רפואה אתיקה ומשפט

על חיים, משפט ושיקולים אתיים בעקבות הספר "שומרת אחותי"

האם לילד זכות על גופו?

האם לילד הזכות להחליטעל הליך רפואי שיתבצע

בגופו

או שמא הזכות מצויה בידי הוריו?

המציאות עולה על כל דמיון!!

האם בית משפט •ישראלי היה נותן בידי

עלמה את הזכות לקבל החלטות רפואיות על

גופה?

זכויות הילד במהלך ההיסטוריה

בימי קדם הוקרבו ילדים כקורבנות למולך•

ילדים שימשו כמטבע עובר לסוחר•

ילדים תמיד היוו כח עבודה זול•

עבודת ילדים במכרות•

הילדים והמהפכה התעשייתית•

1990אמנת האו"ם בדבר זכויות הילד -

לאמנה שלושה עקרונות מרכזיים:

ילדים זקוקים להגנותמיוחדות.

הסביבה המתאימה ביותרלהתפתחות ילדים היא

בקרב משפחתם.

העקרון המנחה הוא טובתהילד

תוכן האמנה

טובת הילד כעקרון מחייב•הזכות לחיים והתפתחות תקינה•הזכות לפרטיות•הזכות להגנה מפני אלימות – גופנית או נפשית•הזכות לבריאות•הזכות למנוחה, שעות פנאי ומשחק.•איסור על עבודת ילדים.•הזכות לחירות וכבוד.•הזכות לסיוע משפטי.•

חוק הכשרות המשפטית 1962והאפוטרופסות, תשכ"ב -

:1סע'

כל אדם כשר לזכויות ולחובות מגמר לידתו ועד מותו.

:3סע'

שנה הוא קטין; אדם שמלאו לו 18אדם שלא מלאו לו שנה הוא בגיר18

:פעולה משפטית של קטין טעונה הסכמת נציגו; 4סע' ההסכמה יכולה להינתן מראש או למפרע לפעולה

מסויימת או לסוג מסויים של פעולות. יכול נציגו של קטין לבטל הסכמתו לפעולה כל עוד לא נעשתה

הפעולה.

:20סע' ואלה הפעולות שבהן אין ההורים מוסמכים לייצג את הקטין בלי

:שבית המשפט אישרן מראשהעברה, שעבוד, חלוקה או חיסול של יחידה משקית (1)•

בחקלאות, בתעשיה, במלאכה או במסחר, או של דירה;פעולה שתקפה תלוי ברישום בפנקס המתנהל על פי חוק;(2)•נתינת מתנות, זולת מתנות ותרומות הניתנות לפי הנהוג (3)•

בנסיבות הענין;נתינת ערבות;(4)•פעולה משפטית בין הקטין לבין הוריו או קרובי הוריו, זולת (5)•

קבלת מתנות הניתנות לקטין.

:68סע' בית המשפט רשאי, בכל עת, לבקשת היועץ המשפטי )א(

לממשלה או בא-כוחו או לבקשת צד מעוניין ואף מיזמתו הוא, לנקוט אמצעים זמניים או קבועים הנראים לו לשמירת עניניו

של קטין, של פסול-דין ושל חסוי, אם על-ידי מינוי אפוטרופוס וכן רשאי בית זמני או אפוטרופוס-לדין, ואם בדרך אחרת;

המשפט לעשות, אם הקטין, פסול-הדין, או החסוי פנה אליו בעצמו

היתה הבקשה להורות על ביצוע ניתוח או על נקיטת אמצעים )ב(רפואיים אחרים, לא יורה על כך בית המשפט אלא אם שוכנע,

האמצעים האמורים דרושים על פי חוות דעת רפואית, כי לשמירת שלומו הגופני או הנפשי של הקטין, פסול הדין או

החסוי

5587/97רע"א היועמ"ש נ' פלוני )קטין( אכר

כאשר על בית-המשפט להכריע בשאלת הטיפול בילד רך בשנים, אשר מחמת גילו ומצבו הגופני והנפשי לא ניתן וגם לא יינתן

ביטוי לרצונותיו הסובייקטיביים, מתבקשת גישה זהירה ההתחשבות בשיקולים הנוגעים לאיכות חייו של במיוחד.

החולה, כפי שהחברה רואה אותם, עלולה ליצור סיכון בלתי נסבל לחייהם של אותם בני-אדם חסרי ההגנה, הסובלים

. יש מנכויות קשות או מליקויים נפשיים או פיזיים חמוריםלזכור, כי פעמים רבות המדובר במי שנתפסים כנטל בלתי

מוצדק על החברה. סיכון זה מוגבר בשל העובדה שהערכות בדבר איכות חייו של האחר הן במידה רבה סובייקטיביות.

במצב דברים זה, קיימת סכנה מוחשית, כי ייעשה שימוש לרעה בשיפוט הסובייקטיבי בדבר איכות חייהם של החלשים, אשר יוביל לפגיעה חמורה, אולי בלתי הפיכה, בעיקרון הבסיסי של

קדושת החיים

בילד, הסובל מלידתו מליקויים קשים, חייו, כאשר מדובר ילד אותו נהנה שממנו ה"שלם" הם מוגבלותם, . על

נוכח מתאפשרת אשר איכות אותה היא חייו איכות נפגע. שבהם הקשים עולם הליקויים מבחינתו, זהו,

ומלואו. חיים אלה אינם ראויים להגנה פחותה מחייו של ... נוכח חשיבותו ילד אשר נולד והתפתח באופן נורמלי

מידע שבהיעדר הרי החיים, קדושת בדבר הערך של בדרך-כלל תהיה לחולה, הנגרמים כאב או סבל בדבר חיים. מאריך רפואי מטיפול להימנע אין כי המסקנה יינתן אכן, התוצאה של טעות בהערכה, אשר בגינה לא בטרם הפיכה. ובלתי קשה להיות עלולה רפואי, טיפול בין במאזן כי להשתכנע, יש כזו לתוצאה מגיעים התועלת הצפויה מן הטיפול לבין הסבל וההכבדה שהוא

הטיפול. על להורות מקום אין כאלה, יגרום, במקרים מוטב לטעות לטובת החיים

השורה התחתונה:

"לא ניתן לקבל החלטה אשר משמעותה היא כי פתיל חייו של אדם יקופד, על יסוד ההנחה כי הוא חי בסבל ובכאב קשים, בלא שהובאו בפני בית-המשפט עובדות, להבדיל

מאמירות כלליות, המלמדות בבירור כי מצבו הוא כה קשה עד כי אין טעם בהארכת חייו על-ידי טיפול רפואי.

לא רצוי לקבל החלטה כזו, בלא התרשמות בלתי אמצעית ממצבו של הקטין. קדושת החיים מחייבת, כי בפני בית-המשפט תונח תמונה ברורה על אודות מצבו

של קטין, בטרם יקבל החלטה כי אין ליתן לו טיפול אשר יאריך את חייו"

היועמ"ש נ' פרופ' ציוידיאלי..החלטתי לאשר את בקשת האם לנטילת מח

וזאת לטובת קטינה זו העצמות מן הקטינה , בהסתמך על דעתו של הפסיכולוג ד"ר עצמה

שטלצר, ששוחח עם הילדה והוא סבור, כי אם לא תתרום ממח עצמותיה להצלת אחותה

הקטנה - היא תחיה תמיד בהרגשה שלא עשתה כל שבידה להצלת חיי אחותה. היא מבינה זאת

, והרגשה זו תלך ותחריף 8גם כיום בהיותה כבת עם התבגרותה, כאשר גם הבנתה תעמיק. ...

'טובת הילדה' אינה רק טובתה החמרית והגשמית. לא פחות מזה חשובה טובתה

הנפשית"

פס"ד היועמ"ש נ' פלוני

לשם ,כריתת כליה מאת בן בוגר, שהוא מפגר•השתלתה בגופו של אביו, שהוא אפוטרופסו

של הבן והמטפל בו - המותרת היא? ואם כן - למי הסמכות להורות ולהתיר? ובאילו תנאים

אלה הן עיקרי השאלות ?ונסיבות יינתן ההיתרהעולות בעניין שלפנינו. מכוחן ומכוח כוחן

עולות בעיות קשות ונוקבות בתחום המשפט ובמישור הרפואה, בעיות הנושקות עולמה של

הלכה ומלכותו של מוסר

, סובל מאי-ספיקה כלייתית סופנית ונמצא החל מדצמבר 1921האב, יליד בטיפול בדיאליזה צפקית. הטיפול מתבצע על-ידי התחברות מדי 1983

שעות למכשיר הנמצא בביתו, וזאת "בצורה קפדנית ביותר".8, מוגדר כמפגר פיגור בינוני נמוך ומגיל צעיר 39הבן, פסול הדין, כבן

חזר הביתה, החל לעבוד 26התפתחותו המוטורית איטית מאוד... בגיל .במוסד מע"ש, ומאז האב מטפל בו ודואג לכל צרכיו

:מצבו הנפשי של הבן מתואר בפסק הדין של השופט המלומד כדלהלן•מהדו"ח הפסיכולוגי עולה ... קיימת מידה רבה של אימפולסיביות אותה מנסה "

לרסן אך עם זאת מאבד את השליטה בקלות ובמצבים מסוג זה מסוגל האב להרגיעו ולעודדו.

עם זאת הוא מסוגל ללכת ברחוב ולטפל, בפיקוח האב, בצרכיו. הוא מסודר ונקי בהופעתו החיצונית, דבר המעיד אף הוא על טיב הטיפול והדאגה מצדו

של האב שתואר במסמכים כמגלה חמימות רבה כלפי הבן, כמטפל בו במסירות עצומה וכמי שהשקיע מאמצים רבים למצוא עבורו מסגרת

מתאימה ולשלבו בקהילה. את הנושא הנדון אינו מבין לחלוטין כך שלא ניתן היה לקבל תגובתו לטיפול המוצע".

- עברה מאורעות טראומטיים, והיא 62אמו של הבן - ניצולת שואה, כבת מעורערת בנפשה; אינה משתפת פעולה ועצבנית. יחסה אל הבן הוא יחס

של דחייה, והיא אינה מסתדרת עמו

ביסוד בקשת אישור כריתת הכליה נמצאת העובדה, שהאב מטפל במסירות בלתי רגילה

בבנו, והוא הגורם לנוחותו ולרווחתו של הבן. כל הרעה במצבו של האב תפגע איפוא במישרין בבנו, כיוון שהאב לא יוכל להמשיך ולטפל בו

כמקודם; ולהפך, כל הטבה במצבו של האב - כפי שהיא צפויה על-ידי ההשתלה של הכליה

בגופו - תסייע לבן ותאפשר לאב להמשיך לטפל בבנו התלוי בו

חוק החולה הנוטה למות, תשס"ו - 2005

: 4סע' שנים;17"קטין" – מי שטרם מלאו לו

: 24סע' הורה של קטין מוסמך לייצגו בענין הטיפול הרפואי בו, בין לענין הארכת חייו ובין לענין הימנעות מהארכת חייו; אפוטרופוס של קטין, שהוא אדם קרוב, רשאי

להשמיע את עמדתו לענין זה והרופא האחראי רשאי לפעול על פיה; היה הקטין חסר הורים, או שנשללה

אפוטרופסות ההורים ולא נקבע לקטין אפוטרופוס או שאפוטרופסו אינו אדם קרוב, תכריע בענינו הוועדה

המוסדית

:25סע'

קטין שהוא חולה הנוטה למות, זכאי להשתתף •בקבלת החלטה על הטיפול הרפואי בו,

בהתקיים שניים אלה:

הקטין מודע למצבו, ומבקש להשתתף (1)•בקבלת ההחלטה בענינו;

הרופא האחראי קבע שכושרו ובשלותו (2)•השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים את

שיתופו בקבלת ההחלטה בענינו.

הכרעה במחלוקת בענין קטין28סע'

בינם או הנוטה למות, חולה קטין שהוא הורי בין דעות חילוקי נתגלעו א. הוועדה בדבר תכריע בו, הרפואי הטיפול לענין האחראי, הרופא לבין

המוסדית

בין קטין שהוא חולה הנוטה למות, לבין הוריו או , ב. נתגלעו חילוקי דעות : בינו לבין הרופא האחראי, לענין הטיפול הרפואי בו, יחולו הוראות אלה

יפעל הרופא האחראי בהתאם 1 יוארכו, רצונו שחייו .הביע הקטין את ;לרצונו של הקטין, בכפוף להוראות חוק זה

לו 2 שמלאו קטין חייו, 15.הביע מהארכת להימנע רצונו את שנים . תכריע בדבר ועדה מוסדית

ג. דנה ועדה מוסדית בעניינו של קטין שהוא חולה הנוטה למות, תישמע גם . עמדתו, אם הובעה, וכן יימסר לוועדה פירוט המידע שנמסר לו

ותהיה הקטין, של טובתו את שיקוליה בין תשקול המוסדית ד. הוועדה רשאית לקבוע שיש להימנע מהארכת חייו של הקטין, אם שוכנעה כי אין

(.1זה לטובתו של הקטין שחייו יוארכו, בכפוף להוראות סעיף קטן )ב()

עזה אמונהממוות

B.A., R.N, ,זויה למברגביה"ח ע"ש א. וולפסון, היחידה לטיפול נמרץ לב

אחות אחראית, B.A., R.N ,,רוזי גרינשפןביה"ח ע"ש א. וולפסון, היחידה לטיפול נמרץ לב

לחוק זכויות החולה:13סע'

לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן )א(•נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות

פרק זה

לחוק זכויות החולה:15סע'

–13על אף הוראות סעיף , גם ללא הסכמתו מדעת טיפול רפואי שאינו מנוי בתוספתמטפל רשאי לתת (1)

של המטופל אם נתקיימו כל אלה:מצבו הגופני או הנפשי של המטופל אינו מאפשר קבלת הסכמתו מדעת;)א(לא ידוע למטפל כי המטופל או אפוטרופסו מתנגד  לקבלת הטיפול הרפואי;)ב(אין אפשרות לקבל את הסכמת בא כוחו אם מונה בא כוח מטעמו לפי סעיף )ג(

, או אין אפשרות לקבל את הסכמת אפוטרופסו אם המטופל הוא קטין או 16פסול דין.

והוא מתנגד לטיפול רפואי, נשקפת למטופל סכנה חמורהבנסיבות שבהן (2)שיש לתיתו בנסיבות הענין בהקדם, רשאי מטפל לתת את הטיפול הרפואי אף

בניגוד לרצון המטופל אם ועדת האתיקה, לאחר ששמעה את המטופל, אישרה את מתן הטיפול ובלבד ששוכנעה כי נתקיימו כל אלה:

נמסר למטופל מידע כנדרש לקבלת הסכמה מדעת;)א(צפוי שהטיפול הרפואי ישפר במידה ניכרת את מצבו הרפואי של המטופל;)ב(קיים יסוד סביר להניח שלאחר מתן הטיפול הרפואי יתן המטופל את הסכמתו )ג(

למפרע.

רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא מצב חירום רפואיבנסיבות של (3)הסכמתו מדעת של המטופל, אם בשל נסיבות החירום, לרבות מצבו הגופני

או הנפשי של המטופל, לא ניתן לקבל את הסכמתו מדעת; טיפול רפואי המנוי בתוספת יינתן בהסכמת שלושה רופאים, אלא אם כן נסיבות החירום

אינן מאפשרות זאת

עקרון קדושת החיים מול הגישה האוטונומיסטית

הש' בייסקי בפס"ד קורטאם:

"העיקרון של קדושת החיים והצלתם כערך עליון מצדיק שלא להצמד לאותם כללים הדוגלים,

כמעט בנוקשות, למעט חריגים מסויימים, באיסור התערבות בגופו של אדם שלא

בהסכמתו בלי להתחשב בתוצאותיו"

חולה בר כושר שיפוט ב"זמן – אמת"

( כמאזן בין עקרון האוטונומיה לבין עקרון 2 )15סע' •קדושת החיים. האיזון עפ"י נסיבותיו של כל מקרה.

פרופ' שטיינברג: "השאלה המשפטית – אתית העומדת •לדיון במקרים כאלו היא כיצד לוודא קיומו של התנאי השלישי. שאלה זו טרם נידונה בבתי המשפט בארץ,

להערכתי בא ולפיכך אין לה פרשנות משפטית ידועה. סעיף זה למנוע טיפול כפוי בתנאים הנידונים בהם ידוע

.מראש שהסירוב לטיפול הוא עקרוני – דתיאין לקבל באופן אוטומאטי סירוב לטיפול רפואי הגיוני •

אלא יש לבחון את סיבות הסירוב, לנסות להשפיע ולשכנע ועוד

23437-06-09ה"פ מחוזי חיפה

28/6/09מיום

יולדת בעיצומו של תהליך לידה.•

סירוב לכל בדיקה, כולל מוניטור עובר.•

לדעת הפסיכיאטרית, ולדעת השופטת שבאה •לדבר עם היולדת, היולדת אינה מסוגלת

להפעיל שיקול דעת.

החלטת ביהמ"ש: התקיימו כל התנאים •( לחוק זכויות החולה על 2)15המפורטים בסע'

מנת להורות על טיפול רפואי ללא הסכמה

סירוב אם לניתוח קיסרי

האם מוטלות על אשה בהריון חובות כלשהן •כלפי העובר?

האם החובות הנ"ל ברות תביעה בנזיקין?•

האם בחוק הישראלי יש זכות להיוולד והאם •היא גוברת על זכות האם לאוטונומיה?

פגים???????

6 שבועות היריון ו – 36הגדרה – תינוק שנולד לאחר •ומטהימים

כמה מטה??• 22 שבועות היריון. אולי 24 או 23מה גבול החיים ?? •

שבועות ??מתי להתחיל לטפל?•מתי להתייחס לכך כהפלה מאוחרת ולא כלידה •

מוקדמת?לאחר הטיפול יש נזק מוחי קשה – האם ניתן לחדול •

מטיפול ??

לא ניתנת למניעה ברוב המקרים• מכלל הלידות )טיפול 10-12%שכיחות הפגות עולה ל •

בזעירים שלא טופלו בעבר, הריונות מרובי עוברים, טיפולי עקרות, הריונות של נערות מחד ונשים מבוגרות

יחסית מאידך, עלייה בגיל הנשים היולדות ועוד(.מה משקל ההורים, אם בכלל, בהחלטה אם לטפל או •

לאמה מחויבות הרופאים כלפי התינוק/הפג שזה עתה •

נולד לעומת מחויבותם כלפי הורי התינוק?יש לזכור שהחלטות על הצלת חיים מתקבלות ברפואה •

תוך שניות בניגוד לדיונים בבתי המשפט...

דילמות

: הדילמה המוסריתהאם עשיית טוב משמעותה הצלת חיי היילוד או שמא •

משמעותה לתת לו למות ללא סבל על מנת למנוע ממנו חיים של סבל בעתיד.

: המילכוד המשפטיהאם ניתן להפסיק טיפול שהחלו בו?•חשש להעמדה לדין של הרופא על הריגה אם לא יטפל •

או שיפסיק טיפול שהחל, או תביעה אזרחית בגין רשלנות....

מאידך – אפשרות תביעה ע"י הנפגע או הוריו בגין חיים •בעוולה...

בכל זאת

במחקר שבדק כיצד מעריכים אנשים עם •מוגבלויות את החיים שלהם נמצא כי על אף

הפגיעות הקשות הנכים אינם מצטערים על שהם חיים.

גם מי שגדל עם פגיעה מעריך את חייו כראויים.•

האם זה רלוונטי מבחינה משפטית? – גישת הש' •ברק וסיעתו בפס"ד זייצוב – "הולדה בעוולה"

מי מחליט?

הרופא:•מחוייב לפעול לטובת הילד.

מהי טובת הילד?למי עליו למסור את האינפורמציה על מנת

לקבל הסכמה מדעת?הרופא לא יתמודד עם תוצאות ההחלטה וגידול

ילד פגוע.האם "איכות חיים" מהווה שיקול ראוי? –

זהירות!!!!! – מדרון חלקלק!!!!!!

מי מחליט?

ההורים:•ההורים הם מי שיישאו בתוצאות

לאינטרס של היילוד?האם יש זהות בין האינטרס של ההוריםהאם יולדת בסמוך ללידה יכולה להחליט?זה לעומת זה – ילד אחרי שנים ארוכות של

טיפולי פוריות אל מול חיים מלאי סבל.המעמסה זה לעומת זה – הזכות והרצון הבסיס לחיות מול

הגדולה הנופלת על כתפי המשפחה.עקרון טובת הילד!!!•אולי ועדת אתיקה?•

השורה התחתונה:

"לא ניתן לקבל החלטה אשר משמעותה היא כי פתיל חייו של אדם יקופד, על יסוד ההנחה כי הוא חי בסבל ובכאב קשים, בלא שהובאו בפני בית-המשפט עובדות, להבדיל

מאמירות כלליות, המלמדות בבירור כי מצבו הוא כה קשה עד כי אין טעם בהארכת חייו על-ידי טיפול רפואי.

לא רצוי לקבל החלטה כזו, בלא התרשמות בלתי אמצעית ממצבו של הקטין. קדושת החיים מחייבת, כי בפני בית-המשפט תונח תמונה ברורה על אודות מצבו

של קטין, בטרם יקבל החלטה כי אין ליתן לו טיפול אשר יאריך את חייו"

תודה