גישה לחולה עם הפרעה במערכת הביליארית

Cholecystitis מהגברים12%וכ- מהנשים25% בכ-60 ובגיל הגיל עם גדלה מרה אבני של השכיחות

הולך הפער אך בנשים יותר נפוצה המרה. ככל, התופעה בכיס אבנים למצוא ניתןהגיל. עם ומצטמצם

יתר, מבוגר, השמנת נשי, גיל מין כוללים מרה אבני של השכיחות את המעלים גורמים מערבית דיאטה (. בנוסףFat, Fertile, Female, Forty) משפחתי וסיפור מרובים הריונות גורמי ללא צעירים מרה. בחולים אבני לפתח הסיכון את מגדילות מסוימות ותרופות

לאבנים. כסיבה המטולוגית מחלה לשלול יש ברורים סיכוןלמס' סוגים: מחלקים אנו האבנים את

האבנים. מכלל85%כ- המהווים כולסטרול אבני הוא ביותר הנפוץ האבנים סוגא. בגלולות(, שימוש ו/או הריונות עקב )חלקית בנשים יותר נפוצות אלה אבנים

מערבי. אוכל של ובצורכים בשמנים הסיכון שונים. גורמי סידן מאבני המורכבים אבנים אלה- Black Gallstonesב.

ישנה אלה )במחלות הכבד ושחמת שונות המוליטיות מחלות כוללים להתפתחותם במחזור פגיעה עקבIliumה- באזור ישיר( וניתוחים הבלתי הבילירובין בריכוז עליההמרה. מלחי

וזיהומים המרה כיס במוטיליות בהפרעה קשורים אלה - אבניםBrown Gallstonesג.עצמם. וחיידקים סידן ממלחי מורכות אלה קלבסיאלה. אבנים ע"י נלווים, בעיקר

אסימפתומטיים: שרובם הרי המרה אבני של הגבוהה השכיחות אף על לשנה. 2%כ- הוא Biliary Colicלפתח אסימפטומתי חולה של הסיכויא. מסיבוכי אחד את לפתח לשנה3%כ- של סיכויBiliary Colicמ- הסובל לחולהב.

המחלה.

גישה לחולה עם אבני מרה אסימפטומטיות מס' פרופילקטי באופן לנתח נבחר אנו אלא, אולם חולים לנתח לא היא הכללית הגישה

חולים: של קבוצות גבוה סיכון עקב בניתוח הסבר, מעוניינים אשר, לאחר ילדים או צעירים חולים.1

חייהם. במהלך סיבוכים להתפתחות אלה המרה- חולים דרכי של ממאירה להתפתחות מוגבר סיכון ישנו בהם חולים.2

Porcelain) מסוידת כיס דופן או ס"מ3 מעל בקוטר מרה אבני עם הםחוליםGallbladder).

ניתוח לשקול יש אלה קשות- בחולים רקע מחלות עם חולים או סכרת חולי.3 עשוי דחוף באופן וניתוחם יותר קשים סיבוכים לפתח עשוים שהם משום אלקטיבי

לחייהם. ממשית סכנה להוות ואף מורכב להיות

Symptomatic Gallstones .Biliary colic היא כרונית כולציסטיטיס של הקלאסית הקלינית ההסתמנות

בתוך בלחץ לעליה להביא מרה אבן ע"י הציסטיקוס של מחסימה נובעים הסימפטומים האפיגסטריום, או עליונה ימנית בבטן כאב כוללים הקלאסיים הכיס. הסימפטומים

ע"י: מאופיין זה ימין. כאב לכתף הקרנה עם לעיתים. 24hל- מעבר לא אך למס' שעות30 בין הנמשך התקפי כאב.1

את במדויק לציין יכול החולה קוליקי( וקשה. לרוב )ולא קבוע כאב הוא הכאב.2 עזרה לחפש אותו מביא הראשון ההתקף עברו, לעיתים אותם מס' ההתקפים

רפואית. ארוחה. לאחר מס' שעות המקרים ברוב מופיע הכאב.3

ימני ברביע מסוימת לרגישות תקינה, פרט בד"כ היא זה חולה של הפיזיקלית הבדיקה בגדר בד"כ הם אף הכבד ותפקודי , בילירוביןWBCs, המעבדה בדיקותהבטן. של עליון

הנ"ל. המדדים בכל עליהקלב תיתכן אולם הנורמה צל לראות ניתן זו , בבדיקהUS היא מתאימים סימפטומים , בנוכחותהאבחנתית הבדיקה

המרה. דרכי של הרחבה או שלו המרה, בצקת כיס של הרחבה אין אולם האבנים שלב- הוכחה עם יחד מתאים אנמנסתי סיפור ישנו כאשר נעשיתBiliary Colic של האבחנה

USב- תמיכה . בהעדרUSב- לכאב אחרות סיבות לשקול ישRUQ/Epigastrium :1.MI2.Pneumonia/Pleuritis3.GERD4.Peptic Diseaseכיב/פרפורציה -

5.Pancreatitis6.Hepatitis7.SOLהעולה בקולון8.UTIאו Renal Colic

שלילת ואםAcute Cholecystitis לשלול במטרה החולה את לאשפז יש האבחנה בהינתן אלקטיבית בצורה המרה כיס של לפרסקופית כריתה הוא המתאים הטיפול האבחנההאפשרי. בהקדם

Acute Cholecystitis זמן לאורך האבן ע"י חסום נותר הציסטיקוס , כאשרBiliary Colic של דלקתי סיבוך זהו

דבר, של המקרים, בסופו הכיס. ברוב של לבצקת מביאה אשר דלקת בתוכו מתפתחת עשויה הבצקת קשים במקרים אולם והבצקת הדלקת של ונסיגה האבן של יציאה שינה

התוכן של לפרפורציה דבר של ובסופו לנמק להביא הכיס של הדם באספקת לפגועהבטן. לחלל הכיס של המזוהם

Biliary עם חולה של לאלה זהה יהיה שלהםDDוה- החולה של ההתחלתיות התלונותColic:אולם ימים. לאורך עובר ואינו יותר ממושך הנו הכאבא. מביאRUQב- צפקי הזיהומי: גירוי מהתהליך הנובעות סיסטמיות תופעות ישנןב.

כדי עד נפוצים הם אף וחום תיאבון, הקאות זה, בחילות, חוסר באזור לרגישותהחולה. של ספטי מצב

Murphy’s וסימןReboundשרירים, סב-פיברילי, תנגודת חום נמצא הגופנית בבדיקה נפוצה אינה . צהבתRUQב- כמסה המרה כיס את להרגיש ניתן מהמקרים חיובי. בחלק

CBD (Mirizzi על המרה כיס לחץ עקב מהמקרים בחלק להתפתח עשויה היא אולםSyndrome) .

החולה את ולהכין אחרים מצבים לשלול נועדו בחולה הדרושות המעבדה בדיקות כבד, בילירובין, )תפקודי מלאה , כימיהCBC כוללות אפשרי. הבדיקות דחוף לניתוח

שתן. בדיקות ובדיקת קרשיה , תפקודיCPKאלקטרוליטים(, כליות עמילז, תפקודי כוללות:Acute cholecystitisל- האופיניות המעבדה

יותר קשה לויקוציטים. לויקוציטוזיס12,000כ- נראה קל-לרוב לויקוציטוזיסא.כולנגיטיס. או נמק, פרפורציה על בד"כ מלמדת

ועמילז. ישיר כבד, בילירובין באנזימי קלה עליה תיתכןב. עיבוי כוללים זה במקרה שנראה . הממצאיםUS בד"כ היא במקרה האבחנתית הבדיקה

סונוגרפי. בהעדרMurphy’s וסימן הכיס סביב (, בצקת4mm )מעל הכיס דפנות הכבד ע"י המופרש חומר : זהוHIDA למיפוי לפנות ניתןUSב- אבחנתיים ממצאיחם

שעות4כ- לאחר המרה כיס של מילוי המרתי- העדר העץ את לראות לאפשר במרה מתן ע"י הבדיקה יעילות את להעלות )ניתןAcute Cholecystitis של אבחנה מאפשר יותר טובה הדגמה מאפשר ולכןOddi ע"ש הספינקטר את מכווץ לחולה- המורפין מורפין

המרתי(. העץ של והן נוספות אבחנות שלילת לצורך הן חזה ריק, צילום בטן , צילוםECG נבצע בנוסףכולל: הראשוני האבחנה, הטיפול אפשרי. לאחר לניתוח כהכנהלניתוח כהכנה החולה של צוםא.Pramin + Papaverin+ נוזלים ב. אשר Metronidazole ו-Cipro של שילוב בד"כ כולל אשרIV אנטיביוטי טיפולג.

ואנאירוביים. שליליים לגרם טוב כיסוי מעניקיםכאבים. שיכוך לצורךMeperidineד. הגירוי וסימני יותר טוב חש יורד, החולה החום השמרני, כלומר לטיפול מגיב אשר חולה

לאחר ולזמנו הניתוח מועד את ולדחות הכלכלה את לחדש ניתן נעלמים בבטן הצפקי באופן לנתח , יש מגיב אינו אשר חולההכיס. סביב הדלקתי התהליך וריפוי מתאימה הכנה מצבו עקב אשר בחולה הכיס את לנקז , במטרהCholecystostomy לבצע ו/או דחוף

לנתח. קשה הכללי דחוף באופן הסימפטומים מתחילת שעות48 המגיעים חולים את לנתח היא הנטייה היום בחולה יותר גבוהה אף זו נמוכה, נטייה הנה זה בניתוח הסיבוכים שכיחות כי שהוכח משום

שכיחות וכו'...( עקב סטרואידים , צורכיSLEסכרת, )חולי החסיון במערכת הפרעה עםסיבוכים. של יותר גבוהה

Empyema, Emphysematous התפתחות כולליםAcute Cholecystitis של סיבוכיםCholecystitisסביב אבצסים התפתחות או לפריטוניטיס להביא המרה כיס של ופרפורציה

לספטי והפיכתו החולה של הכללי במצבו כהחמרה יתבאטו אלה בכבד. כל או המרה כיס לניתוח אינדיקציה מהווים צפקי. אלה גירוי סימני של החמרה )חום, לויקוציטוזיס( עם

החולה. של דחוף )תריסריון מע' העיכול לבין המרה כיס בין פיסטולה התפתפתחות כוללים נוספים סיבוכים

עד הדק המעי לאורך ונדידתה לתריסריון האבן של יציאה ישנה הקולון(. לעיתים או יתייצג החולה זה העיכול. במקרה במערכת ביותר הצר המקום . זהו Ilio Cecalה- הצומת

שלDD) מע' המרה בתוך חופשי ( ואווירGallstone Ileus) מעים חסימת עםEmphysematous Cholecystitisבצילום המסוידת האבן את לראות ניתן לעיתים כן (. כמו

המרה כיס של וכריתה האבן להוצאת לפרטומיה הוא זה במקרה ריק. הטיפול בטןהמודלק.

Acalculous Cholecystitis קשים בחולים בעיקר פוגעת מהקמרים. המחלה5%בכ-Cholecystitis ל- סיבה זוהי

של . האבחנהTPNו- מערכתי רב מספסיס, כשל וסובלים אחרת מסיבה המאושפזים הדבר זהים, ולרוב שהסימפטומים אף החולים, על של הכללי מצבם עקב קשה המצב

שעשוים מעבדתיים ברורה. מדדים לא מסיבה חום של בטןCT אוUS ע"י בבירור מתגלהובילירובין. כבד באנזימי לויקוציטוזיס, עליה הם לאבחנה לכוון

במיוחד גבוה הנו זה במקרה לפרפורציה והסיכוי יותר הרבה אגרסיבי הנו מהלךהמחלה האפשרי. סיכויי בהקדם וניתוח אנטיביוטיקה, ניקוז ע"י אגרסיבי טיפול דורש הוא ולכן

. 50%כ- הנם מהמחלה התמותה

צהבת כירורגית

עד הנה בילירובין של התקינה הביליארית. הרמה במערכת הפרעה של נפוץ ביטוי זהו1mg/dL0.3 עד , מתוכוmg/dLה- סף את עוברת הרמה מצומד. כאשר בילירובין הנו2mg/dLהחולה. של בסקלרות כל ראשית מופיעה אשר בצהבת להבחין ניתן 3ל- ההפרעות את לחלק נרצה אנו הראשון צהבת, בשלב עם חולה לבחון בבואנו

קבוצות:) מולדות הפרעות או מהמוליזה נובע זה - מצבIsolated Hyperbilirubinemiaא.

Gilbert’sאו Crigler-Najjar ישיר; בלתיDubin Johnsonאו Rotor’s.) הפטיטיס לרבות בכבד הפוגעות מס' מחלות כוללת זו - קטגוריהHepatocellularב.

ועוד...Toxic hepatitisאימוניות, אוטו וירלית, אלכוהולית, מחלות ולכן הכירורגית הצהבת של בקטגוריה נכללות אלה מחלות - רקCholestatic Patternג.

אותן. לזהות הוא המאמץ עיקרבמס' שלבים: נפעל אנו צהבת עם חולה בקבלתנו

גרד, הצהבת, נוכחות הסימפטום: משך על ראשוניים פרטים לקבל - ישאנמנזהא. וניתוחים רקע מחלות של בעבר, קיומן קודמים כאב, אירועים כגון נוספות תלונות

תוך הפרעה של שונות אטיולוגיות לגבי החולה את לתשאל יש מכן בעבר. לאחרכבדית:

מיני. ומגע בסמים, קעקועים דם, שימוש צהבת, טיולים, עירוי לחולי חשיפה.1אלכוהול. שתיית.2שונות אוטו-אימוניות ומחלות פרקים מחלות של קיומן.3מזון. תוספי או חדשות בתרופות שימוש.4

אירועים הם כירורגית צהבת של לאבחנה אותנו לכוון יכולים אשר פרטים היציאות, בצבע מרה, חום, שינוי אבני של , אבחנהBiliary Colic של קודמים

בתאבון. ירידה או במשקל ירידה גם צהבת של נוכחות לבדוק חיוניים, יש מדדים לקיחת - לאחרגופנית בדיקהב.

של והתזונתי הכללי מצבו את להעריך (, ישCarotenoderma שלDD) בלחמיות לרבות הבטן של שונים, בדיקה שחמת גידול(, סימני או לשחמת )מחשד החולהמרפי. וסימן איברים מימת, רגישות, הגדלת נוכחות

,CBC כוללות צהבת חולה כל של בהערכה הנדרשות - הבדיקותדם בדיקותג. קרישה ותפקודי אלבומין , עמילז, רמתALT, AST, GGT, ALPבילירובינים,

כירורגית בצהבת מדובר הכבד. כאשר של הסינטטיות הפונקציות של להערכה ALP ו-GGTב- משמעותית הישיר, עליה הבילירובין ברמת לעליה נצפה אנו

בעמילז, והעדר קלה עליה (, תיתכןALT ו-ASTב- בלבד קלה עליה )לעומתהכבד. של הסינטטיות בפונקציות פגיעה

נחפש: אנו שבוUS ביצוע הוא כירורגית צהבת עם החולה של בהערכה הבא השלב עד הוא כבדיות חוץ מרה דרכי של התקין המרה- הקוטר דרכי של הרחבה להדגיםא.

ס"מ.1 מהמקרים. 50%בכ- רק אבנים נראה בתוכם- אנו אבנים לזהות ב.)גידול, מטסטזות( בתוכו. מסות ולזהות הכבד מבנה את להדגים ניתן בנוסףג.

המרה דרכי של הדיסטליים האזורים את להדגים בקושי הואUSה- של המרכזי חסרונו לכך גבוה קליני חשד ישנו בו בחולה הבחירה בדיקת היאCT ולכן גזבמעים נוכחות עקב

בשלב כבר הגידול של בסיסיStaging מאפשרת גם גידול. הבדיקה הנה הצהבת שסיבתמוקדם. ERCP ו- EUS, MRSP לביצוע נפנה בד"כ אנו אלה בדיקות2 לאחר אבחנה בהעדרהצורף. ע"פ וטיפולי אבחנתי

C holedocholithiasis כיס בתוך שנוצרים שניוניים מרה אבני הם המרה דרכי בתוך רואים שאנו האבנים מרבית המרה, דרכי בתוך ראשוניות, שנוצרו מרה המרה. אבני דרכי אל מגיעים ומתוכו המרה

יחסית. נדירות הנן כהה. ושתן בהירה , צהבת, צואהBiliary Colic כוללים אלה חולים של האופיניות התלונות

של בקטריאלי זיהום , זהוAscending Cholangitis של סיבוך לפתח עשוים מהחולים חלק סיבות כי לזכור יש(. RUQב- וכאב )חום, צהבתCharcot’s Triadכ- המסתמן המרתי העץ

סטנטים או ממאירות, ניתוחים או שפירות היצרויות כוללותCholangitisל- נוספותקודמים. בדרכי המרה. אבנים דרכי של והרחבה המרה בכיס אבנים לרוב נראהUSה- בבדיקת

ע"י תאושר אלה במקרים מהמקרים. האבחנה60%ב- רק לראות ניתן עצמם המרהEUSאו ERCP.

כולל: זה בחולה טיפולצפלוספורינים/ הכוללIV אנטיביוטי בטיפול מיד להתחיל יש ספטי החולה באםא.

Cipro-ו Metronidazole . טיפול ובהמשך המרה דרכי ניקוז לצורךERCP ביצוע הוא הבא הטיפולי השלבב.

מאפשר: הניתוח לפניERCP בלפרסקופיה. ביצוע המרה כיס הוצאת ע"י דפניטיביi.ה- ניסיון אםERCPניקוי גם לבצע המרה כיס כריתת ניתוח בזמן נכשל, ניתן

לפרסקופי(. לביצוע )ניתן המרה דרכי של כירורגיii.ב- מוגבר לחץCBDסגירת על להקשות עשוי הניתוח בעת

הניתוח. לאחר מרה לדליפת הסיכוי את ומגדיל הציסטיקוס

Silent Jaundice RUQב- במשקל. כאב ירידה ולעיתים חסימתית עםצהבת מתייצגים זו בקטגוריה חולים CT עם לרוב מתחיל אלה חולים של הבירורהמחלה. של מאוחרים בשלבים רק מופיע

של ראשוניStaging והן מיקום הן מאפשר . הדברERCP ו-EUS כולל ובהמשךUS עם/בליהיא: אלה חולים של העיקרית המבדלת המחלה. האבחנה

מרה. בדרכי שפיר גידול אוCholangiocarcinomaא..Pancreatic Carcinomaב.HCC או הכבד של מטסטטית מחלהג.

Cholangiocarcinoma 80%כ- אולם המרה צינורות כל לאורך להופיע יכול אשר נפוץ לא בגידול מדובר

הסיכון מהכבד. גורמי היוצאות המרה דרכי של בביפורקציה מופיעים מהגידולים המרה. הגידול בדרכי קודמות כירורגיות והתערבויותPSC, Hepatolithiasis הם העיקריים

הדם כלי כגון מרכזיים למבנים וקירבתו והפריטונאום הכבד אל מקומית להתפשט נוטה וסיכומוTNMה- שיטת על מבוסס הגידול שלStagingשלו. ה- דיסקציה מונעת לעיתים

הוא: 1.Stage Iהמרה. לדרכי מוגבל - גידול2.Stage IIשל מעורבות - ישנה Periductal tissue.3.Stage IIIמקומיות. לימפה בלוטות של מעורבות - ישנה4.Stage IVמרוחקות. גרורות שלח כבר או צמודים מבנים שמערב - גידול השיטות כל של והסנסטיביות אלה באזורים מוגבלת הנה ביופסיה להשיג היכולת בד"כ

על לסמוך אין המרה( ולכן של ציטולוגיה אוFNA, brush biopsy) לרשותנו העומדות אבחנה סובלים, לאחר מהמנותחים15%הנוכחי, כ- במצב כך שלילית. עקב תוצאה

כממאיר. שנותח שפיר פתולוגית, מנגעהגידול: של רחבה רסקציה הנו אלה בחולים קורטיבי טיפול

Partial Hepatectomy הנו הבחירה טיפול הפטית אינטרה קרצינומה עם בחוליםא. מקומית דיסצקיה הוא הבחירה ( טיפול80% )כ-perihialar גידולים עם בחוליםב.

ישנה המרה. אם לצינורות קרבתה עקב הכבד שלcaudateה- האונה של וכריתה .Hepatic lobectomy גם לבצע ההפטיים, יש המרה מצינורות אחד של מעורבות

(.Roux-en-Y) התריסריון עם השקה הניתוח מבצעים, בסיום אנו המקרים בכל אם אלאPancreaticoduodenectomy( Whipple) הוא הפיתרון דיסטליים בגידוליםג.

מקומית. לכריתה וניתן קטן הגידול פרוקסימלית מיליערי, השקות סטנטים, ניקוז ע"י פליאציה לבצע ניתן נתיחים לא בחולים יעילותם אך כמתורפי ו/או קרינתי טיפול לשקול ניתן מרה. בנוסף כיס וכריתת לגידול

גרועה ככלל, הנה אולםStagingוה- במיקום תלויה הגידולים של מוכחת. הפרוגנוזה אינה נתיחים הלא שנים. בגידולים5 לאורך בלבד50%ביותר, לכ- הנתיחים ומגיעה, בגידולים

בלבד. שנה כחצי היא ההישרדות

M etastatic Tumors and HCC יכול מפושטת. הדבר מחלה של ראשונה הסתמנות ואף לצהבת סיבה להיות יכולים אלה

הנפוצים עליהם. הגידולים לחץ או המרה דרכי תוך אל הגידול התפשטות עקב להיגרם ללחץ להביא עשויה לימפומה לבלב. בנוסף וגידוליHCC, CRC הנם לכך שמובילים ביותר

חסימתית. כצהבת ולהסתמן הביליארי העץ על

Pancreatic Carcinoma הגיל את מאפיינת ממארת. המחלה ממחלה הרביעית, כתוצאה המוות בסיבת מדובר

הנם הידועים הסיכון ושחורים. גורמי בגברים יותר נפוצה , היא7 המבוגר, עשור ductal הם מהגידולים80%שונים. כ- לקרצינוגנים וחשיפה כרונית, עישון פנקריאטיטיס

adenocarcinoma-בלבד10%וכ- בגוף20%הלבלב, בראש מופיעים מתוכם70% וכ הלבלב. בזנב יופיעו

במיקומו: תלויה הגידול של הקלינית ההסתמנות לכאב מאוחרים ובלשבים במשקל לצהבת, ירידה גורמים בד"כ לבלב ראש גדיוליא.

ומיממת. סכרת במשקל. לעיתים וירידה לכאב גורמים בד"כ הלבלב זנב או בגוף גידוליםב.

הגידול. של להתפתחות הראשון הסימן היא חדשה פסיכיאטריים. ושינוים גרד, שלשולים, הקאות הם להופיע שעשוים נוספים סימפטמים

חריפה. פנקריאטיטיס של חוזרים אירועים נראה מהחולים בחלק כן כמו ותרומבופלביטיסCourvosier סימן של לנוכחות תקינה, פרט הנה הגופנית הבדיקה בד"כ בלוטות של הופעה לראות לעיתים ניתן מפושטת מהחולים. במחלה בחלק מופיעים אשר

ועדויות . מימתVirchow’s ו-Sister Mery Joseph, Blummer’s Shelfגרורות- על המלמדותמאוד. מפושטת למחלה עדות הם אף פורטלי דם לחץ ליתר

בבילירובין )עליה חסימתית צהבת של סימנים כוללות הגידול את המאפינות הדם בדיקות רמתם אולםCA199 ו-CEA הנם הגידול את המאפיינים סרטן (. סמניGGT, ALPישרי, מהחולים. בחלק תקינה להיות עשויה

ואת הגידול גודל את להגדיר במטרהEUS ולעיתיםUS, CT angio כוללות דימות בדיקות תחילת לפני נתיחים לא בחולים ברורה הביופסיה של התפשטותו. חשיבותה מידת

שכיחות עקב נתיח בחולה לביופסיה טעם אין המקרים במרבית אולם כמותרפיים טיפולים ממצאים עקב ניתוח יעברו מהחולים10%כ- זו . בשיטהFalse neganive של גבוהה

שפירים. גרורות ללא הגידול- גידול של התפשטותו במידת תלויה לבלב לגידולי הניתוחית הגישה נפנה בד"כ אנו הלבלב בראש קורטיבי. בגידולים לטיפול מועד הדם כלי אל פלישה וללא

זקוקים, אלה שחולים משום וזאת הטיפול סוג על נחליט במהלכה ללפרטומיה ישירות בזנב מגידול בסובלים זאת פליטיאיבי. לעומת או קורטיבי הוא אם הן מקרה, לניתוח בכל

בניתוח צורך אין ולכן התריסריון או מרה דרכי לחסימת סכנה אין הגוף או הלבלב שלב את במדויק להעריך ע"מ לפרסקופיה ביצוע לשקול יש אלה פליאטיבי- בחולים

כוללים: המחלה. הטיפולים . הפרוגנוזהWhipple ע"ש ניתוח יעברו נתיחים אשר הלבלב בראש גידול עם חולים.1

יעברו נתיחים לא שנים. חולים5 לאורך בלבד10%כ- של היא הנתיחים החולים של לא . פליאציהGastrojejunostomyו- Choledochojejunostomy ע"י פליאציה הפליאציה . שיטתGastrostomy ו/או סטנטים בד"כ כוללת כירורגית החיים ותוחלת החולה של הכללי מבצו ע"פ תיבחר המדויקת

בלבד. שנה1/2כ- היא אלה חולים של הפרוגנזוה הצפויה. ככלל עם לרובdistal pancreatectomy לבצע ניתן הלבלב וזנב בגוף בגידולים.2

splenectomy .וזאת האבחנה בעת נתיחים הנ"ל מהגידולים10%כ- רק כ- של היא הנתיחים החולים של המאוחר. הפרוגנוזה הגילוי עקב שנים. 5 לאורך10%

מטיפול להינות עשוים החולים קבוצות כל כי עדויות ישנן היוםבמלואו. ברור אינו עדיין הנושא אולם כמותרפי-קרינתי

פנקריאטיטיס חריפה גישה לחולה עם הלבלב סביב קלה מבצקת נעה חומרתו אשר דלקתי תהליך הוא חריפה פנקריאטיטיס

תרומבוזיס גוררים אשרperipancreatic והשומן הלבלב פרנכימת של מסיבי לנקרוזיס ועדודמם.

משימוש נובעים40%כ- ועוד מרה מאבני נובעים מהמקרים40%: אטיולוגיה )אנטיביוטיקה, משתנים, בתרופות משימוש נובעים מהמקרים5%באלכוהול; כ-

10%)כ- איאטרוגני רקע על מהמחלה סובלים נוספים5%ועוד...( וכ- כמתותרפיה עקרב, כוללות: עקיצת נוספות המחלה(. סיבות את יפתחוERCP שיעברו מאלה

והיפר-פרה(, קיבה כיב עם של שילוב לראות )נפוץ היפרטריגליצרינמיה, היפרקלצמיה (,Sjogren’s תסמונת אוPBC בחולי )בעיקר אוטו-אימוני שונים, תהליך זיהומים

וטראומה המרה לניקוז שמפריעים הלבלב או בתריסריון קרוהן גידולים/כיבים/מחלתבילדים. לפנקריאטיטיס העיקרי הגורם את מהווה אשר מבוץ נובעים אלה מקרים הנראה ברורה, ככל אינה הסיבה מהמקרים20% עד10בכ- ע"י למנוע ניתן אלה שני )אתOddi ע"ש הספינקטר של מוגבר במרה, לחץ קריסטלים או

ERCPל- בגן סב-קלינית מרה( ומוטציה כיס וכריתתCF . חגורה. הכאב בצורת לגב מקרין אשר חד אפיגסטרי כאב הם העיקריים הסימפטומים

קשים ובמקרים פלויריטי מרכי לכאב מהמקרים בדרגה. בחלק ומתגבר והולך קבוע לרוב על גם יתלונן החולה המקרים חריפה. במרבית בטן של תמונה להתפתח עשויה אף

פיברילי. סב וחום הקאות, בחילות שקט אי בין נע אשר החולה של הכללי ממצבו להתרשם יש כל ראשית הגופנית בבדיקה

לבטן ועד עליונה בבטן רגישות למצוא ניתן כן מערכתי. כמו רב וכשל הלם של תמונה לבין ניתן קשים ובמקרים פלאורלי , נוזלIlius כימית(, סימני )פריטוניטיס ממש של חריפה בהתאמה הטבור וסביב במותןCullen’s ו- Turner’s עורי: סימני תת שומן של נמק למצוא

.

כוללות: זה במקרה האופיניות המעבדה בדיקות הלבנה בספירה עליה ולרוב היפוולמיה עקבHb ו-Hctב- עליה ישנה הדם בספירת.1

. 10,000 מעל

יש ההיפוולמיה. בנוסף עקבBUN/Creatinin ביחס עליה ישנה הכימיה בבדיקות.2וטריגליצרידים. כבד (, תפקודיNa, K, Ca) אלקטרוליטים על הדעת את לתת

חמצת או המרובות ההקאות עקב מטבולית בססת כוללים בגזים אופיניים שינוים.3יותר. קשה היפוולמיה של במקרה מטבולית

כוללים: פנקריאטיטיס של לאבחנה אותנו יכוונו אשר יותר ספציפיים מדדים.4 מתחילת כשעתיים לאחר ( עולה125 עד )תקין עמילז רמתא.

ל- מעבר גבוהות מחלה. רמות ימי6כ- לאחר לנורמה וחוזרת הסימפטומים דוגמת סיבוכים התפתחות התפתחות על בד"כ מצביעות ימים10

pseudocystעודף רקע על בפנקריאטיטיס להופיע יכולה תקינה עמילז . רמת TGsשל במקרה או Necrotising Pancreatitisבין קורלציה אין מקרה . בכל

העמילז. ברמת העליה לבין המחלה חומרת במע' הביליארית, כולל: פרוטיטיס, הפרעות העמילז ברמת עליה שלDDה-

מעי, אפנדיציטיס(, )כיבים, איסכמיה, חסימת במע' העיכול שונות מחלותו- מקרועמילזמיה הן לעליה נוספות שונות. סיבות גניקולוגיות והפרעות הריון

RFאלה, כל בשתן. למרות נמוכה עמילז רמת ע"פ אלה גורמים - ניתןלזהות בלבלב. בהפרעה בד"כ קשורה מהנורמה3 לפי מעבר עליה

זמן פרק גובהה נשארת ורמתו יותר ספציפי זה - אנזיםליפז רמתב.המחלה. חומרת את משקפת אינה רמתו יותר. גם ארוך

נמק של )תוצאהsaponification עקב אלה בחולים לרדת - נוטהסידן רמתג.גרוע. פרוגנוסטי מדד שומני( ומהווה

כוללים: לפנקריאטיטיס חשד עם בחולים לערוך שיש הדימות בדיקות

מאפשרים הם אולם אבחנתיים אינם בד"כ אלה - צילומיםריק ובטן חזה צילומי.1 אש כיב. סימנים של פרפורציה כגון הקלינית לתמונה אחרות סיבות לשלול

)בעיקר פלאורלי נוזל כוללים פנקריאטטיטיס של לאבחנה לכוון רעשוים psoasה- צל את לראות יכולת בלבלב, העדר מימת, קלציפיקציות משמאל(, נוזל

(.Sentinel loop sign) סגמנטליIlius הרטרו-פריטונאום( וסימני הסננת )עקב2. CTהאבחנה, זיהוי ביצוע את מאפשרת והיא אלה בחולים הבחירה בדיקת - היא

ניתן שונים. בחולים סיבוכים ואבחון המחלה חומרת של האטיולוגיה, הערכרההלבלב. סביב שומני ונמק בצקת לראות

3.–US הוא אולם במעי גזים הצטברות עקב הלבלב של בהדגמה פחות יעיל בכל לבצעו יש ולכן לא או ביליארי הנו להפרעה הרקע האם להעריך מאפשר

. EUS גם נבצע לרוב המרה בדרכי אבן הודגמה לא אשר חולה. בחולה

:Ranson’s Criteria ע"פ המחלה חומרת של הערכה הנו הבא השלב ;Age>55; (2) WBC>16,000; (3) Glucose>200; (4) LDH>350( 1- )בקבלה.1

AST>250; 48h: (1) Hct fall >10; (2) BUN elevation>5; (3) Ca<8; (4) 55>PaO2 לאחר.2

(5 )base deficit>4; (6) Fluid sequestration>6 כאשר90%לכ- ומגיעים סיכון גורמי4 עד ישנם כאשר15% בין נעים התמותה סיכויי

סיכון. גורמי6 מעל לחולהכולל: חריפה פנקריאטיטיס בחולה הטיפול

נכניס אנו הלבלב. לעיתים הפרשת את לצמצם מנת על בצום להיות החולה על.1 מהלך את משפר הדבר כי הוכח אין אולם המקיא החולה על להקל מנת על זונדה

הפעולה. בחולב בביצוע טעם אין החולה על מקל אינו הדבר אם ולכן המחלההאפשרי. בהקדםTPNב- להתחיל יש ממושכת צום תקופת שצפויה קשה

והן בהקאה הן מסיבי איבוד עקב וזאת נוזלים של מספקת כמות לחולה לספק יש .2 . כמוCVP ולעיתיםHctהשתן, מתן אחר מעקב מצריך הדבר השלישי המדור אל חומצה סידן( ומאזן )לרבות האלקטרוליטריות ההפרעות כל את לתקן יש כן

בסיס. אשרMeperidine היא הבחירה תרופת , כאשראנלגטי לטיפול יזדקקו החולים רוב.3

המורפינים. שעושים כפיOddi ע"ש ספינקטר של יתר לכיווץ גורמת אינה או H2 בחסמי טיפול ו/אוImipenem ע"י אנטיביוטי לטיפול מקום יש קשים בחולים.4

PPIשל למניעה stress ulcers .כוללות: הכירורגיות ההתערבויות

הפעולה מרה, את בדרכי אבן הודגמה בהם החולים בכלERCP נבצע - אנו ERCPא. כוללים הפעולה . סיבוכיEUS אוUS ע"י האבחנה מרגע שעות24כ- תוך לבצע יש

הדפיניטיב הטיפול יהיהERCPודימום. בקטריאלי פנקריאטיטיס, זיהום בעיקרמרה. כיס כריתת לעבור יכולים אינם אשר בחולים

מדובר כי החשד עולה בהם החולים בכל לבצע - יש המרה כיס של כרתהב. חלוף לאחר לבצע יש הפעולה ביליארי. את רקע על בפנקריאטיטיס

ניתוחי סיכון ללא החולים, בחולים מבית החולה של שחרורו ולפני הסימפטומיםהמחלה. הישנות את למנוע מוגבר, במטרה

במס' אינדיקציות: פנקריאטיטיס בחולה מבוצעת לפרטומיהג. מצבם או משתפרים אינם אשר או ברורה אינה האבחנה אשר קשה חולה(1

הטרייה/ לשקול יש אלה שמרני. בחולים טיפול תחת ומחמיר הולךdebridementהבטן. חלל של ושטיפה הנקרוטית הרקמה של

הנקרוטית. הרקמה של לזיהום חשד קיים בהם בחולים(2

: P seudocyst גישה לחולה עם מוגבלת אשר הלבלב לצינור הציסטה מחיבור שמקורן לבלב הפרשות של הצטברות זוהי 4כ- לאחר מופיעה ללבלב. הציסטה מחוץ נמצאות הציסטות פיברוטית. לרוב רקמה ע"י

acute fluidכ- מוגדרת הנוזל הצטברות כן הפנקריאטיטיס, לפני מהתקף שבועותcollectionלהופעת ביותר הנפוצה הסיבה מהחולים. בילדים1/4בכ- קורה . הדבר לבטן. קהה חבלה היא הציסטה

וכוללים: הציסטה שיוצרת הלחץ מאפקט בד"כ נובעים הסימפטומים שובע של אפיגסטרי, תחושה לכאב לגרום עשוים והתריסריון הקיבה על לחץא.

במשקל. וירידה מוקדם, בחילות, הקאותצהבת. של להופעה לגרום עשוי המרה דרכי על לחץב.

כוללים: pseudocyst של אפשריים סיבוכיםהציסטה; של ניקוז מצירך מהמקרים(- הדבר20%)בכ- זיהום(1)דחופה אנגיוגרפיה באזור- דורש הדם מכלי אחד עם פיסטולה עקב דמם(2)השונים. הדם כלי על ואףלחץ המרה, הידרונפרוזיס העיכול, דרכי דרכי של חסימה(3)(4)Ruptureל- להביא הבטן לחלל הנוזל של ודליפה הציסטה שלpancreatic ascites .

של אירוע שעבר חולה של בדם עמילז של גבוהות רמות ע"י נעשית האבחנה היא זה במקרה האופטימלית הדימות שבועות. בדיקת4כ- לפני חריפה פנקריאטיטיס

CT . ספונטנית לרזולוציה הסיכוי שבועות6מ- פחות שקיימות ס"מ6 עד בגודל בציסטות ככלל

הבחירה טיפולבלבד. לעקוב נבחר אנו סיבוכים או סימפטומים בהעדר ולכן גבוה הנו הציסטה של פנימי ניקוז הוא סיבוכים או לסימפטומים שגורמות ואלה גדולות בציסטות

Roux-en-Y ע"י כירוגית בצורה או אנדוסקופית בצורה התריסריון או הקיבה דופן דרך

cyst-jejunostomy, cyst-gastroctomyאו cyst-duodenostomyאו מסובכות . בציסטות כירוגית. כריתה נדרשת לעיתים דיסטליות ציסטות

גוש בבלוטת התריס גישה לחולה עם מדובר המקרים הכללית. ברוב מהאוכלוסייה5%בכ- המופיע נפוץ בממצא מדובר

המקרים. בכל זו אבחנה ולשלול בממאירות לחשוד יש אולם שפיר בממצאלמס' פרמטרים: להתייחס החולה. יש של באנמנזה מתחיל האבחנתי התהליך

סיכון- גורמיא. ( אולם1:4) בנשים יותר נפוצים התריס בבלוטת וגיל- גושים מין.1

זאת יותר. לעומת נמוכה זו באולכוסייה ממאירים גידולים של שכיחותם. 50 גיל לאחר בגברים, במיוחד יותר גבוה לממאירות הסיכוי

תירואיד גידולי להתפתחות סיכון גורם לקרינה- מהווה חשיפה.2ממאירים.

גידולים של נוכחותם או תירואיד גידולי של משפחתית היסטוריה.3 )פאו, פרהMEN2 של לקיומו להחשיד עשוים נוספים אנדוקריניים

קרצינומה(. ומדולרי תירואיד/פיברומטוזיס או נשימה, צרידות הגוש, כאב, קושי של מואץ גדילה נוספים- קצב סימפטומיםב.

ממאירה במחלה מדובר כי לכך הסיכוי את מגדילים תאיבון וחוסר במשקל ירידהיותר. קשה

יתר: תריסיות או תריסיות תת על המרמזים סימפטומיםג. מוגבר, שלשולים, אי תיאבון למרות במשקל היפר-תירואידיזם: ירידה.1

להירדם, פלפיטציות, יתר, עצבנות, קושי לחום, הזעת סבילות ווסת. בלט והפרעות שיער, ספלנומגליה, גניקומסטיה חולשה, נשירת

. ’Graves מחלת את מאפיניםmyxedemaו- עין לקור, בצקות, סבילות במשקל, עצירות, אי היפו-תירואידיזם: עליה.2

ווסת. והפרעות יבש, עייפות עור

מדובר )האם עצמה הבלוטה את לבדוק החולה. יש של גופנית בדיקה הנו הבא השלב הלימפה בלוטות ואת הגוש של ומרקמו מימדי בודדת(, את קשרית או קשרי רב בגויטר

למחלה הסיכוי את מקטינים דיפוזית נודולריות או רבים גושים של הצוואריות. נוכחותם קשריות של בהגדלה המלווה נייד קשה, אי-רגולרי, לא בודד גוש זאת לעומת ממארתממארת. מחלה של קיומה על מרמז לימפה וכימיהCBC לבדוק : יש מעבדה לבדיקות נפנה אנו אלה שלבים שני השלתמת לאחר מפושטת מחלה של במצבים אלא באבחנה מסיעות אינן אלה בדיקות בד"כ אולם כללית

T3, T4, TSH (normal 0.3-5) הכוללת התריס תפקודי בדיקת על הוא הדגש מאוד. עיקר בירור. במקרים להמשך החיונית היפרתירואידיזם- החלטה של מצב לזהות נועדה אשר של רמתו זה, את בשלב לבדוק, כבר ניתן.Medullary Caל- גבוה קליני חשד קיים בהם

Calcitoninרוטיני. כסקר בשימוש אינה זו בדיקה , אולם מיפוי לבצע יש האלה החולים - בכלהתריס בלוטת של יתר תפקוד ישנו.1

תוצאות: של סוגים שני בין מבדילים טכנציום. אנו endemic רקע על , לרובToxic Adenomaב- מדובר המקרים - ברוב חם נודולא.

goiterטעם אין ולכן ביותר נמוך הנו ממאיר בנגע מודבר כי לכך . הסיכוי כולל אשרToxic adenomaב- בטיפול להתחיל ניתן אלא ביופסיה בביצוע של במקרים רדיואקטיבי ביוד טיפול או ומתימזולPTUב- תרופתי טיפול

(. lobectomy) כירורגית בהתערבות צורך \ישנו הישנות

לאמת וניתן’Graves מחלת של קיומה על לרוב מרמזת – דיפוזית קליטהב. של מאיזון מתחיל . הטיפולThyroid antibodies בדיקת ע"י האבחנה את

propranolol בתוספת מתימזול אוPTUב- משולב טיפול י”ע החולה וספירת הבלוטה תפקוד אחר לעקוב יותר. יש קשים במקרים וסטרואידים

תרופתי . טיפולPTU של נדירה לוואי כתופעת לאגרנולוציטופניה מחשד בדם ולכן הטיפול הפסקת לאחר הגבוה ההשינות שיעור עקב מספיק אינו בד"כ

קליטת )לאפשר הטיפול את נפסיק לרוב אנוeuthyroidism השגת לאחר הטיפול רדיואקטיבי. יעילות ביוד טיפול ניתן שבועות4 עד3 יוד( ולאחר

מעקב דרוש ולכן מהמטופלים10%כ- מאפיינת תריסיות ותת90%כ- הנה לחולים שמור אלה במקרים כירוגי המטופלים. טיפול שלTSH אחר

הגיבו לא אשר ואלה במיוחד גדול גויטר עם בהריון, חולים צעירים, נשים .subtotal bilateral thyroidectomy הוא המקובל אחרים. הניתוח לטיפולים

אשרthyroid stormל- מחשד הבלוטה תפקודי את לאזן חובה הניתוח לפני הן הטיפול של המרכזיות הלוואי חיים. תופעות מסכן מצב להיות עשוי

recurrentה- בעצב ופגיעה היפותירואידיזם, היפו-פרהתירואידיזםlaryngeal .

הפרעה ללא חולה של פרוטוקול ע"פ בירור המשך - מחייב קר נודולג.תפקודית.

סדר אלה בחולים(: euthyroid) התריס בלוטת של תפקודית הפרעה אין.2להדגים: יכול אשרUS הנה הראשונית הבדיקה

בחלק כי לזכור יש אולם שפיר הוא אלה נגעים של - מרביתם ציסטי נגעא. המקובל הטיפול ולכן ציסטית להיות עשויהPapillary Ca גידול מהמקרים

6כ- לאחר וביקורת לציטולוגיה הנוזל הציסטיה, שליחת ניקוז הוא חוזרת הציסטה או חיובית הנה הציטולוגית התשובה אשר חודשים. חולים

לנתח. יש לגידול מוגבר בסיכון כאלה גברים, או מבוגרים, במיוחד - בחולים סולידי נגעב.

לשקול יש מתאים משפחתי רקע או הקרנות של היסטוריה עקב ממאיר הנה הבחירה בדיקת החולים בירור. בשאר המשך כירוגית, ללא התערבות

FNAמסוגים נגעים בזיהוי למדי יעילה זו . בדיקה Papillary Ca, Medullary Ca-ו Anaplastic Caונגעים Colloid הוא העיקרי חסרונה אולם שפירים

20%)כ- לממאירים שפירים פוליקולריים נגעים בין להבדיל יכולת בחוסר דורש פוליקולרי או ממאיר נגע כל כך הפוליקולריים(. עקב מהנגעים

ניתוחית. התערבות

הגידול: סוג ע"פ הטיפולית הגישה1.Papillary Carcinoma התריס. בלוטת של הממאירים מהגידולים80%כ- מהווה

מוקדי רב לעיתים הנו זה הקרנות. גידול הוא אלה בגידולים המרכזי הסיכון גורםהמקומיות. הלימפה לבלוטות ומתפשט ס"מ1 עד בגודל בודד גוש עם בחולים אלאTotal Thyroidectomy הנו הטיפול

בלוטות של פרופילרטית בכריתה צורך . איןlobectomy ב- להסתפק ניתן בהם מבוצע לרוב מלאה כריתה שלהן. לאחר בולטת מעורבות ישנה אם אלא לימפה של במצב נמצא החולה שבועות, כאשר4 לאחר רדיואקטיבי יוד באמצעות טיפול צורך לבחון במטרה מיפוי לרוב מבוצע מס' חודשים . לאחרTSH>30היפו,

את לאזן במטרה הן חילופי בטיפול צורך ישנו חוזר. בנוסף רדיואקטיבי בטיפולהגידול. את לדכא וכךTSHה- רמות את להוריד במטרה והן החולה

90% מעל הנה שנים10ל- וההישרדות מאוד טובה הינה אלה בחולים הפרוגנוזההחולה. גיל הנו העיקרי הפרוגנוסטי הגורם כאשר

2.Follicular Carcinoma גילאים מאפיינת הממאירים. היא מהגידולים10%כ- מהווה שלמה קפסולה עם ס"מ2מ- קטנים יוד. גידולים בחסר וקשרוה יותר מבוגרים

לעומת הנמוךלממאירות הסיכון עקבlobectomy ע"י לרוב מטופלים מקרוסקופית ע"י יטופלו מרוחקות גרורות או הרוסה קפסולה יותר, עם גדולים גידולים זאת

Thyroidectomyאם אלא לימפה בלוטות של בכריתה צורך אין כאן שלמה. גם משום ברורה, חלקית אינה הכריתה מאוד, יעילות גדולות בבלוטות מדובר

וכבד(. לאחר הואריאה, עצם הנפוץ הגרורות )מיקום המטוגנית מתפשט שהגידול כל לאורך חילופי טיפול ובהמשך יוד ע"י באבלציה צורך ישנו הכירורגי הטיפולהחיים.

לגיל כאן שנים. גם10 לאורך90% מאוד, מעל טובה הנה הפרוגנוזה כאן גם החולה. של בפרוגנזוה רבה חשיבות

3.Medullary Carcinoma ה- מתאי ומקורו הגידולים מכלל5%כ- מהווה זה - גידולC גידול )לרוב ספורדי להיות יכול זה קלציטונין. גידול מפרישים אשר הבלוטה של

בילטרליים גידולים )לרוב מהמקרים20% בכ-MEN2 מתסמונת חלק בודד( או בירור לעבור צריכים זה מגידול כסובלים שמאובחנים החולים מוקדיים(. כל ורב וכוללת אגרסיבית הנה אלה בגידולים הטיפולים פאוכרומוציטומה. הגישה של

הצוואר. במרכז לימפה בלוטות של דיסקציה עם הבלוטה של מלאה כריתהטובה. כה אינה זה גידול הפרוגזנוזהשל

4.Anaplastic Carcinoma פוגע בבלוטה. הגידול מהגידולים1%מ- פחות - מהווה בצוואר כואבת כמסה לרוב מסתמן אגרסיבי מאוד במבוגרים. הגידול בעיקר נשימה, צרידות, לקוצר להביא סמוכות לרקמות במהירות להתפשט ונוטה

קרינתי וטיפול כלל נתיח אינו הגידול המקרים . ברובSVC Syndromeו- דיספגיאה ועומדת גרועה הנה הגידול של מסוימת. הפרוגנוזה פליאציה להוות יכול וכמותרפי

אינה נתיחים גידולים של האבחנה. הפרוגנוזה לאחר חודשים6 ל-50%כ- על היא. אף טובה

תריס: בלוטת ניתוח לאחר בסיבוכים טיפול ההתחלתי . המינוןThyroxine ע"י חילופי בטיפול צורך ישנו הבלוטה של כריתה לאחר.1

החולה. שלTSHה- רמת ע"פ לאזנו ויש100µgr/day הנו המקובל2.Hypocalcemia הניתוח לאחר מהחולים5%בכ- שעות48 ל-24 בין מתרחשת לרוב

ל- מתחתCa או סימפטומטי )חולה קשים במקרים אלא טיפול דורשת אינה ולרובבלבד. זמנית בהפרעה מדובר (. לרוב7

צדדית חד מהמנותחים. פגיעה3%בכ- מופיעה Recurrent laryngeal nerve ב- פגיעה.3 הנשימה דרכי לחסימת להביא עשויה צדדית דו פגיעה ואילו כצרידות מסתמנת

בטרכיאוסטומיה. וצורך ברה-אקספלורציה וצורך הנשימה דרכי על ללחץ הלביא עשוים דימום או המטומה.4

דחופה.

גוש בשד גישה לחולה עם הכוללת: באנמנזה להתחיל יש בשד חדש ממצא עם חולה של בקבלה גדל? הוא קיים? האם הוא זמן הגוש? כמה נמצא העיקרית: כיצד התלונה אתא.

החודשי? המחזור של השונים בימים משתנה הגוש האם

ההפרשה, חד/דו"צ(, )אופי מהפטמה סיסטמי, הפרשה מלוות: כאב, חום תלונותב.בעור. השד, שינוים בגודל שינוים

השד: לסרטן סיכון גורמיג.בשדיים קודמים שפירים/ממאירים ממצאים.1ממושך( )ווסת והמנופאוזה הווסת תחילת.2(30 גיל לאחר ראשונה לידה או ילדים )העדר לידה ושנות מס' ילדים.3 בגלולות שימוש או הורמונליים טיפולים.4השחלה או השד סרטן של משפחתי סיפור.5

וחוסר במשקל יציאות, ירידה בהרגלי עצמות, שינוי גרורתית: כאבי למחלה עדותד.אחרים(. רקע גורמי )ללא חדש נשימה וקוצר תיאבון

יש בה השדיים של בדיקה כוללת אשר החולה של גופנית לבדיקה לעבור יש מכן לאחר העור של (, רטרקציותpeau d’orange) עוריים ואסימטריה, שינויים בגודל לשינוים לב לשים

מהפטמות. הפרשה העדר לוודא יש כן כמו השדיים שני את נמשש אנו והפטמות. בהמשך לאפיין גושיש והצוואר. כל השחי בבתי לימפה בלוטות בודקים השדיים של בדיקה לאחר

ובעלת ניידת כואבת, לא קשה, לא בד"כ ומרקם. קרצינומה גודל, צורה, מיקום ע"פרגולריים. בלתי גבולות

את להזמין שפירים, ניתן גושים של חזק רושם עושים הגופנית בבדיקה גושים, אשר לגבי ההרומונלית ההשפעה זו הדימום, בתקופה שלאחר8ה- ביום נוספת לביקורת האישה

. נגעFibrocystic breast change לרוב הוא במימדיו קטן אשר נגע ולכן מינימלית הנה לאחר הראשונה הדימות בדיקת כשאר בירור המשך מחייב משתנה אינו אשר דומיננטי

אפשרויות:2 ייתכנו ציסטה. כאן ולשלול הגידול את לאפיין במטרהUS בד"כ היא מכן לאחר לביקורת החולה את להזמין ניתן דמי אינו הנוזל ואם לנקזה ציסטה- ישא.

הנגע. של ביופסיה בד"כ יצריכו מחדש המתמלא ציסטה או דמי כחודש. נוזל הגידול, גודל גבולות של בשאלה ממוגרפיה לביצוע להמשיך סולידי- יש גידולב.

. True cut ביופסיית אוFNA נבצע אנו מכן בשדיים. לאחר נוספים וממצאים אלה במקרים האבחנתי סקירה: התהליך בממוגרפית רנטגני ממצא עקב הפונות חולות

להסתפק ניתן שפיר מראה בעל בגוש מדבור הנגע- באם של הרנטגני ברושם תלוי להסתפק ניתן נמוך הנו ממאיר לנגע הסיכוי חודשים. כאשר6 כל ממוגרפי במעקב

לבצע מקובל בד"כ ממאיר בנגע מדובר כי הוא הרושם כאשר ואילו מחט בביופסיתexcisional biopsy.

הנו ביותר הנפוץ השפיר שפירות. הגידול הנן4:5מהשד, הביופסיות מרביתfibroadenomaהציסטות בגיל העליה צעירות, עם בנשים אלה גידולים רואים אנו - לרוב

האבחנה- לצורך ביופסיה יעברו מהגידול שסובלות הנשים יותר. מרבית לנפוצות הופכות אשרmastitis הנה נוספת שפירה הנגע. אבחנה את להשאיר ניתן האבחנה אישור לאחר מקומי. הטיפול חום גם נראה השד. לעיתים של ורגישות כנפיחות, אודם מסתמנת בד"כ

של כירוגי ניקוז הצורך ( וע"פOrbenin) אנטיביוטי טיפול הוא אלה במקרים ההתחלתי לחשוד ויש.inflammatory Ca לזכור תמיד ישmastitis של המבדלת אבצסים. באבחנה

תרופתי. לטיפול מגיבים שלא במקרים זו באבחנה

הנה: היום המקובלת Screening ה- מדיניות ובנשים שנה מדי רופא בדיקת ולעבור20 בגיל העצמית הבדיקה את להתחיל מומלץ 8ה- ביום הוא השד של גופנית ביותרלבדיקה הטוב שנה. המועד חצי מדי יתר בסיכון

יתר, סיכון ללא מינימלית.ממוגרפיה, באישה הנה ההורמונים רמת בו למחזורשנה. , מדי40 מגיל בסיכון ובנשים בשנתיים פעם50 בגיל מומלץלהתחיל

שלstaging לבצע יש הראשון בשלבcarcinomaב- מדובר כי הנה הביופסיה תוצאת אםהיא: המקובלת , הגישהTNM ע"פ הגידול

: Tumorא.1.Tisקרצינומה - in situ.2.T1ס"מ2 עד בגודל - קרצינומה 3.T2ס"מ5 ל-2 בין בגודל - קרצינומה 4.T3ס"מ5מ- הגדולה - קרצינמוה 5.T4או העור של מעורבות עם גודל בכל - גידול chest wall .

: Lymph Nodesב.1.N0לימפה בלוטות של מעורבות - אין2.N1הצד באותו אקסילריות בלוטות של - מעורבות3.N2למבנה או לזו זו דבוקות הן אולם הצד באותו לימה בלוטות של - נוכחות

אחר.4.N3או קלוויקולריות לימפה בלוטות - מעורבות int. mammary .

: D istant Metastasesג.1.N0גרורות - ללא2.N1בלוטות נוכחות מרוחקות, לרבות מטסטזות - נוכחות supraclavicular כבד, תפקודי )לרבות , כימיהCBCל- מקום יש החולה שלStaging במסגרת

(לצורךCA155) ניתוח( ומרקרים )לצורך קרישה כליות(, תפקודי אלקטרוליטים, תפקודיכוללות: נוספות חזה. בדיקות צילום לבצע יש החולים למעקב. בכלbaseline קביעת גבוהים.Ca אוALP עם בחולות עצם מיפויא.כבד. בתפקודי הפרעה עם בחולות יבוצעCTב.

למס' קבוצות: הגידולים את לחלק ניתן הביופסיה של תשובות ע"פCarcinoma in situסוגים: משני להיות יכולה זו בדרגה : קרצינומה

1.DCISנקבע הניתוח ביצוע כירוגית. אופן בצורה בו לטפל ויש ממאיר טרום נגע - זהו 15 מ"מ, בין15 )עד הגידול בגודל : המתחשבVan Nuys Prognostic index ע"פ

או למ"מ ס"מ ס"מ, בין )מעל המיטבית הכריתה של (, שוליים40 ומעל40ל-ב- להסתפק ניתן האם נקבעscoreה- הפתולוגית. לפי והתמונה (1 למ"מ מתחת

lumpectomy, lumpectomyלבצע אלא בריבה שאין או קרינה בתוספת mastectomy .

Sentinel לבצע מקובל אולם הלימפה בלוטות של בדיסקציה צורך אין זה במקרהnodeבנגע מדובר שלא מחשד in situהאבחנה את משנה חיובית טהור. תשובה

בהתאם. והטיפולinvasive carcinomaל- מקומית במחלה שמדובר משום כמותרפי טיפול בהמשך צורך אין המקרים ברוב

בלבד. 2.LCISטרום בנגע מדובר אחרת. אין מסיבה שד בביופסית מקרי בממצא - מדובר

לפתח גבוה סיכון על המלמד במרקר מדובר אולם להוציאו צורך אין ולכן סרני במקום דווקא )לא טובולרי מסוג והן לובולרי מסוג בשד, הן ממאירה מחלה פעם עצמית בדיקה לבצע היא אלה במקרים הנגוע(. ההמלצה השד או הגידול

מוגבר בסיכון שנה. בנשים כל ומממוגרפיה שנה1/2ב- פעם רופא בחודש, בדיקת. Tamoxifen ע"י מניעתי טיפול לשקול ניתן נוספות מסיבות גם

Invasive Carcinoamaכוללות: אלה במקרים הכירורגיות : האופציות האפוציה בלבד. זוהי3%כ- היא תרומתה אשר בקרינה צורך ללאMastectomyא.

בריאים, רב בשוליים אותם לכרות ניתן שלא גדולים בגידולים היחידה הטיפולית שחזור להציע קרינה. ניתן לקבל יכולות או רוצות אינן אשר בנשים או מוקדיים

מהנשים. בחלק הניתוח באותו שבועות(, כאן6 למשך בשבוע ימים5) קרינתי טיפול בתוספתLumpectomyב.

תנאי זהו ולכן30%כ- של היא מקומית הישנות של למניעה זה טיפול של התרומה

למרות המלצות אלה, במחלקות רבות מקובל לבצע בדיקות אלה בכל החולות אשר אובחנו כסובלות

ממחלה ממארת

ניתן שד משמר בניתוח מאוד המעוניינות גדול גידול עם שד. בנשים משמר לניתוח. neo adjuvant הורמונלי או כמותרפי טיפול לנסות

לבצע, בעת היום מקובל המקרים הניתוחים. בכל שני של ביעילות משמעותי הבדל אין אקסילרית דיסקציה על להחליט התוצאה וע"פSentinel Node Biopsy של סימון הניתוח של דיסקציה מחייבת חיובית (. תוצאה5%כ- הוא זה במקרהfalse negativeה- )אחוז

פגיעה היא האקסילרית הדיסקציה של העיקריים . הסיבוכיםlevel I&II לימפה בלוטות (,wing scapulaל- היוביל , דבר.serratus ant את מעצבב אשרlong thoracic) בעצביםהכתף. של בתזוזה וקושי המנותחת ביד לזיהומים הלימפתי, נטייה בניקוז הפרעה

Locally Advanced Carcinomaבשלב : בחולים III( N>N2או T>3יש ) בטיפול להתחיל + דיסקציהlampectomy/mastectomy) יותר קל ניתוח לאפשר אדג'ובנטי נאו כמותרפי

קרינתי. טיפול קשריות( ובהמשך של עם שנה. בנשים1/2כ- לאורך ניתוח, לרוב לאחר הנשים בכל ניתן הכמותרפי הטיפול. Tamoxifenב- טיפול גם לשלב ישER-ל חיובי רצפטור

דמם ממערכת העיכול גישה לחולה עם החולה: של אנמנזה

גלוי ודם (, מלנהHematemesis) דמית הקאה בין להבדיל הדימום- יש סוג בירור.1 בדם מדובר האם לברר חשוב בצואה בדם מדובר (. כאשרhematochezia) בצואה

בצואה. המעורבב בדם או בלבד הטואלט נייר על ואת שלו התדירות הדימום, את תחילת מועד את לברר הדמם- יש עוצמת אומדן.2

החולה. ע"י המשוערת הדם כמותלשניים: מתחלקים נוספים סימפטומים.3

בעיניים סינקופה, שחור וכוללים ההמודינמי המצב את לאמוד נועדו אשר אלהא. נשימה בחזה, קוצר כאב גם מבוגר ובחולה תנוחה, עייפות, חולשה שינוי בעת

הטיפול על להשפיע עשויות אשר אחרות מחלות לזהות שי ופלפיטציות. בנוסף. CHF או כליות ספיקת אי דוגמת בהיפוולמיה

כבד למחלת סיכון גורמי או כבד אטיולוגיה: מחלת לזהות נועדו אשר אלהב. , היסטוריהGERD, NSAIDsמרובות, דם, אלכוהוליזם(, הקאות )סמים, עירוי

, שלשולים, כאביIBD של אופיניים, היסטוריה סימפטומים או פפטי כיב של בהרגלי שינוי של , סיפורLLQ כאבי או דיוורטיקוליטיז של בטן, חום, היסטוריה

בעת כאבים או טחורים של במשקל/תאבון, היסטוריה ירידה או יציאההיציאות.

אודות לתשאל יש כן וקומדין. כמוNSAIDs על הוא הדגש קבועות: כאשר תרופות.4 סימני את לטשטש אלה תרופות של יכולן עקבCCB או בחסמי שימוש

ההיפוולמיה.מטרות: שתי להשיג זה במצב נועדה גופנית בדיקה

אורטוסטטיזם. וסימני דופק, ל"ד ע"י החולה של ההמודינמי המצב את לאמוד.1לדמם: האפשרית הסיבה את לזהות.2

זה. ממקור לדימום מחשד והאף הפה את לבדוק ישא. בכפות , אריתמהspiderהפרוטיס, של צהבת, הגדלה כגון שחמת סימניב.

מוגדל. , מיימת, טחולcaput medusaeהידיים, מחשד החולה של רקטלית ובדיקה בבטן גושים של בדיקה לבצע ישג.

וטחורים. לממאירותכוללות: אשר הדם בדיקות ולקחת גדול פריפרי ווריד לפתוח יש

. Hctו- אנמיה של בשאלה ראשונית דם ספירת.1

כליות. ותפקודי כבד אלקטרוליטים, תפקודי של בשאלה כימיה.2החולה. של קרישה תפקודי.3להצלבה. ודם דם סוג.4

ליינים2 להתקין יש החולים בכלנוזלים: החיאת הנו בחולה בטיפול הבא השלב החולה. מעקב של ההמודינמי מצבו ע"פRinger נזול בעירוי ולהתחיל גדולים פריפריים

קטטר באמצעות שתן מוניטור, דופק, ל"ד, מתן כולל החולה של ההמודינמי מצבו אחר CVP גם להתקין יש קרדיאליות רקע מחלות עם . בחולהHbה- רמות אחר ומעקבמוגבר. נוזלים מעירוי כתוצאה ריאות מבצקת להימנע במטרה

)הלם דם מ"ל1500 מעל איבד כי שנראה יציב בלתי חולה כוללות דם לעירוי אינדיקציות בריא לווריד, חולה נוזלים של2000cc לאחר מתייצב אינו אשר יציב לא (,חולהIII דרגה

דם. מתן יצריכו לרוב10ל- מתחתHb רמת עם מבוגר חולה או7ל- מתחתHb רמת עם ע"י הקרישה תפקודי את לתקן שחמת( יש עם חולים )בעיקר קרישה הפרעות עם בחולים

פלסמה. עירוי ביצוע לשקול יש ולכן לאספירציה מוגבר סיכוי ישנו מסיבית המדמם בחולה לכך בנוסף

אינטובציה.

לאומדן אבחנתית זונדה להכניס יש החולים : בכלהדמם מקור זיהוי הנו הבא השלב בחולה אנצפלופתיה ומניעת לגסטרוסקופיה פעיל, הכנה דמם של הדם, הערכה כמות

צירוטי. פעיל דמם לשלול מתריסריון, ניתן פעיל דימום שולל אינו בזונדה קיבה תוכן כי לזכור יש

. בכלlower GI דימום על מצביע בזונדה מרתי תוכן בזונדה מרתי תוכן מדגימים אם רק אבחנתי כלי מהווה אשר גסטרוסקופיה לבצע יש העיכול במערכת דמם עם החולים שאר

לאנגיוגרפיה לפנות יש בזונדה טרי ודם באנדוסקופיה אבחנה כאחד. בהעדר וטיפולדחופה.

תחתונה עיכול' ממע דמם לבירור לעבור יש עליונה ממע' עיכול דימום שלילת לאחר לבצע יש בהמשך. גסטרוסקופיה י"ע עליונה' ממע דמם לשלול יש ראשית

Sigmoidoscopy ממצאים בהעדר. הכנה מאפשר החולה ומצב במידה, וקולונוסקופיה גם להוות שיכולה דחופה angiography לבצע יש, לבצען יכולת חוסר או ל"הנ בבדיקות

.טיפולי כלי

Upper GI bleeding אטיולוגיות ספציפיות של הנה ביותר הנפוצה ממע' העיכול. הסיבה הדם מקרי מכלל85% מהוות אלה מחלות . סיבות acute mucosal lesions (15%)( 15%) בוושט דליות(50%) פפטית מחלה

ווסקולריות. ומלפורמציות , גידוליםMallory Weiss את כוללות נוספות

קיבה/תריסריון כיב ו-NASIDsב- (, שימוש90% )מעלHP הינן פפטי לכיב הנפוצות האטיולוגיות שלוש

Zollinger Elisonמתסמונת חלק להיות יכול אשר הגסטרינומה גידול עקב MEN1גורמי . . NSAIDsב- ושימוש עישון, אלכוהוליזם בעיקר כוללים הכיב להתפתחות סיכון

קיבה כיב של במקרה אוכל ע"י מוחמרים אשר הבטן ברום כאבים הם הסימפטומיםתריסריון. כיב של מקרה האוכלב ע"י ומוקלים

ביופסיות נלקחות במהלכה גסטרוסקופיה באמצעות בד"כ נשעית כיבים של האבחנה

90%ש- משום , זאתurease מבחן ממאירות( ומבצוע של חשד עקב בלבד קיבה )מכיב. HPב- קשורים מהכיבים

ע"יHP נגד אנטיביוטי בטיפול להתחיל יש מאושרתHPב- זיהום של האבחנה כאשר להימניע, . יש שבועות6 למשךPPI בתוספת ימים10 למשך +מוקסיפן קלריטרומיצין

שבועות8 לאחר גסטרוסקופיה על לחזור . ישNSAIDsב- טיפול מהמשך האפשר במידת מע' ו/או בקיבה משופטים או חוזרים כיבים עם הביופסיות. בחולה לתוצאות בהתאם או

התריסריון. דופן או לא( בלבלב אוMEN1מ- )כחלק בגסטרינומה לחשוד יש העיכול

הקיבה של קרצינומה או בממאירות מדובר האם הנה זה בשלב המרכזית השאלה קיבה כיב הנה האבחנה אם

ע"י: לאבחנה להגיע לנסות לא- יש יציאה, הרגלי או בתיאבון, משקל הסימפטומים, שינוי )משך מתאימה אנמנזה(1)

במשפחה ממארת , מחלהGI bleeding של מבשר, אירועים מלאות, סלידה תחושתואלכוהוליזם(;

Mary ו-Virchow) לימפה קכקציה, בלוטות לסימני לב נשים הגופנית בבדיקה(2)Josephו- (, גושים, מימת, צהבתBlumer’s shelfרקטלית; בבדיקה

(LDHו- כבד )תפקודי אנמיה, כימיה של בשאלהCBC בעיקר יכללו הדם בדיקות ( 3 )לריאות. גרורות של בשאלה חזה צילום לבצע יש ( 4 )

שיש הראשונה השאלהadenocarcinomaב- מדובר הביופסיה, כאשר תוצאות חזרת עם הערכה לצורךEUS ( 1 ) נבצע אנו כך המחלה- לצורך שלstageה- מהו היא לשאול

מרוחקות. גרורות של בשאלה בטןTNM. (2) CT ע"פ הגידול של מקומית ס"מ, דבר5-7 של נקיים בשוליים הגידול של כריתה הנוlocal מחלה של במקרה הטיפול

total אוantrumב- גידול של במקרהsubtotal gastrectomyב- האםמדובר המכתיבgastrectomyבשיטת השקות לרוב נבצע אנו הכריתה הקיבה. לאחר בגוף בגידולים Roux-

en-Yאו Billroth IIלהביא הקיבה אל מגיעים לבלבומרה שמיצי בכך )חסרונו במתן יתרון נמצא לימפה. לא בלוטות של כריתות לבצע מקובל לגסטריטיס(. לא

אדג'ובנטית. כמותרפיה יש סיסטמי ובגידול ניתוחי טרום כמותרפי טיפול לקול ישlocal advanced מסוג בגידולמדמם. או חסום בחולה פליאציה לשקול

מכיב דימום שהדימום העובדה . למרותדימום הנו קיבה מכיב הסובלים בקרב מוביל תמותה גורם Zantac בתוספת אנדוסקופיה הוא הבחירה מהמקרים, טיפול70%ב- ספונטינית יעצר

IVהדבר הכיב משולי ביופסיות הדימום, לקיחת של עצירה כולל האנדוסקופי . הטיפול( האנדוסקופיה, . לאחרurease אפסי( ומבחן לממאירות הסיכוי שם בתריסריון חשוב פחות

תחת החולה את להשאיר לא, יש )קשירה, קואגולציה, הזרקה( או פעולה בוצעה אם בין במהירות. להידרדר עשוי ומצבו לסירוגין להיות נוטים שהדימומים משום צמוד מעקב , הפסקתHP של אירדיקציה הכולל דפניטיבי טיפול על להמליץ יש החולה שחרור לאחרגסטרינומה. של בשאלה בירור אוNSAIDsב- שימוש

אנדוסקופיה באמצעות שני ניסיון לאחר חוזר אנדוסקופי, דמם טיפול כישלון של במקרה לאנגיוגרפיה החולה את להעביר יש חוזרות דם במנות וצורך המודינמית יציבות חוסר אוכירורגי. טיפול או

ואנגיוגרפיה. שני אנדוסקופי טיפול כישלון של במקרה -נעשה, כאמור, רקכירורגי טיפולהנם: הטיפול סוג על שמשפיעים העיקריים הפרמטרים

הכיב מיקום(1)החולה. של הקליני מצבו(2) בצעדים להסתפק יש בו מסוכן הנו ומורכב ממושך ניתוח אשר המודינמית יציב לא בחולים

בתריסריוןpylorplasty ו- הכיב של קשירה וכוללים חייב את להציל נועדו אשר מינימלייםבהמשך. שמרני, ישקל או דפניטיבי, ניתוחי בקיבה. טיפול כריתתו או

antrumב- כיבים או בתריסריון מכיב , הסובלco-morbidity יציב, ללא בחולה זאת לעומת אנטיצידיים ואנטיצידי. ניתוחים מקומי פתרון לתת ( ישtype II&III) פילוריים ופרה

.Vagotomy + Anterectomy אוTruncal vagotomy, Subtotal Gastrectomy כוללים אפשריים וזאתמשוםpyloroplasty עםvagotomy ביצוע רק נשקול אנו חירום ככלל, במצבי

גובים. ותחלואה בתמותה כרוכים אלה במצבים נרחבות שכריתות אוpyloroplasty לבצע יש ולכן המעי בריקון הפרעה ישנה הווגוס חיתוך של המקרים בכל

נוספות לוואי מעי. תופעות ללולאת הקיבה בין מודלק, השקה מאוד והתריסריון במקרה הקיבה כריתת של מרכזית לוואי ועצירות. תופעת מרה לאבני נטייה כוללותvagotomy של מלאות, שלשולים, )תחושתDumping ( ותופעתIF חסר )עקב ספיגה, אנמיה הפרעות הן

הדק. המעי אל במהירות רב תוכן של מהגעה אוכל( הנובע לאחר וסומק הזעה

Gastric Outlet Obstruction תוכן של חוזרות כהקאות ומסתמנת כרונית פפטית ממחלה הסובלים בחולים מתרחשת

מטבולית ובססת בהתייבשות הד"כ מלווב ימים. הדבר כמה מעוכלמדי ולא מרובה קיבה אוויר פלס עם ענקית קיבה מדגים אשר ריק בטן בצילום נעשית היפוכלורמית. האבחנה

במטרה הקיבה ריקון לאחר אנדוסקופיה היא זה במקרה הראשונית מאוד. הבדיקה רחבלחסימה. כסיבה הלבלב בראש או בקיבה ממאירות לשלול הפרעות דקומפרסיה, נוזלים, תיקון ע"י תומך הנו אלה במקרים הראשוני הטיפול

החולה של במצבו שיפור חל המקרים וורידי. ברוב תוך במתןZantacו- אלקטרוליטריות או ימים7 מעל במשך מגיב אינו אשר חולה אולם שמרני טיפול של ימים3-4 לאחר האופציות פולשני. שתי באופן לטפל יש ונישנית חוזרת בחסימה מדובר בהם חולים

הנן: לטיפול המרכזיות שנית יחסמו החולים רוב אולם המיידי בטווח יעיל הנו בלון ע"י אנדוסקופי טיפולא.

מוגבר. ניתוחי סיכון בעלי לחולים שמור זה טיפול ולכן קצר זמן תוך כירוגיות אנטיצידית. אפשרויות ופרוצדורה מעקף יצירת כולל אשר כירורגי טיפולב.

מאוד, צלקתי הנו האזור המקרים ברוב אולםvagotomy ו-pyloroplasty כוללות. gastrojejunostomy ו-vagotomyב- צורך ישנו ולכן הפעולה על המקשה דבר

מדליות בחולה צירוטי דימום אשר אגרסיבית נוזלים החייאת דורשים הם ולכן מאוד גבוהים אלה בחולים התמותה סיכויי ,Glypresinב- בטיפול להתחיל יש קרישה. במקביל וגורמי דם מתן גם כוללת בד"כ

נתחיל )בהמשך ואנצפלופתיה לזיהום מחשד הקיבה של ודקומפרסיה אנטיביוטיקהבלקטולוז(. גם טיפול

.המדממות הדליות של קשירה הכולל אנדוסקופי לטיפול לפנות יש האפשרי בהקדם .TIPSב- צורך ישנו הצלחה, בד"כ ובהעדרBlakmore tube להכניס יש הצלחה בהעדר.דליות של קשירה על ולחזורDeralin-ב מונע טיפול להתחיל יש בהמשך

Erosive Gastritisאו Mallory Weiss של מוחלט ברוב ספונטנית עוצר והדימום בלבד תומך טיפול לרוב דרוש אלה במקרים

אדרנלין של הזרקה לבצע ניתן באנדוסקופיה פעיל דימום ישנו בהם המקרים, במקרים תרמיים. באמצעים לטפל או

Lower GI bleeding אטיולוגיות ספציפיות של לדימום ביותר הנפוצה בקולון. האטיולוגיה הוא תחתון לדימום המקור מהמקרים95%ב-

באופן מפסיקים אלה ( דימומים50%) השמאלי בקולוןDiverticulosis הנה תחתון או גידולים הנה לדימום בשכיחותה השניה מהמקרים. הסיבה90% במעל ספונטניימין. בקולון יותר נפוצים (אשר10%) ואנגיודיספלזיה( 20%)כ- פוליפים-E) שונים , זיהומיםIBD לרבות דלקתיים מצבים הנם לדמם בנפיצותה השלישית הסיבה

coli, typhoid, CMV, Clostridium difficileהנה תחתון לדמם העיקרית הסיבה (. בצעירים Meckel’s Diverticuliודימום טחורים, ווסקוליטיסים כוללות לדמם פחות נפוצות . סיבות

חריפה בבטן מלווה דמם של התמונה זה )במקרהmesenteric event עקב רקטלי וספסיס(.

תוכן הדגמת ע"י עליונה ממע' עיכול דימום נשלול אנו הראשון המקרים, בשלב בכל רקטלי. המשך דמם מקור לשלול רקטוסקופיה ונבצע אנדוסקופיה או בזונדה מרתי

החולה: של הקליני במצבו תלוי הבירור או טיפולי כלי להיות יכולה אשר דחופה אנגיוגרפיה לבצע לדמם- יש ממשיך החולהא.

לקולונוסקופיה, במידת לפנות יש אבחנה דחוף. בהעדר בניתוח צורך על להצביע זיהוי סטומה, לאחר הוצאת עםcolectomy ניתוח לבצע מסיבי הדימום ואם האפשר

הדמם. מקור של ניתוחי תוך לאחר קולונוסקופיה לבצע יש מאוד לאט מדמם או מדמם יציב, אינו הנו החולהב.

לדימום והסיבה לדמם והפסיק יציב החולה לממצא. אם בהתאם נטפל הכנה. אנוהאבחנה: לצורך במס' כלים להשתמש ניתן ברורה אינה עדייןi.Meckel’s Scanצעיר. בחולה הבחירה בדיקת - זוהיii.מסומנות כדוריות מיפויiii.Enteroclysisiv.בקפסולה שימוש

גישה לחולה עם כאב בטן למס' נקודות להתייחס יש בטן כאבי עם חולה של באנמנזהמרכזיות:

עצמו: הכאב.1a. חד, הדרגתי. הכאב- באופן תחילתb. הכאב- קוליקי, חד. סוגc. ונדידתו. הכאב, הקרנתו מיקוםd. הכאב- הקאות, את ומחמירים המקלים גורמים

ואוכל. תנוחה, מנוחה, נשימהe.דומים. בטן כאבי של קודמים אירועים

קרה, נשימה, זיעה לרבות, קוצר נוספים סימפטומים.2 גזים, הקאות שיעול, חום, שלשולים, עצירות, מעבר

תאבון, ירידה )מרה, דם...(, בחילות, חוסר ותוכנן שתן, ימי במתן תכיפות או במשקל, מלנה, צריבה

אופן התחלת הכאב:כאב המתחיל באופן פתאומי מלמד

בד"כ על פפרוציה או חסימת כלי דם)במעי או הלב(.

כאב מתפתח תוך דקות מלמד לרוב על biliary או uretral colic.

כאב מתפתח תוךמס' שעות מלמד בד"כ על תהליך דלקתי כגון חסימת מעי,

או הריוןPIDאפנדיציטיס, כולציסטיטיס, אקטופי.

גורמים המשפיעים על הכאב:חולה עם פריטוניסטיס לרוב נמצא

בתנוחה קבועה ואינו זז וזאת לעומת חולה עם כאב קוליקי כמו למשל חולה

עם אבני כליה אשר מעדיף לזוז.כאב המוקל ע"י הקאה מלמד על חסימה

ואילו כאב מתחיל לאחר הקאות אופייני לזיהום. כאב לאחר תחילת הכאבים אשר

אינו מקל הוא רפלקסורי ונובעמתהליכים דלקתיים בבטן.

התלונות של הכרונולוגי הסדר את לברר גניקולוגיות. יש ומחלות מחזור, הריוןההקאות...( או הכאב קודם התחיל )מה

סימפטומים או פפטי בבטן, כיב ניתוחים לרבות החולה של רפואית היסטוריה.3 יש כן וכו'... כמו לב, סכרת, אלכוהוליזם, סמים, עישון, תרופות אופיניים, מחלות

תוצאתם. ומהי גסטרואנטרולוגיים בירורים עבר האם לברר

ב: להתמקד צריכה בטן כאב עם חולה של גופנית בדיקהועורפל שקט, חלש זז, באי החולה- אינו של הכללי המצב של הערכה.1וחום דופק, ל"ד לרבות חיוניים מדדים.2בסיכון בחוליםJVPו- הריאות, הלב של בדיקה.3 תפוחה(, האזנה, ניקוש )צלקות, בטן היסתכלות לרבות הבטן של בדיקה.4

צפקי גירוי וסימניguardingרגישות, של בשאלה שטחי מיימת(, מישוש או )תפיחות הבדיקה את תמיד לסיים הבטן. יש איברי של ובדיקה גושים לאתר בניסיון ועמוק

רקטלית. ובדיקה המפשעות של בבדיקה הבטן של )תוספתןiliopsoasאגני(, )תוספתןobturatorמרפי, סימן לרבות מיוחדות בדיקות.5

צפקי(. )גירויRovsingאחרוי( ו-

: מעבדה לבדיקות ממשיכים אנו גופנית בדיקה לאחר להתייבשות כסימן בהמטוקריט אנמיה, עליה של בשאלה דם ספירת.1

ולויקוטציטוזיס.של: בשאלה כימיה.2

a.לרבות אלקטרוליטים פרופיל Na, K, Ca, Cl, Cr, BUN.b.בילירובין, לרבות כבד תפקודיGGT, ALT, AST, ALP.c.ליפז ו/או עמילזd.CPKקרדילאי אירוע לשלול במטרה

מזנטריאלי לאירוע בחשד בדם גזים בדיקת.3המקרים. בכל הכרחית שתן בדיקת.45.HCGצעירות בנשים בטן כאבי של המקרים בכל חיוני

כוללים: הדמיה לאמצעי לעבור מקום יש הראשוניות הבדיקות לאחרפלאורלי. נוזל או ריאות דלקת של בשאלה חזה צילום.1של: בשאלה ריק בטן צילום.2

a.לסרעפות מתחת חופשי אווירb.חסימה. כאן על מלמדים אשר נוזל אוויר ופלסי מעי לולאות של הרחבות

בין: להבדיל ישi.bent inner tubeעל מלמד אשר volvulus.

ii.דק מעי לולאות של כהרחבה המסתמנת דק מעי חסימת חלקית מחסימה לנבוע יכולה שנוכחותו אף )על ברקטום גז והעדר

רקטלית(. בדיקה אוiii.בועות עם הקולון של כהרחבה המסתמנת גס מעי חסימת

בתוכו. אווירc.הכוללים פנקריאטיטיס סימניSentinel loopשל וטשטוש בלבלב , הסתידויות

.Psoasה- צלd.השתן. דרכי או מרה בכיס סידן אבני

. USל- מקום ישRUQב- כאב של תלונות עם בחולה.3

ניתן אולם לחסימהIlius בין להבדיל ע"מ בחוקן ניגוד בחומר להשתמש ניתן.4 סכנת ואין כלל צפקי גירוי סימני אין לחולה כאשר רק זו בבדיקה להשתמש

פרפורציה.5.CTבמס' אינדיקציות: בטן כאבי עם בחולה - מבוצע

a.ברורה. אינה האבחנהb.הממצאים או התלונות לבין הגופנית בבדיקה הסימנים בין פער ישנו

במעבדה.c.כרונית, דוגמת מחלה עם חולה כאשר CDחדש. כאב עם , מופיע

ע"פ אזורי הכאב:סיכום אבחנה מבדלתבטן ימנית תחתונהבטן שמאלית תחתונהבטן עליונה )ימין + אפיגסטריום(

Acute MIPneumonia/Pleuritis

GERD*Peptic Disease )perforation(

*Cholecystitis*Pancreatitis

Pyelonephritis*SOLבקולון העולה או האופקי

Acute Diverticulitis*Acute Appendicitis **Intestinal Obstruction*Mesenteric Ischemia

Ruptered AAAGN: Ovarian torsion, PID, Ectopic pregnancy, Mittelschmertz

Urologic: UTI, NephrolithiasisInternal: DKA, Gastroenteritis, IBD, Mesenteric adenitis

ב-*. מסומנות הכירורגיות הסיבות

A cute Appendicitis הכללית מהאוכלוסייה10%כ- סובלים ביותר, ממנה הנפוצה הכירורגית התסמונת זוהי

המחלה אלה בגילאים , כאשר20ה- בגילאי הנה ביותר הגבוהה חייהם. השכיחות במהלךמתאזן. היחס מכן לאחר ואילו בגברים יותר נפוצה

של היפרפלזיה ע"י התוספתן של בחסימה קשורה הדלקת התפתחות של הפתופיזיולוגיה גורמת . החסימהfecalith (30%) מהמקרים( וע"י60%) הסב-מוקוזלית הלימפה רקמת

באספקת אשרפוגעת לבצקת מביא המעי, הדבר חיידקי של יתר ושגשוג דלקתי לתהליךהתוספתן. של ופרפורציה לנמק מביאה דבר של ובסופו לאיבר הדם

סב-פיברילי, בחום מלווה הבטן, הדבר במרכז כאב כוללות הקלאסיות התלונות של לגירוי גורמת הדלקת מהקמרים. החמרת10%ב- יופיעו ושלשולים בחילות, הקאות

RUQב- כאב ייתכן בהריון . בנשיםRLQב- מתמקד הכאב ולכן הפריאטלי הפריטונאוםהרחם. שמפעיל לחץ עקבהנן: התוספתן מיקום של נפוצות ווריאציות שתי

ב- מקומיים סימנים לאיופיעו ולכן מהפריטונאום מרוחק - התוספתןRetrocecalא.RLQושלשולים. למע' השתן קשורות יהיו התלונות אלא

GIו- דיפוזיות יהיו התלונות עיקר אלא מקומיים סימנים יופיעו לא כאן - גםPelvicב. רגישות שינה כאשר זו באבחנה לחשוד ושלשולים. יש בחילות, הקאות לרבות

הרקטלית. בבדיקה על בדיקה בצע יש כן בפרט. כמוMcBurney ובנ"ק בבטן להתרכז יש הגופנית בבדיקה

התוספתן. את מושך שהמזו כך עקב מתגבר הכאב שמאל- בתוספתן צדכוללים: ספציפיים סימנים

(1)Rovsingב- - כירויLLQב- לכאב גורםRLQ(2)Psoasמבציע חיובי אחרורה. מבחן הרגל את ומזיזים שמאל צד על שוכב - החלה

. rectocecal appendix על(3)Obturatorלייצור החוצה השוק את מסובבים ואנו הצד על שוכב -החולה int.

rotationעל מצביעה חיובית הירך. תוצאה במפרק pelvic appendix .

על להצבע עשויה בבדיקה החולה- רגישות של רקטלית בדיקה לבצע יש בנוסףrectocecal appendixשונים. גניקולוגיים מצבים לשלול גניקולוג בידקת להזמין יש כן . כמו

כוללות: תוספתן לדלקת חשד של במקרה הדרושות הדם בדיקות(1)CBCמעל לויקוציטוזיס נראה מהחולים90%לויקוציטוזיס- ב- של בשאלה

ואתיופים. במבוגרים, תימנים להופיע עשוי לויקוציטוזיס . העדר10,000 ממקרי גדול בחלק ואבנים, אולםUTI לשלול ע"מ שתן- מבוצע בדיקת(2)

קלה. המטוריה נראה תוספתן דלקת של ההמדונימי מצבו את לאמוד ע"מ כליה ותפקודי כימיה, אלקטרוליטים(3)

להתייבש. עשוי אשר החולהכוללות: אלה במקרים המבוצעות ההדמיה בדיקות

לתמוך יכולים אשר אחרת. ממצאים אבחנה לשלול ריק- במטרה צילוםבטן(1) מסוימת והרחבה מימיןpsoasה- צל בתוספתן, טשטוש פקליט כוללים באבחנה

.RLQב- מעי לולאות של(2)USולכן וגניקולוגיים אורולוגיים מצבים לשלול המחלהומאפשר בזיהוי מאוד יעיל

וילדים. בנשים בחירה בדיקת מהווה(3)CTה- בדיקת את מהווהgold standardהוא כן התוספתן. כמו דלקת לאבחון

ממושכים. סימפטומים עם בחוליםperiappendiceal abscess של אבחנה מאפשרכוללות: העיקרית המבדלת האבחנה

(1)Gastroenteritisוהכאב הכאבים תחילת לפני יופיעו והשלשולים ההקאות - לרוב משמעותי. יש כה לויקוציטוזיס אין בד"כ כן הבטן. כמו בכל יותר מפשוט יהיה

תוספתן. מדלקת מהסובלים גדול בחלק יופיעו שלשולים כי לזכור(2)Mesenteric lymphadenitisב- בכאב ומתאפיינת צעירה אוכלוסיייה - מאפיינתRLQ

(. החוליםבד"כrebound, guarding) צפקי גירוי סימני או הבטן בבדיקת רגישות ללאמס' ימים. לפני עליונות נשימה דרכי ממחלת סבלו

(3)Meckel Diverticulitisמאוד. קהש המצבים שני בין המבדלת - האבחנה בד"כ המבדלת השתן- האבחנה בדרכי אבנים אוUTI אורולוגיים- בעיקר מצבים(4)

השתן. בדיקת ע"פ נעשית הפרשה דו"צ, ישנה בד"כ הוא - הכאבPID לרבות שונים גניקולוגיים מצבים(5)

HCG; Ovarin cyst/torsion ו-US ע"י היא - האבחנהEctopic pregnancyמהנרתיק; כאבים - אלהMittelschmertz גניקולוגי; US ע"י לרוב היא כאן גם האבחנה

פעם. כל הביוץ, בד"כ לאחר המופיעים דחוף- בטכניקה ניתוח הואAcute appendicitis של אבחנה לאחר בחולה הטיפול

ותחילת החום נוזלים, הורדת מתן לאחר וזאת ללפרסקופיה יתרון נמצא פתוחה, לא הפשוט במקרה שעות24 הוא הטיפול , משךFlagyl ו-Zinacef ע"י אנטיביוטי טיפול

מיוחדים: מצבים להתייחסלשני התוספתן. יש של פרפורציה של במקרים ימים וכשבוע התוספתן של כריתה לבצע "לבן"- יש תוספתן מאובחן הבטן פתיחת לאחרא.

בשאלהilium וה-cecumה- לרבות חילופית אבחנה של בשאלה הבטן את ולסרוק mesenteric של בשאלה הלימפה ; קשריותMeckel אוdiverticulitis של

lymphadenitisוהשתן. המין ; מערכת באזור- נימוש וגושRLQב- ממוקדים כאבים של מס' ימים לאחר המגיע חולהב.

אאישור . עםperiappendiceal abscess של בשאלהCT לבצע יש זה במקרה המתורמל הזיהום לפיזור לגרום לא ע"מ מיידי מניתוח להימנע ננסה אנו האבחנה

(Flagyl ו-Zinacef )IV אנטיביוטי טיפול היא כללית. הגישה פריטוניטיס וגרימת בשאר ואילו מייד לנתח יש ספטי הופך החולה מלעורי. אם ניקוז הצורך וע"פ

להישנות שהסיכוי משוםinterval appendectomyל- החולה את להזמין יש המקרים. 60%כ- הנו שנתיים תוך

פרפורציה של כיב הדם כלליים. בבדיקות בסימניפריטוניסטיס המלווה פתאומי אפיגסטרי ככאב מסתמנת

ברוב נעשית בדם. האבחנה העמילז ברמת עליה ולעיתים לויקוציטוזיס לראות ניתן במקרים . הטיפולCXP או ריק בטן בצילום לסרעפות מתחת חופשי אוויר ע"י המקרים

כך על המצביעה באנמנזה מדובר בהם שבמקרים אף על כירורגי ברורו הנו אלה פריטוניטיס סימני ואין ספטי אינו מס' ימים, החולה לפני שהתרחשה בפרפורציה שמדובר

האבחנה, עם להתחיל, מיד יש אחרים שמרנית. בחולים אלה בחולים לטפל ניתן כלליתהכיב: במיקום תלוי הניתוח לניתוח. סוג ולהכינם אנטיביוטי וטיפול נוזלים בהחייאת

ו-omentoplastyתפירה, ע"י ביותר הטובה בצורה מטופלים תריסריון כיביא.pylorplastyממושך כיב על בהם ידוע אשר המודינמית יציבים . בחולים

. vagotomy ביצוע לשקול ניתן לטיפול מגיב אינו אשר יכולת הכיבובהעדר של רחבה דיסקציה באמצעות לטפל יש קיבה בכיבב.

מרובות, מחשד ביופסיות ולקחתomentoplasty לבצע יש דיסקציה לבצע ו-vagotomy גם לשקול יש החולה ומצב הכיב מיקום לממאירות. ע"פ

pylorplasty .

Acute Diverticulitis בצד המעים,כלומר אל הדם כלי חדירת במקום נוצרים אשר false diverticuliב- מדובר

הנ"ל הסעיפים של ביותר הנפוץ האנטי-מזנטריאלית. המיקוםteniaה- של המזנטריאלי שכיחות מבוגר בגיל אולם30 לגיל מתחת בגילאים המחלה את לראות בקולון. נדיר הוא סובלים בקרב יותר גבוהה עםשכיחות מהאוכלוסייה70%לכ- מגיעהdiverticuliה-

סיבים. דלת דיאטה וצורכים מעצירות ,LLQב- ככאב שמסתמן סביבם, מה לדלקת מובילים הנ"ל בסעיפים מיקרופרפורציו

CT ע"י נעשית השתן. האבחנה במתן ותכיפותilius כדי עד יציאות בהרגלי חום, שינוי חשד עם בחולה בריום חוקן לבצע מקומיים. אין אבצסים היווצרות להדגים גם יכול אשר

יותר. קשה פרפורציה של סכנה עקב לדווקטיקוליטיז

והגבלת אנטיביוטיקה ע"י באשפוז צורך ללא לטפל ניתן קל Diverticulitis:ב-טיפול לטפל יש רגישה ובטן חום, לויקוציטוזי יותר, עם קשה חולה נוזלי, אבל למזון המזון

חלוף כאב. לאחר שיכוך לצורךmeperidineו- צום, נוזלים, אנטיביוטיקה ע"י באשפוז 3 וכעבור עצירות למניעת בסיבים עשירה דיאטה על לחולה להמליץ יש הסימפטומים

.IBDו- גידול לשלול ע"מ קולונוסקופיה לבצע יש מההתף שבועות כך שני,עקב התקף לאחר50% ומעל30%כ- הנו ראשון התקף לאחר להישנות הסיכוי

תזונתי, לאחר שינוי להמליץעל רק אלא ראשון התקף חוליםלאחר לנתח מומלץ לא ,sigmoidectomyב- מדובר הנגוע, לרוב המעי של לכריתה ניתוח לבצע יש שני התקף המעי ע"פגבול נקבעים הכריתה הסימפטומים. גבולות מחלוף שבועות6כ- לאחר

הסעיפים. עם המעי כל של בכריתה צורך והמעובה- אין המודלק

כוללים: המחלה סיבוכי1.Diverticular abscessע"י ומאובחן התקף של מס' ימים לאחר - בד"כמופיע CT

ספיגת טרס-אנלית. עם בגישה הרקטום דרך או מלעורי ניקוז מצריך הדברכריתה. ניתוח לבצע יש האבצס

מדובר בד"כ אולם באזור האיברים מגוון לכל המעי בין להתרחש פיסטולה- יכולה.2 אוUTI, fecaluria של גבוהה לשכיחות המביא השתן, דבר לשלפוחית בפיסטולה

pneumaturiaע"י נעשית . האבחנה CTבשלפוחית. הסיבוך אאויר מגדים אשר הנגוע המעי לכריתת ניתוח שמרני, תחילה, ואח"כ טיפול הוא אף דורש הנ"ל

או גידול לשלול ע"מ קולונוסקופיה . לבצע חובה הניתוח הפיסטולה. לפני ותיקוןלפיסטולה. כסיבהCrohn’s מחלת

3.Generalized peritonitisצפקי גירוי וסימני חריפה בטן עם מתייצגים אלה - חולים התערבות דורשים אחרים. חוליםאלה ספסיס וסימני מוגברים, חום, לויקוציטוזיס

לבצע ניתן שלא הרי מתאימה הכנה ללא מבוצעת שהיא ומשום מיידת ניתוחית שבועות,10כ- כעבור השקה ואח"כ בסטומה צורך וישנו ראשונית השקה

Hartman procedure .

Mesenteric Ischemia מבוגרים חולים המחלה, הנם של מאוחרים לשלבים עד אסימפטומטיים הנם החולים רוב

מגיעה מזנטריאלית איסכמיה של במקרים התמותה ולכן קשה מקו-מורבידיטי הסובליםהנה: המזנטריאליים הדם כלי של חריפה לחסימה . האטיולוגיה80% כדי עד

האורטה את המערב ניתוח/צנטור לאחר אוPAFמ- הסובל בחולה אמבוליה- לרובא.הבטנית.

בעלי הם מפושטת, לרוב טרשתית ממחלה הסובלים בחולים טרשתי- מדובר פלאקב. איסכמיה על המעידים סימנים ישנם אלה מחולים .לחלקCVA או קרדיאלי רקע

הפחד עקב במשקל אוכל, ירידה לאחר בטן כאבי כוללים בד"כ כרונית-אלה בטניתהמעי. של הספיגה ביכולת ופגיעה לאכול

ממושך. אשפוז לאחר קשה, לרוב קליני במצב היפוטנסיביים חוליםג. אונקולוגיים, חולים גלולות, חולים נוטלי כגון יתר לקרישות סיכון גורמי בעלי חוליםד.

המעי. של לאיסכמיה כסיבה וורידי תרומבוזיס לפתח עשוים קשים

קשה לכאב להפוך ומתקדם בפתאומיות החל אשר בטן כאב עם מתייצגים בד"כ החולים של הראשוניים דמי. בלשבים ושלשול סיסטמי חום של התפתחום ישנה ומפשוט. במקביל

תיאור בין משמעותי פער וקיים מרשימים אינם הגופנית בבדיקה הממצאים המחלה לפריטוניטיס להביא המעי של נמק ישנו הזמן חלוף הגופניים. עם הממצאים לבין החולה

הכללי. במצב והחמרה ספסיס של , סימניםileusמ- כתוצאה הבטן של קשה, תפיחותשונות. בדרגות מטבולית וחמצת לויקוציטוזיס על מצביעות בד"כ הדם בדיקות תוצאות הגס, דופן במעיthumprinting מדגים לעיתים אשר בטן צילום כולל החולה של הבירור

של נמק על מצביעים אשר הפורטלי הווריד או המעי בדופן אוויר עם המעים של כפולאחרת. אטיולוגיה שלשלול ונועד תקין הנו הצילום המקרים ברוב אולם המעי

החולה: של הקליני ומצבו החשד במידת ההתנהלותתלויה המשך לצורך הניתוח את לעכב צפקי- אין גירוי סימני עם ספסיס במצב נמצא החולהא.

נוזלים החייאת השלמת לאחר מיד ללפרטומיה לפנות יש אלא בירור המשךאגרסיבית.

נמקי, הרי הנו המעי כל המעי- אם חיוניות את להעריך יש הבטן פתיחת עם המעי של חלקים ישנם אם הניתוח. אולם את להפסיק ויש הפיך בלתי שהמצב

, לבצעSMAה- את לחשוף להתאוששותם, יש סיכוי ישנו כי נראה אשרembolectomyמצב את שוב להעריך מס' דקות ולאחר מעקפים ניתוח או כירורגית השקות ולבצע לכרות יש נמקיים שהינם בכך ספק אין אשר המעי. חלקים

בשנית מצבם את ולהעריך להשאיר יש לגביהם ספק יש אשר מתאימות,חלקים. 24-48h, second look operation לאחר

ע"י תומך בטיפול להתחיל צפקי- יש גירוי סימני וללא יציב במצב נמצא החולהב. )קטטר, ההמודינמי מצבו אחר צמוד טווח, מעקב רחבת ואנטיביוטיקה נוזלים

לאשר יכול אשרCT angio לביצוע החולה את ל"ד, סטורציה, מוניטור( ולהפנות של האבחנה בו אושרה אשר אחרת. חולה אבחנה ביצוע לאפשר או האבחנה את

ע"י לטיפול החולה את ולהפנות בהפרין טיפול להתחיל יש מזנטריאלי אירועמעקפים. ניתוח קטטר( או ע"יembolectomy) אנגיוגרפיה

חילופית, אבחנה ,ללאCT angio של שלילית ותשובה גבוה קליני סיכון עם בחולהסופית. שלילה או האבחנה לאישור אנגיוגרפיה לבצע יש

Colorectal Cancerגישה לחולה עם

המשפחתיות התסמונות מהמקרים, כאשר15%ב- גנטית הנהCRC של האטיולוגיה גידולים , הנם85%הגידולים, כ- של המסה . עיקרHNPCC ו-FAP הן המרכזיות

המומלצת, באדם המניעה מניעה- תוכנית הנוCRCב- ביותר הטוב ספורדיים.הטיפול מגיל . החל40 מגיל החל שנה מדי רקטלית ובדיקה סמוי דם בדיקת יתר, הנה ללאסיכון

סבלו אשר חולים הנם גבוה בסיכון שנים. חולים10 כל קולונוסקופיה לבצע מומלץ50 תסמונת עם חולים או משפחתי סיפור עם , חוליםIBD פוליפים, חולי או המעי מסרטן. 40 מגיל החל שנים5 כל קולונוסקופיה לעבור צריכים במשפחה ידועה גנטית

ל: הפוליפים כל את לחלק : ניתןפוליפים1.Tubularלהפוך הפוליפים. סיכוים מכלל80%כ- ומהווים גבעול על - לרוב

.5%כ- הוא לממאירים2.Villousאו Tubulo-Villousאולם מהפוליפים20%כ- ססיליים, מהווים - לרוב

בגודל העליה עם עולה והוא יותר הרבה גבוה הנו ממאיר לגידול להפוך הסיכויםהפוליפ.

הפוליפים כל של היסטולוגית סימון( ובדיקה )לאחר כריתה היא הטיפולית המדיניות בפוליפ מדובר כאשר יותר גבוה לממאירות הפוליפ של בקולונוסקופיה. הסיכוי שנמצאו

סדירים. לא גבולות ובעל גדול, ססילי,מכויב

סרטן הקולון גיל לפני הנם החולים מכלל8% אונקולוגית. רק סיבה עקב למוות השלישי הגורם הוז

. 50 גיל לאחר הדרגתית בצורה עולה והסיכון40% ימין לסיגמה, בקולון האנוס שבין בקטע נמצאים מהגידולים60%כ- ססטיסטית מבחינה

בלבד.15% על ועומדת הרוחבי בקולון הנה נמוכה הכי השכיחות ואילו25% עוד נמצאהאנטומי: במיקום תלויה הגידולים של הקלינית ההסתמנות

בדם מדובר המקרים דימום, ברוב עקב בד"כ מסתמנים הימני בקולון גידוליםא.ואנמיה. עייפות הנו המוביל הסימפטום ולכן בצואה סמוי

בהרגלי בטן, שינוי לכאבי מביאים ולכן לחץ לאפקט גורמים שמאל בקולון גידוליםב. של אקוטית כחסימה מסתמן זה סרטן מהקרים10%בצואה. ב- טרי ודם יציאה

המעים.

הסימן זהו כי נדיר אולם ותיאבון במשקל ירידה על בנוסף ידווחו החולים מכלל50%כ- פיסטולה- יצרית או פרפורציה היאCRC של ההסתמנות נדירים למחלה. במקרים היחיד

. diverticulitis עםDD מייבים אשר סימפטומים

להשיג נועדה אשר קולונוסקופיה לבצע ישCRCב- מדובר כי לכך החשד שעולה לאחרמטרות: שתי

מהמקרים. 5%בכ- הקורה במעי, דבר נוסף גידול של נוכחות לשלולא.הנגע. של פתולוגית אבחנה לביסוס ביופסיה לקחתב. בטן.CTו- חזה צילום ע"י מרוחקות גרורות של קיומן את לברר יש האבחנה ביסוס לאחר מעקב. הימצאות להמשךbaselineה- את לקבוע מנת עלCEA רמת את למדוד יש בנוסף וניתן הניתוח את מונעת מאוד, אינה משפושטת אינה המחלה עוד בכבד, כל גרורות נאו כמותרפי טיפול לאחר והן עצמו בניתוח הן אלה גרורות של כירורגית הוצאה לשקול

אדג'ובנטי.

הגידול: במיקום תלוי הוא אף אשר לניתוח פונים אנו אלה שלבים לאחר הטרמינלי מהאיליום המקטע את הכוללתR. hemicolectomyימין- בקולון גידולים.1

ו-iliocolic, right colicה- הכלים ע"י המסופק הרוחבי. זהומקטע הקולון ועדmiddle colicב- שמקוםSMA .

כל של כריתה כוללתR. hemicolectomy extended מחייבים הרוחבי בקולון גידולים.2. .right & middle colic aa העורקים ע"י המסזופקים המעי חלקי

. sigmoidectomy אוL. hemicolectomy ע"י מטופלים השמאלי בקולון גידולים.3 ע"י בדיקה עבר אינו אשר הקטע כל של כריתה הוא המנחה העיקרון דחוף בניתוח

חסום שחולה הוא זה עיקרון של המעשי נוספים. הפירוש לגידולים מחשד קולונוסקופיה subtotal colectomy יעבור כלל אנדוסקופיה בו לבצע ניתן צפקי, שלא גירוי סימני עם

ה- ועד מהגידול החל כריתה יעברו החסימה עד אנדוסקופיה בהם שבוצעה חולים ואילוcecum .

בנוסף ס"מ5 של בריאים בגבולות כריתה הוא האונקולוגית הכריתה של העיקרוןהמחלה. של אמיןStaging לאפשר ע"מ בלוטותלימפה13 לפחות של כריתה ישלבצע

:Duke סולם ע"פ המחלה שלStagingה- את קובעים אנו הניתוח לאחר1.Stage Iהנה שנים5ל- המוסקולריס, השרידות שכבת את מערב שלא - גידול

90% .2.Stage IIהמוסקולריס. את - חודר3.Stage III50% הנה שנים5ל- המקומיות, השרידות הבלוטות את - מערב .4.Stage IV5%מ- פחות היא שנים5ל- מטסטטי, השרידות - גידול .

הדם, ניתוח לכלי היסטולוגיים, חדירה מאפינים כוללים גרועים פרוגנוסטיים פקטורים גבוהה. CEA רמת או דחוף

לטיפול יעילות אין יותר קלים כמותרפי. בגידולים טיפול יקבלstage IIIמ- חולה, החל כל זו בתקופה למעקב ולכן הניתוח שלאחר בשנתיים מתרחשות מההישנויות90%זה. כ- , עליהCEA רמות אחר ולעקוב שנה לאחר קולונוסקופיה לבצע מפתח- יש תפקיד. PET מיפוי ביצוע ולעיתיםCT, CXR בדיקת מחייבת אלה ברמות

סרטן הרקטום עליונה חשיבות שינה בצואה- כאן טרי דם הנו הרקטום סרטן של ביותר הנפוץ הסימפטום

הקליני יצאה. החשד בהרגלי ושינוי טנזמוס כוללים נוספים טחורים. תסמינים עםDDל-כולל: הבירור גוש, המשך ממששים אנו בה רקטלית בדיקה לאחר בד"כ עולה

של מדויקת מדידה ולבצע ביופסיה לקחת נועדה אשרRigid Sigmoidoscopyא.. dentate lineמה- הגידול מרחק

גידול משעמותוT1 כאשר הגידול שלTה- את לקבוע - נועדTransrectal USב. דופן כל - חודראתT3מוסקולריס; ע"י המוגבל - גידולsubmucosa; T2ל- המוגבל

סמוכות. לרקמות פולשT4 ואילו המעי גרורות של בשאלה אגן, בטן, וחזהCT ע"י החולה של סיסטמית הערכהג.

הגידול. של מדויקים אנטומיים יחסים וקביעת מרוחקות הבזלית. CEAה- רמת של בדיקהד.

הטיפוליות האופציות גם יקבלוstage 3מ- החל וחולים קרינתי טיפול לקבל צריכים הניתוח החולים, לפני כל

יותר גדולה פגיעה הוא ניתוחי הטרום הטיפול של . היתרוןneo-adjuvant כמותרפי טיפול במהלךseedingה- הניתוח; צמצום עקב נפגעה לא שלהם שהווסקולציה בתאים

הסוגרים את לשמר ויכולת הניתוח לאחר ההשקות של בהקרנה צורך הפעולה; העדר הכירוגית בפעולה בוחרים אנו המקדים הטיפול חולים. לאחר של יותר גדולה באוכלוסייההמתאימה:

קרינתי טיפול בתוספתLocal excision לבצע ניתןT1 מסוג קטנים גידולים עבורא.בהמשך.

שוליים על הקפדה תוך כריתה לבצע ניתן לא ס"מ5מ- נמוכים גידולים עבורב. abdominal perineal resection הנו הפתרון ולכן הסוגרים ושימור של אונקולוגיים

קבועה. וסטומה והמזו-רקטום הרקטום של כריתה הכולל Low anterior resectionסוגרים- משמר ניתוח ניתןלבצע יותר גבוהים גידולים עבורג.

(TME)ס"מ2 של אונקולוגיים בשוליים הנגוע המעי את כורתים אנו זה בניתוח שבהרבה משום הסיגמה את נכרות גם אנו המקרים המזורקטום. ברוב עם יחד

מתאימה אינה בה הדם אספקת או דוורטיקולוזיס ע"י נגוע היא מהמקרים אוטומטי, בין מכשיר השקה, באמצעות מבצעים אנו הכריתה להשקה. לאחר

ע"י ההשקה שלמות את לבדוק יש מכן הרקטום. לאחר לבין היורד הקולון לקבל העתיד חולה או שלמותה לגבי חשד עולה אשר ובחולה אנוסקופיה

אל להגיע הצואתי מהתוכן למנוע ע"מ זמניiliostomy לבצע יש כמו/רדיותרפיה לאחר שבועות 4 או שבועות10כ- לאחר הסטומה את לסוגר ההשקה. ניתן אזור אםColoplasty אוJ-pouch של יצירה לשקול האונקולוגי. ניתן הטיפול סיום

משמעותית. הנה הסיגמה של הכריתה השלב את ולסיים שני בלשב ההשקה את לבצע ניתן ספטיים או חסומים בחוליםד.

. Hartmann procedure של בצורה הראשון

כוללים: הניתוח של האפשריים הסיבוכיםהמנותחים. מהגברים50%ב- אימפוטנציה(1) בחום, כעליה ומסתמנת מהמקרים20%ב- מופיעה ההשקה של דליפה(2)

7 עד4 ביום בד"כ המופיעים בטן וכאבי מהנקזים מוגברת לויקוציטוזיס, הפרשה בהתערבות צורך אין וצום, בד"כIV אנטיביוטיקה כולל הניתוח. הטיפול שלאחר

ניתוחית. אגנית, כמסה מסתמנת והי הראשונות וחצי בשנה בד"כ היא המחלה של ההשינות

ואם קודם ניתנו לא אם קרינה/כמותרפיה כולל . הטיפולCEAב- עליה או רקטלי דימום בד"כ הכולל יותר נרחב ניתוח לבצע ישPET אוCT ע"ע בשנית מרוחקות גרורות נשללו

abdominal perineal resectionאו pelvic exenterationהרקטום של נרחבת כריתה הכולל בלבד. 30%כ- הנם ההישרדות וערמונית. סיכוי מסקרום השלפוחית, חלק עם

Anal Diseasesטחורים

טחורים: סוגי שני טחורים בין להדיל יש בתוך ינוטרומבוזיס כאשר אלא כואבים או מדממים אינם החיצוניים הטחרויםא.

הוורידים. . ישprolapse יוצרים ולעיתים לדימום גורמים אך כואבים אינם פנימיים טחוריםב.

ספונטנית; חוזרים אך וצונחים - מדממיםIIמדממים; - רקIאלה: טחורים לדרגIIIמנואלית; רק וחוזרים - מדממים, צונחיםIVחוזרים ואינם - מדממים, צונחים

כלל. למקומם

חשוב גדולים טחורים של בנוכחות בצואה, אפילו דמם של תלונות עם המופיע בחולה להסתפק ניתן40 לגיל מתחת : בחולה והקולון הרקטום של קרצינומה לשלול

מלאה. קולונוסקופיה דורש יותר מבוגר חולה ואילו ברקטוסקופיהודרגתם: הטחורים בסוג תלוי הטיפול

עם הטחור של כריתה ע"י תרומבוזיס של במקרה רק מטופלים חיצוניים טחוריםא.שמרנית. לטפל ניתן שעות48מ- יותר לפני הופיע התרומבוזיס הקריש. אם

חומרתם: לדרגת בהתאם מטופלים פנימיים טחוריםב. סיבים(, )יותר המזון הרגלי שינוי ע"י שמרנית מטופליםII ו-I דרגה(1

צואה. במרככי ושימוש מעצירות הימנעות קשירה. ע"י מטופליםIII ודרגה שמרני לטיפול הגיבו שלאII דרגה טחרוים(2 . ע"י כירוגית מטופליםIV מדרגה וטחוריםIII מדרגה גדולים טחורים(3

hmorrhoidectomyהנה חדשה . שיטה PPH Hemorrhoidopexyאנו בה הטחורים של והרמהdentate lineה- מעל ס"מ5כ- מוקוזה מקטע חותכים

מבוצע הניתוח משוםשכל בכאב כרוך ואיו כמעט מעלה. הדבר כלפיכאב. עצבי ללא באזור

Anal fissure ודימום מכן לאחר מס' שעות הנמשך דפירציה, כאב בעת לכאבים הגורם בסדק מדובר

הטבעת פי של הפוסטריורי בחלק מופיע הסדק הטואלט. לרוב נייר על המופיע קל אשר כיב מעין להיווצרות גורמים כרוניים הספינקטרים. קרעים של מוגבר בטונוס וקשור זו באבחנה לחשוד וישCD עם הוא אלה במקרים העיקריDD. ה-skin tagב- מלווה בד"כ

פוסטריורי, במקרים לא במיקום פיסורה או מרובות, חוזרות בפיסורות מדובר כשארקלמידיה. אוTB, CMV, HSV זיהום של הסתמנות זוהי נדירים

יציאות, הרגלי בשינוי להסתפק וניתן כירוגית התערבות דרושה לא מהמקרים90%ב- ורק חודשיים במשך זה טיפול לנסות . ישnifidipine או ניטרוגליצרין ומשחת צואה מרככי

90%ב- לריפוי מוביל אשרsphincterectomy lateral לניתוח לפנות תוצאות בהעדרמהמקרים.

A norectal Abcsess את חודרות . הבלוטותdentate lineה- של הקריפטות בתוךanal glandsב- מזיהום נובע

) המקרים ברוב אולם Intersphinctericהנו הראשוני האבצס ולכן הפנימי הספינקטר Perianal (50%) אבצס לייצור החיצוני הספינקטר דרך החוצה מתפשט ( הזיהום70%

כלפי אוIschiorectal (30%) אבצס לייצור החיצוני הספינקטר דרך מהמקרים, לטרלית מהמקרים. 10%ב- המופיע Supralevator אבצס לייצור מעלה

) רקטלית בבדיקה או בישבן וכואבת מודלקת מסה מישוש ע"י נעשית האבחנה לרובIntersphinctericעמוקים אולם. באבצסים מקומי אודם לראות ניתן שטחיים (. באבצסים

סיסטמית כמחלה או באגן עמום ככאב יסתמנו וחלקם יותר קשה להיות יכולה האבחנה להיעזר ניתן גבוה קליני חשד של . במקריםFUOל- כבסיס ואף ולויקוציטוזיס חום הכוללת

וניקוז. אבחנה לצורךCTב- רקטלית ( והןPerianal ו-Ischiorectal) מלעורית הן האבצס ניקוז ע"י כירוגי הנו הטיפול אנטיביוטי בטיפול צורך אין . לרובIntersphincteric ו- Supralevator אבצס של במקרה

סכרת. חולי או חיסוני דיכוי עם חולים או חום עם סיסטמית במחלה מדובר אם אלא מפתח החולה המקרים בשאר ואילו מהמקרים50%ב- רק הנה הטיפול של ההצלחהכרונית. פיסטולה

Anal Fistula חוזרים. אבצסים אוperianalה- באזור מוגלתית הפרשה עם מתייצג החולה

הרקטלית ובבדיקה הפיסטולה מהלך את הגופנית בבדיקה להרגיש ניתן בחלקמהמקריםהמעי. בקיר קטןnoduleכ- הפנימי הפתח את אנו חוזר אבצס עם מתייצג החולה אם ולכן מודלקת אינה כאשר רק בפיסטולה נטפל אנו כירורגי הוא בה בפיסטולה. הטיפול לטיפול נפנה אנו יתקרר האזור כשאר ורק אותו ננק

כלל! שמרני בטיפול טעם ואין בלבד האמצע לקו קדמי חיצוני פתח עם - לפיססטולותGoodsall’s כלל על מבוסס הטיפול הקו באמצע נפתחות לרוב והן יותר מורכב מהלך אחוריות לפיסטולות ואילו ישיר מהלך

הדגמה. לצורך רקטליUSב- ניתןצלהיעזר ברור אינו המהלך האחורי. כאשר לכל אותה לפתוח ניתן מהסוגרים גדול חלק דרך עוברת ואינו שטחית הנה אםהפיסטולה

נרחב חלק דרך פתוח. אםהפיסטולהעוברת הניתוחי הפצע את ולהשאיר האורך Setonלשריר- מתחת חוט נעביר הסוגרים עד הפיסטולה את נכרות אנו מהסוגריםprocedureאת נאפשר וכך לתאחה יספיק שהשריר כך הדרגתית בצורה הקשר את ונהדק

השריר. שימורשל: בשאלה בירור מצריכות חוזרות פיסטולות

CDא. להפרשה שגורם להביא אפוקריניות בבלוטות - זיהוםHydroadenitis Supperativaב.

אוקסיטוצין השרקת ע"י נעשית הטבעת. האבחנה פי סביב מרובים ופתחים מימיתIVלמרוח ניתן ההזרקה הבלוטות. לפני של מוגברת להפרשה המביא , דבר

המופרש. החומר בהפשעת נצבע אשר עמילז

גישה לחולה עם חסימת מעים

החסימה: במיקום כתלויות מעים חסימת של העיקריות האטיולוגיות הידבקויות, הסיבה רקע על בחסימה מדובר מהמקרים70%- ב- הדק המעי.1

והתפשלות גידולים כוללות יותר נדירות כלוא. סיבות בקע הנה לחסימה השניהמעי.

כוללות פחות נפוצות גידול. סיבות הנה ביותר הנפוצה - הסיבה הגס המעי .2vlvulusאו , דיווקטיקוליטיס impaction .

כוללת: זה חולה של האנמנזה

הופך ואז תחילה קוליקי הנו התחתון, הכאב בחלק מפושט, בעיקר בטן כאבא.הבטן. תפיחות של תחושה ישנה לקבוע. בנוסף

במהירות להופיע עשוים אך תחתונה בחסימה מאוחר בשלב לרוב יופיעו הקאותב. גבוהה בחסימה מרתי יהיה ההקאות לכך, תוכן הדק. בנוסף המעי של בחסימה

דמי. או פקליטי להיות יכול הוא תחתונה בחסימה ואילו fecal עקב מעים חשסימת כי זלכור חשוב זאת גזים, למרות ומעבר יציאות העדרג.

impactionהסימנים. שאר כשלשולים, בליווי דווקא להסתמן עשויהיותר. קשה מחלה על המלמד חוםד. קודמים, ניתוחים על הוא הדגש כאשר האפשרית האטיולוגיה את לברר חשובה.

כיב, או של יציאות, סיפור בהרגלי ותיאבון, שינוי במשקל ידועים, ירידה בקעיםהחולה. סובל מהן אחרות דיווקטיקוליטיס, מחלות

להתרכז: יש הגופנית בבדיקה מהקאות הנובעים היפוולמיה סימני על דגש תוך החולה של הכללי במצבוא.

השלישי. החלל אל נוזל ומעברintake מרובות, העדר ניתוחיות וצלקות קשה תפיחות של בשאלה בהיסתכלות להתחיל יש הבטן בדיקתב.

יותר קשה מצב על המצביע ניע העדר או מתכתי לניע- ניע האזנה ניקוש גירוי סימני על בדגש הבטן מישוש וטימפניות נוזל נוכחות על בדגש הבטן של

וגושים. צפקי כלוא. בקע של בשאלה המפשעות של בדיקהג. על ודם האמפולה )צואה/גידול(, מלאות גושים של בשאלה רקטלית בדיקהד.

הכפפה.

את ( לךהעריך1מטרו: ) שתי בעיקר להשיג נועדו אשר מעבדה בדיקות הנו הבא השלבאחר. חריף בטני מצב רקע עלIleus של מצב ( לשלול2) החולה של הקליני מצבו

והמוקונצנטרציה. כרונית לויקוציטוזיס, אנמיה של בשאלה CBCא. היפוכלורמיה, היפוקלמיה, של )בשאלה אלקטרוליטים הכוללת כימיהב.

)לצורך ועמילז כבד התייבשות(, תפקודי של )בשאלה כליה היפונתרמיה(, תפקודיאחר( בטני מצב שלילת

דחוף. ניתוח של אפשרות עקב בעיקר דם וסוג קרישה תפקודיג.מעי. סבל על המלמדת לקטית מטבולית חמצת של בשאלה בדם גזיםד.

יש הצילום ושכיבה, ע"פ בעמידה ריק בטן צילום כוללת הראושנית הדימות בדיקת של לאבחנה להגיע לנסות יש כן גס. כמו או דק מעי בחסימת מדובר האם להחליטvolvulus .

ניטור תוך אלקטרוליטים נזוליםותיקון בהחייאת ולהתחיל זונדה להכניס יש החולים בכל על להחליט יש זה הצורך. בשלב ע"פCVPו- הדם השתן, בדיקות ל"ד, תפוקת של

:הטיפולי המהלך המשך סוג ע"פ בדחיפות הבקע את לתקן יש כלוא מבקע כסובל אובחן החולה אםא.

הבקע. יש מטבולית חמצת או גבוה, לויקוציטוזיס , חום פריטוניאלית בטן לחולה אםב.

דחוף ניתוח ולבצע והפרין אנטיביוטי אגרסיבית, טיפול נוזלים בהחיית להתחיל .Hartmann ע"ש בניתוח כולםvolvulusה- או הגידול הידבקויות, כריתת להפרדת

דקומפרסיה הכולל שמרני בפרוטוקול להתחיל יש בטן ניתוחי לאחר יציב בחולהג. הסופח היפר-אוסמוטי נוזל "טלבריקס"- זהו ניגוד חומר ושתיית זונדה, נוזלים ע"י

עם צילום מאפשר הוא כן ההפרעה. כמו תיקון את המקרים ברוב ומאפשר מים זה בפרוטוקול שמטופל החסימה. חולה ומידת מיקום של והערכה ניגוד חומרמיידי: וניתוח צמוד מעקב דורשa.חסום עדיין החולה שעות72 כעבור אםb.פריטוניאלית בטן מפתח החולהc.לויקוציטוזיס או גבוה חום מפתח החולהd.מטבולית. חמצת מפתח החולה

ניתוחי. הבירור פיתרון לפני נוסף בבירור צורך ישנו בטן ניתוחי ללא יציב בחולהד. של יעילה אבחנה לאפשר יכול אשר מסיס ניגוד חומר עם חוקן כולל לרוב

volvulusאו pseudo-obstractionלבצע ניתן החסימה. בנוסף גובה ואומדן לחסימה. ע"פ הסיבה באבחון יעילה היא אף אשרCT או רקטו/קולונוסקופיה

הטיפול: המשך על להחליט יש הממצאיםa.Volvulusע"י דקומפרסיה לבצע יש rectal

tubeיש תגובה קולונוסקופיה. בהעדר או בשיטת דחוף באופן החולה את לנתח

Hartmannניתוח על להמליץ יש . בכלהחולים הסיגמא. כריתת של אלקטיבי

b. Pseudo obstractionפסיכיאטריים. חולים או קשים חולים מאפיינת - לרוב בתרופות טיפול דקומפרסיה, נוזלים, הפסקת ע"י יטופלו אלה חולים

ע"י תגובה )מורפין,פסיכיאטריות( ובהעדר המעי במוטיליות הפוגעותneostegmineעקב יד בהישג ואטרופין מוניטור מעקב תחת ניתן . הטיפול

ועלהחולה מהירה זההנה לטיפול חמורה, התגובה ברדיקרדיאה של סכנההחומר. מתן מרגע דקות10כ- תוך להגיב

c.בדיקה עבר אינו אשר הקטע כל של כריתה הוא המנחה גידול- העיקרון נוספים. לגידולים מחשד קולונוסקופיה ע"י

מיידי!!! ניתוח משמעותה החולה במצב הידרדרות כל

גישה לתיקון בקע

מאמץ לאחר אינגווינלית, במיוחד מסה של הופעה של הן החולה של הנפוצות התלונות כליאה, במקרים של במקרה אלא בכאב כרוך אינו הדבר ממשוכת. בד"כ עמידה או

מעים. חסימת היא בקע של הראשונה ההסתמנות מסוימים בעמידה. והן בשכיבה הן המשפעות את לכלול צריכה החולה של הגופנית הבדיקה וולסלווה ע"י בטני תוך לחץ להפעיל מהחולה לבקש ניתן הבקע בזיהוי קושי של במקרה

ניתוחית. הטרום בהערכה ישר לבלתי ישיר בקע בין באבחנה חשיבות שיעול. אין או ,Inguinal adenitis, lipoma, Epidimymitis כוללת במפשעה גוש של מבדלת אבחנהtorsionהאשך. של

הבקע של טבעית ונטייה כליאה של סכנה עקב ניתוחי הנו בקע של המקרים בכל הטיפול התת הרקמה דרך חדירה האינגווינלי, לאחר לליגמנט מקביל חתך כולל לגדול. הניתוח

העצבים את לבודד יש זה . בשלבoblique externalה- ושרירScarpa ע"ש עורית, הפסציהilihypogastric-ו ilioinguinalה- את לחשוף ובהמשך בהם מפגיעה להימנע ע"מinguinal

canalה- בידוד תוךspermatic cordמצב לשלול הבקע שק את בזהירות לבודד יש . בהמשך לב לשים תוכנו, יש את לוודא השק את פותחים אנו , בהמשךsliding hernia של

של: לאפשרות

:volvulusסימנים רנטגניים של בצילום.bent inner tubeא..CT ב-mesenteric whirlב. בצילום לאחר חוקןBird’s beakג.

1.Richter’s herniaדבר נכלא המעי של מזנטריאלי האנטי הקטע רק בו מצב זהו המעי. של ללפרפורציה להביא העשוי

2.Retrograde Incarcerationמעי לולאות שתי מצואים אנו הבקע בשק בו - מצבו בכל כך הכלואה. עקב הלולאה היא הפנימית הלולאה אולם תקינות שנראות

עד אלה לולאות למשוך יש הקע בשק מעי תולאות שתי פוגשים אנו בו מקרהפנימית. כליאה של מצב לחלוטין לשלול המעי אורך כל את שנראה

מתאימה. והשקה זה מעי של כריתה לבצע כלוא- יש בקע של במקרה נמקי מעי.3

התעלה שחזור לשלב לפנות יש בבסיסו, כעת הבקע שק את חותכים אנו בהמשךכוללות: העיקריות התיקון האינגווינלית, שיטות

מונעים אנו . כךinguinal ligה- אלconjoint ligה- את תופרים - אנוBassini repairא.הפנימית. הטבעת את ישירומקטינים בלתי בקע והן ישיר בקע הן

אנו , כך.Cooperlig אלconjoint ligה- את תופרים אנו זו - בשיטהMcVay repairב. לכליאה )הסיכוי פמורלי בקע גם אלא האינגווינליים הבקעים את רק לא מונעים

מהיר(. לתיקון לשאוף יש ולכן אינגווינלי בקע של זה מאשר יותר גבוה זה בקע של מבוצעת היום. היא המועדפת התיקון שיטת -זוהיTension free/Lichtensteinג.

conjoint )מדיאלית(, ה-pubic boneה- אל תופרים אנו אותה רשת באמצעותל- מסביב מוצלבים הרשת התחתון. קצוות בחלקingunal)סופריורית( וה-

spematic cordהתעלה. של הפנימי הפתח לצמצום להביא חוזר בקע או דו"צ בבקע הבחירה ניתוח הוא רשת באמצעותLaparascopic repairד.

עקב נקי ניתוח שאינו בניתוח זו בפרוצדורה להשתמש ניתן רשת. לא ע"י שתוקן הגוף ניתוחלהוצאת דורש ולרוב לטיפול קשה זה הרשת. זיהום של לזיהום חשדהזר.

כוללים: בקע תיקון של אפשריים סיבוכים מהמקרים.1%בכ- המופיע ביותר נפוץ הסיבוך הוא זיהום.1בעצבים פגיעה.23.ischemic orchitis.vas deferensב- פגיעה.4

רשת ע"י תיקון לאחר חוזר בבקע מדובר ואם רשת באמצעות תמיד לתקן יש חוזר בקעבלפרסקופיה. השני מהצד נוספת רשת של הכנסה נבצע אנו

Umbilical herniaלהבראה גבוה סיכוי עקב5 מגיל הגדולים בילדים רק לנתח - יש קטנים ולכןבקעים נמוך זה בקע של לכליאה יותר. הסיכוי צעירים בילדים ספונטנית

קטן חתך מבצעים בהMayo נעשהבשיטת טיפול. התיקון דורשים אינם ואסימפטומטיים שיוצריםflaps שני באמצעות הפתח את וסוגרים הבקע שק את לטבור, כורתים מתחת

מהפסציה.