зельман 3 2012-

πЛАНЕТА ЗДОРОВЬЯ

Свет в конце туннеляНейрореаниматологи подают надежду даже в безнадежных случаяхВ.Л. Зельман

О ярком свете и темном туннеле, о необыкновенных зрительных галлюцинациях

и образных видениях вспоминают от 9% до 18% людей, находившихся на границе

жизни и смерти. С конца 1980-х ученые бурно спорят о природе этого феномена,

выдвигая разнообразные теории в попытке объяснить его. Но в одном сходятся все

оппоненты: околосмертный опыт является разновидностью защитного механизма

человеческого мозга.

Но врачам некогда ждать окончания дискуссии. Со времен Гиппократа им извест-

но, что умирание не одномоментно, смерть имеет «трое врат» — сердце, легкие, мозг.

За прошедшие тысячелетия прогресс несколько видоизменил процесс умирания,

позволив докторам временно заменять сердце и легкие приборами, и все для того,

чтобы сохранить головной мозг. А спасая сознание человека, попавшего в критиче-

скую ситуацию, специалисты-нейрореаниматологи дарят своим трудным пациентам

(и их близким) свет в конце туннеля — не как видение, а как проблеск надежды

на благополучное возвращение к жизни.

84


85http://www.ecolife.ru

На страже мозгаНейрореаниматология — очень сложное и инте-

ресное направление медицины критических со-

стояний и, конечно же, социально значимое.

Об этом свидетельствует даже необычность исто-

рии ее появления. Дело в том, что в 1950-х годах

Европу потрясла жесточайшая эпидемия полио-

миелита. Для спасения больных с обширными

поражениями нервной системы была необходима

массовая и длительная дыхательная реанимация.

По сути, именно палаты, где она проводилась,

и стали прообразом современных отделений ней-

рореанимации.

Впрочем, как самостоятельная медицинская

специальность нейрореаниматология четко офор-

милась лишь в последние десятилетия. Сказался

качественный технологический скачок в разра-

ботке методов диагностики и лечения нейрохи-

рургических и неврологических больных.

Попробуйте представить эту дисциплину без

компьютерной, магнитно-резонансной томогра-

фии, современных методов мониторирования

и коррекции внутричерепного давления, мозго-

вого кровотока, дыхания и метаболизма. А вне-

дрение плазмафереза, совершенных электрофи-

зиологических и ультразвуковых приборов, кото-

рыми оборудованы современные нейрореанима-

ционные палаты!

Все это оборудование позволило медикам не

только приблизиться к пониманию клиничес-

кой патофизиологии церебральной гипоксии

(лишение тканей мозга кислорода), демиелиниза-

ции (недостаток в головном мозге миелина, веще-

ства, отвечающего за изоляцию нервных воло-

кон), аксональной дегенерации (разрушение

аксонов), нейрональной реституции (восстанов-

ление нейронов) и прочих процессов, малопонят-

ных непрофессионалам, но без которых весьма

затруднительно восстанавливать нормальное

функционирование мозга, они сегодня реально

возвращают пациентов с тяжелыми формами

поражения головного мозга к полноценной

жизни.

Нейрореаниматология — многогранная специ-

альность, здесь аккумулируются идеи и факты

неврологии, реаниматологии, фармакологии,

биохимии, патофизиологии, медицинской и ком-

пьютерной техники. Более того, практикующие

врачи возлагают большие надежды не только на

своих коллег-исследователей, но и на физиков,

математиков, молекулярных и клеточных биоло-

гов, генетиков.

Бывают малые операции, но не бывает малых наркозовВот и я — практический доктор, клиницист —

в нейрореаниматологию пришел из сердечносо-

судистой хирургии в 1969 г., начав осваивать

узкую специальность — нейроанестезиологию.

Впрочем, я считаю, что любой анестезиолог

на практике должен быть нейроанестезиологом,

ибо главное правило любого врача — не навреди.

А в медицине в лечении любых болезней и дис-

функций человеческого организма приоритетом

было и остается сохранение личностных качеств

и интеллекта каждого пациента.

Еще отец современной нейрохирургии профес-

сор Харви Уильямс Кушинг (впервые внесший

в анестезиологию наркозную карту, необходимую

для анализа возможных осложнений) в начале

прошлого века предупреждал о том, что анесте-

зиология непростое дело, так как вызывает много

осложнений, особенно со стороны нервной си-

стемы.

Собственно, и Владимир Александрович Ни-

кольский, создавая первую (не только в стране,

но и в мире) лабораторию нейрореаниматоло-

гии, мечтал о продлении полноценной жизни

через нейрореанимацию. Он говорил, что одной

из главных задач является изучение угасания

функций нервной системы. И задача реанимато-

логов не только оживить пациента, но главное —

оживить его мозг, сделать его вновь активно ра-

ботающим.

Эти идеи со временем становятся все более

актуальными. Нобелевский лауреат по химии

(2004 г.) Аврам Гершко, предположивший, что

в XXI веке средняя продолжительность жизни до-

стигнет 90–100 лет (а пенсионный возраст вырас-

тет до 75 лет), глубоко убежден, что жизнь челове-

ка должна быть не просто долгой, но и качествен-

ной, общественно активной. К слову сказать, его

работа, удостоенная высшей научной награды,

выявляет особую роль протеина убиквитина

в клеточной системе распада белков. Кто знает,

возможно, уже в недалеком будущем на ее основе

будут создаваться лекарства от нейродегенератив-

ных заболеваний.

Я уже говорил, что моя карьера начиналось

в кардиохирургии. Надо отметить, что в этой от-

расли накоплены солидные знания. Но, к сожале-

нию, мало кто из специалистов заглядывает за

пределы своей профессии. А вот статистика, кото-

рая не может не озадачить: частота психоневроло-

гических осложнений в сердечнососудистой хи-


ЭКОЛОГИЯ И ЖИЗНЬ · 3(124)’201286

рургии составляет от 30 до 80% (от легких до тяже-

лых форм), и каждый четвертый больной старше

60 лет, направляемый кардиологом на операцию,

в той или иной степени страдает нарушениями

функций нервной системы. К слову сказать,

в США именно неврологические и психоневроло-

гические осложнения — основная причина судеб-

ных медицинских исков против врачей.

Мекка неврологаВопросам изучения мозга придавалось огромное

значение на протяжение всей истории современ-

ной медицины. А последнее десятилетие прошло-

го века вообще было объявлено Декадой мозга.

Вот один из моих коллег, известный американ-

ский невролог, приехав в первый раз в Ленинград,

первым делом спросил: «Где место работы Ивана

Петровича Павлова?», и побывав в Институте

физиологии, воскликнул: «Это Мекка! Каждый

доктор должен хоть раз посетить это место, чтобы

знать, где вершился прорыв в науке о мозге».

Что же произошло за последние 50 лет в реани-

матологии? (Это и время моей профессиональной

карьеры, из которой 35 лет я занимаюсь нейро-

анестезиологией.) Вместе с неврологией она про-

шла несколько этапов — нейроморфологичес-

кий период ее развития постепенно сменился

нейрофизиологическим, затем наступила пора

нейробиохимического.

За последние десятилетия специалисты очень

многое узнали о мозговом кровотоке и метабо-

лизмах мозга, поняли законы авторегуляции моз-

гового кровотока; исследовали биологию здоро-

вого и больного мозга.

Мы изучали процесс, мы видели цепь, мы

брали какое-то звено и направляли на него свои

действия, фармакологи предлагали сотни препа-

ратов с нейропротекторным потенциалом… Нам

казалось, что мы уже нашли решение проблемы.

Но многие из потенциальных лекарств даже не

доходили до третьей стадии клинических иссле-

дований, другие — из-за огромного количества

побочных эффектов снимались. И все потому, что

эндогенные механизмы, сложившиеся в процессе

эволюции, при медицинском вмешательстве не

только не работали, но нарушали весь процесс на-

столько, что мы только констатировали серьез-

нейшие осложнения.

Но вот пришло время следующего периода —

генетического. Так сложилось, что Декада мозга и

проект «Геном человека» совпали по времени.

Впрочем, это не единственный момент, связыва-

ющий два, без преувеличения, величайших ис-

следовательских проекта человечества.

Как оказалось, более 80% уже открытых генов

в той или иной степени экспрессируется в цен-

тральной и периферической нервной системе.

Более того, некоторые специалисты считают, что

по мере развития знаний о геноме этот процент

достигнет ста, так как в процессе эволюции мозг

(или нервная система) является штурманом про-

хода через различные испытания — изменения

вызывают в нем мутации для приспособления.

Пациенты частенько жалуются на врачебные

ошибки. Действительно, в США в 6,7% случаев,

приходится иметь дело с различными осложнени-

ями. Это 100 тыс. больных. Государству и частным

компаниям эти медицинские неудачи обходятся

в 100 млн долл.! Но лишь в 42% случаев мы можем

«вычислить» наши, врачебные, ошибки. А вот

в 50% случаев причину осложнений установить не

удается, видимо, она находится в той области зна-

ний, которая для нас «покрыта мраком тайны»

и, возможно, связана с персональной картой

генома.

Для иллюстрации могу привести пример от

анестезиологов. Нам регулярно приходится иметь

дело с пациентами, которые совершенно невос-

приимчивы к морфину — их 7,5–8%. В моей

практике много раз такое было — врачи с ног сби-

ваются, предполагают худшее (больной — скры-

тый наркоман), увеличивают дозу наркоза, а ему,

оказывается, нужен другой препарат. Пока досто-

верно неизвестно, как появилась у них эта осо-

бенность. Но можно предположить, что 150 тыс.

лет назад, когда наши очень далекие предки ис-

ходили из Абиссинии, в сложных условиях поиска

пропитания они собирали и попадавшийся им

опийный мак. Многие из них погибали от такой

пищи (передозировка), а у 7,5–8% произошла

мутация.

Героическое самоубийство?Что и говорить, за эти полвека и наука вообще,

и медицина в частности продвинулись далеко

вперед. Тем не менее мы, клиницисты, до сих пор

не удовлетворены этими результатами, ибо не

всегда удается предупреждать те ситуации, кото-

рые возникают в клинической практике. Взять,

к примеру, острую ишемию, сопровождающуюся

инфарктом мозга, с чем нейрореаниматологи и

сталкиваются, пожалуй, чаще всего. Статистика

распространенности инсультов и смертности от

них весьма удручающая для России (среди евро-



пейских стран по этим показателям она на вто-

ром месте, после Болгарии). Последствия инсуль-

та всем хорошо известны: инвалидность с потерей

трудоспособности, по разным данным, составля-

ет от 40 до 80%.

Надо отметить, что в последние годы произо-

шел существенный прорыв в изучении механизма

(и его звеньев) развития ишемического каскада и

оксидантного стресса. Стали известны основные

причины клеточного повреждения мозга, так на-

зываемые медиаторы смерти нейронов — образо-

вание свободных радикалов, накопление продук-

тов перекисного окисления липидов и внутрикле-

точная гиперкальциемия.

К слову, до конца XX столетия гибель нейронов

при острой церебральной ишемии ученые связы-

вали лишь с формированием некроза ткани мозга.

О роли совершенно иного механизма развития

инфарктных изменений — апоптоза — мы узнали

совсем недавно, и сегодня даже студент объяснит,

что это вид программированной, генетически

контролируемой клеточной смерти, что это имен-

но апоптоз формирует ткани во время эмбрио-

нального развития и удаляет, деликатно и упоря-

доченно, поврежденные клетки у взрослых. Прав-

да, бывает, что внешние и внутренние факторы,

ведущие к повреждению ДНК, провоцирует его

запуск, и уж тогда — беда. При инсульте этим

фактором становится нарушение кровоснабже-

ния части мозга и кислородное голодание нейро-

нов (ишемия), а следствием — существенное из-

менение архитектуры мозга.

Даже начинающие медики назовут большое

число генов, кодирующих вещества, необходи-

мые для регуляции апоптоза (многие из которых

сохранились в ходе эволюции от круглых червей

и насекомых). И конечно же, патологии, непо-

средственно связанные с ослаблением или пода-

влением апоптоза (как минимум три группы:

системные аутоиммунные, чей основной при-

знак — иммунная реакция против собственных

клеток и тканей организма; злокачественные

опухоли; некоторые вирусные инфекции), или с

его ускорением (СПИД, нейротрофические забо-

левания и заболевания крови с дефицитом каких-

либо форменных элементов).

Явление апоптоза освещено в медицинской

литературе достаточно широко. Врачи «обвиняют»

Выдающийся российский и американский медик

Владимир Лазаревич ЗЕЛЬМАН родился в 1935 г.

в городе Сквира, УССР. Окончив лечебный факультет

Новосибирского меди-

цинского института, рабо-

тал в Новосибирском

институте патологии кро-

вообращения, в Меди-

цинском институте в Тю-

мени, в составе хирурги-

ческой бригады много

летал по огромному север-

ному краю, разработал

систему анестезиологиче-

ского обеспечения и ин-

фузионной терапии в самолете, обеспечивая пере-

возку тяжелых больных в областную больницу.

С 1961 г. — руководитель отделения нейроанес-

тезиологии Института неврологии АМН СССР

в Москве.

В 1975 г. Владимир Лазаревич от лечившегося

в Москве американского миллиардера Арманда

Хаммера получил приглашение в Калифорнию.

Сначала отказался, а затем согласился. В США сразу

сумел подтвердить диплом врача, что было очень

непросто, затем поступил в трехлетнюю резидентуру

по анестезиологии-реаниматологии, получив право

свободного врачевания в этой стране.

Благодаря своим профессиональным и человече-

ским качествам, таланту и трудолюбию сделал

быструю карьеру в Медицинской школе Университета

Южной Калифорнии, став профессором и руководи-

телем огромного Департамента анестезиологии и

реаниматологии с годовым бюджетом 18 млн долл.

Главная концепция, которую развивает ученый, —

защита мозга, изучение его физиологических и пато-

физиологических реакций на наркоз.

В.Л. Зельман участвует в научной жизни России.

Профессор, почетный член Российской академии ме-

дицинских наук, почетный профессор Военно-меди-

цинской академии в Санкт-Петербурге, он учредил

пять именных премий для слушателей Российской

военно-медицинской академии, внес средства на

модернизацию кафедры детских болезней в РВМА

и на создание музея истории НИИ нейрохирургии

им. Н.Н. Бурденко РАМН. Проспонсировал издание

руководства по доказательной нейротравматологии.

«Я одинаково благодарен России и Америке, одина-

ково люблю обе великие страны, но России сейчас

тяжелее, и потому помогаю ей», — говорит ученый.

Романтик и прагматик


ЭКОЛОГИЯ И ЖИЗНЬ · 3(124)’201288

его в причастности ко многим заболеваниям, фи-

зиологи размышляют о нем как о механизме за-

щиты организма, важном процессе, высокоселек-

тивном феномене. А вот ишемическому прекон-

диционированию*, или ишемической толерант-

ности уделяется, на мой взгляд, еще недостаточно

внимания. Это несправедливо, ведь именно она

является эволюционно и генетически законсерви-

рованной формой пластичности мозга и дает ред-

кую возможность изучить основы нейропротек-

ции (комплекс универсальных методов защиты

мозга от структурных повреждений). К тому же

в отличие от других видов нейропротекции, кото-

рые избирательно действуют только на один меха-

низм повреждения, прекондиционирование может

оказаться единственным эффективным способом

защиты, противостоящим всем повреждающим

факторам при вмешательстве на мозге. (Между

прочим, этой проблематикой занимались в НИИ

неврологии еще в 1970-е годы. К сожалению, те

данные так и не были опубликованы.)

Из видов прекондиционирования я не могу не

отметить анестетику — то, чем я занимаюсь почти

всю свою жизнь. Ученые давно ищут оптималь-

ный вариант препарата, дающего возможность

проведения полноценного и безопасного нарко-

за. И вот во второй половине ХХ века появились

сообщения о возможностях ксеноновой анесте-

зии. Многие авторы уже называли ксенон «иде-

альным анестетиком XXI века». И опять же имен-

но в России накоплен наибольший опыт не толь-

ко в изучении свойств этого инертного газа, но

и в его применении (разрешен в 1999 г. приказом

Министерства здравоохранения РФ). Анестезио-

логи, работающие с ним, отмечают его сильное

анальгезирующее и анестезирующее действие,

стабильность показателей гемодинамики и газо-

обмена при его использовании, хорошую контро-

лируемость анестезии, отсутствие раздражающего

действия и известной токсичности. Здесь уместно

отметить, что производство широко применяе-

мых ныне анестетиков галотан, пентран, энфлю-

ран, изофлюран, содержащих радикалы углерода,

хлора и фтора, к 2030 г. по международным нор-

мативам будет приостановлено (видите, сегодня

анестезиологическая безопасность становится

частью глобальной экологической проблемы!).

А ксеноновая анестезия экологически чиста.

Помимо того что ксенон не токсичен, не обла-

дает мутагенным, тератогенным, эмбриотоксиче-

ским, аллергизирующим, канцерогенным дей-

ствием, а также не оказывает влияние на репро-

дуктивную функцию и не подавляет иммунитет,

он может быть ключом для стимуляции неких

эндогенных механизмов прекондиционирования.

Прекрасное далёкоЗа последние годы учебники для медицинских

вузов переписывались не раз. Претерпел серьез-

ные изменения и раздел «Нейрогенез». Теперь

в нем значится, что этот процесс не привилегия

развивающегося мозга, он длится практически

в течение всей нашей жизни (совершеннейшая

«крамола» в мою студенческую бытность!). Более

того, в сложных клинических ситуациях (травма

мозга, инсульт) он активизируется, включаются

механизмы регенерации. Проблема только в том,

что пока еще нет ответа на вопрос, как стимули-

ровать этот процесс. Впрочем, есть надежда, что

в ближайшие несколько десятков лет исследова-

тели (скорее всего, это будут генетики) найдут

ключи и к загадкам регенерации.

Каковы же новые горизонты в области защиты

мозга? Конечно, это связано с достижениями

в изучении генома человека, это генная инжене-

рия, прекондиционирование и заместительная

терапия (где материалом будут, скорее всего, ство-

ловые клетки).

Сегодня мы возлагаем огромные надежды

именно на генетические подходы. Их как меди-

цину будущего очень образно описал лауреат Но-

белевской премии по химии (2004 г.) Аарон Чеха-

новер (Израиль). По его словам, она перестанет

быть безразмерной больничной пижамой, кото-

рая «подходит» любому, превратится для каждого

в халат по размеру. А ее основными принципами

станут «4P»: персонализированная (на основе ин-

дивидуальной генетической информации), про-

гнозируемая (когда секвенирование генома станет

обычным лабораторным анализом), превентив-

ная (ранняя диагностика) и пользовательская

(каждый сам себе врач).

Однако не стоит питать иллюзий — и в третьем

тысячелетии избавиться от всех болезней невоз-

можно. Но можно будет эффективно «подгонять»

терапию под каждого пациента в зависимости от

его геномной информации.

С большим удовольствием расскажу об очеред-

ном шаге в этом направлении. Институт нейроге-

нетики Зилха в кооперации с Йельским универ-

* Феномен прерывистой ишемии, или метаболической адап-тации, — адаптивный феномен, возникающий после одного или нескольких коротких промежутков ишемии и заключаю-щийся в повышении устойчивости к длительному поврежда-ющему действию ишемии.



ситетом и Институтом по изучению мозга

им. П. Аллена создали первую большую базу гене-

тических данных. Причем сделали ее доступной

для всех специалистов, разместив в Интернете.

С помощью предлагаемой информации можно

устанавливать генетические риски для большого

числа заболеваний мозга. Данные экспрессии

генов представлены для 15 специфических обла-

стей коры головного мозга и подкорковых струк-

тур и затрагивают 12 возрастных категорий.

При создании атласа использованы самые совре-

менные технологии определения последователь-

ностей ДНК, понадобилось около 1000 уникаль-

ных образцов. В этом труде обобщено клеточное

распределение функционально важных молекул

ДНК и специфических анатомических участков

как в развивающемся, так и в достигшем зрелости

мозге. Собранные данные сфокусированы на

главных участках мозга (первичный зрительный

участок коры, гипокамп, миндалевидное ядро и

др.), представляющих наиболее важные в клини-

ческом отношении образования для целого ряда

патологий. И именно они наиболее актуальны

для восстановления функций мозга. Следующий

компонент этого атласа — детальный анализ экс-

прессии генов взрослого мозга, участвующих в

развитии нервных и нервно-психических заболе-

ваний, включая шизофрению, эпилепсию, болез-

ни Паркинсона и Альцгеймера. И в заключитель-

ном компоненте атласа обозначено распределе-

ние транскриптов в мозге плода. Набор генов,

описанных в этой части, включает ключевые

гены, связанные с развитием мозга.

Вообще 2011 г. был довольно продуктивным

для исследователей мозга. Удалось визуализиро-

вать некоторые ключевые процессы нервной си-

стемы, отыскать мозговые хранилища тех или

иных мыслительных функций, описать ряд био-

химических взаимоотношений центральной нерв-

ной системы и др. Исследователи из Университе-

та Калифорнии ( США) сняли на видео формиро-

вание синапсов, обеспечивающих функциониро-

вание нервной системы как целой организации.

Кроме того, они также определили роль нейроли-

гина (белка, участвующего в образовании синап-

тических контактов между нейронами), обмен

которым нарушен при многих заболеваниях.

Я не устаю повторять, что открытия в совре-

менной науке делают не гениальные одиночки,

а сплоченные команды исследователей из смеж-

ных областей. Вот и сейчас наш Институт нейро-

генетики ведет переговоры с Национальным цен-

тром здоровья детей РАМН, возглавляемым ака-

демиком А. Барановым, о создании совместного

проекта по изучению аутизма у детей. Другой про-

ект, который обсуждается с РАН и РАМН, —

создание международного центра нейронаук,

включающего с американской стороны Универ-

ситет Южной Калифорнии и институты меди-

цинской генетики и нейрогенетики, а с россий-

ской — институты нейрохирургии и неврологии

с их уникальной клинической базой, а также ряд

подразделений РАН.

И очень хочется надеяться, что Российская

академия наук будет активно помогать объедине-

нию интеллектуальной мощи ученых, созданию

новых, продуктивных совместных научных про-

ектов.

От инков до…Анестезиология как медицинская специаль-

ность начала развиваться в середине XIX века, а

становление ее научной базы пришлось на 1930-е

годы. Но это медицинское направление возникло

не на голом месте. Известно, что еще в древних

цивилизациях прибегали к анестезиологическим

средствам — применяли опийный мак, листья

коки, корень мандрагоры, алкоголь и даже про-

водили кровопускание — хирург оперировал, пока

его пациент был без сознания от потери крови.

Высоким уровнем познаний в анестезиологии

(впрочем, как и в других областях медицины)

обладали древние египтяне. Комбинация, кото-

рую используют современные анестезиологи для

внутривенной премедикации (морфин и скопо-

ламин), была хорошо известна во времена фара-

онов — тогда применяли опийный мак (морфин)

и растения, содержащие алкалоиды гиосциамин

и скополамин.

У древних инков была своя технология:

для местной анестезии: они жевали листья коки

и разбрызгивали слюну, содержащую кокаин,

в операционную рану.

Современная анестезиология — уникальная

специальность, требующая глубокого и обширно-

го знания многих медицинских дисциплин —

хирургии, внутренних болезней, педиатрии, аку-

шерства и пр., а также клинической фармаколо-

гии, прикладной физиологии и биомедицинских

технологий. Ее задачи выходят далеко за рамки

устранения болевой чувствительности во время

хирургической операции.

зельман 3 2012-

Documents