инфекционные осложнения в нейрореанимации (мастер...

Инфекционные осложнения в нейрореанимации

Д. В. Сергеев, Ю. В. Рябинкина, М. А. Пирадов

Научный центр неврологии РАМН, Москва

31 мая 2012 года

Почему это важно?

Пациент П., 72 г.

При поступлении: инфаркт левого полушария мозжечка. Пневмония в стадии разрешения.

2-е сутки: декомпрессивная трепанация ЗЧЯ. После операции: ясное сознание, умеренный неврологический дефицит 5-е сутки: правосторонняя пневмония

6-е сутки: трахеостомия

24-е сутки: двусторонняя деструктивная пневмония

13-е сутки: сепсис

16-е сутки: острая почечная и печеночная недостаточность

40-е сутки: смерть

30-е сутки: менингит

Почему это важно?

• Нервная система стерильна

• Большинство инфекций в нейрореанимационных отделениях являются нозокомиальными

• Ежегодные затраты на инфекции, связанные с пребыванием в учреждениях здравоохранения в США –от 28 до 45 млрд. $1

• Эпидемиология и расходы в РФ неизвестны 1Scott II, 2009

Особенности пациентов ОРИТ

• Тяжелое общее состояние, обездвиженность

• Инвазивные процедуры– интубация и ИВЛ– катетеризация вен– катетеризация мочевого

пузыря

• Использование H2-блокаторов, ИПП, седативных препаратов, миорелаксантов

• Нарушение сознания• Пожилой возраст• Тяжелые сопутствующие

заболевания• Нарушения глотания• Длительное пребывание

в ОРИТ и длительная ИВЛ

• Назотрахеальная интубация

• Хирургические вмешательства на головном мозге, длительное НВД

и нейрореанимации

Иммунодефицит при поражении нервной системы

При тяжелом поражении головного мозга отмечается избыточный противовоспалительный ответ и дисфункция T-клеток, что облегчает развитие инфекций1,2

1Chamorro et al. Stroke, 2007.2Dziedzic et al. Crit Care, 2004.

Основные вопросы

• Что лечить?• Когда начинать лечить?• Чем лечить?• Как лечить?• Как долго лечить?• Что делать, если лечение

неэффективно?

Распространенность инфекцийв ОРИТ• Риск развития инфекционных

осложнений у больных в ОРИТ увеличивается в 5-10 раз1

• Нозокомиальные инфекции развиваются у ≈30-45% пациентов в ОРИТ2,3

1Weber et al. Chest, 1999.2Vincent et al. Lancet, 2003.3Westendorp et al. BMC Neurol, 2011.

Частота нозокомиальных инфекций в нейрореанимации• Пневмония – ≈20-28%1,4

– НПИВЛ – 28-40%2

• Инфекции мочевыводящих путей – ≈16-20%3,4

• Инфекции кровотока – 5/1000 дней катетеризации5

• Инфекции, связанные с дренированием желудочков – 8%6

1Hilker et al. Stroke, 2003.2Favregas et al. Min Anesth, 2002.3Grabska et al. Neurol Res Int, 2011.4Westendorp et al. BMC Neurol, 2011.5Бережанский, 2008.6Lozier et al. Neurosurgery, 2002.

Структура нозокомиальных инфекций в нейрореанимации• Эпидемиологические данные

разнородны:– разные группы пациентов– разные подходы к диагностике инфекций

• Необходимы локальные данные

Влияние инфекционных осложнений на исход инсульта• Пневмония увеличивает риск смерти

в 3 раза1 и ухудшает функциональный исход2

• Причины:– более длительная иммобилизация– откладывание реабилитации– запуск аутоиммунных механизмов,

ухудшающих восстановление

1Westendorp et al. BMC Neurol, 2011.2Vermeij et al. Cerebrovasc Dis, 2009

Пневмония

• Нозокомиальная пневмония– развивается через 48 ч после поступления

пациента в стационар• ранняя НП - <5 дней после госпитализации

«обычная» микрофлора• поздняя НП - >5 дней после госпитализации

полирезистетная микрофлора

• Вентилятор-ассоциированная пневмония (НПИВЛ)– развивается через 48 ч после интубации

трахеи– 17 - 68% случаев нозокомиальной пневмонии

Пневмония

• Факторы риска и летального исхода– пожилой возраст– бессознательное состояние– аспирация– экстренная интубация– длительная ИВЛ (>48 ч)– зондовое питание– горизонтальное положение– оперативное вмешательство– ХОБЛ– ОРДС

Диагностика нозокомиальной пневмонииКритерии CDC (1996):1

– наличие хрипов при аускультации или уплотнения при перкуссии грудной клетки

– появление или прогрессирование инфильтрации, уплотнения или выпота на рентгенограмме грудной клетки

+ 1 из признаков:• появление гнойной мокроты

• выделение микроорганизмов из крови

• выделение возбудителя из образца, полученного при аспирации содержимого трахеи, БАЛ или биопсии

1Garner et al., 1996.

Диагностика нозокомиальной пневмонииНациональные рекомендации (2009):1

– появление на рентгенограмме/КТ грудной клетки свежих инфильтративных изменений в легких

– 2 из признаков:• лихорадка >38,3 C• бронхиальная гиперсекреция

• PaO2/FiO2 <240

– 2 из признаков:• кашель, тахипноэ, крепитация, влажные хрипы при

аускультации• появление гнойной мокроты/бронхиального секрета• лейкопения (<4,0×109/л) или лейкоцитоз (>12,0×109/л),

палочкоядерный сдвиг1Чучалин, Гельфанд, 2009.

Диагностика нозокомиальной пневмонии

Изменения на рентгенограмме/КТ легких

Нет

•трахеобронхит

Есть

•инфаркт легкого (ТЭЛА)

•ателектаз

Сбор микробиологического материала• Оптимальные методы –

эндотрахеальная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж, использование защищенных щеток

• Обязателен одновременный посев крови из 2 вен

• Выявление в посеве Candida, Enterococcus spp., Streptococcus vir. у пациентов без иммунодефицита говорит о колонизации

Сбор микробиологического материала• Влияние бронхоскопии на ВЧД1

– 23 нейрохирургических пациента

– уровень сознания – кома (ШКГ <8 б)

– преоксигенация

– седация

– миорелаксация

Повышение ВЧД во время ФБС на 81%со снижением в течение 14 минут

1Kerwin et al. J Trauma, 2000.

Возбудители нозокомиальной пневмонии

Грамотрицательные возбудители

полирезистентныевозбудители

P. aueruginosae K. pneumoniae

Грамположительные возбудители

S. aureus (до 12% - MRSA)

E. coli

Acinetobacter spp. S. maltophilia B. cepacia

Факторы риска наличия полирезистентных возбудителей• Госпитализация и АБ терапия в

течение предшествующих 90 дней• Длительность текущей

госпитализации >4 дней• Длительность ИВЛ >6 дней• Хронический гемодиализ• Иммуносупрессивная терапия

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока• Наиболее частый источник бактериемии – в/в

или в/а катетеры (из них ЦВК – в 87% случаев)• В/в катетеры установлены у 100% пациентов• Контаминация катетера и формирование

биопленки неизбежно• Источник инфекции:

– кожа пациента– руки медперсонала– контаминированные растворы для в/в введения– гематогенное распространение

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока• Возбудители:

– S. epidermis (37%)– S. aureus (13%)– Enterococcus (13%)– Klebsiella-Enterobacter (11%)– Candida spp. (8%)– Serratia (5%)

• Диагностика– местные и системные признаки инфекции – двукратный посев крови из интактной вены и

катетера

Инфекции мочевыводящих путей• У большинства пациентов установлен

мочевой катетер• Через 10 дней стояния катетера

бактериурия развивается у 50% пациентов

• Патогенез:– катетер вызывает воспаление уретры и

мочевого пузыря

– экстралюминальное проникновение бактерий

– интралюминальная контаминация (рефлюкс)

Инфекции мочевыводящих путей• Возбудители

– Escherichia coli (39%)

– P. aeruginosa (22%)

– Enterococcus spp. (15%)

– Actinobacter acinus (11%)

– Klebsiella spp. (11%)

– Proteus spp. (11%)

• Диагностика– бактериурия (>103 КОЕ/мл), пиурия,

лихорадка/лейкоцитоз

– бессимптомная бактериурия не требует лечения

Наружное вентрикулярное дренирование• Инфицирование НВД (менингит,

вентрикулит) – основное осложнение при использовании вентрикулярных катетеров

• Факторы риска– длительное использование НВД

– подтекание ликвора

– смена катетера

– тяжелое поражение головного мозга

Наружное вентрикулярное дренирование• Источники инфекции

– кожа пациента– руки медперсонала– контаминированный раствор для промывки

• Возбудители– S. epidermidis, P. acnes, S. aureus

• Диагностика– снижение уровня бодрствования– системные признаки инфекции– нейтрофильный цитоз в ликворе– положительный посев ликвора

Лихорадка1

• Пороговое значение температуры тела– при температуре ≥38,3ºC необходимо провести

клиническую оценку пациента, при необходимости – лабораторную или лучевую диагностику

• Как измерять температуру?– интраваскулярно– интраэзофагеально– в мочевом пузыре– ректально– в ротовой полости– барабанная перепонка– в подмышечной впадине

1O'Grady et al., Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients. Crit Care Med, 2008.

надежность измерения

Лихорадка

Неинфекционные причины лихорадки (≤38ºC)ЦНС

Сердечно-сосудистая системаЛегкие

ЖКТ

Кожа

Другие причины

• инфаркт/кровоизлияние в мозг• судороги• инфаркт миокарда• синдром Дресслера• тромбофлебит• инфаркт легкого• ателектаз• желудочно-кишечное кровотечение• панкреатит• ишемия кишечника• гематомы• ожоги• абстинентный синдром• лекарственная лихорадка• переливание крови• реакция на контрастное вещество

Причины гиперпирексии (≥41ºC)•нарушение функции гипоталамуса•«центральная лихорадка» (кровоизлияние, опухоль, ЧМТ, нейроинфекция)•злокачественный нейролептический синдром•лекарственная лихорадка•столбняк

Лихорадка

Лихорадка

Однократное повышение температуры ≥38ºC•не свидетельствует о наличии инфекции•Причины:

− транзиторная бактериемия при манипуляциях (интубация, катетеризация, санация)

− гемотрансфузии(как правило – в первые 24 ч)

Лихорадка

Лекарственная лихорадка•реакция гиперчувствительности на лекарственный препарат без сыпи•препараты:

- диуретики- противосудорожные- противоаритмические- антибиотики- полипрагмазия

•температура 38-40ºC•«не слишком тяжелое» состояние пациента •лейкоцитоз, повышение СОЭ; нет тахикардии

Нужно ли лечить лихорадку?

«Обычное» ОРИТ

• необходимо выяснить причину лихорадки и назначить этиотропное лечение

• экстренное снижение температуры – в случае угрозы для жизни

• лихорадка при инсульте повышает риск смертив 1,5 раза и неблагоприятного функционального исходав 2,2 раза1

• рекомендуется активный контроль температуры тела, однако доказательств его эффективности нет2

• гипотермия обладает нейропротективным эффектом

Нейрореанимация

1Greer et al., Stroke, 2008.2Adams et al. Guidelines for the Early Management

of Adults With Ischemic Stroke, 2007

Начало АБ терапии

• Антибактериальную терапию необходимо начинать сразу после обнаружения инфекции, не дожидаясь результатов бактериологического исследования

• У пациентов с септическим шоком откладывание антибактериальной терапии на 1 час приводит к снижению выживаемости на 7,6%1

1Kumar et al., Crit Care Med, 2006.

Профилактическое применение АБ?

• «Профилактическое применение антибиотиков при проведении ИВЛ при отсутствии клинических признаков инфекции нерационально и нежелательно»1

1Интенсивная терапия, 2009.

• «Профилактическое местное и системное применение антибиотиков приводит к снижению частоты инфекций дыхательных путей и смертности»2

2Сochrane collaboration, 2010.


• Профилактическое применение = селективная деконтаминация ЖКТ– невсасывающиеся в ЖКТ АБ

(полимиксин, тобрамицин, амфотерицин)

– в/в цефотаксим

• Риск резистентности не увеличивался, однако это оценивалось лишь в одном исследовании

Сochrane collaboration, 2010.


• Нет унифицированной схемы СДЖКТ

• Нет достаточных данных по формированию резистентности

• Возможно, СДЖКТ оправдана в отдельных ОРИТ с низким уровнем резистентности микроорганизмов1

1de Smet et al. Lancet Inf Dis, 2011.


• При применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков не оправдано

• Выделение Candida при посеве мокроты или мочи, как правило, говорит о колонизации, что не требует лечения


Наружное вентрикулярное дренирование• 228 пациентов• профилактика

ампициллином/сульбактамом, азтреонамом

• снижение частоты и интра- и экстракраниальных инфекций1

• 215 пациентов• профилактика

ванкомицином, цефазолином

• частота интракраниальных инфекций не изменялась2

1Poon et al. Acta Neurochir Suppl., 19982Rebuck et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000

Рациональная АБ терапия

• Основная проблема антибактериальной терапии – резистентность к антибиотикам

• Основная причина антибиотико-резистентности – неправильное применение антибиотиков

Первое сообщение о резистентном к пенициллинуштамме S. aureus – 1945 г.

Начало широкого применения пенициллина – 1942 г.

Проблема АБ резистентности

• Резистентность к антимикробным препаратам имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности1

• Пока будут применяться антибиотики, развития резистентности к ним невозможно избежать

• За последние 20 лет не было внедрено ни одного нового класса антибиотиков

• Единственный способ сохранить эффективность имеющихся антибиотиков – это использовать их оптимальным образом

• В ОРИТ антибиотики получают до 70% пациентов2

1Л. С. Страчунский, С. Н. Козлов, 2002.2Vincent et al. JAMA, 1995

Что делать?

• постоянный анализ текущей ситуации:– частота инфекций (единые критерии диагностики)– основные возбудители– данные о резистентности– расход антибиотиков– эффективность терапии

• стандарты назначения антибиотиков, больничный формуляр

• взаимодействие с микробиологической лабораторией

Цели АБ терапии

• Эффективно вылечить инфекцию• Избежать нежелательных явлений• Снизить вероятность формирования

антибиотикорезистентности• Сократить затраты на применение

антибиотиков и на лечение пациента в целом

Эмпирическая АБ терапия

• Воздействие на всех потенциальных возбудителей

• Учет риска полирезистентности• Режим терапии не должен

способствовать селекции резистентных штаммов

• Неправильный выбор эмпирической АБ терапии увеличивает риск смерти до 7 раз1

1Ibrahim et al. Chest, 2000.

Выбор антибиотика

• Особенности возбудителя• Особенности пациента• Особенности антибиотика


• Наиболее вероятный возбудитель с учетом локализации инфекции– по региональным данным

– по данным отделения

• Характер резистентности может варьировать– от страны к стране

– от региона к региону

– от стационара к стационару

– от отделения к отделению

Карта антимикробной резистентности России

www.antibiotic.ru


• Нозокомиальная пневмония– ранняя (≤4 дней), без факторов риска

полирезистентных возбудителейS. pneumoniaeH. influenzaeS. aureusEnterobacteriaceae

АБ препараты без антисинегнойной активности (ЦС III поколения – цефтриаксон, цефотаксим, фторхинолоны, эртапенем)

– поздняя (>4 дней), c факторами риска полирезистентных возбудителей и MRSAP. aeruginosaEnterobacteriaceaeAcinetobacter spp.MRSA

АБ препараты с антисинегнойной активностью (карбапенемы, ЦС III-IV поколения, фторхинолоны) + линезолид/ванкомицин + аминогликозиды

Нозокомиальная пневмония

• Комбинированная терапия оправдана только в случае, когда один из возбудителей заведомо не чувствителен к выбранному АБ (например, MRSA)

Дополнительные меры профилактики и лечения НПИВЛ• Трубки с санацией надманжеточного

пространства

Дополнительные меры профилактики и лечения НПИВЛ• Закрытые системы для санации - ?

Дополнительные меры профилактики и лечения НПИВЛ• Осцилляторный

массаж грудной клетки(с осторожностью применять у пациентов с повышением ВЧД)

Дополнительные меры профилактики и лечения НПИВЛ• Оптимальные сроки трахеостомии

При ранней трахеостомии (<48 ч с момента интубации)1:– частота пневмонии снижается в 5 раз

(5% и 25%)– длительность ИВЛ снижается в 2 раза

(7,6 дней и 17,4 дня)– длительность пребывания в ОРИТ снижается в 4

раза (4,8 дня и 16,2 дня)– смертность снижается в 2 раза

(31,7% и 61,7%)

1Rumbak et al. Critical Care Medicine, 2004.

Дополнительные меры профилактики и лечения НПИВЛ• Возвышенное положение головного

конца кровати

• Фибробронхоскопия

• Смена дыхательного контура не чаще чем 1 раз в 7 дней

• Отказ от седации

• Обработка ротовой полости


• Инфекции мочевыводящих путейE. coliP. aeruginosaEnterococcus spp.Acinetobacter ac.Klebsiella spp.Proteus spp.

ФторхинолоныИнгибитор-защищенные пенициллиныЦС III поколенияКарбапенемыАминогликозиды

• Бессимптомная бактериурия не требует лечения

• Кандидурия у пациентов без симптомов или без иммунодефицита не требует лечения, однако целесообразно сменить катетер

Дополнительные меры по борьбе с ИМП• Как можно более раннее удаление

катетера

• Использование закрытых дренажных систем

• Не допускается промывание катетера

• Положение мешка для сбора мочи должно быть ниже уровня мочевого пузыря


• Инфекции кровотокаS. epidermidisS. aureusEnterococcus spp.Klebsiella spp.CandidaSerratia

ВанкомицинЛинезолид

Карбапенемы

до 80% MRSA

Дополнительные меры по борьбе с КАИК• Обработка рук и места стояния

катетера!• Как можно более раннее удаление катетера• Снижение частоты сбора образцов крови• Максимально ранний отказ от парентерального

питания• Наиболее безопасны в плане инфицирования

подключичные катетеры• Предпочтительно использовать полиуретановые и

тефлоновые катетеры

Дополнительные меры по борьбе с КАИК• Количество портов не влияет на частоту инфекций,

однако необходима регулярная замена коннекторов и кранов (не реже, чем 1 раз в 72 ч)

• Смена катетера «по проводнику» увеличивает риск инфицирования

• «Гепариновые» замки уменьшают частоту КАИК, а применение «антибактериальных» замков не унифицировано и нецелесообразно

Исходная частота КАИК

Хирургическое ОРИТ(16 коек) – основное

11,3/1000 катетеро-дней

Кардиохирургическое ОРИТ (15 коек) –контрольное


Ликвидация КАИК в ОРИТ1

1Berenholtz et al. Crit Care Med, 2004.

Мероприятия:•образовательная программа по соблюдению правил обращения с катетерами

– врачи допускались до установки ЦВК только после прохождения теста

•готовый набор со всем необходимым для установки ЦВК•ежедневное обсуждение возможности удаления ЦВК во время обхода•контрольный список процедур при установке ЦВК (заполняется медсестрой)•отказ медсестры от установки ЦВК при отклонении от контрольного списка процедур

Хирургическое ОРИТ(16 коек) – основное


0/1000 катетеро-дней

Кардиохирургическое ОРИТ (15 коек) –контрольное



Исходная частота КАИК

Частота КАИК через 4 года

Ликвидация КАИК в ОРИТ1

1Berenholtz et al. Crit Care Med, 2004.


• Инфекции, связанные с дренированием желудочков

S. epidermidisS. aureus

грамотри-цательная

флора

Ванкомицин в/в+ Ванкомицин и аминогликозиды/карбапенемы интратекально+ЦС с антисинегнойной активностью/карбапенемы

• Удаление дренажа!!!• Нет достоверных данных о взаимосвязи

длительности дренирования и частоты инфекции• Наименьшая частота инфекции – при катетеризации

<4 дней• Смена катетера может привести к реинфекции• Использование катетеров, импрегнированных

серебром1

• Интратекальное введение антибиотиков

Дополнительные меры по борьбе с инфекциями, связанными с дренированием желудочков

1Lackner et al. Neurocrit Care, 2008.

Особенности пациента

• Масса тела• Возраст• Аллергические реакции• Предшествующая АБ терапия• Сопутствующие заболевания

– функция почек и печени

• Генетические факторы (в будущем)

Нежелательные лекарственные реакции• Не всегда очевидны у пациентов в

ОРИТ– тяжелое состояние

– седация

– полипрагмазия

Нежелательные лекарственные реакции• Виды НЛР

– аллергия (гиперчувствительность)• крапивница• анафилаксия• бронхоспазм• ангионевротический отек

– токсичность• нефротоксичность (аминогликозиды)• гепатотоксичность (полусинтетические пенициллины)• нейротоксичность (аминогликозиды, имипенем)• кардиотоксичность (фторхинолоны)• гематологическая токсичность (линезолид)

– побочные эффекты

Особенности антибиотика

• ФК/ФД профиль– 2 основных вида антимикробного

действия:• концентрационно-зависимое

• время-зависимое

аминогликозидыгликопептидыфторхинолоны

эффект зависит от Cmax/ПФК > МПКнеобходимо использовать высокие дозы и редкое введение

бета-лактамныеантибиотики

эффект зависит от T > МПКобладают постантибиотическим эффектомнеобходимо длительно поддерживать высокую концентрацию: частые или длительные инфузии

Особенности антибиотика

• Токсичность– отслеживать развитие нежелательных

явлений

• Лекарственные взаимодействия• Стоимость

Способы применения

• Основными путями применения АБ являются внутривенное введение и прием внутрь

• По возможности, следует переводить пациентов на прием АБ внутрь– благоприятная тенденция в течении

заболевания– адекватное функционирование ЖКТ– наличие пероральной формы АБ

Местное применение антибиотиков нецелесообразно• Местное применение АБ

характеризуется непредсказуемой ФК, что определяет высокую частоту неэффективности

• Местное действие АБ на микроорганизмы в биопленке является недостаточным

• Субоптимальные концентрации АБ ведут к селекции резистентных микроорганизмов

Другие пути введения антибиотиков• Эндотрахеальное?

• Эндолюмбальное?

• Интратекальное?

• Интраартериальное?

• Эндолимфатическое?

Преимущество альтернативных путей введенияне доказано

Когда заканчивать лечение?

• Длительность лечения определяется индивидуально на основании улучшения клинической картины инфекции– отсутствие лихорадки (t <37,5C)– отсутствие системной воспалительной

реакции– уменьшение или исчезновение

микроорганизмов в посеве– отсутствие гемокультуры

Когда заканчивать лечение?

• Нозокомиальная пневмония– одинаковая эффективность лечения

длительностью 8 и 15 дней (кроме P. aeruginosa и Acinetobacter)1

• Инфекции, связанные с дренированием желудочков– цитоз <100/3 и отсутствие бактерий в

ликворе при положительной динамике клинических симптомов на фонеАБ терапии

1Chastre et al. JAMA, 2003.

Применение пробиотиков

• Антибиотик-ассоциированная диарея– профилактическое применение

Saccharomyces boulardii и Lactobacillus spp. приводит к снижению риска ААД

– дозы:• S. boulardii 4×109 - 2×1010 КОЕ в день 1-4 нед.• LGG 6×109 - 4×1010 в день 1-2 нед.• L. acidophilus, Bifidobacterium longum 5×109 в

день 1 нед.

– не рекомендуется применять пробиотики у пациентов с иммунодефицитом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями

Что делать, если лечение неэффективно?• Оценка эффективности - через

48-72 ч после начала терапии• Уточнить диагноз – провести

дополнительные исследования• Рассмотреть другие методы лечения

– хирургическое вмешательство?• Получить предварительные данные

микробиологического исследования• Изменить антибиотик или его дозу

Что делать, если лечение неэффективно?

Проконсультироваться с коллегами

и клиническим фармакологом!

Спасибо за внимание!

инфекционные осложнения в нейрореанимации (мастер...

Health & Medicine