Интервенционные методы лечения больных с

механической желтухой опухолевого генеза

А.Н. Лотов

Алматы 2014год

Механическая желтуха* -

синдром, развивающийся при

различных доброкачественных и

злокачественных заболеваниях,

вызывающих острую или

исподволь нарастающую

закупорку желчных протоков.

Definicio...

Э.И. Гальперин Анн. хир. гепатол, 2011,том 16, № 3

*син. обтурационная, обструктивная, подпеченочная

а н а м н е з

физикальное обследование

рутинные лабораторные тесты

скрининговое УЗИ

~ 90 % необтурационная обтурационная

Ж Е Л Т У Х А

Диагностический алгоритм…

Рак поджелудочной железы

Рак большого сосочка ДПК

.

УЗИ

УЗИ

Опухоль ОЖП

Опухоль Klatskin

КОМПЛЕКСНОЕ УЗИ

МСКТ* с контрастированием,

МРТ с МРХПГ**

ЭРХПГ/ЧЧХГ ГДС + биопсия

УЗИ + ТАБ

лапароскопия эндо -УЗИ

лечебные

(минииназивная

хирургия

и/или традиционная)

Обтурационная

желтуха

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ…

Специализированный

Стационар

Трудности

диагностики

* мультиспиральная компьютерная томография

** магнитнорезонансная холангиопанкреатикография

? ?

МР-

холангиография

Рак общего печеночного протока, разобщение протоков правой и левой доли

Bismuth II

МРТ

Поражение

перихоледохеальных

лимфоузлов Опухоль Klatskin (Bismuth III А)

Разобщение желчных протоков.

22

МРХПГ

ЭРХПГ

Рак общего печеночного протока

Bismuth I

Рак общего желчного протока

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ …

осложненения /

летальность (%)

техническая эффективность: - 85 - 90%; - 80 - 85%

МЕТОДЫ чувствительность

(%) специфичность

(%)

УЗИ 70 - 90 80 - 95

КТ с в/в 60 - 95 90 - 100

ЭРХПГ* 90 - 98 90 - 100 3 / 0,2

ЧЧХГ** 95 - 100 90 - 100 3 / 0,2

аллерг. реакции, нефротоксичность контрастированием

* **

МРХПГ 85-95 95 – 100

Актуальность проблемы Несмотря на обширный арсенал современных методов

исследования, дифференциальная диагностика МЖ сложна, а

позднее выявление ее истинной причины приводит к

значительной задержке выполнения необходимого

хирургического вмешательства. Диагностические ошибки,

возникающие в 12—38% наблюдений, ведут к быстрому

нарастанию печеночной недостаточности и развитию других

тяжелых осложнений (желудочно-кишечные кровотечения,

гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис,

энцефалопатия), что в 14—27% наблюдений неминуемо

приводит к летальному исходу. Выполнение паллиативных

операций на фоне высокой гипербилирубинемии в 54%

наблюдений сопровождается развитием осложнений, в 9,8% —

летальными исходами, а радикальных операций — в 60 и 15%

соответственно (Ветшев П.С. и соавт.2011).

I. Конкременты –холедохолитиаз –с-м Мириззи

III. Внешняя компрессия - опухоли (желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, большого сосочка 12-ти п.к., метастазы и др.)

– панкреатит, кисты ПЖ, папиллит, дивертикулит, перихоледохиальный лимфаденит и др.

– поражения сосудов (аневризмы и др.)

II. Заболевания протоков – врожденные (кисты, атрезии)

– неопухолевые (склерозирующий холангит, гнойный холангит, стриктуры, холангиопатия при СПИДе и др.) - опухолевые (опухоли: Klatskin, общего печеночного протока, общего желчного протока и др.)

IV. Паразитарная инвазия – круглые черви

– сосальщики

– ленточные черви и др.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ

ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХИ …

V. Ятрогенные повреждения желчных путей

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ТРОМБО – ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ХОЛЕМИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ( в т.ч. гемобилия)

ХОЛАНГИТ, ХОЛАНГИОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ

ДЕСТРУКТИВНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

СЕПСИС

ОСЛОЖНЕНИЯ… 12—38% наблюдений

ОСЛОЖНЕНИЯ… Геморрагические осложнения у больных с механической

желтухой, как правило, сопровождаются резким ухудшением

функционального состояния печени. Печеночная

недостаточность у больных с механической желтухой

несомненно является одной из основных причин нарушения

гемостаза, играющих важную роль в развитии кровотечении из

острых гастродуоденальных язв.

По наблюдениям Осипова И.С (1995), из 247 больных с

механической желтухой, острые эрозии и язвы желудка и ДПК

отмечены у 151( 69%) больных. Причем подавляющее

большинство изъязвлений возникало на уровне билирубина более

60 мг %.

Тяжелая интоксикация, холемия, нарушения гемостаза у больных

с механической желтухой, а также пред и послеоперационный

стресс приводят к тяжелым кровотечениям из острых эрозий и

язв, которая у 25-30 % больных заканчивается летальностью

(А.С.Ермолов, 2004).

Микрофлора …

0

10

20

30

40

50

60

70

80%

Число выделенных штаммов

Анаэробная флора

Энтеробактерии

Неферментирующие

грамотрицательные

бактерииЭнтерококки

Грибы

Грамположительные

… застой желчи и желчную

гипертонию может вызывать

лишь

почти полная закупорка

общего желчного протока.

Э.И. Гальперин.

Из истории…

Из истории…

70-е годы ХХ века - начало

разработки

интервенционных

технологий диагностики и

лечения механической

желтухи.

Основоположники билиарной

интервенционной радиологии ...

1978 Makuuchi M.

Чрескожная чреспеченочная

холангиография и холангиостомия

под УЗ - наведением

1954 Виноградов В.В.

Первая в СССР

траспариетальная

холангиография

Показания к интервенционным

технологиям…

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

ОСНОВНОЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ

НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ

ПРИ РЕЦИДИВАХ ОПУХОЛИ ПОСЛЕ

ТРАДИЦИОННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ

ВМЕШЕТАЛЬСТВ

Цель желчеотведения Длительный холестаз и гипертензия в желчных протоках приводят к глубоким

морфологическим и функциональным изменениям в печени, что вызывает

тяжелый эндотоксикоз, нарушение гемостаза и другие проявления

недостаточности печени, являющейся причиной высокой послеоперационной

летальности, которая после операций на высоте желтухи составляет от 7,2%

до 45% (Gilbert D. A. et al., 1992). Поэтому часть авторов считают наиболее

оправданной предварительную декомпрессию желчных протоков (

П.С.Ветшев и соавт. 2011).

Исследования последних лет убедительно показали преимущество

предварительной декомпрессии желчевыводящих путей, вследствие чего

послеоперационная летальность, снизалась с 21 % до 3,9%. Методом выбора

лечения таких больных на первом этапе было наружное желчеотведение через

малотравматичную пункционную или лапароскопическую; холецисто- либо

холедохостому. В последующем радикальное хирургическое вмешательство

оказалось возможным только у 15% - 19% больных, а у остальных пациентов

выполнялись лишь внутренние паллиативные желчеотводящие операции

(Рыков О.В., 2001).

НАЗОБИЛИАРНОЕ

ЗОНДИРОВАНИЕ

СТЕНТИРОВАНИЕ (билобарное

эндопротезирование)

Минимально инвазивные операции

ПОД КОНТРОЛЕМ

ЭНДОСКОПИИ…

ЧРЕСКОЖНОЕ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ ЖЕЛЧЕОТВЕДЕНИЕ

- НАРУЖНОЕ

- НАРУЖНО ВНУТРЕННЕЕ

ЧРЕСКОЖНОЕ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЧЕРЕЗ НАРУЖНЫЕ ЖЕЛЧНЫЕ СВИЩИ

Минимально инвазивные операции

под УЗ- и РТВ- наведением …

КЛАССИФИКАЦИЯ…

УРОВЕНЬ БЛОКА

ВЫСОКИЙ

СРЕДНИЙ

НИЗКИЙ

СТЕПЕНЬ

ОБТУРАЦИИ

ПОЛНАЯ

НЕПОЛНАЯ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

ЛОКАЛЬНАЯ

ПРОТЯЖЕННАЯ

Тактика… Проведенный корреляционный анализ выявил

достоверное повышение частоты осложнений, а

также увеличение летальности при увеличении

билирубинемии при радикальных операциях в

пределах 60—70 мкмоль/л и паллиативных

вмешательствах в пределах 110—130 мкмоль/л.

Эти значения (60 и 120 мкмоль/л) приняты за

допустимый уровень билирубинемии при

оперативном лечении.

Э.И.Гальперин и соавт. 2011

ТАКТИКА

ПРИ

РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫХ

ОПУХОЛЯХ

ГЕПАТОПАНКРЕАТО

БИЛИАРНОЙ ЗОНЫ

ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ БЛОКА ...

ЧРЕСКОЖНОЕ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ НАРУЖНО-ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПРАВО ИЛИ ЛЕВОСТОРОННИМ ДОСТУПОМ

НАЗОБИЛИАРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ

(ПЛАСТИКОВЫЕ ЭНДОПРОТЕЗЫ)

gbBiBghvBB

D

ПРАВОСТОРОННИЙ ДОСТУП

Bismuth IIIA

ЛЕВОСТОРОННИЙ ДОСТУП

Bismuth I

АНТЕГРАДНОЕ

НАРУЖНО ВНУТРЕННЕЕ

ЖЕЛЧЕОТВЕДЕНИЕ …

Bismuth II наружно-внутреннее

дренирование право – и

левосторонним доступом

Bismuth IIIB наружная холангиостома

левосторонним доступом и

наружно-внутреннее

дренирование правосторонним

доступом

Антеградная холангиостомия Bismuth II

Для исключения рефлюкс-холангита кончик дренажа

фиксируем над ампулой БДС (УКАЗАНО СТРЕЛКОЙ)

РЕТРОГРАДНОЕ БИЛАТЕРАЛЬНОЕ

СТЕНТИРОВАНИЕ

СРЕДНИЙ УРОВЕНЬ БЛОКА

НАЗОБИЛИАРНОЕ

ДРЕНИРОВАНИЕ

РЕТРОГРАДНОЕ

СТЕНТИРОВАНИЕ

ЧРЕСКОЖНОЕ

ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ

НАРУЖНОЕ ИЛИ НАРУЖНО-

ВНУТРЕННЕЕ

ДРЕНИРОВАНИЕ

МИКРОХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ

МЕТОДЫ БИЛИАРНОЙ

ДЕКОМПРЕССИИ…

РЕТРОГРАДНОЕ

СТЕНТИРОВАНИЕ

ХОЛАНГИОСТОМА

ЛЕВОСТОРОННИМ ДОСТУПОМ

НИЗКИЙ УРОВЕНЬ БЛОКА

НАЗОБИЛИАРНОЕ

ДРЕНИРОВАНИЕ

РЕТРОГРАДНОЕ

СТЕНТИРОВАНИЕ

ЧРЕСКОЖНОЕ

ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ

НАРУЖНОЕ ИЛИ НАРУЖНО-

ВНУТРЕННЕЕ

ДРЕНИРОВАНИЕ

МИКРОХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ

НАЗОБИЛИАРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ И

МИКРОХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ

РАК БОЛЬШОГО

СОСОЧКА ДПК

С ГНОЙНЫМ

ХОЛАНГИТОМ И

ОСТРЫМ

ХОЛЕЦИСТИТОМ

РЕТРОГРАДНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ

РАКЕ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

ПРИ

НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫХ

ОПУХОЛЯХ

ГЕПАТОПАНКРЕАТО-

БИЛИАРНОЙ ЗОНЫ

Антеградное билобарное желчеотведение Bismuth IV

(этапы подготовки к стентированию)

Холангиостомия –

левосторонним доступом

Наружное дренирование желчных

протоков правой доли печени

Антеградное билобарное стентирование Bismuth IV (этапы)

Одномоментное

стентирование

долевых желчных

протоков Дополнительный стент в

V-VI сегменты

Дополнительный стент

во II сегментарный

проток

Антеградное билобарное стентирование

Bismuth IV

Холангиограмма

через

страховочный

дренаж

РЕТРОГРАДНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ

Bismuth I (мтс в печень) НИТИНОЛОВЫЙ

СТЕНТ В БДС

ХОЛАНГИОГРАММА-СТЕНТ

РАСКРЫТ НА УРОВНЕ

КОНФЛЮЕНСА (УКАЗАНО СТРЕЛКАМИ)

АНТЕГРАДНОЕ БИЛОБАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ

СТРИКТУРЫ БИГЕПАТИКОЕЮНО АНАСТОМОЗА

РЕЦИДИВ ОПУХОЛИ Klatskin

Преимущества стентирования…

отдаленный

период операция

Билирубин более 150 мкмоль/л - декомпрессия желчных путей

анте - или ретроградным способом - 59 больных (47- опухоль

Klatskin и 12 - рак желчного пузыря)

Радикальная операция – 13 (22%) больных (летальность 8,1%)

Интервенционные вмешательства – 40 (67,8%) больных,

окончательный вариант лечения (летальность 10,1%)

Тактика ведения больных с механической

желтухой опухолевой природы

Результаты…

Двухэтапный метод лечения при синдроме МЖ,

осложняющем течение доброкачественных и

злокачественных заболеваний

гепатопанкреатобилиарной зоны

(первый этап —декомпрессия желчных

протоков, второй этап — выполнение

радикальных или паллиативных хирургических

вмешательств), позволил уменьшить

частоту послеоперационных осложнений

на 17%,

а летальность — до 2,8%.

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

– ОСЛОЖНЕНИЯ…

Гемобилия 2,5%

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА – ОСЛОЖНЕНИЯ…

Билиовенозная

фистула – 1,3%

МИГРАЦИЯ НАРУЖНО-

ВНУТРЕННЕГО ДРЕНАЖА

ПАРЕНХИМАТОЗНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 2,5% ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЕ 1,3%

Заключение… 1.Современные интервенционные технологии,

применяемые в различных сочетаниях и

последовательности обладают высокой

диагностической эффективностью у больных с

синдромом механической желтухи опухолевого

генеза.

2.Последовательность использования

интервенционных технологий определяется

характером изменений, уровнем и

протяженностью поражения.

4.Возможности интервенционной радиологии

позволяют в лучших условиях выполнять

традиционные хирургические вмешательства

(уменьшение уровня билирубина,

интоксикации, явлений полиорганной

недостаточности и др.).

3.При необходимости и возможности

диагностические интервенционные методы

могут быть трансформированы в лечебные,

что позволяет вести пациента в рамках

сохраняющих хирургических технологий.

АВТОРЫ БЛАГОДАРЯТ КОЛЛЕГ ЗА

ВНИМАНИЕ И ТЕРПЕНИЕ, С КОТОРЫМ

БЫЛО ВЫСЛУШАНО СООБЩЕНИЕ!