人工呼吸器設定はじめの一歩

呼吸療法に必要な呼吸生理の基礎知識

神戸市立医療センター中央市民病院　集中治療部瀬尾龍太郎

本講義の目的

• 臨床現場で動けるようになる!!

CEに期待する呼吸管理

• 血液ガス分析を正確に判断する!!

• 高二酸化炭素血症に対応する!!

• 低酸素血症に対応する!!

• そのほか

CEに期待する呼吸管理




★　　

本日のメニュー




酸素

二酸化炭素

人工呼吸で出来ること

• 高二酸化炭素血症改善

• 低酸素血症改善

• そのほか

換気量

PEEP呼吸数?

設定する項目

この4つだけ!!

換気量もしくは

吸気圧

PEEP呼吸数

酸素濃度


吸気圧呼吸数

酸素濃度

0 25.00 50.00 75.00 100.00

空気人工呼吸器

PEEP

Positive End-Expiratory Pressure

呼気終末陽圧

PEEP=0での人工呼吸圧

時間0

静岡県立こども病院　黒澤寛史先生のスライドより


時間

100

PEEP=0


比較!!

設定する項目

この4つだけ!!


吸気圧

PEEP呼吸数

酸素濃度





吸気圧

PEEP呼吸数

酸素濃度





吸気圧

PEEP

呼吸数

酸素濃度

二酸化炭素を減らす！





吸気圧

PEEP

呼吸数

酸素濃度

高二酸化炭素血症

• 換気不全が原因= 分時換気量が低下している！

分時換気量一回換気量呼吸数= x

高二酸化炭素血症

• 換気不全が原因= 分時換気量が低下している！


どちらかが低下

設定する項目換気量もしくは

吸気圧PEEP呼吸数


酸素濃度


吸気圧

PEEP

呼吸数

分時換気量

一回換気量

呼吸数

酸素濃度

例: 術後の患者食道癌術後，挿管のままICUへ　

自発呼吸あり（呼吸回数: 12 回/分）

PSVで管理（PS: 5 cmH2O, PEEP: 4 cmH2O）

疼痛が強く，担当医がフェンタニルを“ピュッ”と静注していった

その5分後，呼吸数が4 回/分に！（一回換気量はあまり変わらない）

-pH: 7.20, PaCO2: 65 torr

担当医は10分後しか来れない！

さて，どうすべき？


吸気圧

PEEP

呼吸数

分時換気量

一回換気量

呼吸数

酸素濃度

答え（例）• 誰か人工呼吸器がいじれる人を呼ぶ

• 呼吸数を設定できるモードへ

• PCV　もしくは　VCV

• 呼吸数を増やす

• 12 回ぐらい

• 目標の一回換気量を達成できるように吸気圧（もしくは一回換気量）を設定

食道癌術後，挿管のままICUへ　


PSVで管理（PS: 5 cmH2O, PEEP: 4 cmH2O）

胸水のため，24時間で換気量が徐々に低下！

一回換気量: 500 ml　→　250ml　（呼吸数はあまり変わらない）

-pH: 7.20, PaCO2: 65 torr

担当医は5時間後しか来れない！


例: 術後の患者


吸気圧

PEEP

呼吸数

分時換気量

一回換気量

呼吸数

酸素濃度


• 目標の一回換気量を達成できるように圧を設定

• もちろん，原因検索・原因解除の努力を！

一回換気量増加

• VCVなら一回換気量増加

• PCV/PSVなら吸気圧増加

注意!!

＊代謝性アルカローシスの原因•利尿薬•胃チューブ留置•脱水•など

代謝性アルカローシスに伴う代償性高二酸化炭素血症治療対

象じゃない！

まずは代謝性アルカローシスを直せ!

酸素を送り込む！





吸気圧

PEEP

呼吸数

酸素濃度

低酸素血症は何故起きる？

1. 肺胞低換気

2. 拡散障害

3. 換気血流不均等

4. シャント

低酸素血症

難しい！

低酸素血症酸素

Xシンプルに考える





吸気圧

PEEP

呼吸数

酸素濃度


時間

100

PEEP=0


• 呼気時も酸素の取り込みがある• 吸気より呼気の方が長い

呼気時に肺胞が開いているほうが酸素化はよい

食道癌術後，挿管のままICUへ　


PSVで管理（PS: 5 cmH2O, PEEP: 4 cmH2O, FiO2: 60%）

ARDSを発症，SpO2が徐々に低下！

PaO2: 70 torr → 45 torr

担当医は1時間後しか来れない！


例: 術後の患者


• FiO2を増加 (60% → 80%)

• PEEPを増加 (4 cmH2O →10 cmH2O)





吸気圧

PEEP

呼吸数

酸素濃度

人工呼吸のお約束①• ARDS/ALIの時は・・・

• 低換気

• 理想体重当たり6 ml/kg

• 低肺胞圧

• プラトー圧 ≤ 30 cmH2O

• 高二酸化炭素血症許容

• pH 7.20程度までOK

• 低酸素血症許容

• 目標SpO2: 88%~92%

Devineの式

人工呼吸のお約束②• 人工呼吸管理中は・・・

• ベッドの頭部を上げる

• 毎日鎮静を休止し，抜管できるか評価する• 胃潰瘍予防を行う• DVT予防を行う

• 口腔ケアを行う

気付きはだれでもいい!!

• 医者

• 看護師

• 薬剤師

• 臨床工学技士

• 受付

• 理学療法士

• 救命士

• 学生

• 本人・家族

Take Home Points

1. 高二酸化炭素血症を直せ

• 換気量・呼吸回数を確保せよ!!

Take Home Points

2. 低酸素血症を直せ

• PEEP・吸入酸素濃度を上げろ!!

読むべき教科書

• ウエスト呼吸の生理と病態生理―症例から考える統合的アプローチ（JB West著）

薄い，簡単，わかりやすい

おすすめ講座

• 初心者～上級者用

• FCCSセミナー

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人工呼吸器設定 はじめの一歩

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人工呼吸器設定はじめの一歩