ยาที่ใช้ในโรคความดันโลหิตสูง...

ยาทใชในโรคความดนเลอดสง ไขมนในเลอดสง และ เบาหวาน

อรมษ เจษฎาญานเมธาPharm.D., Ph.D.

ภาควชาเภสชกรรมปฏบต มหาวทยาลยนเรศวร

วตถประสงค

เมอจบการบรรยาย และซกถามแลว ผเขารวมประชม

จะสามารถอธบายถง ขอบงใช ผลไมพงประสงค และ

ขอควรระวงในการใชยากลมตางๆ ตอไปนได:

■ ยารกษาภาวะความดนเลอดสง

■ ยารกษาภาวะไขมนในเลอดสง

■ ยารกษาภาวะนาตาลในเลอดสง

โรคหวใจและหลอดเลอด

Diabetes

Hypertension Smoking

DyslipidemiaAtherosclerosis

Ischemic heart disease

Chronic heart failureCardiac arrhythmia

การรกษาภาวะความดนเลอดสง

คนทวไป hypertension: BP ≥140/90 mmHg

ผปวยเบาหวาน และ โรคไต เปาหมายความดนเลอด คอ

นอยกวา 130/80 mmHg

การรกษาภาวะความดนเลอดสง

- การไมใชยา: ลดนาหนก ลดการรบประทานเกลอ รบประทานผกผลไม ออกกาลงกาย หยดสบบหร

- การใชยาลดความดนเลอด

ยารกษาภาวะความดนเลอดสง

DiureticsCentrally acting sympatholyticsBeta-blockersAlpha-blockersVasodilatorsCalcium channel blockersAngiotensin converting enzyme inhibitorsAngiotensin receptor blockers

Diuretics

Thiazide diuretics

Loop diuretics

Potassium sparing diuretics- Aldosterone antagonists- Sodium channel blockers

Thiazide Diuretics

eg. Hydrochlorothiazideขอบงใช: รกษาภาวะความดนเลอดสง เปนยาตวแรกทควรเลอกใช ถาผปวยไมมขอหามใช หรอ จาเปนตองใชยาอนๆ ขนาดยาทใชทวไป 12.5 - 25 mg/dมกใชไมไดผลเมอ GFR ของผปวยตาๆ (<30 ml/min)

Thiazide Diuretics: ADRs

Hypokalemia

Hyperuricemia

HypomagnesemiaHyperglycemiaDyslipidemia

Loop Diuretics

eg. Furosemide (Lasix®)ขอบงใช

- รกษาภาวะความดนเลอดสง เมอยา กลม thiazides ใชไมไดผล (GFR ของผปวย <30ml/min)

- ภาวะบวม จากการคงของนาและเกลอ เชน โรคไต โรคหวใจลมเหลว โรคตบ

Loop Diuretics: ADRs

Hypovolemia

Hypokalemia

HypomagnesemiaHyperuricemiaHyperglycemia

Potassium Sparing Diuretics

แบงเปน 2 กลม คอ

- Aldosterone antagonist เชน spironolactone (Aldactone®)

- Sodium channel blocker เชน amiloride

ฤทธลดความดนเลอดคอนขางนอย

เพมระดบ potassium ในกระแสเลอดได


ขอบงใช K sparing diuretics- ภาวะความดนเลอดสง โดยมกใชรวมกบ diuretics อนทมฤทธลด K+ เชน HCTZ

ขอบงใช spironolactone- โรคหวใจลมเหลว - ผปวยโรคกลามเนอหวใจตายทมปญหาการบบตวของกลามเนอหวใจ (systolic dysfunction)

- ผปวยโรคตบ eg. liver cirrhosis

Potassium Sparing Diuretics: ADRs

Hyperkalemia ตองระวงการใชใน

- ผปวยทมระดบ K+ สง

- ผปวยโรคไต

- ผปวยทไดรบ K+ supplement

- ผปวยทไดรบยา ACEIs หรอ ARBs รวมดวย

spironolactone gynecomastia ผปวยชาย

Centrally Acting Sympatholytics:Methyldopa

ออกฤทธเปน pre-synaptic alpha-2 agonist

ประโยชนในการรกษา- ยาอนดบทายๆ ในการรกษา hypertension- แนะนาใชเปนอนดบแรก ในผปวยตงครรภ

ADR: งวงนอน ซม ปากแหง ตบอกเสบhemolytic anemia

Centrally Acting Sympatholytics:Clonidine

ออกฤทธเปน pre-synaptic alpha-2 agonist

ADR: งวงนอน ซม ปากแหง ทองผก

ประโยชนในการรกษา- ยาอนดบทายๆ ในการรกษา hypertension- ใชใน hypertensive urgency

Reserpine

ออกฤทธลดปรมาณ norepinephrine ทปลายประสาท

ADR: Drowsiness, depression, peptic ulcer

ประโยชนในการรกษา- ยาอนดบทายๆ ในการรกษา hypertension

α-1 Antagonists

e.g. Prazosin, Doxazosin ออกฤทธ block alpha-1receptor บนหลอดเลอด ทาใหหลอดเลอดขยายตว

ประโยชนในการรกษา- HTN ไมใชยาอนดบแรกๆ ทเลอกใช และควร

ใชยาทเปน long-acting มากกวา short-acting- Benign prostatic hyperplasia

ADR: Postural hypotension, reflex tachycardia,salt and water retention

β-adrenergic Antagonists

Beta-1 selective เชน atenolol, metoprolol& non-selective เชน propranolol

ออกฤทธ - inhibit SA and AV node- decrease cardiac contractility- decrease renin release

β-adrenergic Blockers: Uses

Hypertension เปนยาอนดบแรกทเลอกใชถาผปวยมประวตโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด

Ischemic heart disease ลดอตราการตายและ อาการเจบหนาอก

ภาวะหวใจเตนเรวเกน e.g. atrial fibrillation

Chronic heart failure เรมยาขนาดตาๆ ในชวงทไมม decompensation

ปองกน migraine

β-adrenergic Blockers: ADRs

Bronchospasm ระวงใน asthma, COPD

Bradycardia ระวงในผปวย heart block

Decrease cardiac contractility ระวงในผปวย HF

บดบง hypoglycemia หามใชใน type 1 DM

Hyperglycemia, Dyslipidemia

Fatigue, exercise intolerance, sexual dysfunction โดยเฉพาะอยางยงในผปวยสงอาย

Arterial Vasodilators: Hydralazine

ออกฤทธทาใหเซลลกลามเนอเรยบรอบหลอดเลอดคลายตว ----> หลอดเลอดแดงขยายตว แตมขอเสย คอ เกด reflex tachycardia & salt and water retention

หลอดเลอดขยายตว ------> BP ↓ -----> Barroreceptor

↑Sympathetic activation ↓ Parasympathetic activation

↑Heart rate↑cardiac contractility↑ การหลง renin จากไต↑ การหลง aldosterone↑ salt & water retention

↑ vasoconstriction

Hydralazine

ADRs: headache, flushing, tachycardia, drug-induced lupus

ประโยชนในการรกษา- โรคความดนเลอดสง ไมใชยาอนดบแรกทเลอกใช

ควรใชรวมกบยาอน- ภาวะความดนเลอดสงวกฤต ใชฉด esp. ในผปวยตงครรภ

- ใชรวมกบ nitrates ในผปวย CHF ทใช ACEIsหรอ ARBs ไมได

Minoxidil

ออกฤทธขยายหลอดเลอดแดง มขอเสยทาใหเกด reflex tachycardia & salt and water retention

ประโยชนในการรกษา

- โรคความดนเลอดสง ไมใชยาอนดบแรกทเลอกใช

ควรใชรวมกบยาอน เชน beta-blocker

- male pattern baldness

ADRS: ปวดศรษะ หวใจเตนไว ขนดก

Calcium Channel Blockers

ยบยงการเขาสเซลลของ Ca++ โดย blockcalcium channel

- Blood vessel wall: relaxation - Myocardial wall: decrease contractility - Nodal tissue: decrease conduction

ยากลม CCBs มความแตกตางกนในแงผลตอหลอดเลอด กลามเนอหวใจ และ nodal tissue

Calcium Channel Blockers (CCBs)

Dihydropyridines: - Nifedipine- Felodipine- Amlodipine

Non-dihydropyridines: - Verapamil- Diltiazem

Calcium Channel Antagonists

Parameters Verapamil Diltiazem Nifedipine

Vasodilation:Peripheral ++ + +++Coronary ++ +++ +++

Heart rateSA node function no effectAV node function no effectMyocardial contractility

Verapamil, Diltiazem: Uses

Hypertension: ยาอนดบแรกๆ ทเลอกใช

Ischemic heart disease (stable angina, post-MI, post-PTCA)

- ควรเลอกใช beta-blocker กอน- ใชกรณทผปวยไมสามารถใช beta-blocker ได

ใชควบคมอตราการเตนของหวใจหองลางในผปวย atrial fibrillation or flutter

Verapamil, Diltiazem: ADRs

ลด cardiac contractility ไมใชในผปวยโรคหวใจลมเหลวทม systolic dysfunction

HypotensionBradycardia

Constipation - verapamilHeadachePeripheral edema

Nifedipine, Amlodipine, Felodipine

Uses- Hypertension เปนยาอนดบแรกๆ - Ischemic heart disease ไมควรใชกอน BBs นยมใชเสรมฤทธ BBs เพอคมอาการ angina

ADRs- Hypotension- Headche- Peripheral edema พบบอย

RAAS antagonists: ACEIs & ARBs

Angiotensin converting enzyme inhibitors(ACEIs) e.g. enalapril, captopril

- ยบยงเอนไซม ทาใหไมเกดการสราง angiotensin II

Angiotensin receptor antagonists (ARBs) e.g. losartan, valsartan

- ยบยงการรวมตวของ angiotensin II กบตวรบ (AT1 receptor) ทาให angiotensin II ไมสามารถออกฤทธได

Renin Kallikrein

Angiotensin-ConvertingEnzyme

Angiotensinogen Kininogen

Angiotensin I Bradykinin

Angiotensin II Inactive

VasoconstrictionAldosterone secretionSympathetic stimulation - CNS and adrenal glandVasopressin releaseThirst

Vascular hypertrophyCardiac cell hypertrophyAtherosclerosis

Vasodilation

Cough?1

2

ACEIs & ARBs

ประโยชนในการรกษา- Hypertension เลอกใชเปนอนดบแรกในผปวยเบาหวาน ไตเสอม โรคหวใจลมเหลว

- Renoprotective effects- Heart failure- Coronary artery disease (atherosclerosis) แต

beta-blocker สาคญกวา- Post-myocardial infarction

ACEIs & ARBs: ADRs

HypotensionHyperkalemia ตดตาม K+

Dry cough (ACEIs)Acute renal failure ตดตาม ScrFetopathic potential Agioneurotic edema (ACEIs พบมากกวา)

Beta-blockersกลามเนอหวใจขาดเลอด

Thiazide หรอ Thiazide+ACEIs

หลอดเลอดสมองACEIs หรอ ARBsหวใจลมเหลว

ACEIs หรอ ARBsไตเรอรงACEIs หรอ ARBsเบาหวาน

ยาลดความดนเลอดทควรพจารณาใชกอน

โรครวม

การรกษาภาวะไขมนในเลอดสง

LDL-Cholesterol (LDL-C) เปนเปาหมายหลกในการ

รกษาภาวะไขมนในเลอดสง

Triglyceride (TG) เปนเปาหมายรอง ยกเวนมคาสงกวา

500 mg/dL ใหรกษา TG กอน เพอปองกนการเกด acute

pancreatitis

เปาหมาย LDL-C ขนกบความเสยงในการเกดโรคหลอด

เลอดหวใจ

ยารกษาภาวะไขมนในเลอดสง

ยาหลกในการลด LDL-C - HMG-Co A reductase inhibitor เชน Statins- Bile acid sequestrants เชน Cholestyramine- Cholesterol absorption inhibitor เชน

Ezetimibe

ยาหลกในการลด TG และเพม HDL-C

- Fibric acid derivatives เชน Gemfibrozil- Nicotinic acid

MyopathyDyspepsiaGallstones

LDL ↓ 5-20%HDL ↑ 10-20%TG ↓ 20-50%

Fibric acid e.g. gemfibrozil

Flushing,DyspepsiaHepatotoxicityHyperglycemiaHyperuricemia

LDL ↓ 5-25%HDL ↑ 15-35%TG ↓ 20-50%

Nicotinic acid

GI upsetConstipation

LDL ↓ 15-30%HDL ↑ 3-5%TG ↔ or ↑

Bile acid sequestrants e.g. cholestyramine

MyopathyIncreased Liver enzyme

LDL ↓ 18-55%HDL ↑ 5-15%TG ↓ 7-30%

HMG-CoA reductaseinhibitors (Statins)

ADRsระดบไขมนกลมยา

1.4-320214-15คาครงชวต (h)

กอนนอน

เวลาใดกได

กอนนอน

เวลาใด กได

เวลาทเหมาะสมในการบรหารยา

52018 12-14คา bioavailability (%)

3A42C9Sullfa-tion

3A4กระบวนการเปลยนแปลงยาโดย cytochrome P450

52018 12-14คา bioavailability (%)

SimvaRosuvaPravaAtorvaตวแปร

StatinsStatins: Drug Interactions : Drug Interactions

++++++++WarfarinWarfarin

++----++HIV protease HIV protease inhibitorsinhibitors

++++++++GemfibrozilGemfibrozil++----++ErythromycinErythromycin++++++++CyclosporineCyclosporine++------CCBsCCBs++----++AzoleAzole antifungalsantifungals

SimvaRosuvaPravaAtorvaยา

StatinsStatins: : HepatotoxicityHepatotoxicity

เกยวของทางพนธกรรมม case report

Autoimmune hepatitis

ประมาณ 2 ตอ 1 ลานราย

พบนอยมาก

Fulminant hepatic failure

พบไดเมอใหรวมกบยาอน

พบนอยAcute liver injury withclinically significant

เกดกบยากลม statins ทกตวไมจาเปนตองหยดยา

0.1-3%Aymptomatic increasedaminotransferase (< 3 x ULN)

หมายเหตความถทพบ

ประเภทของความเปนพษตอตบ

StatinsStatins: : HepatotoxicityHepatotoxicity

0.51.823.8Simvastatin

006.3Rosuvastatin

0.11.312.0Pravastatin

0.20.67.4Lovastatin

0.61.21.9Fluvastatin

ไมมขอมล0-0.762.5Atorvastatin

อตราการหยดยา (%)

อตราการเกดภาวะเอนไซม AST หรอ ALT สงกวา 3 เทาของคาสงสดของ

คาปกต (%)

จานวนใบสงยา statins ในป ค.ศ. 2004(ลานใบ)

ยากลม statins

StatinsStatins: : MyotoxicityMyotoxicity

Myalgia – muscle ache or weakness without ↑ CK - Monitor CK weekly, identify other causes

Myositis – muscle symptoms with ↑ CK - CK > 10 x ULN -> stop statins- CK 3-10 x ULN -> monitor CK weekly, reduce dose

Rhabdomyolysis – muscle symptoms + ↑ CK >10 x ULN + increased serum creatinineAsymptomatic with ↑ CK

StatinsStatins: : MyotoxicityMyotoxicity

0.57-12522.45Atorvastatin+ Fenofibrate

0.22-1.20.54Atorvastatin

0.47-10418.73Simvastatin+ Gemfibrozil

0.06-1.760.49Simvastatin

95% CIIncidence Rate

StatinsStatins: Risk Factors for : Risk Factors for MyotoxicityMyotoxicity

อาย (โดยเฉพาะอยางยงมากกวา 80 ป) มรปรางคอนขางเลก หรอ รางกายออนแอ

โรครวมอยหลายโรค เชน เบาหวาน และ โรคไต การไดรบยาหลายตวพรอมกน

ผปวยอยในชวงกอน หรอ หลงผาตด การไดรบยาทมอนตรกรยาตอกน เชน fibrates, nicotinic

acid (เกดนอย), cyclosporine, azole antifungals, macrolides, HIV protease inhibitors, nefazodone,

verapamil,amiodarone การดมอลกอฮอลปรมาณมากๆ การไดยา statins ในขนาดสงๆ

การรกษาภาวะนาตาลในเลอดสงการรกษาภาวะนาตาลในเลอดสง::ADA 2008ADA 2008Tier 1: Well-validated core therapy

Lifestyle+

Metformin

Lifestyle+

Metformin+

Basal insulin

Lifestyle+

Metformin+

Sulfonylurea

Lifestyle+

Metformin+

Intensive insulin

Step 1 Step 2 Step 3

Step 1: Lifestyle + MetforminStep 2:- Lifestyle + Metformin + Basal insulin- Lifestyle + Metformin + Sulfonylurea- Lifestyle + Metformin + Pioglitazone- Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonist- Lifestyle + Metformin + Sulfonylurea + Pioglitazone

Step 3: Lifestyle + Metformin + Intensive insulin

การรกษาภาวะนาตาลในเลอดสง:ADA 2008

การรกษาภาวะนาตาลในเลอดสงการรกษาภาวะนาตาลในเลอดสง::ADA 2008ADA 2008Tier 2: Less well-validated therapy

Lifestyle+

Metformin

Lifestyle+

Metformin+

Pioglitazone

Lifestyle+

Metformin+

GLP-1 agonist

Lifestyle+

Metformin+

Intensive insulin

Step 1 Step 2 Step 3

Lifestyle+

Metformin+

Pioglitazone+

Sulfonylurea

Lifestyle+

Metformin+

Basal insulin

เปาหมายการควบคมระดบนาตาลในเลอด

<180 mg/dLPeak postprandial capillary glucose

70-130 mg/dLPre-prandial capillary glucose

<7%A1C

GoalParameters

Oral Hypoglycemic Agents

■ Insulin secretagogues- Sulfonylureas: Glibenclamide, Glimepiride

- Glitinides: Repaglinide, Nateglinide

■ Non-insulin secretagougues- Biguanides: Metformin

- Glitazones: Pioglitazone, Rosiglitazone

- α -glucosidase inhibitors: Acarbose, Voglibose

Sulfonylureas

■ ขอด- ลด A1C ไดด ~1-2%- มการศกษาพบวาลด microvascular risk- สามารถใหวนละครงได- มยา generic ราคาถก

■ ขอดอย- นาหนกเพม- เกดภาวะ hypoglycemia- ควรรบประทานกอนอาหาร

Sulfonylureas

Agents Recommended FrequencyDaily Dose (mg)

Tolbutamide 500-3000 BID-TIDChlorpropamide 100-500 ODGlimepiride 1-8 ODGlibenclamide 1.25-20 OD-BIDGlipizide 2.5-40 OD-BIDGliclazide 40-320 OD-BIDGliclazide MR 30-120 OD

Glitinides

■ ขอด- ลด postprandial glucose ไดด ใหกอนอาหารได 5 นาท จงสามารถปรบไดสะดวกตามมออาหาร - เกดภาวะ hypoglycemia และ นาหนกเพมนอย

กวา sulfonylureas■ ขอดอย

- ตองใหวนละหลายๆ ครง- ยงคงเกด hypoglycemia และนาหนกเพม- ขอมลระยะยาวนอยกวา- ยาราคาแพง

Glitinides: Repaglinide and Nateglinides


Repaglinide 1.5-16 TID with mealNateglinide 180-360 TID with meal

g Take 5-30 minutes before meal

g Skip dose when skip meal

Biguanides: Metformin

■ ขอด- ใหวนละ 1-2 ครง ได- ทาใหนาหนดลด หรอไมเปลยนแปลง- ไมเกด hypoglycemia- ลด A1C ไดด (~1-2%)- การศกษาพบ ลด micro- และ macrovascular

risk ได■ ขอดอย

- ผลไมพงประสงคทางเดนอาหาร คลนไส อาเจยน ทองเสย

- ขอหามใช: renal failure, CHF, hepatic dysfunction), Lactic acidosis

Metformin

■ Dosing- ขนาดทวไป 500 mg OD - 850 mg TID- แนะนารบประทานพรอมอาหาร เพอลดผลขางเคยงทางเดนอาหาร

- เรมดวย 500-1000 mg/d แลวเพมขนทละ 500 mg ทก 3-5 วน

- ประเมนผลท 2 สปดาห

Alpha-glucosidase Inhibitors: Acarbose

■ ขอด- ชวยลด postprandial glucose ไดด - ไมเกด hypoglycemia- ไมถกดดซม ผล systemic นอย

■ ขอดอย- ตองใหวนละ 3 ครง- ผลขางเคยงตอทางเดนอาหาร: ทองเสย อด- ลด A1C ไดคอนขางนอย (~0.5-1.0%)

Alpha-Glucosidase Inhibitors


Acarbose 75-300 TID with mealVoglibose 0.6-0.9 TID with meal

g เรมใหยาวนละครงกอน แลวคอยๆ เพมทก 1-2 สปดาห เปนวนละ 3 ครง เพอลดปญหาตอทางเดนอาหาร

g ถาเกดภาวะ hypoglycemia ตองใช กลโคส

g แนะนาใหรบประทานยาพรอมอาหารคาแรก

Glitazones

■ ขอด- ออกฤทธลด insulin resistance- ไมเกด hypoglycemia- ใหยาวนละครง - มผลดตอ lipid profile

■ ขอดอย- เคยมรายงานเพม MI (rosiglitazone) พษตอตบ- นาหนกเพม- อาการบวม- ออกฤทธชา อยางนอย 2-4 สปดาห

Glitazones: Pioglitazone, Rosiglitazone


Rosiglitazone 2-8 OD-BIDPioglitazone 15-45 OD

g เรมเหนผลลดระดบนาตาลในเลอดท 2 สปดาห ผลเตมทท 4 สปดาห

Efficacy in Lowering A1C

Agents % decreased in A1C

Sulfonylureas 1.5-2Glitinides 1.5-2Metformin 1.5-2Glucosidase inhibitor 0.5-1Glitazones 1-1.5

ยาที่ใช้ในโรคความดันโลหิตสูง...

Documents