'שנה ד מחלקה פנימית

סיכומים לבחינת סוף הסבב

Acute MI אנמנזה

o 30> (כמה זמן נמשכו, מתי הופיעו–שאלות על הכאבים בחזהmin( ,הקרנה, אופי הכאב, קשר למאמץ. o אירועים קודמים בעבר o פלפיטציות, הקאות, בחילות, כאבי בטן, הזעה, הקוצר נשימ, כאבים נוספים–סימפטומים נוספים

כאבים שהוקלו , שיעול עם כיח, חום, ים בשאיפה כאבים מתגבר- MI –סימפטומים שפחות מחשידים ל י קורדיל"ע

o IHD האם הכאבים כיום דומים לכאבים אז– ידועה o היפרליפידמיה, ד"יל –מחלות רקע ,DM ,השמנה o פעילות גופנית, עישון–הרגלים o היסטוריה משפחתית

להיות תקינה במקרים רבים יכולה- בדיקה פיזיקלית o ד"או יל/ טכיקרדיה ו–אוטם קדמי , .ד.או תת ל/ ב גורם לברדיקרדיה ו אוטם תחתון לרו–מדדים o הזעה, )מחשיד לאנמיה כגורם( חיוורון -עור o סימני אי ספיקת לב– JVP o קולות הלב –לב SIII, SIV o מחשיד לגודש ריאתי –צ " חרחורים דו–ריאות o סימנים שפחות מחשידים ל– MI –חרחורים , כאב ממוקד במגעInsp.בצד אחד

ג "אק o ST elevation/ depression

Inferior wall – II ,III ,aVF Anterior wall – V2-V5 Anteroseptal – V1-V4

Anterolateral – V2-V6 ,I ,aVL Posterior wall – V2-V4) ↓( ,V10-

V12) ↑( o היפוך גליT בהתחלה ( סימטרייםgiant T wave( o התפתחות גליQ o הפרעות קצב

קות מעבדהבדי o סימנים לאנמיה– ספירה o כימיה – CPK ,LDH) גלוקוז, ליפידים, )למרות שהם פחות מהימנים o כדי לשלול ( שעות לאחר הופעת הסימנים 12- שעות לאחר הופעת הסימנים וכ 6 – בדיקה ראשונה כ – טרופונין

MI.(

זמן חזרה לנורמה זמן הופעה

CK-MB 2-3חלקיתספציפיות שעות4-8 ימים המרקר המועדף Troponin T (cTnT) שעות6-12 ימים7-10

אינו ספיציפי Myoglobin )שעות(הכי מהיר שעות24

- 1 -

בדיקות נוספות o לשלול דיסקציה של האאורטה, )מתאימה לגודש(הצללה ריאתית , גודל צל הלב–צילום חזה . o בדיקת התפקוד החדרי והתכווצות הדופן–אקו לב .

DD o לות קורונריות אחרות מח– Unstable angina pectoris) אין עליה בטרופונין( o Pericarditis –חום, הכאב מתגבר בשאיפה עמוקה, ללא קשר למאמץ, התגברות הכאבים בהדרגה ,JVP ,

נמוךQRSקומפלקס , מיימת, כבד מוגדל, pericardial knock, )לבדוק בישיבה(שפשוף פריקרדיאלי o Aortic dissection – אוושה סיסטולית , בין הידיים. ד.הבדלים בל, בגב ובחזה" קורעים" כאבים חזקים

.LVH –ג "אק, מדיאסטינום מורחב–בצילום חזה , )בגב(רמה o Inter costal neuropathy –י " בעיקר כזו הנגרמת עVZV –הופעת שלפוחיות , רגישות מקומית, אודם

.מחלת חום לאחרונה, שורים למאמץהכאבים לא ק, לאורך דרמטוםo Peptic ulcer –טיפול ב , צרבת, כאבים המשתנים באוכל– NSAID’sרגישות אפיגסטרית , או אספירין

במישושo Cholecystitis –צהבת, יכולים להיות בצורת חגורה, כאבים קוליקיים ברום הבטן ,Murphy signחיובי ,

או אנזימים כולסטטייםשינויים באנזימי כבד , בילירובין גבוהo Pneumothorax –כניסת אוויר מופחתת, ים בנשימהכאבים מתגבר, התחלת הכאבים באופן פתאומי. o PE –סימני , חיכוך פלאורלי, גורמי סיכון, כיח דמי, התחלה פתאומית של הכאבים, כאבים פלאוריטיים

DVT ,סימני עומס על חדר ימין. o לויקוציטוזיס, צילום חזה אופייני, )צ"לרוב לא דו(ריפיטציות ק, שיעול כיחי, חום– דלקת ריאות

טיפול

o חמצן–טיפול ראשוני, Sublingual Nitrates ,MO ,IV β blockers ,Aspirin . Plavix ,Clexane מתן –) NSTEMIלמשל (revascularization –במידה והחולה לא מיועד ל

o Fibrinolysis – דקות מהופעת החולה 30 תוך – tPA ,streptokinase. 180mmHg> סיסטולי . ד.ל, ללא דימום בשנה האחרונהCVA, דימום מוחי–מוחלטותקונטרא אינדיקציות

.דימום פנימי פעיל, חשד לדיסקציה של האאורטה, 110mmHg>או דיאסטולי סיכון , ריוןה, החייאה, פרוצדורה פולשנית בשבועיים האחרונים, INR ≤2 – קונטרא אינדיקציות יחסיות

. שכעת מאוזןsevere HTN, פפטי פעילבכי, מוגבר לדימומיםo PCI –שעות לאחר הופעת הסימפטומים2-3או , בחולים עם קונטרא אינדיקציה לטיפול פיברינוליטי . o שעות ראשונות4-12 –מתן נוזלים צלולים ב , שעות הראשונות12 – מנוחה מוחלטת ב –באשפוז ,Laxative ,

. הרגעהתרופותo טיפול תרופתי:

β blockers – Normiten ACE inhibitors – שעות לאחר האוטם וממשיכים בחולים עם עדות לירידה בתפקוד 24 מתחילים עד

LV . Nitrates Aspirin ,Clexane שמוחלף לאחר מכן ב – Coumadine ,Plavix Statins –מייצבים את הפלאק טיפול בגורמי סיכון

- 2 -

Anemia אנמנזה

o תעוקת חזה בחולה , חולשה, קוצר נשימה במאמץ, סחרחורות, עייפות–סימפטומים כללייםIHD ,מיעוט , עילפון שתן

o כיב(עישון , )צמחוניים(תזונה , אלכוהול–הרגלים( ,NSAID’s o אהשינוי בהרגלי היצי, הקאות דמיות, צואה שחורה, צרבות, כאבי בטן, שאלות הקשורות לכיב פפטי. o ירידה במשקל, שינוי בתיאבון o צהבת o שימוש ב – תרופות - Omeprazole o שינויים הקשורים לחסרB12 –שלשולים, לשון שורפת, פלפיטציות, כאבי ראש o כאבי גב, כאבים בעצמות–גידולים o דימום וגינלי, וסת מוגבר, היריון–נשים o ת מעיים מחלו, גידולים, צירוזיס ידועה, עירויי דם–מחלות רקע)Crohn’s, UC –ניתוחי מעיים , ) כאבי מפרקים

בעברo רמות , בירור אנמיה, קולונוסקופיה/ גסטרו–ברורים בעברB12 ,פולית. ח, ברזל o חסר –סיפור משפחתי G6PD ,טלסמיה ,sickle cell anemia

בדיקה פיזיקלית o בשאלה של ממאירויות בעיקר(חום , נשימה, דופק, .ד. ל–מדדים( o אורטוסטטי. ד.ל o מחלת כבד, המוליזה(או צהבת , ולחמיות) כולל כף היד( חיוורון בעור –כללי(

.גניקומסטיה, palmar erythema ,clubbing ,spider angiomatas – בחשד למחלת כבדo דימומים תת עוריים בחשד למחלה ממארת המטולוגית . o Cheilosisאו / וKoilonychiaבחסר ברזל . o לימפומה או –ה קשריות לימפ Virchovבגידול בקיבה o או טחול בחשד למחלה מיילופרוליפרטיבית/ הגדלת כבד ו, רגישות בבטן עליונה–בטן . o PR –פרוסטטה, דם סמוי, פוליפים, טחורים o בעיקר בחשד לחסר –בדיקה נוירולוגית B12 !!!חולשה, חסר תחושה ,ataxia , היעדר רפלקסים או רפלקסים

.הפרעות מנטליות, פגיעה בתחושת מנח וויברציה, פלקסים פתולוגייםר, מוגברים בדיקות מעבדה

o ספירה – RBC ,Hgb ,Hct ,MCV ,MCH ,RDW ,לויקוציטים ,Plt ,Ret% , המוליזה(שברי תאים( o משטח דם o בילירובין–ביוכימיה ,Fe ,טרנספרין, פריטין ,LDH) הפטוגלובין, )מדד להמוליזה

↓Fe↓ ,Ferritin↓ ,Transferrin↑ ,RDW↑ ,RBC↓ ,MCV -חסר ברזל ↓Fe↓/N ,Ferritin↑ ,Transferrin -אנמיה של מחלה דלקתית

Thalassemia minor – RBC N ,MCV↓↓ ,RDW N ↑↑Hgb↓↓ ,MCV↑↑ ,WBC↓ ,Plt↓ ,LDH↑ ,Bilirubin -אנמיה מגלובלסטית

o המוסידרין –שתן o פיברוזיס, י תאים גידוליים" תפיסת לשד עצם ע– לשד עצם... o TSH↑בהיפותירואידיזם o במידה ויש חשד לקולוניזציה של חיידקים במעי הגורמים לפגיעה בספיגה של –תרבית צואה B12 . o Coombs test –בחשד לאנמיה המוליטית

בדיקות נוספות o קולונוסקופיה/ גסטרו o בדיקת גניקולוג o Schilling test בחשד לחסר B12

DD o חסר ברזל

NSAID’s – כולל שימוש ב –ס גסטריטי כיב פפטי coffee ground, הקאה דמית, מחלת כבד–דליות גידול בקיבה IBD –כאבי מפרקים גידול במעי הגס

דם טרי בצואה–טחורים כאבים בבטן תחתונה–דיברטיקולוזיס אנגיודיספלזיה פוליפים דימום וגינלי/ ווסת בעיה בספיגה

o 12חסרBפולית. או ח ...מתבגרים, פולית באלכוהוליסטים. או ח, בצמחונייםB12יכה לא מספקת של ויטמין צר פגיעה בספיגה Pernicious anemia ...ממאירות, תינוקות, היריון–פולית . עליה בדרישה לח פולית. תרופות בעיקר בחסר ח

o תרופות שפוגעות במטבוליזם ה – אנמיה מאקרוציטית – DNA,היפותירואידיזם, הפרעות מטבוליות o מחלה כרונית– אנמיה משנית o מחלות המטולוגיות

multiple myelomaי גרורות או "הסננת מח העצם ע אנמיה אפלסטית

לאוקמיה לימפומה

o המוליזה אנמיה חרמשית, G6PD ,thalassemia minor חסר –מולדת )מסתם תותב(מכני , SLE, תרופות, לימפומה–נרכשת

טיפול o ם הראשוניטיפול בגור o אספקת ברזל –חסר ברזל PO או parenteral o פולית או . מתן חB12במידת הצורך o עירוי דם בהתאם לסימפטומים ומידת היציבות ההמודינמית.

Angina pectoris אנמנזה

o ם משהו הא, הקרנה, אופי הכאב, קשר לנשימה, קשר למאמץ, כמה זמן נמשכו, מתי הופיעו–שאלות על הכאבים בחזה ). מנוחה, קורדיל(הקל על הכאבים

o אירועים קודמים בעבר o טציותפלפי, הקאות, בחילות, כאבי בטן, הזעה, הקוצר נשימ, כאבים נוספים–סימפטומים נוספים

שיעול עם כיח, חום, כאבים מתגברים בשאיפה- IHD –סימפטומים שפחות מחשידים ל PE-גורמי סיכון ל

o IHD האם הכאבים כיום דומים לכאבים אז– ידועה o היפרליפידמיה, ד"יל –מחלות רקע ,DM ,השמנה o פעילות גופנית, עישון–הרגלים o היסטוריה משפחתית

להיות תקינהים יכולה במקרים רב- בדיקה פיזיקלית o מדדים o הזעה, )מחשיד לאנמיה כגורם( חיוורון -עור o גודש ורידי צוואר o לב– SIII, SIV , אוושה סיסטולית שלAS o מחשיד לגודש ריאתי –צ " חרחורים דו–ריאות o סימנים שפחות מחשידים ל– IHD –חרחורים, כאב ממוקד במגע, Insp.בצד אחד

ול להיות תקין במקרים רבים יכ–ג "אק o גלי –עדות לאוטם ישן Q o צניחות יכול גם כן להיות תקין אבל יכול גם להיות–ג בזמן כאב .ק.א ST , היפוך גליT.

בדיקות מעבדה o סימנים לאנמיה– ספירה o כימיה – CPK ,LDH) גלוקוז, ליפידים, )למרות שהם פחות מהימנים o כדי לשלול ( שעות לאחר הופעת הסימנים 12-עת הסימנים וכ שעות לאחר הופ6 – בדיקה ראשונה כ – טרופוניןMI.(

בדיקות נוספות o מתאימה לגודש(הצללה ריאתית , גודל צל הלב–צילום חזה( o צניחת –מבחן מאמץST < 1mm0.08– למשך למעלה מsec ,10 מעל ד"צניחה בלmmHg.

לא מאוזןsevere AS ,CHF, ירקצב לא סד, שעות לאחר הופעת הכאבים 48 עד-קונטרא אינדיקציה o למי שלא יכול לעבור מבחן מאמץ–מיפוי תליום o תלונות חוזרות, במידה והמבחן מאמץ חיובי–צנתור

DD o מחלות קורונריות אחרות– MI o Inter costal neuropathy –י " בעיקר כזו הנגרמת עVZV –הופעת שלפוחיות לאורך דרמטום, רגישות מקומית, אודם ,

.מחלת חום לאחרונה, שורים למאמץהכאבים לא קo גרמי-שרירי o Pericarditis –חום, הכאב מתגבר בשאיפה עמוקה, ללא קשר למאמץ, התגברות הכאבים בהדרגה ,JVP , שפשוף

נמוךQRSקומפלקס , יימתמ, כבד מוגדל, pericardial knock, )לבדוק בישיבה(פריקרדיאלי o Peptic ulcer –טיפול ב , צרבת, כאבים המשתנים באוכל– NSAID’sרגישות אפיגסטרית במישוש, או אספירין o GERD o Cholecystitis –צהבת, יכולים להיות בצורת חגורה, כאבים קוליקיים ברום הבטן ,Murphy signבילירובין , חיובי

אנזימים כולסטטייםשינויים באנזימי כבד או , גבוהo Pneumothorax –כניסת אוויר מופחתת, כאבים מתגברים בנשימה, התחלת הכאבים באופן פתאומי... o PE –סימני , חיכוך פלאורלי, גורמי סיכון, כיח דמי, התחלה פתאומית של הכאבים, כאבים פלאוריטייםDVT , סימני

...עומס על חדר ימיןo לויקוציטוזיס, צילום חזה אופייני, )צ"לרוב לא דו(קריפיטציות , שיעול כיחי, חום–דלקת ריאות

טיפול o מוניטור: משטר אוטם– עד שלא הוכח אחרת –טיפול ראשוני ,Clexane ,Plavix ,Aspirin o טיפול בגורמי סיכון o טיפול תרופתי:

β blockers – Normiten Ca channel blockers – Verapamil ,Nifedipine ,Diltiazem. Nitrates – SOS Aspirin Statins –מייצבים את הפלאק

o צנתור o CABGבמידת הצורך

Acute renal failure

renal failureAcute אנמנזה

o בלבול, כאבי ראש, תשישות, אנורקסיה מלווה בבחילות והקאות o Anuria או Oliguria o דימום , דימום בשתן, כוויות נרחבות, ספסיס, הקאות, התייבשות–שאלות לגבי הגורמיםGI...

סחרחורת אורטוסטטית, צמא– pre renal –חשד ל ד"יל, בצקות, מותן כאבים ב– intrinsic –חשד ל , נוקטוריה, כאבים קוליקיים הקורנים למפשעה, ובמותןsuprapubic כאבים – post renal –חשד ל

.תרופות אנטי כולינרגיות, דחיפות במתן שתןo הדמיה עם חומרי ניגוד לאחרונה, תרופות שיכולות לגרום לפגיעה כלייתית o סכרת–מחלות רקע ,SLE ,ד"לי, אירועים טרומבוטיים o סיפור משפחתי

בדיקה פיזיקלית o יכול להיות חום, .ד.ד או תת ל"יל, יכולה להיות טכיקרדיה–מדדים o ד"בצקת ריאות ויל(סימני עומס נוזלים( o ירידה ב , יובש בריריות, ירידה בטורגור של העור, ד אורטוסטטי. תת ל-סימני חסר נוזלים– JVP . o סימנים לפריקרדיטיס–לב o או / ניים וכאבים במותsupra pubic o גברים– PR במידה ויש חשד לחסימה עקב BPH , סימני אי ספיקה לבבית, ג בהתאם.ק. במידה ויש הפרעות אלקטרוליטריות יכולים להיות שינויים בא– ג"אק

.סימני פריקרדיטיס השוואה לבדיקות קודמות– בדיקות מעבדה

o (טרומבוציטופניה , ופיליהאאוזינ, לויקוציטוזיס, )דימום(אנמיה – ספירהTTP /HUS( o טרנסאמינזות, אוסמולריות, אלקטרוליטים, גלוקוז, תפקודי כליות – כימיה o ניטריטים, לויקוציטים, חלבון–כולל הסתכלות במיקרוסקופ בדיקת שתן ,RBC ,אלקטרוליטים, גלילים ,

אוסמולריות Pre renal –משקע שתן ללא תאים ,hyaline casts Post renal –המטוריה ,pyuria) מוגלה( Renal –גלילים גרנולריים המכילים תאי אפיתל, שתן בוצי ,microscopic hematuria ,פרוטאינוריה .

o גזים בדם– pH ,HCO3. o שתן לתרבית o תרבית דם o בדיקות דם נוספות– C3 ,ANCA ,anti GBM ,ANA.

בדיקות נוספות o קטטר לבדיקת שארית שתן o US ולבדיקת חסימה מעל השלפוחית) לרוב גדולות או בגודל תקין(דיקות גודל הכליות לב – כליות . o X rays ,CT , בחשד ל –פיילוגרפיה – Post renal o הדמיית ורידי הכליה וה– IVC בחשד ל – renal vein thrombosis. o במקרים בהם לא ברורה הסיבה הכלייתית ל –ביופסית כליה – ARF אחרי שנשללו סיבות pre/post renal.

DD o Pre renal –איבוד נוזלים ,CHF ,טיפול ב , אי ספיקת כבד– NSAID’s ,ACE inhibitors o Renal – ATN ,חומרים נפרוטוקסיים ,glomerulopathy ,Interstitial ,Vascular) טרומבוזיס( ,vasculitis ,

TTP ,HUS ,ד מליגני"יל ,papillary necrosis) הכי נדיר .( o Hepatorenal syndrome o Post renal –תרופות אנטי , שלפוחית נוירוגנית, חסימה של צוואר שלפוחית השתן בגלל בעיות פרוסטטה

.כולינרגיותo Chronic renal failure

- 1 -

Acute renal failure

מבחנים לאישור האבחנה ARF –הגורם ל מאפיינים קליניים בדיקת שתן

- Hyaline casts - FENa<1% - UNa< 10mmol/L - SG > 1.018

Pre renal

”effective“ –עדות לאיבוד נוזלים או עליה ב circulatory volume) CHF ,אי ספיקת כבד( ,

.ACE inhibitors או NSAID’s –טיפול ב

יש חשיבות לתיקון מהיר שלARF כדי לשמר את הפרפוזיה

.הכלייתית

- Renal a. thrombosis

. לאחרונהMIאו AFסיפור של פרוטאינוריה קלה - .כאבים בטניים או במותניים RBCלעיתים - -

עם LDH –עליה ב .טרנסאמינזות תקינות

Atheroembolism

50לרוב מעל גיל - פלאק ברשתית -יכולים , לרוב תקין קשריות תת עוריות -

לים להיות אאוזינופי .ונדיר לראות גלילים

טיפול o אינדיקציות לדיאליזה דחופה:

אנוריה או חולה שלא מגיב לתרופות+ היפרקלמיה אנוריה+ בצקת ריאות Urea>100, תסמונת אורמית> =אנוריה + אורמיה יש חשש לדימום בפריקרד–) כחלק מהתסמונת האורמית(פריקרדיטיס 18> היפרקלצמיה הרעלות Severe acidosis

o טיפול בגורם במידה וזוהה

- Palpable purpura - Livedo reticularis ד"יל - אנטיקואגולנטים -

, עליה במשלים, אאוזינופיליהביופסיה , ביופסיית עור

.כלייתית

כלי דם גדולים

Renal v. thrombosis

.PE או nephrotic syndrome –עדות ל - .פרוטאינוריה והמטוריה

כאבים במותניים - –הדמית ורידי הכליה וה

IVC.

- C3↓ - ANCA - Anti GBM - ANA -

- RBC casts - RBC - WBC -

, סינוסיטיס, היסטוריה קלינית מתאימה, אודם או כיבים עוריים, דימום ריאתיהיסטוריה של , אוושה חדשה, ארתרלגיה

HBV /HCV.

GN/ Vasculitis

פרוטאינוריה קלה ביופסיה כלייתית

HUS/ TTP זיהוםGIשימוש ב , לאחרונה– cyclosporine , .הפרעות נוירולוגיות, ימוזותאק, חיוורון, חום

, RBCתקין או .פרוטאינוריה קלה

אנמיה - טרומבוציטופניה -- LDH↑ ביופסיה כלייתית -

כלי דם קטנים

וגלומרולי

ד מליגני"יל, CHF ,retinopathy, ד חמור עם כאבי ראש"יל

.papilledema, הפרעות נוירולוגיות

- RBC - RBC casts פרוטאינוריה -

LVHג.ק. באקו או א

ניתוח, .ד.תת ל, דימום לאחרונה איסכמיה

טוקסינים אקסוגניים

שימוש , הדמיה עם חומרי ניגודספסיס או אי , באנטיביוטיקות נפרוטוקסיות

.ספיקה כלייתית כרונית

- Muddy brown casts - FENa>1% - UNa>20mmol/L - SG<1.015

לרוב מספיק הערכה קלינית .ובדיקת שתן

/ איסכמיהטוקסינים

)ATN( טוקסינים

ייםאנדוגנ, rhabdomyolysis –סיפור המתאים ל

.myeloma – ו tumor lysisהמוליזה או

Hemeבשתן – tumor lysis –ב

תהיה stickבדיקת , שלילית לחלבוניםUrate crystalse.

, היפוקלצמיה, היפרקלמיה –עליה ב , היפרפוספטמיה

CPK , מיוגלובין ו– uric acid ...בסרום

Intrinsic renal

אאוזינופיליה סיסטמית -- WBC casts - WBC)

ביופסיה עורית -)leukocytoclastic

vasculitis(

-מחלה אקוטית של ה )אאוזינופיליםtubulointerstitium

.אודם וארתרלגיה, חום, בליעה של תרופה- RBC פרוטאינוריה -

.ביופסיה כלייתית -

- X rays ,CT - US

יכול להיות , לרוב תקין, מטוריה אם יש אבניםה

דימום או ממאירות או BPH.

.מישוש השלפוחית, כאבי בטן או מותניים Post renal כליות- IVP פיילוגרפיה -

- 2 -

Acute renal failure

- 3 -

Pre renal -באיבוד נוזלים . תיקון ההפרעה ההמודינמית GIיש לתת , או בשתןSaline) לרוב רצוי .במקביל מעקב אחר אלקטרוליטים, )0.9%אבל במקרים חמורים , 0.45%

.preload & afterload –הורדת ה , positive inotropes תרופות – CHF –ב תהיה החמרה של המיימת וללא , בעקבות מתן נוזלים בטפטוף איטי– hepatorenal syndrome –ב

.GFR –ניקור מיימת יכול לגרום לעליה ב . ירידה בקריאטנין או עליה בתפוקת השתןIntravascular volume overload –משתנים , יה הגבלת מלח ושתי)thiazides ± loop blockers .(

Post renal –י קטטר"בתחילה בעיקר ע, הסרת החסימה . Renal – נוזלים לביטול מרכיבpre-renal ,גלוקוקורטיקואידים בוסקוליטיס, הפסקת תרופות חשודות ,

acute GN ,allergic interstitial nephritis .ד.שליטה בל . o טיפול בסיבוכים

Hyponatremia – 1< הגבלת שתיית מים חופשייםL/day Hyperkalemia –שימוש ב , הגבלת אשלגן בדיאטה– K sparing diuretics ,sodium bicarbonate Metabolic acidosis – לרוב לא מטפלים אלא אם HCO3 >15mmol/L ,pH > 7.2 , הגבלת חלבונים

.בדיאטה Hyperphosphatemia –טה הגבלת פוספט בדיא ,Phosphate binding agents Hypocalcemia –לרוב לא צריך לטפל

Asthma אנמנזה

o תחושת חנק וקוצר נשימה מלווה בצפצופים o יכול (שיעול לילי , ) לרוב אאוזינופיליה–כיח ירוק (בלי ליחה / שיעול עם, נזלת, חום–סימפטומים נוספים

)להיות הסימפטום היחידיo בחשד ל כאבים פלאוריטיים – PE או spontaneous pneumothorax o סיפור שלreflux) מיקרואספירציות/ברונכוספאזם>= עקב גירוי עצבי להחמרהיכול לגרום ( ,post nasal drip o החמרה בפעילות גופנית, ות שינהלשאול על הפרע. o קור, אלרגנים, זיהומים, אימון גופני, רגשות–מה מעורר התקף o אנמנזה תרופתית)β blockers( o אנמנזה תעסוקתית, היסטוריה משפחתית

בדיקה פיזיקלית o טכיפניאה, ) בהכרה↓> =חולה היפוקסמי (רמת הכרה –מדדים ,Sat% ,טכיקרדיה o שימוש בשרירי עזר–סימנים למצוקה נשימתית o כחלון o JVP) JVP טמפונדה> . =ד.ירידה בל+ מקסימלי בחולה עם קוצר נשימה חריף ,massive PE ,tension

pneumothorax ,RV MI( o צפצופים, ם מוארךאקספיריו, כניסת אוויר מופחתת–ריאות

Silent lung –סימן שהחולה בהתקף קשה והולך לכיוון הנשמה o מיקום הקנה o לפעמים , קולות לב מרוחקים–לבSII כשיש ( מודגשpulmonary hypertension( o Pulsus paradoxus <10mmHgבמצבים קיצוניים בדיקות מעבדה

o אאוזינופיליה, לויקוציטוזיס – ספירה o כימיה – CPK ↑ )לא חובה( o ABG – PCO2↓ ,PO2↑ ,alkalosis respiratory

).מאמץ שרירים (Lactic acidosis בגלל ↓pH, החולה מתחיל להתעייף> = תקין PCO2 –בהמשך ההתקף o לא חייבים(בדיקת כיח (– mucus casts ,אאוזינופילים ,Charcot-Leyden crystals

בדיקות נוספות o CXR – צל הלב , צלעות רבות, השטחת סרעפות(דות לתסנין ריאתי או אוורור יתר יכולה להיות ע, תקין לרוב

. Charcot-leyden crystals-לאחר התקף ניתן לראות אטלקטזות שנוצרות מ, )צרo תבנית חסימתית הפיכה בחלקה לפחות בשימוש בברונכודילטורים–) לא בזמן התקף(ספירומטריה .

DD o CHF ריאות עם בצקת)cardiac asthma( o COPD o PE o אספירציה של גוף זר o זיהום נשימתי חריף)upper respiratory tract infectiousאו דלקת ריאות ( o Anaphylaxis o Spontaneous pneumothorax

:מדדים לחומרת ההתקף o PCO2 מעיד על כשל בפיצוי למרות טכיפנאה– תקין o נשימות' מס o שימוש בשרירי עזר o צופים בהאזנה לריאותהעדר צפ טיפול

:בהתקףo וחמצןהושבת החולה o אינהלציה– β agonists) Ventolin/ Brikalin (± Anti cholinergic) Aerovent= ( <שילוב אדטיבי.

. שעה½ בחולים קשים ניתן לעשות אינהלציה כל .tremor, היפוקלמיה, הפרעות קצב, טכיקרדיה– β agonistsתופעות לוואי של

o IV hydrocort) 40-60mg/day( = סטרואיד

o Sub cutaneous Adrenalin -במידה ואין ברירה בהתקף אסטמה חמור o והרדמההנשמה– Haloten או Isofloran – וגם ברונכודילטוריים מרדימים o מגנזיוםIV–בחולים רבים היפומגנזמיה מחמירה את ההתקף o CPAP

נע אנטי דלקתי טיפול מו:טיפול קבוע לחולים סימפטומטייםo רואידליים משאפים סט– Budicort/ Flixotide o מרחיבי סימפונות ארוכי טווח –חולים שלא מסתדרים )β agonists( o מעכביLeukotriens=) Singular (בעיקר לאסטמה על רקע אלרגי או במאמץ.

.Slow Kיש לתת , ואם יש צורך, חשוב לעקוב אחרי רמת אשלגן

ברדיאריתמיה סימפטומים

חולשה • סחרחורת • סינקופה או סינקופה-פרה • סימפטומטי-א •

...)לפי שכיחות יורדת( אתיולוגיה ,beta blockers, ca. channel blockers, digitalis: תרופות •

amiodarone, lithium ,ועוד תרופות אנטיאריתמיות. • MI acute :עורק הקורונרי הימניי ה"במיוחד בדופן אינפריורית המסופקת ע. )בעיקר בזקנים(מחלה דגנרטיבית במערכת ההולכה • היפרקלמיה • היפותירואידיזם • זיהומים חריפים • מחלת כבד מתקדמת • היפותרמיה • ידוזיסעמילו, סרקוידוזיס • קונגניטלי • .אצל זקנים, בזמן שינה, אתלטים מקצועיים: פיזיולוגית •

אנמנזה? איבוד הכרה? פעם ראשונה? התחילמתי(שאלות הקשורות לסימפטומים •

...)?מנוחה/ במאמץ-תת? כאב בחזה? איזה תרופות נוטל(שאלות הקשורות לאתיולוגיות •

...)?תריסיות

בדיקה גופנית ... דופק איטי–סימנים חיוניים • ... ברדיקרדיה–בהאזנה ללב , בדיקת לב מלאה • ...ס לב"סימני א • ...ים אורתוסטטיים שינוי–ד בשכיבה ובעמידה "מדידת ל • .אלא בהתאם לאתיולוגיות השונות, מעבר לכך אין ממצאים מיוחדים •

...הרבה פחות שכיחים

המידע לקוח , וושינגטון, מהריסון

ספר כיס של ,Saunders

ומהרצאות שניתנו .במחלקה

DD 1. sinus node dysfunction ... בעיה בסינוס או –בקיצור

.AV –בעיה ב 2. AV conduction disturbances

ג" אק– עיקריתת עזרבדיק 1. sinus node dysfunction

.QRS מופיעP אחרי כל גל –ללא הפרעות הולכה , קצב סינוס ברדיקרדי • החולה עושה –כשיש אסיסטולה . שהסינוס עושה הפסקות לפרקים...או •

.סינקופה

2. AV conduction disturbances • 1st degree AV block :

- PR מוארך

P ללא נפילות של גלי -

החסימה יכולה להיות בכל חלק מסיבי ההולכה - ללא סימפטומים בדרך כלל -

• 2nd degree AV block: - Mobitz 1 (Wenckebach) – התארכות הדרגתית של PR שבסופה

.וחוזר חלילה, )QRSאין אחריו קומפלקס (Pנפילת גל . צריםQRS ולכןBBBללא , כ" בדAVN -החסימה היא ב

.כ אינה מתדרדרת"הפרעה יציבה שבד

- Mobitz 2 –נפילה של פעימות ללא התארכות הדרגתית של PR קודם .לכן . מורחביםQRS ולכן BBBכ יש "בד

.3nd degree -פרעה שיכולה להתדרדר במהירות ל ה

שני או שלישי מצליח לעבור P רק כל גל – 3 : 1 או 2: 1חסימות של -

.Mobitz 2 או Mobitz 1יכול להיות . לחדרים

• 3nd degree AV block: אין קשר בין פעילות עלייתית וחדרית– חסם מלא במערכת ההולכה -, כ" לדקה בד40 ספונטני של escape rhythmי "התכווצויות החדר ע -

.הנמצא מתחת לאזור החסימה

...)בירור (בדיקות עזר נוספות )Holter(ג אמבולטורי "אק •• Event recorders -ג באופן רציף למשך " מוניטור אשר מקליט רישומי אק

ברגע שהחולה סימפטומטי המכשיר שומר את הרישומים. חודש ויותר ג במאמץ"אק •• Electrophysiology study –הליך פולשני אשר נועד לגילוי מקור האריתמיה ,

.AVלהעריך תפקודי סינוס והולכת ...)היפרקלמיה(אלקטרוליטים בסרום •• Toxicology screen הרעלת דיגוקסין( בסרום(...

טיפול ...)הפסקת טיפול תרופתי(יש לבדוק האם הסיבה היא הפיכה או לא • : )הפיך(במצב חריף •

בדיגוקסין ותרופות נוספות הגורמות פסקת טיפול תרופתיה - . לברדיאריתמיה

, ACEמעכבי ל "התרופות הנבחולים היפרטנסיביים ניתן לתת במקום -

.SAN -אשר אינם משפיעים על ה ).Atropine, Isoproterenol) IV –טיפול פרמקולוגי - .קוצב לב זמני -

: )בלתי הפיך(במצב כרוני • ועהשתלת קוצב לב קב -

: ?מתי נכניס קוצב - כשהחולה סימפטומטי .1 40 -דופק מתחת ל .2 שניות או יותר בחולה ער3אסיסטולה של .34. Mobitz 2

ג"אקנספח

1st degree AV block :

2nd degree AV block:

Wenckebach

Mobitz 2

3nd degree AV block:

לחולה עם אי ספיקת לבהגישה

הקדמהHFבו מבנה או תפקוד אבנורמאלי של הלב אחראי לחוסר היכולת של הלב להזרים או , הינו סינדרום קליני

:אתיולוגיות. בקצב המתאים לדרישות המטבוליות של הרקמות, להתמלא בדםo המקרים מ¾ -מחלת לב איסכמית אחראית על כ o דיומיופאתיות קר o לדותמחלות מו o מחלות מסתמיות o ד "ב עקב ילמחלת ל

אנמנזה. א

:NYHAדרוג על פי •Iאך אין קוצר נשימה בפעילות רגילה, מחלה לבבית

IIקוצר נשימה בפעילות רגילה, תקין במנוחה IIIקוצר נשימה מגביל במאמצים פחותים מפעילות רגילה IVכל פעילות גורמת לחוסר נוחות; קוצר נשימה במנוחה.

,מיופתיהקרדיו, )ברור קודם כולל בדיקת מאמץ, אוטמים בעבר, אנגינה (IHD של יסטוריה קודמתה • .יתר לחץ דם, הפרעות קצב ידועות, מומים מסתמיים

הפרעות נשימתיות •o דיספניאה o ומתעוררים מקוצר , חולים עם אורתופניאה ישנים על מספר כריות בלילה -אורתופניאה

י ישיבה "אורתופניאה לרוב מוקלת ע. שם נשמט מגובה הכריותאו שיעול כאשר רא/נשימה וחולים לא יכולים לשכב כלל וחייבים לישון , מתקדמתHF -ב. זקופה ואפילו מול חלון פתוח

.בישיבהo PND - מעירים את , כ מתרחשים בלילה"התקפות של קוצר נשימה חמור ושיעול אשר בדר

. עבור החולההחולה משנתו ויכולים להיות מאוד מפחידים o נשימתCheyne-Stokes

. סימפטומים אופיניים אך לא ספציפיים - עייפות וחולשה • . ביחד עם כאבי בטן ותחושת מלאות, אנורקסיה ובחילה - בטנייםסימפטומים • יכולים לפתח שינויים במצב ,בעיקר קשישים עם אתרוסקלרוזיס מוחי - מוחייםסימפטומים •

. נדודי שינה וחרדה, כאבי ראש, זיכרון לקוי, י להתרכזקוש, בלבול: למשל,המנטלי

סביבה ועומסים , נוזלים, דיאטה, אריתמיות, זיהום: שמוציאים חולה מאיזון מאיציםגורמים • . אנדוקרדיטיס, מיוקרדיטיס, ד"החמרת יל, הריון, תירוטוקסיקוזיס, אנמיה, PE, אוטם, נפשיים

.בעיקר חסמי בטא: תרופות • זיקליתבדיקה פי. ב

:תרשמות כלליתה •o HFאלא רק תחושה לא נוחה בשכיבה שטוחה למעלה , קושי במנוחה אין-בינוני - קל

. ממספר דקותo HF עם גפיים קרות ומזיעות ונשימת , ד סיסטולי"ל-תת - אקוטי חמורCheyne-Stokes .

.הציפורן וטכיקרדיה בקצב סינוס-יכול להיות גם ציאנוזיס של השפתיים ומיטתo צהבת, חיוור ומזיע, עור קר: בים מאוחריםבשל ,Cardiac Cachexia,pre-renal azotemia ,

.דיכאון וחוסר תפקוד מיניהלחץ הוורידי יכול להיות נורמלי במנוחה אבל יעלה , HFבשלבים מוקדמים של - צווארורידיגודש •

).abdominojugular reflux(במידה רבה אם נלחץ על הבטן למשך זמן :לב •

o הולם מוסט בדילטציה שלLV. o הרמתRV ד ריאתי"ילבוקול שני מודגש. o קולותS3ו - S4לעיתים נשמעים אך אינם ספציפיים . o pulsus alternans) ולפיכך שינויים בדופק הפריפריקצב רגיל עם שינויים בעצמת הפעימה .(

ד סיסטולי "ן לכמו כ .ד"למדידת ל חמור יכול לבוא לידי ביטוי במכשיר HF -סימן זה ל . צרPP, נמוך

:ראות •o ות ועמימות לניקוש בבסיסי אוושות קרפיטציות לחות שאיפתי - חרחורים ריאתיים

. פרמיטוס מופחת, הריאותo שריקות ב-cardiac asthma. o יותר בצד ימין– נוזל פלאורלי .

:בטן •o מופיעה לעיתים קרובות יותר באלו שיש להם גם - מיימתconstrictive pericarditis ובאלו

.קוספידלי-עם מחלה של המסתם הטריo לעיתים עם הגדלה של הטחול, רגיש ופולסטילי , מוגדל-כבד גדוש.

, טיביאלי-בעיקר בקרסוליים ובאזור פרה, מתקיימת ברגליים, כ סימטרית"בדר : פריפריתבצקת • .הבצקת מופיעה באזור הסקרום, בחולים המרותקים למיטה .בולטת יותר בערב

:DD. ג

):minor 2- וmajor 1לפחות (Framinghamהקריטריונים על פי •Major: PND / בצקת ריאות חדה / הגדלת צל הלב / חרחורים / גודש וורידי צוואר / S3 ,gallop / לחץ תוך

.וגולרי חיובי'רפלקס הפטוג / 16cmH2O>וורידי מוגבר Minor: נוזל פלויראלי / כבד מוגדל / במאמץדיספניאה / שיעול לילי / בצקות בגפיים / VT ירוד בשליש

.120bpm> טכיקרדיה / מהנורמליo PE: יכולים להתקיים מאפיינים שונים של HF ,הרמת , כאבים פלויריטיים בחזה, אבל המופטיזיס

. בין וונטילציה ופרפוזיה יצביעו על אבחנה זוmismatch -חדר ימין וo בחולה , אבל. בצקת מערכתית או השפעות גרביטציוניות, ל דליות יכולה להגרם בגל:בצקת בקרסול

.וגולרי במנוחה או עם לחץ מעל הבטן'ד ג"עם הפרעות אלה אין יתר לo ולעיתים , י מבחני תפקוד כלייתיים ובדיקות שתן" ניתנת לזיהוי ע:בצקת משנית למחלה כלייתית

.נדירות תהא קשורה עם עלייה בלחץ הוורידיo ויובדלו מ, גדלה של הכבד ומיימת מתרחשיםה: שחמת הכבד-HFוגולריים וחוסר ' דרך הלחצים הג

.וגולרי'נוכחותו של הרפלקס ההפטוג :אמצעי עזר. ד

o CXR :הצללה אינטרסטיציאלית או אלבאולרית -גודש ריאתי , ורידי ריאה גדושים, הגדלת צל הלב .Kerley B lines, נוזל פלאורלי, נוזלים בפיסורות, דיפוזית

o ECG : איסכמיה(עשוי להצביע על הסיבה ,MI ,LVH.( o Echoמימדים עם - בשניDoppler:בעל חשיבות קריטית לזיהוי הסיבה ל - HF ולהערכת החומרה של

אלו מתבצעות על כל החולים USבדיקות ).'מסתמי וכו, דיאסטולי, סיסטולי(התפקוד הלבבי הלקוי .HFשלגביהם שוקלים אבחנה של

o מעבדה :BNP) רגישות וספציפיות גבוהות, BNP משמש בעיקר לאבחנת גורם לבבי לעומת ריאתי .פרוגנוזה וניטור הטיפול, יעיל בצורה בלתי רגילה באבחון )לדיספניאה

:טיפול. ה

Stage A - ללא פגם מבני או סימפטומים של , חולים בסיכון גבוהHF :סוכרת , מחלה כלילית, ד"חולים עם יל .ם הסטוריה משפחתית של קרדיומיופאתיות המשתמשים בטוקסינים לבבייםאו חולים ע

מניעת אלכוהול וצריכת , פעילות גופנית מתונה, טיפול בהפרעות שומן, הפסקת עישון, ד"טיפול ביל :טיפול ACEחסמי , סמים

stage B - מחלת לב מבנית ללא סימפטומים שלHF : חולים עםMIל חדר תפקוד סיסטולי ירוד ש, קודם .מחלה מסתמית אסימפטומטית, שמאל βחסמי , בחולים ללא קונטראינדיקציותACEחסמי , stage Aכל הטיפולים של : טיפול

Stage C - מחלת לב מבנית עם סימפטומים בעבר או כרגע שלHF :קוצרי נשימה , חולה עם מחלת לב ידועה .ירידה ביכולת הפיזית במאמץ, ועייפותמניעת צריכת , דיגיטליס, βחסמי , ACEחסמי : תרופות לשימוש שגרתי, stage Aים של כל הטיפול: טיפול

.מלח בדיאטהStage D - HFחולה עם סימפטומים בולטים במנוחה על אף טיפול : קשה לטיפול הדורש התערבות מורכבת

המשך טיפול , בהשתלת ל, אמצעים מכניים לסיוע, A,B,Cכל האמצעים של שלבים : טיפול .תרופתי מקסימלי )הוספיס(טיפול סופני , לפלפיטציותIVאינוטרופי ) לא רצוף(

:טיפול כלליo מניעת צריכת יתר של שליטה בצבירת הנוזלים וNa:

o ליום של ' גר1-לא יותר מ (דיאטהNaב -HFקשה .

o להמנע מטיפול עודף כדי לא להפחית : משתניםEFיש לבצע שקילה . ולדפוק תפקוד כלייתי .ית במטרה להתאים את המינון המתאים של משתניםיומיומ

Thiazides –תופעות לוואי של היפוקלמיה ואלקלוזיס מטבולי . Fusid, Bumetanide, Torsemide - תופעת לוואי של אלקלוזיס מטבולי ,

, היפראוריצמיה, היפוקלמיה, K - וCl, Hי הפרשה מוגברת של "מתרחשת ע .התיאזידיםהיפרגליצמיה בדומה לתופעות של

Sparing-Potassium – , amiloride, triamterenespironolactone . תופעות .אאוזונופיליה, גרנולוציטופניה, כאבי ראש, לוואי ספציפיות הן שלשולים

, כשל כלייתי, 5mmol/L> בסרום K: קונטראינדיקציות למתן משתנים אלו . מפחיתים תמותה.היפונתרמיה

o מעכבי EAC :עיכוב ב-emodelingr , הפחתת הדרדרותEF ,הקטנת תמותה או , הקלת סימפטומים, בגלל שיעולACEבחולים הרגישים למעכבי ) יעילים באותה מידה( ARBs .צורך באישפוזים חוזרים

.בצקת אנגיונוירטית או לויקופניהo Blockers–β: מקטינים תמותה) ספציפי-האחרון לא(ביסופרולול וכארוודילול , מטופרולול

לא HF, עודף נוזלים חמור, ד"תת ל: קונטרא אינדיקציות. בינוני עד חמורHF-ל. ואישפוזים חוזרים . AV block, ברדיקרדיה, יציב

o Digitalis:בחולים עם . הגברת קונטרקטיליותHFשהסתבך עם , סיסטוליAF ,flutter וקצב חדרי למרות שדיגיטליס לא .פי החיוביתועלת גם מהאטת קצב החדרים וגם מהאפקט האינוטרו -מהיר

ואת HFהוא מפחית את הסמפטומים של , סיסטולי וקצב סינוסHFמשפר הישרדות בחולים עם לכל הבאים יכולת להפחית סבילות . הרעלת דיגיטליס הינה סיבוך מסוכן.הצורך באישפוז

-ו, היפרקלצמיה, ותאי ספיקת כלי, היפוקסמיה, היפומגנזמיה, היפוקלמיה, גיל מתקדם: לדיגיטליסAMI .אם מתרחשות הפרעות קצב יש להפסיק את התרופה ולתת טיפול בחוסמי בטא או לידוקאין.

o בחולים עם :וזודילטורים HF אקוטי חמור המדגימים וזוקונסטריקציה פריפרית למרות קבלת .) רקומביננטיBNP(נסיריטיד , IVניטרוגליצרין , סודיום ניטרופרוסיד .ACEמעכבי

o י קוצב"ע, חדרית מדוכאת-ההולכה התוךבהם , ברבע מהחולים:סינכרוניזציה חדרית-רה. o מוות פתאומי אחראי לחצי ממקרי המוות ב :טיפול בהפרעות קצב-HF . יש לטפל באלקטרוליטים

תרופת –אמיודרון .בעיקר בהיפוקלמיה של משתנים וכן בהרעלת דיגיטליס, והפרעות חומצה בסיסיש לשקול התקנת ). HF-גורמים להפרעות קצב ב( קונטרא אינדיקציה – I אריתמיים אנטי. הבחירה

ICDטכיאריתמיות חדריות, סינקופה-פרה, בחולים שעברו סינקופה. o קומדין ל:אנטיקואגולנטים -HFהפרין וקומדין לחולים עם , חמורAF ,DVT קודם או PE. o מיות לשפעת ופניאומוקוק למניעת מחלות ריאה זיהוחיסון o שהוכחה , פיקוח על פעילות גופנית מתונה,פיקוח על נטילת התרופות במינון המדויק ובזמן הדרוש

.מעלה יכולת גופנית במאמץ ומשפרת איכות חיים, כמורידת סימפטומיםo שהות בטמפרטורות קיצוניות וטיולים מעייפים, יש להימנע מצריכת אלכוהול מוגזמת. o קלוריתי הורדת צריכה" עירידה במשקל .

Cirrhosis

Cirrhosis אנמנזה

o גרד, דלדול שרירים, התעייפות מהירה, )אלא אם יש מיימת רבה(ירידה במשקל , חולשה, חוסר תיאבון. o או חום נמוך בשאר מקרי השחמת) באלכוהוליזם(חום . o הקאות, שלשולים o עוויתות שרירים בשחמת מתקדמת o ריםאימפוטנציה בגב, הפסקת וסת בנשים, ירידה בליבידו בשני המינים o ישנוניות, הפרעות שינה-סימנים של אנצפלופתיה... o מחלות מטבוליות ידועות , עירויי דם, צהבת בעבר, אלכוהוליזם–שאלות הקשורות לאתיולוגיהWilson... o הופעת סכרת, מלנה, הקאה דמית–שאלות הקשורות לסיבוכים

בדיקה פיזיקלית o נשמת –מדדים o גדלת ה ה, צהבת בלחמיות ובעור –כללי– parotid gland ,בצקות ברגליים o יכול להיות –עיניים lid lag o סימנים עוריים– Dupuytren contracture ,דלדול שיער בחזה ,Clubbing ,spider angiomatas ,Palmar

erythema ,Muehrcke’s linesבציפורניים ,Caput medusa ,Gynecomastia... o אבל יכול להיות מוגדל(כבד לרוב מצומק , טחול מוגדל, יימתמ, בקע טבורי, בטן תפוחה–בטן( o אטרופיה של האשכים o PR –טחורים o בדיקה נוירולוגית– flapping tremor ,asterixis

בדיקות מעבדה o אנמיה מאקרוציטית – ספירה ,thrombocytopenia) בגלל טחול מוגדל?( o כימיה – K↓ ,Na↓ ,Albumin↓ ,hyperglobulinemia ,AST↑ ,ALT↑ ,Alk. Phos.↑ ,Bilirubin↑ , תפקודי

גלוקוז, כליותo תפקודי קרישה– PT מאורך o בחשד ל (סרולוגיה וירלית כדי לצורך בירור האתיולוגיה– PBC – בדיקת AMA( o בחשד ל– HCC – בדיקת α feto protein

בדיקות נוספות o US בטן o CT /MRI o קליטה לא הומוגנית בכבד–מיפוי כבד וטחול ... o Gastroscopy o הנוזל אמור להיות (ניקור מיימת במידה וישtransudate( o רק כאשר אין אתיולוגיה ברורה לשחמת–ביופסיה

DD o Hemochromatosis o Primary biliary cirrhosis o CHF o Constrictive pericarditis o Wilson’s disease

אי ספיקת כליות, GI bleeding ,sepsis ,encephalopathy, דליות בושת–סיבוכים טיפול

o תזונה עשירה בחולים עם תת תזונה אבל דלת מלח בגלל המיימת, טיפול תמיכתי . o עצירת דימום –טיפול בסיבוכי המיימת GI... o משתנים במידה ויש מיימת ובצקות o טיפול אנטיביוטי מניעתי כדי למנועspontaneous bacterial peritonitis) בוויכוח( o Lactuloseבאנצפלופתיה o השתלת כבד

- 1 -

CLL אנמנזה

o סימפטומטיים ומתגלים במקרה בבדיקת דם-לרוב א o חום, הזעות לילה, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל, דימומים, עייפות o בקטריאליים וויראלייםזיהומים o בגלל הטחול(כאבי בטן שמאלית עליונה(

בדיקה פיזיקלית o מדדים– o חיוורון–כללי o לימפאדנופתיה o בטן– Hepato- splenomegaly

בדיקות מעבדה o 15,000> לימפוציטוזיס – ספירה/μl ,נויטרופניה, אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית, טרומבוציטופניה o תאים בשלים–משטח o Coombs Pos. hemolytic anemia o PEP /IEP - hypogammaglobulinemia o ביוכימיה– Uric acid↑ ,LDH↑

בדיקות נוספות o CT o ביופסיה מלשד עצם o בדיקה גנטית

DD o Infectious mononucleosis o Lymphomaבשלב לאוקמי o בשלב לאוקמי

טיפול מספר הלויקוציטים לא מהווה אינדיקציה לטיפול

o כימותרפיה – alkylating agents) cyclophosphamide, chlorambucil( o סטירואידים o Leukodepletion o Splenectomyכאשר הטחול גדול ומפריע o הקרנות o תלת מח עצםהש

:סרטן המעי הגס

:אנמנזה

)50כ מעל גיל "בדר (גיל .1 .חוסר פעילות גופנית, קשר לאורח חיים– שכבות סויציואקונומיות גבוהות .2 קולונוסקופיות בעבר– פוליפיםמידע על .3 או FAP מכוון לסינדרומים כמו - 50במיוחד על אנשים שחלו לפני גיל , סיפור משפחתי .4

HNPCC . .UC -במיוחד ב, ן מוגבר לממאירות במעי סיכו- IBDרקע של .5 ).tobacco use (עישון .6אנגינה פקטוריס החמרה ב, פלפיטציות, עייפות: במקרה של איבוד דם ממושך– דימום רקטלי .7

...)חסר ברזל. (ואנמיה היפוכרומית מיקרוציטית בגידול בקולון העולה–מלנה .8 .או מפוזרים ממוקמים לכאבי בטןהתכווצויות אבדומינליות יגרמו .9

.ירידה במשקל, לשינוי בהרגלי יציאה חסימות מעי ארעיות יכולות לגרום .10

:בדיקה פיזיקלית

אנמיהסימני .1אתיות במקרה של נו גרורות סופרה קלוויקולריות ורייתכ! בכל התחנות –בדיקת בלוטות לימפה .2

.סרטן ברקטום הדיסטלי בדיקת פרקים; )אפטות(כיבים בפה ; עינייםדלקות; פריחה, חיפוש נגעים– בעור – IBDסימני .3 .רגישות ממוקמת עם ממצא מישושי: בטןבדיקת .4 מוגדל אם יש גרורות: כבד .5 .הרכב הצואה, מלנה, דימום, חיפוש גושים–בדיקה רקטלית .6

:אבחנה מבדלת

1. IBD –התלקחויות יכולות לתת סימפטומים דומים לאלו של סרטן במעי :

a. שלשול דמי b. אבדומינליותהתכווצויות c. חסימת מעי

: דימום רקטלי .2

a. טחורים b. קוליטיס איסכמית c. דיברטיקולוזיס d. אנגיודיספלזיה

.אבל נראה לי שזה כבר היסחפות, שלשול, מלנה, לכאבי בטן DDיש גם .3

:מעבדה

. עדות לחסר ברזל–אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית .1

CEA –עליה בסמנים .2 רות לכבד כי יתכנו גרו–הערכת תפקוד כבדי .3 ).כי הדימום איננו רציף( מחולי סרטן המעי 50% שלילי ב –דם סמוי בצואה .4

Screening:

:סרטן קולורקטלי .הסיגמוידוסקופי .1 40y> בדיקה רקטלית .2 ).כי הדימום איננו רציף( מחולי סרטן המעי 50% - שלילי ב–דם סמוי בצואה .3

:סרטן המעי הגס

- בחולים א50 שנים החל מגיל 5מוידוסקופיה גמישה כל בדיקת דם סמוי בצואה כל שנה וסיג • .ללא גורמי סיכון, סימפטומטים

. שנים10 כל total colon examination, או •

:לקולונוסקופיה יש את הרגישות הגבוהה ביותר יחסית לשאר הבדיקות1 .double contrast barium enema דם סמוי בצואה. 2 סיגמוידוסקופיה גמישה. 3

ונוסקופיה ווירטואליתקול

:הדמיה 1 .double contrast barium enema ")התייצגות סימפטומטית" ראה בסעיף –פירוט לגבי הנגעים עצמם : (הדמיה אנדוסקופית. 2

יורד/רוחבי/ בחשד לגידול במעי הגס העולה–קולונוסקופיה • .rectosigmoid בחשד לגידול ב –סיגמוידוסקופיה •

:גישה טיפולית

שלמה של הגידולכריתה: טיפול אופטימלי .1 : צריכה להיעשות לפני הניתוח– הערכת מחלה מטסטטית .2

a. בדיקה גופנית יסודית b. צילום חזה c. הערכת תפקוד כבדי d. רמותCEAבפלסמה

ובדיקות , כל חצי שנהבדיקה גופנית שנים לאחר הניתוח על ידי 5 אחר החולה במשך לעקוביש .3

. בכל שנהדם .חודשים לאחר הניתוח' מלאה מסופיהקולונוסק .4 .חודשים' כל מס CEAמעקב אחר רמות .5 . של המעי הגסרדיולוגי/אנדוסקופימעקב .6אך אינה מאריכה , מפחיתה את הסבירות להישנות באגן, בין אם לפני או לאחר הניתוח– רדיותרפיה .7

.הישרדות

טלית גדולה ובלתי נתיחה על מומלץ בחולים עם ממאירות רק– בהקרנות אופרטיבי-פרהטיפול .8 .מנת לכווץ את הגידול ולאפשר ניתוח

: תרופות בשימוש עיקרי. פחות יעיל:כמותרפיה .9a. 5-FU -במיוחד כשמוסיפים , הכי יעילleucovorin (folinic acid). b. Irinotecan (CPT-11) –מאריך הישרדות לעומת טיפול תומך בחולים שכבר טופלו ב -

5-FU . c. ל יעיל במחלה מטסטטית"ל כל הנשילוב ש.

COPD אנמנזה

o קוצר נשימה כרוני)emphysema ( או שיעול כרוני עם כיח)Bronchitis (או שילוב של שניהם o חשיפה תעסוקתית, עישון o האם נמשך מספר חודשים, צריך לשאול על כיח בבוקר וצבעו? o רעב לאוויר או חנק, קוצר נשימה במאמץ o ועות בעיקר מעל הכתפיים קושי בפעילויות פיזיות המערבות בצורה משמעותית את הזר o קושי בביצוע פעילויות יומיומיות בשלבים מתקדמים של המחלה o ירידה במשקל o יכולה לגרום ל–מחלת חום –exacerbation

בדיקה פיזיקלית o ד.ל, נשימה, רמת הכרה –מדדים. ,Sat% o שימוש בשרירי עזר–סימנים למצוקה נשימתית o עד כדי בצקות, כחלון–עור anasarca , איןclubbing o נשיפה מוארכת מלווה , כניסת אוויר מופחתת, ירידה בתנועתיות–בניקוש סרעפות , בית חזה חביתי–ריאות

תנועות שאיפה פרדוקסליות– Hoover’s sign, בצפצופיםo לב– cor pulmonale ,JVP↑ ,הרמה של חדר ימין ,SIII )Gallop( o מיימת, גודש כבדי–בטן o Blue bloaters )PaCO2↑ ,PaO2↓ (–אובדן רקמת שומן, דלדול שרירים סיסטמיים וטמפורליים, אובדן משקל, ציאנוזיס. o Pink puffer )PaCO2↓ ,PaO2 ירידה . שימוש ניכר בשרירי עזר לנשימה וכיווץ שפתיים בנשיפה, לא ציאנוטיים–) תקין

. בקולות הנשימה בהאזנה לריאות בדיקות מעבדה

o ספירה – polycythemiaשניונית ,Hct↑ o כימיה o ABG –היפוקסיה במנוחה או במאמץ, לא רגישים o α1 anti trypsin- סיפור משפחתי או עישון מינימלי, 50 בחולים מתחת לגיל.

RV סימני היפרטרופיה – ג.ק.א בדיקות נוספות

o CXR – ירידה בסימנים לכלי דם פריפריים, סרעפת שטוחה, אוורור יתר ,bullae o CT –כדי לראות עדות לאמפיזמה o תפקודי נשימה– FEV1/FVC>70% ,RV ו – TLC ↑ ,VC↓ ,FVC<VC) בניגוד ל– FVC=VCבבריאים (

DD o Cystic fibrosis o Asthma

o Bronchiectasis o Congenital emphysema) α1 antitrypsin(

טיפול o הפסקת עישון o אינהלציות שלbronchodilators – β agonists ± Anti cholinergic agents –השפעה אדיטיבית . o אינהלציה שלglucocorticoids –אך ללא שיפור בתפקוד הריאתי, גורמים לירידה בתדירות ההתפרצויות. o Theophylline – גורם לשיפור קל בקצב הזרימה השאיפתי, חמורה– בחולים עם מחלה בינונית ,VC ,PaO2. o חיסון כנגדpneumococcusחיסון כנגד ופעם בשנה Influenza o שעות ביום12-19 למשך –חמצן קבוע לחולים היפוקסיים . o משתנים במידה ויש אי ספיקה ימנית o IV α1 AT בחולים עם severe α1AT deficiency) רק כאשר יש פגיעה בתפקוד הריאתי .( o שיקום ריאתי o Lung volume reduction surgery o ב– exacerbation:

).מיקופלזמה וכלמידיה( טיפיים - מכסה גם פתוגנים א–) Azithromycin) Macrolides –אנטיביוטיקה Bronchodilators Glucocorticoids 90% ≤ לשמור על סטורציה –חמצן ).NIPPV) non invasive positive pressure ventilation –תמיכה נשימתית מכאנית

, היפוקסמיה מסכנת חיים, ות הטיפול ההתחלתיהנשמה רגילה בחולים עם הפרעה נשימתית חדה למר ...אי יציבות המודינמית, הפסקת נשימה, מצב מנטלי ירוד, או אצידוזיס/ היפרקפניה חמורה ו

הגישה לחולה סוכרת

:התייצגות קלינית החולה מתגלה בעקבות היפרגליצמיה בבדיקת דם אקראית * . כ בעשור השני לסוכרת "וזה קטרה בד, החולה מתייצג עם סיבוך אחד או יותר *

: אנמנזה o חולשה , פולידפסיה , פוליאוריה , ירידה במשקל ( טומים של היפרגליצמיה פסימ( o היסטוריה משפחתית מפורטת של סוכרת וסיבוכיה o אנק פוד 'ג, מועדפים סוגי אוכל , מנות ' כמות ומס, הרגלי אכילה ( דיאטה( o משטר אימונים , הגבלות בזמן פעילות , עומס , סדירות ( פעילות גופנית ואימונים( o קוצר נשימה במאמצים ( בעיות קרדיווסקולריות ,PND , עבר בדיקות האם–) אורתופניאה ,

.מעקב , תוצאות o הפרעות תחושה , ק שיתו, מ "יציבות והפרעות ש-אי, היסטוריה של אירועים של סחרחורת

נימול, בגפיים o רצון מהתפקוד לעומת העבר , חוסר דחף מיני , אימפוטנציה ( ירידה בתפקוד המיני( ... o תוצאות , האם עבר בירורים –... ) תן שתן הפרעות במ, צבע שתן , חלבון בשתן ( בעיות רינליות ,

..מעקבo חוסר יכולת , הצורך במשקפיים לאחרונה , שחור מול העיניים , טשטוש , הפרעות ראייה ( עיניים

... ) לקרוא טקסטים o זיהומים בדרכי שתן ותלונות אורינריות , זיהומים שטחיים חוזרים בעור ( לזיהומים ייהנט ,

... )פטרת o ריבוי גזים , נפיחות בבטן , עצירות , שלשולים ( ת גסטרואינטיסטינליות הפרעו( o של פצעים לאחר טראומות מזעריות החלמה איטית

: האנמנזה צריכה לכלול , באם ידוע על סוכרת o הענות לטיפול? טיפול ה משך? ם נוכחיים לעומת טיפולי עבר טיפולי? o ארוחות ' מס? מירה על דיאטה ש? מי קבע אותה ? דיאטה מיוחדת ( דיאטה ? ( .... o על איזה ערכים הוא מאוזן ? איזון סוכר ? o הקפדה על בדיקת רמת סוכר יומית ? o בדיקות תקופתיות של רמותHgA1c ? o קטואצידוזיס ? אירועים של היפוגליצמיה ?NKHS ? o אישפוזים בעבר בגלל סוכרת ? o ד וקרדיולוג "מעקב ל ? o האם נמצא במעקב מומחה לתחום , ברי מטרה באם יש פגיעה באי ?

:בדיקה גופנית o משקל גוף אוBMI o פונדוס ( בדיקה גסה של הראייה ושל רשתית העין ( o לחץ דם אורתוסטטי o בדיקת שלמות שיניים וחניכיים o בדיקת לב כוללת האזנה לקרוטידים וגודש ורידי צווארי o ניקוש והאזנה לריאות o כיבים וצלקות , ) גם באצבעות ובציפורניים ( פטרת , דגישים לזיהומים בדיקת עור עם o בצקות ברגליים o ריים מישוש דפקים פריפ o תחושת ויברציה באמצעות קולן , תחושה והשוואה בשני צידי הגוף : בדיקה נוירולוגית כוללת ,

. CVAסימני , תחושת מנח

: אבחנת סוכרת • FPG ≤ 126ל "ד/ג" מ

עם סימפטומים של סוכרת 200לוקוז רנדומלית בדם מעל בדיקת ג • שעתיים לאחר ההעמסה , גר 75 במבחן העמסת גלוקוז 200רמת גלוקוז בדם מעל •

קדם סכרת:o IGT – impaired glucose tolerance – 140-200בהעמסת סוכר . o IFG – impaired fasting glucose – 100-126 סוכר בצום .

: ת סיווג חולי סוכר

פ "וגם ע ) ICAנוגדנים , Cפפטיד , רמות אינסולין( פ בדיקות מעבדה "הסיווג בעיקרון נעשה ע : מאפיינים מיוחדים לכל סוג

: 1סוכרת מסוג 30כ לפני גיל "תחילת המחלה בד )1 הביטוס רזה )2 צורך אינסולין כטיפול ראשוני )3 נטיה לפתח קטואצידוזיס )4 pernicious, נל אי ספיקת אדר, תירואיד אוטואימוני , מו מחלות אוטואימוניות נוספות כ )5

anemia , ויטיליגו : 2סוכרת סוג

30כ לאחר גיל "תחילת המחלה בד )1 ) אך זקנים נוטים להיות רזים , הינם בעלי עודף משקל 80%( לרוב שמנים )2 כ בתכשירים פומיים ללא אינסולין "בתחילת המחלה מטופלים בד )3דיסליפידמיה או , מחלה קרדיווסקולרית , ד"יל, גון תנגודת לאינסולין מצבים נלווים כ )4

PCOS

:בדיקות מעבדה רמת גלוקוז בצום או לחילופין שעתיים לאחר העמסת גלוקוז - HgA1cרמת - . בדם Cרמת אינסולין ופפטיד - . בדם ICA רמת נוגדנים –אם לא ידוע סוג הסוכרת - פרופיל שומנים - יד תפקוד תירוא - בדיקת שתן בשאלה של מיקרואלבומינוריה - בדיקות רלוונטיות למצבים נלווים לסוכרת -

: בדיקות נוספות

ג .ק.א - ) בצקת ריאות , צל לב ( צילום חזה לבדיקת סימני אי ספיקת לב - מבחן מאמץ בחולים עם סיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית -

: טיפול

לכן הוא מטופל , צריך אינסולין אקסוגני כבר בהתחלת המחלה 1ה עם סוכרת מסוג חול, בעיקרון ים את טיפול שהמומלצים בהם הם אלה המחקויש הרבה משטרי, באינסולין פומי או סוב קוטנאי

)הפרשה בזלית בכל שעות היום עם פיקים בזמן ארוחות ( ההפרשה האנדוגנית של הגוף פול ההתחלתי הוא בתכשירים פומיים ורק בשלבים מתקדמים הם הטי , 2בחולה סוכרת מסוג

. צריכים אינסולין

:2הגישה הטיפולית של חולה סוכרת סוג

הגברת פעילות גופנית והורדת משקל , חינוך תזונתי : קו ראשוןאו סקרטוגוגיים עדיפים על מעכבי אלפא גלוקוזידאז ביגואנידים ( תרופות פומיות : קו שני ) אזולידינידיונים כטיפול התחלתי ותי

אפשר לשלב שתי ) HgA1cההערכה לפני ( אם תרופה בודדת לא עוזרת לאיזון סוכר : קו שלישי תרופות או שלוש

אינסולין עם תכשירים פומיים שילוב : קו רביעי

:פרוט התרופותo האינסולין הפרשת של המגבירות תרופות – Secretagogues .5 עד (חדשים םלחולי יעילות

תרופות. היפוגליקמיה, השמנה – ל"ת. β-ה תאי כל של הרס שנוצר לפני, השמנה עם) שנים עובר המטבוליזם. גלובן, )גלוקוריד (גליפיזיד, )גליבטיק (גליבוריד – sulfonylurea – זו' מקב שיכולה משום (קונטראאינדיקציה מהוות אלו באיברים מחלות ולכן, והכליה הכבד דרך

הוא). נובונורם (non sulfonylurea – repaglinide קבוצת גם קיימת). היפוגליקמיה להיות . כליה מחלת עם לחולים אותו לתת ניתן ולכן, בכליה מתפנה לא

o גלוקונאוגנזה (בכבד גלוקוז ייצור המפחיתות תרופות (– biguandines) metformin ,. lactic acidosis – נדירה ל"ת, B12-ב רידהי, בחילה, שלשול – לוואי תופעות). 'גלוקופאג

בעיקר מתרחשת הגלוקונאוגנזה. הלוואי תופעות את למנוע כדי האוכל לאחר לקחת עדיף . בלילה לקחת מומלץ ולכן בלילה

. קשה היפוקסיה, כבד מחלת, קשה CHF, חמצת, כלייתית ספיקה אי – קונטראאינדיקציותo מעכבי– במעי גלוקוז ספיגת עיכוב α-פשוטים לסוכרים אוליגוסכרידים המבקע גלוקוזידאז .

הסוכרים פירוק בעקבות (גזים – ל"ת. מתקדמת כליות מחלת, IBD – קונטראאינדיקציות . Acarbose – דוגמא. מהאחרות יעילה פחות תרופה זוהי). חיידקים י"ע

o לאנסולין הרגישות את המגבירות תרופות – Tiazolidinediolnes .Pioglitazone לתאי וגורמת שומן ברקמות בעיקר המצוי לרצפטור נקשרת התרופה). אבנדיה, רוזיגליטזון(

. לאינסולין לתנגודת שגורמים חומרים פחות המפרישים, קטנים לתאים להפוך גדולים נוזלים צבירת – ל"ת. כבד ומחלת) נוזלים אגירת בעקבות (CHF – קונטראאינדיקציה

.ובצקותo עם חולים, במשקל שירדו חולים או רזים בחולים ההתחלתית תרופהה זוהי – אינסולין

. המינון את להעלות יש ולכן יורד הלבלב תפקוד זמן לאורך. הריון, קונטראאינדיקציות בעליה ויעזור לתאים הגלוקוז את יכניס אינסולין מתן ולכן קטבולי במצב הם רזים חולים . במשקל

: טיפול בחולה מאושפז

שליטה ברמות , יפול בחולה סוכרת במהלך האישפוז הם הימנעות ממצבי היפוגליצמיה המטרות לט . ומתן משטר טיפול ובניית אורח חיים לחולה המשתחרר ) ל " ד\ג" מ100-175( גלוקוז אופטימליות

צריך לקבל אינסולין , או חולה עם מחלה רצינית , המיועד להרדמה או ניתוח 1חולה סוכרת סוג Iבשילוב עם מנה מופחתת של אינסולין ארוך טווח , קוטאן -רך הווריד או סוברציף ד .

ולהחליף לאינסולין ריגולרי , בזמן אשפוז 2תכשירים אוראליים צריכים להפסיק בחולי סוכרת סוג באינפוזיה או אינסולין ארוך טווח במנה מופחתת בשילוב עם אינסולין קצר טווח והכל עם אינפוזיה

. 5% דיקסטרוז של תמיסת

DVT אנמנזה

o כאבים ברגליים o יש לשאול על ניתוח גדול לאחרונה o גידולים o ירך או שוק, אגן, שברים בחוליות–טראומה o חוסר תנועה מסיבה כלשהי כולל טיסה o טרימסטר אחרון או חודש לאחר לידה–היריון o גלולות למניעת היריון אוHRT o מצבי קרישיות יתר במשפחה o אירועיDVTקודמים o בגפיים עליונות(בוע בוריד מרכזי קטטר ק(

בדיקה פיזיקלית o מדדים o מרמז על > =חום מקומי ואודם , נפיחות חד צדדית–גפייםDVT של ה – popliteal, femoral או iliac v. o רגישות לאורך הוריד הפגוע o רגישות בשוק האחורי o הופעה של ורידים קולטרליים בולטים o ציאנוטי כחול גוון–שינויים בצבע הגפה )phlegmasia cerulean dolens ( או לבנה)phlegmasia alba dolens( o ש "סימן עHoman o Pitting edema בדיקות מעבדה

o D- dimmer – רק במידה ויש סבירות נמוכה ל– DVT –אבל לא לאשש, כי הבדיקה יכולה לשלול. בדיקות נוספות

o US Doppler – רגישות גבוהה לזיהוי DVT. o MRI – במקרים בהם יש חשד לקריש ב – SVC ,IVC או pelvic veins o Venography DD

o Cellulitis o קרע שלBaker cyst o חסימה לימפתית o קרע של שריר o לחץ על עצב o Tendonitis טיפול

o חבישה אלסטית של הרגל–בירידה מהמיטה . הרמת הגפה הפגועה מעל גובה הלב+ שכיבה במיטה –מנוחה . o Anti coagulants – PTT הטיפול הראשוני הוא באמצעות . מהערך הנורמלי2 מטרה גבוה פיHeparin או LMWH

כאשר יש .2-3 מטרה clexane( – INR –יש להתחיל את הקומדין במקביל ל ( חודשים 3-6 למשך Coumadinובהמשך . DVTל אך לרוב רק לאחר האירוע השני ש, י הפיכה הטיפול יינתן לכל החייםסיבה בלת

o Thrombolytics – טיפול מוקדם בתרופות אלה )tPA ,streptokinase (...לשמר את , יכול להאיץ את פירוק הקרישאבל אין הוכחה ליעילות מוגברת על פני אנטי . postplevitic syndrome –המסתם הורידי ולהפחית את הסיכוי ל

. קואגולנטיםo מטריה בבהתווית נגד לטיפול בקומדין ניתן לשים -IVC למניעת PE . o מניעה בחולים עם סיכון מוגבר ל– DVT – ניתוחים בטנייםקומדין ותחבושות לוחצות לפני , טיפול מניעתי בקלקסן /

.אורטופדיים גדולים או שכיבה ממושכת/ בחזה

Fever of unknown origin אנמנזה

o גושים, גרדפריחה ו, אובדן משקל, הזעות לילה, בכללהזעות, שלשולים, )כולל תבנית החום (צמרמורות וחום o סינוסים, אוזניים, שיניים(כאבים ממוקמים , סחרחורות, כאבי ראש(... o האם יש דם–כיח וצבעו , שיעול ? o כאבים במותניים, תכיפות במתן שתן, דחיפות, ריבה צ–שאלות הקשורות לזיהום בדרכי השתן... o התעייפות הלסת בלעיסה , כאבים במפרקים)Jaw claudication( o חשיפה למחלת הנשיקה o רעד, ירידה במשקל עם תיאבון שמור, אי סבילות לחום, נשירת שיער, עצבנות–סימנים להיפרתירואידיזם ,

. בלט עין,דיפלופיה, הגברת פעולת מעיים, פלפיטציותo חשוב לשאול על תרופות o מערות, טיולים במדינות עולם שלישי... o מאכלי חלב לא מפוסטרים o יחסי מין לא מוגנים, חתכים, נשיכות, עקיצות, חשיפה לבעלי חיים ואנשים חולים o מסתם תותב–מחלות רקע o האם קיבל טיפול, האם נעשה בירור

בדיקה פיזיקלית o חום, נשימה, דופק, .ד.ל –מדדים o בצקות, חיפוש אחר נגעים עוריים כולל פורפורות–כללי... o העורקים הטמפורליים( בדיקת אזור הרקות –ראש( , o בלט עין–עיניים ,lid lagבחשד להיפרתירואידיזם o תפליט מוגלתי–לוע o בדיקת שד בחשד לממאירות o הגדלת בלוטות לימפה o בדיקת קשיון עורף וסימנים מנינגיאליים o סינוסיםבדיקת o בלוטת התריס o אורגנומגליה-בטן o סימנים ספציפיים ל– IE –אוושה חדשה ,splinter hemorrhage ,roth spotsבפונדוס o סימנים ל– temporal arteritis – כאבי כתפיים ושכמות, הפרעות ראיה, כאבי ראש o PR

בדיקות מעבדה o כולל דיפרנציאל לויקוציטים– ספירה o אלקטרוליטים, תפקודי כליה וכבד –ביוכימיה o במידה ויש(כיח / צואה/ שתן/ תרבית דם( o שקיעת דם o CRP o TSH

:בדיקות מאוחרות יותרo RF ,ANA ,Anti streptolysin titre o בדיקתMantoux o לקחת טיפה עבה להסתכלות במיקרוסקופ–בחשד למלריה

...מיוקרדיטיס/ בחשד לפריקרדיטיס– ג.ק.א בדיקות נוספות

o CXR o CT

:בשלבים מאוחרים יותר של הבירורo בדיקת לשד עצם o USבטן o מיפוי גליום o כולל ביופסיה מהעורקים הטמפורליים בחשד ל – ביופסיות – temporal arthritis

DD

o מחלה זיהומית זיהום מקומי IE ברוצלוזיס ריקציה CMV /EBV

, thypoid, מלריה (זיהומי מטיילים )אמבה

שחפת אבצסים

o לות סיסטמיותמח Rheumatoid arthritis SLE Giant cell arteritis Acute rheumatic fever Behcet’s disease

o ממאירות לימפומה או כליהGI בעיקר –גידולים סולידיים

o תרופות o אחר

Hyperthyroidism Sarcoidosis PE Subacute thyroiditis

IBD בעיקר Crohs במעי הדק

FMF Factitious

טיפול o יש לתת טיפול אמפירי , במידה והחולה במצב קשה– fluoroquinolone + piperacillin o במידה ויש חשד גבוה ל– TB) כולל מבחןPPDוירידה בסבירות שמדובר ב ) עורי או מחלה גרנולומטוטית–

sarcoidosis ,יש להתחיל טיפול ב- isoniazid + rifampin o שעות ביניהן48 בנפרד בטווחים של כל אחת, הפסקת תרופות חשודות . o ניתן להתחיל טיפול ב , בחשד גבוה למחלה דלקתית ולא זיהומית– NSAID’s או glucocorticoids) הם יכולים

). למסך את החום ותופעות המחלה

סרטן הקיבה

:מליגנים -גורמים פרה1( Pernicious anemia 2( Atrophic Gastritis 3( Post Gastritis 4( Gastric Polyps 5( H.pylori

: אמננזה

.תחושת אי נוחות בבטן עליונה ההמחמירה והולכת .1 חוסר תיאבון , ירידה במשקל .2 בחילה .3 )נגרם מהתכייבות הרירית(דימום אקוטי או ממושך של דרכי העיכול .4 ) כשהממאירות ממקומת בקרדיה(קושי בבליעה .5 )כשהממאירות ממוקמת בפילורוס ( הקאה .6הממאירות מפושט בדופן הקיבה : Linitis Plasticaבחולים עם (תחושת שובע מהירה בזמן אכילה .7

)וגורם להיצרות חלל קיבה וחוסר גמישות של הדופן

: בדיקה גופנית קה גופנית לא ניתן לאבחן בבדי–במצב התחלתי .1 :במצב מתקדם .2

a. רגישות בבטן b. אנמיה( חיוורון( c. רזון קיצוני d. מסה אבדומינלית

) קולון , לבלב , מעורבות כבד : ( במצב גרורתי .3a. מיימת , הפטומגלי b. וירכהוב ( הגדלת קשריות לימפה על בריחיות( c. חום נמוך

: אבחנה מבדלת

כיב פפטי .1 גסטריטיס .2

: מעבדה

a. זל אנמיה מחוסר בר b. דם סמוי בצואה c. במצב גרורת ( בדיקת תפקודי כבד ( d. סמןCEA) Serum Carcino Embryonic antigen ( גבוה

: דיאגנוזה

)בדיקת הבחירה ( ביופסיה + גסטרוסקופיה .12. Double Contrast Radiographic) בריום וגז(

:טיפול

טיפול הבחירה כאשר הסרטן מקומי –ניתוח .12. Adjuvant : 5( כימותרפיה + הקרנותFU(

GI bleeding אנמנזה

o ריר, דם טרי, צבע, יציאות/ כמות ההקאה, coffee ground) דם מעוכל( o טחורים ידועים, שחורה/ סיפור קודם של הקאות דמיות או צואה דמית o האם היו מספר הקאות ללא דם לפני ההקאה הדמית)Mallory Weiss( o בחילות, צרבת, האם קשור לאוכל+כאבי בטן, חום o טנזמוס, עצירות/ וליםבל משלשכ סו"האם בד o סימפטומים של אנמיה o סימפטומים סיסטמיים המחשידים ל– IBD -דלקת עיניים, פצעים בפה, כאבי פרקים o ירידה בתיאבון, ירידה במשקל o נטייה לדימומים, על אוושה בלב לשאול האם ידוע–בחשד לאנגיודיספלזיה o עישון, אלכוהול, ) מדליותדימום(מחלת כבד , עירויי דם, צהבת–מחלות רקע o בעיקר –תרופות NSAID’s ,Aspirin ,סטרואידים במינון גבוה, ברזל o מחלות מעיים, שפחתי של גידוליםסיפור מ o האם בוצע בירור – בדיקה פיזיקלית

o נשימה, חום, דופק, אורטוסטטי. ד.כולל ל. ד.ל –מדדים o ירידה בתפוקת השתן, ד"ירידה בל, טכיפנאה, טכיקרדיה–הערכת מצב המודינמי o של מחלת כבד סימנים, צהבת, חיוורון–כללי )Spider angiomatas ,Clubbing ,גניקומסטיה( o סימנים לדלקת עיניים, פצעים בפה, פה/ סימנים לדימום מהאף–ראש o בעיקר בלוטת –בלוטות לימפה Virchovבצד שמאל o אורגנומגליה, מיימת, רגישות, ניע –בטן o בצקות -גפיים o PR –צבע הצואה ודם סמוי, פוליפים, חיפוש אחר טחורים מדממים בדיקות מעבדה

o אנמיה– ספירה , o אלקטרוליטים, תפקודי כבד –ביוכימיה ,uric acid ,transferrin ,ferittin ,גלוקוז, אלבומין o תפקודי קרישה o פרזיטים, בחשד לזיהום חיידקי–תרבית ומשטח צואה o תרבית דם o דול סמני גי– CEA o בדיקות לחיפושH. pylori ג.ק.א בדיקות נוספות

o לא חובה בכל מקרה של הקאה דמית(זונדה לבדיקת תוכן קיבה( o קולונוסקופיה/ גסטרו o CT DD

o Upper GI חלל הפה / דימום מהאף ופגיטיסאס גידולים Aortic – enteric fistula – רואים בועות אוויר ב – CT

גסטריטיס מרבית המקרים–כיב פפטי דליות Mallory- Weiss

o Lower GI טחורים IBD Colon Ca Ischemic colitis

מחלת מעי זיהומית חריפה Diverticulosis Angiodysplasia ) במקרים רבים יש גם

)מסתם אאורטלי ביקוספידליo נטילת תכשירי ברזלPOיכול לבלבל עם שחרה !!! o בלבל עם הקאה דמיתלוע יכול ל/ דימום מהאף

טיפול

o טיפול בדליות )לא יותר מדי כדי לא להגביר את הדימום(עירוי צנתר לכיס השתן לבדיקת תפוקת השתן . ערך טיפולי של ריקון הקיבה, הערכת מידת הדימום, לצורך אבחנה– זונדה מתן דם רק לחולה בהלם Ciprofloxacin –אנטיביוטיקה Somatostatin ,Nitro + Vasopressin ,Glypressin – מכווצות כלי דם תרופות קשירת דליות β blockers Shunt

o טיפול בדימוםupper GIשלא מדליות דת הצורךבמיחמצן , מתן דם . טובה לניקוז לפני גסטרוסקופיה דחופה, היעדר דם בזונה לא אומר שלא היה דימום–זונדה הגסטרוסקופיה יחסית דחופ PPI) Omeprazole (IVמתן

?האם יש חשש לדימום מדליות

האם , אנדוסקופיה דחופה?יש דליות

–) בערך(אנדוסקופיה תוך יום ?כיב פפטיהאם יש

Sclerotherapy טיפול שמרני ?האם יש גורמי סיכון

שחרה/ צואה דמית - דימום חוזר -כלי דם מדממים נראים -

לעין באנדוסקופיה או קריש דם בכיב

אבחנה אחרת

ניתוח או טיפול באנדוסקופיה

טיפול בהתאם לאבחנה

YES

YES

YES

YES

NO

NO NO

NO

Hypothyroidism אנמנזה

o התדרדרות , חירשות, עליה במשקל/ ירידה, דיכאון, צרידות, עצירות, אי סבילות לקור, ישנוניות, תשישות, חולשה קוגניטיבית בקשישים

o יכול לגרום לאנמיה> = דימומים בין המחזורים ודימום חריף במחזור -בנשים o האם ידוע על מחלות אוטואימוניות כגוןIDDM ,Addison’s או pernicious anemia

בדיקה פיזיקלית o ברדיקרדיה –מדדים o צהוב, קר, יבש–עור o עבה ושביר, שיער יבש o גבות דקות o מוגדלת-בלוטה o החזר הרפלקסים איטי–רפלקסים o בצקות ב –גפיים – pre tibial non pitting edema

בדיקות מעבדה o אנמיה נורמוכרומית מאקרוציטית – ספירה. o כולסטרול ו –יוכימיה ב- TGיכולה להיות גם עליה ב , יכולים להיות מוגברים בצום– CPK ,AST ,LDH o TSHמוגבר ,T4 >3.5mg% ,free T4 >0.8mg% o TRH :

היפותירואידיזם ראשוני> =תגובה מוגברת פגיעה היפותלמית> =תגובה תקינה פגיעה היפופיזרית> =ללא תגובה

o ג.ק.א בדיקות נוספות

o CXR o USשל הבלוטה o תקינה או נמוכה> =י הבלוטה "קליטת יוד רדיואקטיבי ע

DD o אתיולוגיות:

Hashimoto’s thyroiditis> = אוטואימוני–אטרופיה ראשונית של הבלוטה ...procor (=amiodarone) ,Lithium –טיפול תרופתי טיפול ביוד רדיואקטיבי בהיפרתירואידיזם Sub acute thyroiditis) בפאזה השניה( חסר יוד בדיאטה פגם גנטי מולד נדיר-משני להפרעה היפופיזרית

o תשישות כרונית o תת תזונה o CHF o עמילואידוזיס ראשוני o דיכאון

טיפול o Eltroxin – צריך לשמור על TSH >5mU/Lלכל החיים o ב– myxedema coma יש לטפל ב – levothyroxine (IV) ו – Hydrocortisone

מתאפיין , ...אירוע מוחי, דימום, קור, גלל טיפול חלקי או התווספות גורם דחק כמו מחלה סיסטמיתלרוב ב( ).בהיפותרמיה עד כדי כך שהחולים יכולים להיות ספטיים אבל ללא חום

Hyperthyroidism אנמנזה

o עצבנות ,tremor ,חוסר פוריות, מחזורהפרעות ב, ריבוי שתן, פעילות מעיים מוגברת, חולשה, אי סבילות לחום o ירידה במשקל עם תיאבון מוגבר o שיער דק, נשירת שיער, גרד, הזעה מוגברת o דפיקות לב o מאוד בכייניים או מאוד צעקניים–חולה מאוד אמוציונלי o הפרעות קצב כ , חולשה קיצונית, יכולים להיות אפטיים–בקשישים– presenting symptom o עצבנות, רעד, חום, כאבים בצוואר המקרינים לאוזניים, האם היתה מחלת חום בשבועות האחרונים... o האם יש סיפור של מחלות אוטואימוניות – IDDM ,pernicious anemia o סיפור משפחתי של מחלות בלוטת התריס o החמרה של המחלה–בחולי סכרת o אי ספיקת לב:סיבוכים ,angina ,osteoporosis

יקה פיזיקליתבד o טכיקרדיה –מדדים o עור חם ולח o עיניים– lid lag ,exophtalmos ,upper lid retraction o האם יש רגישות של הבלוטה – או קשריותבלוטת התריס מוגדלת )sub acute thyroiditis( o Gynecomastia o החמרה של מחלה קרדיווסקולרית קיימת o רעד קל, חולשה פרוקסימלית–נוירולוגי

בדיקות מעבדה o לויקוציטוזיס ב , יכולה להיות אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית, לימפוציטוזיס –ספירה– sub acute thyroiditis. o או היפרקלצמיה ב היפוקלצמיה –ביוכימיה – Grave’s ,תפקודי כבד מופרעים. FFA↑ ,TGוכולסטרול ↓ ,

hypoproteinemia o TSH נמוך ,T4או / וT3מוגברים o ב , במצב דלקתי רמתו בדם גבוהה–טירוגלובולין– factitiousרמתו בדם תהיה נמוכה או תקינה . o בדיקת שתן- glycosuria o בדיקת נוגדנים– TSI ,anti thyroid Ab o ESR↑ ב – Grave’s ,Sub acute thyroiditis

AF או Sinus tachycardia - ג.ק.א בדיקות נוספות

o CXR o USשל הבלוטה o FNAשל הבלוטה o י הבלוטה"קליטת יוד רדיואקטיבי ע

DD o אתיולוגיות:

Grave’s disease) TSI( Toxic adenoma Sub acute tyroiditis) פאזהI(

Toxic multinodular goiter Procor -תרופות

o נוירוזה או מאניה, חרדה o Pheochromocytoma o של הבלוטהממאירות o Choriocarcinoma ,ovarian teratomaהמכילה רקמת תירואיד . o אלכוהוליזם כרוני o Myesthenia gravis o טיפול באלטרוקסין אקסוגני

טיפול o Propranololחוסמים הפיכה פריפרית של , כמו כן, להקלה בסימפטומים הסימפטטייםT4 ל – T3 . o טיפול תרופתי– Thioamides= <anti thyroid –כת מדכא את ייצור ההורמונים בבלוטה והפיT4 ל – T3 .

Propylthiouracil –תרופת הבחירה בהיריון ,Methimazole –אסורה לשימו בהיריון . o אסור בהיריון(טיפול ביוד רדיואקטיבי( o כריתת הבלוטה בכישלון טיפול תרופתי o ב– Sub acute thyroiditis לא נותנים טיפול תרופתי פרט ל – β blockersלטיפול סימפטומטי .

iakalemHypo K >3.5mEq/L –הגדרה

אנמנזה

o ירידה בתחושה, אנורקסיה, ריבוי שתן, התכווצויות ועוויתות, הפרעות קצב, היפוטוניה, חולשה כללית o הקאות, סיפור של שלשולים o סטירואידים, משתנים, ונטולין, בריקלין, אינסולין–תרופות

בדיקה פיזיקלית o מדדים o Hyporeflexia מוארךU ,1st/2nd AV block ,QTגלי , שטוחיםT גלי – ג.ק.א

K >2.5mEq/L – גל U מכסה גם על גל P ומופיע ST depression. בדיקות מעבדה

o ספירה – o אלקטרוליטים – כימיה o בדיקת שתן o ABG – סימנים ל – metabolic alkalosis

DD o Pseudohypokalemia – כשיש תאים פעילים מאוד כמו ב – AMLמבחנה גורמים להכנסת אשלגן לתאים שב. o Primary hyperaldosteronism o Magnesium depletion o Renal tubular acidosis

טיפול o מתן > =ללא סימפטומים , בהיפוקלמיה קלהSlow K PO. o מתן –בהיפוקלמיה חמורה KCl IV –צריך לתת לאט בגלל שהוא גורם לדלקת בוריד .

kalemiaerHyp K <5mEq/L –הגדרה

אתיולוגיה o RF o הפעלת ←ירידה בזרימת הדם הכלייתיRAS o אלדוסטרון מפריש –היפואלדוסטרוניזם K . o NSAIDS ,ACE-I ,אלדקטון o Slow K o רבדומיוליזיס, המוליזה ,tumor lysis o חמצת o עצירות

אנמנזה o שלשולים, שיתוק רפה, חולשה o תרופות– ACE inhibitors ,Aldacton ,Digoxin o ה בחולה עם פגיעה כלייתית כלשהיעצירות לאחרונ, אוכל עשיר באשלגן o פציעה חמורה שכוללת הרס רקמות o חולים לאחר טיפול כימותרפי o בגלל (חולי סכרתdiabetic keto acidosis( o בגלל הירידה ברמת הנתרן(סימנים של התייבשות(

בדיקה פיזיקלית o מדדים o הפרעות קצב–לב ).STוקצת ירידה במקטע (PR והתארכות Pהשטחה של גל , והים ומחודדים גבTגלי – ג.ק.א

. VF – שיכול להוביל ל QRS– דומה לT רחב וגל P ,QRS העלמות גל –בערכים קיצוניים בדיקות מעבדה

o אנמיה –ספירה o תפקודי כליות, אלקטרוליטים–כימיה ,pH o בדיקת שתן

DD o Pseudohyperkalemia –וליטית למשל דגימה המ o Renal failure o Acidemia o Primary hypoaldosteronemia

טיפול o מתןCaClכדי להגן על הלב o הכנסת אשלגן לתאים - NaHCO3 ,2,אינסולין וגלוקוז β יכול לגרום בזהירות כיוון ש(אינהלציה ב)ונטולין( אגוניסט

)להפרעות קצבo ביקרבונט o Kayexalate) שואבת אשלגן דרך מערכת העיכול( o משתנים – Fusid o דיאליזה

Hyponatremia אנמנזה

o פרכוסים, בלבול, תשישות, חולשה, כאבי ראש, רגזנות, עצבנות-סימפטומים של חסר נתרן. o חולשת שרירים, בחילות, אנורקסיה, בצקות–סימנים לעודף נוזלים o שלשולים, הקאות, לשאול על שתיית מים מרובים o תרופות– thiazides o אי סבילות , עצירות, עור ושיער יבשים(היפותירואידיזם , צירוזיס, ספיקת לבאי , מחלת כליות ידועה -מחלות רקע

) ...חירשות, ירידה במשקל/ עליה, דיכאון, צרידות, לקור בדיקה פיזיקלית o ד"יל –מדדים o בצקות-גפיים בדיקות מעבדה

o ספירה – o אלקטרוליטים – כימיה– Na >130mEq/L , 270< אוסמולריותmEq/L ,Uric acid↓) יכול להעיד עלSIADH או

). ריבוי שתןCPK↑יכול להצביע על היפותירואידיזם

o בדיקת שתן SIADH – NaU>40 , אוסמולריות↑ ↑אוסמולריות , NaU<20mEq/L –חולה מיובש לאחר הקאות ושלשולים ↓ אוסמולריות – )היפרוולמי(חולה ששתה המון CHF ,Nephrotic syndrome - ADH↑ ולריות אוסמ> = בדם↑ ,NaU< 20mEq/L

o סינקטן בחשד ל מבחן - SIADH DD

o Pseudohyponatremia –פרוטאינמיה, היפרטריגליצרידמיה, היפרגליקמיה טיפול

o SIADH –הגבלת צריכת המים או תמיסה היפרטונית ,Fusid o החזר –היפוולמיה Saline 0.9% o מתן , הגבלת צריכת מים ונתרן–היפרוולמיהFusid

ולא , כ לאט יותר" תוך שעתיים ואחSaline hypertonic (514mEq) – 4mEq –בהיפונתרמיה סימפטומטית אקוטית . 12mEq/day –יותר מ

12mEq/day . Hyponatremia עד –היפונתרמיה כרונית

אוסמולריות בדם

גבוה נמוך תקין

Glu ,TGרמת םוחלבונים בסרו

Pseudohyponatremia או חלבוניםTG על רקע עודף

הערכה קלינית

–איבוד כלייתי

משתנים -- Adrenal

insufficiency - Ketonuria

ECFV -של ה Gluרמת

בסרום

Pseudohyponatremia על רקע היפרגליקמיה

גבוה נמוך תקין

U Naרמת U Naרמת

<10mg% UNa >20mg% UNa UNa <10mg% >20m g% UNa

–בעיה כלייתית Acute/ chronic

renal failure

–בעיה חוץ כלייתית צירוזיסCHF

Nephrosis

- Water intoxication - SIADH - Reset osmostat תרופות -- Hypothyroidism איבוד אשלגן -- Glucocorticoid

deficienc

–איבוד חוץ כלייתי GIאיבוד - זיעה, כוויות -

y

Endocarditis אנמנזה

o בחילות ואובדן משקל, ירידה בתיאבון, חולשה, עייפות . o 400 – במחלה אקוטית יכול להגיע ל –חום

C ,מלווה בצמרמורות והזעות לילה o מיאלגיה וארתרלגיה o כאבים פלאוריטיים, שיעול o גורמי סיכון ל–IE –מסתם תותב ,IEמולדתציאנוטית מחלת לב , בעבר) VSD , אך לאADS( ,patent ductus

arteriosus ,או מחלה ראומטית דלקות גרון חוזרות , קוארקטציה של האאורטה, מסתם אאורטלי ביקוספידלי .) של המסתם הטריקוספידליIE –חשד ל (מזריקי סמים , בילדות

. )GI ,genitourinary, נשימתיות (בחולים אלו צריך לשאול על טיפול שיניים לאחרונה או כל פעולה פולשנית אחרת בדיקה פיזיקלית

o מדדים o חיכוך פריקרדיאלי אם יש התפשטות הזיהום לפריקרד, אוושה לבבית–לב o IE אומוטורקסתסנינים ריאתיים ועד כדי פנ, יטיכאב פלאור, שיעול– של המסתם הטריקוספידלי o ספלנומגלי o המטוריה בעקבותFSGS o סימנים פריפריים– Clubbing ,Osler’s nodes) נודולים באצבעות וכפות ידיים ורגליים( , Spilnter hemorrhage

)בעין (Roth’s spots, )מקולות בכפות הידיים והרגליים (Janeway lesions, )בציפורניים(o ביטוי נוירולוגי במידה ונזרקה אמבוליה למוח

בדיקות מעבדה o לויקוציטוזיס, אנמיה – ספירה o ירידה בתפקוד הכלייתילות לגרום למבוליות לכליות יכוא( תפקודי כליות –ביוכימיה( ,LDH↑) ג "המוליזה ע

). המסתםo ESR ↑ o קומפלקסים אימוניים ,CRP↑ ,C3↓ ,RF חיובי o סטים3 –תרביות דם o בדיקות סרולוגיות –Bartonella, Brucella, Legionella, C. burnetti o לבירור המטוריה–בדיקת שתן o Coombs pos. –גובה האימונית בגלל הת

הפרעות הולכה, קעורות דיפוזיות בחולים עם פריקרדיטיסSTעליות – ג.ק.א בדיקות נוספות

o CXR – לשלול מעורבות ריאתית o רצוי לבצע –אקו לב TEE) המסתם יוצר הד אקוסטי ולכן חייבים , בחולים עם מסתם תותב, )יותר רגישTEE .

Duke criteria:2- לאבחנה יש צורך ב major 1 או major+3 minor 5 או minor o Major criteria

שבין לקיחת הראשונה לאחרונה יש לפחות שעה , לאחד הפתוגנים השכיחים תרביות חיוביות 3 –תרביות דם או דגימה בודדת חיובית, שעות12או שתי תרביות חיוביות בהפרש של , הפרש והן נלקחו ממקומות שונים בגוף

.Coxiella brunette – ל או סרולוגיה .מסה על המסתם, חור במסתם, אבצס –אקו לב

o Minor criteria מזריקי סמים, IEחולה שהיה לו בעבר , מסתם תותב 380> חום

C כתוצאה מאמבוליזציהתופעות וסקולריות סיסטמיות GN ,rheumatoid factor ,Osler nods ,Roth’s spots. ,Rheumatoid factor –ממצאים אימונולוגיים major criteriaתרבית דם חיובית אבל שלא עונה על הקריטריון של

או היעדר ממצאים היסטולוגיים , ימי טיפול אנטיביוטי4 –האבחנה נדחית אם הסימפטומים נעלמים תוך פחות מ . בניתוח

DD o Acute IE – Strep. Β hemolytic ,Staph. Aureus ,פניאומוקוק o Sub acute IE – Strep. Viridans ,אנטרוקוק ,Staph. Coagulase Neg. וקבוצת HACEK o ברטונלה, ברוצלה–פתוגנים נוספים ,Coxiella brunetii o Non bacterial thrombotic endocarditis – על רקע SLE ) (קרצינומה מפושטת , )זקס-ליבמןMarantic

endocarditis ( אוanti phospholipids syndrome.

o לימפומה– LDH↑וחום

טיפול o טיפול אמפירי בהתאם לחשד הגבוה:

Vancomycin + Gentamicin –מזריקי סמים חשד לפתוגנים שניתן לגלות במבחנים סרולוגיים > =תרביות שליליות

Ceftriaxone + Gentamicin –מסתם טבעי Ceftriaxone + Gentamicin + Vancomycin –מסתם תותב

לא נותנים טיפול אנטיביוטי אמפירי, SBE – ו בחולים יציבים המודינמית o לאחר גילוי הפתוגן:

S.aureus – ב, שבועות2גנטמיצין + שבועות4 פניצילין-MRSAונקומיצין במקום פניצילין . שבועות4-6גנטמיצין ל+ פניצילין– S.Viridens, אנטרוקוק HACEK –בועות ש4-גנטמיצין ל+ שבועות או אמפיצילין4- צפטריאקסון ל

o אבל גם , בעיקר בעקבות התפתחות אי ספיקת לב–טיפול כירורגיperivalvular infection ,זיהום לא נשלט ,Staph. Aureus endocarditis בקטרמיה , הרס המסתם,אמבוליזציות חוזרות מהוגיטציות, )בעיקר( במסתם מלאכותי ממושכת למרות טיפול

)במקרים עקשים (mycotic aneurisms, אבצס בטחול–סיבוכים חוץ לבביים הדורשים ניתוח o חולים עם זיהומים חוזרים וחולים עם מומי לב ציאנוטיים צריכים לקבל טיפול , חולים עם מסתם פרוסטטי–מניעה

. 'קולונוסקופיה וכו, ברונכוסקופיה, פרופילקטי לפני טיפולי שיניים

HDIהגישה לחולה עם :אנמנזה

אזור , גב, )בעיקר אזור אולנרי(באזור סטרנלי מקרין ליד שמאל , מוחץ/חונק/לוחץ, בחזה–כאב -, ארוחה, קור, הכאב קשור למאמץ. אפיגסטריום, שיניים, לסת תחתונה, צוואר, אינטרסקפולרי

לפעמים מופיע בבוקר או מעיר משינה, שכיבה, סטרס נפשיDDנה של אנגי– AS,AR ,קרדיומיופתיה היפרטרופית, ד ריאתי"יל.

):CCS ) Canadian cardiovascular societyסיווג סף כאב לפי I –כאב במאמץ קשה

II –לות גופנית אבל לא בפעילות רגילה כאב בפעי III – או עלייה של גרם מדרגות אחד' מ100-200הליכה של ( כאב בפעילות רגילה( IV –בפעילות קלה מאוד או במנוחה כאב מופיע .

, )צליעה לסירוגין(דם פריפריים-מחלת כלי) 60 –אישה , 50 מעל –גבר ( גיל –גורמי סיכון -CVA/TIA ,יתיתיספיקה כל-אי, היפרליפידמיה, עישון, ד"יל, סכרת, היסטוריה משפחתית.

קוצר נשימה - )שיכולים להחמיר אנגינה(סימני אנמיה והיפרתירואידיזם -

:קה גופניתבדיאוושה מעל עורקי , אנוריזמה באאורטה בטנית, אוושה בקרוטידים–סימנים למחלה טרשתית -

.ם מוחלשיםידפקים פריפרי, הכליה- Xanthelesmaו -xanthomas ד בפונדוס"סימני יל - סימני ניקוטין מעישון - )ים ישניםבגלל אוטמ (S3/S4 ,MR, אוושות ארטריליות: האזנה; או דיסקינטי/הולם מוגדל ו - והיפרתירואידיזם סימני אנמיה -

!אבחנה של תעוקה יציבה היא קלינית בלבד

:בדיקות .תפקודי בלוטת התריס, המטוקריט, קריאטינין, )בצום(גלוקוז , פרופיל ליפידים– בדיקות דם - ).א"כד, גלוקוז, חלבונים( סימני מחלת כליות וסכרת – שתן - ספיקת לב-סימני אי, ל חדראנוריזמה ש, הגדלת חדר– צילום חזה -- ECG –שינויים ב. אבל בחלק גדול מהחולים יש סימנים של אוטם ישן, לרוב תקין-T-ST הם

: ST-שינויים ב. מחלות מסתמיות, מיוקרד, אופיניים אבל יכולים להיות גם במחלות פריקרדכ "שינויים שמופיעים בזמן אנגינה ונעלמים אח. מחלות בושט, תרופות, שינויים בתנוחה, חרדה

.יםיהם יותר ספציפ pre-test probability( ספציפי רק בחולים עם סבירות גבוהה למחלה קורונרית – מבחן מאמץ -

).גבוהל דיסקינטיות בזמן מראה אזורים ש– לב-אקו; יותר רגיש וספציפי ממבחן מאמץ – מיפוי לב -

, ישןMIבחולים עם , את אחד מהשניים יש לבצע בחולים על אנגינה יציבה כרונית. מאמץ .ספיקה לבבית- פתולוגים ואם יש סימנים קליניים של איQבמציאת גלי

; CABG או PCI- למרות טיפול תרופתי ומועמדים ל חולים שנשארים סימפטומטיים– צנתור -חולים עם אנגינה ששרדו ; אבל יש חשיבות באבחון דיפינטיביIHDיוק בחולים שקשה לאבחן בד

חולים שיש להם סיכוי ; חולים עם אנגינה שיש להם סימנים מעבדתיים של כשל חדרי; דום לב .בלי קשר לנוכחות או עוצמת הסימפטומים) לפי בדיקה ומעבדה(גבוה למחלה קורורנרית

- CT-Cardiac –אבל כנראה שהוא , רשמיות והוא לא מופיע בהאריסון עדיין אין לו אינדיקציות .יחליף את הצנתור בממצבים בהם לא בטוח שיש מחלה קורונרית או שאין כוונה לשים סטנט

:טיפול הסבר וטיפול תמיכתי -, קרדיומיופתיה, מחלות מסתמיות, היפרתירואידיזם, אנמיה–זיהוי וטיפול בגורמים מחמירים -

חלה ריאתיתמ/עישון, ד"יל, השמנה התאמת פעילות גופנית למחלה - עישון, היפרליפידמיה, סכרת, ד"יל, השמנה–טיפול בגורמי סיכון -נגד לחסמי בטא או -כאשר יש התוויות(חסמי תעלות סידן , חסמי בטא, ניטרטים–טיפול תרופתי -

בחולים עם בעיקר (ACE-I, )נגד-או פלביקס כאשר יש התווית(אספירין , )כאשר הם אינם יעילים ).ד או סכרת"יל

- PCIו -CABG –משמשים בחולים שטיפול תרופתי , סימפטומטים בלבד, אינם מאריכים חיים .לא הקל על הסימפטומים מספיק

צהבת אנמנזה

o ירידה במשקל, וצמרמורותחום, חוסר תיאבון, חולשה כללית o כאבים מתגברים באכילת מזון , שינויים בצבע הצואה וצבע השתן, הקאות, בחילות, כאבי בטן וסוג הכאבים

הקרנת הכאבים לכתף ימין, שומניo תרופות, סמים/ אלכוהול, עירויי דם בעבר, צהבת בעבר o מחלת לב איסכמית /CHFיגרמו לגודש כבדי ( ידוע( o ביקור במדינה אנדמית ל– hepatitis ,דקירה ממחט, מגע עם חולי צהבת, מגע מיני לא מוגן, אוכל מזוהם

בדיקה פיזיקלית o נמוך במידה ומדובר באי ספיקת לב קשהד "ל –מדדים o סימני גרד, צהבת בלחמיות ובעור–כללי o באי ספיקת לב ימנית- JVP ,hepatojugular refluxחיובי o עור– spider angiomatas ,גניקומסטיה, שיעור הגוף ,Dupuytren contracture ,Clubbing ,Palmar

erythema ,Muehrcke’s linesבציפורניים ,Caput medusa. o של (אוושה דיאסטולית בסטרנום , הרמה של חדר ימין –לבTR( o חיכוך פלאורלי–ריאות o או , בטן עליונה(רגישות במישוש , וש מיימתחיפ, בטן תפוחה–בטןRUQ( ,Murphy’s sign) בחשד ל–

cholesistitis( ,כבד פולסטילי, טחול מוגדלים/ כבד o PR –צבע הצואה

בדיקות מעבדה o ספירה – Hgb ,MCV ,רטיקולוציטים o כימיה – Amylase/ Lipase ,אלבומין, תפקודי כליות ,ALT ,AST ,GGT ,Alk. Phos.

פולית. ח, transferrin ,ferritin( ,B12, רמת ברזל(o תפקודי קרישה– PT מאורך o סרולוגיה– EBV ,CMV ,HAV ,HBV ,HCV... AMA ,ANA בחשד למחלה אוטואימונית )PBC ,PSC( o בדיקת שתן– urobilinogen ו - Bilirubin

בדיקות נוספות o US דרכי מרה, להדמיית כבד– בטן o CTבטן o ERCP –שד לחסימה בחpost hepatic o ת כבדייביופס

DD o Pre hepatic

עליה של בילירובין לא ישיר והישיר–המוליזה Ineffective erythropoiesis Gilbert’s syndrome / Crigler- Najjar

o Hepatic Hepatitis –אלכוהול, תרופות, וירלית .barbiturates, אקמול, halothane – תרופות

isoniazid כמו cholestasis –פות שגורמות ל יש גם תרו Wilson’s disease

צירוזיס גידול בכבד או גרורות PBC CHF

o Post hepatic אבני מרה Cholecystitis PSC

גידול בלבלב או דרכי המרה Pancreatitis

o יכול לגרום לעור צהוב אבל לא צהבת> =עודף קרוטן!!! טיפול

o ם לצהבת הטיפול הוא טיפול בגור HAV –טיפול תומך במרבית המקרים

Lamivudin HBV – IFNαאו / ו HCV – PEG-IFN+ Ribavirin Hepatotoxicity –שטיפת קיבה בשעות ראשונות, הפסקת השימוש בתרופה, גמילה מאלכוהול הסרת החסימה–חסימה

- 1 -

s Lymphoma’Non Hodkin אנמנזה

o B symptoms –חולשה, הזעות לילה, חום o יכולות להיעלם ספונטנית ולהופיע שוב, אבל לא כואבות) ומורגשות(בלוטות לימפה מוגדלות. o לשאול על נטילת תרופות)phenytoin( o SVC syndrome –התנפחות הזרועות, קוצר נשימה, גודש דם בפנים

בדיקה פיזיקלית o מדדים– o בלוטות לימפה מוגדלות o נוזל פלאורלי–ריאות o בטן– Hepato- splenomegaly

בדיקות מעבדה o יכולה להיות – ספירהpancytopeniaבגלל מעורבות לשד עצם והמוליזה . o ביוכימיה– LDHתפקודי כליה וכבד, מוגבר o ESR

בדיקות נוספות o CXR o CT -מסות של רקמות רכות ובלוטות לימפה

CXR ו – CT נועדו בין היתר כדי לקבוע staging o מיפוי גליום ו– PET-FDG o ביופסיה של קשרית לימפה o ביופסיה מלשד עצם o אנדוסקופיה, גסטרוסקופיה–בדיקות ספציפיות בהתאם למיקום הלימפומה...

DD o Hodkin’s lymphoma o Infectious mononucleosis o Cat- scratch disease o תגובה תרופתית ל – phenytoin o סרקואידוזיס o HIV o Lymphomatoid granulomatosis

טיפול o כימותרפיה - CHOP o רדיוטרפיה למחלה מקומית o טיפול בנוגדנים– Rituximab o תכשירים ביולוגיים- INF

s Lymphoma’kingHod אנמנזה

o B symptoms –חולשה כללית, הזעות לילה, אובדן משקל, חום o Pel Epstein fever – חולפים וחוזרים, שנמשך מספר ימים380 מאורעות חום מעל. o גרד –תופעות עוריות ,erythema nodosum ,מבריק וסדוק, עור יבש o או באקסילהבלוטה מוגדלת ובולטת לרוב בצוואר o לעיתים נדירות יכולים להופיע כאבים בעקבות שתיית אלכוהול o SVC syndrome –ניםאודם בפ, התנפחות ורידי הצוואר... o היסטוריה משפחתית

בדיקה פיזיקלית o מדדים– o בטן– hepato- splenomegaly

בדיקות מעבדה o טרומבוציטופניה, אנמיה –ספירה o תפקודי כבד –ביוכימיה ,uric acid ,אלבומין, )היפרקלצמיה (סידן o ESR o β2 microglobulin o תאי –היסטולוגיה מלשד עצם או הבלוטה Reed Sternberg

ות נוספותבדיק o CXR o CT

CXR ,CT נועדו בין היתר כדי לקבוע staging o ביופסיה מהבלוטה o לשד עצם

DD o Non Hodkin’s lymphoma o Lymphadenitis משני לזיהום )TB ו – cat- scratch disease( o Mononucleosis o תגובה לתרופות)phenytoin( o Lymphomatoid granulomatosis o Sarcoidosis o HIV

טיפול o בתשלובת וטרפיהכימ ABVD) כמעט ולא משתמשים ב– MOPP( o הקרנות מקומיות

Staging: I. מעורבות של אזור אחד של בלוטות לימפה

II. מעורבות של שני אזורים או יותר באותו צד של הסרעפת III. מעורבות של בלוטות משני צידי הסרעפת IV. התפשטות מעבר לבלוטות לימפה

Meningitis אנמנזה

o שינויים במצב הרוח , בחילות והקאות, סחרחורות, כאבי ראש, חולשה, סימנים למחלה סיסטמית הכוללים חום .)חשד למנינגוקוק(פטכיות , פריחה, כאבי מפרקים, וההכרה

o הכאבי הראש מתגברים בטלטל, פרכוסים, הפרעות תחושה, פוטופוביה, היפראסתזיה–סימפטומים ספציפיים . o בעיקר שברים (טראומה , ניתוח נוירוכירורגי לאחרונה, דיכוי חיסוני, סינוסיטיס, דלקת אוזניים–מחלות קודמות

.בשבועיים האחרונים) בבסיס הגולגולת בדיקה פיזיקלית o טכיקרדיה, טכיפניאה–מדדים , o קשיון עורף o חיוביים) ף הראש גורם להרמת הרגלייםכיפו(ינסקי 'וברודז) הרמת רגל אחת והשניה מתרוממת(סימן קרינג o מרפס בולט בישיבה בדיקות מעבדה

o ספירה – o גלוקוז– כימיה o LP – WBC<5 85% עם מעל PMNבמחלה בקטריאלית או מונונוקליאריים במחלה ויראלית .

ותרביותPCR –לשלוח גם ל , היעדר חיידקים לא שולל מנינגיטיס חיידקי–משטח ישיר )25-40mg/mlתקין (↑חלבון , מהרמה בדם2/3 ≤סוכר

, דימום פעיל, coma, ממצאים נוירולוגיים ממוקדים, פפילאדמה, אי יציבות קרדיווסקולרית–קונטרא אינדיקציות .הפרעת קרישה

o תרבית דם o תרבית שתן

בדיקות נוספות o CT – במיוחד במקרים בהם יש קונטרא אינדיקציה ל– LP ויש חשד ל - ICP↑

DD o תרופות o לא חיידקי/ זיהום חיידקי o Brain abscess o Encephalitis – סימנים של פגיעה ב – upper motor neurons –היעדר רפלקסים שטחיים, רפלקסים עמוקים ערים. o ספסיס ללא מנינגיטיס o דימום sub arachnoid – דם ב – LP ,התחלה פתאומית o גידול o מחלות אוטואימוניות

טיפול o טיקה בקטריוצידית אנטיביוIVרחבת טווח o סטירואידים– Dexamethazone משפר פרוגנוזה( עוד לפני התחלת אנטיביוטיקה( o במידה והחולה ב– shock , מתן פלזמה כדי לשמור על ערכים שלsystolic BP> 80mmHg30> ותפוקת שתןml/hr. o MOלכאבים

. הטיפול הוא תמיכתי בלבד–מנינגיטיס וירלית

:סרטן לבלב

:אנמנזה

עישון .1 .chronic pancreatitis על מידע .2 . ממושכתסכרת .3 סיפור משפחתי .4 .periumbilical, אפיגסטרי-מיקום -כאב .5

מעורבותכאב חזק מאוד מעיד על. מוקל בנטייה קדימה,ויסצרלי, מכרסם- אופי .זה הגידול לא נתיח במצב ,עצבי הטחולשל ופריטונאלית . מאפיין יותר גידולים בגוף וזנב הלבלב-לגב הקרנה מהאפיגסטריום -הקרנה

האם היו ארועים ?מלווה בבחילות והקאות? משך הכאב?האם יש קשר לאוכל? מה מקל על הכאב ?דומים בעבר

.כתוצאה מתת ספיגה- אובדן משקל .6 .?ירידה בתיאבון -חוסר תזונתילשלול

:קליתבדיקה פיזי

. בבטן ימנית עליונהכאב .1 . מעיד על גידול בראש הלבלב-צהבת .2 . כתוצאה מחסימת דרכי המרה- כיס מרההגדלת .3 .עקב חסימת מרה או גרורות, תתכן הפטומגליה-כבד .45. GIT-כתוצאה מעלית הלחץ הפורטלי מלחץ של הגידול דימום מדליות . . עקב לחץ על ורידי הטחול-ספלנומגליה .6

:תאבחנה מבדל

.היסטוריה של אבנים בכיס מרה, שתיית אלכוהול-פנקריאטיטיס .1 -מחלת כבד .2

שימוש בסמים, קבלת עירויי דם, אכילה במקום לא נקי-הפטיטיס זיהומית • שתיית אלכוהול-הפטיטיס אלכוהולית • .אבצס או גודש בכבד •

.לאוכל קשר -נסיבות ההופעה, אי סבילות לשומנים, מידע על אבנים-אבנים בכיס מרה .3 .קשר למאמץ, מחלות לב-הקרנה מאוטם .4 .?ר לאוכל קשוכאב?האם ידוע על כיב -כיב פפטי .5 .רעד, עייפות וחולשה, חוסר סבילות לחום וקור, בתיאבון ירידה-דיזם היפרתירואי .6 .אמפולה ודרכי מרה אין כאב, בגידולי תריסריון .7

:מעבדה

.CEA ,CA 19-9 -עליה בסמנים .1 .עמילאז גבוה .2 . מכיל אורובלינוגן-שתן כהה .3

.ללא מיצי מרה, דמויית חימר, בהירה ושומנית-צואה

:אבחנה

:הדמיה :כאשר יש כאב בטן

1. US-לבלב וכיס מרה . . שלילת הרניה וכיב פפטי-צילום דרכי עיכול עליונות עם חומר ניגוד .2

:אם לא נמצאה האבחנה3. CT-להבחנה מפנקריאטיטיס-גניותבלוטות לימפה רטרופריטונאליות וא, כבד, לבלב . 4. MRI-להבחין בין ממאיר לשפיר . 5. ERCP+ EUS- כאשר CTו - USיראו חסימה או היצרות של צינור הלבלב וצינור , לא אבחנתיים

. לא מבדיל בין פנקריאטיטיס לממאירות-המרה6. spiral CT-מאפשר להחליט אם לנתח- עם חומר ניגוד .

:פתולוגיה .ductal ca ולימפומה לבין islet cell tumorין מבדיל ב-לאחר ניתוח .78. percutaneous needle aspiration/ biopsy (PNA/PNB)- מתבצע תחת CT או US , כאשר

.בביופסיה שיטחית יהיה קשה להבדיל מפנקריאטיטיס. יש קונטראינדיקציה לניתוח . לא מבדיל בין פנקריאטיטיס לממאירות-לפרוסטומיה .9

:טיפולוכירתה דיסטלית עדיפים על פני ) wipple resection" ) pancreaticoduedenectomy" -ניתוח .1

.כריתה מלאה משום שהתיפקוד האקסוקריני נשאר ונמנעת סכרת -טיפול פליאטיבי בסימפטומים .2

, י בנית מעקף" פתיחת החסימה ע-בצהבת . הקרנה-בכאב

.חיים מאריך חיים ומשפר איכות -5FU +gemcitabine+ הקרנה .חומרים ציטוטוקסיים+ gemcitabine -טיפולים חדשניים .3

...לא כולל גידולים אנדוקריניים

Pulmonary embolism אנמנזה

o הסימפטום הנפוץ ביותר–קוצר נשימה o פלאוריטיים מחמירים בנשימהכאבים o המופטיזיס, שיעול o פלפיטציות o סינקופה o כאבים המחשידים ל– DVT –נפיחות ברגל, כאב בסובכים o גורמי סיכון

ד"יל השמנת יתר מחלה תורשתית–סיפור משפחתי HRTו גלולות למניעת היריון א

תסחיפי שומן–שברים בעצמות ארוכות עישון )תסחיף מי שפיר(היריון או אחרי לידה מחלות, )לבלב(ממאירות

שכיבה ממושכת מיילופרוליפרטיביות

בדיקה פיזיקלית o כחלון מרכזי, מצוקה נשימתית–מצב כללי o כולל סטורציה–מדדים o טכיפנאה o וקסליתיכולה להיות ברדיקרדיה פרד(טכיקרדיה( o חום נמוך o סימני אי ספיקה ימנית– JVP ,כבד מוגדל ורגיש, הרמת חדר ימין ,hepatojugular reflux ,בצקות, דליות o בעקבות חיכוך פלאורלי, כניסת אוויר מופחתתאך תתכן , לרוב אין ממצאים –ריאות infarct pneumonia o לב– P2סימני הרמת חדר ימני, מודגש o סימניDVT o Massive PE –שוק(=ד ותפקוד ירוד של חדר ימין " תת ל( בדיקות מעבדה

o לשלילת אנמיה, )לויקופניה/לויקוציטוזיס( לשלילת דלקת ריאות – ספירה o אלקטרוליטים, תפקודי כליות–ביוכימיה o בדיקה לא אבחנתית משום שהחולה לא בהכרח היפוקסי–גזים בדם o D- dimmer –יכול לעזור לשלול ציר ימני, V1-V3 – ב Tהיפוך גלי וSTצניחות , SIQ3T3, חדשAFשל הופעה , סינוס טכיקרדיה – ג.ק.א

בדיקות נוספות

o CXR – אחרותגם כדי לשלול מחלות נעשה , לרוב תקין Westermark sign –מיעוט כלי דם Palla sign – עיבוי ה – pulmonary a. Hampton’s sign – בפריפריה של הריאהסמיכות בצורת

o CTשל החזה אנגיו

o מיפוי ריאות רק בחולים עם קונטרא אינדיקציה ל– CTאנגיו o US Doppler – להדגמת DVT) אם קיים( o CT חזה יכול לסייע בשלילת DDאחרים o כדי לשלול –אקו לב DD אחרים או סיבוכים של PE .McConnell’s sign – היפוקינזיה של דופן RV –ספציפי ל - PE.

DD

o מחלות לבביות ACS – אנגינה פקטוריס, אוטם ימני בעיקר

CHF טמפונדה פריקרדיטיס

o מחלות דרכי הנשימה . חום וצמרמורות, כיח מוגלתי, CXR – כעבור מספר שעות תופיע הצללה ב –דלקת ריאות ברונכיטיס COPDהחמרה של אסטמה או

o שבר בצלע–כאבים מוסקולוסקלטליים ,pneumothorax o ד ריאתי ראשוני"יל o חרדה

טיפול o הקלת כאבים באמצעות , חמצןNSAID’s o טיפול ב– Heparin או LMWH לאחר והמשך עם קומדין בלבד , ימים5למשך וקומדיןINR 2-3משך יומיים הנ

. חודשים6למינימום שנה ראשונה ½ – מטרה ב INR( צריכים להיות מטופלים בקומדין לכל החיים PE ולאחריו idiopathic DVTחולים עם

). 1.5-2ולאחר מכן , 2-3של o טיפול טרומבוליטי) tPA( –ולים עם חוסר יציבות המודינמית בח)massive PE ( , massive iliofemoral thrombosis ,

. או חולה שלא מגיב לטיפול האנטיקואגולנטיo Pulmonary thromboendarterectomy –רק ב -PEד ריאתי כרוני" כרוני עם יל o פילטר ב– IVC הישנות כרונית של , טיםאו כישלון טיפולי באנטי קואגולנ) דימום( כאשר יש קונטרא אינדיקציות

. תסחיפיםo מתן –אי ספיקה ימנית Dobutamine) β blocker (–אינוטרופי חיובי וגורם לואזודילטציה ריאתית .

PE

כאבים פלאוריטיים - המופטיזיס - שיעול -

תקין. ד.ל -עומס על חדר ימין -

באקו

סינקופה - נמוך. ד.ל - ציאנוזיס -

Small – moderate PE )פריפרי(

Moderate PE )מצב ביניים(

Massive PE )מרכזי(

נטי קואגולציה כדי אלמנוע התפתחות של

קריש נוסף

ויכוח בין טיפול תומך לטרומבוליזה

עד (דורש טרומבוליזה או ) PE –שבועיים מה

אמבולקטומי

Pleural effusion אנמנזה

o סימפטומטי-יכול להיות א o יכול להיות עם כיח דמי–שיעול , כאבים פלאוריטיים, קוצר נשימה . o סימפטומים שלCHF /צירוזיס /PE /זיהום

בדיקה פיזיקלית o מדדים o חיכוך פלאורלי, ירידה בקולות הנשימה, עמימות בניקוש, פרמיטוס מופחת–ריאות

בדיקות מעבדה o פירהס – o כימיה – o נוזל פלאורלי

amylase ,TG ,pH, גלוקוז, אלבומין, LDH, חלבונים–ביוכימיה CBC תרביות משטח ישיר ציטולוגיה

בדיקות נוספות o CXR – היעלמות ה – costophrenic angle) 175מזהה כמות נוזל מעלmm( o צילוםdecubitus o CT /CTA o ניקור נוזל פלאורלי o הביופסיה מהפלאור

DD o Transudate

אי ספיקת לב שמאלית PE Hepatic cirrhosis Nephrotic syndrome דיאליזה פריטוניאלית Myxedema Urinothorax

o Exudate Fluid/ Serum protein > 0.5 ,Fluid/ Serum LDH > 0.6 ,LDH מהגבול העליון של רמתו בסרום2/3> בנוזל .

Parapneumonic effusion – אבל גם ויראלי, חיידקי בעיקר ,TB , נויטרופילים מחשידים –פטריות ופרזיטים ). ויהיו מעט תאי מזותל( לימפוציטים – TB, י פרזיטים יהיו אאוזינופילים"בזיהום ע, לזיהום חיידקי

. parapneumonic effusion – ו TB – ב %60mg< גלוקוז דימום, לימפוציטים, %Glu < 60mg, בנוזלamylaseופיע י> =mesothelioma, לימפומה, שד, ריאות–ממאירות PE – יכולים להיות RBC ,אאוזינופילים . בנוזלamylaseיופיע > ... =פנקריאטיטיס, פרפורציה של הושת– GIמחלה Collagen vascular disease – SLE ,RA ,Wegener’s ,Churg- Straus – pH >7.2 ב – SLE . יכולים להיות אאוזינופילים> =Nitrofurantoin) Macrodantin( ,Amiodarone ,Methysergide –תרופות אסבסט Meig’s syndrome סרקואידוזיס Uremia

o Subdiaphragmatic process o Atelectasis

טיפול o במידה והחולה סימפטומטי-ניקוז o Pleurodesis o בחשד לנוזל פלאורלי על רקעCHF= <טיפול במשתנים

neumoniaP אנמנזה

o חום וצמרמורות o פרודוקטיבי (שיעול= <typical pneumoniaיבש , בקטריאלית= <atypical –מיקופלזמה, וירוסים ,Chlamydia.( o כיח דמי= <TB o מכוון על מעורבות הפלאורה(כאב פלאוריטי , קוצר נשימה( o תלונות (הקאות בחילות ו, כאבי בטן, כאבי ראש, חולשה, עייפות–תלונות נוספותGIללגיונלה מתאימות .( o אסטמה(מחלות ריאה , צריכת אלכוהול–גורמי סיכון לדלקת ריאות ,COPD(,סכרת, עישון, מבוגרים, דיכוי חיסוניo וטרינרים , לגיונלה–מזגנים (תעסוקה , ביקור במדינה אנדמית, חשיפה לחולי שחפת– coxiella brunette.( בדיקה פיזיקלית

o נשימה–ם מדדי ,Sat% ,חום o שימוש בשרירי עזר, מצוקה נשימתית, כחלון מרכזי–כללי o אקספירטוריים/ חרחורים אינספירטוריים, )נשימה ברונכיאלית (כניסת אוויר, ניקוש עמום, פרמיטוס מוגבר –ריאות ,

.שפשוף פלאורלי במידה ויש מעורבות של הפלאורהo צהבת ב–לחמיות העיניים ועור -Q-fever ,ליגיונלה . בדיקות מעבדה

o דיפרנציאל, לויקוציטוזיס– ספירה o ליגיונלה ליםאופייניוהיפופוספטמיה היפונתרמיה ( אלקטרוליטים –ביוכימיה .( o נראה בשלב האקוטי–גזים בדם respiratory alkalosisבעקבות טכיפנאה . o תרביות דם o כיח לתרבית וצביעה– TB ,Legionellaאבחנה= דוד הפתוגן בתרבית בי. ופטריות. o אנטיגן בשתן– Legionella ,Strep. Pneumonia o אבחנה סרולוגית למיקופלזמה–סרולוגיה ,Chlamydia ,Legionella ,adeno virus ,C. Brunetti ,Influenza. o אופייני ל–אנזימי כבד מוגברים -Q-feverוליגיונלה . MI כדי לשלול אפשרות של – ג.ק.א

בדיקות נוספות

o CXR –תסנין ברונכיאלי עם Air bronchogram) אבל יש , במידה והצילום תקין). רואים את האוויר בתוך הברונכים . atypical pneumonia- תסנין דו צדדי אופייני ל. שעות24-48יש לחזור על הצילום אחרי , חשד גבוה לדלקת ריאות

DD

o Typical pneumonia –י"לי ע זיהום בקטריא Step.pneumonia ,H.influenza ,מתגים גראם שליליים o Atypical pneumonia – ליגיונלה, קלמידיה, מיקופלסמה ,Q-fever) coxiella( , וירוסים)אינפלואנזה, אדנו( o Nosocomial pneumonia – פרוטאוס, קלבסיאלה, פסאודומונאס, ליגיונלה o אבצס ריאתי o גידול ריאתי o Bronchiectasis o סקוליטיס ריאתי ו)Wegener’s( o Sarcoidosis – הגדלת קשריות לימפה בשערי הריאה ב - CXR o PE o MI o CHF טיפול

o חמצן o טיפול אנטיביוטי אמפירי

Quinolone או Typical pneumonia – Ceftriaxone (Rocephin) + Macrolide azithromycin -חשד ל )levofluxacine=Tavanic( )Tetracyclin) doxylin או Atypical pneumonia – Erythromycin –חשד ל או carbapenem (Imipenem) – טיפול לכיסוי פסאודומונאס – Nosocomial pneumonia-חשד ל

peperacillin+tazobactame (Tazocin) או Ceftazidine ) צפלוספורין דורIII( o תפשטות הזיהום ויצירת אמפיימהיכול להעיד על ה> =חשוב לעקוב אחר הצטברות נוזל פלאורלי . o חודש אחרי סיום הטיפול חשוב לבצע צילום חזה חוזר . o חיסון בחולים בעלי סיכון מוגבר לחלות–מניעה .

Port score –דרוג חומרת המחלה

SLE – systemic lupus erythematosus

הסתמנות קלינית

.כ בגיל הפוריות"בדר, מהחולים הם נשים90% • .יותר בקרב שחורים • .מהלך המחלה מתאפיין בהתלקחויות ונסיגות לסירוגין • :טריגרים ללופוס •

.אור שמש .זיהומים כלורפרומזין -וגם, )לשחפת( איזוניאזיד ,)ד"להורדת ל(הידרליזין , )HRלאיזון (פורקאינאמיד -בעיקר: תרופות

.ומתילדופה .סטרס קיצוני .נטייה גנטית למחלות אוטואימוניות

:המאפיינים השכיחים כוללים. המחלה עלולה לפגוע כמעט בכל איבר בגוף והיא כוללת דרגות חומרה שונות • . מהחולים95% מופיע ב.ידה במשקליר, הרגשה רעה, ממושךחום, תשישות, חולשה כללית, עייפות-תסמינים כללים פריחה ואף התלקחות , אודם (רגישות לאור, ) מהחולים50%המופיעה ב, דמוית פרפר-בייחוד בלחיים ( תפרחת -עור

, )כ לא כואבים"בדר(כיבים בפה, )סימן למחלה פעילה(נשירת שיער, ווסקוליטיס, )המחלה בעקבות חשיפה לשמש .ברוב החוליםהתופעות העוריות מופיעות . חשיפה לקורתמונת שיש בעקבות, תופעת ריינו

איסכמיה של , דפורמציה בידים, לא ארוזיבית, מערבת מפרקים קטנים וגדולים,סימטרית, דלקתית-דלקת מפרקים .מיוזיטיס, מיופתיה- וכן.ה להיות הביטוי הראשונייכול. מהחולים90% ב.העצמות

, לימפאדנופתיה, טרומבוציטופניה, ניטרופניה, ) מהחולים70%מופיעה ב, יטיתיכולה להיות המול( אנמיה -המטולוגיה .קרישי דם ורידיים או עורקיים -קרישיות יתר, ספלנומגליה

.דימומים, ARDS, ד ראתי"יל, פיברוזיס אינטרסטיציאלי, )מתבטא בקושי בנשימה וכאב פלויריטי ( פלואוריטיס-ריאות . מהחולים50%ב .מחלה קורונרית, אנדוקרדיטיס, מיוזיטיס, ) צל הלב יראה רחב ועגול( פריקרדיטיס-לב .מחלה כלייתית סופנית, פרוטאינוריה, )בצקות, ד"יל, פרוטאינוריה, המטוריה (סינדרום נפריטי- נפריטיס-כליות

.וגנוזה סיבוך קשה שקובע פר. יהיה ביטוי קליני50% ב,המעורבות הכליתית מופיעה במהלך המחלה בכל החולים .אנזימי כבד גבוהים. שלשול, כאב בעוצמה נמוכה, בחילות .ווסקוליטיס, פריטוניטיס-דרכי עיכול , פסיכוזה, התכווצויות,פירכוסים, תיסמונת מוחית אורגנית, שינויים במצבי רוח, הפרעות קוגניטיביות -מערכת העצבים

.CVA,TIA, יטיסווסקול, הפרעות תנועה,כאבי ראש קשים ומתמידים, סרבריטיס .ווסקוליטיס, וקטיביטיס'קונג, סינדרום סיקה-עיניים

הערכה

.סקירת תולדות המחלה ובדיקה גופנית • . SLE ליין עיקרי הוא מאפANA -נוכחות של נוגדנים כנגד מרכיבי הגרעין גילוי •

:על ההערכה המעבדתית לכלול CBC. .שקיעת דם : נוגדניםבדיקת נוכחות

• ANA -מהחולים98%מופיע ב, יפיאינו ספצ . • - anti-dsDNAנוגדנים ל DNA70%מופיע ב, ספציפי- דו סלילי. • anti-Sm25%מופיע ב, ספציפי. • . 30%-anti-Ro • .10%- anti-La .שכיח בלופוס מושרה תרופתית, 70% ב-להיסטוןנוגדנים • . נטייה לקרישיות יתר-נוגדנים לקרדיוליפין •

.C3,C4,CH50 -ריכוזי המשלים .ריכוז אימונוגלובולינים בסרום PT, PTT. LAC- Lupus anticoagulant ,גורם לקרישיות יתר .PTTמוארך . .)גלילים, פרוטאינוריה, המטורי0 בדיקת שתן

. לפי המערכת הפגועהבדיקות הדמיה • .ג"אק • .אם יש הוכחות לגלומרולונפריטיס, יש לשקול נטילת ביופסיה מהכיליה •

איבחון : שנקבעו11 מדדים או יותר מתוך 4 של עם קיומם

SLEקריטריונים לאבחנת 1 Malar rash צורת פרפר, על פי הלחיים, שטוחה או מורמת, פריחה קבועה 2 Discoid rash יתכנו צלקות, שטחים עם קשקשי קרטין ופקקים בזקיקי השיער, פריחה עגולה מורמת גורמת לפריחהUVחשיפה לקרני פוטוסנסטיביות 3 הנראים בבדיקה, כיבים בפה ובנזופרינגס כיבים בפה 4 נפיחות או איחוי, עם רגישות, בשנים או יותר מפרקים פריפריאלים, לא ארוזיבית ארטריטיס 5 שפשוף או הוכחות לאיחוי, ג"פלאוריטיס או פריקרדיטיס מתועדות באק סרוזיטיס 6

או גלילי תאים) 3= +> או g/d 0.5> (פרוטאינוריה 7 הפרעות כליתיות התקפים או פסיכוזות ללא גורם אחר 8 הרעות נוירולוגיות

הפרעות 9 המטולוגיות

או ) μL /1500<(או לימפופניה ) μL /4000<(אנמיה המוליטית או לויקופניה בהעדר סיבה תרופתית) μL /100,000<(טרומבוציטופניה

10anti-dsDNA, anti-Sm, anti-phospholipid הפרעות אימוניות11Antinucklear

antibodies באימונופלורסנציה או במבחן מקביל בנקודת זמן כלשהי ANAטיטר אבנורמלי של

ANAsבהעדר תרופרת המשרות

טיפול . הבחירה בסוג הטיפול מתבססת על טיב וחומרת הסתמנויות המחלה

כאשר התסמינים מופחתים לרמות , החמורות ומדיניות טיפולית לאחזקהמטרות הטיפול הן מיתון ההתפרצויות החדות ו .מקובלות

.יש לשקול תמיד את מידת הרעילות של הטיפול :תכשירים יעילים כוללים

• NSAIDs-כאשר אין פגיעה כלייתית, במקרים קלים. • GCלתופעות עוריות- מקומיים . .תכשירי הגנה מהשמש • . יכולות לשפר הסתמנויות כלליות בעור ובמפרקים-)יום/ג" מ400לורוקווין במינון הידרוקסיכ (מלריות-תרופות אנטי •

על מנת לשלול אפשרות של , יש צורך לבצע הערכה בבדיקת עיניים לפני ובמהלך הטיפול.כנראה מונעת התלקחויות .רעילות בעיניים

פריקרדיטיס , פלויריטיס קשה, ת העצביםשל מערכ, במעורבות כלייתית. למשל מתוטרקסט -תרופות אימונומודולטוריות • .מעורבות מיפרקית קשה, קשה

, במינון גבוה.הגורמות נכות קשהאו איברים ייתכן צורך בחולים עם הסתמנויות המסכנות חיים או-GCמתן סיסטמי של • .POג פרדניזון ביום "ק/ג" מ1-2ולאחר מכן , פעמים ביוםIV ,3ג " מ1000מתילפרדניזון

.כאשר מינונים מקובלים של סטרואידים אינם יעילים, יעילים בחולים עם גלומרולונפריטיס פעיל-ציטוטוקסייםתכשירים •אפשרי . שבועות4ג כל "ק/ג" מ10-15 במינון IVניתן בבולוסים , היעיל ביותר והרעיל ביותר-ציקלופוספמיד )1

.עות לוואי בשלפוחית השתןאך טיפול זה כרוך בתופ, ביוםג"ק/ג" מ1.5-2.5 במינון POגם מתן . יש הוריה לתת תכשיר זה לחולים שאינם סובלים ציקלופוספמיד-ג ביום"ק/ג" מ2-3אזאתיופרין )2

.קומדין, למשל אספירין. בחולים עם סיבוכים פקקתייםתכשירים נוגדי קרישהתיתכן הוריה למתן •

אלגוריתם איבחון וטיפול

SLEסימפטומים המרמזים ל:אבחנה

בדיקת שתן, טסיות, ANA, CBC: הזמנת בדיקות מעבדה

עם או בלי , ה של גלוקוקורטיקואידיםמינון גבושניקו

סיכון חיים או איברים ללא סיכון חיים או איברים

איכות חיים נסבלת

איכות חיים בלתי נסבלת

ובנוסף, ANAחזרה על anti-dsDNA, anti-RO

טיפול שמרני עם מינון נמוך של גלוקוקורטיקואידים טיפול שמרני

בדיקות תקינות הסימפטומים חלפו

נותבדיקות תקי הסימפטומים ממשיכים

ANAחיובי

SLE קריטריונים ומעלה4

SLEאפשרות ל קריטריונים4פחות מ

חלק חיובי הכל שלילי

SLEאין

טיפול

SLEאין

SLE קריטריונים ומעלה4

SLEאפשרות ל קריטריונים4פחות מ

רפיהביבליוג .הרצאה מהקורס האינטגרטיבי, 14 מהדורה -הריסון מקוצר, 16 מהדורה -הריסון

ומה שצריך לבדוק בבדיקה , אני מזכיר את מה שצריך לשאול באנמנזהבסיכום נטיות ת מעבדה הן לא רלוובדיקו. גופנית באופן כללי ומשותף לכל הטכיאריתמיות

. ג.ק.א-אתייחס רק ללגבי בדיקות עזר . בנושאואת הגישה . ג.ק. אפרט את ההסבר הרלוונטי לגבי פענוח האלגבי כל הפרעה

איזה מצבים או סימפטומים מיוחדים אוובנוסף אם יש, ית המקובלתהטיפול .אז גם אוסיף אותן, אחרותתוספות

:כמה תזכורות .bpm 60-100 קצב לב נורמלי הוא בין • II, III, aVF -חיוביים בו זהים סינוס הם ממקור Pגלי •

(sec) 0.12-0.22 תקין הוא בין PRמרווח •

(sec) 0.1 תקין הוא עד QRSקומפלקס •

. אזי מקור הקצב הוא עלייתיPכאשר רואים גלי •

אזי מקור הקצב הוא בעליות אבל לא II,III,aVF - שליליים בPאם גלי • .בסינוס

כפי AV-node - קצר כאשר יש מסלול שעוקף את ההשהייה בPRמרווח • .WPWבתסמונת שקורה

, LBBB ,RBBB ,WPW: רחב והםQRSיש כמה מצבים בהם קומפלקס • .הפרעה בהולכה התוך חדרית

המסלול הכי מהיר להעברת האימפולסים בתוך החדרים הוא המסלול הרגיל •וכל העברה במסלולים אחרים לוקחת יותר זמן ולכן , דרך הצרור של היס

, או כל פעילות שמקורה בחדרWPWלכן במצבים כמו . QRSמאריכה את .הקומפלקס יהיה רחב

: כדאי לענות על השאלות הבאותECGתרשים של לפני תחילת פענוח כל )Pמחפשים גלי (? מהו הקצב העלייתי )1 )QRSמחפשים קומפלקסי (? מהו הקצב החדרי )2מה הקשר (? האם ההולכה בין העליות לחדרים היא נורמלית )3

)QRS לבין קומפלקסי Pבין גלי מחפשים פעימות (? האם יש קומפלקסים לא נורמליים )4

) קומפלקסים בצורה לא נורמלית,מוקדמות או מאוחרות ?האם הקצב הוא מסוכן לחולה )5

?הוא בלתי סדיר לחלוטין) הכוונה לקצב החדרי(מתי קצב הלב

1( Sinus arrhythmia 2( Wandering atrial pacemaker 3( Multifocal atrial tachycardia 4( Atrial fibrillation 5( Atrial flutterעם תגובה חדרית משתנה 6( Ventricular fibrillation

, איסכמית (עם מחלה לבבית, הפרעות קצב שכיחות בעיקר באנשים מבוגריםלאחר ניתוחים , בפעילות יתר של בלטת התריס, או ריאתית ברקע....)מסתמית

.ובכל מיני מצבים אחרים

סימפטומים . כעיקרון טכיאריתמיה יכולה להיות סימפטומטית או אסימפטומטיתתסחיף , התעלפות, תעוקת חזה, דש ריאתי וקוצר נשימהגו, תת לחץ דם: כוללים ...שיעול, פלפיטציות, עייפות, סיסטמי

:אנמנזה

?באיזה נסיבות התחילו? ממתי? דפיקות לב )1 ?מתי זה מופיע? ממתי? קוצר נשימה )2 ?באיזה נסיבות זה התחיל? ממתי? נוחות בחזה-כאבים או אי )3 ?ממתי? מרגיש עייפות )4 ?מה עשית אז? איך?מתי? מה קרה? התעלפת )5 ?באיזה תדירות זה מופיע? כמה זמן זה נמשך )6 ?עבר בירורים בנושא? אירועים דומים בעבר )7 ?)מסתמית, איסכמית(? ידוע על מחלת לב )8 ?עבר אירוע לבבי או מוחי בעבר )9

...)COPD ,sleep apnea, אסתמה(? ידוע על מחלות ריאה )10 ?כמה שנות חפיסה? מעשן )11 ?כמה? שותה אלכוהול )12 )לשאול על כל הסימנים והסימפטומים(? ע על מחלה בבלוטת התריסידו )13 ?עבר איזשהו ניתוח לאחרונה )14 ?חולשה? עושה בדיקות דם? האם ידוע על אנמיה )15

:בדיקה גופנית

.נשימות, לחץ דם, דופק: סימנים חיוניים )1 ).סדיר או לא(התרשמות מהדופק )2 .בדיקת חום )3 .יםחיפוש חוורון בלחמיות העין ובכפות הידי )4 . בדיקת בלוטת התריס,רמחפשים גודש בורידי הצווא: בדיקת הצוואר )5 .האזנה ללב בכל התחנות כולל הקרוטידים, מישוש הולם: בדיקת הלב )6 .האזנה, ניקוש, התרשמות מהנשימה: בדיקת הריאות )7 .DVT, בצקות ברגליים: בדיקת הגפיים התחתונות )8

על חדריהפרעות קצב ממקור 1( Sinus arrhythmia 2( Wandering atrial pacemaker 3( Multifocal atrial tachycardia (MAT) 4( Atrial fibrillation (AF) 5( Atrial flutter 6( Supra ventricular tachycardia (SVT) 7( Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome 8( Atrial premature complexes (APC's)

********************************************** 1 (Sinus arrhythmia

ECG: כך שיש האצה בזמן , תלוי בפאזה של הנשימה (קצב לא סדיר לחלוטין, נורמליPR מרווח ,הם זהים, הם ממקור סינוסPגלי , )שאיפה והאטה בזמן נשיפה

. הם תקיניםST ומקטע Tגלי , הוא צר ובעל צורה תקינהQRSקומפלקס חה בעיקר לא מצריכה טיפול והיא שכי, אריתמיה זו נחשבת פיזיולוגית:הערות

.צעירים וילדים, באתליטים

**********************************************

2 (Wandering atrial pacemaker ECG:פחות מ, קצב לא סדיר לחלוטין- bpm100 , גליPהם , שונים מגלי סינוס

, הוא משתנה ולא זהה בכל הפעימותPRמרווח , משתנים כל הזמן ולא זהים . תקיניםST ומקטע Tגלי , צר בעל צורה נורמליתQRS קומפלקסכלומר כל פעם מקור אחר , מקור הקצב הוא בנקודות שונות בעלייה:הערות

.משתלט על הקצב

**********************************************

3 ()MAT(Multifocal atrial tachycardia ECG:מיותר, קצב לא סדיר לחלוטין - bpm100 , גליPהם , שונים מגלי סינוס

, הוא משתנה ולא זהה בכל הפעימותPRמרווח , משתנים כל הזמן ולא זהים . תקיניםST ומקטע Tגלי , צר בעל צורה נורמליתQRSקומפלקס

ההפרעה .מהיררק בהבדל שהפעם הקצב הוא , מצב דומה למצב הקודם:הערות .רהמופיעה בעיקר באנשים עם מחלה ריאתית חמו

**********************************************

4 ()AF(Atrial fibrillation מסתמית , יכולה להופיע באנשים עם מחלת לב איסכמית. להיות התקפית או כרוניתיכולה

בהרעלת , מחלות ריאה שגורמות להיפוקסיה, תריסיות-יתר, ד"יתר ל, )בעיקר מיטרלית(טריגרים . כשהיא מופיעה ללא שום רקע חולניlone AFת ויכולה להיו... אלכוהול

...סטרס, חום, זיהום, להופעתה כוללים אנמיה, התעלפות, תעוקת חזה, )בגלל גודש ריאתי(קוצר נשימה , תת לחץ דם:סימפטומים

.עייפות ופלפיטציות, תסחיף סיסטמי בעורקי הצואר pulse pressure, בורידי הצוארaלא מרגישים את גלי :בדיקה גופנית .באקו אפשר לראות הרחבה של העלייה השמאלית. קול לבבי ראשון משתנה, הוא משתנה

ECG:קצב לא סדיר לחלוטין ,bpm600 -350 , לא רואים גליPמרווח , ברוריםPR . תקיניםST ומקטע Tגלי , צר בעל צורה נורמליתQRSלקס פקומ, לא ברור

-AV - בגלל סינון ברבה יותר איטי מהקצב העלייתיה, הקצב החדרי לא סדיר לחלוטיןnode .אם בנוכחות הפרפור הקצב החדרי הופך להיות סדיר צריך לחשוד ב : .צריך לחשוד בטכיקרדיה ממקור חדרי או נודלי: (bpm 100<)סדיר ומהיר )1 .complete AV-block -צריך לחשוד ב: (bpm 30-60)סדיר ואיטי )2 :טיפול

. טיפול הבחירה הוא הפיכה חשמלית, מודינמיחולה עם קיפוח ה • ,Ca-antagonistsי "כאשר החולה במצב יציב המטרה היא האטת הקצב ע •

β-blockers, digoxinכ לנסות להחזיר את החולה לסינוס" ואח. לכן , יש בעייה בהתכווצות המכנית של העלייהAF -ב :הסיכון לתסחיף •

בין אם (לפני הפיכת החולהלכן . סיכון להווצרות קרישי דם בעלייה בדיקתאם. צריך לוודא שאין טרומבוס בעלייה)חשמלית או תרופתית

TEE אם אין טרומבוס אפשר להפוך את החולה , ואז זמינה אפשר לעשות 48 הוא בסביבות stasisהזמן הדרוש להווצרות קריש דם במצב . מיידית, שעות או פחות48ולכן אם יודעם בוודאות שהפרפור התחיל לפני , שעות

-במצבים בהם הפרפור התחיל לפני יותר מ. אפשר לעשות הפיכה מיידיתנותנים לחולה טיפול נוגד , או שלא יודעים מתי זה התחיל, שעות48

) חשמלית או תרופתית(אז הופכים אותו , שבועות3-4קרישה לפחות שבועות אחרי ההפיכה עד 4ישה לפחות הקריוממשיכים עם נוגד

ת לגבי ו מצורפראה טבלאות( .ודאים שתפקוד העלייה חזר לנורמלישמו ).סוגי טיפולים ודירוג של גורמי סיכון

הסיכוי ) למשלRHDכמו ( ומחלה לבבית ברקע chronic AFחולים עם •לכן מטרת הטיפול תהיה האטת , שיחזרו ויישארו בקצב סינוס הוא נמוך

.הקצב בשילוב עם טיפול נוגד קרישה ,sotalol, amiodaroneנותנים למטרה זו נותנים :recurrenceמניעת •

dofetilide, class Ia & Ic antiarrhythmics . שיטות לא פרמקולוגיות .ablation - וmazeש "כוללות ניתוח ע

**********************************************

5 (Atrial flutter ECG: קצב יכול להיות סדיר או לא ,bpm350 -025 , גליPהם בצורת שיני מסור ,

ST ומקטע Tגלי , צר בעל צורה נורמליתQRSקומפלקס , מעוותPRמרווח .תקינים

, התגובה החדרית לאימפולסים העלייתיים יכולה להיות קבועה או משתנה*** כאשר התגובה החדרית היא קבועה . כלומר הקצב החדרי יכול להיות סדיר או לא

מהקצב העלייתי בגלל הסינון של ... 1/4, 1/3, 1/2אזי הקצב החדרי יכול להיות אזי bpm 220 -חת לאבל אם הקצב של העליות יורד מת, AV-node -האימפולסים ב

והעברה AV-node -יכולה להיות עלייה פרדוקסלית בקצב החדרי בגלל הפסקת הסינון בכאשר הקצב החדרי הוא סדיר אבל אינו תלוי בקצב . בין העליות לחדרים1:1של

כאשר הקצב החדרי גבוה יהיה קשה . complete AV-block -צריך לחשוד ב, העלייתימה שיגרום , אז מנסים לעשות עיסוי של הקרוטיד, י מסורלראות את הצורה של שינ

.להאטת הקצב החדרי והבלטת הצורה של שיני מסורואם היא , צורתה הכרונית היא נדירה, היא הפרעת קצב שכיחהatrial flutter :הערות

כ מופיעה באנשים עם "בד. AF -נמשכת יותר משבוע אז יש סיכוי גדול שהיא תפוך ל .אחרי ניתוח לב פתוח או במחלות ריאתיות, פריקרדיטיס, רקעמחלה לבבית ב

:טיפול• atrial flutterומגיבה מצויין להפיכה , היא יחסית עמידה להפיכה תרופתית

.לכן הפיכה חשמלית היא שיטת הטיפול המומלצת, חשמליתאפשר לנסות להאט את הקצב החדרי , אם מצב החולה לא מאפשר הפיכה מיידית •

החזיר את נסות לכ ל"ואח, Ca-antagonists, β-blockers, digoxin :י"ע. Ibutilide, amiodarone, class Ia & Ic antiarrhythmicי "החולה לסינוס ע

.ממשיכים בטיפול זה עד להצלחה או הופעת תופעות לוואי ,amiodarone, dofetilide - למטרה זו משתמשים ב:recurrenceמניעת •

sotalol, propafenone, flecainide, class Ia antiarrhythmics . אם הטיפול שמונעת catheter ablation -התרופתי לא עוזר משתמשים בשיטת ה

recurrenceמהחולים85% - ביותר מ .

AF -למרות שהסיכוי לתסחיף הוא הרבה יותר נמוך מאשר ב: קואגולציה-אנטי • .ותו טיפול מבחינת אנטיקואגולציהנותנים א

**********************************************

6 ()SVT(Supra ventricular tachycardia ECG:קצב סדיר ,bpm220 -150 , גליPלקס פקומ, יכולים להיות או לאQRSהוא בעל צורה ,)WPWכמו למשל אם יש גם , למרות שיכול להיות גם רחב( צרכ"בד

. תקיניםST ומקטע Tגלי , נורמליתאחד המאפיינים של הפרעה זו הוא שהויא מתחילה בבת אחת ומסתיימת :הערות אפשר לעשות עיסוי קרוטידים שמפסיק את flutter -לכן על מנת להבדילה מ, גם כך

. שמתחיל ונגמר בצורה הדרגתיתflutterלעומת , מהמקרים50% -ההפרעה בבת אחת בכ :טיפול .חשמלחולה עם קיפוח המודינמי נותנים מכת •או הכנסת , לחיצה על גלגלי העין, בחולה יציב אפשר לנסות עיסוי של הקרוטידים •

IV. Adenosine 6 mgאם החולה לא חזר לסינוס נותנים . הראש למים קריםאם החולה לא . mg 12ואם זה לא עזר אחרי כמה דקות נותנים מנה כפולה של

.verapamilחזר לסינוס נותנים

**********************************************

7 (syndrome) WPW(White -Parkinson-Wolff

ECG: 1: שלושה קריטריונים ( מרווחPR קצר )sec.12 0<( ,2 ( גליδ ,3 ( קומפלקסQRSרחב . :טיפול האטת או, )Ca-antagonists, β-blockersי "ע (AV-node -האטת הולכה ב •

). flecainide, quinidineי "ע (bypass tract -הולכה ב . קצב חדרי מהיר ומסכן חיים אפשר לתת מכת חשמל, AF ,WPWאם יש • IV או lidocaine (3-5 mg/kg)אם המצב לא מסוכן אפשר לתת •

procainamide (15 mg/kg) דקות שיכולים להאט את הקצב החדרי20 במשך . .VF - בגלל הסיכון לverapamil IV או digitalisצריך לזהר במתן •• Catheter ablationשל ה - bypass tract 90% משתלט על התופעה במעל

.ומהווה את טיפול הבחירה בחולים סימפטומטיים, מהחולים

**********************************************

8 ()APC's(atrial premature complexes ECG:גל ב מתחילה, מופיעה מוקדם למה שצפוי פעימה עלייתיתP בעל צורה שונה המרחק מן הפעימה המוקדמת ועד . נורמליQRSקומפלקס , קצרPRייתכן , נורמלימה

.SVT להשרות הבאנשים מסויימים יכול .לפעימה הנורמלית שלאחריה תקין .יכול להיות פלפיטציות. לרוב אסימפטומטי :הערה .pulmonary hypertension, פריקרדיטיס, mitral stenosis :סיבות

:טיפול

. לא צריך טיפול, אם אסימפטומטי •

צריך לזהות סטימולנטים מעוררים SVTאם גרם לפלפיטציות או עירר • .β-blockersואם אין כאלה אפשר לתת , ולסלקם...) עישון, אלכוהול(

הפרעות קצב ממקור חדרי 1 (Ventricular premature complexes (VPC’s) 2 ( Ventricular tachycardia (VT) 3 (Accelerated idioventricular rhythm 4 (Ventricular fibrillation (VF)

)s’VPC(Ventricular premature complexes

.קרדיומיופתיות, אנריזמה בחדר, אוטם חריף, פיצוי כתגובה לברדיקרדיה קיצונית :סיבותECG: אין גלי , הפעימה מוקדמת למה שצפויP , קומפלקסQRS שונה בצורה

לאחר המכלול יש מרווח מוגדל עד לפעימה הנורמלית . משמעותית מהנורמלי ".מרווח פיצוי: "שלאחריו

:טיפול . אסיפטומטי לא צריך טיפול •

-βתריסיות אפשר לתת - או יתרMVP, קורה בזמן מאמץVPCכאשר •blockers .מחלה לבביתבאנשים עם .

• VPC’sבתדירות גבוהה מעלים את הסיכון למוות לבבי פתאומי ולא פתאומי . .procainamide או lidocaineלחולים אלה אפשר לתת

**********************************************

)VT(Ventricular tachycardia ECG:כ סדיר ומהיר " קצב בד)bpm100 >( , אין גליP ,צורת , קומפלקסים רחבים

Tגלי . (polymorphic)או שונה (monomorphic)הקומפלקסים יכולה להיות זהה .הפוכים

הופעה בעקבות , רקע חולני, הפסקת נשימה, ד"ירידה בל, שקיעה בהכרה:ממצאים נלווים . המודינמיcollapseיכולה לגרום לאיסכמיה או מצב של . VPC’sהרבה :טיפול אם ישומטי באנשים ללא מחלה לבבית ברקע לא צריך טיפול אלא אם אסימפט •

LQTS. • VTסימפטומטי ללא מחלה לבבית ברקע :β-blockers, verapamil,

amiodarone, class Ia & Ic antiarrhythmics. • VTאסימפטומטי עם מחלה לבבית ברקע :procainamide או ICD ) עדיף אם

).CIאין • VTעדות לאיסכמיה או , ירידה בפרפוזיה למוח, ת עם הפרעות הימודינמיCHF

.הטיפול הוא מכת חשמל

**********************************************

Accelerated idioventricular rhythm כ ואינה גורמת לסימפטומים או הפרעות המודינמיות ולא מתפתחת "הפרעה טרנזיאנטית בד

.פרפוזיה-בעיקר במהלך הרה, MIבעיקר אחרי . VF או VTלכיוון ECG: אין גלי P , קצבbpm120 -40 ,כ "בד, קומפלקסים רחבים בצורה לא נורמלית

. הפוכיםTגלי , sec 20 -נמשך פחות מ. אם יש הפרעות המודינמיות צריך טיפול, כ אסימפטומטי שלא מצריך טיפול"בד :טיפול .בר על הקצב החדרי יכול להאיץ את קצב הסינוס וכך להתגatropineמתן

*********************************************

)VF(Ventricular fibrillation גורם לשקיעה מהירה בהכרה ומוות תוך כמה דקות אם לא , SCD -הסיבה לרוב מקרי ה

.מטופלECG:קו מעוות ללא קומפלקסים ברורים . . מכת חשמל ועיסוי לב:טיפול

**********************************************

:תוספות

?? רחבQRS עם קומפלקס SVT - מVTאיך מבדילים 1( QRS>0.14 (sec) תומך באבחנה של VT. זה תומך , או אם שלילי בכולם, V1-V6 הוא חיובי בכל החיבורים QRSאם קומפלקס ) 2

.VTבאבחנה של 3 (QRSשלילי ב - I, II, III תומך באבחנה של VT. תומך באבחנה של ) 220°+ -יותר מ(או ימני מאוד ) 60°- -יותר מ(ציר שמאלי מאוד ) 4

VT. 5 (QRSפאזי או - מונוQRפאזי ב- בי- V1 תומך באבחנה של VT) צורה שלRBBB

). עם העברה לקויהSVTפאזי תומכת באבחנה של - טריQRSעם 6 (R/S<1 או QSב - V1 של תומך באבחנהVT. .VTפעימות שעברו איחוי תומכות באבחנה של ) 78 (AV dissociation תומך באבחנה של VT. .VT - מוריד את הסבירות ל35גיל מתחת ) 9

.VT תומך באבחנה של CHF או IHDנוכחות ) 1011 (QRSחיובי ב - aVR תומך באבחנה של VT.

.VT קריטריונים מתוך אלה עושים את האבחנה של 6 .SVT קריטריונים עושים את האבחנה של 4 -ות מפח

*************************************************** :AF -קואגולנטי ב-טיפול אנטי

***********************************************************

:AFגורמי סיכון לשבץ באנשים עם

:יותאריתמ-קלסיפיקציה של תרופות אנטי

Urinary tract infectious אנמנזה

o במתן שתןכאבים, צריבה, דחיפות, כמות, דם,)וריח ( צבע–שתן o במותניים ובטן תחתונהכאבים o שלשולים, בחילות והקאות, צמרמורות, חום–סימפטומים סיסטמיים o האם החריפו, ממתי הופיעו הסימפטומים? o יחסי מין ואמצעי מניעה o אירועים קודמים o רקע מחלות– DM ,פתולוגיות אורולוגיות ידועות, קטטר, אבנים בכליות, הפרעה בהתרוקנות, היריון ,BPH ,

)...ש"משותקי עמ, MS(מחלות עם הפרעה נוירוגנית reflux> =זיהומים חוזרים בילדות , פתולוגיות מולדות

o סימנים ל– CRF) נשימהקוצר, בצקות, אימפוטנציה, נוקטוריה, גרד, תשישות, בחילות בדיקה פיזיקלית o ד.ל, חום–מדדים. o או / כאבים במותניים וsupra pubic o גברים– PR במידה ויש חשד לחסימה עקב BPH , בחשד ל– prostatitis –עיסוי הפרוסטטה בדיקות מעבדה

o בדיקתdipstick o ניטריטים, לויקוציטים, חלבון–בדיקת שתן כולל הסתכלות במיקרוסקופ ,RBC ,םגלילי . o שתן לתרבית o אאוזינופיליה, לויקוציטוזיס – ספירה o במידה ויש תפקודי כליות – כימיהRecurrent UTI ,פתוגן , המטוריה מיקרוסקופית קבועה

תרבית דם o חום של יורד, pyelonephritis, חריג בדיקות נוספות

o US גידולים, מאפשר לראות אבנים–או מיפוי כליות כליות. DD

o Acute pyelonephritis o Cystitis o Prostatitis o Urethritis o Chronic pelvic pain syndrome – חוזרים אבל ללא צמיחת חיידקיםפרוסטטיטיס כאבים וסימנים של. o Papillary necrosis –חום וצמרמורות, המטוריה. o הפתוגן העיקרי –הפתוגנים – E.coli

כמו .Gram Neg חיידקים –או קטטר /זיהום נוזוקומיאלי ו, אבנים או חסימה, זיהומים חוזרים Proteus ,Klebsiella ,Pseudomonas ,Staph. Aureus) צריך לחשוב על זיהום הכליות.(

Chlamydia trachomatis ,Nisseria gonorroeae ,Herpes –סימפטומים ושתן סטרילי טיפול

o Acute uncomplicated cystitis – Trimetoprim (TMP)-Sulfametazole (SMX) o Acute uncomplicated pyelonephritis – Quinolone או IV ceftriaxoneפ . ח + TMP-SMX PO

TMP-SMX PO+ עד לירידת החום IV ceftriaxone או urosepsis - Quinolone -במחלה חריפה או חשד ל .למשך שבועיים

o Complicated UTI – PO ב – Quinolone /Ciprofloxacin 10-14יום . TMP-SMX PO+ עד לירידת החום Urosepsis – IV Ampicillin + Gentamicin –מחלה חריפה או חשד ל

.למשך שבועייםo סימפטומטית - טיפול בבקטראוריה א–נשים בהריון – Amoxicillin או Cephalosporin.

.Nitrofurantoin מינון פרופילקטי נמוך של –זיהומים חוזרים בנשים בהריון o Prostatitis – Fluoroquinolone ,Cephalosporins III או Aminoglycosides. o CPPS – 4-6ל שבועות שErythromycin ,Doxycycline ,TMP-SMX.

Valvular disease

- 1 -

Mitral stenosis

:אתיולוגיות o RF o מאוד נדיר–קונגניטלי

אנמנזה o היריון ויחסי מין, חום, התרגשות, בצקת ריאות וקוצר נשימה המוחמרים בעיקר במאמץ. o פלפיטציות, צפצופים בזמן נשימה, )ד ריאתי"משני ליל (שיעול שיכול להיות דמי, עייפות ,PND ,אורטופניאה. o בצקות ברגליים–נית סימני אי ספיקת לב ימ o דלקות גרון חוזרות, מחלה ראומטית בילדות–מחלות רקע

בדיקה פיזיקלית o דופק יכול להיות לא סדיר בגלל – מדדים AF ,לרוב תקין. ד.ל, טכיקרדיה o לחיים סמוקות עם אזורים כחולים ב –הסתכלות – severe MS o סימני אי ספיקה ימנית– JVPמיימת ונוזל פלאורלי בעיקר מימין, ת ברגלייםבצקו, גודש כבדי, מוגבר . o פצפוצים בעיקר בבסיסים, פרמיטוס מופחת–ריאות o הרמה של חדר ימין–לב ,SI,IIמודגשים ,SIIמפוצל ,opening snap , מתחזקת במאמץ גופני קל(אוושה דיאסטולית( ,

אוושה סיסטולית קלהo Silent MS –כאשר ה –COיורד בצורה משמעותית

דיקות מעבדהב o אנמיה יכולה לגרום להחמרה בסימפטומים– ספירה

.V6 – עמוק ב S – ו V1 – ב V1 ,R < 5mm – ב R< S, ציר ימני– RVHסימני , )V1 –בי פאזי ב (AF ,P miteral – ג.ק.א בדיקות נוספות

o CXR – הופעת קווי קרלי , יישור הגבול השמאלי של צל הלבB ,סימני גודש ריאתי o הגדלה של עליה שמאל, התעבות המסתם– לב אקו o להערכת גרדיאנט הלחץ–אקו דופלר .

DD o Mitral valve prolapse –במידה ויש אוושה סיסטולית o Mitral regurgitation –האוושה היא לאורך כל הסיסטולה . o ד ריאתי בגלל גורם אחר"יל o Tricuspid stenosis o ASD – היעדר הגדלה של ה – LA ו – Kerley B lines מעידים על ASD .

טיפול o פעילות גופנית מאומצת, חום, להימנע מגורמים המעלים את הלחץ בעליות כגון טכיקרדיה o משתנים והגבלת מלח לטיפול בגודש ריאתי o β blockersלהאטת הדופק והארכת הסיסטולה o במידה וישAF –או היפוך/ ו טיפול באנטי קואגולנטים . o Digoxinעם בחולים AFכדי להאט את הקצב החדרי o 1.7< ניתוח החלפת מסתם כששטח המסתםm2 o אנטיביוטיקה פרופילקטית

Valvular disease

- 2 -

Mitral regurgitation אנמנזה

o אורתופניאה, קוצר נשימה במאמץ, חולשה, עייפות o MR הופעת קוצר נשימה קיצוני בבת אחת– אקוטי . o דלקות גרון חוזרות, דלקת פרקים בילדות–ברקע ,MIמחלות לב מולדות במשפחה , נרחב בעבר)HOCM( ,IE

בדיקה פיזיקלית o ד דיאסטולי נמוך.ל, דופק מתמוטט –מדדים, PPגבוה o בצקת ריאות באי ספיקה פתאומית –ריאות o ב . הולם מוסט ורחב, הרמת חדר שמאל –לב– MR הרמה של הסטרנום בגלל הרחבה של העליה– אקוטי .SIמוחלש ,

.valsalva maneuver האוושה נחלשת בעקבות .SIII, מפוצלתSII, קורנת לגבבאפקס ולית אוושה סיסטo בצקות ברגליים, מיימת, כבד גדוש–סימני אי ספיקה ימנית ,JVP

בדיקות מעבדה o ספירה

aVL < 11mm – ב R או V6 < 35mm או V5 – ב V1 + R – ב LVH – Sסימני , )LAדילטציה של ( רחב Pגל – ג.ק.א בדיקות נוספות

o CXR – הגדלה של ה – LA ,הרחבה של חדר שמאל וסימני בצקת ריאות. o הרחבת ה –אקו לב – LA ,LV o זרימה רגורגיטנטית דרך המסתם–אקו דופלר .

DD o Aortic stenosis –סימני היפרטרופיה של חדר שמאל o Tricuspid regurgitation o Hypertrophic obstructive cardiomyopathy o Atrial/ ventricular septal defect (ASD/ VSD)

טיפול o התערבות כירורגית מיידית–בהופעה אקוטית o טיפול אנטי קואגולנטי במידה וישAF , הגדלה שלLA... o הגבלת מלח ומשתנים o ACE inhibitors o Nitroglycerin= < הורדת ה– afterload o Digoxinמין כאשר יש תפקוד סיסטולי ירוד של חדר י o טיפול פרופילקטי ל– IE o החלפת מסתם עםLVEF >40%

Valvular disease

- 3 -

Aortic stenosis אנמנזה

o י סדר ההופעה"טריאדת סימפטומים עפ :angina pectoris ,syncope ,קוצר נשימה . o אורטופניאה, חולשה ותשישות–סימפטומים מאוחרים ,PND o סימני , יכולים גם להופיע סימני אי ספיקה שמאליתMI) בגלל הלחצים הגבוהים בדיאסטולה וה– LVH( o דימוםGI) מסתם בי קוספידלי הולך במקרים רבים עם אנגיודיספלזיה במעי ופגם ב– wVF( o ואם כבר נפוץ בילדים במאמץ, נדיר–יכול להיות מוות פתאומי. o לרוב רק בשילוב עם (מחלה ראומטית , )הסתיידות המסתם(גיל מבוגר –ברקעMS( ,ביקוספידלימסתם ,HOCM

. סימפטומטית מאוד ארוכה-תקופה א בדיקה פיזיקלית

o דופק חלש ואיטי –מדדים=)Parvus tardus( ,ד "תת ל– severe AS o ציאנוזיס פריפרי–כללי o בצקת ריאותגודש ריאתי עד –ריאות o כבד מוגדל–בטן o הולם חוד הלב מורם ומוסט, רטט על הסטרנום –לב ,S2ב (ר חלש או חס– severe AS אין SII( ,SIV , אוושה סיסטולית

).בהיצרות חמורה כבר לא ישמע (SIקול פתיחת המסתם לאחר , )severe AS –נעלמת ב (קורנת לקרוטידים בדיקות מעבדה

o ספירה T עם היפוך גל ST צניחות –סימני עומס על חדר שמאלבמקרים מתקדמים , )LVH)SV1+RV5-6<35 סימני – ג.ק.א

.V4-V6 - וI ,aVLבחיבורים בדיקות נוספות

o CXR – סימני היפרטרופיה של חדר שמאל, קלסיפיקציה של המסתם. o קלסיפיקציה והתעבות עלי המסתם, התעבות דופן חדר שמאל –אקו לב. o נ המסתם וחישוב שטח הפנים של המסתם"לחישוב גרדיאנט הלחץ עפ –אקו דופלר. o פציפיות בהתאם לאינדיקציות ס–צנתור.

DD o Mitral regurgitation) בצקת ריאות, אוושה סיסטולית( o Angina pectoris o HOCM o ASD/ VSD o Syncopeמסיבה אחרת

טיפול o יש להימנע מפעילות גופנית מאומצת o טיפול מניעתי ל– IE o Digoxin בחולים עם תפקוד סיסטולי ירוד של LV o אבל לא להוריד את המילוי החדרי יותר מדי, שבזהירות כדי להוריד את הגודוהגבלת מלח משתנים. o הורדת הסימפטומים של ה– ניטרטים -angina o Statins –מאט את התקדמות ההסתיידות וההיצרות המסתמית . o 1< החלפת מסתם בחולים עם שטח מסתם –טיפול כירורגיcm2 וסימפטומטיים וחולים עם הרחבה poststenotic של

. סימפטומטייםשורש האאורטה גם אם הם אo Precutaneous balloon aortic valvuloscopy –בילדים ומבוגרים צעירים עם מחלה מולדת .

Valvular disease

- 4 -

Aortic regurgitation אנמנזה

o כאבים תעוקתיים, פלפיטציות, קוצר נשימה במאמץ o יכול לגרום ל (כאבים קורעים בבית החזה המתאימים לדיסקציה של האאורטה– AR( o פיליס סי–מחלות רקע ,IE ,Marfan’s syndrome , פגיעה ישירה במסתם(טראומה בבית החזה(

בדיקה פיזיקלית o מדדים– PP↑↑ , 300הלחץ הסיסטולי יכול להגיע עדmmHg ,עם התקדמות המחלה ,PPיורד .Water hummer pulse ,

pistol shot pulse .אוושה הולכת ובאה על הפמורליס= <Dorsier sign .בידיים לרגליים . ד.הבדל בין הל)Hill sign .( o תנודות של הראש–כללי ,Quinkie sign לוחצים על האצבע ורואים את הדופק– באצבעות . o סימני בצקת –ריאות o הולם חזק ומוסט שמאלה ולמטה –לב ,A2חלש או נעלם ,SIII.

:אוושות Lt. sternal border – דיאסטולית ב אוושה MSל לזו של אוושה דיאסטולית דומה . אבל לא קורנתAS כמו של –וושה סיסטולית בנקודת האזנה אאורטלית א ). preload –הורדת ה (valsalvaי "החלשת האוושות ע, י הפעלת כוח פריפרי"החמרת האוושות ע

בדיקות מעבדה o ספירה

strain – ו LVHסימני – ג.ק.א בדיקות נוספות

o CXR – צל הלב גדול o שמאל גדולחדר –אקו לב o אקו דופלר

DD o Mitral stenosis o אי ספיקה שמאלית מסיבה אחרת

טיפול o טיפול בגורם שהוביל ל– AR) סיפיליס, אנדוקרדיטיס(... o טיפול פרופילקטי כנגדIE o Anti coagulants o הגבלת פעילות גופנית מאומצת o הורדת -משתנים afterload o ACE inhibitorsוה . ד. להורדת ל– SVR . o Nifedipine) ואזודילטור– Ca channels blockers.( o Digoxin o 55 – חוק ה –החלפת מסתם= <EF >55% ,EDV <55ccולפני שיש סימפטומים . o AR אקוטי – Sodium nitroprussideוחומרים אינוטרופיים לייצוב מצבם