דוח בדיקה 4-18 -טיוטה שנייה...

מדינת ישראל והבטיחות בדרכים משרד התחבורה

חקירת תאונות ותקריות אוויר

סופי בטיחותית חקירהדוח (בדיקה חדו)

4-18תיק תקריות חמורות מס'

-בתחום פיקוח חליפות קרובות -

בתאריך

בין

8.1.2018

סוג כלי הטיס

סימן רישום

לבין

PIPER PA-32

4X-ANR

סוג כלי הטיס

סימן רישום

מקום האירוע

CESSNA 172

4X-CHV

שדה דבפיקוח תחום

לצורכי בטיחות בלבד

2 חקירת תאונות ותקריות אוויר –משרד החוקר הראשי

החקירה הבטיחותית ותוצריה הדין ביחס

(לאמנת התעופה 13ומנספח 2011-חוק הטיס, התשע"אמ)

, יתוחוונ מידע איסוף הכולל הליך היא זה פרק לפי בטיחותי אירוע של חקירה - בטיחותית חקירה

ומתן, להתרחשותו שתרמו הגורמים או הבטיחותי לאירוע הסיבות קביעת לרבות, מסקנות הסקת

. צורך בכך יש הראשי החוקר שלדעת ככל, התעופה בטיחות שיפור לצורך לעניין הנוגעות המלצות

(.לחוק 104 סעיף), בטיחותיים רועיםאי מניעת היא בטיחותית חקירה של הבלעדית מטרתה - בטיחותית חקירה מטרת

. כאמור לאירועים משמעתית או פלילית, אזרחית אחריות ייחוס תכליתה ואין

(.לחוק 105 סעיף) פרק הוראות לפי בטיחותיות חקירות ביצוע על ממונה יהיה הראשי החוקר - הראשי החוקר תפקידי

ישימות שהן ככל, לאמנה 13 נספח להוראות בהתאם הראשי החוקר יפעל תפקידיו במילוי .זה

סעיף הוראות לפי, לאומי-הבין התעופה לארגון המנהל הודיע שלגביהן כאמור הוראות למעט, בישראל

(.לחוק 108 סעיף) .שונה באופן פועלת ישראל כי, האזרחית התעופה רשות לחוק( ב)4 זולת ,מקומו ממלא ועל הראשי החוקר על מרות אין זה פרק לפי בטיחותית חקירה בביצוע - תלות-אי

סעיף להוראות בכפוף, 115 סעיף לפי שהוסמך חוקר על גם יחולו זה סעיף הוראות; הדין של מרותו

(.לחוק 109 סעיף) .האמור הסעיף של( ג) קטן

החוקר משרד של האינטרנט באתר הסופי הדוח את יפרסם הראשי החוקר - הסופי הדוח פרסום

ובלבד, בדרכים והבטיחות התחבורה במשרד, שלוםת ללא, הציבור לעיון הדוח את יעמיד וכן הראשי

בביטחון לפגוע כדי בכך יש אם, כאמור הציבור לעיון יעמידו ולא ממנו חלק או הדוח את יפרסם שלא

(.לחוק 119 סעיף. )שלה החוץ ביחסי או המדינה תא יבחן הסופי בדוח המלצות לגביו כלל הראשי שהחוקר מי וכל המנהל - הראשי החוקר המלצות

לחוקר בכתב המנומקת החלטתו על ויודיע ליישומן באשר יחליט, אליו הנוגעות כאמור ההמלצות

(.לחוק 104 סעיף. )לשר גם כאמור המנומקת החלטתו את יעביר המנהל; הראשי בעתירה, 39 סעיף לפי בערר למעט, במשפט כראיה יתקבל לא הסופי הדוח - הסופי הדוח קבילות-אי

–ס"התש, מנהליים לעניינים משפט בתי חוק לפי, זה חוק לפי החלטות על מנהלי בערעור או מנהלית

(.לחוק 124 סעיף. )עובדו כלפי מעביד שנוקט בהליך ישמש ולא, ,2000 יתקבל ולא יימסר לא בטיחותית חקירה חומר - בטיחותית חקירה חומר של קבילות-ואי חיסיון

סעיף. )עובדו כלפי מעביד שנוקט בהליך או מנהלי בהליך, משמעתי בהליך ישמש ולא במשפט כראיה

(.לחוק 123

"Also, discuss and analyze any issue that came to light during the investigation which was

identified as a safety deficiency, although such issue may not have contributed to the accidents".

The investigation may also reveal other hazards of deficiencies within the aviation system not

directly connected with the causes of the accident".

"When drafting the Final Report, the writer should not assume that everyone who reads the

report is familiar with the technical detail".

"The writer's responsibility is to present the reader with a word picture of the accident and the

investigation. The writer should assume that the reader is intelligent but uninformed and will

analyze the facts presented in order to test the conclusion of the Final Report".

"If the Final Report must delve into complicated areas such as aerodynamics, metallurgy, and

the operation of aircraft systems, the subject should be explained in a way that it is easy to

understand".

(ICAO / ANNEX 13 / DOC. 9756 / PART I & IV)

.2011 –לחוק הטיס, התשע"א 119הדוח הועבר לפרסום עפ"י סעיף


מדינת ישראל והבטיחות בדרכים משרד התחבורה

חקירת תאונות ותקריות אוויר

סופי תבטיחותיחקירה דוח

(דוח בדיקה)

18-4ות חמורות מס' תיק תקרי

עיםתקציר האירו

נושא , 172צסנה זמן מקומי, מטוס מסוג 15:20בות השעה , בסבי8.1.2018ביום שני, בתאריך

פיקוח שדה דב תחום ל הצטרף, ("צסנה" )להלן: "איה תעופה"של חברת "58"איה אות קריאה

. ", לנחיתה. באותה עת היו על תדר פיקוח ההקפה בשדה דב ארבעה כלי טיסוינגייט"בנקודה

ועודכן אודות "שפיים"לנקודת ,אלפיים רגל לשמור גובה המגדלפקח הונחה על ידי הצסנה טייס

של חברת ANRנושא אות קריאה, PA32פייפר מטוס מסוג , שניות אח"כ 46 הלחץ הברומטרי.

הונחה אף הוא . הפייפר הצטרף לפיקוח שדה דב בנקודה "וינגייט" ,"(פייפר" :כימניר )להלן

ממזרח חלף ועקף טוס הפייפר אח"כ, מ זמן קצר .לשמור גובה אלפיים רגל לנקודת "שפיים"

, ללא קשר עין. במקביל את מטוס הצסנהו

, וחלף שוב מערבה )בהתאם להנחיות הפקח(פנה מטוס הפייפרשניות לאחר החליפה, מספר

כשהוא חולף קרוב לחרטום , הצסנהמטוס חליפה שניה, בנתיב החוצה את נתיב טיסתו של

שדה דב. על החליפה למגדל טייס הצסנה דיווח המטוס.

בגובה שמונה מאות, מטוס 03בעת שמטוס הצסנה היה בצלע עם הרוח למסלול בהמשך הטיסה,

בכיוון דרום מערב, כשהוא ,פעם נוספת בנתיב החוצה את נתיב טיסה מטוס הצסנהחלף הפייפר

חולף בקשר עין מתחת למטוס הצסנה.

אירועב הטיס המעורביםכלי


מידע עובדתי .1

היסטוריה של הטיסה 1.1

מטוס מסוג פייפר מקומי, זמן לערך, 12:15שעה ב, 8.1.2018ום שני, בתאריך בי

PA-32 ,תפיתיונופיזור ממנחת קדמה, למשימת המריא המופעל על ידי חברת כימניר

אחר שחצה לקשר עם מגדל תל נוף ולן. לאחר ההמראה, הטייס עבר במרחב השומרו

בגובה ובקשר עם מגדל בן גוריון, עד להתייצבות פסיטאת תחום הפיקוח של תל נוף,

בקשר. העבודה בוצעה תפיזור הפיתיונוביצוע משימת גובה –מעפ"י רגל 6,000

בנתיבים ה. הטיסה בוצע("פלוטו" :להלן) הצפוניתהאזורית ובפיקוח יחידת הבקרה

מעל השומרון. באזור העבודהמתכנסים, מעגליים

, 58הנושא אות קריאה איה 172מטוס מסוג צסנה לערך, 08:40באותו יום, בשעה

באזור שעות בצפון, שהסתיימה לאחר כשש לביצוע משימת צילום המריא משדה דב

חדרה.

על דיווח , לאחר כשלוש שעות, טייס הפייפרתהפיתיונופיזור עם סיום ביצוע משימת

רה לנחיתה במנחת קדמה, והונחה לטוס דרךלוטו הנחיות חזסיום העבודה, וביקש מפ

VOR ה, ובהמשך, עם הגעתו מעל רגל מעפ"י 6,000בגובה ,נתניה - VOR להנמיך ,

באותו זמן, טייס ו. במקביל 13בתחום אזור ,, לדברי הטייסמעפ"י רגל 2,500לגובה

ע הונחה לבצאת עבודתו מעל חדרה, ביקש לשוב לנחיתה בשדה דב, ו סיים הצסנה

.טלווינגייובהמשך לטוס באותו גובה ,12באזור מעפ"י רגל 2,000המתנות בגובה

הלטוס לנקודהונחה , טייס הפייפר מעפ"י רגל 2,500בסיום ההנמכה, בהגעתו לגובה

בדרכו לשדה דב. הטייס אישר את ההנחיה והחל בטיסה בכיוון לנקודת ,"פלג"

נתיב הטיסה של שדה התעופה בהרצליה. 8ימונים תוך שהוא חודר לאזור א ,וינגייט

עודכן הטייס ,השגוי אובחן על ידי בקר פלוטו, והטייס הונחה לשוב צפונה. בנוסף

נשאל . בהמשך הטייס רגל מעפ"י 2,000ת מטוס הצסנה מתחתיו בגובה אודות תנוע

אם הוא בקשר עין עם מטוס הצסנה מתחתיו, וענה בשלילה. הטייס הונחה לבצע ה

לקשר ופיקוח טבווינגייהמתנה אחת בנקודת פלג, במקביל, טייס מטוס הצסנה הועבר

שנמשכה פחות מדקה( 360לאחר ביצוע המתנה )פניית ,מגדל שדה דב. כדקה אח"כ

הועבר גם מטוס הפייפר לפיקוח מגדל שדה דב.

כדקה וחצי לאחר המעבר לקשר עם מגדל שדה דב, לאחר שנשאל אודות מהירותו ולא

את מטוס חלף אם הוא בקשר עין עם מטוס הצסנה לפניו, מטוס הפייפר הענה לשאלה

הצסנה שהיה לפניו בנתיב, כשהוא נמצא ממזרח ומעט גבוה ממטוס הצסנה. שני

.("החליפה הראשונה" :להלן) הטייסים לא הבחינו בחליפה בעת התרחשותה


ס מטוס הפייפר נמצא פקח מגדל שדה דב, לאחר שלא קיבל תשובה לשאלה באם טיי

.270לכיוון ,בקשר עין עם מטוס הצסנה, הנחה את טייס הפייפר לבצע פניה מערבה

ענה בחיוב, פנה לכיוון בהמשך שאל באם לפנות ולאחר שנולא השיב, הטייס בתחילה

. טס דרומהלף מול חרטומו של מטוס הצסנה שחאת נתיב הטיסה ותוך שחתך 270

.("היהחליפה השני" להלן:) יהישדה דב על החליפה השנטייס הצסנה דיווח למגדל

המתנה, מטוס הצסנה הונחה להמשיך בהצטרפות ביצע לאחר החליפה טייס הפייפר

לשדה דב בנתיב המערבי )שפיים, מערבית מרינה הרצליה, מערבית קאנטרי ועם הרוח

- הרצליה –שפיים ) להמשיך בטיסה בנתיב המזרחי ( וטייס הפייפר הונחה03למסלול

.(קאנטרי והנתיב המערבי דרומה לתל יונה

בצלע עם הרוח ,מעפ"ירגל 800מספר דקות אח"כ, בהיות מטוס הצסנה בגובה

, מעפ"י רגל 1,600בגובה ,על היותו בנקודת הקאנטרידיווח , טייס הפייפר 03למסלול

. מעפ"י רגל 1,200הונחה לחצות קו חוף מערבה, להנמיך מערבית לקו החוף לגובה

, רגל 800בגובה א בקשר עין עם מטוס הצסנה בקו הארובהאם הוא נמצהלשאלה

נה עלאחר שו, מעפ"י רגל 1,200הטייס נשאל אם הוא בגובה ענה בשלילה. הטייס

בחיוב, הונחה על ידי מגדל שדה דב בנוסח: "פתחו בים אתם עוקפים את הפיינל שלה

פקח המגדל המשיך .קוף את הפיינל ממערב"נע ,"קבלנו :ממערב". טייס הפייפר השיב

רגל ממערב ודווחו 800הנמיכו לגובה ,"בקשר עין איתה :והנחה את טייס הפייפר וציין

אודיע מיוצב בגובה" 800"מנמיך לגובה :טייס הפייפר השיב .מיוצבים בגובה"

אודות עקיפת מטוס הפייפר ממערב. עודכן טייס הצסנה ,במקביל

בהמשך, , ללא קשר עין עם מטוס הצסנה.מעפ"י רגל 800מיך לגובה מטוס הפייפר הנ

חצה שוב את נתיב טיסת מטוס הפייפר לאחר שהבחין במטוס הצסנה מערבית אליו,

בטיסה לכיוון דרום מערב, וחלף מתחת לחרטומו. טיס הצסנה דיווח למגדל ,הצסנה

.("החליפה השלישית" להלן:) שדה דב על החליפה

והחוקר הראשי פתח בחקירת וקר הראשי על ידי מגדל שדה דב לחהאירוע דווח

באותה התקופה כי , יצוין. םיעם גורמי חיל האוויר הרלוונטי האירוע, בשיתוף פעולה

( וכן תוחקר 11-18, 82-17החוקר הראשי חקר שני אירועים נוספים )דוחות חקירה

.שיבשת"פ עם החוקר הרא חיל האווירע"י אירוע קרקעי בשדה דב


המעורבים 1.2

פייפרהמטוס טייס

74בן –גיל.

על מטוס מדגם מטוס האירוע. 2,000שע"ט מתוכן 20,000 –ניסיון כללי

בתוקף -מבחן רמה.

בתוקף. –תעודה רפואית

מטוס הצסנה טייס

28בן –גיל.

שיון טיס מסחרי חד מנועי והגדר מכשיריםימחזיק בר.

על הדגם 1,150וכן שע"ט מת 1,600סיון של יצבר נ.

בתוקף -תעודה רפואית.

בתוקף. –מבחן רמה

מגדל הפיקוח

ניהול ההקפה על ידי פקח צבאי. -מגדל שדה דב

האזורית )פלוטו(יחידת הבקרה

ניהול על ידי בקר צבאי –יחידת הבקרה הצבאית הצפונית.

המטוסים 1.3

פייפרהמטוס

PA-32-300.

.בבעלות חברת כימניר

מקומות. 6מנועי, מטוס חד

10.12.2018 עד בתוקף ,11.12.2017מתאריך -תעודת כושר אווירי.

מטוס הצסנה

C-172P.

.בבעלות חברת איה תעופה

מקומות. הארבע ,מטוס חד מנועי

12.1.2018עד בתוקף ,13.2.2017מתאריך -תעודת כושר אווירי.


מזג אוויר 1.4

טובה. -ראות

קשר. 16עד 10ה של צפון מערבית בעוצמ - רוח

ללא עננות -עננות.

מעלות צלזיוס. 19 -טמפרטורה

45% -לחות יחסית.

שדה דב מגדל 1.5

אזור פיקוח שדה

צפוני ודרומי. :אזור פיקוח שדה דב מחולק לשני אזורים

–גני עם –בצרה –שפיים מתוחם בין הנקודות הבאות:: אזור הפיקוח הצפוני

גבהים פני הקרקע במרווח ה, ארובת רידינג –לף אם המושבות מח –בית קברות סגולה

מאזור פיקוח ,. חלק מהאזור חופף ומופרד בגובהמעפ"י רגל 2,500ים ועד לגובה או

שדה התעופה בהרצליה, וחופף לתחום פיקוח שדה התעופה בן גוריון.

מחלף – ארובת רידינג –מתוחם בין הנקודות הבאות: תל יונה :אזור הפיקוח הדרומי

ים ועד לגובה או פני הקרקע, גבהיםמרווח הב, תל יונה –בריכת גורדון –אם המושבות

. האזור חופף ונמצא מתחת לאזור פיקוח בן גוריון.מעפ"י רגל 1,200

מטוסי נוסעים כמו: פועלים כלי טיס מסוגים שונים, במהירויות שונות, דב בשדה

וסים חד מנועיים איטיים, מסוקים, וכלי בטיסות קו, מטוסי מנהלים, מט סילוניים

מסוגים שונים. יצוין, כי כלי טיס אלו מופעלים בסוגי הפעלה שונים, ,טיס צבאיים

טיסות צבאיות, טיסות מסחריות, טיסות פרטיות, טיסות חו"ל וכד'.כמו:

בנוסף לתנועות הממריאות או נוחתות בשדה, חולפות בתחום פיקוח השדה גם תנועות

, צפונה או דרומה.CVFR –את תחום הפיקוח, בנתיב ה החוצות

לשדה מספר נקודות הצטרפות ועזיבה מצפון, מדרום, ממזרח וממערב.

שיטת העבודה

המגדל פועל בשיטת פיקוח טיסה פרוצדורלי, בתנאי טיסת ראייה מבוקרת,

ם המתבססת על תקשורת וורבלית עם טייסי כלי הטיס הפועלים באזור הפיקוח ותאו

א, קרי, התמונה האווירית וההנחיות לכלי הטיס מתבססים בעיקר "עם יחידות הנת

על דיווחי טייסי כלי הטיס, בקשר למיקומם, מהירותם ויעדם וכן על דיווחי יחידות

במגדל הוצבה תצוגת מכ"מ לסיוע, המבוססת על תמונת המכ"מ א הסמוכות."הנת

מגובה נתון בלבד. כיסוי חלקי "פלוטו", המאפשרת האזוריתשל יחידת הבקרה

במגדל מספר בעלי תפקידים שונים המאוישים בהתאם לשעות היממה והעומס. פקח

בעמדת םההקפה אחראי על ניהול כלל התנועות במרחב האווירי, החל מהימצאות

לפני ההמראה ועד לעזיבתם את מרחב הפיקוח. ללא קשר לסוג כלי תההתיישרו

הכשרת פקחי הטיסה במגדל )מכשירים או ראייה( וכד'. הטיס, מהירותו, סוג הטיסה

אין נכון למועד כתיבת דוח זה, על פי ההנחיות הצבאיות. יםמתבצע והפיקוח עצמו

אימון תקופתי בסימולטור פיקוח לפקחי המגדל.


תמונת המכ"מ 1.6

המכסה את .מגדל בן גוריוןמכ"מ האירוע מצוות החקירה קיבל לידיו את הקלטת

לתמונת המכ"מ לחלוטין הקלטת המכ"מ אינה זהה ע מגובה מסוים. אזור האירו

המתקבלת במגדל הפיקוח בשדה דב, שכאמור מתקבלת מיחידות הבקרה הצבאיות.

הגבהים במכ"מ האזרחי מוקלטים עפ"י לחץ .3034הלחץ הברומטרי בעת האירוע היה

.גובה בפועלה ביןלפי כך קיים פער בין הגובה המצוין בתמונת המכ"מ ל –סטנדרטי

אותות כלי הטיס נראים בברור בהקלטה.רגל לערך. 400ההפרש המחושב הוא

.58איה - 5150זע"ט

.ANR - 5202זע"ט

התמונה האווירית בתחילת האירוע

מצטרף לפיקוח שדה דב בוינגייט 58איה

ANR מצטרף לפיקוח שדה דב בוינגייט


אל מה המהירות שלונש ANRמעט לפני חליפה ראשונה,

חליפה ראשונה

תחילת חליפה שניה


חליפה שניה

תחילת חליפה שלישית

חליפה שלישית


הקשרתמליל 1.7

הכללת תמליל הקשר המובאת להלן היא עפ"י קביעתו של החוקר הראשי, כי הדבר

חיוני להמחשת ממצאי החקירה הבטיחותית ו/או מסקנותיה.

שהעביר חיל האוויר. ההקלטה על פי ,מקומימן זנתון בהמצוין מן זה

יחידת הבקרה הצבאית הצפונית "פלוטו"ערוץ הקשר של תמליל

זמן דיווח מדווח מקומי

אלפיים חמש מאות פלג ANR פלוטו 15:13:00

15:13:04 ANR פלג אלפיים חמש מאות

חוק אלפיים וינגייט פלוטו 15:13:06

אלפיים וינגייט 58איה פלוטו 15:13:33

אלפיים וינגייט 58איה 58איה 15:13:35

פלוטו ANR פלוטו 15:15:11

15:15:13 ANR חמש

אתה קבלת לפלג לא לוינגייט אתה חותך אזור של הרצליה פלוטו 15:15:14 תקן לפלג צפונה

15:15:19 ANR פלג צפונה

גובה אלפיים 58מתחתיך איה בגובה שתיים וחצי פלוטו 15:15:21

15:15:24 ANR OK

שמעיאלפיים וינגייט שדה דב לה 58איה פלוטו 15:15:27

אלפיים וינגייט שדה דב ביי תודה 58איה 15:15:30

15:15:42 ANR ANR פלג

נמצא אתה קשר 58מערבית אליך ממש מתחתיך איה ANR פלוטו 15:15:48 עין איתו?

15:15:56 ANR לישלי

קבלתי תעשה המתנה אחת בפלג תנמיך אלפיים ומשם פלוטו 15:15:57 לוינגייט

15:16:03 ANR מנמיך לאלפייםANR

שמעיאלפיים וינגייט שדה דב לה ANR פלוטו 15:17:19

15:17:21 ANR שמעילה


שדה דב ערוץ מגדלתמליל

.המגדלשידור אות קריאה שגוי על ידי –באדום : אותות קריאה הערה


, אלפיים וינגייט פאפא נחיתה58שדה דב איה 58איה 15:19:29

פנה לעם הרוח למסלול אפס שלוש מספר שתיים CW CWZ מגדל 15:19:32 לפניך בוננזה אמצע עם הרוח

15:19:40 CWZ CWZ פונה לעם הרוח

מספר שתיים CWZ מגדל 15:19:44

15:19:45 CWZ ספר שתיים אחרי הבוננזהמ

שדה דב שלום, שמור אלפיים רגל מערבית שפיים 58איה מגדל 15:19:48 למסלול אפס שלוש הלחץ שלוש אפס שלוש ארבע

אלפיים שלוש אפס שלוש ארבע אפס שלוש איה 58איה 15:19:53

בקשר עין אגוזי הצסנה על הציר ממשיכה אצלי בהקפות מגדל 15:19:57 רשאי להמריא ות לדינה מסלול אפס שלוששמונה מא

אפס שלוש רשאי להמריא שמונה מאות לדינה אגוזי אגוזי 15:20:02

שלום לאלפא רימון על הערוץ ממתין מוכן רימון 15:20:22

שלום רימון ממתין לפני אפס שלוש מגדל 15:20:26

ממתין רימון 15:20:27

15:20:29 ANR שדה דבANR

שדה דב שלום, שמור אלפיים רגל מערבית שפיים ANR מגדל 15:20:31 הלחץ שלוש אפס שלוש ארבע

15:20:35 ANR שלוש אפס שלוש ארבע

הוק פונה בסיס ירוקים הוק 15:20:38

שמור אלפיים רגל מערבית שפיים ANR מגדל 15:20:40

15:20:42 ANR אלפיים רגל מערבית שפיים

אלפיים מוודא גובה ANR מגדל 15:20:46

15:20:48 ANR אלפיים... חיובי

הוק קבלתי ירוקים הרוח צפונית אחד עשר קשרים המשך מגדל 15:20:52 בגישה

ממשיך גישה הוק 15:20:55



הוק מסלול אפס שלוש רשאי לנחות מגדל 15:20:59

רשאי לנחות על אפס שלוש הוק הוק 15:21:01

לפלמחים . .ממשיכים דרומה ל. ANB מגדל 15:21:04

15:21:08 ANR לא קבלתי

אתם ממשיכים דרומה לפלמחים? ANB מגדל 15:21:10

15:21:14 ANR חיובי פלמחים ומשם לקדמה

קבלתי מגדל 15:21:16

מה המהירות שלכם? ANB מגדל 15:21:33

15:21:39 ANR התכוונת לANR ?

מה המהירות שלכם? ANRחיובי מגדל 15:21:42

15:21:44 ANR מאה עשרים קשר

מה המהירות שלכם? 58איה מגדל 15:21:47

תשעים 58איה 15:21:48

אתם קשר עין עם צסנה לפניכם גובה ANB מגדל 15:21:50

אלפיים בנתיב?

15:22:00 CWZ CWZ פונה בסיס

15:22:03 ANR ANR שפיים

לקח כיוון שתיים שבע אפס גובה אלפיים רג ANB מגדל 15:22:05

15:22:11 ANR ANR התכוונת

דווח קשר עין עם צסנה גובה אלפיים רגל ANR מגדל 15:22:14

לפניכם בנתיב נמצאת אהה בשעה תשע שלכם

15:22:22 ANR ?את רוצה שאני אקח שתיים שבע אפס

חיובי נסה ליצור איתה קשר עין מגדל 15:22:25

15:22:28 ANR OK

15:22:29 CWZ CWZ קו לימה לימה פונה בסיס

פריצה לא ברורה לקשר לא ברור 15:22:36

המשך בגישה CWZ מגדל 15:22:37

15:22:40 CWZ ממשיך בגישהWZ



15:22:45 ANR אני משלים שלוש מאות שישיםANR דרומה וממשיך

הנמך לאלף מאתיים רגל דווח מיוצב בגובה 58איה מגדל 15:22:52

ים הוא עבר לנו פה ממש מול האףאנחנו מנמיכ 58איה 15:22:55

טעות של פלוטו 58אלפא.. איה מגדל 15:23:00

15:23:09 ANR ANR שפיים שתיים

שמור אלפיים רגל מעל הרצליה ANR מגדל 15:23:12

(ANR) רגל 2000לשמור מעל הרצליה

רוח צפונית ארבע עשר קשרים מסלול אפס שלוש CWZ מגדל 15:23:25 רשאי לגעת

15:23:29 CWZ רשאי לגעתWZ

להישמע 132.7אגוזי עבור חגב מגדל 15:23:30

להישמע אגוזי 132.7 אגוזי 15:23:34

אחד TOUCH & GOרימון ממתין עוד מגדל 15:23:37

שמור אלף מאתיים עם הרוח אפס שלוש 58איה מגדל 15:24:08

58אלף מאתיים לעם הרוח איה 58איה 15:24:11

מאות רגל בחליפת מסלולי הרצליה הנמיכו אלף שש ANB מגדל 15:24:13 מעל הקאנטרי

15:24:18 ANR זאת רומאו אלפא נובמבר אלף שש מאות מעל הקאנטרי הכוונה אני מבין

אלף שש מאות מעל הקאנטרי ANBחיובי מגדל 15:24:24

15:24:27 ANR רומאואלף שש מאות מעל הקאנטרי אלפא נובמבר

הנמך לשמונה מאות רגל דווח מיוצב בגובה 58איה מגדל 15:24:42

מנמיכים שמונה מאות נדווח בגובה איה 58איה 15:24:45

רימון מהקילו אפס שלוש תתיישר ותמתין מגדל 15:25:05

מתיישר ממתין אפס שלוש רימון רימון 15:25:08

15:25:10 ANR ANR אלף שש מאות מעל הקאנטרי

מה הגובה ? 58איה מגדל 15:25:13

תשע מאות 58איה 15:25:15

אלף שש מאות חצה קו חוף מערבה שמור התחלתי ANB מגדל 15:25:18



15:25:24 ANR אלף שש מאות חוצה קו חוף מערבה

שמונה מאות איה 58איה 15:25:26

תודה מגדל 15:25:28

ייםחצה קו חוף מערבה והנמך אלף מאת ANBאיה... מגדל 15:25:29

15:25:33 ANR רומאואלף מאתיים אלפא נובמבר

שמור ציר שמונה מאות CWZ מגדל 15:25:36

15:25:40 CWZ שומר ציר שמונה מאותCWZ

פנה לעם הרוח של מסלול אפס שלוש לפניך מעליך חד CWZ מגדל 15:26:00 מנועי גובה אלף מאתיים

15:26:06 CWZ מעלי ואני עם הבוננזהפונה לעם הרוח מעלי אהה קשר עין מספר?

קו מגדל מספר שתיים לאפס שלוש לפניך צסנה CWZ מגדל 15:26:14

15:26:20 CWZ מספר שתייםWZ

אתם קשר עין עם צסנה קו ארובה? ANR מגדל 15:26:27

15:26:33 ANR שלילי

מוודא מיוצבים גובה אלף מאתיים? ANR מגדל 15:26:36

15:26:39 ANR ף מאתייםמיוצב אל

שלה ממערב פתחו בים אתם עוקפים את הפיינל ANRרות מגדל 15:26:41

15:26:47 ANR קבלנו נעקוף את הפיינל ממערב

מאות רגל בקשר עין איתה הנמיכו לגובה שמונה ANR מגדל 15:26:48 ממערב דווחו מיוצבים בגובה

15:26:54 ANR מנמיך לשמונה מאות ואודיע מיוצב בגובה

הנמיכו תכליתית לגובה שמונה מאות רגל ANR מגדל 15:26:58

שמונה מאות רגל לא ברור 15:27:01

ממערב מנמיך כרותך על חד מנועי שעוקף אותך יה 58איה מגדל 15:27:07 לשמונה מאות רגל

15:27:12 ANR קשר עין

קבלנו פונה בסיס 58איה 15:27:16

מספר אחד 58איה מגדל 15:27:17



אחד 58איה 15:27:18

פניית בסיס באישורי CWZ מגדל 15:27:21

15:27:24 CWZ באישורךWZ

מסלול אפס רימון הרוח שלוש שש אפס אחד עשר קשרים מגדל 15:27:27 רגל לתל יונה שלוש רשאי להמריא שמונה מאות

זה הבחור עכשיו שעבר מתחתינו היה אמור לעקוף אותנו 58איה 15:27:34 ממערב?

חיובי מגדל 15:27:43

נו מה יהיה? 58איה 15:27:45

אנחנו נתחקר את זה אחר כך מגדל 15:27:46

15:27:49 ANR ANR מול הלימה לימה שמונה מאות

אלף שמור שמונה מאות לתל יונה נגדית גובה ANR מגדל 15:27:52 מאתיים רגל צסנה

15:27:58 ANR ת אלף מאתייםתל יונה שמונה מאות קבלתי על נגדי

34שדה דב איה 34איה 15:28:10

מערבית שדה דב שלום שמור אלף מאתיים רגל 34איה מגדל 15:28:12בשימוש נגדית מסלול אפס שלוש 3034לימה לימה לחץ

גובה שמונה מאות רגל

נגדית אלף מאתיים מערבית ללימה לימה יש לנו 3034 34איה 15:28:19 34איה

פנה בסיס למסלול אפס שלוש CWZ דלמג 15:28:28

15:28:31 CWZ WZ פונה בסיס אפס שלוש

נגדית גובה אלף מאתיים ANR מגדל 15:28:36

15:28:38 ANR אני שמונה מאותקבלתי נגדית אלף מאתיים

רוח צפונית ארבע עשר קשרים מסלול 58איה מגדל 15:28:51

אפס שלוש רשאי לנחות

58לנחות אפס שלוש איה רשאי 58איה 15:28:55


חקירהה 1.8

סוגיית המרחב האווירי הצפוף של שדה דב צפה ועולה באירועי בטיחות רבים. חלקם

של אירוע החליפה של מטוס קינגאייר עם 11-18 נבדקו על ידי החוקר הראשי. בדוח

:כדלהלן ",המשך תהליך הבדיקה"בסעיף פדקס צוין

ספר מקרים של אירועי בטיחות במרחב "במהלך התקופה האחרונה, התרחשו מ

האווירי של שדה דב, חלקם בממשק עם יחידות נת"א סמוכות. במהלך בדיקת

משרד החוקר הראשי שלושה אירועי בטיחות, עלו סוגיות בתחום נת"א שחלקן

במסגרת התיאום לחקירת האירוע נשוא . משותפות/חוזרות באותם אירועים

מי חיל האוויר הרלוונטיים, שיש לדון בסוגיות הדוח, החוקר הראשי סיכם עם גור

אלו, ולהעלותן באופן נפרד כדי להעמיד בפני גורמי התעופה האזרחיים והצבאיים

מסמך מקצועי המרכז את מירב הסוגיות על מנת שיסייע בקבלת החלטות לקידום

סוגיות אלו כוללות בין השאר נושאים, כמו: .הבטיחות במרחב מורכב זה

ליכים, דפיות, פמ"ת, תדרוך טייסים הפועלים במרחב, כשירויות, תשתית, תה

תפקידים וסמכויות של פקחים, תיאום בין יחידות נת"א, "פרזיולוגיה" בשיחות

תיאום, נדב"ר באופן כללי ובמתן התראות במצבי חירום, ובנוסף את נושא שיפור

טיחות."לצורך תחקור אירוע ב ,וייעול העברת המידע למשרד החוקר הראשי

הקלטות המכ"מ והקשר שנמסרו באירוע זה, כמו באירועים רבים בעבר, כי ,יצוין

לאחר עריכה שאינה זמן רב לאחר האירוע, והתקבלו מיחידת הבקרה הצבאית הצפונית

בתגובה לטיוטת הדוח, חיל מאפשרת קבלת תמונה מלאה מבחינת התנהלות וזמנים.

האוויר לקח לתשומת ליבו את הנושא והובטח שהנושא יטופל בעתיד באופן תכליתי על

כן סוכם על העברת חומרי חקירה בהתאם .מנת שאירועים כאלה לא יחזרו על עצמם

.באיכות טובה ובהקדם האפשרי ,הסכמהכתב הל


ניתוח .2

לאמים כלי טיס אחר, בשניים מהם מספר פעפר מסוג פיימדובר באירוע בו חלף כלי טיס

הטיסה של להנחיות אך שלא בהתאם ,בקשר עין ,קשר עין, ובמקרה האחרון היה לטייס

פקח מגדל.

הם יחידת הבקרה ומגדל הפיקוח אך אזרחיים, הם י הטיס המעורבים באירוע יכלמאחר ש

צבאיים, האירוע מוגדר כאירוע בטיחותי מעורב צבאי.

גורמים בין הבצע בימים אלו דיון בהתאם לסיכום מוקדם בין החוקר הראשי למתמאחר ש

יתייחס המובא להלן , הניתוח11-18איים, בנוגע להמשך הבדיקה המוזכרת בדוח הצב

של הנושאים הקשורים לרקע ולתשתיות מעמיקהללא בחינת ,לגורמים והסיבות הישירים

ביחידת הבקרה ומגדל הפיקוח הצבאיים.

תתבוצע התייחסו ,זאת, מאחר ולהתרחשות אירועי החליפה תרמו מספר גורמים יחד עם

בניתוח לתפקוד הגורמים המעורבים.

רקע 2.1

מספר שעות. טייס משך , משימות עבודה צעויב טרם החליפות עצמן, שני כלי הטיס

וטייס הצסנה ביצע משימת מרוןבאזור השו תפיתיונוהטלת הפייפר ביצע משימה של

, לאחר עם סיום משימות העבודה כאמור האירועים התרחשוזור הצפון. צילום בא

מספר שעות טיסה לכל אחד מהם.

הונחה רגל, טייס הפייפר 6,000בגובה ה, שבוצעתהפיתיונובסיום משימת הטלת

. טלווינגייובהמשך לטוס בנתיב לפלג ומשם NAT VORרגל מעל 2,500להנמיך לגובה

לאזור , תוך שחדרלאחר ההנמכה ישירות לנקודת וינגייטטס הפייפרטייס ,בפועל

שמונה של הרצליה, שהיה בשימוש.

צפונה, שם עודכן על ידי הבקר פנה לאחר שהונחה על ידי הבקר לשוב צפונה, הטייס

הצסנה, לא לא יצר קשר עין עם הטייס בפועל וענה אוקיי.אודות הצסנה מתחתיו,

ןנספרת במניי בוצעה בהפרדה תקנית ולכן לאלחליפה, ש הפנים את מיקומה וגרם

ללא קשר עין. ,מעל הצסנה החליפות באירוע,

הפייפר. מטוס לפיקוח שדה דב וזמן קצר אח"כ הועבר גםהועברה בהמשך הצסנה


התנהלות המעורבים באירוע 2.2

טייס הפייפר

,מעפ"יגל ר 6,000שארכה מספר שעות, בגובה תפיזור פיתיונוטייס הפייפר, ביצע טיסת

,פלוטו פלוטו. קודם להצטרפותו לפיקוחהאזורית בפיקוח יחידת הבקרה הצבאית

. רגל מעפ"י 6,000עד לגובה ,בפיקוח והנחיות בן גוריון ,לגובה עבודהבוצע הטיפוס

ההטסה היא בתחושת הטייס, הטיסה מוגדרת כטיסת ראיה, בפועל בגובה זה, אף אם

רגל 2,500להנמיך לגובה הונחה צוע העבודה הטייסלאחר בי במתווה טיסת מכשירים.

בדרכו דרומה. ,ובהמשך לטוס לנקודת פלגמעפ"י

במהלך ביצוע עבודת ,הטייס, למרות שהיה על אותו תדר רדיו עם מטוס הצסנה

מרחב הפיקוח.אותו ההטלה, לא היה מודע לקיומו של מטוס הצסנה ב

דת וינגייט, כשהוא חודר לאזור החל בטיסה לכיוון נקו ,הטייס, לאחר ההנמכה

של הרצליה. בקר פלוטו עדכן את הטייס אודות החריגה מהנתיב שהונחה 8אימונים

אודות מטוס הצסנה מתחתיו. ל בפניה צפונה חזרה, תוך שעודכןהטייס החבצע. ל

כי לא היה מודע למטוס הצסנה. ציין הטייס,לאחר האירוע בגרסתו

רגל מעפ"י 2,000, ולאחריה להנמיך לגובה לבצע המתנההונחה הטייס ,לאחר החליפה

להמתנה ולנקודה. מבלי שהתייחס. הטייס אישר "מנמיך אלפיים" בלבד, טלווינגיי

לפיקוח שדה דב.הועבר לאחר כדקה, עם הגעתו לנקודת וינגייט, הטייס ,בפועל

עין עם אודות קיום קשר ,בין השארנשאל, עם מעבר הקשר לפיקוח שדה דב, הטייס

לפניו, אולם לא השיב לשאלת הפקח, שנשאלה מספר פעמים. מטוס הצסנה

חלקי. readback- בלהנחיות רבות השיב ,הטייס לאורך כל האירוע

,הטייס חלף ללא קשר עין את מטוס הצסנה ממזרח, מבלי שהיה מודע כלל למטוס

למרות שאלות הפקח באם הוא בקשר עין עם התנועה לפניו.

, כשהוא חולף שוב, וחוצה 270פנה, על פי הנחיית הפקח לכיוון הטייס החליפה לאחר

ללא קשר עין. ,את נתיב טיסת הצסנה

הטייס ומה, בדרכו דר ,בהמשך הטיסה, לאחר ההנמכה מנקודת קאנטרי לנתיב המערבי

ם יש לו קשר עין עם הצסנה בעם הרוח, השיב בשלילה, והונחה לעקוף את נשאל א

הטייס הבין שעליו לעקוף ממערב את נתיב צלע הגישה הסופית ,ב. בפועלהצסנה ממער

, וחלף שוב ממזרח למערב את מטוס הצסנה, בקשר עין ומעט 03לנחיתה על מסלול

מתחתיה.

סיכום

לא בנה לעצמו את התמונה האווירית התואמת את טייס הפייפר לאורך כל האירוע,

בסביבתו, נתן תשובות חלקיות להנחיות מצב הטיסה, לא יצר קשר עין עם מטוסים

לקויה. תבקשר והפגין אוויראו

הסביר בכך ש"סמך על הבקרים" שינחו אותו כיצד לטוס.הטייס ,חלק, מהתנהלות זו

אפשר שמשך הטיסה הארוך שקדם לאירועים, העובדה שרוב טיסתו בוצעה בגובה

האירוע.במהלך ותו התנהלליקויים בתרמו ל של הטייס,המבוגר וגילו רגל 6,000


טייס הצסנה

.באירועכל פגם בהתנהלות טייס מטוס הצסנה נמצאלא

הטייס, לאחר ביצוע משימת טיסת צילום שארכה כשש שעות, מילא אחר הנחיות

הפת"א, תוך כדי ניהול קשר מקצועי ויעיל ושמירת נתיב הטיסה שהונחה לבצע. יחידות

בקרה אודות החליפות וככל הנראה הוא זה הטייס הוא זה שדיווח ליחידות ה ,בנוסף

שהביא לתשומת לב פקח המגדל את עובדת התרחשות החליפות.

בקר יחידת הבקרה הצפונית

יבוצע, ככל שימצא לנכון, במסגרת ניתוח מעמיק –ניתוח פעולות הבקר הינו חלקי

בדיקה משותפת עם חיל האוויר.

יסה השגוי של טייס הפייפר, והנחה אותו בקר יחידת הבקרה הצפונית הבחין בכיוון הט

לשוב צפונה. בהמשך, עדכן אותו אודות מטוס הצסנה שנמצא בדיוק מתחתיו, נענה

אם הוא בקשר עין עם vולאחר שנענה בשלילה לשאלה "OK"על ידי הטייס בתשובה

פלג ולאחריה להנמיך נקודת את הטייס לבצע המתנה ב הנחה מטוס הצסנה, הבקר

חלקי בו אישור הנמכה READBACKהטייס השיב .טלווינגיי מעפ"י רגל 2,000לגובה

הבקר לא פנה שוב לטייס –להמתנה ולנקודה וינגייט סמבלי להתייח 2,000לגובה

מלא. READBACKבלת בדרישה לק

, והועבר לקשר עם שדה דב טלווינגייבפועל, הטייס ביצע פניה מעגלית מהירה, הנמיך

נחיה לבצע המתנה, כשאין הפרדה מספקת בין כלי הטיס כדקה לאחר קבלת הה

וכשמטוס הפייפר מהיר בהרבה ממטוס הצסנה.

מלא READBACKת הבקרה הצפונית, לא הקפיד על קבלת : בקר יחידסיכום

לא הבחין שמעגל ההמתנה אותו הנחה את טייס הפייפר לבצע היה מהיר, להנחיותיו,

הפרדה מספקת וללא התחשבות בהפרשי והעביר את המטוס לפיקוח שדה דב ללא

המהירויות בין כלי הטיס.

פקח מגדל שדה דב

ניתוח מעמיק יבוצע, ככל שימצא לנכון, במסגרת –ניתוח פעולות הפקח הינו חלקי

בדיקה משותפת עם חיל האוויר.

פקח מגדל שדה, שלא בהתאם לשיטת העבודה הרגילה, לא היה מודע להצטרפות מטוס

ם להגעתו לנקודת וינגייט ומעבר הקשר. קוד ,הפייפר

דבר שתרם בהבנת אות הקריאה של המטוס,שגה הפקח עם קבלת הפיקוח על המטוס,

לשיהוי בהבנה ההנחיות על ידי טייס הפייפר, והקשה על תקשורת יעילה ומהירה.

ולטווח , לבין מטוס הצסנהלא היה מודע למרחק הקצר בין מטוס הפייפר הפקח

עקב הפרשי המהירויות. ניהול הקשר על ידי הפקח לא היה החלטי ,םניהביהמצטמצם

המרחק בין כלי צמצום בזמן ,ויעיל דיו, והפקח לא הספיק לבנות תמונה אווירית נכונה

טרם החליפה הראשונה. ,הטייס


לא בדק הפקח את מסך המרחק בין כלי הטיס, בנוסף, לאחר שעודכן על צמצום

רי הצסנה, ותה מזרחית לצסנה, נמצאת מאחישבפועל הי, ייפרסבר שתנועת הפהמכ"מ,

בעקבותיה חלף המטוס ש פניה מערבה. הנחיה,נחה את מטוס הפייפר לבצע לפיכך ה

מטוס הצסנה בעת טיסתו שלבהמשך, שוב את מטוס הפייפר וחצה את נתיב טיסתו.

פיינל של בצלע עם הרוח, הנחה הפקח את טייס הפייפר להנמיך ולעקוף ממערב את ה

מטוס הצסנה, זאת למרות שטייס הפייפר דיווח שהוא ללא קשר עין עם הצסנה

תה בצלע עם הרוח בנקודת זמן זו.יוהצסנה הי

: פקח מגדל שדה דב, עם קבלת המטוס הפייפר לפיקוחו, לא הפנים את סיכום

. הפקח שגה באות הקריאה של םמהירויות כלי הטיס והטווח המצטמצם ביניה

התמקד בשאלות בנוגע ליעד המטוס בנקודת זמן בה היה עליו להתמקד המטוס, ו

בהפרדה בין כלי הטיס.

והנחה את טייס הפייפר פקח טעה בהבנת מיקומם של כלי הטיס לא בדק במכ"מ, ה

ה.ילפנות מערבה, הנחיה שגרמה לחליפה השני

פר בהמשך, בהיות כלי הטיס בתחום ההקפה, לא הפנים הפקח שתשובות טייס הפיי

שאכן הנחיותיו אלהנחיותיו הינן חלקיות, ובנה לעצמו תמונה אווירית מבלי שוויד

מלא ומדויק. readbackהובנו כיאות על ידי קבלת

אפשר שעומס העבודה במגדל תרם להתנהלותו הלקויה של הפקח.

טיסת כלי הטיס המעורבים והחליפות


חליפה ראשונה ושניה

חליפה שלישית


ש המסבירהתרחי 2.3

חליפה קרובה, שהתרחשו בין אותם כלי טיס בפרק זמן קצר. ימדובר בשלושה אירוע

שילובם יצר את רצף להתרחשות האירוע, תרמו ומעורבים היו םעיקריי שלושה גורמים

:האירועים

צעה העברה מוקדמת וללא הפרדה מספקת יב -יחידת הבקרה הצפונית - הגורם הראשון

, לפיקוח שדה דב. לבין מטוס הצסנהבין מטוס הפייפר

הטייס הועבר לקשר עם שדה דב, בנקודת וינגייט - טייס מטוס הפייפר - הגורם השני

קשר 150 - 120 ס במהירות טיסה שנעה בתחוםכדקה לאחר טייס הצסנה, כשהוא ט

קשר. 90והצסנה במהירות טיסה שסביב

מת העובדה שמטוס הצסנה לפניו. טייס הפייפר המשיך דרומה, ללא קשר עין וללא הפנ

אם יש לו הזמן קצר לאחר ההצטרפות, ולמרות שנשאל מספר פעמים על ידי הפקח

קשר עין עם הצסנה לפניו בנתיב, טייס הפייפר צמצם את המרחק בינו לבין מטוס

הצסנה וחלף מזרחית ומעט מעל הצסנה )חליפה ראשונה(.

העובדה שלמטוס ה, בעת החליפה, עקבאפשר שטייס הפייפר לא הבחין במטוס הצסנ

הטייס ישב במושב השמאלי והצסנה נמצאה מימין ומתחת -הפייפר כנף תחתית

לפייפר.

שניות לאחר החליפה, בהתאם להנחיה קודמת של פקח מגדל שדה דב, טייס הפייפר

, וחולף מול חרטומו, שוב ללא הצסנה, כשהוא חותך את נתיב מטוס 270לכיוון פנה

ין )חליפה שנייה(. טייס הצסנה הבחין בפייפר החוצה את נתיב טיסתו ודיווח על קשר ע

כך.

שעובר מעל שדה CVFR - הונחה, להמשיך בטיסה דרומה על פי נתיב הטייס הפייפר

לאחר חציית קו חוף מערבה ובקשר . התעופה הרצליה, ובהמשך להנמיך מעל הקאנטרי

עם "ברגל, בגובה שמונה מאות ,לפניו בנתיבעין, לעקוף ממערב את מטוס הצסנה שהיה

.03למסלול ",הרוח

טייס הפייפר לא יצר קשר עין עם מטוס הצסנה, סבר בטעות שעליו לעקוף ממערב את

ולא את מטוס הצסנה, וחלף לכיוון דרום ,03לנחיתה על מסלול ,נתיב הגישה הסופית

ו )חליפה שלישית(.מתחת למטוס הצסנה כשהוא חוצה שוב את נתיב טיסת ,מערב

.החליפה עצמה בוצעה בקשר עין

הפייפר בנוגע למטוס דו שיח בקשר בין פקח המגדל לבין טייס לשלושת החליפות קדם

עוד קודם למעבר ,יחד עם זאת, ולמרות היותם על אותו תדר קשר הצסנה בקרבתו.

וימצאותלאורך כל האירוע להלא היה מודע, ,לקשר עם מגדל שדה דב. טייס הפייפר

של מטוס הצסנה בקרבתו.

לאורך כל האירועים לא השכיל לבנות תמונה אווירית של המרחב הפייפר, טייס

למידע אודות התנועות בסביבתו, לא הפנים את סבסביבתו, לא הפנים ולא התייח

חובתו לבצע הפרדה בראיה עקב היותו בטיסת ראייה וסבר שעל הבקר/פקח להנחות

לקויה. תוהפגין אוויראו אותו בביצוע הטיסה


לא בנה תמונה אווירית נכונה של התנועות הפקח -פקח מגדל שדה דב - הגורם השלישי

ים את המרחק המתקצר בין כלי הטיס ולא מנע את האירועים.במרחב הפיקוח, לא הפנ

ניהול הקשר לא התמקד בפתרון , עם הצטרפות מטוס הפייפר לפיקוח המגדל, בתחילה

לאחר שהוסבה שאלות אודות יעדו של מטוס הפייפר.הנרקם אלא בהקונפליקט

את מיקום התנועות על לקונפליקט המתהווה, הפקח לא בדק תשומת ליבו של הפקח

רי מטוס והמכ"מ והנחה את טייס הפייפר לבצע פניה מערבה, מתוך סברה שהוא מאח

גרמה זו ה יהנח הצסנה, בעוד שבפועל מטוס הפייפר כבר עקף ממזרח את מטוס הצסנה.

בה חלף מטוס הפייפר מול חרטומו של מטוס הצסנה וללא קשר אין ה,ילחליפה השני

איתו.

הפקח קבעון במתווה הטיסה שתכנן - היה לקויקשר הניהול פה השלישית, בחלי

תרמו ,שאינו בקשר עין עם מטוס הצסנה , מטוס הפייפרבוהתעלמות מתשובת הטייס

יס הפייפר.להטסה השגויה על ידי טי

בנוסף, במהלך האירועים, שגה הפקח באות הקריאה של מטוס הפייפר, והמשיך לקרוא

.שגוי למרות מספר תיקונים על ידי הטייס קריאהאות

ללא ,צעההעובדות שהעברת המטוס לפיקוחו התב לשגיאות אלו של הפקח תרמו

מראש על הצטרפות המאפשרת זיהוי וניהול תעבורה יעיל, ללא ידיעה ,הפרדה מספקת

מטוס הפייפר לפיקוחו, עומס עבודה בזמן האירועים וגורמי רקע נוספים הקשורים

להכשרה ותפעול מכ"מ.

מאמצים וזמן , ניכר שבמגדל שדה דב מושקעיםמהלך השנתיים האחרונותבכי ,יצוין

הנדב"ר במגדל, הן בעברית והן בשפה האנגלית והתאמת הפיקוח בדגש על בשיפור רמת

יחד עם זאת, בבחינת מכלול האירועים במרחב שדה דב .ICAOנושא הפיקוח לנהלי

בשנים האחרונות, ניתן לראות שמרבית האירועים שבהם התקיימה תרומה לאירוע על

ידי פקח המגדל, התרחשו בעת עומס תעבורה רב במגדל או גורמים שהסיחו את דעתו

מצא כי פקחי המגדל עוברים במהלך של הפקח. בבדיקה שנערכה מול חיל האוויר, נ

אימון בסימולטור פיקוח טיסה )מדמה(, אולם, אין במהלך הבסיסית, הכשרתם

עבודתם השוטפת כל אימון ריענון במדמה. אימון העשוי לשפר את מיומנותם

המקצועית בעיקר במקרים של עומס עבודה במגדל הפיקוח.


מסקנות .3

ישירה של טייס הפייפר עם תרומה של גורמי תקרית חמורה באחריות כהאירוע מסווג 3.1

התפתחה ופיקוח ובקרה. החלה בהצטרפות של שני מטוסים מצפון למרחב שדה דב,

.לשלוש חליפות קרובות

אי בניית תמונה אווירית, שנבעה בעיקר מ הטסה לקויהאחריות טייס הפייפר התבטאה ב 3.2

קח לצורך ביצוע הפרדות, חוסר הקפדה על ביצוע טיסת ראייה עקב הסתמכות על הבקר/פ

.READBACK ניהול קשר רדיו לקוי ואי הקפדה על מתן

ל גורמי הפיקוח והבקרה, התבטאה בהעברת כלי טיס ללא הפרדה שהאחריות התורמת 3.3

מתן יהול קשר לקוי והעדר קריאת מכ"מ שגרמה למספקת, בנית תמורה אווירית לקויה, נ

כנת מכולן.ה והמסויהוראה שבעטיה התרחשה החליפה השני

נהלי דיבור סטנדרטיים הינם כלי ראשון במעלה בניהול תעבורה אווירית באופן בטוח 3.4

האזרחית, ובפניו לבין בין התעופה הצבאית ,ויעיל. מגדל שדה דב נמצא בחזית התפר

המצריכה הכרות מעמיקה עם נהלים ,משימה מורכבת של ניהול תעבורה משולבת

והגדרות צבאיות ואזרחיות.

אימוץ סטנדרטים אזרחיים באופן מלא והפחתת השימוש בשפה למת התהליך להש 3.5

אלה ניתנים במרחב שדה דב, כמו במרחבי פיקוח אחרים.חופשית, יקדם את הבטיחות

בתקשורת עם מבלי לפגוע ,תקשורת יעילה עם טייסים אזרחייםלביצוע, תוך יצירת

תהליכי התאמת תוך וני הכשרה, סטנדרטים מצריך מנגנהים. תהליך אימוץ נוספים גורמ

במטרה להביא , כל אלה פיקוח ובקרת איכותוכן ומתן היתר ע"י רת"א ההכשרה

ותואמת. להטמעה יסודית

המלצות .4

מצביעה על שדה דב בשנים האחרונותשל פיקוח האירועים שהתרחשו במרחב הבדיקת מכלול

משמעותי. כך שמרבית האירועים התרחשו כאשר עומס העבודה במגדל היה

בהתחשב בעובדה שמעבר לקיום אימון בסיסי, בשלב ההכשרה, לא קיים אימון תקופתי

בסימולטור פיקוח לפקחי המגדל, המאפשר תרגול עבודה במצבי קיצון, כגון עומס עבודה גבוה

ומצבי חירום, בחר החוקר הראשי להמליץ כדלהלן:

ביצוע הדרכות והכשרות נוספות, לשקול, בתיאום ובסיוע עם גורמי רש"ת הרלוונטיים, 4.1

על תנועות המיועדים לפקח צבאייםהטיסה הלפקחי יםתקופתי בדגש לאימונים

בין השאר עפ"י של חיל האוויר ורש"ת, פיקוחה ותעבורת כלי טיס אזרחיים, במאמני

.ICAOכללי הפיקוח והנדב"ר של

לשיקולם: מועד ביצוע מומלץ : חיל האוויר ובתיאום עם רש"תבאחריות

ב ב ר כ ה,

עו"ד רז יצחק )רזצ'יק( הראשי החוקר 4000-0098-2018-0014146 סימוכין: 15.1.2019תאריך:

החזרת חפצים שנתפסו במהלך חקירה בטיחותית ימים ממועד פרסום דו"ח החקירה הסופי. החפצים יוחזרו 45ברי כלי טיס, תוך , החוקר הראשי יחזיר חפצים שנתפסו, למעט ש2011 –( לחוק הטיס, התשע"א 7) –( 5)ב()114בהתאם לסעיף

ימים 45 –גיש לחוקר הראשי, לא יאוחר מ לידי מי שמידיו נתפסו החפצים, או לידי בעליהם. שברי כלי טיס לא יוחזרו אלא לבקשת בעליו של כלי הטיס ועל חשבונו. בקשה להשבתם יש לה ממועד פרסום הדוח.

מעוניין, כי חפצים שנתפסו לא יוחזרו לידי בעליהם, רשאי להגיש בקשה מתאימה לבית משפט השלום, שבתחום שיפוטו נתפס החפץ.אדם ה

דוח בדיקה 4-18 -טיוטה שנייה...

Documents