Азимбаев Галимжан Сайдулаевич

Национальный Научный Центр Хирургии им. А.Н. Сызганова

Причина ТГВ? : Триада

Вирхова

ТГВ/ТЭЛА : Проблема

здравоохранения в США

До 2,000,000 американцев

страдают ТГВ каждый год

Около 600,000 случаев ТЭЛА

Почти 300,000 умирают от ТЭЛА,

вызванной ТГВ

Из-за осложнений ТГВ умирает

больше американцев чем от

СПИДа и рака груди вместе

взятых

Последствия ТГВ

Острый ТГВ приводит к

1. ТЭЛА – часто смертельно

2. Парадоксальный эмболизм

3. Phlegmasia cerulea dolens – ведет к

артериальной недостаточности,

синдрому сдавления, гангрене вплоть

до ампутации конечности

Основные пункты лечения

ТГВ Полный лизис тромба

Сохранить функцию венозных клапанов

Избежать ПТС

Предупредить рецидив ТГВ

Антикоагуляция Осложнения

Смертельная ТЭЛА: 1-3%

Рецидив ТГВ: 15-20%

Пост-тромботический синдром

Варианты эндоваскулярного

лечения для ТГВ Начиная с 90-х годов, развитие технологий позволило

подойти к терапии ТГВ с новых позиции

1. УЗИ и КТ – не инвазивные способы,

позволяющие расценить распространенность

ТГВ.

2. УЗИ обеспечивает безопасность венозного

доступа при пункции

3. Современные катетеры специально

разработаны для прямой доставки

тромболитика в тромб.

Катетеро-направленный

тромболизис (КНТ) при ТГВ

Под визуальным контролем, катетеро-

направленная доставка тромболитика в тромб

Безопасный и эффективный метод

Теоретические преимущества 1. Достижение высокой концентрации тромболитика в тромбе.

2. Позволяет избежать утечки тромболитика через коллатерали,

минуя тромбированный сегмент

3. Снижение дозы тромболитика, времени лечения, затраты

госпиталя и опасность кровотечения.

4. Позволяет сохранить венозную функцию, снижая возможность

рецидива ТГВ.

Катетеро-направленный

тромболизис (КНТ)

при ТГВ Методика

1. Вены нижних конечностей(обычно подколенная вена

или задняя большеберцовая) под контролем УЗИ

2. Диагностический катетер для проведения

венографии чтобы определить распространение

тромба.

3. Катетер с множественными отверстиями (Multiside

port catheter infusion set) устанавливается в

тромбированном сегменте и используется для

введения низких доз тромболитика

Катетеро-направленный

тромболизис (КНТ) при ТГВ

Методика

1. Урокиназа (2000МЕ/кг/час), рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rt-PA)

2. Внутривенная инфузия гепарина в малых дозах

3. Контроль гематокрита, АЧТВ, подсчет числа тромбоцитов каждые 6-12 часов

4. Наблюдение в отделении ОРиТ

5. При наличии признаков кровотечения, отклонении лаб.анализов – прекратить инфузию.

6. Повторить венографию через 6-24 часов

7. По завершению тромболизиса – установка стента при необходимости

8. Антикоагуляционная терапия, компрессионное белье

УРОКИНАЗА – прямой активатор плазминогена, проникает в тромб и превращает в нем плазминоген в плазмин посредством гидролиза аргинин-валиновой связи.

Национальный венозный реестр(Урокиназа)

303 конечности, 221 подвздошно-бедренных

сегмента, 66% острых ТГВ

100% тромболизис в 65% впервые выявленного

подвздошно-бедренного ТГВ ТЭЛА<1%

большие кровотечения в 11%, интракраниальные

кровотечения в 0.4%

95% сохраняют проходимость в течение первого

года

в 73% сохраняется состоятельность остиальных

клапанов

Mewissen MW, Radiology. 1999;211(1):39-49.

КНТ и Антикоагуляция

Менее выраженный ПТС в течение следующих 16 месяцев

Comerota et al, J Vasc Surg 2000

Больший процент венозной проходимости в 6ти месячном периоде (83% vs 24%)

Больший процент клинического улучшения в течение 5ти лет (78% vs 30%)

AbuRahma et al, Ann Surg 2001

Большая частота сохранения нормальной венозной функции, меньший процент рефлюксов

Elsharawy & Elzayat, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002

209 пациентов (108 в контрольной группе, 101 КНТ).

24 месяца наблюдений, 189 пациентов (90%; 99 контрольной группы, 90 КНТ)

Частота ПТС: КНТ (41·1%, 95% CI 31·5-51·4)

Контрольная группа (55·6%, 95% CI 45·7-65·0) (p=0·047).

Снижение риска ПТС 14·4% (95% CI 0·2-27·9)

Сохранение проходимости подвздошно-бедренного сегмента в течении 6 месяцев:

КНТ (65·9%, 95% CI 55·5-75·0)

Контрольная (47·4%, 37·6-57·3) (p=0·012)

20 кровотечении при КНТ, включая три крупных и 5 малых

КНТ: недостатки

Долгое время инфузии

Большая доза тромболитика

Большие расходы

Риск крупного кровотечения

Возможное ТЭЛА

Требуется наблюдение в ОРиТ

Фармако-механический

Катетеро-направленный

тромболизис (ФКНТ) Введение лекарства в тромб + чрескожная

механическая тромбэктомия

Улучшенная дисперсия лекарства и

измельчение+аспирация тромба из вен

Теоретические преимущества Быстрая дисперсия тромболитика

Снижение необходимой дозы лекарства (что уменьшает

частоту кровотечений).

ФКНТ

Сравнение с КНТ

Подобные результаты лечения

На 40–50% снижается доза лекарства и время лечения

Снижение времени в ОРиТ, меньшее число койко-дней

Однако не было проведено достаточное число

исследований

Kim HS, J Vasc Interv Radiol 2006;17:1099–1104

Bush RL,et al. J Vasc Surg 2004;40:965–970

Lin PH, et al. Am J Surg 2006;192:782–788

Ретроспективный обзор

74 пациента

Установка съемного Кава-фильтра в 60 случаях(81%)

Стентирование и баллонная ангиопластика у 37 пациентов(50%)

Клиническое улучшение в 67 случаях(91%) в течение 48 часов

Осложнения : большое кровотечение 1 малое кровотечение 3

резидуальный тромбоз у 15 пациентов(22%)

Рецидив ТГВ - 6(8%)

ФКНТ и КНТ

Множество дополнительных факторов, которые влияют на

принятие решения

Продолжительность симптомов

Определение риска кровотечения

Ожидаемая продолжительность жизни и физическая

активность пациента

Желание пациента

ФКНТ и КНТ

Успешный тромболизис – при продолжительности

заболевания менее 10–14 дней

Наилучшая группа пациентов – левосторонний

подвздошно-бедренный ТГВ вызванный

стенозом(‘‘Синдром Мей-Тернера’’) с установкой стента.

При продолжительности заболевания в 14–28 дней –

также можно добиться успешного тромболизиса,

однако часто требуется установка стента в пораженный

сосуд.

ФКНТ и КНТ

«Плохая» группа пациентов

Низкая ожидаемая продолжительность жизни

Предрасположенность к кровотечениям

(недавние оперативные вмешательства,

травмы, беременность, тромбоцитопения)

ФКНТ и КНТ

Наихудшие результаты наблюдаются у

следующей группы пациентов:

Пациенты с хроническим ТГВ (>28 дней)

ограниченная бедренно-подколенным сегментом

Изолированный ТГВ голени – меньше жалоб и

меньшая частота ПТС

Асимптоматический ТГВ

Дополнительные процедуры

Ангиопластика

Стент

Кава-фильтр

Оперирован больной А. 1958 г.р.

Дата поступления: 12.11.2013г

Дата операции: 14.11.2013г. 14.10-15.00

Диагноз: Тромбоз НПВ, бедренных, подвздошных вен

с обеих сторон.

Жалобы при поступлении на боли, отеки обеих нижн

их конечностей.

Из анамнеза заболевания – начало заболевания

острое, 02.11.13 когда внезапно отекли нижние коне

чности, появились распирающие боли. Заболевани

е связывает с сидячей работой.

Проведено инструментальное

обследование: УЗДГ, МСКТ, венография.

Диагноз тромбоза подтвержден.

Проводился постоянно динамический

контроль свертывающей системы крови

Показатели при поступлении ПТИ 92%,

Фибриноген 4,2 г/л, МНО 1,07

Флебограмма левой нижней конечности

На флебограмме виден распространенный

тромбоз подколенной и бедреной вены

На флебограмме видна окклюзия подвздошной вены

Аспирационная транскатетерная тромбэктомия

Аспирированные тромбомассы

На флебограмме видна хорошо развитая сеть

коллатеральных сосудов.

Подвздошные вены слева окллюзированы

Частичная реканализация бедренных вен

спустя 6 часов после тромболизиса препаратом

Урокиназа

На флебограмме видна хорошо развитая сеть

коллатеральных сосудов.

Подвздошные вены слева окллюзированы

Таким образом в результате проведенного регионарного

тромболизиса препаратом Урокиназа и аспирационной

тромбэктомии удалось восстановить кровоток по

подколенной и бедренной вене и восстановить отток

венозной крови из левой нижней конечности в нижнюю

полую вену через развитую сеть коллатеральных сосудов.

В течении недели у пациента практически исчезли отеки в

области стопы, голени и бедра левой нижней конечности.

Болевой синдром был купирован в течение первых суток.