אורולוגיה

אורולוגיהתוכן

אנטומיה ופיזיולוגיה של מערכתהשתן

1-6פרופ' פודה

6-7ד"ר כץמבואות ושונות7-14פרופ' פודהזיהומי מערכת השתן

-14ד"ר כץhematuriaגישה ל16

-16ד"ר גופרית + פרופ' פודהחסימה בדרכי השתן22

-22ד"ר כץ + גופריתאבנים בדרכי השתן24

-24ד"ר גדודאי נקיטת שתן28

-28ד"ר כץגידולים וממצאים בכליות31

-31פרופ' שפיראגידולים של כיס השתן34

Bening Prostate hyperplasia34ד"ר גופרית-35

פרופ' שפיראסרטן הערמוניתUp to date

35-40

-41ד"ר כץמחלות אשכים43

-43ד"ר כץגידולי אשכים45

Vesicourethral reflux45ד"ר לנדאו-47

Hypaspadias47ד"ר לנדאו-49

Impotense49ד"ר כץ-51

0

אורולוגיה

2003כולל את סיכומי נטע אייזנברג עריכה ותוספות ע"י רונן ג'ינג'י בלמור

2006שנה שישית – ירושלים – הדסה עין כרם –

1

אורולוגיה

אנטומיה ופיסיולוגיה של מערכת השתן והמין

ע"פ הגדרה מערכת שתן עליונה כוללת את הכליות ושופכנים, בעוד מערכת שתןתחתונה כוללת את שלפוחית שתן והשופכה.

כליותב- שעטוף בשומן ועטופות רטרופריטוניאליות הנן fasciaהכליות of Gerota.

. גובלות בקשת תריסריון בצד ימין וזנב לבלב בצד שמאל.T10-L2ממקומות בגובה .11 / 12חלק מהניתוחים נעשה בגישה מותנית ע"י חיתוך של צלע

בשל הקפסולה של ג'רוטה תהליכים רבים שמתפרצים מהכליה )דם, שתן( נשאריםרבות כלואים.

יש וכלי הדם שלcortexבתוך הכליה ובתוכה ממש המערכת המאספת ומדולה וכדומה(. CTהכליה עטופים בשומן )חשוב ל-

שמעביריםsymהכליה עטופה בקפסולה דקה וחשיבותה בעצבוב שלה. סיבי עצב או )גידול איטית מתיחה הקפסולה. של מתיחה עקב מהכליה כאב תחושת הידרונפרוזיס( לא תגרום לכאב לרוב אך מהירה )בצקת בדלקת, חסימה והתרחבות

וזה בא לידי ביטויsymפתאומית או שט"ד(. שריר כלי הדם הכליה מעוצבב עצבוב תגובה סימפטטית שתוביל לכיווץ אגן הכליה וכיווץ כלי והיפוולמי oliguricבחולה

ולהפך. RBFהדם הכלייתים בתוך הסינוס הכלייתי יש וריד כלייתי שהוא קדמי, מעליו עורק הכליה ומאחור אגן

הכליה שיוצא מהמערכת המאספת ומתחבר לכליה. אחד וכל ואחורי קדמי לעורק שמתפצל יחיד מעורק היא לכליה דם אספקת

ואין ביניהם אנסטומוזותend arteries. עורקים אלו הם arcuate arteriesלסעיפים ולכן אם אחד נסתם יש נמק כלייתי בצורת יתד. לפרט זה שימוש לצורך עצירת דמם

ממוקד כלייתי למשל עקב טראומה. לתוך הגלומרולי שבכל כליה במיליון נפרוניםarteriolesכלי הדם המתפצלים שולחים

ניקוז לפפילה. מספר צינוריות עבות יותר collecting ducts שמתנקזים ל- נפרונים רבים יוצרים פירמידה וכל פפילה מנקזת פירמידה לגביע. כל גביע מתנקז

אחת. papilla לאגן הכליה. כל גביה מנקז infundibulumnדרך המבנה ההיסטולוגי של המערכת המאספת ושל השופכן דומים.

שכבות. השכבה5-7 בנוי מ- Urothelium אשר מכונה גם ה- transitional epitheliumה)האורוטליום( לא מאפשר לחומריםUrotheliumהבסיסית היא זו שמתחלקת. ה-

פוטנציאלים שלRמהשתן להיספג חזרה. על פני השטח ישנם חומרים שמסתירים ל- להידבק יכולים לא חיידקים וכך באשרUrotheliumחיידקים וכנ"ל נורמלי

להתגבשות מינרלים. התאים על פני השטח ממש יוצרים מחסום בפני השתן ע"י:

tight junctions הממברנה שפונה אל השתן כפולה בעובי ומכילה כמות שכבות כפולה של

חלבונים ושומנים.Uroplatins, GAG.וחומרים אחרים מצפים שכבה זו

, תת רירית עשירה ברקמת חיבור וכלי דם ומעבר לה רקמתBMמתחת לאפיתל יש שריר חלק שחשוב ליצירת פריסטלטיקה והעברת השתן. התכווצות השריר החלק

אך כל סיב שריר יכול להתחילpace makersמתחילה בכל אחד מהגביעים ע"י מעין

2

אורולוגיה

וה- הגביע לאורך שיתקדם חשמלי יצרוibfundibulumגל אלו מגלים וחלק פריסטלטיקה. השריר במערכת העליונה הוא אוטונומי מבחינת מערכת העצביםהיא הדבר חשיבות השריר(. סיבי בין למעשה הוא הפריסלטיקה גל )העברת בהשתלת הכליה, שבשל שאין צורך בעצבוב נשתיל כליה עם השופכן המקורי שלה

והפרלסטלטיקה תהיה תקינה.מערכת השתן היא בעלת האנומליות הקונגניטליות הגבוה ביותר. כולל:

ריבוי של עורקים ריבוי של ורידים מנקזים וריאציה במיקום כליות למשל כליה אגניתCrossed ectopia)שנמצאת בצד השני של הגוף( Fusion anomalies )כליות שמחוברות זו לזו( S shaped kidney = והכי שכיח Horse shoe ואלו מחוברות ע"י isthmusויש

לרוב הידרונפרוזיס, נטייה ליצירת אבנים וזיהומים . למעשה הכליה מייצרת600-700ccהכמות מינימלית של שתן שעל הכליות לייצר =

.insensible loss פחות ה- intakeכמות ששווה ל- שופכנים

כ- ש- 20-25cmאורכם urethero-pelvic. מתחילם junctionהיא ואנומליה שכיחה היצרות באזור זו.

מתפתחmesonephric ductמערכת השתן העליונה נוצרת משני מקורות שונים. מה- שיוצר אגן כליה והתפצלויותיו. רק חיבור מושלם בין שני החלקיםureteric budה-

ל- כאמור כלייתית מתפקדת. מוטורית שמערכתureterייצור מערכת תלות אין העצבים.

. iliacsאספקת הדם בחלק עליון מסעיף של עורק הכליה ואח"כ מה- seminal vesiclesההקצה התחתון של השופכן נכנס מאחורי כיס השתן מידיאלית ל-

. מהלך זה עדtrigoneאלכסונית לדופן האחורית של השלפוחית והפתח נמצא ב- וע"י מעבר אלכסוני זה בתוך השריר והתת רירית השופכן2-2.5cmלהיפתחו הוא כ-

נתון ללחץ בכיס השתן ואז כשהשלפוחית מתמלאת השופכן נלחץ ולא יכול להעביר(. זהו, כמובן, מנגנון חשוב למניעת זיהומים. anti-refluxנוזלים חזרה לכליה )מנגנון

כל קטע במערכת השתן העליונה )גביע, אגן הכליה או שופכן( מתרוקן כל כמה זמן.

זיהומים. ההתרוקנות המלאה של כל קטע במערכת השתן = מנגנון הגנה בפני כנ"ל לגבי אבנים )אנו תמיד מייצרים גבישים אך הם נשטפים בזכות ההתרוקנות ע"י

אבנים או זיהומים.reflux אוstasisגלי הפריסטלטיקה(. אם יש הפרעה כמו אחת האנומליות הנפוצות בשופכנים היא של מערכת מאספת כפולה. פעמים רבות

באחד מהם.refluxשאנומליה זו מלווה ב שמעבירים תחושת כאבsymבצנרת המאספת ולאורך השופכן יש קצוות של סיבים

חסימה שיש שיש )למשל השריר סיבי של ומתיחה במערכת לחץ עלית לחץ ותחושת לחץ(.PG היפרפריסטלטיקה בשל הפרשת

. renal-colicבדלקת נראה כאב קבוע במותן; בעוד שבחסימה יהיה כאב שלפוחית השתן

. בתינוק היא יחסית גבוהה וניתן למששה כשהיאpubisזהו שק שרירי מאחורי ה- (. 400-500ccמתמלאת. במבוגרים ניתן למששה מקסימום עד טבור )נפוחה עם

3

אורולוגיה

transitionalהיסטולוגיה: epithelium-תת רירית עשירה בכלי דם ומתחת שריר ה , detrusorשריר חלק וגם כאן סיבי השריר מסודרים באופן אקראי אך הכל זאת –

התרוקנות עד לטיפה האחרונה(. בכיווצה יש התכווצות מתואמת ( ורק חלקהSentorini's plexusמסביב לשלפוחית רקמת שומן עם כלי שם ורידיים )

(. peritonitisהעליון גובל בפריטונאום )וכך התנקבות ברובה לא תגרום ל- עצבוב

ולכן לחלוטין במערכת העצבים. תלויה עליונה השלפוחית בניגוד למערכת שתן שלפוחית נוירוגנית. פגיעה

כאב תחושת שמעבירים הרירית ובתת השריר סיבי בין עצבים קצוות סנסורית: (. קיימים רצפטורים למתח ביןsuprapubic גירוי מתמיד )דלקת / גידול בשלפוחית

)מערכתhypogastric nervesסיבי השריר. כל העצבים התחושתיים עוברים דרך ה- sym -וגם הם נכנסים ל )thoraco-lumbar outflow .

שם נמצא מרכז ההשתנה שלS2,3,4מוטורית: עצבים מוטורים מסגמנטים סקרלים סיבים אלו השדרה. כלpsyמוח את ומעצבבים השתן כיס מאחורי שבאים השלפוחית עצבוב כולינרגי.

בין מרכז ההשתנה ובין המוח העליון יש מספר מרכזים נוספים. לראשונה נרגיש תחושה שיש שתן בכיס השתן200-300ccכשהשלפוחית מתמלאת ב-

מתוך לחץ עלית מתחילה מקסימלי בנפח השריר. למתיחת לרצפטורים הודות . suprapubic תחושה דחף ואף כאב הפעלת רצפטורי לחץ השלפוחית

ההבנה נעשית באונות הפרונטליות. מרכזי השתנה במוח העליון:מפרשים תחושות בשלפוחית א.עיכוב קשת הרפלקסב. ע"י של השלפוחית רצוניות לא התכווצויות למנוע

(. S2-4שעוברת דרך מרכז ההשתנה במוח השדרה )מסתיים ב- conus medularisה- L1 וכל פגיעה מתחת לזה שיתוק רפה של כיס

(spinal shock(. כל פגיעה מעל תיתן שיתוק רפה ( cauda equinaהשתן )פגיעה ב- ואח"כ שיתוק ספסטי.

כי אין חיבור בין מרכז ההשתנה ובין המרכזים2-3Yתינוק מרטיב בחיתולים עד גיל העליונים.

שהשלפוחית מתמלאת הלחץ בה קבוע וזהה ללחץ אבדומינלי שנקבע ע"י שרירי מים( והוא יישאר קבוע בשל היענות סיבי שריר כיס השתן. ככל שסיבי10cmהבטן )

בשלפוחית הם עוברים הרפיה אקטיבית שמאפשרהשריר מתארכים בשל לחץ לחץ קבוע נמוך בשלפוחית )שהרי אם יעלה תהיה הפרעה בהתרוקנות(.

ל- יעלה הלחץ היכולת גבוה בקצה מופעלים30-40cmכשהשלפוחית ואז מים תחושת דחף וכאב.רצפטור לחץ

Extrophy of Bladderיש חוסר בחלק התחתון של דופן הבטן וכיס השתן פתוח וגם - ; יש לתקן בימים הראשונים לאחרUSהשופכה פתוחה. ניתן להדגימו מום זה ב-

הלידה השופכה

אישה והיא רחבה. נדיר למצוא הפרעות חסימתיות בנשים.5cmבאישה אורך השופכה כ-

העליון בחלק השופכה רירית נרתיק. של קדמי לקיר נפתחת transitionalהיא כמו בנרתיק. squamousובחלק התחתון

4

אורולוגיה

)ולאsym עליונים יש שריר טבעתי שהוא כמו ספינקטר שמעוצבב מוטורית 2/3 ב- psy גירוי ע"י רצפטורים כיס השתן(. כמו 1Aששומרים אותה סגורים. השופכה

. שהשלפוחית מלאה הספינקטר האורטרליcmH2O 50-100סגורה עם לחץ של כ- סגור.

)עצבוב ע"י levator aniחלקה התחתון של השופכה עובר בין סיבי ה- pudendal nerveוכאן יש לחץ סגירה יותר גבוה והוא שימושי רק אם האישה רוצה להפסיק )

השתנה בפתאומיות. רחם יפריע למתן שתן רק במקרים של:

הריון רחם מיומטוזי ענק

Ca .של צוואר הרחם לרוב פולשת לשלפוחית גבר

חלקים. 4השופכה מתחלקת ל- I.( הערמונית בבלוטת עובר – השתן כיס של בפתח prostaticמתחיל

urethra.)II. -2שופכה הממברנוזית - עובר דרך שרירי רצפת האגן , כcm.

שסגורsymשני חלקים אלו עטופים ע"י הספינקטר האורטרלי )שריר חלק מעוצבב גם שריר משורטט שנותן תוספת יש מנוחה(. באזור השופכה הממברנוזית בזמן

. כשכורתיםsym adrenergic (rhabdosphincter)לטונוס הספינקטר והוא מעוצבב גם יתכנוערמונית כורתים חלק נכבד מהספינקטר ואז הגבר תלוי בשריר משורטט זה

, שלseminal vesiclesמצבים של בריחת שתן. בשופכת הערמונית ישנם פתחי ה- . transitional epithelium. הציפוי הוא ב ejaculatory ductsהערמונית עצמה ושל ה-

III.שופכה בולברית - עובר בקו האמצע בפרינאום מתחת לעור בתוך החלק .corpus spongiosum( של ה- bulbהפרוקסימלי )

IV. -בתוך הפין, יוצא מתחת לפרינאום ועובר בתוך הcorpus spongiosumעד .glans penis בקצה ה- external urethral meatusל-

. squamous cell epitheliumשני חלקים אלו הם צינור להעברת שתן וזרע. ציפוי ע"י הוא למעשה גליל ספוגי )מכיל חללים של כלי דם( ועטוך ע"יcorpus spongoisumה-

tonica albuginea הוא מתחיל בצורה של .bulb -כישור רחב יותר( והוא נגמר ב( glans penis -ל אין אך בדם זו ספוגית רקמה של מילוי יש מין יחסי בזמן .corpus

spongoisum -תפקיד בזקפה אלא ל corpura cavernosa .שנמצא מעליו .Litter glands וה- Cowperלתוך השופכה בולברית נפתחים הפתחים של ה-

Pos. urethral valveנשארים קפלי וממברנוזית(. פרוסטטית שופכה בין )במעבר יציאת שתן ומונעים ושסתומים אלו מתנפחים עובר שכבר ברחם סובלרירית

, כיס שתן היפרטרופי והעובר עלול oligohydramnionמהפרעה חסימתית קשה . USלאבד את כליותיו. יכול להיות מאובן ע"י

Hypospadias -פתח שופכה לא בקצה ה - glans .אלא איפשהו לאורך הפין Epispadias .פתח שופכה שנמצא קדמית - ערמונית

נמצאת מתחת שלפוחית השתן, מייצרת חלק מנוזל הזרע. דרכה עובר גם הצינור שנפתח בקירseminal vesicle = ejaculatory duct ואת ה- vas defersשמאחד את ה-

)שריד אמבויונלי(utricle( בגבעה קטנה ועוד פתח נוסף = verumontanumהאחורי )

5

אורולוגיה

יכול לגדול ולהפריע. כמו כן באזור זה שלambiguous genitalsשאצל גברים עם . prostatic ductsהשופכה יש פתחים רבים של ה-

נוכחות של שתי שכבות תאים בתוך המבנים בבדיקה היסטולוגית של הערמונית הבלוטיים מעידה על בלוטה נורמלית.

שמייצרים נוזל ערמונית מתחברים זה לזה ע"י צינוריות ולבסוף מתאחות.aciniה- יש רקמת שרר חלק )aciniבין ה- מרקמת הערמונית( שמתכווץ בחוזקה30%

. ולכן אחד הטיפוליםsym adrenergicבזמן פליטת הזרע. גם הוא מעוצבב עצבוב . blockersבחולים שסובלים מהגדלת ערמונים הוא טיפול ב-

כ- שוקל צעיר באדם מגיל 15-20grהערמונית החל לראות30-40. מתחילים קבלת מעין שתי אונות שלהיפרלפזיה של הרקמה שמקיפה את שופכת הערמונית

לרקמהGHרקמה לא תקינה עקב השפעה רבת שנים של טסטוסטרון )משמש כ-. 50 עד לחסימת שופכה. שכיח יחסית בגברים מעל גיל זו(

שמכיל:ejaculate לכל 1/2ccנוזל הערמונית כולל Citric acid.בריכוז גבוה PG.חשובים לתנועתיות שוטונים של תאי הזרע – ( חזק חיובי חשמלי מטען עם קצרים פפטידים – sperminפוליאמינים

ואחרים(..אבץ – כנראה תפקיד אנטי-ספטי מספר אנזימים פרוטאוליטים שביניהםPSA (Prostatic Specific AG)למעשה

Serine-Protease,עולה ריכוזו כאשר בלוטת הערמונית. ע"י רק שמופרש 10לרוב זהו ביטוי לסרטן ערמונית. כל גרם של סרטן ערמונית מפריש פי

PSA .מערמונית תקינה וזאת כי בסרטן אין כמעט שריר McNeal's Model of Prostatic Zonal anatomy

Transition zone יוצרת והיא העליון בחלק שופכה מקיפה :benign prostatic hyperplasia אז נכרות רק אזור זה ;

Central zone -סביב ה :ejaculatory ductPeripheral/ Posterior zone -ממנו נוצרת ה :adenoCaשל הערמונית; הגידול השכיח .

; יש לכרות את כל הערמונית 50ביותר בגברים אחרי גיל שלפוחיות הזרע

.Bulbocavernous glands (coper's). כולל גם את הmesonephric ductמקורן ב- . רוב הנוזל מקורו בשלפוחיות הזרע. 2-5ccבפליטת זרע הכמות הממוצעת היא

. Gobletפני שטח עם אפיתל קובודאלי עם הרבה תאי הנוזל מכיל: פרוקטוז )להזנת תאי הזרע בעת התנועה( וחלבוני קרישה )מתקרשים

אחרי פליטת הזרע, כנראה מסייע5min נוזל ג'לי בעת מפגש עם נוזל הערמונית תוך הלידה. בתעלת הזרע תאי אנזימים20-30minלהישרדות ע"י מתנזל הוא

שמקורם בערמונית(. Ejaculation

סגירה של צוואר כיס השתןsym גירוי א.

לובריקציה לאורך השופכה Little וה- Cowperהתכווצות והתרוקנות של ה- ב.של השופכה שחשבה לפליטת הזרע עצמה

(veromuntanumכיווץ ערמונית ושלפוחיות הזרע בחוזקה )מהפתחים ב- ג.

( שיוצא מהפתח בשופכה הערמונית 1/2ccיציאת הזרע עצמו )כ- ד.

פליטת זרע ע"י גלי פריסטלטיקה לאורך השופכה ה.

6

אורולוגיה

Urachus כיס שתן( לטבור בעובר בשבועותCloaca )ואח"כ hindgusצינור במחבר בין ה-

. כשהוא לא נסגר כשחבלhindgutהראשונים בחייו והוא מוציא את הפסולת מה- ( מהטבור שתן יוצא נושר Patentהטבור urachusכמעין נשאר זה לפעמים .)

devirticulumחלק דיסטלי נסגר( ולא ממש מפריע. לפעמים נוצרת ציסטה ואם יש( כאבים וגוש בין פריטונאום ודופן הבטן. Urachal abscess זיהום

אשכים 3-5cmגודל במבוגר =

נוצרים ברטרופריטנאום מאותה בלסטמה שיוצרת את הכליות. הם נודדים מהקוטבדרך תעלת המפשעה. טמפ' אופטימלית התחתון של הכליה עד לשק האשכים

אוגן אותם לשק האשכים תוך מחבר אותם ומושךgobernaculum. ה- 350cלאשך = כדי התקצרותו. תוך כדי נדידה האשך מביא עימו כלי דם ולימפה.

ב- 90%ב- בשק האשכים. עם האשכים הזכר הבן נולד מהמקרים יש10% cryptorchidismכשני האשכים לא נמצאים בשק האשכים בלידה חושדים בבעיות .

הורמונליות / גנטיות. כשאשך אחד חסר לרוב זה קשור לפגם באשך עצמו. לרוב אשך טמיר הוא לא תקין. מהלידה ועד גיל שנה רוב האשכים הטמירים ממשיכים

לא מתערבים. 1yאת מסלול הנדידה ולכן עד גיל האשך לא ירד)לרוב ישכב בתעלת שמפשעה( נביאו לשק האשכים1yאם לאחר גיל

בצורה ניתוחית. . ספטות שיוצאות ממנה מחלקות את רקמתtonica albugineaהאשכים עטופים ע"י

שם מתרחשת הספרמטוגנזה והםtubuli seminiferi (600-700)האשך ובתוך כל מדור של האשך. hillusמתנקזים ל-

Rete testis צינוריות במאחדות את ה- 6-12 = בין tubuli seminiferiומרכז את נוזל sertoli cellsהזרע + נוזל מה- ( 250 התאחדות לנוזל ארוךmומפותל שתפקידו )

שהזרע נע בצינור )מטורציה –270dלהשהות את הזרע ולהשרות מטורציה למשך לאפשר תנועתיות + יכולת הפריה של הזרע(.

רוב הזרע נאגר בזנב באפידידימיס. של האשך שם נמצאיםinterstitium מוקפים ע"י tubuli seminiferiברקמת האשך ה-

מייצרים טסטוסטרון ובתוך יש שכבה בזאלית שמורכבת מתאי Leidygתאי Sertoli ונמנעת יצירת נוגדנים כנגדBlood Barrierוספרמטוגניה. הם מרכיב עיקרי של ה-

(. tubuli seminiferiתאי הזרע )אין אפשרות חדירה ל- כרומוזומים והופכים להאפלואידים אחרי מיוזה ואלו46תאי הספרמטוגניה הם בעלי

מאפשרים הפרדה בין תאים אלוSertoli ותאי ה- selfכבר לא מוכרים ע"י הגוף כ- ובין הדם.

גם מתווכים בין הדם ומעבירים חמצן וחומרי מזון ומחזירים חומריSertoliתאי ה- . FSH שמעכב יצירת Inhibinפסולת + הפרשת

אספקת דם עורקית: Testicular artery מהאאורטה psoas.דרך תעלת המפשעה Internal iliac artery of tha Vas. -עורקים מלווים של הcrimasteric muscle.

( pampiniform plexus של האשך שצורת פקעת ורידים )hillusניקוז ורידי יוצא מה- וריד כליה שמאל ומצד שמצד שמאל spermatic / testicular veinתעלת מפשעה . IVCימין שיירות ל-

7

אורולוגיה

ולפעמים הם חסרים / לא תקינים )כמעט תמידrefluxיש שסתומים בוריד למניעת . varicocele של דם reflexרק בצד שמאל( ואז יש

Vena Cavaניקוז לימפטי: מלווה את הוריד והתחנה הראשונה היא מצד האאורטה / גידול ממאיר באשך הגרורות הראשונות הן יש בגובה שהוא מתחת לכליות )אם

ברטרופריטונאום מתחת לכליות(.האשכים מונחים בשק האשכים ומאחוריו האפידידימיס.

epididimis . בראש האפידידימיסVasזהו מכלול של צינור מפותל שמוביל את הזרע מהאשך ל-

אמבריונלים שרידים יש האשך של העליון appendixובחלק testis -ו appendix epididimisנמק עוברים הם לפעמים המולריאנית. המערכת של שרידים שהם

כאבים ואדמומיות וחום מקומי. זו אחת הסיבותספונטני )בד"כ בגיל בי"ס עממי( torsion עם DD(. הנמק כשלעצמו זו חסר משמעות אך נמצא ב- acute scrotumל-

של האשך עצמו. תעלת המפשעה )פתחexternal inguinal ring וחלקו התחתון = internal inguinal ringחלקו העליון =

(. external oblique aponeurosisב- . זהו צינור שיוצא מזנב האפידידימיס, חללו דקיק, ישvas deferensבתעלה עובר ה

שכבות, סירקולרית2שכבה תאים קובודאלים/קולומנרים ומסביב שריר חלק ב- שמעוצבב האפידידימיסsymפנימית מזנב פריסטלטיקה ע"י זרע מעביר והוא

מאחורי שלפחוחית נכנס לרטרופריטונאום vasלשופכה. דרך הטבעת הפנימית ה חיבור לצינור שלפוחית הזרע(. השתן

Processus vaginalisשייר פריטונאום שהאשך מושך איתו בנדידתו. עובר אטרזיה = של היילוד כי אז נוזל / שומן / indirect herniaבאופן תקין. אם הוא נשאר פתוח מעי יכולים לעבור לשק האשכים.

שכבות, וויסרלי ופריאטלי(.2 שעוטפת את האשך החלל נשמר )Tonica vaginalisב- ואת שק האשכים עוטף ה- זהו שרירcremasterאת כל תוכן תעלת המפשעה .

משורטט ותפקידו ברטרקצית אשכים. מפותח בעיקר בחיות. בבני אדם שריר זהמפותח בתינוקות. עם השנים שריר זה עובר התנוונות ולכן במבוגרים הרפלקס ה

crymasteric.לא משמעותי שק האשכים

שכבות שמקבילות לשכבות דופן הבטן. 7מורכב מ- (. dartus muscleהעור מתכווץ בעיקר בקור ע"י סיבי שריר חלק שנמצאים בדרמיס )

= ביותר הפנימית tonicaהשכבה vaginalisלעשות שיכול מזוטל ע"י שמצופה הכי שכיח למזוטליומה =III = פריטונאום ומקום II = ריאות, Iמזוטליומה )מקום

שק האשכים (.. hydrocelleהצטברות נוזל בין השכבה הוויסרלית והפריאטלית =

סגור processus vaginalisכשה- hydrocelle מעיד על בעיה בניקוד נוזל חסימה במערכת הלימפטית.

הפיסיולוגיה של הזקפה ובתוכוcorpus spongiosumאם נתסכל על חתך רוחבי של הפין בחלק ונטרלי =

. חלקםtonica alvuginea שעטופים ע"י corpura cavernosaהשופכה ומשני צדיו ה- ל- מתחבר ה-Ischiumהפרוקסימלי שריר ע"י עטופים הם צד; מכל

Bulbocavernosus עצבוב ע"י ומעוצבב דם אספקת מקבל .psy

8

אורולוגיה

(nerve erogantes שהולכים לצדי הערמונית אפשרות לאימפוטנציה אחרי כריתת . symערמונית( ועצבוב

corpuraה- cavernosaשעטופים דם כלי מחללי שמורכבת ספוגית רקמה היא ברקמת שריר חלק. בין החללים הספוגיים נכנסים עורקים ומתוכם יוצא הדם דרך

tonica albugineaורידים שעוברים סמוך ל- לורידים שנמצאים דרך הפין. במצב פין רך ולא תפוח. רגיל חללים אלו מכווצים

כתוצאה מגירוי מיני בנוכחות טסטוסטרון ברמה תקינה + עצבוב תקין יש הרפיה של התנפחות הפין הצטברות דם בסינוסים הללו השריר החלק שעטוף חללים אלו

חסימה של יציאה ורידית .הפין נעשה קשיח חזק שגורם להתכווצות חזקה גם של השריר העוטףSym יש גירוי ejaculationבזמן

ירידת לחץ על ורידים והפין מתרוקן. כיווץ חללים את החללים

מבואות ושונות

בדיקה רקטליתבמהלך הבדיקה נתרשם ממס' פרמטרים:

טונוס רקטלי. חשוב להעריכו כי טונוס זה זהה לטונוס הפנימי של כיס השתן. .1oצירת שתן כיס השתן רפהאבoצירת שתן יש חסימה של מוצא שלפוחית השתן ללא קשרעב

לטונוס בובדיקת דפנות החלחולת. האם יש גודל בו?.2היא ערמונית1ערמונית. כולל גודל, מרקם, נוקשות. בכלליות ערמונית +.3

3שתי אצבעות. +2בה כל גבעה מצידי השקע ברוחב של אצבע אחת. +מעבר לכך.

גמילה מקטטר כדי לגמול מקטטר יש לדעת מה הסיבה המקורית לקטטר כדי שיהיה ניתן לטפל

אשר לוחצים עלfecal impactionבה. כך למשל לעיתים הסיבה לעצירת השתן היא אזור השופכה. באתיוטלוגיה זו ניקוי ידני של החלחולת בתוספת חוקנים יפתרו את

הבעיה. הניידות של החולה חשובה לצורך הגמילה. כך למשל לגברים קשה להשתין בשכיבה ולכן אם הם מוגבלים בתנועתם קשה מאוד לגמול אותם. מהעבר השני מוסד סיעודי

מעדיף קטטר על חיתולים. . לכן שלושה ימים לפני המועד נעשהUTIלפני הגמילה מקטטר חשוב לוודא שאין

תרבית ובדיקת שתן. עם חזרת התוצאה נטפח ספציפית כנגד החיידק שקיים או אםמונע. הטיפול הAbxהתרבית סטרילית ניתן טיפול ABxחייב להנתן לפחות ל 24h

וזאת כדיBPH גם כאשר אין סיפור של α blockerלפני ניסיון הגמילה. בנוסף ניתן להקל על ההשתנה.

לשלילת חסימה.cystoscopyבמידה והניסיון כשל יש לשקול ביצוע הצעד הבא לאחר מכן הוא צינרור עצמי לסירוגין.Trans Urethral Prostate Resection – TUPR

של רקמת הערמונית. ברקמה שמעלTUPR מבצעים הוצאה ב60grבערמונית שעד מנתחים בגישה רטרופובית. בשני הגישות רקמה אשר נוציא היא המרכזית.60grל

9

אורולוגיה

לעומת זאת הרקמה אשר הופכת לממאירה היא הפריפרית ולכן ניתוחים אלו לא משפיעים על הסיכון לגידולים ממאירים של הפרוסטטה. בניתוחים לא מוציאים את כל הפרוסטטה שכן ניתוח שכזה מלווה בסיבוכים קשים של פגיעה בעצבים ומבנים

סמוכים אחרים. ה3dבניתוח יש קילוף וחיתוך גם של השופכה. לכן בתוך החלל נותיר קטטר. לאחר

urothelium.צומח על הקירות הניתוחיות ניתוחי של חשוב לניפוחTURסיבוך כתווך משמש גליצרין היפונתרמיה. הוא

שלפוחית השתן. בניתוח נפערים חורים בכלי דם ואלו סופחים את הנוזלים. בספיחהניכרת של הנוזל תגרם הפרעה אלקטרוליטרית.

שונות כיס שתן נוירוגני המלא בחומר ניגוד יראה בצילום רנטגן ישר כמשולש שחודו כלפי

מעלה. בשל הצורה יש המכנים את הממצא כ"עץ אשוח".

זיהומי מערכת השתן

מערכות:2 מערכת השתן סטרילית בזכות אפיתל שמונע הדבקות פתוגנים לדפנות א.ריקון מערכת השתן באופן שלם ב.

החיידקים חודרים חמערכת השתן דרך השופכה, דרך קטטרים. כל פגיעה במנגנוניההגנה תגרום לזיהום. למשל:

גוף זר גידול נקרוטי אנשים שהםNon-secretorsאין להם אמינוגליקוזידים על האפיתל וחיידקים -

נדבקים לאפיתל הפגום. )הפרעה בהתרוקנות כיס השתן )חסימה, שלפוחית נוירוגניתreflux .לא מאפשר התרוקנות מלאה של המערכת –

יש לעשות:UTIכאשר יש חשד ל- I. שתן לכללית. לא תמיד ריבויWBC .מעיד על זיהום בדרכי השתן WBC

יכולים להיות גם בנוכחות קטטר, גידול, דלקת לא זיהומית. אלו מצבים לא יעזור. מהצדAB אולם טיפול UTIשיכולים לתת סימפטומים דומים ל-

זיהום – בעיקר אם החולה שתה הרבה.WBCהנגדי מיעוט לא שולל ניטרטים – בד"כ מעיד על זיהום. לעומת זאת

II. תרבית שתן.יש לקחת לפני מתןAB 24. ניתן לשמור שתןhלפני שלוקחים דגימה.

דרכי לקיחת תרבית: בתינוקות ניקח מדיקורsupra-pubicכאן יש לתרבות חשיבות מעבר .

ואז חשובsepsisלהוכחת זיהום שכן בתינוקות המצב עלול להתקדם ללדעת מי הגורם.

– בילדיםo בנים: דגימה מאמצע זרימת השתן

10

אורולוגיה

oבנות: קשה לקחת דגימה, ניתן לעשות דיקור

בגברים – דגימה מאמצע הזרימה -בנשים – דגימה מאמצע הזרימה – רצוי אחרי חיטוי הvulva

החיידקים מגידים מפי הטבעת של החולה ולא עקב הדבקה מהשירותים / בן הזוג. לאחר התחלת קיום יחסים אך זאת בשל שינוי מכני בשופכהUTIאמנם יש נטיה ל

שמתרחש בעת קיום יחסי מין אשר גורם לפתיחתה ולכן מאפשר כניסת מזהמים.חיידקים אופייניים לשתן:

גרהם שליליים:-E. coli = 80% -Proteus mirebalis-Pseudomonas ארוגינוזה -Klebsiellaמורגנלה --

גרהם חיוביים:-fecalis enterococc -Staph epididimis-Staph aureusסרטיה --acionetobacter

מדובר לרוב על חיידק בודד. אם יש צמיחה מעורבת בד"כ קיבלנו זיהום שלUTIב- התרבית. גם אם מתקבל חיידק שאיינו אופייני לדרכי השתן צריך לוודא שלא מדוברהדגימה. של חיצוני בזיהום

נוסף לצמיחה מעורבת היא כוללים:fistulaגורם גורמים בין המעי לכיס השתן. diverticulitis, colon CA, crohn's disease.

זיהומים חוזרים במע' השתןהשתן. מע' בריקון שפוגעת קונגניטלית אנומליה בשל תמיד כמעט בתינוקות:

Refluxהאנומליה היא כמעט תמיד מערבת את המערכת השתן העליונה. כאשר היא האנומליה הכי שכיחה הגורמת לזיהום. בשל כך חשוב לבצע הדמיה )לפחות

US עם לתינוקות )UTI נעשה חוזרים בזיהומים .Cytographyהשלפוחית )מילוי בזמן ההשתנה(. refluxבחומר ניגוד כדי לראות שאין

: זיהומים חוזרים בד"כ בחיידקים שונים. כאשרRecurrent infectionsיש להבדיל בין . Re-infection מדובר במנגנון של יש תקופה סטרילית ABאחרי טיפול

. עקב כשלוןAB: אותו החיידק מופיע בשתן גם לאחר טיפול Persistent infectionsובין טיפולי.

הגורמים השכיחים בגברים: דלקת בקטריאלית כרונית של הערמונית, אבן מזוהמת.

כרונית.PNנשים: אבן מזוהמת , יש זיהומים בילדות יש סיפור של יש לזכור כי בזיהומים חוזרים במבוגרים כאשר

לשלול אנומליה מולדת. Infection stonesאבן מזוהמת –

11

אורולוגיה

. זוצרים משני לזיהומים חיידקיים מסויימים.ammonium magnesium phosphateאבני ולכן הם תמיד מלווים בזיהום דרכי השתן. האבן מאופיינת בכל שהיא גדלה במהירות בדרכי השתן ולכן נתקעת במע' המאספת העליונה וגורמת ליצירה של אבן בצורת

על אחראי אבן של זה סוג של המערכת המאספת. אבן50%יציקה ממקרי היציקה. הטיפול היחיד הוא הוצאה כירוגית בניתוח.

PNכרונית פיברוזיס והצטלקויות בכליה שלא אובחן refluxכתוצאה מ- החיידקים שוהים

באופן מתמיד במערכת השתן. קטטר

קטטר נחליף לאחר שהוא נסתם או בשל זיהום. קיימים שני סוגי קטטרים: רגיל חודשים. הזיהום הוא3אשר מחזיק לרב חודש, וקטטר סיליקון אשר נסתם לאחר

דרך הקטטר אלא בשל טיפוס חיידקים על פני הדופן החיצונית שלrefluxלא בשל הקטטר.

אם לחולה גם יש חום גבוה פירושו שהקטטר סתום כי רק שתן מזוהם בלחץ גורם לחום )בשל בקטריאוריה(. חובה להחליף קטטר סתום; שטיפה לא מספיקה. ולכן

חובה להחליף את הקטטר במיידי.sepsisבכל חולה המגיע עם סימני Asymptomatic Bacteriuria

אלא במקרי:asymptomatic bacteruriaבמצב רגיל לא מטפלים ולכן גם לא מחפשים )נשים בהריון )בשל הקשר להפלות ,לידות מוקדמות.חולים מדוכאי חיסון – לפני טיפול כימי / לפני השתלה חולים עם קטטר – כעבור מספר ימים הוא תמיד יזדהםPersistent infection

למשך ABטיפול ) רק במקרים שפורטו (: 5dלאחר סיום הטיפול נעשה תרבית חוזרת. אם הזיהום קבוע המטרה היא לפתור את הביעה הגורמת לזיהום – אין הגיון

לחולה עם קטטר כי זה רק יוביל לפיתוח עמידויות. ABבמתן Acute Bacterial Cystitis

שכיח יותר בנשים מכיוון שהשופכה קצרה ונפתחת לנרתיק שם יש מאגר חיידקים. בנרתיק יש פלורה נורמלית שלא גורמת למחלות אך מדי פעם יש השתלטות של

, אותןNon-secretorsחיידקים מהצואה על השטח בנרתיק. זה מתרחש בעיקר ב- נשים ללא אמינוגליקוזידים ע"ג האפיתל. מצב זה לא מאובחן ע"י בדיקה כזו או

חוזרים בתדירות גבוהה ללא סיבה פונקצונלית. UTIאחרת אלא ע"פ אנמנזה של atrophicמצב זה מתקיים גם בנשים בגיל הבלות. בגיל זה יש ירידה באסטרוגנים

vagunitis קולוניזציה של פתוגנים בנרתיק שנכנסים לנרתיק בעיקר באמצעות יחסי מין או אוננות. תמיד יש כניסה של חיידקים לשופכה בעת קיום יחסי מין אך

בד"כ הם נשטפים בהשתנה הראשונה. מונע בין אם לפני קיום יחסי מין או כלAbxהטיפול באותן נשים: משחה אסטרוגנית,

יום )ע"פ אנמנזה(. Cystitisבגברים אנומליה. אחר נחפש מתרחשת כשהיא כן ועל נדירה בגברים

מבוגרים הגורם הכי שכיח = הפרעה חסימתית )אם הגדלת ערמונית או אם סרטןנחזור על תרבית שתן תוך ABהערמונית(. על כן בגברים בנוסף לטיפול 1wכדי

. persistentלראות אם זהו זיהום

12

אורולוגיה

סימפטומים: תכיפות, דחיפות, כאבים בשיפולי הבטן, שתן דמי. לפעמים רק שתןל מכוונים ) אשר גבוה, צמרמורת או כאבים במותן רע. בד"כ ללא חום בריח

pyelonephritis(. וללא הפרשה וגינלית ) אשר מכוונת ל PID.) טיפול

אמפירי. ABחובה לשלוח תרבית שתן ונתחיל טיפול AB:Nitorofurantoin / אובמין( macrodantin )Abx.שמופרש במהירות אל השתן

זו בדם נמוכה. בשל כך זהו טיפול טוב לזיהומים שטחייםAbxבשל כך רמת השפעות למנוע מעוניינים אנו בו ממושך מונע לטיפול וכן השתן במע'

זו אינה יעילה לטיפול בזיהוםAbx. אולם מהצד שנגדי ABxסיסטמית של ה .septisemiaעמוק כדוגמת כזה אשר הביא ל

CefazilinCefuroxime ( Zinnat ) ( סולפמטוקסזול + טרימטופריןresprim) Quinolones

הסימפטומים3d מספיקים לצורך הכחדת החיידק. אולם כעבור 3-5dמשך טיפול: של הדלקת עדיין לא עוברים. אין צורך ביותר מזה כי אז נהרוס גם את החיידקים

פטריות בנרתיק )עם אותם סימפטומים + כאבים בעת קיוםהנמצאים בנרתיק יחסי מין + הפרשה וגינלית (.

פרופילקטית – מנת ABיש נשים עם זיהומים חוזרים ואז רצוי לתת ABיחידה עד שעה אחרי קיום יחסי מין; לא יותר מכדור אחד ביום. הטיפול הוא לא לכל החיים;

עד שהפלורה בנרתיק שוב חוזרת להיות פלורה רגילה ואז3-6Mלפעמים מספיקים יש תקופה של שקט.

אחרי ההריון הראשון הרבה פעמים שכיחות הזיהומים יורדת ) לא ברור למה (. וניתן אם למרות המניעה חוזרים הזיהומים קרוב לוודאי שהחיידק כבר לא עמיד

. ABלשנות את סוג ה- יש לחפש את המקור לזיהום. Persistentאם מדובר בזיהום

טיפולים אלטרנטיבייםCranberry juice( מכיל ריכוז גבוה של מנוז :menoseשחוסם בפני החיידקים את )

.UTI את ארועי ה 50%חלבוני ההדבקה שלהם. מוריד בHypuric acidהיפרקס(: נותן חומציות גבוהה לשתן ומדכא את צמיחת החיידקים(

: גם מחמיץ את השתן Cויטאמין זיהום במערכת השתן העליונה

כליה ובד"כ הוא מעיד על שופכן מהשלפוחית retrogradeגם הוא בד"כ זיהום או הידרונפרוזיס בשל חסימה(. refluxנטייה )

קליניקה: חום גבוה, צמרמורת )כמעט תמיד( וכאבים במותן. הכאב כאן הוא לרב חד צידי. לעיתים יש גם בחילה, הקאה, כאבי בטן בצד המתאים + לעיתים נמצא

בימים הקודמים.cystitisתיאור של מדובר בד"כ המתניים בשתי בו"ז וכאבים חום על מתלונן חולה כאשר

במחלה ויראלית עם מיאלגיה ואז ניקח ספירת דם. היא ביותר זהים לאלו שלpyelonephritisהצורה הפשוטה והחיידקים האופייניים

cystitis.

13

אורולוגיה

בבדיקה פיסיקלית: רגישות בניקוש מתני = הסימן המובהק ביותר . ייתכן סימני גירוישלfasciaצפקי )כי יש עירוב של שומן פרינפרי וזה גובל בפריטונאום שגובל ב-

ג'רוטה(. ותרבית דם אותה עדיף לתזמן עם ולתרבית, ספירת דם, מעבדה: שתן לכללית

בקטרמיה אשר נזהה ע"פ עליית חום וצמרמורת (. נרצה:ABלפני טיפול

USשל מערכת השתן - לשלילת הידרונפרוזיס ( צילום בטן ריקה – נחפש אחר אבנים בדרכי השתן-זיהום יותר מסובך מ

PN)פשוטה יותר גדול כי אזsepsisאם יש הידרונפרוזיס והשתן מזוהם הסיכוי לבקטרמיה ול-

– כליה חסומה ושתן מזוהם תחתpyonephrosisבד"כ השתן הופך להיות מוגלתי ) לחץ( ואז:

על מנת לרפא חולה יש לנזק חולה וללא ניקוז בזמן הכליה יכולה ללכת לאיבוד תוךמספר ימים )דופן הכליה יהפוך להיות דופן של אבסס ותפסיק לתפקד(.

Ampicilin ולכן אשפוז. הפרוטוקול הקלסי הוא של IV בד"כ לרב נתחיל ABטיפול: .strep)לכיסוי fecalis -ו )Gentamicinרגיש והחולה במידה .)- גרהם )לכיסוי

genta. יש לזכור כי לא ניתן לתת Ampicillin במקום Clinda או Vancoלפניצלינים נתן . quinolonesעקב אי ספיקת כליות ואז ניתן למשל

ניתן בבי"ח נרכש בזיהום מדובר Cephalosporinsאם III או PNCכמו חדשים Imipenem.

ע"י בבית טיפול לשקול ניתן טוב כללי ומצב רקע מחלות ללא צעירה באשה quanilones.

עד לתשובת תרבית + תגובה ראשונית של חולה +IVכאמור מתחילים בטיפול במידה ואפשר. POתרבית דם שמוכיחה שלא הייתה בקטרמיה

כי מנסים להרוג את החיידקים בתוך רקמת הכליה )אנו שואפיםAB: 2wמשך טיפול להפחית את התהליך הדלקתי שהוא כשלעצמו פוגע ברקמת הכליה גם ללא נוכחות

החיידק.אם חולה לא משתפר:

ייתכן שזה לא זיהום פשוט אלא כליה חסומהAB לא יעילה כי החיידקים יציבים USחובה ב - PN כדי להבדיל בין מצב פשוט בו נטפל POלאחר קבלת תרבית, לבין

בבית החולים.IVמצב עם סיבוכים בו נמשיך לטפל את ההדמיה נשלים ע"י צילום בטן ריק.

– תחתsplit Bacteriological testאם חשוב לנו לדעת מאיזו כליה הגיע הזיהום נעשה ב השתן כיס את נשטוף של 2-3literציסטוסקופיה NSמשני שתן נדגום ואז .

יותר חיידקים נדע מהו וכן מחלל השלפוחית עצמה. ע"פ איפה שיש השופכנים יש ממצא באחת הכליות זו שימושית למשל כאשר מיקום מקור הזיהום. בדיקה והטיפול בממצא כזה הגורם לזיהום הוא כריתת כליה אך לא ברור האם ממצא זה

הוא מקרי או הגורם לזיהום. ניקוז כלייתי

Percutaneous nephrostome.הטיפול המועדף – Ureteral stent מפתח השופכן נכניס .gidewireועליו נשחיל צינור שיקשר בין

הכליה לכיס השתן ויבטיח ניקוז יעיל. בעייתי בשל סיבות רבות אך נשתמש בו

14

אורולוגיה

לעשות ניתן לא ב nephrostomeכאשר טיפול עקב למשל לחולה α coagulation.

Renal abscess או בשל לחץretrograde. כיום בעיקר מזיהום Stpahבעבר היו ממקום המטוגני בשל

/ US חדירה חיידקים לרקמת הכליה או מעבר לשומן הפרינפרי. אבחון ע"פ גבוה CT ב .USקשה להבדיל בין מצב זה לממצא מקרי של ציסטה. אולם ב CTקל

לדעת שכן לתהליך זה יש צפיפות חומר שונה מזו של ציסטה.Perinephric abscess

לרב עקב יציאת שתן מזוהם שהוחזק בלחץ בתוך הכליה. יכול גם להתגלות בבדיקהו- USפיסיקלית )בצקת עור במותן + אודם וחום מקומי(. יראה גם ב- CT scan,

מחייב ניקוז ע"י דיקור ישיר והשארת נקז.Lobar nephroconia

בכליה. מאופיין בבצקתphlegmon. זהו ביטוי לABx שאינו מגיב לPNביטוי קליני של נרחבת וחמורה ברב הכליה ע"פ אמצעי הדמייה.

הטיפול: אין מה לנקז ברקמת הכליה ואין צורך לכרות את הכליה ולכן יש לטפל ולהתאזר בסבלנות עד ההגבה לטיפול.ABxשמרנית ב

Xanto-granulomatous PN מוצאים שק גדול במקום כליה ובתוכו אבנים.USנמצא כליה אחת שלא מתקדת ב-

הכליה נהפכה לגוש גדול מסונן בשומן בשל הצטלקויות חוזרות ונשנות. הגורם הואדלקת כרונית זיהום ממושך שנמשך שנים וכנראה שלא טופל כהלכה רקמת

ע"י ו- lymכליה מסוננת MQ הופכים רקמת כליה לדמויי שומן כליה לא מתפקדת. לפעמים טועים וחושבים שמדובר בגידול כלייתי.

הטיפול ניתוחי לכריתת הרקמה שנותרה. בנוסף רק בפתולוגיה ניתן לדעת בוודאותשאין גידול.

Emphysematous PN ולא חיידקיםE. coli. מחלה מאוד סוערת בד"כ עקב 50%מחלה עם תמותה של

אנארוביים ) שתמיד מקושרים לתהליך יצירת גז (. לרוב חולה סכרתי, לא מאוזן , אולי היפותרמיה(. בבדיקת שתןketoacidosisשמגיע למיון במצב כללי רע )אפטי,

יש זיהום, רגישות מתנית ובהדמייה נראה אוויר שממלא מערכת מאספת ומסננן אתניזון מגלוקוז CO2. E.Coliרקמת הכליה. גז זה נוצר עקב הפרשת CO2שלא

נספג ע"י החולה כי הכליה נקרוטית. טיפול: איזון הסכרת במיידי, מתן נוזלים ורק לאחר מכן טיפול כירוגי להוצאת הכליה. במידה ולא מצליחים להגיע לאיזון נבצע ניתוח חירום להוצאת הכליה שמתפקדת

למעשה כאבסס. Chronic pyelonephritis

או )חסימה לזיהום נטיה זיהומי כרוני; לרוב בשל (. אחרי אירועיםrefluxתהליך מקור לזיהום קבוע ולפעמים שוקלים תפקוד יורד חוזרים הרקמה מצטלקת

לכרות רקמה כזו בעיקר בנשים צעירות שעוד רוצות להרות. לרוב התליך לא הפיך. ABוהכליה תמשיך להצטמק גם אם ניתן

Polycystic Kidney יגול להופיע בגיל הילדות או בבגרות. גורם לעיוות המע' המאספת. אולם לרב איןולא בשל עיוות המע' המאספת נטיה היא בשל יש ואם נטיה לזיהומים חוזרים,

הבעיה הכלייתית גרידה.

15

אורולוגיה

פטריות בדרכי השתן בד"כ ב:

סכרתיים , בד"כcandida albicans מדוכאי חיסוןABx)ממושכת )חיידקים מתו ופטריות נכנסות

שתן עכור כמו חלב, צריבה ותכיפות בהטלה שתן. אין חום ואין צמרמורת ומספיק והזיהום בבד"כ חולף.2wלטפל בקורס אחד של תרופה אנטי-פטרייתית למשך

גם במערכת העליונה )כי עוד אין מערכתalbicansיילודים נוטים לפעמים לסבול מ- בכליה יכולה ליצור Candidaאימונית תאית(. fungus balls -שה hypheaשזורים זה

בהופעת היילוד את ומסכנים הכליה את לסתום ועלולים גםCandidemiaבזה . . Candidemia סכנה ל- בחולים סכרתיים עם כליה חסומה

או אבססים בכבד / מוח. septic shpck תמותה מ- Candidemia 50%הסכנה ב- נראה ולאחר hypheaאבחון: הסתכלות ברשתית שם בקפילרות של העין. 2-3d

יצמחו פטריות מהדם והשתן.fluconazoleטיפול: POב candida ניתן פשוטה. IV Amphotericineב מדובר אם

candidemia עקב ) למשל לחסימה עדות יש אם .fungal ballע"י ניקוז נבצע ) nephrostome.

TB של מערכת השתן של מערכת השתןIS. TB במחלות בשל צפיפות ו- בשנים האחרונות שכיחות

הגעה היא בכליות בריאות. המנגנון של המחלה קודם לזיהום לא קשור בד"כ המטוגנית ע"י בקטרמיה ובד"כ תוקפת ראשית את הכליות.

יוצרים החיידקים אסימפטומטי. הוא הראשונים שבשלבים כרוני תהליך זהו הרס רקמת הכליה טוברקולומות ברקמת הכליה נשירת חיידקים למערכת

תהליך דלקתי כרוני השתן והדבקת המערכת המאספת פיברוזיס. הפיברוזיס אותה מצרה מאספת במערכת והפיברוזיס אותה הורסת הצטמקויותבכליה

הוצלקות כלייתית. בשל חסימה stasis להצטלקויותיתכו משני של השתן UTI חיידקיים משניים למצב.

פעמים רבות החולה יגיע בשל כאבים במותן ובהדמייה נראה הידרונפרוזיס והיצרויותבשופכן. לפעמים יש כליה עם נמק גבינתי )תוצר סופי של הטברקולומות(.

קליניקה: חום סב-פיברילי ממושך עם אנמיה כרונית, הזעות, ירידה במשקל.ה דחיפותTBכאשר צריבה, של: לסיפמטומים תביא היא השתן למערכת יגיע

מאוד )שתן לויקוציטים מלאים שדות רואים השתן בבדיקת דמי. ושתן ותכיפות מוגלתי(.

לגרום להצטמקות השלפוחית עלול הזמן התהליך ללאעם שלפוחית קטנה . overflow incontinenseהיענות שלא יכולה להתרחב

יש מעורבות שתי הכליות עלולה צידי אולם כאשר לרב הנזק הכלייתי הוא חד להתפתח אס"ק.

Sterile pyuria -מאוד מחשיד ל TB( של מערכת השתן DD .)עם גידול ואבנים יחול לחדור גם לפרוסטטה.TBללא טיפול ה

אבחון עד קבלת תשובה סופית. על6w-3Mבדיקת שתן לתרבית לשחפת לוקחת זמן רב:

אולם הוא לא ספציפי למשל עקב דלקת ריאות קלה מחיידקיPCRכן נשתמש ב- mycoplasma .

16

אורולוגיה

לצורך הדגמת הצטלקויות.IVPנעשה הדמייה כדוגמת בציסטוסקופיה השלפוחית תהיה מכוסה ברירית אדומה ומדממת בנקל וניתן לראות

טוברקולומות. אשר ניתן גם להוכיח אותם ע"י ביופסיה.טיפול

ABx משולב של Isoniazide + Rifampine + Tambutol 6 למשךM אם יש היצרויות . ניתוח. ניתן גם להגדיל שלפוחית / בנית שלפוחיתABx עד סיום הטיפול הstentנניח

.Augmentation enter-cystoplastyממקטע מעי - בילהרציה

הטפילים יושבים בדופן כיס השתן ומפרישים ביצים. לעיתים הביצים לא מצליחות SCC. לאורך זמן הזיהום גורם לhematuriaלעבור ונוצרת דלקת בכיס השתן יחד עם

של שלפוחית השתן.

זיהומים במערכת המין זיהום של שופכה / ערמונית / אשכים כמעט תמיד נובעים מהדבקה מינית.

Urethrtitisנגרם תמיד מההדבקה מינית.

Gonococcal urethritis Little אשר הייתה עולה בשופכה ומתיישבת ב- Gonoccocבעבר הגורם השכיח היה

Glands. Nisseria Gonorrhea .היא דיפלוקוק גרהם)–( תוך תאי סימנים: הפרשה מוגלתית לבנה ללא ריח, מעט צריבה, הרגשת תכיפות ודחיפות.

אבחנה: החשד עולה עם קיום אנמנזה הרומזת על חשיפה לחיידק. צביעת גרהם של ההפרשה וע"י תרבית. יש לזרוע את הגונוקוקיים מיד על מצע שוקולד או אגר

Tayer-Martin . היצרויות של הצטלקויות לאורך השופכה.בעבר מחלה זו הפכה למחלה כרונית

עליה במערכת המין אם לא מטפלים במחלה בזמן -הדבקת ערמונית ו Vas deferens epidydimis אפידידימיטיס .היצרויות ועקרות

tetracycline, quinolones או AMP מנה אחת בזריקה / מוקסיפן או ABx: PNCטיפול .POבמתן

זריקה של ולכן כיום מומלץ על יציבים זנים 250mgבשנים האחרונות התפתחו Cephtriaxone.

חשוב לטפל בבת הזוג!Non Gonococcal urethritis

בשנים האחרונות הצורה השכיחה ביותר היא כלמידיה או מיקופלסמה. סימנים: צריבה מאוד טורדנית בעיקר בקצה הפין, גרד וצריבה לאורך השופכה גם שלא בהשתנה, תכיפות ודחיפות והפרשה מאוד דלה של נוזל מימי שקוף מקצה הפין, בעיקר בשעות הבוקר ) צורת ההפרשה כשלעצמה לא מטרידה חולים שכן

הם חושבים שמדובר בקרי לילה (. צריבה שלא מופיעהאבחנה: סיפור של יחסי מין לא מוגנים לאחרונה ובעקבותם

(. Uretritisרק בהשתנה אלא מתמדת )מעיד על כי זה דורש תרבית על מצע תאים אוchlamydiaמעבדה: קשה להוכיח זיהום ב-

אך שוב הכלי אינו ספציפי. עלPCRצביעה אימונוהיסטוכימית. והכי טוב לזהות ע"י אחרי אבחנה קלינית. ABxכן רוב הרופאים מתחילים טיפול

(Doxycyclin או Aminocyclin )ABx: Tetracyclinsטיפול

17

אורולוגיה

Quinoloes Macrolides (Erytromycin, Rulid) Azythromycin

וכן להסביר על חשיבות7-10dהטיפול הוא למשך ושוב חשוב לטפל בבת הזוג הקונדום.

לרוב נשים נושאות מיקופלסמה או כלמידיה ולא סובלות מסימפטומים. ללא טיפול PID .ועקרות

יש חזרה של הסימפטומים לאחר השלמת הטיפול ה . גורמים למצבABxלעיתים .prostateשכזה כוללים: הדבקה חוזרת ע"י הפרטנר המיני או חדירת המזהם ל

Trichomonas vaginalis למשך שבועיים.Flagilסימנים: הפרשה ירוקה, אבחנה ע"פ צפיה ישירה. טיפול:

Condilomas accuminata ויראלי ב זיהום לרוב בפתחHPVתוצאה של הפין על ככרוביות קטנות יתבטא ,

השופכה, ולפעמים גם ע"ג עור הפין ואף לאורך בשופכה עד לכיס השתן. לעיתים Ca של צוואר הרחם או Caהנגע גורם למס' טיפות דם שיוצאות מהשופכה. תיתכן

בסרוטיפים של וירסים מסוימים. glans penisשל ה- )לייזר או הקפאה בחנקן(. אם המחלה חוזרת למרות צריבהablationטיפול: ע"י

. שוב גם כאן חשובFU-5חשמלית ניתן לטפל ע"י משחה / ג'ל ציטוטוקסי שמכיל לטפל בשני בני הזוג.

Prostatitis זיהום שעולה במעלה השופכה ומדביק ערמונית. קשה להיפטר ממנו שכן הערמונית מלאה חללים ובלוטות שמתרוקנות רק בעת קיום יחסי מין. בנוסף נוזל הערמונית

אבנים קטנות שעל גביהן יושבים חיידקים. לעיתים מתגבש "קטגוריות"4הביטוי מחולק ל

I. Acute bacterial prostatitis.UTI: E.coli, Proteus, Klebsiella או אחד מחיידקי זיהומי Chlamydiaעקב הדבקה ב

סימנים: חום, צמרמורת, כאבים בשיפולי הבטן, פרינאום ופי הטבעת וקושי בהטלתשתן.

נמצא ערמונית מוגלת, רכה עם פלוקטואציה ורגישה מאוד.PRבבדיקה פיזיקלית אין הפרשה מהשופכה אך בתרבית שתן תמיד נמצא את המזהם.

עד לקבלת תשובת תרבית ואזAmp + Genta כמו בזיהום שתן. בד"כ ABxהטיפול: . חייבים טיפולChronic bacterial prostatitis למנוע 1mo למשך ABממשיכים בטיפול

. חלק יזדקקו לניקוז שתן זמני ע"יquinolonesשידוע כי הוא חודר לערמונית כדוגמת קטטר שכן בשל הבצקת בערמונית התפתח עצירת שתן.

פרוגנוזה: בטיפול מתאים חולף ולא חוזרII. Chronic prostatitis

, צריבהsuprapubicסימפטומים טורדניים ומטרידים: כאב בפרינאום, בשק אשכים, . ejaculationבעיקר בקצה הפין, תכיפות בהטלת השתן וכאב עז לאחר

בבדיקה פיסיקלית: ערמונית נורמלית ולא רגישה. ( נמצא שפע שלPRכאשר נבדוק את נוזל הערמונית )הפקה ע"י לחץ וסחיטה בזמן

לויקוציטים ובנוסף בתרבית יש צמיחה של חיידק אופייני לשתן מדובר במחלה. כדי לדעת האם מקור החיידק במע' השתן או בפרוסטטה נעשה את מבחן שלושת

השלבים:

18

אורולוגיה

שלא חודרת ערמונית לצורך ניקוי השתן מחיידקים.3d ABxהנבדק לוקח במשך כעת נתרבת מ:

I. טיפות שתן ראשון = מייצג שופכהII. אמצע הזרם = שלפוחית שתןIII.1EPS נוזל ערמונית =

אם שתן סטרילי אך נוזל ערמונית מזוהם באותם חיידקים שזיהמו שתן לפני כן Chronic prostatitis .

אם התרבית סטרילית אז בד"כ מדובר בכלמידיה שנכנסה דרך השופכה בהדבקהמינית.

)חודרים ערמונית + טיפול בכלמידיה(.Quinolonesואז הטיפול יהיה ב- קבוצות כאלו: 3 שחודרת לערמונית ויש רק AB ב- 3-6M (PO)טיפול:

-Resprin (Cotrimoxazole) -Quinolonesאמינוגליקוזידים-

השתן יהיה תקין אך אם אכן יש זיהום בערמונית רק נוזלABxכאן בשל הטיפול ההערמונית יהיה מזוהם.

מ- יסבול החולה טיפלנו לא persistentאם urinary infectionזה מאחר במצב . שהערמונית מזוהמת גם השתן מזוהם.

III אולם תרבית שתן עקרה. כאןIIיש צריבה, דחיבות ותכיפות ושאר מאפיינים בדומה ל

יש חלוקה לשניים:IIIA. בנוזל הערמונית נראה WBC רבים. במצב זה נחשוב בזיהום ע"י Chlamydia,

mycoplasma ולכן ניתן quinolones 1-3 למשךmo.IIIB. אין WBC זה כונה בעבר בנוזל הפרוסטטה. מצב protatdiniaוכיום מכונה

pelvic pain syndromeהמצב משני ל .fisura ani.מחלה פסיכו סומטית ,IV asymptomatic prostatitis

↑ או כחלק מבירור של עקרות שם בתאי הנוזל נמצאPSAאין כאבים ומאובחן בשל תאי דלקת רבים.

Epididymitis זיהום עולה במע' המין. מחלה חריפה נגרמת ע"י חיידקי שתן / כלמידיה בהדבקה מינית. מופיע כזיהום חריף עם כאב בצד אחד של שק האשכים. בבדיקה נראה

. scrotumנפיחות, רגישות למגע ולפעמים בצקת ואודם של עור ה- האזור כל ימים אח"כ כמה נקשה מאחוריו; והאפידידימיס רך בהתחלה האשך

בשל תסביב או נמקacute scrotum או Orchitis בין DDבצקתי וקשה לאבחן ואז יש של האשך.

לפי תרבית ניתן לגלות את גורם הזיהום. למשך Quinolonesטיפול: 2wנגד תרופות + מנוחה ומומלצת איטית התגובה .

כאבים + קירור מקומי ע"י קרח.

Hematuria

1 ESP = Expressed secretion Prostate

19

אורולוגיה

– דם שמגולה רקmicrohematuria – דם הנראה בעין לביו macrohematuriaנבדיל בין במעבדה.

וללא יש כאב מלווה. המטוריה ללא כאב נוסף הוא האם פרט אנמנסטי חשוב סימנים מלווים מחדיש ביותר, בעיקר בגיל מבוגר, לגידול במערכת השתן.

מאחר שלדם יש נטיה לצבוע נוזל גם כאשר הוא מאוד מהול לא ניתן להסתמך על תיאור של דם שיוצא עם השתן. הופעת סימני הלם עקב דמם אל השתן הנו מדד לאלדמם כסימן לכן הרצוי. הטיפול לעומת באיחור להופיע ועלול רגיש מספיק

משמעותי אל השתן נחפש הופעת קרישי דם בשתן. אשר משמש לצורך טיפולי של פתיחת קרישי דם. בשל כך ישurokinaseבשתן יש

חשש מדמם מאוחר לאחר ניתוחים במערכת השתן. מסיבה זו כאשר כבר מופיעיםקרישי דם בשתן זהו סימן שמיהול הדם נמוך עד כדי שהוא מתגבר על פעילות ה

urokinase. מרגע שנוצרו קרישים יש למטופל בעיה בפליטתם. יכולת פליטת קרישי דם היא ילד< אשה< גבר צעיר< גבר מבוגר. כאשר קריש הדם לא מצליח לצאת, הוא

. מצב זה מאופיין בהיסטוריה של דמם יחד עםclot retentionעלול להתקע ולהביא ל וצריבה בשופכה )הקריש שורט את הופעה חדה של עצירת שתן המלווה בכאב

( במיוחד רחב קטטר להוציא חייבים זה במצב במקום 24Fהשופכה(. 14F הסטנדרטי( כדי לפנות את קרישי הדם.

)ע"פ סדר הביצוע(גישה לבירוראנמנזה תוך התייחסות לתלונות מלוות, גיל ומחלות רקע.1בדיקה גופנית מלאה ) לא עוזרת בהרבה (..2 בדיקות בסיסיות כולל: שתן לכללית, בדיקת תאים בשתן. חשוב בעיקר לוודא.3

/ סלק עקב במצב ולא בדם מדובר sidoralשאכן ( Abx)או myoglobulinemia.

4.USדרכי שתן 5.CT urinography מקובל לבצע כיום במקום ביצוע של .CT + IVP.בנפרד 6.cystoscopy

נסקור חלק מהאתיולוגיות השונות.כליה

גידולים . אם כיTransient cell carcinoma, Renal cell carcinomaהגידולים השכיחים בכליה הם

מתבתאים כגוש כלייתי. האבחנה בינהם חשובה שכן בTCC מסך מקרי ה5%רק RCC ( הניתוח משמר את הכליה partial nephrotomyבעוד שב ) TCCנכרות את כל

הכליה יחד עם השופכן. או הדמיות אחרות.US / CTהאבחון מבוסס בעיקר על אבחנה הדמייתית בעזרת

במצב קלסי מדובר בהמטוריה ללא כאבים. תהליכים דלקתיים

שונים.glomerulonephritisסוגי IgA Nephropathy.מחלה כלייתית אשר מופיעה לאחר מחלת חום לא ספציפית –

M>Fעד רבע מהחולים יזדקקו לדיאליזה. האבחון מתבסס על אנמנזה, בדיקות . מעבשה כולל שתן לכללית ובדיקת משקע השתן, ולבסוף ביופסיה כלייתית.

20

אורולוגיה

Contact sport / march hematuriaמאומצת גופנית פעילות לאחר המטוריה – בצעירים. האתיולוגיה לא ברורה אך פעמים רבות מקשרים אותה למכות חוזרות ) אם כי קטנות ( מעל אזור הכליה. כך למשל לאחר מסעות ארוכות בהם התרמיל

מתטלטל ופוגע שוב ושוב במותניים.באנמנזה החולים בריאים לחלוטין.לבין זה בין מצב שכן שבעוד שבאחרון הטיפולmyoglobulinemiaחשוב להבדיל

אגרסיבי כאן הטיפול שמרני של הידרציה ומנוחה.pyelonephritisזיהומים –

מאובחן ע"פ קליניקה דלקתית ובדיקות דם ושתן מתאימות.אבנים בכליות

אבחנה ע"פ היסטוריה מתאימה של ארועים קודמים, ממצא מתאים של הסתיידויות.USבצילום בטן ריק ובעדיפות שניה

טראומהשופכן

TCCשל השופכן אבניםזיהומיםטראומה

דלקת של מבנים סמוכים . כולם גורמיםovarian torsion, diverticulitis, הריון אקטופי, PIDבכלל זה נכללים

לדמם תגובתי מהשופכן שנמצא בסמוך אליהם ומושפע מהמדיאטורים הדלקתיים.leukocytesשהם מפרישים. לעיתים נמצא בשתן גם

Retrocecal appendicitis ביטוי לא טיפוסי של – appendicitisהביטוי נובע ממיקום לא . רטרופריטוניאלי. לכן הכאבים פחותappendix. במצב זה הappendixטיפוסי של ה

חתך של הקלסי שבניתוח מובן וכאבים. חום פחות יש ציפקי, גירוי אין עזים, McBernny.התוספתן לא ימצא שכן הוא מאחורי המעי הגס כיס השתן

TCCשל כיס השתן תוך אל הבולט פוליפואידי גוש של הוא מעשן.הביטוי שהחולה רבות פעמים שלפוחית השתן. לחלופין יכול להיות מסה שטוחה שחודרת לעומק שכבות שלפוחית

השתן. .flat carcinoma המכונה גם Carcinoma in sitoלעיתים הביטוי הוא של מצב המכונה

נמצאCIS מהחולים עם 20%בניגוד לשם, גידול זה דווקא חודרני ואלים במיוחד. בגרורות בעת האבחון הראשוני.

הכלים האבחנתיים הם: ( יש יותרCISציטולוגיה של אסיפת שתן. ככל שהגידול יותר אלים ) כדוגמת א.

תאים פתולוגיים במשטח. כמו כן ניתן לצבוע את התאים למרקרים שוניםלהגברת דיוק הבדיקה.

של דופן כיס השתן. מזהה בעיקר את הגידולים הפוליפואידיים ולא את הUSב.flat.

בחלקCystoscopyג. מטיפול חלק להיות שיכול בכך יתרונו אך חודרני – מהמיקרים.

21

אורולוגיה

בשלפוחית. לרב מדובר בחולים עם היסטוריה ארוכה שלSCCלעיתים אנו מוצאים הוא כסיבוך של הדבקה בטפילי בילהרציהSCCקטטר קבוע. מצב נוסף בו נראה

לאחר שנים רבות.זיהומי

Cystitisובשתן – ביטוי קליני של הדבקה בחיידקים עם העדות המעבדתית בדם המתאימים.

Hemorrhagic cystitis . במצב זהcyclophosphamideלרב משני להקרנות לאזור או עקב כימוטרפיה עם

נראה דימום מכל הרירית ללא מוקד בודד. לכן אין טיפול טוב במצב וניתן בעיקראנלגטיקה וייצוב המודינמי.

מניעה של המצב כוללת:דהידרציה רבהmeznaוכך מונע את הנזק – תופס את המטבוליטים הרעילים של הכימו

לרירית.קטטר – מביא לפינוי מהיר יותר של המטבוליטים הרעילים מהכליה

. הביטוי יכולcyclophosphamideהביטוי הקליני יכול להיות גם לאחר קורס בודד של להיות יד פעמי גם שנים לאחר הטיפול או לחלופין ביטוי של ארועים חוזרים.

בתגובה לקרינה מעבר לביטוי הנ"ל נראה ש הרירית גם אטרופית, פריכה ורגישהעובר השריר .) לדמם נוספת סיבה ( הfibrosisלזיהומים ולכן complianceשל

השלפוחית לאגירת נוזל נמוכה.אבנים

לרב נראה רק במצב בו קיימת גם הפרעה להטלת שתן.Iatrogenicקטטר -

משקל. לכןH הבלון והקטטר נמשך ע"Hבעיקר כאשר כל הקטטר מוחקזק רק ע" חשוב לקבע כל קטטר אל הרגל ע"י פלסטר כפול. פלסטר אחד מודבק לרגל, והשני מודבק עליו תוך כדי שהוא תופב את הקטטר. כך ניתן להחליף את הקטטר

ואת הפלסטר שתופס אותו ללא הכאבה לחולה.ערמונית ושופכה

BPH יש דליות שעלולות להקרע ולדמם. דליות אלוBPHפעמים רבות מלווה למצב ה

.sphincterנמצאות בעיקר באזור ה . אולם פעולה זו כשלעצמהcystoscopyזוהי אבחנה שבשלילה שכן האבחון הוא ע"י

. וכך נפספס אבחנותfalse positiveיכולה לפצוע את אותו אזור ולגרום לתוצאה של חשובות המחייבות טיפול.

Urethral atrophy מוצא השופכה בנשים לאחר גיל הבלות עובר אטרופי. במקום עלול להווצר דליות

אשר יכולות לדמם. הטיפול הוא מקומי ע"י כריתה / צריבה.caruncleאו בליטות – נוגדי קרישה

יכולים להחמיר דמם מסיבות נוגדי הקרישה כשלעצמם לא גורמים לדמם אולם אחרות. ולכן בכל חולה שכזה יש לבצע בירור מלא ולא לתלות את הדמם בתרופה

בלבד.Hematuriaבילדים

22

אורולוגיה

מקרוסקופית נחשוד בטראומה לידתית. אולםhematuriaכאשר יש תינוק שנולד עם USלצורך כך יש צורך בטראומה ניכרת במיוחד. אם אין סיפור לידתי מתאים נעשה

שכן מע' שתן שחולה בכך נוטה להפגע בטראומה קלהHydronephrosisבשאלה של יותר.wilm's tumor הכי חשוב לשלול 2-3yבגיל HTN, ARF – מלווה בסימני post streptococcal GN – הכי שכיח 10yגיל

גיל לרב 10yלאחר נראה בבנים -IgA Nephropathyנמצא בבנות זאת לעומת . Bacterial Cystitis.

חסימה בדרכי השתן

מטבוליזם של הכליות 300gr מה- 50% שתי הכליות, ½% ממשקל הגוף שמקבלים COניצול חמצן נמוך .

(. קורטקס אירובי ופועל על חומצות שומן ומדולה פנימיתshunt)מתפקדות כמעין אנאירובית והיא צורכת גלוקוז. המדולה החיצונית – ביניים. יש ייצור גלוקוז בצום

וכו'. של שתן ולימפה ביממה. 1.5Lהכליה מייצרת בממוצע

בצריכת חמצן של הכליה )של המדולה כמעט ולא משתנה( ויש↑בזמן חסימה יש . QCO2/QO2 ב- צריכת גלוקוז ויש ↑

בחסימת שופכן יש תגובה טרי פאזית: עד שעה וחצי ישRBF , Pelvic pressure , PGE2 5משעה וחצי ועדhיש RBF , Pelvic pressure , TXA2 החל מהשעה החמישיתRBF , Pelvic pressure , PGE2

. rennin, angiotensinכל התהליך מתווך ע"י נובע מהמתיחה של אגן הכליה )וזה גם מה שכואב בחסימתrenal colicהכאב ב

מעיים – ניפוח של איבר חלול(. NSAIDs באמצעות מתן RBF נצטרך להוריד את ה- renal-colicאם נרצה לטפל ב-

(. ובמקביל נמנע מגורמים שיעלו לחת באגן הכליה כמו העמסת נוזלים.PG)להוריד לחצים

עד . בזמן חסימה 6-12mmHgבמערכת העליונה לחץ תקין = וב- 20-25 renal colic יכול להגיע עד 50-70 mmHg-אם ניתן נוזלים נוכל להעלות את הלחץ ל .

100mmHg .פתולוגיה של חסימה:

הרחבה של המערכת המאספת בצקת אזורי איסכמיה וזיהום -השטחה של הpapillasTubular atrophy)הטובולים נשפכים ללחץ גבוה לפני הגלומרולוס( Mesangial pproliferation אפופטוזיס השינויים יותר בולטים בקטבים של הכליה

. GFR יש עליה בלחץ האינטרה-לומינלי

23

אורולוגיה

יש ספיגה מוגברת לורידים, יש אקסטרבזציה לשומן הפרי-נפרי באזור בו מערכת היכן שהגביעין מתחברים לכליה, נראה זאת ב-fornixמאספת דבוקה הכי חלש )ב-

IVP)גורמים לחסימה

Intra-luminal ,אבנים, גידול, קריש דם :fungus ballבמדוכאי חיסון או פגים שהיו( (UPJמאוד חולים(, גוף זר, חסימה קונגניטלית )

Extra-luminal ,)עורקי/ורידי( ווסקולרי :gastrointestinal, GYNגידולים , retroperitoneal fibrosisרטרופריטוניאלים,

Iatrogenic:מערכת העיכול

o CD , Appendicitis.יחסמו שופכן ימני oDiverticulitis.יחסמו שופכן שמאלי

:מערכת המין הנשיתoהריון

-הרחבה של הכליות בUS -מהנשים בהריון90-95% ב -ה- 80%צד ימין ב( sigmoid meso-colon )מגן על השופכן השמאלי פרוגסטרון מרפה שרירים + רחם שחוצהpelvic brim חסימת

שופכניםoPID

oEndometriosis

כלי דםoAortic aneurysm -הטייה לטרלית בעיקר1-10%: מעורבות שופכנים ב ,

של שופכן שמאלי oRetrocaval ureter -כאשר ה :posterior cardinal vein הופך להיות IVC

o Ovarian vein syn

o Post-Partum ovarian vein thrombosisדורש דרגת חשד גבוהה – גידוליretroperitoneum:

o ראשוניים: מאוד נדירים ויש ספקטרום נרחב של גידוליםoמשניים )גרורות(: בעיקר מהtestis, cervix -שלפוחית, ערמונית ו ,sigmoid.

.3-6mo החולים לרב עם פרוגנוזה רעה של אם יש חסימה שופכן Retroperitoneal Fibrosis = RPF .

קשורה בפיברוזיס במקומות אחרים בגוף. תהליך פיברוטי שמכסה את האאורטה. שנלכד ונחסם. ולכן החולהVC, ureterברטרופריטונאום פיברוזיס עוברים אאורטה,

יגיע לאס"ק כליות. ממאירות,methysegideאתיולוגיה: האאורטה, של אנוריזמה למיגרנה(, )תרופה

אבנים / ניתוח ושחרור שופכנים. ESRניתן לנסות טיפול בסטרואידים לפי

נזק כלייתי והתאוששות מה שנפגעlong termבחסימה מה שנפגע הכי פחות = יכולת הדילול של השתן. ב-

=RBF , renal atrophy 3-4. כליה חסומה מתה תוךwבכלבים(. כליה אנושית יותר( . 2wעמידה לנזק. ולכן כליה חסומה צריכה פתרון מלא תוך

קליניקה

24

אורולוגיה

Acute (stone)לכן בכליות. בעיקר לאתיולוגיה של אבנים : מצב פתאומי מתאים נראה:

Renal colicGIT ,)בחילות, הקאות( GUT

כרוני: תמונה של אס"ק כליות אבחנה

לא פולשניות: IVP)הזרקת חומר ניגוד( DTPA מיפוי כליות. מזריקים איזוטופ = IVויש קריאת רדיואקטיביות מעל

אזור הכליה. כליה הידרונפרוטית תתרוקן יותר באיטיות ונקבל תשובה שלחסימה למרות שלא תמיד ההידרונפרוזיס נובע מחסימה.

US שומן יראה לבן והגביע אמור להראות לבן - CT

פולשניות: צילוםretrograde אוantegrade ureterography = Nephrostomy

ואז חסימה לא תגרום להידרנפרוזיס. intra-renalיש כליות שהאגן הוא acute stone episodeטיפול ב-

הורדת לחת המערכת מאספת ע"יNSAIDsע"י וולטרן שהוא היחיד שקיים( IM )

נמנע מהידרציה ומדיורטיקה 2תוךwנפתח את הכליה

מערכת השתן התחתונהבילדים:

posterior urethral valveהסיבה הכי שכיחה – anterior urethral valve קדמי מאוד נדיר - meatal stenosisמצב מולד / נרכש בגיל מאוד צעיר – Congenital strictureUrethrocele גוף זר כיס שתן נוירוגני עצירות

במבוגרים:BPH הסיבה השכיחה ביותר – סרטן ערמוניתBNO = Bladder neck obstruction )באנשים צעירים, זרם שתן חלש( Urethral stricture:משני ל

oGonnorhea

oIatrogenicלמשל משני לקטטריזציה – oטראומה – של "חבלת אוכף" או טראומה בלידה בנשיםoחוסר בהורמונים בנשים לאחר גיל הבלות

25

אורולוגיה

שלפוחית נוירוגניתDetruser sphincter dysenergiaמתואמים לא והספינקטר השלפוחית –

בפעילותם.קליניקה של חסימה בדרכי שתן תחתונות

Irritativeסימפטומים DysuriaUrgency דחיפותincontinence

כאבים בשיפולי הבטןהמטוריהNocturia

סימנים אלו יכולים להיות גם בגירוי דרכי השתן שלאעל רקע חסימתי, וכן מגורמים בזמן השינה שנעלםADH של peakאחרים לחלוטין. כך למשל באנשים צעירים יש

בנוסףבמבוגרים השתן. דרכי לחסימת קשר ללא מנוקטוריה יותר סובלים nocturia יכולה להיות גם באס"ק לבבית. ב CHFבמצב ההתחלתי האדם מתהלך

ביום וצובר נוזלים ברגליים. בלילה הוא נשכב והכליות מנבות לפנות את הנוזלים.ביטוי שכזה יכול להקדים כל סימן קליני אחר.

סימפטומים חסימתיים:Hesitancyהיסוס - Intermittency זרם מקוטע בשל עייפות השריר – זרם חלש)טפטוף סופי בשל הרחבת השופכה )אופייני במבוגרים תחושה של חוסר התרוקנותDouble voidingלחזור דקות כמה תוך שצריך קיצוני מצב –

לשירותיםסיבוכים

אבנים עקבstasis של שתן זיהומים חוזרים בדרכי השתןacute urinary retentionChronic urinary retention

Acute urinary retension/ משהו נוזלים ולפתע בשל העמסת אדם שהייתה לו הפרעה חסימתית קודמת

שמנע ממנו להגיע לשירותים יש ביטוי של: כאבים עזים לא יכול להטיל שתןCr ומערכת שתן עליונה תקינים -750לרב נפח כיס השתן לא יותר מ cc

Chromic urinary retention.לרב בשל הסתגלות הגוף אין כאבים יתגלה בשל בירור של אס"ק כליותuremia -hydronephrosis 750נפח שלפוחית מעל ccpost obstructive diuresisdiverticulaשל רירית כיס השתן

26

אורולוגיה

במצב אשר מתפתח בצורה הדרגתית תהיה ירידה בזרימת השתן. כניסיון פיצוי שריר . הביטוי האנטומי לכך הוא טרבקולציה של רירית כיסHypertrophyכיס השתן יעבור

שלdiverticulaהשתן. לעיתים בשל אי הסדירות בדופן כיס השתן והלחץ הרב נוצקת רירית כיס השתן. ביטוי קליני של האחרון יכלול התרקנות לא שלמה שלפוחית השתן

יותר על כל סיבוכיה: זיהומים, ↑ אבנים. ככל שהשריר עובר ↑hypertrophyיש של דופן כיס השתן. ולכן ↑ בלחץ הפסיבי בשלפוחית.complianceירידה מקבילה ב

העליה בלחץ הבסיס גורמת לביטוי פרדוקסלי של דחיפות במתן שתן.אבחנה

סימפטומיםUroflow = שארית שתןPost-void residue.ביטוי הדמייתי לתחושת חוסר ההתרוקנות .

.USנקבע ע"י אורודינמיקה – מחייב הכנסת קטטר לשלפוחית. ממלאים כיס שתן תוך כדי

מדידת לחצי מילוי ואח"כ חולה יטיל שתן גם תוך כדי מדידה. טיפול

לפי אבחנה. . prostatectomy( ואח"כ blockers טיפול תרופתי )BNO או BHPב-

, רדיותרפיה וטיפול הורמונלי. radical surgeryסרטן ערמונית: Urethral stricture: urethral dilatation, urethroplasty

חסימת דרכי שתן עליונות אשרacuteארועי החסימה מחולקים ע"פ מיקום – חד צידי או דו צידי. וכן מהלך

המאופיין לרב בחוסר כאבים.chronicמאופיין בכאבים, לעומת מהלך אתיולוגיות שכיחות:

חסימהacute ,אבן צידית: חד iatrogenicבניתוח שופכן קשירת למשל גניקולוגי.

חסימהacuteגורם לחסימת / צוואר הרחם אשר גידול בשלפוחית דו"צ: מוצא שני השופכנים.

תגובה רפלקטיביתPG כאב, הפרשת הלחץ בכליה עולה acuteמשני לחסימה 12hשל היפר–פרילסטלטיקה ופרפוזיה בעודף בכליה למשך עודף שתן עוד

שתן של מההצטברות שתן בריחת tubuliזהו למעשה לימפה. הורידים, אל shunting השתן בורח גם אל השומן מסביב לכליה מצב המכונה .urinomaעקב .

בגירוי הכימי של התן ניתן לעיתים לראות סימני גירוי ציפקי.יש הפרשת 12hלאחר PG אחרים הגורמים ל vasoconstriction ירידה בפעילות

. אם נתערב באמצע נציל את הכליה אך אם3wהכליה וזאת בצורה הדרגתית תוך לא, הכליה תאבד.

כאשר מדובר בחסימה כרונית, לרב מדובר על חסימה חלקית מתקדמת. לכן יש הרחבה איטית של השופכנים. עם ההתקדמות, גם אגני הכליות הופכים למורחבים וקורטקס הכליה נהרס. מהלך זה הוא של שנים ובביופסיה של הכליה נראה בעיקר

fibrosis.ותהליכי דלקת שיטות אבחנתיות

USהכי פשוט וזמין. במצב תקין במרכז הכליה יש לובן בשל שומן הממלא את אגן – הכליה. במידה ונראה נקודות שחורות, כנראה מדובר באגני כליה שהתרחבו כלומר

27

אורולוגיה

Hydronephrosis.מאחריו צל עם היפראקוגני ככתם תיראה אבן זאת לעומת . לעומתו כתם היפראקוגני ללא צל מרמז לגידול שומני.

. לצורך הדגמת אבני כליה. לא מדגים אבנים שקופות כדוגמת אבניצילום בטן ריקuric acid.

IV pyelogram – IVP 1-2 במינון של 30%. מזריקים יוד בריכוזcc/kgההזרקה היא . בצורה איטית שכן יכולה לגרום לתחושה רעה וחום בכל הגוף. כמו כן יש אנשים

. proteinuriaהרגישים ליוד. הפרוצדורה בעייתית גם בנבדקים עם איספיקת כליות, לאחר מכן. בנקודה זו נראה בצילום1minמצלמים צילום בטן ריק עם ההזרקה וכן

נראה את המערכת5minקווי מתאר של הכליה. לאחר ואז נחזור על הצילום המאספת וכן את מיקום הגורם החוסם. בצורה טיפוסית בקיום חסימה יש איחורונוצרת תמונה של כליה ועד אז החומר מצטבר בכליה בהפרשת החומר הניגוד

לבנה.במידה ורואים הפרשת חומר ניגוד עד החסימה ניתן להסיק ש:

oהכליה מתפקדתoהחסימה לא מלאה, שכן בחסימה מלאה הכליה לא מצליחה להפריש

נוזל כלל.CT / CT urography – CT.ללא חומר ניגוד בחתכים דקים מעל המיקום המתאים

רק עם יותר פרטים והדגמתIVPהבדיקה נותנת את אותה תוצאה ויתרונות כמו לאבחנת אבנים. אולם הבדיקה לא קיימתgold standartפתולוגיות מלוות. כיום זהו ה

בכל מקום.Renogram + Renal Scanבדיקות ישנות בהם ניתן לחולה טכנציום המצומד ל . DTPA

.γאשר מופרש בכליות. נצלם את הכליות ושלפוחית השתן עם סרט הרגיש לקרינת נותנת גרף של הרדיואקטיביות בכליות ובשלפוחית השתן כפונקציהgramבדיקת ה של הזמן.

מראה תצלום של פיזור החומר הרדיואקטיבי בגוף. במצבrenal scanלעומת זאת התקין נצפה לראות את שתי הכליות ושלפוחית השתן.

בדיקות חודרניותretrograde pyelography נכניס – cystoscopeונזריק חומר ניגוד לשופכנים. לאחר מכן

רנטגן את הבטן והאגן. בשל שההזרקה היא בלחץ השופכנים הדיסטליםHנצלם ע"תמיד מורחבת ללא קשר להאם יש פתולוגיה או לא.

Anterograde pyelography.נזריק חומר ניגוד ישירות לכליה ונצפה אחר פינוייה – Urethroscope.מסוג קשיח או גמיש. הכניסה היא דרך השופכה ושלפוחית השתן –

אתיולוגיות שונותUrethra – pelvic junction obstruction

מצב מולד שיכול להווצר עקב עורק אברנטי שמונח על השופכן. אך לרב המצב הוא בשל עיוות מבני של מהלך סיבי השריר של השופכן בנקודת העיוות. המצב יכול

ויכול להופיע בשני השופכנים.prenatal USלהיות מאובחן כבר ב ע"י לבדוק חשוב זו retrogradeבאתיולוגיה pyelographyנוספת הצרות אין כי

דיסטלית לזו שנמצאה. ואז ניתוח התיקום יהיה לשווא.Uretrocele

פגם מולד בו ישחסימה בגובה הרירית שלשלפוחית השתן עקב הרחבה. במצב זהנוצר מעין בלון מתחת לרירירת אשר גורם ללחץ מקומי אשר לוחץ על דופן השופכן.

28

אורולוגיה

הטיפול כאן יחודי ופשוט. בתיקון נעשה חתך בדופן השלפוחית ואז היא תתמוטטותפסיק להפריע.

Congenital megalo urether) לרוב ( של כ של השופכן לא מעביר גלי1-1.5cmמצב מולד בו מקטע קצר

פרילסטלטיקה. התיקון ע"י כריתת האזור הפגוע והשקה מחדש של קצוות השופכןהתקין.

לחץ חיצוני על השופכן כדוגמת:retroperitoneum או עקב גידולים בlymphadenopathyעקב צוואר הרחםפרוסטטה

colonsarcomaגרורות מהאשכים

מחלות דלקתיותRetroperitoneal fibrosisמצב נדיר אשר יכול להגרם עקב פיזור מיליארי של גרורות .

של האזור. המצבfibrosisבמרווח. הגררוות מביאות לתגובה דלקתית אשר מביאה ל או משני לתרופות. idiopaticהיותר שכיח הוא

ע"י סטרואידים + ניתוח לשחרורstentהטיפול במצב הוא ניתן לשקול כן כמו השופכנים.

דלקת של השופכן והצרויות דפוזיות של השופכניםfibrosis גורם לTBלמשל

הקרנותגורמות לדלקת ולכן לצלקות

Iatrogenicurethroscopyלמשל משני ל

טיפולNephrostomy

כדי להחדיר מחט מהמותן לכיווןUSהגישה הפשוטה ביותר. בפרוצדורה זו נסתייע ב הכליה. נחדיר אותה עד קבלת שתן ואז נזריק חומר ניגוד להדגמת אגני הכליה תחת

שיקוף. בסיוע התמונה המתקבלת נכניס קטטר לניקוז. יתרונות השיטה כוללים: פשטות, מהירות ביצוע, קל לביצוע. מעקב אחר כל כליה בנפרד. במצבים מסויים ניתן להרחיב את מעבר זה ולהחדיר דרכו אנדוסקופ לצורך

טיפולים פשוטים בשופכן.לביצוע –C/Iלעומת זאת החסרון הוא שלרב לא נשאיר את הקטטר לאורך זמן.

anticoagulationStent

או בסיועnephrostomyמוחדר דרך cystoscopyויוצר חלל בטוח שחודר דרך אזור ההצרות. אולם צינור זה מגרב את שלפוחית השתן. אין מעקב אחר תפקוד כל כליה

ולכן גם הניקוז פחות טוב.nephrostome קטן לעומת stentבנפרד. קוטר המ זמן יותר מחזיק עלnephrostomeיתרונות: בחולים גם לביצוע ניתן ,

anticoagulationלביצוע גם ניתן כדי להכניסו צורך בשיקוף בנוסף מאחר שאין . בנשים בהריון.

ניתוח

29

אורולוגיה

הטיפול הדפינטיבי במגוון מצבים. שכן הטיפולים הקודמים זמניים או נוטים להזדהם עם הזמן. הסתימות נובעות ממשקע של מינרלים שנוצר על כל גוף זר שמוכנס

למערכת השתן. הביצוע הפשוט ביותר הוא של כריתת אזורים פגועים והשקה מחדש של הקצוות

הבריאים. במידה וחסר אורך שופכן קיימות מס' אופציות:כריתת חלק מהשומן הperinephry 5 הכליה יורדת בcmלעבר כיס השתן מתיחה של אוזניית כיס השתן כלפי מעלה) חיבור השופכן הקצר לשופכן התקין ) במקום אל שלפוחית השתןהחלפת השופכן עם מקטע קצר של מעי דק

גישה לסיבה ממאירה אם למצב גורם גידול עם סיכויי ריפוי או רמיסיה לאורך זמן או לחלופין יש צורך

בכליות טובות לצורך טיפולים כימותרפיים משמעותיים נטפל אגרסיבית. אולם אם המחלה חשוכת מרפא וההצרות חד צידית אין חובה לטפל והחולה יסתדר

עם כליה בודדת..nephrostomy או stentבמידה והמצב דו"צ נבצע פעולה זמנית של

אבנים בדרכי השתן

. ביטוי קליני של: 12% מהאוכלוסיה הבוגרת. סיכון שנתי לאירוע חוזר = 2-3%( כואב מאודRenal-colic – It hurts like hell) זיהומים בשתן חסימה של הכליות ואובדן תפקודי

גורמי סיכון בגברים3פי יותר באזורים קרים וסב טרופיים יותר התקפי אבנים אחרי עונה חמה בולט בחולים בעברו ממקום קר לחם תורשה פוליגנית : דלקתיות מעי אוקסלאט IBDמחלות של הצטברות – אבנם

חוזרות. פיסיולוגיה

ויצירת חלקיקים. כאשר ישנם שתי קבוצותnucleationמדובר בתהליך של גרעון - עיקריות של גרעון:

הומוגנית = רוויון יתר של חומר כדוגמתCalcium( אוקסלאט, חומצת שתן ,uric acidפוספט ,)

-הטרוגני = היה משהו ששימש כnidusלהיווצרות אבן )קריש דם, קבוצת חיידקים, גוף זר שנשאר בדרכי השתן(

התהליך נמנע ברוב האוכלוסיה הודות למעכבים טבעיים )ציטרט, חלבונים שהופכיםיותר ומונעים היקשרותו לאוקסאלאט(. ולכן למשל ע"יCaאת ה- בשתן למסיס

פחות אבנים בדרכי השתן. לעיתים ניתן הרבה ציטראט שתית הרבה מיץ תפוזים לשייך את יצירת האבנים לחוסר של מעכבים טבעיים בחולים.

30

אורולוגיה

של מערכת השתן – שתן עומדStasisגורם חשוב נוסף שמסייע ביצירת אבנים הוא מלחים. משקיע

לאחולה עם הגדלת ערמונית ; היצרות במוצא הכליה שתגרום להידרונפרוזיס ירוקן שתן באופן מלא.

חשוב בעיקר באבנים אשר מתפתחים בשלפוחית השתן בעוד שאיstasisתהליך ה מאזן המומסים חשוב בעיקר באבנים בכליות ובשופכנים.

סוגי אבנים פיסית, קשה לטפל בה ביותר. אבן קשה - השכיחות קלציום אוקסלאט

ולרסק אותה.חומצת שתן – היפראוריצמיה ואוריקוזוריה. אבנים פריכות אך לא מופיעות

בצילום רנטגן פשוט. )אבני זיהום )סטרוויט CaMgPi NH3בצורה קלסית משניים לזיהום ב -proteus

לאמוניום.Urea ומפרקים Urease מכיליים Klebsiella, Pseudomonaאך גם ב: חולים יסבלו מזיהום לא תגיע לחיידקים ABהחיידקים חיים על האבן וכך

אבני יציקה )האבן הולכת ונבנית כתוצאה מהזיהום( כרוני בדרכי השתן ציסטין. בחוליcystinuria חסר להן נשא ואין ספיגה חזרה לגוף של ציסטין

יצירת גביש קשה פיסית + קשה לזיהוי. חולים אלו יסבלו מאירועים חוזריםשל אבנים מגיל ילדות.

אבנים מעורבותקליניקה

(: כאב במותן, בחילה והקאה, צריבה בהטלת שתן, הקרנהRenal-Colicעווית כליה )למפשעה. בהתאם למיקום האבן יש שוני במיקום הכאבים ובתלונות המלוות.

יציאה מהכליה לשופכה קליניקה של כאב עז במותן, מעיר משינה ורבות פתאומי. עצבוב קופסית הכליה שהולכת ונמתחת משותף עם הקיבה ולכן במיקום זה יהיה לחולים לעיתים הקאות.

החולה סובל מאי-שקט בניגוד לחולה כירורגי עם בטן פריטוניאלית. שופכנים

במהלך השופכן ובמעבר על כלי דם שם יש הצרות אנטומית טיבעית. סימפטומים: כאב ברביע תחתונה, צורך בהטלת שתן, הקרנה למפשעה. גירוי צפקי לא אמור

. appendicitis( אך לחלק כן יש מדמה retroperitonealלהיות )שופכן הוא כניסה לכיס השתן

מגורה(. בגבר הכאב מקריןtrigoneסובלים מכאבים במתן ולחץ להשתין )כי ה- בעיקר לאזור האשכים.

אבחנה והדמיה בבדיקה: רגישות על המותן, רגישות בשיפולי הבטן, ללא חום

מהחולים(95%מעבדה: דם בשתן )צילום בטן ריק

. רגישות נמוכה – כדי שנראה אבן היא צריכה להיות40%אבחון אבנים מסוידות ב- עם הרבה סיד ובצפיפות דומה לחוליות אחרת מתקבלת "אבן שקופה".

IVP = Intra Venous Pyelogramמדגים אנטומיה כלייתית ותפקוד של הכליה. לצורךמזריקים חומר ניגוד לוריד

ביצוע שיטה זו יש צורך במס' תנאי בסיס החולה: 2.0קריאטנין מתחת ל

31

אורולוגיה

חולים עם( ללא רקע של תגובות לחומר ניגודMM)למשל ,US

יתרונות:אבחון הידרונפרוזיס א.אבחון אבנים שקופותב.

חסרונות: ומשני הצדדים הוא מאחוריretroperitonealהדמיה גרועה של השופכן )הוא א.

שמלא באוויר( colonה- לא נראה טוב אזורים עיקריים בהם אבנים2 נתקעות

אין מידע תפקודי ב.

תלוי בבודק ג.CT

הכי מקובל היום בעולםיתרונות:

CT חומר ניגודללא מהיר נראה גםuric aci

חסרונות: -ש( לא ייתן מידע תפקודיIVP)כן נותן

הטיפול בהתקף חריף – משככי כאביםNSAIDs.בעיקר זריקת וולטרן( ואופייטיים( אין יתרון להידרציה )הכאבים נובעים מהתנפחות הכליה בשל החסימה. לחץ

נוזלים לא יזיז אבן אלא רק פריסטלטיקה של השופכן(. ( ניקוז – צנתור השופכןstent.בכאבים חזקים – )שיעקוף אבן ויקל על הלחץ

לעיתים נראה ביטוי של פיונפרוזיס - הצטברות מוגלה מעל האבן. ולכן חולים אלוBPיהיו ספטיים עם חום גבוה, צמרמורות, וכו' וזוהי למעשה מורסה שמחייבת

ניקוז מיידי. זהו מצב מסכן חיים! הטיפול במצב זה: ניקוז מיידי ע"י נפרוסטומיה טיפול דפניטיבי

המתנה לרב יפלטו לבד. ככל שהאבן יותר גדולה וכן ככל שהאבן ממוקמת5mmאבנים עד

יותר גבוה בשופכנים הסכוי לפליטה עצמונית יורד.טיפול תרופתי

( , סיבים, ציטרט goutתיאזידים )היפרקלצמיה / קלצוריה( ,אלפורינול )אם יש ESWL- Extra corporal shock wave lithotrypsyריסוק חוץ גופי:

מכניסים את המטופל לאמבטיית מים חמים עם מלחים. האמבטיה בונייה בצורת אליפסה כך שבמוקדה האחד של האליפסה נמצא מחולל גלי ההדף. ע"י שיקוף מכוונים את החולה כך האבן תהיה במוקד השני. משני לכך נוצר גל הדף ממוקד

ריסוק האבן. % הצלחה גבוהים מאוד. )הרדמה מקומית( . מעל לכך האבן תתפורר אולם חלקיה20mmהשיטה טובה באבנים בגודל של עד

יצרו מעין חסימה של השופכן והחולה יעבור מחסימה חלקית שלהשופכן לחסימהמלאה. מצב זה מכונה "שדרת אבנים".

נכניס קודם 20mmלכן באבנים גדולות מ stent ע"י cystoscopyהודות לכך השופכן . .stentלא יחסם וחלקי האבן יעברו עם הזמן. לאחר זמן מה נשלוף גם את ה

32

אורולוגיה

אין עדות20yמשני לשיטה זו יש שינויים היסטולוגיים מזעריים בכליה אך גם לאחר לנזק אמיתי לכליה.

נזריקradiolucent בעייתיים. לכן באבנים USבשל שיטת ההכוון אבנים שרואים רק בחומר ניגוד ונכוון אל פגמי המילוי אשר מסמנים את האבנים.

Urethroscopyאורטוסקופיה – משמשת לטיפול באבן שנמצאת גבוה )שופכן עליון(/ ריסוקים לא עזרו. זהו אזור צר

אירועים חוזרים. בטיפול זהמאוד ונוכחות של אבן קודמת באוזר תעשה צלקת ודרכו עבירים צנתרים לטיפול באבן. מכניסים סיב אופטי שעולה לאורך השופכן

.spinal / epiduralהטיפול נעשה תחת הרדמה כיום, משתמשים בלייזר. יש סכנה לגרימת הצטלקות באזור מעצם הטיפול. כמו כן,טיפולים שנכשלו. הן לא אבנים פשוטות + לטיפולים אלו בד"כ אבנים שהגיעו השיטה מאוד יעילה אך פחות נוטים להשתמש בה כי היא פולשנית. במידה ומדובר

לשבוע.stentבאבן גדולה נשאיר במקום PCNL – Percutaneus Nephrolytrotrypsyריסוק מילעורי -

נכניס המותן דרך בכליה. לאבנים רק הטובה נעשהnephrostomyשיטה עליו . הרחבות ונכניס צנטר עבה יותר. לאחר ההרחבה ניתן להכניס סיב אופטי שרוטט ושואב וכך ניתן לטייל במרבית חללי הכליה. ברוב החולים עם אבנים גדולות אלו אבנים מזוהמות ויש לעשות את המקסימום לנקות את האבן )אחרת החולה יסבול

.30mmמזיהום כרוני(. השיטה יעילה באבנים עד כירורגיה לפרוסקופית

יש להיזהר מהעצב ה- extraperitonealגישה ,intercostalsבאזור. בעיקר לאבנים שתקועות בשופכן העליון.

TURPובדרך והוציאTURPבמידה ויש גם עדות להגדלת הערמונית ניתן להכנס לניתוח

אבנים בשלפוחית השתן.Cystoliatotrypsy

USריסוק אבנים בשלפוחית ע"י

אי נקיטת שתן

Urinary incontinanceו/או הגיינית להפרעה שגורמת רצונית לא שתן דליפת : חברתית.

אפידמיולוגיה: 19% -נשים )בנשים – יופיע בגיל יותר צעיר(38% גברים ו -מהמבוגרים ששוהים במוסדות 50%כ -מ רופאים,50%פחות מודעות מבוכה, בשל: עזרה מבקשים

"ככה זה בטבע", פחד מטיפול סיבוכים רפואיים:

זיהומים בדרכי השתןפריחות ודלקות בעור

הפרינאום

פצעי לחץ)נפילות )רצים לשירותים

פסיכולוגיים: ירידה בדימוי עצמי

33

אורולוגיה

בידוד דיכאוןאחת הסיבות הנפוצות לקבלת מבוגר לבית אבות

גורמי סיכון נשים כפול מגברים 3נשים מעל( לידות stress incontinence)פגיעה בפרינאום בשל לידות – בשל:50גיל מעל

ירידה בנפח וליקוי בתפקוד שלפוחית השתן שמזדקנת.א.

שאריות שתן.ב.

(.E מושפעת מרמת urethraבנשים – ירידה ברמת אסטרוגן )רירית ה- ג.

בגברים - הגדלת ערמונית.ד. זיהומים בדרכי שתן עצבית שמעצבבים )פגיעה אגן ב- sphinctersניתוחי למשל low anterior

resection)של הרקטום או ניתוחים גניקולוגיים סכרת( כרוניות סכרת מחלות שתן, כמות מעלה תחושתית פגיעה

בשלפוחית(( שימוש בתרופותdiuretics -בעיקר ב HTN)

תרופות שיש להן השפעה על מערכת השתן: אלכוהול-כדורי שינה -אופייטים ---adrenergic

-diuretics כמובן ,אנטי-כולינרגי - אנטי-פסיכוטיים-

ואנטי-דכאוניים פיסיולוגיה ופתולוגיה של מערכת השתן

(complianceכיס השתן מאופיין באגירת נוזל בלחץ נמוך ונפח גדול. כלומר היענות )גבוהה.

שהינו שריר חלק עם הפעלה סינכרונית detrosurכל דופן השלפוחית מורכבת מה- (. הסיבים הם לא מאורגנים והם נכנסיםGITהתכווצות בבת אחת )ולא בגל כמו ב-

לארגון באזור הצוואר. לכן באזור הצוואר השכבה החיצונית מהווה סוגר פנימי )לא( משורטט שריר - רצוני הוא החיצוני והסוגר חלק( /ספינקטר רצוני

Rhbadosphincter -שמעוצבב ע"י ה )pudendal nerve .סגור נפתחים מתחילה התכווצות. הספינקטר החלק כששני הספינקטרים בד"כ

. ejaculationוהמשורטט פתוח בגברים בעת . ההשתנה מתווכת ע"יsymאגירת שתן – "החזקת השתן" מתווכת ע"י המערכת

)כיווץ psyהמערכת detrosurה .)Detrosur מלא R adrenergicאשר הפעלתם adrenergicגורמת להרפית שריר חלק. בצוואר כיס השתן השריר חלק מגיב לגירוי

פועלת והספינקטר מתכווץ.symשמביא לכיווץ השריר. לכן בזמן אגירה המערכת ה- של הצוואר )סיבי השרירFunneling יש detrosurלעומת זאת כאשר יש כיווץ של ה-

השתנה. החלק אורכיים באזור זה( מנגנונים פאסיביים המביאים לדליפת שתן:

-רירית הurethra.פועלת כאטם. והיא מתבלה בנשיםלאחר גיל הבלות / מיקום אנטומי של השופכה )באישה( מונע בריחת שתן בזמן פעילות גופנית

בנשים הולכת בזווית וכשיש לחץ מלמעלה למטה היאurethraשיעול וכו'. ה- נסגרת.

34

אורולוגיה

כל אחד מהתפקודים )אגירה והשתנה( מבוקר ע"י רפלקסים ספינאליים מקומיים. צדי המערכת2. התיאום בין S2-4 דיווח למרכז ההשתנה כל שינוי במתח השריר

.pontine micturation center = PMCמבוצע ב- הפרעות בתפקוד דרכי השתן התחתונות

ניתן לחלק ע"פ מיקום: שלפוחיתסוגרים

נוצרת בפגיעה עיצבית במעגל בין ה- LMNפגיעת sacrumובין השלפוחית. במצב . גם הספינקטר רפה ולכן כיס שתן רפה ומגיע לנפחים זה השריר רפה ופלסידי

תהיה אחרי ניתוחי אגן, פריצת דיסקLMNלפעמים מלווה גם בדליפת שתן. פגיעת ( ומחלות כמו סכרת עם פגיעה פריפרית.S2-S4)מתחת ל-

- שליטת גזע המוח על מנגנון הרפלקס הנמוך הסקראלי Spinalמעגל שליטה . כלומר כיס שתן שמתכווץ כל הזמן )איןUMNפגיעה בו תביא לביטוי של פגיעת

מיםcm 40הוראה להרפות(. משני למצב בו כיס השתן נמצא זמן רב עם לחץ מעל reflux :כליות נהרסות מהר. דוגמאות לפגיעות

Spinal shockכיס שתן פלסידי למספר חודשים עד שנה(. לא ניתן להסיק( ממה שקורה ברגליים לגבי מה שקורה בכיס השתן כי לא תמיד ההתאוששות

זהה. Supra sacral – UMN: Detrusor overactivity + DSD (Detrusor Sphincter

Dysinergia). Sacral – areflexia + late low complianceAutonomic dysreflexia – Over T6

Cerebral : -קיימת שליטה מודעת על השתן. דוגמאות לפגיעות בשליטה זוCVA כמו( שתן עצירת הראשוני בשלב .spinal shockמשתנה אח"כ ,)

ממקרה למקרה.Dementiaכדי שחולה ישלוט על השתן עליו לדעת איפה הוא )האם הוא .

חולה לא משתמש בשליטה רצונית. בשירותים או לא?(. אם אין תודעה Parkinson's ..בד"כ יש הפעלת יתר

Stress incontinenceיש עליה חדה בלחץ התוך בטני אי נקיטת שתן במאמץ. כלומר משני למצב בו נוצרת דליפת שתן. דוגמא לגירוי היא שיעול. מאופיין בבריחת שתן של נפח קטן,

.ergeללא בריחת שתן בלילה ואין סימני ה בנשים לאחר ) בשלmenapauseכך למשל יש הדלדלות של הרירית בשופכה

תגובה לירידה באסטרוגנים (. מנגנון נוסף הוא לאחר לידה. במצב תקין השופכה חודרת בזוית דרך רצפת האגן. הודות לכך כאשר יש עליה בלחץ התוך בטני, הוא גם לוחץ על השופכה ולכן הלחץ מהשלפוחית לא מצליח להביא לבריחת שתן. אולם לאחר הלידה יש התרופפות של רקמת החיבור ברצפת האגן. משני לכך השלפוחית והשופכה נודדים מטה ואחורה באגן. משני לכך יש מתיחה ופתיחה של השופכה. וכן שינוי של הזווית של השופכה

ולכן בעליית לחץ בטני אין העברה של הלחץ על השופכה. - מצב בו כתגובהstress induceded erge incontinenseיש להבחין בין מצב זה לבין

ולכן דחף להשתין. למצב זה יש כיווצים לא רצויים של שלפוחית השתן, לשיעול .ergeטיפול כמו

35

אורולוגיה

טיפולכללית.1 לחולשה הגורם מצב בכל אולם האגן. שרירי לחיזוק תרגילים

טיפול אינו זהו ולכן ( תהיה הדרדרות חוזרות ) כדוגמת כל מחלת חום דפינטיבי אלא גשר עד ניתוח בעתיד.

2.α agonistלצורך חיזוק שרירי הסוגר. למעשה לא בשימוש – 3.TVT, TUT.קיבוע ניתוחי של מבני האגן אל דופן הבטן הקידמית .4.artificial sphincter implantationלרירית שלפוחית תותב מתחת – הכנסת

השתן.UI = Urge incontinence

.detrusor instabilityכיס השתן מתכווץ בזמן לא רצוי – קליניקה:

דחיפות – צריך להגיע מהר לשירותיםתכיפות – צריך להשתין פעמים רבותnocturia

כמות השתן לשירותים". להגיע ולא הספקתי לחץ "הרגשתי של תלונה קלסית שבורחת בינונית עד גדולה.

. אשר מלמד:48hהאבחון והטיפול יכול להעזר במעקב ביומן השתנה למשך oכמות השתןoשלפוחית לנפח מקביל – מקסימלי שלפוחית נפח הערכת

מקסימלי.oכמה זמן עובר עד לבריחת שתן

אתיולוגיות: פגיעות נוירולוגיות כגוןCVA, MS נפגעי עמ"ש מעל ל ,L1. גירוי כיס השתן בשלUTI.גירוי במנגנון דלקתי לא זיהומי – גידול, קטטר, אבנים

, שכן השלפוחית לוחצת והחולה40mmH2Oכאשר נוצרים בשלפוחית לחצים מעל ל מתנגד, יתכן נזק לכליות. משני ללחץ הרב יש חזרה של הלחץ אל הכליות ונוצר

renal failure במנגנון post renal.ולכן חשוב לטפל באגרסיביות במצב זה . בשל החשש ממצב זה, אנשים עם פגיעה עצבית המערבת שת השלפוחית חייבים

כל חצי שנה וכן אורודינמיקה כל שנתיים.USבמעקב אורולוג כולל טיפול

. בנוסף ישנם מס' רב של עצות להקלת60%מתבסס על טיפול תרופתי אשר יעיל בהמצב.

Novitropan תרופה – α cholinergic:אשר מדכאת את גירוי שלפוחית השתן. ת"ל יובש בפה, עצירת שתן.

timed voiding.הטלת שתן יזומה כל מס' שעות – 4-5הפסקת שתיהh.לפני השינה 1הרמת רגלייםh לפני השינה כאשר יש רקע של CHFתרגילי חיזוק אגן גורמים להרפיית שריר הdetrusorולגן יעילים כאן אף יותר

.SIמאשר בBio feedback.מלמד לשלוט על הלחץ התוך בטני – ADH לפני השינה. מומלץ רק כאשר מעל – מנפח ההשתנה היא50%

בלילה.

36

אורולוגיה

מניפילציה עצבית – נשתמש בקוצב אשר מגרה את השלפוחית לשעה. גירוי / analזה מכניס את השלפוחית למצב רפרקטורי לשעות רבות. הקוצב הוא

sacral.Enterocystoplastyלהגדלת משני מעי. רקמת ע"י השתן כיס הגדלת –

השלפוחית הסף לגירוי יורד. בנוסף הניתוח גורם לחיתוך סיבי השריר ולכןבחזרה לחץ עליית של הסיבוך גם לכן חזק. פחות השלפוחית כיווץ

לשלפוחית קטן.Overflow incontinence

מפריע להתרקנות השתן. במקביל בשל הלחץהשלפוחית גדלה יתר על המידה . בחולים אלו יש בד"כ שאריתBPHיש טפטוף קבוע של שתן. למשל בחולים עם

שתן רבה של אפילו ליטר. קיום שארית שתן גדולה ללא כאבים מלמד על כיס השתןשגדל לאט בשל בצורה כרונית.

חייבים להכניס קטטר במהירות האפשרית, להשאיר בהשגחה. לאחר זה במצב . במצב זה הכליות פועלות בצורה לאpost obstructive diuressiשחרור החסימה נוצר

מבוקרת והחולה עלול להגיע לאי איזון אלקטרוליטרי.Functional incontinence

.frontalבעיות נוירולוגיות ופסיכיאטריות. למשל עקב בעיה Mixed incontinence

. חשוב לזהות את מצב זה שכן טיפול באחד עלולSI + UIלרב מדובר בשילוב של להחמיר את בריחת השתן מהשני. ולכן ננסה טיפולים שמרניים לפני טיפול ניתוחי

דפנטיבי.Others

ectopic urethraבמצב זה השופכה מחוברת ללא מעבר דרך הסורגים. מצב זה – קיים רק בנשים. מצב נוסף הוא עקב פיסטולה,

אבחנהאנמנזה כללית: מחלות נלוות, ניתוחים, תרופות.

pelvic, הפרעות בתפקוד איברים Obstructive / irritativeמהות התלונה האורולוגית: נוספים.

יומן השתנה (. overflow incontinenceבדיקה גופנית: מישוש שלפוחית שתן )לראות שאדם לא ב-

התרשמות נוירולוגית: טונוס אנאליBCRהתרשמות מהגדלת הטונוס משני לגירוי בצד הפנימי של הירך או לחץ

או בדגדגן(glans penisעל ה- תחושה פרינאלית

מעבדה: תפקודי כליה, שתן לכללית, שתן לתרבית.הדמיה:

USכליות, שלפוחית ושארית IVPNuclear reno. Gram VCUG

בדיקה אורודינמית

37

אורולוגיה

בודקת תפקוד כיס שתן באגירה והשתנה, תפקוד סוגרים שונים איתור מיקום בעיה.לבדיקה מס' חלקים בהם בודקים פרמטרים שונים:

I.Free flow = uroflowהשתנה חופשית של שתן. הזרימה נמדדת כפונקציה - . אולם נגדיל זרימה פתולוגית20ml/secשל הזמן. זרימה תקינה היא מעל

– 15ml/secרק מתחת ל -150. נפח רצוי כדי שהבדיקה תהיה אבחנתית 400ml.

II..נכניס קטטר אשר ירוקן את השלפוחית לצורך איפוס לפני המשך הבדיקה בנוסף כך נדע בוודאות את נפח השארית.

III.נכניס קטטר כפול אשר משמש להכנסת נוזל אל השלפוחית וכן לצורך מדידת הלחץ בתוכה.

IV..נכניס קטטר רקטלי למדידת לחץ תוך בטניV. נחברEMG.לבדיקת פעילות הספינקטר הרצוני VI.נפחים לחצים, של פלט ונוציא הדרגתית בצורה את השלפוחית ננפח

ופעילות חשמלית כפונקציה של זמן.VII. 4כמו כן ניצור עקומה של לחץ השלפוחית כפונקציה של נפח בה נסמן

נקודות:a. 0נפחb.first desire to voidתחושה ראשונה של קיום שתן בשלפוחית – ערך -

.150-200ccתקין של c. 250-300תחושת נפח בה לרב אנו רוצים ללכת לשירותים. לרבccd.Detrusor leak point pressureתחושה של לחץ לא נסבל. כלומר -

.450-550ccשלפוחית מלאה. מצב תקין הוא נפח של VIII. נבדוק את ההשתנה של הנוזל בה נשרטט לחץ כפונקציה שלflow

IX.במקרים מיוחדים נמלא את השלפוחית בחומר ניגוד ולא מים ואז בהשתנה נעשה שיקוף של דרכי השתן התחתונות בעת ההשתנה.

גידולים וממצאים בכליות

מהגידולים במבוגרים. גיל אופייני 3% 60-70y. 96% .מהגידולים הם ספורדיים 4% שם יש שכיחותVon Hipple Lamdauהם חלק משפחתיים / חלק מסינדרום כדוגמת

.RCCמוגברת של אבחון

. אם כיTransient cell carcinoma, Renal cell carcinomaהגידולים השכיחים בכליה הם מתבטאים כגוש כלייתי. האבחנה בינהם חשובה שכן בTCC מסך מקרי ה5%רק RCC ( הניתוח משמר את הכליה partial nephrotomyבעוד שב ) TCCנכרות את כל

הכליה יחד עם השופכן. . כמו כן בתמונהUSהאבחון בין הגידולים ובינם לבין ציסטה מתבסס על מאפיינים ב

בגידולי IVPהמתקבלת ב TCCנראה עיוות של המערכת המאספת בעוד שב RCC Renal failure בשל רגישות לחומר ניגוד / IVPלרב אין עיוות. במידה ולא ניתן לבצע

. פרוצדורה זו לא שכיחהretrograde pyelogram עם גודליניום או לחלופין MRIנעשה

38

אורולוגיה

פעמיםHematuriaבקליניקה אולם בעיקר אם הביטוי הקליני הראשוני היה של והמשך הפרוצדורה אינה קשה. Cystoscopyרבות נרצה לבצע

נצנרר את אחד השופכנים ונזריק דרכו חומר ניגודcystoscopyבפרוצדורה כהמשך ל ונצלם תחת שיקוף. בדיקה זו בטוחה גם באדם אלרגי לחומר ניגוד כי אין ספיגה

שלו.ניתן לבצע anterogradeלא pyelogramכי אנו לא אשר מקובל במצבים אחרים

קו החדרת לאורך גידול תאי ולפזר כנגועה הכליה שחשודה את לדקור רוצים המחט.

ביופסיה כלייתית כמעט תמיד ממאיר. לכן בו אין חשיבות לביופסיה. השאלה האם5cmגוש הגדול מ

אולם גם שם לא5cmיש לבצע ביופסיה משמעותית בעיקר עבור גושים הקטנים ממקובל לבצע ביופסיה בשל מס' סיבות:

תואר במקרים אלימים בעיקר של( חשד לפיזור במסלול הדקירה TCC)

של ולכןRCCהיסטולוגיה שונים שפירים ממצאים מעורבתעם לעיתים הביופסיה לא מספיק רגישה.

הערכת מצב גרורתי באבחנהCTחזה בטן ואגן. וכן ביוכימיה כללית. בירור מעמיק יותר יתבצע רק אם כבר נמצאו

מיפוי נעשה עבורם בעצמות כאבים כדוגמת מתאימות תלונות ע"פ או גרורות עצמות.

Renal Cell Carcinoma מבחינת גורמי סיכון, אין קשר לגורמים רבים. כך למשל לא ברור האם עישון הוא

על דיאליזה לאחר שנים רבות. לכןCRFגורם סיכון. יש שכיחות מוגברת בקרב חולי חד שנתי.USחולים אלו עוברים

קליניקה ביטוי קלאסי: גוש, כאב במותן והמטוריהFUO כדוגמת פאראנאופלסטית או Hypercalcemiaתסמונת ,polycytemiaבשל

בעודף.erythropoietinהפרשת Varicocelle מימין ) כאשר מצב זה בצורה קלסית מופיע בצד Ltהגידול גורם .

.spermatic לחץ על וריד retroperitoneum ללחץ ב / USאולם כיום רב החולים מאובחנים לפני כן כחלק ממצא מקרי ב CTעקב

תלונות שונות לא ספציפיות ולרב לא קשורות למצב הגידולי.RCCסוגי

הסיווג לפי הסוג ההיסטולוגי. לסיווג משמעות רבה מבחינת פרוגנוזה. בנוסף סוג הסופי שיקבע ולגודל הגידול המקורי.stageהגידול הוא גם בקורולציה ל

Clear cell (classical) RCCרוב מקרי ה – RCC =כ ( (. היסטולוגית70% נראה תאים עם גרעינים וכל השאר נראה שקוף למדי. הפרוגנוזה טובה.

Sarcomatoid RCC -20% - אלימים מאוד, שיעור הישרדות מתחת ל .סוגים היסטולוגים שפירים יותר:

Papillary RCCChromophobe RCC

39

אורולוגיה

( 100% של כ- 5yשני האחרונים מתקדמים לאט ולכן פרוגנוזה מצוינת )סוגים היסטולוגים אלימים יותר )ונדירים יותר(:

Collecting duct CaMedullary cell Caכמעט רק בשחורים בארה"ב, בד"כ אם יש להם מרכיב –

של תלסמיה ואנמיה חרמשית Staging

T1 7 – עדcmמוגבל לכליה T2 7 – מעלcmמוגבל לכליה

T3aבולט אל השומן הכלייתי אך לא פורץ את שכבת הג'רוטה – T3bפלישה ישירה של הגידול אל כלי דם סמוכים כדוגמת ה – Renal Veins, IVC.

הגיולים לא חודרים אל דופן כלי דם אלו ולכן ניתן להוציאם בקלות עם פרוגנוזהטובה.

T4גידול שפורץ מעבר לג'רוטה – Nקובע את מצב הבלוטות – M.מצב גרורתי מרוחק –

לגידול יש מעין קפסולה עצמית. מראה זה מטעה שכן לרב יש מוקדים גידולייםמחוץ לכליה ולכן לא מספיק כריתת הגידול עד ה"קפסולה".

פרוגנוזהתלויה בהיסטולוגיה ובגודל הגידול

5קלאסית עדcm 100% שנים כמעט 5: הישרדות -20%סרקומאטואידית – פחות מ 100%פפילרית וכרומופובית - לרוב גושים קטנים – הישרדותCollecting duct, medullaryבזמן גרורתיות או מתקדמות לרוב -

האבחנה טיפול

Partial Nephrectomy עד בגושים :5cm,החוצה )בולטים נוח אנטומי במיקום . בגושים שעונים לתנאים הנ"ל1cmאקסופידיים( עם שוליים כירורגיים נקיים של

שיעור הישרדות זהה לזה של כריתה ראדיקלית. הרקמה שנותרת מתפקדת ככליהתקינה. על כן, כיום טיפול זה מוצא גם לחולים עם כליה בודדת.

Radical Nephrectomyכריתת הכליה, השומן סביבה, כולל בלוטות לימפה בשיער : במחלה5y. שיעור ההישרדות ל- 5cmהכליה והאדרנל. טיפול עבור גידולים גדולים מ

. הניתוח בעייתי בחולים עם כליה בודדת.100%מוגבלת לכליה לאחר טיפול זה Tissue ablation :הרס רקמה גידולית ללא כריתת הכליה – ניסיוני. משמש לטיפול

בגרורות של לטיפול פותחה זו שיטה מבוגרים. במקור חולים בעייתיים, בגושים גידולים שונים למשל בכבד.

וכן הלאה. שינויי כאן הטכניקה העיקרית היא של קריותרפיה: הקפאה והפרשה מצב הצבירה של הרקמה מביא להרס רקמה )בזמן הקפאה נוצרת מחטי קרח

הרס רקמתי(. ברקמה ואז בזמן הפשרה לחלופין ניתן לעשות אבלציה בחום ע"י גלי רדיו.

טיפול במחלה גרורתיתגרורות מבודדות נעשה כריתה מבודדת. כריתה ממוקדת של חזרה יש מס' אם

מקומית קשה לביצוע ולרב גם לא יעילה. כמו כן נקרין גרורות גרמיות..Ca מגביה לכימותרפיה ולא להקרנות. לא של הכליה

40

אורולוגיה

עבור עושים אשר לזו בדומה אימונית תגובה הגידול כנגד לייצור מנסים כיום melanomaבסביבה גידול תאי לבין בינם ונגיב לימפוציטים נקח מהמטופל לכן .

עשירה בציטוקינים פרו אינפלמטורים. כיום היעילות של הטיפול נמוכה והיא שמורהלמחלה מטסטטית.

נוטים לכרות גושים גם אם רק למטרה פליאטיבית. . clear cell; יתקיים בעיקר ב- renal vein נטייה לעלות על ה- RCCיש ל-

)נחשב להתפשטות מקומית(. RCCמאפיין ניתוחי אופייני ל-

Transitional Cell Carcinomaמהגידולים יהיו בשלפוחית השתן. ורק 95% יהיו בכליה או במבנים הסמוכים5%

לה., חשיפה לחומרי צבע, דפוס גומי וטבק. 40גורמי סיכון: עישון, מין זכר, מעל גיל מ- לעיתים ולכן האבחון הוא רטרוספקיטיבי לאחרRCCלעיתים קשה להבדיל

מ- השונה בטיפול נעוצה החשיבות הכליה. נבצע RCCהוצאת כאן -radical nephrotomy.כולל השופכן גם בגידול קטן יחסית

ניתוח הכריתה יתבצע בגישה פתוחה או לפרוסקופית. במקרים מאוד יחודיים כדוגמת מוקד קטן במיוחד עם סיווג פרוגנוסטי טוב בכליה

) המשך של urethroscopyיחידה ניתן לשקול אבלציה מקומית בחלק מ cystoscopy ע"י אנדוסקופ גמיש (.

גידולים שפירים וציסטותOncocytoma

. בחתך5cm אולם גודלו לא עולה על RCCגידול שפיר. מבחינה רנטגנית נראה כמו )צבע צהבהב אופייני(. האבחוןRCCכירורגי וגם בחתך היסטולוגי קפוא נראה כמו

האמיתי יהיה רק לאחר פתולוגיה מלאה כולל צביעות מיוחדות. לעיתים לפעמים איי.RCCאונקוציטומה בתוך

Angiomyolipoma - AML גידול שפיר. מכיל תערובת של כלי דם פתולוגים, סיבי שריר ושומן במידה משתנה.

ואף יותר. בהדמיה נראה גוש סולידי לא סדיר20cmיכול לצמוח לגודל ניכר של במרקמו.

.Tuberous sclerosisייתכנו מספר גידולים בעיקר בהקשר למחלה סיסטמית כגון לדמם הסיכון ספונטניים. דימומים לעבור נטייתו הוא בגידול העיקרית הבעיה

בקורולציה לגודל הגידול. (, לרוב ניתן לקלפה מהכליה5cmהטיפול ניתוחי. אם היא מבודדת )בד"כ מעל

נוטים לנתח. אםלא)מישור משותף עם הכליה הוא קטן(. בגושים קטנים ועצומים יש דימום אקטיבי ניתן לעשות אמבוליזציה לאזור המדמם.

ציסטות כלייתיות מהאוכלוסייה(. ממצאים שפירים בכליה.50%שכיחות )עד

לא לגעת בציסטה גורמות לכאבים. ולכן לא עושות דבר, לא. קיימת אבחנה מבדלת בין ציסטות לבין ממצאים ממאירים הנראים דומה. למשל

RCC cystic type זהו גידול .RCCשהפרישה למרכזה נוזל או עברה נמק / דמם. ולכן מאופיינת ברקמה לא תקינה בנוסף לציסטה עצמה.

41

אורולוגיה

לצורך אבחנה בין הציסטות השונות וכדי להחליט על הגישה משתמשים בחלוקה של ציסטות ע"ש בוסניאק. לצורך כך יש לבצעCTרדיולוגית המבוססת על ניתוח

CT.עם ובלי חומר ניגוד לגודל הציסטה עצמה אין משמעות!

1בוסניאק ממצא צלול היפודנסי, עגול, חלק, ללא ספטות שלא קולט חומר ניגוד = ציסטה

פשוטה ושפירה. ולכן אין צורך לגעת בה או לעקוב. 2בוסניאק

.Cystic RCCספטציה עדינה בפנים וציסטה מעט יותר גדולה. מצב זה מחשיד ל - אבחנה מבדלת נוספת היא ציסטה המורגית: במצב זה עקב טראומה נוצרת ציסטה

הציסטה נראית כגוש סולידי ולכן החולה ישלח לבירורUSהמלאה בדם. אולם ב radio נראה כי ללא חומר ניגוד הגוש עובר האדרה שכן קרישי דם הנם CTמקיף. ב

– opach.לעומת זאת לאחר הזרקת חומר הניגוד נראה כי הגוש לא עובר האדרה . גידולית רקמה שאין לוודא כדי הדם ספיגת אחר נעקוב ורק טיפול צורך אין

שמתחבאת שם. 3בוסניאק

ספטציה יורת ניכרת ואזור לא רגולרי. ממצא יותר חשוד ולכן כאן נמליץ על ניתוח.4בוסניאק

קולטת מעט חומר ניגוד כאן זהו למעשה מצב פתופנאומוני לגידול סולידי של הכליה. למעשה הציסטה נוצרה עקב דמם ונמק של הגידול.nephrectomyולכן יש צורך ב

גידולים של כיס השתן

במחלקה. 25%זהו הגידול החמישי בשכיחותו. תפוסה של דירוג סרטנים:

ערמונית.1ריאות.2שד.34.Colo-rectalסרטן כיס השתן.5. השאר:Transitional cell cancer הם 85%מעל

Adeno-carcinoma בעיקר בשאריות .urachus.Squamous cell arcinoma.בד"כ מקורו בבילהרציה; % גבוה במצרים .

אתיולוגיה נוספת היא בחולים עם היסטוריה ארוכה של קטטר קבוע..invasive TCCבשני אלו הטיפול הכירורגי הוא כמו

Sarcomas)מאוד נדירות( .50-60 בשנות ה- peakהופעה בכל הגילאים. לשכיחות יש עקומה גאוסיאנית עם

M:F 3:1. הסבר שהוצע למצב הוא שרוב הגברים סובלים ממידה של הפרעה בהתרוקנות

הגידול מקושר קרצינוגנים שהם בעיה בערמונית. waterהשתן עקב soluble משפיעים על כיס השתן. בגברים יש צבירה של החומרים לאורך יותר זמן בשלפוחית

ולכן השפעתם רבה יותר.

42

אורולוגיה

משום צלחו לא הקרצינוגנים מהחומרים המנעות של מונעת לרפואה ניסיונות (. Tryptophaneשהחומרים האנדוגניים הם הקרצינוגניים העיקריים )תוצרי פירוק של

גורמי סיכון: 4עישון סיגריות מעלה את הסיכון פי 100% recurrenceשל הסרטן במעשנים פעילים צבע לחומרי חשיפה היה עיקרי סיכון גורם בעבר

שונים.סוגים

Low grade papillary tumors מהמיקרים. מאופיין בכך שהוא בולט לתוך חלל כיס השתן, לא מתפשט וקל80%

לזהותו. פרוגנוזה טובה.Flat anaplastic intra mucosal tumor – Carcinoma in sito

מהמיקרים. גידול שטוח ולא פפילרי, רק ברירית, אנפלסטי וזהו השלב בו10% ריפוי שלהם. אם 90% כי נוכל לטפל במחלה high riskנרצה למצוא חולים שהם

.1-1.5y תוך invasive solidלא נזהה ונטפל במהירות הגידול יתקדם לInvasive solid tumor

תמותה ללא תלות בטיפול. 50% מהמיקרים 10%קליניקה

הביטוי של גידול בשלפוחית השתן הוא שילוש של:dysuriaתכיפות במתן שתןדמם – יחסית נדיר

ולרוב הסיפור יהיהpresenting symptomבשל כך לרוב החולים יגיעו עם הסרטן כ- וזאת בשל מחשבה blocker מרופא המשפחה או שהרופא נתן לחולה ABxשקיבלו

.BHP / UTIמוטעית שמדובר ב ותרבית עקרה. גורמים נוספים לחשש הםUTIלכן מומלץ לחשוד בחולה עם סימני

למשך יומיים או יותר.Abxגיל מבוגר, התמדה של סימפטומים למרות טיפול באדם מבוגר עם המטוריה מאקרוסקופית + כאבים מדובר לרב במחלות שפירות,

.10%זיהום, אבנים. הסיכון לגידול כאן הוא באדם מבוגר הסיכון לגידול עומד עלpainless heamaturiaלעומת זאת במקרה של

60%.DDx ל painless heamaturia:במבוגר עם תרביות עקרות

TB cystitisInterstitial cystitis מחלה – autoimmuneBladder neck obstruction

בסיכוי קטן יותר נראה הופעה לא קלסית של:UTIאבניםBPHאבחנה

ציטולוגיהל- עם 10-15%חשובה מהמקרים Ca In situ או invasiveחשובה ציטולוגיה .

. primary careכמעקב. יקרה מדי ולא מדויקת מספיק ל-

43

אורולוגיה

IVP . יענה על השאלה אם יש גידולים מעל כיס השתןCT-IVPהתחליף המועדף לזה =

)שופכנים או כליות(. ולכן נבדוק האם יש צד שאינו מפריש ואז נחשוד בגידול שסותםureter ואינו superficial papillary.

CT . בדיקה זוBulky disease מוגדלות כתוצאה מהסרטן והאם יש LNכדי לבדוק האם יש

אינה מספקת הערכה טובה של חדירה מקומית.Cystoscopy

יוצא גם דם מאחד השופכנים כסימן הסתכלות על הגידול. במקביל נבדוק האם לגידול גבוה יותר במערכת השתן.

EUAביופסיה + לא עושים ביופסיה תחת ציסטוסקופיה רגילה שכן מאוד יכאב וידמם. ולכן לאחר

. בבדיקה נתרשם מחדירהExamination under Anestesiaאבחון ראשוני נרדים ונעשה מקומית ואופי התפשטות הרירית ע"פ קיום גושים לצד שלפוחית השתן. התפשטות

בדופן הכיס יתבטא בכיס עם מרקם קשה – פלסטי.ביופסיה מהרירית ה"תקינה" וכן ביופסיה מהגידול כן תחת ההרדמה נעשה כמו ניתן לכרות את ונראה במבט ראשוני כי הגידול פוליפואידי שטחי, שליד. במידה

הגידול כיחידה בתקווה שהורדנו את כולו.Staging

Taגידול מוגבל למוקוזה – T1מוגבל לתת רירית – T2חודר לדופן השריר – T3 חודר לשומן – peri vesicalT4חודר לאברים סמוכים –

.grade אבל הפרוגנוזה נגזרת בעיקר מהstagingהטיפול הוא תלוי מיקום גרורות ) ע"פ שכיחות (:

לימפה.56.retroperitoneumכבד.7ריאות.8

טיפולsuperficial bladder Ca

)תוךRecurrence = 50-70% כריתה ואז מהווה מטרד מקומי )מדמם, חוסם וכו'( 2y :משום ש )1.set up.גנטי כבר קיים סיכוי סביר )בעיקר בגידולים גדולים( שהשארנו גידול..2זריעה של גידול ע"י פיזור, כריתה של מוקוזה והשתלת תאים..3 של גידולprogression. אין דבר כזה superficial papillary יחד עם CIN 10-15%יש

פפילרי שטחי אלא גידולים נוספים שלא זיהינו בעת הכריתה.ננסה למנוע את התופעה של שתילהrecurrenceעל מנת לפתור את הבעיה של

ע"י מים מזוקקים 24hמחדש. טיפול פשוט הוא שטיפה למשך -פחות מ 30% שיעור חזרה. התוצאה זהה עם השמת60% כ- שיעור חזרה ואלו ללא שטיפות

כימותרפיה במקום שטיפות )יותר תופעות לוואי(.

44

אורולוגיה

שיעור החזרה היה זהה בין אם עשינו שטיפה או לא.2yאולם אחרי הטיפול היחיד שעוזר למניעת חזרה מקומית – אימונוטרפיה כפי שיפורט בהמשך.

(80%) יעילות CIN

כאן אי אפשר לכרות אנדוסקופית והטיפול בקו הראשון היא אימונוטרפיה. הטיפול של כימותרפיה(. ה-control ריפוי לעומת 80% )BCG ע"ג TBכולל החדרת חיידקי

BCG -מהמקרים של 80% יעיל ומסייע ב CIN -שייכשלו נציע להם כריתה20% וב מיידית של כיס השתן. טיפול זה יעיל אף יותר מכימותרפיה.

עם טיפול של פעם6w ולא מעבר. כל סבב הוא של cycles 2מידת היעילות היא של בשבוע.

משלבים כיום אקראיות. ביופסיות כולל ציסטוסקופיות, ציטולוגיה, אחר נעקוב mRNAבמעקב בדיקת דם פריפרי שבוע לאחר הטיפול. בבדיקה נבדוק את רמת

אמור לשפעל מערכת חיסון.BCG. וזאת מאחרשה- IL2שנוצר משפעול הגן של מהם החלימו. 93%בחולים עם שפעול של הגן עד

הייתה חזרה של המחלה )אם אין שפעול של הגן70%אם אין שפעול של הגן ב- מהחולים לא יגיבו לטיפול 95% = הפנייה לטיפול דפנטיבי Cystectomyבדומה

.Invasive CAלמצב בSYNERGO - פרוצדורה של חימום ל 420Cשל נוזל המכיל כימותרפיה והזרקתו

לשלפוחית השתן. זהו טיפול מקומי שאינו נספג. מטרת החימום היא להגביר את.BCGהדיפוזיה של הכימותרפיה. ההתוויה העיקרית לטיפול היא כישלון של

Invasive Bladder Cancer . לכן בכל עדות לחדירות שכזו ללאdetruserע"פ הגדרה זהו גידול שחודר את ה

קשר לעד כמה הגידול חודרני נעבור על פרוטוקול זהה.פרוצדורות באבחנה

Examination under anesthesia.יד אחת על דופן הבטן ויד שניה ברקטום - מתרשמים מאותם מקרים עליהם דובר קודם.

Cystoscopy ביופסיותIVPCTחזה ובטן עליונה בשאלה של גרורורת MUGAלצורך הערכת תפקוד לבבי לפני הניתוח וכן מאחר שהטיפול –

.cardiotoxicהכימותרפי כולל חומר Cre clearanceלשלילת פגיעה כלייתית משנית לחסימה שהובילה ל –

CRFב .CRF.הניתוח על השפעה ולכן הטסיות לתפקוד הפרעה יש .nephrotoxicבנוסף הכימו כוללת תרופה

Pulmonary fuction test.סיכוי התעוררות מההרדמה – .הערכת מצב גופני כללי

טיפול ניתוחיRadical cystectomyנוריד את בגברים בנוסך . בלוטות + כריתת השלפוחית –

. בנשים נוריד את הרחם + שחלות + חלק קידמיseminal vesicaleהפרוסטטה + של נרתיק.

עם גבולות שלpartial cystectomyאם הגידול המקורי מאוד ממוקד נשקול ביצוע 2cm.ככלל ניתוח שכזה מאוד שנוי במחולקת .

45

אורולוגיה

+ כימותרפיה. בגישה זו התוצאותTURלחלופין כדי לשמור על תפקוד ניתן לשקול פחות טובות מכריתה רדיקלית.

שחזור שלפוחית שתן / הסטה של גדמי השופכניםקיימים מס' אופציות.

הסטה של השופכנים אל הsigmoidאולם לגישה זו שיעור סיבוכים מאוחרים . גבוה כדוגמת:

oPyelonephritis – 90%מהמיקרים oSec. coloc CA – . עקב השפעת חומרים קרצינוגנים בשתן על13%

המעי.o – בשל ספיגת חומרים לא רצויים ב100%הפרעות אלקטרוליטריות .

sigmoid.מהשתן Ileal condict עושים – pauchמחתיכת מעי דק. אל קצה אחד נחבר את

נחבר שקיתstoma אל העור. אל הstomaהשופכנים וקצה שני יהיה פתוח ב לאיסוף שתן. פרוצדורה קלה וטובה עם מיעוט סיבוכים אך לא אהובה בשל

אסטטיות.Continent diversionהחלפה של כיס השתן במקטע מעי אשר מעצבים –

. אל750cc ובנפח של 70cmממנו כיס כדורי. המעי שלוקחים הוא האורך של הכיס מחברים את השופכנים וכן את השופכה. אין דליפת שתן הודות לשרירישהם עד רק בעייתית המעי של הרירית ההפרשה התחתון. הספינקטר

נגמלים מקטטר ואז הרירי עובר בקלות בשופכה. כימותרפיה

לא עדות למחלה בממוצע.2yמאריכה חיים. ונותנת . MVAC – MTX, Vinblastin,Adiriamycin, Platinumהפרוטוקול הסטנדרטי הוא

ת"ל לפרוטוקול:pancytopeniacardiotoicx ( Adria )Nephro toxic ( platinum ).

Gemzar, Taxolכימו חדשות בשימוש כוללות

Bening Prostate Hyperplasia

BPHמופיעה ב היסטולוגית אשר היא הגדרה יחיו100% רק מהזכרים אם הם מספיק.

Bening prostate enlargement מהגברים בגיל50% – אבחנה אנטומית. קיימת בעד מתקדם.

Bladder outlat obstruction מהגברים בגיל25% – אבחנה אורודינמית. קיימת בעד detruser של הhypertrophyמתקדם. בתגובה למצב זה רוב האנשים יעשו פיצוי ע"י

muscle ולכן אל הרופא יגיעו רק אותם אנשים עם .Lower urinary tract symptoms – LUTSכלומר על המצב הקליני משפיעים מצב הפרוסטטה, פעילות שלפוחית השתן .

.CNS, PNSוכן פעילות כוללים:LUTSהסימנים ל

,סימנים איריטטיביים: תכיפות, דחיפותdysuria

46

אורולוגיה

.סימנים חסימתיים: היסוס, הרגשת שארית שתן, השתנה חוזרת, זרם דל:BPHגורמי סיכון ל

גיל.אנדרוגנים. ולכן זכרים שעברו סירוס הנם בסיכון מופחתאבחנה

בדיקה פיזיקליתערמונית רכה, מוגדלת דיפוזית.

מעבדה לבין הגיל. כאשר אין טעם בביצועPSA גבוהות. יש לבצע התאמה בין הPSAרמות

screening לסרטן עם PSA 70 לאחר גילy.שכן כל הנבדקים יראו רמות פתולוגיות Uroflow עקומה תקינה ניתנת להערכה רק אם הושתנו מעל ל – 150ccהזרם .

. כאשר העליה לשיא הזרם מהירה ויש שמירה15cc/secהמקסימלי צריך להיות מעל על הזרם לאורך זמן. בהפרעה חסימתית הזרם קטן, לעיתים מקוטע או בצורת שיני

מסור ) בשל הפעלת שרירי הבטן כדי להגביר את הלחץ בכיס השתן (.USשל מע' השתן בשאלה של חסימות מכניות, שארית שתן וגודל בלוטת ערמונית

בגסות.טיפול

קיימת הדרגתיות בטיפול מהטיפול הפשוט והשמרני ביותר ועד האגרסיבי ביותר.. מעקב והמלצות כלליות.1

איזון סכרת פחות polyuriaולכן פחטת צורך ללכת לשירותים איזוןCHF פחות צבירת נוזלים במהלך היום אי שתיה לפני השינה פחות nocturia

. טיפול תרופתי2α blocker משפיע על פעילות השריר החלק בפרוסטטה.פועלים תוך – 4-5dת"ל .

.Hypotension / Orthostatic Hypotensionבעיקר בשל הרחבת ורידים ברגליים כוללים: גודש באף. בשל השפעתם על לחץ דם זהו טיפול מעולה לזקנים אשר סובלים מ

HTN.Procure, avodart מעכב – α5 reductaseולכן מפחית את כמות הטוסטסטרון הפעיל

בגוף. משני לכך יש ירידה בגודל החלק הבלוטי של הפרוסטטה. עד להשפעה ישצורך במס' שבועות – חודשים וגם אז ההשפעה נמוכה.

3 .Trans uretharl resection of prostate - TURPוחיצוך של החלק המרכזי של הפרוסטטה. הסיכוןcystoscopeכניסה ע"י וצריבה

בו עקב כניסת הנוזל, שמשמש לניפוח החלל, לכליTUR syndreomeהעיקרי הוא יש הנוזלHyponatremiaהדם כמות בין ונשווה נעקוב ניתוח בכל לכך מחשש .

שהזרקנו לבין כמות הנוזל שיצאה במהלך הניתוח.ההתויות ךניתוח הם:

סיבוכים שלLUTSעצירת שתן חולה שלא מסתדר סימפטומתית עםα Blocker.

4 .Retro Pubic Prostatectomy - RPPכ שאורך פחות מ40minניתוח יעיל יותר ניתוח .TURPגדולות ערמוניות עבור

במיוחד.טיפולים חדשניים

47

אורולוגיה

אבלציה של חום בתיווך גלי מיקרוגל

סרטן הערמונית

עד1985זהו הסרטן הכי שכיח בגברים וגורם המוות השני בשכיחותו בגברים. מ- יותר סרטן ערמונית. הסיבה: בדיקות טובות3היום אנו מוצאים )לפי ארה"ב( פי

ויעילות יותר. גורמי סיכון:

-Nutrition)שומן בדיאטה( היסטוריה משפחתית של סרטן ערמונית -טסטוסטרון-

מהחולים מאובחנים במצב גרורתי5%הודות להתקדמות באמצאי אבחון כיום רק בעבר.40%לעומת

סימנים המקושרים למע' בעבר הגידול התגלה בראשונה בשל בדיקה רקטלית, גבוהות.PSA בו נמצא רמות screeningהשתן. כיום רב החולים מאובחנים כחלק מ

גם כיום נעזרים בבדיקה רקטלית שם הגידול יתבטא כגוש קשה, לא סימטרי או בעלמרקם גרגירי.

והיסוס.nocturiaכאשר הגידול סימפטומתי ניתן למצוא: דחיפות ותכיפות במתן שתן, כמו כן תתכן בעית זקפה חדשה. דמם במתן שתן או בנוזל זרע באדם מבוגר הינה

. במיעוט המקרים הסימן הראשון יהיהPCתורת הופעה נדירה אך מחשידה ביותר לכאבי עצמות או שבר פתולוגי משני לגרורות.

מהמקרים סרטן הערמונית יהיה ב- 80%ב- peripheral zone– בשאר המקרים . transitional zone -בעיקר בצעירים. ה central zoneקרוב לכיס השתן אך הוא לא

אשר מוריד את החלקTURPגורם למחלות שפירות / ממאירות. בשל כך ביצוע וכמובן אינו המרכזי של הלוטה לא משפיע על הסיכוי לחלות בסרטן הערמונית

משמש לטיפול בה.הפרשת הPSAב- את למעשה מודדים אנו נמוך transition zoneשל בהגדלה .

מנפח הערמונית. בניתוח אנו מוציאים את50% הוא transition zoneהערמונית ה- למחצית מערכו טרם הניתוח.PSA ולכן היינו מצפים לירידה של הtransition zoneה-

.transition zone הוא של ה- PSAאלא מתברר שברמות הנמוכות כל הביטוי של ה- .PSA כלל לא מביע עצמו בדם הפריפרי בצורת peripheral zoneה-

כאן הוא גבוה אולם 10y survivalמבחינה פרוגנוסטית יש לזכור כי ה disease free הינו נמוך בהרבה מכך.PSAהנקבע ע"פ הדמיה,

PSA . הוא רק עונהCaחלבון שמופרש רק מתאי האפיתל של הערמונית. אינו ספציפי ל-

על השאלה האם יש או אין ערמונית. כל תא ערמונית תקין / היפרפלזיה שפירה /Ca של הערמונית יפרישו PSA 10. רקמת גידול מפרישה פי PSA.מרקמה תקינה

עולה כפונקציה של רמת הPCהסיכוי למצוא PSAכך ה .positive predictive value בהתאמה.50%, 22% היו 10ng/ml, מעל 4-10ng/ml של screening כPSAעבור ערכי

שימושים: עיקר השימוש כיום הוא כחלקscreening

48

אורולוגיה

אחריRRPP (Retropubic Radical Prostatectomy)מטרת הבדיקה כאן היא . local גרורות / PSA לברר האם יש בגוף שייר של רקמת ערמונית. אם יש

recurrence -האחרון הכי שכיח, באזור שארית ה .urethraבעיקר. בדיקה זו או הדמייה(.PR יותר מוקדם מכל סמן אחר )3-5yתהיה רגישה ב-

יש אם ואז נותרת במקומה מקרינים הערמונית PSAאחרי הקרנה. אם .Caמקורו בערמונית מנוונת / פרוסטטה שנשארה / שארית של

. כמוPSA עליות רצופות של 3לפי האונקולוגים כשל של טיםול מוגדר ע"פ = הערך הנמוך ביותר במשך שנה. nadirכן נגדיר

אחריCryo-therapy -ה PSAאת "חיסלנו" שלכאורה מאחר למדי יעיל מלמדת על גרורה /טיפול0הערמונית באמצעות הקפאה. ולכן רמה שאינה

לא מספק.Brachitherapy)לערמונית רדיואקטיביות מחטים החזדרת )באמצעות

כאל כשלון.PSAמתייחסים לעליה ב- יכול לעלותPSAמתי ה-

-Caשל הערמונית -Glandular Hyperplasia עם BHP2

תהליך דלקתי -מניפולציות של הערמונית )הכי שכיחה = החדרת קטטר(-

מייצג אתPSA עולה עם הגיל בצורה פיזיולוגית . ברוב האנשים הזקנים ה- PSAה . והערך עולה4 ערכו התקין הוא עד 50ההגדלה השפירה של הערמונית. עד גיל

גיל PSAמכאן הלאה. אין טעם לעשות באדם מעל 70yכחלק מ screeningשכן לרובם יהיה ערך פתולוגי ללא סרטן.

PSA>10למרות הערמונית. של ביופסיות לביצוע משמעית חד המלצה יש אלו בערכים

נמצא גידול, בערכים אלו פעמים רבות שהגידול כבר לא50%שכאמור במעל ל מוגבל לערמונית ולכן בגידול לא בר ריפוי.

PSA 410כאן לתוצאות הבדיקה הרקטלית. ללא קשר ביופסיות לבצע מומלץ זה במצב

.PCלחמישית מהנבדקים נמצא PSA<4

יש ערכיםPC מהחולים עם 45% אולם בעד PCלרב האנשים עם ערכים אלו אין גבוה ולכן בעלי אופי אגרסיבי.gleason בעלי 12.5%בטווח זה. גידולים אלו היו ב

אולםלרב גידולים שנמצאו בשלב זה הנם מוגבלים לערמונית. בשל כל אלו כיום לשנה אף0.75ng/ml של מעל PSAמומלץ על ביופסיה של הערמונית אם יש עליה ב

.4ng/mlאם הערך האבסולוטי נמוך מבדיקה רקטלית לא תקינה

של הבלוטה. גידולים שלא נמושיםlat, pos הבדיקה הרקטלית מגלה גידולים בצד ה T1 מהגידולים אשר מופיעים באספקט הקידמי של הבלוטה וכן גידולי 30%כוללים כ

שע"פ הגדרה אינם נמושים.היא PPVה תקינה לא רקטלית לבדיקה כאשר5-30% עולה הבדיקה יעילות .

גם בתוך טווח הערכים התקינים. כך ככל שהערך יותרPSAמתחשבים גם בערכי הנמוך בתוך הטווח הסיכון לסרטן יורד יותר ויותר.

2 Benign Hypertrophy of Prostate

49

אורולוגיה

מומלץ כי כל גבר עם גוש אסימטרי, קשיח או נודולרי יעבור בירורPPVלמרות ה וללא קשר לרמתוPSA. מומלץ כי לכולם ניקח 45yנוסף בעיקר אם הם מעל גיל

לכולם נבצע ביופסיות.Transrectal US - TRUS

יראה כגוש PCמסייע לזהות ולהגדיר גושים בערמונית. בצורה קלסית hyppechoic גם להיות יכול Hyper/normoאך echoicהכוונת לצורך משמשת זו בדיקה לכן .

ביופסיה, הערכת גודל הערמונית ולצורך תכנון שדה הקרנה ולא כתחליף לביופסיותע"פ ההתוויות שהוזכרו.

ביופסיהgoldזוהי ה standard לאבחנת PCבלי / עם רקטלית בגישה נעשית הביופסיה .

גוש חשוד ע"פ בדיקה רקטלית או / .TRUSסדציה. נקח ביופסיות מכל ממצא ביופסיות מאזורים מוגדרים בערמונית ) בהדסה לרב6בנוסף יש לקחת לפחות

ביופסיות (. הביופסיה נעשית ע"י מכשיר המשתמש בדוגם הזהה לזה12מבצעים בשד. מס' רב של ביופסיות לא מקושר לסיבוכים או כאבים רבים יותרtrue cutשל

.95%ומביאים לרגישות של למעלה ממשני לביופסיה יתכן שיהיה:

51%דם יחד עם נוזל הזרעHematuria 23% 3%חום 1%דימום רקטלי

אין עדות כי הביופסיות מפזרות את הגידול לאורך מסלול הדקירה.ניתן לחזור על הביופסיה כאשר החשד לגידול גבוה והבדיקה הראשונית שלילית

שוב.staging

יכולCT ע"פ ביופסיה יש לבצע הדמיות ובדיקות משלימות. PCלאחר אישור קיום מומלצת רק אם נתוני הבססיbone scanלהתבצע כבדיקה בעת האבחון. בדיקת

( ממצאים בבדיקה6 )מעל לsleason, דירוג T( שלב ה 10 )מעל לPSAכדוגמת רמת לאגן וכן CTפיזיקלית מרמזים על מחלה מתקדמת. במצב שכזה יש לבצע bone

scan. . בין אם ע"פ הדמיה ובדיקות ובין אם ע"פ תוצאתTMNניתן לעשות דירוג ע"פ שיטת . השלב בו נמצא את המחלה קובעradical prostectomyהממצא הפתולוגי שמוצא ב

מביא בלוטות מעורבות או מרוחקות גרורות קיום נתרכז. בו ולכן הטיפול את להגדרה של מחלה מתקדמת בה הטיפולים מבחינה מקומית / כירוגית מוגבלת וזהה

מפרידT השונים ולכן אינה בעלת משמעות לכירורג. לעומת זאת שלב הstageבין הבין טיפולים כירוגיים שונים:

T1מצב גידולי אשר לא מודגם בהדמיה או בבדיקה פיזיקלית oT1aמרקמת הביופסיה5% ממצא מקרי בביופסיה בפחות מ oT1b מרקמת הביופסיה5% ממצא מקרי בביופסיה במעל oT1c ממצא עקב חשד מוקדם למשל PSAגבוה

מאחר שביופסיות לוקחים ממס' מוקדים שונים, קיוםT1b'מלמד על מס מוקדים בערמונית ולכן למרות הדירוג הנמוך זהו סמן פרוגנוסטי רע.

T2.גידול מוגבל לפרוסטטה oT2aמערב חצי מאונה בודדת או פחות

50

אורולוגיה

oT2bמערב יותר מחצי של אונה בודדת oT2cדו צידי

T3פרץ מחוץ לערמונית oT3aמעורבות חוץ ערמוניתי למעט ה seminal vesical

oT3b מעורבות seminal vesicle

T4חדירה לשלפוחית השתן או הרקטום Gleason grade

נמצא המדד שנלקחו. הביופסיות של מאפיינים המנתח היסטולוגי מדד זהו – 1בקורולציה לפרוגנוזה. המדד מדרג מ את ההתמינות והארכיטקטורה של5

הדגימה שנלקחה. המדד כולל שני מספרים. הראשון מסמן את רב הרקמה הנצפית והשני מציין את אופי רקמה אחרת / משנית בשכיחותה בביופסיה שנבדקה. מובן מכך שאם מאפייני הביופסיה הומוגנים שני המספרים יהיו זהים. כך למשל ערך של

ביותר. לעומתו 5+5 גידול הומוגני פתולוגי מציין בינוני3+1 יחסית גידול מציין בהתמיינותו יחד עם רקמה תקינה.

עד של כלומר 4ערכים ממויינים גידולים מציינים low grade של ערכים .5-7 התמינות נמוכה.8-10התמינות בינונית וערכים של

Stagingניתוחי ממצאים בניתוח הראו כי מדובר בגידול מתקדם50%מבין אלו אשר עברו ניתוח ב

.gleasonהרבה יותר מעבר לאבחנה הראשונית. הסיכוי לכך הינו בקורולציה להתפשטות

. לחוד של הפרוסטטה בחיבור עםneuro-vascular bundleהתפשטות מקומית לאורך . לאחר מכן מעברseminal vesicles או בבסיס הערמונית שם נמצאים ה- urethraה-

לכיוון בלוטות לימפה בעיקר ולעיתים רחוקות לכיוון העצמות. בשלב פרה-טרמינלינותן גרורות בכל הגוף.

טיפול בסרטן ממוקם לערמונית אם סרטן ערמונית התגלה בתחילתו כלומר מוקד מאוד קטן ומבודד צריך לעבור

15y עד שהוא ישלח גרורות. במחקר שנעשה התברר שחולים שעברו RRPPעקב שלב גידולי מוקדם פחות סבלו וחוו פחות תמותה אך סך התמותה הייתה זהה )לפי

7y 10(. עדy 10 אין כמעט הבדלים ומעלy .ההבדלים גדולים מאוד . localized(; רק ב- B ו- A )T1, T2אנו יודעים לטפל רק ב-

אין טעם לעשות דבר כי הפרוגנוזה זהה לאוכ' הכללית. אם נמצא מעטT1Aאם ( אין צורך בטיפול. 4 עד Glissonגידול עם התמיינות טובה )

ניתן לטפל ולהבריא חלק מהחולים. T2B ו- T1B, T1C, T2Aב- נוסיף טיפולים משלימים לניתוחGlisson 8-10 ב- T2Bאם נמצא

האפשרויות הטיפוליות הן: Radical prostatectomyלערמונית רדיואקטיביות מחטים החדרת ע"י פנימית הערמונית הקרנת

. ישoperated depended)ברכיתרפיה(. נשיג את כמות הקרינה הדרושה אך זה חשש להתקרב לרקטום בשל תופעות לוואי אך אם נתרחק יותר מדי נפספס

את הסרטן. Watchfull waiting -לא הגיוני באנשים עם צפי חיים של למעלה מ( 10y)

מאחרlocalized diseaseלסיכום, העדפה לטיפול כירוגי בעיקר אדם צעיר, בריא עם שאנו יודעים את התוצאה ויש לנו שנים של ניסיון להסתמך עליהן.

51

אורולוגיה

Radical prostectomy זהו הטיפול הכי מקובל והכי מוכר בטיפול במחלה ממוקמת. בגישה המקובלת כיום

–retropubic ניתן לדגום בלוטות לימפה בשלב ניתוחי מוקדם לצורך קביעת staging תוך ניתוחי טוב יותר.

עוברים 80%כתגובה לטיפול מעל מהחולים 15y.ללא התקדמות של המחלה אך ימותו ממחלות אחרות.PSAבנוסף אחוזים נוספים עוברים התקדמות ע"פ

ת"ל עיקריות: פגיעה בספינקטר השלפוחית ולכן רמה מסויימת של אי נקיטת שתן בעד

מהמטופלים. החומרה ושיעור הסובלים יורד במהלך השנה הראשונה50%לאחר הניתוח.

פגיעה בעצבי המפשעה ולכן אי אונות. כיום מנסים שהניתוח נעשה תוך כדי ניסיון לשמר את העצבים. שימור עצבים לא מומלץ בחולים בהם אנו רוצים

דיסקציה נרחבת. ולכן לא מומלץ בחולים עם:oPSAגבוה במיוחד oGleason 8-10

oBulky disease

.רמת וכמות האי אונות לרב פוחתת שנה לאחר הניתוחשל סימניםradicalבניתוח בנוכחות אך הלימפה בלוטות את להוציא צריך

פרוגנוסטיים טובים סיכון למעורבות נמוכה וממילא לא תשנה את הגישה ולכן שםניתן לחסוך את כריתת הבלוטות. התנאים המיטיבים הם:

T1 או T2aPSA<10Gleason<6

הקרנה חיצונית בעבר ההקרנה היתה פחות ממוקדת ולכן היה ניתן לתת מנות קרינה קטנות יותר. כיום יש שימוש בהקרנה של הערמונית מזויות שונות כדי למקד את הקרינה על

ה ובעיקר מלווים אברים בהקרנת ולהמעיט השתן.rectumהערמונית שלפוחית , המכונה סימולטור אשר מסוון את אזורי הטיפול.CTההכוונה נעשית ע"י שימוש ב

עד5-8wאת הטיפול ניתן לעשות ללא צורך באשפוז במתכונת של מינון יומי למשך להגעה למינון הרצוי. לרב במהלך הטיפול ניתן להמשיך בתפקוד יומיומי.

8yסיכויי הריפוי בטיפולי הקרינה החדשניים מקבילים לטיפול הניתוחי בטווח של עד כפי שדרוש ובנוסף אין 15yאולם כאן אין עדיין מעקב למשך stagingניתוחי אשר

משפיע על המעקב.ת"ל וסיבוכים:

5%גירוי שלפוחית השתן – בעדImpotence - 40-50%/Proctitis – 2-40%.בתלות באזור ההקרנה

Brachytherapy כוללת החדרת גרגירים רדיואקטיביים בתוך הערמונית. שילוב טכניקה זו עם הכוונהאת שיפרה חיצונית הקרנה ע"י והשלמה הדמיה טכניקות ע"י הגרגירים של לאחר לנדוד עלולים הגרגירים הכל למרות המוקדמות. אלו לעומת התוצאות החדרתם בתוך הבלוטה ולגרום לאי הקרנה מספקת של אזורים בבלוטה וכן הקרנה לא רצוייה של אברים סמוכים. מקור הקרינה הוא לרב יוד רדיואקטיבי. אין כעת

52

אורולוגיה

נתונים ארוכי טווח לגבי שיטה זו אך נתונים מוקדמים שמים אותה בקו אחד עםהטיפולים האחרים בשלבי גידול מוקדמים וגורמים פרוגנוסטיים טובים.

סיבוכים ות"ל: משני לדלקת המקומית נוצרת הפרעות בהשתנה עד כדי עצירת שתן. ולכן

הטיפול לא מומלץ לאנשים עם בעיות התרוקנות קודמת..יתכנו גם הפרעות מאוחרות יותר להשתנהתכיפות ודחיפות בהוצאת צואהדמם וכיב ברקטוםProcto – rectal fistula

Watchful waiting .15yכאמור אין טעם בגישה שכזו באדם צעיר או שתוחלת החיים שלו גדולה מ

סמנים עם אך מוגבלת שהיא במחלה שכזה בטיפול טעם אין דומה ובצורה המחלה טיפול ללא בחולה לטפל ניתן שכעת למרות ולכן רעים פרוגנוסוטיים

תתקדם. לכן מעקב שכזה לרב יהיה בחולים עםgleason=<6T1, T2aPSA<101 ועולה בקצב איטי של פחות מng/ml/year

בשנה הראשונה ולאחר מכן ניתן3moהמעקב הוא ע"י ביקורות תכופות פעם ב לעבור לביקורים תפוכים פחות ) פעם בחצי שנה למשל (. המעקב כולל:

רמותPSAבדיקה רקטליתביופסיות חוזרות מידי זמן מה

, ממצא חדשPSAמעבר לטיפול אקטיבי יתרחש כאשר נראה עליה משמעותית בבבדיקה רקטלית או ממצא אגרסיבי יותר ע"פ הביופסיה.

טיפול הורמונלי, כימי טיפול הורמונלי לרב משמש במצבים מתקדמים יותר. אולם גם כאן במחלה מוגבלת

ניתן להשתמש בהם בתור:תוספת לwatchful waitingadjuvantneoadjuvant

יכול למשל להקטין את נפח הפרוסטטה ולכן להקטין את נפחneoadjuvantטיפול ההקרנה ומשנית לכך יהיו פחות סיבוכים של הקרנת אברים סמוכים.

Cryosurgeryובכך גרימת הרג התאים. טכניקה חדשה הקפאת הערמונית והפשרתה לסירוגין

יחסית ולכן אין עליה מעקב לאורך שנים. ת"ל וסיבוכים:

,נזק לשופכה. כולל הצרויותfistulaכדי למנוע זאת מוכנס במקביל צינור . לשופכה אשר מחמם את השופכה ומפחית את הנזק לה.

מהחולים.3%אי אונות: רק ב טיפול בסרטן בשלבים מתקדמים

זה לא נראה מעורבות רקמהT2bמדובר בסרטן בשלב והלאה. גם אם במצב רחוקה הרי כאשר עשו ניתוחים לכריתת הערמונית מצאו מוקדים מרוחקים באחוזים

היאPCגבוהים. בשלבים אלו כעקרון המטרה היא הארכת חיים ולא ריפוי. מאחר ש

53

אורולוגיה

מחלה של גיל מבוגר המתקדמת לאט, גם כאן נמצא חולים שהודות לטיפוח ימותועם ,ולא בגלל, סרטן הערמונית.

הקרנות brachytherapy עם או בלי T3 בשלב TCכיום הקרנות חיצוניות הנו הטיפול המקובל ל

כתוספת.Androgen Ablation

על הערמונית התקינה ולרב גם בGFמאחר שטוסטסטרון פועל כ PCחסימתו , אמורה להביא לנסיגה או עצירה של התקדמות הגידול ושיפור קליני. ככלל הטיפול מיועד בעיקר לשלב מטסטטי. בשלב זה הטיפול לבדו מביא להקלה בכאבי עצמות

מהמטופלים. בנוסף הטיפול מאריך את משך החיים של החולים. כך80-90%ב . למרות כל24mo ל 6moלמשל בשלב מטסטטי הכנסת הטיפול האריכה את החיים מ

תוך hormone refractoryזאת, אלו אשר הגיבו לטיפול בראשונה לרב יהפכו ל 18-24mo.

שיטות אפשריות:Bilateral orchiectomy מתן רציף שלLHRH agonistLHRH antagonistsNonsteroidal antiadrogensEstrogen theraphy כדוגמת DES.

לטיפול זה תופעות לוואי רבות המזכירות את השפעת גיל הבלות בנשים:הזעותגלי חוםירידה בlibidoאימפוטנציה

צבירת משקלחולשה כלליתGynecomastiaאובדן שיערOsteoporosis

כימותרפיההשילובים אחד המטסטטי. בשלב הורמונלי לטיפול ערך שוות חלופה מהווה

יחד עם סטרואידים.taxolהמקובלים יותר כיום הוא של חומר ממשפחת ה

מחלות אשכים

האשך מוקף עור מיוחד = דק ונמתח )שימוש בשחזורים(מרכיבים:

= השריר התת עוריDartos העצבוב ,sym .External spermatic fasciaCremasteric fascia -המשך של ה = internal obliqueCremasteric muscleמהלך ספירלי – Internal spermatic fascia = fascia transversalisTunic vaginalisפריטונאום = Tunica albugineaקפסולה לבנה וריגידית מסביב לאשך )זוהי המעטפת =

החשובה באמת(. -אשכים וepididymis. Appendix epididymis .

54

אורולוגיה

Acute scrotum עושים בעיקר ע"פ הגיל שלDDxסינדרום הכולל: חום, אודם, כאב ונפיחות. את ה

החולה. בכל קבוצת גיל יש גורמים עיקריים בודדים.DDx:testeicular torsionטראומה.גידול. לרב לא יגרום לכאב אלא אם הגידול עבר נמק או דמם ספונטניEpidedimitisHernia

Testicular Torsion גיל אופייני: 1:4,000שכיחות: גברים. 14-25yמדובר בסיבוב של האשך סביב .

עצמו. האשך יכול לעשות זאת בשל שני גורמים המכתיבים גם את גיל ההופעההאופייני:

(.14yמסת אשך מספקת ) קיימת רק לאחר גיל א.

מפותחת יתר על המידה ולכן האשך לא מקובע למקומו.Tunca vaginalisה- ב. באופן רגיל היא עוטפת את האשך רק מקדימה ומהצדדים; אם היא נמצאת

אשך נייד. גם מאחור ולכן מרגע שנוצרו התנאים למצב מדובר בעיניין סטטיסטי עד שהתסביב יתרחש

נדיר שנותרו אנשים עם הבעיה האנטומית שלא נתנו כבר ביטוי קליני.25לאחר גיל איסכמיה של האשך. חסימת כלי דם cord של ה- Torsionפתופיסיולוגיה:

בגיל הטופייני בכל מקרה יש חשד יש להחליט האם יש חשד קליני גבוה לתסביב. . במידה והקליניקה לא ברורה או עם סיכויUSבמידה והתשובה חיובית אין צורך ב

.US Dopplerנמוך רק אז יש לבצע לרב האשך אבוד ויש24h – בספק. מעל 6-24h – אפשר להציל את האשך. 6hעד

להוציאו כירוגית.קליניקה

. הכאב מאוד חזק, לא מוקל עם שינויי תנוחה.acute scrotumהופעה חדה של סימני ( אלא במנוחה, שיכוון להרניה ) מה מופיע במהלך מאמץ לא בצורה קלסית כדוגמת באמצע הלילה. בנוסף: כאב בטן, הקאות. בשל זאת בכל מקרה של זכר

עם כאב בטן יש לבדוק אשכים ולרשום את הממצא בגיליון הרפואי. קודם אשר חלף לבד.torsionלעיתים יש תיאור של

בבדיקהCord.קצר וגבוה. כלומר אשך משוך כלפי מעלה וצמוד לתעלת המפשעה .מנח אשך לא תקין ולא נייד + אשךepidedimis.בגודש איןCremasteric reflexכלומר- הרמת האשכים בתגובה לגירוי בחלק הפנימי

של הירך. חוסר ברפלקס זה אינו מאבחן תסביב )שכן למשל הרפלקס קטן עם הגיל( אולם קיומו לרב שולל תסביב. יש לשים לב לא להתבלבל בין

הגורם לכיווץ שק האשכים בהתגובהdartusרפלקס זה לפעולת שריר ה לקור. שכן כאשר מורידים את המכנסיים לעיתים שריר זה מתחיל לפעול

ונוצרת אשלייה של הרמת האשך. רגישות

בבדיקות עזר לרב אין חום ואין סימני דלקת המכוונים לאתיולוגיות אחרות.

55

אורולוגיה

טיפול . כך למשל את אשך ימין נסובב נגד כיוון השעון )manual detorsionניתן לנסות לבצע

בצד שמאל כיוון התיקון הפוך (. כאשר כלל האצבע הוא שיש לסובב בכיוון שלסגירת ספר שמרכזו בקו אמצע הגוף.

במידה ולא ניתן לבצע החזרה ידנית יש לתקן את המצב בחדר ניתוח. נפתח את הscrotusונסובב אותו בחזרה למנח תקין. נעקוב ונחפש חזרה של מרקם אשך תקין .

– קיבוע האשך לדפנותorchipexiוירידת בצקת וזאת תוך שניות. לאחר מכן נבצע שק האשכים כדי למנוע ארוע נוסף. הקיבוע הוא ע"י שני תפרים שמחברים את

ואך ה septumהאשך ל frenulumיש לקבע את שני האשכים בשל החשש שגם . האשך השני סובל מאותה בעיה אנטומית.

לא ניתן להכנס מהפשעה שכן בשל הבצקת לא יהיה ניתן לטפל באשך וכן בשלהצורך בקיבוע האשך.

Epididymitis העיקריDDx. לרב מדובר במבוגר צעיר. ולכן זהו ה epididymisדלקת חיידקית של ה

. יש גם סימני דלקת שלacute scrotom. הביטוי הקליני הוא של testicular torsionמול נוקשה ומודלקepididymisחום, ביטוי של דלקת חיידקית בבדיקות דם. בבדיקה ה

בעוד שהאשך עצמו תקין למגע. ,Chlamydia. כיום המחוללים העיקריים בעולם הם STD או UTIהזיהום נגרם עקב

gonococcus ולכן ע"פ הספרות יש לתת .ceftriaxone + azithromycin/doxicyllinאולם . . ampi+gentaבארץ בשל שכיחות מעט שונה של מחוללים נותנים

Torsion of appendix of testisשל acuteביטוי scrotumשל מאחר בילדים. appendixניכרת דם אספקת אין

לאיסכמיה אין משמעות רבה ולרב המצב הדלקתי לא מלווה בכאבים איסכמייםחבלה על מספרים ההורים רבות פעמים בילדיים שמדובר מאחר משמעותיים.

קודמת למרות שאין לחבלה חשיבות ) ילדים תמיד נופלים (. הוא של ילד ההולך עם פיסוק רחב. יש רגישותacute scrotumהביטוי הקליני מעבר ל

ה כאבים במנוחה. אין אולם ותנועה של האשכים cremastericבמגע reflexלרב blue dotשמור. לעיתים ניתן לראות singדרך ה – scrotumרואים את ה appendix

הנמקי.עם שמרני מעקב עושים לרב כיום אולם כירוגית הוצאה כלל בעבר הטיפול

NSAID'sמאחר שמצב זה הוא ב .DDxלמצבים הדורשים טיפול, הילד תמיד יעבור US.לשלילת גורמים אחרים בילד הם:acute scrotum העיקריים ל DDxה

torsion of appendix of testisacute hydrocele HerniaMumps / other viral orchitia

Hydroceleנוזלים באשך. נהוג לחלק לשני סוגים ע"פ גילאי החולים והקליניקה צבירה של

סוגים:2בהתאמה.מתחלק ל- I.Communicating דרך פנימה חודר נוזל בילדים, :patent process

vaginalis.

56

אורולוגיה

II.Non Communicatingבמבוגרים. נוזל מופרש לאנדותל ולא כולו מצליח : להיספג דרך הלימפה. מצב אידיופתי.

transilluminationהמצב לא כואב וניתן לאבחנה בקלות ע"י בדיקה פיזיקלית. שם תדגים שמדובר בנוזל ללא גושים. החולים לא מתלוננים על כאב אך מפריע, לאבטוחים באבחנה ולא במידה כבדות. ומלווה בתחושה של נוח, מפריע להליכה

.USנעשה טיפולים ניתוחיים:

.בילדים: סגירת המעבר הלא תקין :במבוגרים

o כריתת הtunica vaginalis.אשר מפרישה את הנוזל oשינוי ניקוז לימפטי" – פותחים את שק האשכים והופכים את ה"tunica

ונספג אל העור שניקוזו מבפנים החוצה. כתוצאה מכך הנוזל מופרד הלימפטי שונה.

Scrotal Edema כללית. ולכן הטיפול זהה לטיפול סיסטמי. edemaמשני ל

. אשר למרות שמה מקושרת פעמיםidiopatic scrotal edemaבילדים לעיתים מוצאים רבות לאלרגיה ולכן גם מגיבה לאנטי היסטמינים.

Varicoceleב- ורידים Pampiniformגודש plexusלהיות אמורים האשך את המנקז בוריד .

ב- ל- 15%שסתומים. אינו הניקוז שם שמאל ובצד שסתומים אין IVCיהיה varicocele -לעומת זאת בצד ימין הניקוז ל .IVC -והזרימה הגבוהה ב IVCגורמת

90% בLt. בשל המנגנון זוהי מחלה של צד IVCלאפקט ונטורי = משיכת הדם ל- מהמקרים.

ביטוי קליני אם המצב מזוהה בגיל צעיר ניתן לראות לעיתים שוני בגודל האשכים. כלומר האשך

20%עם ההפרעה אינו גודל כראוי. ולכן אם יש הפרש בגודל האשך של למעלה מ ננתח ואז האשך יתקן את הפער ויגדל לגודל של האשך הבריא.

40%רב המקרים מזוהים כחלק מבירור של פגיעה בפוריות כאשר: המצב קיים ב נמצאיםvaricoceleמהגברים הלא פוריים. אולם מנגד יש לזכור כי גם אי פוריות וגם

יש הפרעה בפוריות. ולכןvaricocele מהאנשים עם 20% מהאוכלוסיה. רק ל 10%ב כאשר המצב נמצא כממצא מקרי לא נשלח מיד לניתוח אלא נתחיל לעשות ספירת

) עד גיל זה בדיקות הזרע לא אינדיקטיביות (. בבדיקת זרע אצל16זרע החל מגיל .OTAspermia – oligo, terato, azoo spermiaהחולים נמצא בצורה קלסית

למצב מוגדרים מס' שלבים:I ממששים רק בעת ביצועvalsava

IIממששים בכל מצבIII.רואים בעין את הממצא

מתאים ) של זרימת דם הפוכה ( אינה אינדקטיבית ולא מאבחנתUSמציאת ביטוי את המצב כאשר אין קליניקה מלווה.

. האשך יפנהplexus. בניתוח קושרים את כל הspermatic vein ligationהניתוח הוא . קיימות מס' גישות לניתוח:collateralsדם דרך

inguinalHigh ligation – retroperitoneum

57

אורולוגיה

Low ligationדרך ה – outer ring ככל שהניתוח נעשה בגישה נמוכה יותר יש יותר ורידים ולכן יותר קשה לתפוס את כולם והסיכוי לכשלון של הניתוח וחזרת המצב עולה. מנגד ככל שהגישה יותר גבוהה יש יותר קרבה למבנים חשובים ) כדוגמת השופכן ( ועולים במעט הסיכונין לפגיעה

במבנים סמוכים.סיבוכי הניתוח:

15%כשלון ניתוחיHydrocele .10% משני לפגיעה בלימפה.קשירה של עורק

.angioבמידה של כשלון ניתוחי מפנים לביצוע סתימת כלי הדם הנותר דרך

גידולי אשכים

. ובגילאים אלו זו המחלה20-35y(. שיא השכיחות היא בגילאים 5:100,000נדיר )ימין כמו טמירות אשכים יותר בצד הממאירה הסולידית השכיחה ביותר. מופיעים

)שזהו גורם הסיכון העיקרי(. גורמי סיכון:

Cryptorchidismיותר גבוה הסיכון רב . כאשר ככל שהאשך נתקע במיקום לגידול. בעוד1:80יותר. כך למשל אשך שנתקע במפשעה מהווה סיכון של

.1:20שלאשך שנותר בבטן יש סיכון של DESHIV -אטרופיה בmumps

קליניקה:גוש קשה ולא כואב באחד האשכיםהרגשת כבדות באשךGynecomastia משני להפרשת – estrogen.בחלק מהגידולים .כאב אם יש נמק / דמם :סימני גרורותhemoptysis.ריאות, כאבי גב – אבחון מסה רטרופריטוניאלית. למעשהtesticular CAהינו הגורם העיקרי

למסה רטרו- פריטוניאלית בצעירים.בין יבדק האשך בעמידה. תתבצע שק4הבדיקה כל האגודל. לבין אצבעות

האשכים יבדק מקצהו ועד לטבעת החיצונית כולל. כמו כן נבקש מהנבדק לבצעvalsava.) להשתעל (

בדיקות עזרUS

מרקרים: β HCGעולה בעיקר ב – non seminoma. T 24½ שלh.αFPאופייני ל – non seminoma. T 5-7½ שלdays.LDH.לרב עולה משמעותית במחלה גרורתית .

והענות למטרות מעקב אחר התקדמות לאבחנה אלא לא משמשים המרקרים המחלה לטיפול.

58

אורולוגיה

לעשות תגרוםFNAאסור הפרוצדורה שכן חלקית ביופסיה או להתפשטות מקומית של הגידול דרך מקום החדירה. משני לכך יהיה פיזור גרורתי דרך פלוטות לימפה לא אופייניות. ולכן המעקב אחר

המחלה יהיה קשה יותר..inguinal אשר מבוצע בגישה radical ochiectomyלכן האבחנה היא משנית ל

ראש,CT לשלילת גרורות בריאות. CT jzv בטן אגן כדי לחפש גרורות. CTנבצע גם רק אם יש תלונות של כאבי ראש.

Natural history invasion תגובה מצוינת לטיפול. ה- 10-30d זמן ההכפלה של הגידול מהיר מאוד.

. tubuliהיא מה- )משם מגיעים האשכים(. retroperitoneumההתפשטות היא למערכת הלימפטית ב-

Para aortic. אשך שמאל Interaortocavalאשך ימין בהמשך - פיזור המטוגני לריאות, למוח ולעצמות.

סוגיםNon germ cell. 5-10%:מהמקרים. קיימים מס' תתי סוגים

Leydigמפריש אסטרוגנים – Sertoli

רק בעליgerm cellהתנהגות שני התת סוגים האחרונים היא בדומה לזו של ה קצב גדילה נמוך יותר. בבדיקה היטולוגית שני הסוגים תמיד נראים כשפירים.

אולם קלינית הם תמיד אגרסיביים. gonadoblastoma

Germ cellseminoma = 60%Non-seminomaכולל מס' תת סוגים .

Seminomaזהו הסוג הנפוץ ביותר. מתגלה בד"כ )60% מסג הגידולים באשך. ( כגוש75%

. מאוד רגיש לקרינה והטיפולים בד"כ מצליחים. Stage Aבאשך ב- Non-seminoma

מס' סוגים:Embryonal Ca שמעלה FP( כוריוקרצינומהHCG)Yolk Sac TumorTeratoma( mature -ו immature)Mixed( הכי שכיח, צירוף של כמה גידולים .embryonal -ו teratoma)

מהחולים יש גרורות בזמן האבחנה.50%. ל- seminomaזהו גידול יותר אלים לעומת גידול זה לא רגיש לקרינה. אולם הודות לקיום מרקרים המעקב אחריו קל יותר.

StagingI.מוגבל לשק האשכים =

II -גרורות ב = retroperitoneum ( A 2 עדcm, B 2-5cm, C 5-10cm, D 10 = מעלcm (Bulky diseaseאו III -מעבר ל = retroperitoneum

של הגידול:Riskמעבר לפיזור מתחשבים גם במדדים שקובעים את ה:High Riskמאפייני

59

אורולוגיה

חדירה היסטולוגית לכלי דם גבוה של %embryonal CA.רמות גבוהות של מרקרים גידוליים

טיפול.radical orchiectomyכאמור עבור כולם הטיפול הראשוני הוא

Seminoma stage I:) לאחר הכריתה ניתן לבצע נבצע ) ע"פ סדר העדפה :retroperitoneum לאזור ה200RADטיפול בקרינה של .1.BEP: Bleomycin, VP16, Platinum basedטיפול כימותרפי ע"י שני קורסים של .2.3mo חוזרים כל CTמעקב צמוד כולל .3

מהמיקרים יש חזרה20%יש המלצה לטיפול משלים שכן למרות הדמיה שלילית באת הסיכון לחזרה. בנוסף בשל98%של הגידול. הטיפולים המשלימים מורידים ב

חוסר במרקרים המעקב קשה. ממאירויות משניות אולם נתון זה מתייחס10% של פרוטוקול זה הוא chemoחסרון ה

למחקרים בהם היה שימוש במס' רב יותר של קורסים.Non Seminoma stage I:אותם אפשרויות, אך סדר העדפה שונה :

3mo כל CTמעקב ע"י מרקרים כל חודש, .12X BEPכימותרפיה של .2.para aortic של ה Lymph node dissectionניתוח .3

אולם מנגד המעקב יותר קל. ולכן עדין כל25-30%הסיכון כאן לחזרה גבוה יותר – הגישות אפשריות. אין טעם בקרינה שכן הגידול פחות רגיש אליה.

Seminoma stage IIA/B 4000: ממליצים על הקרנה שלRAD.Seminoma stage IIadvanse / III: 4XBEP

Non seminoma stage II/III: 4X BEPגישה למסה רזידואלית לאחר טיפול מלא

במוקד של גידול חי וב20% מחקרים הראו כי מדובר בNon seminomaאם מדובר בשארית של 30% teratoma)שבעת ההוצאה הייתה שפירה ) אולם רצוי להוציאה

ולכן במקרה זה יש להוציא את השארית בצורה ניתוחית.ולא לא חייביםfibrosis הודגם כי לרב כל מה שנותר הוא seminomaלעומת זאת ב

להוציא את המסה השארית.פרוגנוזה:

I = 97-100% Cure בין אם( seminoma או non-seminoma)II = 85-93%

III = 70%

Vesico Urethral Reflux

יחס 1%שכיחות: מהאוכלוסיה. F:M הוא כבר30:1 יש כאשר בזכרים אולם refluxרפלוקס הוא לרב קשה במיוחד. כאשר יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם

,reflux. לכן מומלץ שלאחר איתור בן משפחה עם 8-45%הסיכון במשפחה עולה ל. screening כVCUGשכל הילדים יעברו

Reflux ממקרי ה 10% אחראי ל End stage renal disease.במבוגרים אנטומיה ופתוגנזה

60

אורולוגיה

עובר בתעלה בתת רירית של כיס השתן. כדי שלא יהיה uretherה refluxהיחס בין בהתאמה. התעלה מבטיחה כי בעת1:5אורך התעלה וקוטר השופכן צריך להיות

flapמילוי כיס השתן יווצר לחץ על השופכן אשר יאטום אותו. למנגנון זה קוראים valve mechanism.

Primary vesicourethral refluxפגם מוגבל למהלך השופכה בדופן כיס השתן לרב – מולד.

Secondary vesicourethral refluxקיים פגם לא משמעותי במהלך השופכה בכיס – .refluxהשתן. אולם בנוסף קיים פגם נוסף או נוצר נזק נוסף אשר מביא לביטוי ה

כלומר זה מצב זה ,לפחות בחלקו, יכול להיות נרכש. חשיבות המצב היא שבעתגם צורך לטפל ויש איונו מספק בכיס השתן תיקון מהלך השופכן תיקון המצב

בגורמים המסייעים. , ניתןcystoscope על פני שלפוחית השתן, כפי שנראה בuretherע"פ צורת פתח ה

. בצורה דומה מיקום הפתח גם כן גורם סיכון. כאשר ככלrefluxלשער את הסיכון ליותר – posשהפתח lat לעומת המיקום התקין יותר בדופן מהלך שופכן קצר

ל השלפוחית סיכון refluxפינת ( התקין במקומו שאינו שופכן פתח עולה. ( נקרא ectopicהטריגון uretherוזאת למרות שהשופכן נשפך אל תוך שלפוחית

השתן.. refluxישנם שני מנגנונים עיקריים לגרימת נזק ע"י

asymptomaticזיהום דרכי השתן. ובכלל זה החל ממצב של .9 bacteruriaועד cystitisנוצר ועולה עד הכליה. שם . הזיהום חוזר דרך השופכנים הפגומים

pyelonephritis.ההורסת את רקמת הכליה לחץ עודף. במצב תקין השתן מועבר מהכליה אל שלפוחית השתן הודות לגלי.10

. כאשר ישmin/2-6פרילסטלטיקה של השופכנים. גלים אלו נוצרים בקצב של reflux כ ( 7-10 מסיבי נוצרת הרחבה של דרכי השתן עד נקודת שבירהmm )

השופכן מתרחב עד כדי שהוא לא מצליח לסגור את חללו הפנימי בעת גל פילטרציה הלחץ בגלומרולים עולה לחץ תוך כלייתי עולה פרילסטלטי

הפרעה לזרימת דם אל הכליה נמוכה איסכמיה נזק כלייתי. הנזק ) כפי שיוסבר בהמשך (.4-5במנגנון זה קיים החל מדרגות

דרגות חומרה . בוvoiding cysto urethra graphy – VCUGנחלק את דרגות החומרה ע"פ הדמיה של

נזריק חומר ניגוד אל שלפוחית השתן ונשקף. חזרת חומר ניגוד לחלק הדיסטלי של השופכן. הסיכוי לרזולוציה טבעית של.1

.4y תוך 95%המצב ללא התערבות ניתוחית היא חומר הניגוד עולה עד אגני הכליה אך ללא הרחבת הצינור וגביעי הכליה.2

.4y תוך 70%נותרים בצורתם התקינה – קעורים. סיכוי לרזולוציה 50%איבוד קעירות שלגביעי הכליה, אגן מעט יותר גדוש. סיכוי לרזולוציה .3

.4yתוך .4y תוך 35%גביעים קמורים, אגן ושופכנים מורחבים. סיכוי לרזולוציה .4סיכוי.5 מפותלים. השופכנים ובנוסף יותר קשה בצורה אולם הקודם כמו

.4y תוך 5%לרזולוציה הסיכוי לרזולוציה ספונטנית היא רק בגיל הילדות. מרגע הגעה לבגרות מינית, אין

סיכוי לרזולוציה ספונטנית.

61

אורולוגיה

– בדיקה עם חומר רדיואקטיבי.Nuclear VCUGבמקום בדיקת הדמייה זו ניתן לבצע חוזר ולא את האנטומיה של המבנים. אולםrefluxשיטה זו מדגימה רק עד כמה ה

יתרונה בכך שיש בה פחות קרינה. – חומר שמחובר לטכנציום רדיואקטיבי. החומרDMSAבדיקה אפשרית נוספת היא

ומתרכז ברקמת הכליה. ולכן בעזרת שיטה זו ניתן לראות האם נגרם נזקIVמוזרק לרקמת הכליה.

US.אינו יעיל לאבחנה שכן אינו מדגים בצורה טובה את השופכנים סיבוכים

HTNפגיעה בתפקוד כלייתי

UTIחוזרים אבחנה

חוזריםUTI או כחלק מבירור משפחתי. המצב יכול להתבטא בUSממצא מקרי ב במקרים של:Abx ונטפל מניעתית ע"י USבילדים. לכן נבצע בירור ע"י

זכר עם ביטוי סימפטומתי שלUTI נקבה: החל מהארוע השני שלcystitis כל מקרה שלpyelonephritis.החל מהארוע הראשון

טיפול טיפולAbxמניעתי USפעם בשנה VCUGכל שנתיים

יכול ,כאמור, לחלוףreflux. הטיפול הוא שמרני ביסודו שכן ה4yהמעקב יהיה למשך עצמונית.

התוויות לניתוח: ארועיUTI על טיפול Abx.מונע זכרים עםreflux בגיל ההתבגרות4-5 בדרגה נקבות עם כל דרגה שלrefluxבגיל ההתבגרות החמרת הreflux) במהלך המעקב ) התוויה יחסית

בנשים וכן בשל הסיגון להפלה באשהUTIהסיבה לחומרה בנקבות היא בשל ריבוי .Bacteremiaעם

ניתוחים 5המטרה היא לנתק את השופכן ולחברו מחדש בתעלה תת רירית שאורכה פי

מקוטר השופכן. הגישה היא מתוך כיס השתן בצורה אנדוסקופית, או מאחורי כיס.95%השתן בצורה פתוחה. סיכויי הצלחה

STINGפרוצדורה חלופית בה בגישה אנדוסקופית נזריק חומר אל מתחת לשופכן – שינוי מהלך השופכן מתחת לרירית. בעבר היה שימוש בטפלון אולם היו עימו

Hyaluronicבעיות רבות ולכן הוא נאשר לשימוש בארץ ובארה"ב. כיום משתמשים בacid 70%. יתרון ניתוח זה הוא בכך שזהו ניתוח קצר בטיפול יום. ההצלחה היא

יותר קשה.refluxויורדת ככל שה.UTI במקרה של US, VCUG נעשה מעקב של STINGלאחר ניתוח

62

אורולוגיה

Hypospadias

הגדרה: מום הקיים רק בזכרים. המום הוא שהמיקום של קצה השופכה אינו בקצההעטרה אלא בחלק הונטרלי של גוף הפין בכל אתר עד לאזור הפריאנאלי.

אך בפגם זה אין3600העורלה הינה קפל עור העוטף עטרה ומקיפה את הפין עורלה בחלק הונטלי ומכנים זאת "ילד נולד חצי מהול".

פר 3שכיחות: 1,000( עובר0.3-0.5% לא מבודדת. אנומליה לרב באוכ'(. יש קשר משפחתי: אך בלבנים12-14%בתורשה יותר שכיח ראשונה. מדרגה

(8.5 )פי MZ)בעיקר יהודים ואיטלקים(. שכיח יותר בתאומים ,Hypospadias: Glandular, Subcoronar, Distal penile, Midshaft, Proximal penileסוגי

Penoscrotal,Perineal -ה בבסיס פתח קלים: המקרים רוב .glans-ב או corona(50%)( נמוך יותר. 20%( ומיעוט קטן )30%; מיעוט באמצע )

חשיבות פתח שופכה תקין:לאפשר לילד להשתין העמידה. ככל שהפתח יותר פרוקסימלי יכולת זו

בעיה פסיכולוגית כי יצטרך להשתין בישיבה.יותר קטנה .הפין והעטרה נראים שונים – בעיה אסטתית.פגיעה ביכולת הפריה בשל שהזרע לא זורם לכיוון צוואר הרחםקיום יחסי מין. מיקום הפתח לא משנה לעצם קיום יחסי המין

מומים נלוויםCryptorchidism שכיחות של – . הסיכון עולה בקורולציה לחומרת ה6-8%

hypospadias:oMild: 4-8%

oModerate: 6.2%

oSevere: 31.4%

ambiguous genitalia מעלה ישד לhypospadias + Cryptorchidismשילוב של congenitalלמשל עקב adrenal hyperplasiaעל כן לילד כזה יש לעשות .

קריוטיפ ולברר האם הוא אכן קריוטיפ זכרי תקין או שמא לא. בנוסף יש לערוך פרופיל הורמונלי ובדיקת אלקטרוליטים כדי לברר פגם סטרואידלי

(.ADH, cortisol) למשל גם פגם בפעילות Hernia: 9.1%Upper tract: 1-3% – מדובר במומים במערכת השתן )כליות .hydronephrosis,

reflux -כליה מולטי-ציסטית וכו'(. ב ,Mild hypospadias שכיחות יתר שלאין Upper tract -אך ב severe -יש ולכן בילד כזה יש לשלוח אותו ל USשל דרכי

השתן. יש גם meatusלעיתים נראה בנוסף לעיוות במיקום ה chordee.)עקמת של הפין(

אתיולוגיות: חסר עור ונטרליDartos fascia fibrosis )פיברוזיס של הרקמה תת עורית של הפין(

63

אורולוגיה

Fibrosis of corpus spongiosumלא הפין התארכות זקפה בעת – סימטרית.

Corpora cavernosa disproportionטיפול

מטרות הטיפול: פין ישרmeatus בצורה ומיקום תקין

השתנה בעמידה + בזרם יכולת קוים יחסי מין תקינים

מטרות ניתוחיות: -תיקון הchordee -אם ניישר פין עקום התיקון של ה :urethra.יהיה שונה Urethra reconstructionNormal meatus)לא בזמן השתנה היא נראית כמו סדק אורכי( כיסוי עוריCosmesis

תיקון ניתוחיOrthoplasty .יישור =

( Dorsal plicationמתיחה מלמעלה )א.

(Ventral dermal graft / Ventral tunica vaginalis flapאו הארכה מלמטה )ב.Urethroplasty

או מתלה מהעורלה.Skin graft סגירה ישירה או שימוש ברקמות שכנות. נשתמש בBuccalלחלופין ניתן לעשות mucosa graftמתלה מרירית הפה. למרות לקיחת –

מקעט כזה של רירית הילד יכול לאכול ולשתות למחרת.Skin coverage.בד"כ יש עודף עור מצד דורסלי ונעבירם לצד הונטרלי =

Erection test ע"י טורניקה / הזרקת :saline -ל corpura cavernosaבודקים את מראה הפין בזקפה.

ע"י:Chordeeתיקון Dura graftDermal graftTunica vaginalis flap

Urethroplasty :Skin coverage

Skin graftScrotal skin flap -לא ל( urethra)אך כן לעור Tissue expander

לא מגדל בעתיד שיער. scrotumהחלק המידיאני של ה- פרמטרים שיש להתחשב בהם:

( 1.5-2גיל: המטרה שלנו שכשילד ייגמל מחיתולy.שהניתוח יהיה מאחוריו ) . בגיל זה הפין לא משתנה. לא נטפל1.5yולכן מתקנים בין גיל ½ שנה ו-

ויורת בטוח גדול יותר כי ממש אחרי הלידה הסיכון ההרדמתי הוא קודם . 10Kgלהרדימו כשהוא מעל

תיווצר בעיה לגיל שבו יגיע רוצים למנוע שהילד אנו תמיכה פסיכולוגית: פסיכולוית

Follow-up careטיפול משלים:

64

אורולוגיה

-7תרופות נגד כאבים )את כולם משאירים עם צינור בפין לdשגורם לגירוי ולכן לכאבים.

.)הוספת טסטוסטרון. במיוחד כאשר העטרה קטנה )חשוב שלא תהיה קטנה מגדיל את. הטסטוסטרון מגביר את אספקת הדם HCGלחלופין ניתן לתת

העטרה. מבחינה הלכתית חשוב לשמר את העורלה לניתוח ולכן ממליצים על ברית סמלית

)מעין הקזת דם(. סיבוכים

הסיכון לסיבוכים בקורולציה לחומרת הפגם. זיהום. נמנע ע"יBetadine sol.UTI נמנע ע"יABx.Skin Slough בצקת. נמנע ע"יcompression. דימוםErections נמנע ע"י .amyl-nitrateתרופה בהסנפה. בארץ אין אישור של ,

זה לא משנה לתינוקות אלא לילדים ונותנים להם ברביטורטים. התרופה כל התפרים לזקפה היא שמשני זקפה יותר. החשיבות במניעת מבוגרים

יכולים להתפרק.סיבוכים כרוניים

Urethrocutaneous fistula – )5-10% )נפתח החיבור המקוריRecurrent fistula – 10-40%Residual chordee כפף חוזר = Urethral strictureUrethral diverticulum Hair baring skin graft -ממתלה של ה( scrotum ) -זיהום, אבנים ב urethra

אךscrotumוהפרעה מכנית בהשתנה. היום לא משתמשים במתלה מעור ה- . urethraיש אנשים שעברו זאת ואז יש להוציא שערה ולפתוח את ה

Meatal stenosisSlavage repair" כאשר הכל "התקלקל –

Impotense

Erectile dysfunctionמצב בו אין יכולת להגיע או לשמור על זקפה הדרושה לצורך - תפקוד מיני.

. כאשר במקביל יש70y בגעל 40y, 67% בגיל 40%שכיחות מצב זה עולה עם הגיל: אינה בשכיחות העליה אולם המיני. לתפקטד חמורה הפרעה של מקרים יותר משנית לגיל אלא רק משנית למחלות רקע. לכן אדם בגיל מבוגר יכול להנות ממין

כל עוד אינו סובל ממחלות רקע אשר פוגעות בתפקוד המיני שלו. רב בעיות התפקוד הנן על רקע אורגני אם כי כמעט תמיד יש מרכיב והשפעה של

המצב מהבחינה הפסיכולוגית. מאפיינים של אי אונות ממקור פסיכולוגי "טהור" – חוה צעיר ללא רקע רפואי,

הופעה פתאומית, חרדת ביצוע.

65

אורולוגיה

אנטומיה ופיזיולוגיה מתנפחים בדם והופכים להיות קשים. צבירת הדםcorpora cavernosaבזקפה ה

יצירת לחץ ישיר על ניפוח סינוסים נעשית הודות להגדלת זרימת דם עורקי צבירת דם נוסף. דם לא מתנקז הורידים המאספים

יש רקמה ארקטבילית אולם הוא אינו עטוף ברקמת חיבורcorpus spongiosumגם בקשיחה ולכן הוא לא מתקשח אלא רק מתנפח.

הבקרה העיצבית הישירה היא ע"י: ולכן לזקפה.vasodilatation – גורמים לS2-S4סיבים פאראסימפטתיים:

ולכן לרפיון.vasoconstriction – גורמים ל T11-L2סיבים סימפטתיים: מהאנדותל, אשרNOקצות העצבים מגיעים עד לאנדותל הקרמה וגורם לשחרור

הוא בתורו משפיע על פעילות השריר החלק בדפנות כלי הדם.אתיולוגיות

גורמים עורקייםAtherosclerosisמעבר להפרעה בזרימת הדם, בשל קשיות כלי הדם הם –

לא מצליחים להתרחב. זהו מצב מאוד שכיח ונראה את אותם גורמי סיכוןכמו בכל איבר אחר: סכרת, השמנה, עישון וכו'.

Traumatic straddle injury לא ( saddleארוע של טראומה בין אזור – ) הערווה לחפץ כהה כאשר הרגליים מסוקות. כתוצאה מכך נוצר קרע בכלי

דם אשר גורם לאי אונות וכן קרע בשופכה..תרופות ליתר לחץ דם – מחמירות לרב מצב קיים

גורמים ורידיים יחסית מצבים נדירים. למשל עקב פגמים אנטומיים במבנה הורידים והחיבור בינםאת שחוסם לחץ נוצר לא העורקים התרחבות בעת לפגמים משני לעורקים. הורידים. מאחר שמדובר בבעיה מולדת נקבל באנמנזה היסטוריה של אי אונות או

זקפה חלקית מהילדות.גורמים נוירולוגיים

Peripheral neuropathyהכי שכיח בקבוצה זו – נזק מכני לעצבי האגן עקבradical prostectomy.Lumbar discopathyTraumatic spinal fracture

הפרעות הורמונליותTostesterone ,מוריד ליבידו, ביטוי של דכאון - ↓osteoporosisהחמרת תפקוד ,

לבבי, הגדלת תנגודת לאינסולין, ירידה במסת שריר. ביטוי זה קיים משני גם ל5α Aromatase Inhאשר משמש לטיפול בסרטן ה prostateאם כי בהם יש רק

מקרים של אי אונות. גורמים נוספים לירידה בטוסטסטרון כוללים:30%ב בניתוח לתיקון בקע שם בטעות חסמוiatrogenicסכרת, נזק מכני לאשכים,

..gonadal .aאת הProlactin↑Hypo/ Hyper thyrodism

תרופות נוספותβ Blockerבעיקר הלא סלקטיביים – CimetidineQuinidine

66

אורולוגיה

אבחנה.אנמנזה כולל שאלונים מובנים להערכת התפקוד המיניבדיקה גופנית כללית וכן מכוונת לגניטליה לצורך שלילת מומים, טונוס

רקטלי. בדיקתbulbocavrenous reflexלבדיקת תקינות קשת הרפלקסים והעצבים –

המעורבים. :מעבדהprolactine, TSH, glu ( acute hyperglycemiaגורם במנגנון ישיר לאי

אונות ( מעבדת שינה – בזמן שינתREMיש זקפה. הבדיקה שימושית במיוחד

עקב תביעות משפתיות. בבדיקה זו נחבר בנוסף למכשיריfacticiousלהוכחת מעבדת השינה הרגילים גם שתי חיישנים בצורת גומיות, אל הפין. גומיה אחת

בבסיס הפין, ושניה בראשו. החיישנים מודדים קוטר ולחץ.Duplexשל עורקי הפין ובדיקת תפקודם בזקפה מלאכותית שמושרת ע"י

לבסיס הפין.papaverineהזרקת טיפול

yohimbine ( α agonist ), Trazodine, שום טיבטי, ginsengכולל טיפול "משלים": (. כולם כשלוperiapism) תרופה פסיכיאטרית שלעיתים גורמת ל

שונים אשר כולם כשלו:vasodilatorsבעבר חשבו על תרופות טיפול מקומי: nitroglycerinגרם ל – Hypotension.קשה Minoxidilגרם לשיעור בפין – PGE1 (topigan).גרם לגירוי מקומי

גורם לשאיבת דם ורידי, במקום דם עורקי במצב הפיזיולוגי, אלמכשירי ואקום: הגופים הארקטביליים. כדי לשמור על המצב לאחר הורדת המשאבה מרכיבים על הפין טבעת גומי שפועלת כחסם ורידים. אולם שיטה זו לא נוחה, מפריעה לשפיכה, נוקשות הפין חלקית בלבד, הפין קר ומאחר שאין זקפה של הגופים הארקטביליים

העמוקים הפין צנוח.Intracavernosal injection

ללא תלות בגירוי5-10min אל בסיס הפין. מתחיל לפעול תוך papaverineהזרקה של גורמים מינונים אשר כיום ממליצים על מינון. זמן שהוא תלוי ומחזיק פרק מיני

לזקפה של כשעה לערך. ) PGE1, phenol amineכיום נהוג להוסיף חומרים נוספים לצורך השפעה סינרגיסטית:

αBlocker ) שילוש זה מכונה זריקה משולשת. הוספה גם של Atropineמכונה זריקה מרובעת.

הטיפול מאוד יעיל. שימוש בו כטיפול זמני טוב גם למרכיב הפסיכולוגי של חרדתביצוע שכן הזקפה אינה תלוייה בגירוי מיני.

. הטיפול3h אשר מוגדר כזקפה של מעל ל periapismסיבוכים: מינון יתר המביא ל . במקרים קשים יותר בהם כבר נוצרוpseudoepinephrineבמצב זה הוא ע"י זריקת

קרישי דם יש צורך בניקוז כירוגי.לעיתים הזריקות גורמות להצטלקויות ולכן לעיוות הפין.

ל משני כדוגמת מהאתיולוגיות בחלק יעיל אינו שםatherosclerosisהטיפול שכן הבעיה היא מכנית.

Penile prostate

67

אורולוגיה

שמוזרק ממאגר ע"י משאבה. השתל מורכבNSמורכב מצילינדרים שמתפתחים ע"י . המאגר מוסתר בתוך הבטן והשק בשק האשכים.corpora cavernosaבמקום ה

בטיפול זה התחושה והשפיכה שמורים. חלופין יש אפשרות לתותב קשיח למחצה.טיפול תרופתי

ע"י מתווכת תאי השריר ההרפיה .cGMPבתוך cGMP ע"י מפורק phosphor di esterase ל GMP התרופות מעכבות את האנזים .PDEולכן מרגע ש cGMPנוצר הוא

לא מתפרק ומשפיע ביתר קלות. עקב המנגנון תופיע זקפה רק לאחר גירוי מיני. כלומר יתרון התרופות הוא שיש זקפה בתגובה לגירוי כאשר רוצים בה. הסלקטיביות

שונים בגוף. בפין הסוג המשמעותי ביותר הואiso enzymesלפין תמונה בקיום מס' PDE5.יש לזכור כי טיפול זה לא יעזור בקיום בעיות מכניות לזרימת הדם .

התרופות שקיימות כיום כוללות את:Viagra½ תחילת השפעה תוך -h4 פועלת לhשומן באוכל מעכב את ספיגת .

התרופה.Evitra 1/4 – פועלת תוךh 4 ולמשךh.Cialis½ פועלת תוך h 24-36 ולמשךh.

אולםAIONת"ל – כאבי ראש, סומק בפנים. דווחו מס' מקרים של עוורון משני ל לא נמצא למצב זה קשר לתרופה שלא ניתן להסבר ע"י מחלות הרקע.

ניטרטים שכן יחד עם מותר לתת את התרופה לחולי לב אך אסור לתת אותה מסוכן.Hypotensionהשילוב גורם ל

בצורה קבועה כל יום. בשל הטיפול הקבוע יש צורךcialisכיום יש הממליצים על במינון מופחת כל יום.

68