ΔΙΕΚΔΙΚΗΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΔΟΜΑΤΟΣ ΑΝΘΥΓΙΕΙΝΗΣ ΚΑΙ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΦΕΥΓΟΝΤΟΣ-ΕΝΑΓΟΝΤΟΣ

1. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ : …………………………………………...…………

2. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ : ………………………………………….…………..

3. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ : ………………..………………….. Τ.Κ. …… (Πόλη, οδός, αριθμός)

4. ΠΥΡΟΣΒΕΣΤΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ : ……………………….…………………. 5. ΤΗΛΕΦΩΝΟ : ……………………………. ΚΙΝΗΤΟ : ……………………

6. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ : ………………………………………….

7. Α.Μ. ΣΤΟ Π.Σ. : ……………….

ΠΡΟΣΟΧΗ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟ ΝΑ ΑΠΟΣΤΑΛΟΥΝ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ ΤΑ ΕΓΓΡΑΦΑ:

1. ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΦΕΥΓΟΝΤΟΣ 2. ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ με θεωρημένο το γνήσιο της υπογραφής. 3. ΣΥΜΒΑΣΗ ΕΝΤΟΛΗΣ-ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΑΜΟΙΒΗΣ εις διπλούν

υπογεγραμμένα στη θέση «ο εντολέας» από τον υπάλληλο και χωρίς αναγραφή ημερομηνίας.