Подготовка и обследование пациентов перед...
TRANSCRIPT
Подготовка и обследование пациентов перед хирургическим и
эндоваскулярным лечением атеросклеротических поражений
сонных артерий.Контрольные обследования.Показания к оперативному и эндоваскулярному лечению.
Томск 17 декабря 2010 года
Методы обследования
• Клинический анализ крови и мочи• Биохимическое исследование крови
(ферментный спектр, мочевина, креатинин, коагулограмма, липидограмму и др.)
• ЭКГ• Эхокардиография• Фиброгастродуоденоскопия• Консультация ангиохирурга, невролога,
кардиолога (терапевта), при необходимости других специалистов
Цветное дуплексное сканирование
• Позволяет оценить степень стеноза, диаметр и площадь поперечного сечения артерии в наиболее суженном участке, измерить линейную скорость кровотока в наиболее стенозированном сегменте
• При цветовом доплеровском картировании позволяет выявлять «нестабильные» поражения каротидной зоны
Типы атеросклеротических бляшек на основе их эхогенности и однородности
• I тип – однородная эхонегативная («мягкая» гомогенная бляшка)
• II тип – преимущественно эхогенная с содержанием гипоэхогенных зон > 50% (гетерогенная гипоэхогенная бляшка)
• III тип - преимущественно эхопозитивная с содержанием гиперэхогенных зон > 50% (гетерогенная гиперэхогенная бляшка)
• IY тип – однородная эхопозитивная («плотная гомогенная бляшка)
• Y тип – неклассифицируемая вследствие выраженного кальциноза, формирующего акустическую тень
Сопоставление линейных скоростей кровотока в ВСА со степенью стеноза в
соответствии с критериями NASCETСтепень стеноза ВСА
V max в месте стеноза, м/с
V min в месте стеноза, м/с
0-50% < 1,5 < 1,5
50-59% 1,5-2,0 0,5-0,7
60-69% 2,0-2,5 0,7-0,9
70-79% 2,5-3,3 0,9-1,3
80-89% 3,3-4,0 1,3-1,8
90-99% > 4 > 1,8
100% 0 0
Ультразвуковое исследование
• Транскраниальная доплерография – проводится по стандартной методике с использованием импульсных датчиков 2 МГц.
• Оценивается направление и характер кровотока по интракраниальным отделам головного мозга, замкнутость Вилизиева круга, наличие спонтанных или спровоцированных эмболов. Имеется возможность изучения функционального состояния гемодинамики в бассейнах сонных и позвоночных артерий при помощи функциональных проб с гипервентиляцией, а также компресионных проб (с пережатием сонных артерий).
Магнитно-резонасная томография
• Метод МРТ ангиографии. В настоящее время представлен 3 основными разновидностями: двух – и трехмерное методы «времени полета» («time of flight») и трехмерное исследование с контрастным усилением (Magnevist).
• «Время полета» - неинвазивный метод, отражающий разность сигнала от движущегося объекта. Усиление позволяет преодолеть недостатки «времяпролетных» методов.
• Метод позволяет исследовать большой объем тела и оценить брахиоцефальные артерии от дуги аорты до виллизиева круга
• Возможно использование режима Flash 3D (трехмерные последовательности на основе быстрого градиентного эхо).
КТ - ангиография При выявлении гемодинамически
значимых стенозов каротидных артерий проводится МСКТА с болюсным внутривенным контрастированием, что позволяет уточнить степень стеноза и анатомические варианты магистральных артерий шеи и головного мозга на всех уровнях, выявить осложненные атеросклеротические бляшки и провести объективный денситометрический анализ их морфоструктуры, диагностировать экстравазальную компрессию, диффузные и очаговые поражения головного мозга, определить наличие венозной дисфункции и сопутствующей патологии органов шеи и средостения.
Рентгенконтрастная ангиография
Является «золотым стандартом» визуализации, обладает наибольшей точностью в установлении степени стенозов, что дает возможность выбрать оптимальную тактику хирургического лечения
Проведение ангиографического исследования при поражении брахиоцефальных артерий отличается следующими особенностями:
• Брахиоцефальные артерии являются гемодинамической системой, в которой между отдельными сосудами существуют многочисленные связи, выявить которые можно лишь при контрастировании всей системы
• Поражения брахиоцефальных артерий часто бывают множественными
• Патологический процесс при атеросклерозе в значительной части случаев захватывает устья артерий, поэтому ангиограмма в обязательном порядке должна давать информацию о состоянии этой области
Общие противопоказния к хирургической реваскуляризации головного мозга
Тяжелые неврологические расстройства, делающие реваскуляризацю неэффективной либо потенциально опасной:
• Предшествующее внутричерепное кровоизлияние или большой инсульт менее чем за 4 недели до вмешательства
• Предшествующий инвалидизирующий инсульт (инсульты), атрофия головного мозга и деменция
• Наличие внутричерепной опухоли, аневризмы или артериовенозной мальформации
Показания к стентированию ВСА• Пациенты со стенозом ВСА более 60% (NASCET) с
симптомами мозговой ишемии, амавроза или малого инсульта
• Асимптомные пациенты со стенозом более 80% и дополнительными факторами сосудистого риска: значительный контрлатеральный стеноз или окклюзия, недостаточность вилизиева круга, быстрое прогрессирование стеноза, наличие значимых сопутствующих заболеваний, необходимость коррекции сужений перед большими операциями (АКШ)
• Невозможность проведения открытой операции: высокая бифуркация сонной артерии на уровне С3-С2 позвонков, локализация бляшки в проксимальной части ОСА или дистальной части ВСА, тандемные стенозы
Показания к стентированию ВСА
• Рестенозы после каротидной эндартерэктомии
• Каротидный стеноз в результате радиоционного поражения
• Воспалительные или опухолевые заболевания шеи
• Поражение контрлатерального возвратного нерва
Противопоказания к стентированию ВСА
• Выраженная кальцинированная бляшка, превышающая 2/3 окружности артерии вследствие риска разрыва при дилатации
• Гемодинамически значимый кинкинг • Окклюзия внутренней сонной артерии*• Протрузия тромботического материала,
нестабильные и эхонегативные бляшки с GSM менее 25 – относительное противопоказание, процедура стентирования может выполняться при новых системах защиты (реверсионный кровоток)
• Аллергия на рентгенконтрастные (йодсодержащие вещества)
Противопоказания к КЭЭ
• Асимптомные пациенты со стенозом более 80% и дополнительными факторами сосудистого риска: значительный контрлатеральный стеноз или окклюзия, недостаточность вилизиева круга, быстрое прогрессирование стеноза, наличие значимых сопутствующих заболеваний, необходимость коррекции сужений перед большими операциями (АКШ).
• Невозможность проведения открытой операции: высокая бифуркация сонной артерии на уровне С3-С2 позвонков, локализация бляшки в проксимальной части ОСА или дистальной части ВСА, тандемные стенозы
Противопоказания к КЭЭ
• Рестенозы после каротидной эндартерэктомии
• Каротидный стеноз в результате радиоционного поражения
• Воспалительные или опухолевые заболевания шеи
• Поражение контрлатерального возвратного нерва
Guidelines for the Primary Prevention of Stroke
• Отбор асимптоматичных пациентов для каротидной реваскуляризации должен основываться на оценку сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни, а также других индивидуальных факторов, и должны включать в себя тщательное обсуждение рисков и выгод, связанных с процедурой и пониманием предпочтения пациента (класс I, уровень доказательности С).
• Использование аспирина в сочетании с КЭЭ рекомендуется если нет противопоказаний, поскольку аспирин был использован во всех цитируемых клинических испытаниях как антитромбоцитарный препарат (класс I, уровень доказательности С).
• Профилактическая КЭЭ выполненная с уровнем <3% смертности может быть полезна у тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (минимум 60% по данным ангиографии, 70% по УЗИ допплер) (класс IIa, уровень доказательности А ). Следует отметить, что успех операции теперь может быть ниже, чем ожидалось на основе результатов рандомизированных исследований, и цитируемый 3% порог для осложнений может быть высоким из-за достижений в медикаментозной терапии.
Stroke 2010, published on-line 06.12.2010
Guidelines for the Primary Prevention of Stroke
• Профилактическое стентирование сонной артерии может быть выполнено у тщательно отобранных пациентов с асимптотическим стенозом сонных артерий (> 60% по данным ангиографии, и > 70% при допплерографии, или 80% по данным СТА или MRA если стеноз по УЗИ составлял от 50% до 69%). Преимущество реваскуляризации над текущей медицинской терапией не установлено (Класс IIb, уровень доказательности B).
• Полезность каротидного стентирования в качестве альтернативы КЭЭ у бессимптомных пациентов с высоким риском для хирургического вмешательства является неопределенным (класс IIb, уровень доказательности С).
• Скрининг населения для поиска бессимптомного стеноза сонных артерий не рекомендуется (класс III, уровень доказательности B).
Stroke 2010, published on-line 06.12.2010
Подготовка больного
• Пациентам назначается как минимум за двое суток до операции назначали аспирин (по 125-325 мг 1 раз в день) и клопидогрель 75 мг 1 раз в день. Во время операции больным вводится гепарин (в среднем 70-100 ЕД/кг гепарина) под контролем АСТ. В течение 3-6 месяцев пациенты продолжают принимать клопидогрель 75 мг в сутки. Аспирин (125-325 мг в сутки) назначается пожизненно при отсутствии противопоказаний.
• Возможно назначение низмолекулярных гепаринов п/к в течение 3 - 5 дней