Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения – междисциплинарная проблема

Различия в организации лечения пациентов с

желудочно-кишечными кровотечениями Россия: - хирургическая проблема- взаимодействия хирурга (лечащий врач) и эндоскописта

Европа-США-Япония: - Нехирургическая проблема- Интервенционный гастроэнтеролог – лечащий врач- Подключение хирурга только при безуспешности

эндоскопического и медикаментозного лечения

- Рекомендация 14. При неудаче эндоскопического гемостаза необходима консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве (Consensus…2003).

Междисциплинарный подход – главный вектор эволюции современной хирургической методологии

Взаимопроникновение специальностей Создание многопрофильных групп врачей

Диагностика с позиции междисциплинарного подхода Рациональное построение

диагностической программы Прогностическая направленность

диагностической программы Сочетание диагностических и лечебных

возможностей методов (диапевтика)

Рациональное построение диагностической программы

Верхние отделы – ФГДС Нижние отделы – ФКС

Тонкая кишка – капсульная эндоскопия

Термины и классификацияТермины и классификация

Неуточненные - негативные верхняя и нижняя эндоскопия (OBSCURE GI BLEEDING)OBSCURE GI BLEEDING)

Явное (видимое) (overt or visible) – видим источник, кровь или мелену

Скрытое (occult) – только лаб. тесты (ЖДА, FOBT)

Неуточненные скрытые (obscure-occult) Неуточненные явные (obscure-overt)

Термины и классификацияТермины и классификация

Варикозные и неварикозные

Язвенные и неязвенные

Классификация

По быстроте развитияОстрая, подострая, хроническая

По объему кровопотериОбъем ОЦК = ОЦК д (Htд - Htф) / Ht д

Малая (до 10%), средняя (10-20%), большая (20-40%), массивная (40-70%), смертельная (более 70%)

По степени тяжести

Оценка тяжести кровопотери

3 степенная Горбашко

1 Ps - 80 Hb 100 Ht 0,3

2 80-100 80-100 0,25-0,30

3 >100 <80 <0,25 4 степенная

Прогностическая направленность диагностических программForrestForrest II – продолжающееся – продолжающееся

кровотечениекровотечение ForrestForrest IIа – продолжающееся а – продолжающееся

струйное кровотечениеструйное кровотечение ForrestForrest IbIb – подтекание крови – подтекание крови

из язвыиз язвыForrestForrest IIII – состоявшееся – состоявшееся

кровотечениекровотечение ForrestForrest IIIIа – видимый сосуд в а – видимый сосуд в

дне язвы дне язвы ForrestForrest IIbIIb- язва прикрытая - язва прикрытая

плотным сгустком кровиплотным сгустком крови Forrest IIс – гематин в дне

язвыForrest III – язва без признаков

кровотечения

Классификация ВРВ пищевода и желудка (Японское научное общество по изучению портальной гипертензии)

Локализация ––Li;– Lm;– Ls;– Lg:– Lg-c;– Lg-f.

Форма – F0; – F1;– F2;– F3. Цвет – Cw;– Cb.

«Красные маркеры» - CRS – HCS; – TE.

Сочетание диагностических и лечебных возможностей методов (диапевтика)

Варикозное кровотечение Язвенное кровотечение

Стратегия лечения желудочно-кишечных кровотечений

Хирургическая служба

Диагностическая эндоскопия

Оценка клинико-эндоскопического риска

Консервативное лечение Оперативное лечение

Стратегия лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений

Хирургическая служба (хирургия, эндоскопия, интервенционная радиология)

1 ЛИНИЯ – эндоскопическое лечение +ИПП

Нет рецидива Рецидив

2 ЛИНИЯ эндоскопическое лечение Операция

Высокий риск Низкий риск

Язвенное кровотечение: эндоскопическое лечение Инъекционный гемостаз Адреналин - редукция риска рецидива с 35% до

10% Адреналин - объем инъекции 20-30-40 мл

(рецидив 20-5-3%), увеличение болевого синдрома, риск перфорации

Адреналин - более 13 мл эффективнее менее 13 мл

Склерозанты (полидоканол, этаноламин) - увеличение риска осложнений

Эндоскопическое лечение (данные РКИ)

Термическое воздействие

Монополярная коагуляция

Биполярная коагуляция

Тепловой зонд

Сопоставима по эффективности с инъекционным гемостазом


Механический гемостаз (клипирование) Эффективность гемостаза выше, чем при

инъекции (87% vs 75%) Снижение риска рецидива кровотечения с 20% до

10% Снижение необходимости хирургического

вмешательства (с 7% до 2%) Эффективность сопоставима с монополярной

коагуляцией Нет различий по летальности с другими методами

Эффективность клипирования Эффективность клипирования

Только механический метод эффективен для остановки кровотечения из крупных сосудов

Частота неудач при использовании клипирования была выше, чем при использовании инъекционной терапии либо комбинации методов (Gevers A.M. и соавт., 2002)

Использование клипирования в качестве монотерапии при продолжающемся кровотечении затруднительно

Частые неудачи – трудность правильного наложения клипсы.

При локализации язвы в труднодоступных для наложения клипсы местах терапией выбора являются инъекционная терапия и тепловая коагуляция.

Преимущества аргноплазменной Преимущества аргноплазменной коагуляциикоагуляции

Бесконтактное воздействие

Контролируемая глубина коагуляции

Хорошо заметная зона десикации

Хороший доступ к источникам кровотечения, расположенным в неудобных местах

ЛигированиеЛигирование

Кровотечения из небольших острых язв, язв Дьелафуа

Кровотечение из разрыва пищеводно-желудочного перехода

Кровотечение из ангиоэктазий, гемангиом.

Лигирование при неварикозных Лигирование при неварикозных кровотеченияхкровотечениях


Комбинированное лечение

Эффективность выше, чем «монотерапия»Гемостаз 89% vs 78%Рецидив 11% vs 18%Хирургия 8% vs 11%

Риск осложнений не суммируется

Снижение летальности с 5,1% до 2,6%

Повторная диагностическая эндоскопия (second look) Рекомендация 12. Выполнение в плановом

порядке повторных эндоскопических вмешательств не рекомендуется (Consensus… 2003).

Уменьшение риска рецидива 12% vs 18% и 11% vs 16%

Не прибавляет осложнений Не изменяет летальность (Management …2007)

Повторная диагностическая эндоскопия (second look)

Контрольная эндоскопия после успешного эндоскопического гемостаза не обязательна у всех пациентов.

Контрольная эндоскопия выполняется у пациентов с высоким клинико-эндоскопическим риском рецидива кровотечения, при клинической картине рецидива кровотечения

(гипотензия, гемоглобин менее 100г/л, свежая кровь в желудке, активное кровотечение на момент поступления, большая язва)

Рецидив кровотечения после Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза эндоскопического гемостаза

Частота рецидива – 5-40%Факторы риска рецидива: размер язвы более 20 мм, и наличие шока у пациента на момент

манипуляции(Brullet E.и соавт 1996)

уровень гемоглобина на момент поступления ниже 80 г/л, локализация язвы на задней стенке луковицы 12-перстной кишки, наличие язвенного кровотечения в анамнезе

( Thomopoulos K.C. и соавт 2004)

наличие у пациента цирроза печени, предшествующие хирургические вмешательства на желудке, шок на момент поступления, источник кровотечения Forrest 1A и 1B, размер и локализация язвы

(Guglielmi A, и соавт. 2002)

Дилемма: риск операции или риск рецидива ?

Рецидив кровотечения после эндоскопического

лечения – главная тактическая проблема

Ripoll C et al 2004:

Эффективность селективной эмболизации сопоставима с результатами хирургического лечения

Рецидив кровотечения после эндоскопического

лечения – главная тактическая проблема

Lau J.Y. et al. 1991:

операция vs. повторное эндоскопич. лечение По эффективности сопоставимы Осложнений больше при хирургическом лечении

Учет локальных особенностей лечебного учреждения!

Консервативная терапия Консервативная терапия

Гемостаз при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ является рН-зависимым

Применение Н2-гистаминоблокаторв малоэффективно, препаратами выбора являетяются ингибиторы протонной помпы в высоких дозировках

Эрадикация Helicobacter pilory

Целесообразность применения октреотида и соматостатина в рутинной терапии кровотечений не доказана

Хирургическое лечение

Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения;


Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения;


При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка;


При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:

Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;

Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;

Резекция желудка;


У пациентов, находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы;

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОРТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА: ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Риск возникновения первого кровотечения в первые 2 года после постановки диагноза ВРВ составляет 30%

Летальность при первом кровотечении – около 40-70%

Частота развития рецидивов составляет 50 – 90% Летальность после оперативного лечения,

выполняемого на высоте кровотечения составляет 50-100%, частота развития рецидивов 27-49%

Дилемма хирургической гепатологии

«риск операции или риск рецидива?»

Ниже функциональный резерв - Больше риск рецидива

Больше риск рецидива – увеличение потребности в операции

Принципы предложенной программы Адекватный прогноз Многоуровневая система лечения В первой линии – малотравматичные

методы локального воздействия Отказ от зонда-обтуратора

Эндоскопическое лигирование (EVL) – 1 линия лечения

Набор для лигирования пищеводных вариксов (принцип Stiegmann-Goff)

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СКЛЕРОТЕРАПИЯ

Процедура перкутанной транспеченочной облитерации вен желудка – 2 линия лечения

Процедура внутрипеченочного портосистемного шунтирования

Баллонная ангиопластика внутрипеченочного портосистемного шунта

Портосистемное шунтирование – отрицательный регулятор ангиогенеза

Линии лечения варикозных кровотечений Фармтерапия (бета-блокаторы, нитраты,

сандостатин, вазопрессин) 1 линия - Эндоскопические вмешательства

(лигирование склеротерапия) 2 линия – Эндоваскулярные

вмешательства (PTO, TIPS) 3 линия – портосистемное шунтирование 4 линия - портоазигальное разобщение

Баллонный зонд-обтуратор

Не является методом первой линии! Временная мера в случае ожидания

эндоскопического лечения

Адъювантная фармтерапия после эндоскопического лечения при острых варикозных кровотечениях

Антисекреторная терапия (ИПП, гастропротекторы) – уменьшают рик рецидива неварикозного кровотечения

Антибактериальная терапия (фторхинолоны) – снижение риска транслокации

Сандостатин, октреотид –нет данных!

Скрытые кишечные кровотечения

отсутствие идентификации источника продолжающегося или рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения после проведения стандартных эндоскопических методов (гастродуоденоскопии и колоноскопии)

Встречаются в 5% от всех кровотечений ЖКТ (Lewis BS., 1994г.)

overt - «явные» - диагностируются в 92% occult - «тайные» - диагностируются в 44% В отдаленный период после кровотечения только у 12 % (Fireman Z, 2004г.)

Патологические состояния Болезнь Крона Целиакия Опухоли тонкой кишки Наследственные формы полипоза кишки НПВП-ассоциированные энтеропатии Сосудистые аномалии кишки (ангиодисплазии) Редко встречаемые (болезнь Уиппла, кишечная

лимфангиэктазия, радиационный энтерит, дивертикул Меккеля, кишечный туберкулез, аортодуоденальная фистула и др.)

Скрытые кишечные кровотечения. Частота встречаемости.

10% - 20% первичных желудочно-кишечных кровотечений неизвестной этиологии

5% рецидивирующих кровотечений без установленной этиологии

*большинство из тонкой кишки

Причины скрытых кишечных кровотечений

Van Gossum A. Obscure digestive bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001;15(1):155-74

Варикоз3%

Дивертикулез2%

Язвы11%

другие8%

Дивертикул Меккеля

6%

Ангиодисплазии51%

Опухоли19%

Частые причины скрытых тонкокишечных кровотечений

Пациенты < 25 лет - Дивертикул Меккеля

Пациенты от 30 до 50 лет - Опухоли

Пациенты > 50 лет - Ангиодисплазии

Kathy Bull-Henry, 2004 г.

Методы исследования тонкой кишки

Компоненты системы капсульной эндоскопии фирмы «OLYMPUS»

Эндокапсула (EndoCapsule EC type 1)

Записывающее устройство (OLYMPUS RE-1)

Приемный блок с антеннами (MAJ-1474)

Устройство просмотра в реальном времени (OLYMPUS VE-1)

Эндокапсула фирмы Olympus (EndoCapsule EC type 1)

Размер 26х11 ммВес 3.7гСоставные элементы:1. Оптическое окно2. Светодиоды – 63. Линза объектива4. ПЗС - матрица5. Аккумулятор6. Трансмиттер

Технические характеристики

Одноразового применения Выполняет съемку с частотой 2 кадра/сек В течение 8 часов работы передает около 50000

видеоизображений Длительность заряда аккумуляторов 8 часов Увеличение: 8 х Угол обзора : 140° Покрыта биосовместимым материалом

«Физиологическая эндоскопия» тонкая кишка оценивается в ее естественном

состоянии - без инсуффляции воздуха - в условиях водной иммерсии Преимущество по отношению к традиционным

эндоскопическим методам: - отсутствие механической травмы слизистой - осмотр может быть выполнен в период лечения антикоагулянтами.

Этап обследования

Этап анализа видеоизображения

Показания для капсульной эндоскопии

скрытые кишечные кровотечения подозрение на болезнь Крона тонкой кишки синдром мальабсорбции хронические абдоминальные боли хроническая диарея выявленные изменения в тонкой кишке при

других методах обследования (рентген, КТ, МРТ)

Выявляемость кровотечения в зависимости от сроков проведения исследования.

Из 10 обследованных с явными проявлениями – у 9 (90%) Из 15 со скрытыми проявлениями – у 8 (53,3%) Из 14 в отдаленном периоде (более 2 недель) после

кровотечения - у 2 (14,3%) Наиболее оптимальными сроками проведения

капсульной эндоскопии при СЖКК являются первые 2-3 суток после кровотечения с ограничением максимального срока проведения исследования

до 2-х недель (International Consensus on Capsule Endoscopy (2005).

Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Gastroenterology 2004; 126: 643-653

82.6 %82.6 %Отрицательная Отрицательная прогностическая прогностическая ценностьценность

97.0 %97.0 %Положительная Положительная прогностическая прогностическая ценностьценность

95.0 %95.0 %Специфичность Специфичность

88.9 %88.9 %ЧувствительностьЧувствительность

Капсульная эндоскопия при Капсульная эндоскопия при скрытых кишечных кровотеченияхскрытых кишечных кровотечениях

Клинический случай №1: кровотечение.

Больной К., 67 лет, поступил с клинической картиной рецидивирующих кишечных кровотечений (гематохезия) , периодическим снижением уровня гемоглобина до 80 г/л.

При эндоскопии верхних отделов ЖКТ и колоноскопии источник кровотечения не выявлен.

Капсульная эндоскопия : кровотечение из тощей кишки.

Клинический случай №1

При энтероскопии:

Подслизистое образование с изъязвлением и тромбированными сосудами на дне.

ñëàéä22.mpg

Клинический случай №1

Послеоперационный диагноз: Опухоль тонкой кишки (предположительно лейомиосаркома)

Клинический случай №1 Результат гистологического

исследования макропрепарата: Высокодифференцированная

лейомиосаркома

Иммуногистохимическое исследование:

По гистологическим признакам рост веретеноклеточной

злокачественной опухоли более всего напоминающая GIST.

Позитивная реакция на CD117, CD34, виментин. Негативная реакция на desmin

Заключение: Гастроинтестинальная

стромальная опухоль (GIST) тонкой кишки, 3 митоза на 50 полей зрения.

Позитивная реакция на Позитивная реакция на CD117CD117

Позитивная реакция на Позитивная реакция на CDCD3434

Клинический случай №2 : кровотечение(рак тонкой кишки).

Мужчина, 52 годаЖалобы: рецидивирующие кишечные

кровотечения (мелена), похудание, анемия Гастродуоденоскопия выполнена 5 раз :

источник кровотечения не выявлен.Колоноскопия : изменений не выявленоКапсульная эндоскопия: экзофитно-

эндофитная опухоль тощей кишки с признаками кровотечения

Морфологический диагноз: умеренно дифференцированная аденокарцинома

Инвазия широкого лентеца (пациент с подозрением на скрытое кровотечение)

Courtesy of Fujinon and Yamamoto H et al

Antegrade (oral) DBE Retrograde (anal) DBE

Скрытые кишечные кровотечения. Алгоритм инструментальной диагностики

Повторные гастро- и колоноскопия (~ 35%)

Если «-»

Капсульная эндоскопия (~ 60–70%)

Если «-»

Повторная капсульная эндоскопия (~ 35%)

Если «-»

Двухбаллонная энтероскопия (~ 40%)

Если «-»

Интраоперационная энтероскопия в отдельных случаях

GIE 2004;60:5:711-713(% - диагностическая ценность)

Болезнь Крона

Чувствительность метода 43-71% (Marmo R., 2005, Chong AK, 2005)

Мета-анализ 9 проспективных исследований:

- капсульная эндоскопия - 66% - илеоскопия - 46% - рентгенография - 24% (Triester SL,2006г.)

Болезнь Крона

ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ КРОНА формируется по совокупности данных анамнеза, объективного обследования, результатов лабораторного, эндоскопического, лучевого и гистологического исследований.

ВКЭ следует применять у пациентов с клиническим подозрением на БК, несмотря на отрицательные результаты илеоколоноскопии и других методов исследования.

2-й Консенсус ЕССО (Европейская организация по изучению б-ни Крона и ЯК), 2010 г.

Болезнь Крона Признаки болезни Крона с поражением тонкой кишки

выявлены в 23 случаях: 11 – первичный диагноз (при отрицательных

результатах гастро- и колоноскопии) 10 – уточнена степень тяжести и распространенность

поражения при установленном ранее диагнозе 2 – установлен рецидив заболевания после

хирургического лечения б-ни Крона по локализации: - тощая и подвздошная кишка - 7 - тощая кишка – 3 - подвздошная кишка - 13

Болезнь Крона: эндоскопические признаки

Афты - 14 Стриктура -3 Язвы-12

Эрозия Эритема Нодулярная

лимфоидная 2 и сглаженность ворсин – 4 гиперплазия 4

Клинический случай №3(болезнь Крона)

Мужчина, 33 лет, с жалобами на боли в животе, периодически жидкий стул, похудание, умеренную анемию Hb-115г/л.

При ФКС – эрозивно-катаральный баугинит (заподозрена б-нь Крона).

Морфологическое заключение: лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистого и подслизистого слоя кишки с неполными гранулемами

При капсульной эндоскопии – множественные афтозные и язвенные изменения слизистой во всех отделах тонкой кишки с наиболее выраженными воспалительными изменениями слизистой в терминальном отделе подвздошной кишки.

Эндоскопические признаки атрофии ворсинок слизистой.

волнообразный рельеф слизистой,

образование микротрещин, мозаичный рисунок, плоская слизистая, укорочение и утолщение

ворсинок, утрата циркулярных

складок

Клинический случай №4(глютеновая энтеропатия)

Мужчина 60 лет Жалобы: слабость, вздутие живота,

похудание, периодически поносы.Клинически: железодефицитная анемия 110

г/лКапсульная эндоскопия: изменения

слизистой на уровне 12 п.к. и тощей кишки, подвздошная кишка без изменений

типичные признаки атрофии ворсинок :- плоская, без ворсин слизистая- волнообразный рельеф слизистой с формированием микротрещин - мозаичный рисунокМорфологический признак: атрофия ворсин

тощей кишки.Серологическая диагностика: высокие

титры АТ кл.IgA и IgG к глиадину

норма

Кишечная лимфангиэктазия

Недостатки

Неуправляемое исследование и как следствие -наличие «слепых зон» кишки

Невозможность точной локализации патологических изменений в тонкой кишке

Отсутствие возможности проведения морфологического исследования

Помехи при осмотре, обусловленные скоплением пузырьков газа или кишечным содержимым

Высокая стоимость исследования, препятствующая ее широкому применению

Противопоказания

Абсолютные: Клинически значимые стенозы по ходу ЖКТ Кишечные свищи Наличие искусственного водителя ритма сердца БеременностьОтносительные: Нарушения моторики ЖКТ(гастропарез, ахалазия

пищевода) Дивертикулы ЖКТ Дисфагия

Осложнения

Задержка капсулы (дольше 72 часов ) - 1-2% (Norton ID., 2004)

Кишечная непроходимость - 0.75%

(Barkin JS, Freidman S. 2002) Аспирация капсулы

Капсульная эндоскопия. Взгляд в будущее.

Управляемая капсула Капсулы для осмотра пищевода и толстой кишки Капсула с увеличенным углом обзора С возможностью выполнить биопсию Растворяющаяся капсула Лечебная капсула (имеет контейнер с

лекарственным препаратом)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Капсульная эндоскопия является безопасным неинвазивным эффективным методом диагностики как скрытых кишечных кровотечений различной этиологии, так и изменений слизистой оболочки тонкой кишки при различных заболеваниях.

Использование эндокапсулы на первом этапе не решает многие диагностические задачи, в связи с чем рекомендуется применять ее в связке с баллонно-ассистированной энтероскопией для окончательного морфологического заключения.

Роль хирурга как диспетчера ?

Спасибо за внимание!

Желудочно-кишечные кровотечения

Health & Medicine