פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

79
הההההה הה ההההה הההההה1 COPD 10 ההההה הההה ההההההההההההההה15 ההההה20 הההההה הההה24 הההההה הההה הההההה34 הההההההההההה38 הההההההה- הההההההההההה40 PULMONARY EMBOLISM 43 הההה47 הההה הההההה: ההה הההה, הההההה ההההה, ההה ההה הההה, ההה הההה, ההההה הה הההה, ההה ההההה, הההה ההההה. הההההה הה ההההה הההההה ההההה הההההה ההההה הה הההההה, הה הה' הההההה ההההההה, הה ההה ההה הההה ההה הה' ההה ההההההה. הה' הההההה ההההההה ההההה הה ההההה ההה הההה ההההההה הה ההההה הההההה. ההההה הההההההה ההה הה הה' הההההה הההההה ההה הה ההה הההה הה ההההה ההההה ההההה, ההההה הההההה ההה הההההההה הה ההההה הההה הההה ההההההה ההההה ההההה הההההה הההההה הההההה. הההההה ההה הההההה( : הההההה הה ההההה הההההה ההההה הההההה1 ההההה( ההההה ההההההה) ( ,) ההההההההה2 ( , הההההה הההההה ההה הההההה) 3 הההההה הההההה הההה.) הההההה הההההה ההההההההה הההה הההההה הה הההההה)הההההההה( הההההה הההההה הההה הה ההה הההההההה ההההה. הההההה הה ההההה ההההההההה)הההההההה( ההה הההההה הההההה ההההההה הההההה הההה ההההה( quantification הה ההה ההההה) הההההה הההההה ההההה הההההה הההה הה הההההה ההההה ההההההה – הההה ההההה . ההה הההההה הההההההה הההה ההההה ההההההה( הההההה ההה ההההההההה הההה1 הההההה) ( ההההה הההההTotal lung capacity – TLC ,) (- ההה ההה הההההה הההה ההההה הההההההה ה2 ) ( ההה ההההההResidual volume – RV , ההה) - ההה ההההה הההההה הההה ההההה הההההההה. ההה ההה ההההה ההההההה ההההה הTLC - הRV ( ההה הההה הההההה)ההההה הההההה הההההההה הההההה הההההההה( Vital capacity – VC .) ההההה( 1 )

Upload: nadav-shalit

Post on 15-Aug-2014

1.183 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

a hebrew document about respiratory physiology and disease, by medical students in ben gurion university in beersheba. if you find it useful,or find it lacking in some aspects, please leave a comment.

TRANSCRIPT

Page 1: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

1הפרעות של מערכת הנשימה

COPD10

15מחלות ריאה אינטרסטיציאליות

20אסתמה

24גידולי ריאה

34תסמונת מוות בעריסה

38ברונכיאקטזיס

40ברונכיאקטזיס-פתולוגיה

PULMONARY EMBOLISM43

47שחפת

נדב שליט, ויקטור רבקין, שרה אבו גאנם, סשה שרמן, ליאור בן שלוש, חלי אקרמן, אורן זוסמן.:תרמו ונתרמו

הפרעות של מערכת הנשימה מערכת הנשימה כוללת את הריאות, את מע' העצבים המרכזית, את קיר בית החזה ואת מע' הדם הריאתית. מע' העצבים המרכזית שולטת על שרירי בית החזה המהווים את משאבת המערכת. כיוון שמרכיבים אלה של מע' הנשימה פועלים יחד על מנת לבצע את פעולת החלפת הגזים, פגיעה בתפקוד אחד המרכיבים או הפרעה בקשר שבין מרכיבים שונים עלולה להוביל להפרעה בתפקוד.

( פגיעה באוורור )תפקוד1נתייחס כעת לשלושה היבטים של בעיות בתפקוד מערכת הנשימה: )( הפרעות בחילוף גזים.3( הפרעות במחזור הדם הריאתי, )2ונטילטורי(, )

הפרעות בתפקוד ונטילטורי אוורור )ונטילציה( הינו התהליך בו הריאות ממלאות מחדש)אלוואולי(. מדידות של תפקוד את הגז שבנאדיות הריאה

כוללות רוטינית לאבחנה משמשות אשר מדדיונטילטורי )כימות quantificationבמצבים בריאות הגזים נפח של )

מדדישונים ומדידת הקצב בו נפלטים הגזים מהריאות – המשמשיםזרימה ריאתי לנפח המקובלים המדדים שני .

( ( קיבולת ריאות כוללת )1לאבחון מצב רספירטורי הינם Total lung capacity – TLCלאחר בריאות הגז נפח ,)

– Residual volume( נפח שאריתי )2שאיפה מקסימלית ו-)RV.נשיפה מקסימלית הגז שנשאר בריאות לאחר נפח ,)

מ- הגז שנפלט מהריאות במעבר ל-TLCנפח RVכלומר( מקסימלית( לנשיפה מקסימלית משאיפה

(.Vital capacity – VCהוא הנפח החיוני )(1)תרשים

המדדים המקובלים לזרימת אוויר מושגים ע"י הבאת הנבדק לשאיפה מקסימלית, כך

שלו ולאחר מכן ביצועTLCשהוא מגיע ל- ל- נשיפה במהירות מקסימלית עד הגעה

RVאם נמדוד את כמות הגז הנפלט נקבל . תרשים המתאר את נפח הגז הנפלט כנגדנלקחים מהספירוגרם ספירוגרם. – זמן

( נפח הגז שנפלט בשניה1 מדדים: )3בד"כ Forced Expiratory Volume inהראשונה )

1 sec – FEV1( ,)2( הנפח הכולל שננשף )Forced vital capacity – FVC(-ו ,)3)

במהלך הממוצעת הזרימה 50%מהירות

Page 2: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

. מדד זה)VC )Forced Expiratory flow between 25%-75% of the VC – FEF25-75%האמצעיים של ה- (. יש להדגיש כי המדד אינו מודד את הזרימהMMFRנקרא גם קצב זרימה מיד-אקספירטורי מקסימלי )

.VC מה-25% מגיע ל-הנפח עד שVC מה-75% הגיע ל-הנפח הנשיפה אלא מרגע שזמןבחצי האמצעי של (2)תרשים

מאפיינים פיזיולוגייםשריאות מנת על להתרחבות. המתנגדים אלסטיים וסיבים קולגן המכיל אלסטי מבנה היא הריאה ובחללים הנשימה בדרכי )לחץ בתוכן חיובי לחץ ע"י להתרחב עליהן אוויר, להכיל יוכלו נורמליות )הלחץ ולחץ המתיחה האלואולריים( או ע"י לחץ שלילי מחוץ לריאות. הקשר שבין נפח הגז בריאות

.A3, מוגדר כלחץ אלואולרי פחות לחץ פלאורלי( מתואר בתרשים PTPהטרנס-פולמונרי - קיר החזה הוא עוד מבנה אלסטי בעל תכונות הדומות לקפיץ אותו ניתן למתוח ולכווץ. הקשר בין הנפח

.B3הכלוא ע"י קירות החזה ללחץ המתיחה של קיר בית החזה מתואר בתרשים functional residual capacityבקיבולת שאריתית פונקציונלית )

– FRC,המוגדרת כנפח הגז בריאות לאחר נשיפה נורמלית ,) הריאות מנופחות חלקית, כך שמופעל כח אלסטי הנוטה לרוקןכזה שבו הכוחות הוא החזה בית נפח בזמן, בו הריאות. את

FRCהאלסטיים נוטים למתוח את הריאות כלפי חוץ. הגעה ל- מתרחשת בנפח הריאות שבו הכח המופעל על הריאות להתכווץ

(.C3שווה והפוך ולכח המופעל ע"י בית החזה כלפי חוץ. )תרשים ( יגיעו לנפח שונה מנפח המנוחה ובית החזה ע"מ שהריאות

FRC( עליהם להיות מורחבים ע"י שינוי חיובי מבפנים )ונטילטור מכני המזרים אוויר בלחץ חיובי לדרכי הנשימה ולאלואולי( או ע"יע"י המופעל לכוח החזה בית שרירי של אקטיבית התנגדות

ל- השואף מ-FRCהריאות גדולים לנפחים שאיפה במהלך .FRCשרירי הנשימה מתנגדים באופן אקטיבי לנטיית המערכת ,

. במהלך נשיפה אקטיבית לנפחFRC את הנפח חזרה ל-להוריד , על שרירי הנשימה להתגבר על כוחות המתיחהFRCקטן מ-.FRC את נפח האוויר חזרה ה-להעלותהנוטים

, הכוח המקסימלי שמופעל ע"י שרירי הנשימה על מנתTLCב- להרחיב את הריאות מקבל את עיקר ההתנגדות מההתכווצותהגורמים מכך, יוצא כפועל פנים. כלפי הריאה של הקפיצית

ה- על העיקריים נוקשותTLCהמשפיעים הינם מסוים באדם )הענות הריאות מתקשחות אם הנשימה. שרירי וכוח הריאות

עבור נפח מסוים, ה"קפיץ" קשהFRC יורד )הריאות יפעילו יותר כוח כלפי TLC( ה-↓Complianceנמוכה - . אם שרירי הנשימהTLCלמתיחה(. ההיפך גם הוא נכון – ריאות עם היענות גבוהה מאפשרות עליה ב-

יורד. TLCנחלשים באופן משמעותי, הם בעלי יכולת פחותה להתנגד להחזר הקפיצי של הריאות וה- (, הכוח שהופעל ע"י שרירי הנשימה ע"מ להוריד את נפח הריאות מאוזן ע"י הכוחRVבנפח שאריתי )

, שנעשים קשיחים מאוד בנפח ריאות נמוך. שני גורמים משפיעים עלקירות החזההקפיצי כלפי חוץ של יכולת הקשורה לכוחRVנפח הגז בריאות ב- יכולת הנבדק לבצע מאמץ נשיפתי ארוך, . הראשון הינו

השרירים וליכולת להתגבר על גירויים סנסוריים מקיר בית החזה. הגורם השני הינו היכולת של הריאות יורד גם נפח הריאות. בריאותPTPלהתרוקן ולהגיע לנפח קטן. בריאות נורמליות, כאשר מורידים את ה-

הגבלות זרימה או סגירה של דרכי הנשימה עלולות להגביל אתPTP עם דרכי נשימה פגועות, כאשר יורד ה- כמות הגז אשר ניתן לנשוף. מכאן נובע כי שרירי נשימה חלשים או מחלות בדרכי הנשימה עשויים שניהם

.RVלגרום לעליה ב-ונטילטורי מבוצעות ע"י כך שהנבדק שואף עד ל- ואז מבצע נשיפהTLCמדידות דינמיות של תפקוד

יבצע סדרת מהלכים אקספירטוריים כאלה תוך שימוש בעוצמת שריריםRVמאומצת עד . אם נבדק הולכת וגוברת, תעלה מהירות הזרימה האקספירטורית עד רמה מסוימת של מאמץ. כל מאמץ מעבר לזה

אי-התלותבכל נפח ריאתי נתון, לא יעלה את מהירות הזרימה האקספירטורית. תופעה זו ידועה בשם )במאמץ המאומץ הנשיפתי הזרם של effort independence of forced expiratory flowכי הראו .)

המנגנונים הפיזיולוגיים הקובעים את מהירות הזרימה בשלב שאינו תלוי במאמץ הינם ההחזר האלסטי של הריאות, התנגודת לזרימה של דרכי הנשימה בין המרחב האלואולרי לאזור הפיזי של הגבלת הזרימה

( של קירות דרכי הנשימה עד לאזור הגבלת הזרימה. תהליכים שמקטינים אתcomplianceוההיענות ) ההחזר הקפיצי, מגבירים תנגודת לזרימה או מגבירים היענות של קירות דרכי הנשימה מורידים את קצב הזרימה אותו ניתן להשיג בנפח ריאות נתון. לעומת זאת, תהליכים המגבירים החזר אלסטי, מורידים תנגודת לזרימה או מקשיחים את קירות דרכי הנשימה מגבירים את קצב הזרימה אותו ניתן להשיג בנפח

ריאות נתון.

Page 3: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

מדידת תפקוד ונטילטורי תפקוד ונטילטורי נמדד תחת תנאים סטטיים לקביעת נפחי הריאה השונים ותחת תנאים דינמיים לקביעת

( והקיבולת האינספירטורית )ERV, הנפח האקספירטורי השאריתי )Forced expiratory flow. VCקצב ה-IC – נמדדות ע"י נשימות לספירומטר שמספק גרף נפח כתלות בזמן. נפחים אחרים )RV, FRC-ו TLC

אינם מדידים באופן זה, כיוון שהם כוללים את נפח הריאות לאחר אקספיריום מקסימלי. ישנן שתי שיטות( הליום נפחים אלה: מהילת ו-Helium dilutionמקובלות למדידת )body phletysmographyבשיטת .

מיהול ההליום, הנבדק נושם באופן רציף אל ומתוך חלל ובו נפח ידוע של גז הכולל כמות מזערית של הליום. ההליום עובר מיהול ע"י הגז שמצוי בריאות ורק כמות זעירה נספגת למחזור הדם הריאתי. ידיעתוריכוזי ההליום בתחילת הבדיקה ובסופה, מאפשרים חישוב של נפח הנפח ההתחלתי בחלל הבדיקה הריאות הכולל. שיטת מיהול ההליום עשויה להצביע על נפח ריאות קטן מהנפח האמיתי במידה וקיימים חללי אוויר בריאות שגישת הגז אליהם היא איטית יותר. במצבים כאלה, ניתן למדוד את נפח הריאות ביתר דיוק ע"י הפלטיסמוגרפ, שהינו קופסא אטומה בה יושב הנבדק בעודו מתנשף לתוך צינור אטום שמחובר לחוץ. כיוון שאין יציאה או כניסה של גזים לתא האטום, שינויי הלחץ הנוצרים בחזה הנבדק יוצרים ירידות ועליות בצפיפות הגז בתא. ע"י מדידת שינויי הלחץ בפלטיסמוגרפ ובצינור אליו הנבדק מתנשף,

ניתן לחשב את נפח הגז בבית החזה ע"י חוק בויל.ועכשיו - נסיון מגומגם להסבר החוק ואפילו דרך הגיונית להשתמש בו בפלטיסמוגרפ כגון זה:*

והלחץV1החוק שאומר, אחרי מספר מניפולציות מרושעות, שבטמפרטורה מסוימת, יהי נפח גז כלשהו P2 יווצר הלחץ החדש V2. עכשיו אם ניקח את הגז ונשנה את נפחו ל-kמכפלתם תהיה שווה לקבוע , P1שלו

. אותו הדבר נכון לגבי שינוי לחץ והשינוי שנגרם בשלkכך שהמכפלה החדשה תהיה שווה לאותו הקבוע כך בנפח. במקרה שלנו יש נפח התחלתי ולחץ התחלתי בתא האטום ובצינור הנשיפות. לחץ בתא כפול נפח התא ועוד לחץ הצינור ונפח הצינור )הנעלם שלנו, כיוון שהוא כולל את נפח הריאות( יהיו שווים ללחצים כפול נפחים גם בעת ההתנשפויות. ניתן למדוד את הלחצים בתא ובצינור כל הזמן ונפח התא

, הרי שנפח התא החדש הוא הנפחXההתחלתי ידוע לנו. אם ניקח את הנעלם נפח הריאות ונקרא לו . נשארנו עם חגיגה אלגבראית עם נעלם אחד וכו'...X ונפח הריאות הוא Xהמקורי פחות

נפחי ריאות ומדידות בעת נשיפה מאומצת מפורשות ע"י השוואת המדדים בבדיקה למדדים הצפויים ע"פע"ב נבנו ההשוואה מדדי ומשקל. גובה מין, גיל, מחלות וללא מעשנים לא נבדקים של נתונים

של טווח לנבדק120%-80%ריאתיות. מהנורמה גם קיים נורמליות. מסורתי באופן נחשבות מסוים שימוש באחוזונים – תוצאות מתחת לאחוזון החמישי

נחשבות אבנורמליות. )נפח שננשף בשניהFEV1/FVCהערך הנורמלי ליחס

כ- הוא שננשף( כולל ,0.75-0.80הראשונה/נפח המדד הגיל. עם צונח זה שערך FEF25-75%למרות

נחשב מדד יותר רגיש לגילוי השלבים המוקדמים של חסימה בזרימת האוויר, בעיקר כאשר החסימה היאלהתייחס יש זאת, למרות הקטנות. האוויר בדרכי בזהירות למדד זה בנבדקים עם ריאות קטנות באופן

ו-TLCאבנורמלי ) VCנמוכים(. נבדקים אלה נושפים עשויFEF25-75%פחות אוויר בשאיפה מאומצת ומדד

להראות אבנורמלי ביחס לערך הצפוי הרגיל, למרותשהוא נורמלי ביחס לריאות הנבדק.

עוד גרף פופולרי מתאר מהירויות נשיפה כנגד נפחקצבי שבין הקרוב הקשר – זמן( כנגד )ולא ריאות

זרם-נפח עקומתהנשיפה השונים לנפחי הריאות יוצר מעגל זרם-נפח.גם את שלב האינספיריום נקבל אם נוסיף (.4טיפיקלית )תרשים

מילוי, ואז יורדת מהירות1/2רואים שבנבדק הנורמלי, באינספיריום הנפח עולה בקצה מתגבר עד בערך הזרימה בקצב דומה )חצי תחתון של גרף, מימין לשמאל(. לאחר מכן האקספיריום מתחיל והקצב עולה

( לאחר מכן קצב האינספיריום יורדRV ימינה לכיוון TLCבמהירות רבה ברבע הראשון של ירידת הנפח )מ-.RVבהדרגה עד ההגעה ל-

Page 4: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

בחולה מחלה אובסטרוקטיבית )לא מצויר אינספיריום( ניתן לראות שכל עקומת הנפח זזה שמאלה – עלה( וגם שבסוף הנשיפה הנפח השאריתי עלה. ניתן לראות גם שקצבTLCבסוף שאיפה יש יותר נפח )

הנשיפה איטי בהרבה מהנורמלי וכי חלק נרחב של הנשיפה )כמעט כל מחצית השניה( מתבצעת בקצבבמיוחד .נמוך בחולה מחלה רסריקטיבית אקסטרה-פרנכימאלית ניתן לראות כי הדינמיקה של הנשיפה דומה לנורמלי אך מתבצעת בקצב נמוך יותר ומנפח כולל נמוך יותר אל נפח שאריתי גדול יותר – הריאה מתפקדת כרגיל

אך מוגבלת בתנועתה )הן באינספיריום והן באקספיריום(. בחולה מחלה רסרקטיבית פרנכימאלית ניתן לראות כי השינוי הבולט הוא הנפח הכולל של הריאות שירדהנפח גם כי לראות וניתן נורמלית נראית הנשיפה של הדינמיקה הנורמלי. הנפח ממחצית לפחות

השאריתי ירד מעט.

ניתן לנתח את קצב הזרימה אליו מגיע נבדק בשיא האקספיריום באופן כמותי )השוואת קצב הזרימהלנפח ריאות נתון לערכים הצפויים( ובאופן איכותי ע"י ניתוח צורת החלק היורד של עקומת האקספיריום.

הערכת עוצמת שרירי הנשימה הינה חלק נוסף של ההערכה הכוללת אצל חלק מבעלי התפקוד הריאתי ומיד מנסה לשאוף בעוצמה מקסימלית כנגד נתיב אויר חסום, הלחץRVהפגום. כאשר נבדק נושף עד

ומיד מנסהTLCבאופן דומה, כאשר חולה שואף עד ל-. MIPלחץ אינספירטורי מקסימלי – שנוצר נקרא בעזרת מדדים. MEPלחץ אקספירטורי מקסימלי – לנשוף בעוצמה מקסימלית לנתיב אויר חסום נוצר

ועל ניתן ללמוד מהמדדים הפיזיולוגיים הנ"ל על הגורמים לנפחי ריאות אבנורמליים קליניים אחרים, האפשרות כי חולשת שרירי נשימה מהווה מקור לבעיה.

דפוסים של תפקוד אבנורמלי שני הדפוסים העיקריים של תפקוד ונטילטורי אבנורמלי, כפי שהם מודגמים ע"י מדידות נפח ריאות סטטי וספירומטריה, הינם דפוסים מגבילים )רסטרקטיביים( ודפוסים חוסמים )אובסטרוקטיביים(. הסמן המייחד

הינו ירידה בקצב הזרימה באקספיריום. במחלה אובסטרוקטיבית מתקדמת,הדפוס האובסטרוקטיביאת יורד, כמו גם FEV1/FVCהיחס FEF25-75% ראה תרשים( (. החלק האקספירטורי של מעגלB, עקומה 2

הזרם-נפח מדגים קצבי זרימה נמוכים עבור כל נפח ריאות נתון. ריקון לא אחיד של דרכי הנשימה מודגם)תרשים האקסיפרטורית העקומה של היורד החלק של הקעורה הצורה עקומה 4ע"י ,Oבמחלה .)

עשוי להיות נורמלי. ייתכןFEV1/FVCאובסטרוקטיבית מוקדמת, המתחילה בדרכי האוויר הקטנות, היחס יהיו ירידה ב- וצורה קעורה בחלק היורד שלFEF25-75% והממצאים החריגים היחידים בבדיקה שגרתית

יהיה נורמלי או מוגבר. כאשרTLCעקומת האקספיריום בתרשים זרם-נפח. במחלה אובסטרוקטיבית, ה- מבצעים בדיקות מיהול הליום, ייתכן והן יראו על נפח קטן מהנפח הממשי, זאת במידה וההליום לא פוזר

, עולה כתוצאה מסגירת דרכי האוויר בזמן אקספיריוםRVבמידה שווה בכל נפח הריאה. הנפח השאריתי ↑RV/TLC ,עולה. במקרים רבים של מחלות אובסטרוקטיביות VC-יורד בשל העליה הגדולה ב RV

.TLCלעומת שינוי קל בלבד ב-ו-TLCהינו ירידה בנפחי ריאה, בעיקר הדפוס הרסטרקטיבי הסמן המייחד את VCניתן לחלק בעיות .

רקמה הפתולוגיה: במיקום כתלות תת-קבוצות, לשתי גס באופן הרסטרקטיבי מהדפוס הנובעות פרנכימלאית של הריאה ורקמה אקסטרה-פרנכימאלית של הריאה. במחלת ריאות פרנכימאלית, נראה

והמדדים הדינמיים )קצבי נשיפה( שמורים. למעשה, כאשר נחשב RVבד"כ גם ירידה של FEV1כאחוז -232(. עקומת הזרם-נפח )C, עקומה 2 נקבל לעתים קרובות תוצאות גבוהות מהצפוי )תרשים FVCמתוך

( מדגימה באופן גרפי את היחס הלא-פרופורציונלי בין מהירויות הזרימה לנפח הריאות –R-P, עקומה 4 גובה העקומה קרוב לנורמלי, דבר המצביע על מהירות זרימה תקינה, אך היא צרה, כלומר נפח הריאות

(.R-P, עקומה 4קטן. )תרשים במחלה אקסטרה-פרנכימאלית, נראה שני דפוסים - בעיות תפקודיות בעיקר באינספיריום או בעיות הן

(. במחלה אקסטרה-פרנכימאלית )א"פ( המאופיינת בדיספונקציה1באינספיריום והן באקספיריום. )טבלה כוחות מתיחה מופעלים קשיח, חזה בית קיר או נשימה חולשת שרירי ע"י הנגרמת אינספירטורית,

בדרך כלל לא משתנהRV יהיו נמוכים מהצפוי, TLCאבנורמליים על ריאה נורמלית. כתוצאה מכך, ערכי באקספיריום הזרימה ומהירויות בשרירי חולשה אם נשמרות. האינספיריום היא הגורם להופעת דפוס

)לחץ אינספירטורי מקס'( יורד.MIP זה, במחלה א"פ המאופיינת בדיספונקציהבאקספיריום, והן באינספיריום הן

נורמלי יורדת גםRVהיכולת לנשוף עד היא, בשל חולשת שרירי אקספיריום או בשל דפורמציה של בית החזה שגורמתאבנורמלי באופן קשיח להיות לו

ל- שמתחת כתוצאהFRCבנפחים .

Page 5: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

, בניגוד לתמונה שתתקבל בדפוסים רסטרקטיביים אחרים. היחסRVמכך, נראה לעתים קרובות עליה ב-FEV1/FVCמשתנה ותלוי בעוצמת השרירים האקספירטורים. אם עוצמת שרירי האקספיריום ירודה באופן

)לחץ אקספירטורי מקס'(, היכולת לבצע אקספיריום במהירות נפגמת וייתכן כיMEPמשמעותי, ירד ה- ועוצמת השרירים האקספירטוריםFEV1/FVCהיחס במידה אינן חסומות. האוויר ירד למרות שדרכי

FEV1/FVC, היחס FRCנורמלית אך קיר בית החזה הוא קשיח באופן אבנורמלי בנפחים שמתחת ל-נשמר או עולה.

מסכמת את הדפוסים האופייניים לשינויים בתפקוד הונטילטורי, כפי שהם משתקפים בבדיקות1טבלה מציגה את המחלות הנפוצות בכל דפוס תפקודי. 2תפקוד ריאתי. טבלה

הפרעות במחזור הדם הריאתימאפיינים פיזיולוגיים

ליטר לדקה באדם בוגר נורמלי במנוחה. כלי5על כלי הדם הריאתיים להעביר את תפוקת לב ימין כולו, כ- הדם בעלי הדופן הדקה יחסית של המערכת הריאתית העורקית מספקים תנגודת מועטה לזרימה והם מסוגלים להזרים את כל נפח הדם הנ"ל בלחצי פרפוזיה נמוכים ביחס לאלה שבמחזור הדם הסיסטמי.

( בריאות הממוצע העורקי הדם meanלחץ PAP-כ על עומד )15mmHg-ל בהשוואה ,MAP-כ של 95mmHg.באאורטה. זרימת דם אזורית בריאה תלויה בגיאומטריה של כלי הדם ובכוחות הידרוסטטיים

באדם עומד, הפרפוזיה לאפקס היא הקטנה ביותר והפרפוזיה לבסיס הריאה היא הרבה ביותר. כאשר עולה תפוקת הלב, למשל במאמץ, מגייס המחזור הריאתי כלי דם שלא הייתה בהם זרימה קודם לכן. בנוסף, כלי דם אחרים בהם הייתה פרפוזיה חלשה, יקבלו פרפוזיה חזקה יותר. כך, עם העליה בזרימה,

יותר(. בעברית עכשווית: גדול כלי דם=שטח חתך )יותר .↓CO↑Q↑Rpיורדת התנגדות המערכת הממוצע, גם בהכפלה או שילוש של תפוקת הלב, היא קטנה.PAPכתוצאה מכך, העליה ב-

שיטות מדידה הערכת התפקוד של מחזור הדם הריאתי תלויה במדידת לחצי הדם הריאתיים ותפוקת הלב. קלינית, מדדים אלה נלקחים בדרך כלל ביחידות צנתור לבבי וביחידות טיפול נמרץ שהינן בעלות היכולת לבצע

הזכור לטוב( בעורקי הריאה, ניתן למדוד הןSwan-Ganzניטור פולשני. בעזרת קטטר עורקי מוכוון-זרימה )PAP( ולחץ טריז קפילרי PCW-pulmonary capillary wedgeבאופן ישיר והן תפוקת לב בשיטת המיהול )

. הערךPVR=80)PAP-PCW(/CO( ניתנת לחישוב ע"פ הנוסחא: PVRהתרמי. תנגודת וסקולרית ריאתית ).dyn×sec/cm5 50-150 עומד על PVRהנורמלי ל-

מנגנוני תפקוד אבנורמלייכולה להגרם במספר מנגנונים. וזוקונסטריקציה של עורקי ועורקיקי הריאה הינה התגובהPVRעליה ב-

עולה גם אם קריש בחלל כלי הדם או פרוליפרציה של תאי השרירPVRהבולטת להיפוקסיה אלוואולרית. החלק בדופן כלי הדם מקטינים את שטח חתך כלי-הדם. אם כלי דם ריאתיים קטנים נהרסים, אם ע"ייורד שטח החתך הכולל של מערכת הדם הריאתית, ע"י אובדן הקירות האלוואולריים, או הצטלקות

יעלה, כדי לשמור על תפוקת לב נורמלית, אוPAP עולה, או ש-PVR, תעלה. כאשר PVRוהתנגודת – לא עולה.PAPשתפוקת הלב תרד, במידה ו-

קורלציה קליניתמעניין. לא קרדיו, = ראשונית לב ממחלת כתוצאה הריאתי הדם מחזור בתפקוד הפרעות נתמקד בבעיות תפקוד של כלי הדם הריאתיים שנובעות ממחלות ריאתיות, כולל מחלות של כלי הדם עצמם. כל מחלות המערכת הרספירטורית הגורמות להיפוקסמיה )היפוקסמיה – אין מספיק חמצון של

, כיוון שהיפוקסיהPVRהדם, היפוקסיה – אין מספיק חמצון של רקמה(, הן בעלות פוטנציאל להעלאת מתחזק האפקטpHאלואולרית היא גירוי פוטנטי לוזוקונסטריקציה של כלי הדם הריאתיים )עם ירידת ה-

PVRהוזוקונסטריקטיבי ללחץ חמצן נתון(. ככל שהגירוי ההיפוקסי יותר ארוך וחזק, כך גדל הסיכוי לעליית , מחלתCOPDגדולה יותר, שתגרום ליל"ד ריאתי. בפועל, חולים עם היפוקסמיה שנגרמה כתוצאה מ-

ריאה אינטרסטיציאלית, מחלת קיר בית החזה או "סינדרום ההיפו-ונטילציה ודום נשימה בשינה הקשור

Page 6: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

בהשמנת יתר" הינם בעלי סיכון גבוה ללקות במחלת יל"ד ריאתי. אם קיימים שינויים מבניים נוספים בכליהדם הריאתיים שהינם שניוניים למנגנון הפתולוגי הראשוני, הם יגדילו את הסיכוי לפתח יל"ד ריאתי.

כאשר מחלה מסוימת פוגעת בכלי הדם הריאתיים, הירידה בשטח החתך הכולל של כלי הדם היא הגורם העיקרי לעליה בל"ד, לעומת ההיפוקסמיה שמהווה גורם משני בלבד. במקרים של תסחיפים חוזרים ונשנים בריאות, חלקים ממערכת העורקים הריאתית חסומים ע"י קרישים מהמערכת הורידית הסיסטמית.עוברים העורקים הקטנים שניונית לסקלורדרמה, ריאתיים כלי דם או במחלת ראשוני, ריאתי ביל"ד

עולה, ופעמיםPVRוהעורקיקים תהליך הרסני כולל שגורם להיצרותם ולחסימתם. בכל המקרים האלה, רבות נראה עליה משמעותית בל"ד הריאתי.

הפרעות בחילופי גזיםמאפיינים פיזיולוגיים

מהדם הנכנס למחזור הדםCO2התפקידים העיקריים של מערכת הנשימה הם הוצאת כמות מתאימה של לדם העוזב את הריאות. על מנת שתפקודים אלה יבוצעו כהלכה,O2הריאתי ולספק כמות מתאימה של

חייבת להיות אספקה מספקת של אוויר לאלואולי, שיספק חמצן ויסלק פד"ח )אוורור – ונטילציה(, זרימתלקפילרות האלוואולי בין גזים של מספקת תנועה )פרפוזיה(, הריאתיים הדם כלי דרך מספקת דם

)דיפוזיה( ומגע תקין בין גז אלואולרי לנימי הריאה )התאמת ונטילציה-פרפוזיה(. 500 שווה בערך Tidal Volume נשימות לדקה, כאשר לכל נשימה 12-16אדם נורמלי במנוחה נושם בין

מהאויר הנשאף בכל נשימה לא מגיע לאלואולי כלל אלא נשאר בדרכי האוויר. מרכיב זה של30%מ"ל. כ- האחוזים מגיעים למרחב70שאר .השטח המת האנטומיהנשימה, שאינו משתתף בחילופי הגזים נקרא

האלואולרי, מתערבבים במהירות עם הגזים שבאלואולי ומשתתפים בתהליך חילוף הגזים. ע"פ מספרים ליטר מאווררים את5 ליטר מאווררים שטח מת ו-2 ליטר, מתוכם 7אלה, האוורור הכולל בדקה עומד על

האלואולי. במחלות מסוימות, חלק מהאלואולי מקבלים אוורור אך לא פרפוזיה של דם, כך נוצר מצב בו חלק מהאזור האלואולרי מבוזבז, בנוסף לשטח המת האנטומי. אם סך כל האוורור שמגיע לשטח המת

גדל, אך האוורור לדקה לא עובר שינוי, חייבת להיות ירידה באוורור האלואולרי. CO2חילופי גז תלויים באוורור אלואולרי ולא באוורור כולל לדקה, כפי שמתואר לפנינו: הלחץ החלקי של

הנוצרת בדקה וביחס הפוך לאוורור אלואולרי, ע"פ היחסCO2 בדם העורקי נמצא ביחס ישיר לכמות PaCO2 = 0.863 × VCO2/VA

(, יורד הלחץ החלקיVA(, כאשר עולה האוורור האלואולרי )VCO2ניתן לראות שבנפח ייצור קבוע של פד"ח ) של פד"ח בעורקים, וכאשר הוא יורד, עולה לחץ הפד"ח העורקי. שמירה על ריכוזים נורמלים של חמצן באלואולי )ומשם בדם העורקי( תלויה גם בשמירה על על אוורור אלואולרי מתאים על מנת לחדש את

מלאי החמצן האלואולרי. עקרון זה יראה ברור יותר כשנשקול את נוסחת הגז האלואולרי ]שתיכף תופיע[.ו-O2דיפוזיה של CO2 שני הגזים עוברים דיפוזיה ע"פ מפלי הריכוזים שלהם דרך קירות האלואולי

והאנדותל הקפילרי. תחת תנאים נורמליים, תהליך הדיפוזיה הוא מהיר, ושיווי משקל של שני הגזים מושג בתוך שליש מזמן מעבר כדוריות הדם לאורך נימי הריאה. גם במצבי מחלה בהם נפגע תהליך הדיפוזיה,יוצא מכך, נמוך. כפועל כי הפגיעה תהיה חמורה עד כדי מניעת שיווי משקל של הגזים הוא הסיכוי אבנורמליות של תהליך הדיפוזיה מביאה רק לעתים רחוקות למצב של היפוקסמיה במנוחה. אם זמן מעבר האריתרוציטים במחזור הדם הריאתי מתקצר, כפי שקורה בעת מאמץ גופני, ותהליך הדיפוזיה נפגע, אזי ייתכן כי הפגיעה בדיפוזיה תתרום להיפוקסמיה. לעתים קרובות, ניתן להדגים אבנורמליות של תהליך הדיפוזיה ע"י בדיקות מאמץ. למרות שרק לעתים נדירות תורמת הגבלה של תהליך הדיפוזיה

)הסבר מיד( יכולים להיות כליdiffusion capacity- קיבולת דיפוזיהלהיפוקסמיה במנוחה, מדדים של שימושי למדידת שלמות הממברנה האלואולרית-קפילרית.

בנוסף לרמות האבסולוטיות של ונטילציה אלואולרית ופרפוזיה, חילוףהתאמת ונטילציה-פרפוזיה , מצב בו0( ביחידת אלואולי-קפילרה נע מ-V/Qגזים תלוי בהתאמת השניים. טווח יחסי ונטילציה/פרפוזיה )

, מצב בו אין כלל פרפוזיה והיחידה מתפקדת( ועד ל-shuntאין אוורור כלל והיחידה מתפקדת כמעקף ) כנפח מת. לחץ החמצן והפד"ח של הדם העוזב כל יחידת אלואולי-קפילרה תלוי במתח הגזים )בדם

של אותה היחידה. במצב קיצון אחד, כאשר היחס הוא V/Qובאויר( הנכנס לאותה יחידה ועל היחס 0 זה הנכנס ורידי מעורבב, כמו יש הרכב של דם והיחידה מתפקדת כשאנט, לדם העוזב את היחידה

Pvo2לקפילרות הריאה, כלומר ≈ 40mmHg-ו Pvco2 ≈ 46 mmHgבמצב הקיצון השני, כאשר ליחידת . גבוה, היא מתנהגת כנפח מת, ומעט הדם העוזב את היחידה הוא עםV/Qהאלואולי-קפילרה יש יחס

(. במצב האידיאלי, לכלP02≈150 mmHg, Pco2≈0 mmHgלחצי גזים קרובים לאלה של האוויר הנשאף ) כאשר מבטאים כל אחד1יחידות האלואולי-קפילרה יהיה שוויון בין האוורור לפרפוזיה, כלומר יחס קרוב ל-

כיוון בין שני הערכים, נורמלי, קיימת אי-התאמה מסוימת מהערכים בליטר/דקה. למעשה, גם באדם שבאופן נורמלי יש מפל זרימת דם מכיפות הריאה לבסיסיה. קיים מפל דומה של אוורור מכיפות הריאה

גבוהים יותר בכיפת הריאהV/Qלבסיסיה, אך הוא אינו משמעותי כמו מפל זרם הדם. כתוצאה מכך, יחסי

Page 7: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

מאשר בבסיסה. מכך נובע כי דם המגיע מכיפת הריאה הוא עם לחץ חמצן חלקי יותר גבוה ולחץ פד"ח חלקי יותר נמוך מאשר דם המגיע מבסיס הריאה. לחצי הגזים של בתערובת הדם המגיעה מכל אזורי

( הינם ממוצע flow-weightedהריאה average???הן את הכמות היחידות הבודדות, שמייצגים ( של היחסית של הדם שהגיע מכל יחידה והן את תכולת החמצן והפד"ח של הדם המגיע מכל יחידה. בשל צורתה הסיגמואידלית של עקומת הדיסוציאציה של אוקסי-המוגלובין, חשוב להבחין בין לחץ חלקי לבין

, וגם עליה60mmHg( בלחץ חמצן של 90%תכולת החמצן בדם. המוגלובין נמצא ברוויה כמעט מלאה )תביא להוספה מעטה בלבד של חמצן הנישא ע"י ההמוגלובין. מאידך,60ניכרת בלחץ החמצן מעל ל-

)הקטע התלול60דה-סטורציה משמעותית של המוגלובין מתרחשת כאשר לחץ החמצן יורד מתחת ל- הוא גבוה ולחץ החמצןV/Qבעקומת הדיסוציאציה(. כתוצאה מכך, דם המגיע מאזורים בריאה בהם היחס

הוא גבוה, מקבל תוספת קטנה בלבד לתכולת החמצן שלו, ולא יכול לפצות על הדם המגיע מאזורים בהםV/Qולחץ החמצן נמוכים, בהם חלה ירידה משמעותית בתכולת החמצן בדם. למרות שאי-התאמה ביחס V/Qעשויה להשפיע על לחצי הפד"ח, זו תופעה פחות משמעותית שלעתים קרובות מנוטרלת ע"י עליה

בסה"כ האוורור לדקה.

מדידת חילוף גזים המדד הנפוץ ביותר לחילוף גזים הינו הלחצים החלקיים של חמצן ופד"ח בדם העורקיגזי הדם העורקי

(Pao2, Paco2הלחצים החלקיים הנ"ל לא מודדים באופן ישיר את תכולת הגזים בדם, אלא את הלחץ .) המניע של הגז בדם. התכולה הממשית של גז בדם תלויה גם במסיסות הגז בפלסמה וביכולת מרכיבי הדם השונים לעבור ריאקציות או לקשור את הגז אותו בוחנים. כיוון שהמוגלובין מסוגל לקשור כמויות גדולות של חמצן, המוגלובין מחומצן הינו הדרך העיקרית בה נישא חמצן בדם. התכולה הממשית של

. לחץ החמצן החלקי בעורקים קובע איזה אחוזPao2 החמצן בדם תלויה אם כן הן בריכוז ההמוגלובין והן ב- מההמוגלובין יהיה רווי בחמצן, בהתאם למיקום על עקומת הדיסוציאציה של אוקסי-המוגלובין. ניתן לקבוע

( ע"י חיבור כמות החמצן המומס בפלסמה לכמות החמצןpH 7.4, 37°את תכולת החמצן בדם נורמלי )הנוסחא: ע"פ להמוגלובין, הקשורה

content = 1.34 × [Hb] × saturation + 0.0031 × PO2 O2

מ"ל חמצן כאשר הוא רווי לחלוטין, וכמות החמצן שיכולה1.34כיוון שכל גרם של המוגלובין מסוגל לשאת מ"ל חמצן מומסים בדציליטר0.0031להיות מומסת בפלסמה היא פרופורציונלית ללחץ החמצן, כאשר

מ"ל0.3דם עבור כל ממ"כ של לחץ חמצן. בדם העורקי, כמות החמצן הנישאת כגז מומס בפלסמה )כ- מ"ל חמצן לדציליטר דם(. בדרך20חמצן לדציליטר דם( היא זניחה ביחס לכמות הקשורה להמוגלובין )כ-

משמש כמדד להערכת השפעת מחלה רספירטורית על חמצון הדם העורקי. מדידה ישירה שלPO2כלל, סטורציית חמצן בדם עורקי ע"י אוקסימטר )מודד סטורציית המוגלובין באמצעים אופטיים( חשובה גם היא

נקשר להמוגלובין באפיניות גבוההCO, ה-COבמצבים קליניים מסוימים. לדוגמא, בחולים עם הרעלת בהרבה מזו של החמצן, ובכך הופך חלק מההמוגלובין ללא זמין לקשירת חמצן. במצב כזה סטורציית ה-

COהיא גבוהה וסטורצית החמצן נמוכה, למרות שהלחץ המניע את החמצן להקשר להמוגלובין, כפי , הוא נורמלי. מדידת סטורציית החמצן חשובה גם לשם קביעת תכולת החמצן כאשרPO2שהוא משתקף ב-

בדם ורידי מעורב, . Fick בטכניקת דם ורידי מעורב נדגם מקתתר בעורקי הריאה ע"מ לחשב תפוקת לב ממ"כ, אך שינויים קטנים בלחץ החמצן עשויים לשקף שינויים גדולים40לחץ החמצן הנורמלי נע סביב

– PA02יחסית בסטורציית החמצן. חישוב שימושי להערכת חמצון הינו ההפרש בחמצן אלואולרי-עורקי )PaO2 שנקרא גם מפל החמצן האלואולרי-עורקי או ,)A-a gradientחישוב זה לוקח בחשבון את העובדה כי .

לחץ החמצן האלואולרי, ומכאן גם העורקי, צפוי להשתנות בהתאם לרמת האוורור האלואולרי שמשתקףובגז העורקי בדם נמוכה פד"ח רמת לו ויש בהיפרונטילציה הנבדק כאשר העורקי. הפד"ח ברמת גבוהה מלווים ורמת פד"ח היפו-ונטילציה והעורקי תעלה. מנגד, האלואולרי, רמת החמצן האלואולרי בירידה בלחץ החמצן העורקי והאלואולרי. שינויים אלה בלחץ החמצן העורקי אינם תלויים באבנורמליות בהעברת חמצן ברמת האלואולי-קפילרה והם משקפים אך ורק את התלות של לחץ החמצן האלואולרי במידת האוורור האלואולרי. על מנת לקבוע את את הפרש החמצן האלואולרי-עורקי, יש לחשב ראשית את

(. הנוסחא המקובלת היא:PAO2לחץ החמצן האלואולרי )PAO2 = FIO2 × )PB – PH2O( – PACO2/R

ממ"כ760 = לחץ ברומטרי )כ-PB באוויר החדר(, 21% = הריכוז החלקי של החמצן הנשאף )כ-FiO2כאשר הוא היחס הרספירטוריR( ו-37° ממ"כ כאשר האוויר רווי לחלוטין ב-47 = לחץ אדי המים )PH2Oבפני הים(,

. אם נכניס את הערכים הנ"ל בנוסחא,0.8– יחס ייצור פד"ח לצריכת חמצן, בד"כ מניחים שהוא עומד על נקבל:

PAO2 = 150 – 1.25 × PACO2

כעת ניתן לחשב את הפרש החמצן האלואולרי-עורקי ע"י חיסור לחץ החמצן הנמדד בעורק מלחץ החמצן שחושב ע"י הנוסחא. באדם צעיר, בריא ועשיר הנושם את אוויר החדר, הפרש הלחצים האלואולרי-עורקי

ממ"כ בקשישים.30 ממ"כ. הפרש זה עולה עם הגיל, ויכול להגיע ל-15הוא באופן נורמלי קטן מ- . הבנה מעמיקה יותרPACO2יעילות ההפטרות מפד"ח נמדדת ע"י הלחץ החלקי של פד"ח בדם העורקי –

ו/או ביקרבונט, כיוון שלחץpHשל מנגנונים וכרוניות של רמות אבנורמליות של פד"ח מחייבות מדידית

Page 8: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

(. et al הדם קשורים זה לזה קשר הדוק )היימר pHהפד"ח ו-– כיוון שמדידת לחץ החמצן העורקי דורשת דיקור, היא אינה אידיאליתPulse oximetry[ החלק הבא לא חשוב]

לשימוש רוטיני, בעיקר כאשר רוצים לבצע בדיקה יום-יומית בבית החולה. בנוסף, המידע המתקבל הוא נקודתי ולא Pulse oximetryניתן לראות שינויים לאורך זמן, כך שבדיקת דם אינה מתאימה לניטור צמוד של חולים לא יציבים.

היא שיטה אלטרנטיבית להערכת חמצון שמצויה בנגישות גבוהה. השיטה משתמשת בגלאי המוצמד לאצבע ומודדהעורקי בדם המוגלובין ע"י גל אורכי בשני המוקרן אור ספיגת מדידת ע"י חמצן( לחץ )ולא סטורציית חמצן התת-עורי, כאשר הדם זורם בפולסטיליות. ההבדל בספיגת אורכי הגל השונים ע"י המוגלובין מחומצן ולא-מחומצן מאפשר חישוב של סטורציית ההמוגלובין באופן מיידי. כאשר משתמשים באוקסימטר עולות מספר בעיות: ראשית, יש להכיר את הקשר שבין ריווי ההמוגלובין ללחץ החמצן )ע"פ עקומת הדיסוציאציה של ההמוגלובין(. כיוון שהעקומה

סטורציה(, האוקסימטר אינו רגיש לטווחים שמעל90% ממ"כ )כ-60נהיית שטוחה כאשר לחץ החמצן עולה מעל לחץ חמצן זה. בנוסף, המיקום על פני העקומה ומכאן היחס בין לחץ החמצן לריווי ההמוגלובין, עשויים להשתנות

. שנית, כאשר יורדת הפרפוזיה הקוטנית )למשל בתפוקת לב2-3DPG וריכוז pHבהתאם למשתנים כגון טמפרטורה, ירודה או בעת שימוש בוזוקונסטריקטורים(, הסיגנל מהאוקסימטר עלול להיות פחות מדויק ואף ייתכן מצב ולא יהיה סיגנל כלל. גורם מגביל נוסף הוא )אם הגעת עד לפה, די, עוד לא מאוחר( העובדה שלא ניתן להבדיל בין מצביםומט-המוגלובין להמוגלובין מחומצן – כאשר כמות ההמוגלובינים אחרים של המוגלובין כגון קרבוקסי-המוגלובין

-אוקסימטר, המודדCOהאחרים עולה בדם, התוצאה של האוקסימטר אינה מדויקת. מנגד, קיים מכשיר שנקרא סוגי ההמוגלובין4 אורכי גל, מה שמאפשר לו להבחין בין 4סטורציית חמצן בדגימות דם עורקי ומשתמש בלפחות

שהוזכרו )קרבוקסי, מט, אוקסי ודה-אוקסי(. לסיום, על הקלינאי לזכור כי היעד בו משתמשים לעתים קרובות- הגעה סוף קטע לא סטורציה בדם עורקי, אינו מעיד דבר על סילוק פד"ח, ולכן אינו מבטיח לחץ פד"ח נורמלי.]90%≥ל-

[חשוב היכולת של גז לעבור דיפוזיה לאורך הממברנה האלואולי-קפילרה מוערכת בד"כ ע"יקיבולת דיפוזיה

זה, ריכוז נמוך של )CO )DLCOמבחן קיבולת הדיפוזיה של הריאה ל- נשאף, בד"כ)CO )0.3%. במבחן מדולל ע"י הגז המצוי באלואולי לפני כן וחלקו גם נלקח ע"יCO שניות. ה-10בנשימה אחת הנמשכת כ-

באוויר הננשף נמדדת, ו-COההמוגלובין שבתד"א העוברים במע' הקפילרות הריאתיות. ריכוז ה- DLCO

בדקה עבור כל ממ"כ של מפל לחצים בין האלואולי לקפילרות הריאה. שנספגת COמחושב ככמות ה- הערך המתקבל תלוי בשטח הפנים של הממברנות האלואולי-קפילריות ובנפח הדם בקפילרות הריאות.

ורמת ההמוגלובין של הנבדק ישפיעוV/Qבנוסף, עובי הממברנה האלואולי-קפילרית, מידת אי-התאמת , מתקננים את התוצאה תוך התחשבות הרמותDLCOעל המדידה. בשל השפעת רמות ההמוגלובין על

ההמוגלובין של הנבדק. ניתן להשוות את הערך המתוקנן לערך הצפוי ע"פ גיל, גובה ומין או ע"פ נפח ולהשוות לערך צפוי.DLCO /VA לחלק ( בו התקבל הערך. ניתן גםVAאלואולרי )

הגישה לחולה היפוקסמיה היא תוצאתם השכיחה של מגוון מחלות המשפיעות על הריאות ועל שארגזים בדם העורקי

חלקי המע' הרספירטורית. הבעיה הקלינית הרחבה של ההיפוקסמיה מבוטאת בצורה הטובה ביותר ע"י( יחד( הם (1המנגנון המוביל אליה. ארבעת המנגנונים הבסיסיים )שעשויים להופיע בשילובים שונים

. V/Q( אי-התאמת 4( מעקף )שאנט( ו-)3( היפו-ונטילציה, )2ירידה בלחץ החמצן הנשאף, ) היפוקסמיה כתוצאה מירידה בדיפוזיה מתרחשת במצבים קליניים מסוימים אך בד"כ לא נכללת תחתהפד"ח לחץ במדידת תלויה להיפוקסמיה המנגנון שגרם קביעת להיפוקסמיה. העיקריות הקטגוריות

5 )הפרש לחצי החמצן בין האלואולי לעורקים( ותגובת הנבדק למתן חמצן. תרשים A-aהעורקי, הפרש יעזור:

ירידה בלחץ החמצן הנשאף והיפו-ונטילציה יגרמו שניהם להיפוקסמיה ע"י הורדת לחץ החמצן האלואולרי ובכך הורדת לחץ החמצן העורקי. בשני המקרים, חילוף הגזים בין האלואולי לקפילרות מתרחש באופן

לא יעלה. ניתן לאבחן היפוקסמיה כתוצאה מירידה בלחץ החמצן הנשאף מתוך הכרתA-aתקין, והפרש

Page 9: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

הרקע הקליני. לחץ החמצן יורד במקומות גבוהים, בהם הלחץ הברומטרי נמוך, ובמקרים פחות שכיחים חמצן מסיבה כזו או אחרת. הסמן המייחד מצבי היפו-ונטילציה כגורם21%במצב בו האוויר אינו מכיל

זו נקשרת לעליה בלחץ הפד"ח האלואולרי להיפוקסמיה הוא עליה בריכוז הפד"ח בדם העורקי. עליה נמוך באוויר ורק מלחץ חמצן נובע אך ולירידה בלחץ החמצן האלואולרי. כאשר מקור ההיפוקסמיה

נשאר תקין. אם יש עליה במפל A-aהנשאף או מהיפו-ונטילציה אלואולרית, מפל A-aוגם עליה בלחץ או שאנט, תורם להיפוקסמיה.V/Qהפד"ח בדם העורקי, אזי מנגנון אחר, כגון אי-התאמת

שאנט הוא גורם להיפוקסמיה כאשר דם לא רווי בחמצן )בעורקי הריאה( עוקף את מסלול החמצון ברמת האלואולי-קפילרה ומגיע לורידי הריאה. מצב זה מתרחש או בשל בעיה מבנית שמאפשרת לדם הלא רווי לעקוף אתר חילוף הגזים או כיוון שאלואולי שמקבל פרפוזיה לא מקבל ונטילציה. מקרים בהם יש שאנט

. כאשר שאנט הוא גורם משמעותי בהיפוקסמיה, הירידהA-aקשורים למצבים בהם נראה עליה במפל בלחץ הדם העורקי "חסינה" למתן תוספת חמצן.

. במצבים אלה, אזוריםV/Qהקטגוריה הקלינית הגדולה ביותר של גורמים להיפוקסמיה היא אי-התאמת נמוך מספקים דם עם לחץ חמצן נמוך ותכולת חמצן נמוכה. אזורים עם יחס V/Qעם יחס V/Qגבוה

המצויים באותה ריאה מספקים דם עם לחץ חמצן גבוה, אך כיוון שההמוגלובין כבר רווי כמעט לחלוטין בלחץ חמצן רגיל, העליה בלחץ החמצן אינה מעלה את רמת הסטורציה באופן משמעותי. תכולת החמצן בדם לא עולה באופן משמעותי ולא יכולה לפצות על הירידה בתכולת החמצן בדם שעובר באזורים עם

]יחס נמוך מוריד לחץ חמצןV/Qיחס נמוך. גבוה מעלה לחץ חמצן אך יחס יורדת. סטורציית דם סטורציה סיסטמית יורדת=היפוקסמיה(.סטורצייה לא עולה, אין פיצוי

גדל, ולחץ הפד"ח בד"כ נורמלי. מתןA-a היא הגורם העיקרי להיפוקסמיה, מפל V/Qכאשר אי-התאמת נמוך. תגובה זוV/Qחמצן יתקן את ההיפוקסמיה ע"י העלאת לחץ החמצן בדם המגיע מאזורים עם יחס

למצב של שאנט.V/Qמבדילה בין מצב אי-התאמת המנגנון הבסיסי העומד מאחורי כל מצב של היפרקפניה )עודף פד"ח בדם( הוא אוורור אלואולרי שאינו

קטגוריות ע"פ4( ע"י שימוש ב-CO2 retentionמתאים לכמות הפד"ח המיוצר בגוף. נתאר אגירת פד"ח )(, )won't breathe( ירידה בדחף הונטילטורי )2( עליה בייצור פד"ח, )1הגורמים התורמים לאגירת פד"ח: )

נשימה3 על המקשים הנשימה, דרכי בתנגודת עליה או הרספירטורית המשאבה בתפקוד פגיעה ) (V/Q( חוסר יעילות בחילוף גזים )עליה בנפח מת או אי התאמת can't breathe( ,)4מתאימה לאורך זמן )"

המחייבת עליה באוורור לדקה. בפועל, שכיח לראות חולים בהם יותר ממנגנון אחד אחראי להיפרקפניה, כיוון שעליה באוורור לדקה יכולה

לעשות קומפנסציה לעליה בייצור פד"ח ולחוסר יעילות בחילוף גזים. למרות שאבנורמליות בדיפוזיה אחראיות רק לעתים נדירות( Diffusing Capacityקיבולת דיפוזיה )

להיפוקסמיה, מדדים של קיבולת הדיפוזיה משמשים לעתים קרובות בקליניקה ע"מ להעריך את השלמות התפקודית של הממברנה האלואולי-קפילרית, הכוללת את מע' הקפילרות הריאתית. מחלות הפוגעות רק

, בעוד שמחלות הפוגעות בקירות האלואולי או במע' הקפילרותDLCOבדרכי הנשימה בד"כ לא מורידות את על ש-DLCOישפיעו אף על . DLCO בממברנה הפוגעות מחלות להערכת שימושי כסמן משמש

האחראית היא בדיפוזיה הפגיעה כי בהכרח מעידה לא זה במדד אבנורמליות האלוואולי-קפילרית, להיפוקסמיה בחולה.

קורלציה קליניתממש בקיצור...

נפוץשאנט ימין של הלב לצדו השמאלי. הכי יכול להגרם ממעבר של דם מצד הגורם להיפוקסמיה במקרים של מחלות לב מולדות. מעקף של דם בפרנכימת הריאות נובע בד"כ ממחלה המונעת אוורור

( או כאשר הםatelectasisאזור המקבל פרפוזיה. מצב זה שעוי להתרחש כאשר האלואולי עוברים תמט ) מלאים בנוזל, כפי שקורה בבצקת ריאות או באקסודציה אינטרה-אלואולרית נרחבת של נוזל כתוצאה

מדלקת ריאות.גורמים בריאה והורידים העורקים בין לשאנטים המובילות וסקולריות אנומליות שכיח, פחות באופן

להיפוקסמיה ( או נרכשות )משניhereditary hemorrhagic telangiectasiaהאנומליות הנ"ל עשויות להיות תורשתיות )

לשחמת כבד ועוד(. )מחלות דרכי אוויר( ודלקת ריאות ומחלות ריאהCOPD הן אסתמה ו- V/Q למחלות אי-התאמת דוגמאות

אינטרסטיציאליות )מחלות פרנכימה(. עשויה לעזור בהערכת מחלות המשפיעות על קרומי האלואולי ו/או עלDLCOמדידת קיבולת דיפוזיה

ב- לירידה מקושרות מחלות של עיקריות קטגוריות שלוש ריאות DLCOהקפילרות. מחלת : אינטרסטיציאלית, אמפיזמה ומחלת כלי דם ריאתיים. במחלה אינטרסטיציאלית, הצטלקות של יחידותוכן את נפח הדם הריאתי. באמפיזמה קירות גזים אלואולי-קפילרה מקטינה את שטח הפנים לחילוף

הקטנת שטח פנים. בחולים עם מחלה הגורמת לירידה בשטח החתך ובנפח של כליהאלואולי נהרסים.DLCOהדם הריאתיים, כמו תסחיף ריאתי חוזר או יל"ד ריאתי ראשוני, נראה בד"כ ירידה ב-

Page 10: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

לב במחלות שנראה כפי עולה, הריאתי הדם נפח בהם במקרים לעלות עשויה הדיפוזיה קיבולת תלוי בהשפעות מנוגדותDLCOקונג'סטיביות. מאידך, כאשר המחלה האינטרסטיציאלית והבצקת נמשכות,

– עליה בנפח הדם הריאתי, המובילה לעליה בקיבולת הדיפוזיה לעומת הבצקת המורידה אותה. עליה ב-DLCO-יכולה לשמש מדד לאבחון דימום אלואולרי, כפי שקורה ב Goodpasture's syndromeההמוגלובין –

גבוה, למרות שאין DLCO הננשף ומתקבל מדד CO, וכך יורד ריכוז ה-COבתד"א בחלל האלואולי קושר עליה אמיתית בקיבולת הדיפוזיה.

Page 11: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

COPDCOPDמוגדרת כמצב מחלה שמאופיין על ידי הגבלת זרימת האוויר בצורה שאינה רברסיבלית

כוללת אמפיזמה, מצב שמאופיין על ידי הרס והגדלה של האלביאולי,COPDבאופן מלא. וברונכיטיס כרונית, בה יש שיעול כרוני וליחה כתוצאה של היפרפלזיה והפרשת יתר של הבלוטות

, היא תכונה של ברונכיטיס כרונית, בה יש שיעול ודיספניאה אךsmall airway diseaseהמוקוטיות. קיימת רק אם יש חסימה כרוניתCOPDהאתר האנטומי הוא הברונכיאולה ולא הברונכי. יש לציין ש

. גורם המוות הרביעי בארה"ב.COPDשל זרימת האוויר- ברונכיטיס כרונית ללא חסימת אוויר אינה , אלא אם כן צוין אחרת.FEV1, הכוונה היא לFEVהערה: למען הנוחות, כאשר נכתב כאן

גורמי סיכון אינם מעשנים.COPD מחולי ה-10%רק עישון סיגריות-

- למרות שתגובתיות יתר של דרכי האוויר לגירוי אקסוגני הוא אחדתגובתיות של דרכי האוויר יש את המאפיין הזה. החפיפהCOPDמהמאפיינים המגדירים של אסטמה, גם לחולים רבים עם

בהקשר לתגובתיות של דרכי האוויר, חסימת זרימתCOPDהמשמעותית ין אנשים עם אסתמה לאלו עם (. ההיפותזה הזוDutch hypothesisהאוויר והסימפטומים הריאתיים הובילו לגיבוש ההיפותזה ההולנדית )

מציעה כי אסתמה, כרוניק ברונכיטיס, ואמפיזמה הם וריאציות של אותה מחלה בסיסית, שמושפעת על ידי מרכיבים סביבתיים וגנטיים שמייצרים את השונות הפתולוגית בהתבטאות המחלה. ההיפותזה

ואסתמה הו מחלות נפרדות- אסתמהCOPDהאלטרנטיבית שנקראת ההיפותזה הבריטית, גורסת ש נובעת מנזק ודלקת תלויי עישון. תכלס, עדיין לא ברורCOPDנתפסת על פי רוב כתופעה אלרגית, בעוד ש

מי צודק, מחכים לקולות החיילים. למרות תפקידם החשוב בהחמרת המחלה, תפקידם כגורמי סיכון עדיין לא ברור.זיהומים רספירטוריים-

SPSSמי שנדפק הוא בעיקר כורי פחם וזהב, מי שנחשף לאבק כותנה, ומתרגלי חשיפה תעסוקתית- )סתם, לא כורי פחם(. החשיבות הגדולה של הפקטורים האלה היא במשותף עם עישון, כי ללא עישון

החשיבות של הגורמים האלה לא ברורה. גם מי שנחשף לקדמיום הראו ירידה במדדי נשימה.זיהום אוויר

חשיפה פאסיבית לעשן סיגריותוריאנטים רבים של הלוקוס לגורמים גנטיים-

protease inhibitor )PI(שמקדד לאנטי-טריפסין ומביאים לרמות נמוכות שלו הוכחו כגורם1אלפא-.COPDסיכון ל

התפתחות ההשפעה של עישון על תפקוד ריאתי כנראה תלויה

בעוצמת החשיפה, משך החשיפה בזמן הגדילה, ותפקוד הריאה הבסיסי של אותו אדם. בשרטוט

כנגד גיל אצל אדם רגיל, השיא הוא בגילFEVעקומת . לאחר מכן יש ירידה מתונה. בהתאמה, ייתכן20

(, או התחלת ירידה בתפקוד לפניD(, או ירידה מהירה מאוחר יותר)Bשתהיה ירידה מוקדמת בתפקוד)(.Dהשיא הרגיל )

פתופיזיולוגיה forcedהממצא הטיפוסי ביותר הוא ירידה פרסיסטנטית בקצב הזרימה של האוויר בזמן נשיפה מאומצת )

expiratory flow rate( בנוסף נראה גם עלייה בנפח השאריתי.)RVביחס שלו אל סה"כ הקיבולת ,) )המנגנון העיקרי להיפוקסמיה(.V/Q mismatching (, ונטילציה לא אחידה, ו-RV/TLCהריאתית )

חסימת זרימת האוויר נמוך באופן כרוני. בניגודFEV/FVC )כאפ"ד(, יש יחס COPDלחולים עם חסימת אוויר הקשורה ל

מ"ל במשך השנים, אך10 של כ-FEV המופחת בכאפ"ד בכל האנשים יש ירידה ב-FEVלאסתמה, ה- מ"ל בשנה. לעתים רחוקות מראה תגובות חזקות אל70 עד 40 יורד ב-FEV הCOPDבחולי

. חולי אסתמה יכולים גם הם לפתח15%ברונכודילטורים בשאיפה, למרות שנפוץ לראות שיפורים של עד חסימת זרימת אוויר כרונית. זרימת האוויר במהלך הנשיפה היא תוצאה של הבלאנס בין האלסטיק רקויל

Page 12: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

של הריאות שמקדמות זרימה וההתנגדות של דרכי האוויר שמגבילות אותה. בריאות רגילות, כמו בריאות שמושפעות על ידי כאפ"ד, הזרימה המקסימלית יורדת ככל שהריאה מתרוקנת מכיוון שהפרנכימה של

הריאה מספקת פחות רקויל אלסטי. בשלבים מוקדמים של כאפ"ד, האבנורמליות של זרימת האוויר , נראה שהחלק היורד שלflow- volume curve. אם נסתכל ב-FRVמתגלית בנפחים שווים או נמוכים מה-

(. לעומת אסתמה שהיא הפיכה,3הקומה מקבל גיבנת )ר' גרף והסבר בסיכום נדב על ונטילציה עמ' COPD.אינה הפיכה, והתפקוד הריאתי לא יחזור לנורמה, אך אם יפסיק לעשן, ההידרדרות תיעצר

Hyperinflation בשלבים היותרTLC אל ה-RV, ועלייה ביחס ה-RVבכאפ"ד יש לעתים קרובות "כליאת אוויר"- עלייה ב-

( שומרת את זרימתtidalמתקדמים של המחלה. היפראינפליישן של התוראקס בזמן נשימה גלית )רגילה, האוויר האקספירטורית המקסימלית, כיוון שככל שנפח הריאה גדל, הלחץ של הרקויל האלסטי גדל ודרכי

האוויר מתרחבות כך שהתנגודת שלהם יורדת. בכך למעשה "התנפחות היתר" גורמת לפצות על החסימה בדרכי האוויר. אעפ"כ, התמלאות היתר יכולה לדחוף את הסרעפת ולהשטיח אותה, ובכך ליצור מספר השפעות שליליות: ראשית, הלחץ של דופן הבטן לא מועבר כראוי, וכך נפגעת התנועתיות של הצלעות

ונפגעת השאיפה . שנית, מכיוון שסיבי השריר של הסרעפת השטוחה קצרים יותר מאשר אלו של סרעפת יותר "קשתית" הם מסוגלים לייצר פחות לחץ מהרגיל. שלישית, הסרעפת השטוחה צריכה לייצר יותר

, מכיוון שהרדיוס גדולp=2t/r( הרצוי )על פי חוק לפלס, P( כדי ליצור את הלחץ הטרנספולמונרי )Tמתח )יותר(.

חילוף גזים Pao2 לשונויות אחרות בכאפ"ד, אבל אפשר לעשות מספר הכללות. ה-FEVיש שונות רבה ביחסים בין

, ויכול להישאר נורמלי אף ברמות נמוכות50% יורד לפחות מ-FEVבד"כ נשאר בטווח הנורמל עד שה- , ולפעמים גם25% יורד מתחת ל-FEV אינה צפויה לפני שה-Paco2יותר, לפחות במנוחה. עלייה ברמת

אז לא. כאפ"ד גורמת ל"ד ריאתי שהוא חמור מספיק כדי לגרום לקור פולמונלה ואיס"ל לב ימין רק 55, ביחד עם היפוקסמיה כרונית )לחץ חמצן ארטריאלי מתחת ל-25% יורד מתחת ל-FEVבאנשים ש

ממ"כ(. מסבירה כמעטV/Q mismatching. ה-COPD הם מאפיינים של V/Q mismatchingונטילציה לא אחידה ו-

הוא מינימלי. הממצא הזה מסבירshuntingאת כל הירידה של לחץ החמצן העורקי שמתרחש בכאפ"ד, ה- את האפקטיביות של העלאה קטנה בחמצן הנשאף בטיפול בהיפוקסמיה כתוצאה מכאפ"ד ומכאן- את

כאשר יש קושי לטפל בהיפוקסמיה עם רמות צנועותCOPDהצורך לשקול קיום של בעיות אחרות מלבד של תוספת חמצן.

פתולוגיה ופתוגנזה (הרס פרנכימה שגורם3( על ידי התעבות הדופן 2( בלומן, 1חסימה של דרכי האוויר יכולה להתרחש

למשיכה ולהתכווצות. מ"מ קוטר(, והחלל האלביאולרי.2עישון סיגריות יכול להשפיע על דרכי האוויר הגדולות, הקטנות )פחות מ

שינויים בדרכי האוויר הגדולות ייצור שיעול וספוטום, ושינויים בקטנות ובאלביאולי אחראים לשינויים פיסיולוגיים. כל שינוי לא מתרחש בהכרח בנפרד- למשל ברונכיטיס כרונית גורמת לחסימה של דרכי

האוויר הקטנות וזה בדרך כלל מתרחש יחד עם אמפיזמה. הסיבה שמאחדים הם האמפיזמה והכרוניקברונכיטיס היא מאפייני הנזק החופפים, והטריגר המשותף )עישון(, ומכיוון שהם באים לרוב ביחד.

דרכי האוויר הגדולות- ברונכיטיס כרונית התוצאה של עישון היא לרוב הגדלת הבלוטות המוקוטיות והיפרפלזיה של תאי גובלט. השינויים האלה הם

פרופורציונליים לשיעול וייצור מוקוס שמגדיר כרוניק ברונכיטיס )הגדרה של ברונכיטיס כרונית היא קלינית(. הברונכי גם עוברים מטהפלסיה, שגם מעלה סיכון לסרטן וגם מפריע לקלירנס המוקו-ציליארי.

אמנם לא באופן בולט כמו באסתמה, אך לחלק מהחולים תהיה היפרטרופיה של השריר החלק .chronic asthmatic bronchitisוהיפרראקטיביות ברונכיאלית יחד עם צפצופים, תופעה שנקראת

, מגרים את הפרשת היתרMMPנויטרופילים שמגיעים לאזור ומשחררים פרוטאזות כמו אלסטז וקטפסין, ו-הזו.

המאפיינים ההיסטולוגיים הם דלקת כרונית )בעיקר לימפוציטים( והגדלה של הבלוטותמורפולוגיה- מפרישות מוקוס. למרות שיש עלייה קטנה במספר תאי הגובלט, העלייה המשמעותית היא בגודל בלוטות

הריר. ניתן להעריך הגדלה זו על ידי הערכת עובי השכבה בין האפיתל לסחוס )ריד אינדקס(. האינדקס , והוא גדל בכרוניק ברונכיטיס. לעתים יש מטהפלסיה ודיספלסיה.במקרים חמורים נראה0.4הוא בד"כ

פיברוזיס של הלומן.דרכי האוויר הקטנות

האתר העיקרי של החסימה הוא דרכי האוויר הקטנות. השינויים הטיפוסיים הם מטהפלסיה של תאי גובלט והחלפת תאי הקלרה מייצרי הסורפקטנט עם תפליט תאי דלקת מונונוקלאריים מפרישי מוקוס. התסנין התאי, בצקת והפרשת היתר גורמים להצרות לומינלית, וחוסר הסורפקטנט להעלאת הטנשן ובכך דרכי

האוויר חשופות להצרות או קריסה.פרנכימת הריאה-אמפיזמה

Page 13: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

מאופיינת על ידי הגדלה קבועה של דרכי האווויר דיסטלית לטרמינל ברונכיאול, יחד עם הרס הדופן וללא פיברוזיס ברור. אמפיזמה מסווגת על פי המיקום האנטומי שלה באונה, היא פוגעת באצינוס )החלק

סוגים עיקריים, כאשר רק השניים הראשונים גורמים לחסימה ריאתית4הנושם של הריאה(. ישנם משמעותית -

1)centriacinar מהמקרים. מעורבות של מרכז האציני- ברספירטורי ברונכיאול. יותר נפוץ95%- מהווה , במיוחד באזורים האפיקליים. הדופן של החללים האמפיזמתיים מכילים לעתים קרובותעליונותבאונות ה

כמויות גדולות של פיגמנט שחור. מתרחשת בעיקר במעשנים, ולעתים קרובות עם כרוניק ברונכיטיס.במצב חמור מעורב גם החלק הדיסטאלי של האצינוס ויש מעבר לאמפיזמה פרא-אצינרית.

2 )panacinarה"פאן" מתייחס לכל האציני ולא לכל הריאה- כל האציני מוגדל מהרספירטורי ברונכיאול - ובאנטריור מרג'ינס שלנמוכיםעד האלביאולי. בניגוד לקודמת, מתרחשת לעתים קרובות יותר באזורים ה

. 1הריאה, ולרוב יותר חמורה בבסיס הריאה. זה הסוג שקשור לחסר באנטיטריפסין אלפא-3 )paraseptal,אמפיזמה ממוקמת, בד"כ ללא סימפטומים. האמפיזמה יותר בולטת קרוב לפלאורה -

ובאונות העליונות. אחד הגורמים לפנוימוטורקס ספונטני בצעירים. 4 )irregular.כמעט תמיד קשור להצטלקות, האצינוס מעורב בצורה אירגולרית -

ייתכן מעבר בין הסוגים השונים. (חשיפה כרונית לעשן סיגריות שפוגע באפיתל ומוביל לגיוס תאי דלקת1בגדול, התהליך הפתוגנזה הוא

( תאי דלקת אלו משחררים2( בתוך חללי האוויר של הריאה CD8, בעיקר T)מונונוקלארים עם תאי ( תיקון לא אפקטיבי של אלסטין ואולי3 של הריאה, ו-ECMפרוטאינזות מפרקות אלסטין שפוגעות ב-

מרכיבים אחרים מביא לאמפיזמה. האלסטין הוא המרכיב העיקרי של הסיבים האלסטיים שהם קריטיים לשלמות של דרכי האוויר ופרנכימת הריאה. השיווי משקל בין האלסטז ומעכב האלסטז קובע את

הסספטיביליות של בריאה להרס שמביא להרחבת דרכי האוויר. מכאן הקשר לפרוטאז אינהיביטור-העישון פוגע בהם.

ישנם עוד מצבים שקרויים אמפיזמה: אמפיזמה מפצה- האלביאולי מתרחבים אך לא נהרסים, כתוצאה מהתנפחות הריאה לאחר הוצאת הריאה השנייה, אובסטרקטיב אמפיזמה- בה נוצרת חסימה בהוצאת

אמפיזמה- כל צורהbullousהאוויר )למשל גוף זר, שמתגברים על החסימה בשאיפה אבל לא בנשיפה( )חללים של יותר מס"מ במצב המלא(, עלולות להתפוצץ. אחרונהblebsשל אמפיזמה שמפיקה בולות או

חביבה- אינטרסטיציאל אמפיזמה, בה הרקמות הרכות מתנפחות, למשל כתוצאה מפציעה על ידי טובוס.אמפיזמה סנילית- הידלדלות הריאות באופן טבעי

קליניקההיסטוריה

. לחוליםשיעול, הפקת כיח, ודיספניאה במאמץ הם COPDשלושת הסימפטומים הנפוצים ביותר ב- רבים יש את הסימפטומים האלה בשמך חודשים ושנים עד שמגיעים לטיפול. למרות שהתהליך של

התפתחות החסימה של זרימת האוויר היא הדרגתית, חולים רבים מתארים את תחילת המחלה שלהם כמחלה או החמרה אקוטית. למרות זאת, כאשר נלקחת ההיסטוריה בצורה זהירה בדרך כלל מגלים את הופעת הסימפטומים לפני ההחמרה האקוטית. הדיספניאה במאמץ לרוב מתוארת כמאמץ נשימה גדול

יותר, כבדות, רעב לאוויר, או השתנקות, וההתפתחות שלה יכולה להיות לא עקבית. פעילויות הכוללות . בניגוד לכך, החולים בדרך כלל מסתדריםCOPDפעולת זרוע משמעותית הם קשות במיוחד עבור חולי

טוב עם פעילויות שמאפשרות להם להחזיק את הידיים קרוב לגוף ולהשתמש בשרירי עזר לנשימה- לדוגמא דחיפת עגלת קניות, הליכה על הליכון. ככל שהמחלה מתקדמת, הדיספניאה פולשת לעוד מצבים

עד כדי דיספנאיה בפעילות יומית פשוטה. (. עלexacerbationsהמחלה מאופיינת בתקופות רגיעה עם תקופות של התלקחות או החמרה )

ההתלקחויות וטיפול בהם- בסוף.ממצאים פיזיקליים

טבלה:אמפיזמה שולטתברונכיטיס שולטת

40-4550-75גילחמורה, מוקדמתמתונה, מאוחרתדיספניאה

מאוחר, כיח דלילמוקדם, כיח מרובהשיעוללעתיםנפוציםזיהומים

אי ספיקהנשימתית

סופניתחוזרת

נדיר, וסופנינפוץקור פולמונלהPo2ירוד רק במקצתבד"כ נמוך מאוד

Pco2נורמליבד"כ גבוה נורמלית או גבוההעולה תנגודת דרכי

Page 14: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

במקצתהאווירנמוךנורמליאלסטיק ריקויל

כלים בולטים, לבצילום חזהמוגדל

הייפראינפליישן, לבקטן

Blue bloaterPink pufferמראה אופייני

בשלבים מוקדמים- בדיקה פיזיקלית תקינה לגמרי. במחלה יותר מתקדמת אפשר לזהות את השלב האקספירטורי המוארך וצפצופים אקספירטוריים. חולים עם מחלה מתקדמת יראו שימוש בשרירי עזר

" כדי להקל על עבודת שרירים אלו. חוליםtripod, סקאלין, ואינטרקוסטלים, וישבו בצורת "SCMלנשימה-אלו יכולים לפתח ציאנוזיס, שנראה בשפתיים ובקצות האצבעות. חולים עם אמפיזמה בולטת נקראים "

pink puffersבגלל החוסר בציאנוזיס, השימוש בשרירי עזר, והנשימה בשפתיים מכווצות. חולים עם ," ", בגלל אגירת הנוזליםblue bloatersסינדרום קליני של ברונכיטיס כרונית נקראים באופן קלאסי "

והציאנוזיס הבולט יותר. בדרך כלל, לחולים יש אלמנטים משני הסוגים ולא ניתן לסווג אותם בכזו פשטות. סיסטמי עם אובדן משקל משמעותי, ואובדן דיפוזי שלwastingמחלה מתקדמת יכולה להיות מלווה ב-

( גבוהה וצריכהTNFαרקמת שומן תת-עורית. הסינדרום הזה נגרם בגלל רמת ציטוקינים אינפלמטוריים ) נמוכה. לחלק מהחולים עם מחלה מתקדמת יש תנועה פרדוקסלית של כלוב הצלעות פנימה בזמן

(, שהוא תוצאה של שינוי כיוון כיווץ הסרעפת על דופן בית החזה כתוצאהHoover's signאינספיריום )מההיפראינפלציה הכרונית.

, הם יחסית נדירים מאז השימוש בתרפיית חמצן.cor pulmonaleסימנים של איס"ל לב ימין גלויה, הקרויה , ונוכחות של סימן כזה צריך לגרום לקלינאי לחפש אתCOPDקלאבינג של האצבעות אינו סימן של , סרטן ריאה הוא ההסבר הסביר ביותר לקלאבינג שאךCOPDהמקור לקלאבינג. באוכלוסיית חולי

התפתח.

ממצאי מעבדה ,FEV. מבחני ריאה יראו חסימת אוויר עם ירידה ב-airflow obstruction הוא COPDסימן ההיכר של

. בנוסף, גם האלסטיק רקויל יהיה ירוד.FEV/FVCוביחס . בחולים עם אמפיזמה, יכולתRV, ו-TLC, FRCעם החמרת המחלה, נפח הריאה עלול לגדול, ואיתו ה-

הדיפוזיה עלולה לרדת, בגלל ההרס לפרנכימה. המידה של חסימת האוויר היא פקטור פרוגנוסטי חשובבכאפ"ד והיא

לקלסיפיקציה:GOLDהבסיס לקריטריוני

שלב

ספירומטרסימפטומיםחומרה

נורמלישיעול כרוני, ייצור כיחבסיכון0Iעם או בלי שיעול כרוני או ייצורמתון

כיחFEV/FVC<0.7, FEV≥80% predicted

IIAעם או בלי שיעול כרוני או ייצורבינוני כיח

FEV/FVC<0.7 ,50%≤FEV<80% predicted

IIIעם או בלי שיעול כרוני או ייצורחמור כיח

FEV/FVC<0.7, 30%≤ FEV<50% predicted

IVחמור מאוד

עם או בלי שיעול כרוני או ייצורכיח

FEV/FVC<0.7, FEV≥80% predicted אוFEV-עם סימני של איס"ל ימין וכשל50% נמוך מ

ריאתי

למרות שמדידת רמות גזים בדם ואוקסימטריה אינם רגישים, הם מדגימים את ההיפוקסמיה במנוחה או במאמץ. בנוסף אפשר להשיג מהמדידה מידע אודות ונטילציה באלביאולי ויחסי חומצה-בסיס. המטוקריט

גבוה יעיד על היפוקסמיה כרונית, וכך גם סימני היפרטרופיה של חדר ימין על אק"ג. רנטגן יכול לעזור לקלסיפיקציה- איתור בועות או וזיקולות, מיעוט של סימני פרנכימה, או בהירות-יתר

בצילום, מרמזים על אמפיזמה. עלייה בנפח הריאה והשטחת הסרעפת מרמזים על היפראינפלציה, אבל היא הבדיקה הדפיניטיבית לקביעת קיום או שלילתCTלא מספקים מידע אודות משך התהליכים האלו.

, למעט אלה ששוקליםCOPDאמפיזמה. אך מבחינה פרקטית, הסיטי לא משנה כמעט את הטיפול בטיפול כירורגי. צריך למדוד את רמת הסרום של אלפא-אנטיטריפסין בחולים שמגיעים עם גיל פחות מ-

, עם היסטוריה משפחתית חזקה, עם היסטוריית עישון מועטה, או עם מחלה בזילרית בולטת. דיאגנוזה50. PI של הסרום כדי לשקף את הגנוטיפ בלוקוס isoelectric focusingדפיניטיבית תעשה ע"י

טיפול

Page 15: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

COPD( במצב יציב stable phase ) מחקרים הראו כי רק הפסקת עישון וטיפול בחמצן השפיעו על מהלך המחלה בשלב זה. כל שאר

הטיפולים הקיימים מיועדים לשיפור הסימפטומים והורדת השכיחות והחומרה של הרעה במצב. שימושבטיפולים אלה צריך להיות משולב עם הערכת הסימפטומים, סיכונים, עלות, ותועלת הטיפול.

פרמקותרפיה להפסיק לעשן. יש שני גישות פרמקולוגיות לבעיה בנוסףCOPD יש לעודד את כל חולי ה-הפסקת עישון-

)שמות מסחריים- זיבאן, וולבוטרין(, שפותח בתחילה כתרופהbupropionלטיפול תמיכתי- האחד הוא נוגדת דיכאון, השני הוא טיפול בהחלפת ניקוטין. הטיפול האחרון נגיש כמסטיק, מדבקות, משאף, וספריי

.C/Iלאף. ההמלצה היא שלכל המעשנים יוצע טיפול פרמקולוגי בהעדר הקלה סימפטומטית, עדיף בשאיפה מאשר פרנטרלי )פחות ת.ל(.ברונכודילטורים-

FEV ברונכודילטור. דווח שאיפרטרופיום ברומיד משפר סימפטומים ומשפר תרופות אנטיכולינרגיות- בצורה מהירה. ת.ל הם מינוריות. ההמלצה היא תקופת ניסיון של אנטי-כולינרגים בשאיפה בחולים

סימפטומטיים. ברונכודילטציה והקלה סימפטומטית, אך עלולים לגרום לרעד וטכיקרדיה.בטא-אגוניסטים-

, יש יתרון בטיפול על פני איפרטרופיום ברומיד. אם משלביםsalmeterolלבטא-אגוניסטים ארוכי טווח כמו בטא אגוניסט עם אנטיכולינרגי יש אפקט אדטיבי.

לא משפיעים על תפקודי הריאה. מחקרים הראו שהם מביאים לירידהגלוקוקורטיקואידים בשאיפה- ( במחלה, אך לרוע המזל גם קושרו לקנדידיאזיס ואבדן צפיפותexacerbationsבשכיחות ההחמרות )

החמרות בשנה, או פשוט כאלה שמראים תגובה טובה2בעצם. אפשר לשקול שימוש בחולה עם יותר מלטיפול. בעיה- יקר.

השימוש בהם אינו מומלץ בגלל יחס תועלת לסיכון נמוך. שימוש מקושרקורטיקוסטרואידים פרנטרלים- לאוסטאופורוזיס, עלייה במשקל, קטרקט, עלייה בסיכון להדבקה.

. בחילהCO2, שיפור ברמות חמצן וvital capacity עלייה צנועה בזרימת אויר האקספירטורית ו-תאופילין-היא תופעת לוואי נפוצה, טכיקרדיה ורעד עלולים גם הם להופיע.

,88%הטיפול היחד שהוכח כי מוריד תמותה. בחולים עם היפוקסמיה במנוחה )סטורציה פחות מ-חמצן- ( הורדת התמותה אף גדולה60 עם סימני יל"ד ריאתי או איס"ל ימין, לחץ חמצן פחות מ-90%או פחות מ-

ש'. ישנם גם מערכות נישאות שמאפשרות לחולים יטפול12 ש' ביום על פני 19יותר. עדיף טיפול במשך ואת30% ליטר מעלה חמצן ל-2-3גם מחוץ לבית. טווח היתרונות של הטיפול מאוד רחב. זרימה של

של החולים. חולים אלה לא "רגילים" לחמצן נמוךcompliance. הבעיה היא ה-90%הסטורציה מעל - לכן חייבים לנסות בתנאי מעבדה אתhypoxic driveופד"ח גבוה, ויש סיכון שמתן חמצן יעצור את ה

, מצבCO2 narcosisתגובת הגזים בדם למתן חמצן. אם החולה יעלה לחץ פד"ח, החולה עלול לפתח תרדמתי.

-אצטיל ציסטאין כיוון שהוא מוקוליטי ואנטי אוקסידנטי. היימר אומר שקרוב לוודאי שגםN עוד טיפולים- באנטיטריפסין. מומלץ להתחסןIV, אך הם יכולים לקבל טיפול AT1αככה לא נפגוש חולה עם חסר ב-

, אין לתת אתCOPD לפני תחילת טיפול זה. מכיוון שרק חלק קטן מבעלי החסר יפתחו Bנגד הפטיטיס . COPDהטיפול לבעלי חסר שאינם חולי

טיפולים לא פרמקולוגיים pulmonary חייבים לקבל חיסון שפעת שנתי. עדיף פוליוולנטי. יש להתחיל בתוכנית COPDחולי

rehabilitation.שכוללת השכלת החולה, ייעוץ תזונתי, נפשי, התעמלות, טכניקות נשימה Lung volume reduction surgery )LVRS(-.טוב בעיקר בחולים עם אמפיזמה בולטת באונות העליונות

. הסרעפת עולה בחזרה למעלה, ותפקודיTLC מנפח הריאה, ובכך מקטינים את ה-20%מוציאים בערך הריאה משתפרים. הניתוח מבוצע על ידי סטרנוטומיה אמצעית או בגישה תורקוסקופית.לא מטפלים עם

ממ"כ(, איס"ל, או צרופים נוספים45חולים עם מחלה פלאורלית משמעותית )ל"ד ריאתי סיסטולי גבוה מ-עם קומורבידיות חמורה.

היא האינדיקציה המובילה להשתלת ריאה. מי שלא מפסיק לעשן לא מקבל!COPD השתלת ריאה- , שיש להם נכות חמורה למרות טיפול תרופתי מקסימלי, ואין65המועמדים צריכים להיות בני פחות מ-

, מיקום האמפיזמה ונוכחות יל"דLVRSלהם מצבים קומורבידיים כמו מחלות כבד, כלייה או לב. בניגוד ל- שנים. עדיין3-5ריאתי אינם קונטרא-אינדיקציה. ההצלחה היא גבוהה, אך התפקוד חוזר לקדמותו אחרי

שנים עם שיפור טוב.3-5הרווחנו

בזמן החמרות COPD טיפול ב- נחשבות כפרקים של דיספניאה ושיעול מוגברים ושינוי בכמות והמאפיינים של הכיחCOPDהתלקחות ב-

)צבע יותר מוגלתי(. ייתכן שילוו או לא בחום, מיאלגיה, וכאב גרון. ברוב המקרים אין חום ואין לויקוציטוזיס. ההשפעה על איכות החיים במחלה קשורה בקשר קרוב יותר להחמרות מאשר לרמת החסימה של זרימת

הולכות על ביקורים במיון ועל אשפוז. ככל שהחסימה יותרCOPD מההוצאות על 70%האוויר, ויותר מ- פרקי החמרה בשנה.3 עד 1 יש 4 ו-3גדולה, כך גדלה התכיפות של ההחמרות. חולים עם גולד

Page 16: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

מהמקרים לא20-35%ההחמרות מתרחשות על ידי גורמים בקטריאליים, גורמים ויראליים )שליש(, ובכ-מזוהה גורם.

למרות המעורבות הבקטריאלית הנפוצה, נראה שלאנטיביוטיקה במתן כרוני או החלפת אנטיביוטיות אין השפעה חיובית על חולים. זאת בניגוד להשפעה החיובית על חולים עם ברונכיאקטזיס. החיידקים

השכיחים הם סטרפ נומוניה, המופילוס אינפלואנזה, ומורקסלה קטרליס. בנוסף ניתן למצוא מיקופלסמהאו כלמידיה פנאומוניה. בסוף האקססרבציה החולה יחזור למצב היציב.

בדרך ניתנים בטא-אגוניסט בשאיפה בתוספת איזה אנטיכולירנג.ברונכודילטורים- אינן סטריליות. ניתנות כרוטינה.COPD יוצאים מנקודת הנחה שדרכי הנשימה של חולי אנטיביוטיקה-

הטיפול בתלות בפתוגן גורם ההחמרה, למרות שלרוב מדובר בגרם חיוביים ונטפל כנגדם. ימים. צריך להיזהר עם סכרתיים, בגלל14 עד 10 נותנים פרדניזולון למשך גלוקוקורטיקואידים-

היפרגליצמיה. . לחמצן יש אפקט טוקסי על רקמת הריאה, ולכן נעדיף לטפל90% חשוב לשמור על סטורציה מעל חמצן-

ליטר לדקה.2-3, 35-40% חמצן- מספיק 100%עם פחות מ- ונטילציה פולשנית )הרגילה( באמצעות שימוש בצינור אנדוטרכיאלי הוא אינדיקציהמכונת הנשמה-

בחולים עם מצוקה רספירטורית חמורה למרות טיפול ראשוני, היפוקסמיה מסכנת חיים, היפרקפניה חמורה, ארסט רספירטורי, חוסר יציבות המודינמית , מצב הכרתי בעייתי, ובגדול- חולים חמוצים עם לחץ

פד"ח גבוה, ועם קצב נשימה גבוה. - מביא לירידה בתמותה, בצורך)noninvasive positive pressure ventilation )NIPPVשימוש ב-

bi-level positive airwayבאינטובציה, בסיבוכים ובמשך האשפוז. נעשה שימוש במכשיר הנקרא בילפאפ-pressure .זהו מכשיר המזרים אוויר בלחץ חיובי ומקל על עבודת הנשימה.C/Iלשימוש- חוסר יציבות

קרדיוווסקולרית, מצב מנטלי בעייתי או חוסר יכולת לשתף פעולה, הפרשות מרובות או חוסר יכולת לפנות את ההפרשות, אבנורמליות בגולגולת ובפנים שלא מאפשרת לשים מסיכה, השמנת יתר, וכוויות

באותו אשפוז. עבור30% ל-17משמעותיות. התמותה של חולים שזקוקים לונטילציה מכנית הוא בין , בלי קשר לשימוש60% שמגיעים למיון בשביל טיפול, התמותה מזנקת ל-65חולים בני יותר מ-

בונטילציה.

מחלות ריאה אינטרסטיציאליות מחלות ריאה אינטרסטיציאליות מאופיינות במעורבות דיפוזית של רקמות החיבור של הריאה, ובעיקר

רקמת החיבור האינטרסטיציאלית של האלוואולי – הממברנה הבזאלית של האפיתל הרספירטורי ושלאנדותל הקפילרות ושל רקמת החיבור ביניהם.

מחלות אלה נובעות מאטיולוגיות שונות, חלק גדול מהן לא ידועות, אולם יש להן תכונות קליניות,רדיולוגיות והיסטולוגיות שמאפשרות להגדירן כישויות נפרדות ששייכות לקבוצת מחלות אחת. בסה"כ, כ-

ממחלות הריאה הלא זיהומיות שייכות לקבוצה זו.15% החולים סובלים מדפוס מחלה רסטריקטיבי ולא חסימתי, עם דיספניאה, טכיפניאה וחרחורים בסוף

אינספיריום, ללא צפצופים., בנפחי הריאה ובהיענות.DLמבחינה פיסיולוגית, ישנה ירידה ב-

התמונה הרנטגנית האופיינית היא "אינפילטרטיבית": הסננה נודולרית דיפוזית, קווים אירגולריים, ותמונתground glass.

. בשלב זה לרובcor pulmonaleבשלבים מתקדמים של המחלה החולה יכול לפתח יתר לחץ דם ריאתי ו- קשה יותר להבדיל בין המחלות השונות כיוון שכולן מסתיימות בפיברוזיס ריאתי שגורם להרס שגורם

.honeycomb lungלמראה המכונה הגורמים השכיחים למחלת ריאה אינטרסטיציאלית הן מחלות תעסוקתיות וסביבתיות, סרקואידוזיס,

( ומחלות קולגניות.IPFפיברוזיס ריאתי אידיופאטי )

פתופיזיולוגיה של מחלה רסטריקטיבית.ספירומטריה ונפחים.

ו-TLC, FRCמחלה אינטרסטיציאלית יוצרת לרוב דפוס רסטריקטיבי, עם ירידה בנפחי הריאה )ירידה ב- RV -ישנה ירידה בנפחי ה .)FEV1-וה FVCהולמת את הירידה בנפח , אולם הירידה במהירות הזרימה

הוא תקין ולעתים אף גבוה כי הריאהFEV1/FVCהריאה ולמעשה נובעת ממנה – מה שמביא לכך שה- הפיברוטית אלסטית יותר מהרגיל ולכן בגלל שהרקמה האלסטית מרחיבה את הברונכי תנגודת דרכי

האוויר אפילו נמוכה מהרגיל. חלק מהמחלות האינטרסטיציאליות יודעות לפגוע גם בברונכי ולכן יכולות לגרום לדפוס חסימתי בנוסף

לדפוס הרסטריקטיבי..נפחי הריאה הולכים ויורדים עם התקדמות הפיברוזיס ולכן מהווים מדד טוב להתקדמות המחלה

Page 17: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

דיפוזיה. , גם בגלל התעבות דפנות האלוואולי וגם בגלל שנפח הריאה יורד ולכן יש פחות שטחDLלרוב יש ירידה ב-

דיפוזיה. ניתן להשתמש בתפקודי הדיפוזיה למעקב אחרי התקדמות המחלה אבל הפרעת הדיפוזיה לא משחקת תפקיד משמעותי בפתופיסיולוגיה של המחלה, למעט מצבי מאמץ בהם הקושי בדיפוזיה באמת

יכול להתבטא.

גאזים בדם. במחלה רסטריקטיבית ישנה ונטילציה ירודה של חלקי הריאה הפגועים )כי ההיענות שלהם יורדת והלחץ

המרחיב אותם לא משתנה, ולכן הם מאווררים לא טוב(. כתוצאה ממצב זה של ירידה לא אחידה )להבדיל ממחלותhypoxic respiratory failure והיפוקסמיה: מצב שנקרא V/Q mismatchבוונטילציה יש

יהיהV/Q(. בגלל שההיפוקסיה נובעת מבעיית hypercapnic respiratory failureחסימתיות שגורמות ל- גבוה.A-aגרדיינט

ההיפוקסמיה מחמירה עם מהלך המחלה ולקראת הסוף היא יכולה להגיע למצב חמור מספיק כדי שיהיה.cor pulmonaleיל"ד ריאתי ו-

דווקא יורד בשלבים המוקדמים של המחלה כיוון שהחולה ההיפוקסמי עושה היפרוונטילציה,PCO2ה- ולכן לא יכולה לתקן את ההיפוקסמיה אבלV/Qאבל ההיפרונטילציה לא מצליחה לפצות על ההפרעה ב-

יכולה לגרום להיפרקפניאה ולבססת נשימתית כרונית מפוצה. עולה רק בשלבים הסופיים של המחלה בהם או שהחולה סובל מעייפות של שרירי הנשימה ולכןPCO2ה-

לא יכול יותר לעשות היפרוונטילציה מפצה ונכנס להיפרקפניאה או שהריאה כל כך הרוסה שלא נותרה בה במקום גם עם היפרוונטילציה.PCO2מספיק פרנכימה כדי לאפשר חילוף גאזים שישמור על ה-

פתוגנזה כללית. הדעה המקובלת כיום היא שהשלב הראשון של מחלה אינטרסטיציאלית בלי קשר לגורם הספציפי הוא

אלוואוליטיס. השלכות – הוא פוגע במבנה האלוואולי ומעוות אותו, ובנוסף התהליך הדלקתי גורם2לאלוואוליטיס יש

להרס דפנות האלוואולי ולפיברוזיס – מה שלבסוף מביא לתמונה של השלב הסופי של מחלת הריאה – ריאה שמורכבת בעיקר מחללים ציסטיים גדולים יחסיתhoneycomb lungהאינטרסטיציאלית –

שמוקפים בשכבות עבות של רקמת חיבור ובה פזורים תאי דלקת. תפקיד חשוב במיוחד בתהליך תופס המקרופאג האלוואולרי, כיוון שפעילות מקרופאגים הולכת יד ביד עם

פיברוזיס. תת-קבוצות: גורמים פיברוטיים,4הגורמים לאלוואוליטיס שגורם למחלה הם רבים ושונים, ומסווגים ב

גורמים גרנולומטיים, גורמים איאוזינופיליים וגורמים המקושרים לעישון.

גורמים פיברוטיים.(.IPFפיברוזיס ריאתי אידיופאטי )

מדובר על ישות קליניקופתולוגית עם מאפיינים ייחודיים. מבחינה פתולוגית הדפוס שניתן לראות הואusual interstitial pneumonia )UIP( דפוס שחייב להופיע כדי לאפשר אבחנה של :IPFאבל יכול להופיע

בביופסיה יש לשלול גורמים אחרים.UIPגם במחלות אחרות, ולכן במציאת

אינו ידוע, אולם גובשה הבנה מסויימת לגבי מהלך המחלה והתפתחותה. ככלIPFהגורם ל-פתוגנזה. נגרם על ידי סבבים חוזרים של נזק דלקתי )אלוואוליטיס( על ידי גורם לא ברור כלשהו,IPFהנראה

שגורם לפרוליפרציית רקמה צלקתיתTGFשגורמים עם הזמן לתהליך של "ריפוי פצע" עם ביטוי יתר של .IPFאלסטית באיזור הדלקת וליצירת מוקדי הפיברובלסטים האפייניים ל-

-IL ו-IL-4, וניתן למצוא המון איאוזינופילים, תאי מאסט, TH2ההשערה היא שהתגובה הדלקתית היא של באיזור הנגעים.13

בפיברובלסטים באיזורי המחלה.wnt-ceteninנמצא שיש הפעלה מוגברת של מערכת

שטח הריאה הלא חתוכה נראה כמדרכה, כיוון שהפיברוזיס גורם לרטרקציה של הפלאורהמורפולוגיה. באיזורים האינטרלובולריים. בחתך גס ניתן לראות שהריאה פיברוטית, והפגיעה היא בעיקר באונות

התחתונות ובעיקר באיזורים הסמוכים לפלאורה ולמחיצות האינטרלובולריות. וכוללים פיברוזיס מוקדי שמתקדם ממוקדי פרוליפרציהUIPהשינויים המיקרוסקופיים מכונים בשם הכולל

של פיברובלסטים למוקדים ישנים של פיברוזיס עם מעט תאים. שכיח לראות מוקדים ישנים וחדשים באותה ריאה כיוון שהנזק נגרם על ידי "סבבים" של פגיעה. הפיברוזיס העבה גורם לקריסת חללי

IIהאלוואולי ויצירת חללים ציסטיים שקירותיהם פיברוטיים וצידם הפנימי מכוסה באפיתל ריאתי מסוג שעבר היפרפלזיה.

Page 18: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

ישנה כמות בינונית של תאי דלקת )בעיקר לימפוציטית(, מוקדי מטפלזיה סקוואמוטית והיפרפלזיה שלשריר חלק.

מופיע בהדרגה, ומתבטא בקוצר נשימה פרוגרסיבי ושיעול יבש. היפוקסמיהIPFמאפיינים קליניים. .40-70וציאנוזיס מופיעים רק בשלבים הסופיים. רוב החולים מאובחנים בגילאי

מהלך המחלה לא צפוי – לרוב תפקודי הריאה מידרדרים לאט וללא תגובה לטיפולים, אך לפעמים ישנהאקססרבציה והידרדרות מהירה.

שנים, והשתלת ריאה היא הטיפול המרפא היחיד.3זמן ההישרדות החציוני הוא כ-

פנאומוניה אינטרסטיציאלית לא ספציפית. מדובר על אבחנת ברירת מחדל עבור חולים עם מחלת ריאות אינטרסטיציאלית שלא ניתן לסווג לאף

אחת מהישויות האחרות. המשמעות העיקרית של אבחנה זו ניתנת לה בגלל שהפרוגנוזה של חולים שזכו.IPFבה טובה יותר משל

מעורבות ריאתית במחלות קולגן. מסוגלים לגרום למעורבות ריאתית עם דפוסיםRA ו-SLEסקלרודרמה, דרמטומיוזיטיס, פולימיוזיטיס,

שונים של מחלה רסטריקטיבית, ברונכיוליטיס, פלאוריטיס ותפליט פלאורלי ועוד.

מחלות גרנולומטיות.סרקואידוזיס.

סרקואידוזיס הוא מחלה סיסטמית שמאופיינת ביצירת גרנולומות לא נמקיות בהרבה רקמות ואיברים. ב- מהחולים יש מעורבות של הריאות או של קשרי הלימפה ההילאריים, והאיזורים השניים בשכיחות 90%

מעורבותם הם העור והעיניים. ישנם גורמים נוספים למחלה גרנולומטית לא-נמקית, כמו זיהום מיקובקרטיאלי או פטרייתי ובריליוזיס,

ולכן סרקואידוזיס הוא "אבחנת שלילה".המחלה שכיחה יותר בנשים מאשר בגברים, ויותר בשחורים מאשר בלבנים או אסיאתיים.

הגורם לסרקואידוזיס לא ידוע, אך משערים שמדובר בבעיה מולדת של רגולציה אימוניתפתוגנזה. שגורמת למחלה בהינתן גירוי סביבתי הולם.

פקטורים אימונולוגיים. הדפוס האימונולוגי שנמצא בגרנולומות הסרקואידיות הביא לרעיון שמדובר-בתגובה אימונית גרנולומטית לאנטיגן לא ידוע. הגורמים שהביאו לרעיון זה הם:

o ישנה עליה ביחסCD4/CD8-באלוואולי של חולי סרקואידוזיס, וריבוי ה CD4הוא אוליגוקלונאלי – מה שמעיד על שגשוג תגובתי.

o עליה בציטוקינים שלTH1.ברקמה הפגועה o עליה בציטוקינים שמופרשים ממקרופאגים ומגייסים תאיT )TNF, IL-8(.באיזור החולה oאנומליות אימונולוגיות סיסטמיות: ישנה אנרגיה למבחני עור שאמורים להיות חיוביים באנשים

באוכלוסיות מסויימות( והיפרגמאגלובולינמיה פוליקלונאלית – סימניםPPDנורמליים )קנדידה, .Tשמעידים בעקיפין על דיסרגולציה של תאי

מסויימים.HLAפקטורים גנטיים. ישנו דפוס משפחתי וגזעי, ונמצא קשר ל--פקטורים סביבתיים. ישנם אנשים שטוענים שיש גורם זיהומי אך זה מעולם לא הוכח.-

, עם תאיםnoncaseatingבכל הרקמות החולות המאפיין של המחלה הוא גרנולומות מורפולוגיה. אפיתליואידיים ותאי ענק ע"ש לנגהאנס. עם התקדמות המחלה הגרנולומות עוברות הצטלקות או מוקפות

בטבעת פיברוטית. המאפיינים ההיסטולוגיים הנוספים של סרקואידוזיס הם יצירת הצטברויות של חלבון וסידן )גופיפי

schaumann( וגופיפי הסגר בצורת כוכב )asteroid bodies-60%( שנמצאים בתאי הענק של כ מהגרנולומות.

ממצאים אלה אפייניים אך אינם אבחנתיים. בריאות הנגעים מפוזרים בעיקר לאורך כלי הלימפה, וכן ליד כלי הדם ודרכי האוויר, ופחות באלוואולי

עצמם. לעתים יש גם מעורבות של הפלאורה. בגלל הצפיפות הגבוהה של הגרנולומות בברונכי הגדולים קל לאבחן את המחלה בביופסיה

גבוהים בנוזלי שטיפה הם אופייניים לסרקואידוזיס.CD3/CD4 ו- CD4/CD8אנדוברונכיאלית. כמו כן, יחסי מעורבות קשרי הלימפה ההילאריים מאוד שכיחה.

המחלה יכולה להופיע לראשונה כמעט בכל איבר, אבל לרוב החולים מגיעים בגלל הופעהמהלך קליני. מהלך המחלה לא צפוי – היא יכולה להתקדם בלי הפסקה, להתקדם הדרגתית של בעיות רספירטוריות.

בדפוס של רמיסיות וחזרות או לחלוף לבלי שוב ספונטנית או עקב טיפול בסטרואידים.

Page 19: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

נפטרים10% מחלימים עם נזק ריאתי או נזק לראייה, ו-20% מהחולים מחלימים בלי נזק שאריתי, 70%כ-מהמחלה )לרוב בגלל נזק ריאתי מתקדם וכשל לבבי שנגרם בגללו(.

החולים עם הפרוגנוזה הכי טובה הם החולים על מעורבות של קשרי לימפה וללא מעורבות הריאה, ואלועם הפרוגנוזה הכי גרועה עם אלו עם מעורבות ריאתית וקשרי לימפה לא פגועים.

Hypersensitivity pneumonitis. פנאומוניטיס היפרסנסיטיבי הוא מחלה שנובעת מתגובת רגישות יתר אימונולוגית אינטרסטיציאלית

לחשיפה כבדה וממושכת לחומרים אורגאניים שונים שנשאפים כאבק. החולים מפתחים רגישות יתר לחומר הנשאף והריאות ניזוקות מדלקת אלרגית, שבניגוד לאסטמה פוגעת

בעיקר באלוואולי )אלוואוליטיס אלרגי(. חשוב לזהות את המחלה בזמן, כיוון שהפסקת החשיפה תמנע את התקדמות המחלה למחלת ריאה

פיברוטית כרונית ובלתי הפיכה. החומר שמהווה את האנטיגן בפנאומוניטיס היפרסנסיטיבי הוא לרוב חלבון כלשהו של פטריה,

אקטינומיצטה, חיידק או בעל חיים כלשהו, וקיימים מספר סינדרומים קליניים לפי החומר המעורר:Farmer's lung ,נובע מחשיפה לאקטינומיצטות שגדלות בתוך חציר לח וחם pigeon breeder's lungנובע

מחשיפה לחלבונים שנמצאים בהפרשות של יונים ועוד. לרוב החולים יש נוגדנים בסרום נגד האנטיגן אליו יש להם רגישות יתר – מה שמעיד כנראה על רגישות

מהחולים ניתן למצוא גרנולומות לא נמקיות – מה שמעיד על התפתחות2/3. בנוסף, ב-IIIיתר מסוג .I ורגישות יתר מסוג Tחסינות של תאי

. המאפיינים הקליניים של המחלה שונים מחולה לחולה. ההתקפים האקוטיים לאחרמאפיינים קליניים שאיפת האבק האנטיגני גורמים מתבטאים כהתקפים חריפים של קוצר נשימה, חום, שיעול ולויקוציטוזיס.

ניתן לראות דפוס רסטריקטיבי. הסימפטומיםPFTבצילום הרנטגן ניתן לראות תסנין דיפוזי ונודולרי, וב- שעות לאחר ההתקף: משהו באמצע בין רגישות יתר מיידית לרגישות4-6של ההתקף מופיעים לרוב כ-

יתר מושהית. כאשר יש חשיפות חוזרות ונשנות הריאה נהרסת וכבר לא ניתן לראות את הדפוס האפייני של התקפים. במקום זאת הריאה נהיית פיברוטית, והמחלה תופסת דפוס של ירידה מתמדת בתפקודי הריאה, קוצר

נשימה וכשל נשימתי פרוגרסיבי: תמונה שקשה להבדיל מכל מחלה רסטריקטיבית אחרת.

מחלות ריאה איאוזינופיליות. .IL-5ישנן מספר מחלות ריאה שמאופיינות על ידי הסננת איאוזינופילים לאלוואולי, בין השאר בתיווך של

רוב המחלות האלה הן אימונולוגיות ביסודן.

פנאומוניה איאוזינופילית חריפה. למחלה חריפה זו אין גורם ידוע, והיא מתחילה באופן פתאומי עם חום, קוצר נשימה וכשל נשימתי היפוקסמי. בצילום רנטגן יש תסנין דיפוזי, בנוזלי שטיפה ברונכואלוואולריים יש המון איאוזינופילים

והמחלה מגיבה היטב לסטרואידים.

פנאומוניה איאוזינופילית כרונית. מחלה זו מאופיינת במוקדי קונסולידציה ריאתית בעיקר בפריפריה של הריאות. ישנה הצטברות של

איאוזינופילים ולימפוציטים בספטות ובחללי האלוואולי, והחולה סובל מחום גבוה, הזעות ליליות וקוצר נשימה שמגיבים היטב לטיפול בסטרואידים. מחלה זו היא אבחנת שלילה, ואבחנתה מחייבת שלילה של

כל הגורמים האחרים לאיאוזינופיליה ריאתית.

Simple pulmonary eosinophilia. מחלה זו מאופיינת במהלך קליני שפיר, נגעים ריאתיים חולפים וריבוי איאוזינופילים בדם. ברנטגן רואים הסננה בהרבה צורות וגדלים בחלק מהאונות. ישנה הרחבה של הספטות האלוואולריות על ידי התסנין

האיאוזינופילי. בנוסף לאלה, פגיעה ריאתית איאוזינופילית יכולה להיגרם בגלל פרזיטים, מיקרופילריה, רגישות לתרופות,

פטריות, אלרגיות ועוד.

מחלות ריאה אינטרסטיציאליות הקשורות לעישון.. IPF הם מעשנים אך לא הוכח עדיין קשר סיבתי בין עישון ל-IPFרוב חולי

Page 20: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

Desquamative interstitial pneumonia. מחלה זו מאופיינת באגירת מקרופאגים בחללי האלוואולי, והיא זכתה לשמה כיוון שבעבר חשבו שהתאים

שנאגרים באלוואולי הם פנאומוציטים שנשרו. גורם למינימוםDIP, אך נראה לבסוף ש-IPF היא תהליך מוקדם שמביא בסוף ל-DIPבעבר חשבו גם ש-

של פיברוזיס, ולרוב לא מתקדם לשום מקום.

הממצא המרשים ביותר הוא כמות גדולה של מקרופאגים עם ציטופלזמה רחבה שיש בהמורפולוגיה. ( בחלל האלוואולי. בחלק מהמקרופאגים ניתן לראות גםsmoker's macrophagesפיגמנטים חומים )

IIמשקעים גרנולריים של ברזל וגופיפים של סורפקטאנט שנבלע, כנראה עקב בליעת תאי אפיתל מסוג (.lamellar bodiesשעברו נמק )

הספטות האלוואולריות מעובות על ידי תסנין דלקתי דליל של לימפוציטים, תאי פלסמה ואיאוזינופילים.הספטות המעובות מצופות בתאי אפיתל קובואידליים ושמנמנים.

הפיברוזיס הוא קל, כאשר הוא בכלל קיים, אבל שכיח לראות אמפיזמה.

2 לחייהם, והיא שכיחה פי 40-50המחלה מופיעה רק במעשנים, לרוב בשנות ה- מאפיינים קליניים. בגברים. הופעת המחלה היא הדרגתית, והסימפטומים העיקריים הם דיספניאה, שיעול יבש וקלאבינג של

ניתן לראות דפוס רסטריקטיבי וירידה ביכולת הדיפוזיה.PFTהאצבעות. ב- לסטרואידים והפסקת עישון.100%למחלה זו יש פרוגנוזה מצויינת ותגובה של

"אחר"Pulmonary alveolar proteinosis.

PAP( היא מחלה נדירה שמתאפיינת בקונסולידציה בילטרלית מטולאת patchyבצילום רנטגן, ובהסננה ) 3של סורפקטאנט )בהיסטולוגיה – חומר אצלולרי איאוזינופילי( לחללי האלוואולי והברונכיולות. ישנם

נרכש ו-PAP קונגניטלי, PAP שיש להם מאפיינים היסטולוגיים דומים אבל רקע שונה: PAPסוגים של PAP.שניוני

Acquired PAP ממקרי ה-90%מהווה PAPוהאטיולוגיה אינה ידועה. המחלה מופיעה ללא דפוס הייתה בעיה בפינויGM-CSF לגן של knock-outמשפחתי. נמצא במחקרים שבעכברים שעשו להם

PAPסורפקטאנט מהאלוואולי על ידי המקרופאגים האלוואולריים, והם פיתחו מחלה ריאתית דמויית ה- , והדעה כיום היא שזו מחלה אוטואימוניתGM-CSF נרכש גילו נוגדנים נגד PAPהאנושי. בסרום של חולי

וגורמים לאגירת סורפקטאנט. כיוון שמדובר עלGM-CSFשנגרמת בגלל שנוגדנים מנטרלים את ה- המחלה תחזור.PAPתופעה אוטואימונית, אם משתילים ריאות חדשות לחולה

Congenital PAP -הוא מחלה גנטית, ועד כה זוהו מוטציות ב GM-CSFברצפטור שלו ובחלבוני , הסורפקטאנט עצמם שגורמות להופעת כשל נשימתי מיד לאחר הלידה.

Secondary PAP הוא מצב נדיר שנגרם עקב סיליקוזיס חריפה, הפרעות חיסוניות, גידוליות והמטופואטיות ועוד.

המחלה מאופיינת על ידי המצאות משקע גרנולרי מוזר באלוואולי, שגורם לקונסולידציה שלמורפולוגיה. איזורי ריאה נרחבים עם מעורבות דלקתית מינימלית. הריאה גדולה וכבדה וכאשר חותכים אותה ניתן

לראות שיש בפנים המון נוזל. .cholesterol clefts ויש בו PASבהיסטולוגיה הנוזל הגרגנולרי שבאלוואולי חיובי בצביעת

באימונוהיסטוכימיה ניתן להדגים נוכחות של חלבוני סורפקטאנט בתסנין.

החולים המבוגרים מגיעים לרוב עם סימפטומים רספירטוריים לא ספציפיים של קשיימאפיינים קליניים. נשימה ושיעול שמופיע בהדרגה. השיעול פרודוקטיבי ולפעמים יוצאות שמוכטות ג'לטיניות. לעתים

הסימפטומים נמשכים שנים ומלווים במחלת חום. החולים נמצאים בסיכון לזיהום על ידי מגוון אורגניזמים. בהמשך החולים יכולים לסבול ממחלה מתקדמת, אך לפחות חלקם מחלימים ספונטנית.

. GM-CSFמקובל לטפל על ידי שטיפה של הריאות, וישנם טיפולים ניסויים ב- PAF חודשים ללא3-6 מולד מופיע מייד אחרי הלידה כמצוקה נשימתית של הילוד, והוא קטלני תוך

השתלת ריאות.

Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. מחלה נדירה זו פוגעת בעיקר בנשים צעירות, וניתן לחשוד בה במקרה של אשה צעירה לבנה עם

אמפיזמה, פנאומוטורקסים ספונטניים חוזרים או תפליט פלאורלי לימפתי )כילוטורקס(..COPDמחלה זו מאובחנת לרוב בטעות כאסתמה או

מבחינה פתולוגית המחלה מאופיינת בגידול יתר של תאי שריר חלק מוזרים ויצירת ציסטות. המחלה מתבטאת כדיספניאה, שיעול, המופטיזיס וכאב חזה, שמלווים לעתים קרובות בפנאומוטורקסים

חוזרים. המחלה נוטה להחמיר בהריון ולעבור עם כריתת השחלות.

Page 21: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

בחולות שכיחים גידולים כמו מנינגיומה ואנגיומיוליפומה, כמו גם סיבוכים אחרים כמו כילוטורקס,כילופריטונאום וכילופריקרדיום.

גורמים יאטרוגניים למחלת ריאה אינטרסטיציאלית.תרופות.

כימותרפיה ציטוטוקסית: בלאומיצין, מטוטרוקסאט ואחרים.-אנטיביוטיקה: ניטרופורנטואין, סולפונאמידים, פניצילין.- תרופות קרדיאליות: אמיודארון )גורם לפיברוזיס(, הידרלאזין )בעקיפין, כי הוא גורם ללופוס ולופוס-

גורם לפיברוזיס(.אחרים: מלחי זהב, חסמי גנגליונים.-

קרינה. נזק קרינתי לריאה מופיע בחלק מהחולים בהם מוקרן בית החזה, ויכול להתפשט אל מעבר לשדה הקרינה

ואפילו לריאה השניה. הפגיעה הקרינתית ה"חריפה" מופיעה תוך חודש-חצי שנה מההקרנה ומתאפיינת בחום, קשיי נשימה

מחוץ לכל פרופורציה לגודל שדה הקרינה, תפליט פלאורלי ותסנינים. המחלה לעתים חולפת לבד או עםסטרואידים, ופעמים מתקדמת לפגיעה כרונית עם פיברוזיס.

אבחנה של מחלה רסטריקטיבית.אנמנזה.

IPFעישון – מלבד פנאומוניה אינטרסטיציאלית דסוומאטיבית, ישנה שכיחות גבוהה יותר של ופרוטאינוזיס אלוואולרי במעשנים.

אנמנזה תעסוקתית וסביבתית – חשוב לדעת על חשיפה לאזבסט, סיליקה, אבקים אורגניים שונים. אנמנזה תרופתית – אנטיביוטיקות שונות, מלחי זהב, תרופות כימותרפיות ציטוטוקסיות )ובראשן

בליאומיצין(, אמיודארון ורבות אחרות יכולות לגרום למחלה אינטרסטיציאלית.סימפטומים ובדיקה גופנית.

דיספניאה ושיעול הם סימפטומים שכיחים. צפצופים מופיעים בוריאנטים שגורמים גם למחלה חסימתית.שכיח לראות טכיפניאה ונשימה שטוחה ומהירה, עם חרחורים בסוף האינספיריום.

ניתן לראות ציאנוזיס וקלאבינג בחלק מהחולים בשלבי המחלה הסופיים.רנטגן.

ניתן לראות מילוי רטיקולרי, נודולרי או מעורב. התהליך אינו הומוגני. אין קשר טוב בין ממצאי הצילום שמעידה על פיברוזיס קשה עם יצירת חללים ציסטייםhoneycombלפרוגנוזה, למעט המקרה של תמונת

ופרוגנוזה גרועה.

עם הממצאים שתוארו לעיל.BAL, PFTביופסיה, אחרים –

Page 22: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

אסתמה כרונית של דרכי האוויר שגורמת למקרים חוזרים של צפצופים, דלקתיתאסתמה היא הפרעה

דיספניאה, ושיעול, במיוחד בלילה ו\או מוקדם בבוקר. הסימפטומים האלו בד"כ מקושרים עם ברונכוקונסטריקציה נרחבת אבל וריאבילית, והגבלת זרימת האוויר שהיא לפחות בחלקה

רברסיבלית- בין אם באופן ספונטני או על ידי טיפול.אסתמה מאופיינת על ידי תגובתיות יתר של העץ הטרכאו-ברונכיאלי לגירויים שונים. אסתמה היא מחלה אפיזודית, עם התלקחויות אקוטיות

שמפרידים ביניהם פרקי זמן אסימפטומטיים. לרוב, ההתלקחויות הן קצרות זמן ומתמשכות דקות עד שעות, אך ישנו שלב שבו החולים מרגישים חסימת דרכי אוויר באופן יומי. שלב זה יכול להיות

מתון, עם או בלי התלקחויות בנוסף, או חמור בהרבה, שבו החסימה ממשיכה ימים או שבועות.. status asthmaticusהמצב האחרון נקרא

אטיולוגיה . בישראל זו המחלה הכרונית השכיחהב לוקה באסתמה"מהאוכלוסייה בארה 4-5%-ההערכה היא ש

מהמתגייסים מאסתמה.8.7% סובלים 17ביותר בגיל הילדות - בסקר שנערך בלשכות גיוס נמצא כי בגיל ועוד, 10מחצית מהמקרים מתפתחים לפני גיל . אסתמה מתרחשת בכל הגילאים אך בעיקר בגיל צעיר

. 30אך היחס מתיישר עד גיל , לבנים 2:1בילדות יש רוב של . 40שליש מתפתח לפני גיל נראה. היא גורם הסיכון העיקרי לאסתמה( type I hypersensitivity-נטייה תורשתית ל, atopy)אטופיה

wheal andיש להם מבחן (, אקזמה, אורטיקריה, ריניטיס)שלרבים מהחולים יש היסטוריה יש אלרגיות flare ויש להם רמות גבוהות של , חיובי לאנטיגנים באווירIgE סוג זה מסווגים באסתמה אלרגית. בסרום.

מכאן.ולא סמנים חיוביים, חלק משמותי מהחולים לא מראים היסטוריה משפחתית או אישית, בניגוד לכך וזו נקראת אסתמה אידיוסינקרטית, שהמחלה שלהם לא יכולה להיות מסווגת על בסיס אימונולוגי

,באופן כללי. ורוב החולים נמצאים איפשהו באמצע, אלו מצבי קיצון. אטופית-או אסתמה לא(, מוזרה)=. יש לה מרכיב אלרגי חזק, אסתמה שמתחילה מוקדם יותר בחיים

פתוגנזה מערכת היחסים בין תאי הדלקת השונים והמדיאטורים לתגובתיות יתר של דרכי האוויר לא מובנת

שמקדמים IL-4הם מפרישים - הם מרכיב חשוב בדלקת הברונכיאלית( TH2 )2עזר מסוג Tתאי . במלואה כפי שזכור לטובה, לעומת זאת. ועוד אנטיבודים IgEלהפיק Bאת התגובה האלרגית ומגרים תאי

שמסייעים להרג וירוסים ואורגניזמים, IL-2-מפיקים אינטרפרון גמא ו TH1תאי , משיעוריו של רוני אפטה Tלשני המסלולים של התאי . ציטוטוקסיים ומאקרופאגים Tאינטראצלולרייים אחרים על ידי שפעול תאי וייתכן שחוסר איזון של(, T2ואינטרפרון מדכא , T1מדכא IL-4)יש השפעה אימונורגולטורית אחד על השני

. TH2דחיפה חזקה לכיוון - הבלאנס הזה הוא המפתח לאסתמה לימפוציטים ותאי, אאוזינופילים, התאים שמשחקים תפקיד חשוב בתגובה הדלקתית הם תאי מאסט

כל. נויטרופילים ומרכיבים אחרים פחות מוגדר, המעורבות של מאקרופאגים. האפיתל של דרכי האוויר התגובה הדלקתית. אחד מהגורמים תורם ציטוקינים ומדיאטורים גם לתהליכים האקוטיים וגם לכרוניים

וטרנספורט, עלייה בייצור הריר, היווצרות בצקת, גודש וסקולרי, המיידית מתבטאת בברונכוקונסטריקציה 'מגביר ברונכוקונסט- תא האפיתל הוא גם המטרה וגם גורם של הקסקדה הדלקתית. פגום על ידי הציליה זוהי חשיפה)הקשורים לתאי מאסט קושרים את האנטיגן IgE- ה- התהליך הוא כזה. ומקדם וזודילטציה

-שפותחים את ה, וגורמים לתא לשחרר מדיאטורים(, מכיוון שהאנטיבודים כבר קשורים, שנייה לאנטיגןtight junctions של התאים המוקוזליים ומאפרים לאנטיגן לחדור אל לסאבמוקוזה שם תאי המאסט

.אפיתליאליים גורמים לברונכוקונסטריקציה-גירוי ישיר של רצפטורים וגאלים סאב\ בנוסף. מרובים יותר הוא מתחיל. שעות 12-24שעות לאחר מכן ויכול להימשך עוד 4-8מתחיל ( late phase)השלב המאוחר

. עם הגעתם של הלויקוציטים המגויסים לאזור (,נתמך על ידי העובדה שטיפול נגד עובד)אצטילכולין , המדיאטורים המעורבים הם לויוקוטריאנים

,NO, נוירופפטידים, כמוקינים, IL-1, IL-6, TNF"(, זירת הפשע"נמצאו ב )D, PAFפרוסטגלנדין , היסטמין(. שהם חשודים אך אין אנטגוניסטים מתאימים או שלא נדבקו ביסודיות מספקת)אנדותלין , ברדיקינין

ה"תיאוריה ההיגיינית" - על פיה חשיפה בגיל מוקדם לאנטיגנים רבים תוביל לחוסר רגישות יחסי, ולכיוון . מחקר שעשו בבון )נקייה, חדשה דנדשה( לעומת לייפציג )תעשייתית(Th2 ולא ל-Th1מע' החיסון ל-

הראה שבמלוכלכת יש פחות אסתמה. מחקר עם רעיון דומה - ילדים למשפחות מרובות ילדים לקו פחות באסתמה מאשר ילדים באותו אזור )אריזונה( שנולדו למשפחות אשכנזיות לפלפיות. הרעיון הוא

שבמשפחות עם הרבה ילדים הילד נחשף ליותר אנטיגנים בעת עיצוב מערכת החיסון. הקטע המוזר היה שלא היה קשר בין סדר הילדים להתפתחות מחלה )היינו מצפים שבמשפחות מרובות ילדים הסיכוי של

הבכור להיות חולה יהיה גדול מזה של הילד השביעי, אבל לא מצאו קורלציה כזו(. הרי )status asthmaticusהשינויים המורפולוגיים באסתמה תוארו בעיקר בחולים גוססים מ- מורפולוגיה

Page 23: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

קטלניים היא-אך כנראה שהפתולוגיה במקרים לא?(, נכון, לא תחתוך חלק מברונכי לילד שקצת מצפצף קריסה של)וישנם אזורים קטנים של אטלקטזיס , יתר-הריאות מנופחות בגלל ניפוח, במאקרו. דומה

הממצא המקרוסקופי הבולט ביותר הוא חסימה של הברונכים(. האלביאולי וחוסר יכולת לשחלף גזים הפלאגים מכילים ספירלות של אפיתליום –, במיקרו. עבים mucus plugsוהברונכיאולות על ידי

Curschmann's spirals .אוסף של חלבונים)ליידן -ניתן לראות הרבה אאוזינופילים וקריסטלי שארקו airway"המאפיין ההיסטולוגי הנוסף של אסתמה הוא (. אאוזינופילים ממברנליים דמויי קריסטל

remodeling"- 1 ) בצקת ותסנין דלקתי בדופן( 2התעבות הבייסמנט ממבריין של האפיתל הברונכיאלי מוקוזליות-עלייה בגודל הבלוטות הסאב( 3הברונכיאלי עם דומיננטיות של אאוזינופילים ותאי מאסט

. היפרטרופיה של השריר הברונכיאלי(4. אך הרימודלינג גם עוזר, חסימת האוויר מיוחסת בעיקר לברונכוקונסטריקציה על ידי השריר החלק

סטימולי לאסתמה. אפשר לחלק את הסטימולי לאסתמה לשבע קבוצות

יהפוך, נאיבי שמוצג לו אנטיגן על ידי תא דנדריטי Tתא . IgEאסתמה אלרגית תלויה בתגובת - אלרגנים רוב. שמסתובבים בדם ומתקשרים לתאי מאסט IgEהתהליך גורם גם לשחרור . IL-4בנוכחות TH2ל

וכדי ליצור רגישות הם צריכים להיות בסביבה בשפע ולמשך פרקי זמן, האלרגנים נישאים באוויר החולה יכול להפגין תגובתיות יתר, אבל לאחר הסנסיטיזציה וההיקשרות לתאי המאסט. ממושכים

,מהמקרים 35%עד 25%-מכניזמים אימוניים גורמים להתפתחות אסתמה ב. לכמויות קטנות של האלרגן. אסתמה אלרגית היא עונתית, לעתים קרובות. וכנראה תורמים למנגנון לעוד שליש מהמקרים

בטא(, ואנסאידים אחרים)הגורמים נפוצים להתלקחות אסמתית הם אספירין -גורמים פרמקולוגיים. sulfiting agents-ו, אנטגוניסטים זיהום אוויר

גורמים תעסוקתיים וירוסים רספירטורים הם. זיהומים רספירטוריים הם הסטימולי הנפוץ ביותר שגורם להתלקחויות -זיהומים

. ופראאינפלואנזה RSVבילדים קטנים הגורמים החשובים ביותר הם . הגורם האטיולוגי השכיח ביותר התעמלות

סטרס רגשי - משהו שגורם למחלה. לא ברור אם קיים כזה, למעשה. התיאוריהinducerיש שני מושגים שכדאי לציין -

הוא אינדיוסר לעומת כאלהRSVההיגיינית טוענת שהיגיינה מוגזמת היא מעין אינדיוסר, יש טענות כאילו - משהו שגורםtriggerשטוענים שהוא טריגר. )ה"אינדיוסר" הסביר ביותר הוא גנים...(. המושג השני -

.להתקף

פתופיזיולוגיה גודש, ההולמרק הפתופיזיולוגי של אסתמה הוא ירידה בקוטר דרכי האוויר על ידי כיווץ השריר החלק

התוצאה נטו היא עלייה בתנגודת דרכי. בצקת של דופן הברונכי והפרשות עבות ופרסיסטנטיות, וסקולרי שינויים בפעילות שרירי, היפראינפלציה של הריאות והתוראקס, flow rates-וב FEV-ירידה ב, האוויר

למרות שאסתמה היא מחלה של דרכי, כך. ושינויים בהרכב הגזי בעורקים, V/Q mismatch, הנשימה ושיא קצב זרימת FEV1-כ אצל חולה ה"בד. למעשה כל האספקטים של תפקודי ריאה מושפעים, האוויר

בכל. פי שניים FRC-ו, 4יכול לגדול פי RV-אצל חולים אקוטיים ה. מהרגיל 40%הם ( PEFR)האוויר ברוב האנשים יש. מהחולים15%עד 10-אך כשל ונטילטורי אמיתי נמצא רק ב, החולים נמצא היפוקסיה

. אם נמצא מטבוליק אצידוזיס בהתקף אקוטי זה סימן לחסימה חמורה. היפוקפניה ואלקלוזיס רספירטורי במחקר שפרופ' טל הראה, למרות כל הדיבורים על רה-מודלינג של דרכי הנשימה בשל הדלקת הכרונית,

הקבוצות בהן הייתה ירידה בתפקודי ריאות שמרה על התפקוד הירוד. כלומר - לא הייתה הידרדרותנוספת עם הזמן, המחלה אינה פרוגרסיבית.

קליניקה , אבל שיעול הואברוב המקרים הטיפוסיים נראה את שלושתם. וצפצופים, שיעול, טריאדה של דיספניאה

)החולה מרגיש תחושת כיווץ בחזה , בתחילת ההתקף. הסימפטום היחידהכי נפוץ, ולעתים יכול להיות chest tightness ,)ניתן לשמוע צפצופים בשני שלבי הנשימה. לרוב עם שיעול לא פרודוקטיבי,

הריאה הופכת להיות. סיסטולי-ד מיד"טכיקרדיה ויל, ולעתים קרובות יש טכיפניאה, האקספיריום מתארך חשוב. ורואים שימוש בשרירי עזר לנשימה, פולסוס פרדוקסוס מתפתח לעתים קרובות. ביתר-מנופחת

לכן אם הנשימות הן רדודות יכו להיות שלא, לציין שהפולסוס פרדוקסוס תלוי בלחצים שלילים בבית החזה. נראה לא את הסימן הזה ולא שימוש בשרירי עזר

. סוף ההתקף מאופיין על ידי שיעול פרודוקטיבי של מוקוס עם המורפולוגיה הטיפוסית

Page 24: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

אבחנה מבדלת ואבחון מאפיין מאוד נפוץ של אסתמה הוא התעוררות משינה עם. ההיסטוריה והסימפטומים הם יחסית מאפיינים

לחולים. לעתים אפשר לבלבל גידול בדרכי האוויר העליונות או בצקת לרינגיאלית. דיספניאה וצפצופים לעתים יש קושי באבחנה וצריך. במצב כזה יהיה סטרידור והקולות הגסים מוגבלים לאזור הטרכיאה

כ"מראים סימפטומים דומים אך לחץ החמצן העורקי בד glottic dysfunctionגם חולים עם . ברונכוסקופיה עוד מחלות הקשורות. קטן לעומת העלייה בגרדיאנט במחלה חסימתית aa gradient-וה, נשמר

כרוניק ברונכיטיס ודלקות, אמבולי פולמונרי, גידולים קרצינואידים- קשורים' בברונכוספאזם או סימפט. ריאה אאוזינופיליות

-המנבא הטוב ביותר לאסתמה הוא אטופיה. מחלות 30-שיעול וצפצופים בילדים יכולים לנבוע מעוד כ עוד מנבאים חזקים הם. יש מבחן עור חיובי 5מהילדים האסמתיים מעל גיל 90%עד 70לבערך

כמו)חשיפה לאלרגנים , אאוזינופיליה(, אצל האמא יותר חזק מאצל האבא)היסטוריה אישית ומשפחתית . הדבקה ויראלית(, חיות \קרדית הבית

-ומדידת תפקודי ריאה, בדיקה פיזיקלית, האבחון נעשה על ידי היסטוריה ודפוס אופייני של סימפטומים לאחר מתן PEF-ב 20%או FEV1- ב 12%-הוכחה של חסימה רברסיבלית שמתבטאת בעלייה של יותר מ

ניתן למדוד בצורה פשוטה וגם עם PEF-את ה(. יותר בעייתי בלילה)ווריאביליות יומית , אגוניסט-בטא אפשר. מתכולין, ניתן לעשות בדיקת תגובתיות על ידי מתן היסטמין. ולכן חשוב למעקב, מכשרים ביתיים

. אבל הן אינן ספציפיות לאסתמה, כמו צילום או בדיקת כיח, לעשות עוד בדיקות: הופעה של הסימפטומים והסימנים הבאים צריכה להחשיד לאסתמה, למען חזרה וסיכום

( אך בדיקה פיזיקלית נורמלית אינה שוללת אסתמה)צפצופים אקספירטוריים במיוחד בילדים!צפצופים חוזרים, לחץ בחזה חוזר, דיספניאה חוזרת, במיוחד כזה שמחמיר בלילה, היסטוריה של שיעול הסימפטומים חוזרים בלילה ומעירים את החולהאו היסטוריה משפחתית של אסתמה או מחלות אטופיות אחרות, קדחת השחת, לחולה יש אקזמה שינוי טמפ, כימיקלים ארוסוליים, חיות פרוותיות)הסימפטומים מוחמרים בחשיפה לאלרגנים ידועים,'

. וסטרס רגשי, עישון, התעמלות, תרופות מסוימות כמו אספירין ובטא בלוקרים( קרדית הביתאסמתי-הסימפטומים מגיבים לטיפול אנטי ימים להעלם 10-או שלוקח להן יותר מ " הולכות אל החזה"ההצטננויות של החולה.

טיפול אך חומרת האסתמה כוללת גם את חומרת המחלה וגם, באופן מסורתי האסתמה סווגה על פי חומרה

לכן עבור ניהול מתמשך. את התגובה לטיפול, ובנוסף החומרה עשויה להשתנות במשך חודשים או שנים :יותר שימושי לסווג אסתמה על פי שליטה, של אסתמה

. לשים לב בזמן התעמלות, לעשות חיסון לשפעת, להימנע מאלרגנים- טיפול מניעתי ,הראשונה היא תרופות שמעכבות כיווץ שריר חלק. ניתן לחלק לשתי קטגוריות עיקריות- טיפול תרופתי

השנייה. תיאופילין קצר משך, אנטיכולינרגים, אגוניסטים-כמו בטא relieversאו " תרופות לטיפול מהיר" 2-בטא, גלוקוקורטיקואידים- controllersאו " תרופות ארוכות טווח, "היא תרופות שמונעות את הדלקת

את הקונטרולרים. תאופילין, משני לויקוטריינים(, קרומולין)מייצבי תאי מאסט , אגוניסטים ארוכי טווח ,את הטיפול מנהלים על פי השליטה במחלה GINAעל פי . את הרליברים בהחמרה, לוקחים באופן קבוע

שמתוארים בצורה הטובה ביותר בטבלה הבאה:5שלב 4שלב 3שלב 2שלב 1שלב

אפשרויותקונטרולרים

הוסף אחד אוהוסף אחד או יותרבחר אחדבחר אחדיותר

ICSבמנה ICS+במינון בינוני ICS+ סטרואידים מינון בינוני\ גבוהp.o

Page 25: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

LABALABAנמוכהLMICSבמינון בינוני\ גבוה LM-טיפול אנטיIgE

ICS +במינון בינוני LM תיאופיליןSRICSבמינון נמוך +

SRתיאפולין LABA- long acting beta )2( agonist. ICS-inhaled corticosteroid. LM-leukotriene modifier. SR- sustained release

על ידי הערכת מצב החולה מחליטים. לפי הצורך( רליברים, כלומר)פעולה -אגוניסט מהיר 2-נותנים בטא. האם כדאי להוריד מינון, אם האסתמה בשליטה מלאה, אם לעלות שלב או לחילופין

5בילדים בגיל (. אם החולה מאוד סימפטומטי 3או )2הטיפול צריך להתחיל עם שלב , עבור רוב החולים אם הטיפול אינו מביא לשליטה. ומטה הטיפול ההתחלתי המועדף הוא גלוקוקורטיקואיד בשאיפה

. יש להעלות מינון, בסימפטומים כיוון שהן מביאות את התרופה היישר לדרכי האוויר שצריכות, עדיף להשתמש בתרופות הניתנות בשאיפה

תרופות בשאיפה ניתנות בתור משאף. ל סיסטמיות.וכך מביאים לריכוז תרפויטי טוב ולפחות ת, אותם)משאפי אבקה יבשה , מופעלים בשאיפה pressurized metered-dose inhaler, MDI))מנה מדודה בלחץ

DPI ,)ל.מורידים ספיגה סיסטמית ות, התקני ספייסר הופכים את השימוש במשאף לקל יותר. ותרסיסים . מדד לטיפול סטרואידי מוצלח - בכל אדם )גם נורמלי( יששל גלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה

בבוקר. באסתמתיים4וריאביליות בתפקודי הריאות בין יום ללילה. השיא השלילי הוא בסביבות הוריאביליות הזו גדלה )מה שמסביר את התקפי הלילה( - אחד המדדים לטיפול סטרואידי מוצלח הוא

מידת צמצום הוריאביליות הזו.

Relievers הקטכולאמינים הם קצרי. ולהפחתה בשחרור מדיאטורים, גורמים להרחבת הברונכים- בטא אגוניסטים

אונסט', ש 4-6)שפועלים למשך יותר זמן ( 2-בטא)לכן עדיף להשתמש בסלקטיבים , זמן ואינם סלקטיביים שני האחרונים מאוד סלקטיביים לדרכי הנשימה וכמעט. ואלבוטרול, פנוטרול, כמו טרבוטלין'(, דק10-15

עדיף לתת. סלמטרול הוא קונטרולר ולא רליבר. ואינם משפיעים על הלב אלא אם כן במינונים גבוהים. ל"לא נותן יתרון טיפולי ובשאיפה יש פחות ת IV-כיוון ש,IVבשאיפה ולא

. במינונים גבוהים היפרגליצמיה והיפוקלמיה. Irritability, כאב ראש, רעד, טכיקרדיה- ל"ת יכולים להיות אדטיביים לבטא אגוניסטים. אוקסיטרופיום בורמיד, איפרטרופיום ברומיד- אנטיכולינרגים

.ניתנים בשאיפה. אגוניסטים 2-סבילות לבא-אלטרנטיבה לחולים אם חוסר. אבל עם אונסט איטי יותר. מעכב הפרשות ברונכיאליות. ופוטנטיות יחסית נמוכה( דקות לשיא 90עד 60)אונסט איטי למדי

. יובש מינימלי בפה או טעם רע בפה- ל"ת ההשערה. אינפלמטוריות לא ברורות לגמרי-ברונכודילטור עם תכונות אנטי( מתילקסנתין) – תיאופילין

גם מרחיב שריר חלק. וגם חוסם את האדנוזין רצפטור, cAMPהיא שהוא מעכב פוספודיאסטרז וכך מגדיל נספגים טוב וזמן מחצית. p.oאלא , לא ניתנים בשאיפה. וגם מוריד תגובתיות של דרכי האוויר לסטימולי

'. ש 8חיים .מפריעים לשינה. אריתמיות, טכיקרדיה, שבץ- בריכוזי סרום גבוהים. כאב ראש, הקאות, בחילה- ל"ת

 .גורמים לוזודילטציהControllers

אפשר. חומרים אנטי אינפלמטוריים. תופעות הלוואי קטנות יחסית לאפיקסי- גלוקוקורטיקוסטרואידים. טיפול הבחירה. סירופ\בשאיפה או בטבליות

יכולים להחמיר מצבים קיימים, השמנת יתר, סכרת, אוסטאופרוזיס, עלול לגרום לקנדידיאזיס- ל "ת(.לא סיסטמי)בשאיפה הרבה פחות , p.oל בעיקר "הת(. במיוחד זיהומיים)

מגיע לשיא תוךFEF מגיע לשיא, FEV1 שבועות 6-תוך מספר ימים יש הקלה בסימפטומים ליליים, תוך כ לאחר יותר שנים יורדתSABAחודשים. רק לאחר מספר שנים של טיפול אין למטופל יותר צורך ב-

ההיפר-ריאקטיביות של דרכי הנשימה. עם הפסקת הטיפול - חזרה למצב סימפטומטי. IgEוגם את האינטראקציה בין , מונעים דגרנולציה של תאי מאסט(- קרומולין)סודיום קרומוגליקאט

". פרופילקטי"טוב בעיקר כטיפול . המנגנון והאינטראקציה עם האסתמה אינה ברורה לחלוטין. לאלרגן. טל לא זוכר שמישהו אי פעם נתן אותם' פרופ. ל מינמאליות"ת

,אין להשתמש כסלמטרול טיפול להתקף. פורמטרול, סלמטרול(, LABA- )בטא אגוניסטים ארוכי משך. דווקא בפורמטרול אפשר להשתמש בהתקף. וגם לא כמונותרפיה כקונטרולר

. מחצית חיים ארוכה יותר. תאופילין ברליברים' ר- תיאופילין ארוך משךLeulotriene modifiers - ליפוקסיגנז וכך את כל הלאוקוטריינים או בעיקר את -5או שמעכבים LTD4.

.mild-persistentהכי אפקטיביים בחולים עם אסתמה שהיא . אלו ברונכודילטורים עם פוטנטיות בינונית הלויקוטריאנים הם ברונכוספסטיים .LABAאבל פחות מה ICS-אפקט אדטיבי שמוסיפים אותם ל

פוטנטיים מאוד והן פרו-אינפלמטורים. התרופה המכוונת נגדם - סינגולייר, אנטגוניסט לרצפטור בלי ת. לוואי משמעותיות. לעומת סטרואידים יעילות התרופה חלשה, אך היא עוזרת במקרים קלים של אסתמה

Page 26: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

או בשילוב עם סטרואידים למקרים קשים )וכך ניתן להוריד מינון סטרואידים יחד עם תופעות הלוואי basic proteinsשלהם(. סינגולייר גם מצמצם את התגובה האאוזינופילית )האאוזינופילים משחררים פוטנטיים שמסבים נזק רב לדרכי הנשימה - אין כיום תרופה שמכוונת ישירות נגדם(.

טיפול בהתקף אקוטי של אסתמה חמצן !אגוניסטים בשאיפה-בטא ( רק בשלב החד- בילדים ) אנטיכולינרגייםמוקדם, קורטיקוסטרואידים – קורס קצר . ( עדיין לא מוכח)קורטיקוסטרואידים בשאיפה

Page 27: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

גידולי ריאה לדעת אותן לבחינהצריךיש לעבור על תמונות מהמצגת של פרופ' שיאון –

גידולים בריאה ובפלאורה- פתולוגיהבריאה ניתן למצוא גידולים ממאירים ושפירים. לרוב הגידולים בריאה הם גרורתיים.

קבוצות עיקריות:3רוב הגידולים הראשוניים של הריאה הם ממאירים, מחולקים ל •Bronchogenic carcinoma )90%-95%(•Bronchial carcinoid )5%(•Mesenchymal tumors )2%-5%(.וגידולים אחרים

Bronchogenic Carcinoma 7% ממקרי מוות מסרטן בגברים ו 1/3הממאירות הויסצרלית השכיחה ביותר בגברים,, לבדו מהווה

ממקרי התמותה בשני המינים. 85% שנים5 ימותו תוך ( 50-60 שיא בגילאי 40 מתגלים לאחר גיל )98%הרוב.

(. קשר ישיר עבור85%: גורם סיכון עיקרי - עישון ) אטיולוגיה squamous cell carcinoma – ו small cell carcinomaפחות לגבי אדנוקרצינומה(. עישון כולל לא רק סיגריות, גם סיגרים, נרגילה וכו'. לעישון(

כגורם סיכון יש מספר הוכחות: סטטיסטיות- קשר סטיסטי בין תחלואה/תמותה מסרטן הריאה והגיל בו התחיל המטופל לעשן, כמהא.

מעשן, הפסיק/לא הפסיק וכו'. מהעקומות- עם השנים יש עליה בעישון אצל נשים לעומת גברים שנמצאת בקורלציה עם עליה בשכיחות סרטן ריאה בנשים לעומת גברים, וכמובן עקומה שמראה שהפסקת עישון

יותר מוקדמת מלווה עם ירידה בסיכון למות מסרטן ריאות. מהמעשנים97%קליניות- ע"י בחינה של שינויים היסטולוגיים ברקמת אפיתל רספירטורי במעשנים. ב.

בקבוצת הביקורת.0.9%הראו אטיפיה כלשהי לעומת ופרומוטרים. initiators חומרים בעשן סיגריות שמחולקים ל 100ניסויים- נמצאו יותר מ ג.

.גורמים נוספים: * זיהום אויר, * סיכון מקצועי- קרינה, אורניום, אזבסט, ניקל, בריליום, ארסן c-myc באדנוקרצינומה, k-ras מוטציות גנטיות באונקוגנים או פרוטואונקוגנים, 10-20%* גנטיקה- ב

. כמו בגידולים אחרים יש צורך בכמה שינויים גנטייםp53. שכיח גם מוטציה ב small cellב בהתפתחות סרטן ריאה.

scar tumors* צלקות ישנות בריאה- נמצא שיש גידולי ריאה שמתפתחים בסמוך לצלקות ונקראים ,TBלרוב אלו יהיו אדנוקרצינומה. הצלקות יכולות להיות כתוצאה מאוטם קודם, גרנולומות של

metallic foreign body .75% .מהגידולים מתחילים בברונכוסים ראשוני/שניוני/שלישיוני. מיעוטם בפריפריה: תאי3/4 מרכזיים

ספטום אלוואולרי ובורניכולות טרמינליות. קרצינומה של הריאה מתחילה כאיזור עם ציטולוגיה אטיפית אשר אחרי זמן מה יגרום לאיזור קטן מעובה או

סמ"ר ייראה אירגורלי או1לקילוף המוקוזה הברונכיאלית. עם ההתקדמות, המוקד הקטן שגודלו בד"כ כיבלת. הגידול יכול לגדול לכיוון הלומן )הפרעה בנשימה( או לחדור דרך דופן הברונכוס ולהסתנן לרקמה הפריברונכיאלית, התפשטות במקביל לסימפון. בשלב מאוחר פלישה לפרנכימת הריאה. מבחינת מהלך

דיספלזיה, שינויים טרום ממאירים. מדובר בתהליך שלוקחמטפלזיה, החלפת אפיתל אחד בשנישנים עד להתבטאות ולגילוי.

.הרקמה הגידולית נראית צהוב-אפור ונוקשה מתחיל כPrecancerousגידול שהוא לא מליגני אך יכול להפוך לכזה אם לא יטופל, בעצם מצב של(

precancer .).)התפשטות לאברים סמוכים - שכיחה )חלל הצדר, מדיאסטינום50%יש מעורבות של קשרי לימפה אזוריים - פיזור מרוחק – לימפטי והמטוגניגרורות כPRESENTING SYMPTOM שכיחות - גם לעור 20%, עצם - 20%, מח - 30-50%, כבד - 50%אתרי גרורות שכיחים: אדרנל - מעל .

Page 28: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

סיווג קליני לעומת היסטולוגי:שכולל: Non small cell carcinomaא. •Squamous cell )epidermoid(carcinoma 25-40%•Adenocarcinoma 25-40% •Large cell carcinoma 10-15% (10-25% )לפי אריעד

Small cell carcinoma 25-25%ב. ואדנוקרצינומה.Squamous למשל של mixedחלק מהגידולים הם

Squamous cell carcinoma30%קורלציה חזקה לעישון יש ביטוי יתר שלEGFR מהגידולים, מבטא בשכיחות הגבוהה ביותר מוטציה ל 80% ב p53 .מאפיינים היסטופתולוגים: יצירה של קרטין )פניני קרן( בגידולים ממוינים היטב, גשרים בינתאיים

Poorly. בגידולים שהם EMבולטים )דסמוזומים( ניתן לראות גם במיקרוסקופ אור ולא חייב differentiated .ניתן לראות ציטופלסמה רבה, גרעינים לא אופייניים

נטיה ליצירתCavitation.הבקעות סביב ברונכוסים, במרבית המקרים ברונכוסים פרוקסימליים.מרכזיתלרוב מחלה – .מחלה עם נטייה להתפשט

Bronchioloalveolar carcinoma אדנוקרצינומה ותת סוג 25-40% .הסוג הכי שכיח בנשים ובלא מעשנים שכיח מוטציה בk-ras (.75% )פריפרילרוב בד"כ קטן יותר. בד"כ גדל לאט יותר מהSquamous . כאמור היסטולוגית נע מגידולWell differentiated עם אלמנט גלנדולרי בולט, נגעים פפילריים

שדומים לקרצינומות פפילריות אחרות, ועד למסות בודדות עם מעט בלוטות או תאים שמפרישים מוצין )mucin .)

2 :קלסיפיקציות היסטולוגיות PAPILLARY יצירת חללים, ACINAR- מאפיינים היסתופתולוגיים: Usual Adenocarcinomaא.

)כולל תאים מייצרי ריר(. קרצינומה במקומות הצטלקות.SOLIDיצירת בליטות לתוך חלל, מסרטני הריאה. גידול מאפיתל של ברונכיולה טרמינליתBronchioloalveolar carcinoma- 1-9%ב.

, דוליJaagsiekteאו אלוואולי. דומה היסטולוגית למחלה זיהומית בכבשים דרום אפריקאיות ) (, לא נמצא גורם זיהומי באדם. קליני- שכיחות זהה בין נשים וגברים,המפורסמת מתה ממחלת ריאות זו

Bronchogenic Carcinoma ומעלה, סימפטומים בד"כ מאוחרים ודומים לאלו של 20מתגלה מגיל )שיעול ושיעול דמי(, בגלל שאין מעורבות של ברונכוסים גדולים אז לא שכיח תמט ואמפיזמה. נגעים

. גרורות לא כ"כ25%, אבל סה"כ שרידות 50-75%שנים: 5בודדים ניתן להסיר בניתוח, שרידות ל מהמקרים. 45%מפושטות או גדולות ולא יימצאו בשלבים מוקדמים, אולם בסופו של דבר יופיעו ב

שמופיעה כנודולה בודדת או יותר שכיח עם מס' נודולות שיכולות להתחברפריפריתמאקרו- מחלה ולהיראות כמו התמצקות )קונסולידציה( של דלקת ראות . הנודולות יכולות להיראות ריריות ואפורות-

( כאשר יש הפרשה או שיהיו מוצקות בצבע אפור-לבן, מראה שניתןtranslucenceשקופות למחצה )לבלבל אותו עם פנאומוניה.

מיקרו- תאי אפיתל קובייתים לקולמונריים צומחים לאורך ספטום האלוואולי ופולשים לחלל ביצירת פפילות. דרגת אנאפלזיה משתנה, אולם לרוב התמיינות טובה, לרוב הפרשת רירי מרובה. מדובר בקבוצה

. 2הטרוגנית שכוללת תאים ברונכיאליים מפרישי מוצין, תאי קלרה ונדיר- פנאומוציסטים סוג

Large cell carcinoma 10-15% (, שכיחות עולה.10-25% )לפי אריעד . ללא ריר אוsquamous cell carcinoma או של adenocarcinomaחסרים מאפיינים של •

דזמוזומים. אבחנה על דרך השלילה. , מסוגים שונים:Poorly - differentiatedמורכב מתאים גדולים •

spindle cell carcinpma(- spindle תאים כישוריים )

Page 29: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

clear cell carcinoma(- clear תאים בהירים )giant cell carcinoma(- pleomorphic giant cells תאי ענק )

התאים הגדולים יכולים לחקות היפרנפרומהrenal cell carcinoma . מבחינה טיפולית וקליניתlargeקיים תת סוג שמבטא סמנים נוירואנדוקרינים, למרותש שנראה כמו •

small cell carcinomaהוא כמו עם נקרוזיס.פריפריתמסה .מקור אפיתליאלי.פרוגנוזה לא טובה. נטייה לגרורות

Small cell carcinomaPOORLY DIFFERENTIATED NEUROENDOCRINE CARCINOMAנקרא גם

20%מסרטני הריאה ( 99%מאפיין מעשנים.)75%מגידולים אלו מייצרים הורמונים- סמנים נוירואנדוקריניים. חלקם לא מפריישם וחלקם כן ויכולים

לגרום לסינדרום פאראניאופלסטי, לרוב מחלה דמוי מחלה אנדוקרינית שקשורה בתירואיד אופאראתירואיד.

.אגרסיבי מאוד, מאובחן בד"כ כבר בשלב הגרורתי.בשכיחות גבוהה מעט אצל נשים לעומת גברים20%מסרטני הריאה בהתחלה רגישים לטיפול אח"כ עמידיםבתמונה היסטולוגית נראים תאים רבים צפופים. תאים אפיתל קטנים עם מעט ציטופלסמה, עגולים

. תאיםoat cell מגודל לימפוציט(. נקראים 2או אובאליים, נראים כמו לימפוציטים )למרות שפי הם בצורת כישור או רב מצולע ולכן יכולים להיקראsmall cell carcinomaאחרים של

spindle/polygonal cell carcinoma התאים מצויים בצברים. ב .EMניתן לראות בחלק מהתאים Neurosecretory granules חלק מהגרונולות האלו נראות כמו אלו שיש בתאי .kulchitsky

שבאפיתל הברונכיאלי. .מחלה מרכזית - מופיעה על פי רוב בברונכוסים מרכזיים, מאוד נדיר שמחלה פריפריתSVC syndrome.אחד מהסיבוכים השכיחים – Eaton-Lambert – אופייני ל – SCC. :80-100%מוטציות RB, 50-80% p53 +BCL-2 )anti apoptotic( - 90% ירידה בביטויBAX.)פרו-אפופטוזיס(

Bronchial carcinoid מגידולי הריאה1-5%• וadenoid cystic carcinoma : 10% מהגידולים הברונכיאליים. שאר ה 90%מהווים יותר מ •

mucoepidemoid carcinoma .דומים לגידולים בבלוטות רוק-, שכיחות שווה בין נשים וגברים.40רוב החולים מתחת ל •לא כ"כ קשור לעישון ולא לגורמים סביבתיים.• ודומים לקרצינואיד של המעי.kulchitskyקרצינואיד ברונכיאלי מראים התמיינות של תאי • ס"מ. חלק במקום3-4מאקרו- נראים דמויי אצבע שגדלים ללומן ברונכוס ומצופים מוקוזה. נדיר מעל •

להתפשט ללומן חודרים דופן ןיוצרים כמו קולר סביב הברונכוס. ניתן להדגים EMהיסטולוגיה- קנים, כורדות, מסות תאים אשר מופרדים ע"י רקמת חיבור עדינה. ב•

Neurosecretory granules.חיובי לסמנים נוירואנדוקריניים . פריפרי1/3 מרכזי, 1/3•תחזית טובה בד"כ. בד"כ לא שולחים גרורות מרוחקות וחסרי פעילות הפרשה. •קלסיפיקציה: •

1 .Typical carcinoid )well differeniated neuroendocrine carcinoma(2 .Atypical carcinoid )moderate differentiated neuroendocrine carcinoma(

מיטוזות ב2( מראים אטיפיה ציטולוגית, נקרוזיס והתנהגות אגרסיבית. בהיסטולוגיה: יותר מ10%מיעוט ) שדות בהגדלה גבוהה ו/או נמק. תחזית פחות טובה 10

: קרצינואיד טיפי> קרצינואיד אטיפי> פרוגנוזה של גידולים נוירואנדוקרינייםLarge cell neuroendocrine carcinoma > small cell carcinoma.

Page 30: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

miscellaneous tumorsגידולים שונים– כוללים מגוון גידולים שפירים וממאירים של הרקמה המזנכימלית כמו פיברומה, פיברוסרקומה, ליומה,

.Hamartomaליומיוסרקומה, המנגיומה. גידול שפיר שכיח הוא ה גידול שפיר בו מופיעה צמיחה יתרה של רקמה בשלה מלווה בסידור לאבעקרון ההגדרה של המרטומה-

לענייננו בריאה המרטומהתקין של המרכיבים השונים, המרטומה יכולה להופיע בקומות שונים של הגוף. מגידולי הריאה השפירים.75% ומהווה solitary pulmonary noduleהיא הגורם השלישי בשכיחותו ל

(, ההמטורמות הןcoin lesionרוב ההמרטומות מתגלות כממצא שמתגלה בטעות בצילום ) bronchogenic חשוב לעלות אפשרות של DDאסימפטומטיות וללא פוטנציאל מליגני, אולם ב

carcinoma.פרוגנוזה טובה . ס"מ ומורכב מרקמת סחוס הייליני בוגר. אפיתל3-4פיינים היסטופתולוגיים: בד"כ לא עולה על אמ

נשימתי המצפה לעיתים קרובות חללים ציסטים, רקמה חיבורית, שומן, כלי דם.

גידולים בפלאורה:שכיח יותר גידול שניוני מראשוני. הכי שכיח גרורות מהשד או ריאה.

solitary fibrous tumor )pleural fibroma( לעיתים נקרא bengin mesothelioma )לא דיברנו בכיתה, מופיע בספר(. הגידול יכול להיות קטן או גדול אך תמיד מוגבל לפני הריאה. לרוב לא

, שלילי לקרטין עוזר בדיאגנוזה להבדיל בינו לבין+CD34גורמים לתפליט פלאורלי. תאי גידול המזותליומה הממאירה. לא קשור באזבסט. מאקרו- ר"ח צפופה עם ציסטות מלאות נוזל, מיקרו- סיבי

רטיקולין וקולגן וביניהם תאים דמויי פיברובלסטים.מקורה מהפלאורה הפרייטלית או הויסצרלית. קשור באזבסט. אין עליה בסיכון - מזותליומה ממאירה

(.asbestos related bronchogenic carcinomaבכאלו שגם נחשפו לאזבסט וגם עישנו )בניגוד ל asbestos שנים אחרי חשיפה לאזבסט. מחלה קשה ואגרסיבית. בד"כ בחולי מזותליומה יימצאו 25-45

bodies .נגע דיפוסי, תפליט פלאורלי ופלישה למבנים בבית החזה. הריאה מכוסה בשכבהמאקרו - .1 סוגי תאים ממאירים שיכולים להופיע. 2- מיקרורכה, ג'לטינית בצבע אפור של תאי גידול.

sarcomatoid type סוג מזנכימלי נראים כמו -spindle cell sarcoma .2 או פיברוסרקומה.epithelial typeתאים קובידאליים/קולמונריים/ שטוחים שיוצרים מבנים פפילריים או טובולריים. לעיתים קשה בין -

,acid mucopolysaccharideצורה זו לאדנוקרצינומה, ניתן להבדיל ע"י כך שהמזותליומה חיובי ל ומרקרי אפיתל אחרים שבד"כ אדנוקרצינומה חיוביים אליהם, צביעה חזקהCEAצביעה שלילית ל

gold נוכחות מיקרווילי ארוכים: זהו ה EM, ב calretinin, ck5-6, WT1לקרטין ומרקרים מזנכימליים: standard. 3 צורת .mixed.

גידולים ממאירים בריאה- קליניקהרקע ואפידימיולוגיה:

.זו אחת המחלות הכי אלימות ( - שכיח יותר בגברים מאשר בנשים, מבחינת תמותה2002לפי הרצאה באונקולוגיה )נתונים לפי

הקטלני ביותר מבן כל הסרטנים, בארה"ב קטלני לנשים וגברים באותה מידה, בארץ גברים-ריאה הקטלניביותר, נשים- סרטן השד.

.גורם מוות מספר אחת מבחינת סרטנים52.5/100,000 היארעות לשנה באירופה 48.7/100,000 באירופה. תמותה לשנה

.סרטן ריאות מתחיל בברונכוסים של הריאות.מדובר בתהליך שלוקח שנים עד להתבטאות ולגילוי מתחיל כPrecancerous,גידול שהוא לא מליגני אך יכול להפוך לכזה אם לא יטופל(

(. precancerבעצם מצב של סרטן ריאות מצב מסכן חיים כי לרוב מתגלה לאחר שליחת גרורות. ברוב המקרים

מגלים את המחלה כאשר החולה הופך סימפטומטי..אחוז קטן מהחולים מתגלה בעקבות צילום חזה שיגרתי כשהחולה הוא אסימפטומטי

יכול להופיע גםCoin lesion. יש לציין ש Coin lesionהנגע שנצפה בצילום הוא Cystבמצבים נוספים מלבד גידול ממאיר כמו בגידול ריאה שפיר, זיהום )למשל אבצס(,

)Hydatid( Rheuma, noduleבצילום רנטגן ניתן בכל זאת לחפש אחר סימנים של .

Page 31: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

Parahilar mass + boneממאירות כמו למשל גבולות אירגולריים, נוכחות נגעים אחרים, lesion במידה ויש סימנים כאלו נבדוק ב .CT ואח"כ ב( MRI.)

: רוב החולים מופיעים עם סימפטומים. מקור הסימפטומים לפי מיקום מחלה:תמונה קלינית80% Locoregional .מחלה ממוקדת בריאה -10%גרורות סיסטמיות 10% ,מחלה סיסטמית שלא קשורה בגרורות: סינדרום פאראניאופלסטי clubbing.

Common Lung Cancer ManifestationsPrimary tumorChest discomfort

Cough- שיעולDyspnea -קוצר נשימה

Hemoptysis-שיעול דמיWheezesIntrathoracic spread

Chest wall invasion - כתוצאה מכך כאבפלאוריטי

Esophageal symptoms -הפרעה בוושט Horner syndrome*Pancoast's tumor*

Phrenic nerve paralysisPleural effusionPericardial effusionRecurrent laryngeal nerve paralysis*Superior vena cava obstruction*

Extrathoracic spreadBone pain, fractureConfusion, personality changeElevated alkaline phosphatase levelFocal neurologic deficitsכאבי ראש, בחילות הקאותNausea, vomitingPalpable lymphadenopathySeizuresחולשה

30% איבוד משקל21% חום

Clubbing 30%Paraneoplastic syndromes

Malignant Pleural effusion ,יכול להיגרם מסרטן ריאה אך גם מסרטנים אחרים למשל שד -GI, שחלה, לויקימיה ולימפומות. סימפטומים: קוצר נשימה, שיעול, כאבים בחזה. לרוב הפרוגנזה גרועה מאוד

בחולה סרטן חייב להיותPleural effusionוהטיפול הוא פליאטיבי בלבד. כמובן יש לציין שלא כל ה (.Atelectasis)מליגני יכול לגרום לתמט של הריאה

Recurrent laryngeal nerve paralysis ( יכולה לגרום לצרידות Hoarsenessסימן למעורבות – ) –recurrent laryngeal nerves( orthopolmunary windowבלוטות לימפה במדיאסטינום באזור ה-

שם האזור(Superior vena cava syndrome )SVCS( עקב גידולים שנמצאים במרכז הריאה. אין זרימת דם –

, קוצר נשימה.JVDדרך וריד זה – לכן יש נפיחות בפנים ובידיים – צבע ציאנוטי, גודש ורידי הצוואר - .small cell carcinomaאופייני בייחוד ל –

Superior sulcus syndrome )Pancoast’s tumor( .מאפיין גידול שמופיע בפיסגת הריאה – . הסימפטומים : stage 3 וT3, מאפיין non small cellמאפיין

o .כאבים בכתףoHorner syndrome: עקב פגיעה בעצבים סימפטטים – Ipsilateral ptosis,נפילה של העפעף –

Narrowing of palpebral fissure ,המרווח בין העפעף לגבה קצר יותר – miosisהרחבה של – .anhydrosis -נסיגה של גלגל העין באורביט, Enophthalmosהאישונים,

o.סימפטומים נוירולוגיים בגפיים עליונות- נימולים באצבעות עקב מעורבות של העצבים הברכיאלייםo.לא אופייני סימפטומים רספירטוריים

Paraneoplastic syndrome .בד"כ יופיעו בשלב מאוחר של המחלה או שמעידים על הישנות מהחולים יפתחו תסמונת זו. 10-20% )לא ברור למה(. כ- nsc מאשר small cellיותר שכיח ב-

או בגלל פירוק עצמות(, שחרור לאPTHrp )שחרור hypercalcemia: סינדרומים אנדוקריניים שכיחים.1 וסינדרום קושינג. antidiuretic hormoneתקין של

יכולה להיות ראשונית או משנית, במקרה)hypertrophic osteoarthropathy )HOA: אוסטאוכונדרל.2 . יותר אופייני בעצמות הארוכות. )כאביםNSשל סרטן שד היא משנית למחלה הריאתית. אופייני יותר ל

Page 32: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

בשוקיים(. בצילום רואים התעבות של הפיריאוסטיום - בדר"כ זוהי תופעה סימטרית – כך ניתן להבדיל – אחד מהביטויים של התעבות הפריאוסטיום. Clubbingזאת מגרורה.

Phlegmasia גם בסרטנים אחרים. )Migratory venous thrombosis )trousseau sign: א. וסקולרי.3cerulea dolens הוא ביטוי נדיר ל deep venous thrombosis.

-וגטציות טרומבוטיות קטנות על מסתם מיטרלי/אורטלי בקרצינומהMarantic endocarditisב. מתקדמת.

. דומה למיאסטניהsmall cell – אופייני ל- Lambert-Eaton myasthenic syndrome : נוירולוגי.4 גראביס – החולים מתלוננים על חולשה בשרירים. בתסמונת זו החולשה מתחילה מהגפיים התחתונות

)במיאסטניה גראביס החולשה מהחלק העליון – מהעיניים והראש כלפי מטה(. בתיסמונת זו הפגיעה פרה-סינפטית עקב הפרעה של תעלות הקלציום )ואילו במיאסטניה גראביס הפגיעה פוסט סינפטית עקב

שונה בצורה וודאית לעומת מיאסטניה גראביס.EMGפגיעה ברצפטורים לאצטיל כולין(. תמונת ה-.cerebellar degenerationמבחינה נוירולוגית אפשר גם נוירופתיה פריפרית ו

דיאגנוזה:חשד לסרטן הריאה מתעורר בעקבות מספר גורמים:

תלונות החולה.-ממצאים בבדיקה פיזיקלית.-צילום חזה – בעקבות תלונה או שגרתי/מקרי.-

. המטרות:tissue diagnosisלכן במקרה של חשד רדיולוגי או קליני יש לבצע )מיקרוסקופ(.TDביסוס אבחנת ממאירות – למעשה, אבחנה אינה מתבצעת אלא על פי -(.small/non-smallקביעת סוג היסטולוגי )או לפחות -

: TD סוגי .ציטולוגיה – אבחנת תאים בודדים. אבחנה קשה יותר ביחס להיסטולוגיה.היסטולוגיה – אבחנת רקמה / יותר מקבוצת תאים בודד. עדיף

: TD דרכים לקבלת הכיח מנקז את כל הריאות ותאים נושרים מתנקזים אליו. כלומר, גםבדיקה ציטולוגית של הכיח -

תאים מהגידול עשויים להימצא בכיח. זהו המצב הפשוט ביותר לאבחנת ממאירות. עם זאת, שינויים מטפלסטיים הם אנם מחשידים אך לעתים קשה לבצע אבחנה )לעתים קיימים שינויים מטפלסטים שאינם

ממאירים( ולכן הפתולוגים אינם אוהבים את השימוש בכלי הנ"ל. טוב וקל לביצוע בעיקר באנשים חולים.:ברונכוסקופיה וביופסיה, בד"כ לגידול מרכזי

ס"מ. מוכנס דרך האף ללע, עובר את מיתרי הקול ואת הקנה1-1.5ברנוכוספקופ = צינור גמיש באורך ומגיע עד הסימפונות )הכי עמוק - סגמנטים(. לביצוע הפרוצדורה יש להשתמש בהרדמה - משחה

להרדמה מקומית,הזלפת נוזל הרדמה דרך הברונכוסקופ לשחרור מיתרי הקול ולמניעת גירוי שלהם ושל הסימפונות. בעזרת המכשיר ניתן לבדוק הימצאות רקמות לא תקינות בסימפונות. המכשיר מורכב משתי "תעלות", דרכן ניתן לבצע שאיבת נוזלים )כמו אבחנת כיח( או להכניס "תיל" שבקצהו מלקחיים ללקיחת

ביופסיה. סוגי ביופסיה:o.ברונכיאליתo – טרנסברונכיאלית – מזהים מיקום רקמה חשודה בCTתלת ממדי(, ומכניסים את הברונכוסקופ(

בצורה עיוורת אך באוריינטציה שקיבלנו. ניתן להשתמש בשיקוף )רנטגן( תוך כדי הפרוצדורה. בשיטה זו משתמשים כאשר הפתולוגיה נמצאת מעבר לאזור ההגעה האפשרית של הביופסיה הברונכיאלית )"עמוק" יותר בפיצולים(. במקרה הנ"ל, הברונכוסקופ אינו מגיע לאזורים העמוקים אלא רק צינור הביופסר. השיקוף

והן לטרלי, וזאת לקבל תמונה תלת מימדית. זוהי שיטה בעייתית. אבחנה קשה.AP או PAהנעשה הוא הן FNA )transthoracic fine needle application(.בד"כ לגידול פריפרי– ניקור דופן בית החזה

. אם המחט במקום הנכון שואביםCT למציאת מיקום הגידול > הכנסת המחט > ביצוע CTשימוש ב – נוזל.

הבעיה – בנשימה יש הזזה של המחט. הדבר עשוי לגרום לקריעה של עורקים > פנאומוטורקס.שיטה מדויקת יותר ופשוטה יותר לחולה, אך גם מסוכנת יותר.

נוזל פלאורלי, בלוטות לימפה נגועות ועוד. בדיקת חומר מפיזור גרורתי - ! הגעה לבלוטות המדיאנסטינום אינה קלה, אך לעתים הן בלבד נגועות )אנו נראה אותן כמוגדלות(.

מגיעים על ידי ניתוח או על ידי מדיאסטינוקטומיה.

שיטות נוספות בהם משתמשים לאיבחון:1.CT ,דרגת רזולוציה טובה יותר ומאפשר יכולת לבחון חדירה לדופן בית החזה -mediastinal

lymphodenopathy.בד"כ משתמשים ב , גרורות מרוחקותCT ולא MRI.2.PEP scan.בודק פעילות ביולוגית. גלוקוז מסומן -

Page 33: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

בדיקות מעבדה- למשל לבדיקות סינדרומים פאראניאופלסטיים של הפרשות לא תקינות של.3הורמונים.

4.Mediastinoscopy דגימה לדגימת בלוטות לימפה מהמדיאסטינום, ל -small cell carcinoma. חיובי הוא בגלל דלקת או סרטן.PEP scanבעזרת שיטה זו ניתן לבדוק האם

Page 34: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

Methods for the Tissue Diagnosis of Lung CancerDiagnostic method

Sensitivity )%(

Specificity )%( Indication Comments

Sputum cytology )at least three specimens(

Central tumors: 71Peripheral tumors: < 50

99 Central tumor and hemoptysis

Noninvasive; further testing needed after negative result

Thoracentesis 80 <90 Pleural effusion -Excisional biopsy of an accessible node

- - Palpable lymphadenopathy

-

Flexible bronchoscopy with or without transbronchial needle aspiration

Central tumors: 88Peripheral tumors: 60 to 70

90 Central or peripheral tumor and mediastinal lymphadenopathy

Fluoroscopic or CT guidance; transbronchial needle aspiration improves sensitivity in peripheral tumors

Transthoracic needle aspiration

Peripheral tumors: 90

97 Peripheral tumor in nonsurgical candidates or when transbronchial needle aspiration is inconclusive

Fluoroscopic or CT guidance; the assistance of a cytopathologist improves diagnostic yield

Video-assisted thoracoscopy

- - Small peripheral tumors )< 2 cm in diameter(, pleural tumors, or pleural effusions

May prevent the need for thoracotomy

Thoracotomy - - Only clearly resectable tumors

Recommended for diagnosis and treatment of early non-small cell carcinoma

http://www.aafp.org/afp/20070101/56.html

Page 35: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

מאלו עם ממצאים לא תקינים בבדיקה ראשונית של הסטוריה, בדיקה80%- יותר מ ביעת קיום גרורותק יימצאו עם גרורות.CTפיזיקלית, מעבדה,

STAGING מעורבות בלוטות לימפה: בד"כ ניתן לנבא התקדמות התפשטות ונגיעות של בלוטות לימפה בצורה

. צורת ההתפשטות היא small cell carcinoma לעומת ה non-small טובה יותר ב פריברונכיאלית-הילארית- מדיאסטינלית- סופרהקלוויקולרית.

Staging Classifications for Lung CancerStage DescriptionNon-small cell carcinoma )TNM staging system(LocalIA )T1N0M0( T1: 3 cm or less in diameter; surrounded by lung or pleura; does not

invade main bronchus ס"מ. לא נכנס לתוך הברונכוסים. מוקף בריאה או פלאורה. 3גידול פחות מ –

IB )T2N0M0( T2 : 2יכול להיות בברונכוס הראשי אך רחוק מבקרינה ביותר מ – ס"מ.3גידול יותר מ-

ס"מ. obstructiveיכול לערב פלאורה ויסצרלית. יכול לגרום לאטלקטזיס או

pneumonitis.של האונה IIA )T1N1M0( N1: involvement of ipsilateral peribronchial or hilar nodes and

intrapulmonary nodesLocally advancedIIB )T2N1M0 and T3N0M0(

T3 : ס"מ. יכול לערב את הדופן של בית 2הגידול במיקום הקרוב לקרינה בפחות מ –

החזה והסרעפת, יכול לערב פלאורה, פריקרדיום, יכול ליצור לגרום לתמט של כל.pneumonitisהריאה ולא רק סגמנטלי, יכול לגרום ל

IIIA )T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, and T3N2M0(

N2: involvement of ipsilateral mediastinal or subcarinal nodesהגידול מהווה מסה בודדת אין פלישה לאיברים סמוכים אך מעורבות של כמה בלוטות לימפה בתוך בית החזה.

IIIB )T1-4N3M0( N3: involvement of contralateral nodes or any supraclavicular nodesAdvancedIIIB )T4N1-3M0( T4: invasion of mediastinum, heart, great vessels, trachea, esophagus,

vertebral body, or carina; separate tumor nodules; malignant pleural effusionהגידול התפשט ליותר מאיזור אחד אך לא מחוץ לבית החזהאם יש מעורבות של בלוטות לימפה במדיאסטינום > מחלה לא נתיחה.

IV )T1-4N1-3M1( Distant metastasis גרורתי מרוחק Small cell carcinomaLimited Disease confined to the ipsilateral hemithorax

. מחלה שנמצאת בהמיטורקס או שנמצאת בשדה קרינה אחד- מחלה 20-30%יחסית מוגבלת )גם אם יש בלוטות לימפה במדיאסטינום ובסופרה קלביקולות – נחשבות כמחלה מוגבלת כל עוד הן באותו שדה קרינה(Ipsilateral hilar lymph nodes

Ipsilateral and contralateral supraclavicular lymph nodes.Ipsilateral and contralateral mediastinal lymph nodes .

Extensive Disease with metastasis beyond the ipsilateral hemithorax ו Distant metastatic - מחלה מפושטת ומאוד אלימה. גרורות מרוחקות: 70-80%

contralateral lung . Pleural effusion

: טיפול1 .non- small cell carcinoma,טיפול בהתאם ל staging:

.stage3Aרוב החולים מגיעים בשלבים המתקדמים של המחלה – מ –

Stage 3a יכולה להיות עדיין מחלה נתיחה – כאשר מדובר בT3 .אך אין מעורבות בלוטות לימפה – עדיין נתיח -כאשר מדובר בN2כלומר יש מעורבות ב"ל במדיאסטינום – בלתי נתיח > טיפול קרינתי

וכימותרפיה, נותנים שילוב של כמה סוגי טיפולים וקומבינציות.

Page 36: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

אם יש הקטנה לאחר הטיפולים האונקולוגיים > ניתן לשקול גם ניתוח.Stage 3b.מחלה לא נתיחה. טיפול כימותרפי מקסימלי אם מצבו התפקודי של החולה מאפשר זאת –

Stage 4: .אם החולה במצב תפקודי מאוד נמוך – טיפול רק לשם הקלה - לא מאריך השרדות ולא מרפא טיפול כימי מאריך במעט את ההשרדות. טיפול פליאטיבי ותמיכתי בלבד.

טיפול קרינתי – להקלה באיברים מסוימים.טיפול כימותרפי:

– פליאטיביStage 4. – טיפול מסייע לאחר ניתוחstage 1-3: o הטיפול צריך להיות עםcisplatin.o -5 ל – 5%יכול להעלות השרדות בYS.oבstage 1,2.לרוב לא מומלץ – o.ניתן בהתאם למצבו של החולה

טיפולneoadjuvant – stage 1-3. – קומבינציה עם קרינהstage 3.

, או טיפולDNA-alkylating agentsנמצא כי טיפול על בסיס ציספלטין עדיף על טיפול אחר ב- . זוהי התרופה שחייבת להיות בסיס לכל הטיפולים – זוהי התרופה שמאריכה את החיים.תומך בלבד

התרופה מורכבת מפלטינום באמצע – המחוברת לשני אמינים ולשני כלורידים: רק ציס פעיל. המולקולה מתחברת ל נהיה אזור לבילי מנגנון פעילות: במקום הכלור מתחברת מולקולה של המים

DNA איבוד מולקולה של המים חיבור לפורין )גואנין או אדנין( באזור N7 אם מתקשר לגדיל אחד שלDNA – Intra strain.במרבית המקרים - – אם מתקשר לשני גדיליםInter strain.

תופעות לוואי: נפרוטוקסיות – כתלות במינון. פגיעה טובולרית עד נזק כלייתי מאוד קשה. כדי למנוע נזק כלייתי צריך

לתת המון נוזלים, הקפדה על ביצוע תפקודי כליות לפני ואחרי הטיפול. מעקב אחר אלקטרוליטים –מגנזיום וקליום.

.פגיעה בשמיעה ובמוח.הפגיעה בעצמות לא משמעותית

תרופות יחד לא נמצא יותר יעיל(. תרופה3הטיפול הכימותרפי ניתן בשילוב של שתי תרופות )שילוב של אחת תינתן במקרה של חולים מבוגרים או כאלו שלא יכולים לקבל ציספלטין.

טיפול כירורגי:

•Wedge resection )thorascopic, vats( .ניתוח מינמלי לחולים שלא יעמדו בניתוח גדול • Lobectomy.• Pneumonectomy.כריתת ריאה -• Sleeve resection .לשמירת תפקודי ריאה

Page 37: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

2 .small cell carcinoma : Limited diseaseטיפול ב-

אין מקום לניתוח : כימותרפיה – קומבינציה של תרופותCisplatin + Etoposideצריך לזכור שזוהי חייבת להיות .

מחזורים.4-6. בד"כ טיפול של Cisplatinקומבינציה של תרופות שאחת מהן חייבת להיות .טיפול כימי וקרינתי יחד משפר את הפרוגנוזה של החוליםProphylactic cranial radiation )PCI(הקרנה של המוח לאחר הטיפול. זהו טיפול פרופילקטי –

)לא היו גרורות במוח קודם לכן( שמקטין את הסיכוי לחזרת המחלה..15-20% חודשים. שנתיים רק 12-16חציון

למרות הטיפולים המחלה חוזרת באחוזים גבוהים )תוך שנה(

:Extensive diseaseטיפול ב - אין מקום לניתוח -כמו ב( טיפול כימותרפי בלבד – נותנים תשלובות של תרופותLimited ,)6מחזורי טיפול משולב .אפשר לתת טיפול קרינתי כטיפול פליאטיבי סימפטומטי למקומות מסוימים!לא מבצעים טיפול קרינתי פרופילקטי במוח

חודשים(3 חודשים עם הטיפולים. )ללא טיפול תוך 9רוב החולים מתים תוך .5% חודשים. שנתיים פחות מ 8חציון

endobronchial Cryotherapy לייזר, סטנט, : bronchial obstruction טיפול פליאטיבי ל )הקפאה(. מורפיום מסייע גם בהקלה בכאב וגם מסייע בקוצר נשימה.

פרוגנוזה:Non-small cell lung cancer

Stage5-year survivalIA, B60-80%

IIA, B30-50%IIIA10-20%IIIB< 5%IV< 1%

Small cell lung cancerStage 2 year survival 5 year survival

Limited20-30% 10%Extensive < 10% none

לסיכום :

  NSCLC SCLC

Frequency 80% 20%

Staging Stage I, II, III, IV Limited, extensive

Potential for early metastasis

Less likely High

Progression Slower Fast

Response to chemo Lower HighSurgery Potential for cure if

caught earlyNo role due to early

mets

Page 38: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

5 years survival Stage 1,II: )30-70%(Stage III, IV: <5-30%

Distant mets <1%

Limited: 10-15%Extensive <1%

תסמונת מוות בעריסה SIDS או בר"ת sudden infant death syndromeתסמונת מוות בעריסה או כפי שהיא מוגדרת באנגלית

אך התסמונת מוכרת לאורך כל1969היא אחד הנעלמים הגדולים ברפואה. השם הנ"ל נטבע בשנת ההיסטוריה המתועדת. למרות שנים של מחקר עדיין רב הנסתר על הנגלה לגבי מצב זה וגם כיום למרות

פריצות הדרך שנעשו במניעת האירעות של מוות בעריסה עדיין אין ביכולתה של הרפואה כיום למנועלחלוטין את המקרים הללו.

?SIDSמה ההגדרה של מוות בעריסה- מוות פתאומי ובלתי צפוי של תינוק עד גיל שנה ,שגם לאחר חקירה יסודית הכוללת נתיחת גופה בדיקת

מקום האירוע ובדיקת ההיסטוריה הרפואית של הילד לא מעלה כל ממצא היכול להסביר את סיבתהמוות.

יש שתי בעיות עם קביעת מוות בעריסה: לא עושים בדיקות אחרי המוות, וגם לא עושים חקירה אמיתית במשפחה מחייב לבדוק בדיקהSIDSלגבי הסביבה של התינוק ולמה היה חשוף. שכיחות של יותר מ

מכוונת.

האם זו מחלה ? הינו ככל הנראה מצב הנגרם מסיבות רבות ושונות. כלומר מספר מנגנונים שונים סביבתיים אוSIDSלא.

פנימיים עלולים להביא בסופו של דבר לגרימת מוות לתינוק , אך ככל הנראה לא מדובר פה במחלה המועברת ע"י גורם כלשהוא . אותם מנגנונים עדיין נסתרים מעיניינו גם כיום למרות שיש השערות רבות

לגבי הגורמים האפשריים למצב ,כפי שיצוין בהמשך.

כמה זה נפוץ ? תסמונת מוות בעריסה הינה הסיבה השכיחה ביותר לתמותת תינוקות מגיל חודש ועד גיל שנה. והיא

אחוז מהתמותה בגיל זה. מתייחסים לגילאים מחודש ועד שנה ולא מתחת לכך בעצם35-55אחראית על השתנה באופן חד מאזSIDSכדי להבחין בין מוות שנגרם כתוצאנ מאירוע שקשור בלידה. מספר מקרי ה-

1.3הוכנסה השכבה על הגב כהוראה חד משמעית. השכיחות בארה"ב שהיתה לפני ההשכבה על הגב כ- מקרים0.3 אחרי. השכיחות אינה דומה במדינות שונות למשל בהולנד מדובר על 0.8אלף ילדים הפכה ל-

, לפי ד"ר0.7 מקרים לאלף. בארץ לפי מחקר שנערך בת"א הוא 0.9לאלף ילדים לעומת אוסטרליה אבירם בדרום מדובר על שכיחות כנראה גבוהה יותר.

מחקרים הראו שבבדיקות מקיפות הנערכות לאחר מקרה של "מוות בעריסה" נמצא ממצא המכוון לסיבה , יותרF:M ratio 1: 1.6 אחוז מהמקרים. היחס בין בנים לבנות במקרי מוות בעריסה הוא 15-25אחרת ב

בנים ללא קשר לגזע.

?SIDSמהם גורמי הסיכון ל- אך לא מהוים את הגורםSIDSכל הגורמים שיוזכרו נמצאו בשכיחות גבוהה יותר סטטיסטית במקרי

אלא גורמי סיכון. משקל לידה נמוך או לידה טרם הזמן )פגות(, הריון מרובה עוברים,SIDSלהישיר ל- , חשיפה לעשן סיגריות, שינה על הבטן . יותר מקרים20מעקב רפואי חסר בזמן ההריון, גיל אם מתחת ל-

ממקרי65%מתרחשים בחורף אבל קשה להגדיר זאת כגורם סיכון, נמצא שבעיקר בתחילת החורף, SIDSחודשי החורף, לא נמצא קשר עם גורם וירלי.6 ב

?SIDSבאיזה גיל נפוץ ביותר

Page 39: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

חודשים )2-4כאמור טווח הגילאים הוא חודש עד שנה אבל מירב המקרים )שני שליש( מתרחשים בגיל אחוז בילדים95 חודשים. ו-6 אחוז מהמקרים מתרחשים בילדים מתחת לגיל SIDS .)90 ממקרי 75%

חודשים. 8מתחת לגיל

מה בדיוק קורה ? הסיפור הקלאסי בתסמונת זו מתאר ילד שסיים לאכול והושכב במיטתו לישון. בשלב כלשהוא ההורים

מגלים את הילד חסר רוח חיים במיטה בלא שהיה כל סימן למצוקה כלשהיא . רוב התינוקות שלוקים ב-SIDS .אחוז, בהתאם למחקרים השונים ,הינם10-20 הינם תינוקות בריאים שנולדו במועד וללא סיבוכים

ק"ג. בבדיקת התינוקות לאחר האירוע לא2.5 שבועות או במשקל נמוך מ-37פגים שנולדו מתחת לגיל ניתן למצוא כל סימנים לבעיה בריאותית כלשהיא אך דיווחים רבים על שינויים שונים ברקמות שונות והן

ברמה המולקולרית מדווחים בספרות הרפואית,למרות שאילו אינם מהוים עדיין רמז משמעותי לפתרוןהתעלומה.

מהמקרים ניתן למצוא את הגורם10-20%* לפי ההרצאה- במידה והיו עושים נתיחה לאחר המוות, ב –דימום מכלי דם קטנים IVH( Intraventricular hemorrhageלמוות שיכול לנבוע מספסיס, מיוקרדיטיס,

ולמעשה האבחנה היא על דרך השלילה.SIDSבמוח(. אין ממצא פתולוגי שאופייני ל

השערות שונות לגבי המתרחש : הפרעה בהתפתחות הנורולוגית התקינה האחראית על שמירת תפקודי החיים הבסיסיים: מספר מחקרים

הראו שנויים בתאי עצב בגזע המח של תינוקות שנפטרו ממוות בעריסה. שינויים הודגמו גם בתווכים . ממצאים אילו הביאו להשערה שיש מעין חוסר בשלותSIDSעצביים של רקמת העצב במח בקורבנות

המוביל למותם של התינוקות SIDSמוחית מסוים בתינוקות הנפגעים מ-

מבחינת פתולוגיה ניתן למצוא )לפי המצגת(:בנתיחה לאחר המוות:

Intrathoracic serosal petechiae ) 99%(Blood-stained frothy secretions in the airways

Minor pulmonary inflammation

Hypoxic tissue markers :Extramedullary hematopoiesis

Retention of periadrenal brown fatBrain stem gliosis

Increased hypoxanthine concentration in the viterous fluidAbnormal Pulmonary Surfactant סורפקטנט פולמונרי אבנורמלי –

לסיכום לא ברור מהי האטיולוגיה, ולא ידוע מהו המנגנון. לסיכום ההיפותזות: . הפרעה נשימתית בדרכי האוויר העליונות כתוצאה מאחד מהמנגנונים הבאים:1

a . Upper airway obstruction with or without impaired arousal responseb. Acute hypoventilation due to rebreathing expired airc. Prolonged cental apnea d. Intapulmonary Rt to Lt shunting and/or distal airway closure

QT. הפרעת קצב- הארכת גל 2. היפרתרמיה3. פגיעה מטבולית- נדיר )פגיעה בבטא אוקסידציה-חימצון שומנים(4 Munchausen Syndrome. התעללות ו 5

גורמי סיכון:מחולקים לפי גורמי סיכון של האם או של היילוד

–לידות Multiparity(, מצב סוציואקונומי נמוך, אמא נרקומנית, 20אם: עישון, לידה בגיל צעיר )מתחת לתאומים, שלישיות.

Page 40: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

מאורך, משטחQTתינוקי: זכר, פגות )אין קשר לחוסר בשלות תנוחה-שכיבה בטן-גב, חשיפה לעישון, (.SIDS מ 5% )ALTE(, שינה יחד עם הורים במיטה, pacifierשינה רך, חימום יתר, ללא מוצץ )

קשורים באחים של...SIDS ממקרי 0.7% בסיכון גבוה יותר עם זאת רק SIDSאחים לתינוק שמת מ לפי ד"ר אבירם:

*apnea of prematurity לא קשור ב SIDSגם לפי האינטרנט , *bronchopulmonary dysplasia )BPD( לא קשור ל SIDS..לפי האינטרנט זה כן סיכון -

גישת התקופה הקריטית : חודשים נעוצה בכך שזו תקופה בה2-4 מתרחשים בגיל SIDSתיאוריה זו טוענת שהסיבה שרוב מקרי ה-

המח כמעט מכפיל את משקלו ותהליכים קריטיים של שילוב בין מערכי מח שונים חלים בחלון זמנים זה. בתקופה זו יתכן עקבSIDSתינוקות פגיעים יותר עקב שינויים מוחיים כאלו או אחרים עלולים להיפגע מ-

גורמים חיצוניים המערערים עוד יותר את הליקוי המוחי הבסיסי. משנסתיימה תקופת ההתבגרות המוחיתילדים אילו אינם פגיעים עוד לתסמונת ולא לוקים בה בגיל מאוחר יותר.

:SIDSגורמים חיצוניים שקושרו ל-

מספר תצפיות הראו ששינה על הגב והמנעות משכיבה על הבטן בזמן שינה מפחיתהשכיבה על הבטן : )יניב חוסר האנושיות שבהם. כמובן שלא ניתן לבצע מחקרים בנושא עקב SIDSאת תמות הילדים מ-

ולכן כיום זהו הגורםSIDS אך מאז קודם נושא השינה על הגב ירדה שכיחות מקרי ה-לתשומת ליבך!!!( לגבי מוות בעריסה. יש לשים לב שההמלצה היא שינה על הגב , לא על הצד ,המשמעותי ביותרהחיצוני

לא עם מיקומון וכולי – על הגב בלבד. נכון שאחרי מספר חודשים כבר אין כ"כ שליטה על תנוחתו של הילד אבל ההתחלה צריכה להיות על הגב. אין סכנה של החנקות או אספירציה בתנוחה זו למרות

שאמהות רבות חוששות מכך )גם ילדים המרבים לפלוט עושים זאת לרוב הצידה ולא כשהראש קדימה(.

ישנן עדויות חלקיות אך משמעותיות לקשרהמנעות מעישון או חשיפה למוצרי טבק בקירבת התינוק : שבין עישון ומספר מקרי מוות בעריסה. מחקרים הראו שהמנעות מעישון בקירבת בתינוק )כלומר בבית בו

הוא נמצא וכן בקירבתו ( מפחיתה את אירועי המוות בעריסה. גם כאן כמובן לא ניתן לערוך ניסוי לאישור או לשלילה אך לאור רבוי התופעות המזיקות האחרות שיש לעישון הרי ינתן להמליץ בביטחה על "סביבה

נקיה מעישון" בקירבתו של כל תינוק.

מחקר אחד בלבד עסק גם בנושא זה אך לא כיוון רק המנעות משינה בצוותא של ההורים והתינוק : . ההגיון הוא שההורים בזמן שנתםSIDSאליו,והראה שהמנעות משינה בצוותא מקטינה את הסיכוי ל-

עלולים לחסום את דרכי האויר של התינוק גם אם לא כיוונו לכך כיוון שכמעט כל פיסת בד או חלק גוף ( בסביבתו של התינוקCO2עלולים ליצור חסימה מסוג זה. לעיתים גם שינוי רמות דו-תחמוצת הפחמן )

עקב ירידה באוורור הסביבתי יכול להפריע לתהליך הנשימה התקין ולגרום למוות . בנוסף מיטת ההוריםמכילה מצעים רכים היכולים בקלילות לכסות את התינוק גם אם ההורים היו רחוקים ממנו.

מחקרים3גם בנושא זה אין מחקרים ממוקדים טובים עקב הבעייתיות שבעריכתם אך חימום בעודף : .SIDS הראו שחלה הפחתה במקרי ה-SIDSשכללו המנעות מחימום יתר כחלק מההתערבות להפחתת

כך שכיום למרות שעדיין חסר מידע מוצק יש להמנע מחימום מוגזם של חדר התינוק ומהלבשתו בביגודמוגזם.

בדומה לאמור לגבי שינה עם ההורים , יש סכנה שדרכי האויר יחסמו כאשר השכבה על מצע קשיח : התינוק ישן על מצע רך. כרגיל אין מידע רב בספרות אך עדיין מומלץ עד גיל שנה מזרון מוצק עטוף בסדין

בלבד וללא תוספות. אגב ילדים הנוהגים להרדם עם חיתול או סמרטוט אחר עלולים אף הם להיותבסכנת חנק ומומלץ להרחיק את הבד מיד לאחר ההרדמות ועדיף אפילו להמנע מהמנהג לחלוטין.

Page 41: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

כעקרון יש רושם שמציצת מוצץ מקטינה את שעור מוות בעריסה. גם כאן העדויות הןמציצת מוצץ: השימוש הממליצה על נסיבתיות ברובן אך הרושם הוא שיש קשר . לא ניתן לצאת בהמלצה גורפת

ככל במוצצים, אך לאור העדויות בספרות הרפואית נראה שמי שכן משתמש במוצץ עד גיל שנה –מפחית את הסיכון למוות בעריסה . הנראה

מוות בעריסה לעומת מחלה שלא זוהתה : מחלות מטבוליות,גנטיות ופגמים אחרים למשל לבביים או מוחיים עלולים שלא להתגלות בילד בזמן

ההריון וגם לאחר הלידה. לעיתים הסימן הראשון לקיומם יהיה לצערינו מותו של התינוק . בגלל אפשרות זו חשובה כל כך הבדיקה הקפדנית בכל מקרה של מוות בעריסה שכן מציאתה של מחלה או מצב אחר

שגרם למוות יכול להציל בעתיד צאצאים נוספים של אותם הורים מגורל דומה.

האם ניתן למנוע מוות בעריסה ע"י ניטור ביתי של התינוק ? . מקרה של1972נושא הניטור הביתי כאמצעי למניעת מקרי מוות בעריסה הועלה לראשונה בשנת

חמישה תינוקות שנפטרו בזה אחר זה ממוות פתאומי לאחר הפסקת נשימה העלה את הנושא לסדר היום הודתה האם שהיא זו שרצחה את90של רפואת הילדים והטיפול הנמרץ בהם. לצערינו באמצע שנות ה-

ילדיה ולהוסיף על כך נמצא שגם ניטור צמוד של תפקודי הלב-ריאה בילודים אינו עוזר כלל להפחתת )אז הורים יקרים חיסכו את הכסף והזמינו את ד"ר אבירם ואשתו לאיזו ארוחה טובהSIDSהתמותה מ-

במקום(. בספרות הרפואית שניטור ביתי מקצועי )הכולל הוכחה טובה גם כיום לאחר שנות מחקר ארוכות אין כל

חיבור לאלקטורודות, רישום הפעילות החשמלית של הלב ופעילות שרירי בית החזה( מסוגל למנועתמותה מתסמונת המוות בעריסה.

הפסקות נשימה קצרות מתרחשות בכל תינוק בריא ובפגים הן עלולות להיות ארוכות יותר,אך לא נמצא כלשהוא בין  קשר כל קשר מיידי בין תופעה זו וסנדרום המוות בעריסה, כיוון שעד היום לא הוכח שיש

הפסקת נשימה או האטה בדופק הלב ובין אירועי מוות בעריסה הרי ניטורם כאמור אינו מהווה כל הגנהמפני התופעה.

לממצא זה חשיבות גדולה בעיקר עבור פגים המשוחחרים לביתם . חלק לא מבוטל מהפגים סובל מהפסקות נשימה בזמן שינה )"אפניאות"( ולכן לעיתים ממליצים הרופאים בפגיה על שימוש בניטור ביתי

עד לגדילתו של הפג והפסקת אירועי הפסקת הנשימה . כמובן שאין בכך כל דבר רע אך יש להבין שאיןביכולתו של ניטור זה ככל הנראה למנוע מקרים של מוות בעריסה.

כמעט מוות בעריסה : הם אירועים) ALTE )Apparent Life Threatening Eventאירועים של כמעט מוות בעריסה או בלעז

בהם ההורים שנגשו אל ילדם מסיבה כזו או אחרת )רעש קולות השתנקות וכו( מגלים תינוק הנמצא במצוקה משמעותית הנראית כמסכנת את חייו ולאחר נסיונות אישוש חוזר התינוק לבריאות תקינה. מלבד

נראים לעיתים כחלוניים, משתעלים, עם ירידהALTEהפסקת נשימה )מרכזי או חסימה(,הילדים ב בטונוס שרירים. הורים שעברו אירוע מסוג זה מפחדים שמא יתרחש בשנית ורוצים דרך למנוע את האירוע

כך שלא כלALTE מהילדים שנפטרו ממוות בעריסה דווח בעברם על 1-5%מלהתרש בשנית . רק ב- . גם במחקרים על אוכלוסיה זו לא הוכח מעולם שניטור בייתי SIDSמקרה כזה הינו מבשר חד משמעי ל-

או משנה את התמותה מסיבה זו. SIDSמונע מקרי זכרים2 חודש, אך יכול לקרות גם עד גיל שנתיים. לפי רוב המחקרים פי 12בד"כ בגילאים מתחת ל

מהם פגים.7% שבועות, 8-14מנקבות. גיל ממוצע :ALTE אידיופטי. בין הגורמים שיכולים לגרום ל 50%גורם: יותר מ

GI- GERD )gastroesophogeal reflux disease(אספירציה וחנק ,, זיהום במוחConvulsive disorderנוירולוגי-

לבבי)OSAS )obstructive sleep apnoea syndromeרספירטורי- זיהום,

מחלה מטבולית- פגיעה בבטא אוקסידציה Munchausen Syndromeהתעללות ו

Page 42: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

גם כיום איננו יודעים מספיק אודות תסמונת קשה זו. האמצעים הטובים ביותר על מנת להמנעלסיכום : ממנה הם השכבת התינוקות על הגב במיטתם הם ועל מצע קשה. המנעות מעישון סביבם והרחקת

. חפצים או מצעים העלולים להביא לחסימת דרכי הנשימה בלילה 

ברונכיאקטזיסברונכיאקטזיס – התרחבות סימפונות לא נורמלית ולא הפיכה.

יכולה להיות פוקאלית ודיפוסית.:פתולוגיה

תהליך דלקתי בד''א בינוניים הורס את כל מה ששמר על קוטר מסויים של הברונכוס )שריר חלק,מאקרו: סחוס, רקמה אלסטית(. הכוחות, שפועלים על הדופן, לא מאוזנים וגורמים להתרחבות הסנפון.

כבר בשלב זה התהליך לא הפיך. מה שמונע התרחבות נוספת הוא פיברוזיס. החלל מוצף בחומרמוגלתי צמיג, שסותם גם את הד''א הקטנים שאחרי הסנפון, גורם לפיברוזיס והורס אותם.

גם בפרנכימה נראה שילובים שונים של פיברוזיס, אמפיזמה, ברונכופנאומוניה ואטלקטזיס. בגלל התהליך הדלקתי וציטוקינים שמופרשים, יש צמיחה של כלי דם נוספים, הגדלת עורקים

ברונכיאליים וצמיחת אנסטמוזית בין עורקים ברונכיאליים לפולמונריים. ו-mucous glandsדלקת ופיברוזיס בברונכי ומסביב, כיבים בדופן הסנפון, היפרפלזיה של מיקרו:

squamous metaplasia . צורות ברונכיאקטזיס: 3יש

Cylindrical.צינורות רחבים שמסתיימים במקום בו ד''א קטנים יותר נהרסו -Varicose.התרחבויות לא סדירות לאורך סנפון אחד. מזכיר וורידים ווריקוזיים – Saccular.ברונכי מקבלים צורה כדורית בקצוות, ואין שום מבנה בהמשך. כמו שק –

*לא כתוב האם כולן מופיעות באותה ריאה או לא, וגם לא ברור מה מכוון התפתחות צורה זו או אחרת.

אתיולוגיה ופתוגנזה:כאמור, ברונכיאקטזיס נובע מהרס המרכיבים המבניים של הדופן. הכל מתחיל בדר''כ בדלקת חיידקית )

P.Aeruginosa, H.influenzaeשבה נגרם נזק לאפיתל. גם פרוטאזות של חיידקים וגם מתווכי דלקת ) המשוחררים מהנויטרופילים, תורמים לכך. בגלל שאפיתל נהרס, אין איך לסלק את החיידקים והדבקה

הבאה תהיה יותר קשה והרסנית. לזיהום יכולה לנבוע ממספר גורמים, אבלPredispositionזיהום הוא הסיבה השכיחה לדלקת.

התוצאה היא אותה תוצאה: דלקת והרס מבנה תקין של ברונכוס. הסיבות הן: חסימה אנדוברונכיאלית, גידולים סרטניים שגדלים לאט וחוסמים ד''א, שאיפת גוף זר, הגדלת בלוטות לימפה שלוחצות על ד''א,

. כל הנ''לIgG, חסר CF, ( Kartagener’s)ברונכוקונסטריקציה, הפרשות צמיגות, מחלות סיליה ראשוניות פוגעים בחיסון של הגוף, יש זיהומים חוזרים, שגם עוברים פחות חלק מאשר באינדיוויד נורמלי – לוקח

יותר זמן, הורסים יותר רקמה והפרט מגיע לשלב של פגיע לא הפיכה וב-ס.*P.aeruginosa, S.aureus, E.coli, Burkholderia Cepacia חיידקי – CF.

*חיידק עם גורמי ווירולנטיות רבים יכולים לגרום לבד לב-ס, מה שאפשר למנוע ע''י אנטיביוטיקה. ואנארוביים.S.aureus, Klebsiellaאלה הם

: אפקט ישיר – נקרוזיס של פרנכימה וד''א וגם עקיף – הגדלת קשריות לימפה, TB*המנגנון ב-ברונכוקונסטריקציה אובסטרוקטיבית.

Page 43: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

*HIVמחליש פונקציה אימונית, פשוט יותר זיהומים – *מיקופלסמה ופטריות – מעט מקרים ראשוניים.

לפעמים תהליך דלקתי מתחיל עקב חשיפה לחומר טוקסי: שאיפת אמוניה, אספירציה של חומצה – דלקת האלרגית בד''א גם כן גורמת לברונכיאקטזיס. ברונכיאקטזיסABPAמקיבה. באספרגילוזיס –

,Sjorgen synמתלווה גם למחלות אוטואימוניות, אבל לא ברור האם הדלקת בברונכי היא אוטואימונית: rheumatoid arthritis, ulcerative colitis.

בחוסר אלפא-אנטיטריפסין, לפעמים במקום נפחת נראה ב-ס. ממקרי תסמונת הציפורניים הצהובות, הנובעת מהיפופלסיה של כלים לימפתיים.40%מופיע גם ב

קליניקה החלל מתמלא בהפרשות ומהווה מצע מצוין לחיידקים, לכן החשוד יוצב עם שיעול פרודוקטיבי ומוגלתי.

הוא משתעל קבוע, או שהשיעול חזר לאחר הפוגה, והוא חש בהבדל. חצי עד שני שליש גם ירקו דם בגללדימום בריריות המודלקות. בדלקת חמורה מאוד – עורקי סנפונות מדממים.

)-איך זה התחיל?(, אבל הסיפורים מאוד מגוונים: מדלקת ריאות קשה, שהשאירהאפשר להקשיב לחולה אותם עם שיעול כרוני ועד התחלה והחמרה הדרגתיות של סמפטומים. יש גם את האסימפטומטיים וגם

את אלה עם שיעול יבש, הברונכיאקטזיס שלהם תהיה יבשה וממוקמת באונות עליונות. .COPD על או( מעידים על מחלה קשה wheezing) חוסר נשימה וצפצופים

.38( החולה נותן שיעול פרודוקטיבי ולעיתים יכול להיות עם חום מעל exacerbationבהחמרה רצינית)המצב יכול לנבוע מזיהום ד''א בלבד, אבל גם מפנאומוניה)אז נמצא אינפילטראט בפרנכימה(.

– כולם מצביעים על ד''א פגועיםwheezes, rhonchi, crackles: תערובת של בשלב מישוש והאזנה – כמו בכל זיהום כרוני אחר בביה''ח. Clubbingמלאים בהפרשות.

אמילואידוזיס יכול לבוא כתוצאה מזיהום כרוני ודלקת כרונית, אבל כמעט לא נראה היום. , אז גם יכול להיות לו לבCOPDאם לחולה מחלה מפושטת וקשה עם היפוקסמיה כרונית, שנשמעת כמו

(. גם אם נעשה מבחן תפקודי ריאות, נוכל למצוא מחלהCOPDריאתי וכשל חדר ימין)כמו ב.COPDאובסטרוקטיבית במקרה של ב-ס מפושטת או ב-

בגלל שהתמונה לא חד משמעית וההגדרה של המחלה היא חצי פתולוגית וחצי קלינית, הכי הגיוני לראותמה יש בפנים.

: בעקרון, דרך טובה לאבחן, אבל לא תמיד הממצאים הינם ספציפיים: יש לנו בקצה אחד אתרדיוגרפיה ב-ס, עם או בליsaccularמחלה קלה, והריאות יראו נורמליות בצילום. בקצה שני – חללים ציסטיים של

.bullous emphysema או ILDנוזל, שמאפיינים גם את יערות דבש של נחפש ד''א מורחבים עם דפנות מעובים, שבחתך אורכי נראים כמו מסילות רכבת, ובחתך רוחבי –

כטבעות. אם יש נוזל, החלל יראה יותר כהה, ויודגם העץ הברונכיאלי. . שניהם נותנים ציור ברורCTברונכוגרפיה – מילוי ריאות בחומר ניגוד – יצא מהאופנה עקב שימוש ב

מ''מ( נוכל אפילו1-1.5 עם רזולוציה גבוהה )חתכים של CTומדוייק של הפתולוגיה הריאתית. בעזרת nodulary, ואם יש הרבה קשריות פולמונריות)ABPAלקבוע את האתיולוגיה: ב-ס בד''א פרוקסימליים –

bronchiectasisשהפתוגן הוא (, אז קרוב לוודא M.avium – אונה עליונה .TB או ABPA .

כדי לקבוע את הסיבה לב-ס. ברונכוסקופיה פיבראופטית בב-ס פוקאלית יכולה לגלותשיטות נוספותצריך בזיעה,Cl או מחלות סיליה ונבדוק רמות CFחסימה אנדוברונכיאלית. אם המחלה מפושטת, נחשוד ב-

– אוליIgנבדוק האם מדובר בחוסר תנועתיות ראשוני)?( של סיליה מהאף או של תאי זרע. נבדוק רמות , נלך עם זה עד הסוף ונבדוק סרולוגיה,ABPA רמז על CTזה חסר אימוני או מחלה מונוקלונלית. אם

נתרבת כיח ונעשה מבחן עורי. מעבדה: בכיח נראה הרבה נויטרופילים ותערובת של חיידקים – מזהמים וקומנסליים. צביעה ותרבית

.ושימוש מושכל באנטיביוטיקהמאפשרים זיהוי פתוגן

Page 44: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

מטרות עקריות:4: יש טיפול ,TB, טיפול כנגד ABPA שגורמת למצב. גלוקוקורטיקואידים ב לנטרל בעיה ראשונית(1

אם מדובר בהיפוגמאגלובולינמיה.Igוהחלפת , כי הן גם תורמות לחסימת ד''א. יש אמצעים מכניים לניכוז. חומרים לשפר סילוק הפרשות(2

מוקוליטיים שיורידו מצמיגות הנוזל וישפרו – פתרון מתבקש אבל התוצאות אינן ברורות:Dnase שמוריד מצמיגות הכיח ע''י פרוק DNAשמופרש מנויטרופילים, היה יעיל גם ב CF,

אך לא באתיולוגיות אחרות של ב-ס. במיוחד כשהמצב מחמיר. אם ההחמרות נדירות, המטופל יקבל למנוע זיהומים,(3

אנטיביוטיקה רק במצבים אקוטיים. אפשר להתאים תרופה לחיידק)נעשה צביעת גראם,-Ampicillin, Amoxicillin, Cefaclor, TMPתרבית...(, אבל לרוב מתחילים מטיפול אמפירי.

SulfaP.aeruginosaדורש התייחסות רצינית, קווינולון ואמינוגליקוזיד. לאלה שיש להם שיעול כרוני

פרודוקטיבי, נאריך את קורס האנטיביוטיקה, )נתן אנטיביוטיקה פומית, אמינוגליקוזידיםבשאיפה( או נלך על פרופילקסיס קבוע עם אנטיביוטיקה אחת או כמה מתחלפות.

. ברונכודילטורים עוזרים להרחיב ולסלק הפרשות obstruction למנוע חסימת דרכי אוויר (4 רק בשני מקרים: תגובתיות יתר ומחלה הפיכה. ניתחו הרבה בעבר, הוחלפו בטיפול

. בכל זאת, אם המחלה היא פוקאלית ולמרות כל מאמציsupportive therapyאנטיביוטי ו- ( אפשר לחתוך.שיעול דמי אפשר להפסיק ע''י הורדתmorbidityהרופאים, מפריעה למטופל )

סגמנט או ע''י אמבוליזציה של העורק המדמם)עדיף במחלה דיפוזית(. אם הרס הרקמות . ב"סוף הדרך")בעברית( נשתילCOPDגורם להיפוקסמיה ולב ריאתי, נספק חמצן כמו ב-

ריאה חדשה. שוב, כל הפתרונות האינווזיביים – רק כשהטיפול האנטיביוטי ופיזיוטרפיה לאעוזרים.

ברונכיאקטזיס-פתולוגיה

פתולוגיה-רובינס )אפשר הרחבה ברונכיאלית הפיכה בפנאומוניהפרמננטית, בלתי הפיכהמחלה המאופיינת בהרחבה

וירלית או חיידקית( של הברונכוסים והברונכיולות, נגרמת מהרס רקמה אלסטית ושרירית בתגובה לchronic necrotizing infectious .

מאפיין עיקרי שיעול, חום, כיח מסריח. -פיברוזיס.כרונית-דלקת, נשירה של האפיתל, התכייבות או אקוטיתהמחלה יכולה להיות

ברונכואקטזיס יכול להתפתח כתוצאה מ : כמו:מצבים תורשתיים או מולדים.1

- אחד הדברים המאפיינים הוא ברונכואקטזיס בגלל יצירה מאסיבית של רירCFא.

– התפתחות סגמנט או אונה ריאתית ללא חיבור נכון לעץintralobar sequestration of the lungב.הסימפונות, מקבל אספקת דם רק מאאורטה, זה מהווה מצע טוב לזיהום. טיפול- כריתה.

כשל חיסוני ג. מחולים אלו יש50%, כמעט cilia - מחלה אוטוזומלית רצסיבית עם פגיעה ב primary ciliary dyskineaד.

גם: מאפיינים עיקריים-ברונכואקטזיס,3- אוטוזומלי רצסיבי, סינדרום עם Kartagener syndromeה.

. cilia- היפוך איברים. יש פגיעה בפעילות situs inversusסינוסיטיס, allergic בקטריאלי/ויראלי/פטרייתי. יש לציין מקרה מיוחד necrotizing pneumonia- כולל אחרי זיהום.2

bronchopulmonary aspergillosis )ABPA(נגרם כתוצאה מתגובה של רגישות יתר לפטריה . מאופיין בדלקת של דרכי האוויר עם איזונופיליםCFאספרגילוס, מהווה גם סיבוך לאסטמה ו

ויצירת פקק מוקוטי שחשוב בפתוגנזה, יש גם מעורבות כנראה של נויטרופילים. מבחינה קלינית ישתקופות של רגיעה והתלקחות.

3.bronchial obstructionחסימה ברונכיאלית למשל בגלל גידול, גוף זר, פקק מוקוס -, אחרי השתלת ריאה.SLE, inflammatory bowel disease, לופוס RA- אחרים.4

:מורפולוגיה

Page 45: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

ברונכואקטזיס בד"כ משפיעה על אונות תחתונות באופן בילטרלי, בעיקר דרכי אוויר ורטיקליים, ויותר חמור בברונכוסים והברונכילות הדיסטליים. כלי האוויר מורחבים, לעיתים כמעט פי ארבע מגודלם.

bronchioectasis(, כמו שק )cynlindrical bronchioectasisהדליטציות כאמור יכולות להיות כמו צינור )saccular ס"מ2-3(, או שילוב ביניהם. בחתך של הריאה ניתן לראות הרחבה של הסימפונות במרחק של

מהפלאורה, הרבה מעבר לנורמלי.

מהאינטרנט: ברונכואקטזיס היא מחלה לא שכיחה אשר גורמת בסופו של דבר לעיוות אבנורמלי ותמידי של אחד או

COPD )chronic obstructiveברונכיאקטזיס כ יותר מהברונכוסים, בד"כ משני לתהליך זיהומי. ניתן לסווג pulmonary lung disease(מאופיינת בדרכי אוויר מודלקים אשר עוברים תמט בקלות, מה שגורם

( בזרימת אוויר עם קוצר בנשימה, פגיעה בסילוק הפרשות. obstructionלחסימה ) פרזנטציה של ברונכיאקטזיס יכולה להיות פוקלית )יותר שכיח( – תהליך שמערב אונה, סגמנט, או

סאב-סגמנט של הריאה או תהליך דיפוסי אשר מערב את שתי הריאות.. דיאגנוזה בד"כ מבוססת על היסטוריה של סימפטומים נשימתיים כרוניים כמו שיעול יומי עם כיח,

מאפיינים רדיוגרפיים, עיבוי דופן הבונכוס והרחבה של הלומן.

מ"מ2 )מעל medium-sized bronchiמבחינת פתופיזיולוגיה: הרחבה אבנורמלית ופרוקסימלית של בקוטר( בגלל הרס של מרכיבים אלסטיים ומוסקולריים בדופן הברונכוסים. האיזורים המושעים יכולים

להיראות מגוון שינויים כולל דלקת טרנסמורלית, בצקת, צלקת, כיבים, וממצאים אחרים. פרנכימת הריאה postobstructiveשנמצאת דיסטלית יכולה להינזק כתוצאה מזיהום מיקרוביאלי מתמשך ובגלל

pneumonia .שכיחה. לרוב ברונכיאקטזיס הוא נרכש ולא מולד הצורה המולדת בד"כ משפיעה על יילודים וילדים שנולדו עם פגיעה התפתחותית בעץ הברונכיאלי.

הצורות הנרכשות השכיחות יותר מצריכות זיהום קודם, פגיעה בניקוז, הפרעה חסימתית בדרכי האוויר, ו/או דפקט במנגנון ההגנה של החולה. הרקמה גם יכולה להינזק בחלקה בגלל תגובת הפונדקאי שכוללת

, ורדיקלים חמצניים. כל אלו גורמים כאמור לנזקNOפרוטאזות נוטרופיליות, ציטוקינים דלקתיים, peribronchial alveolar tissueבמרכיבים האלסטיים והמוסקולריים בדופן הברונכוס. בנוסף גם רקמת

.diffuse peribronchial fibrosisיכולה להינזק, ושם יתפתח בסופו של דבר יש הרחבה ברונכיאלית עם הרס של הדופן ודלקת טרנסמורלית. הממצא הפונקציונלי

החשוב ביותר הוא חוסר יכולת לסלק הפרשות מה שגורם לקולוניזציה וזיהום עם אורגניזמים פתוגניים, מה שעוד יגביר את הנזק והמעגל : הרחבה ברונכיאלית ← חוסר יכולת לסלק הפרשות ← זיהום חוזר ועוד

נזק ברונכיאלי. , ציסטי או שילוב ביניהם.cylindricalברונכיאקטזיס יכול להיות מכמה סוגים:

1 .Cylindrical.שבו יש מבנה של צילינדר המסתיים בדרכי אוויר קטנות חסומות – 2 .Varicose.שבו הברונכוסים מקבלים תבנית הדומה לורידים – 3 .Saccular.לברונכוסים ישנו מראה של בלון והוא מסתיים בשק סגור –

כאמור הרחבת הברונכוסים קשורה בהרס ושינויים דלקתיים בדפנות דרכי האוויר בגודל בינוני. המבנה הנורמלי של דופן הברונכוס מוחלף ברקמה פיברוטית. הברונכוסים המורחבים מכילים פעמים רבות חומר

מוגלתי סמיך ודרכי אוויר פריפריות נחסמות ע"י הפרשות שונות והופכות אף הן לפיברוטיות. דפנות הברונכוסים יכולות להכיל כיבים ולעבור מטפלזיה והיפרפלזיה של תאים מייצרי מוקוס. הפרנכימה

המסופקת ע"י הברונכוסים הפגועים היא אבנורמלית ומכילה קומבינציות שונות של פיברוזיס, אמפיזמה,ברונכופניאומוניה ואתלקטזיס. גם הוסקולריות של הברונכוסים גדלה וישנו ריבוי של אנסטמוזות.

– אתיולוגיה*לא קשור בסיגריות

*הגורם הנפוץ ביותר לברונכיאקטזיס הוא זיהום ע"י מיקרואורגניזמים כגון פסיאודומונס והמופילוס, המייצרים טוקסינים שונים הפוגעים באפיתל של הדופן ובפינוי המוקוס. גם וירוסים כגון אדנו-וירוס

ואינפלואנזה עשויים לגרום לאותה תוצאה, בעיקר בדרכי האוויר התחתונות. חיידקים וירולנטים כגון סטאפ. אאורוס, קלבסיאלה ואנאירובים עלולים לגרום לברונכיאקטזיות כאשר

טיפול בפניאומוניה מתעכב.

Page 46: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

TB בעיקר בחולי( עם העלייה בנוכחות חיידק זה – HIV.הוא הופך גם כן לגורם משמעותי ,) , חסר באימונוגלובוליניםCFפרדיספוזיציה למחלה יכולה להיות מנגנוני הגנה פגועים של האדם )למשל

(. Kartageners syndrome ו – Primary ciliary dyskinesiaופגמים בסיליות כגון גורמים לא זיהומיים – קרצינואיד וגידולים אנדוברכיאליים אחרים, אספירציה של גוף זר )בעיקר בילדים

קטנים(, טוקסינים שונים כגון אמוניה או חומצות קיבה.ABPA – Allergic bronchopulmonary aspergillusתגובה חיסונית לאספרגילוס הגורמת למחלה –

המערבת בעיקר את דרכי האוויר הפרוקסימליות..UC, RA, Sjogren., α1-antitripsin deficiencyגורמים סיסטמיים הקשורים בברונכיאקטזיס –

מאפיינים קלינייםתוך השיעור- מאפיינים עיקריים:

שיעול רב+ כיח שצבעו משתנה בהתאם לעומס החיידקי.1 המופטיזיס- שיעול דמי, מקורו מפגיעה בכלי דם. אמנם בד"כ המופטיזיס לא גורם לדימום.2

מאסיבי אך במקרה זה בו יש פגיעה בכלי דם של המחזור הברונכיאלי הדימום יהיהמאסיבי, כי כלי דם אלו מקורם באאורטה ובהם ל"ד ססיסטמי.

דלקות חוזרות באותו איזור , מחלה מאופיינת בהתלקחות ורגיעה..3

(. פעמים רבות, ישנו סיפור רקע של דלקת ריאות. דיספניאה50-70%שיעול פרודוקטיבי, המופטיזיס ) ברקע.COPDוצפצופים קשורים לברונכיאקטזיס מפושט או ל –

. כמו כן, יכולcracklesבבדיקה פיזיקלית – אין ממצאים ספציפיים, יכולים להיות חרחורים, צפצופים, )מונח אשר מתאר שינויcor pulmonale. בחולים עם מחלה קשה – פגיעה בלב ימין ו – clubbingלהיות

פונקציונלי ואנטומי בחדר ימין כתוצאה ממחלה רספירטורית, הגורם העיקרי הוא יתר ל"ד ריאתי(.במקרים נדירים מאוד – בשל הזיהום הכרוני ישנו עמילואידוזיס.

. CT: בעבר ע"י ברונכוגרפיה עם הכנסת חומר ניגודי לריאות. כיום משתמשים ב אבחנהטיפול:

מטרות:4מכוון ל – סילוק הגורם לבעיה.1שיפור יכולת הפינוי של ההפרשות. .2השתלטות על זיהומים בזמן אקזצרבציות. .3שיפור זרימת האוויר, פתיחה של חסימות. .4

כמה גישות בהם נוקטים: בכדי לטפל בזיהומים יש טיפול אנטיביוטי בהתלקחות אך גם ניתן טיפול.5 ימים. בנוסף בכדי להקל על החולים מבחינת הוצאת ליחה מדריכים את החולה לעשות10מניעתי אחת ל

ניקוז תנוחתי כמה פעמים ביום. במידה והטיפול השמרני לא מספק שוקלים ניתוח של הסרת אונות או ריאות ולא אחת כמו2סגמנטים חסומים. במקרים ממש קשים נשקול השתלה, אך פה ההשתלה של

פיברוזיס ריאתי. Pulmonary abcess

פתולוגיה-רובינס תהליך מוגלתי ממוקד בריאה מאופיין בנקרוזיס. נקרוזיס של רקמת הריאה ויצירת חללים שמכילים

חלקיקים או נוזל שנוצר ע"י גורם מזהם. קלסיפיקציה לפי משך ואז מחלקים בין אבצס אקוטי וכרוני, כאשר הוא זיהומי במקור ונגרםprimary abcess שבועות. ניתן לסווג גם לפי אטיולוגיה: 4-6אקוטי בד"כ פחות מ

הוא בצס שנוצר בתגובה למשהו קיים כמו מצב חיסוניsecondaryע"י אספירציה או פנאומוניה , בעוד ש ירוד, פיזור חיידקים ממקור חוץ פולמונרי ועוד.

-.Gאטיולוגיה ופתוגנזה- למרות שבגדול כל פתוגן יכול לגרום לאבצס יש שכיחים: סטרפ,סטאפ, אורגניזמים אנאירוביי כוללים כאלו שנמצאים באופן נורמלי בחלל הפה. אורגניזמים אלו מוכנסים ע"י אחד

המנגנונים הבאים: אספירציה של חומר מזוהם, הגורם העיקרי. זה יכול להתרחש באלכוהוליסטים, הרדמה, קומה,.1

( כאשר רפלקס השיעולdebilitation , או במקרה של חולשה )gingivodental sepsisסינוסיטיס נפגע. אספירציה של חומצות קיבה היא מסוכנת, גורמת להכנסת מזהמים מחלל הפה )יש לציין

שבד"כ חולים אלו לא היגיינים מתבטא גם בפה(. בד"כ אספירציה גורמת לאבצס בסגמנטים

Page 47: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

אונות2מסוימים: סגמנט פוסטריורי של האונה הימנית העליונה וסגמנטים אפיקליים של תחתונות ימנית ושמאלית.

זיהום אחרי זיהום ראשוני- למשל אבצס פוסט-פנאומניה בד"כ קשור עם סטאפ, קלבסילה,.2. 3פנמוקוק סוג

3.septic embolism גידול.4שונות- חדירה ישירה טראומטית דרך בית החזה, פיזור גורם מזוהם בסביבה הקרובה..5. primary cryptogenic lung abcessלא ידוע ואז ייקרא .6

ס"מ. יכולים לערב כל חלק בריאה,5-6 מ"מ ועד חללים גדולים של 5-6: משתנים בקוטר מ מורפולוגיה יכולים להיות בודדים או רבים. אבצס פולמונרי שנגרם מאספירציה בד"כ יותר בריאה ימין ובד"כ בודד.

אבצס שנגרם כתוצאה מפנאומוניה או ברונכואקטזיס הוא בד"כ בא בכמה שמתפזרים באופן דיפוסי.אמבולי ספטי יכול לגרום כמובן לאבצסים רבים כל מקום בריאה.

. בחלל האבצס יש גם אויר ולא רקcavitationמיקרו- הרס מוגלתי של רקמת הריאה עם אזור מרכזי עם נוזל.

תוספת מהאינטרנט: בכדיפלס אויר נוזל שם חובה לראות CT בד"כ לא סוערת. ניתן לאבחן ע"י צילום רנטגן או קליניקה

לאבחן אבצס. : תלוי בחיידק אירובי ואנאירובי. טיפול

נמצא כמכסה2 צפלוספורינים דור Cefoxitinאנטיביוטיקה- טיפול סטנדרטי לאנאירובי הוא קלינדמיצין. G+, G 4-6- ואנאירוביים, יכול להתאים במצב של חשד של אבצס פולימיקרוביאלי. הטיפול הוא ארוך כ

שבועות עד שצילום חזה מראה רזולוציה, בעיקר בגלל החשש לחזרה אחרי טיפול קצר. בד"כ רואים שיפור ימים רואים ירידה בחום.3-4קליני תוך כמה ימים מהטיפול. תוך

יש צורך בטיפול ממושך יותר במקרה של חלל גדול. חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי יכול לנבוע מסימה ע"יגוף זר או גידול או חיידקים עמידים.

נדיר- ניתוח. יעשו כשטיפול אחר נכשל.

PULMONARY EMBOLISM

DVT DVT=deep vein thrombosisפקקת ורידים. קריש דם שנוצר בורידים העמוקים ברגליים ועם -

. הבעיהזרם הדם מגיע לכיוון לב ימין ומשם לריאה, ונתקע בכלי הדם הריאתיים הקטניםהאמיתית היא בחולים נייחים ששוכבים במיטה ולא זזים, ונוצרים קרישים.

אם התסחיף מספיק גדול יכול לשבת בלב או בטרונקוס, ואז הוא מכונהsaddle emboliהביטוי . הזה מעיד על אמבולי מסיבי בגוף, זה מצב מסכן חיים כי בכל רגע יכול להיווצר עוד קריש או

שהקריש הזה ישלח תסחיפים. תסחיף ריאתי הוא סיבוך שלDVT אם נדע למנוע את ,DVTנצליח למנוע מחלה עם תמותה

מאוד משמעותית. טיפול מניעתי קיים, אך למרבה הצער לא משתמשים בו לפי הצורך. מהחולים שהיו צריכים להיות מטופלים לא טופלו בבית החולים20%במסצ'וסטס פחות מ

האוניברסיטאי של הרווארד. כנראה שבסורוקה המצב לא טוב יותר.טיפול מכני: מוביליזציה מוקדמת לאחר לידה וניתוחים, גרב אלסטית לרגל שגורמת לזרימת דם

- מכשיר התעמלות שאפשר להניע עימו את הרגליים במיטה.treadmill in bedטובה יותר מהרגל,

פתופיזילוגיה:Virchowהטריאדה של

בעבר, מצב לאחר שבר ברגל, ניתוחDVTטראומה מקומית לדופן של כלי דם ורידי ברגל: א.ברגל.

ירידה בזרימת הדם=סטזיס: הריון, גוש באגן, ניתוח של בטן/אגן, מנוחה ממושכת במיטה, איב.ספיקת לב.

– ליידן. נרכש V, פקטור S, C חוסר בחלבון –קרישיות יתר=היפר קואגולביליטי: קונגניטלי ג.טרוסו סינדרום, אנטי פוספוליפיד סינדרום.

?DVT/PEמי בסכנה לפתח יותר אצל מבוגרים מאשר צעירים.גיל :

Page 48: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

עודף משקל.הריון ולידה, בעיקר בחודש הראשון שלאחר הלידה )כנראה מתוך כל השינוייםהריון ולידה :

שמתרחשים באגן בתקופה זו(, מהווה סיבה חשובה לתחלואה ותמותה אצל האם.2, דור שלישי מעלה את הסיכון פי 3: דור שני מעלה את הסיכון פי גלולות למניעת הריון

מהסיכוי של דור שני.בשנה הראשונה של2: מעלה את הסיכון פי טיפול בתחליף אסטרוגן לאחר המנופאוזה

הטיפול, אחרי שנה הסיכון יורד קרוב לסיכון של אישה שלא מקבלת פוסט.למשל אחרי אימוביליזציה :CVAאו התקף לב. בעבר חולי התקף לב שכבו במיטה שבועות

לאחר הארוע, היום כל חולה מקבל אנטי קואגולציה ולא שוכב הרבה.אחרי ניתוח.אי ספיקת לב.COPD -גורם סיכון חדש ל :PEהקליניקה של המחלה הבסיסית מטעה אותנו וקשה להבחין .

מה שייך לתסחיף ומה שייך למחלה הכרונית )נכון גם לגבי א.ס.ל(.לאחר אירוע כזה נוהגים לחפש ב- כחלק מתסמונת פרה-נאופלסטית :CTתהליכים גרורתיים

בגוף.

DVT התמונה הקלינית שלDVT.מופיעה עם כאבי רגליים ונפיחות אסימטרית, שלא נראה ברגל השניה בבדיקה הגופנית יש סימןHoman.)כשמכופפים את כף הרגל דורסלית יש כאב חד בשרירי שוק( ,

הבדיקה אינה ספציפית או רגישה- חצי מהחולים הם ללא הסימן, וחצי מאלה עם הסימן אינםחולים, לכן לא להסתמך עליה יותר מדי.

-חשד לDVT:אם כן דורש בדיקה אובייקטיבית לאשר את האבחנה :US-venous compressionברגל בריאה נוכל לכווץ את הוריד אם נלחץ עליו. בוריד עם תרומבי

זה לא יתאפשר. בדיקה לא חודרנית, אמינה מאוד ובשימוש היום. -פלבוגרפיה- הזרקת חומר ניגודי, יכול לגרום לDVT,אם לא היה. זוהי בדיקת הגולד סטנדרט

אבל לא כל כך בשימוש בגלל חסרונות שונים )עולה הרבה, חודרני, שימוש בחומר ניגודי(

PEפתופיזיולוגיה

אמבוליזציה כאשר תרומבי ורידיים מתנתקים מהאתר היצירה שלהם, הם יוצרים אמבולי אל המערכת העורקית

הריאתית, או לחילופין אם יש פטנט פוראמן אובאלה או פגם ספטלי, יכולים להגיע לעורקים הסיסטמיים., ובדרך כלל הוא אסימפטומטי.PE או תרומבוזיס באגן יש DVTלבערך מחצית מהחולים עם

בשימוש הולך וגובר של קטטרים תוך ורידיים לטיפול כמותרפי, לקוצבים ודפיברילטורים יש עליה גם.PEבטרומבוסים בגפיים עליונות, שיכולים להתנתק ולגרום ל-

פיזיולוגיהPE:יכול לגרום לתופעות הבאות

עליה בתנגודת כלי הדם הריאתיים בעקבות חסימתם או כתוצאה מפקטורים הומרליםא.שמשוחררים על ידי הטסיות

, היפוקסמיה כתוצאה מהיפו-ונטילציה יחסיתdead spaceירידה בחילוף הגזים בגלל עליה ב-ב.- התסחיף עלול לעבור למערכת הסיסטמית.right to left shuntלפריפוזיה,

כתוצאה מגירוי רצפטורים איריטנטים יש היפר ונטילציה אלבאולרית.ג.עליה בתנגודת דרכי האויר בגלל כיווצם דיסטלית לברונכי.ד. כתוצאה מבצקת ריאות, דימום בריאות או איבוד של סורפקטנט.complianceירידה ב-ה.

, ועלייה בל"ד ריאתי.hypoxemic vasoconstrictionבאזור החסימה יש ההיפוקסמיה והעליה בל"ד ריאתי גורמים לעלייה בטון הסימפטטי ולטכיקרדיה.

Right ventricular dysfunction חודשים.3. הימצאות אי ספיקה של חדר ימין מכפילה את התמותה כעבור PEזוהי בד"כ סיבת המוות מ-

כשהתנגודת בכלי הדם הריאתיים עולה, המתח על קיר חדר ימין עולה וגורם להרחבת החדר וירידה ועלולה לגרום לאיסכמיה או אוטם שלRCAבתפקוד. העליה במתח על קיר חדר שמאל לוחצת גם על ה-

חדר ימין.

Page 49: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

המחיצה נעה לכיוון חדר שמאל, שתפקודו נורמלי. הירידה במילוי חדר שמאל יכולה להוביל לירידה בתפוקת חדר שמאל ולירידה בלחץ הדם הסיסטמי, וע"י לגרום לאיסכמיה בגלל פריפוזיה קורונרית ירודה.

בסופו של דבר הסירקולציה קורסת והמוות בדרך...אם לחולה יש מחלת לב איסכמיתצ בצד שמאל, ההיפוקסמיה יכולה לגרום להפרעות קצב ומוות.

קליניקהתסמונות קליניות

מאסיבי מופיעים עם היפוטנשן סיסטמי וטרומבואמבוליות מפושטות. טיפול ראשוניPEחולים עם בטרומבוליזיס או כריתת התסחיף הם הטיפול הטוב ביותר. עלול להופיע קור פולמונלה אקוטי.

בינוני עד גדול סובלים מהיפוקינזיס של חדר ימין באקו אבל ל"ד סיסטמי תקין. הטיפול האופטימליPEב-שנוי במחלוקת. טרומבוליזיס או כריתת התסחיף ישפרו את הסיכוי יותר מטיפול אנטי קואגולנטי.

PEקטן עד בינוני יופיעו עם תפקוד חדר ימין תקין ול"ד סיסטמי תקין. יש להם פרוגנוזה טובה, והטיפול יהיה אנטי קואגולנטי.

קטן, כואב במעט, שהתמקם פריפרית, ליד עצבי הפלאורה.למרותPEהימצאות אוטם ריאתי מצביע על מרכזי גדול יותר, יכול להופיע בנוסף לאוטם פריפרי.PEזאת

תסחיף ריאתי יכול להיות ממקור שאינו טרומבוס: שומן )מטראומה חודרת, שבר בעצם ארוכה(, מגידול,אויר, תסחיף מי שפיר. הבצקת הריאתית שנראה במקרים אלה קשורה לדליפה מקפילרות אלואולריות.

דיאגנוזהסימנים וסימפטומים

הסימן השכיח.– הסימפטום השכיח, וטכיקרדיה –קושי בנשימה PE massive.מאופיין בקוצר נשימה, סינקופה, ירידה בל"ד וכיחלון

PE.קטן ליד הפלאורה מאופיין בכאב פלאוריטי, שיעול וכיח דמי בבדיקה פיזיקלית:

אנשים צעירים ובראים יכולים להופיע בחוסר שקט , קושי בנשימה, ללא סימנים קלאסים, הכולליםטכיקרדיה, חום נמוך, גודש ורידי צוואר. לעיתים נראה גם ברדיקרדיה פראדוקסלית.

במבוגרים יכולה להיות תלונה על חוסר נוחות בחזה, והאבחון ללא סימנים של איסכ"ל ימנית קשהאבחנה מבדלת

:PEקשה לאבחן קלינית מכיוון שיש הרבה מחלות שמדמות את הסימפטומים של ACS -כולל אנסטייבל אנג'ינה ו( MI דלקת ריאות, ברונכיטיס, התקפי אסתמה או ,)COPD,איס"ל ,

, שבר בצלע ופנוימותוראקס, חרדה, יל"ד ראשוני.pleurisyפריקרדיטיס,

בדיקות . אםPE לא תקין ויש תסמינים קליניים- אז מדובר ב-V/Q תקין- אין אמבולי. אם ה-V/Qעקרונות- אם ה-

באמצע- אז יש לבצע בדיקות נוספות. ד"ר לונה גורסת שהתהליך צריך להיות קודם דופלקס, אח"כ בדיקתV/Q ולאחר מכן ,CT angio.

בדיקות לא פולשניות הגיעו למסקנה שגזים בדםPIOPED בתמונה הקלאסית רואים היפוקסמיה והיפוקפניה. ב-בדיקות דם-

. ההיפוקפניה היא כתוצאה מהיפרונטילציה שהגוף מבצעPE אינם אינדיקטיבים לA-a gradientוהערכת כתגובה להיפוקסמיה.

. המבחן משקף התפרקות של פלסמין מפיברין ולכן מעידPE ע"מ לשלול D-dimersמשתמשים בבדיקת , ספסיס וכמעט כל מחלהMIעל טרומבוליזיס.זה מבחן לא ספציפי ותהיה עלייה גם במצבים כמו

סיסטמית, לכן משתמשים לפי השלילה- אין דידימר = אין תרומבואמבוליזם ורידי. לעומת זאת, תוצאת ללא רקע או סימפטומים קליניים מתאימיםPEדידימר חיובית אינה מצריכה בירור מורכב של

)"מעבדטיטיס" על פי לונה(. , פריקרדיטיס, תפליט פריקרדיאלי, הפרעות קצב. לא נדיר שבמסגרת התסחיףMI על מנת לשלול - אק"ג

החולה עושה גם אוטם ימני, ולכן חשוב לזהות. אופייני לראות סינוס טכיקרדיה, פירפור חדרים חדש. בלידT והיפוך גל 3 בליד Q, גל 1 בליד S )גל T3 S1 Q3 שלם או לא שלם. תמונה RBBBאפשר לראות

(. בנוסף נראה עלייה בטרופונין.3בדיקות הדמיה לא פולשניות:

US-מהחולים50-70% בדיקה זולה ואמינה שנועדה לאתר תרומבוסים בורידי הרגליים העמוקים. ב ורידי , כנראהDVT. אין פולמונרי אמבולי בלי DVT(, נמצא 50 הריסון 70 )תלוי את מי שואלים- לונה PEעם

אך הוא זרק את התרומבוס לפני הבדיקה. הבדיקה בעייתית בורידיםDVTשלאחוז הנותר היה האיליאקים.

Page 50: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

בדרך כלל צילום חזה תקין לגמרי, או שינויים ישנים. הצילום עצמו שולל דלקת ריאות, איס"ל, - צילום חזה פנוימותוראקס. לא נדיר לראות נוזל פלאוראלי קטן וחד צידי. כאשר ננקר נראהנוזל עם דם, שיצמצם את

, ממאירות, חבלה, או מינון יתר של נוגדי קרישה.PEהאבחנה המבדלת ל Oligemia מיעוט של דם בנזל פלאורלי.– מקומית

Hampton's sign –.ממצא משולש בפריפריה מעל הסרעפת Palla's sign.הרחבה של העורק הפולמונרי הימני -Atelectasis – שעות מהחסימה.24 תמט עקב חוסר סורפקטנט לאחר

שמוזרק ורידית ונקלטgamma emmiting radionucleotide שימוש באלבומין שמסומן ב- - סריקת ריאה . סריקות של ונטילציהPEבקפילות הריאתיות. פגם הפריפוזיה מצביע על זרימת דם ירודה כנראה עקב

בעזרת גזים מסומנים רדיואקטיבית כמו קסנון משפרים את הספציפיות של בדיקת הפריפוזיה. סריקות היא סריקה שבה ישPEונטילציה אבנורמליות מצביעות על ריאות לא מאווררות. סריקה עם סיכוי גבוה ל-

שלחולה יש90% סגמנטים עם פגם בפריפוזיה בנוכחות של ונטילציה נורמלית. במצב כזה יש 2לפחות PE.

ולכן נדרשות V/Q abnormalityהבעיה היא שמרבית החולים אינם מקבלים בדיקה חד משמעית של צינתור ריאתי.MR ספירלי,CT דופלקס, אקו לב, USבדיקות נוספות: . תנועתיות ירודה של חדר ימין עם תפקוד תקין שלPE עוזר להדגים חולים קשים עם - אקוקרדיוגרפיה

, טמפונדה, דיסקציהMI . הבדיקה יכולה לאבחן גם מחלות נוספות כמו PEהאפקס הוא סימן ספציפי ל-.PEשל האורטה שהם אבחנה מבדלת של

CT- טוב לשימוש לאבחון של PE בעיקר מרכזיים וגדולים, אבל חוסר בממצא אינו מעיד על חוסר PE, ומצריך בדיקה נוספת- דופלקס רגליים או אקו לב. חסרונות- משתמש בקרינה ובחומר ניגודי וקשה

כמו פניאומוניה, PE. יכול לאבחן מצבים שונים עם סימנים דומים ל-RMLלהדגים את הלינגולה והאמפיזמה, פיברוזיס, גוש ריאתי או פתולוגיה באורטה.

MRAׁ)magnetic resonance angiography( –מאבחן גם חוסר תפקוד של חדר ימין ובכך משמש גם וגם של המצב ההמודינמי של החולה.PEלהערכה של ה-

בדיקות פולשניותPulmonary angiography –זהו ה gold standardשיכול להבחין באמבולוס כבר מגודל של מ"מ. אבחנה

תלויה בלקוי במילוי החללים ביותר מהקרנה אחת. בגלל החודרנות של הבדיקה היאPEסופית של . CTהוחלפה ב-

Contrast phlebography – USורידי החליף את הבדיקה הזו, שהיא גם יקרה, גם לא נוחה וגם עלולה (DVTלגרום לאלרגיה או לפלביטיס )עם כל הכבוד שהיא גולד סטנדרט ל-

טיפול מתי להתחיל טיפול- כאשר החשד עולה או כאשר יש אבחון. כדאי לברר שהחולה אינו מדמם, עבר חבלה

או ניתוח בחודש חודשיים האחרונים. בהריון חשוב לבצע אבחנה כיוון שהריון נוסף מצריך טיפולפרופילקטי.

LMWH הפרין/ ,וטרומבין(, ולכן11,12, 9, 710, )אנזים שמעכב את פקטורי 3הפרין מגביר את הפעילות של אנטיטרומבין

מונע יצירה של טרומבוס נוסף ומאפשר לתהליכים פיברינוליטים להמיס את הקריש שכבר נוצר. ההפריןלא מפרק את התרומבוס שכבר קיים באופן ישיר. הפרין מוריד את הסיכוי שהחולה ישלח עוד תסחיף.

.PTT/PTלפני שמתחילים טיפול בהפרין יש לשלוח ספירת דם, ובודקים פעמיים ביום את המינון בבית חולים.IVנותנים

)LMWH)זהו מקטע של הפרין שנקשר פחות לחלבוני פלסמה ותאים אנדותליאלים, ולכן יש לו–קלקסן זמינות ביולוגית גבוהה יותר, ניתן לצפות בקלות יחסית את התגובה שלו למינון. בנוסף, זמן מחצית חיים שלו ארוך יותר. אין צורך לנטר את החולים, או להתאים להם מינון אלא אם כן החולה שמן מאוד או שיש

נוח יותר )וגם יקר יותר...(LMWHלו אי ספיקה כלייתית. לכן הטיפול בחולים עם את התמותה ודימומים גדולים בהשוואה להפרין. בטיפול30%היתרון בטיפול בקלקסן הוא שהוא מוריד ב-

זה יש גם פחות טרומבוציטופניה, ואוסטאופניה מאשר בטיפול עם הפרין. אם זאת כשהחולים המטופלים(.protamine sulfate מדממים, הדימום חזק יותר משום שאין אנטידוט.)להפרין קיים אנטי דוט- LMWHב-

וורפרין/קומדין

מהריסון. לא הוזכר ע"י נראה לי קליני!לונהמדי!

Page 51: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

(. האפקט של קומדין2, 7, 9, 10)1972 ובכך מונע את הקרבוקסילציה של פקטורים Kאנטגוניסט לויטמין עולה מהר יותר. בתחילת הטיפול בקומדין ,רמות פרוטאיןPTT ימי טיפול, אפילו אם ה-5מושג רק לאחר

C-ו S-יורדות ובכך יוצרות מצב שנוטה לקרישה, מתגברים על כך בחפיפה של טיפול בהפרין או קלקסן ל ימים.5

חודשים נותנים או עד שהגורם סיכון נעלם. עדיף4-6. בד"כ 2-3 בטווח של INR 2.5המטרה להגיע ל לתת יותר מאשר פחות. הטיפול יהיה לכל החיים אם לחולה גורם סיכון שלא חולף.

DVT/PE הריון וטיפול ב- ומותר לתת6-12לאישה בהריון אסור לתת וורפרין, הוא טרטוגני! )לפי הריסון הכי מסוכן בין שבועות

קומדין בטרימסטר השני ולאחר הלידה תוך כדי הנקה..(.

קונטרהאינדיקציות לאנטיקואגולנטים:-CVAהמורגי בזמן האחרון ניתוח עיניים בזמן האחרון-ניתוח נוירוכירורגי בזמן האחרון-

DVT.הבעיה היא התנפחות של הרגליים, והכפלת הסיכון ל-IVCצריך לשקול להכניס פילטר או מטריה ל- בשנתיים הראשונות לאחר המיטריה. בנוסף, המטריה מאפשרת מעבר של תרומבוסים קטנים.

תרומבוליזיס.PEטיפול תרומבוליטי מוצלח שומר על תפקוד לב שמאל ומקטן את שיעורי התמותה וחזרת

הטיפול בד"כ גורם ל: .ממיס את רוב האמבולי ופותח את החסימה.מונע את ההפרשה של סרוטונין שמחמיר את הל"ד הריאתי.ממיס את מרבית התרומבוס ששימש כמקור לאמבולי באגן או בורידי הרגליים העמוקים

התוויות נגד:מחלה תוך גולגלתית, ניתוח בזמן האחרון או טראומה.

לדימום תוך גולגלתי.1-2%יש סיכון של

שחפת, מצגת של דר' לונה381-387 רובינס, עמ' , 953-966 150 פרק הריסון

תורגם ל"ריגוש" Sensitization. מיקובקטריה מתייחס כאן למיקובקטריה טוברקולוזיס, TB = Tuberculosisהערות:

שחפת היא אחת המחלות העתיקות הידועות כמדבקות לאדם, והיא נגרמת על ידי בקטריההגדרה . המחלה מערבת בעיקר את הריאות, אך בשלישMycobacterium tuberculosisששייכת לקומפלקס

. אםnecrotizing caseous granulomasמהמקרים אברים אחרים מעורבים גם הם. היא מאופיינת על ידי שנגרמת על ידי הזנים הרגישים לתרופות הינה ניתנת לריפוי בכמעט כלTBהיא מטופלת כראוי,

.60% שנים ביותר ממחצית המקרים, וכללית 5המקרים. אם אינה מופלת, היא עלולה להיות קטלנית תוך מדבקת.TBההעברה מתרחשת דרך טיפות מים באוויר ע"י חולים עם

אפידמיולוגיה םזקנים, עניי שחפת משגשגת באזורים של עוני, צפיפות ומחלות כרוניות. בארה"ב זו מחלה בעקר של

עירוניים וחולי איידס. מחלות מסויימות יכולות לגרום לסיכון מוגבר לשחפת,: סוכרת, הודג'קין, מחלות ואימונוסופרסיה.אלכוהוליזם(, כשל כלייתי כרוני, תת-תזונה, סיליקוזיסריאה כרוניות )בעקר

.ניתנת לטיפול ולמניעה מיליון איש, שזה מאוד מתסכל מכיוון שהיא 2-3כל שנה מתים משחפת אנשים נדבקו בכל העולם בשחפת. היא בעיקר נפוצה אצל מדינות88 1990-2000ההערכה היא שבשנים

עולם שלישי )"מחלה של פיכסות"(. השחפת קיימת בישראל בעיקר אצל אוכלוסיות של עולים, ובהתאמה שיעור היארעות השחפת חווה ירידה

מתמדת עד אמצע שנות השמונים, אז עלה )מבצע משה( ירד שוב ואז עלה )מבצע שלמה( ומאז לא חזר . השכיחות שעולה100,000', אז שיעור ההיארעות היה פחות מארבעה מקרים ל89לימים העליזים של

ותיק\חדש סובל משחפת, תלוי בשכיחות השחפת בארץ המוצא ולא לפי השכיחות בארץ. בארץהאתיופים עוברים סקרינינג, אבל הרוסים לא.

הדבקה 5-10. הדבקה מינמלית אפקטיבית היא ( של טיפות עם החיידקairborneהדבקה נרכשת במעבר באוויר )

הסיכוןחשוב להבדיל בין מחלה להדבקה )המצאות האורגניזם(. בקטריות שנשאפות אל האלביאולי.

Page 52: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

להדבקה נקבע בעיקר על ידי פקטורים אקסוגניים- מגע עם אדם מדבק, הסביבה, הקירבה וכו'. לעומת זאת, התפתחות המחלה תלויה בפקטורים אנדוגניים, כמו רמת הרגישות למחלה ותפקוד התגובה

התאית. הטיפות מגיעות לאלביאולי, שם הם נאכלים על ידי מאקרופאגים אלביאולרים. שם מאוד נוח להם והם

המחלה הקלינית שמגיעה מיד לארח ההדבקה נקראת. מתחילים לעבור הכפלה )עוד על כך בפתוגנזה(primary TB למרות שהיא עלולה להיות מפושטת וחמורה, היא בדרך כלל4, והיא נפוצה בילדים עד גיל .

אךאינה ניתנת להעברה. כאשר ההדבקה מתרחשת בגיל מבוגר, רוב הסיכוי שהיא תהיה אסימפטומטית, , ובוfibro-calcifiedשאר להדבקה היא נודול קטנטן, יעשויה לגרום חום ותפליט פלאורלי. העדות שת

שאר מיקובקטריה חיים במשך עשורים. עשויים לעשות רה-אקטיבציה כאשר התנגודת שלייכולים לה 10%, אשר בדרך כלל מדבקת. בגדול, ההערכה היא שבערך secondary TBהאדם נחלשת, וליצור .immunocompromised אקטיבית, אך הסיכון גדל מאוד אצל TB בילדות יפתחו TBמהאנשים שנדבקו ב-

נפוצה יכולה להתרחש רה-אינפקציה, ומחקרים העלו כי בערך שליש מהמקרים הםTBבאזורים שבהם הרה-אינפקציה ולא התעוררות מחלה.

פקטור חשוב של הסיכון למחלה הוא הגיל- השיא הוא בסוף גיל ההתבגרות והבגרות המוקדמת- השיא. בגיל מבוגר ביחס גברים נשים מתהפך.34 עד 25הוא בנשים בגילאי

לאנטיגנים של החיידק. הדברdelayed hypersensitivityהדבקה במיקובקטריה בד"כ מובילה לפיתוח ( מתחת לעור.PPD(, בו מזריקים נגזרת חלבון של החיידק )Mantouxיאותר ע"י מבחן טוברקולין )=מנטו=

שעות48-72התגובה אמורה להתבטא ביצירת גוש קשה, שניתן לראות ולמשש, ויגיע לשיאו תוך . לא מבדיל בין הדבקהcell-mediated hypersensitivityמההזרקה. תגובה חיובית תעיד על המצאות

יכול לקרות בזיהומים ויראליים מסויימים, סרקואידוזיס, תת-תזונה, הודג'קין,False-negativeלמחלה. אימונוסופרסיה, טוברקולוזיס אקטיבית חזקה מאוד, או הדבקה במיקובקטריה אטיפיקלית.

אין העברה קונגניטלית של שחפת! אך יש סיכוי להדבקה בהנקה, לכן ההוראה היא לא להניק אלא לאחר שבועות של טיפול.3-4

פתוגנזה באדם אימונו-קומפטנטי, שטרם נחשף למחולל, תלויה בפיתוח תגובה חיסונית נגדTBהפתוגנזה של

. אמנם תגובה חיסונית כזו מגנה על האדם מפני המיקובקטריה, אךCell-mediatedהמיקובקטריה, שהיא caseatingגם עשויה לגרום היפר-סנסיטיביות ובכך גורמת לפתולוגיה, כמו גרנולומה-גבינתית )

granulomas( וקוויטציה )cavitationמכיוון שמי שמתווך את החיסוניות גם מתווך את .) בתחילת ההדבקה ההיפר-סנסיטיביות, עצם ביטוי המחלה באדם מעידה שיש לו חיסוניות כנגד המחולל.

מגרים מאקרופאגים להשתגע עלT-helperהמיקובקטריה מתרבים "ללא השגחה", עד שתאי ה-המיקובקטריה:

המיקובקטריה נכנסת למאקרופאגים באנדוציטוזה, בתיווך כמה רצפטורים: רצפטורים למנוז קושרים גליקו-ליפיד על דופן החיידק; רצפטורים למשלים קושרים חיידק לאחר אופסוניזציה.

ברגע שהמיקובקטריה בתוך המאקרופאג היא מתחילה להתרבות בתוך הפאגוזום ומונעת את איחויו עם הליזוזום. זהו תהליך אקטיבי )ומכאן שדורש מיקובקטריה חיה(, שקורה במספר מנגנונים, כמו

(, ומניעת גיוס והרכבת החלבונים הדרושים לאיחוי. לכן השלב המוקדם+Ca2עיכוב סיגנלים של סידן ) )שטרםnon-sensitized באדם (Primary Tuberculosis) שבועות( של שחפת ראשונית 3)עד

"רוגש"(, היא פרוליפרציה של החיידק במאקרופאגים שבאלוואולי, וכתוצאה, בבקטרמיה וזריעה באיברים שונים. למרות הבקטרמיה, מרבית החולים בשלב זה א-סימפטומטים, או בעלי סמפטומים

קלים דמויי-שפעת.ההרכב הגנטי של המארח יכול להשפיע כאן על מהלך המחלה. למשל, יש אנשים עם פולימורפיזם

, שבהם המחלה תתפתח משלב זה ללא פיתוח תגובה אימונית אפקטיבית. גןNRAMP1של גן בשם זה מקודד לחלבון טרנס-ממברנלי, שנמצא על אנדוזומים וליזוזומים, ותפקידו לשאוב קטיונים

די-וולנטים. יתכן שבעל תפקיד ביצירת רדיקלים חמצניים אנטי-מיקרוביאליים.-שבועות לאחר ההדבקה מתחילה תגובת 3כ TH1שמאקטבת מאקרופאגים וגורמת להפיכתם

לבקטריוצידים. זאת בעקבות הצגת אנטיגנים של המיקובקטריה שהסתננו לבלוטות לצפה, על גביMHC-II( של תאים-מציגי-אנטיגן Antigen-Presenting-Cells-תאים אלו גם מייצרים את ה .)IL-12

.TH1שמאפשרים דיפרנציאציה של תאי ה- תאיTH1 בוגרים בבלוטות למפה ובריאה מתחילים לייצר INF-γשהוא מדיאטור קריטי בהדבקה של ,

מיקובקטריה, כי מגרה יצירת פאגוליזוזומים במאקרופאגים הנגועים, ובכך מאפשר את חיסול מגביר ביטויINF-γהמיקובקטריה ע"י חשיפתה לסביבה חומצית שלא מאפשרת לה חיים. בנוסף,

ושאר רדיקלים חופשיים שפוגעים בחלקים שונים של המיקובקטריהNO-סינטז, שמייצר NOשל )דופן, דנ"א, ועוד(.

-תאי ה TH1.מגרים לא רק הריגת המיקובקטריה, אלא גם יצירת גרנולומות ונמק גבינתי שמגייס מונוציטים. המונוציטים עוברים מתמייניםTNFהמאקרופאגים המאוקטבים מייצרים

( שמאפיינים את התגובה הגרנולומטוטית.epithelioid-hystocytesל"היסטוציטים-אפיתליואידים" )

Page 53: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

בהרבה אנשים תגובה זו מצליחה להכיל את המיקובקטריה ולא גורמת הרס רקמה רציני ומחלה. אך יתכן שמסיבות שונות )גיל, אימונוסופרסיה, ועוד( האדם לא יצליח להכיל את המיקובקטריה, TNFוהתגובה החיסונית תמשיך, עד גרימת הרס רקמה )בגלל הגבינתיות והקוויטציה(. חשיבות

בעלי סיכוןTNFמודגשת ע"י העובדה שאנשים עם ארטריטיס ראומטית שמטופלים באנטגוניסטים ל-מוגבר לרה-אקטיבציה של שחפת.

-בנוסף ל TH1 יש ייצור ,INF-γ גם ע"י תאי Tאחרים, שמזהים אנטיגני מיקובקטריה ליפידיים יש תפקיד מרכזי במחלה, כי כל דפקט באחדTH1 . עם זאת, ידוע של-APCs על ה-CD1שקשורים ל-

, מתבטאים במחלה פרוגרסיבית.TH1 מהתהליכים שתוארו שקשורים ל- , שמגרים מאקרופאגים להרוג את החיידק.TH1לסיכום: מרבית החיסוניות למיקובקטריה מתווכת ע"י

המחיר הוא היפר-סנסיטיביות והרס רקמה. רה-אקטיבציה, או חשיפה שניה לחיידק, תגרום תגובה חיסונית מהירה, אבל גם נמק מוגבר ברקמה. כפי שאמרנו, ההיפר-סנסיטיביות מעידה על תגובה

שהעמידות לחיידק להיות סימן סנסיטיביות, זה עשוי לבשר רעות, כי יכול חיסונית, ולכן אם אין היפר חסרה.

מורפולוגיהשחפת ראשונית.

( והחלב הנגוע בטוברקולוזיס, שחפתbovine tuberculosisבמדינות בהן הודבר טוברקולוזיס של בקר ) ראשונית באדם מתחילה כמעט תמיד בריאות. החיידקים שנשאפו נשתלים בחללי האוויר הדיסטליים של

חלק-תחתון-של-אונה-עליונה, או של חלק-עליון-של-אונה-תחתונה, בד"כ קרוב לפלאורה. כשמתפתחת Ghon ס"מ, שידוע כ-1-1.5הסנסיטיזציה מופיע אזור של קונסולידציה דלקתית לבנה-אפורה בקוטר

focusבמרבי המקרים מרכז המוקד הזה עובר נמק גבינתי. חיידקי השחפת מגיעים לקשרי הלמפה . האיזוריים, כשהם או חופשיים או בתוך פאגוציטים, ולרוב גורמים גם להם לעבור נמק גבינתי. הקומבינציה

. במהלך השבועות הראשונים יש פיזור למפטיGhon complexשל מעורבות ריאה וקשרי למפה נקראת והמטוגני לאיברים אחרים בגוף.

מצליחה להשתלט על הזיהום. קומפלקס גוהן עובר אם כןcell-mediated מהמקרים התגובה ה-95%ב- (. למרותRanke complexפיברוזיס פרוגרסיבי, שלרוב אחריו הסתיידות שאפשר לראות ברדיוגרפיה )

הזריעה באיברים אחרים, לרוב לא מתפתחים בהם נגעים. מבחינה היסטולוגית, מקומות עם מעורבות אקטיבית מראים גרנולומות גבינתיות ולא-גבינתיות. את

הגרנולומות הבודדות אי אפשר לראות בעין, ורק כשכמה כאלו מתמזגות הן הופכות לנראות מאקרוסקופית. הגרנולומות בד"כ סגורות ע"י שוליים של פיברובלסטים, שביניהם לימפוציטים.

immuno-compromised עם גרעינים מרובים. באנשים giant cellsבגרנולומות אפשר לראות גם הגרנולומות לא אופייניות כמו שתוארו כאן.

שחפת שניונית. ס"מ1-2 ס"מ, ובמרחק 2הנגע ההתחלתי הוא בד"כ מוקד קטן של קונסולידציה, קוטרו פחות מ-

מהפלאורה האפיקלית. מוקדים כאלו מוגדרים היטב, נוקשים, אפורים-לבנים עד צהובים, עם כמות

Page 54: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

משתנה של גבינתיות במרכז ופיברוזיס בהיקף. במקרים הטובים המוקד הפרנכימלי ההתחלתי עובר.fibro-calcifiedקפסוליזציה ע"י פיברוזיס, ומשאיר רק צלקת

מבחינה היסטולוגית, הנגעים האקטיביים מראים התמזגות של טוברקולות עם נמק במרכז. אפשר להדגים את המיקובקטריה בשלבים הראשונים של יצירת הגרנולומה, שהם אקסודטיביים ונמקיים, ובד"כ

.fibro-calcifiedבלתי אפשרי להדגימה בשלבים המאוחרים ה- שחפת שניונית פולמונרית אפיקלית וממוקמת יכולה להבריא ע"י פיברוזיס באופן ספונטני, או בעקבות

טיפול, או שתתפשט ותתקדם בדרכים אחרות ושונות.Progressive pulmonary TBיכולה להגרם בזקנים ובאימונו-סופרסיביים. הנגע האפיקלי גדל, והאזור

הנמקי מתפשט. ארוזיה של הברונכוס תביא לפינוי המרכז הגבינתי אל הברונכוס, ותביא ליצירת חלל אירגולרי, שמצופה בחומר גבינתי ובקושי מוגדר ע"י פיברוזיס. ארוזיה של כלי דם תגרום המופטיזיס. עם

טיפול מספק התהליך יעצר, אך ישאר עוות של המבנה הפולמונרי בעקבות הפיברוזיס. החללים האירגולריים האלה, שנוקו מהנמק שבתוכם יכולים להשאר כך, או להתמוטט מהפיברוזיס שמסביב.

בטיפול לא מספק, או אם הגנות המארח פגועות מלכתחילה, הזיהום יכול להתפשט בדרכי האוויר,הלמפה והדם.

Miliary pulmonary disease ,קורית כשמיקובקטריה מסתננת מקשרי הלמפה אל צינורות הלמפה שמתנקזים אל הורידים, שמתנקזים אל צד ימין של הלב, ומשם אל העורקים הפולמונריים. הנגעים הם

מ"מ( כמוקדי קונסולידציה צהובים-לבנים שמפוזרים בפרנכימת2מיקרוסקופיים או קטנים, ויראו )מ- = דוחן(. המוקדים המיליאריים הללו יכולים להתפשטMillet כי דומה לזרעי Miliaryהריאה )נקרא

ולהתמזג ובכך ליצור קונסולידציה טוטאלית של איזורים גדולים של הריאה, ואפילו של אונות שלמות. במחלה פרוגרסיבית חלל הפלאורה מעורב באופן קבוע, ויכולים להתפתח תפליט פלאורלי סרוטי,

tuberculous emphysema או obliterative fibrous pleuritis.TBיכולה להתפתח ע"י פיזור למפטי או ע"י כיח מזוהם. אנדו-ברונכיאלית, אנדו-טרכאלית ולרינגיאלית

הציפוי המוקוזלי יתמלא בנגעים גרנולומטוטים קטנטנים, שלפעמים יראו רק במיקרוסקופ.Systemic miliary TB,נגרמת כשהמוקדים הנגועים בריאה זורעים חיידקים אל הורידים הפולמונרים

שחוזרים ללב, וגורמים לפיזור החיידקים במחזור העורקי הסיסטמי. כמעט כל איבר יכול להזרע, אך האיברים הבולטים הם הכבד, מח עצם, טחול, אדרנל, מנינגים, כליות, חצוצרות ואפידידימיס. הנגעים

ידמו לאלו שבריאות.Isolated-organ TB .יכולה להופיע בכל איבר שנזרע המטוגנית, כך שהוא זה שיציג את ביטויי השחפת

, האדרנל עשויים להציג אדיסון, העצמות יציגוrenal tubeculosisמנינגים יציגו מנינגיטיס, הכליות יציגו )דלקת של החצוצרות. עשוי לגרום עקרות(. כשהחוליותsalpingitisאוסטאומיאליטיס, והחצוצרות יציגו

. אבצסים פרא-ספינליים בחולים אלו יכולים להיראות כמסהPott's diseaseמעורבות המחלה תקרא אבדומינלית או אגנית.

אקסטרה-פולמונרית, ותקרה בד"כ באזור הצרויקלי )"TB היא הצורה השכיחה ביותר של לימפדניטיסscrofula באנשים שאינם נשאי .)"HIVלימפדנופתיה נוטה להיות יוני-פוקלית, ולמרבית החולים אין עדות

המחלה לרוב מולטי-פוקלית, עם סימפטומים ססטמיים, ושחפתHIVלמחלה אקסטרה-נודלית. בנשאי אקטיבית בריאות ובאיברים אחרים.

Intestinal TBקרתה בעבר ע"י שתיית חלב מזוהם, והייתה די נפוצה בתור שחפת ראשונית. במדינות מפותחות היום הדבר נובע בד"כ מסיבוך של שחפת שניונית, מבליעת החומר המזוהם שהחולה מוציא

בשיעול. החיידקים נלכדים במוקוזה הלימפואידית שבמעי הדק והגס, שאז עוברים הגדלה דלקתיתוהתכייבות של המוקוזה, בעקר באילאום.

קליניקהPrimary Tuberculosis– מחלה self-limiting-יראו50%, שהיא בדרך כלל קלה ולא מאובחנת. פחות מ

סימפטומים של חום, ירידה במשקל, חוסר תאבון.במקומות בהם שכיחות המחלה גבוהה )עולם שלישי( הצורה הזו נפוצה בילדים ולרוב ממוקמת באמצע הריאה או בבסיס הריאה. הנגע הנוצר הוא לרוב

פריפרלי ומלווה שלימפאדנותפתיה הילארית או פארא-טרכאלית, שלא בטוח נראה בצילום. אחרי שהיא . במערב )ובישראל( היא מתרחשת בעיקר במבוגריםghon lesionמתרפאת, ייתכן ונראה אותה כ-

צעירים, ורצוי לקחת בחשבון קבוצות סיכון. כיוון שהתסנין הוא כמו דלקת ריאות בקטריאלית.דיאגנוזת שחפת ראשונית במבוגרים יכולה להיות קשה,

בגדלת הבלוטות הפארא-טרכאליות היא יותר ספציפית.חשבו כיוון שכל חולה עם חשד לשחפת ריאתית מדגימה.PCRדורש בידוד נשימתי עם לחץ שלילי. משטח ישיר זיל-נילסן יהיה שלילי, כדאי לשקול לשלוח

שבועות לפתח את התגובה.6-8 שלילי, לוקח PPDגם tuberculous meningitisמפה או בדם. זהו סיבוך מעורר חשש, כי עשוי לגרום ייתכן פיזור של החיידק בל

מתרחשת בדרך כלל בחולים שהםפורגרסיבית או מיליארית. שחפת Miliary tuberculosisו-immunocomp,או בתינוקות. הם אינם מסוגלים להגביל את הזיהום ולכן הוא מתפזר לכל הגוף- מע"מ ,

fever ofכליה, כבד, טחול. סימנים קליניים אינם סציפיפיים ומאוד מבלבלים, לעתים נראה רק חום )unknown originגם צילום החזה לא כל כך מאבחן, משטח כיח שלילי ברוב המקרים, ה .)PPDשלילי

Page 55: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

וביופסיה נותנים סיכוי טוב יותר, אך גם בהם לא בטוח שנראה גרנולומה. אם ישBALבלמעלה מחצי. חשד גבוה, לשקול לטפל גם ללא אבחנה מדויקת, מכיוון שזהו מצב קטלניף. לעתים קרובות מאבחנים רק

PM.Secondary Tuberculosis נדבקו היא המחלה שמתעוררת באנשים שכבר. TBשניונית נקראת גם

postprimary disease או ,adult-type.זו המחלה השכיחה ביותר במערב . יכול לקרות מעט אחרי השלב הראשוני, אך לרוב נובע מרה-אקטיבציה מנגע רדום )=מקור המיקובקטריה

קר כשתנגודת המארח נחלשת. יתכן גם בגלליאנדוגני(, כמה עשורים לאחר הראשונית, בע, בגלל הפחתה בהגנה שנרכשה בזמן ההדבקה הראשונה, או בגלל הדבקה בתרכיב )אינפקציה-רה

inoculum,של מיקובקטריה וירולנטית. רה-אקטיבציה שכיחה יותר במקומות עם שכיחות הדבקה נמוכה ) בעוד רה-אינפקציה שכיחה יותר במקומות בהן ההדבקה גבוהה.

שחפת שניונית ריאתית ממוקמת באופן קלאסי באפקס האונה העליונה של ריאה אחת, או של שתיהן, כנראה כיוון שיש שם ריכוז חמצן גבוה, שמאפשר שגשוג המיקובקטריה. בגלל קיום היפר-סנסיטיביות

באנשים אלו )כי כבר רוגשו פעם( התגובה מהירה ובולטת. בגלל שהמחלה ממוקמת מאוד, התגובה של בלוטות בלמפה האזוריות פחות מעורבות כאן מאשר במחלה ראשונית. קויטציה קורית בקלות ומהר

בצורה השניונית ובגלל זה פיזור של המיקובקטריה בדרכי הנשימה. חלק זה חשוב בהפצת המחלה, כיהחולה עכשיו משתעל את המיקובקטריה שלו על אנשים אחרים.

להיות אסימפטומטית. כשיופיעו סימנים, הם עשויים להיות מתעתעים.עשויהשחפת שניונית ממוקמת , שמפרישיםIL-1 ו-TNFשכיח שבתחילת המהלך יופיעו סמפטומים סיסטמיים, שמקורם מציטוקינים כמו

מאקרופאגים מאוקטבים. סמפטומים אלו יכולים להיות אי-נוחות, אנורקסיה, אובדן משקל וחום. החום )מופיע מאוחר בכל אחר-צהריים ואז נרגע(, ומופיעות הזעות לילה.remittent, הוא low gradeהוא בד"כ

עם מעורבות פולמונרית פרוגרסיבית מופיעים גם כמויות עולות של כיח, שבהתחלה יהיה רירי, ואח"כלצרוך סדר:יהפוך למוגלתי. במחצית מהחולים יכול להופיע המופטיזיס )שיעול דמי(.

תלונות נשימתיות: שיעול, ליחה, כיח דמי, כאב בחזהתלונות סיסטמיות: חום, ירידה במשקל, חולשה, הזעה לילית.

שליש מהחולים הלא מטופלים מדרדרים לפנאומוניה טוברקולוטית חמורה, והשאר עוברים תהליך של (. בדיקה גופנית לא תהיה לעזרconsumptionרמיסיה ספונטנית או ממשיכים לאורך מסלול כרוני הרסני )

מואץ, אנמיה,ESRכאן, כי אין ממצאים ספציפיים. אפשר למצוא קלאבניג וחיורון. במעבדה נראה גם תרומבוציטוזיס, מונוציטוזיס. -בדרך כלל מופיעה חודש חודשיים לאחר הזיהום הראשוני אם הייתהשחפת אקסטא-פולמונרית

)התפשטות הזיהום לפלאורההתפשטות המטוגנית. למעשה כיולה להתרחש בכל איבר בגוף. tuberculous pleurisyהיא נפוצה ונגרמת כתוצאה מחדירת החיידק לחלל הפלאורלי. התפליט שיווצר )

כנראה נגרם על ידי תגובת., דיספניאהכאב פלאוריטי, יכול להיות קטן ולא מורגש, או גדול ולגרום לחום יתר אימונולוגית בפלאורה נגד החיידק. הנוזל הוא אקסודטיבי עם ריכז חלבונים גבוה, והרבה

מונונוקלארים או נויטרופילים, ומעט תאים מזותליאלים. בדרך כלל הנוזל שלילי בזיל נילסן ישיר, אבל אם נעשה צרבית שליש מהמקרים יהיו חיוביים. כדי לאבחן צריך ביופסיית מחט ובדרך כלל חושפת גרנולומות

מהמקרים. המנטו יכול שלילי או חיובי בזמן זה )תלוי זמן(. בצילום חזה נראה70%ו\או תרבית חיובית ב- באתר אחר בגוף. relapse מהחולים יראו 60%תפליט חד צדדי. ללא טיפול

או אםmulti-drug resistant טובה כשהמחלה ממוקמת לריאה, פרט לאם החיידק הוא פרוגנוזהה.Miliary TBהמחלה היא באדם מבוגר וחלש, או באנשים אימונו-סופרסיביים. הללו בסיכון מוגבר לפתח

נמצאים בסיכון מוגבר בכל שלבי המחלה, אך הביטוי תלוי גם במידת האימונו-סופרסיהHIVנשאי/חולי יציגו שחפת שניונית רגילה )מחלה אפיקלית,cells/mm3 300 מעל +CD4 עם ספירת HIVשלהם. נשאי

יציגו תמונה שדומה לשחפת ראשונית פרוגרסיבית200 עם פחות מ-HIVעם קויטציות(, בעוד חולי )קונסולידציה באונה תחתונה ואמצעית, לימפדנופתיה הילארית, וללא קויטציות(. מידת האימונו-סופרסיה

50% במדוכאים מעט, ומעל 10-15%קובעת גם את שכיחות המעורבות האקסטרה-פולמונרית: עם שחפת היא שצביעות הכיח שלהם עשויות לצאת שליליות,HIVבמדוכאים מאוד. בעיות אחרות בנשאי

של הלימפוציטים(, ושלא יופיעו אצלםanergy בגלל false-negativeמבחן הטוברקולין עשוי לצאת שלילי ).HIVגרנולומות, בייחוד בשלבים המאוחרים של

Page 56: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

אבחון דיאגנוזה של שחפת פולמונרית מתבססת על היסטורית המטופל, ועל ממצאים גופניים ורדיוגרפיים של

: קונסולידציה וקויטציות באפקס של הריאות. בנוסף, חייבים לזהות גם את נוכחות החיידק ,LP(. אפשר לעשות את המשטח מדגימה מכיח, שתן, acid fast bacteria- צביעת זיל נילסן )משטח ישיר

נוזל פליאורלי, ברונכוסקופיה ועוד. מה שטוב בכיח הוא שהמצאות חיידקי שחפת שם מעידה שהאדם דגימות כיח, עדיף בבוקר.3מדבק. עבור חולה חשוד, צריך

שבועות. למרות6-8טוב אם רוצים לבדוק רגישות לאנטיביוטיקה. הבעיה- לוקח הרבה זמן- תרבית- האורך, זה הגולד סטנדרט. שימוש במדיה נוזלית ובשיטות חדשות מורידות את זמן האבחון בתרבית

שבועות3לשבועיים שלושה. אם רוצים לבדוק רגישות או עמידות ייקח חודשיים בשיטה הלא ישירה, בשיטה הישירה על מדיום נוזלי.

PCR- . PCR גם. 10,000 חיידקים לשם זיהוי נוכחותם, בעוד תרבית דורשת מינימום 10 דורש מינימום ייתן לנו תשובה מהירה.

דיברנו- אין צילום פתוגנומוני, אבל מעורבות אונות עליונות צריך להחשיד.צילום חזהעל כבר דיברנו. יש עוד שיטות אבל לונה לא הזכירה אז נפסח. PPDגם על

לדווח למשרד הבריאות- שיבצע חקירה לגבי האנשים שבאו במגע עםחובהעל פי החוק בישראל החולה, על מנת לבדוק אם רציך טיפול מניעתי מלא כדי לעצור את ההתפשטות. הטיפול ניתן רק על ידי

. אם הנדבק הוא ילד, אז כנראה שהוא לאDOT –directly observed therapyמשרד הבריאות בצורת האינדקס וצריך לחפש ממי הוא נדבק.

טיפולRIF ריפאמפין -INH ..איזוניאזיד -PZM .פיראזינאמיד -ETM .אתאמבוטול -STM.סטרפטומיצין -

ו נחשבות לתרופות קו ראשון, ETM-\STMהחשיבות שלהם היא לפי הסדר, כאשר שלוש הראשונות הוא בקטריוסטטי,ETMכתרופות תוספת לקו ראשון. קווינולונים ועוד חברים נחשבים כתרופות קו שני.

השאר צידיים. ( שבו המטרהcontinuationהטיפול מתחלק לשלב הראשוני או הבקטריצידלי, ולאחר מכן שלב ההמשך )

. כלומר, ההקלה הסימטפומטית העיקרית באה אחריrelapseלסלק את כל המיקובקטריות מהגוף ולמנוע סוף השלב הראשון, והצפי שהכיח יהיה שלילי בסוף שלב זה. הסיכון הוא שהחולה יפסיק טיפול- ואז עדיין

ל סיכון כ-relapseיש רק ניתן זו הטיפול זנים עמידים. מסיבה וגם קרקע להתפתחות ,DOTידי על המלש"ח.

נותנים ארבעה תרופות לחודשיים ולא קיבלו טיפול בעבר, בחולים עם עדות למחלת שחפת פעילה, (. לאחר חודשיים וקבלת תשובה על רגישות עמידות: אם רגיש והחולה הוא לאSTM/ETM)בוחרים בין

immunocomp חודשים עם ריפמפין ואיזו. אם הוא כן 4, נמשיך עוד immunocomp אז יש להמשיך 9 חודשים.

חודשים, ולתת 24 עד 18אם מתברר כי החיידק אינו רגיש לריפמפין ואיזו, צריך להמשיך לטפל למשך PZM, ETM, STM.בתוספת קווינולון

תרופות נוספות ולא רק אחת.2-3יש לזכור שאם יש חשד לחוסר תגובה לטיפול התחלתי צריך להוסיף (, הפטיטיס, פריחה.B6 איזוניאזיד- נאורופתיות )צריך לטפל בפירידוקסין- ויטמין ת"ל:

Page 57: פיזיולוגיה ומחלות ריאתיות

.well-toleratedריפאמפין- הפטיטיס, פריחה )כל הרקמות נצבעות אדום(. בגדול התרופה היא פיראזינאמיד- פריחה, ארתרלגיה, הפטיטיס. אסורה לשימוש בהריון בארה"ב בגלל חוסר בהירות אודות

טרטוגניות.סטרפטומיצין- פריחה, טיניטוס, ורטיגו, פגיעה בכלייה.

אתבוטול- אופטיק נאוריטיס )כדאי לעשות בדיקות עיניים(. בגלל הסיכון לפגיעה בכבד יש לבצע בדיקת תפקודי כבד. לשים לב- לתרופות יש אינטראקציה נרחבת עם

תרופות אחרות )למשל, מורידות בטא בלוקים וחסמי תעלות סידן(.לחולה יש זכות לסרב לטיפול, אך למשרד הבריאות יש זכות לבודד אותו מן הקהילה כדי שלא יהיה מדבק.

- לשים לב שכפי שהוזכר, ריפאמפין יוצר אינטראקציה עם הרבה תרופות, וגם מוריד אתבחולי איידס(.P450 שניתנים בטיפול )מאקטב NNRTIמעכבי הפרוטאז וה-

מניעהע"י לטפל בנוסף ולטפל. לטנטיים ו\או מדבקים מקרים לאבחן היא ביותר הטובה .BCGהמניעה

ומומלץ לתת בלידה במדינות עם אחוז האפקטיביות של החיסון לא חד משמעית אך הוא די בטוח, היארעות גבוהה. אך במדינות כמו ארה"ב בהן הסיכוי להדבקה הוא נמוך זה לא מומלץ לשימוש רחב.

חודשים, או ריפאמפין 6-9- נותנים איזוניאזיד למשך טיפול בשחפת לטנטית חודשים בחולים שיש4 באוכלוסיות בסיכון. במבחןPPDלהם חוסר-סבילות לאיזוניאזיד. רוב המועמדים מזוהים אחרי בדיקת

PPDבודקים את הגובה )אינדורציה( ולא את הקוטר. המספר במ"מ לוקח בחשבון סיכוי של הדבקה וגם סיכוי להתפתחות שחפת פעילה. האינדורציה האינדיקטיבית משתנה במ"מ על פי קבוצת סיכון:

Risk group: PPD mmHIV infected persons » 5 Close contacts of TB pt » 5Person with fibrotic lesion in CXR » 5

Recent infected persons )« 2years( » 10Persons with high risk medical conditions » 10

High risk group « 35 years of age » 10 Low risk group « 35 years of age » 15

, אזור שמטפלים בוCDC מ"מ=שלילי. לפי ה-15עובדי מערכת הריאות עוברים בדיקה תקופתית. פחות מ- חולי שחפת בשנה הוא בסיכון גבוה.6ביותר מ-