心血管病常见用药误区（ 3 ）

—用药配伍不当，治疗效率低下

中国协和医科大学 中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin

举例举例 11 ：用药配伍不当：用药配伍不当 病例摘要：男， 45岁，职员。高血压 5年，最高血压 180/120 mmHg正服用：复方降压片 1片， Qd ； 硝苯地平（心痛定） 10mg, Tid ； 阿替洛尔（氨酰心安） 12.5 mg, Bid 。血压忽高忽低，在 160-150/100-90 mmHg 范围；心超示左心室肥厚 : IVS 及 PW 均为 13 mm ，空腹血糖 6.7 mmol/L ，尿常规蛋白（ + ），吸烟 20 年， 30 支 /日，大量饮酒。

诊断：高血压 3 级、极高危。

调整药物治疗：调整药物治疗：阿司匹林 100 mg ， Qd ；替米沙坦（美卡素） 80 mg ， Qd ；氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 12.5 mg ， Qd ；硝苯地平缓释片 10 mg, Bid 。2 周后血压在 130-120/80-70 mmHg 范围，随访 1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖 5.9 mmol/L ，尿常规蛋白（ -），已戒烟、限酒。

病例分析与点评： （ 1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦 --最长效的 ARB 、疗效 24小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约 1%-2% ，还可激活PPARγ(30%), 改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（ ARB ）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。

病例分析与点评：（ 2 ）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。 但是，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如 ACEI/ARB 与利尿剂合用。 前者合用更激活交感神经和 / 或 RAAS 系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。

病例分析与点评：（ 3 ）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释片，三联用药。 请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为 2 药配伍；而国内的老复方制剂多数 4药以上，且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。 因此一般情况下，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。

病例分析与点评： （ 4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他 BB 和 /或 ACEI/ARB 的疗效较差。 可参考英国高血压协会 2006 年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？

病例分析与点评：（ 5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。 这尤其对中国的高血压患者更重要，据 2007 年中国血脂指南，高血压 +高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。 故应该重视血压与血脂同时达标治疗。

病例分析与点评：（ 6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。 换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。

举例举例 22 ：治疗效率低下：治疗效率低下

病例摘要： 男 75 岁 高血压 30 年，最高 BP 190/ 110

mmHg, 吸烟 30余年、已戒 15 年 , 正服“复降片” 2 片 Bid ，间断服吉非贝齐 0.6 Bid 。

体检： BP 160/60 mmHg 、 HR 92次 / 分，BMI 20.5kg/m2 ，空腹血糖 5.3mmol/L ，

血脂：血 LDL-C 160 mg/dL (4.1mmol/L), TG 260 mg/dL (2.0mmol/L), HDL-C 45 mg/dL (1.16mmol/L) 。

诊断：

高血压 3 级（中危患者）血脂异常（中危患者）， 混合型

 

调整治疗： 阿司匹林 100 mg Qd ， 血脂康 0.6 Bid ， 氨氯地平 5mg Qd ， 比索洛尔（康忻） 2.5mg Qd 。4 周后，血压 150/60mmHg ， HR 72次/ 分；血脂：血 LDL-C120mg/dL (3.1 mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C 50 mg/dL (1.29mmol/L) 。

病例分析与点评（ 1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使 LDL-C达标（ <3.1 mmol/

L ），其次使 TG 和 HDL-C 均同时达标。

病例分析与点评（ 2）使血压接近达标 (150/60 mmHg

)，尤其对高龄老年、低压较低、且属中危患者；故血压也基本达标。

（ 3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

病例分析与点评（ 4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤高龄病人还应注意长期安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。

（ 5）长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括：氟伐他汀 40 mg Qn ，血脂康 0.6 Bid(Qn) ，普伐他汀 20-40 mg Qn 。

病例分析与点评（ 6）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。

可见，调药以前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少、效益较低。

病例分析与点评 然而，调整后的本处方既体现了针对收缩压高、心率快等个性特点较好的降压、调脂方案，又同时为冠心病二级预防（ ABC 方案）。

降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下，协同提高了治疗的效率及其合理性。

避免误区及合理用药的

几点启示

（ 1 ）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：

1 ）在确诊、评估病情及危险的基础上，应掌握药物的循证医学证据、药代学、药效学及疗效与安全性。常需 2 种或以上的类似药物合用。

2）配伍原则为： 疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消； 防治结合、全面达标； 少花钱多办事，提高效价比； 少担风险多获效益，取得理想的效险比。

（ 1 ）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：3 ）客观评价病人的高、中、低危险性，治疗强度务必于病情程度相匹配，避免“忽左忽右”：对低危者治疗过度、或对高危者用药不足。

4）按最新的临床指南选药，有条件，首选疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防治。

（ 1 ）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：

5 ）个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧心梗及蛋白尿阳性，选有多项适应证的 ACEI/ARB 类，不仅降血压，而且综合保护靶器官及二级预防，治疗效率最大化。6）有人认为，单用 ACEI/ARB 不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。

最好是自己配制一个最适合具体病情的以 ACEI/ARB 为基础的合理的新的复方治疗方案。

（ 1 ）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：7）值得提示，上述新的降压药 ACEI 或者长效钙拮抗剂 (CCB)，因为它们的半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前，就草率换药；或者未能合理配伍合适药物。

（ 2 ）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效1 ）用药前提：明确诊断，科学评估病情危险程度、治疗的效 /险和效 /价比，在指南指导下，结合病人的意向，医患互动，这样才能制定合理的临床决策。

2）综合评估病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。

（ 2 ）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效3 ）有可靠证据的心血管病药物成群开发。常见：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。同类药物既具有相似的共性——种类效应 ,又保持着各自的特点——个药效应。

应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，选择合适的药物及用法。

（ 2 ）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效4 ）临床指南与实践间存在缺口，要提高疗效，将指南与经验相结合。

2 级及其以上的高血压患者，应该用 2 种或以上的降压药；

从指南的 5 类药中，选 RAS拮抗剂 (ACEI/ARB)和 / 或钙拮抗剂 (CCB)作为主药，选用利尿剂和 /或 β阻滞剂作为辅药。

（ 2 ）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效

5 ）近年来，已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病“ ABC”基本疗法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一。

（ 2 ）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效6）他汀类不同个药的侧重面 :•对 LDL-C 降幅较大者 :罗苏伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等；

•兼降 LDL-C 与 TG明显 : 阿托伐他汀、血脂康；

•横纹肌溶解等副作用较少：氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；

•氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高 HDL-C 的作用相对明显些。

（ 2 ）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效

7）值得提出，大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用，使横纹肌溶解症、死亡集中增多，故在 2001 年被停用。

可见，他汀类的个药效应有所不同，临床上需扬长避短，结合患者的个体差异，选择合适的药物品种及其配伍。

（ 2 ）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效

8）从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险

体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。

（ 2 ）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效

9） “三高” (高血压、高血脂、高血糖 ), 用药中应注意高效达标：

（ a ）首先使血脂血糖血压等主要指标尽快达标；（ b ）最高目标为延长生命、减少心脑血管事件；（ c ）全程、有效保护靶器官；（ d ）避免 / 减少不良反应、改善生活质量； 应提倡选药合适、配伍合理、剂量适当、一药多效。

谢谢谢谢