หนา ๑๓ เลม ๑๒๙ ตอนท ๓๕ ก ราชกจจานเบกษา ๒๐ เมษายน ๒๕๕๕

กฎกระทรวง ฉบบท ๔ (พ.ศ. ๒๕๕๕)

ออกตามความในพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕

อาศยอานาจตามความในมาตรา ๕ วรรคสอง มาตรา ๒๓ วรรคสอง และมาตรา ๒๗ วรรคสอง แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ อนเปนกฎหมายทมบทบญญตบางประการเกยวกบการจากดสทธและเสรภาพของบคคล ซงมาตรา ๒๙ ประกอบกบมาตรา ๓๒ มาตรา ๓๓ มาตรา ๔๑ มาตรา ๔๓ และมาตรา ๔๕ ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย บญญตใหกระทาไดโดยอาศยอานาจตามบทบญญตแหงกฎหมาย รฐมนตรวาการกระทรวงอตสาหกรรมออกกฎกระทรวงไว ดงตอไปน

ขอ ๑ ใหยกเลกความในขอ ๑ แหงกฎกระทรวง (พ.ศ. ๒๕๓๗) ออกตามความในพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ และใหใชความตอไปนแทน

“ขอ ๑ ผใดประสงคจะขออนญาตผลต นาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงวตถอนตราย ใหยนคาขอพรอมดวยเอกสารตามทระบไวในแบบคาขอแบบ วอ. ๑ แบบ วอ. ๓ แบบ วอ. ๕ หรอแบบ วอ. ๗ ทายกฎกระทรวงน จานวน ๒ ชด

การยนคาขอตามวรรคหนง ใหยนตอหนวยงานผรบผดชอบในการควบคมวตถอนตราย นน หรอหนวยงานอนทรฐมนตรผรบผดชอบกาหนดโดยประกาศในราชกจจานเบกษา

ผใดประสงคจะขออนญาตตามวรรคหนง โดยผานระบบเครอขายคอมพวเตอรของหนวยงานตามวรรคสอง ใหดาเนนการตามหลกเกณฑและวธการทหนวยงานดงกลาวกาหนดโดยประกาศใน ราชกจจานเบกษา

รายการประกอบคาขอใด ถาเหมอนกบรายการทไดสงใหพนกงานเจาหนาทแลวในการ ขออนญาตผลต นาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงวตถอนตรายในครงทแลวมา ผยนคาขอ จะไมสงรายการนนมากได เวนแตพนกงานเจาหนาทจะมคาสงเปนอยางอน”

ขอ ๒ ใหยกเลกความในวรรคหนงของขอ ๑๖ แหงกฎกระทรวง (พ.ศ. ๒๕๓๗) ออกตามความในพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ และใหใชความตอไปนแทน

หนา ๑๔ เลม ๑๒๙ ตอนท ๓๕ ก ราชกจจานเบกษา ๒๐ เมษายน ๒๕๕๕

“ขอ ๑๖ ใหมใบอนญาตผลต นาเขา และสงออกซงวตถอนตราย สาหรบแตละผลตภณฑหรอแตละชอของวตถอนตราย และใบอนญาตมไวในครอบครองซงวตถอนตราย สาหรบแตละสถานทเกบรกษาหรอแตละผลตภณฑหรอแตละชอของวตถอนตราย ตามประกาศกระทรวงอตสาหกรรม เรอง บญชรายชอวตถอนตราย ซงออกตามมาตรา ๑๘ วรรคสอง”

ขอ ๓ ใหยกเลกความในขอ ๒๒ และขอ ๒๓ แหงกฎกระทรวง (พ.ศ. ๒๕๓๗ ) ออกตามความในพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ และใหใชความตอไปนแทน

“ขอ ๒๒ ผไดรบใบอนญาตผลต นาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงวตถอนตราย ซงจาเปนตองขอแกไขเปลยนแปลงรายการในใบอนญาตดงกลาว ใหยนหนงสอพรอมใบอนญาตฉบบเดมทไดรบอนญาตและเอกสารทเกยวของตอหนวยงานผรบผดชอบในการควบคมวตถอนตรายนนเพอขอแกไขเปลยนแปลง ทงน การขอแกไขเปลยนแปลงชอวตถอนตราย สตรเคม อตราสวน ลกษณะ และสตรของวตถอนตรายจะกระทามได

ในกรณทพนกงานเจาหนาทพจารณาแลวเหนควรใหแกไขเปลยนแปลงรายการตามวรรคหนงได ใหบนทกการแกไขเปลยนแปลงลงในใบอนญาต หรอออกหนงสออนญาตใหแกไขเปลยนแปลง หรอออกใบอนญาตใหใหมโดยไมตองเสยคาธรรมเนยม

ขอ ๒๓ ผใดประสงคจะขอตออายใบอนญาตผลต นาเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง ซงวตถอนตราย ใหยนคาขอพรอมดวยเอกสารตามทระบไวในแบบคาขอแบบ วอ. ๙ ทายกฎกระทรวงน จานวน ๒ ชด

การยนคาขอตามวรรคหนง ใหยนตอหนวยงานผรบผดชอบในการควบคมวตถอนตรายนน หรอหนวยงานอนทรฐมนตรผรบผดชอบกาหนดโดยประกาศในราชกจจานเบกษา

ผใดประสงคจะขอตออายใบอนญาตตามวรรคหนง โดยผานระบบเครอขายคอมพวเตอร ของหนวยงานตามวรรคสอง ใหดาเนนการตามหลกเกณฑและวธการทหนวยงานดงกลาวกาหนดโดยประกาศในราชกจจานเบกษา”

ขอ ๔ ใหยกเลกแบบ วอ. ๑ แบบ วอ. ๒ แบบ วอ. ๓ แบบ วอ. ๔ แบบ วอ. ๕ แบบ วอ. ๖ แบบ วอ. ๗ แบบ วอ. ๘ และแบบ วอ. ๙ ทายกฎกระทรวง (พ.ศ. ๒๕๓๗) ออกตามความในพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ และใหใชแบบ วอ. ๑ แบบ วอ. ๒ แบบ วอ. ๓ แบบ วอ. ๔ แบบ วอ. ๕ แบบ วอ. ๖ แบบ วอ. ๗ แบบ วอ. ๘ และแบบ วอ. ๙ ทายกฎกระทรวงนแทน

ขอ ๕ คาขออนญาตผลต นาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงวตถ อนตราย หรอคาขอตออายใบอนญาตทยนไวกอนวนทกฎกระทรวงนใชบงคบ ใหพนกงานเจาหนาทดาเนนการตอไปได และในกรณทคาขอทยนไวนนมขอแตกตางไปจากคาขอตามกฎกระทรวง (พ.ศ. ๒๕๓๗) ออกตามความในพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ ซงแกไขเพมเตมโดยกฎกระทรวงน ใหพนกงานเจาหนาทมอานาจสงใหแกไขเพมเตมไดตามความจาเปน

ใหไว ณ วนท ๓๑ มกราคม พ.ศ. ๒๕๕๕

หมอมราชวงศพงษสวสด สวสดวตน รฐมนตรวาการกระทรวงอตสาหกรรม

คาขออนญาตผลตวตถอนตราย

วนท ….... เดอน …………………… พ.ศ ……….…. ขาพเจา ……………………………………………………………..……… อาย ………....… ป สญชาต ……………….… เลขประจาตวผเสยภาษอากร ………………….……………………………….…….……………………………………………………… สถานทตดตอของขาพเจาตงอยเลขท …….….. หมท ……….. ตรอก/ซอย …………………………………………………….. ถนน ……………………………………. ตาบล/แขวง ……………………………….……. อาเภอ/เขต ..………………..…………… จงหวด …………………………… รหสไปรษณย ………………….. โทรศพท …………….…………โทรสาร ...…………………. สถานทผลตวตถอนตราย ชอ …………………………………………………………………….………………………………………….. ตงอยเลขท ……..…… หมท …..…... ตรอก/ซอย ………………..……..…………… ถนน ………………..…………….………… ตาบล/แขวง ………………………………… อาเภอ/เขต …………..…………………... จงหวด ………………………….………... รหสไปรษณย ……………………….……… โทรศพท ……………………..…………… โทรสาร ..……………………..……………. สถานทเกบรกษาวตถอนตราย ชอ ………………………………………………………………..……………………………………….. ตงอยเลขท ……..…… หมท …..…... ตรอก/ซอย ………………..……..…………… ถนน ………………..…………….………… ตาบล/แขวง ………………………………… อาเภอ/เขต …………..…………………... จงหวด ………………………….………... รหสไปรษณย ……………………….……… โทรศพท ……………………..…………… โทรสาร ..……………………..……………. ชอผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการเกบรกษา (ในกรณทมประกาศฯ ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๒) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ กาหนดใหตองมผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบฯ) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. (ในกรณทมสถานทเกบรกษาวตถอนตรายมากกวา ๑ แหง ใหระบรายละเอยดเพมเตมดานหลง) ขออนญาตผลตวตถอนตรายตามรายละเอยด ดงตอไปน ชอวตถอนตราย สตรเคม (๑) และอตราสวน …………………………………………………………………..…………..……….... ...…………………….……..……………...………………………………………………………….….…..………………………..……………… ...…………………….……..……………...………………………………………………………….….…..………………………..………………ลกษณะและสตร (Formulation) (๒) …………………………………….………………………………..……………………….....…. ชอทางการคา ( ถาม ) ..…………………………………………………………………………………………………..………………...…. ปรมาณ ..…………………………………………………………………………………………..….....................................................

หมายเหต .……………………..…………………………………………………………………......................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(บคคลธรรมดา/นตบคคล)

แบบ วอ. ๑

-๒-

ชอผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการผลต (ในกรณทมประกาศฯ ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๒) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ กาหนดใหตองมผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบฯ) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. พรอมกนนขาพเจาไดสงมอบเอกสารประกอบคาขออนญาต (๓) ดงตอไปน

สาเนาบตรประจาตวประชาชน/สาเนาใบสาคญประจาตวคนตางดาว สาเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนเปนนตบคคล สาเนาใบทะเบยนภาษมลคาเพม ( ภ.พ. ๒๐ ) สาเนาใบสาคญการขนทะเบยนวตถอนตราย (ในกรณทผขออนญาตผลตไดขนทะเบยนไวแลว) แผนทสงเขปแสดงสถานทผลตวตถอนตรายและบรเวณขางเคยง แผนทสงเขปแสดงสถานทเกบรกษาวตถอนตรายและบรเวณขางเคยง แผนผงภายในของอาคารทใชเปนสถานทผลตและสถานทเกบรกษาวตถอนตราย

ทงทเปนวตถดบและผลตภณฑ เอกสารแสดงกรรมวธการผลต

เอกสารแสดงความรความชานาญของผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบ การผลตและเกบรกษา

เอกสารแสดงลกษณะภาชนะบรรจทจะใชและการหมหอหรอผกมดภาชนะบรรจวตถอนตราย เอกสารแสดงขอมลความปลอดภยของวตถอนตราย เชน Materials Safety Data Sheet

อน ๆ ( ระบ) .………………………………………………………..

มาเพอประกอบการพจารณาดวย (๔)

( ลายมอชอ ) ……………………………… ผขออนญาต หมายเหต (๑) วตถอนตรายในความรบผดชอบของสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กรมวชาการเกษตร

กรมประมง และกรมปศสตวไมตองระบสตรเคม (๒) วตถอนตรายในความรบผดชอบของกรมโรงงานอตสาหกรรมไมตองระบสตร (Formulation) (๓) เอกสารประกอบคาขออนญาตดงกลาวขางตนตองแนบเฉพาะการขออนญาตครงแรก หรอในกรณ

ทเอกสารประกอบคาขออนญาตมการเปลยนแปลงขอความไปจากฉบบเดมทไดเคยมอบไว (๔) ใหใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

สถานทเกบรกษาวตถอนตรายแหงท ๒ ชอ ……………………………………………………………………………………………………………….….. ตงอยเลขท ………….… หมท ……..ตรอก/ซอย ………………………..…………………. ถนน …………………….…………………………………... ตาบล/แขวง …………………………..………………… อาเภอ/เขต …………………………..…..………. จงหวด ..……………………………………. รหสไปรษณย …………………… โทรศพท ……………………….…….…………………. โทรสาร ………………………………..……………………... ชอผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการเกบรกษา (ในกรณทมประกาศฯ ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๒) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ กาหนดใหตองมผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบฯ) ……….............................................................................................................................................................................................. (ในกรณทมสถานทเกบรกษาวตถอนตรายมากกวา ๒ แหง ใหทาเปนเอกสารแนบ)

ครฑ ใบอนญาตผลตวตถอนตราย

ใบอนญาตเลขท …………………… กรม/สานกงาน ...…….…………….…….…... กระทรวง ..…………..................................

วนท …… เดอน ………………… พ.ศ. ……… ใบสาคญการขนทะเบยนเลขท …………………………….…………… อนญาตให …………………………………………………………………………….…………………. สญชาต …….…………………….. เลขประจาตวผเสยภาษอากร …………………………….…………….. สถานทตดตอของผไดรบใบอนญาตตงอยเลขท ……….… หมท …………... ตรอก/ซอย ………….……………….…...…. ถนน ……………………………………. ตาบล/แขวง ……………………………….……. อาเภอ/เขต ..………………..…………… จงหวด …………………………… รหสไปรษณย ………………….. โทรศพท …………….…………โทรสาร ...…………………. สถานทผลตวตถอนตราย ชอ …………………………………………………………………….………………………………………….. ตงอยเลขท ……..…… หมท …..…... ตรอก/ซอย ………………..……..…………… ถนน ………………..…………….………… ตาบล/แขวง ………………………………… อาเภอ/เขต …………..…………………... จงหวด ………………………….………... รหสไปรษณย ……………………….……… โทรศพท ……………………..…………… โทรสาร ..……………………..……………. ผลตวตถอนตรายตามรายการดงตอไปน ชอวตถอนตราย สตรเคม (๑) และอตราสวน ...……………………………………………..…………………………………………. …………………….……..………………………………………………………………………..……………………..……………………..……………………………….…………………………..…………………………………………………………………………………..……………….… ลกษณะและสตร (Formulation) (๒) …………………………………….………………………………..……………………….....…. ชอทางการคา ( ถาม ) ..…………………………………………………………………………………………………..………………...…. ปรมาณ ..…………………………………………………………………………………………..….....................................................

หมายเหต .……………………..…………………………………………………………………......................................................... สถานทเกบรกษาวตถอนตรายตามรายการดานหลงใบอนญาตน ชอผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการผลต (ในกรณทมประกาศฯ ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๒) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ กาหนดใหตองมผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบฯ) .............................................................................................................................................................................. ใบอนญาตนออกใหโดยมเงอนไข ดงตอไปน …………………..…………………………………............................................ ……………………………………………………………………………………………………….….…………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ใบอนญาตนใหใชไดจนถงวนท ……. เดอน ……………………… พ.ศ. …………

( ลายมอชอ ) …………………………….……… พนกงานเจาหนาท

(……………………………….……)

แบบ วอ. ๒

-๑/๑- รายการดานหลงใบอนญาตผลตวตถอนตราย ใบอนญาตผลตวตถอนตรายเลขท ........................................................................................................................ สถานทเกบรกษาวตถอนตรายแหงท ๑ ชอ ……………………………………………………….………………………………….… ตงอยเลขท …………..… หมท ……………… ตรอก/ซอย …………….……………………. ถนน ………………………….......... ตาบล/แขวง ……………………………………… อาเภอ/เขต …………………….…..…………. จงหวด ...…………….…………. รหสไปรษณย ………………….….โทรศพท ………………………….…..……… โทรสาร………………………..………….……….. ชอผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการเกบรกษา (ในกรณทมประกาศฯ ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๒) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ กาหนดใหตองมผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบฯ) ........................................................................................................

( ลายมอชอ ) ……………………………….…… พนกงานเจาหนาท (………………………………………)

(ในกรณทมสถานทเกบรกษาวตถอนตรายมากกวา ๑ แหง ใหระบรายละเอยดเพมเตมดานลาง)

หมายเหต (๑) วตถอนตรายในความรบผดชอบของสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กรมวชาการเกษตร

กรมประมง และกรมปศสตวไมตองระบสตรเคม (๒) วตถอนตรายในความรบผดชอบของกรมโรงงานอตสาหกรรมไมตองระบสตร (Formulation)

-๒- รายการตออายใบอนญาตผลตวตถอนตรายเลขท ………………………………………………….

ท ลงวนท อนญาตใหตออายใบอนญาต

พนกงานเจาหนาท ครงท ใชไดถง บนทกการอนญาตเพมเตม

-๓-

บนทกการแกไขเปลยนแปลงรายการในใบอนญาตผลตวตถอนตรายเลขท ……………………………

ครงท หนงสอ ท ลงวนท รายการการแกไขเปลยนแปลง พนกงานเจาหนาท

คาขออนญาตนาเขาวตถอนตราย

วนท ….... เดอน …………………… พ.ศ ……….…. ขาพเจา ……………………………………………………………..……… อาย ………....… ป สญชาต ……………….… เลขประจาตวผเสยภาษอากร ………………….……………………………….…….……………………………………………………… สถานทตดตอของขาพเจาตงอยเลขท …….….. หมท ……….. ตรอก/ซอย …………………………………………………….. ถนน ……………………………………. ตาบล/แขวง ……………………………….……. อาเภอ/เขต ..………………..…………… จงหวด …………………………… รหสไปรษณย ………………….. โทรศพท …………….…………โทรสาร ...…………………. สถานทเกบรกษาวตถอนตราย ชอ ………………………………………………………………..……………………………………….. ตงอยเลขท ……..…… หมท …..…... ตรอก/ซอย ………………..……..…………… ถนน ………………..…………….………… ตาบล/แขวง ………………………………… อาเภอ/เขต …………..…………………... จงหวด ………………………….………... รหสไปรษณย ……………………….……… โทรศพท ……………………..…………… โทรสาร ..……………………..……………. ชอผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการเกบรกษา (ในกรณทมประกาศฯ ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๒) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ กาหนดใหตองมผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบฯ) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ( ในกรณทมสถานทเกบรกษาวตถอนตรายมากกวา ๑ แหง ใหระบรายละเอยดเพมเตมดานหลง )

ขออนญาตนาเขาวตถอนตรายตามรายการ ดงตอไปน ชอวตถอนตราย สตรเคม (๑) และอตราสวน …………………………………………………………………..…………..……….... ...…………………….……..……………...………………………………………………………….….…..………………………..……………… ...…………………….……..……………...………………………………………………………….….…..………………………..……………… ...…………………….……..……………...………………………………………………………….….…..………………………..……………… ลกษณะและสตร (Formulation) (๒) …………………………………….………………………………..……………………….....…. ชอทางการคา ( ถาม ) ..…………………………………………………………………………………………………..………………...…. ผผลต ……………………………………………………………………………………………..………………………………………………….. ประเทศทผลต ………………………….………………………………………........................................................................... ปรมาณ ..…………………………………………………………………………………………..…..................................................... หมายเหต ……………….………..…………………………………………………………………………………………………………………. ...…………………….……..……………...………………………………………………………….….…..………………………..……………… ...…………………….……..……………...………………………………………………………….….…..………………………..………………

แบบ วอ. ๓

(บคคลธรรมดา/นตบคคล)

-๒-

พรอมกนนขาพเจาไดสงมอบเอกสารประกอบคาขออนญาต (๓) ดงตอไปน

สาเนาบตรประจาตวประชาชน/สาเนาใบสาคญประจาตวคนตางดาว สาเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนเปนนตบคคล สาเนาใบทะเบยนภาษมลคาเพม ( ภ.พ. ๒๐ ) สาเนาใบสาคญการขนทะเบยนวตถอนตราย (ในกรณทผขออนญาตนาเขาไดขนทะเบยนไวแลว) สาเนาผลการวเคราะหวตถอนตราย แผนทสงเขปแสดงสถานทเกบรกษาวตถอนตรายและบรเวณขางเคยง แผนผงภายในของอาคารทใชเปนสถานทเกบรกษาวตถอนตราย ( ในกรณทมประกาศฯ

ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๑) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ ใหสถานทเกบรกษาวตถอนตรายตองเปนไปตามหลกเกณฑทกาหนด)

เอกสารแสดงความรความชานาญของผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการเกบรกษา เอกสารแสดงลกษณะภาชนะบรรจทจะใชและการหมหอหรอผกมดภาชนะบรรจวตถอนตราย เอกสารแสดงขอมลความปลอดภยของวตถอนตราย เชน Materials Safety Data Sheet อน ๆ ( ระบ ) ………………………………………………………………….….

มาเพอประกอบการพจารณาดวย (๔)

( ลายมอชอ ) …………………………………………ผขออนญาต

หมายเหต (๑) วตถอนตรายในความรบผดชอบของสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กรมวชาการเกษตร กรมประมง และกรมปศสตวไมตองระบสตรเคม

(๒) วตถอนตรายในความรบผดชอบของกรมโรงงานอตสาหกรรมไมตองระบสตร (Formulation) (๓) เอกสารประกอบคาขออนญาตดงกลาวขางตนตองแนบเฉพาะการขออนญาตครงแรก หรอในกรณท

เอกสารประกอบคาขออนญาตมการเปลยนแปลงขอความไปจากฉบบเดมทไดเคยมอบไว (๔) ใหใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

สถานทเกบรกษาวตถอนตรายแหงท ๒ ชอ ……………………………………………………………………………………………………………….….. ตงอยเลขท ………….… หมท ……..ตรอก/ซอย ………………………..…………………. ถนน …………………….…………………………………... ตาบล/แขวง …………………………..………………… อาเภอ/เขต …………………………..…..………. จงหวด ..……………………………………. รหสไปรษณย …………………… โทรศพท ……………………….…….…………………. โทรสาร ………………………………..……………………... ชอผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการเกบรกษา (ในกรณทมประกาศฯ ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๒) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ กาหนดใหตองมผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบฯ) ……….............................................................................................................................................................................................. สถานทเกบรกษาวตถอนตรายแหงท ๓ ชอ ……………………………………………………………………………………………………………….….. ตงอยเลขท ………….… หมท ……..ตรอก/ซอย ………………………..…………………. ถนน …………………….…………………………………... ตาบล/แขวง …………………………..………………… อาเภอ/เขต …………………………..…..………. จงหวด ..……………………………………. รหสไปรษณย …………………… โทรศพท ……………………….…….…………………. โทรสาร ………………………………..……………………... ชอผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการเกบรกษา (ในกรณทมประกาศฯ ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๒) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ กาหนดใหตองมผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบฯ) ………..............................................................................................................................................................................................

ครฑ

ใบอนญาตนาเขาวตถอนตราย

ใบอนญาตเลขท …………………… กรม/สานกงาน ...…….…………….…….…... กระทรวง ..…………..................................

วนท …… เดอน ………………… พ.ศ. ……… ใบสาคญการขนทะเบยนเลขท …………………………….…………… อนญาตให …………………………………………………………………………….…………………. สญชาต …….…………………….. เลขประจาตวผเสยภาษอากร …………………………….…………….. สถานทตดตอของผไดรบใบอนญาตตงอยเลขท ……….… หมท …………... ตรอก/ซอย ………….……………….…...…. ถนน ……………………………………. ตาบล/แขวง ……………………………….……. อาเภอ/เขต ..………………..…………… จงหวด …………………………… รหสไปรษณย ………………….. โทรศพท …………….…………โทรสาร ...…………………. นาเขาวตถอนตรายตามรายการ ดงตอไปน ชอวตถอนตราย สตรเคม (๑) และอตราสวน ...……………………………………………..…………………………………………. …………………….……..………………………………………………………………………..……………………..……………………..……………………………….…………………………..…………………………………………………………………………………..……………….… ลกษณะและสตร (Formulation) (๒) …………………………………….………………………………..……………………….....…. ชอทางการคา ( ถาม ) ..…………………………………………………………………………………………………..………………...…. ผผลต ..……………………………………………………………………………………………..…..................................................... ประเทศทผลต …………………………………………………………………............................................................................ ปรมาณ ..…………………………………………………………………………………………..….....................................................

หมายเหต .……………………..…………………………………………………………………......................................................... สถานทเกบรกษาวตถอนตรายตามรายการดานหลงใบอนญาตน ใบอนญาตนออกใหโดยมเงอนไข ดงตอไปน ...……………………………………………………..………………………………….. …………………….……..………………………………………………………………………..……………………..……………………..……………………………….…………………………..…………………………………………………………………………………..……………….… ใบอนญาตนใหใชไดจนถงวนท ……. เดอน ……………………… พ.ศ. …………

( ลายมอชอ ) …………………………….……… พนกงานเจาหนาท

(……………………………….……)

แบบ วอ. ๔

-๑/๑-

รายการดานหลงใบอนญาตนาเขาวตถอนตราย ใบอนญาตนาเขาวตถอนตรายเลขท ..................................................................................................................... สถานทเกบรกษาวตถอนตรายแหงท ๑ ชอ ……………………………………………………….………………………………….… ตงอยเลขท …………..… หมท ……………… ตรอก/ซอย …………….……………………. ถนน ………………………….......... ตาบล/แขวง ……………………………………… อาเภอ/เขต …………………….…..…………. จงหวด ...…………….…………. รหสไปรษณย ………………….….โทรศพท ………………………….…..……… โทรสาร………………………..………….……….. ชอผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการเกบรกษา (ในกรณทมประกาศฯ ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๒) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ กาหนดใหตองมผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบฯ) ........................................................................................................

( ลายมอชอ ) ……………………………….…… พนกงานเจาหนาท (………………………………………)

(ในกรณทมสถานทเกบรกษาวตถอนตรายมากกวา ๑ แหง ใหระบรายละเอยดเพมเตมดานลาง) หมายเหต (๑) วตถอนตรายในความรบผดชอบของสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กรมวชาการเกษตร

กรมประมง และกรมปศสตวไมตองระบสตรเคม (๒) วตถอนตรายในความรบผดชอบของกรมโรงงานอตสาหกรรมไมตองระบสตร (Formulation)

-๒-

รายการตออายใบอนญาตนาเขาวตถอนตรายเลขท ………………………………………………….

ท ลงวนท อนญาตใหตออายใบอนญาต

พนกงานเจาหนาท ครงท ใชไดถง บนทกการอนญาตเพมเตม

-๓-

บนทกการแกไขเปลยนแปลงรายการในใบอนญาตนาเขาวตถอนตรายเลขท ...…………………………

ครงท หนงสอ ท ลงวนท รายการการแกไขเปลยนแปลง พนกงานเจาหนาท

คาขออนญาตสงออกวตถอนตราย

วนท ….... เดอน …………………… พ.ศ ……….…. ขาพเจา ……………………………………………………………..……… อาย ………....… ป สญชาต ……………….… เลขประจาตวผเสยภาษอากร ………………….……………………………….…….……………………………………………………… สถานทตดตอของขาพเจาตงอยเลขท …….….. หมท ……….. ตรอก/ซอย …………………………………………………….. ถนน ……………………………………. ตาบล/แขวง ……………………………….……. อาเภอ/เขต ..………………..…………… จงหวด …………………………… รหสไปรษณย ………………….. โทรศพท …………….…………โทรสาร ...…………………. สถานทเกบรกษาวตถอนตราย ชอ ………………………………………………………………..……………………………………….. ตงอยเลขท ……..…… หมท …..…... ตรอก/ซอย ………………..……..…………… ถนน ………………..…………….………… ตาบล/แขวง ………………………………… อาเภอ/เขต …………..…………………... จงหวด ………………………….………... รหสไปรษณย ……………………….……… โทรศพท ……………………..…………… โทรสาร ..……………………..……………. ชอผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการเกบรกษา (ในกรณทมประกาศฯ ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๒) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ กาหนดใหตองมผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบฯ) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ( ในกรณทมสถานทเกบรกษาวตถอนตรายมากกวา ๑ แหง ใหระบรายละเอยดเพมเตมดานหลง )

ขออนญาตสงออกวตถอนตรายตามรายละเอยด ดงตอไปน ชอวตถอนตราย สตรเคม (๑) และอตราสวน …………………………………………………………………..…………..……….... ...…………………….……..……………...………………………………………………………….….…..………………………..……………… ...…………………….……..……………...………………………………………………………….….…..………………………..……………… ...…………………….……..……………...………………………………………………………….….…..………………………..……………… ลกษณะและสตร (Formulation) (๒) …………………………………….………………………………..……………………….....…. ชอทางการคา ( ถาม ) ..…………………………………………………………………………………………………..………………...…. ประเทศปลายทาง …………………….………………………………………........................................................................... ปรมาณ ..…………………………………………………………………………………………..…..................................................... หมายเหต ……………….………..…………………………………………………………………………………………………………………. ...…………………….……..……………...………………………………………………………….….…..………………………..………………

แบบ วอ. ๕

(บคคลธรรมดา/นตบคคล)

-๒-

พรอมกนนขาพเจาไดสงมอบเอกสารประกอบคาขออนญาต (๓) ดงตอไปน

สาเนาบตรประจาตวประชาชน/สาเนาใบสาคญประจาตวคนตางดาว สาเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนเปนนตบคคล สาเนาใบทะเบยนภาษมลคาเพม ( ภ.พ. ๒๐ ) สาเนาใบสาคญการขนทะเบยนวตถอนตราย สาเนาผลการวเคราะหวตถอนตราย แผนทสงเขปแสดงสถานทเกบรกษาวตถอนตรายและบรเวณขางเคยง แผนผงภายในของอาคารทใชเปนสถานทเกบรกษาวตถอนตราย ( ในกรณทมประกาศฯ ออกตาม

ความในมาตรา ๒๐ (๑) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ ใหสถานทเกบรกษาวตถอนตรายตองเปนไปตามหลกเกณฑทกาหนด)

เอกสารแสดงความรความชานาญของผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการเกบรกษา เอกสารแสดงลกษณะภาชนะบรรจทจะใชและการหมหอหรอผกมดภาชนะบรรจวตถอนตราย เอกสารแสดงขอมลความปลอดภยของวตถอนตราย เชน Materials Safety Data Sheet อน ๆ ( ระบ ) ………………………………………………………………….….

มาเพอประกอบการพจารณาดวย (๔)

( ลายมอชอ ) …………………………………………ผขออนญาต

หมายเหต (๑) วตถอนตรายในความรบผดชอบของสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กรมวชาการเกษตร กรมประมง และกรมปศสตวไมตองระบสตรเคม

(๒) วตถอนตรายในความรบผดชอบของกรมโรงงานอตสาหกรรมไมตองระบสตร (Formulation) (๓) เอกสารประกอบคาขออนญาตดงกลาวขางตนตองแนบเฉพาะการขออนญาตครงแรก หรอในกรณท

เอกสารประกอบคาขออนญาตมการเปลยนแปลงขอความไปจากฉบบเดมทไดเคยมอบไว (๔) ใหใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

สถานทเกบรกษาวตถอนตรายแหงท ๒ ชอ ……………………………………………………………………………………………………………….….. ตงอยเลขท ………….… หมท ……..ตรอก/ซอย ………………………..…………………. ถนน …………………….…………………………………... ตาบล/แขวง …………………………..………………… อาเภอ/เขต …………………………..…..………. จงหวด ..……………………………………. รหสไปรษณย …………………… โทรศพท ……………………….…….…………………. โทรสาร ………………………………..……………………... ชอผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการเกบรกษา (ในกรณทมประกาศฯ ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๒) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ กาหนดใหตองมผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบฯ) ……….............................................................................................................................................................................................. สถานทเกบรกษาวตถอนตรายแหงท ๓ ชอ ……………………………………………………………………………………………………………….….. ตงอยเลขท ………….… หมท ……..ตรอก/ซอย ………………………..…………………. ถนน …………………….…………………………………... ตาบล/แขวง …………………………..………………… อาเภอ/เขต …………………………..…..………. จงหวด ..……………………………………. รหสไปรษณย …………………… โทรศพท ……………………….…….…………………. โทรสาร ………………………………..……………………... ชอผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการเกบรกษา (ในกรณทมประกาศฯ ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๒) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ กาหนดใหตองมผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบฯ) ………..............................................................................................................................................................................................

ครฑ ใบอนญาตสงออกวตถอนตราย

ใบอนญาตเลขท …………………… กรม/สานกงาน ...…….…………….…….…... กระทรวง ..…………..................................

วนท …… เดอน ………………… พ.ศ. ……… ใบสาคญการขนทะเบยนเลขท …………………………….…………… อนญาตให …………………………………………………………………………….…………………. สญชาต …….…………………….. เลขประจาตวผเสยภาษอากร …………………………….…………….. สถานทตดตอของผไดรบใบอนญาตตงอยเลขท ……….… หมท …………... ตรอก/ซอย ………….……………….…...…. ถนน ……………………………………. ตาบล/แขวง ……………………………….……. อาเภอ/เขต ..………………..…………… จงหวด …………………………… รหสไปรษณย ………………….. โทรศพท …………….…………โทรสาร ...…………………. สงออกวตถอนตรายตามรายการ ดงตอไปน ชอวตถอนตราย สตรเคม (๑) และอตราสวน ...……………………………………………..…………………………………………. …………………….……..………………………………………………………………………..……………………..……………………..……………………………….…………………………..…………………………………………………………………………………..……………….… ลกษณะและสตร (Formulation) (๒) …………………………………….………………………………..……………………….....…. ชอทางการคา ( ถาม ) ..…………………………………………………………………………………………………..………………...…. ประเทศปลายทาง ……………………………………………………………............................................................................ ปรมาณ ..…………………………………………………………………………………………..….....................................................

หมายเหต .……………………..…………………………………………………………………......................................................... สถานทเกบรกษาวตถอนตรายตามรายการดานหลงใบอนญาตน ใบอนญาตนออกใหโดยมเงอนไข ดงตอไปน ...……………………………………………………..………………………………….. …………………….……..………………………………………………………………………..……………………..……………………..……………………………….…………………………..…………………………………………………………………………………..……………….… ใบอนญาตนใหใชไดจนถงวนท ……. เดอน ……………………… พ.ศ. …………

( ลายมอชอ ) …………………………….……… พนกงานเจาหนาท

(……………………………….……)

แบบ วอ. ๖

-๑/๑-

รายการดานหลงใบอนญาตสงออกวตถอนตราย ใบอนญาตสงออกวตถอนตรายเลขท .................................................................................................................... สถานทเกบรกษาวตถอนตรายแหงท ๑ ชอ ……………………………………………………….………………………………….… ตงอยเลขท …………..… หมท ……………… ตรอก/ซอย …………….……………………. ถนน ………………………….......... ตาบล/แขวง ……………………………………… อาเภอ/เขต …………………….…..…………. จงหวด ...…………….…………. รหสไปรษณย ………………….….โทรศพท ………………………….…..……… โทรสาร………………………..………….……….. ชอผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการเกบรกษา (ในกรณทมประกาศฯ ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๒) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ กาหนดใหตองมผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบฯ) ........................................................................................................

( ลายมอชอ ) ……………………………….…… พนกงานเจาหนาท (………………………………………)

(ในกรณทมสถานทเกบรกษาวตถอนตรายมากกวา ๑ แหง ใหระบรายละเอยดเพมเตมดานลาง)

หมายเหต (๑) วตถอนตรายในความรบผดชอบของสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กรมวชาการเกษตร กรมประมง และกรมปศสตวไมตองระบสตรเคม

(๒) วตถอนตรายในความรบผดชอบของกรมโรงงานอตสาหกรรมไมตองระบสตร (Formulation)

-๒-

รายการตออายใบอนญาตสงออกวตถอนตรายเลขท ………………………………………………….

ท ลงวนท อนญาตใหตออายใบอนญาต

พนกงานเจาหนาท ครงท ใชไดถง บนทกการอนญาตเพมเตม

-๓-

บนทกการแกไขเปลยนแปลงรายการในใบอนญาตสงออกวตถอนตรายเลขท …………………………

ครงท หนงสอ ท ลงวนท รายการการแกไขเปลยนแปลง พนกงานเจาหนาท

คาขออนญาตมไวในครอบครองซงวตถอนตราย

วนท ….... เดอน …………………… พ.ศ ……….…. ขาพเจา ……………………………………………………………..……… อาย ………....… ป สญชาต ……………….… เลขประจาตวผเสยภาษอากร ………………….……………………………….…….……………………………………………………… สถานทตดตอของขาพเจาตงอยเลขท …….….. หมท ……….. ตรอก/ซอย …………………………………………………….. ถนน ……………………………………. ตาบล/แขวง ……………………………….……. อาเภอ/เขต ..………………..…………… จงหวด …………………………… รหสไปรษณย ………………….. โทรศพท …………….…………โทรสาร ...…………………. สถานทเกบรกษาวตถอนตราย ชอ ………………………………………………………………..……………………………………….. ตงอยเลขท ……..…… หมท …..…... ตรอก/ซอย ………………..……..…………… ถนน ………………..…………….………… ตาบล/แขวง ………………………………… อาเภอ/เขต …………..…………………... จงหวด ………………………….………... รหสไปรษณย ……………………….……… โทรศพท ……………………..…………… โทรสาร ..……………………..……………. ชอผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการเกบรกษา/การใชรบจาง (ในกรณทมประกาศฯ ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๒) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ กาหนดใหตองมผเชยวชาญหรอ บคลากรเฉพาะรบผดชอบฯ) ……........................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ขออนญาตมไวในครอบครองซงวตถอนตราย โดยมวตถประสงคในการครอบครองเพอ

ขาย ขนสง ใช อน ๆ (ระบ) .................................. ชอวตถอนตราย (๑) ทขออนญาตมไวในครอบครอง ………................................................................................... ชอทางการคาของวตถอนตราย (๒) ทขออนญาตมไวในครอบครอง ……................................................................ ทะเบยนเลขท ...................................................................................... ปรมาณการครอบครองรวมสงสด ……………......................................... พนทเฉพาะในสวนของการครอบครองรวมสงสด …………… ตารางเมตร (ถามหลายรายการใหระบวา “ดงบญชรายชอแนบทาย”) พรอมกนนขาพเจาไดสงมอบเอกสารประกอบคาขออนญาต (๓) ดงตอไปน

สาเนาบตรประจาตวประชาชน/สาเนาใบสาคญประจาตวคนตางดาว สาเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนเปนนตบคคล สาเนาใบทะเบยนภาษมลคาเพม ( ภ.พ. ๒๐ )

แบบ วอ. ๗

(บคคลธรรมดา/นตบคคล)

-๒-

สาเนาใบสาคญการขนทะเบยนวตถอนตราย หลกฐานแสดงการไดวตถอนตรายไวในครอบครอง รายชอวตถอนตรายทมไวในครอบครองในกรณทมมากกวาหนงรายการ แผนทสงเขปแสดงสถานทเกบรกษาวตถอนตรายและบรเวณขางเคยง แผนผงภายในของอาคารทใชเปนสถานทเกบรกษาวตถอนตราย (ในกรณทมประกาศฯ

ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๑) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ ใหสถานทเกบรกษาวตถอนตรายตองเปนไปตามหลกเกณฑทกาหนด)

เอกสารแสดงความรความชานาญของผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบ สาหรบการเกบรกษา

เอกสารแสดงระบบ/กรรมวธ การปองกน และอปกรณในการบรรเทาความรนแรงของ อบตภยของสถานทเกบรกษาวตถอนตราย

เอกสารแสดงวธการเกบรกษาวตถอนตราย เอกสารแสดงขอมลความปลอดภยของวตถอนตราย เชน Materials Safety Data Sheet อน ๆ ( ระบ) …………………...…………………………………………………........

มาเพอประกอบการพจารณาดวย (๔)

( ลายมอชอ ) …………………………………… ผขออนญาต

หมายเหต (๑) วตถอนตรายในความรบผดชอบของกรมโรงงานอตสาหกรรม ใหระบเฉพาะชอวตถอนตราย (๒) วตถอนตรายในความรบผดชอบของสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา ใหระบเฉพาะ

ชอทางการคา (๓) เอกสารประกอบคาขออนญาตดงกลาวขางตนตองแนบเฉพาะการขออนญาตครงแรก

หรอกรณในทเอกสารประกอบคาขออนญาตมการเปลยนแปลงขอความไปจากฉบบเดม ทไดเคยมอบไว

(๔) ใหใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

ครฑ ใบอนญาตมไวในครอบครองซงวตถอนตราย

ใบอนญาตเลขท …………………… กรม/สานกงาน ...…….…………….…….…... กระทรวง ..…………..................................

วนท …… เดอน ………………… พ.ศ. ……… อนญาตให …………………………………………………………………………….…………………. สญชาต …….…………………….. เลขประจาตวผเสยภาษอากร …………………………….…………….. สถานทตดตอของผไดรบใบอนญาตตงอยเลขท ……….… หมท …………... ตรอก/ซอย ………….……………….…...…. ถนน ……………………………………. ตาบล/แขวง ……………………………….……. อาเภอ/เขต ..………………..…………… จงหวด …………………………… รหสไปรษณย ………………….. โทรศพท …………….…………โทรสาร ...…………………. สถานทเกบรกษาวตถอนตราย ชอ .…………………………………………………………….………………………………………….. ตงอยเลขท ……..…… หมท …..…... ตรอก/ซอย ………………..……..…………… ถนน ………………..…………….………… ตาบล/แขวง ………………………………… อาเภอ/เขต …………..…………………... จงหวด ………………………….………... รหสไปรษณย ……………………….……… โทรศพท ……………………..…………… โทรสาร ..……………………..……………. ชอผเชยวชาญหรอบคลากรเฉพาะรบผดชอบสาหรบการเกบรกษา/การใชรบจาง (ในกรณทมประกาศฯ ออกตามความในมาตรา ๒๐ (๒) แหงพระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ กาหนดใหตองมผเชยวชาญหรอ บคลากรเฉพาะรบผดชอบฯ) ……........................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ปรมาณการครอบครองรวมสงสด ……………………………………………..…… พนทเฉพาะในสวนของการครอบครองรวมสงสด …………………………….. ตารางเมตร มไวในครอบครองซงวตถอนตราย โดยมวตถประสงคของการครอบครองเพอ ..................................................... ชอวตถอนตราย (๑) ทไดรบอนญาตมไวในครอบครอง ......................................................................................... ชอทางการคาของวตถอนตราย (๒) ทไดรบอนญาตมไวในครอบครอง .................................................................. ทะเบยนเลขท ...………………………………………........................................................................................................ (ในกรณทมวตถอนตรายไวในครอบครองมากกวา ๑ รายการ ใหระบรายละเอยดเพมเตมดานหลง)

ใบอนญาตนออกใหโดยมเงอนไข ดงตอไปน …………………..…………………………………............................................ ……………………………………………………………………………………………………….….…………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ใบอนญาตนใหใชไดจนถงวนท ……. เดอน ……………………… พ.ศ. …………

( ลายมอชอ ) …………………………….……… พนกงานเจาหนาท

(……………………………….……)

แบบ วอ. ๘

-๑/๑-

รายการดานหลงใบอนญาตมไวในครอบครองซงวตถอนตราย ใบอนญาตมไวในครอบครองซงวตถอนตรายเลขท ............................................................................................... รายชอวตถอนตรายทไดรบอนญาตมไวในครอบครอง ๑. ชอวตถอนตราย .............................................................................................................................................. ชอทางการคา ........…………………………………………......................................................................................... ทะเบยนเลขท ………….…………………………………………………………..................................................................

( ลายมอชอ ) …………………..……………………….. พนกงานเจาหนาท

(…………………………..…………………) (ระบรายการเพมเตมดานลาง) หมายเหต (๑) วตถอนตรายในความรบผดชอบของกรมโรงงานอตสาหกรรม ใหระบเฉพาะชอวตถอนตราย

(๒) วตถอนตรายในความรบผดชอบของสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา ใหระบเฉพาะชอทางการคา

-๒-

รายการตออายใบอนญาตมไวในครอบครองซงวตถอนตรายเลขท ……………………………….

ท ลงวนท อนญาตใหตออายใบอนญาต

พนกงานเจาหนาท ครงท ใชไดถง บนทกการอนญาตเพมเตม

-๓-

บนทกการแกไขเปลยนแปลงรายการในใบอนญาตมไวในครอบครองซงวตถอนตรายเลขท ……………………

ครงท หนงสอ ท ลงวนท รายการการแกไขเปลยนแปลง พนกงานเจาหนาท

คาขอตออายใบอนญาต

วนท ….... เดอน …………………… พ.ศ ……….…. ขาพเจา ……………………………………………………………..……… อาย ………....… ป สญชาต ……………….… เลขประจาตวผเสยภาษอากร ………………….……………………………….…….……………………………………………………… สถานทตดตอของขาพเจาตงอยเลขท …….….. หมท ……….. ตรอก/ซอย …………………………………………………….. ถนน ……………………………………. ตาบล/แขวง ……………………………….……. อาเภอ/เขต ..………………..…………… จงหวด …………………………… รหสไปรษณย ………………….. โทรศพท …………….…………โทรสาร ...…………………. สถานทผลตวตถอนตราย ชอ ………………………………………………………………..………………………………………………. ตงอยเลขท ……..…… หมท …..…... ตรอก/ซอย ………………..……..…………… ถนน ………………..…………….………… ตาบล/แขวง ………………………………… อาเภอ/เขต …………..…………………... จงหวด ………………………….………... รหสไปรษณย ……………………….……… โทรศพท ……………………..…………… โทรสาร ..……………………..……………. สถานทเกบรกษาวตถอนตราย ชอ ………………………………………………………………..……………………………………….. ตงอยเลขท ……..…… หมท …..…... ตรอก/ซอย ………………..……..…………… ถนน ………………..…………….………… ตาบล/แขวง ………………………………… อาเภอ/เขต …………..…………………... จงหวด ………………………….………... รหสไปรษณย ……………………….……… โทรศพท ……………………..…………… โทรสาร ..……………………..……………. เปนผไดรบใบอนญาต ผลตวตถอนตราย สงออกวตถอนตราย นาเขาวตถอนตราย มไวในครอบครองซงวตถอนตราย มความประสงคขอตออายใบอนญาต ………………………………………………… ใบอนญาตเลขท ……………………………………………………………………………… พรอมกนนขาพเจาไดสง ใบอนญาต อนๆ ระบ …………………..…………………..……………………

.………………………………………………….………………………. มาเพอประกอบการพจารณาดวย (ลายมอชอ) ………………………..……………………. ผขออนญาต หมายเหต ใหใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

แบบ วอ. ๙

(บคคลธรรมดา/นตบคคล)

หนา ๑๕ เลม ๑๒๙ ตอนท ๓๕ ก ราชกจจานเบกษา ๒๐ เมษายน ๒๕๕๕

หมายเหต :- เหตผลในการประกาศใชกฎกระทรวงฉบบน คอ เนองจากปจจบนระบบเทคโนโลยสารสนเทศ มการพฒนาเปลยนแปลงไป การกาหนดใหการขออนญาตผลต นาเขา สงออก และมไวในครอบครองซงวตถอนตรายและการขอตออายใบอนญาตทกาหนดไวเดมไมสอดคลองกบสถานการณปจจบน สมควรปรบปรงหลกเกณฑการขออนญาตและการขอตออายใบอนญาตใหสามารถขอผานระบบเครอขายคอมพวเตอรของหนวยงานผรบผดชอบในการควบคมวตถอนตรายนน และปรบปรงแบบคาขออนญาต แบบคาขอตออายใบอนญาต และแบบใบอนญาต ตลอดจนหลกเกณฑการขอเปลยนแปลงรายละเอยดในใบอนญาตผลต นาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงวตถอนตรายใหเหมาะสมยงขน จงจาเปนตองออกกฎกระทรวงน