ШКОЛА КЛИНИЦИСТА12

№ 1–2 (614–615) 24 января 2013 г.

Алгоритм обследования пациента с циррозом печениЛ.В. ТАРАСОВА,доктор медицинских наук, доцент кафе-дры госпитальной терапии № 1 с курсом фтизиатрии медицинского факультета Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова, главный гастроэнте-ролог Минздравсоцразвития Чувашской Республики, заведующая Республиканским гастроэнтерологическим центром

Цирроз печени (ЦП) — диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением ее

архитектоники в результате фиброза и обра-зования узлов регенерации, который прогрес-сирует, несмотря на прекращение действия этиологических факторов. Термин «цирроз» происходит от греческого слова kirrhos, означающего оранжевый или цвета загара, и суффикса «оз», означающего состояние, введен Р. Лаэннеком (1819). Цирроз печени является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени, часто проявляется жел-тухой, портальной гипертензией и варикозно расширенными венами пищевода, асцитом, печеночной энцефалопатией и в конечном счете печеночной (печеночно-клеточной) недостаточностью.

Диагностика ЦП основывается на резуль-татах клинико-инструментальных и морфо-логических исследований. При этом наруше-ние долькового строения, выявление узлов регенерации и фиброзных тяжей является основополагающим в диагностике ЦП. Однако у большей части больных проведение пункци-онной биопсии, как и лапароскопии, оказыва-ется недоступным из-за большого количества противопоказаний для их проведения. В этой связи в общемедицинской практике целесо-образно использовать следующий алгоритм обследования пациента с ЦП.

1. Установка этиологии цирроза (сбор анамнеза) — злоупотребление алкоголем, хронические вирусные гепатиты В, С, D, аутоиммунный гепатит, холестатические заболевания печени, наследственные заболевания печени, митральные пороки сердца, недостаточность трехстворчатого клапана, хроническое легочное сердце, кон-стриктивный перикардит, миксома правого предсердия и др.

2. Физикальное обследование — оцен-ка поведения (вялый, раздражительный, агрессивный), осмотр кожных покровов (окраска, наличие телеангиоэктазий, геморрагий, следов расчесов).Перкуссия печени позволяет определить границы печени. Нижняя граница абсо-лютной тупости печени в горизонтальном положении больного при нормостениче-ской форме грудной клетки проходит по линии axillaris anterior dextra на X ребре, по линии medioclavicularis dextra — по нижнему краю правой реберной дуги, по линии parasternalis dextra на 2 см ниже края правой реберной дуги, по линии mediana anterior на 3—6 см ниже края мечевидного отростка грудины. Границы левой доли печени определяются в санти-метрах по линии parasternalis sinistra вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги). Размеры печеночной тупости между верхней и нижней границами составляют по линии axillaris anterior dextra — 10—12 см, по линии medioclavicularis dextra — 9—11 см, по линии parasternalis dextra — 8—10 см. При пальпации печень чаще увеличена, край плотный, «шнуркообразный», болез-ненный при застойной печени, присоеди-нении холангита, гнойных осложнений. Селезенку следует перкутировать в поло-жении больного на правом боку по линии,

соединяющей грудино-ключичное сочле-нение с концом XII ребра. Селезеночная тупость располагается между IX и XI ребрами, ее поперечник составляет 6 см. Длинник селезенки перкутируют по X ребру, он не превышает 8 см.Пальпация селезенки проводится в поло-жении больного на правом боку, при глу-боком вдохе. Подбородок больного следу-ет плотно прижать к груди, правую ногу согнуть в колене, левую вытянуть. При субкомпенсированном циррозе печени начинает пальпироваться нижний полюс селезенки, при декомпенсированном циррозе она выступает из-под реберной дуги на 4—5 см. После кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода селезенка может уменьшиться в размерах.Полиорганность поражения и многообра-зие проявлений требуют от врача умения выделять основные клинические и лабора-торные синдромы, наиболее характерные для цирроза печени (табл. 1 и 2).Частота выявления и степень выражен-ности клинических симптомов зависит от стадии развития, компенсации, а также частично от этиологии ЦП и увеличива-ется с нарастанием продолжительности заболевания. В ряде случаев у больных ЦП отсутствуют клинические проявления, и болезнь выявляется случайно.

3. Выявление синдрома гиперспленизма (усиление и извращение нормальной функции селезенки). В общем анализе крови панцитопения (снижение количе-ства эритроцитов, тромбоцитов и лей-коцитов). Чаще всего степень тяжести гиперспленизма коррелирует со сплено-мегалией.

4. При биохимическом исследовании крови изменения более выражены в актив-

ной и декомпенсированной фазах цирроза печени.5. Выявление и оценка степени портальной гипертензии:а) компенсированная стадия:— выраженный метеоризм, жидкий стул;— расширение вен на боковых поверхно-стях живота, передней брюшной стенке;— увеличение диаметра воротной вены более 12 мм и недостаточное расширение ее во время вдоха, по данным УЗИ брюш-ной полости;б) субкомпенсированная стадия:— указанные признаки, а также:— варикозное расширение вен нижней трети пищевода (определяется при ФЭГДС или рентгеноскопии пищевода и желудка);— спленомегалия, умеренный гиперспле-низм;в) декомпенсированная стадия:— спленомегалия со значительным гипер-спленизмом;— геморрагический синдром;— изолированный асцит или сочетание асцита с отеками стоп, голеней, бедер, нередко в сочетании с цирротическим гидротораксом и гидроперикардом;— расширение венозных коллатералей:1) расширение параумбиликальных вен («голова медузы»);2) варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка;3) варикозное расширение верхних пря-мокишечных вен;4) портальная гастро-, энтероколопатия (катаральная, эрозивная — по данным ФЭГДС, ФКС, RRS);5) расширение воротной, селезеночной вен и реканализация пупочной вены, по данным УЗИ брюшной полости.Для оценки степени компенсации заболевания используется индекс тяжести цирроза печени по системе Чайлда—Пью (табл.3).

Таблица 1. Клинические синдромы при циррозе печениСиндром Клинические проявления

ДиспепсическийТошнота различной степени выраженности, горечь во рту, вздутие живота, усиливающееся после приема жирной пищи, чередование

запоров и поносов

Болевой Дискомфорт, тяжесть в области эпигастрия, правого подреберья

(при умеренной гепатомегалии), усиливающиеся после еды. Интенсивная боль, чаще постоянного характера (при выраженной

гепатомегалии вследствие растяжения Глиссоновой капсулы)

Астеновегетативный Раздражительность, головная боль, бессонница ночью, сонливость днем

Гипотрофический Похудание, атрофия мышц конечностей, снижение мышечного тонуса и силы

Малых печеночных признаков

Телеангиоэктазии, лакированный язык, пальмарная эритема, карминово-красная окраска слизистой оболочки полости рта и

губ, гинекомастия и уменьшение оволосения у мужчин, атрофия половых органов, сладковатый печеночный запах изо рта

Желтушный Желтушное окрашивание кожи и склер становится заметным на глаз при увеличении билирубина более 35 мкмоль/л

Холестаза

Зуд кожных покровов, следы расчесов на коже; ксантомы и ксантелазмы в области век, ушных раковин, на локтях; «жирный»,

полуоформленный стул, мажущий унитаз; признаки дефицита жирорастворимых витаминов (снижение сумеречного зрения,

сухость кожных покровов, половая слабость у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин)

Геморрагический Геморрагические высыпания на коже, кровоподтеки, носовые, десневые, ректальные, желудочные, пищеводные кровотечения

Отечно-асцитический

Накопление жидкости в брюшной полости, в плевральных полостях, полости перикарда.

При синдроме сдавления нижней полой вены асцит сопровождается отеком нижних

конечностей. Максимальное проявление — анасарка

Портальной гипертензии

Развитие коллатерального кровообращения — портокавальных анастомозов (в кардиальной части желудка и брюшной части

пищевода; между верхними геморроидальными венами, средними и нижними; ветвями воротной вены и венами передней брюшной

стенки). Кровотечение из варикозно расширенных вен. Асцит. Спленомегалия (возникает как системная реакция

ретикулогистиоцитарной ткани)

Энцефалопатии Изменение сознания, интеллекта, поведения, нейромышечные нарушения

Гепаторенальный Снижение почечного кровотока при циррозе печени.

Характеризуется олигурией, резким снижением Na мочи (менее 10 мэкв/л)

Источник: автор

Таблица 2. Лабораторные синдромы при циррозе печениЛабораторные

синдромы Характеристика

Цитолиз

АсАТ (N 28—125 нмоль/сл)

АлАТ (N до195 нмоль/сл)

ЛДГ (N 220—1100 нмоль/сл)

Сывороточное железо (N 11,6—31,3 мкмоль/л)

Витамин В12 (N 0,074—0,516 нмоль/л)

Холестаз

Конъюгированный билирубин (N 2,2—5,1 мкмоль/л)

ЩФ ( 0,5—1,3 ммоль/чл)

γГТП (N 250—1770 нмоль/сл)

Холестерин (N 3,64—6,76 ммоль/л)

Поликлональная гаммапатия

(иммунодепрессии)

Общий белок (N 65—85 г/л)

Глобулины (β и γ) (N β = 8—14%; γ = 12—19%)

IgA, IgG, IgM, осадочные коллоидные пробы

Недостаточность синтетической

функции печени

Альбумины (N 52—65%)

Протромбиновый индекс (N 100%)

Холестерин

Печеночная гиперазотемия

Аммиак (N 11—35 мкмоль/л)

Общий азот (N 2,28—3,93 ммоль/л)Фенолы, индикан, ароматические аминокислоты

(фенилаланин, тирозин)

Источник: автор

Таблица 3. Классификационные признаки стадии компенсации цирроза печени (ЦП) по системе Чайлда—Пью (Child—Pugh)

ПризнакиБаллы

1 2 3

Протромбиновое время, с 1—4 >4—6 >6

Билирубин, мкмоль/л <34 34—51 >51

Альбумин, г/л >35 35—28 <28

Асцит Нет Мягкий Напряженный

Энцефалопатия Нет Стадия 1—2 Стадия 3—4

Примечание. Стадия компенсации ЦП по Child—Pugh: ЦП класса А (компенсированный) до 6 баллов включительно, ЦП класса В (субкомпенсированный) 7—9 баллов, ЦП класса С

(декомпенсированный) 10—15 баллов.Источник: автор

12 20.02.2013 14:42:26