Атопический дерматит, введение в проблему
DESCRIPTION
Атопический дерматит, введение в проблему. Ю. С. Смолкин А. А. ЧебуркинTRANSCRIPT
![Page 1: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/1.jpg)
Ю. С. Смолкин
А. А. Чебуркин
Атопический дерматит:
введение в проблему
![Page 2: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/2.jpg)
Атопия –
это генетически детерминированная
способность организма к продукции
избыточного количества IgE к низким
дозам различных аллергенов
(как правило, белков).
Johansson S. et al., 2001
![Page 3: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/3.jpg)
Атопический дерматит –
смешанные типы очаговой и
генерализованной лихенификации,
генерализованные нейродермиты или
манифестация атопии.
Wise & Sulzderger
предложили термин «атопический дерматит»
![Page 4: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/4.jpg)
Сложившееся представление об атопическом
дерматите
Хроническая рецидивирующая форма кожного
воспаления, нарушающая функции
эпидермального барьера, что достигает
наивысшей точки в сухой коже при lgE –
опосредованной чувствительности к пищевым и
окружающим аллергенам
![Page 5: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/5.jpg)
Участки красной и воспаленной кожи различного размера:
• маленькие: папулы (1)
• большие: бляшки (2)
Шелушение (3)
Сухость кожи (4)
Лихенификация (уплотнение) (5)
• сухость
• утолщение
• усиленный рисунок кожи
Зуд (6)
Расчесы (7): точечные или линейные повреждения кожи, вызываемые царапанием
1
2 3
6 4
7
5
Характерные признаки и симптомы
![Page 6: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/6.jpg)
Периваскулярная инфильтрация
Нормальная Отёк
Гипертрофия Образование чешуек
Лимфоцитами, моноцит-макрофагами,
дендритными клетками, эозинофилами
Эпидермальный внутриклеточный отёк
(спонгиоз)
Гистологические особенности стадий
атопического дерматита
![Page 7: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/7.jpg)
Новорожденные/
до 1 – 1,5 лет
Дети 1,5 – 7 лет/
подростки
Взрослые
Возрастные стадии атопического дерматита
Bieber: Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008
Области поражения кожи
Лицо, волосистая часть головы,
затылок, конечности
(разгибательная поверхность)
Лицо, конечности (сгибательная
поверхность суставов), затылок, тыльная
поверхность конечностей
Голова/шея, конечности, сгибательная
поверхность, кисти рук-стопы
Дерматологические осложнения, аллергический контактный дерматит, простой (раздражительный) контактный дерматит,
присоединение бактериальной/вирусной/грибковой инфекции
Частые сопутствующие заболевания, пищевая аллергия, астма, аллергический ринит
![Page 8: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/8.jpg)
Ошибки, связанные с диагностикой:
Неверный диагноз
Нет четкого определения атопического дерматита
Не используются критерии диагностики атопического
дерматита
Не проводится дифференциальная диагностика: чаще –
педиатрами: любая сыпь, особенно у детей раннего возраста
диагностируется как атопический дерматит
![Page 9: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/9.jpg)
Использовать критерии диагностики
Всегда помнить о необходимости дифференциальной
диагностики и проводить ее
При наличии атопического дерматита помнить о его
генетически обусловленных причинах
Как избежать ошибок в диагностике?
![Page 10: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/10.jpg)
Критерии диагноза:
Международного соглашения не существует
Проблема касается различных медицинских специальностей:
• дерматолог, педиатр, аллерголог
Значимые диагностические критерии
• первоначальные критерии, предложенные Hanifin & Rajka
• более достоверные критерии: U.K. Working Party diagnostic
criteria (Williams et al. Br J Dermatol 1994)
![Page 11: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/11.jpg)
Зуд кожи
Сухость кожи (практически постоянная)
Обычно начинается ранее 2-х летнего возраста
Хроническое рецидивирующее течение: симптомы то появляются,
то исчезают
Утолщение и уплотнение кожи по мере течения заболевания
Атопия или ее риск:
• наличие у ближайших родственников аллергического
заболевания (астмы, ринита, АД)
• положительные результаты лабораторных тестов на аллергию
(повышение IgE) – нет при неаллергических формах АД (!)
Основные критерии диагноза атопического
дерматита в повседневной практике
![Page 12: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/12.jpg)
Дифференциальный диагноз атопического
дерматита
Инфекционные заболевания и инфестации (дерматофитозы,
чесотка, повторные инфекции Staphylococcus aureus и Нerpes
simplex, а также ВИЧ инфекции)
Метаболические болезни (тирозинемия и гистидинемия)
Неопластические заболевания (кожная T-клеточная лимфома,
гистиоцитоз X)
Другие хронические воспалительные заболевания кожи, включая
псориаз
![Page 13: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/13.jpg)
Другие дерматиты: себорейный, контактный (простой и
аллергический), нумулярная (микробная) и дисгидротическая
экзема
Иммунодефициты, ассоциированные с экзематозными
высыпаниями (Wiskott-Aldrich синдром, DiGeorge синдром,
тяжелая комбинированная иммунная недостаточность, атаксия -
телеангиэктазия, синдром гипериммуноглобулинемии E)
Дифференциальный диагноз атопического
дерматита
![Page 14: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/14.jpg)
Наиболее часто АД приходится
дифференцировать со следующими
заболеваниями
Контактный дерматит
Себорейный дерматит
Микробная экзема
Дисгидротическая экзема
Чесотка
Вирусные экзантемы
• фолликулярный кератоз
Дерматит, вызванный веществами, принятыми внутрь
![Page 15: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/15.jpg)
При дифференциальной диагностике АД следует
также помнить о:
Синдроме Джанноти – Крости (Acrodermatitis papulosa eruptiva
infantilis (Crosti-Gianotti-Syndrom)
Энтеропатическом акродерматите
Синдроме Вискотта – Олдрича
Герпетиформном дерматите Дюринга
Гипериммуноглобулинемии Е
Синдроме Неттертона
Розовом лишае
Фолликулярном кератозе
Кандидозе кожи
Экземе Капоши
![Page 16: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/16.jpg)
15%
30%
Взрослые Дети
2001-2008
гг.
Эпидемиология атопического дерматита
70-80е годы
ХХ века 2%
10%
![Page 17: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/17.jpg)
Генетическая предрасположенность:
– Сухость кожи/ дефект липидного слоя эпидермиса
– Воспаление
• неиммунное (псевдоаллергические реакции)
• гиперчувствительность замедленного типа (Th1 тип
иммунного ответа)
• атопия (Th2 тип иммунного ответа, IgE - опосредованные
иммунные реакции)
Психосоматические нарушения
Бактериальная колонизация
Вегетативная дисфункция
Доказанные составляющие этиопатогенеза
атопического дерматита
![Page 18: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/18.jpg)
Генетика атопического дерматита
Гены, возможно
связанные с
атопическим
дерматитом
Совпадение
проявлений
атопического
дерматита
Монозиготные близнецы – 77%
Дизиготные близнецы – 15%
3q21, 1q21, 16q,
17q25, 20p,
3p26, 5q31-33
![Page 19: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/19.jpg)
Более, чем у 50% детей, заболевших до 2 лет, не установлена
IgE – гиперчувствительность к аллергена (появляется позже)
Первые 6 месяцев жизни 45% всех случаев
проявления болезни
До 1 года жизни 60%
До 5 лет 85%
Эпидемиология атопического дерматита
Около 70% из этих детей выходят в период стойкой ремиссии
в юношестве
![Page 20: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/20.jpg)
Особенность кожной чувствительности при АД
В основе атопического дерматита - иммуноопосредованное
высвобождение провоспалительных медиаторов с развитием
гиперреактивности
На эту гиперреактивность накладывается нарушенное
тактильное ощущение: люди, не страдающие атопическим
дерматитом, воспринимают небольшое механическое
раздражение кожи как прикосновение, такое раздражение при
атопическом дерматите воспринимается как зуд
![Page 21: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/21.jpg)
Нарушение процесса образования рогового слоя
кожи при атопическом дерматите
Микроскопически при АД: Выраженное снижение плотности
корнеоцитов и количества межклеточных липидов
Дефект программы терминальной дифференцировки
корнеоцитов (уплотнения цитоплазмы, ороговения,
высвобождения липидов)
Обнаружены избирательные дефекты экспрессии множества
генов, кодирующих роговой слой кожи
Возникновение АД связано с хромосомой 1q21:
• содержит гены комплекса дифференцировки эпителия:
необходимых компонентов формирования эпидермиса
![Page 22: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/22.jpg)
Нарушение процесса образования рогового слоя
кожи при АД
Наибольшее повреждение – гена лорикрина:
• Лорикрин - поздний белок эпидермальной дифференцировки
• Основной компонент эпидермиса (более 70%)
• Известные мутации гена описаны при доминантно
наследуемом гиперкератозе, лорикриновой кератодерме
(син. - синдром Vohwinkel с ихтиозом)
![Page 23: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/23.jpg)
Мутации Филаггрина у детей с тяжелым АД
Филаггрин (ФЛГ)
• мутации ФЛГ/(R501X и 2282del4) четко ассоциированы с АД,
астмой (в сочетании с АД):
• отдельно от АД ассоциации с астмой нет
• у 26,7% пациентов с АД, но и у 14,4% детей без АД
• слабая ассоциация с тяжестью болезни
• скорее всего, есть еще гены в комплексе дифференцировки
эпителия, ответственные за АД
![Page 24: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/24.jpg)
Мутации генов дельта (5) и дельта (6) десатураз
Полиморфизм генов дельта(5) и дельта (6) десатураз (FADS1
and FADS2)
• в высокой степени ассоциирован с концентрацией омега-3 и
омега-6 полиненасыщенных жирных кислот
Соотношение и количество длинноцепочечных
полиненасыщенных жирных кислот, их измененная
концентрация в фосфолипидах играют роль в возникновении и
течении АД
![Page 25: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/25.jpg)
Основные методы лечения больных АД
Наружная противовоспалительная терапия
Устранение причинных факторов, вызывающих обострение
(аллергенных и неаллергенных триггеров)
Восстановление гидролипидного состава эпидермиса (лечебно-
косметический уход за кожей)
![Page 26: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/26.jpg)
Наружное и системное лечение при атопическом
дерматите
Наружная терапия Системная терапия
Наружные противовоспалительные:
Основные:
• Глюкокортикостероиды
наружного применения
Дополнительные:
• Ингибиторы кальциневрина
• Устранение триггеров
• Средства, восстанавливающие
гидролипидный слой кожи
• Антисептики
• Антибиотики
Антигистамины при зуде При частых рецидивах или
тяжелом течении (в зависимости от ведущего звена патогенеза): • Иммуноглобулины • Иммуномодуляторы • Нейровегетотропные средства • Системные
глюкокортикостероиды • АСИТ
![Page 27: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/27.jpg)
Ошибки лечения АД, связанные с неоправданным
увлечением системной терапией
Акцент на лечении сопутствующих (или даже несуществующих
заболеваний (дисбактериоз кишечника) в надежде получить
ремиссию дерматита, пренебрегая противовоспалительным
наружным лечением и уходом за кожей
Полипрагмазия
Чрезмерная надежда на эффективность элиминационных
мероприятий
Отношение к наружной терапии как к неосновной, дополнительной
- (временной помощи пациенту)
Разочарование в неправильно проводимой наружной терапии
![Page 28: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/28.jpg)
«Перекос» в сторону поиска и лечения сопутствующих АД
заболеваний, их оценка как причины АД.
Эти заболевания – не причина, а возможные
дополнительные «провокаторы» воспаления кожи
Ошибка при лечении больных АД
![Page 29: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/29.jpg)
Правильная последовательность (алгоритм)
противовоспалительной терапии АД
Ликвидация инфекции с помощью дезинфицирующих растворов
(например хлоргексидином)
Применение антибактериальных и противогрибковых
препаратов (борьба с быстрым наслоением золотистого
стафилококка, малассезии, часто кандиды)
Основной этап – ликвидация воспаления кожи с помощью
наружных кортикостероидов
![Page 30: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/30.jpg)
Практическое воплощение алгоритма терапии АД
Ликвидация инфекции с помощью дезинфицирующих растворов в
первые 1-3 суток
Применение комбинированных средств, содержащих
антибактериальный, противогрибковый и кортикостероидный
компоненты (пример: Тридерм)
Основной этап – ликвидация воспаления кожи с помощью
наружных кортикостероидов (пример: метилпреднизолона
ацепонат (Адвантан))
![Page 31: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/31.jpg)
Практическое воплощение алгоритма терапии
атопического дерматита
Внимание!
Наружная кортикостероидная терапия применяется до
полной ликвидации признаков воспаления, на фоне чего
и после чего применяется активное увлажнение с
помощью современных средств восстановительной
лечебной косметики с нарастающей активностью, что
сводит до минимума возможность рецидивирования
заболевания.
![Page 32: Атопический дерматит, введение в проблему](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042512/557dae73d8b42a11428b475c/html5/thumbnails/32.jpg)
Ждем ваших вопросов,
Готовы к дискуссии.
Спасибо за внимание!