07.04.2307.04.23 11

Анестезиологическое Анестезиологическое обеспечение операций на обеспечение операций на

брюшной аорте и артериях брюшной аорте и артериях

нижних конечностейнижних конечностей

Тверская государственная Тверская государственная медицинская академиямедицинская академия

Зав. кафедрой анестезиологии, Зав. кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной реаниматологии и интенсивной терапиитерапииСиткин Сергей ИвановичСиткин Сергей Иванович

07.04.2307.04.23 22

Атеросклеротические поражения Атеросклеротические поражения брюшной аорты и артерий нижних брюшной аорты и артерий нижних конечностей являются наиболее конечностей являются наиболее распространенным заболеванием у распространенным заболеванием у мужчин старшей возрастной группы и мужчин старшей возрастной группы и не уступают по частоте встречаемости не уступают по частоте встречаемости ишемической болезни сердца ишемической болезни сердца

Покровский А.В. (2004), Бокерия Л.А. (2007).Покровский А.В. (2004), Бокерия Л.А. (2007).

07.04.2307.04.23 33

Летальность после операций на Летальность после операций на магистральных сосудах остается высокой магистральных сосудах остается высокой и составляет от и составляет от 2%2% до до 20%20%

Белов Ю.В. (1996), Покровский А.В. (2004).

Данные мета-анализа результатов хирургических вмешательств на брюшной аорте показали, что летальность при плановых операциях составляет 5%, а при экстренных – 47%.

Hallin A. Et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2001

07.04.2307.04.23 44

Анестезиологическое обеспечение Анестезиологическое обеспечение реконструктивных вмешательств на реконструктивных вмешательств на аорте и ее ветвях до сих пор аорте и ее ветвях до сих пор остается одним из наиболее остается одним из наиболее сложных разделов современной сложных разделов современной анестезиологии. анестезиологии.

Бунятян А.А.(1996), Казанчан П.О. (1999),

Покровский А.В.(2004), Неймарк М.И. (2005)

Baron J.F. et al. 1991, Norris E.J. et al. 2001

07.04.2307.04.23 55

1.1. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология, Сопутствующая сердечно-сосудистая патология, характерная для большинства данных пациентов характерная для большинства данных пациентов (артериальная гипертензия и ИБС).(артериальная гипертензия и ИБС).

2. Вмешательства на магистральных сосудах 2. Вмешательства на магистральных сосудах всегда сопряжены с риском возникновения всегда сопряжены с риском возникновения большой интраоперационной кровопотери и большой интраоперационной кровопотери и гемодинамической нестабильности. гемодинамической нестабильности.

3. Операции на брюшной аорте относятся к 3. Операции на брюшной аорте относятся к операциям высокой степени травматичности, операциям высокой степени травматичности, для которых характерно развитие выраженного для которых характерно развитие выраженного хирургического стресс - ответа и хирургического стресс - ответа и послеоперационного болевого синдрома.послеоперационного болевого синдрома.

Основные проблемы:

07.04.2307.04.23 66

Цель исследования:Цель исследования:

Обосновать, разработать и внедрить в Обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику оптимальную тактику клиническую практику оптимальную тактику анестезиологического обеспечения анестезиологического обеспечения пациентов с атеросклеротическим пациентов с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей, позволяющую нижних конечностей, позволяющую улучшить результаты хирургического улучшить результаты хирургического лечениялечения

07.04.2307.04.23 77

В основу работы положены результаты В основу работы положены результаты клинического обследования 616 пациентов клинического обследования 616 пациентов мужского пола с патологией брюшного отдела мужского пола с патологией брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей.аорты и артерий нижних конечностей.

IIБ стадии заболевания - 393 человек IIБ стадии заболевания - 393 человек III-IV стадии заболевания - 223 (классификация III-IV стадии заболевания - 223 (классификация

RR..FontaineFontaine - А.В.Покровского 1979 г.) - А.В.Покровского 1979 г.)

Средний возраст 57,4Средний возраст 57,46,8 года.6,8 года.

Сравнительные исследования разных видов Сравнительные исследования разных видов анестезиологического обеспечения выполнены у анестезиологического обеспечения выполнены у 433 больных, подвергнувшихся оперативному 433 больных, подвергнувшихся оперативному лечениюлечению

Материал и методы :Материал и методы :

07.04.2307.04.23 88

Виды оперативных Виды оперативных вмешательстввмешательств

Количество больных Количество больных

Вид анестезииВид анестезии Итого Итого

Сбалансированная Сбалансированная общая общая

анестезияанестезия

(1 группа)(1 группа)

Сочетанная Сочетанная анестезия анестезия (общ.+ЭА, (общ.+ЭА, СЭА), СЭА, СЭА), СЭА, СА.СА.

(2 группа)(2 группа)

На аорто-подвздошно-На аорто-подвздошно-бедренном сегменте бедренном сегменте

135 135 133 133 268 268

Бедренно-подколенном Бедренно-подколенном сегменте + дистальное сегменте + дистальное шунтирование шунтирование

85 85 80 80 165 165

ВсегоВсего 220 220 213 213 433 433

Распределение оперированных больных по группам

07.04.2307.04.23 99

Артериальная гипертензия – у 52,8%Артериальная гипертензия – у 52,8%

Результаты:Результаты:

Сопутствующая ИБС - 68%Сопутствующая ИБС - 68%

СССУ – 10,6%СССУ – 10,6%

17%

21%

23%

39%

Скрытая ИБС

ПИКС

Стенокардия

Аритмии

Исходно выявлена:Исходно выявлена:

07.04.2307.04.23 1010

%

**

0

10

20

30

40

50

60

70

IIБIII-IV

Значение ФВ в зависимости от стадии заболевания Значение ФВ в зависимости от стадии заболевания и сопутствующей ИБСи сопутствующей ИБС

07.04.2307.04.23 1111

Вегетативная регуляция сердечного ритмаВегетативная регуляция сердечного ритма

* **

*

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

здоровые (n=30) Без ИБС (n=150) С ИБС (n=144)

ИН

(усл

.ед

.)

IIБ

III-IV

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 статистически достоверные различия в группах.Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 статистически достоверные различия в группах.

07.04.2307.04.23 1212

*

0

50

100

150

200

250

300

ИН

(ус

л. е

д.)

исход нагрузка

Примечание: * - р<0,05 статистически достоверные различия по отношению к Примечание: * - р<0,05 статистически достоверные различия по отношению к исходным данным.исходным данным.

Динамика индекса напряжения при нагрузке Динамика индекса напряжения при нагрузке объемом (струйная инфузияобъемом (струйная инфузия 200 200 мл 0,9% мл 0,9% NaCl)NaCl)

Патент Патент 2310375 2310375 РФ. РФ. №2006144№2006144917917

07.04.2307.04.23 1313

**

*

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Опиаты (n=54) ЭА (n=48)

ВА

Ш (

усл

. ед

.)

исход анальгезия

си-1,93±0,08ИН-751,4+8,6

си-1,96±0,08ИН-702,5+7,2

си-2,04±0,1ИН-406,6+4,1* си-2,5±0,09*

ИН-211+3,5**

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 - статистически достоверные различия по Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 - статистически достоверные различия по отношению к исходным даннымотношению к исходным данным

Динамика интенсивности болевого синдрома у больных с Динамика интенсивности болевого синдрома у больных с критической ишемией нижних конечностейкритической ишемией нижних конечностей

07.04.2307.04.23 1414

Динамика АДДинамика АДсрср на этапах операции у больных с ИБС на этапах операции у больных с ИБС

**

**

*

60

80

100

120

140

АД

ср (

мм

рт.

ст.

)

1 группа (общ. ан.)2 группа (сочет. ан.)

СИ-2,01±0,06

СИ-2,74±0,06*

СИ-2,08±0,07

СИ-1,62±0,03*

Примечание: * - р<0,05 – статистически достоверные различия между группами ** - Примечание: * - р<0,05 – статистически достоверные различия между группами ** - р<0,01 - статистически достоверные различия по отношению к предыдущему этапу р<0,01 - статистически достоверные различия по отношению к предыдущему этапу

07.04.2307.04.23 1515

Динамика АДДинамика АДсрср на этапах операции на этапах операции при разрывах аневризм брюшной аортыпри разрывах аневризм брюшной аорты

*

*

40

60

80

100

120

140

АД

ср.

(мм

рт.

ст.

)

Общ. ан.(n=8) Сочет. ан.(n=8)

Примечание: * - р<0,05 – статистически достоверные различия между группамиПримечание: * - р<0,05 – статистически достоверные различия между группами

07.04.2307.04.23 1616

Динамика АДср (мм рт. ст.) при сочетанной анестезииДинамика АДср (мм рт. ст.) при сочетанной анестезии(пропофол и севофлюран)(пропофол и севофлюран)

*

60

70

80

90

100

110

120

Исход Доступ Зажим нааорту

Снятиезажима

ч-з 3 часап/о

АД

ср (

мм

рт. ст.)

пропофол (n=40) севофлюран (n=40)

Примечание: * - р<0,05 – статистически достоверные различия между группамиПримечание: * - р<0,05 – статистически достоверные различия между группами

07.04.2307.04.23 1717

Прогнозирование гипотонии при спинальной анестезии:Прогнозирование гипотонии при спинальной анестезии:1 группа- б-ные с повышением ИН или аритмиями при нагрузке объемом.1 группа- б-ные с повышением ИН или аритмиями при нагрузке объемом.2 группа – б-ные без изменения ИН при нагрузке объемом2 группа – б-ные без изменения ИН при нагрузке объемом

*

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 группа 2 группа

АД

с (

мм

рт.

ст.

)

Исход С/а

Примечание: * - р<0,05 - статистически достоверное различие по отношению к исходным Примечание: * - р<0,05 - статистически достоверное различие по отношению к исходным

даннымданным

07.04.2307.04.23 1818

Динамика индекса напряжения на этапах Динамика индекса напряжения на этапах операции у больных с ИБСоперации у больных с ИБС

***

*

*

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900И

Н (

усл

.ед

.)

Общ. ан.(n=60) Сочет. ан.(n=60)

аритмии-аритмии-76%76%

аритмии-аритмии-76%76%

аритмий – аритмий – 10%10%

аритмий – аритмий – 10%10%

Примечание: * - р<0,05 - статистически достоверное различие между группамиПримечание: * - р<0,05 - статистически достоверное различие между группами

07.04.2307.04.23 1919

Выраженность послеоперационного болевого синдрома в группах:Выраженность послеоперационного болевого синдрома в группах:1 группа1 группа (35 (35 б-х) – опиаты; 2 группа (32 б-х) – э/а (ропивакаин + фентанил); б-х) – опиаты; 2 группа (32 б-х) – э/а (ропивакаин + фентанил); 3 группа (33 группа (311 б-ной) – мультимодальная анальгезия (ропивакаин + фентанил + б-ной) – мультимодальная анальгезия (ропивакаин + фентанил + кеторолак + парацетамол)кеторолак + парацетамол)

*

* **

0

2

4

6

8

10

ВА

Ш (

ба

лл

ы)

покой активность

ИН-312,5ИН-312,512,1 12,1 АДср-116,6АДср-116,62,4 2,4

СИ-2,15СИ-2,150,10,1

ИН-312,5ИН-312,512,1 12,1 АДср-116,6АДср-116,62,4 2,4

СИ-2,15СИ-2,150,10,1 ИН-89,3ИН-89,34,2**4,2**АДср-АДср-91,691,61,92* 1,92*

СИ-2,42СИ-2,420,10,1

ИН-89,3ИН-89,34,2**4,2**АДср-АДср-91,691,61,92* 1,92*

СИ-2,42СИ-2,420,10,1 ИН-164,2ИН-164,210,5*10,5*АДср-100АДср-1001,981,98

СИ-2,9СИ-2,90,12*0,12*

ИН-164,2ИН-164,210,5*10,5*АДср-100АДср-1001,981,98

СИ-2,9СИ-2,90,12*0,12*

07.04.2307.04.23 2020

Вид осложненийВид осложнений

ВсегоВсего

(n=413)(n=413)

Сбалансированная Сбалансированная общая анестезияобщая анестезия

((n=220)n=220)

Сочетанная и Сочетанная и регионарная регионарная анестезияанестезия

((n=213)n=213)

%% %% %%

Тромбоз протезаТромбоз протеза 9,2 12,7 5,6*

Ампутации после Ампутации после операцийопераций

4,3 4,14,6

Ишемический Ишемический колитколит

2,07 3,20,9*

Длительный парез Длительный парез ЖКТЖКТ

0,9 1,80*

ПневмонииПневмонии 2 2,2 1,8

ОИМОИМ 0,9 0,9 0,93

УмерлоУмерло 5,5 6,8 4,2*

Осложнения и летальностьОсложнения и летальность

Примечание: * - р<0,05 статистически достоверные различия между группамиПримечание: * - р<0,05 статистически достоверные различия между группами

07.04.2307.04.23 2121

Таким образом, предложенный клинико- Таким образом, предложенный клинико- инструментальный комплекс предоперационного инструментальный комплекс предоперационного обследования сердечно-сосудистой системы, включающий обследования сердечно-сосудистой системы, включающий ЭФИ, ЧПЭС, ЭХО-КГ, ТПГР, позволяет выявить больных с ЭФИ, ЧПЭС, ЭХО-КГ, ТПГР, позволяет выявить больных с высоким риском развития интраоперационной высоким риском развития интраоперационной гемодинамической нестабильности.гемодинамической нестабильности.

Оптимальным видом обезболивания при операциях на Оптимальным видом обезболивания при операциях на брюшной аорте является сочетанная анестезия брюшной аорте является сочетанная анестезия (севофлюран + ЭА - бупивокаин), а на артериях нижних (севофлюран + ЭА - бупивокаин), а на артериях нижних конечностей - спинально-эпидуральная анестезия конечностей - спинально-эпидуральная анестезия (бупивокаин), с пролонгированием ЭА на (бупивокаин), с пролонгированием ЭА на послеоперационный периодпослеоперационный период

ЗаключениеЗаключение

Разработанный способ анестезиологического обеспечения Разработанный способ анестезиологического обеспечения позволяет сохранить стабильность гемодинамики в позволяет сохранить стабильность гемодинамики в периоперационном периоде и существенно снизить частоту периоперационном периоде и существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.послеоперационных осложнений.

07.04.2307.04.23 2222