中央健康保險局中區業務組醫院聯繫會第 34次會議

醫療費用三組 99 年 05月 20日

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報告案一：中區醫院醫療費用申報概況報告案二：重點管理方案報告報告案三：轉請配合事項

大 綱大 綱

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中區醫院醫療費用申報概況中區醫院醫療費用申報概況

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9999 年第年第 11 季季醫療費用點數醫療費用點數申報概況申報概況

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9999 年第年第 11 季季門住診藥費門住診藥費申報概況申報概況

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9999 年第年第 11 季季門住診診療費門住診診療費申報概況申報概況

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醫院層級申報醫院層級申報費用點數費用點數成長趨勢成長趨勢 （比較去年同期成長率）（比較去年同期成長率）

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診別 96Q1 96Q2 96Q3 96Q4 97Q1 97Q2 97Q3 97Q4 98Q1 98Q2 98Q3 98Q4 99Q1門診 6679 7114 7113 7279 7174 7500 7583 7825 7551 8028 8181 7939 7813住院 7188 7586 7465 7715 7588 8035 8002 8311 7809 8122 8031 8103 7785門住診 13867 14700 14578 14995 14762 15535 15584 16136 15360 16150 16211 16042 15598

單位 : 百萬點

醫院層級申報醫院層級申報門診費用點數門診費用點數成長趨勢成長趨勢 （比較去年同期成長率）（比較去年同期成長率）

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項目 96Q2 96Q3 96Q4 97Q1 97Q2 97Q3 97Q4 98Q1 98Q2 98Q3 98Q4 99Q1件數 ( 千件 ) 4572 4535 4731 4668 4743 4667 4850 4652 4908 4927 5082 4722每件點數 1,556 1,569 1,539 1,537 1,581 1,625 1,613 1,623 1,635 1,660 1,562 1,655 每件診療 642 653 633 611 665 684 664 654 684 694 677 700 每日藥費 54.8 54.2 53.1 54.6 53.9 54.3 54.8 55.3 55.0 55.9 50.6 53.3

醫院層級申報醫院層級申報住院費用點數住院費用點數成長趨勢成長趨勢 （比較去年同期成長率）（比較去年同期成長率）

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項目 96Q2 96Q3 96Q4 97Q1 97Q2 97Q3 97Q4 98Q1 98Q2 98Q3 98Q4 99Q1件數 ( 千件 ) 152 152 155 156 162 160 160 155 159 164 161 154每件點數 49,749 48,952 49,832 48,560 49,620 50,057 51,832 50,265 50,931 48,965 50,239 50,576 每日點數 5,102 5,128 5,113 5,135 5,010 5,104 5,162 5,204 5,130 5,071 5,057 5,151 每件住院日 9.8 9.5 9.7 9.5 9.9 9.8 10.0 9.7 9.9 9.7 9.9 9.8

9999 年第年第 11 季參加穩定方案家數及費用占季參加穩定方案家數及費用占率率

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重點管理方案報告重點管理方案報告

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‹#›

99 第 1 季點值穩定方案執行成果及檢討

整合性照護計畫執行檢討

長期呼吸器照護管理修訂

安養住民醫療利用管理住院 TW_DRG執行檢討

99 年下半年點值穩定方案規畫

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9999 年第年第 11 季季點值穩定方案執行成果及檢討點值穩定方案執行成果及檢討

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9999 年第年第 11 季點值穩定方案執行成果季點值穩定方案執行成果增減因子：急重症人數：擬核扣 69萬點每人月診療費：擬核扣 9 百萬點每人月藥費：擬核扣 1 千 5 百萬點

癌症化學治療：擬核扣 2 千 9 百萬點癌症放射線治療：擬核扣 1 千 1 百萬點

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9999 年第年第 11 季點值穩定方案執行檢討季點值穩定方案執行檢討診療費成長：門診每件診療 700點，成長率 7.08%，為歷年之高也是各分組之冠。藥費管理結果及換藥行為：穩定方案醫院管控內藥費申報點數 28億 2 千 9 百萬點，減 少 2 億 2 千 5 百萬點（ -7.37%），其中門診單張處方藥費小 計大於 6000成長 2 千 8 百萬點（ 13.86%）、一般藥費減少 3 億 1 千 2 百萬點（ -12.62%）、癌症化療成長 5 千 9百萬點 （ 16.13%）。門住診每人一般藥費單價指標 99年第 1 季結算初步估計核 扣約 1 千 5 百萬點。長期慢性病換藥比率為 4.14%。將針對將原廠藥或 BA/BE藥品換成一般學名藥之醫院，函 請就用藥安全及用藥品質之適當性做說明。15

9999 年下半年年下半年點值穩定方案規畫點值穩定方案規畫

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9999 年下半年點值穩定方案規劃年下半年點值穩定方案規劃 _1_1

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影響目標點數分配占率因子計算公式同 99年上半年

正分全數反應，負分反應五成調整因子

奬勵點數全數反應前期申報點數不足之醫院其奬勵點數仍予保留品質指標

藥價調整

98年同期核定數，不含化放療、品質奬勵、增減因子、呼吸器流用、排外項目及超出比率回補點數。核定點數

以 98 年第 3 季試算各醫院藥價調整後藥費下降幅度，再依申報量反映不同下降幅度

9999 年下半年點值穩定方案規劃年下半年點值穩定方案規劃 _2_2

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目標點數調整因子

門診每人平均非藥費單價急診案件人數 ( 季歸戶 )住院案件特定項目人數 _ 重大創傷人數及癌症人數門診每人平均就醫次數門住診每人平均ㄧ般藥費單價 ( 當季完全反

應 )

門住診每人癌症放療治療單價 ( 當季完全反應 )

9999 年下半年點值穩定方案規劃年下半年點值穩定方案規劃 _3_3

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9999年品年品質鼓質鼓勵項勵項目目

門住診 CT 及 MRI 醫令執行率慢性病之慢性病連續處方箋開立比率門診同藥理不同處方用藥日數重複比率以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V3.2 版 )以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內載入院率 (TW-DRGs V3.2 版 )建構整合式照護模式並逐步朝促進醫療體系整合計畫醫院住院全人整合性照護計畫長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫門診糖尿病人完整照護比例門診糖尿病人論質計酬收案比例保險對象特定醫療資訊 ( 管制藥品關懷名單 )查詢比率急診暫留床 2 日案件以上比率門診婦產科超音波執行率初次剖腹產率精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率

9999 年下半年點值穩定方案規劃年下半年點值穩定方案規劃 _4_4

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目標點數分配預估點值： 0.959999年下年下半年半年預估預估點值點值

理由： _ 總局粗估點值僅高於東區，還低於台北分局 _ 藥費較 98年同期減少 3 億點 _ 診療費大幅成長 8.7%，每件診療成長7.08%

9999 年第年第 11 季長期使用呼吸器目標點數超出情季長期使用呼吸器目標點數超出情形形層級別 目標點數( 單位：百萬 )

申報點數( 單位：百萬 ) 超出比率醫學中心 87 87 0.27%區域醫院 136 121

-10.97%

地區醫院 291 294 0.92%總計 515 503 -2.34%

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9999 年下半年長期呼吸器照護管理年下半年長期呼吸器照護管理99年下半年長期使用呼吸器目標點數將比照 99年上半年目標設定原則辦理。 _ 呼吸器目標點數： 0 成長 _99年各季目標點數比對 98年各季目標點 _ 區域級以上醫院：以 98年各季為 99年各季目標點數， 99年點值結算時， 申報點數未達目標點數，其差額將流用穩定目標點數 ( 單向流用 )＊地區醫院： 一、 98年超出目標點數： ◎實地評量等級 1-3級醫院：其超出「回補基礎點數」部分，做為各季目標點數調整 依據，評量等級第 1 級調 80%，第 2 級調整 75%，第 3 級調整 70%，惟整體總增加點數不 得超過 1 千萬點 ◎實地評量等級 4-6級醫院，則不調整目標點數 二、 98年未超出目標點數：以 98年各季為 99年各季目標點數， 99年點值結 算時，申報點數未達目標點數，其差額將流用穩定目標點數 ( 單向流用 ) 備註：若 99年參加點值穩定方案醫院以體系計者，呼吸器目標點數亦以體系醫 院計，體系醫院則以體系的最高層級計。22

安養住民醫療利用管理安養住民醫療利用管理 _1_1

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98年第 4 季安養抽審原則：門、住診歸戶，依就醫次數及申報費用點數排序，各醫院選取前 10名個案，共抽審 10家醫院。專審意見：主要為病情與主診斷碼不符，次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼及依據病歷記載及病況，不足以支持實施之診療等。後續處理：本組已建置監控系統，可隨時參考就醫次數、每人單價、住院率、住院次數等相關指標定期抽審或實地訪查。安養住民醫療利用合理性為檢調機關偵辦重點之一，也是本局監測重點，請醫院注意醫療的必要性及合理性。

安養住民醫療利用管理安養住民醫療利用管理 _2_2

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9898 年第年第 44 季安養抽審核減概況季安養抽審核減概況醫院 件數 核減件數 醫療費用 核減點數 核減率A 243 68 273,857 96,007 35.06%B 234 135 1,440,618 413,111 28.68%C 238 76 376,003 96,600 25.69%D 218 66 564,420 137,165 24.30%E 268 73 639,465 131,184 20.51%F 76 21 914,669 149,264 16.32%G 107 52 271,288 32,634 12.03%H 133 30 2,990,450 353,175 11.81%I 137 47 1,997,323 193,550 9.69%J 181 80 1,152,672 97,146 8.43%

總計 1,835 648 10,620,765 1,699,836 16.00%

安養住民整合性照護執行檢討安養住民整合性照護執行檢討99年安養機構住民醫療利用整合性照護方案，計有 19家醫院參加，配合機構 44家，符合收案條件住民有 1,859人。99年第 1 季結果評估：計有 4 家醫院逹到奬勵指標，補付金額為 1,236,284元，因第一季起步較晚，成果不明顯，仍請參與醫院持續努力。

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9999 年第年第 11 季季 Tw_DRGsTw_DRGs 統計統計分析分析

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案件分佈 件數占率 醫療費用占率A ： Tw-DRGs 案件 14.86% 15.41%A1 ： Tw-DRG 排除個案 1 ：主診斷為癌症 9.82% 11.68% 2 ：主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院案件 0.15% 0.21% 3 ： MDC19 、 MDC20 之精神科案件 6.22% 4.44% 4 ：主或次診斷為愛滋病、凝血因子異常案件 0.06% 0.33% 5 ：主或次診斷為行政院衛生署公告罕見疾病案件 0.05% 0.03% 6 ：試辦計畫、安寧療護案件 4.94% 13.99% 7 ：住院超過 30 日之個案 4.16% 11.47% 8 ：使用 ECMO( 處置碼 39.65) 者 0.02% 0.18% B ：其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍案件 0.88% 0.94% C ：未實施之 Tw-DRGs 案件 58.15% 39.94%總計 100.00% 100.00%

9999 年第年第 11 季住院案件申報狀況季住院案件申報狀況 _1_1

9901 實施 Tw-DRGs 案件占 1017 項總 DRG 範圍之醫療點數的27.84%

　 1.醫學中心 2.區域醫院 3.地區醫院 總計案件分類 　　　件數 申報點數 件數 申報點數件數 申報點數 　　件數 申報點數一般案件 74.67% 59.22% 81.86% 69.70% 79.23% 67.82% 78.98% 64.97%

論病例計酬 0.15% 0.08% 0.10% 0.10% 0.09% 0.07% 0.11% 0.09%

特定案件 2.20% 13.19% 0.75% 5.03% 0.01% 0.10% 1.03% 7.55%

支付試辦計畫 6.14% 10.73% 1.98% 8.19% 4.44% 16.14% 3.87% 10.69%

Tw-DRGs 15.30% 15.12% 14.19% 15.73% 15.56% 15.36% 14.86% 15.41%安寧療護 0.63% 0.50% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.20% 0.21%

代辦案件 0.91% 1.16% 1.13% 1.25% 0.68% 0.52% 0.95% 1.08%

總計 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

9999 年第年第 11 季住院案件申報狀況季住院案件申報狀況 _2_2

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9999 年第年第 11 季季 Tw-DRGsTw-DRGs 案件支付型態案件支付型態件數 占率

TW-DRGs 支付型態 醫學中心 區域醫院 地區醫院 總計0 ：費用在 Tw-DRG 上下限臨界點範圍內者 88.27% 92.27% 96.53% 92.01% 下限臨界點 <= 實際點數 < 支付定額 89.62% 89.16% 95.66% 90.97% 支付定額 <= 實際點數 <= 上限臨界點者 10.38% 10.84% 4.34% 9.03%1 ：費用高於 Tw-DRG 上限臨界點者 9.89% 5.92% 1.18% 6.05%2 ：費用低於 Tw-DRG 下限臨界點核實申報 1.64% 1.63% 2.04% 1.73%3 ：無權重之 Tw-DRG 核實申報者 0.04% 0.00% 0.00% 0.01%4 ：該 Tw-DRG 個案 <20 核實申報者 0.08% 0.05% 0.00% 0.05%5 ：論日支付者 0.07% 0.13% 0.26% 0.14%總計 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

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9999 年第年第 11 季季 TW-DRGsTW-DRGs支付型態支付型態

上下限占率 LQ1 LQ2 LQ3 RQ1 RQ2 RQ3 合計1. 醫學中心 27.20% 37.68% 24.74% 5.52% 2.94% 1.91% 100.00%2. 區域醫院 31.41% 34.29% 23.45% 5.76% 3.26% 1.82% 100.00%3. 地區醫院 53.61% 30.50% 11.55% 2.49% 1.16% 0.68% 100.00%總計 35.79% 34.38% 20.80% 4.85% 2.62% 1.56% 100.00%

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9999 年第年第 11 季季每件實際醫療點數除申報點數比值每件實際醫療點數除申報點數比值

層級 件數 實際醫療點數 申報點數 每件實際醫療點數 A每件申報點數 B

比值 (A/B)

1. 醫學中心 7,239 415,271,584 488,992,712 57,366 67,550 0.85 2. 區域醫院 9,588 406,499,762 486,165,973 42,397 50,706 0.84 3. 地區醫院 5,445 164,923,646 215,141,871 30,289 39,512 0.77 合計 22,272 986,694,992 1,190,300,556 44,302 53,444 0.83

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9999 年第年第 11 季各層級比值季各層級比值每件實際醫療點數除申報點數每件實際醫療點數除申報點數

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9999 年第年第 11 季季 Tw-DRGsTw-DRGs 案件案件 MDCMDC 分分布布MDC 名稱 件數占率 實際醫療數占率 申報點數占率02 　眼之疾病與疾患 1.04% 0.65% 0.61%03 　耳鼻喉及口腔之疾病與疾患 4.12% 2.35% 2.20%05 　循環系統之疾病與疾患 9.05% 22.95% 22.82%06 　消化系統之疾病與疾患 17.98% 10.45% 10.34%07 　肝、膽系統或胰臟疾病與疾患 2.63% 2.91% 3.03%08 骨骼、肌肉系統及結締組織疾病 25.27% 32.56% 30.30%09 皮膚、皮下組織及乳房之疾病 0.15% 0.12% 0.12%10 內分泌、營養及新陳代謝疾病 2.44% 1.92% 1.88%11 　腎及尿道之疾病與疾患 0.12% 0.40% 0.46%12 　男性生殖系統之疾病與疾患 2.11% 1.76% 1.99%13 　女性生殖系統之疾病與疾患 7.91% 8.25% 8.28%14 　妊娠、生產與產褥期 27.18% 15.69% 17.97%

　總計 100.00% 100.00% 100.00%

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9999 年第年第 11 季季 Tw-DRGTw-DRG 申報點數前五申報點數前五名名

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9999 年第年第 11 季季 DRGDRG 案件平均住院日成長率案件平均住院日成長率_1_1

35

層級 99Q1 98Q1 成長率1.醫學中心 4.07 4.26 -4.58%2.區域醫院 4.22 4.51 -6.29%3.地區醫院 3.41 3.49 -2.32%

醫學中心 99Q1 98Q1 成長率A1 4.41 4.81 -8.29%A2 3.95 4.27 -7.61%A3 4.24 4.37 -2.96%A4 3.66 3.75 -2.24%

9999 年第年第 11 季季 DRGDRG 案件平均住院日成長率案件平均住院日成長率_2_2

36

地區醫院 99Q1 98Q1 成長率C3 2.37 3.58

-33.95%

C5 3.64 5.42 -

32.75%

C6 4.59 6.45 -

28.86%

C9 4.69 5.66 -

17.06%

C11 4.00 4.64 -

13.87%

C13 4.18 4.76 -

12.07%

C14 3.89 4.34 -

10.48%C17 3.46 3.72 -6.98%C18 4.06 4.34 -6.55%C19 4.99 5.34 -6.51%C21 3.09 3.26 -5.32%C22 3.74 3.91 -4.36%C23 4.17 4.29 -2.77%C24 3.30 3.39 -2.69%

區域醫院99Q1 98Q1 成長率

B1 3.78 4.39

-13.87

%

B2 4.55 5.24

-13.28

%

B3 5.25 5.98

-12.22

%

B4 5.60 6.34

-11.72

%

B5 3.83 4.32

-11.49

%

B6 4.06 4.53

-10.37

%

B7 4.11 4.55 -

9.74%

B8 4.37 4.68 -

6.63%

B9 3.74 4.00 -

6.49%

B10 3.38 3.53 -

4.37%

B11 4.22 4.38 -

3.73%

B12 4.40 4.56 -

3.50%

B13 4.76 4.93 -

3.45%

B14 3.70 3.82 -

3.30%B15 4.27 4.02 6.21%

9999 年第年第 11 季費用轉移監控季費用轉移監控入院前入院前 77 日內門診之平均門診醫療點數日內門診之平均門診醫療點數_1_1

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層級 DRG 件數每件DRG案件門診醫療點數

每件門診平均醫療點數整體

22,273

1,651

1,791 醫學中心

7,240

2,126

2,848 區域醫院

9,588

1,711

1,791 地區醫院

5,445

913

833

醫學中心 DRG 件數每件

DRG 案件門診醫療點數每件門診平均醫療點數

A3 2,228

2,649

3,996

A2 1,115

2,151

2,713

A1 1,777

1,942

2,579

A4 2,120

1,716

2,134

9999 年第年第 11 季費用轉移監控季費用轉移監控入院前入院前 77 日內門診之平均門診醫療點數日內門診之平均門診醫療點數_2_2

38

區域醫院 DRG 件數 每件 DRG案件門診醫療點數每件門診平均醫療點數

B10

786

2,499

2,557

B3

146

2,214

1,971

B13

1,292

2,166

1,794

B1

453

2,017

2,463

B9

647

1,980

1,971

B6

386

1,839

1,811

B11

1,302

1,831

1,863

B7

326

1,807

1,876

B14

161

1,739

1,647

B8

611

1,694

1,784

B5

1,248

1,637

1,610

B4

498

1,615

1,995

B2

363

1,019

1,547

B15

752

885

1,045

地區醫院 DRG 件數 每件 DRG案件門診醫療點數每件門診平均醫療點數

C27 72

2,839

2,726

C11 98

2,394

1,791

C6 34

2,128

1,539

C21

267

2,097

2,129

C24

212

1,984

1,412

C18

106

1,902

1,527

C22

248

1,899

2,161

C45 28

1,899

1,364

C17

273

1,890

1,526

C19 93

1,584

1,939

C13 66

1,191

1,228

39

病例組合校正醫院

住院DRGs案件之出院後 3 日內再住院率

住院DRGs案件之出院後 14日內再住院率

住院 DRGs案件之出院後 30日內再住院率A4 6.11% 8.65% 10.89%A2 5.22% 7.76% 9.45%A1 0.71% 3.93% 6.43%A3 1.26% 3.42% 4.95%

醫院病例組合校正之住院案件出院後 3日內再住院率

病例組合校正之住院案件出院後14日內再住院率

病例組合校正之住院案件出院後30日內再住院率

A4 10.74% 17.39% 23.90%A2 9.67% 15.28% 19.62%A1 1.64% 8.75% 14.24%A3 2.50% 7.36% 11.27%

醫療品質指標醫療品質指標 908908 ：： 9901-99029901-9902 以病例組合校正之住以病例組合校正之住院案件出院後院案件出院後 33 日內、日內、 1414 日內、日內、 3030 日內再住院日內再住院率率 )_1)_1

5-6.16%　　　　　　　6-12.02%　　　　　6-17.05%

醫療品質指標醫療品質指標 908908 ：： 9901-99029901-9902 以病例組合校正之住院以病例組合校正之住院案件出院後案件出院後 33 日內、日內、 1414 日內、日內、 3030 日內再住院率日內再住院率 )_2)_2

40

醫院住院DRGs 案件之出院後 3 日內再住院率

住院DRGs 案件之出院後 14 日內再住院率

住院 DRGs案件之出院後30 日內再住院率

病例組合校正之住院案件出院後 3 日內再住院率

病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再住院率

病例組合校正之住院案件出院後 30 日內再住院率B15 6.58% 8.49% 9.55% 8.67% 15.02% 20.99%B9 4.77% 6.92% 9.31% 11.20% 15.76% 20.74%B6 5.58% 8.15% 10.30% 6.76% 12.82% 19.25%B11 2.76% 5.39% 7.64% 6.38% 12.70% 18.36%B1 4.20% 6.49% 7.63% 10.90% 15.82% 18.12%B4 2.77% 4.15% 7.96% 7.95% 10.12% 17.67%B12 3.64% 7.01% 8.57% 5.38% 12.19% 16.49%B5 3.93% 5.89% 7.73% 6.03% 10.69% 15.44%B8 2.34% 4.68% 6.23% 4.25% 9.91% 14.68%B13 2.30% 4.48% 6.27% 3.76% 8.52% 13.13%B10 1.43% 3.68% 5.52% 4.28% 9.48% 13.05%B2 1.40% 4.67% 6.07% 3.84% 10.71% 12.96%B14 1.89% 5.66% 5.66% 3.12% 11.27% 12.49%B3 1.01% 1.01% 2.02% 1.30% 1.57% 3.60%

41

醫院住院DRGs 案件之出院後 3 日內再住院率

住院 DRGs案件之出院後 14 日內再住院率

住院 DRGs案件之出院後 30 日內再住院率

病例組合校正之住院案件出院後 3日內再住院率

病例組合校正之住院案件出院後14 日內再住院率

病例組合校正之住院案件出院後30 日內再住院率

C14 5.00% 10.00% 22.50% 16.78% 26.86% 54.88%

C27 2.78% 4.44% 7.22% 4.28% 8.45% 15.59%

C17 0.00% 0.00% 4.94% 0.00% 0.00% 13.97%

C3 0.00% 3.36% 4.70% 0.00% 10.06% 12.84%

C22 1.32% 3.29% 5.92% 2.29% 6.19% 11.44%

醫療品質指標醫療品質指標 908908 ：： 9901-99029901-9902 以病例組合校正之以病例組合校正之住院案件出院後住院案件出院後 33 日內、日內、 1414 日內、日內、 3030 日內再住院日內再住院率率 )_3)_3

各 Tw-DRGs之給付，已包含當次住院支付標準及藥價基準所訂各項相關費用，特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報，或採分次住院，或另行向保險對象收取給付範圍費用，違反本項規定者，整筆費用不予支付。重申特殊材料自費問題 _ 已通函各醫院凡符合全民健保給付範圍但尚未收載之特殊材料，如有收載同類品項者或健保無同類品項但對病患有正面診療用途者，應由廠商或特約醫療院所向本局申請收載及核價，不得逕行向保險對象收取費用。

Tw-DRGsTw-DRGs個案收自費處理原則個案收自費處理原則

42

統計分析小結統計分析小結

43

9999 年年 33 月門診費用異常醫令分析月門診費用異常醫令分析

44

診療及藥品之醫令量申報異於常模診療及藥品之醫令量申報異於常模 _1_1

45

篩選 99年 3 月診療及藥品之醫令量申報異常，經查對後回報錯誤者有 99件，錯誤率7%

錯誤類別： _ 行政作業上的疏漏：電腦誤植 _ 認知上的錯誤：如對稱性身體檢查醫令量申報 2 次，例如純音聽力檢查、聽音電阻檢查、眼肌協調檢查、眼壓測定、斜視檢查、鼻腔沖洗 _ 內含項目不得另行申報如手術中使用的烤燈不得另行申報 _ 同一療程未按規定鍵入執行起迄日，致醫令量與執行天數不符

46

本組自 99年 3 月起會逐月檢核醫令量，轉請醫院查對，同一錯誤 3 次以上，將正式函文輔導建議： _ 電腦設定醫令量檢核，避免行政作業上的疏漏 _ 加强內部對支付標準認識，如部份對稱性之身體檢查醫令量只能申報 1 次及內含項目不得另行申報 _ 同一療程應鍵入執行起、迄日

診療及藥品之醫令量申報異於常模診療及藥品之醫令量申報異於常模 _2_2

轉報告事項轉報告事項

47

依全民健康保險監理委員會「健保 IC醫療管控之執行情形」建議事項辦理。調查分析本組醫院醫師 IC卡讀寫情形，問卷回收 249份、醫學中心 68件、區域醫院62件、地區醫院 119件。請各醫院鼓勵醫師讀取 IC卡，了解病患先前診療，將處方用藥與診療之醫令寫入 IC卡。

醫院醫師讀寫醫院醫師讀寫 ICIC卡問卷調查分析卡問卷調查分析

48

49

醫院醫師讀寫醫院醫師讀寫 ICIC卡問卷調查分析卡問卷調查分析

重申特材不應重複使用案重申特材不應重複使用案

50

1.為提升病患醫療安全及保障醫療品質，本保險現行給付之特殊材料均為單次使用，不應重複使用，說明如下：(1)特約醫事服務機構不得重複使用本保險給付之特殊材料，如有違規者，將視違規情節依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 65條、第 66條、第 67條暨醫療法規等相關規定辦理。(2)特約醫事服務機構於使用每一條冠狀動脈氣球擴張導管、導引導管、電極導管及週邊血管氣球擴張導管時，應將產品包裝上之條碼或批號黏貼於病歷備查。2.本組將加強稽核及重點審查是否有重複使用特殊材料之情形。 ( 中華民國 99 年 4 月 23日健保審字第 0990074335A號函 )

精神分裂症醫療給付改善方案精神分裂症醫療給付改善方案

鼓勵院所財務誘因由量之競爭，轉化為醫療品質之提升。鼓勵醫師主動積極介入治療，使精神分裂症患者能規則接受治療，提高病患治療依從性。促使院所提高醫療照護品質，提昇病患生活功能與品質、及降低社會成本。

計畫目的計畫目的

52

避免逆選擇，試辦院所應就該院「規則就醫」病患儘可能全數收案 ( 至少 80%)。鼓勵院所妥善照護，收案「非規則就醫」 「久未就醫」增加支付 ( 發現費 500點 ) 。病人分群組風險校正，費用支付有所差異 ( 高風險病人支付相對風險權值 1.5、一般病人 1)。為維持醫療品質之數據品質及資料來源之穩定性，指標之選取，以各院所申報本局資料庫可定期產製者為主。

設計概念設計概念

53

收案對象：領有重大傷病卡之精神分裂症 (ICD-9-CM 295)患者，由健保局產製名單交給該特定院所；排除精神科慢性病房住院中病患、同時領有 2(含 ) 張以上不同疾病之重大傷病卡者。個案管理照護費： 一般病人每年 1000點，高風險病人每年 1500點。

1.基本承作費用 (40%)：規則就醫名單收案未達 80%者，本項不予給付。2.醫療照護品質指標評量結果 (60%)：品質指標目標達成度：一般病人組需達 100%，高風險病人組需達 70%(含 ) 。優先推動輔導規則就醫個案 100名以上院所加入。

收案對象與費用給付收案對象與費用給付

54

品質指標一品質指標一指標 分子 分母 屬性 目標值 權重

1.平均每月精神科 門診就診次數 精神科門診就醫人次 收案總人月數 正 增加 15%

2.精神科不規則門診比例 精神科門診間隔 30天以上人數 收案總人月數 負 減少 15%

3.六個月內精神科 急性病房再住院率 半年住院二次以上人數( 含跨院 )

收案總住院人數 負 減少 20%

4.急診使用人次比率 急診 ( 含非精神科急診 ) 人次 ( 含跨院 )

收案總人數 負 減少 20%

5.強制住院發生人次比率 強制就醫人次 收案總人數 負 減少 15%

6.失聯結案率 因失聯結案人數 總收案人數 負 減少 15%

※年度自身比，以院所上年度全年值為比較基礎55

指標 分子 分母 屬性 目標值 權重7.規則病人精神科 急性病房平均住院天數

規則病人精神科急性病房總住院天數 ( 含跨院 )

規則病人總收案人數 負 減少 參考

8.規則病人精神科 急性病房住院人次比率

規則病人精神科急性病房住院人次 ( 含跨院 )

規則病人總收案人數 負 減少 參考

9.規則就醫且一般病人佔率之年度增加率規則就醫且屬一般病人人數 精神分裂症門住診歸戶病人數 正 增加 參考

品質指標二品質指標二

56

目前已加入醫院名單目前已加入醫院名單 1515 家家 (( 規則就醫個案規則就醫個案 100100 名以上名以上 ))

57

目前未加入醫院名單目前未加入醫院名單 88 家家(( 規則就醫個案規則就醫個案 100100 名以上名以上 ))

58

59