%השיפור אצל טפ"ד היה גדול יותר )

(.CBTבמטופלי

• Svartberg M., Stiles T. C., Seltzer M. H., Randomized, controlled trial of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C personality disorders. American Journal of Psychiatry 161)5(: 10-817, 2004.

הפרעת אישיות גבולית – המחקר של קרנברג וחבריוClarkin J. F., Levy K. N. ,Lenzenweger M. F. and Kernberg O. F. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a

multiwave study. American Journal of Psychiatry 164: 922-928, 2007.

-SPTו DBT, TFP משווה• בכל קבוצה(, מגוון של כלי הערכה30 מטופלים )90•הטיפולים נמשכים זמן רב ומובלים על ידי חוקרים •

בכירים בתחומםממצאים:•• TFP ו DBT - עדיפים על SPT•DBT ו -TFP – כ"א מועיל באספקטים אחרים של

התסמונת

טפ"ד בהפרעת אישיות גבולית

נשים שאובחנו עם הפרעת אישיות גבולית טופלו במשך 104•, TANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPYשנה ב-

(.TAUאו על ידי מטפלים מנוסים בקהילה ) TFPממצאים: שתי הקבוצות הראו שיפור בדיכאון ובחרדה. ב-•

היתה פחות נשירה מהטיפול, פחות אובדנות, היה שיפור משמעותי יותר בסימפטומים, בתפקוד פ"ס, בארגון האישיות,

ובאשפוזים.

• (Doering S., Horz S., Rentrop M., Fischer-Kern M., Schuster P., Benecke C., Buchheim A., Martius P., Buchheim P., Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry 196)5(: 389-395, 2010.(

Liechsenring F., Leibing E., Kruse J., New A. S. and Leweke F. Borderline personality disorder. Lancet 377: 74-

84, 2011

, שעונים לקריטריונים 2009 ל-2004סקרו בעיקר מחקרים בין •COCHRANE של

• In three studies, psycho dynamic psychotherapy was more effective than treatment as usual for most outcome measures.

• Transference-focused psychotherapy and dialectical behaviour therapy reduced suicidal tendency to the same extent. Transference-focused psychotherapy was superior to dialectical behaviour therapy in some measures of affect regulation, impulsivity, and attachment.

• At present, there is no clear evidence that one specific form of psychotherapy is superior to another

Livesley J. W. Integrated treatment: a conceptual framework for an evidence-based approach to the treatment of personality disorder. Journal of Personality Disorders 26(1) 17-42, 2012

גישות לטיפול בהפרעות אישיות – קוגניטיביות, ממוקדות •, בין-אישי DBT, CAT, TFP, MBT סכימה,

• “ Different therapies have common elements associated with successful outcome; no treatment for personality disorder or BPD in particular stands out as more effective than the rest.

המסקנה המרכזית מסקירה עדכנית זו:•

כל הטיפולים שמוערכים לטיפול בהפרעות •.אישיות הם בערך שווים

•

טפ"ד בטיפול פסיכיאטרי

מטופלים עם חרדה או הפרעות במצב רוח הוקצו באופן 326•, טפ"ד קצר, או טפ"ד SOLUTION FOCUSED THERAPYאקראי ל-

נוספים הועברו לפ"א. מעקב אחר הטיפול נערך 41ארוך. במשך חמש שנים.

ממצאים: כולם השתפרו! במדדים של דיכאון, חרדה, ותפקוד •בעבודה.

טפ"ד קצר מועד השיג שיפורים יותר מהר, אך בטווח הארוך •. טפ"ד ארוך ופ"א היו יעילים יותר

• Knekt, P., Lindfors. O., Laaksonen, M. A., Renlund, C., Haaramo, P., Härkänen, T., & Virtala, E., et al. - Quasi-experimental study on the effectiveness of psychoanalysis, long-term and short-term psychotherapy on psychiatric symptoms, work ability, and functional capacity during a 5-year follow-up. Journal of Affective

• Disorders, 132, 37-47,2011.

טפ"ד בטיפול בילדים ובני נוער

מחקרים בעלי ערך מדעי34נמצאו •לרוב המחקרים היו חולשות מתודולוגיות •

שמקשות על הסקה מוצקת, אך "הסקירה מצביעה על כך שיש ראיות ליעילות •

של פסיכותירפיה פ"א בילדים ובני נוער".

• Midgley N. & Kennedy E., Psychodynamic psychotherapy for

children and adolescents: a critical review of the evidence base. Journal of Child Psychotherapy 1: 1-29, 2011

Ablon J. S. and Jones E. E. – How expert clinicians’ prototypes of an ideal treatment correlate with outcome in psychodynamic

and cognitive-behavioral therapy. Psychotherapy research 8: 71-83, 1998

מומחים בכירים בטיפול דינמי דירגו מאפיינים של טיפול דינמי, לדוגמא: 11•המטפל אמפאתי ורגיש, לא שיפוטי ומקבל, ניטראלי, מתמקד ביחסים

הטיפוליים ומקשר בינם לבין יחסים אחרים של המטופל, מתמקד בזכרונות מהילדות, בדימוי עצמי, במיניות, והחלומות, וכן הלאה.

מומחים בכירים בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי דירגו מאפיינים של מטפל 10•והבניית נושאים הכנסת באמצעות בטיפול שולט המטפל לדוגמא: כזה, נוקט בעמדה דידקטית, מסביר את הרציונל למה שהוא השעה הטיפולית, מיקוד משימות, מועברות למטופל ומטרות, מוקד יש לטיפול עושה,

ברעיונות ואמונות, הדגשה של מצבים עכשויים בחיים, וכן הלאה.קלינית, • בפסיכולוגיה לדוקטורנטים הושמעו מטיפולים מוקלטים קטעים

שלא היו מודעים לסוג הטיפול ממנו נלקחה ההקלטה.וגם • דינמיות בהתערבויות גם השתמשו דינמיים מטפלים ממצאים:

בהתערבויות CBT מטפלי. CBTבהתערבויות בעיקר . CBTהשתמשו מטפלי אחרות: מטפלים CBT במלים בעוד הטיפול, בפרוטוקול דבקו

דינמיים היו יותר גמישים ומגוונים.עוד ממצא: ככל שהטיפול היה יותר דינמי כך התוצאה שלו היתה טובה יותר•

מחיר ותועלת של פ"א

מדדו שימוש בשירותים רפואיים ואובדן ימי • מטופלים בפסיכותירפיה פ"א 231עבודה אצל

לפני, במהלך, ואחרי טיפול. יורו 2444ממצאים: במהלך הטיפול נחסכו •

3632לשנה, ובשנתיים שאחרי הטיפול נחסכו יורו.

Berghout CC., Zevalkink J., Hakkaart-Van Roijen L., The effects of long-term psychoanalytic treatment on healthcare utilization and work impairment and their associated costs. J. Psychiat. Pract. 16)4(: 209-216, 2010.

יעילות טיפול דינמי – מה עוד אנחנו ?צריכים להוכיח

• Although the subject has been debated and examined for more than 3 decades, it is still not clear whether all psychotherapies are equally efficacious. The authors conducted 7 meta-analyses (with a total of 53 studies) in which 7 major types of psychological treatment for mild to moderate adult depression (cognitive– behavior therapy, nondirective supportive treatment, behavioral activation treatment, psychodynamic treatment, problem-solving therapy, interpersonal psychotherapy, and social skills training) were directly compared with other psychological treatments. Each major type of treatment had been examined in at least 5 randomized comparative trials. There was no indication that 1 of the treatments was more or less efficacious, with the exception of interpersonal psychotherapy (which was somewhat more efficacious; d 0.20) and nondirective supportive treatment (which was somewhat less efficacious than the other treatments; d0.13). The drop-out rate was significantly higher in cognitive– behavior therapy than in the other therapies, whereas it was significantly lower in problem-solving therapy. This study suggests that there are no large differences in efficacy between the major psychotherapies for mild to moderate depression.

• (Cuijperset  al.  -  Psychotherapyfor  Depression  in  Adults:  A  Meta‐Analysis  of  • Comparative OutcomeStudies.  J  Consult Clin  Psychol,  76:  909–922, 2008

יעילות טיפול דינמי – מה עוד אנחנו ?צריכים להוכיח

It is nevertheless impossible to ignore the fact that whenever the effectiveness of the method is fairly and appropriately assessed, it yields effect sized comparable with other therapeutic approaches.

)Peter Fonagy)

האם ממצאים אלה העורב הלבן –

?מוכיחים את יעילותו של טפ"ד

יש מחקר שמראה שטפ"ד הוא יותר יעיל מהעדר טיפול, ובד"כ דומה ביעילותו )או עולה(

בהשוואה לטיפולים אחרים

יש הרבה מחקרים שמדווחים על היעילות שלCBT אך היעילות המוכחת של סוג אחד של ,

טיפול אינה שוללת את יעילותו של טיפול אחר

Lambert M. J. and Archer A. Research findings on the effects of psychotherapy and their implications for practice. Chap. 5 in C. D. Goodheart, A. E. Kazdin & R. J. Sternberg (eds.) - Evidence-Based Psychotherapy: where practice and research meet. APA, 2006

Regardless of the weight that can be accorded to the causes of client improvement, the consistent findings across thousands of studies and hundreds of meta-analyses leaves no room for debate – psychotherapy is beneficial.

Lambert M. J. and Ogles B. M. The efficacy and effectiveness of psychotherapy. Pp 139-193 in M. J. Lambert )ed.( - Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Beahviour Change. 5th. ed., New-York, Wiley, 2006.

• “When all available meta-analytic reviews comparing different psychotherapies were collected, these studies usually showed little difference between treatments.”

ובהמשך...

Unlike interventions such as surgery and medication, where best practices are more likely to be specific and technical, psychological health depends far more on a human encounter in which the clinician's understanding attitude, warmth, acceptance, and respect play a significant role.

When "contrasting two or more bona fide treatments )it( shows surprisingly small differences between the outcomes for patients who underwent a treatment that was fully intended to be therapeutic”.

Lambert M. J. in L. E. Beutler and M. Crago )eds.( –

Psychotherapy Research. APA 1991

1. Psychotherapy is effective

2. Psychotherapy is more effective than placebo interventions

3. Common factors and specific factors both affect treatment outcome

4. The patient makes the greatest contribution to the treatment outcome

Miller N. E., Luborsky L., Barber J. P. and Docherty )eds.( -

Psychodynamic Treatment Research. Basic Books, 1993

השוו טיפול פרטני מול קבוצתי, טיפול מוגבל בזמן לטיפול שאינו מוגבל בזמן, טיפול הממוקד בלקוח מול טיפולים

אחרים, טיפול התנהגותי מול טיפולים אחרים.

the nonsignificant difference effect is תוצאות:the most impressive result.

. רוב המטופלים שהולכים לכל אחד מסוגי 1מסקנות: הטיפולים הנ"ל מרוויחים מהם.

יש מעט מאד מקרים שבהם התאמה של טיפול . 2.למטופל תראה יעילות מיוחדת

פרדוקס השוויון)אפקט צפור הדודו(

The equal outcomes phenomenon

Everybody has won, and all must have prizes

(Lewis Carroll, Alice's Adventures in Wonderland(

הגורמים התורמים לשונות :בפסיכותירפיה

סיבות לאפקט השוויון:

גורמים משותפים, לא ספציפיים, לטיפולים השונים•( מהשונות – יעילות 15%סוג הטיפול מסביר רק חלק קטן )•

הטיפול נגרמת ברובה ע"י גורמים אחרים, כמו: אישיות המטופל, חומרת הבעיה, הקשר הטיפולי

הטיה של החוקר בעד או נגד הטיפול הנחקר•מיומנות המטפל•מוגבלות של מדדי התוצאה•שונות מועטה )קשה למצוא הבדלים משמעותיים בין •

טיפולים שכולם מועילים(קבוצות מחקר קטנות•

מרכיבים שמשותפים לטיפולים שעובדים

מודל גנרי של טיפוללמטופל יש אפשרות לדבר על עצמו ועל •

בעיותיו, והוא זוכה להקשבה ולהבנה

יחס חמים, אמפאתי, לא שיפוטי מצד •המטפל

חוויה רגשית•

הבנה של הבעיה ומתן משמעות•

השגת שליטה קוגניטיבית•

ויסות התנהגותי•

...שאלות פרובוקטיביות

( באמת זהה למה שהמדריך manualהאם מה שנעשה בטיפול לפי מדריך )•BRAND NAMES)מכתיב? )

מדוע טיפולים בשדה לעתים קרובות ארוכים יותר מהטיפולים במחקר?•האם יתכן שבטווח הארוך ממצאי היעילות של הטיפול משתנים?•האם ההבדלים בתוצאות הם גדולים דיים כדי להצדיק פסילה של סוג אחד של •

טיפול ומעבר לסוג טיפול ש"יעילותו הוכחה"? )"פרדוקס השוויון" או "אפקט ציפור הדודו"(

של המטופלים, האם לא נכון להציע להם מבחר של 100%אם אין טיפול שעוזר ל•טיפולים?

מהשונות בתוצאותיו, אולי לא כדאי להתעכב 10-15%אם סוג הטיפול מסביר •יותר מדי על השאלה "איזה טיפול יותר טוב?"

האם יתכן שגורמים לא ספציפיים בטיפולים הם שאחראים לרוב האפקט שלהם?•אם הקשר הטיפולי הוא הגורם הכי משפיע על תוצאותיו, אולי כדאי להשקיע בו •

במקום בטכניקה?

Goldbloom D. S., Evidence-based psychiatry )editorial(,

Canadian Psychiatric Association Bulletin, December 2003.

"אינה • ראיות על-ידי המונחית פסיכותירפיה אלא ויחידה אחת טיפולית אמת מגלה ועל הידיעה על המגבלות את להיפך, או שיתוק ליצור מטרתה ואין הודאות; אותם להדגים אלא טיפולי, ניהיליזם על-ידי נתמכים שאמנם בטיפול אספקטים במקורות לתומכם שיש אלו לעומת ראיות,

אחרים, כמו נסיון קליני".

We need not new therapies artificially invented, but rather identifiable processes of patient change and therapist behaviours that bring them about”.

Goldfried M. R., Wolfe B. E. - Toward a more clinically valid approach to therapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology 66: 143-150, 1998.

“The best way to advance knowledge of what works for whom would be to begin testing in a systematic way the conditions under which particular treatments or interventions are likely to be useful in everyday practice, rather than to try to make dichotomous judgments about transportability".

)Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004(

“The really relevant question for the clinician is - what can I do, given my own particular strengths and weaknesses, to help this patient, with this problem, at this time?"

Beutler L. E. )2004(, The empirically supported treatments movement: a scientist-practitioner's response. Clinical Psychology: Science and Practice, 11: 225-229 .

...המטפל הטוב

א. מפתח אישיות טיפולית ורוכש מיומנויות של התקשרות טיפולית

ב. רוכש ידע קליני ומחקרי מקיף ומעמיק

ג. מפתח רגישות לניואנסים שקורים במהלך הטיפול

ד. משלב ידע, נסיון, רגישות ואינטואיציה כדי לבצע התערבויות מוצלחות

Beutler L. E., Moleiro C., Talebi H. - How practitioners can )לפי:systematically use empirical evidence in treatment selection. Journal

of Clinical Psychology 58: 1199-1212, 2002).

?אז מה לעשות

התערבויות, לחפש מודליםבמקום להתבסס על •מוצלחות

לחקור: איזה התערבויות טיפוליות הן בעלות סיכוי •גדול יותר להיות רלבנטיות, במצבים מסויימים, עבור מטופלים מסוימים, עם אבחנות או תלונות מסוימות

וכן: האם וכיצד ניתן לחזות התאמה בין מטופל, •מטפל, אבחנה, וגישה טיפולית סגולית

חינוך המטפלים לפיתוח אישיות טיפולית ומיומנויות •של קשר טיפולי, רכישת ידע תיאורטי ומחקרי

:התאמה בין מאפייני המטופל לסוג ההתערבויות

טיפול לא דירקטיבי יותר יעיל עבור מטופלים עם מוקד שליטה פנימי, •ולהיפך

מטופלים עם מוטיבציה ויכולת ב"א מרוויחים יותר מטיפול דינמי •אקספלורטיבי, בעוד עבור מטופלים תלותיים עדיף טיפול תמיכתי

מטופלים עם יכולות ב"א טובות יפיקו תועלת מטיפול דינמי קצר •וממוקד יותר ממטופלים ללא יכולות כאלה

מטופלים פרפקציוניסטים יצטרכו טיפול ארוך יותר•מטופלים שעסוקים ביחסיהם הב"א ירוויחו יותר מהיחסים הממשיים •

עם המטפל, בעוד מטופלים שעסוקים בנושאים של זהות, עצמאות ושליטה, ירוויחו יותר מפירושים ותובנות

מטופלים דיכאוניים ונמנעים ירוויחו מטיפול קוגניטיבי, ומטופלים •אובססיביים ירוויחו יותר מטיפול בין-אישי

מטופלים אנטי סוציאלים ירוויחו יותר מטיפול דירקטיבי•

Hoglend P. Psychotherapy research – new findings and implications for training and practice. Journal of Psychotherapy Practice and Research 8: 257-263, 1999.

הכי חשוב....

הקשר הטיפולי, התאמה בין מטופל למטפל, •''כימיה

משתני המטפל )אישיות, נסיון, כישורים( •חשובים יותר מהתיאוריה בה הוא מחזיק

משתני המטופל – מוטיבציה לשינוי, אישיות•

אם כן, מה לעשות?

להפסיק לעשות 'מרוץ סוסים' ולבדוק את השאלה של •''איזה טיפול יותר יעיל

לחקור מהם הגורמים שמייעלים טיפול•

לחקור מהם המשתנים )מטופל, מטפל, בעיה, וכו'( •שמשפיעים על יעילות הטיפול

להתאים התערבויות למצבים•