אומדן גופני:

הבדיקה הפיזיקלית נעשית כדי לאשר את המידע שהתקבל מהיסטוריה

הבריאותית. האחות צופה במראה כללי של המטופל ומבצעת בדיקה קרדיאלית.

:האחות צופה במידת חוסר השקט של המטופל, רמת מראה כללי ותפיסה

ההכרה ותהליכי חשיבה אשר משקפים את יכולת הלב לספק חמצן למוח.

בדיקת עור: כוללת כל שטח הגוף החל מהראש וכלה בגפיים תחתונות. צבע

- הפחתה בצבע עור נגרמת ע"י חוסרחיוורוןעור, טמפרטורה ומרקם.

באוקסיהימוגלובין. תוצאה של אנמיה או פרפוזיה עלייתית מופחתת. ניתן

להבחין לרב סביב הציפורניים, שפתיים והפרשות פה. בחולים כההי עור, ניתן

בד"כ בציפורניים ובאף,כחלון פריפרי- להבחין בכפות הידיים והרגליים.

שפתיים, תנוכי אוזניים וגפיים. מצביע על זרימת דם פחותה לאזור מסויים.

בד"כ מתרחש בהיצרויות פריפריות, בסביבה קרה ובחולים בחרדה או עם אי

בד"כ בלשון ובבלוטות ריר, מצביע על הפרעותכחלון מרכזי- ספיקת לב.

קרדיאליות חמורות )בצקת ריאות או הפרעות לבביות מולדות( בהן דם ורידי

פלקים צהובים, מורמים-Xanthelasmaעובר דרך הריאות מבלי להתחמצן.

טיפה, על גבי העור. ניתן לראות בעפעפיים, מצביע על כולסטרול גבוה.

טמפרטורה ולחות-פחות מתרחש בהתייבשות או הזדקנות. טורגור עור-

גורמים הנשלטים על ידי מערכת העצבים האוטונומית. בד"כ, העור חם ויבש.

בלחץ, הידיים הופכות קרות ולחות. בשוק קרדיוגני, מערכת העצבים

חבורות )הסימפטטית גורמת להיצרות כלי דם והעור הופך קר, לח ודביק.

ecchymosis -).בצבע כחול סגול המשתנה לירוק, צהוב או חום עם הזמן

קשור ליציאה של דם מחוץ לכלי הדם, בד"כ נגרם ע"י טראומה. מטופלים

אשר מקבלים אנטיקואגולנטים צריכים להמנע מחבורות, במטופלים אלו

חבורות מצביעות על זמן קרישה מוארך שנגרם ע"י מינון יתר. יש לבדוק

פצעים, לראות כיצד מחלימים ולבדוק צלקות מניתוחים קודמים. אם העור

סביב שתל נהיה דק יותר, יתכן שישנה חדירה של השתל לעור.

:לחץ דם

Pulse Pressure -ההבדל בין לחץ סיסטולי ודיאסטולי. משקף את נפח

מ"מ כספית.30-40פעימה, קיבולת ותנגודת כלי הדם. בד"כ, בעל ערך של

גדל במצביםPPמצביע על הצלחתו של המטופל לשמור על תפוקת לב. ה-

שמעלים נפח פעימה )כמו חרדה, ברדיקרדיה ופעילות גופנית(, מפחיתים

תנגודת כלי דם סיסטמיים )חום( או מפחיתים גמישות של עורקים )טרשת

מופחת משקף הפחתה של נפח פעימהPPעורקים, זקנה, יתר לחץ דם(.

וקיבולת )שוק, אי ספיקת לב, היפוולמיה, רגורגיטציה של המסתם המיטראלי(

מסמן ירידה רצינית30 פחות מ-PPאו היצרות של זרימת דם בזמן סיסטולה.

- מתרחש כאשרOrthostatic hypotentionבתפוקת לב ודורש אומדן נוסף.

לחץ דם פוחת בצורה משמעותית לאחר שהחולה עובר לתנוחה של עמידה.

בד"כ מלווה בסחרחורות והתעלפויות. מתרחש אצל אנשים אשר סובלים

מבעיות קרדיאליות אשר גורמות להפחתה של נפח דם במערכת ההולכה,

מנגנון וזוקונסטריקציה שאינו פעיל טוב או השפעה אוטונומית לא מספקת על

דקות לפני10כלי הדם. את המטופל יש להשכיב על הגב בצורה שטוחה ל-

מדידת לחץ דם. יש לבדוק ל"ד בשכיבה לפני בדיקתו בישיבה. אין להסיר את

השרוול בין חילופי התנוחות. על החולה להתיישב לצד המיטה עם הרגליים

דקות לאחר שינוי1-3מחוץ למיטה ואח"כ לעמוד ליד המיטה. יש להמתין

תנוחה למדידת ל"ד וקצב לב. אם המטופל מראה סימנים של מצוקה, יש

להשכיבו בחזרה על הגב. תופעות רגילות שמופיעות בעת החלפת תנוחות:

פעימות מעל קצב מנוחה, לחץ סיסטולי לא משתנה או5-20קצב לב גובר ב

שינוי לא משמעותי ועליה קטנה בלחץ דיאסטולי. הפחתה בכמות הדם

במערכת יכולה להתרחש לאחר טיפול במשתנים או דימום. באי ספיקה

אוטונומית, קצב הלב לא יכול להתגבר כדי לפצות עד הסוף על כוח המשיכה

שנגרם בתנוחה של עמידה. וזוקונסטריקציה עלולה להיות נעדרת או לא

מוצלחת.

:דפקים עורקיים

rate-פעימות. במבוגרים צעירים אתלטים, יגיע ל50 נע מסביב ל- של הדופק

לאחר פעילות גופנית. חרדה מעלה את התוצאות בזמן הבדיקה. אם גבוה100

מהצפוי, יש לבדוק שוב לקראת סוף הבדיקה הגופנית כאשר החולה נינוח

יותר.

Rhythm-גובר בשאיפה ופוחת בנשיפה. התופעה נקראת הפרעת של הדופק

קצב סינוס המתרחשת לרב בילדים ומבוגרים צעירים. אם לא רגיל, יש למדוד

rate.ע"י האזנה לדופק אפיקלי במשך דקה ובו זמנית להאזין לדופק רדיאלי

, הבדל בין דופק אפיקליpulse deficitsהפרעות קצב לרב מסתיימות ב

לפריפרי.

דופק עלול להיות מתואר כנעדר, נורמלי, מצומצם או קופצני. ישאיכות דופק-

חלש חוטי1- אין דופק, +0לבדוק בילטרלית. ניתן לדרג את החוזק של הדופק

דופק חזק קופצני יכול4 קל למישוש, +3 דופק מופחת, +2וקשה למישוש, +

להיות לא נורמאלי. בחולים עם היצרות המסתם האורטלי, פתיחת מסתם

צר והדופק המורגשPPצרה, מפחיתה את כמות הדם שנכנס לאאורטה. ה-

חלש. באי ספיקה של האאורטה, המסתם האורטלי אינו נסגר עד הסוף

ומאפשר לדם לזרום אחורה לחדר שמאל. עלייה של גל הדופק פתאומית

. את הדופק יש"collapsing"\ "water hammer"וחזקה ונפילתו תלולה: דופק

למשש בעורק הקרוטיד ולא ברדיאלי כי יכול להשתנות כשעובר לכלי דם

קטנים יותר.

האחותrhytm ו rate לאחר שנבדק ה- השפעה של איכות כלי דם על הדופק-

ליד העורק הרדיאלי והשוואה עם מעריכה את איכות כלי הדם ע"י מישוש

כלי דם נורמלים. כדי להעריך זרימה פריפרית, על האחות לבדוק את כל

הדפקים העורקיים. בעורקים: טמפורלי, קרוטיד, ברכיאלי, רדיאלי, פמורלי,

פופליטאלי, דורסליס פדיס ופוסטריאר טיביה. יש למשש ברכות, לחיצה חזקה

לא ניתן למשש דפקים10%יכולה להרוס את הדפקים ולבלבל את הבודק. ב-

בדורסליס פדיס ולכן רק העורק הפוסטריאל טיביה מספק זרימת דם טובה

לרגליים. לעיתים, עורקים ברגליים ממששים בו זמנית בשני הרגליים.

:דפקים של וריד ג'וגולרי

, ניתן להעריך את פעילותCVPע"י מישוש הורידים הג'וגולריים בצוואר וה

צידו הימני של הלב. שכיח לבדוק את הורידים הפנימיים אך אם קשה למצוא

אותם בודקים את החיצוניים שהם שטחיים יותר וניתן להבחין בהם מעל

הקלוויקולה סמוך לשריר הסטרנוקלידואיד. בד"כ הורידים נבדקים כאשר

30החולה שוכב. הורידים בד"כ לא נראים אם החולה מרים ראשו מעל

45-90מעלות. אם ניתן להבחין בורידים כאשר החולה מרים ראשו מעל

מעלות, ישנה כנראה הגדלה לא נורמאלית של נפח המערכת הורידית,

מתרחשת באי ספיקת לב ימנית.

:בדיקה ומישוש הלב

אזור האאורטה- מרווח בין צלעי שני, מצדו הימני של הסטרנום. אזור

- מרווח בין צלעיErbs pointפולמונרי מרווח בין צלעי שני, משמאל לסטרנום.

שלישי, משמאל לסטרנום. אזור חדר ימני או המסתם הטריקוספידלי- מרווח

, משמאל לסטרנום. אזור חדר שמאל- אזור של מקסימום דופק4-5בין צלעי

xiphoidעל הלב בו ניתן להרגיש התכווציות של הלב. אזור אפיגסטרי- מעל ה

process .ברב הבדיקות החולה שוכב על הגב עם ראש המיטה מורם מעט .

הבודק, אם ימני עומד מצדו הימני של הנבדק. כל אזור בפריקרדיום נבדק

. ניתןPMI,דופק אפיקלי נקרא APEXוממושש. דופק רגיל שמובחן מעל ה

בקו5למששו בצעירים ומבוגרים רזים, בד"כ במרווח הבין צלעי ה-

המידקלוויקולה. מורגש בתחילת הצליל הראשון של הלב ונמשך כחצי

סיסטולה. האחות משתמשת בכף ידה כדי למצוא אותו ובכריות האצבעות

מצביע על5כדי להרגיש אותו. דופק אפיקלי מתחת למרווח הבין צלעי ה-

הגדלת חדר שמאל, כך גם אם ניתן למששו ביותר ממרווח בין צלעי אחד. אם

ניתן למששו בשני מקומות שונים ובקצב שונה, ניתן לחשוד במפרצת חדרית.

זרימה לבבית לא נורמאלית, מערבולתית, ניתן למשש עם כף היד כתחושת

וקשורה לאוושה. ניתן למששו גם מעלthrillנהימה חלשה. התופעה נקראת

כלי דם חסום ומעל היצרות של עורקים קרוטידים אם המסתם האורטלי

מוצר.

:ניקוש חזה

-3בד"כ רק הגבול השמאלי של הלב ניתן להבחנה בניקוש. במרווח הבין צלעי

בין הסטרנום לקו המידקלוויקולרי. הגבול הימני אינו ניתן להבחנה. בד"כ5

ניתן להבחין בהגדלה של הלב בצד הימני והשמאלי. בחולים עם חזה עבה,

השמנה או אמפיזמה, יתכן והלב יונח עמוק כל כך שאפילו הצד השמאלי לא

יורגש אלא אם כן הוא מוגדל.

:האזנה ללב

S1 נוצרים ע"י סגירת מסתמי הלב. הזמן בין S2 ו- S1צלילי הלב הנורמאליים

. ככל שקצב הלבS1 ל- S2 תואם לסיסטולה ובד"כ קצר יותר מהזמן בין S2ל

גובר כך גם מתקצרת הדיאסטולה. במצב נורמאלי, התקופה בין סיסטולה

לדיאסטולה שקטה אך במחלות של החדרים ניתן לשמוע קולות בדיאסטולה

ובסיסטולה הנקראים קולות דהירה, נקישה או קליקים. היצרות משמעותית

של המסתם עם פתח קטן כאשר הוא צריך להיות פתוח או פתח שנותר

כשאר המסתם צריך להיות סגור מייצר צליל הנקרא אוושה.

S1.סגירה של המסתם המיטראלי והטריקוספידלי מייצר את הצליל הראשון -

נשמע מעלs1יתכן שתנועת דפנות שריר הלב יתרמו גם כן לצליל. למרות ש

. עוצמתו גוברתAPEXכל הפריקרדיום, ניתן לשמוע אותו הכי טוב מעל ה-

כאשר עלי המסתם נהיים קשים ע"י סידן במחלות לב רהומטיות או כאשר

משתנהS1התכווצות החדר מתרחשת כשהמסתם פתוח לרווחה.

באינטנסיביות מפעימה לפעימה כאשר התכווצות העליות אינה מסונכרנת עם

התכווצות החדרים בגלל שהמסתם יכול להיות סגור בפעימה אחת ופתוח

ניתן להבחין בקלות.s1באחרת. ב

S2סגירה של המסתם האאורטי והפולמונרי יוצרים את הצליל השני. למרות -

ששני המסתמים הללו נסגרים כמעט בו זמנית, המסתם הפולמונרי בד"כ קצת

נגרר מאחורה ולכן במצבים מסויימים שני המרכיבים של הצליל הזה ישמעו

מפוצל. לרב, את הפיצול ניתן יהיה לשמוע בשאיפה והואS2לחוד ויהיה

נשמע הכי טוב בבסיס הלב. את האורטלי שומעים גםS2יעלם בנשיפה.

באזור האורטלי וגם בפולמונרי אך לא ליד האפקס. את הפולמונרי ניתן

יחיד באזור האורטלי וS2לשמוע רק באזור הפולמונרי ולכן ניתן יהיה לשמוע

s2 .מפוצל באזור הפולמונרי

Gallop soundsקולות דהירה( אם הדם שממלא את החדר מתעכב בזמן( -

הדיאסטולה )במחלות מסויימות( עלולה להיווצר ויברציה זמנית בדיאסטולה

אך עדינה יותר. כתוצאה, צלילי הלב יבואו בשלישיהs2 ו- לs1אשר דומה ל

ויהיו בעלי השפעה אקוסטית כמו של צלילי דהירת סוס. את הצלילים הללו

ניתן לשמוע רק בעזרת סטטוסקופ המונח בחולשה על החזה. נשמעים הכי

טוב באפקס, במטופל ששוכב על צידו השמאלי.הצליל הזה, הנשמע בעת

. במצב בריא, נשמע אצל ילדים, אך במבוגרים נשמעS3מילוי החדרים נקרא

אצל אנשים עם מחלות מיוקרדיות, אי ספיקת לב וכאשר החדרים לא

מסוגלים להוציא את כל הדם בזמן הסיסטולה. צליל זה, אם מתרחש בזמן

. בד"כ, נשמע כאשר החדר מוגדל או היפרטרופיS4התכווצות העליות נקרא

, יתר לחץ דם או היצרות שלCADולכן מתנגד להתמלאות. מתרחש ב

המסתם האורטלי.

נקישות וקליקים- היצרות של המסתם המיטראלי כתוצאה ממחלות לב

רהומטיות נותן מקום לצליל מוזר, מוקדם מאוד בדיאסטולה שנשמע הכי טוב

בגבול השמאלי של הסטרנום. הצליל נוצר עקב לחץ חזק בעלייה השמאלית

יחד עם שינוי מקום פתאומי של המסתם המיטראלי הנוקשה. הצליל נקרא

מפוצלS2 ולכן לא ניתן לזהותו כ S2"נקישת הפתיחה" ונשמע הרבה אחרי

. בד"כ תמיד מקושרgallopוגם הרבה לפני דיאסטולה ולכן לא ניתן לזהותו כ

לאוושה של היצרות מסתם מיטראלי. היצרות המסתם האורטלי גורם לצליל

הנקרא "קליק פליטה".S1אחר מיד אחרי

(- נוצרים עקב זרימה מערבולתית של הדם. מיקום שמיעתmurmursאוושה )

האווישה תלוי בסוג ההפרעה המסתמית. ניתן לשמוע באפקס, לאורך הגבול

. תזמון האוושה חשוב,4 וה-3השמאלי של הסטרנום בין המרווח הבין צלעי ה

יש לקבוע אם מתרחשת בסיסטולה או בדיאסטולה, האם מתחילה יחד עם

או לפני? חוזקתs2צלילי הלב או שישנו עיכוב מסויים ביניהם? האם נגמרת ב

מאוד קשה להבחין. רמת1 ולעיתים באוושה מדרגה 1-6האוושה מדורגת

האוושה יכולה להיות נמוכה או גבוהה, סוג האוושה יכול להיות שאיפה,

שריקה, קול רעם או צלילית. בנוסף אוושה יכולה להקרין לבית השחי,

לעורקים הקרוטיים בצוואר, לכתף שמאל או לגב.

Friction rubבפריקרדיטיס, ניתן לשמוע צליל חריף, חורק בזמן סיסטולה -

ודיאסטולה. נוצר ע"י שחיקה של פני שטח הפריקרדיום בזמן המחזור

הקרדיאלי. צליל יכול להיחשד כאוושה, חשוב להבדיל ביניהם. ניתן לשמוע

הכי טוב עם דיאפרגמה של סטטוסקופ כאשר החולה יושב ונשען קדימה.

תהליך ההאזנה:

החולה שוכב על גבו וחדר הבדיקה צריך להיות שקט. בעזרת סטטוסקופ,

הבודק מתחיל מהאזור האפיקאלי ומתקדם למעלה לאורך הגבול השמאלי של

, לאחריו אתS1הסטרנום אל האזורים הפולמונרי והאאורטי. יש לזהות את ה

S2על הבודק לחפש צלילים נוספים בעת סיסטולה ודיאסטולה. הבודק .

ממשיך להזיז את הסטטוסקופ לכל אזורי הפריקרדיום. לאחר מכן החולה

מסתובב על צדו השמאלי והסטטוסקופ מונח באזור האפיקלי שבו ניתן להבחין

ואווישות מיטראליות. ברגע שנשמעת אי נורמאליות, כל אזורS4 ו S3ב

החזה נבדק מחדש לקבוע את המיקום המדוייק של הצליל ולהיכן מקרין. יתכן

והמטופל יתחיל לדאוג בגלל הבדיקה הארוכה ולכן יש להרגיעו. את הממצאים

יש לנתח לפי: מיקום על קיר החזה, תזמון הצליל )האם בסיסטולה או

, רמת הצליל, איכות1-6דיאסטולה או לא איתם בו זמנית(, עוצמת הצליל

הצליל ולהיכן מקרין.

:בדיקת הגפיים

קצב מילוי קפילרי מופחת מצביע על זרימה פריפרית איטית. כדי לבדוק קצב

מילוי קפילרי, על האחות ללחוץ את כריות האצבעות עד שילבינו ואז לשחרר.

שניות.3בד"כ הצבע חוזר לעצמו תוך

יש לבדוק גפיים לשינויים וסקולריים הכוללים ירידה באיכות הדופק, חוסר

נוחות או כאב, פרטזיה, נימול, טמפרטורה ירודה, חיוורון או חוסר תנועה.

יש לבדוק אזורי דקירה שלאחר ניתוחים חודרניים להמטומות גדולות.

שניות והבצקת תדורג5יש לבדוק לבצקות בעזרת לחיצה עם האגודל למשך

. 4 עד לקשה +1בסולם החל מקלילה +

Clubbing.של האצבעות מראה על בעיות בהמוגלובין

כיבים בגפיים תחתונות ניתן לראות בחולים עם אי ספיקה עורקית או ורידית.

... שיקולים גרנטולוגיים... כאשר בדיקה קרדיווסקולרית מבוצעת בחולה זקן,

ניתן להבחין בהבדלים מסויימים כמו: דופק פריפרי שניתן לקרוא בקלות.

במטופלים זקנים, מישוש של החזה מושפע ע"י שינויים בצורת החזה. לחץ

.50דם סיסטולי עולה עם הגיל אך הדיאסטולי בד"כ נשאר קבוע אחרי גיל

אורטוסטטיק היפוטנשיון יכול לשקף הפחתה ברגישות לרפלקס יציבה ויש

מהחולים90% נשמע ב- S4להתחשב בכך כאשר נותנים להם תרופות.

בד"כ מפוצל. לפחות לS2הזקנים עקב הפחתה בהיענות של חדר שמאל.

מהחולים הזקנים יש אוושות.60%

מתחלקים לשני סוגים:גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם:

לא ניתנים לשליטה:

שינויים במבנה המערכת הקרדיאלית ובפעילות נצפים בברור עםגיל -

ההזדקנות. הלב הנורמאלי המזדקן מכיל תפוקת לב נורמאלית, פחותה

במעט מהנורמה אך בעלת יכולת מוגבלת להגיב למצבים הגורמים ללחץ

מבוגר שפחות פעיל, החדר השמאלי קטן, עובר באדם פיזיולוגי או רגשי.

אתרופיה כתוצאה מחוסר פעילות. כמו כן, השפעות לוואי של זקנה הם

הפחתת האלסטיות של האאורטה, עיבוי מסתמים והגדלת רקמת החיבור

והענפים המקשרים. כל השינויים הללו גורמיםSA AND AV NODESב

ועוד. כתוצאה, מצבים להפחתת האלסטיות, מגבירים זמן סיסטולי

מלחיצים ורגשיים במיוחד, אלו המתרחשים באופן פתאומי בעלי השפעה

הפוכה על האדם המבוגר. הלב אינו מסוגל להגיב לתנאים אלו בעזרת

הגברת קצב הלב בהתאם וזקוק לזמן נוסף לחזור לנורמאלי אחרי העלאת

קצב אפילו במידה מועטה, בחלק מהחולים הלחץ הנוסף עלול לגרום

לכשל לבבי.

-שכיחות של המחלות בגברים פחות מנשים.מין

גנטיקה

-שכיח יותר בגברים אפריקן אמריקאים עקב נטייה ללחץ דם גבוהה.גזע

ניתנים לשליטה:

-היפרליפידמיהLDL<100 או במקרים של Coronary Artery

Disease LDL<70. LDL<180 אם יותר130 אם קיים גורם סיכון או

מגורם סיכון אחד.

HDL>40>150 וטריגליצרידים.

-אם סכרתי או מחלה כלייתית130/80. 140/90מעל יתר לחץ דם

כרונית.

עישון

Diabetes Mellitus<110- גלוקוז בסרום mg/dl -ו HBa1c<7%.

Obesity -)השמנת יתר( BMI 18.5 -24.9 ל kg/m2היקף מותניים .

אינץ'.35 ובאישה מעל 40בגבר מעל

דקות של פעילות אירובית30-60- יש לבצע חוסר פעילות גופנית

כמעט כל יום.

בדיקות אבחון:

נועדו לסייע לזהות את הסיבה לסימנים ולסימפטומים.

.CVD לזהות אנורמאליות בדם אשר משפיעה על הפרוגנוזה של מטופל עם

להעריך את דרגת החריפות.

.CVDזיהוי גורמי סיכון הקשורים ל-

לפני נקיטת טיפול. base lineלחשב ערכי

לוודא שהרמה הטרפויטות של התרופה מושגת וקבועה.

לסייע להשפעת התרופה.

Electrocardiography- סיעוד קרדיאלי עם שושי פרידמן וד"ר823, 808-810 )עמוד ,

אזורי (.

נועד לבדוק פעילות חשמלית של הלב. המטרה היא אבחון הפרעות קצב והולכה,

שינויים איסכמיים, שינויים מבניים ואוטם שריר הלב. רישום הגירויים

החשמליים והמעבר בשריר הלב בצורת גרף. גורמים המשפיעים כל הולכה

ומזוהים על ידי אק"ג הם: הפרעות אלקטרוליטים, השפעת תרופות על הלב )

digoxin, kinidin .ומחלות סיסטמיות )

פיזיולוגיה: לכל תא בשריר הלב יש פוטנציאל להפוך למוקד אקטופי. ככל

( הקצבSA 80, NA 40-60שיורדים במערכת ההולכה, הקצב הפוטנציאלי קטן )

המהיר ביותר שולט, לכן אם יש מוקד אקטופי שנותן קצב מהיר יותר לדוגמא

, הוא ישלוט. זרם חשמלי יוצא מקשרית הגת ומועבר באמצעות ממערכת200

ההולכה לכל חלקי הלב.

עקרונות ברישום אק"ג:

כיוון הזרם ביחס לאלקטרודה

זרם מתקרב ירשם כחיובי )נרשם כלפי מעלה(•

זרם מתרחק ירשם כשלילי ) נרשם כלפי מטה(•

מהירות הזרם

זרם המגיע מהר הרישום יהיה חד )זיז(•

זרם המגיע באיטיות הרישום יהיה רחב )גל(•

עוצמת הזרם) קשורה למסת השריר המתכווץ(

עוצמה חזקה תרשם כגבוה•

עוצמה נמוכה תירשם שטוחה יותר•

בעליות עוצמת הזרם נמוכה ואיטית לכן הרישום נמוך ומעוגל ובחדרים

עוצמת הזרם גבוה לכן הרישום גבוה וחד .

קו איזואלקטרי- נרשם כאשר אין גירוי חשמלי. כל רישום מעליו הוא חיובי

ומתחתיו שלילי.

)איורים במצגת של שושי פרידמן – רשומת לב חשמלית.( הגרףביצוע אק"ג:

מתקבל מרישום הגירוי דרך אלקטרודות הממוקמות בנקודות סטנדרטיות על

V- מחברים מצד ימין של הסטרנום, רוח בין צלעי שני. V1העור בגפיים ובחזה:

מחברים על הלב בקצה -V4 ברווח בין צלעי שני מצד שמאל של הסטרנום. -2

בד"כ במרווח ביןAPEXהלב, אם נניח את היד על בית החזה, נרגיש את הלב

ומתנגש עם קוV4- באותו רווח בין צלעי שבו V4. V5 לV2 בין V3. 4-6צלעי

- בקו האמצע של בית השחי שמתנגש עם רווח בין צלעיV6קדמי של בית השחי.

. ישנם מצבים ספציפיים שבהם התרשים לא מספיק ויש צורך בלידיםV4של

נוספים. במצב של אוטם שריר הלב שמופיע בדופן אחורי של הלב ואק"ג רגיל לא

בקו אחורי שלV4יקלוט זאת לכך יש צורך בליד אחורי- ממשיכים בקו בין צלע

-באותו רווח בין צלעי ממש מאחורי הגב. לעיתים ישV7. V8בית השחי וזהו

אוטם בצד ימין של הלב וצריך לעשות לידים ימניים- עושים בצורה סימטרית

. )r )V5rלשמאליים ומסמנים ב-

.18 או 15, 12הפיענוח תלוי בגיל, מבנה, תרופות, קליניקה ולחץ דם. ניתן לחבר

מן לידים נועדו לאבחן הפרעות קצב, הובלה לא נורמאלית, חדרים מוגדלים,12

אי ספיקה ואוטם, השגחה אחר רמות סידן ואשלגן והשפעת תרופות מסויימות.

לידים דרך הפריקרדיום הימני ומשמשים לאבחן3 לידים – מוסיפים עוד 15

לידים משמשים לאבחנה ראשונית של איסכמיה18אוטם באחד מחדרי הלב.

ופציעות בשריר הלב.

-חתך רוחבי, נותנים מנח אופקיV1,V2, V3, V4, V5, V6ששת חיבורי החזה:

של הלב, רואים את הלב לעומק. לכל אחד יש מראה אופייני באק"ג.

,L1,L2, L3 חיבורי גפים: מארבעת האלקטרודות בגפיים נוצרים הלידים :

AVR, AVL,AVF-החיבור הרביעי ב .RL.היא ערקה כדי שהחולה לא יתחשמל

וברוחב, כל משבצת נמדדת בשניות. בד"כ,MV 0.2כל משבצת בדף המתקבל

מילימטר לשנייה25מצטיירים

שניות. מבטא התכווצות עליות,0 מילימטר. הגל החיובי הראשון. P: 0.5-2.5גל

פעילות חשמלית של פרוזדורים.

עד תחילתP: מרווח איזואלקטרי ראשון ברל"ח. נמדד מתחילת PRמרווח

שניות. מושפע0.2- 0.12. טווח תקין AV NODEקופלקס חדרי ומבטא השייה ב

מקצב הלב.

: זיז שלילי ראשון. מבטא פעילות חשמלית במחיצה הבין חדרית, לא תמידQגל

נמצא. לעיתים נוכחותו תעיד על פתולוגיה. הוא נוצר בשעות ראשונות של אוטם,

מבטא במקרה של אוטם את ההצטלקויות, הנזק שנוצר לשריר הלב. במקרים

L3 ללא פתולוגיה בQ מראים שהאיסכמיה ממשיכה. יתכן MIשאין את הגל, ב

יופיע בכלQאך אם החולה ינשום עמוק הגל יעלם. אם יש חשד לאוטם ה

תקין מהווה לא יותר משליש גובהQהטריטוריה, הלידים שמבטאים אותו. כשה

שניות.0.04. רוחב תקין עד Rה

לפניו, מייצג את סה"כ זרמיQ. יכול להופיע בלי גל P: זיז חיובי ראשון אחרי Rגל

.L1 מילימטר בחיבור 15החשמל בחדרים. גובהו עד

. מבטא זרם המסיים בחדר ימין. לא תמיד קיים.R: שלילי ראשון לאחר גל Sגל

שניות.0.11: מבטא את סה"כ הפעילות החשמלית בלב. רוחב QRSקומפלקס

גובה משתנה בהתאם לחיבורים, גדל בזמן היפרטרופיה של הלב. קומפלקס רחב

מבטא הפרעה בהולכה החדרית.

, קטע איזואלקטרי )בודקים בהשוואהT ועד תחילת S: נמדד מגל STמרווח

( תתכן הרמה או צניחה שלו במצבים פתולוגיים. אם צנח, ישנהTPלמרווח

איסכמיה לבבית, אם עולה, אוטם בשריר הלב.

. משתנה לפי קצבT: נמדד מתחילת הקומפלקס החדרי ועד סוף גל QTמרווח

הלב )מתקצר או מתארך(. מצבים פתולוגיים ותרופות יגרמו להארכתו. הארכת

המרווח מראה על הפרעות קצב חדריות. נורמה משתנה בין גבר לאשה.

בעזרת סרגל מדידה, חלוקת הדרך שעשה הנייר בדקה ) מדידת מהירות הדופק:

למספר משבצות גדולות300, חילוק של R מ"מ( בדרך שעבר הנייר בין שני 1500

. המכשיר מחשב ועל הדף תופיע התוצאה. R Rבין

מתמשך- נועד לאבחן הפרעות קצב אצל חולים בסיכון לפתחן.ECGמוניטור

בנוסף, ניתן לזהות שינויים המורים על איסכמיה. חשוב להסביר לחולה

שהמכשיר מנטר רק שינויים בקצב ולא תלונות כגון לחץ בחזה.

Hardwire cardiac monitoring 3-5- החולה מחובר אליו כל הזמן. מורכב מ

. יכולת לנטר יותר מליד"bed side"לידים המחוברים לחזה המטופל, ומונטור

. ישנה מערכת אזעקות המשדרת לבקרה. אתSTאחד בו זמנית, מנטרת גל

ואיסוף נתונים. base lineגבולות המטופל מחליטה האחות בהסתמכות על ה

המכשיר בעל זיכרון, אפשרות לרשום סטריפ בד"כ כשהמכשיר מצפצף וניתן גם

QRSלצפייה על מסך מעקב מרכזי. ישנו רישום של גרף שרץ כל הזמן רואים

ובצד ישנו מספר שמראה מספר פעימות בדקה. ישנה גם עקומת נשימה

וסטורציה.

Telemetryאלוטי, משדר גלי רדיו ממשדר העובד על סוללות שעונד החולה -

למסך בתחנת האחיות ומאפשר לחולה ניידות. כדי להשיג תוצאות מהימנות: יש

לנקות את מקום החיבור עם מים וסבון ולייבש היטב, אם החולה שעיר מאוד יש

לגלחו במקום, אם החולה מזיע והאלקטרודות לא מתחברות היטב ניתן לשים

שעות24-48. יש לשנות את מיקום האלקטרודות כל abenzoinכמות קטנה של

ולבדוק את העור לגירויים. אם החולה רגיש לאלקטרודות ניתן להשתמש

באלקטרודות היפואלרגיות.

Signal averged ECG.בשימוש לחולים בסיכון גבוהה למוות קרדיאלי פתאומי -

אק"ג בעל קרינה גבוהה מסייע לזהות הפרעות קצב מסכנות חיים ועוזר לקבוע

, הנחקריםQRS גלי 150-300את הצורך בפרוצדורה פולשנית. עושה ממוצע בין

לאחר מכן לקריטריונים שעלולים בעתיד להוביל להפרעות קצב. הבדיקה

דקות.15מבוצעת לצד המיטה ולוקחת כ

Continous ambulatory monitoring )holter(שכיח יותר לשימוש בחולים -

מחוץ לבית החולים. מוניטור זה קטן, בעל זכרון שמקליט כל הזמן. החולה מחובר

שעות. את המכשיר ניתן ללבוש על הכתף או סביב למותניים ביום10-24אליו ל

ובלילה. מזהה הפרעות קצב או ראיות לאיסכמיה תוך כדי פעילות יומיומית.

החולה מנהל יומן ובו רישום של כל הפעילות שעושה כולל זמן וסימפטומים

שונים.

Transtelephonic monitoringשיטה נוספת לאק"ג ביתי. המטופל מניח את ידו -

עם המכשיר על הלב ומפעיל את האק"ג. השדר עובר דרך הטלפון למרכז

הבקרה. מאפשר לאבחן הפרעות קצב ובדיקות של קוצבי לב מושתלים.

שיטת מוניטור אלחוטית- משלבת הולטר ושדר טלפוני יחד. מכשיר קל היכול

ימים בשבוע. המכשיר מודד פעימות לב7 שעות ביממה, 24לנטר את החולה

וכאשר מתרחשת הפרעת קצב, האק"ג של המטופל מועבר אוטומטי למרכז

הבקרה. מאפשר טיפול מהיר וגילוי המחלה בשלבים מוקדמים.

Cardiac biomarker analysis :אנזימי לב:

אנזימים משתחררים מתאים פגומים כאשר ממברנת התא נקרעת. רב האנזימים

הם לא ספציפים בהקשרם לאיבר הפגוע אולם, ישנם אנזימים מסויימים

שמשוחררים רק מתאי הלב כאשר התאים נפגעים מהיפוקסיה או טראומה

המסתיימת באוטם. האנזימים דולפים לחלל הבין תאי של שריר הלב ונישאים

למחזור הדם על ידי המערכת הלימפתית והקורונרית ובסופו של דבר, רמתם

עולה בסרום. בגלל שאנזימים שונים נעים לדם בתקופות שונות אחרי אוטם,

רמתם צריכה להיבדק ביחס לזמן בו התחיל חוסר הנוחות בחזה או סימפטומים

אחרים.

CK-MBקריאטנין קינאז(- הכי ספציפי שנבדק ב( MIחריף. הראשון

שרמתו מוגברת בדם.

Lictic dehydrogenaseניתן למצוא רמות גבוהות רק בחולים אשר לא -

ימים עד שמגיעה לשיא.2-3קיבלו טיפול מפני שרמתו עולה במשך

מיוגלובין- סמן מוקדם לMIזהו חלבון הם עם משקל מולקולרי קטן יותר ,

המאפשר לו להשתחרר במהירות מרקמות לב פגומות. רמתו בדם עולה

24 שעות וחוזר לנורמה תוך 4-12. מגיע לשיא MI שעות מתחילת ה- 1-3

כי רמתו עולה גם בחוליMIשעות. לא משתמשים במיוגלובין לבדו לאבחן

כליות או בחולים עם מחלות בשרירי השלד. לעומת זאת רמה נמוכה שלו

.MIעוזרת לשלול אפשרות של

טרופוניןI\Tבדיקות מעבדה בעלי מספר יתרונות מבדיקות האנזימים -

הרגילות. אלו הם חלבונים הנמצאים אך ורק בשריר הלב. לאחר פגיעה

שעות ומגיעים לשיא3-4בשריר הלב ניתן להבחין בעלייה ברמתם תוך

שבועות.3 שעות. רמתם נשארת גבוהה למשך 4-24תוך

Brain )b-type( natriuretic peptid )BNP(נוירוהורמון העוזר לווסת -

לחץ דם ונפח זרימה. מופרש בעיקר מהחדרים כתגובה להחזר ורידי מגבר

המתבטא בעליית לחץ בחדרים. רמתו בדם עולה ככל שקירות החדרים

מתעבים מלחץ מוגבר ויוצר כלי טוב לגילוי, ניטור ופרוגנוזה של אי ספיקת

BNPלב. בגלל שבדיקת מעבדה זו קלה לביצוע, יעילה מאוד בחדרי מיון.

אי ספיקה חריפה.BNP>1000 קיימת אי ספיקה קלה, 51.2<

C-reactive protein )CRP(מודדים בבדיקת דם ורידית. חלבון המופק -

בכבד כתגובה לדלקות סיסטמיות. דלקות מהוות גורם להתפתחות טרשת

משמש כתוספת לבדיקות נוספות באבחון של סיכון למחלותCRPעורקים.

מיליגרם לדציליטר( בסיכון גבוה3כלי דם. אנשים עם רמה גבוהה שלו )

יותר בהשוואה לאנשים עם רמות בינוניות או נמוכות.

Homocysteineקביעת רמתו מגבירה את סיכויי המטפל להעריך את -

,CVD. רמה גבוהה שלו מצביעה על סיכון גבוה לCVDסיכויי המטופל ל

התקף לב ומחלות כלי דם פריפריים למרות שהוא איננו אינדיקטור

. הומוציסטאין מקושר להתפתחות טרשת עורקים העלולהCVDעצמאי ל

לפגוע בדופן כלי הדם. גורמים גנטיים ודיאטה דלה בחומצה פולית, ויטמין

B12, B6 שעות.12 קשורים לעלייה ברמתו. לפני בדיקת הדם יש לצום

. 5-15רמה נורמאלית

בבדיקות סרום ניתן לבדוק נתרן, אשלגן, סידן מגנזיום גלוקוז וBUN.

.בדיקות קרישה- פציעות בקירות כלי דם גורמות להיווצרות פקקת

הפציעה גורמת להפעלת תהליכי קרישה. האינטראקציה בין

פוספוליפידים, סידן וגורמי קרישה שהופכת פרוטרומבין לטרומבין.

. יש לבצע תפקודיextrinsic, intrinsic דרכים: 2לקסקדת הקרישה

APTT ו- PTTקרישה לפני ביצוע פעולות פולשניות. עושים בדיקות

ובעזרתן ניתן גם לבדוק רמות הפרין. בדיקתintrinsic pathwayמודדים

PT מודדת את ה extrinsic pathway ונועדה לבדוק רמות אנטי

מספק סטנדרטPT מדווח יחד עם warfarin. INRקואגולנטים יחד עם

. הטווחwarfarin , משמש לבדיקת אפקטיביות של PTלניטור רמות

אך מבוסס גם על האומדן.2-3.5הטרפויטי

פרופיל שומנים:

כולסטרול, טריגליצרידים וליפופרוטאינים הינם מדדים לסיכויו של אדם

לפתח מחלות שלי דם במיוחד אם קיימת היסטוריה משפחתית של מחלות

לב או מדד לא נורמאלי של ליפופרוטאין מסויים. כולסטרול ליפופרוטאינים

מועברים בדם על ידי התקשרות עם מולקולת חלבון ליצירת ליפופרוטאין.

. הסיכוי למחלות לב וכלי דםHDL ו- LDLישנם שני סוגי ליפופרוטאינים:

(HDLו- LDLּ או היחס ביו כולסטרול )HDH ל- LDLגובר ככל שהיחס בין

גובר. אף על פי שרמות הכולסטרול נשארות פחות או יותר קבועותHDLל-

שעות לאחר12 שעות, בדיקת הדם לשומנים צריכה להתבצע 24במשך

האוכל.

>( ליפיד הדרוש לסינטזת הורמונים200כולסטרול- )רמה תקינה

ויצירת ממברנת תא. נמצא בכמות גדולה במוח ורקמות עצבים.

המקורות העיקריים לכולסטרול הם תזונה )מוצרים מן החי( והכבד

שבו מיוצר הכולסטרול. רמות גבוהות שלו מגבירות סיכוי למחלות לב

וכלי דם. גורמים המשפיעים על רמות הכולסטרול הם גיל, מין, תזונה,

המעביר160 תקין<LDLפעילות גופנית, תורשתיות, עישון ולחץ.

הראשוני של כולסטרול וטריגליצרידים לתא. בעל השפעה מזיקה

והיא שקיעת החומרים בדפנות כלי הדם וכך עליית סיכוי למחלות לב

.70וכלי דם. אחד הטיפולים הראשונים הוא הורדת רמתו לפחות מ-

HDL בעל השפעה מטיבה. מוביל35-75 ובאשה 35-70 תקין בגבר

כולסטרול מדפנות כלי הדם לכבד לסינון ולכן ישנה השפעה הפוכה בין

HDL -ל LDLגורמים המורידים רמתו הם עישון, סכרת, השמנה .

וחוסר פעילות גופנית. מטרה השנייה בטיפול היא העלאת רמתו למעל

40.

( -מכילים חומצות שומן חופשיות וגליצרול100-200טריגליצרידים )

המאוחסנים ברקמות השומן ומהווים מקור אנרגיה. רמתם עולה

לאחר ארוחות. סכרת, שימוש באלכוהול והשמנת יתר מעלה רמתם

.HDL ויחס נגדי עם LDLגם כן. קיים יחס ישיר עם

מבחן מאמץ:

מגודלם הרגיל כתגובה4העורקים הקורונרים הד"כ מתרחבים פי

לדרישות המטבוליות המוגברות לחמצן ותזונה אך עורקים קורונרים

המושפעים ממחלות כלי דם מתרחבים הרבה פחות, כתוצאה מופחתת

זרימת הדם לשריר ונגרמת איסכמיה. בעיות בתפקוד כלי דם מתגלים לרב

בעת מאמץ. מבחן המאמץ מסייע לקבוע אם ישנם מחלות כלי דם, סיבה

או ניתוח לב, אפקטיביות שלMIלכאבי חזה, קיבולת של הלב לאחר

תרופות, הפרעות קצב המופיעות בעת מאמץ וקביעת תוכנית אימון

גופנית. קונטראינדיקציות לבדיקה הם: היצרות חריפה של האאורטה,

מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס חריפה, לחץ דם מאוד גבוה, חשד למחלות

של היצרות כלי דם ראשי שמאלי, אי ספיקת לב ואנגינה בלתי יציבה.

מכיוון שסיבוכי בדיקת המאמץ הם מסכני חיים, יש לדאוג לפני הבדיקה

לצוות וציוד מוכנים להחייאה.

בדיקת מאמץ מנטאלית- משתמשים במבחן חישוב או סטימולציה

של נאום ציבורי לקבוע אם מתרחשת תגובה לבבית של איסכמיה

כמו בעת בדיקת מאמץ רגילה עם הליכון. ניתנת לשימוש באבחנה

של מחלות כלי דם קורונריים למטופלים שהצליחו במבחן המאמץ

הגופני.

בדיקה בעת פעילות גופנית- המטופל הולך על הליכון או רוכב על

אופניים. רמת הפעילות מתרחשת לפי פרוטוקולים מוכנים מראש

למשל, מיועד להליכון ובו מהירות ושיפועBRUCEפרוטוקול

דקות. מטרת הבדיקה היא להגביר את קצב הלב3מוגברים כל

ממקסימום קצב הצפוי ומבוסס על גיל80-90%לקצב המטרה-

או יותר לידים2ומין המטופל. במהלך הבדיקה החולה מחובר ל-

של אק"ג לראות קצב לב ושינויים איסכמיים, לחץ דם, טמפרטורת

עור, מראה חיצוני וסימפטומים הכוללים כאבי חזה, דיספניאה,

בחילה, התכווצויות ועייפות. הבדיקה נגמרת כאשר מושג קצב הלב

הרצוי או כאשר החולה מתחיל לסבול מכאבי חזה, עייפות רבה,

הגברת לחץ דם ודופק, הפרעות קצב חמורות או שינויים באק"ג

ואז דרושה בדיקה נוספת כמו אנגיוגרפיה.

שעות לפני ולהימנע מקפה וסיגריות.4התערבות סיעודית- על החולה לצום

תרופות ניתן לקחת עם לגימות מים. יתכן והרופא יורא לחולה לא ליטול תרופות

מסוימות כמו חוסמי בטא אדרינרגים. יש ללבוש בגדים נוחים ונעליים המתאימות

לפעילות גופנית, לנשים מומלץ ללבוש חזייה שתומכת היטב. על האחות להסביר

לנבדק על הציוד שבו משתמשים ועל התחושות שעלול להרגיש בזמן הבדיקה,

הסיפטומים שעליו לדווח עליהם. החולה מתבקש להפעיל הכי הרבה מאמץ

דקות. לאחר שהתייצב יכול10-15שיכול. לאחר הבדיקה יש לעקוב אחר החולה

לחזור לפעילות רגילה.

בדיקת מאמץ פרמקולוגית- אדם בעל קושי לבצע פעילות גופנית לא יכול

להגיע לקצב הלב הרצוי ע"י פעילות גופנית ולכן ישנן שתי תרופות:

dipyridamole )Persantine(, adenosine )Adenocard( מוחדרות IV

ונועדו לחקות את ההשפעה של פעילות גופנית ע"י הרחבה מקסימאלית

דקות15-30נמשכת dipyridamole של עורקים קורונרים. ההשפעה של

תופעות הלוואי קשורות לוזודילטציה וכוללת אי נוחות בחזה, בחילה, כאבי

דומות אך רציניותadenosineראש, סומק והקאות. תופעות לוואי של

שניות( ולכן כל10יותר, זמן מחצית חיים שלה קצר יותר )פחות מ

התופעות חולפות מהר. קפאין למשל חוסם את השפעת התרופה ולכן יש

הינה תרופה נוספת,)Dobutamine )Dobutrexלהימנע לפני הבדיקה.

מגבירה קצב לב, תנגודת ולחץ דם ובכך מגבירה את הדרישות המטבוליות

.theophyllineשל הלב. בשימוש לחולים שלא יכולים לקבל

שעות לפני הבדיקה. אין לעשות את הבדיקה אם4התערבות סיעודית- צום של

חייבtheophylline או aminophyllineהמטופל שתה קפה לפני. מטופל הנוטל

שעות לפני הבדיקה. בנוסף להימנע גם מנטילה פומית של24-48להפסיק

dipyridamoleיש להסביר לחולה את כל הסיבוכים האפשריים ותופעות הלוואי .

שיעלמו במהירות. יש לבקש מהחולה להודיע לבוחן אם מופיעות תופעות לוואי.

שעות.1-3יש צורך גם בהסבר על תוצאות הבדיקה. עלולה לקחת

Radionuclide imaging:מיפוי לב -

הטכניקה מערבת שימוש ברדיו איזוטופים להערכת פרפוזיה של עורקים

קורונריים באופן לא פולשני, לאבחן איסכמיה לבבית ואוטם ולהעריך תפקוד חדר

. תוךtechnetium ו- thalliumשמאל. רדיואיזוטופים הם אטומים בלתי יציבים:

כדי שהם מתפרקים הם מפרישים כמות קטנה של אנרגיה בצורת קרני גאמא.

כאשר הם מוזרקים לזרם הדם, את האנרגיה המופרשת ניתן לזהות ע"י מצלמת

נותן תמונה חד ממדיתPlanar imaging המונחת מעל הגוף. scintillationגאמא

נותן תמונה תלת ממדית. החולה מונח על הגב עםspect אזורים ו- 3של הלב מ-

180-360ידיים מאחורי הראש בזמן שמצלמה נעה מסביב לחזה של החולה ב-

מעלות. נועד לזהות אזורים עם פרפוזיה מופחתת ביתר דיוק.

Myocardial perfusion imagingמשמש להעריך פרפוזיה לבבית. מדמה -

אשלגן ומעכב מעברו לתאי לב בריאים. נספג לאט יותר ובכמיות קטנות

אינו נספגThalliumיותר ע"י תאי לב איסכמיים עקב זרימת דם מופחתת.

. לרב, משתמשים בו יחד עם בדיקתMIברקמות נקרוטיות הנגרמות לאחר

מאמץ להעריך שינויים בפרפוזיה לאחר מאמץ. דקה או שתיים לפני סיום

בדיקת המאמץ הוא מוזרק לתוך הוריד ומופץ לשריר הלב. מיד לאחר מכן

לוקחים הדמייה. אזורים שאינם מראים את החומר הם בד"כ עם אוטם או

שעות אחרי כדי3איסכמיה שלאחר מאמץ. הדמייה במנוחה עושים

להבדיל אוטם מאיסכמיה. רקמה עם אוטם לא סופגת את החומר לא

מראה שאין שוםFixed defectמשנה אם בודקים עם מאמץ או ללא.

פרפוזיה לשריר הלב. מצד שני, מיוקרדיום איסכמי מחלים אחרי כמה

שעות, הפרפוזיה חוזרת והחומר עובר לתאי המיוקרד. צנתור לב מומלץ

או ניתוח מעקפים. ניתןPCIלאחר בדיקה חיובית לקבוע אם יש צורך ב

מופץ בתאי שריר הלב בהתאם לפרפוזיה ולכןTc )cardioliteלשלב עם

זוהי בדיקה טובה להערכת הפרפוזיה, בשילוב גם כן עם בדיקת מאמץ. זמן

מחצית קצר.

התערבות סיעודית- לחולה המשלב את הבדיקה עם בדיקת מאמץ יש להכין את

(. החולהplanar/spectסוג בדיקת המאמץ )פיזית או תרופתית( ואת סוג הסריקה )

יכול להיות מודאג בקשר להחדרת תמיסה רדיואקטיבית ויש להרגיעו ולהסבירו

-Xשהחומר בטוח לשימוש ורמת הקרינה שלו היא כמו רמת קרינה של בדיקות

ray חולה שעובר .spectעל האחות להדריך את החולה להרים ידיים מעל הראש ,

.planar דקות ואם המטופל אינו מסוגל, משתמשים בבדיקת 20-30במשך

Multiple gated acquisition scanning )MUGA(בדיקה שכיחה, לא -

רגילה המתחברתscintillationפולשנית אשר משתמשת במצלמת

למחשב כדי להקליט תמונות של הלב במשך כמה מאות פעימות. המחשב

מעבד את המידע ומאפשר סדרת תמונות של פונקציות הלב. סדרת

התמונות מעובדת להערכת תפקוד חדר שמאל ותנועות הדפנות. הסריקה

מאפשרת גם להעריך את ההבדלים בין פעילות חדר שמאל במנוחה לבין

פעילות במאמץ.לא קיימת סכנת קרינה ועל החולה לא לזוז במשך כל

הבדיקה.

Computed tomography )CT( משתמש בקרני -Xלספק תמונה של

החזה כוללת לב וכלי דם גדולים. השיטה מאפשרת הערכת מסת הלב

מהיר במיוחדCT הינו EBCTומחלות של האאורטה ורקמת הלב.

ומתקבלת תמונה יותר מדויקת עם רמות גבוהות יותר של קרינה. נועד

, מסת שרירים שלcongenital heart lesionsלהדגים דפוס של מעקפים,

,MI. לאנשים ללא ejection fractionהחדרים, נפח עליות, תפוקת לב,

PCIאו מעקף עורקים קורונריים- ה EBCTבשימוש לקביעת כמות הסידן

המתיישב בעורקים הקורונריים ומוביל לטרשת. לאחר הבדיקה ניתן לחשב

או הצורך בצנתור חוזר בשנה או שנתייםMIסיכויים לאירועי לב כמו

אינו שכיח בשימוש אך מראה אפשרויות רבות יותרEBCTהבאות. ה-

לגילוי מחלות לב וכלי דם בשלבים מוקדמים כשאין עדיין תסמינים קליניים

ועוד לא ניתן לאבחן בעזרת בדיקת מאמץ.

התערבות סיעודית- הכנת החולה לבדיקה הינה אחריות האחות. האחות מסבירה

לחולה שהוא ישכב על השולחן בזמן שהסורק ינוע סביבו. הפעולה היא אינה

פולשנית ואינה כואבת. על החולה לשכב ולא לזוז. יש לאפשר גישה לוריד אם יש

צורך בהגברת חומר הניגוד.

Positron emission tomography )PET(בדיקה לא פולשנית -

שלראשונה שימשה לבדיקה של חוסר תפקוד נוירולוגי. מאוחר יותר

נעשה בה שימוש לאבחן חוסר תפקוד לבבי. מספקת מידע יעיל יותר לגבי

.לחולים קרדיאלים כולל אלוthalium או סריקתTEEפרפוזיה מאשר

שללא תסמינים הבדיקה עוזרת לתכננן טיפול. עוזרת להעריך צפיפות כלי

דם רגילים וכלי דם שעברו מיפוי מקודם. במהלך הבדיקה מוזרקים

רדיואיזוטופים.מרכיב אחד משמש לקביעת זרימת הדם בשריר הלב

ואח"כ מראה פעולות מטבוליות. המצלמה מספקת תמונה תלת מימדית

מפורטת של הפצת החומר. יעילות שריר הלב נקבעת ע"י השוואה בין

פיזור מטבוליזם הגלוקוז בשריר הלב לרמת זרימת הדם. לדוגמה, רקמה

איסכמית אבל יעילה תראה הפחתה בזרימת דם והגברת המטבוליזם.

התניות של אכילה לפני הבדיקה שונות בין המחלקות אך בגלל שהבדיקה

בוחנת מטבוליזם של גלוקוז רמתו חייבת להיות תקינה לפני הבדיקה.

שעות לפני הבדיקה.4התערבות סיעודית- יש להימנע משימוש בטבק וקפה

בנוסף יש להסביר לחולה שהחשיפה לקרינה היא בטוחה ורמתה נמוכה.

Magnetic resonance imaging )MRI(פרוצדורה לא פולשנית ולא -

כואבת המאפשרת לבדוק מבנה פיזיולוגי ואנטומי של הלב. משתמש

בשדה מגנטי חזק ותמונות במחשב ליצור תמונה של הלב וכלי הדם

הגדולים. יעיל לאבחון של מחלות אאורטה, שריר הלב ופריקרדיום.

להערכה אנטומית של עורקים קורונריים, זרימת דם לבבית ויעילות שריר

הלב עם בדיקת מאמץ פרמקולוגית.

התערבות סיעודית- קונטראינדיקציות לפרוצדורה הם קוצבי לב, פלטות מתכת,

מפרקים תותבים או חלקי מתכת אחרים שיכולים לזוז ממקומם בגלל השדה

המגנטי החזק. החולה מתבקש להסיר תכשיטים, שעונים או אביזרי מתכת

שונים. מדבקות עוריות המכילות ציפוי אלומיניום יש להסיר גם כן למנוע צריבה

של העור. במהלך הבדיקה החולה מונח על השולחן, מוקף צינור המכיל את

השדה המגנטי. אנשים קלסטרופובים יצטרכו מינון נמוך של כדורי הרגעה.

במהלך הבדיקה המכשיר משמיע צלילים שעלולים לעצבן את החולה ולכן ניתן

להציע לחולה אוזניות להקשיב למוסיקה. הסורק מצויד במיקרופון והנבדק יכול

לתקשר עם הצוות. על הנבדק להישאר ללא תזוזה במהלך הבדיקה.

צנתור לב:

אינדיקציות- ברור כאבים בחזה עם חשד למחלה כלילית, בדיקת מאמץ חיובית,

מחלות מסתמים ואוטם חריף בשריר הלב.

קונטראינדיקציות- חום, עודף משקל, הריון, מחלות כליה, שיתוף פעולה, יתר

לחץ דם ואי יציבות המודינמית.

.צנתור שמאלי- מחדירים את הצנתר דרך עורקים ומגיעים לחדר שמאל

מטרות הצנתור הם: אבחון מחלות של עורקים קורונריים )טרשת

, תרופות, ניתוח(. ניתןptca, pciעורקים( והחלטה על טיפול מתאים )

בו מזריקים חומר ניגודejection fractionלאבחן תפקוד חדר שמאל ע"י

. מטרה נוספת של צנתורaorthograpthyללב. ניתן לאבחן מצב מסתמים,

היא טיפול, ביצוע התערבויות תוך כליליות.

צנתור ימני- נכנסים דרך ורידים ומגיעים לצד ימין של הלב. המטרה היא

אבחון מחלות מסתמים, אבחון חור במחיצה הבין חדרית או בין עלייתית,

מדידה של ריכוזי חמצן ומדידת לחצים ע"י דגימה של גזים מחדר ימין

ומעורק ומגלים אם יש הבדל בחמצון בין חדר ימין לשמאל זהו חלק

מהאבחנה של חור במחיצה, צינתור טיפולי בבעיות של מסתמים

פולמונארי וטריקוספידלי כמו למשל היצרויות שלהם- קורעים את עלי

המסתם ע"י בלון מנופח.

טכניקה אספטית, בחדר "נקי" , תחת שיקוף )פלאורוסקופיה(,ביצוע הפרוצדורה:

מתן תרופות מרגיעות, מתן אילחוש מקומי )בד"כ עורק פמוראלי(, החדרת

שרוולית ודרכה את הקטטרים המתאימים ומיקומם בפתח העורקים הקורונרים,

הזרקת חומר ניגוד על בסיס יוד, זיהוי המבנה הכלילי , ביצוע המדידות אם נדרש,

ביצוע טיפול תחת הפרין, הוצאת הקטטרים, הוצאת שרוולית בהתחשב במינון

ההפרין שניתן.

: הדרכה, החתמת החולה על הסכמה.הכנת החולה לצנתור

הכנת חולים הידועים כרגישים ליוד- ניתן לדכא מראש את מערכת החיסון ע"י

אנטיהיסטמינים, סטרואידים. החולה מתאשפז ערב לפני הצנתור, מקבל בערב

ושוב בבוקר שלפני הצנתור. אם לא יודעיםIV תרופות 3מנה ראשונה מ-

שהחולה רגיש ליוד, יופיעו סימנים בעיקר קוצר נשימה, טכיקרדיה ל"ד יורד.

התגובה מיידית. לאחר מכן החולה מקבל מיד את שלושת התרופות והכי חשובה

ביניהן היא פנוגן. אלרגיה עלולה להתפתח גם אחרי הצנתור.

תרופה המכדאת שיעול וליחה. קושרת רדיקליםsiran הכנת חולי כליה- נותנים

חופשיים ונמנע הנזק לכלייה. ניתנים במינון גבוה מאוד.

הכנת חולי סכרת- דומה להכנת חולי כליות מפני שהיוד יוביל להרס כליות. בד"כ

נותנים רק נוזלים כדי שלא יגיעו מיובשים לצנתור. אםsiranלא נותנים

.siranהקראטנין לא תקין, נותנים

חולי אי ספיקת לב- יפתחו קוצר נשימה בגלל שיוד גורם לכניסת נוזלים לכלי

הדם ונוצר עומס על הלב. מקבלים משתנים.

,קריאטנין,סוכר,תפקודי קרישה, אלקטרוליטים, ביצועbunביצוע בדיקות דם :

אקג, צילום חזה,סימנים חיוניים , אישפוז אלקטיבי או דחוף, הכנסת ערוי, גילוח

מפשעות , לבישת חלוק, צום לפחות שמונה שעות .

-: סיבוכים במהלך הצינתורסיבוכי צנתור שמאלי

חסימת העורק עד אוטם: טרומבוס, דיסקציה )תמת של הדופן הפנימית של

העורק. דופן מתמוטטת פנימה ונוצרת חסימה. בניפוח בלון יתכן קרע של

האנדותל שמכסה את הטרשת( , ספסם )בהכנסת קטטרים לכלי דם עורקיים(,

אמבוליות, שינויים המודינמיים: ל.ד. ירד או יעלה, הפרעות קצב והולכה, דום לב,

ארוע מוחי )אמבוליה מחדר שמאל למוח(, החמרה של אי ספיקה לב עד בצקת

ראות. סיבוכים לאחר צנתור שמאלי-

ארוע מוחי, אוטם בשריר הלב, פגיעה כלייתית, דמם פנימי וחיצוני במפשעה,

המטומה, איסכמיה בגפה )חייב לעקוב אחר הדפקים בכל רגל(, אי נוחות

שעות לאחר הוצאת שרוולית יש לשכב12משכיבה ממושכת עם רגל ישרה )

שעות מתוכם שוכבים ישר על הגב והרגל המצונתרת ישרה, את ראש6במיטה,

מעלות כדי לתת אפשרות לעורק לרפא את עצמו(.30המיטה אסור להרים מעל

אומדן והשגחה על מפשעההשגחה והתערבות סיעודית לאחר צנתור שמאלי:

וגפה, סימנים חיוניים, להקפיד על תנוחת המטופל אלא אם נעשתה סגירה ה

perclosתפר ששמים לאחר הוצאת שרוולית(, מצב הכרה, כמות שתן )לאחר(

שעות, הסבר ותמיכה12צינתור אסור לאכול ולשתות(, ירידה מהמיטה כעבור

למטופל ומשפחתו.

זוהי פרוצדורה יחסית פחות מסוכנת מצינתור שמאלי אךסיבוכי צנתור ימני:

יתכנו הפרעות קצב, ספזם של הוריד, זיהום במקום החדירה, פרפורציה של הלב

ודום לב )נדיר(.

P.T.C.A .)חסימה ניתן להרחיב, תלוי במיקום, לא כל היצרות או- )בלוניזציה

אורך, אחוז החסימה וגיל החסימה. יתכן נזק לדופן העורק. הפרוצדורה נעשית

יגרמו לחסימה של העורק תוך שלושה חודשים. ההחלטה30%תחת הפרין.

לבלון נעשית תוך כדי אבחון. ניפוח הבלון במקום החסימה גורם לפלאק להדבק

חזק לצדדים.

STENT -קפיץ המוחדר תוך כדי צנתור ומונע היווצרויות נוספות. חייבים לתת

PLAVIXבעבר, סטנט ובלון לא היו מצופים והדבר גרם ליצירת טרומבוסים .

אנטיאגרגנטי. PLAVIXודלקות. כיום נותנים

מטרות הפעולה, הצורך בהסכמה, משך ואופן הביצועהדרכה לקראת צנתור-

)הרדמה מקומית, מתן תרופות הרגעה, מי יהיה נוכח במהלך הבדיקה ולמי ניתן

לפנות אם חשים אי נוחות(, אפשרויות טיפול והשגחה לאחר הפרוצדורה.

Electrophysiological study:

- אבחון הפרעות קצב והולכה, בדיקת אפקטיביות שלמטרתהפעולה פולשנית,

VF או AFטיפול תרופתי )להפרעות קצב( בבדיקה מנסים לגרות את הלב לייצר

ואם לא יצליחו התרופה יעילה, בדיקת אפקטיביות של דפיברילטור- קוצב

)מנסים גם כן לגרות את הלב ולבדוק יעילות הקוצב(, ביצוע טיפול מסוג אבלציה.

אינדיקציות- ברור מצבים של איבוד הכרה ללא סיבה ברורה, חשד להפרעות קצב

והולכה, ברור אצל אנשים ששרדו דום לב ומחליטים על טיפול, לאחר פרפור

חדרים ועליות.

- בד"כ צד ימני כמו צנתור. ניתן גם מצד שמאלי. נכנסים לחללימהלך הפעולה

הלב כי בבדיקה עושים אק"ג אבל מתוך הלב. מבוצע בטכניקה אספטית, תחת

שיקוף, חדירה דרך וריד מרכזי עד ללב. החדרת אלקטרודות הרושמות אק"ג

, בסינוס קורונרי, ליד המסתם הטריקוספידלי sinus nodeמהלב )בעליה ימנית ליד

שעות, המטופל מקבל סדציה. ניתן2-6ובאפקס של חדר ימין( . הבדיקה עורכת כ

גם לזהות מוקד אקטופי שגורם להפרעות קצב ע"י האק"ג. בזמן הבדיקה החולה

בהכרה מלאה, מקבל אלחוש מקומי וטשטוש. רק כאשר הרופא יוצר הפרעת

קצב מרדימים את המטופל כדי שלא יחווה את מכת החשמל.

- דום לב עד צורך בהחייאה, דמם והמטומה במקום הכניסה לוריד )בד"כסיבוכים

מפשעתי(, טרומבוס בוריד ואמבוליות, פנאומוטורס ומוות.

- מצב הכרה, כאב, משך פרוצדורה, תוצאות, סיכויהדרכת המטופל ע"י האחות

8להפרעות קצב בזמן הבדיקה, החתמת המטופל על הסכמה ע"י רופא, צום של

שעות, צילום חזה, אק"ג, בדיקות דם, יש להפסיק נטילת תרופות מסויימות

בהוראת רופא )אנטיקואגולנטים, קומדין, הפרין(, טיפול בחרדה, גילוח מפשעות

והלבשת חלוק.

שעות. יש לעקוב אחר סימנים24- המטופל ישאר באשפוז לאחר הבדיקה

חיוניים ל"ד ודופק, מוניטור קרדיאלי לוודא שאין הפרעות קצב והולכה, הסבר על

תוצאות הבדיקה. ניתן לאכול ולשתות ישר אחרי הבדיקה . יש לעקוב אחר הגפה

אם הבדיקה הייתה עורקית )צבע, דופק, טמפרטורה, דמם או המטומה(.

Echocardiography:

רגילה- אולטרסאונד לא חודרני אשר בודק את גודל, צורתו ותנועתו של

הלב. יעיל במיוחד לאבחנת מחלות של הפריקרדיום. קביעת גודל חדרים

ואטיולוגיה של אוושה בלב, הערכת תפקודו של מסתם מושתל והערכת

תנועת קירות החדרים. גלי קול רבי תהודה משודרים ללב דרך קיר החזה

והסיגנלים המוחזרים מוקלטים. הקולות מיוצרים ע"י משדר ידני המונח

( והופך אותם לפולסיםechoעל קדמת החזה. המשדר קולט את ההדים )

חשמליים וממירם למכשיר האקוקרדיוגרם להצגה על מסך אוסילוסקופי

-Mוהקלטה על וידאו טייפ. אק"ג מוקלט בו זמנית לסייע בפרוש הבדיקה.

mode .חד מימדי, מספק מידע לגבי מבנה הלב ותנועותיו ,Cross

sectional.דו מימדי, יוצר תמונה מדוייקת ומתוחכמת במיוחד של הלב ,

מדגימות את כיוון ומהירות זרימתcolor fewשיטות נוספות כמו דופלר ו-

הדם דרך הלב. ניתן לבצע את הבדיקה יחד עם בדיקת מאמץ וכך מושגת

תמונה במצב מנוחה ומאמץ. אי ספיקת שריר הלב עקב פרפוזיה מופחתת,

תוך כדי מאמץ, גורמת לפגמים בתנועת קירות החדרים וקלה לאבחון

בבדיקה זו. יחד עם בדיקת מאמץ, הבדיקה נחשבת חיובית כאשר מתגלים

פגמים בתנועת קירות החדרים בעת מאמץ אך לא בעת מנוחה. ממצאים

ודורשת בדיקות נוספות כמו צנתור. התערבותCADאלו מרמזים ל

סיעודית: לפני הבדיקה על האחות ליידע את החולה על הבדיקה, להסביר

שהיא איננה כואבת. הבדיקה מבוצעת תוך כדי שהמשדר שמחקה את

צליל הגלים מוזז על פני שטח החזה. מריחת ג'ל על העור עוזרת לשדר את

גלי הקול. מדי פעם, החולה יתבקש להסתובב על צדו השמאלי או לעצור

דקות. אם החולה עובר בנוסף גם בדיקת30-45נשימתו. משך הבדיקה כ

מאמץ, יש להסביר על הבדיקה גם כן.

Transesophageal echocardiography )TEE(הכנסת משדר קטן דרך -

הפה לושט. שיטה זו מספקת תמונה ברורה יותר כי גלי האולטרסאונד

צריכים לעבור דרך פחות רקמות. יתכן גם שימוש בבדיקת מאמץ

יחד עם הבדיקה. מושגת תמונה איכותיתdobutamineפרמקולוגית עם

ולכן זוהי אחת הבדיקות הראשונות לאבחון של חולה עם סוגים שונים של

CADשכיח בשימוש בעת ניתוחי לב על מנת להשגיח כל הזמן על תגובת .

הלב לפרוצדורות הניתוחיות. סיבוכים אינם שכיחים בעת הבדיקה אך

כשמתרחשים, הם קשים, נגרמים מהרדמה, בליעה פגומה הנגרמת מדיכוי

נשימתי וההכנסה של המשדר לושט ולבטן. יש לבדוק את החולה לפני

TEEכולל היסטוריה רפואית של דיספגיה או טיפולי הקרנה על החזה

שמגבירים את הסיכון לסיבוכים. התערבות סיעודית: לפני הבדיקה צום

שעות, פתיחת וריד להחדרת תרופות הרדמה או לבדיקת המאמץ.6של

יש לשמור על המטופל בהרדמה מתונה שבה מדוכאת הכרתו אך עדיין

מגיב להוראות ונושם בעצמו. גרון המטופל מוחדר לפני שהמכשיר מוחדר

ולאחר מכן המטופל מתבקש לבלוע את המכשיר עד שהוא מוחדר נכונה

בושט. תוך כדי הבדיקה יש לנטר ל"ד, אק"ג, נשימה, וסטורציית חמצן.

בזמן השיקום מההרדמה יש לנטר את אותם הסימנים ובנוסף גם את רמת

ההכרה. המטופל צריך להמשיך לצום עד שהוא ערני לגמרי וההשפעות

של ההרדמה המקומית פגו. בד"כ שעתיים לאחר הבדיקה. המטופל עלול

השעות הבאות. יש לדאוג לליווי של החולה24לסבול מכאבי גרון במשך

ממקום הבדיקה לביתו.

מערכות לניטור המודינאמי:

CVP- central vein pressure)מערכת לניטור לחץ ורידי מרכזי( :

בחולים קריטים, ביחידות טיפול נמרץ.

מספק אינפורמציה על תפקוד חדר ימין, החזר ורידי, מצב הידרציה, נמדד

בסנטימטר מים, עליה מעל הנורמה תעיד על כישלון של הלב או היפרוולמיה

ירידה מתחת לנורמה תעיד על היפוולמיה.

וגולרי סובקלביה ופמורל. טכניקה אספטית. יש לעשות'אתרי החדרה : וריד ג

צילום רנטגן לוידוי מקום הקטטר. משמש גם להזלפת נוזלים ותרופות. נקודת

משתנה בהתאם לתנוחה. טיפול סיעודי כולל : שמירה phlebostatic axisהאפס

על נקיון ויובש, מדידת לחצים. סיבוכים: זיהום מקומי וסיסטמי, אמבוליות אויר.

,מערכת למדידת לחץ דם ריאתי- מטרה: אומדן לחצים בחדר שמאל

איבחון של שוק,הערכת אפקטיביות הטיפול .

וגולרי סובקלביה. טכניקה אספטית, רצוי תחת שיקוף.'אתרי החדרה : וריד ג

מתבצעת במהלך ניפוח הבלוןWEDGEצילום רנטגן לוידוי מקום הקטטר. מדידת

מ"מ כספית. מתקבלת על25\8ל.ד. תקין בעורק הריאה שנמצא בקצה הקטטר.

המסך עקומת ל.ד. של עורק הריאה וערך מספרי. טיפול סיעודי כולל : שמירה על

נקיון ויובש, טיפול בנוזל שטיפה. סיבוכים: זיהום מקומי וסיסטמי, קרע בעורק

הריאה, אמבוליות אויר, טרומבוס ראתי , זיהום ראתי,הפרעות קצב.

מערכת למדידת לחץ דם עורקי- המטרה היא מעקב ישיר ומתמשך

של ל.ד., לקיחת דם עורקי לגזים. מקום החדרה : רדיאלי,פמורלי,

ברכיאלי בתנאי שיש קולטרלים. חשוב להבטיח זרימת דם לאזורים

דיסטאלים.

התערבות סיעודית: שמירה על מקום יבש ונקי, טיפול בנוזל שטיפה. המדידה

סיבוכים : חסימה מקומית, במ"מ כספית. מתקבלת עקומה ולצידה ערך מספרי.

ואיסכמיה דיסטאלית, המטומה, דיסקציה, תסחיף ראתי, איבוד דם, כאב, ספסם

של העורק וזיהום.

טבלת טיפול830, שושי פרידמן- הפרעות קצב. עמוד 823ברונר עמוד

תרופתי.

Sinus node dysrhytmias-

סינוס ברקידרקיה- מתרחשת כאשר הקצב סינוס יוצר דחף בקצב

איטי מהרגיל. הדבר נגרם מצרכים מטבוליים נמוכים )שינה,

התעמלות, היפוטירואידיזם(, גירוי הואגוס )הקאות, סקשיון, כאב,

או רגשות עזים(, תרופות )חוסמי תעלות סידן, חוסמי בטא,

amiodarone( לחץ תוך גלגלתי מוגבר ,)ICP,MIגורמים מסיעים .)

נוספים הם: הופוולמיה, היפוקסיה, אצידוזיס, היפו\היפרקלמיה,

היפוגליקמיה, היפונתרמיה, טוקסינים, טמפונדה, פנאומוטורקס,

. יש לבדוק60טרומבוזיס וטראומה. מאופיין במהירות של פחות מ

את המטופל להשפעות המודינמיות והסיבות להפרעת הקצב. אם

הברדיקרדיה היא כתוצאה מגירוי הואגוס, יש נסיון למנוע גירוי

נוסף. אם הסיבה תרופתית, יש להפסיק נטילתן. לעומת זאת, אם

הברדיקרדיה גורמת להפרעות המודינמיות חמורות המתבטאות

בקוצר נשימה, שינויים במצב הכרה, אנגינה, ל"ד נמוך, שינויי

באק"ג או סיבוכים חדריים- יש לטפל ישירות בהגברת קצב הלב.

3 עד למקסימום של 3-5 כל IV מיליגרם ניתן 0.5אתרופין

מיליגרם. התרופה חוסמת גירוי הואגוס ובכך מאפשרת קצב

נורמלי. לעיתים נדירות ניתנים קטכולמינים.

סינוס טכיקרדיה- נוצרת כאשר קצב הסינוס מייצר דחפים בקצב

)איבוד רב של דם, אנמיה,STRESSמהיר מהנורמאלי. סיבות:

שוק, היפרוולמיה, היפווולמיה, אי ספיקת לב, כאב(, מצב

היפרמטבולי, )חום, פעילות גופנית וחרדה(, תרופות אשר מעוררות

את התגובה הסימפטטית )קטכולמינים, אמינופילין, אתרופין( או

מעוררים כמו קפה, אלכוהול, ניקוטין או סמים )אקסטזי, קוקאין

. הגברת פעילות הסינוס בה יש80-100וכ"ו(. מאופיין במהירות של

הגברה של הדחף הסימפטטי והפחתה של הפארסימפטטי.

Postural orthostatic tachycardia syndrome )POTS( -תופעה

דקות5-10אנטומית, לחולה יש טכיקרדיה ללא ל"ד נמוך לאחר

של עמידה. הטכיקרדיה איננה מתחילה או נגמרת בפיתאומיות.

ככל שקצב הלב מתגבר, הולך וגובר זמן המילוי הסיסטולי ויכול

להסתכם בהפחתת תפוקת הלב וכתוצאה- עלפון )סינקופה( ול"ד

נמוך. אם קצב הלב המהיר נמשך, הלב אינו יכול לפצות על האי

ספיקה החדרית והחולה עלול לפתח בצקת ריאות. הטיפול: נקבע

לפי חומרת הסימפטומים והסיבה. חוסמי בטא וחוסמי תעלות סידן

בשימוש לעיתים רחוקות אך מורידים קצב לב במהירות. ניתן

לעשות צנתור במקרים של טכיקרדיה מתמשכת שאיננה מגיבה

יכלול הכנסה מוגברת שלPOTSלטיפולים אחרים. טיפול ב-

נוזלים ונתרן, שימוש בגרביים אלסטיות למנוע זרימת דם לגפיים

תחתונות.

Atrial dysrhytmias -

Premature arial complexקומפלקס אק"ג בודד המתרחש כאשר דחף -

קיים מוקד אקטופי בעלייה הגורם להתכווצות עליות לפני הזמן שלהם.

סיבות: קפאין, אלכוהול, ניקוטין, מיוקרדיום מתוח, עייפות, היפוקלמיה,

מצב היפרמטבולי, איסכמיה עורקית, פציעה או חוסר הספקת דם.

לעיתים מופיע יחד עם טכיקרדיה. בד"כ אין קליניקה, אך כאשר יש ריבוי

ודורש טיפול.AFבאק"ג, יכול לנבא הפרעה חמורה יותר בעתיד כמו

התופעה שכיחה באנשים בריאים, המטופל יגיד ש" לבו מחסיר פעימה".

.P ירשם שונה כי מקורו לא מהסינוס ותתכן העדרות של גל Pבאק"ג: גל

יהיו קצרים יותר כי העלייה מתכווצת לפני הזמן. RRמרחקי

Atrial flutterמתרחש בעליות, קיים מוקד אקטופי המייצר קצב עלייתי -

כי המקור הוא אקטופי. במקום גלP בדקה. באק"ג: אין גל 250-400מהיר

P יהיה גל F -ויראה כמו "שיני מסור". ה AVמסננן גירוייים ולא נותן לכל

גירוי להשפיע על התכווצות החדרים, כל כמה פעימות עוברות לחדר,

בלוק יחסית סדיר וקבוע. סיבות: הגדל של עליות, בעיות מסתמים.

סימפטומים: כאבים בחזה, קוצר נשימה, לחץ דם נמוך. טיפול: היפוך קצב

תרופתי כדי להאט ולגרום להשתלטות הסינוס )היפוך קצב כימי(, שליטה

במהירות הדופק כדי לדאוג לקצב חדרי סדיר יחסית ע"י דיגיטליס, בטא

בלוקרס וחוסמי קלציום. מטרה נוספת בטיפול הינה שימור הדופק לאחר

היפוך הקצב ע"י כינידין, פרוקור וסוטלול, אבלציה- צריבת תאים בעזרת

גלי רדיו, את המוקד האקטופי בעזרת קטטרים.

Atrial fibrillarionהפרעת הקצב השכיחה ביותר. המקור הינו מוקדים -

)איןP לדקה, אין גל 350-600אקטופיים עלייתים מרובים. באק"ג מהירות

כמעט כיווץ עליות(, קצב לא סדיר בחדרים. עלולה להתחיל ולהסתיים

( או עלולה להיותproxismalבפתאומיות, להתרחש לזמן קצר מאוד )

,CADעקבית הדורשת טיפול. סיבות: גיל, בעיות מסתמים, הגדלת עליות,

יתר לחץ דם, קרדיומיופתיה, היפרתירואידיזם, מחלות ריאה, אלכוהול או

. קליניקהpulse deficitניתוח מעקפים. סימפטומים: עייפות, פלפיטציות,

תופיעה אם לא מאוזן. הטיפול: טיפול תרופתי )כמו ברפרוף(,

אנטיקואגולנציה )קומדין- זרימה מערבולתית היא סכנה לאמבוליות ואירוע

מוחי(, קוצב לב, צריבה, היפוך קצב או ניתוח.

Supra ventricular rythem )SVT( 160-220- קצב עלייתי מהיר מאוד

לא סדירים וכךRR, מרחקי Pלדקה אך סדיר. באק"ג לעיתים אין גל

)מום מולד במערכתWPWרואים שהבעיה לא בסינוס. סיבות: דיגיטליס,

)מסלול מעגלי, כניסה מחדש(. הטיפול: גירויREENTERYההולכה(,

.IVוגאלי, איקקור

Ventricular dysrhytmias:

Premature ventricular complexדחף אשר מתחיל בחדר ומועבר דרך -

, פעימה שונהPהחדרים. נוצר ע"י מוקד אקטופי בחדרים. באק"ג אין גל

שלמים. סיבות:RRרחבה, מרווח קומפנסטורי מלא השווה לשני מרווחי

מתרחש באנשים בריאים, סטרס נפשי, הפרעות עיכול, נדודי שינה,

קפאין, תאופילין, אלכוהול, מחלות כיס מרה או כליות, מחלות לב, תרופות

)דיגיטליס, דופאמין(, היפוקסיה, היפוקלמיה. אם לא קיימת מחלה נוספת,

, יש צורך בטיפולMI, PVCההפרעה הזו אינה מסוכנת. בחולים עם

אינטנסיבי. יתכן ולא תהיה קליניקה. השפעת ההפרעה תלוייה בתזמונה

ובכמה דם היה בחדר כאשר התכווץ. הטיפול: מכוון לגורם, תרופות

אנטיאריטמיות )פרוקור(.

Ventricular tachycardia:נוצר כתוצאה ממוקד אקטופי בחדר. באק"ג -

, קומפלקסים רחבים ומסודרים. תתכן היעלמות דופק עדPאין קשר לגלי

לאיבוד הכרה. סיבות: מחלות לב או היפוקלמיה. הטיפול: תרופות לוריד )

amiodarone, procainamie, sotalol, lidocain,)בעל השפעה לטווח קצר

שוק חשמלי. הטיפול תלוי בדופק ומצב ההכרה.

Ventricular fibrillationקצב חדרי מהיר ולא מסודר הגורם לרטט על -

VTהחדרים. באק"ג לא נראית שום פעילות עליות. עלול להתפתח עקב

. ההפרעה מאופיינת ע"י קצב לבVTלא מטופל או כל אחד מהגורמים ל

בלתי נשמע, דופק בר מישוש ורספירציות. יתכן דום לב ומוות אם לא

מיידי, שוקCPRמטופל עקב הפעילות הלבבית הלא מואמת. טיפול:

חשמלי וטיפול חרום, תרופות נגד הפרעות קצב. צוצלץ להוריד חום

. היפותרמיה מוגדרת כ-VFבמבוגרים חסרי הכרה הסובלים מדום לב עקב

מעלות, על האחות להשגיח על סיבוכים אפשריים כגון פנאומוניה,32-34

ספסיס, היפרגליקמיה, הפרעות קצב וקרישיות במיוחד אם הטמפרטורה

יורדת מתחת לצפוי.

Ventricular asystole נקרא גם -flatlineמאופיינת ע"י היעדרות .

יכול להופיע לתקופת זמןP לידים למרות שגל 2 לפחות בQRSקומפלקס

קצרה. אין פעימות לב, אין דופק ואין נשימה. ללא טיפול מיידי ההפרעה

וזיהוי גורמים מסעיים. יש לזהות גורמים:CPRקטלנית. הטיפול: מתמקד ב

היפוקסיה, אצידוזיס, חוסר איזון אלקטרוליטי, מנת יתר של תרופות,

היפוולמיה ,טמפונדה, פנאומוטורקס, טרומבוס ריאתי או עורקי, טראומה

או היפוטרמיה. אם החולה אינו מגיב לטיפול המתקן את הגורם ואינו מגיב

לטיפול החרום, בד"כ פעולת ההחיאה מופסקת.

Conduction abnormalities–

מופחתת אוAV node מתרחשת כאשר ההולכה של הדחפים דרך הAVחסימת

מופסקת. החסימה עלולה להתרחש עקב תרופות )חוסמי תעלות סידן, בטא

בלוקרים, דיגיטליס(, איסכמיה לבבית, הפרעות מסתמים או מיוקרדיטיס. אם

החסימה נגרמת עקב גירוי וגאלי, באה בד"כ עם סינוס ברדיקרדיה. חסימה

מדרגה ראשונה אינה גורמת בד"כ השפעות המודינמיות. שאר דרגות החסימות,

מסתיימות בקצב לב מופחת הגורם להפחתה בהגעת דם לאיברים חיוניים כמו

מוח, לב, כליות, ריאות ועור. יש לזכור תמיד את החשיבות לטפל בחולה ולא

בקצב. הטיפול מבוסס על ההשפעות ההמודינמיות של הקצב. הטיפול כולל:

אטרופין, קוצב חיצוני או זמני ואיזופרל. סימפטומים: כאבים בחזה, סחרחורת

והתעלפות.

מתרחשת כאשר כל הדחפים מועברים דרך ה 1דרגה -AV nodeלאט

מוארך .RRיותר מנורמאלי. המאפיינים:

כל דחף לוקח יותר1- סוג ראשון בו כל הדחפים עוברים חוץ מ-2דרגה .

זמן מהקודם עד שפעם אחת הדחף נחסם לגמרי. לאחר מכן הדחף הבא

מתרחש כאשר רק חלק2. סוג WENKEBACHיחזור להיות קצר.

לא נורמאליQRS נורמלי, בד"כ PP. רווח AV nodeמהחדפים עוברים ב

MOBITS 2

מתרחש כאשר שום דחף לא עובר ל 3דרגה -AVnodeאין קשר בין .

החדר לעליה, כל אחד מקוצב לחוד. דחף שמקציב את החדר מיוצג ע"י

QRS ודחף המקציב את העלייה מיוצג ע"י גל Pהטיפול: להגביר קצב לב .

ולשמור על תפוקת לב נורמאלית. אם החולה יציב וללא קליניקה, אין צורך

בטיפול חוץ מבגורם עצמו. אם החולה בקוצר נשימה, כאבי חזה, כאבי

. אם אין תגובה או המטופלIVראש או לחץ דם נמוך, יש לתת אטרופין

, יש צורך במדבקה תת עורית. אם החסימה נמשכת יש צורךMIסובל מ

בקוצב לב קבוע.

התערבות סיעודית בחולה עם הפרעות קצב:

גורמים אפשריים להפרעות קצב, גורמים מסיעים והשפעת הפרעותאומדן-

הקצב על יכולת הלב להוציא בפעימה נפח מספק. כאשר תפוקת הלב מופחתת,

כמות החמצן המגיע לרקמה פוחת ונפגעים איברים חיוניים. החמצון הפגוע יוצר

תסמינים המקושרים להפרעות קצב. אם התסביכים חמורים או אם מתרחשים

לעיתים קרובות, המטופל עלול לחוש מצוקה קשה והפרעה באיכות החיים.

היסטוריה רפואית, מקרים נוספים של תפוקת לב מופחתת כמו התעלפות,

סחרחורת, עייפות, חוסר נוחות בחזה ופלפיטציות.

יש לחפש אחר גורמים נוספים שיכלו לגרום להפרעת הקצב.

יש לברר על תרופות שהחולה לוקח אפילו אלו שללא מרשם כמו תוספי מזון.

יש לבדוק תוצאות מעבדה ולזהות גורמים שיכלו לתרום להווצרות הפרעת הקצב

כמו אנמיה למשל, ולבדוק רמות תרופה בדם.

יש לבצע אומדן פסיכולוגי ולחפש השפעות אפשריות של הפרעת קצב, תפיסת

החולה את הפרעת הקצב והאם חרדה הינה גורם מסייע משמעותי.

האחות עורכת אומדן פיזיקלי לאשר את המידע מההיסטוריה ולעקוב אחר

הסימנים של תפוקת לב קטנה בזמן הפרעת קצב ובמיוחד ברמות הכרה.

האחות בודקת את עורו של המטופל היכול להיות חיוור וקר. סימנים של אגירת

נוזלים כגון ורידי צוואר מורחבים, צפצופים בריאות וכ"ו.

יש לבדוק קצב דפקים אפיקלים ופריפרים. האחות מאזינה לקולות לב נוספים

ולאוושה. מדידת ל"ד ודופק. דופק נמוך מצביע על תפוקת לב נמוכה. סמן אחד

לא מוכיח שינויים משמעותיים בתפוקת הלב ולכן יש לבצע הערכות מרובות.

יכולה להיות תפוקת לב מופחתת, חרדה הקשורה לפחד מהלא נודעאבחון-

וחוסר ידע לגבי הפרעת הקצב והטיפול. סיבוכים פוטנציאלים- דום לב, אי ספיקת

לב, אירוע קרישי או תסחיפי.

המטרה העיקרית היא למנוע או להפחית את הפרעת הקצב,תכנון ומטרות-

לשמור על תפוקת לב תקינה, הפחתת החרדה ורכישת ידע על הפרעת הקצב

וטיפולה.

התערבות סיעודית-

-ניטור וטיפול בהפרעת הקצב: האחות מודדת באופן סדיר את הל"ד, דופק ועומק

נשימות לקבוע את ההשפעה ההמודינמית של הפרעת הקצב. על האחות לשאול

את החולה על הופעת סחרחורות או ההתעלפויות. אם חולה עם הפרעת הקצב

מתאשפז, האחות צריכה לבצע אק"ג ולהשגיח עליו.

שליטה על הפרעת הקצב, מושגת בעזרת תרופות אנטיאריטמיות. האחות

מעריכה ומשגיחה על השפעתה של כל תרופה ובודקת את רמתה בדם.

דקות הליכה אשר נועד לזהות הפרעת קצב6על האחות לבצע לחולה מבחן

חדרית בתגובה לפעילות גופנית. בסוף המבחן, האחות מודדת את המרחק שעבר

החולה בזמן הזה, את קצב הלב ותגובת החולה.

-הקטנת חרדה: כאשר החולה חווה הפרעת קצב על האחות לשמור על גישה

רגועה ומרגיעה. הדבר עוזר בהפחתת החרדה )את התגובה הסימפטטית( ויוצרת

מערכת יחסים אמינה בין האחות למטופל. הצלחות יש להדגיש עם החולה כדי

לפתח יכולת ניהול עצמי של הפרעת הקצב. למשל, אם התרופה שניתנה עזרה

בהפרעת הקצב, על האחות ליידע ולדון על זה עם החולה. בנוסף האחות יכולה

לעזור לחולה להבין מהם הגורמים להפרעה. מטרת האחות, לגרום להתקף הבא

להיות פחות מאיים.

- לעודד טיפול עצמי: יש להסביר את החשיבות של שמירת רמה טרפויטית

בסרום של תרופות אנטיאריטמיות כדי שהמטופל יבין את החשיבות של נטילת

התרופות באופן סדיר. יש להסביר את הקשר בין הפרעת הקצב לתפוקת הלב כדי

שהמטופל יבין את הטיפול. אם למטופל ישנה הפרעת קצב קטלנית, חשוב לסכם

עם המטופל ומשפחתו כיצד לפעול במקרה חרום. לרב, אין התייחסות לטיפול

ביתי של החולה. רק אם המטופל סובל מהמודינמיקה לא יציבה ובעל סימפטומים

משמעותיים של הפחתת תפוקת לב, סובל מהשמנת יתר או בעל חוסר היענות

לטיפול התרופתי.

מצגת שושי+ דפים מצולמים()הפעלת דפברילטור חצי אוטומטי:

מטרות: לעצור פעילות חשמלית בלתי מאורגנת ולאפשר ללב לחדש פעילות

חשמלית סדירה. המיוחד במכשיר: מיועד לטיפול יעיל, מהיר ופשוט ללא צורך

בסינכרוניזציה.

, ללאVentricular Fibrilation, Ventricular Tachicardia אינדיקציות: דום לב

דופק. במצב זה קיים כשל של הלב כמשאבה המזרימה דם אל הגוף ובעקבות

יוביל למוות תוך זאת המטופל מאבד הכרתו, מפסיק לנשום וללא דופק. דום הלב

ללא טיפול דקות

את המטופל למכשיר הינם: מטופל ללא הכרה, ללאלחבראם כך - האינדיקציות

נשימה ,ללא דופק.

על ידי דפיברילטור מורידה את V.F יש לזכור : כי כל איחור של דקה בטיפול ב-

. 10סיכוי ההישרדות ב- %

הציוד לשימוש במכשיר : מכשיר עם סוללה מוטענת. שתי מדבקות של

הדפיברילטור עם מגע טוב. כרטיס נתונים לתיעוד האירוע.

שלושה צעדים לשימוש במכשיר:

. ON/ OFFצעד ראשון: ללחוץ על כפתור

(V1,V5-V6)צעד שני : א.להדביק את המדבקות על חזה המטופל

ב.לחבר את חוטי המדבקות למכשיר .

ג. לעקוב אחר ההוראות המושמעות בקול ואחר ההוראות המוצגות בצג

הדיגיטלי.

צעד שלישי : אם יש צורך – ללחוץ על כפתור השוק. המכשיר ייתן הוראה למתן

vf.שוק – רק אם יזהה

כללי זהב לתפעול נכון של המכשיר:

*לפני השימוש במכשיר – הקפדה על התחלת ביצוע החייאה בסיסית ומתן

חמצן.

* הורדת בגדי המטופל וניגוב החזה לפני הדבקת המדבקות.

* יש לוודא שהכבל מחובר בצורה תקינה למכשיר.

*הקפדה על הדבקת המדבקות במקום המתאים.

* יש להצמיד היטב את המדבקות לחזה ולהדביקן היטב.

*בזמן הפענוח של קצב הלב על ידי המכשיר ובזמן מתן

השוק:

- אין לגעת במטופל או להזיזו.

- יש להפסיק את ההחייאה , כי כל פעולה כזו יכולה להפריע למכשיר לפענח את

ההפרעה ולעכב את מתן השוק.

* אין להשתמש במכשיר כשהמטופל שוכב על משטח ברזל.

* אין להשתמש במכשיר ברכב נע או בקרבת מנוע פועל.

* לפני ביצוע מתן השוק החשמלי יש לוודא שהתרשים שהתקבל במכשיר אינו

מושפע מהפרעות חיצוניות כתנודות המטופל ) בזמן עיסוי לב או נסיעה ברכב (

ולא מושפע מהפרעות חשמליות מהסביבה

) פלאפונים , חשמל סטטי מגופים שונים בסביבה הקרובה (.

* בסיום מתן השוק החשמלי – המכשיר יבצע הערכה מחודשת של המצב .

* אם בעקבות פענוח המכשיר לא יהיה צורך במתן שוק חשמלי – יש

לבדוק נתיב אויר , נשימה , דופק ע"י מישוש עורק הקרוטיד ואם יש צורך

להמשיך החייאה.

*לאחר ביצוע כל הפעולות וההחייאה – יש לנתק

את הכבל מהמדבקות לפני הסרתן , להסיר את המדבקות מהמטופל,

לדאוג להמשיך לנטר את מצב המטופל ולתת טיפול בהתאם לצורך על פי

הוראות רופא.

* יש להקפיד על תיעוד כל המדידות והפעולות

ולדווח מיידי באופן מיידי באופן מדוייק , מאורגן ותמציתי בהתאם למקובל.

CARDIOVERSIONהחולה מוזמן אלקטיבית לביצוע היפוך קצב, אישפוז של -

כחצי יום. לטיפול בהפרעות קצב מסוג : פרפור עליות, רפרוף עליות.

:INRהכנה: צום, הדרכה, בדיקות דם: תפקודי קרישה, ספירה, כימיה כללית,

חתימה על הסכמה, נוכחות רופא מרדים, הכנת עגלת החייאה, ניטור ,2.5מעל

פתיחת וריד פריפרי. לחץ דם ומוניטור קרדיאלי,

ביצוע פרוצדורה: הרדמה, יש צורך בסינכורנזציה בניגוד לדיפיברילציה, מבוצע

ע"י רופא קרדיולוג, נוכחות אחות, בסיום כל מכה ממתינים לראות עם חזר קצב

סינוס

השגחה של שעתיים עד ארבע שעות מסיום הפרוצדורה. שיחרור הביתה עם

המלצות להמשך טיפול תרופתי.

צנתרים:

מיכשור אלקטרוני המספק גרוי חשמלי לשריר הלב.

משמש לטיפול ב:

.בראדיאריתמיות1

.טאכיאריתמיות שאינן מגיבות לטיפול תרופתי2

.אי ספיקת לב שאינה מגיבה לטיפול תרופתי3

(sensing( ,וקליטת גרוי (pacing ות בעלת יכולת העברת גרוי / אלקטרודהמבנה:

גנרטור וסוללה.Endocardial\ Epicardial , (. יש שני סוגי אלקטרודות

יוצר גרוי שנמדד במספר פעמים לדקה, יוצר גרוי בעוצמה שנמדדתפעילות:

במיליאמפר.

קיימים קוצבים זמניים וקבועים:

.במצבים קבועים- לטיפול בהפרעת הולכה, הפרעות קצב, אי ספיקת לב

בלתי הפיכים כולל אלקטרודות וגוף הקוצב, שניהם מושתלים בגוף

אלקטרודות ממוקמות: בעליה וחדר ימין או בעליה,חדר ימין המטופל.

ובמגע עם חדר שמאל

יש מספר סוגי סוללות היכולות לספק אנרגיה לטווחי זמן שונים, מוגן בפני לחות

וחום, החלפת הסוללה נעשית ע"י החלפה של כל הקוצב. מקובעת בשריר ע"י

עוגן או הברגה.

זמניים- במצבי חרום, במצבים הפיכים, כטיפול מגשר עד ההשתלה של

הקוצב הקבוע. אלקטרודה מושחלת דרך וריד מרכזי והקוצב עצמו נשאר

מחוץ לגוף.

( קוצב חיצוניtranscutaneosבמצבי חרום, מדביקים שתי מדבקות -)

המכילות אלקטרודות אחת על החזה ואחת על הגב, האלקטרודות

אם המטופל ער רצוי מחוברות למכשיר הדפיברילטור המסוגל גם לקצב .

לשקול סדציה וטיפול לכאבים.

החדרת אלקטרודות לקיצוב בקיצוב זמני או קבוע:

מוחדרת בטכניקה אספטית, תחת שיקוף , דרך וריד מרכזי עד למגע עם המיוקרד

בחלל הרצוי לקיצוב, החולה מקבל סדציה , הפרוצדורה אורכת עד שעה בקוצב

זמני ועד שעתיים בקבוע בקוצב קבוע משתילים את המכשיר עצמו בכיס תת

עורי שמכינים מתחת לסובקלוויה, תחת הרדמה מקומית.

מורכב מחמש אותיות: NASPE-BPEG קוד התיכנות לקוצב קבוע של

A,V,Dאות ראשונה: החלל המקוצב:

sens : A, V, Dאות שניה: החלל אותו הקוצב חש

, גרוי, שניהם, : דיכויsensאות שלישית: סוג הפעולה שהקוצב יבחר כתגובה ל

(I,T,D,Oכלום)

(Rאות רבעית: היכולת להיות מתוכנת )

(ICDאות חמישית: יכולת הקוצב לטפל בטאכיאריתמיות )

IMPLANTABLE –בהפרעות הולכה, ברדיאריתמיות, DDDR דוגמאות...

CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR בטכיאריטמיות מסוג - VT , VF.

DOUEL CHAIMBER.לטיפול באי ספיקת לב ע"י קיצוב פיזיולוגי

סיבוכים של קוצב קבוע וזמני:

זיהומים, דימומים והמטומות, המוטורקס, הפרעות קצב, תזוזה של האלקטרודה,

גיהוקים, התכווצויות של שריר החזה, טמפונדה ואי ספיקת לב.

אומדן סיעודי לאחר הכנסת קוצב קבוע או זמני:

מעקב מוניטור ואקג לזיהוי תיפקוד הקוצב והפרעות קצב, סימנים חיוניים, השגחה

שעות24 החדרה. אישפוז לאחר השתלת קוצב קבוע- /על מקום ההשתלה

לפחות.

ההתערבות כוללת מניעת תזוזה של האלקטרודה ע"י הגבלה בניעות, טיפול

ההחדרה כמקובל, טיפול בחרדה והדרכת החולה ומשפחתו. / במקום ההשתלה

הדרכה לאחר השתלת קוצב קבוע כוללת: הקוצב – מטרה, מבנה, פעילות. זיהוי

בעיות בפעילות הקוצב :על מה לדווח , מתי , ולמי. החלמה של פצע הניתוח.

. מעקב והענותMRIשדות מגנטיים : בבית , בעבודה, בשדה התעופה, בדיקת

לטיפול: הוצאת תפרים, ביקורות רופא ונטילת תרופות.

)אלמוג מתל השומר(

מגיע עם קליניקה לא ספציפית, הלבהדגשים בטיפול באשה חולת הלב:

דופק, קטן יותר, קורונרים קטנים יותר, יש יותר סיבוכי צינתור וניתוחים

מעבר הגרוי החשמלי מהיר יותר,, במנוחה ונפח פעימה גבוהים יותר

אסטרוגן משפיע על : וויסות של מתח שרירי העורקים ותגובת העורק

לפציעה, משפיע לטובה על פרופיל שומנים , משפיע לרעה על חלבוני

. הפיברינוליזה

Tradotional Coronary Artery Bypass Graft-

, ד"ר דקל.888עמוד

מבוצע במטופל תחת הרדמה מלאה. המנתח עושה חתך מדיאלי ומחבר את

(. כלי דם מחלק אחר של החולה )CPBהחולה למכונת מעקף לב ריאה )

left/right internal marmmary artery, saphenous veinמושתל רחוק משכבת )

העורק הקורונרי, עוקף את החסימה. הבעיה היא שלוקחים ועורקים המתואמים

שנים בזרם הדם החדש, הדופן של10לזרם אחר בגוף ולכן לאחר השתלה, אחרי

העורק מתעבה והעורק נסתם אך בינתיים מתפתחים עורקים קולטרלים. לאחר

, משתילים צינורות חזה וקוצב אפיקרדיאלי וסוגרים אתCPBמכן מנתקים את ה

החתך. החולה מאושפז ביחידת טיפול נמרץ.

Cardiopulmonary bypass -הפרוצדורה באופן מכני מחמצנת ומזרימה את

הדם לגוף תוך כדי שעוקפת את הלב והריאות. שומרת על פרפוזיה לאיברים

ורקמות ומאפשרת למנתח לבצע את הניתוח בשדה ללא תזוזה וללא דם.

, או וריד פמורלי כדי להוציא דם מהגוף.vena cavaמחדירים צינור לעלייה ימנית,

ב-dextrone 5%הצינור מחובר להמון צינורות עם תמיסה איזוטונית ) בד"כ

lactated vingers solution,דם ורידי מוצא מהגוף דרך הצינור, עובר סינון .)

חמצון ומחומם או מקורר ע"י המכונה ואז חוזר לגוף. הצינור שמשמש להחזיר דם

מחומצן בחזרה, בד"כ מוחדר באאורטה העולה או בעורק הפמורלי. הלב נעצר

עקב הזרקת חומר משתק עשיר באשלגן לעורקים הקורונרים. החולה מקבל

הפרין למניעת קרישה של הדם כאשר בא במגע עם חומרים במכונה. בסוף

כדיprotamine sulfateהתהליך, כאשר החולה מנותק מהמכונה יש לתת לו

.28-° 30קירור חולה ע"י המכונה ° היפותרמיה- היפותרמיה- להפוך את פעולת ההפרין.

.18בניתוחי דיסקציה אפילו עד °

. ידוע כי ירידה במעלת צלזיוס אחת4קירור שריר הלב עד טמפרטורה של °

מתצרוכת החמצן של הגוף. הדם מקורר בזמן שנכנס למכונה ואז7%חוסכת

מוחזר לגוף. הדם הקר מאט את קצב חילוף החומרים ולכן מוריד את הצריכה

לחמצן. דם קר בד"כ צמיגי יותר אך התמיסה האיזוטונית מדללת אותו. כאשר

הניתוח נגמר, הדם מחומם כאשר עובר במכונה ויש לנטר תפוקת שתן, גזים

עורקיים, אלקטרוליטים וקרישיות. קרדיופלגיה- שיתוק שריר הלב ע"י תמיסות

מקוררות שמכילות בין היתר כמות גבוהה של אשלגן. ניתן להזריק את

הקרדיופלגיה בשתי צורות:

אנטרוגרייד- משורש האורטה לעורקים הכליליים..1

רטרוגרייד- מקורונרי סינוס שנמצא בפרוזדור ימין..2

פעולות נוספות בזמן התחברות למכונת לב ריאה:

ACT=Activating Clottingביצוע הפריניזציה מלאה כאשר המדד לכך הינו

Time )ACT>480sec(. Ac שניות. פריימינג- בעלייה על100-160 בנורמה נע בין

.25%הפמפ ניתן שתי ליטר רינגר, דבר אשר מוריד את המוטוקריט עד ל-

הפסקת הנשמה של החולה.לפני הירידה מבייפס ניתן פרוטמין סולפט.

. הניתוח מבוצע ללא1990, בשימוש מ- off pumpניתוח מעקפים אלטרנטיבי-

מכונת מעקף לב ריאה. כדי להאט את הלב ניתן להשתמש בחוסמי בטא

אדרינרגים. משתילים את המעקף בעורקים הקורונריים בזמן שהלב ממשיך

לפעום, מרימים ושמים צבת עם ואקום באזור אליו עובדים. כל הלב פועם חוץ

מאזור האנסטומוזה. היתרונות הם שהמכונה מפחיתה את הסיכון לשבץ וסיבוכים

נוירולוגיים אחרים כמו אי ספיקת כליות. המכונה עדיפה במיוחד לחולים עם אי

יציבות המודינאמית.

, הפרעות קצב ודימומים. מומלץ לבצע שינויים באורח חיים לפניMIסיבוכים-

הניתוח כדי להגביר את החזקת מעמד השתל.

Valvuloplasty- 920-925עמוד

מחזיקים מעמד יותרvalvuloplasyתיקון המסתמים בלב. מסתמים אשר עוברים

מאשר מסתמים מלאכותיים ואין צורך בנוגדי קרישה. סוג התיקון תלוי בסוג

.missurotomyהפגיעה במסתמים. ניתן לתקן ע"י תפרים בין עלי המסתם

הפרוצדורה דורשת הרדמה מקומית ומעקף לב ריאה. ישנם מקרים שבהם ניתן

לבצע זאת תוך כדי צנתור וללא הרדמה. מעקף לב ריאה מבוצע ע"י החדרת

קטטר לשני כלי דם פריפרים בד"כ בפמורלי )וריד ועורק(. הדם עובר מהגוף דרך

הקטטר הורידי למכונה וחוזר דרך הקטטר העורקי.

Commissurutomy -הפעולה השכיחה ביותר. בכל מסתם יש עלעלים. האתר

. העלעלים יכולים להצמד אחד לשניcommissureבו העלעלים נפגשים נקרא

ולסגור את הקומיסורה, לדוגמה בהיצרות. במצב אחר, פחות שכיח, העלעלים

אינם יכולים להסגר עד הסוף ונוצרת זרימה אחורנית של דם. פרוצדורה זו

מיועדת להפריד עלעלים צמודים.

Closed אינה מצריכה מעקף לב ריאה. פרוצדורה הנקראת -balloon

valvuloplasty,מתאימה להיצרות של מסתם מיטראלי לאנשים צעירים .

להיצרות מסתם אורטלי בזקנים ולמטופלים עם גורמי סיכון אשר לא יוכלו

לשרוד ניתוח מסובך יותר. ניתן לשימוש גם בשביל המסתם הטריקוספידלי

והפולמונרי. קונטראינדיקציות: חולים עם קרישי דם בחדר או עלייה

שמאלית, הרחבה של האאורטה, רגורגיטציה חריפה של מסתם מיטראלי,

סקוליוזיס, רוטציה של כלי הדם הגדולים או מצבים לבבים הדורשים ניתוח

לב פתוח. בתהליך זה מכניסים אחד או שני קטטרים לעלייה ימנית ומשם

לעלייה שמאלית דרך המסתם המיטרלי לחדר השמאלי והחוצה

לאאורטה. הקטטר המקורי יוצא ונשאר צינור מנחה. על הצינור מולבש

בלון גדול ומונח לאורך המסתם המיטרלי. הבלון מתפתח בעזרת תמיסה.

כאשר ישנו שימוש בשני בלונים, הם מנופחים בו זמנית והיתרון הוא

שלוקחים שני בלונים קטנים במקום אחד גדול ולכן גורמים לפחות נזק

ספטי. כאשר הבלונים מתנפחים, הם בד"כ לא חוסמים עד הסוף את

המסתם המיטרלי ומאפשרים חדירה של דם תוך כדי ההתנפחות.

שניות, יש לנפח מספר פעמים כדי להשיג10-30ההתנפחות נמשכת

תוצאות רצויות. לכל החולים יש סוג של רגורגיטציה מיטרלית אחרי

הפרוצדורה. סיבוכים נוספים כוללים דימומים מהקטטר, תסחיפים

הנגרמים מסיבוכים כמו שבץ או פגמים שנוצרו כתוצאה מהפרוצדורה.

בדרך כלל, הפרוצדורה מבוצעת ע"י החדרת קטטר דרך האאורטה, דרך

המסתם האורטלי לחדר השמאלי אך יכול להיות גם דרך העלייה.

הפרוצדורה יעילה יותר למסתם המיטראלי. סיבוכים כוללים: רגורגיטציה,

אמבוליה, פרפורציה חדרית, קרע באאורטה, קריסה של המסתם,

הפרעות קצב חדריות, נזק למסתם המיטרלי ודימום ממקום החדרת

הקטטר.

המבוצעתclosed surgical valvuloplastyפרוצדורה נוספת נקראת

לטיפול בכל היצרויות המסתמים. מבוצעת בחדר ניתוח לעומת הבלון

שמבוצע בחדר צנתורים, תחת הרדמה כללית. נעשה חתך באמצע

הסטרנום, בלב נעשה חור קטן והמנתח בעזרת אצבע או מכשיר מיוחד

פותח את הקומיסורה.

Openמבוצע עם הסתכלות ישירה על המסתם. המטופל תחת הרדמה -

כללית. נעשה חתך באמצע הסטרנום או משמאל. מחברים את החולה

למעקף לב ריאה ונעשה חתך בלב. המנתח בעזרת אצבע, אזמל, בלון או

מרחיב פותח את הקומיסורה. היתרון בסוג הפרוצדורה הזו היא שניתן

לראות את הקריש ולהסירו, ניתן תקן פגמים שונים.

Annuloplastyתיקון של פגם המסתם. יש צורך בהרדמה מקומית ומעקף לב -

ריאה. הפרוצדורה מצמצמת את היקף נקב המסתם ובד"כ נועדה לטיפול

ברגורגיטציה. טכניקה אחת משתמשת בטבעת אשר נתפרת אל עלעלי

המסתם. כאשר הטבעת במקום, המתח שנוצר ע"י מעבר הדם והתכווצויות

הלב נעצר ע"י הטבעת ולא ע"י המסתם, מה שמונע רגורגיטציה. טכניקה

נוספת היא תפירת עלעלי המסתם לחדר כדי לחזק את הפתח. בגלל שעלעלי

המסתם והתפרים הם כנגד זרימת הדם וכיווץ הלב, הם עלולים להידרדר מהר

יותר מאשר השימוש בטבעת. נזק לעלעלי המסתם נוצר במתיחתם,

התכווצותם או קריעתם.

Leaflet repairמקפלים את רקמת העלעלים בתוך עצמם ותופרים. יתכן גם -

מצב שחותכים חלק מהרקמה והרווח נתפר. העלעלים חוזרים לתפקוד רגיל

)סגירת המסתם בזמן סיסטולה(. ניתן לקחת חתיכה מרקמת הפריקרדיום

ולתפור כדי להרחיב את העלעל. את החורים ניתן בעזרת תלאי סינטטי או

מרקמת הלב.

Chordoplasty תיקון של ה -chordaeמערב את המסתם המיטרלי ואולי גם ,

הטריקוספידלי. רגורגיטציה עלולה להווצר כתוצאה ממתיחת, קריעת או

. אם מתוחה, ניתן לקצרה, להעבירה לעלעלchordea tendineaהתקצרות ה

אחר או להחליף בסינטטית. אם קרועה, ניתן לחברה מחדש לעלעל ואם

קצרה, ניתן להאריכה. רגורגיטציה עלולה להווצר גם משרירים פפילרים

שנמתחו אותם ניתן לקצר בחזרה.

Valve replacement-

. מבצעים החלפת מסתמים כאשר לא ניתן1960החלפת מסתמים החלה ב

לבצע תיקון. משתמשים בהרדמה כללית ומעקף לב ריאה. רב הניתוחים

מתבצעים דרך הסטרנום אך למסתם המיטרלי יש גישה דרך החזה )

thoractomyהחלפת מסתם אורטלי מתבצעת עם חדירה מינימלית אשר .)

אינה מערבת חיתוך הסטרנום. במקום זה, עושים חתכים בחצי עליון או

תחתון של הסטרנום או בין הצלעות. חלק מהפעולות מבוצעות בעזרת רובוט

המחובר למכשירים והמנתח צופה בוידאו ומשתמש בג'ויסטיק לשלוט ברובוט.

כך יש לחולה פחות דימומים, וצלקות קטנות יותר, פחות כואב ופחות סכנה

שבועות. לאחר שהמסתם נראה,3 ימים וההחלמה בערך 3לזיהום. האישפוז

עלעלי המסתם האורטלי או הפולמונרי מוסרים וחלקים נוספים של המסתם

נשארים על מנת לשמור על צורה ופעילות של החדר השמאלי לאחר החלפת

המסתם. התפרים מוחדרים דרך התעלות ומשפ לפרוטזה, המסתם מחליק

על התפרים ונקשר למקומו. התפרים נסגרים והמנתח מנטר את תפקוד הלב

והמסתם החדש. המטופל ממכונת הלב ריאה ובד"כ עושים בדיקת דופלר עם

.TEEצביעה

לפני הניתוח, הלב התרגל למצב הלא תקין ובעזרת הניתוח נוצר תיקון פתאומי

שמשפר את זרימת הדם דרך הלב. כתוצאה מכך, עלולים להיווצר סיבוכים.

כל המסתמים המושתלים גורמים לרמה מסויימת של היצרות כאשר

מושתלים, בד"כ כלל היצרות קטנה שאינה גורמת לבעיות בתפקוד הלב. אם

המסתם שהוחלף היה מסתם רגורגיטנטי, יקח לחדר חודשים לחזור לפעילות

אופטימלית אחרי הניתוח. הסימנים והסימפטומים של אי ספיקת לב יעלמו

בהדרגה ככל שתפקוד הלב ישתפר. סיבוכים שלאחר ניתוח: דימומים,

קרישים, זיהום, אס"ל, יתר ל"ד, הפרעות קצב, המוליזיס או היצרות מכנית

של המסתם.

סוגי פרוטזות:

מסתם מכני- עשוי בצורת כדור בכלוב או בצורת דיסק. נחשבים עמידים

יותר מהסוג השני ולכן משתמשים בהם בחולים צעירים יותר. לחולים עם

אי ספיקת כליות, היפרקלצמיה, אנדוקרדיטיס, או ספסיס המצריך החלפת

מסתמים. הוא אינו מתדרדר או מזדהם בקלות. סיבוכים אפשריים הם

תסחיפים המצריכים שימוש ממושך באנטיקואגולנטים. תתכן גם רמה

מסויימת של המוליזיס אך לא משמעותית.

סוגים. ישנם סיכויים פחותים לתסחיפים3מסתמים רקמתיים- קיימים

ולכן אין צורך בשימוש באנטיקואגולנטים. אינם עמידים ולכן יש צורך

- משמשים להחלפת מסתםXenograftsלהחליפם לעיתים תכופות.

טריקוספידלי. לנשים בגיל הפוריות כי שימוש באנטיקואגולנטים למשך

תקופת זמן ארוכה עוברים שילייה וקטלניים לעובר. גם לחולים מעל גיל

, חולים עם כיבים פפטים ואחרים שאינם יכולים לסבול70

-7אנטיקואגולנטים. רובם עשויים מחזירים ולעיתים גם מפרות. יעילים ל

- נלקחים מגופות. משמשים להחלפת מסתםHomografts שנים. 10

אורטלי או פולמונרי. מסתמים אלו לא תמיד ניתנים להשגה ומאוד יקרים.

שנה. אינם גורמים לקרישים ועמידים לדלקת10-15מחזיקים מעמד

- נלקחים מהחולה עצמו. חתיכהAutograftsזיהומית של קרום הלב.

מהמסתם הפולמונרי וחתיכה מעורק פולמונרי לעשיית מסתם אאורטי.

אין צורך באנטיקואגולנטים. טיפול הבחירה בילדים )יכול לגדול עם

שנה. מבוצע גל להחלפת המסתם20צמיחת הילד(, עמיד ליותר מ

הפולמונרי. אם הלחצים הראתיים תקינים, המטופלים יכולים להחלים

ללא מסתם בין חדר ימני לעורק הריאתי.

.(924)עמוד התערבות סיעודית לתיקון והחלפת מסתמים:

המטופל לאחר הניתוח שוכב ביחידת הטיפול הנמרץ. על האחות לבדוק סימנים

4וסימפטומים לאי ספיקת לב או תסחיפים. להקשיב לכל שינוי בקולות הלב כל

שעות. יש להתייחס לחולה כמו אחרי צנתור. לאחר תיקון מסתמים, חולה

שעות. רב הטיפול מסתכם בהתאוששות מההרדמה24-48מאושפז בד"כ

דקות או כמה שצריך עד5-15ויציבות המודינמית. סימנים חיוניים נבדקים כל

לל"ד, קצב לבIV שעות. תרופות להזלפה 2-4שהחולה מתאושש ולאחר מכן כל

ויש להשגיח על השפעותיהם. את התרופות מורידים בהדרגה עד שאין בהם צורך

שעות עם1-4או שהחולה יכול לקחת אותם לבד.הערכת החולה מתבצעת כל

דגש על מערכות עצבים, נשימה ולב. לאחר שהחולה התאושש מההרדמה ויציב

המודינמית ללא תרופות יש להעבירו מהמחלקה. התערבות סיעודית ממשיכה

וכוללת טיפול בפצע ולימוד החולה טיפול עצמי ותזונה נכונה. על האחות להסביר

לחולה לגבי השימוש הממושך באנטיקואגולנטים והצורך בבדיקות מעקב.

. מטופלים עם מסתםINRS 2-3.5 יש מטרה להגיע לwarfarinלמטופל שקיבל

חודשים(. יתכן גם אספירין3רקמתי צריכים טיפול אנטיקואגולנטי לזמן קצר )

בנוסף. האחות מספקת מידע על כל התרופות שניתנו. החולים זקוקים למתן

אנטיביוטיקה פרופילקטי לפני טיפולים שונים או פרוצדורות ניתוחיות. לרב,

ימים. יש להפנות את החולה לאחות3-7החולה משוחרר מבית החולים לאחר

שבועות3-7בקהילה או אחות לטיפול ביתי. דופלר אקוקרדיוגרמה נעשית בד"כ

לבדיקות המעקב.baselineלאחר השחרור לראות את תוצאות הניתוח ולספק

בד"כ יש לחזור על הדופלר כל שנה שנתיים.

(928)ברונר עמוד השתלת לב:

כאשר אי ספיקת לב מתקדמת וטיפול תרופתי אינו עוזר, יש לבצע התערבות

ניתוחית. עקב מספרם המוגבל של תרומות הלב, מטופלים עלולים למות תוך כדי

המתנה לתרומה ולכן במקרים מסוימים מבצעים טיפולים שונים התומכים בלב

Left ventricular outflow tract, latissimus dursiכושל עד שמגיעה תרומה.

muscle wrap.

ומאז התחום הזה רק1967השתלת הלב הראשונה מאדם לאדם נעשתה ב -

השתלות הלב נהפכו cyclosporine כאשר החל השמוש ב 1983משתפר. ב-

הינה תרופהcyclosporineלאופציה טיפולית לכל החולים במחלות לב סופניות.

המדכאת את מערכת החיסון ובהדרגה מפחיתה את התנגדות הגוף לגורם זר כמו

שתל אך מצד שני התרופה גם מדכאת את הגוף להלחם בזיהומים. אינדיקציות:

קרדיומיופתיה, אי ספיקת לב, מחלות מסתמים, דחייה של שתל קיים ומחלות לב

מולדות. מועמדים טיפוסיים להשתלות הם בעלי סימפטומים קשים שאינם

12מוקלים בעזרת תרופות, אין אפשרות ניתוחית אחרת ובעלי פרוגנוזה של

חודשים לחיות. ישנה ועדה אשר מסננת את המועמדים וממליצה על מועמדים

סופיים. גיל, מצב ריאתי, מחלות כרוניות נוספות, מצב פסיכולוגי, תמיכה

משפחתית, זיהומים, היסטוריה של השתלות אחרות, היענות ומצב בריאותי

נוכחי- כל אלו הם גורמים הנלקחים בחשבון. כאשר מופיעה תרומת לב, המחשב

מפיק רשימה של מועמדים פוטנציאלים פלי סוג דם, גודל גופו של התורם

והמקבל ומיקום גיאוגרפי של שניהם )סיבוכים לאחר הניתוח תלויים במשך זמן

שעות(. 6השתלת הלב מאז שעזב את התורם- עד

Orthotopic transplantationהפרוצדורה השכיחה ביותר להשתלת לב. לבו של -

והראתיים. חלקvena cavaהמקבל מוצא והלב של התורם מושתל בורידים ה-

מהמנתחים מעדיפים להוציא את לבו של המקבל עם השארת חלק מהעלייה

(. את לבו של התורם שבד"כvena cavaבמקומה )יחד עם הורידים הראתיים וה

שמור בקרח מכינים לניתוח ע"י גזירת חלק מהעלייה, אותו חלק שהושאר אצל

המקבל. הלב מושתל ע"י תפירת חלק העלייה לרקמה של העלייה שנשארה אצל

המקבל. לאחר מכן העורקים הפולמונרי והאאורטה נתפרים ללב המושתל.

לאחר הניתוח- מטופלים אשר עברו השתלת לב צריכים להיות תמיד מאוזנים בין

הסיכוי לדחיית השתל לסיכוי של זיהום. יש לשלב תזונה נכונה, תרופות, פעילות

גופנית, בדיקות מעבדה, ביופסיה של השתל )לאבחן דחייה( וביקורים רפואיים.

cyclosporine, tacrolimus )prograf(, azothioprineלרב המטופלים מקבלים

)imuran(, mycophenolate mofetil )cellcept(( וקורטיקוסטרואידים

ieprednisoneלמזער את הסיכוי לדחייה. ללב המושתל אין חיבור לעצבים )

והמערכת הסימפטטית והואגוס אינם משפיעים עליו. קצב המנוחה של לב

פעימות לדקה אך הקצב הולך וגובר אם ישנם קטכולמינים70-90מושתל

במחזור הדם. מטופלים מגבירים או מפחיתים בהדרגה את הפעילות הגופנית

דקות להגיע לקצב לב רצוי. אטרופין אינו מגביר קצב לב20-30מפני שצריך

מושתל. בנוסף, יתכנו סיבוכים כמו טרשת עורקים מואצת של העורקים

הקורונרים. פקטורים אימונולוגים ולא אימונולוגים גורמים לפציעה בעורקים

וצלקות של העורקים הגורמים לטרשת. יתכן יתר לחץ דםב במטופלים הנוטלים

cyclosporine/ tacrolimusאוסטאופורוזיס בד"כ מופיע כתופעת לוואי של .

התרופות שמדכאות מערכת החיסון. יתכנו מחלות לימפה פרוליפרטיביות וסרטן

של העור והשפתיים לאחר השתלה, נגרמים מדיכוי המערכת החיסונית. עלייה

במשקל, סכרת, דיסליפידמיה, לחץ דם נמוך, אי ספיקת כליות והפרעות במערכת

עצבים מרכזית, נשימתית וגסטרואינטסטינלית יכולים להיות תופעה של

הקורטיקוסטרואידים או אימונוסופרסנטים אחרים. יתכן גם הרעלה מהתרופות.

שנים הוא5 אחוז ו-80-90שיעור הישרדות לשנה של החולים המושתלים הוא

אחוז. יתכנו גם תופעות פסיכולוגיות כגון רגשי אשמה שמישהו היה צריך60-70

למות כדי שהם יחיו, חרדות לגבי הלב החדש, יחושו דכאון או פחד מדחייה של

השתל או יחוו קשיים בהחלפת תפקידם במשפחה לפני ואחרי הניתוח.

)אליזה כהן(סיעוד ניתוחי לב:

לפני ניתוח-

החולה ומשפחתו עוברים משבר גדול. האנלוגיה בין הלב למוות מגבירה את

חששותיהם וצרכיהם הפסיכולוגיים. בד"כ החולה מאושפז ביום הניתוח ולכן

ההכנה וההדרכה לפני הניתוח צריכה לבוא בשלב מוקדם יותר. לפני הניתוח יש

. יש לבדוק את הבנתו שלbaselineלבצע אומדן פיזיקלי ופסיכולוגי לקביעת

המטופל את מהלך הניתוח, הכמתו וליידעו על פרוטוקולים של הטיפול. על

האחות לעזור לחולה להתמודד, להבין ולשמור על כבודו. האחות מעריכה את

החולה לבעיות העלולות להפריע לתהליך ההחלמה אחרי הניתוח כמו סכרת,

יל"ד, נכויות, מחלות נשימתיות, גסטרואינטסטינליות או המטולוגיות. האחות

בודקת אילו תרופות על החולה להמשיך לקחת לפני הניתוח ואילו לא. מדגישה

את הצורך להמשיך בפעילות גופנית, תזונה נכונה, הרגלי שינה נכונים והפסקת

עישון ואלכוהול.

רב האומדן מבוצע לפני שהחולה נכנס לבית החולים. צילום חזה, אק"ג,אומדן-

בדיקות מעבדה, סוג דם, תרומת דם עצמית וכ"ו. האומדן ממוקד בהשגת

baselineפיזיולוגי, פסיכולוגי וחברתי. יש לזהות את צרכי הלמידה של המטופל

ומשפחתו ואת סגנון החיים של המטופל. היסטוריה רפואית- יש לבצע אומדן לכל

המערכות עם התמקדות בתפקוד המערכת הקרדיווסקולרית. יש לבדוק רמות

גלוקוז לחולי סכרת עקב סיכון גבוה יותר לסיבוכים אחרי ניתוח לחולים בעלי

רמות גלוקוז לא מאוזנות. אומדן פיזיקלי- יש לבצע בדיקה פיזיקלית מלאה עפ

הדגשים על מראה כללי, התנהגות, סימנים חיוניים, נוזלים ותזונה, משקל וגובה,

בדיקה ומישוש של הלב, דפקים, לחץ וריד ג'וגולרי, דפקים פריפריים ובצקות

פריפריות. אומדן פסיכוסוציאלי- משמעות הניתוח לחולה ומשפחתו, כיצד

מתמודדים, כיצד התמודדו בעבר עם מצבי לחץ, שינויים צפויים באורח חיים,

פחדים של המטופל, ידע והבנה של הניתוח והתקופה שלאחר הניתוח. יש לעודד

את המטופל ומשפחתו לשאול שאלות ולציין עד כמה מידע ברצונו לקבל.

מטופלים אשר נכנסו לניתוח לב דחוף לא הספיקו להתמודד עם המצב ולכן על

האחות לאחר הניתוח לעזור לחולה להסתגל למצב החדש.

- לפני ניתוח יכלול פחדים הקשורים לניתוח, ידע שיש למטופל בנוגעאבחון

לניתוח וזרימת דם לא מספקת. סיבוכים אפשריים- עלולים לכלול אנגינה, חרדה

הדורשת תרופות, הפרעות קצב.

הפחתת החששות של המטופל, הסבר על התהליך הניתוחיתכנון ומטרות-

והתהליך שלאחר הניתוח ומניעת סיבוכים טרום ניתוחיים.

בתקופה הטרום ניתוחית על האחות להכין תוכנית טיפולהתערבות סיעודית-

הכוללת תמיכה רגשית ולימוד החולה ומשפחתו, לענות על שאלות, להקשיב

לפחדים, להבהיר תפיסות מטעות ולספק מידע לגבי ההמשך.

הפחתת פחד- יש לתת למטופל ומשפחתו זמן והזדמנויות להביע את

פחדיהם. אם קיים פחד מהלא מודע, יש להשוות את הפרוצדורה

לניתוחים אחרים שעשה החולה ולעודדו לדבר על חששות מניתוחים

קודמים. יש להסביר על תרופות ההרגעה וההרדמה ומשככי הכאבים. יש

להסביר למטופל שפחד מכאב הוא נורמאלי אך המטופל יקבל משככי

כאבים ויהיה בניטור כל הזמן. סבלנות והרגעה בד"כ גורמים לכאב להיות

נסבל יותר. יש לעודד את החולה ומשפחתו לדבר על הפחד ממוות ויש

להרגיעם שפחד הינו נורמאלי לחלוטין. הכנת החולה רגשית לניתוח,

מפחיתה את הסכנות לסיבוכים טרום ניתוחיים, מקדמת הרדמה חלקה

והחלמה לאחר ניתוח. הכנת המשפחה למצבים שעלולים לקרות יעזרו

להם להתמודד ולתמוך בחולה ולהשתתף בתוכנית השיקום.

ניטור ומניעת סיבוכים- תתכן אנגינה הנובעת מהחרדה והלחץ מהניתוח

הקרב. החולה בד"כ מגיב לטיפול רגיל באנגינה, בד"כ ניטרוגליצרין. חלק

. חולים לא יציבים יאושפזוIVמהחולים זקוקים לחמצן וניטרוגליצרין

ביחידת טיפול נמרץ. לחולים הנמצאים בלחץ וחרדה מתמדת ניתן לתת

lorazepam )ativan(, diazepam )valium(.

עידוד טיפול עצמי- מבוסס על הערכת צרכי הלמידה של המטופל

ומשפחתו. לרב, כולל מידע על האשפוז, הניתוח עצמו, שלב ההחלמה

)מה לצפות מהטיפול הביתי וההחלמה ומתי ניתן לחזור לפעילות רגילה(.

יש להסביר למטופל שעליו להתקלח עם סבון אנטיספטי, ניתן לקחת

כדורי הרגעה בלילה ובבוקר שלפני הניתוח. לרב יש טיפול אנטיביוטי

פרופילקטי ישר אחרי הניתוח. הסבר למטופל ומשפחתו ביחד יכול להיות

יעיל יותר. יש להציע למטופל ומשפחתו על הציוד שאליו יהיה מחובר

לאחר הניתוח ומה שהציוד ימנע ממנו לעשות. יש לעודד נשימות

עמוקות, שיעול ופעילות של הגפיים ולפני הניתוח. יש להסביר על אורח

הניתוח, מי ישוחח עם המשפחה על התוצאות ומתי, היכן לחכות בזמן

הניתוח ומהן שעות הביקור אחרי הניתוח.

תוצאות צפויות הם כאב מופחת, ידע לגבי הניתוח וטרום ניתוח ומטופלהערכה-

ללא סיבוכים.

לאחר ניתוח-

הטיפול הראשוני מתמקד בהשגת המודינמיקה יציבה והחלמהאומדן-

מההרדמה. יש לעשות אומדן מלא של כל המערכות לקבוע סטטוס לאחר ניתוח

. אומדן נוירולוגי- עד כמה החולה מגיב, גודל אישונים, תגובה לאור,baselineו-

רפלקסים, סימטרית פנים, הזזת גפיים וכוח של אחיזה.

, ל"דCVPאומדן קרדיאלי- קצב לב, קולות לב, מצבו של הקוצב, ל"ד עורקי,

עורקי ריאתי, תפוקת לב, תנגודת כלי דם ריאתים וסיסטמים, סטורציית חמצן

ריאתית ועורקית.

אומדן נשימה- תנועת חזה, קולות נשימה, סטורציית חמצן עורקית, סטורציית

מצינור פלאורלי, הגדרות אוורור כמוCO2חמצן תת עורית, גזים בדם עורקי ניקוז

tidel volume.ריכוז חמצן ולחץ חיובי אקספירטורי ,

אומדן כלי דם פריפרים- דפקים, צבע עור, ציפורניים, הפרשות, שפתיים ותנוכי

אזניים, טמ"פ עור ובצקות.

, אוסמולריות. urine specific gravityאומדן כליות- תפוקת שתן,

, פרמטרים קרדיאלים וסימניםoutput, intakeאומדן נוזלים ואלקטרוליטים-

להפרעות במאזן האלקטרוליטים.

כאב- אופי, סוג, מיקום, משך ותגובה למשככי כאבים. אומדן כולל גם צפייה בכל

הציוד והצינורות לקבוע האם הם פועלים בצורה נכונה: אנדוטרכיאלי, ונטילטור,

, קטטר לעורק ריאתי, מוניטור לבבי, קוצב, מערכתSPO2, מוניטור CO2נפח

ניקוז שתן ועוד...

ככל שהמטופל חוזר להכרה ומתקדם בתהליך הפוסט ניתוחי, על האחות לבצע

גם אומדן פסיכולוגי ורגשי. המטופל יחווה התנהגות המשקפת הכחשה או

הדחקה והזיות לאחר ניתוח. סימנים להזיות הם: אשליות של תפיסה, אשליות

שמיעתיות, דיסאוריאנטציה ופרנואיה. בנוסף, יש לבדוק צרכי משפחתו של

החולה וכיצד הם מתמודדים עם המצב.

הפחתה בתפוקת לב הינה איום למטופל. יכול להיגרם מחזרהאומדן לסיבוכים-

של נפח דם מועט מידי ללב בגלל היפוולמיה, דימום או טמפונדה לבבית. עורקים

מוצרים בגלל ל"ד גבוה לאחר הניתוח מקשים על חדר שמאל להתרוקן ובכך

, היפוקסיה וכדומה.MIמכבידים על הלב, שינויים בקצב לב, אי ספיקת לב,

,output ו- intakeהפרעות במאזן נוזלים ואלקטרוליטים- על האחות לבדוק

משקל, פרמטרים המודינמים, רמות המטוקריט, הגדלת ורידי צוואר, בצקת, גודל

כבד, קולות נשימה ורמות אלקטרוליטים חשובים במיוחד רמות גבוהות מידי או

נמוכות מידי של אשלגן, מגנזיום, נתרן וסידן. מאוד שכיח לאחר ניתוח שיהיו

רמות גבוהות של גלוקוז.

הפרעות בחילופי גזים- על מנת להביא חמצן לכל הרקמות מוכנס צינור

שעות או יותר. תמיכה נשימתית נמשכת עד שרמות גזים24אנדוטרכיאלי ל-

בדם המטופל סבירות והמטופל מראה יכולת לנשום עצמאית. למטופלים אשר

שעות לאחר ניתוח ובכך2-4יציבים לאחר ניתוח ניתן לעשות אקסטובציה

להפחית את רמת חוסר הנוחות והחרדה עקב יכולתם המוגבלת לתקשר.

יש לבדוק את החולה לסימנים של בעיות בשחלופי גזים: חרדה, סטרס, כחלון,

הפרשות וטכיקרדיה. ניתן להקשיב לקולות נשימה, ניתן להבחין בנוזל בריאות

. לאחר אקסטובציה ישspo2, co2וניטור אקספירציה. גזים בדם עורקי,

להשתעל, לנשום עמוק על מנת למנוע אטלקטזיס ופנאומיה.

הפרעות בזרימה צרברלית- תפקוד מוחי תלוי בהספקה מתמשכת של דם

מחומצן. אין למוח אפשרות לאגור חמצן. חשוב לבדוק את החולה לכל סימן של

היפוקסיה כמו אי שקט, כאבי ראש, בלבול, דיספניאה, היפוטנשיון וכחלון.

הערכה של מצב נוירולוגי כוללת רמות הכרה, תגובה לפקודות מילוליות וכאב,

גודל אישונים ותגובה לאור, סימטריות בפנים, תנועת גפיים, אחיזת ידיים, דפקים,

טמפרטורה וצבע של גפיים.

תפוקת לב מופחתת עקב איבוד דם, תפקוד לב מפצה או הפרעות קצב.אבחון-

הפרעות בשחלוף גזים עקב ניתוח או טראומת חזה.

חוסר איזון נוזלים ואלקטרוליטים עקב שינויים בנפח זרימת הדם.

הפרעות בתפיסת חושים עקב חוסר שינה, סטרס, הפרעות באלקטרוליטים,

גירויים סביבתיים.

כאב חד כתוצאה מהטראומה ניתוחית וגירוי פלאורלי של הצינורות בחזה.

פרפוזיה לא מספקת לרקמות עקב תפוקת לב מופחתת, המוליזיס, טיפול תרופתי,

אמבוליזציה, מחלה טרשתית או בעיות קרישה.

ויסות חום לא יעיל נובע מזיהום לאחר ניתוח.

חוסר ידע בנוגע לטיפול העצמי.

, הפרעות קצב, טמפונדה, דום לב.MIסיבוכים אפשריים- לבביים כמו אס"ל,

סיבוכים ראתיים כמו בצקת ריאות, תסחיף ריאתי, פנאומוטורקס,כשל נשימתי,

דמם או קרישיות יתר. סיבוכים נוירולוגים- הלם תסחיפי או קרישי, אי ספיקת

כליות, הפרעות אלקטרוליטים, אי ספיקת כבד, זיהום או ספסיס.

שימור תפוקת לב, שחלוף טוב של גזים, שמירה על איזון נוזליםתכנון ומטרות-

ואלקטרוליטים, הפחתת סימפטומים, הקלת כאב, שמירה על פרפוזיה טובה

לרקמות, חום גוף תקין, למידת טיפול עצמי ועידוד היענות.

התערבות סיעודית-

החזרת תפוקת לב- האחות קובעת את האפקטיביות של תפוקת הלב דרך

, לחץ עורקיCVPתצפית, ובדיקת רוטיניות כמו בדיקות ל"ד, קצב לב,

ולחץ עורקי ריאתי. תפקוד כליות קשור לתפקוד קרדיאלי. לחץ דם וקצב

לב מניע סינון גלומרולרי ולכן תפוקת שתן נמדדת כל הזמן. תפוקת שתן

מיליליטר לשעה תצביע על הפחתה בתפקוד הלב. ניתן גם30קטנה מ-

לבדוק אוסמולליות שתן. נפח נוזלים קטן מתבטא ב- תפוקת שתן נמוכה

ומשקל שתן סגולי גבוה לעומת נפח נוזלים גבוה המתבטא בתפוקת שתן

גבוהה ומשקל סגולי נמוך. רקמות הגוף תלויות בתפוקת לב טובה.כדי לקבל

חמצן, עושות שינויים לפי דרישות האיברים. מקומות עם צבר קפילרי

עשיר כמו שפתיים תנוכי אוזניים- יש לבדוק לכחלון שיראה על הפחתה

בתפוקת הלב. עור לח או יבש יצביע על היצרות או התרחבות כלי דם.

הרחבת ורידי צוואר או ורידי כף היד כשמרימים לגובה הלב יצביע על אי

ספיקה של צד ימין. אם נוצרת הפחתה בתפוקת הלב, העור, יראה קר,

לח, ציאנוטי. הפרעות קצב עלולות להתפתח כאשר יש פרפוזיה לבבית

, ברדיקרדיות, טכיקרדיות, ופעימות אקטיביות עלולותAFענייה. לרב

לקרות ולכן יש לנתר כל הזמן את קצב הלב. יש לדווח על כל סממן של

הפחתת תפוקת לב. אם יש צורך, ניתן לתתת מוצרי דם, נוזלים, תרופות

נגד הפרעות קצב, משתנים, וזודילטורים או וזופרסורים.

שמירה על שחלוף גזים תקין- יש לשמור על תקינות הצינור

לפני סקשיון למזער את100%האנדוטרכיאלי. בד"כ יש לתת חמצן

הסיכון להיפוקסיה הנגרמת כתוצאה מסקשן. יש לבדוק גזים עורקיים

. יש לשמור על פתח אוויר, למנוע מהצינור להכנסbaselineולהשוות ל

לברונכים הימניים. כאשר מצבו של המטופל מתייצב, יש לשנות את

שעות. הדבר מאפשר ונטילציה ופרפוזיה ריאתית טובה1-2תנוחתו כל

והתרחבות רחבה יותר של הריאות. על האחות להקשיב לנשימה לשמיעת

חרחורים, צפצופים ונוזל בריאות. בד"כ עושים לחולה אקסטובציה לאחר

שעות, אך לפני על לחולה צריך להיות רפלקס שיעול ובליעה וסימנים24

חיוניים יציבים, בנוסף אם יכול להרים את הראש מהמיטה או להחזיק את

הראש באופן מוצק, קיבולת טובה ונפח דקה מתאים לגודל הגוף ורמות דם

לגז עורקי תקינות. יש לעודד נשימה עמוקה ושיעול לפחות כל שעה

שעתיים לאחר אקסטובציה כדי לפתוח את האלוואולים ולספק ונטילציה

מוגברת.

שמירה על מאזן נוזלים ואלקטרוליטים- יש להעריךintake -ו outputיש ,

להשתמש בגליון נוזלים כדי לבדוק אם המאזן חיובי או שלילי. יש להשוות

בין פרמטרים המודינמיים ל כניסת ויציאת נוזלים ומשקל כדי להתאים

הידרציה ותפוקת לב. יש לבדוק אלקטרוליטים בסרום ולשמור מסימנים

של הפרעות באיזונם.

הקטנת הפרעות בתפיסה- חלק מהחולים חווים התנהגות לא נורמאלית

כאשר תמה השפעת ההרדמה. עם השנים והתקדמות התרופות

המרדימות, חלה ירידה בתופעות אלו. בד"כ נגרם עקב חרדה, תרופות,

מניעת שינה ובעיות פיזיולוגיות כגון היפוקסיה. ההזיות יכולות להופיע

ימים של שהות בסביבת טיפול נמרץ. יש לדאוג לנוחיות2-5לאחר

המטופל בעזרת תרופות הרגעה. עקב הסיבוכים יש לנתק צינורות מוקדם

ככל האפשר, יש להפריע פחות ככל האפשר לשנתו של המטופל. יש

להסביר על כל פעולה שנעשית ולקבל מהמטופל שיתוף פעולה, כך יישאר

ממוקד. יש לעודד את המשפחה לבקר.

הקלת כאב- בד"כ הכאב אינו קורה באזור החתך אלא בגבולות. הכאב

נגרם עקב הפרעה בעצב אינטרה קוסטלי בחתך וגירוי הפלאורה ע"י

הקטטר החזי. כאב מהחתך עלול להיגרם גם כן. חשוב להביט בחולה

ולהבין רמזים לגבי הכאב. יש לדווח על סוג הכאב וטבעו, מיקומו ומשך

הזמן שלו )יש להבדיל בין כאב של חתך לאנגינה(. יש לעודד את החולה

)יכול לשלוט לבד בזריקות משככי הכאבים(. יש להחזיקPCAלהשתמש ב

כרית קטנה בזמן שיעול או נשימה עמוקה להפחית את הכאב. אופיודים

מפחיתים כאב, מגבירים שינה והרגשת אופוריה מה שגורם להפחתת קצב

מטבולי ודרישות חמצן. יש לשים לב לתופעות לוואי של אופיודים

הכוללים דיכוי נשימתי, ל"ד נמוך, צבירת שתן או צואה. אם ישנן תופעות

.)naloxone )narcanחמורות יש להשתמש ב

,שמירה על פרפוזיה נכונה לרקמות- יש לבדוק דפקים פריפרים ואם אינם

לדווח מיד. עלול להווצר גם קריש או תסחיף לאחר הניתוח. תסחיף אוויר

עלול להיווצר עקב מכונת לב ריאה. הסימפטומים תלויים במקום לרב

בריאות, עורקים קורונריים, מזנטריום, טחול, גפיים, כליות ומוח. יש לבדוק

לכאבי חזה, או מצוקה נשימתית, כאבי בטן או גב, כאב או חוסר דופק או

חוסר תחושה וחיוורון בגפיים, הפחתת תפוקת שתן ושינוי דפקים כ[י

שמתרחש בשבץ. יש למנוע סטזיס ורידי לאחר ניתוח אשר גורם לקרישים

ותסחיפים. תחבושות אלסטיות, מניעת הצלבה של הרגליים, הרמת

רגליים והנחתם על כרית בשכיבה ולעודד פעילות גופנית. פרפוזיה

כלייתית לא מספקת עלולה להתרחש בתור סיבוך שלניתוח לב. יתכן

שבגלל תפוקת לב נמוכה. טראומה לתאי דם תוך כדי מעקף לב ריאה עלול

לגרום להמוליזיס של תאי דם אדומים הכוללים את הגלומרולי בכלייה. יש

לטפל בתרופות המעלות לחץ דם. טיפול סיעודי כולל מדידת תפוקת שתן,

ניטור משקל סגולי של שתן כדי לקבוע יכולת הכליות לרכז שתן. יש לתת

יגבירוIVעירוי נוזלים להגביר תפוקת לב וזרימת דם כלייתית. משתנים

תפוקת שתן. על האחות להיות מודעת לרמות חנקן בדם ובשתן, קריאטנין

בשתן ואלקטרוליטים בדם ובשתן. יש לדווח על רמות לא תקינות.

שמירה על טמפרטורה תקינה- לרב לאחר הניתוח החולים הם

היפוטרמים. יש לחמם את החולה בהדרגה עד לטמפ' תקינה. בד"כ

מושגת ע"י פעילות מטבולית של החולה עצמו אך עם עזרה של מפזר

חום, מנורת חום, ביגוד חם, שמיכות. כאשר החולה היפוטרמי, תהליכי

הקרישה פחות יעילים, הלב רגיש להפרעות קצב וחמצן לא עובר טוב

מההמוגלובין לרקמות. לחולה יש סיכון לפתח טמפ' גבוהות הנגרמות עקב

pleuralזיהום או פוסט קרדיוטומי סינדרום. הסינדרום הנ"ל כולל:

effusion ,)תפליט פלאורלי, הרגשת שפעת( pyrexiaשקיעת דם(

)חייב לנקז כי גורם לטמפונדהpericardial effusionמוחשת, חום(,

. התוצאה היא הדברה בקצב המטבולי,leuritis, pericarditisמאוחרת(,

הגברת דרישת החמצן והגברת פעילות הלב. מקומות שכיחים לזיהומים

הם ריאות, דרכי שתן, חתכים וקטטרים לכן יש להשתמש בטכניקה

אספטית בעת החלפת תחבושות, טיפול בקטטרים ובצינורות שונים. פינוי

הפרשות ריאתיות נעשה בעזרת החלפת תנוחות המטופל, סקשיון וטיפול

פיזי חזי כמו לימוד וידוד החולה לנשום עמוק ולהשתעל.

הדרכה לשחרור-

ההתקדמות ברצף השיקום תלויה ב: כושר תפקודי, אישיות ועוד.

חשוב לדעת כי קצב השיקום הינו אינדיווידואלי, כאשר הדגש הינו - חזרה

שבועות. 6הדרגתית לחיי השגרה. תקופת ההחלמה נמשכת כ-

שמירה על הגיינה:.1

*מקלחת יום-יומית, תחת מים פושרים זורמים.

*אין לעשות אמבטיות בתקופה זו.

* אין לשפשף את פצעי הניתוח.

* השתמש/י רק בסבון נוזלי מחטא )התייעצות עם הרוקח(.

* שיטת הניגוב תהיה קודם אזור הניתוח ורק לאחר מכן שאר הגוף.

* החלף מגבת כל יום.

* בתקופה ראשונה התקלח בנוכחות בני משפחה, רצוי בישיבה.

:הסתכלות על פצעי הניתוח.2

למד/י לזהות סימנים זהום

*הפרשות מפצע הניתוח )שלא היו לפני(

* אודם מקומי.

* נפיחות

מעלות ומעלה. 38* חום של

הסימנים הנ"ל מחייבים פניה לרופא משפחה.

* באם מופיעה הפרשה מפצע הניתוח בחזה נא ליצור קשר טלפוני עם

המחלקה.

חבישת גרביים אלסטיות:.3

עוזרות לזרימת הדם מהרגליים לכיוון הלב ומונעות בצקת )נפיחות(

במיוחד ברגל ממנה נלקח שתל.

חודשים.3* תקופת החבישה ברגל שנלקח ממנה שתל

רגל שלא נלקח ממנה שתל – אין צורך באגידה.

דקות10* החבישה תעשה כאשר הרגלים במצב מאוזן )שכיבה( לפחות

לפני החבישה.

* יש להסיר את האגדים האלסטיים לפני השינה בלילה.

* לנוחותכם ניתן לקנות גרביים אלסטיות בחנות למוצרי אורטופדיה.

תזונה: )מצורף דף הנחיות מפורש(..4

לאחר הניתוח לרבים מהמחלימים ישנם תופעות שונות במערכת העיכול

כגון חוסר תאבון ולכן העיקרון המנחה - ניתן לאכול מגוון מזונות גם

מזונות שעד כה היו "אסורים" כבשר בקר ועוף )בהתאם להנחיות(.

כוסות ליום(. 2-3* שתית קפה )כ -

* רצוי לחלק את הארוחות למנות קטנות ולעיתים קרובות.

שבועות יורכב לכם תפריט ע"י דיאטנית במכון הלב. 6* לאחר

: - התפריט בהתאם לרמות הסוכר בדם. לחולים סוכרתיים

:פעילות פיזית.5

למען ייצוב עצם בית החזה אסורים הדברים הבאים:

* שחייה

* נהיגה

ק"ג. 3* הרמת משאות כבדים מעל

* חגירת חגורות בטיחות.

* יש לחזור לפעילות חיים רגילה בהדרגה, יש לבצע את התרגילים אשר

הפיזיותרפיסטית ביצעה איתכם במחלקה.

העיקרון המנחה:

השמע לגופך וליכולת שלך!!.1

עליה הדרגתית במאמץ הפיזי, )מומלצת הליכה(. .2

תרופות:.6

לאחר הניתוח ניתנות לך תרופות שונות חלקן לתקופה מוגבלת וחלקן

קבועות.

חשוב לדעת: א. שם התרופה והמינון - אופן הלקיחה.

ב. תופעות לוואי של התרופות.

מאחר שרוב התרופות מורידות לחץ דם ודופק יש למדוד ערכים אלה,

אחת ליום בשעה קבועה )אין לעשות זאת לאחר פעילות מאומצת(.

מחייב פניה לרופא, לשם הערכה60 או מתחת ל- 110דופק מעל

מחודשת של הטיפול התרופתי.

* תרופות משתנות רצוי לקחת בבוקר ולא בערב דבר שיפגום בשנת

הלילה.

ק"ג5 ק"ג ביום או 2* יש להקפיד על שקילה כל יום - עליה במשקל מעל

בשבוע היא סיבה לפניה לרופא.

יחסי מין:.7

אל המגע המיני התייחס כאל פעילות גופנית ולכן חזור אל פעילות זו

בהדרגה. האנרגיה הדרושה לקיום יחסי מין שווה לאנרגיה הדרושה כדי

קומות. 2-3לעלות

* כמובן שישנם משתנים המשפיעים על יחסי המין כגון: חרדה, דיכאון,

ימים לאחר הניתוח(. 4ירידה במצב הרוח )שיכול להתרחש כ-

* בתקופה הראשונה יקל עליך אם תהיה בתנוחה הפאסיבית.

מתח חרדה וירידה במצב הרוח:.8

תופעה שכיחה ונורמאלית לאחר ניתוח לב. ככל שהזמן עובר החרדה

הולכת ופוחתת. תמיכה משפחתית וסביבתית חשובה מאוד במצבים

אלה.

מנוחה ושינה:.9

תכנן/ני את הפעילות כך שתכללנה בו הפסקות מנוחה.

שעות. במידה ואינך10הקפד/י על מנוחת צהרים, בלילה הקפד לישון כ-

מצליח להירדם ניתן להתייעץ עם הרופא המטפל בקשר לכדורי שינה.

לנשים בלבד:.10

חשוב מאוד ללבוש חזייה, אין צורך לישון עימה.

לחולים שעברו ניתוח להחלפת מסתם:

בתקופת ההחלמה הראשונה כל יומיים ולאחרPTיש לבצע מעקב אחר בדיקת

התייצבות רמת התרופה בדם על פי הנחיית הרופא המטפל.

)דףINR וה- PT יעקבו אחרי רמת ה- T. COUMADINחולים המטופלים ע"י

מצורף במסמכי השחרור( ובהתאם לזה יקבע מינון הכדור ע"י הרופא. אין

להפסיק הטיפול אלא בהוראות הרופא. בכל מקרה של הפסקת קומדין יש

ליצור קשר עם מחלקה ולהתייעץ עם רופא בכיר.

תשומת לב מרבית לסימני דמם שיכולים להופיע בחניכיים, אף, בעור,

בשתן ובצואה. עם הופעת סימנים אלה נא לפנות בדחיפות לרופא.

לפני כל פרוצדורה כירורגית כולל טיפול שיניים יש לידע את הרופא על

תשומת לב לסימני זיהום, חום או שלשול.COMMADINהיותך מטופל ב-

המחייבים פנייה לרופא המשפחה.

בדיקות אבחון-

Angiography- מבוצעת בד"כ יחד עם צנתור. מזריקים חומר 814-815 עמוד

ניגוד לתוך מערכת הדם כדי לנטר את הלב וכלי וכלי הדם. משתמשים בתמונות

מהירות המופיעות על מסך שמקליט את מעבר חומר הניגוד דרך כלי הדם.

Aorthgraphyאנגיוגרפיה של חלל האאורטה וכלי הדם העיקריים היוצאים -

משם.

Coronary arteriography,מחדירים צנצר לעורק הברכיאלי הימני או השמאלי -

משם לאאורטה ולעורקים הקורונריים ימניים ושמאליים. משמש לאבחן רמת

הטרשת, לקבוע טיפול, או לראות הפרעות מבניות של הקורונריים.

שעות לפני הבדיקה. אם המטופל מגיע רק לבדיקה, הוא8-12על החולה לצום

חייב להיות מלווה ע"י חבר או בן משפחה. יש לידע את החולה על משך זמן

הבדיקה, תרופות ההרדמה, תחושות מסויימות שעלולות להופיע בזמן הבדיקה.

תתכן תחושת הלימה בחזה עקב סיסטולות מיותרות המתרחשות בד"כ כאשר

קצה הקטטר נוגע במיוקרד. החולה יתבקש להשתעל ולנשום עמוק במיוחד לאחר

הזרקת חומר הניגוד, השיעול יעזור לפנות את חומר הניגוד מהעורקים והנשימה

העמוקה תעזור להוריד את הדיאפרגמה על מנת לראות טוב יותר את הלב. יש

לעודד את החולה לחשוף פחדים וחרדות כדי שהאחות תעזור לו להתמודד עמם.

הניתור לאחר הבדיקה הוא בדיוק אותו ניתור כמו צנתור רגיל. יתכן שהחולה

ירגיש חמימות בעת הזרקת חומר הניגוד וגירוי מקומי במקום ההזרקה. לעיתים

רחוקות, עלול לפתח תגובה אלרגית ליוד שמכיל חומר הניגוד, התגובה עלולה

להתבטא בדיספניאה, בחילה, הקאות, הזעה, טכיקרדיה, תחושת נימול בידיים

וברגליים. כל תגובה כזו יש לדווח לרופא מיידית. הטיפול עלול לכלול אפינפרין,

אנטיהיסטמינים או קורטיקוסטרואידים. סיכון נוסף עלול להיות בפגיעה בכלי דם,

(. CVA, strokeדימומים או פגיעה בצרברווסקולר )

Doppler -כאשר הדופק הנמדד ע"י המטופל אינו נמדד באופן אמין, יש להעזר

בדופלר אולטרסאונד על מנת לשמוע את זרימת הדם בכלי הדם. המכשיר,

שמוחזק ביד, פולט אותות מתמשכים דרך רקמות המטופל. האותות משתקפים

ע"י תנועת כדוריות הדם )אקו של הכדוריות( ומתקבלות ע"י המכשיר. המכשיר

דופלר מאפשר סיגנל מתמשך של כליCWמתחבר לרמקול או אוזניות. מכיוון ש

הדם העוברים בדרך בה עובר הצליל, יהיה קשה להבדיל בין זרימה עורקית

לורידית וסוג החסימה. העומק בו ניתן להבחין בזרימת הדם ע"י המכשיר נקבעת

ע"י תדירות )במגה הרץ( שהיא מייצרת. ככל שהתדירות נמוכה יותר, כך עמוקה

מגה הרץ משמש למדידת עורקים היקפיים. מהלך5-10יותר חדירות הרקמה.

מעלות.20-30הבדיקה- המטופל מונח על המיטה עם ראש המיטה מורם ל

הרגליים מופנות החוצה, אם אפשר להקל על הגישה למדיאל מללאוס. מורחים

ג'ל אקוסטי על העור לאפשר העברה אחידה של גלי האולטרסאונד )האק"ג ג'ל

מכיל נתרן שעלול לפרק את מעטפת המכשיר ולכן לא משתמשים בו(. קצה

מעלות מעל המיקום המוערך כל הוריד. יש להטות40-60הדופלר מונח בזווית

באיטיות ולזהות זרימת דם עורקית. אסור ללחוץ חזק כי עורקים חולים עלולים

להתמוטט ולו בלחיצה קלה. בזמן שהמשדר יכול לזהות זרימת דם במחלות

עורקיות מתקדמות במיוחד זרימה קולטרלית שהתפתחה, גילוי סיגנל מצביע רק

על נוכחות זרימת דם. המטפל העיקרי בחולה צריך להיות מודע למצב של חוסר

סיגנל אפילו אם היה לפני זה. בדיקת דופלקס הינה דופלר משוכלל יותר.

ABI -היחס בין ל"ד סיסטולי בקרסול לסיסטולי ביד. זהו אינדיקטור איבייקטיבי

למחלות עורקים שמאפשר לבוחן למדוד את דרגת ההיצרות, ככל שההיצרות

העורקית גוברת, יש ירידה פרוגרסיבית בלחץ דם סיסטולי דיסטלית להיצרות. יש

דקות לפחות. בקרסול מודדים את ל"ד5לתת למטופל לנוח קודם בשכיבה

בפוסטריאל טיביה ובדורסליס פדיס. לחץ דם דיאסטולי לא ניתן למדוד ע"י

דופלר. אם לחץ בעורקים הללו לא נמדד, ניתן למדוד בעורק הפרוני. לחץ

ברכיאלי בשתי הידיים מודדים ע"י דופלר אולטרסאונד )מודדים בשתי הידיים כי

החולה כי החולה יכול להיות עם היצרות אך אסימפטטי בעורק הסבקלויאן-

מילימטר כספית נמוך יותר20הגורם ללחץ ברכיאלי בצד האפקטיבי להיות ב

- לחץABIמלחץ סיסטמי(. לחץ נמוך במיוחד לא ישמש להערכה. חישוב

סיסטולי בכל קרסול מחולק ללחץ הסיסטולי הגבוה הברכיאלי מבין השניים. לחץ

סיסטולי בקרסול של אדם בריא שווה או טיפה גבוה יותר מסיסטולי ברכיאלי ולכן

ABI=1. ABI 0.5-0.95,)מראה אי ספיקה קלה עד בינונית )צליעה לסרוגין

, חולה עם איסכמיה קשה0.5 יהיה קטן מ ABIלחולה עם כאב איסכמי במנוחה

: ישABI. על מנת למנוע טעיות במדידת 0.25 פחות מ ABIעד לאיבוד רקמה

מהיקף הגפה. יש80% לפחות ואורך 40%להשתמש בשרוול מתאים ברוחב

לציין את גודל השרוול שהישתמשנו. יש לנפח את השרוול באופן יעיל, לא לנפחו

, יתכן וטעינו ובדקנו לחץ40לעיתים תכופות מידי. יש לשים לב, כשלחץ עורקי

או לחץ קרסול מעל1.3 מעל ABIורידי במקום. יש לחשוד בהיצרות בינונית כש-

300 .

מחלות עורקים-

(983תסמונת איסכמית חדה: )ד"ר שטילמן, ברונר ע"מ

איסכמיה הינה הפרעה בהספקת הדם )איכותית\ כמותית( וירידה בהספקת

החמצן. איסכמיה חדה הינה איסכמיה פתאומית. הגורמים: תסחיף, טראומה,

וטרומבוזיס מקומי בו העורק פגוע והלומן מוצר, נוצר קריש דם שחוסם את

וארועים מוחיים. תסמונת איסכמית חדה בגפיים התחתונותMIהעורק לדוגמה ב

הינה המיקום השכיח ביותר לתסמונת. הסימפטום השכיח ביותר הינו כאב,

בהתחלה עלול להיות חלש. סימפטום נוסף הוא שינוי צבע הגפה. צבע לבן נוצר

עקב חיוורון בגלל חוסר הספקת דם. חוסר דופק, שונוי טמפרטורה, חסר נוירולוגי

. שלב ראשון-Pain, pallor, pulse, paresthesy, paralgsyתחושתי או מוטורי.

כאשר מגיע חולה יש להוציא אינפורמציה שתעזור באבחנה: המקום השכיח

ביותר לתסחיפים הוא הלב. קבוצת המחלות שגורמות לזה הן הפרעות קצב

פרוקסימליות )התקפיות( והשכיחה ביותר היא פרפור פרוזדורים התקפי ויכול

להיות גם כרוני. זרימת הדם בעליות לא סדירה, העליות מפרפרות ונוצרים

קרישים. גורם נוסף הינו פתולוגיה במסתמים הגורם לזרימה טורבולנטית. הטיפול

בפרפור פרוזדורים כרוני הוא באנטיקואגולנטים וכאשר מפסיקים, נוצרים

תסחיפים. השלב הבא- בדיקה קלינית. השוואה בין שני הרגליים )כל איבר זוגי

חייב בדיקה של שניהם(, יש לגעת בגפה ולבדוק טמפרטורות, דפקים ובעזרתם

לדעת היכן האיסכמיה נמצאת. אם אכן בסוף הבדיקה נקבעה אבחנה של

6 שעות, לאחר 6איסכמיה חדה, עוברים לטיפול. הרגל יכולה להיות באיסכמיה

שעות יתחילו נזקים בלתי הפיכים. לכן אם יש נזק לעור, מדובר באיסכמיה ארוכת

טווח והנזקים הם עמוקים. באיסכמיה חדה אין הרבה זמן, במקרה הטוב החולה

שעות מתחילת האיסכמיה ולכן נשארת פחות או יותר שעה לטפל3-4מגיע

בחולה ולכן חשובה האבחנה. הטיפול: הקריש הולך וגדל עד לעורק לטרלי, לכן

תרופות כמו אורוקינז לא ישפיעו כל כך מהר. הטיפול הוא הכנסת צינורית עם

בלון דרך עורק המפשעה, לכל אורכו, לנפח את הבלון ולמשוך בחזרה. נקרא

דקות. הטרומבוליזיס הינו פתרון פחות20-30טרומבואמבולקטומי. הניתוח לוקח

טוב אך לעיתים לא ניתן לצבע ניתוח לכן עושים טרומבוליזיס. הקונטראינדיקציה

היחדיה לניתוח היא שהחולה במצב גרוע וקיים סיכוי שהוא לא ישרוד את

בערך. תמותה ניתוחית הינה כל תמותה15%הניתוח. התמותה מהניתוח היא

יום מהניתוח. הסיבה לאחוז גבוה של תמותה היא תסמנות30של חולה בתוך

פוסט איסכמית- התאים ברקמה האיסכמית נהרסים ותוכנם יוצא מחוץ לתא,

כשמחדשים את זרימת הדם, התוכן של תאים נסחף עם זרם הדם. ישנם כמויות

גדולות של סידן בתאים ובחידוש זרימת הדם ישנה היפרקלמיה שגורמת

לקרדיאק ארסט )דום לב( והמצב הוא בלתי הפיך, אי אפשר להחיות אותו. מרכיב

נוסף בתאים הוא מיוגלובין, כשיוצא לזרם הדם, שוקע בכליות ועושה אי ספיקת

לכליות. רדיקלים חופשיים פועלים בצורה שלילית על המוח וגורמים לפחות

פעילות על הלב ולכיווצו הפחות, על הכבד ומפריעים לו לפרק רעלים. הרדיקלים

מופרשים גם כן מהתאים למחזור הדם. לטיפול בהיפרקלמיה יש לבצע חוקנים

של קיי אקסלט או להחזיר את הקליום לתאים בעזרת אינסולין. אם נעשית

הבססה של השתן, המיוגלובין לא ישקע או או ישקע פחות בכליות. סקבנג'רס הם

תרופות שקושרות את הרדיקלים החופשיים מהדם.

התערבות סיעודית:

שמירה על זרימת דם תקינה- לאחר הניתוח, אחת המטרות החשובות היא

לשמור על זרימת דם דרך העורק המתוקן. יש לבדוק דפקים, דופלר, צבע,

טמפ', מילוי קפילרי ותנועות סנסוריות ומוטוריות של הגפה המטופלת

שעות8ולהשוות לגפה הבריאה. את הסימנים הללו יש חבדוק כל שעה ב-

שעות הבאות. בדיקת דופלר של כלי הדם בצד24ראשונות וכל שעתיים ב

הדיסטלי למעקף צריכה להתבצע על כל המטופלים לאחר ניתוח כלי דם

8 לפחות פעם בABIכי הבדיקה רגישה יותר מבדיקת דפקים. יש לנטר

שעות ראשונות ופעם ביום עד השחרור. יש להשיג נפח דם24שעות ב

תקין לשמור עליו. היעלמות דופק שהיה לפני זה תצביע על חסימה של

קריש באזור השתל. יש לדווח מיד למנתח.

,להשגיח ולמנוע סיבוכים- השגחה מתמדת על תפוקת שתןCVPמצב ,

מנטלי ודופק מאפשרים גילוי מוקדם וטיפול בחוסר איזון נוזלי. יתכן דימום

כתוצאה מההפרין שניתן בזמן הניתוח או דליפה מהאנסטומוזיס )חיבור בין

שני כלי דם(. המטומה עלולה להיווצר גם כן. יש להמנע מהצלבת רגליים.

בצקת הינה ממצא נורמאלי לאחר ניתוח אולם, יש להרים את הגפיים

ולעודד את החולה לעסוק בפעילות גופנית אפילו במיטה בכדי להפחית

את הבצקת. גרביי לחץ אלסטיות יעזרו גם כן אך יש לדאוג שלא יווצר

לחץ על כלי דם דיסטלים לשתל. בצקת חמורה בגפיים, כאב או איבוד

תחושה באצבעות מצביעה על "תסמונת המדורים".

לעודד טיפול עצמי- תכנון שחרור של החולה מכיל הערכה של יכולות

החולה לעתמודד עם פעילות יומיומית בעצמאיות. האחות קובעת אם

לאחות יש רשת בטחוון של חברים ומשפחה שיעזרו אם ההחלמה. יש

לעודד את החולה לערוך שינויים בסגנון החיים שמצריכה מחלתו הכרונית

הכוללים טיפול בכאב, תזונה נכונה, פעילות גופנית והיגיינה. על האחות

לוודא שהחולה קיבל את הידע והיכולת להעריך סיבוכים שלאחר הניתוח

כמו זיהום, חסימה או זרימת דם מופחתת. האחות צריכה לעזור לעודד את

החולה להפסיק לעשן.

(992תסמונת איסכמית כרונית: )ד"ר שטילמן, ברונר ע"מ

התסמונת מאופיינת, לפחות בשלביה הראשונים, בכך שמופיעה רק במאמץ.

כאשר האיבר במנוחה הוא לא איסכמי. כששריר לבמע מאמץ הוא זקוק לחמצן

והוא אינו מקבלו- זוהי איסכמיה. ההפרעה בזרימה העורקית לאיבר יכולה להווצר

מארטריוסקלרוזיס ברב המקרים. כשחולה לוקה בארטריוסקלרוזיס נגרמת

חסימה הדרגתית של לומן העורק שבסופו של דבר תביא לסתימה, ללא מספיק

דם שיגיע לאיבר. גידול בכלי דם, טראומה שגורמת לאיסכמיה חדה אך לעיתים

נוצרת צלקת בדופן שלאט לאט גורמת להיצרותו- נזק פוסט טראומתי. מחלות

אוטואימיוניות שבתוכן ישנה קבוצה שגורמת לדלקת בדופן העורק והדופק

מתעבה וגורמת להיצרות. סיבה נוספת היא פגיעה היאטרוגנית, נזקים שהצוות

המטפל גורם לכלי הדם. בארטריאוסקלרוזיס כולסטרול וסידן גורמים להיצרות

הפלאקים. התהליך הינו ידוע. גורמי סיכון הינם עישון, סכרת, דיסליפידמיה ויתר

לחץ דם. הסימפטום האוניברסלי של איסכמיה כרונית הוא הכאבים. האיסכמיה

בגפיים הינה השכיחה היותר בגוף מלבד הלב. המטופל יתלונן על כאבים ברגל

במאמץ, יעצור לנוח, הכאבנ יפסק ואז ימשיך ללכת "צליעה לסרוגין"

intermittent claudicationהמקום השכיח לכאב הפ שרירי הסובך )חלק אחורי .

של השוק(. הרבה חולים יתלוננו על כאב בעת הליכה אך ברכיבה על אופניים

פחות כואב להם כי הם מפעילים פחות את שרירי הסובך. באומדן: יש לברר

גורמי סיכון, איזה מרחק החולה יכול ללכת עד שנעצר בגלל הכאב, כמה זמן לוקח

לכאב לעבור. בבדיקה הגופנית: משווים בין שני הגפיים אך בד"כ לא יהיה הבדל,

יש למשש דפקים והדפקים לא יהיו תקינים. כשניסתם עורק, יש הספקת דם

מעורקים לטרליים שאותם לא ניתן למשש. זו הסיבה שסיכון של אדם מבוגר

לימות מהתקף לב הינו נמוך יותר מסיכונו של אדם צעיר כי המבוגר הספיק לפתח

עורקים קולטרלים. במקרה של איסכמיה כרונית העדר דפקים מחזק אבחנה. יש

לבקש מהחולה לבצע מאמץ ואז נעשה בדיקה גופנית לחדד את ההבדלים.

המחלה נוטה להחמיר. מרחק ההליכה הולך ומתקצר, השלב הבא הינו כאבים

ברגל גם ללא מאמץ, במנוחה. הכאבים במנוחה יופיעו בלילה כי ישנו ביטול של

כוח המשיכה ונוצרת איסכמיה, האדם קם והכאב נעלם. שלב הבא בהידרדרות

הוא הופעת הכאב ברגל ברגע שהחולה מרים את הרגל וכן החולה יושן עם רגל

בחוץ. לאחר מכן החולה ישן בישיבה. כאבים איסכמיים הם הכאבים הכי חזקים

ברפואה. חולי סכרת לעומת זאת, מאבדים תחושה ברגליים ולכן באיסכמיה לא

סובלים מכאבים. שלב הבא- מוות של רקמות, מתחילה בעור איסכמיק אולצר

)כיבים איסכמיים( בד"כ בכפות רגליים ואצבעות. לאחר מכן, מוות נרחב של

רקמות באזור האיסכמי- נמק. אחרי זה- גנגרנה )נמק מזוהם(, רקמת נמק הינה

קרקעת מזון לחיידקים, מתרבים שם וקשה לטפל כי האנטיביוטיקה לא מגיעה

לשם כי הרקמה מתה ולכן הטיפול היחיד הינו כריתה כי הגנגרנה היא מקור זיהום

ומחייבת טיפול.

התפתחות המחלה היא הסיבה שחשוב לדעת את חומרתה בחולה המגיע: דרגת

חומרה ראשו נה- איסכמיה קריטית, מרגע שמתחילים כאבים במנוחה. השלב

הקל- תליעה לסרוגין, אין סכנה מיידית לרגל. בחולה שמגיע עם צליעה לסרוגין,

יש לברר עד כמה הצליעה קשה ולברר את מרחק ההליכה ללא כאבים. בדיקות:

מקומות )שוק פרוקסימלי ודיסטלי וברך פרוקסימלית4מדידת ל"ד ברגל ב

ודיסטלית(. ככל שהלחצים נמוכים יותר, המצב קשה יותר. לאדם שמודדים ל"ד

. ההבדל נוצר120, אם מודדים במחט, גם ביד וגם ברגל יהיה 160וברגל 120ביד

מתנגודת של רקמות ולכן השרוול צריך להפעיל יותר לחץ כדי לסטום את העורק

הינו סימן לאיסכמיה קשה מאוד.ABI 0.5. 1 יהיה נמוך מ-ABIברגל למדידה.

טיפול: בצליעה לסרוגין אין סכנה מיידית ולכן נשתדל לתת טיפול שמרני.

באיסכמיה קריטית נוטים לטפל אגרסיבית. בצליעה לסרוגין מטפלים בגורמי

הסיכון: מפסיקים לעשן, בסכרת מטפלים בתזונה נכונה וכך גם בדיסליפידמיה

שעה ובזמן כאבים לנוח4\3ויתר ל"ד. בנוסף, יש לבצע כל יום הליכה של

ולהמשיך. כשטיפול זה לא עוזר פונים לתרופות, בד"כ אנטי אגרגנטי שתורם

לטיפול אך אינו בראש סדר העדיפות. אחת הבדיקות שעושים היא אנגיוגרפיה

וכך ניתן לראות היכן החסימה ולעקוב אחר מצב החולה. שיטת טיפול נוספת

היא הרחבת ההיצרות באמצעות בלון אך יעילה רק בסתימה של עורק גדול. ע"מ

למנוע התפתחות רקמה פיברוטית במקום ניפוח הבלון, משתמשים בסטנט- קפיץ

אותו מקבעים במקום ההרחבה, כך שההיצרות תהיה פחות משמעותית.

מהסטנטים מופרשים חומרים המעכבים היצרות של רקמה פיברוטית. ניתן לבצע

מעקף, המעקף בנוי משני חומרים- וריד מהגוף אשר משמש כעורק, וחומר

סינטטי על סוגיו השונים. אם הקוטר קטן, משתמשים בחומר הנקרא טפלון

)גמיש, לא נדבק אליו כלום(. המעקפים הסינטטים פחות טובים מהמעקפים

הורידיים.

Aneurysm ( 997: )ד"ר שטילמן, בורנר ע"מ

מפרצת הינה הרחבה של כלי הדם, ממוקמת בנקודה חלשה בדופן העורק. עורק

פורצת רק מצדSaccular aneurysmנקרא מפרצתי ברגע שהכפיל את קוטרו.

מתפתחת כאשר רצועה עורקית שלמהFasiform aneurysmאחד של כלי הדם.

מפרצת קטנה הנגרמת מזיהום מקומי. מפרצותMycotic aneurysmמתרחבת.

עלולות להקרע ולהוביל לשטפי דם ומוות.

מפרצת אאורטה חזית- רב המפרצות נגרמות מהיצרות עורקים. שכיח

. לפי ברונר, זהו המקום השכיח ביותר למפרצת40-70בגברים בגילאי

יורדת. כשליש מהחולים עם מפרצת מתים כתוצאה מקרע במפרצת.

סיבות: הפרעות ברקמת חיבור, מחלות תורשתיות, טראומה כמו פציעות

החודרות לעורק או חבלות כהות, דלקות, זיהומים, הריון והרדמה. שנים

רבות חשבו שהסיבה השכיחה למפרצת הינה טרשת עורקים אך בשנים

האחרונות גילו שישנו מבנה גנטי מסויים לקוי של הדופן ולא טרשת

עורקים. ברב המקרים, אנשים עם מפרצות גם בעלי טרשת עורקים.

אבחנה: כשהורידים הגדולים בחזה נדחסים ע"י המפרצת, הורידים

השטחיים של החזה, הצוואר והידיים מתרחבים, אזורים בצקתיים בדופן

החזה וכחלון מופיעים גם כן. לחץ על קצות עצבים סימפטטים בצוואר

יכולים לגרום לאישונים לא אחידים. רב האבחנות מתבצעות ע"י רנטגן

. טיפול: ברב המקרים מפרצת מטופלת בניתוח. אמצעיםCT ו-TEEחזה,

כליים כמו פיקוח על ל"ד והיפטרות מגורמי סיכון יכולים להועיל. חשוב

לפקח על ל"ד בחולה עם מפרצת, ניתן לתת כדורים נוגדי יתר ל"ד ו

sodium nitroprussid IVלהורדה מיידית של לחץ הדם. בניתוח, מטרתו

לתקן את המפרצת ולשחזר המשכיות של כלי דם. בד"כ דרוש ניתור צמוד

לאחר ניתוח מסוג זה ביחידה לטיפול נמרץ. תיקון המפרצת ע"י שתל תוך

עורקי יכולה להוריד את זמן ההחלמה ואת מספר הסיבוכים לעומת ניתוח

המוחזקים ע"י סטנט. נכנסים דרךgore tex\ PTEEרגיל. השתל עשוי מ

העורק הפמורלי או האיליאק.

.מפרצת אאורטה בטנית- לפי שטילמן, המיקום הכי שכיח למפרצת

4הסיבה השכיחה ביותר היא אטרוסקלרוזיס. שכיח יותר בגברים פי

מנשים, לרב בגברים לבנים וזקנים. רוב המפרצות מתרחשות מתחת

לעורק הכלייה. פתופיזיולוגיה: כל המפרצות מערבות נזק בשכבה הפנימית

של כלי הדם. נגרם כתוצאה ממחלות תורשתיות שבהן יש היחלשות

הדופן, זיהומים או טראומה. גורמי הסיכון הם עישון, יתר ל"ד וגורמים

גנטיים. קליניקה: לרב זוהי מחלה אסימפטומטית. החולה מתלונן שיכול

להרגיש את ליבו פועם בבטן בזמן שכיבה או הרגשה של מסה בטנית. אם

המפרצת קשורה לקריש דם, כנראה שמעורב גם כלי דם או חסימה קטנה

מרוחקת כתוצאה מהתסחיף. אבחנה: אחת הבדיקות החשובות כאן היא

מישוש. ניתן להרגיש מסה פועמת מעל הטבור עם נטיה קטנה שמאלה.

אם ממששים מסה פועמת בבטן תחתונה, זוהי מפרצת של עורק

נועדו לקבוע את גודלה, אורכהCTהאיליאק. אולטרסאונד דופלקס ו

חודשים6ומיקומה של המפרצת. אם המפרצת קטנה, מבצעים סדיקה כל

עד שמגיע לגודל שמתאים לניתוח, כדי למנוע קריעתה. תופעות של ניתוח

עדיפים על סיבוכים של מפרצת שניקרעה. שיקולים גרנטולוגיים: רב

. סיכוייה לקריעה גדולים ביתר לחץ60-90המפרצות מתרחשות בגילאי

ס"מ. אם לא בטוח שהחולה המבוגר6דם, כאשר המפרצת גדולה מ-

ס"מ. טיפול:5.5ישרוד את הניתוח, יש לחכות עד שהמפרצת תגיע ל

טיפול תרופתי ניתן אם המפרצת יציבה בגודלה במספר בדיקות דופלקס.

יש להשגיח על ל"ד. בדרך כלל, נותנים נוגדי ל"ד הכוללים משתנים,

אנטגוניסטים וחוסמי תעלות סידן. טיפול2, אנגיוטנסין ACEחוסמי

ניתוחי נעשה מפאת הסכנה של קריעת המפרצת. אם ישנה מפרצת

בשנתיים. קוטרו הנורמאלי של50% ס"מ, סיכוייה להקרע 8בקוטר

בגבר. ישנו קשר הדוק בין ממדי המפרצת לבין3 באשה ו-2.5האאורטה

ס"מ ומעל זה, סיכוייה5-6סיכוייה להקרע. יחס ישר עד לקוטר של

להקרע עולה בצורה דרסטית. יש להתחיל טיפול כאשר המפרצת גדולה מ

ס"מ בעת אבחון או במפרצת שהולכת וגדלה. משתילים צינור0.55

. את הניתוח ניתן4%סינטטי בתוך המפרצת, סיכויי תמותה מהניתוח

לבצע בהרדמה אזורית. סיבוכיו כוללים דימומים או זיהום בעורק הפמורלי

שממנו מכניסים את הצינור, איסכמיה או תסחיף, קרע באאורטה, קרישים

או זיהומים מהשתל.

התערבות סיעודית: לפני הניתוח, האחות צריכה לעקוב להזהר מקרע במפרצת,

פגיעה בכלי הדם, מוח, ריאות, או כליות עקב היצרות ולכן יש לבדוק קיבולת של

כל האיברים. המפרצת תתבטא בד"כ בכאבי גב או בטן. כאבי הבטן בד"כ בבטן

אמצעית או תחתונה עם נטייה שמאלה. כאבי הגב התחתון יתכנו עקב לחץ של

המפרצת על עצבי המותן. כאבים אלו הם בד"כ סימנים המראים שהמפרצת

הולכת להקרע כי היא כבר גדולה מאוד. סימנים אלו כוללים גם צניחת לחץ דם

וירידה בהמטוקריטים- זוהי מפרצת סימפטומטית שיש לנתחה בהקדם האפשרי.

כשהמפרצת נקרעת, החולה נכנס להלם. החולה בטכיקרדיה )סימן ראשון להלם(

אפילו במנוחה ורק בשלב מאוחר יותר יש ירידה בלחץ דם. המטרה הראשונה

היא להבדיל איזה הלם יש לחולה. החולה עם מפרצת קרועה יהיה בשוק

היפוולמי. על מנת לאבחן שוק היפוולמי עושים אק"ג כי השוק הנפוץ ביותר הוא

קרדיוגני אך האק"ג התקין ישלול זאת. עושים בדיקת דם לגילוי אנמיה ואם

קיימת, יש דימום ולכן זהו שוק היפוולמי. יש לברר אם החולה האם סובל

ממחלות לב או ממפרצת. בד"כ כאשר החולה מגיע עם שוק היפוולמי לא

כתוצאה מטראומה המקורות יכולים להיות גסטרואיטסטינליות )נמצא דם

בצואה(, ממפרצת באאורטה או מקור גניקולוגי או מערכת שתן. אם מצאנו

שהשוק הינו כתוצאה מהמפרצת, החולה הולך ישר לחדר ניתוח. ישנה בעיה

שברוב המקרים, החולים הללו הם גם חולי לב ולכן גם האק"ג שלהם לא יהיה

תקין ויתכן שהייתה אנמיה מקודם והדבר יקשה על האבחנה. יש לזכור שהשוק

נוצר כתוצאה מדימום ולכן הגוף מוריד ל"ד ובכך מפחית את הדימום, נוצר קריש

והדימום נעצר. אם נעלה ל"ד בחזרה, החולה יחזור לדמם ולכן יש לשמור על

לחץ דם מינימלי שבו הלב והמוח יקבלו הספקה נורמאלית ואין להחזיר ל"ד

לערכים פיזיולוגיים תקינים. סימנים של אי ספיקת לב עלולים להגרם מקרע ב

vena cava-וגורם לכניסה של של דם עורקי בלחץ גבוה ללחץ ורידי נמוך ויוצר

venaמערבולת. הלחץ הגבוה והנפח הגבוה שחוזר לצידו הימני של הלב מה –

cavaיכול לגרום לאי ספיקת חדר ימין. אחוזי תמותה עם קרע במפרצת הם: לפי

לאנשים שמגיעים לבית החולים עם45-95% ולפי ד"ר שטילמן 50-75%בורנר

מפרצת קרועה.

(.2215ארועים מוחיים )ד"ר שטילמן, ברונר ע"מ

נזק לרקמת המוח כתוצאה מהפרעה באספקת הדם. טראומה במוח יכולה לגרום

לסימפטומים של אירוע מוחי אך לא מגדירים אותה כך. הסיבות לנזק: דימום

במוח )רקמות המוח נפגעות במגע עם דם טרי(, איסכמיה )אוטם של רקמת

המוח(, תהליך טרומבוטי מקומי במוח- ארטריוסקלרוזיס, אוטם. ישנם שני סוגים:

.85%אירוע מוחי המורגי ואירוע מוחי איסכמי. רב האירועים הם איסכמיים

אירועים המורגיים- תוצאותיו חמורות יותר, נזק נרחב יותר ובלתי הפיך. אירועים

איסכמיים- קריש דם גורם לאירוע איסכמי, תסחיף. תסכיפים הינם סיבה שכיחה

יותר לאירועים איסכמיים. הדם מגיע למוח מהעורקים הקרוטידים )התרדמה(.

עורקי חוליות. קרוטיד אחד יוצא מהאאורטה2 קרוטידים ו-2 עורקים, 4ישנם

)השמאלי(, והקרוטיד הימני יוצא מהעורק הברכיאוצפאליק )שיוצא מהאאורטה(.

:2 הקרוטיד מתפצל ל-CCAהקרוטים שווים במבנה שלהם. מהרגע שיוצא,

אינטרנל ואקסטרנל. האינטרנל נכנס לתוך הגולגולת ומספק דם למוח,

האקסטרנל מספק דם לפנים. הורטברל ארטרי )החוליות( יוצא מהסבקלוויאן

משני הצדדים. שני עורקים אלו עוברים בתוך החוליות, בבסיס הגולגולת הם

מתאחדים לעורק אחד )בזילר(. אם נקשור לאדם את הקרוטיד הימני, לא יקרה

לו כלום. כך גם עם השמאלי. אם נמשיך ונקשור את הורטברל ארטרי שמאלי לא

יקרה לאדם כלום גם כן. למוח יש רזרבות אדירות של הספקת דם, הוא יכול

לתפקד רק עם עורק אחד. המוח הוא הצרכן הבזבזן הכי גדול בגוף. במנוחה צורך

חמצן. בנוסף, יש כנראה קשרים בין העורקים והקשרים נקראים "מעגל20%ב-

מהמקרים, המעגל אינו שלם ולכן אם נקשור עורק אחד,15%ע"ש וויליס". ב-

אכן תהיה הפרעה.

ישנם ביטויים קליניים שונים. חלק מהממצאיםאירוע כתוצאה מטרומבוס-

ספציפיים וחלקם לא אופייניים לאירוע מוחי. לכן, יש לחפש סימנים ספציפיים.

ברב המיקרים כאשר מופיעים סימנים ספציפיים, הארוע הינו המיספרלי.

הסימפטומים בארוע אוקסיפיטלי הם אינם ספציפיים. אירוע בגזע המוח גם כן

נותן סימנים מובהקים. באירוע מוחי המיספרלי:

חסר נוירולוגי בפלג גוף מוטורי או תחושתי. שיתוקhemiplegiaבצד ימני

הינו חסר נוירולוגי חלקי. חסרPharezisאו שמאלי הביטוי הקיצוני ביותר.

.parestezia וחסר תחושתי חלקי anesteziaנוירולוגי תחושתי מוחלט

Monoplegia.הינו שיתוק רק בחלק אחד

הפרעות דיבור מופיעות באופן פתאומי. יש לבדוק שלאדם לא הייתה

הפרעת דיבור לפני זה. הפרעת דיבור מוחלטת אפזיה- החולה לא מדבר.

הפרעת דיבור חלקית- דיסארטריה.

הפרעות ראיה בעין אחת-הפרעה חולפת של עיוורון מוחלט. לא תמיד

. פגיעהAmaurosis fugaxחולף לגמרי, יתכנו סיבוכים שישארו.

בכיאסמה הינה פגיעה בשני העיניים. אם ישנה פגיעה בעין אחת, האירוע

המוחי קרה באותו צד בהמיספירה. העין הינה חלק אינטגראלי מהמוח,

בליטה של המוח כלפי חוץ. לכן, עין ימין למשל הינה חלק מהמיספירה

ימנית, הפגיעה היא בעורק שמספק דם לעין.

מרכז הדיבור נמצא בהמיספירה הדומננטית, לרב בשמאלית. לכן הפרעות

דיבור תצביע על פגיעה בהמיספירה הדומננטית. יש לשאול את החולה

מהי היד הדומננטית.

- כדי שתסחיף מלב שמאלי יעבור לימני צריך להיות פגםאירועים תסחיפיים

במחיצה והלחץ בלב הימני יהיה גבוה יותר משמאלי ולכן נדיר. טרשת עורקים

באאורטה עלולה לגרום לתסחיפים, מחלות לב כמו הפרעות מסתמים והפרעות

קצב פרוקסימליות שגורמות לקרישים. הקרוטיס מביא את רב התסחיפים למוח.

כאשר מגיע אדם עם אירוע מוחי המיספרלי- יש לחשוד בקרוטיס. רב הפלאקים

בקרוטיס נמצאים בהתפצלות שלו ושם נמצאים גם רב התסחיפים. לאדם שאכן

עשה אירוע מוחי המיספראלי מבצעים אולטרסאונד דופלר, בעזרתו ניתן לראות

מורפולוגיות כלי דם וזרימת הדם בהם. עושים דופלק של עורקי הצוואר. הרבה

פעמים איכות הבדיקה לוקה בחסר. הבדיקה נותנת תשובה באחוזים של היצרות.

ועשה אירוע מוחי, סיכויי70%אם ישנו חולה עם היצרות בקרוטידים מעל

שנים הבאות למרות הטיפול התרופתי.5 ב-45%לעשות אירוע מוחי חוזר הם

, סיכוייהם70%אנשים שלא עשו אירוע מוחי אך נמצאה אצלם היצרות מעל

שנים, למרות הטיפול התרופתי. 5 ל-11%לאירוע מוחי

Carotid endarterectomyניתוח, בו מצבעים הוצאת לוחית טרשתית או קריש :

דם מעורק תרדמה לצורך מניעת אירוע מוחי במטופלים סובלים ממחלה

.70%טרשתית. הטיפול הניתוחי הינו הבחירה הטובה ביותר להיצרות מעל

, המסקנה אינה ברורה. אינדיקציות60%בקשר לניתוח בהיצרות מתחת ל

70% וחולה עם היצרות מעל 70%לניתוח: חולה סימפטומטי עם היצרות מעל

אסימפטומטי.

סיבכוים והתערבות סיעודית:

מהחולים. שטפי דם גדולים דורשים טיפול5.5%שטף דם בתפרים- מתרחש ב

מיידי. אם נתיב האוויר חסום ע"י שטף הדם, התפר עלול להיפתח. על האחות

לנטר חוסר נוחות בצוואר או התפשטות הפצע. על החולה לדווח מיד אם ישנו

לחץ בצוואר, קושי בנשימה או נפיחות.

יתר לחץ דם- שאינו נשלט מגביר סיכויים לסיבוכים אחרי ניתוח כולל שטפי דם

ותסמונת היפרפרפוזיה. ישנה עלייה בשכיחות של נזק נוירולוגי ומוות בגלל שטף

דם אינטרצרברלי. יכול להיות קשור להורדת רגישות הברורצפטורים לאחר

שעות הראשונות לאחר הניתוח. על האחות לנטר48הניתוח. הסיכון גבוה יותר ב-

יש לצפות ולדווח אם קיימיםbaselineל"ד לעיתים תכופות ולדווח על תזוזה מה-

התפרצויות של חסרים נוירולוגיים.

מהחולים. מטופל בנוזלים5%לחץ דם נמוך לאחר הניתוח- מתרחש ב

phenylephrine שעות. יש לבצע24-48 במינון נמוך. בד"כ הבעייה נפתרת תוך

ובדיקות לחץ דם לעיתים תכופות. MIאק"ג לעיתים תכופות למנוע אפשרות של

תסמונת היפרפרפוזיה- מתרחשת כשמנגנון ויסות עצמי במוח נכשל. עורקים

מתרגלים לזרימת דם מופחתת עשויים להתרחב. זרימת דם מוגברת לאחר

הניתוח יחד עם וזוקונסטריקציה גורמים לנזק קפילרי, בצקות ושטפי דם. על

האחות לשים לב לכאבי ראש המשתפרים ע"י ישיבה ישרה או עמידה.

שטפי דם תוך צרברליים- לא שכיח אך לרב קטלני. עלול לבוא משנית לתסמונת

היפרפרפוזיה. סיכון מוגבר עם גיל, יל"ד, היצרות, זרימה תאית לא תקינה וזרימה

איטית באזור העורק הצרברלי האמצעי. על האחות לנטר מצב נוירולוגי ולדווח

על שינויים במצב הכרה או תפקוד נוירולוגי.

. האירוע50%אירוע מוחי- אחד הסיבוכים הקשים של הניתוח. התמותה הינה

החוזר עלול לגרום לפגיעה קשה מאוד ולכן ישנה חשיבות רבה למניעתו.

מחלות ורידים-

Deep vein thrombosis (1005-1014- ) ברונרעמוד

עליון ותחתון, ספליק,saphineousפתופיזיולוגיה: ורידים שטחים כגון §

בזיליק וורידים ג'וגולריים מצופים במבנים שריריים עבים בדפנותיהם

השוכבים בדיוק מתחת לעו. ורידים עמוקים הם בעלי דפנות דקות ופחות

שריר. הם הולכים במקביל לעורקים ונושאים אותם שמות. הורידים

השטחים והעמוקים בעלי שסתומים המונעים זרימה בכיוון ההפוך.

השסתומים נמצאים בבסיס קטע של וריד המתרחב לסינוס. מבנה כזה,

מאפשר לשסתומים להיפתח מבלי לבוא במגע עם דפנות הוריד ומאפשר

סגירה מהירה כשהדם מתחיל לזרום אחורה. ורידים נוספים נקראים

ורידים מבצעים- בעלי שסתומים המאפשרים זרימה חד כיוונית של דם

גורמי סיכון המהווים סיבה3מהורידים השטחיים לעמוקים. ישנם

)אטיולוגיה –משולש ע"ש וירצ'וב(virchow triad"לטרומבוסים

–גורם סיכון3 מתוך 2 עימדן דם,פגיעה בדופן כלי הדם,שינוי בקרישויות הדם.

להיווצרות קריש דם. סטזיס ורידי מתרחש כאשר דם זורם בצורה מופחתת כמו

למשל באי פיקת לב או הלם, כאשר ורידים מורחבים וכאשר פוחת הכיווץ של

+(.65שרירי שלד. נוצר מאי מוביליות, השמנת יתר, פגיעה בעמוד שדרה וגיל )

נזק לשכה הפנימית של כלי הדם יוצרת אופציה להיווצרות קריש. טראומה ישירה

לכלי הדם כגון קרעים, מחלות ורידים או גירוי כימי מתרופות יכול להזיק לורידים.

טראומה עלולה להגרם מניתוח, קטטר וריד מרכזי, קטטרים לדיאליזה, נזק מקומי

לוריד או פציעות חוזרות. קרישת דם מוגברת מתרחשת לרב אצל חולים שהופסק

להם טיפול נגד קרישה במהירות. תר קרישיות עלולה להיווצר מסרטן, הריון,

, תסמונת אנטיפוספוליפידS ו- C, חוסר בחלבון POשימוש באמצעי מניעה

, חוסר של פרוטרומבין, עלית פקטורים מסוימים,5אטיבודי, חסר של פקטור

חסר באנטיטרומבין, פוליציטמיה וספטימיה. יצירת קרישים מקרים רבים מתלווה

(. כאשר קריש מתפתח ראשוניתthrombophlebitisלדלקות בדפנות הוריד )

כתוצאה מסטזיס או יתר קרישיות אך לא כתוצאה מדלקת, התהליך נקרא

phlebothrombosisקרישי דם יכולים להתרחש בכל וריד אך מתרחשים לרב .

בורידי הרגליים ומשפיעים על הורידים השטחיים והעמוקים. קרישים בגפים

עליונות אינם שכיחים אך מתרחשים בחולים עם קטטרים או חולים עם מחלות

הגורמות ליתר קרישיות.

קרישים בורידים הם צבר טסיות המחברות לדפנות הוריד בעלות תוספת המכילה

פיברין, כדוריות דם לבנות והרבה כדוריות אדומות. "התוספת" עלולה לצמוח או

להתרבות עם כיוון זרם הדם. התרבות הקרישים מסוכנת כי חלק מהקריש עלול

להיקרע וליצור חסימה של כלי הדם. הקרע יכול להווצר באופן ספונטני, בעת

העלאת לחץ ורידי המתרחש כאשר אדם נעמד לפתע אחרי מנוחה של זמן מה,

חריף יש לבצע בד"כ שחזור כלי הדם. DVTלאחר

קליניקה: סימנים וסימפטומים של המחלה אינם ספציפיים.

עם חסימת הוריד העמוק תגיע בצקת ונפיחות הגפה עקב חוסר זרימה

של דם ורידי. יש להשוות בין שני הגפיים ולמדוד את גודל הנפיחות.

הגפה הפגועה תהיה חמה יותר למגע והורידים השטחיים יהיו בולטים

יותר. רגישות תגרם עקב הדלקת וניתן לבדוק ע"י תפיחה קלה על הגפה

הפגועה. במקרים רבים סימנים של תסחיף ריאתי הם הסממנים

. DVTהראשונים ל

קרישים בורידים שטחיים גורמים לכאב, רגישות, אדמומיות וחמימות

באזור. הסיכוי של קריש כזה להפוך לתסחיף הוא נמוך כי רובם

מתמוססים באופן ספונטני. ניתן לטפל בבית- הרמת הרגל, משככי

כאבים ותרופות אנטי דלקתיות.

סיבוכים: חסימת ורידים, תסחיף ריאתי כתוצאה מקריש שהתנתק, הרס מסתמים

הגורמים לאי ספיקה ורידית כרונית, לחץ ורידי מוגבר, כיבים ורידיים, דלקות

ורידים שטוחים, חסימה ורידית הגורמת ללחץ דיסטולי מוגבר, סטזיס נוזלים,

בצקת וגנגרנה ורידי.

, יתר קרישיות,varicose veinsשיטות אבחון: במטופלים עם היסטוריה של

מחלות נאופלסטיות, מחלות לב, ניתוח או פציעה לאחרונה, יש לשים לב לכאב

וצליעה, הרגשה של כבדות, ליקוי בתפקוד ובצקות. שינויים ברגל נראים מהמותן

ועד הקרסול.

במיוחד אם החולה בעל סיכון גבוה. המניעה כוללתDVTמניעה: ניתן למנוע

גרביים אלסטיות, שימוש במכשירים שמעסים, תנוחות מיוחדות ופעילות גופנית.

דרך מניעה נוספת היא נטילת הפרין נמוך משקל מולקולרי.

טיפול: המטרה בטיפול היא למנוע מהקריש לצמוח ולהתנתק ולמנוע היצרות

קרישים נוספים ותסחיפים.

טיפול תרופתי:

-הפרין בלתי מקוטעS.C למניעת התפתחות DVTאו עירוי מתמשך

ימים למנוע גדילת קריש והיצרות קרישים חדשים.5-7במשך

ניתנים יחד עם הפרין. המינון נקבע לפיwarfarinאנטיקואגולנטים כגון

וספירת טסיות. aPTT, INRבדיקת

הפריןdalteparin )fragmin(, enoxaparin )lovenox(בעלי זמן מחצית

S.Cחיים ארוך יותר מההפרין הלא מקוטע ולכן ניתן לתת מנה אחת

בכל יום. מינונים נותנים לפי משקל. מונעים גדילת הקריש והווצרות

חדשים. פחות חשש לטרומבוציטופניה כמו מההפרין הקודם. ניתן

לשימוש בנשים הרות.

.טיפול טרומבוליטי- מפרק קרישים

t-pa )alteplaase, activase(, retaplase )retavase(, tenecteplase

)TNKase(, staphylokinase, urokinase, streptokinase. 3 ניתנים במשך

ימים אחרי תחילת התסמינים5ימים לאחר טרומבוס חריף. טיפול הניתן

פחות יעיל. היתרונות כוללים פחות נזק לטווח ארוך לשסתומים וא ספיקה

כרונית. אך עלול לגרום לדימום יותר מהפרין.

מעכב פקטוריXA ניתנים יומיום -S.C 17 מחצית חיים של 3, בעל

שעות. מותר לשימוש במהלך ניתוחים.

-נוגדי קרישהwarfarinמחייב מוניטור הבודק קרישה להבטיח .

שהתגובה הטיפולית הושגה. בעל חלון טיפולי צר ומתחיל לפעול

לאחר זמן מה.

טיפול ניתוחי: יש צורך בניתוח רק כאשר ישנן קונטראינדיקציות לטיפול

התרופתי. הסרת הטרומבוס הוא ניתוח הבחירה. בזמן הניתוח ניתן גם לשים

פילטר "בונה קובה" אשר תופס קרישים גדולים ומונע תסחיף ריאתי. ניתן גם

לשים בלון או סטנט לחולים עם מחלות ורידים חריפות או כרוניות.

, המוגלוביןaPTT, PT, INR, ACTטיפול סיעוד: יש להשגיח על רמות

והמטוקריט, ספירת טסיות ורמות פיברינוגן, תלוי איזו תרופה אנטי קואגולנטית

ניתנת. השגחה צמודה נחוצה גם כן לזהות דימומים ואם אכן נוצר דימום, יש

לדווח מייד ולהפסיק מתן אנטיקואגולנטים.

יש למנוע הזלפת הפרין בנפח גבוהה מידי, היכול לגרום לשטף דם, הזלפה

ע"י אלקטרוני היא הבחירה המועדפת. המנון מבוסס על משקלIVמתמשכת

המטופל ועל סיכוייו לדמם. אם קיימת אי ספיקה יש לתת מינון נמוך יותר.

אוPT. אנטיקואגולנטים דרך הפה בודקים בaPTT= 1.5ההפרין אפקטיבי כאשר

INT.

מניעת סבוכים: דימום הינו סיבוך כתוצאה מנוגדי הקרישה. יש לבדוק בדיקת שתן

לוודא שאין דימום וזהו לעיתים גם הסימן הראשון למינון יתר. הדימום יתכן

של פרוטמיןIVמהאף ומהחניכיים. כדי לבטל את השפעת ההפרין ניתן לתת

סולפט.

טרומבוציטופניה, הינה סיבוך נוסף, זוהי ירידה פתאומית בספירת הטסיות לפחות

. לרב מתרחש במטפלים שמקבלים הפרין בלתי מקוטע למשך תקופת זמן30%ב

ארוכה. נוצר כתוצאה ממנגנון אוטואימיוני הגורם להרס הטסיות. אם התהליך

אינו נעצר, הטסיות יכולות להתאסף וליצור קרישים וטרומבוסים. למנוע סיבוך

זה, יש לעקוב אחר רמת הטסיות. סימנים מוקדים כוללים ירידה ברמת הטסיות,

צורך בהגברת מינון הפרין לשמירה על רמה טרפויטית וסיבוכים של שטפי דם

במקום ההזרקה או במקומות אחרים ויבלות. יש להפסיק מתן הפרין ולתת טיפול

. יחסי גומלין ביןargatroban ו- )lepirudin )refludanאנטיקואגולנטי חילופי

תרופות- יש להשגיח על לוח הזמנים של החולה בנטילת התרופות. יש לבדוק אם

.warfarinישנם תכשירים או תרופות שמהווים קונטראינדיקציה בשימוש עם

מנוחה, הגבהה של הגפה הפגועה, קומפרסים אלסטיים ומשככי כאבים עוזרים

ימים5-7לטיפול. מגבירים נוחות ומשפרים זרימת דם. יש להציע מנוחה במיטה

לאחר האבחנה. חום ומגבונים לחים המונחים על הגפה מפחיתים אי נוחות.

עדיפה הליכה על עמידה או ישיבה לתקופות זמן ארוכות. מומלץ גם להניע את

הגפה בזמן שכיבה.

יש לגרוב גרביים אלסטיות בחולים עם אי ספיקה ורידית. גורמות ללחץ

ומפחיתות את קוטר הורידים השטחיים וגורמות לזרימה מוגברת בורידים

העמוקים. יש להיזהר כי בלבישה לא מכונה של הגרביים הם יכולות לגרום ללחץ

וסטזיס דם ולכן יש להסירם בלילה ולהלבישם כמה דקות לפני שמורידים את

הרגליים מהמיטה לרצפה. יש לדווח על שינויים בעור במקום שהייתה הגרב. אין

לגרוב בחולים עם בצקות חמורות.

שיקולים גרנטולוגיים: עקב חוסר כוח והמיומנות הדרושה ללבישת הגרביים,

החולים הזקנים יתקשו בכך ויתכן ולא ילבשו אותם נכון, ולכן יש ללמד קרוב

משפחה או מטפל לעשות זאת.

עטיפה אלסטית המולבשת מהאצבעות עד לברך בסיבובים נמתחים תוך כדי

לבישה ובכך מפחיתים סיכוי לכריחה חזקה מדי על הרגל או משוחרר מדי.

Unna bootמורכב מתחבושת המכילה אבץ חומצי, גליצרין וג'לטין. מולבש =

בצורה סיבובית ללא לחץ מקצות האצבעות עד לסוף הטיביה. ניתן להשאיר

למשך שבוע.

Cir caidעטיפה לא אלסטית, מגביר את השפעת משאבת השריר תוך כדי =

הליכה.

מכשיר דחיסה מלא אוויר- שרוול לרגל שמבוקר חשמלית. מתמלא באוויר ולוחץ

מילימטר כספית על הרגל. יכול להגביר מהירות זרימת דם יותר35-55ב

מהגרביים. יש לדאוג שהלחץ לא יעלה יותר מידי.

כאשר החולה שוכב במיטה, יש להרים את הרגליים מידי פעם מעל הלב.

מאפשר לורידים להתרוקן במהירות. פעילות הרגליים מגבירה זרימה ורידית,

מונעת סטזיס ורידי. נשימה עמוקה יוצרת לחץ שלילי בחלל החזה המסייע לרוקן

דקות בכל פעם. המטרה היא2את הורידים הגדולים. יש להימנע מישיבה יותר מ

דקות כל שעה או שעתים.10ללכת

טיפול בבית: בנוסף להדרכת החולה בנוגע ללבישת הקומפרסים והסברת

החשיבות של הרמת הרגליים ופעילות גופנית, על האחות להסביר על התרופות,

והצורך לקחת אותן בזמנים קבועים. יש להדגיש את הצורך בבדיקות דם

תקופתיות. מטופל אשר מסרב להפסק שימוש באלכוהול אין לטפל עם נוגדי

קרישה כי השימוש כרוני באלכוהול מפחית את האפקטיביות שלהם.

Chronic venous insufficiency (1013- 1010: )ד"ר שטילמן, ברונר עמוד

תפקיד הורידים הינו להביא את הדם מהפריפריה ללב. בכל רגע נתון, כשהאדם

מהדם נמצא בורידים. המערכת משמשת כמאגר, כאשר מבצעים80%במנוחה,

מאמצים, גיוס יתר של דם מגביר גיוס חמצן, ובכך מאפשר לבצע מאמצים.

בנוסף, המערכת הורידית שומרת על ויסות חום קבוע ללא קשר לסביבה

החיצונית. אי ספיקה ורידית נוצרת כתוצאה מהיצרות השסתומים ברגליים או

חזרה של הדם דרך השסתומים. לחץ דם ורידי עלול להתפתח היכן שהיה לחץ

. בגלל שדפנות הורידים דקים יותר ואלסטייםDVTורידי מוגבר לאורך זמן כמו ב

יותר, הם מתנפחים בקלות כאשר לחץ ורידי עולה בעקביות. עלעלי השסתומים

נמתחים ומונעים מהשסתומים להסגר ובכך גורמים לזרימה של דם אחורנית.

אולטרסאונד דופלקס מאשש את האבחנה ומזהה את רמת חוסר היכולת של

השסתומים לפעול. לרב, בעיות בורידים אינן מסוכנות, לא לגפה ולא לחיי

ישנם שתי מערכות ורידי- עמוקה ושטחית. רב הגדול של הדם זורם המטופל.

ואף יותר במאמץ. המערכת העורקית90%ומתנקז דרך המערכת העמוקה, כ-

והורידית היא מערכת סגורה. בין הורידים מחברים עורקים וישנו לחץ הידרוסטטי

שמבטל את כוח המשיכה. המערכת המקשרת )פרפורנטית( נמצאת בין

המערכת העמוקה לשטחית. הדם זורם מהמערכת השטחית לעמוקה. המסתמים

החד כיווניים מאפשרים לדם לזרום לכיוון העמוק.

פתולוגה: מילת המפתח בפתולוגיה הורידית היא המסתם. הפתולוגיה נוצרת בגלל

מסתמים לא תקינים.

נולדים עם מסתם לא תקין. מאפשר לדם לזרום גם כלפי מטה. מסתםמולדת-

לא ספיק- כאשר הדם זורם הפוך, הדופן הולכת ומתרחבת וגם המסתם שאחריו

varicusיהפוך ללא ספיק כי העלעלים מתרחקים ולא נסגרים עד הסוף. נוצרים

veins( ברב30. המאפיין הוא דליות ורידיות המופיעות בגיל צעיר יחסית .)+

המקרים הדליות תצאנה בחלק המדיאלי של הגפה. הדליות עם זמן הולכות

ומתפתחות.

אבחון: בדיקת דופלקס לבדיקת הזרימה בוריד הספנה. ברגע שרואים זרימה לשני

היא כאשר האיSFIהכיוונים, האבחנה הסתיימה. אי ספיקה של הספנו פמורל

ספיקה מתחילה מהחיבור של וריד הספנה למערכת הפמורלית. סיבוכים של

התופעה הם אינם מסוכנים. סיבוכים אסטטיים הנוצרים כתוצאה מהדליות

שהולכות וגדלות, עלולות לגרום לכאבים, דלקות, פקקת )טרומבוזה( וכיבים

ונוסטטים. המצב מצריך טיפול. בטיפול יש לפתור את הבעיה של הזרימה

ההפוכה ובכך להוריד לחץ מהוריד.

טיפול שמרני: הטיפול היעיל היחיד הנו הגרביים האלסטיות או אגידה אלסטית.

הגרב מפעילה לחץ על הוריד, לחץ הגבוה יותר למטה ונמוך יותר למעלה ולכן

מאלצת את הדם לזרום למעלה. בשימוש באגידה ניתן להחמיר את המצב ולכן

לא מומלץ. הבעייה בגרביים היא ההיענות כי הן חמות ולא נעימות אך לרב

מספיקות גרביים מתחת לברך וההיענות גדלה.

טיפול ניתוחי: הוצאת ורד הספנה, לכל אורכה )מהמפשעה עד הקרסול(,

strippingבעת משיכת הוריד, כל הורידים שמתחברים אליו נקרעים ולכן שמים .

אחרי הניתוח תחבושות חזקות שעוצרות את הדימום. דימום ורידי הוא לא בלחץ

גבוה. בניתוח מוציאים גם את הדליות והורידים הבולטים שהצטברו. לרב לאחר

שנתיים- שלוש הצלקות נעלמות. לאחר הניתוח יכולים להופיע ורידים חדשים,

אך לרב אין הישנות.

טיפול טירוש: הורידים בתהליך עוברים טירוש )סקלרזציה(. מזריקים לוריד חומר

שגורם לו לעבור סקלרוזציה והוריד נסתם. הטיפול הזה טוב לכל סוגי הורידים,

קטנים או גדולים. בעזרת הדופלקס מאתרים את הוריד ולשם מזריקים את

החומר "אולטרסאונד גיידד סקלרוטרופיה".

בשיטה נוספת, גם כן באמצעות דופלקס מחדירים ליזר לוריד. קרן הליזר מפעילה

חום גבוה מאוד אך מקומי. הוריד נקרש, עובר קואגולציה ונסתם מהחום.

גם כאן המסתם גורם לבעיה. במשך החיים, פיתח האדם אי ספיקה שלנרכשת-

, והגוף יוצר מנגנוניםDVTהמסתם. נגרם מטראומה אשר פוגעת בדופן הוריד,

לספוג את הקריש. התהליך בד"כ מצליח, לאחר התהליך המסתמים נפגעים

לנצח וגורמים לאי ספיקת מסתמים. הפקקת נגרמת עקב ניתוחים וחוסר מוביליות

ולכן ניתנים אנטיקואגולנטים. ברגע שנוצרת פקקת, הסיבוך המוקדם הוא תסחיף

עלולDVTריאתי )נדיר(. הסיבוך המאוחר הוא התפתחות אי ספיקת מסתמים.

להיות ללא שום סימפטום אך יופיעו הסימנים המאוחרים. ברב המקים לא

תתפתח אי ספיקה של המסתם הבא בורידים העמוקים כי ישנם שרירים שיגנו

עליו מההתרחבות, אך יווצר לחץ והדם יזרום למערכת המקשרת והשטחית ואלו

יתרחבו והמסתים שבהם יגיעו לא ספיקה. בכל כיווץ של שריר ישנה הזרמה של

דם למערכת השטחית ולכן נוצרים סימפטומים הרבה יותר בולטים, בד"כ אצל

. הסימפטומים לרב מתחת לברך: הדליות גדולות יותר, בצקות50-60אנשים בגיל

בגלל ורידים שלא מתנקזים, באזור שבו יש זרימה הפוכה, אין ניקוז דם ודם

מחומצן לא מגיע לאזור ונוצר כיב או פצע איסכמי. בגלל הזרימה הטורבולנטית

מתרחשת המוליזה כל הזמן, הברזל מההמוגלובין שוקע ברקמות והגפה נצבעת

בחום )שינויים טרופיים של העור(. ניתן לבצע בדיקת דופלקס ולראות מסתם לא

ספיק או זרימה הפוכה. טפול כירורגי יעיל אינו קיים ולכן הטיפול השמרני היעיל

הוא הגרביים האלסטיות.

Leg ulcers (1011-1013: )עמוד

מכיבי הרגליים מתרחשים כתוצאה מאי ספיקה ורידית, השאר מתרחשים75%

עקב אי ספיקה עורקית, כוויות, אנמיה חרמשית ועוד...

פתופיזיולוגיה: שחלוף חמצן לא מספיק וחומרים מזינים אחרים הם הגורמים

להתפתחות כיבי רגליים. כאשר מטבוליזם תאי לא יכול להשיג איזון אנרגי,

מתרחש מוות תאי. שינויים בכלי הדם, יכולים להשפיע על תהליכים תאיים

ולהוביל להיווצרות הכיבים.

קליניקה: תכונות הכיב תלויות בסיבה שבגללה נגרם. התסמינים תלויים ברוחב

האי ספיקה. הכיב מופיע כפצע פתוח דלקתי. האזור יכול להיות לח ומכוסה בגלד.

קטנים, עגולים, עמוקים בקצות האצבעות או במרווח ביניהם.כיבים עורקיים-

יכול להיגרם5 או החלק החיצוני של האצבע ה- haloxלרב בצד המדיאלי של ה

מאיסכמיה ולחץ. אי ספיקה עורקית יכולה לגרום לגנגרנה של האצבעות הנגרמת

בד"כ כתוצאה מטראומה. האצבע נדקרת ואז הופכת לשחורה. בד"כ מטופלים

עם בעיה כזו הם זקנים עם זרימה לא תקינה. למרות שהאצבע גנגרנית היא יבשה

וקלה יותר לטיפול מאשר לחה. הגנגרנה היבשה גורמת לפצע פתוח אשר לא

נרפא בגלל זרימת דם לא מספקת. אם כורתים את האצבע, חוסר אספקת הדם

תגרום לריפוי איטי ואולי אף כריתות נוספות מתחת או מעל הברך. גנגרנה יבשה

אצל אנשים מבוגרים נשארת ללא טיפול, האחות רק מנקה ומייבשת אותה עד

שהיא נפרדת מבלי ליצור פצע פתוח.

באי ספיקה ורידית בכף הרגל והקרסול יכולה לגרום לבצקת.כיבים ורידיים-

הפנימי והחיצוני, גדולים, שטחיים עם הפרשותmalleolusהכיבים נמצאים ב

של הדם אשר צובע את האזור.extravasationרבות. יתר ל"ד ורידי גורם ל

Ruborשינוי צבע גפה לאדום –כחול ,מצביעה על פגיעה פריפרית קשה בכלי דם-

.

שיטות אבחון: היסטוריה של החולה חשובה לקביעת סוג הכיב. יש לבדוק דפקים

של הגפיים התחתונות. בדיקה טובה יותר היא הדופלר. יתכן צורך בלקיחת

תרבית מהכיב לראות אולי הגורם הראשוני הינו מזהם.

טיפול:

תרופתי- אנטיביוטיקה כאשר הכיב מזוהם, סוגה מבוסס על בדיקת התרבית.

טיפול קומפרסי- הנחת לחץ על הגפיים להגביר חזרת דם ללב. גרביים אלסטיות

למשל.

Debridamentקידום ריפוי הפצע. יש להשאירו יבש מהפרשות. השיטה הרגילה -

. אם שיטותsaf- clens או לנקות עם normal salineהיא לשטוף את האזור עם

. זוהי הסרה של רקמות לא פולשניותdebridementאלו לא עוזרות, יש צורך ב

מהפצע. הסרת הרקמות המתות חשובה בעיקר בתנאי זיהום. ישנן שיטות שונות:

ניתוח הינה השיטה המהירה ביותר, מבוצע ע"י אחות או רופא, טיפול לא

סלקטיבי יכול להתבצע ע"י הנחת גזה עם סיילין איזוטוני על הכיב. כאשר הגזה

מתייבשת, היא מוסרת יחד עם שכבות הפצע, יכול להיות כואב. טיפול אנזימטי

כולל מריחת משחות על הכיב עליהם מונחים גזה יבשה ותחבושת משוחררת על

הכיב. תחבושות ספוגות סידן ניתן להניח על הכיב כאשר יש צורך בספיגת

ההפרשות. יש להחליף תחבושת כשההפרשה חודרת דרך התחבושת או לפחות

ימים. את החבישה ניתן להניח גם על אזורים מדממים על מנת לעצור את7כל

הדימום. כאשר הסיבים מיבשים את ההפרשות הם הופכים לג'ל אשר מוסר ללא

כאבים מהכיב. אין להשתמש על פצע יבש או חסר הפרשות. מטרת הטיפול היא

הסרת רקמות פגומות ושמירה על הפצע לח במשך תהליך הריפוי. הטיפול לא

צריך להרוס רקמות מתפתחות.

חבישת הפצע- חבישה ניתוחית תשמור על סביבה לחה. השיטה הפשוטה היא

חבישה סביב הפצע וכיסויו בגזה. שיטות אחרות נועדו לעודד צמיחת רקמה

גרנולוטית. חומרים שונים מהווים מחסום להגנה כי הם חודרים לרקמת הפצע

וסובבים את הרקמה. אך חבישה זו לא תהיה יעילה לפצעים עמוקים ומזוהמים.

רקמה מהונדסת מעור אנושי, מפיברובלסטים וקרטנוציטים משולבת עם חבישות

מגיבה לפקטורים בפצע, יוצרת אינטראקציה עם התאים הפצע ומעוררת פקטורי

צמיחה. החבישה אינה קרה לבצוע ואינה כואבת.

Hyperberic oxigenation )HBO(בשימוש לחולי סכרת או אנשים אשר לא -

יום של טיפול סטנדרטי בפצע. החולה מוכנס30הראו שום סימן לריפוי במשך

חמצן. הבצקת בפצע מופחתת כי לחץ100%לתא שמגביר לחץ ברומטרי ונושם

החמצן הגבוה גורם לוזוקונסטריקציה ומגביר את יכולת הלויקוציטים בתהליך

הפגוציטוזיס להרוג חיידקים. בנוסף, התהליך מגביר דיפוזיה של חמצן לפצע

ההיפוקסי ובכך מגביר צמיחת אפיתל ומשפר ייצור קולגן. תופעות לוואי הם

טראומה לאוזן תיכונה וחרדה מתמשכת.

תהליך סיעודי:

אומדן- היסטוריה סיעודית מלאה והערכת סימפטומים. יש לבחון את רמת וסוג

הכאב כמו כן את מראה וטמפ' של שתי הרגליים. למדוד את כל הדפקים

הפריפריים בשני הרגליים. יש לבדוק את הרגליים לבצקות, יש לזהות הגבלות

בתנועה הנגרמות מאי ספיקה, לשאול על תזונת החולה והיסטוריה של סכרת,

מחלות קולגן או ורידים מוגדלים.

אבחון- פגיעה בשלמות העור הקשורה לאי ספיקה וסקולרית. פגיעה בתנועתיות

פיזית עקב כאב והגבלות טיפוליות. תזונה לא מאוזנת, פחות מדרישות הגוף,

וצורך בחומרים שונים לריפוי. עלולים להתפתח סיבוכים של זהום או גנגרנה.

תכנון ומטרות- שחזור שלמות העור, שיפור תנועתיות, תזונה נכונה והיעדר

סיבוכים

התערבות סיעודית-

שחזור שלמות העור יש לנקות את האזור עם סבון ומים פושרים. אם ישנו כיב

עורקי יש להפנות את החולה לשחזור כלי דם. אם הכיב ורידי, ניתן למנוע בצקת

ע"י הרמת הגפיים. יש להימנע מטראומה בגפיים. שימוש במגפיים מגנות רכות

ומספקות חמימות והגנה מפציעות ולחץ למניעת היווצרות כיבים. אם המטופל

שוכב במיטה יש להימנע מלחץ בקרסוליים וניתן להשתמש בעריסה מיוחדת

למנוע מגע עם הרגליים. יש להימנע מבדים חמים או בקבוקי מים חמים אשר

מגבירים צריכת חמצן לרקמות שלא מקבלות מספיק גם ככה. חולה עם דיאבטיס

מיאליטוס סובל מנוירופתיה ותחושה מופחתת ולכן פדים חמים יכולים לגרום נזק

לפני שהחולה יבחין שקיבל כוויה.

שיפור תנועתיות נגרמת ע"י פעילויות המשפרות זרימה עורקית והחזר ורידי

מומלצת לאחר השלב החריף של הכיב. כאשר במיטה, על החולה להסתובב מצד

לצד לעיתים תכופות ולאמן את הגפיים העליונות כדי לשמר טונוס שרירים וכוח.

אם הכאב מגביל את החולה, הרופא יכול לתת מרשם למשככי כאבים. כאב של

מחלות כלי דם פריפריים הינו, בד"כ, כאב כרוני שאינו משוכך. יש לקחת

משככים לפני פעילות.

, ברזל ואבץ מעודדתC ו-Aשיפור תזונה כולל דיאטה עשירה בחלבונים, ויטמין

ריפוי. הרבה מהחולים זקנים ויש לשים לב במיוחד לנטילת ברזל כי רבים מהם

אנמיים.

יש להסביר את המטרה של כל היבט בתוכנית קידום העצמי. הכיבים הם בד"כ

כרוניים וקשים לריפוי, לעיתים מופיעים שוב גם אם החולה דובק בתוכנית. טיפול

לטווח ארוך של הרגליים מקדם ריפוי ומונע מהכיבים לשוב. יש משמעות חשובה

להתערבות ועזרה של בני משפחה ומטפלים במהלך הטיפול.

הערכה- תוצאות צפויות יכללו שחזור שלמות העור, שיפר בתנועתיות ותזונה

נכונה.

)מצגת של אולג( הבדל בין אי ספיקה ורידית לעורקית:

אי ספיקה ורידית אי ספיקה עורקית

אין כאב מופיע כאב במנוחה

דפקים תקינים הפחתה בדופק

עור נורמאלי או כחלון עור חיוור וקר

בצקת ---

עור עלול להיות עם כתמים עור דק, ציפורניים עבות ואיבוד שער.

חומים ועור עבה.

כיבים בד"כ בקרסול כיבים בד"כ באצבעות ברגליים.

----- גנגרנה עלולה להתרחש.

סיעוד כלי דם:

. סימנים וסימפטומיםPADכולל היסטוריה רפואית מלאה וגורמי סיכון לאומדן:

אשר התגלו בזמן האומדן עלולים לכלול: כאב גפיים במנוחה, חיוורון או כחלון,

דופק פריפרי חלש או שאין כלל והרס העור או פצעים.

מבוסס על האומדן. שינוי פרפוזיה לרקמות עקב זרימה לא תקינה, כאבאבחון:

עקב חוסר יכולת של כלי דם פריפרים לספק חמצן לרקמות, סיכון להרס כרוני

שלמות העור הקשורה לזרימה הלא תקינה וחוסר ידע בנוגע לטיפול עצמי.

הספקת דם מוגברת לידיים ורגליים, קידום וזודילטציה, מניעתתכנון ומטרות:

היצרות כלי הדם, הקלה בכאב, שמירה על שלמות העור, קידום והדרכה על

טיפול עצמי.

התערבות סיעודית:

שיפור זרימת דם פריפרית- שיפור זרימת דם לאיבר עלולה להתרחש עקב הנחת

ס"מ, להשתמש בכסא15האיבר מתחת לקו הלב. יש להרים את ראש המיטה ב-

עם משענת ולשבת עם הרגליים על הרצפה. האחות יכולה לעזור לחולה בהליכה

או בפעיליות גופניות שונות שנועדו לשפר זרימת דם ולעודד התפתחות זרימה

היקפית. יש לייעץ לחולה ללכת עד למצב של כאב, לעצור ולנוח עד שהכאב

יחלוף ואז להמשיך ללכת כדי להגדיל כוח סיבולת ככל שכלי דם קולטרלים

מתפתחים. הכאב יכול לשרת כמדד בקביעת כמות הפעילות המתאימה לאדם.

הכאב מראה שהרקמות לא מקבלות מספיק חמצן ולכן מסמנות לאדם לעצור

לפני המשך פעילות. פעילות גופנית קבועה יכולה להגביר את מרחק ההליכה עד

תחילת הכאב. כמות הפעילות שאדם יכול לסבול לפני תחילת הכאב מספקת

baselineלהערכה. קונטראינדיקציות לפעילות גופנית: כאבים, צלוליטיס, גנגרנה

או טרומבוסים חסימתיים חריפים. בנוסף, על מנת להפחית גודש בורידים יש

להימנע מעמידה ממושכת או ישיבה ללא תזוזה.

שיפור וזודילטציה ומניעת וזוקונסטריקציה- התרחבות עורקים מאפשרת הגברת

. לעומת זאת, אם העורקיםPADזרימת דם לגפיים ולכן זוהי המטרה לחולה עם

סקלרוטים, בלתי אלסטיים או פגומים הרחבתן אינה אפשרית. מסיבה זו,

אמצעים שנועדו להרחיב כלי דם כמו תרופות או ניתוח יעילים רק באופן מינימלי.

ההתערבות הסיעודית יכולה לכלול: חימום האיברים על מנת לעודד זרימה

עורקית והדרכת המטופל להימנע מחשיבה לקור הגורם לכיווץ כלי דם. אם

החולה התקרר, אמבט חם או משקה חם יעילים. ניתן להניח בקבוק מים חמים

או פד חימום על בטן המטופל )אך לא ישירות על הגפיים( יגרום לוזודילטציה

( ניתןraynaud's diseaseבגפיים תחתונות. בחולים עם הפרעות וזוספסטיות )

להניח משהו חם על הגפה האיסכמית ישירות בעזרת שמיכות חמות או שמיכה

חשמלית. הטמפרטורה החמה לא יכולה לעלות על טמפרטורת הגוף. אפילו

בטמפ' נמוכות, טראומה לגפה איסכמית עלולה לקרות. החום עלול להגביר את

קצב חילוף החומרים בגפה ולהגביר את צריכת החמצן מעבר לרמה המסופקת

דרך העורק הפגום. ניקוטין גורם לכיווץ כלי דם ועלול להוביל להפחתת זרימת

הדם לגפיים. טבק בנוסף, מחליש הובלה וצריכת התאים לחמצן ומגביר את

צמיגות הדם. חולה באי ספיקה עורקית חייב להיות מודע להשפעות הניקוטין ויש

לעודדו להפסיק. דאגה רגשית מעוררת את המערכת הסימפטטית הגורמת

לוזוקונסטריקציה פריפרית. יש למזער תגובות סטרס ע"י הימנעות ממצבים

מלחיצים ככל האפשר או השתתפות בסדנאות לשליטה בעצבים. יש להציע

שרותי ייעוץ או מימון בשליטה בכעסים לחולים שלא יכולים להתמודד עם

כעסים באופן יעיל. בגדים או אביזרים כמו גרביים צמודים, גרביונים, שרוכים וכו'

מפחיתים זרימה לגפיים וגורמים לסטזיס דם ולפיכך יש להימנע מלבישתם. יש

להימנע מהצלבת רגליים אשר גורמת ללחץ על כלי הדם ברגליים. יש לעודד את

החולה לקחת את התרופות הוזודילטטיות אשר גורמות להרפיית שריר חלק

וחוסמים אדרינרגיים אשר עוצרים את התגובה הסימפטטית.

הקלת כאב- לעיתים גבוהות, הכאב המשתייך לאי ספיקת עורקים פריפריים הינו

כרוני, מתמשך ומוביל לקושי בתנועה. הכאב משפיע על עבודה ואחריות, מגביל

פעילות, מפריע בשינה ומערער את הרגשת הבריאות של האדם. מטופלים

הסובלים לכאבים הם לרב מדוכאים, עצבניים ולא מסוגלים להשקיע בטיפול מה

oxycodone plusשמוביל לקושי רב יותר בהקלת הכאב. אנלגזים כגון:

acetylsalicylic acid )percodan(, oxycodone plus acetaminophen )percocet(

יכולים להיות יעילים בהורדת הכאב כדי שהחולה יוכל להשתתף בטיפולים

שיגבירו ת הזרימה ובסופו של דבר יפחיתו את הכאב בעילות.

שמירה על שלמות הרקמות- רקמה אשר לא מקבלת מספיק דם רגישה לנזק

וזיהומים. כאשר מתפתחים פצעים, תהליך ההחלמה מעוכב או יופסק עקב

הספקת דם ירודה לאזור. זיהומים, והיצרויות שלא מתרפות יכולים להדרדר

ויצריכו טיפולים ארוכים, תכופים ויקרים. קטיעה של הגפה האיסכמית יכולה

בסופו של דבר להיות הכרחית. מניעת הסיבוכים צריכה להיות בראש סדר

העדיפויות. יש להמנע מטראומה של הגפיים. לייעץ למטופל לנעול נעליים נוחות

למנוע פגיעות בכפות רגליים ויבלות. יש למרוח קרמים ולהשתמש בסבונים כדי

למנוע עור יבש וסדוק. יש לגזור ציפורניים בזהירות, בצורה ישרה כדי למנוע

קצוות חדים. אם הציפורניים עבות וקשות לגזירה יש להתייעץ עם פדיאטריסט.

יבלות ש להסיר רק ע"י איש מקצוע וניתן לנעול מדרשים למניעת היבלות. כל

סימן ליבלת, זיהום או סבוכים אחרים יש להודיע לאיש מקצוע לטיפול. מטופלים

עם הפרעות בתנועה של הגפה יצטרכו עזרה בבדיקות תקופתיות של הגפיים

התחתונות לטראומה או ראיות לזיהומים או דלקות. תזונה נכונה מזרזת ריפוי

ומונעת הרס רקמות ולכן יש לכלולה בתוכנית הטיפולית. אכילת דיאטה מאוזנת

מחוץ לסינטזת קולגןCאשר כוללת חלבונים וויטמינים נחוצים. ויטמין

( נחוץ למיטוזהZINC מגביר אפיתליזציה. אבץ )Aוהתפתחות קפילרית. ויטמין

תאית ושגשוג. השמנת יתר מכבידה על הלב ומפחיתה את הזרימה ולכן הפחתת

משקל הכרחית )דיאטה דלת שומן(.

קידום טיפול עצמי בקהילה- התוכנית לטיפול עצמי מתוכננת יחד עם המטופל.

המטופל ומשפחתו מקבלים עזרה בהבנת ההגיון של כל אספקט התוכנית,

הסיכונים של חוסר היענות וחשיבות בדיקות עוקבות. טיפול ארוך טווח של

הרגליים וכפות רגליים בחשיבות גבוהה במניעת טראומות, כיבים וגנגרנות. יש

לספק הוראות בכתב לגבי טיפול ברגליים ופעילות גופנית, ההוראות משרתות

כתזכורת וחיזוק לחולה. יש לעזור לחולה בהשגת הנעליים והביגוד המתאים. יש

להפנות את החולה לקבוצות תמיכה כגון להפסקת עישון, שליטה בעצבים

ופעילות גופנית להורדת גורמי סיכון.

בונוס, הערות של ד"ר דקל......

-1שיעור

ופגיעות חזה לא חודרות. penetratingקיימות פגיעות חזה חודרות

בפגיעות חזה לא חודרות: קונטוזיה היא מכה לרקמה )קונטוזיה ללבית או

ראתית(. מבפנים נראה פגיעה )האיבר מתנגש בצלעות(. בקונטוזיה ריאתית

mismatchingהריאה מלאה דם. כדאי לעשות אקו לב, אק"ג וצילום חזה ,

בפגיעה לא חודרת.

המטרה היא לוודא שלב וריאות עובדים.

Ducts arteriolns.)רצועה שמחברת בין האאורטה לפולמוני ארטרי )ליגמנט -

הליגמנט פתוח בעובר וסגור לאחר הלידה.

בפגיעת חזה חודרת: פצע כניסה ויציאה, החולה מתדרדר מהר כי משהו נקרע.

. מתחת לכל צלע עובר עורק,Rib fracture and plail chestמצריך טיפול מיידי.

וריד ועצב. יש לוודא שהחולה יכול לנשום. לוודא שאין דימום בבית החזה )צילום(

צלעות שבר- אישפוז. אין טיפול. יש לעשות צילום בטן למרות שבירת3עד

שברים נשברות זה אומר שהפגיעה קשה ולכן נאשפז.2, 1צלעות. צלעות

בקלוויקולה- יש לבדוק אספקת דם ליד, אין טיפול. סטרנום- מחובר למוניטור

ומחובר לל"ד. כדי להראות שאין בעיה המודינאמית.

Plail chestחלק מבית החזה שבור. יש תנועה פרדוקסלית. בזמן שאיפה החלק -

השבור נופל והפוך. יהיה קשה וכואב לנשום. יש לחשוד בפגיעה בריאה. )זוהי

קונטוזיה ריאתית שעלולה להתדרדר.

Pneumothoraxבצילום נראה חזה אוויר כי יש חור בריאה שגורם לאוויר לברוח -

. יש להוציא אוויר כדי לשמור עלpleural spaceלמרווח. כתוצאה, ישנו אוויר ב

המנגנון הפסיבי של הריאה. הוצאת האוויר ע"י הכנסת נקז. בתאונת דרכים, יכול

. simple pneumotoraxלהיווצר

Open pneumotoraxפצע מוצץ אוויר. פצע פתוח לחלל הפלאורלי, נשמעת -

מקוטר הנשימה האוויר יוצא כמעט רק4\3נשימה דרך הפתח. אם הפתח מהווה

דרך הפצע והחולה לא נושם.

Teusio pneumothoraxחזה אוויר בלחץ. נוצר חור בריאה, הריאה יכולה -

להתפוצץ. בכל אקספיריום בורח אוויר מהחור והוא לא יוצא החוצה אלא נשאר

venaבמרווח כי החור מאוד קטן. כתוצאה מהלחץ הלב זז לצד הנגדי. הצינורות

cava inferior\ superiorיזוזו גם כן ויסתמו. בסופו של דבר החולה יסבול מחוסר

הספקת דם ללב והחולה ימות. )החור יכול להווצר אצל אדם שמשתעל הרבה,

במיוחד צעירים, הריאה התפוצצה(.

. אם לא נתערב בזמןsimple מתחיל ב tension החור נסגר מתישהו. כל simpleב-

החור לא נסתם, צריך לשחרר לחץ, יש לפתוח את ביתtensionהחולה ימות. ב

החזה.

Haemothoraxמצטבר דם או נוזל כתוצאה משברים בצלעות נקרע עורק או -

יש להכניס לחדר ניתוח. אםCC 100 וכל שעה CC 300-400וריד. מכניסים נקז.

יש להכניס גם כן לחדר ניתוח. CC 1000מוציא ישר

open pneuיש לעשות צילום חזה לפני ואחרי הפעולה של הניקוז וגם יש ליצור

. tensionכטיפול ב