دراسة حالة انفجار غلاية

دراسة لحالة انفجار غالية CASE STUDY ON BOILER ACCIDENT

CHIA BAK KHIANG ASST. EXECUTIVE ENGINEER

OSD, MOM

OVERVIEW OF UTILITY BOILERS

The boiler involved in the accident was a water tube unit with attached economizer and super heater. Total heating surface is 2203 sq.m and its design pressure is about 12 000 KPa and it can produce 160,000 kg/hr of steam.

The burner system can burn 8 different types of fuel using various nozzles.

The boiler is protected from overpressure by 2 PSVs at the steam drum and 1 PSV at the superheater.

هذه الغالية المنفجرة كانت من النوعية ذات انابيب المياه والموصلة بوحدة درجة 2203الذى يصل الى حرارة سطحية حوالى : المقتصد ورافع الحرارة

كيلو بسكال 12000للمتر المربع وهو مصمم الحتمال ضغط الساعة من البخار الساخن /كيلوجرام 160,000ويمكنها انتاج

انواع مختلفة من الوقود باستخدام مجموعة رشاشات 8وموقد الغالية يمكنها حرق مختلفة االنواع والغالية بها حماية ضد الضغط الزائد فى مجمع البخار وذلك باستخدام

صمامين آمان وكذلك صمام آمان للضغط على جهاز رافع الحرارة

OVERVIEW OF UTILITY BOILER

نظرة عامة على الغالية

OVERVIEW OF BOILER CONTROL SYSTEM

دراسة نظام التحكم للغالية

Boiler Control System

نظام التحكم فى الغالية

التحكم فى عمل الصمامات والدوافع الميكانيكية

Control the operation of valves and actuators

مراقبة مؤشرات التحكم ا لحرج للتشغيل اآلمن للغالية

Monitor critical control functions for safe operation of boiler

Status of valves during normal light up

الطبيعية اثناء بدأ اشعال الموقد ) البلوف ( وضع الصمامات

INTRODUCTION مقدمة

On 9 Dec 2000, at about 2:30am, three personnel were trying to re-start the boiler when an explosion occurred inside the furnace of the boiler.

The three personnel were badly injured with more than 50% 2nd degree burns on their bodies.

Two of them subsequently passed away later in the hospital:

• Deceased 1 - Technician/ Male / 23 yrs old

• Deceased 2 - Technician/ Female / 21 yrs old

ثالثة اشخاص حاولوا اعادة تشغيل الغالية –صباحا 2:30حوالى الساعة 2000ديسمبر 9 اثناء حدوث االنفجار داخل فرن الغالية

نسبة حرق من الدرجة الثانية % 50هذه االشخاص اصيبوا بأكثر من

منهم شخصين قد رحلوا فيما بعد عن الحياة فى المستشفى

سنة 23/ ذكر / فنى –الراحل االول

سنة 21/ انثى /فنى –الراحلة الثانية

PHOTOGRAPHS OF BOILER AFTER EXPLOSION

صورة الغالية بعد االنفجار

DESCRIPTION OF ACCIDENT وصف الحادث

Boiler was on LPG firing. Night Order was given to light up diesel burner in Boiler.

The three personnel attempted to light up the diesel burner at about 12:30am. They made several attempts but were unsuccessful.

At 2:20am, they attempted to light up the diesel burner. However, the boiler experienced a master fuel trip which shut down the boiler totally.

While restarting the boiler on LPG, an explosion occurred.

نتيجة أمر مسائى قد أُعطى بإشعال موقد الديزل –الموقد كان يعمل بنظام الغاز المّسيل

االشخاص الثالثة حاولوا اشعال موقد الديزل بالغالية

حاولوا اشعال موقد الديزل بينما كان صمام الوقود القاطع الرئيسى قد اغلق 2:20الساعة الغالية تماما

حدث االنفجار –مرة أخرى ) ( LPGعندما قاموا بمحاولة العودة إلشعال موقد الغاز السائل

OBSERVATIONS & FINDINGS

المشاهدة والدالئل توفر إجراءات تشغيل مكتوبة لكال من التشغيل –الغالية كانت فى مرحلة التجميع و التجهيز وقت الحادث

البارد والساخن

التحقيق اثبت ان مجموعة بدأ التشغيل قد صادفتهم بعض المصاعب قديما اثناء محاولة عملية اشعال

LPG الموقد باستخدام غاز البترول المسيل

ولحل هذه المشكلة قاموا بإضافة محبس يدوى مؤقت جانبى يجتاز السريان الطبيعى

هذا المحبس الجانبى ليس مذكورا فى خطوات التشغيل

The boilers were in the commissioning stage at the time of the accident. Written operational procedures were available for cold and hot start-up of the boilers

Investigations revealed that the startup team encountered some difficulties in lighting the boiler with LPG some time back. To overcome the problem, they devised a temporary manual bypass method.

This bypass method was not the same as the operational procedures.

OBSERVATIONS & FINDINGS المالحظات والدالئل

كحل مؤقت ولقد ) قبل تسليم الغالية ( هذا المحبس الجانبى قد استخدم بواسطة مجموعة التشغيل المبدئى توقفوا عن استخدامه بعد وضع الحل الدائم للتشغيل لحل المشكلة

فقد تستخدم لمجموعة االعداد للتشغيل ولم يكن هناك أى تعليمات فنية للتشغيل ) التحويلية ( هذه الطريقة بهذه الطريقة

التحقيق أثبت حضور فنيين المعالجة عمليات التشغيل بهذه الطريقة مع فريق التجهيز بدأ التشغيل عندما .قاموا باستخدامها

هذه الطريقة قد تم استخدامها فى اوقات اخرى بواسطة معظم فنيين المعالجة

The bypass method was used by the startup team as a temporary measure and they had stopped using it when a permanent solution

was found to overcome the problem.

This method was only to be used by the startup team and no process technicians were instructed to use it.

Investigations revealed that process technicians were present working on this method with the startup team when it was used. This method had been used on several occasions by most of the process technicians


Company Internal Safety Management System

Investigations revealed that the S.M.S. was not effectively implemented in the plant prior to the accident

نظام االدارة للسالمة بالشركة

اثبتت التحقيقات ان نظام االدارة للسالمة غير فعال وغير منفذ بالمصنع قبل حدوث الحادث

ليس هناك نظام ادارة التغيير معتمد موجود العتماد التشغيل بهذه الطريقة المؤقتة �

. محبس تحويلى 2الطريقة التحويلية تحتاج الى فتح عدد �

عند الغاء -ليس هناك أى مراقبة

التعليمات المعتمدة بخصوص ازالة سلك احكام االغالق فى هذه المحابس

• There was no Management of Change approval put up for management approval to use the temporary bypass method.

• The bypass method required the opening of 2 bypass valves. There was no Control of Defeat procedures put up to the management for approval to remove the sealed wire on these valves.

نظام االدارة للسالمة بالشركة

وجوب تنفيذ المراجعة قبل التشغيل على الغالية ولكن المستندات كانت غير متاحة لمراجعتنا اثناء التحقيق

اثبت عدم وجود اى اسالك احكام للمحابس عند التشغيل المبدئى واستخدام الطريقة التحويلية

Company Internal Safety Management System

• Pre-Startup Safety Review (PSSR) was claimed to be carried out on the Boiler. But the PSSR document was not available for our review during the investigation.

• It was found that the bypass valves did not have any sealed wire when the startup team first implemented the bypass method. However, the team did not find out further why there was no sealed wire on these valves.


التدريب والخبرات

الناحية التدريبية ونظام ادارة السالمة اشهر لبرنامج شرح وتدريب يتضمن 8كل الفنيين تم حضورهم

الضحيتين كانوا فنيين معالجة ولكنهم ليسوا معتمدين لدخول اماكن بها غاليات والمصاب كان معتمد لدخول غاليات البخار ذات المستوى االول

ديسمبر 9المصاب قد ادلى بأنه ليست عنده دراية عن موضوع استخدام الطريقة التحويلية والتى استخدمت فى وكذلك ادلى باعتقاده بان التدريب الذى قد تم كان غير كافى بالنسبة له لتشغيل الغالية

Training & Experience

All technicians were given 8 months of orientation and training program. This included technical and S.M.S. training.

The 2 deceased were Process Technicians but were not certified boiler attendants. The injured was a Supervisor and a certified 1st Class Steam Boiler Attendant.

The injured claimed that he was unaware of the bypass method and that it was being used on 9 Dec. He also felt that the training provided was insufficient for him to operate the boiler.


SITE FINDINGS ما وجد بالموقع

وهذا يؤكد % 50التحقيق بالموقع بعد الحادث اكد ان محبسى التحويل كانا مفتوحين جزئيا بنسبة ان الطريقة المستخدمة هى الطريقة التحويلية اثناء اعادة التشغيل

كان ( LPG)وبفحص مسجل معلومات التشغيل تأكد ان محبس التحكم للغاز البترولي المسيل هذا قبل االنفجار مباشرتاً % 66مفتوح بنسبة

محابس العزل قبل وبعد بلف التحكم كانوا مفتوحين كليتا

للمرور داخل صندوق الحريق مما سبب فى االنفجار ( LPG )بطريقة مباشرة قد تم السماح للغاز

•Site investigations after the accident confirmed that the 2 bypass valves were 50% open. This confirmed that the bypass method was utilized to restart the boiler.

• Data records confirmed that the LPG control valve was about 66% open just before the explosion.

• The block valves before and after the control valve were fully open.

• A direct path was therefore established to allow LPG to enter the firebox, resulting in the explosion of the boiler.

Status of valves after accident

Fuel Flow Line after accident

1st Trip valveمحبس اتوقف

100% closed

1محبس التحويل 1st bypass valve

50% open

2nd bypass valve 2محبس التحويل

50% open 2nd Trip valve

close %100 محبس اتوقف

محبس التحكم

Control valve

66% open محبس العزل

Block valve

100% open

محبس العزل

Block valve

100% open

محبس العزل

Block valve

100% open

CAUSE OF ACCIDENT سبب الحادث

استخدام الطريقة التحويلية المؤقتة إلعادة تشغيل الغالية بعد ان توقفت اضطراريا

محبسي التحويل لكل محبس توقف اضطرارى تم فتحيهما قبل غلق محبسى العزل اوالً بعد محبس التحكم ( LPG )فى الغاز البترولى المسيل

عدم اتباع متطلبات نظام ادارة السالمة بالشركة

استخدام نظام التحويل المؤقت الغير معتمد •

ازالة سلك احكام الغلق على محبس التحويل •

Use of temporary bypass method to restart the boiler after it had tripped.

Two bypass valves of the trip valves were opened without first closing the two block valves, downstream of the LPG control valve

Non-compliance of the company internal S.M.S.’s safety requirements:

- The use of unauthorized temporary bypass method

- The removal of sealed wire on the bypass valves.

CONCLUSION

LPG

FIRE

TRIANGLE

Air (Oxygen)

Hot Furnace Wall

LESSONS LEARNT الدروس المستفادة التزام كل العاملين بتشغيل الغالية بإتباع اجراءات التشغيل اآلمن

الحصول على التفويض قبل عمل أى تغيير لنظام تشغيل الغالية

التأكد من حصول كل العاملين بالغالية على تدريب كافى وان يكونوا قادرين على عمليات االشراف

التأكد من وجود المستندات المناسبة

• All personnel who are operating boiler must follow Safe Operating Procedures.

• Authorization must be obtained before introducing change to the boiler system or procedures.

• Ensure all personnel who are operating boiler received adequate training and supervision.

• Ensure proper documentation.

ACTIONS TAKEN اإلجراءات المتخذة تم التنبيه على الشركة على عمل تفتيش واختبار كامل على الغالية المتبقية وأجراء كل اعمل

التصحيحات الالزمة إلعادة الغالية للعمل بطريقة آمنة

وعمل التصحيحات الالزمة لتحسين النظام ) BMS) ( نظام ادارة المواقد ( تم مراجعة شاملة لكل

وأيضا تم مراجعة نظام ادارة السالمة للتعرف على نقاط الضعف وسد مثل هذه الفجوات

The company had been instructed to carry out a thorough inspection and examination on the remaining Boiler and carry out necessary rectification works to restore the boiler to safe operating condition.

The company had also thoroughly reviewed the BMS and carried out rectification to improve the system.

They had also reviewed and audited their internal S.M.S. to identify weaknesses and to close such gaps.

شكرا

THANK YOU

Don't Neglect Your Boilers Operation Just Because They Operate

Automatically

ال تتجاهل نظام تشغيل الغاليات لمجرد انها تعمل اتوماتيكيا

دراسة حالة انفجار غلاية

Documents