81

Мужская инфертильность.

Мужское бесплодие встречается так же часто, как и женское. Оно развивается

вследствие нарушения анатомии или физиологии половых органов мужчины. Мужское

бесплодие принято делить на секреторное и экскреторное.

Секреторное бесплодие связано с нарушением процесса образования мужских

половых клеток и спермы. Такое бесплодие характерно для аномалий развития или

заболеваний яичек и придатков. Оно встречается также при некоторых болезнях

обмена веществ (например, при ожирении) и эндокринных заболеваниях.

Экскреторное бесплодие связано с нарушением процесса выделения спермы,

поэтому иногда его называют обтурационным бесплодием, т.е. бесплодием,

связанным с закупоркой семявыносящих протоков.

И действительно, довольно часто мужское бесплодие связано с невозможностью

нормального выхода спермы вследствие воспаления в семявыносящем протоке, аномалий

развития протока и других причин.

Одна из ярких причин - инфекционные болезни половых органов, обязательным

компонентом которых является воспаление. Но бывают и другие варианты экскреторного

бесплодия.

Мужское бесплодие может развиваться также при нарушении физиологии

эякуляции (аномалии процесса семяизвержения). Такое случается при импотенции.

Интересен тот факт, что словосочетание импотенция мужская (impotentia generandi)

является синонимом понятия «мужское бесплодие», хотя в жизни импотенция и

бесплодие не отождествляются.

Обычно под импотенцией понимают половое бессилие, т.е. неспособность

совершать полноценный половой акт. Наиболее часто импотенция связана с нарушением

работы нервной системы – рецепторов половых органов или половых центров спинного

мозга. Это приводит к полной или частичной эректильной дисфункции, т.е. нарушению

должного кровенаполнения полового члена и, как следствие, семяизвержения.

Таким образом, мужское бесплодие может быть вызвано нарушением

анатомического строения половых органов, нарушением процесса образования или

выделения спермы, причем нарушение выделения может быть вызвано как закупоркой

или неправильных развитием семявыводящих протоков, так и нарушением способности к

82

полноценному половому акту. Но нужно помнить, что в половине случаев мужское

бесплодие связано с воспалительными заболеваниями простаты.

Оценка эякулята

Сперма (греч. sperma - семя; синонимы - семенная жидкость, эякулят) - смесь

выделяемых во время эякуляции продуктов секреции мужских половых органов: яичек и

их придатков, предстательной железы, семенных пузырьков, куперовых желез, уретры.

Нормальный эякулят состоит из сперматозоидов, клеток сперматогенеза, лейкоцитов и

секрета дополнительных половых желез (спермоплазмы). Основную часть объема

эякулята обеспечивают секреты семенных пузырьков 50-60%, предстательной железы (25-

35%) и секрет яичка 5-10% от объема эякулята.

Сперма взрослого мужчины представляет собой вязкую неоднородную и

непрозрачную жидкость с характерным запахом сырого каштана. В течение 20-30 секунд

сперма разжижается, становится гомогенной, вязкой и имеет непрозрачный беловато-

серый цвет. Количество её индивидуально и может колебаться от 1-2 до 10 мл и более.

Средний объем спермы, при условии, что эякуляция происходит с 3-дневными

перерывами, составляет от 3 до 5 мл. Количество спермы может колебаться в зависимости

от возраста, состояния здоровья, количества выпитой жидкости и так далее. Большой

объём спермы не означает её более высокой оплодотворяющей способности, а иногда

взаимосвязан с частыми выкидышами у женщины. Количество эякулята зависит также от

частоты семяизвержений. Чем чаще совершаются половые или мастурбаторные акты, тем

меньше объём каждой последующей порции эякулята. В целом оплодотворяющую

способность спермы характеризует не столько её объём, а количество сперматозоидов в 1

мл спермы, которое в норме составляет 20-120 млн. При этом подвижные сперматозоиды

должны составлять не менее 50% от их общего количества. Нижней границей нормы (по

данным ВОЗ) принято считать не менее 20 млн. сперматозоидов в 1 мл.

Сперма слагается из двух раздельных частей: семенной плазмы - в основном

образующейся из секреции предстательной железы и незначительном участии выделений

яичек, их придатков и протоков семенной железы, и из форменных элементов

(сперматозоидов или первичных половых клеток яичек).

Семенная плазма.

Семенная плазма отличается особенностью состава, заключающейся в наличии

большого количества специфических химических веществ и составных, присутствие

которых обнаруживается и в других жидкостях и тканях организма, но в значительно

меньшем объеме, чем в семенной жидкости. Состав семенной плазмы комплексный: он

83

содержит значительное количество белков, жиров и углеводов, также ряд ферментов,

гормонов и прочих веществ. Для лучшего понимания биологической значимости

составных частей семенной плазмы следует не забывать, что секреция и трофика

дополнительных половых желез зависят от уровня тестостерона, а в связи с этим качество

семенной жидкости обусловлено секрецией этого гормона яичками.

Азотсодержащие вещества. Иммунологические исследования выявили в семенной

жидкости наличие специфических белковых соединений, из предстательной железы и

семенных пузырьков. После семяизвержения протеины быстро разрушаются в

аминокислоты под воздействием протеолитических ферментов, весьма активных в

семенной плазме. В семенной жидкости, в количественно нисходящем порядке, находятся

следующие, выделяемые белками, основные аминокислоты: глютаминовая кислота,

лизин, серин, гистидин, аспарагиновая кислота, лейцин, изолейцин, глицин и тирозин. В

нормальной семенной жидкости среднее содержание аминокислот составляет 0,0125 г/мл.

Помимо белков и аминокислот следует уделить внимание и свободным аминам,

таким как холин, спермин и спермидин, причем последний находится в большом

количестве (30-366 мкг/мл). Наличие свободного креатина (витамин роста, имеет важное

значение для функционирования сердечно-сосудистой системы, улучшения деятельности

мозга, питания и лечения детей, регуляции веса, при интенсивных физических нагрузках)

отмечено в большой концентрации и составляет характерную составную часть семенной

жидкости. Его присутствие коррелируется с большой концентрацией

креатинфосфокиназы (КФК) - фермент, активность которого сохраняется в пятнах

семенной жидкости в течение 6 месяцев, свойство, применяемое в судебной медицине для

отождествления пятен семенной жидкости.

Углеводы находятся в семенной жидкости либо в свободном состоянии, либо

связанные с белками. Наибольшая часть свободных углеводов состоит из фруктозы, на

которую возложена первостепенная роль в активности сперматозоидов. У взрослого в

норме значения фруктозы семенной жидкости колеблются от 1 до 5 мг/мл. Высокие

показатели фруктозы отмечены в семенной жидкости лиц, страдающих гипогонадизмом и

сахарным диабетом, а низкие показатели - при заболеваниях предстательной железы и

семенных пузырьков и у пожилых. Фруктоза представляет собой основной источник

энергии для движения сперматозоидов, и поскольку ее концентрация в семенной

жидкости положительно согласуется с численностью и моторикой сперматозоидов, она

применяется как показатель качества семенной жидкости (чем слаще тем лучше).

Помимо фруктозы в семенной жидкости отмечается наличие и следующих

свободных углеводов: сорбитол, инозитол, глюкоза в небольшом количестве, рибоз, фукоз

84

и пр. Миоинозитол - фактор роста микроорганизмов и человеческих клеток в тканевьк

культурах - является одновременно существенным витамином для отдельных видов

млекопитающих. О его роли в воспроизведении говорит тот факт, что, у крысы, яичко

основное место синтеза инозитола из глюкозо-6-фосфата. В семенной жидкости инозитол

используется в основном в качестве составного элемента жиров, входящих в структуру

клеточных мембран, и второстепенно - как источник энергии для сперматозоидов.

Жиры семенной плазмы состоят из фосфолипидов, холестерина и жирных кислот,

известных под названием простагландины. Средняя концентрация общего холестерина

составляет 0,5 мг/мл, из них 40% в свободной форме, и образуется он видимо в

предстательной железе. С учетом того факта, что при обструкционной или экскреторной

азооспермии отмечены высокие значения холестерина, а при секреторной - низкие

показатели, сделано предположение о возможности использования его дозировки в

качестве критерия дифференциации этих двух видов азооспермии.

Простагландинам отведена важная роль в плодовитости и она составила предмет

ряда исследований на протяжении последних лет. Простагландины - биологически

активные жиры - по существу ненасыщенные жирные кислоты, располагающие свойством

стимулировать гладкую мускулатуру, понижать артериальное давление, оказывать

защитное действие на кожу и слизистые оболочки в т.ч. желудочно-кишечного тракта.

Кроме того, они регулируют кровоток в слизистой оболочке желудка и снижают секрецию

соляной кислоты . Мышечный слой стенки матки женщины реагирует на весьма малое

количество семенной жидкости или простагландина усилением маточной моторики, в то

время как крупные дозы подвергают гладкую мускулатуру сильному угнетающему и

расслабляющему действию. Биологическая значимость простагландинов в процессе

воспроизведения еще не достаточно определена, тем не менее их массивное присутствие в

семенной жидкости и чувствительность матки к ним в момент овуляции, свидетельствуют

об их положительной роли в физиологии человеческого воспроизведения. Применение

противовоспалительных, угнетающих синтез простагландина медикаментов

(индометацин, аспирин) понижает уровень простогландинов в семенной жидкости.

Высказывается мнение о том, что уровень простогландинов видимо связан с

оплодотворяющей способностью семенной жидкости.

Ферменты. Семенная жидкость быстро свертывается после извержения, а ее

разжижение - катализованное ферментами - происходит самопроизвольно в течение 20

мин. in vitro и, возможно, за такой же интервал и во влагалище. Фактор разжижения,

который, весьма вероятно, представляет собой протеолитический фермент, активность

которого в 100-200 раз больше трипсина. Концентрация этого фактора больше в первой

85

части выбрасываемой семенной жидкости, что свидетельствует о его

предстательножелезистой природе, в то время как образование сгустка сочетается со

второй частью извергаемой семенной жидкости, в основном происходящей из семеных

пузырьков. В ненормальных случаях семенная жидкость представляется как твердый

неразжижающийся гель, который препятствует моторике и продвижению сперматозоидов.

Тем самым она составляет причинный фактор мужской неплодовитости, а это

оправдывает заключение, согласно которому в основе неплодовитости мужчин за счет

неполноценности гомогенизации находится дефицит протеинразрушающих ферментов.

Наряду с протеинразрушающих ферментами семенная жидкость человека содержит и

значительное число других ферментов. Важную роль в обмене сперматозоидов

выполняют окисляющие и гидролитические ферменты. К первой группе относятся:

лактикодегидрогеназа (LDH), малико- и изолимонная дегидрогеназы. LDH-фермент,

выполняющий важную роль в клеточном обмене веществ. В семенной жидкости зрелого

мужчины отмечено наличие крупных значений-1600- 18 000 Е/л, средняя которых

составляет 5 600 Е/л, т.е. в 10 раз больше, чем в крови. При раке предстательной железы и

простатовезикулите активность LDH повышена.

Гидролитические ферменты включают глюкозидазы, мальтазы, кислотную

фосфатазу и ряд других ферментов, участвующих в метаболизме нуклеиновых кислот,

нуклеотидов и нуклеозидов. У человека мальтаза - фермент, продуцируемая

предстательной железой - андрогенозависима и в семенной жидкости проявляет

активность в семь раз больше, чем в сыворотке. В семенной жидкости фермент появляется

в период половой зрелости, достигает максимальной активности у взрослых и понижается

с возрастом. Кислая фосфатаза - фосфомоноэстераза - находится на фазе оптимальной

активности при рН 4,8-5,5 и в семенной жидкости располагает значительно большей

активностью, чем соответствующего фермента в крови и других тканях. Фермент берет

свое начало в выделениях предстательной железы, в связи с чем определение ее

активности используется как показатель функции предстательной железы. Активность

кислой фосфатазы так же как и мальтазы, отмечается при половой зрелости, достигает

максимальных значений в зрелом возрасте и понижается с возрастом. Нормальные

значения колеблятся в зависимости от применяемой техники. Активность кислой

фосфатазы понижается при воспалениях предстательной железы и повышается

значительно при ее карциноме. Фосфорилирующая нуклеотиды способность плазмы

семенной жидкости относится за счет этого фермента.

Глюкозофосфатизомераза - другой, имеющийся в семенной жидкости, фермент,

способствует преобразованию глукозо-6-фосфата в фруктозо-6-фосфат. Вместе с LDH

86

этот фермент существен для метаболизации углеводов в молочную или пировиноградную

кислоту, и обычно находится в тканях, использующих гликолитический путь. Активность

этого фермента в семенной жидкости достигает 13 000 Е/л по сравнению с 45 Е/л

активности в сыворотке. Высокий показатель активности этого фермента в крови

подсказывает мысль о наличии заболевания половых органов мужчины, несмотря на то,

что такие же высокие значения могут быть обнаружены и при заболеваниях печени и

поджелудочной железы, раке предстательной железы с метастазами в костях.

Гормоны. Находящиеся в плазме гормоны не отражают их концентрацию в крови.

Так, например, показатель тестостерона в семенной жидкости составляет десятую долю

его показателя в сыворотке крови. Одновременные определения несопряженного

тестостерона в периферической крови и в плазме семенной жидкости показали, что у

плодовитых мужчин значения тестостерона в семенной жидкости колеблятся от 281 до

850 нг/100 мл, в то время как у неплодовитых мужчин от 0,35 до 1,80 нг/мл. Выявлена

положительная корреляция количества тестостерона в плазме и числа сперматозоидов.

Помимо гормонов, плазма содержит химические вещества, которые, попадая в

кровь, ведут себя как природные антидепрессанты (Archives of Sexual Behaviour).

Прочие вещества. Наличие лимонной кислоты в семенной жидкости человека

доказано впервые Schersten (1929), причем она вырабатывается исключительно

предстательной железой. Значения лимонной кислоты в семенной жидкости человека

колеблятся, в зависимости от автора, от 0 до 2 340 мг/100 мл (7), 96-143 мг/100 мл (20) или

180-835 мг/100 мл, при средней 510 мг. В связи с наличием лимонной кислоты в семенной

жидкости человека предложены несколько гипотез. Некоторыми авторами сделано

предположение, что наличие этой кислоты необходимо в процессе свертывания -

разжижения, возможно ее связыванием с ионами кальция.

Минералы. Различными исследователями изучались электролиты семенной плазмы

в целях выявления взаимоотношения концентрации отдельных солей и качества семенной

жидкости. Семенная жидкость содержит соли натрия, кальция, калия, магния.

Концентрация цинка (отмечено важное значения цинка для интеллектуальной

деятельности, суточная потребность в цинке - 15 мг) в семенной жидкости очень велика

по сравнению с его содержанием в других тканях и жидкостях. Так, в крови концентрация

цинка колеблется от 0,75 до 0,115 мкг/мл, в то время как в семенной жидкости от 0,15 до

0,30 мг/мл. При этом основная часть цинка поступает из предстательной железы.

Дробное семяизвержение.

Выброс продуктов секреции отдельных добавочных желез полового тракта

мужчины вовремя семяизвержения осуществляется в определенной последовательности.

87

В большинстве случаев начало семяизвержения определяют секреция желез мочевого и

луковично-мочеиспускательного каналов, затем секреция предстательной железы, после

того поступающая из яичка и его придатка фракция с обильным содержанием

сперматозоидов, и лишь потом конечная фракция, происходящая из семенных пузырьков.

Отдельные фракции могут быть получены методом дробного семяизвержения,

позволяющего отбор трех различных фракций семенной жидкости. Характерной чертой

секреции предстательной железы, составляющей первую часть извергнутого семени

является наличие крупных концентраций кислой фосфатазы и лимонной кислоты. Вот

почему определение этих соединений служит критерием оценки функционального

состояния предстательной железы.

Секреция семенного пузырька, составляющая конечную часть семяизвержения,

содержит наибольшее количество фруктозы. Начальная часть семенной жидкости не

свертывается или сразу разжижается в связи с наличием литического фактора. В

противоположность этому конечная часть свертывается и разжижается медленно.

Иммуноглобулины IgA и IgG, трансферин и белок отличаются наиболее высоким

показателем концентрации в первой части извергаемой семенной жидкости. Трансферин и

лактоферин это протеины, связывающие железо и характеризующиеся

бактериостатичекими свойствами. Особое внимание следует уделять наличию

иммуноглобулинов (IgA и IgG), которые, видимо, принадлежат системе антител семенной

плазмы и частично ответственны за отдельные иммунологические аспекты

неплодовитости мужчин.

Структура сперматозоидов.

Сперматозоиды человека не являются однородной популяцией. Согласно

Руководству ВОЗ по спермиологическим исследованиям, в эякуляте фертильного

мужчины должно содержаться не менее 30% морфологически нормальных

сперматозоидов. Остальные 70% могут составлять атипичные формы, среди которых

встречаются формы с аномалиями головки, шейки и жгутика в различном количественном

соотношении. У пациентов с диагнозом "тератозооспермия" часто преобладает какая-либо

одна форма патологии сперматозоидов. В норме зрелые сперматозоиды человека имеют

плоскую овальную головку с хорошо различимой акросомой, занимающей 40-70%

площади головки. В некоторых случаях головка может быть слегка заострена в

постакросомном районе. Длина головки сперматозоида достигает 3-5 мкм, толщина 2-3

мкм. Средний отдел жгутика гладкий, его длинная ось совпадает с длинной осью головки

сперматозоида, толщина менее 1 мкм, длина примерно в 1,5 раза больше длины головки.

88

В среднем отделе жгутика может быть видна цитоплазматическая капля, размер которой

не должен превышать половины площади головки. Основной отдел жгутика однороден по

толщине, немного тоньше средней его части. Жгутик не должен быть закрученным, его

длина достигает примерно 45 мкм. Именно такие сперматозоиды составляют большую

часть клеточной популяции в верхних отделах шейки матки после коитуса, т.е. именно

такие сперматозоиды преодолевают ряд функциональных презиготических фильтров и

способны к оплодотворению.

Рисунок 40. Ультраструктура нормальных сперматозоидов в сканирующем и трансмиссионном

электронном микроскопе.

Функциональная анатомия и аномалии ядер сперматозоидов человека.

Головка сперматозоида состоит из ядра с плохо различимой ядерной оболочкой и

гомогенной, плотно упакованной массой хроматина. Такая структура ядра мужской

гаметы является результатом физико-химической и морфологической трансформации,

которая осуществляется на поздней стадии сперматогенеза и продолжается во время

прохождения сперматозоидов через придаток яичка. При этом происходит элиминация

РНК, замещение соматических гистонов протаминами, богатыми аргинином, образование

между протаминами дисульфидных мостиков, обусловливающих стабильность

хроматина, что является завершающим этапом дифференцировки. Тонкогранулярный

хроматин сперматид ранних стадий постепенно превращается в компактный плотно

конденсированный хроматин зрелых сперматозоидов. Ядра зрелых сперматозоидов

устойчивы к различным внешним воздействиям, в том числе и к бактериальным токсинам.

У большинства видов млекопитающих замещение гистонов протаминами в

головках сперматозоидов является полным, у человека около 15% гистонов остается

ассоциированными с ДНК сперматозоидов, при этом участки нуклеогистонов чередуются

с участками нуклеопротаминов.

У морфологически зрелых сперматозоидов хроматин представляет собой

гомогенную гиалиноподобную массу. Аномальная конденсация хроматина при

89

электронно-микроскопическом исследовании выражается в наличии грубогранулярного

ядерного вещества, характерного для сперматид на стадии удлинения ядер. Для таких

ядер употребляется термин "незрелый хроматин". ДНК ядер с незрелым хроматином

менее устойчива к денатурации, описана связь низкой степени конденсации хроматина с

наличием в гамете хромосомных аберраций и с высоким содержанием тестис-

специфических гистонов, незамещенных протаминами. У бесплодных пациентов выявлен

высокий уровень предшественников протаминов.

Имеется связь между нарушениями организации хроматина сперматозоидов и их

способностью к оплодотворению, а также определено влияние организации хроматина на

развитие эмбрионов после ЭКО. У лиц с идиопатическим бесплодием электронно-

микроскопически показано значимое увеличение количества сперматозоидов со

сниженной степенью конденсации хроматина.

Рисунок 41. Ультратонкий срез через ядро сперматозоида, содержащее гранулированный

("незрелый") хроматин и вакуоли.

Функциональная анатомия и дефекты строения акросомы сперматозоидов

человека.

При светооптических исследованиях на переднем конце ядер сперматозоидов

выявляется так называемая ядерная шапочка, или акросома. Последняя является

производной аппарата Гольджи. При формировании акросомы несколько проакросомных

90

гранул сливаются в одну большую гранулу, которая контактирует с ядерной оболочкой.

Она распластывается на поверхности ядра и формирует "шапочку", занимающую 25-60%

ядерной поверхности. В этот период гликопротеины переносятся из комплекса Гольджи в

акросому посредством мембранных пузырьков.

Акросома зрелого сперматозоида содержит лизосомные ферменты, необходимые

для пенетрации сперматозоидами фолликулярных клеток яйценосного бугорка и

прозрачной оболочки яйцеклетки. Оценка аномалий головки сперматозоидов и акросомы

обычно проводится при помощи специальных методов окраски либо функциональных

тестов. Эти методы визуализируют наличие акросомной реакции и позволяют

дифференцировать истинную акросомную реакцию от ложной. Первая является

результатом капацитации, вторая - следствием дегенеративных изменений

сперматозоидов.

Рисунок 42. Ультратонкий срез через ядро сперматозоида с деформированной акросомой. В

расширенном периакросомальном пространстве - мембранная вакуоль.

При ультраструктурном исследовании выявляются такие дефекты строения

акросомы, которые не определяются при светооптических методах исследования:

деформация акросомы, отхождение ее от ядра, Т-образные акросомы двуядерных

сперматозоидов, дупликации акросомы, наличие внутриакросомных вакуолей. Подобные

дефекты описаны у пациентов с бесплодием и отрицательными тестами пенетрации

сперматозоидами пациента ооцитов золотистого хомячка. При этом анализы проб

91

эякулята на светооптическом уровне позволяли выявлять количество, подвижность и

морфологию сперматозоидов, соответствующие нормальным параметрам.

Глобулозооспермию (округление головок сперматозоидов) часто связывают с

полным отсутствием акросомы. Деструктивные изменения сперматозоидов, которые, как

предполагают, могут быть обратимы, описаны у наркоманов. При ультраструктурном

анализе была выявлена характерная триада признаков - тотальный агенез акросомы,

гранулярный "незрелый" хроматин, округлая форма головок.

Рисунок 43. Ультратонкий срез эякулята пациента глобулозооспермией. Акросома отсутствует.

Агенезия акросомы приводит к необратимому бесплодию. Было показано, что

беременность может наступить у половых партнерш пациентов с глобулозооспермией

лишь при использовании интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ).

Так как при ИКСИ отсутствует селекция гамет, важно определить степень риска переноса

потомству генетического дефекта D. Carrel и соавт показали, что у пациентов с

глобулозооспермией частота анеуплоидии в половых клетках выше по сравнению с

контрольной группой. Эти данные заставляют с осторожностью подходить к включению

пациентов с глобулозооспермией, обусловленной агенезией акросомы, в программу

ИКСИ.

92

Функциональная анатомия и дефекты строения жгутиков сперматозоидов

Жгутик сперматозоида разделяется на шейку, средний, основной и концевой

отделы. Морфологическую основу жгутика составляет аксонема, состоящая из

микротрубочек, организованных по универсальной схеме 9+2, характерной для

большинства типов ресничек и жгутиков клеток эукариотических организмов. Аксонема

тянется вдоль всей длины жгутика. В среднем отделе аксонема жгутика окружена слоем

из 9 дополнительных фибрилл (9+9+2), кнаружи от которых расположены митохондрии. В

основном отделе они заменяются фиброзным слоем, в концевом отделе остается только

аксонема.

Рисунок 44. Схематическое изображение аксонемы жгутика нормального сперматозоида на

поперечном срезе. Ультратонкие поперечные срезы через основной участок жгутика пациента с

нормозооспермией и сперматозоида пациента с астенозооспермией. В аксонеме жгутика

сперматозоида в полностью отсутствуют динеиновые ручки периферических дуплетов

микротрубочек.

Шейка сперматозоидов.

Центриолярный комплекс и аксонема формируют соединительный участок, или

шейку, соединяющую головку сперматозоида и жгутик. Шейка сперматозоида имеет

сложное строение. На тотальном препарате она выявляется как утолщение жгутика. У

сформированного сперматозоида шейка представляет собой усеченный конус,

содержащий проксимальную и измененную дистальную центриоли. Усеченный конус

шейки на уровне дистальной центриоли состоит из 9 удлиненных поперечно исчерченных

столбиков. Эти столбики напротив центриолярного отростка сливаются, теряют

индивидуальные очертания и совместно продолжаются по направлению к головке,

сливаясь с базальной пластинкой, лежащей у основания имплантационной ямки.

93

Рисунок 45. Схематическое изображение шейки сперматозоида и ультратонкий срез через шейку

нормального сперматозоида.

Центриоли человека, также как и некоторых видов млекопитающих (овец, коров,

сумчатых) наследуются через отцовские половые клетки и после оплодотворения

становятся основой формирования астросферы спермия. В ооциты человека при

оплодотворении переносится проксимальная центриоль сперматозоидов. Авторы

показали, что на ранних этапах дробления зиготы астросферa спермия остается связанной

с остатками аксонемы жгутика. Функциональный центр образования микротрубочек

астросферы спермия человека связан с центриолями сперматозоидов. Так, у

диспермических зигот формируются трехполюсные веретена дробления. При

ультраструктурном изучении клеток эякулята человека мы наблюдали двухвостые

сперматозоиды с двумя проксимальными центриолями у основания.

В двуядерных сперматидах эякулята мы обнаруживали 2 пары не разошедшихся в

делении созревания центриолей. Возможно, что нерасхождение центриолей может быть

причиной аномалий развития, приводящих к полиплоидизации клеток плода и к

самопроизвольному прерыванию беременности.

Аномалией строения шейки является наличие остаточных цитоплазматических

капель, размер которых превышает величину головки. К патологическим изменениям

шейки сперматозоидов относят гетероаксиальность - те случаи, когда головка

сперматозоида и жгутик расположены под углом друг к другу.

94

Рисунок 46. Двуядерная сперматида на ультратонком срезе.

Мы описали две морфологические картины гетероаксиальности. При отклонении

головки от оси симметрии на угол менее 90° видна асимметрия самой головки с

сохранением ультраструктурных компонентов шейки. При более выраженном отклонении

головки от оси симметрии (более 90°) структуры, обусловливающие контакт шейки и

головки (базальная пластинка, сегментированные столбики, capitulum), могут не

выявляться.

Рисунок 47. Сперматозоид с цитоплазматической каплей на шейке и закрученным в цитоплазме

жгутиком в сканирующем и трансмиссионном электронном микроскопе.

95

Рисунок 48. Сперматозоид с гетероаксиальностью (отклонение головки от оси симметрии менее 90°) в

сканирующем и трансмиссионном электронноммикроскопе.

Рисунок 49. Сперматозоид с гетероаксиальностью (отклонение головки от оси симметрии более 90°) в

сканирующем и трансмиссионном электронном микроскопе. В зоне шейки наблюдается

проксимальная центриоль, остальные структуры соединительного участка отсутствуют.

Средний и основной отдел жгутика.

При ультраструктурном анализе половых клеток эякулята с помощью ряда

морфологических критериев можно четко отличить астенозооспермию, вызванную

некрозооспермией (по таким несомненным признакам, как фрагментация плазматической

мембраны, дегенеративные изменения акросомы, кариолизис и кариорексис) от

астенозооспермии, являющейся результатом генетически обусловленных патологических

изменений жгутиков сперматозоидов, и от астенозооспермии, вызванной преходящими

функциональными изменениями митохондрий (просветление матрикса митохондрий,

набухание их крист. Морфологические аномалии различных компонентов аксонемы

жгутиков некоторой части сперматозоидов могут встречаться у фертильных пациентов,

96

однако значительные нарушения подвижности сперматозоидов коррелируют со

структурными дефектами аксонемы жгутиков всех сперматозоидов или их большей части.

Проведение количественного анализа морфологических аномалий аксонемы имеет

прогностическое значение у пациентов с астенозооспермией. Наиболее частым дефектом

строения аксонемы является отсутствие одной или обеих центральных микротрубочек

(дефект 9 + 1 или 9 + 0)], что выражается в значительном уменьшении или полном

отсутствии подвижности сперматозоидов. Достаточно часто встречаются такие аномалии

аксонемы, как:

- отсутствие динеиновых ручек около периферических дуплетов микротрубочек - и

наружных и внутренних, либо только наружных или только внутренних;

- дезорганизация какого-либо периферического дуплета;

- отсутствие радиальных спиц аксонемы.

Проведение количественного электронно-микроскопического анализа показало, что

в группе пациентов со значительно сниженной подвижностью сперматозоидов (менее 20%

подвижных) нарушения ультраструктуры различных аксонемных элементов встречаются

значительно чаще. Примерно в 50% случаев такие нарушения встречаются в сочетании с

классической триадой синдрома Картегенера - хронические синуситы, бронхоэктазы, situs

viscerum inversus. В некоторых случаях, но не всегда, мужчины с синдромом Картагенера

бесплодны. В литературе имеются сообщения о наличии подвижных сперматозоидов у

мужчин с отсутствием динеиновых ручек в ресничках клеток эпителия дыхательных

путей, и, наоборот, об изолированных дефектах только жгутиков сперматозоидов без

патологии клеток реснитчатого эпителия.

По-видимому, аксонемная организация жгутиков и ресничек находится под

контролем различных генов. Структурные аномалии дополнительных фибрилл

встречаются реже, чем аномалии аксонемы, и могут выражаться в изменении их формы,

уменьшении количества или топографических нарушениях. С помощью негативного

контрастирования показано, что в группе пациентов с астенозооспермией аномалии

дополнительных фибрилл встречаются статистически достоверно чаще.

Нарушения митохондриального слоя среднего отдела жгутиков при

астенозооспермии могут быть выражены в различной степени - от уменьшения количества

или нарушения спиральной упаковки митохондрий до полного их отсутствия.

Количественные изменения в строении митохондриального листка могут развиться

вследствие генных мутаций. Однако в ряде случаев у больных с астенозооспермией и

инфекционными процессами урогенитального тракта выявляются качественные

изменения - набухание крист и просветление матрикса митохондрий, что является

97

обратимым процессом и, возможно, связано с воспалительной реакцией, в том числе с

высокой концентрацией лейкоцитов в эякуляте.

Сперматозоиды с дефектами строения аксонемы не способны проходить через

женские половые пути и достигать верхних отделов маточных труб, однако они дают

акросомную реакцию и пенетрируют ооциты. Таким образом, сперматозоиды с дефектами

аксонемы могут участвовать в оплодотворении in vitro. При отсутствии наружных

динеиновых ручек благоприятный прогноз деторождения возможен только при ИКСИ.

Электронно-микроскопическое изучение половых клеток эякулята позволяет

оценить структурную целостность и, следовательно, функциональную адекватность

субклеточных структур, ответственных за осуществление клеточного движения,

пенетрирующей и оплодотворяющей способности сперматозоидов. Метод

ультраструктурной диагностики патоспермии помогает выявить связь между

нормальными показателями спермограммы и длительным, идиопатическим бесплодием.

Только электронно-микроскопичекий анализ информативен у пациентов с

астенозооспермией при "нормальных" результатах рутинных методов обследования

(особенно при патологии аксонемы или митохондрий). У пациентов с аномалиями

строения хроматина (незрелый хроматин) и акросомы ультраструктурный анализ может

быть использован вместо/вместе с другими функциональными тестами. Проведение в этих

случаях ультраструктурного анализа для исключения возможности генетически

обусловленной патологии имеет прогностическое значение при выборе методов терапии

или вспомогательной репродукции. Ультраструктурный анализ может быть использован в

качестве функционального теста для прогнозирования исхода оплодотворения (особенно в

случаях ЭКО). Единственным ограничением для использования метода электронной

микроскопии при функциональной диагностике качества сперматозоидов и причин

недостаточности генеративной функции является недостаточная информированность

врачей-клиницистов о таком диагностическом подходе. Достоинством метода является

возможность длительного (до 1 мес) хранения фиксированного материала, что позволяет

различным андрологическим центрам пользоваться услугами специализированной

лаборатории электронной микроскопии.

Исследование эякулята проводят однократно:

- если первый анализ эякулята в норме

- при азооспермии у мужчин с маленькими размерами яичек с анамнезом или признаками

врожденной патологии.

При остальной патологии исследование эякулята повторяют.

98

Если результат второго анализа значительно отличается от первого, необходимо

сделать дополнительное исследование через более длительный промежуток времени.

Исследование эякулята включает:

- Спермограмму – исследование физических свойств эякулята (объем, вязкость, рН),

морфологии и подвижности сперматозоидов.

- Биохимию семенной плазмы.

- Определение уровня антиспермальных антител.

Спермограмма

Несмотря на то, что анализ спермы не является тестом на фертильность, тщательно

проведенное исследование позволяет оценить функциональное состояние гормональной

регуляции, сперматогенез и проходимость репродуктивного тракта. Единственный

истинный показатель фертильности - это наступление беременности и этот феномен

связан с состоянием супружеской пары в целом. Необходимо иметь в виду, что границы

нормальных показателей спермограммы сложно определить у фертильных мужчин в их

репродуктивный период. Клинические исследования пациентов с бесплодием позволили

установить "границы нормы", ниже которых шансы наступления беременности

уменьшены. Эти границы не абсолютны, т.к. у некоторых фертильных мужчин параметры

спермы могут быть ниже установленных границ нормы. И наоборот, мужчины,

обратившиеся с проблемой бесплодия при стандартных методах обследования могут

иметь нормальные показатели спермограммы, т. к. стандартное обследование не

позволяет оценить функциональные способности сперматозоидов. При проведении

спермограммы настоятельно рекомендуется пользоваться "Лабораторным руководством

по анализу спермы человека и исследованию взаимодействия спермы с шейкой матки"

Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Большинство специалистов исследуют, по крайней мере, три образца спермы,

показатели которых отличаются друг от друга в пределах 20%, прежде, чем сделать

заключение о состоянии спермы. Для анализа лучше всего использовать образец спермы,

полученный методом мастурбации после 2-3 дней воздержания от половой жизни.

Исследование образца должно быть проведено в течение 1-2 часов после получения.

Также для анализа можно, но менее желательно, использовать образцы спермы,

полученные методом coitus interruptus или из силиконового презерватива, не содержащего

спермициды. Поэтому лучше всего, если образцы спермы бывают получены

непосредственно в месте проведения исследования. Помимо погрешностей при

99

проведении исследования в лаборатории, в разных образцах спермы, полученных от

одного и того же мужчины, такие показатели, как плотность, подвижность и морфология

сперматозоидов, могут варьировать. Во многом на такой разброс показателей влияет

длительность периода воздержания. С каждым дополнительным днем воздержания (до 1

недели) объем семени увеличивается на 0,4 мл, концентрация сперматозоидов на 10-15

миллионов, а общее количество сперматозоидов на 50-90 млн. Подвижность и

морфология сперматозоидов не изменяется в течение 5-7 дней воздержания, но при более

длительном периоде отмечается снижение подвижности сперматозоидов. Интерпретация

результатов спермограммы должна учитывать различия между разными образцами.

Минимальное число образцов спермы, необходимое для установления хорошего

или низкого качества спермы, - три образца с интервалом 6-8 недель и периодом

воздержания 2-3 дня. При обследовании как фертильных мужчин, так и пациентов с

проблемой бесплодия, было обнаружено, что у 97% обследуемых с первоначально

хорошими результатами спермограммы такие же результаты будут сохраняться при

проведении в динамике 3-6 исследований. Если же при первом визите были обнаружены

нарушения, то эти нарушения сохранялись и в дальнейшем. В случае сомнительных

результатов при первом обследовании требовалось, по крайней мере, 3 повторных анализа

для пролучения стабильных результатов.

С целью определения общей продукции спермы яичками учитывается объем

эякулята. Хотя, по существу, объем эякулята влияет на фертильность только при

уменьшении объема менее 1,5 мл, т.к. это приводит к неадекватной буферизации кислого

содержимого влагалища, либо при увеличении объема более 5 мл. Небольшой объем

эякулята может быть связан с неполным сбором материала, ретроградной эякуляцией,

обструкцией семявыбрасывающего канальца или дефицитом андрогенов.

Большинство врачей расценивают концентрацию сперматозоидов менее 20 млн в 1

мл, как нижнюю границу нормы. Наиболее важный показатель качества спермы -

подвижность сперматозоидов, и у мужчин с олигозооспермией сниженное количество

сперматозоидов может компенсироваться подвижностью.

Подвижность сперматозоидов, как правило, оценивается двумя способами: %

подвижных сперматозоидов от общего числа и качеством прямого прогрессивного

движения сперматозоидов, т.е. на сколько быстро и прямо перемещаются сперматозоиды.

Степень прогрессирующей подвижности оценивается по основным типам подвижности

сперматозоидов. Различают несколько степеней подвижности (от 0, отсутствие

подвижности, до 4, отличная подвижность). Лучше всего, когда не менее 50%

сперматозоидов имеют хорошее поступательное движение. При микроскопии

100

разжиженной спермы может быть обнаружена агглютинация сперматозоидов.

Агглютинация возможна в виде нескольких вариантов: головка-головка, головка-хвост, –

и может быть следствием как воспалительных, так и иммунных нарушений. Очень

вариабельна морфология сперматозоидов и образцы спермы, содержащие более, чем 80%

сперматозоидов с нормальной формой головки, достаточно редки.

Морфология сперматозоидов определяется на окрашенных препаратах и требует

просмотра, по крайней мере, 100 клеток. Желательно, чтобы не менее 30%

сперматозоидов имели нормальную форму головки, средней части и хвоста. Увеличение

процента аномальных, аморфных и незрелых клеток в настоящее время уже не

рассматривается как характерное для варикоцеле и отражает скорее нарушение функции

яичек.

Сперма здорового мужчины после эякуляции свертывается, а затем разжижается

через 20-30 минут. Задержка разжижения спермы (более 60 минут) может указывать на

нарушение функции вспомогательных желез. Определение времени разжижения спермы

необходимо в случае, если при проведении посткоитального теста сперматозоиды не были

обнаружены. Если сперматозоиды могут добраться до цервикальной слизи, то

определение времени разжижения спермы важного клинического значения не несет.

Увеличение вязкости спермы, не связанное с феноменом коагуляции - разжижения,

отражает нарушение функции вспомогательных желез и может влиять на точность

определения концентрации и подвижности сперматозоидов. Это клинически важно,

только в случае обнаружения при посткоитальном тесте незначительного количества

сперматозоидов.

Необходимо также учитывать присутствие в сперме лейкоцитов. При стандартном

анализе сложно отличить лейкоциты и незрелые сперматозоиды, т.к. и первые, и вторые

выглядят, как круглые клетки. Использование окраски пероксидазой, а с недавнего

времени – моноклональных антител, позволяет проводить дифференциальную

диагностику. Увеличение количества лейкоцитов (более 1 млн/мл) может указывать на

инфекционный процесс, способствующий снижению репродуктивной функции.

При отсутствии сперматозоидов необходимо проведение качественного теста для

определения фруктозы. Малый объем эякулята, недостаток фруктозы, нарушение

коагуляции спермы указывает на врожденное отсутствие семявыносящего протока или

семенных пузырьков, либо обструкцию эякуляторного протока. Образование фруктозы

происходит в семенных пузырьках под влиянием андрогенов.

Компьютерный анализ спермы (computer-assisted semen analysis (CASA))

использует технологии цифровой обработки видеоизображения. Данная технология

101

разрабатывается для более объективной оценки параметров спермы и преодоления

субъективности интерпретации, присущей стандартной спермограмме. CASA позволяет

проводить оценку дополнительных показателей подвижности, таких как криволинейная

скорость, прямолинейная скорость, линейность и частота биений хвоста. Во многих

случаях CASA все еще уступает в точности стандартной ручной оценке показателей

спермограммы, и значение некоторых параметров этого метода до сих пор остается

спорным.

Таблица 4. Нормальная спермограмма (по рекомендациям ВОЗ).

Характеристика сперматозоидов Концентрация >/= 20,0 млн./мл

Подвижность >/= 25% категории «а» или >/= 50% категории «а» + «b»

Морфология >30% нормальных форм

Жизнеспособность >50% живых сперматозоидов

Агглютинация Отсутствует

MAR-тест <50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами

Характеристика плазмы семенной жидкости

Объем >/= 2,0 мл

рН 7,2-7,8

Вид и вязкость Нормальные

Время разжижения <60 мин

Число лейкоцитов <1,0Х 106/мл

Микрофлора отсутствует или <103 КОЕ/мл

Modified from Gilbert, B.R., et al.: Semen analysis in the evaluation of male factor subfertility. AUA Update

Series, Lesson 32, VolumeXI, 1992.

Таблица 5. Другие критерии фертильности эякулята.

Параметры спермограммы Нормальные Пограничные Субфертильные

Объем эякулята, мл 2-4 1-2 1

Концентрация сперматозоидов млн\мл > 20 10-20 10

Концентрация сперматозоидов млн\мл > 20 10-20 10

Число подвижных форм % >50 > 50 40-50 40

Скорость прямолинейного движения при t=20 С

мкм\с > 25 20-25 20

Число морфологически нормальных

сперматозоидов, % > 30 25-30 20

Биохимический анализ семенной плазмы (WHO manual, 3rd edition, 1992).

102

Маркеры секреторной функции придатка яичка:

- a-глюкозидаза (нейтральная) 20 МЕ в эякуляте

- Карнитин 0.8-2.9 ммоль в эякуляте

Маркеры секреторной функции предстательной железы:

- Цинк (общий) 2.4 ммоль или более в эякуляте

- Кислая фосфатаза (общая) 200 Е или более ммоль в эякуляте

Маркер секреторной функции семенных пузырьков:

- Фруктоза (общая) 13 ммоль или более в эякуляте

Классификация изменений эякулята

При необходимости проводилось двукратное исследование эякулята согласно

методам, описанным в "Руководстве ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята

человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью". Cambridge University

Press, 3-е изд., 1992). Каждый образец эякулята отдельно относили к одной из восьми

категорий, приведенных ниже, и показатели лучшего из них использовали для оценки

сперматогенеза у данного пациента.

Наличие в эякуляте антиспермальных антител МАР-тест или тест с иммунными

шариками: > 50% подвижных сперматозоидов покрыты антителами.

Нормальная сперма: сперматозоиды и семенная плазма

Сперматозоиды

Концентрация: >20,0 млн/мл

и подвижность: > 25% с подвижностью категории А, > 50% с и подвижностью

категорий А + В;

и морфология: >. 30% сперматозоидов с нормальной формой головки;

и МАР-тест/тест с иммунными шариками: < 10% подвижных сперматозоидов

покрыты антителами, агглютинация отсутствует

Семенная плазма

Объем: > 2,0 мл

и внешний вид и консистенция: оба показателя в норме;

и рН: между 7,2 и 7,8 включительно;

и биохимические показатели: норма;

и лейкоциты: меньше 1 млн/мл;

и культуральный анализ: отрицательный, т. е. < 1000 бактерий в мл.

103

Тератозооспермия

Сперматозоиды -Концентрация > 20,0 млн./мл; подвижность > 25% с

подвижностью категории А (быстрое поступательное движение); морфология < 30%

сперматозоидов с нормальной формой головки.

Астенозооспермия

Сперматозоиды- Концентрация > 20,0 млн/мл;и подвижность < 25% с

подвижностью категории А.

Олигозооспермия

Сперматозоиды Концентрация: < 20,0 млн/мл.

Азооспермия Сперматозоиды

Концентрация: = 0,0 млн/мл. Семенная плазма Объем > 0,0 мл

Аспермия Семенная плазма

| Объем = 0,0 мл

Классификация мужской инфертильности.

В настоящее время существует множество классификаций мужского бесплодия. По

отношению к яичкам Stephen F. Shaban выделяет претестикулярные, тестикулярные и

посттестикулярные причины инфертильности.

Претестикулярные причины бесплодия

Патология области гипоталамуса

Изолированный дефицит гонадотропинов (синдром Кальмана)

Изолированный дефицит лютеинизирующего гормона ("фертильный евнух")

Изолированный дефицит ФСГ

Врожденный гипогонадотропный синдром

Патология гипофиза

Гипофизарная недостаточность (опухоли, инфильтративные процессы, операции,

облучение)

Гиперпролактинемия

Гемохроматоз

104

Влияние экзогенных гормонов (избыток эстрогенов и андрогенов, избыток

глюкокортикоидов, гипер- и гипотиреоз)

Патология гипоталамической области

Синдром Кальмана, проявляющийся изолированным дефицитом гонадотропинов

(ЛГ и ФСГ), встречается как в виде спорадических мутаций, так и в семейной форме. И,

хотя, встречаемость заболевания невелика (1 случай на 10 000 мужчин), это вторая после

синдрома Кляйнфельтера причина гипогонадизма. При синдроме Кальмана часто

наблюдается аносмия, врожденная глухота, заячья губа, расщелина твердого неба,

черепно-лицевая асимметрия, нарушение функции почек, цветовая слепота.

Гипоталамический ГнРГ отсутствует. При стимуляции гипофиза экзогенным ГнРГ

происходит выброс ЛГ и ФСГ. Помимо дефицита гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) функция

передней доли гипофиза не нарушена. Наследование аутосомно-рецессивное, либо

аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью. Дифференциальный диагноз

проводится с задержкой полового развития. Отличительная особенность синдрома

Кальмана - размеры яичек менее 2 см в диаметре и характерный семейный анамнез в

плане наличия аносмии.

Фертильный евнух "Fertile eunuch" патология, связанная с изолированной

недостаточностью ЛГ гипофиза. Для пациентов характерно евнухоидное телосложение с

различной степенью выраженности вирилизации и гинекомастии; крупные размеры яичек

и снижение количества сперматозоидов в сперме. Содержание ФСГ в плазме крови в

норме, в то время, как уровень и ЛГ, и тестостерона снижен. Причина заболевания в

частичном дефиците гонадотропинов, при котором сохраняется адекватная стимуляция

ЛГ синтеза тестостерона и происходит запуск сперматогенеза, но уровень тестостерона

недостаточен для формирования вторичных мужских половых признаков.

Изолированная недостаточность ФСГ встречается редко. Типично нормальное

развитие вторичных половых признаков по мужскому типу, нормальные размеры яичек и

базальные уровни ЛГ и тестостерона. Сперма содержит от 0 до нескольких

сперматозоидов. Уровень ФСГ в плазме крови низкий и не отвечает на стимуляцию ГнРГ.

Врожденный гипогонадотропный синдром характеризуется вторичным

гипогонадизмом и множественными соматическими нарушениями. Синдром Прадера-

Вилли проявляется гипогонадизмом, мышечной гипотонией у новорожденных,

ожирением. Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля наследуется по аутосомно-

рецессивному типу и характеризуется олигофренией, пигментным ретинитом,

105

полидактилией и гипогонадизмом. Оба синдрома связаны с нарушением выработки

гипоталамусом ГнРГ.

Патология гипофиза

Гипофизарная недостаточность может быть следствием опухолей, кровоизлияний,

носить ятрогенный характер вследствие оперативных вмешательств или облучения при

инфильтративных процессах. Если нарушения функции гипофиза возникают до периода

полового созревания, то основные клинические проявления - замедление роста, связанное

с недостаточностью функции надпочечников и щитовидной железы. Гипогонадизм,

встречающийся у взрослых мужчин, как правило, развивается вследствие опухоли

гипофиза. Жалобы на импотенцию, снижение либидо, бесплодие могут возникать за

несколько лет до появления симптомов роста опухоли (головные боли, нарушения

зрения,снижение функции щитовидной железы, либо надпочечников). Если мужчина уже

достиг нормальной половой зрелости, то, если заболевание не связано с недостаточностью

надпочечников, требуется длительный промежуток времени для того, чтобы исчезли

вторичные половые признаки. В конечном итоге яички станут мягкими и уменьшенными

в размерах.

Диагноз устанавливается на основании низкого уровня тестостерона в крови в

сочетании со сниженными или находящимися на нижней границе нормы концентрациями

гонадотропинов. В зависимости от выраженности снижения функции гипофиза в плазме

крови будут снижены уровни кортикостероидов, тироксинсвязывающего глобулина и

гормона роста.

Гиперпролактинемия может быть причиной как репродуктивных, так и

сексуальных нарушений. Пролактин-секретирующие опухоли гипофиза, от микроаденомы

(менее 10мм) до макроаденомы, могут приводить к уменьшению либидо, импотенции,

галакторее, гинекомастии и прекращению сперматогенеза. Пациенты с макроаденомами

обычно в первую очередь предъявялют жалобы на нарушение полей зрения и головные

боли. В этой ситуации необходимо обследование, включающее компьютерную

томографию или МР-сканирование области гипофиза, лабораторное определение

гормонов передней доли гипофиза, щитовидной железы, надпочечников. У этих

пациентов отмечается сниженный уровень тестостерона крови при снижении или

тенденции к нижней границе нормы ЛГ и ФСГ, что отражает неадекватный ответ

гипофиза на снижение продукции тестостерона.

Около 80% мужчин, больных гемохроматозом, имеют нарушение функции яичек.

У этих пациентов гипогонадизм может развиваться вторично на фоне отложения железа в

106

печени или может быть первичным, в результате отложения железа в ткани яичек.

Отложения железа при гемохроматозе также обнаружены в гипофизе, делая гипофиз

главным источником нарушений.

Что касается роли экзогенных гормонов, то опухоли надпочечников, клеток

Сертоли, интерстициальных клеток яичек могут образовывать эстрогены. Цирроз печени

сопровождается увеличением эндогенных эстрогенов. Прежде всего, эстрогены приводят

к подавлению секреции гонадотропинов гипофизом и в результате развитию вторичной

недостаточности яичка. Андрогены также могут подавлять секрецию гипофизом

гонадотропинов и способствовать развитию вторичной недостаточности яичек.

Использование некоторыми атлетами анаболических стероидов может приводить к

временному бесплодию. Увеличение образования эндогенных андрогенов может

возникать вследствие андроген-продуцирующей опухоли надпочечников, опухоли яичек,

но наиболее частая причина - врожденная гиперплазия коры надпочечников. При ВГКН

увеличено образование андрогенов корой надпочечников, что приводит к

преждевременному половому созреванию и ненормально большим размерам полового

члена. Так как секреция гонадотропинов подавлена, яички не созревают и имеют

маленькие размеры. При отсутствии преждевременного полового созревания диагностика

чрезвычайно трудна, так как избыточную вирилизацию сложно отличить от нормального

сексуально зрелого мужчины. Необходимо проведение тщательного лабораторного

обследования. В диагностически установленных случаях ВГКН лечение бесплодия

проводится с использованием кортикостероидов. Зачастую врачи используют

кортикостероиды в случаях идиопатического бесплодия. Однако, если в процессе

обследования причина нарушений не установлена подобная терапия применяться не

должна.

Иногда чрезмерное использование глюкокортикоидов при лечении

неспецифического язвенного колита, бронхиальной астмы, ревматоидного артрита

приводит к снижению сперматогенеза. Возможная причина вторичной дисфункции яичек

- подавление секреции ЛГ повышенным уровнем кортизола плазмы. Коррекция избытка

глюкокортикоидов сопровождается улучшением сперматогенеза.

Нарушение сперматогенеза возможно вследствие нарушения функции щитовидной

железы. Гипер- и гипотиреоз могут влиять на сперматогенез. Гипотиреоз влияет как на

работу гипофиза, так и на яички, изменяя секрецию рилизинг-гормонов и активизируя

конверсию андрогенов в эстрогены в периферических тканях.

107

Тестикулярные причины бесплодия

Хромосомные нарушения

(Синдром Кляйнфельтера, XX синдром (синдром сексуальной реверсии), XYY

синдром)

Синдром Нунан (мужской вариант синдрома Тернера)

Миотоническая дистрофия

Билатеральная анорхия (синдром отсутствия яичек)

Синдром наличия только клеток Сертоли (аплазия герминогенного эпителия)

Влияние гонадотоксинов (лекарства, радиация)

Орхит

Травма

Системные заболевания

(почечная недостаточность, заболевания печени, серповидно-клеточная анемия)

Нарушения синтеза или эффекта андрогенов

Крипторхизм

Варикоцеле

Ряд аномалий в структуре соматических хромосом связан с мужским бесплодием.

При обследовании 1 263 супружеских пар, обратившихся с проблемой бесплодия, в 6.2% у

мужчин были найдены хромосомные нарушения. В подгруппе со сниженным количеством

сперматозоидов менее 10 млн./мл процент встречаемости хромосомных нарушений у

мужчин возрастал до 11%; а у мужчин с азооспермией частота хромосомных нарушений

составила 21%. Однако, только в единичных случаях подтвердилась взаимосвязь

бесплодия со специфическими хромосомными нарушениями, как D-D транслокация,

кольцевые хромосомы, реципрокные транслокации и ряд других аберраций. Тем не менее,

108

для исключения аномалий соматических и половых хромосом у мужчин с выраженной

олигоспермией или азооспермией должно проводиться цитогенетическое обследование.

Синдром Кляйнфельтера - генетическое нарушение, связанное с присутствием у

мужчин дополнительной Х-хромосомы. При этом преобладают две разновидности

кариотипа: 47XXY (классическая форма синдрома), либо 46 XY/47XXY (мозаицизм).

Распространенность заболевания среди мужчин приблизительно 1:500. Для этих

пациентов характерны плотные, маленькие яички, задержка полового развития,

азооспермия, гинекомастия. Вследствие того, что до периода полового созревания

характерные признаки гипогонадизма не очевидны, диагноз, как правило, устанавливается

поздно. Уменьшение размеров яичек обычно происходит вследствие склероза и

гиалинизации семенных канальцев. Типичны размеры яичек менее 2 см в длину и объем

менее 12 см3. Характерно повышение уровня ЛГ и ФСГ. Уровень тестостерона варьирует

от нормального до сниженного и уменьшается с возрастом. Уровень эстрадиола в крови,

как правило, повышен. Более высокие по сравнению с тестостероном уровни эстрогенов

приводят к феминизации в виде гинекомастии. Приблизительно 10% таких пациентов

имеет хромосомный мозаицизм. В этих случаях характерные признаки синдрома

Кляйнфельтера менее выражены и мужчины могут быть фертильными в том случае, если

в яичках присутствует клон клеток, содержащий нормальный набор хромосом. Умеренное

слабоумие, рестриктивная патология легких встречается у этих пациентов более часто,

чем в популяции. Бесплодие у этих пациентов обратимо и позднее большинству требуется

проведение заместительной терапии андрогенами с целью достижения оптимальной

вирилизации и нормальной сексуальной функции.

XX - нарушение или синдром половой реверсии - вариант синдрома

Кляйнфельтера. Клинические симптомы похожи, кроме роста ниже среднего и

гипоспадии; случаи умственной неполноценности встречаются реже. Пациенты имеют

кариотип 46ХХ. Такой парадокс объясняется экспрессией на клетках Н-Y антигена и

предположительно наличием в составе генома структур Y-хромосомы.

Частота синдрома XYY примерно равна частоте синдрома Кляйнфельтера.

Фенотипические проявления XYY синдрома сходны с синдромом Кляйнфельтера, но

более вариабельны. Показатели спермы у этих мужчин варьируют от нормальных до

азооспермии. Для пациентов характерен чрезмерно высокий рост и угревая сыпь; в

большом проценте случаев наблюдается антисоциальное поведение. Уровень ЛГ и

тестостерона у большинства пациентов в норме, а уровень ФСГ зависит от степени

повреждения герминогенных клеток. Метода лечения бесплодия не существует.

109

Синдром Нунан - мужской вариант синдрома Шерешевского-Тернера (ХО), и для

пациентов характерны похожие проявления: небольшой рост, крыловидные складки на

шее, низко расположенные уши, кубитус вальгус, нарушение зрения и пороки развития

сердечно-сосудистой системы. У большинства мужчин с синдромом Нунан наблюдается

крипторхизм, снижение сперматогенеза и бесплодие. При снижении функции яичек

уровни ЛГ и ФСГ в крови повышены. Проведение цитогенетического обследования

обнаруживает нарушения половых хромосом такие, как мозаицизм ХО/ХY. Методов

лечения бесплодия у этих пациентов не существует.

У пациентов с миотонической дистрофией отмечается нарушение расслабления

мышц после начального сокращения. Основные клинические проявления также включают

помутнение хрусталика, лобное облысение и атрофию яичек. Заболевание наследуется по

аутосомно-доминантному типу и его проявления вариабельны. Хотя, в 80% случаев будет

равиваться атрофия яичек. Период полового созревания, как правило, протекает без

особенностей, а повреждение яичек развивается позже во взрослом возрасте. При этом

функция клеток Лейдига остается нормальной и гинекомастия не наблюдается.

Двусторонняя анорхия или синдром отсутствия яичек всречается очень редко,

приблизительно 1:20 000 мужчин. У этих пациентов при рождении яички не определяются

и позднее, по причине отсутствия синтеза андрогенов в яичках, развивается половая

незрелость. Кариотип пациентов в норме; уровни ЛГ и ФСГ повышены, а уровень

тестостерона очень низкий. Во внутриутробном периоде развития яички могут быть

утрачены как функционирующий орган вследствие травмы, скручивания, повреждения

сосудов или инфекции. Тем не менее, для того, чтобы произошла дифференцировка

половой системы по мужскому типу, функционирующая ткань яичек должна

присутствовать по крайней мере в течение первого триместра внутриутробного периода. В

ответ на стимуляцию ХГЧ уровень тестостерона не увеличивается. Для пациентов

харатерно евнухоидное телосложение. Гинекомастия не типична. В процессе лечения

возможна только коррекция дефицита тестостерона. Методов лечения бесплодия у этих

пациентов не существует.

Синдром наличия только клеток Сертоли или аплазия герминогенного эпителия,

может возникать вследствие разных причин: врожденное отсутствие герминогенного

эпителия, генетические дефекты, резистентность к андрогенам. При биопсии яичек

обнаруживается полное отсутствие зачаткового эпителия, а при клиническом

обследовании азооспермия в сочетании с нормальной вирилизацией; консистенция яичек

нормальная, но их размеры несколько уменьшены; гинекомастия отсутствует. Уровень

тестостерона и ЛГ в норме, а вот уровень ФСГ, как правило, повышен. Иногда у

110

пациентов с другими заболеваниями яичек (эпидемический паротит, крипторхизм,

повреждение в результате радиационного и токсического воздействия) семенные

канальцы также могут содержать только клетки Сертоли, но у этих пациентов размеры

яичек будут уменьшены, а при гистологическом исследовании материал будет

неоднородным. В качестве характерных признаков у этих пациентов более часто

наблюдается склероз и гиалиноз. Лечение бесплодия не эффективно.

Гонадотоксины такие, как лекарства и радиация могут оказывать повреждающий

эффект на герминогенный эпителий, т.к. герминогенный эпителий — это быстро

делящаяся ткань, а процесс деления клеток наиболее чувствителен к повреждающему

воздействию. Химиотерапия рака обладает дозозависимым эффектом на герминогенный

эпителий. В период предшествующий половому созреванию зачатковый эпителий яичек

более устойчив к токсическому воздействию лекарств, чем во взрослом возрасте.

Алкилирующие препараты, применяемые в химиотерапии, такие как хиромантин,

циклофосфамид обладают токсическим повреждающим действием на яички. У ряда

пациентов до начала химиотерапии возможно проведение криоконсервации спермы.

Ципротерон, кетоконазол, спиронолактон, алкоголь способствуют нарушению

синтеза тестостерона. Циметидин - антагонист тестостерона блокирует периферическое

действие тестостерона в тканях-мишенях. Частые побочные эффекты - гинекомастия и

снижение количества сперматозоидов. Наркотические препараты, такие как марихуана,

героин, метадон приводят к более низкому уровню тестостерона в плазме без

сопутствующего повышения уровня ЛГ. Это указывает как на нарушения центрального

генеза, так и нарушения на уровне яичек. Обнаружено ослабление функции яичек под

влиянием некоторых пестицидов, например, дибромохлорпропана.

К радиации особенно чувствительны клетки герминогенного эпителия, в то время,

как клетки Лейдига относительно устойчивы. Облучение в дозе менее 600 рад приводит к

обратимому повреждению клеток яичек. При более высоких уровнях облучения более

вероятно возникновение стойких нарушений. Восстановление сперматогенеза может

занять 2-3 года даже у мужчин, подвергшимся низким дозам облучения. Повышенный

уровень ФСГ отражает ослабление сперматогенеза. При восстановлении функции яичка

уровни ФСГ возвращаются к норме.

У 15-20% взрослых мужчин заболевание эпидемическим паротитом может

привести к развитию орхита, как правило, одностороннего. Двусторонний орхит

встречается приблизительно в 10% случаев. В течение от 1 до 6 месяцев, либо в течение

нескольких лет после заболевания, может развиться атрофия яичек. Нормальные

показатели спермы восстанавливаются менее, чем у 1/3 мужчин.

111

Особенность анатомического расположения яичек ставит их в положение легко

травмируемых органов с последующим развитием атрофии. Повреждение ятрогенного

характера возможно при нарушении кровотока в яичках, либо повреждении

семявыносящего протока при проведении операций на паховой области.

Такие системные заболевания, как почечная недостаточность, сопровождаются у

мужчин снижением либидо, импотенцией, нарушением сперматогенеза, гинекомастией.

Уровни ЛГ и ФСГ повышены, а уровень тестостерона снижен. Причина развития

гипогонадизма при уремии многофакторна. У каждого четвертого пациента с уремией

обнаруживается повышение уровня пролактина. Дополнительный вклад может вносить

избыток эстрогенов. Прием гипотензивных лекарственных средств, уремическая

нейропатия также могут играть роль в развитии импотенции и гипогонадизма. После

удачной трансплантации почки течение уремического гипогонадизма улучшается.У

большого процента мужчин с циррозом печени наблюдается атрофия яичек, импотенция и

гинекомастия. Уровень тестостерона снижен, а уровень эстрадиола повышен вследствие

одновременного уменьшения синтеза андрогенов в печени и увеличения периферической

конверсии в эстрогены. При относительно низком уровне тестостерона сыворотки крови

отмечается умеренное повышение ЛГ и ФСГ. Также к снижению уровня тестостерона

крови приводит употребление алкоголя, вследствие подавления синтеза тестостерона в

яичках.

Для большинства мужчин с серповидно-клеточной анемией характерны признаки

гипогонадизма. Хотя, уровни ЛГ и ФСГ могут быть различными уровень тестостерона

снижен. Гипогонадизм при серповидно-клеточной анемии вероятно развивается вторично

по отношению к яичковым и гипоталамо-гипофизарным нарушениям.

Редкие наследственные нарушения ферментов, участвующих в синтезе

тестостерона, сопровождаются неадекватной вирилизацией, обнаруживающейся при

рождении в виде гермафродитизма. Отдельные формы андрогенной резистентности

приводят к недостаточной маскулинизации, бесплодию и развитию у мужчин половых

признаков по женскому типу. Диагноз ставится на основании обнаружения ненормальных

рецепторов к андрогенам в культуре фибробластов кожи половых органов. Интересно, что

уровень тестостерона и ЛГ повышен. Диагностика этих нарушений дорогостоящая, а

эффективных методов лечения бесплодия не существует.

Крипторхизм встречается у 0,8% взрослых мужчин. Морфологические изменения в

неопустившихся яичках начинают развиваться после 2-х летнего возраста. Несмотря на

профилактическое проведение орхидопексии, пациенты, страдающие односторонним

крипторхизмом имеют сниженный потенциал фертильности. Наблюдения показывают,

112

что у пациентов с крипторхизмом встречается дисгенезия не только неопуствшегося, но и

нормального яичка. Особенно сильно качество спермы нарушено у мужчин с

двусторонним неопущением яичек. Хотя базальные уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона могут

быть нормальными, ответ ЛГ и ФСГ на стимуляцию ГнРГ повышен, что может отражать

нарушение тестикулярной функции.

Варикоцеле — одна из наиболее частых находок у мужчин, обратившихся с

проблемой бесплодия. Причина возникновения варикоцеле - нарушение оттока крови

вследствие неполноценности или отсутствия клапанов семенных вен. Такой дефект

клапанного аппарата в сочетании с продолжительным вертикальным ходом внутренней

семенной вены слева приводит к более частому формированию левостороннего

варикоцеле (90%). Внутренняя семенная вена справа имеет более наклонный ход, в связи с

чем варикоцеле справа обычно не определяется. Возникновение одностороннего,

расположенного справа варикоцеле может быть следствием венозного тромбоза, опухоли

или situs inversus. Исследования с использованием современных диагностических методов

показывают встречаемость двустороннего варикоцеле более, чем в 40% случаев. Среди

взрослых мужчин распространенность варикоцеле составляет около 21%, а в группе

мужчин, страдающих бесплодием, эта цифра возрастает до 40%. Примерно у 50% мужчин

с варикоцеле обнаруживается ухудшение качества спермы, хотя, также, у многих мужчин

фертильность спермы сохранена. Предполагаются следующие механизмы нарушения

сперматогенеза у мужчин с варикоцеле:

1. повышение температуры в яичках вследствие стаза венозной крови

2. ретроградное поступление токсических метаболитов из надпочечников и почек

3. застой крови с развитием гипоксии герминогенного эпителия; и

4. изменения в функционировании гипоталамо-гипофизарно-яичковой оси.

Полученные за последнее время результаты экспериментальных исследований

подтверждают взаимосвязь увеличения кровотока, повышения температуры в яичках и

нарушения сперматогенеза.

113

Рисунок 50. Варикоцеле

Варикоцеле встречается у 15 процентов нормального мужского населения и

приблизительно у 40 процентов мужчин, имеющих бесплодие.

В течение последнего времени внимание многих исследователей привлекало частое

сочетание у больных двух, казалось бы, не связанных между собой заболеваний –

хронического простатита и левостороннего ортостатического варикоцеле. Известно то,

что и простатит является причиной инфертильности , и левостороннее варикоцеле. Ранее

проведенные нами исследования позволили изучить особенности венозной гемодинамики

в бассейне левой почечной вены при левостороннем ортостатическом варикоцеле

114

Рисунок 51. Кровоснабжение почек.

При лабильной венной почечной гипертензии вследствие артериального аорто -

мезентериального пинцета рефлюкс из v. renalis sinistra развивается в первую очередь в

центральную вену левого надпочечника (не имеющей клапанов от природы), а затем v.

testicularis interna sinistra (после декомпенсации ее клапанного аппарата). Левый

надпочечник на такую перестройку кровообращения отвечает гиперпродукцией стероидов

коркового вещества: кортизола, прогестерона и дегидроэпиандростендиона - наиболее

сильных природных антиандрогенов. Лабильность венной почечной гипертензии

определяет то, что при нормализации кровотока в v. renalis sinistra стероиды

надпочечникового происхождения попадая в общий кровоток угнетают сперматогенез в

обоих яичках. Ввиду этого фертилизирующий эффект варикоцельэктомии ранее нам

представлялся следующим образом. Лигирование и пересечение v. testicularis interna

sinistra приводит к нарастанию гипертензии в v. renalis sinistra (появляется боль в левой

поясничной области во время операции).

Нарастание венной почечной гипертензии в свою очередь приводит к

формированию анастомоза между венозной сетью левого надпочечника и печенью.

Таким образом формируется ренопортальный анастомоз, который определяет

метаболическую инактивацию стероидов надпочечникового происхождения в печени и

фертилизирующий эффект операции.

115

Рисунок 52. Ренопортальный венозный анастомоз у больных со стабильной или выраженной

лабильной венной почечной гипертензией.

Однако исследования, посвященные изучению путей оттока венозной крови из

варикозно расширенного гроздьевидного сплетения левого яичка ранее нами не

проводились и являются наименее изученными. Учитывая то, что венозный застой в

органах малого таза является важнейшим этиопатогенетическим фактором развития

простатита, в настоящей работе нами была сделана попытка изучить особенности

венозной гемодинамики простаты и задней уретры у больных с простатитом и варикоцеле,

найти патогенетическую связь между двумя этими заболеваниями и определить в таких

случаях лечебную тактику.

Выявленные изменения в задней уретре при уретроскопии у больных хроническим

простатитом с и без варикоцеле, а также до и после оперативного лечения позволили нам

предложить следующую гемодинамическую модель. Артериальный аорто-

мезентериальный пинцет→Лабильная венная почечная гипертензия→Левостороннее

ортостатическое варикоцеле (полнокровие v. testicularis interna sinistra) →Переход крови

по венозному анастомотическому кольцу на уровне придатка яичка в v. ductus deferens

sinistra et v. cremasterica sinistra→венозный бассейн v. pudenda interna→plexus venosus

prostaticus.

116

Рисунок 53. Уретроскопическая картина мембранозно простатического отдела уретры у больного Б.

37 лет. с хроническим простатитом и левосторонним ортостатическим варикоцеле до и через три

недели после оперативного лечения.

Рисунок 54. Компенсаторная разгрузка венозного полнокровия гроздьевидного сплетения левого

яичка через венозное анастомотическое кольцо приводит к формированию рено-пельвикального

венозного анастомоза (Рис. 5).

117

Рисунок 55. Ренопельвикальный венозный анастомоз при левостороннем ортостатическом

варикоцеле.

Рисунок 56.

Последний является причиной венозного полнокровия органов малого таза и

важной предпосылкой развития и рецидивирования хронического простатита. Лечение

хронического простатита у таких больных на фоне гемодинамически определенного

венозного полнокровия представляется сомнительным.

118

Диагностика варикоцеле

Оценка пациента с варикоцеле должна включать: тщательный анамнез заболевания,

анамнез репродуктивной функции, внешний осмотр и, по крайней мере, дважды

исследовать сперму. Осмотр пациента должен быть проведен в вертикальном и

горизонтальном положении. Варикоцеле определяется при пальпации, как "мешочек с

червями", который исчезает или значительной уменьшается в лежачем положении

пациента. Когда имеется подозрение на наличие варикоцеле, но варикозно расширенные

вены не пальпируются, необходимо выполнить пальпацию мошонки с пробой Вальсальвы

(Valsalva), т. е. при натуживании больного.

Только значительно выраженное варикоцеле может быть связано с причиной

бесплодия. Поэтому при субклинических проявлениях варикоцеле, без значительного

увеличения вен мошонки, не требуется применения дополнительных методов

исследований, таких как УЗИ мошонки, термография, доплерография, радионуклидное

исследование и венография. Однако УЗИ органов мошонки может быть применено для

выявления возможных их поражений. Также, венография может быть полезной для

определения анатомического расположения вен, что может быть полезно при выборе

метода устранения варикоцеле.

Рекомендация: Рутинные методы исследования мужчин бесплодием и варикоцеле

должны включать: тщательный анамнез заболевания, анамнез репродуктивной функции,

внешний осмотр и, по крайней мере, двукратное исследование спермы. Дополнительные

методы диагностики для стандартной диагностики не показаны при отрицательных

данных внешнего осмотра.

Показания для лечения варикоцеле

При определении показаний для лечения варикоцеле у мужчины - полового

партнера пары, которая планирует беременность, необходимо наличие всех

нижеперечисленных условий:

выявленное варикоцеле при внешнем осмотре,

диагностированное бесплодие пары,

женщина фертильна или имеет потенциально излечимую проблему бесплодия,

мужчина имеет патологические изменения в анализах спермы.

Взрослые мужчины, которые в настоящее время не пытаются завести детей, но

планируют это в будущем, и у которых пальпаторно определяется варикоцеле и имеется

патологическая сперма, также являются кандидатами для лечения варикоцеле. Молодые

взрослые мужчины с варикоцеле, имеющие нормальные параметры спермы, подвержены

119

риску возникновения тестикулярной дисфункции. Им нужно предложить исследовать

сперму каждые 2 года, для раннего выявления изменений в спрематогенезе.

Молодые мужчин, которые имеют одностороннее иди двухстороннее варикоцеле и

объективно доказанное уменьшение в размерах яичка на стороне поражения, необходимо

рассматривать как кандидатов на лечение варикоцеле (2, 3, 4, 5). Если у этих мужчин

объективно не доказано уменьшение размеров яичка, то им необходимо ежегодно

проводить осмотр с измерением размеров яичек и /или исследование спермы для раннего

выявления изменений в яичках или сперме.

Рекомендации: необходимо предложить лечить варикоцеле мужчине - половому

партнеру пары, которая планирует беременность, при наличии всех нижеперечисленных

условий:

пальпируемое варикоцеле,

диагностированное бесплодие пары,

женщина фертильна или имеет потенциально излечимую проблему бесплодия,

мужчина имеет патологические изменения в анализах спермы

Взрослым мужчинам, которые имеют пальпируемое варикоцеле, патологические

изменения в сперме и которые планируют в будущем беременность, нужно также

предложить лечение варикоцеле.

Молодые мужчины, которые имеют варикоцеле и нормальные показатели спермы,

должны 1 раз в 2 года проходить исследование спермы. Подросткам с варикоцеле,

которые имеют достоверно доказанное уменьшение в размерах яичка на стороне

поражения, нужно предложить лечение варикоцеле.

Подросткам с варикоцеле и нормальными размерами яичка нужно предложить

ежегодный контроль за размерами яичка и/или исследование спермы.

Лечение варикоцеле, внутриматочное оплодотворение (IUI) и вспомогательная

репродукция

Лечение варикоцеле, внутриматочное оплодотворение (IUI) и экстракорпоральное

оплодотворение/интрацитоплазматическая инъекция спермы (IVF/ICSI) - это вариант для

лечения пар с мужским бесплодием, причиной которого является варикоцеле. На

принятие решения, какой использовать метод в той или иной ситуации, влияют много

факторов. Наиболее важно провести лечение варикоцеле, что позволит полностью

устранить причины бесплодия, в отличие от применения внутриматочного

оплодотворения или экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической

инъекции спермы (IVF/ICSI), которые необходимы для каждой попытки беременность.

120

Другие факторами - возраст женщины. Неизвестны долгосрочные эффекты

здоровья потомства от использования методов внутриматочного и экстракорпорального

оплодотворения, и, возможно, большая эффективная стоимость от лечения варикоцеле, по

сравнению с применением этих методов оплодотворения (6). Наконец, отказ от лечения

варикоцеле может идти с необратимым процессом снижения фертильности спермы у

мужчин с варикоцеле, что ставит под угрозу возможность в дальнейшем заиметь детей (7,

8, 9).

Лечение варикоцеле не является первичным для пар, которым планируется

проведение внутриматочного оплодотворения. Однако имеются некоторые причины,

которые заставляют провести лечение варикоцеле перед проведением искусственного

оплодотворения даже, когда имеется патология у женщины. Определенно, лечение

варикоцеле показано для того, что бы восстановить, по крайней мере, низкое количество

сперматозоидов, у некоторых мужчин с необструктивной азооспермией из-за

гипосперматогенеза, или из-за нарушения созревания сперматозоидов (10, 11). В таких

случаях удается восстановить количество сперматозоидов, чтобы не прибегать к

тестикулярной аспирации семени для проведения экстракорпорального оплодотворения.

Поэтому, этим мужчинам можно предложить биопсию яичек и лечение варикоцеле.

Рекомендации: лечение варикоцеле можно рассматривать как первичное лечение,

когда мужчина с варикоцеле имеет субоптимальное качество спермы и нормального

женского партнера. Экстракорпоральное оплодотворение с или без

интрацитоплазматической инъекции спермы можно рассматривать как первичное лечение,

когда оно используются при патологии женщины, вне зависимости имеется ли варикоцеле

и субоптимальное качество спермы.

Лечение варикоцеле

Есть два подхода к лечению варикоцеле: операция и перкутанная эмболизация.

Операция может быть выполнена различными открытыми хирургическими

методами, включающими ретроперитонеальный, паховый и подпаховый подход, или

лапароскопический подход. Перкутанная эмболизация использует методику чрезкожной

эмболизации внутренней яичковой вены (вен). Ни один из методов не имеет доказанного

преимущества улучшения фертильности над другими методами лечения варикоцеле.

Хирургическое лечение

Большинство специалистов используют паховый или подпаховый доступ,

используя лупу или операционный микроскоп, что бы улучшить видимость. Методы с

использованием оптики способствуют более тщательному устранению причины

121

варикоцеле, при этом, сохраняя артериальные и лимфатические сосуды, что уменьшает

риск рецидива варикоцеле (12). Использование лапароскопии для устранения варикоцеле

имеет риск развития больших внутрибрюшных осложнений, таких как ранение

кишечника, мочевого пузыря и крупных кровеносных сосудов. Хотя не так часто

внутрибрюшные осложнения бывают серьезными и требуют лапаротомии для их

устранения.

Перкутанная эмболизация

Перкутанная эмболизация сопряжена с меньшей болью по сравнению со

стандартным паховым или подпаховым подходом, но требует от врача опыта работы с

рентгенологической техникой. Кроме того, не у всех пациентов по техническим причинам

удается получить доступ к внутренней семенной вене.

Осложнения

Потенциально осложнения при хирургической коррекции варикоцеле возникают не

часто, и, обычно, они не значительные. При всех методах доступа может возникнуть

инфицирование раны, гидроцеле, персистенция или повторение варикоцеле, и, редко,

атрофия яичка. При паховом доступе может возникать онемение мошонки и длительные

боли.

Рекомендации: опыт врача вместе, с доступностью метода коррекции варикоцеле,

определяет выбор способа лечение варикоцеле.

Результаты лечения варикоцеле

Хирургическое лечение варикоцеле успешно устраняет более 90% случаев

варикоцеле. Результаты перкутанной эмболизации варикоцеле вариабельны и зависят от

опыта и навыков врача, выполняющего процедуры эмболизации. В большинстве

исследований сообщается, что качество спермы улучшается после лечения варикоцеле.

Результаты изменения фертильности после коррекции варикоцеле были описаны во

многих исследованиях. Большинство исследований проведены на незначительном

количество пациентов, не рандомизированы, неконтролируемые и, потому, невозможно

точно выяснить влияние лечения варикоцеле на фертильность. Из опубликованных

контролируемых исследований большинство не проводили рандомизацию мужчин с

пальпируемым варикоцеле, мужчин с патологией семени и/или мужчин без проблем у

женщины в паре. Однако, большинство этих исследований показывают положительное

влияние на фертильность устранения варикоцеле. И только незначительная часть этих

исследований указывает на отсутствие эффекта. Обзор 12 контролируемых исследований

обнаружил наступление беременности в 33% случаях при лечении варикоцеле (95%

122

интервал доверия, 28-29%), по сравнению с 16-ю процентами в парах, где лечение

варикоцеле не проводилось (95% интервал доверия, 13-20%) более чем за 1 год.

Есть только, два хорошо спланированных, контролируемых, рандомизированных,

исследования с мужчинами с пальпируемым варикоцеле, патологией спермы и

нормальными женщинами в паре. Одно исследование не показало никакого увеличения

вероятности наступления беременности, но показало существенное улучшение количества

и качества спермы по сравнению с контрольной группой.

Другое исследование, используемое перекрестный дизайн, показало статистически

значимое увеличение фертильности после устранения варикоцеле. В парах, где у мужчин

было устранено варикоцеле, беременность наступила в 60 % случаев, по сравнению с

контрольной группой, где беременность наступила только в 10-ти процентах случаев.

Несмотря на отсутствие исследований, которые точно могут дать ответ влияния на

фертильность устранения варикоцеле, лечение варикоцеле следует рассматривать как

метод выбора у бесплодных пар, потому что:

лечение варикоцеле доказано улучшает параметры спермы у большинства мужчин,

лечение варикоцеле, возможно, улучшить фертильность,

риск, связанный с лечением варикоцеле, небольшой

Последующее наблюдение

После проведенного лечения варикоцеле пациент должен наблюдаться с целью

выявления персистенции или повторения заболевания. Если варикоцеле остается или

возникает вновь, может быть выполнена венография внутренней семенной вены, что бы

выявить участок постоянного венозного рефлюкса. Для устранения может быть

использовано или хирургическое лигирование, или перкутанная эмболизация вен.

Контроль за спермой может быть выполнен через 3 месяца после лечения

варикоцеле в течение, по крайней мере, одного года, или пока не будет достигнута

беременность. Показания к внутриматочному и экстракорпоральному оплодотворению

нужно рассматривать при сохранении бесплодия после анатомически успешной

коррекции варикоцеле.

Рекомендации: при персистенции или повторении варикоцеле можно рассмотреть

лечение методом хирургического лигирования или прекутанной эмболизации вен. После

устранения варикоцеле анализ спермы должен быть выполнен приблизительно через 3

месяца в течение, по крайней мере, одного года или пока не будет достигнута

беременность.

К сожалению, 25-40% мужчин с бесплодием ставится диагноз идиопатического

мужского бесплодия, когда причину установить не удается. По мере совершенствования

123

наших знаний о физиологии мужской репродуктивной системы группа пациентов с

необъяснимым бесплодием постепенно будет уменьшаться.

Посттестикулярные причины бесплодия

Нарушения транспорта спермы

Врожденные нарушения

Приобретенные нарушения

Функциональные нарушения

Нарушения подвижности или функции сперматозоидов

Врожденные нарушения хвостовой части сперматозоидов

Нарушение созревания сперматозоидов

Иммунологические нарушения

Инфекции

Сексуальная дисфункция

Нарушения транспорта спермы

Врожденные аномалии транспорта спермы встречаются достаточно редко и

обусловлены отсутствием или атрезией участков канальцевой системы мужского

репродуктивного тракта. У мужчин с фиброзом мочевого пузыря повышена частота

врожденного недоразвития или отсутствия основной части придатка яичка,

семявыносящего протока и семенных пузырьков. Отсутсвие семенных пузырьков всегда

сопровождается азооспермией, нарушением коагуляции спермы при эякуляции и

отсутствием в сперме фруктозы. При синдроме Янга, связанном с легочной патологией,

ультраструктура ресничек нормальна, но отток спермы из эпидидимиса затруднен по

причине сгущения спермы, что приводит к азооспермии.

Приобретенные нарушения транспорта спермы, как правило, связаны с

бактериальными инфекциями, приводящими к развитию острого или хронического

воспаления в эпидидимисе с последующим образованием рубцовой ткани и обструкцией.

Помимо вазэктомии, случайная перевязка семявыносящего протока возможна при

оперативном лечении паховых грыж, орхидопексии и даже во время варикоцельэктомии.

Функциональная обструкция транспорта спермы возникает в результате нарушения

иннервации при травме симпатических нервов во время оперативного удаления

124

забрюшинно расположенных лимфатических узлов или при операциях на органах малого

таза. Нарушение иннервации может стать причиной недостаточного сокращения

семявыносящего протока с последующей недостаточностью эмиссии, а также нарушению

сокращения шейки мочевого пузыря в период эякуляции и, как следствие, - ретроградной

эякуляции. Повреждение спинного мозга может приводить к пара- и тетраплегиям с

последующей эректильной дисфункцией и нарушением эмиссии и эякуляции. Нарушать

работу симпатической нервной системы могут многие лекарственные препараты, такие

как транквилизаторы, антидепрессанты, гипотензивные лекарственные средства.

Нарушение подвижности и функции сперматозоидов

Нарушение подвижности и функции сперматозоидов развивается вторично

вследствие врожденных дефектов хвостовой части сперматозоидов, нарушения процесса

созревания сперматозоидов, иммунологических нарушений. Синдром цилиарной

дискинезии - группа заболеваний, характеризующихся неподвижностью, либо

ухудшением подвижности сперматозоидов, например, синдром Картагенера. При этих

заболеваниях результаты биопсии яичек в норме, количество сперматозоидов в сперме в

перелах нормы, но подвижность сперматозоидов либо значительно снижена, либо

сперматозоиды неподвижны. Ультраструктурные дефекты, приводящие к

неполноценности как ресничек, так и сперматозоидов, можно заметить только при

электронной микроскопии. Дефекты, лежащие в основе синдрома цилиарной дискинезии,

включают в себя отсутствие динеиновых ручек, короткие или отсутствующие радиальные

связи без центрального чехла и отсутствие центральных микротрубочек. Нарушение

подвижности сперматозоидов также може быть связано с недостаточностью белка

карбоксиметилазы в хвостовой части сперматозоида.

Нормальное число, но сниженная подвижность сперматозоидов может наблюдаться

после вазэктомии вследствие дисфункции эпидидимиса. Хроническое повышение

внутриканальцевого давления, возникающее после вазэктомии, может оказывать

негативный эффект на эпидидимис - сперматозоиды не могут пройти нормальные этапы

созревания и приобрести подвижность. Нарушение гемато-тестикулярного барьера в

результате инфекции, травмы или операции сопровождается сенсибилизацией организма

антигенами сперматозоидов. Антиспермальные антитела играют роль в развитии

бесплодия у 3-7% бесплодных мужчин. Иммунные нарушения обычно не являются

абсолютной причиной бесплодия у пациента, но могут способствовать снижению

фертильности спермы.

125

Инфекции. Высокие концентрации грам-отрицательных бактерий, таких как E. coli,

в сперме могут приводить к снижению подвижности сперматозоидов. Урогенитальные

инфекции, такие, как хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, редко становятся причиной

бесплодия. Исследования, проведенные как у животных, так и у человека, не дали

убедительных данных в пользу необходимости проведения культуральных

бактериологических исследований или эмпирической антимикробной терапии у

бессимптомных бесплодных мужчин.

Половая дисфункция была отмечена у 20% бесплодных мужчин. Снижение

сексуального влечения, эректильная дисфункция, преждевременная эякуляция -

потенциально корригируемые причины репродуктивных неудач. Снижение либидо и

эректильная дисфункция может быть следствием низкого уровня тестостерона, связанного

с органической патологией.

Принципы лечения мужской инфертильности.

Несомненно, при лечении мужской инфертильности необходимо устранить

вызвавшею ее причину. Однако это не всегда представляется возможным. Современная

медицина бессильна в лечении генетических заболеваниях репродуктивной системы.

Иногда устранение причины инфертильности не приводит к значимым изменениям

качества спермы. Например, эффективность варикозэктомии у пациентов с варикоцеле и

патоспермией старше 40 лет достаточно низка. Нормализация показателей эякулята

достигается приблизительно в 10% случаев.

Также бывает, что причина снижения качества спермы остается не ясной. Во всех

этих случаях возможно применение эмпирической терапии.

Представляем на Ваш суд обобщенные данные об опыте применения основных

групп препаратов.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ГтРГ – Эффективен в лечении инфертильности при синдроме Кальмана

ЛГ/ХГЧ- Эффективность низкая, не рекомендованы

ФСГ- Применяется в лечении инфертильности обусловленной нарушением

упаковки хроматина в сперматозоидах. Однако эффективность не доказана, требуются

дальнейшие исследования.

Андрогены- Эффективность низкая, не рекомендованы

Антиэстрогены- Эффективны, требуются дальнейшие исследования.

Ингибиторы ароматазы- Эффективность низкая, не рекомендованы

126

Системные кортикостероиды – Возможно примене6ние при некоторых формах

иммунного бесплодия.

НЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ

Калликриин - Эффективность низкая, не рекомендованы.

Бромкриптин - Эффективность низкая, не рекомендованы.

Блокаторы тучных клеток- Показана эффективность в лечении тестикулярных

форм инфертильности, требуются исследования

Суперселективные Альфа-блокаторы- Возможно применение при патологии

семенной плазмы

Карнитины- Эффективны при лечении претестикулярных и тестикулярных форм

мужской инфертильности. О положительном применении Спермактина имеется

достаточно много работ.

Стимуляторы внутриклеточного метаболизма- Показана эффективность в лечении

тестикулярных форм инфертильности, требуются исследования.

Пентоксифиллин- Показана эффективность в лечении тестикулярных форм

инфертильности, требуются исследования

Помимо применения препаратов, педставляется возможным применение

физиотерапевтических методов воздействия. Доказано положительное влияние на лечение

инфертильности ГБО, грязетерапии, лазеротерапии и ряда других методик.

При лечении мужской инфертильности андролог должен помнить также о

методиках вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Ведь по большому счету

иногда выделение единичных сперматозоидов из эякулята или непосредственно из яичка

даст пациенту шанс обзавестись потомством.