Подготовка и проведение хирургических вмешательств при генерализованном пародонтите

85

Глава 10.ЛОСКУТНЫЕ ОПЕРАЦИИ

10.1. КЛАССИЧЕСКИЕ ЛОСКУТНЫЕ ОПЕРАЦИИВ случае прогрессирования процессов воспаления, увеличения глубины 

зубодесневых карманов более 4-5 мм, сопровождающихся деструктивными процессами  костной  ткани  альвеолярного  отростка,  показаны  лоскутные операции. Основной их целью является ликвидация зубодесневых карма-нов, коррекция дефектов края десны, восстановление разрушенных тканей. Представление о строении пародонтального лоскута позволяет точно пред-ставить методики лоскутных операций. Пародонтальные лоскуты делятся на полные и расщепленные.

Полный лоскут – состоит из эпителия, соединительной ткани и надкост-ницы. 

Расщепленный – из эпителия и соединительной ткани. По  типу  перемещения  пародонтальные  лоскуты  можно  подразделить 

на простой – в  конце операции его вновь накладывают на операционное поле, и позиционный – в конце операции его перемещают на новый участок.

Примером использования простого лоскута  является лоскутная опера-ция Видмана-Неймана-Цешинского. Преимущества: хороший доступ к кост-ным карманам, визуальный контроль при их обработке, заживление раны первичным натяжением.

Недостатки: снижение высоты альвеолярного отростка, обнажение шеек зубов, что может привести к увеличению их подвижности, гиперестезии ден-тина и косметическому дефекту. 

Видман усовершенствовал данную методику с целью сохранения тканей десны и высоты альвеолярного отростка, что представляет собой усовер-шенствованный вариант кюретажа с образованием лоскута. Целью лоскут-ных операций по Калми, Москору и Горанову является получение хорошего косметического эффекта в области фронтальных зубов. 

Была предложена методика, при выполнении которой добивались хоро-шего косметического эффекта и плотного прилегания слизисто-надкостнич-ного лоскута. Однако и при ее проведении возникали осложнения – появ-

Глава 10. лоскутные операции

86

ление частичного краевого некроза лоскута за счет травмы при рассечении надкостницы и сильном его натяжении. В конце 70-х годов нашими учеными была предложена модификация лоскутной операции, при которой не про-изводили  вертикальных  разрезов  слизистой  оболочки,  а  только  горизон-тальные разрезы с оральной и вестибулярной сторон по краю десны под углом 35 градусов к кости. При этом раневая поверхность расположена вну-три кармана,  обеспечивается возможность для удаления грануляционной ткани, тяжей вросшего эпителия и поддесневого зубного камня, за счет чего  достигается хороший эстетический эффект.

10.2. ЛОСКУТНАЯ ОПЕРАЦИЯ С РЕПОЗИЦИЕЙ ЛОСКУТА БЕЗ СОШЛИФОВЫВАНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

Операция показана в областях, требующих, в первую очередь, восста-новления  эстетики. Основной отличительной особенностью данного вмеша-тельства  является репозиция (перемещение) лоскута. Операция репозиции лоскута известна под множеством названий. Все они являются модифика-циями открытой хирургической обработки лоскута. Наиболее часто исполь-зуемой и  хорошо известной модификацией является лоскутная операция Widman\Ramfiord.

Целью данной операции является доступ, обеспечивающий достаточную визуализацию операционного поля. В ходе хирургического вмешательства производится  обработка  поверхности  корней,  дна  дефекта,  антисептиче-ская  обработка  раны,  удаление  грануляционной  ткани  с  лоскута  и  нало-жение швов.  Результатом  являются  соединительно-тканный  рубец между лоскутом  и  поверхностью  корня.  При  проведении  данной  методики  до-стигается  хорошее  приживление  лоскутов  язычной  и  губной  поверхности в межзубных промежутках. Данная операция более эффективна во фрон-тальном  отделе  верхней  челюсти,  где  корни  имеют  округлую форму,  вы-пуклые и чаще не имеют костных дефектов. В области жевательной группы зубов  хороший результат  с  применением этой методики  труднодостижим, что  объясняется  анатомическими  особенностями  строения  корней  зубов. Предрасполагающими факторами к атрофии сосочков являются анатоми-ческие факторы: особенности поверхности корней, костные карманы, узкие мезиодистальные и широкие вестибулооральные межзубные промежутки. Все эти факторы препятствуют приживлению лоскута к поверхности корня в межзубных промежутках и адекватному питанию лоскута из подлежащей костной  ткани. Положительной  характеристикой методики является моде-лирование лоскута, при котором десневой край может быть полностью со-хранен или, если это показано, то возможно его частичное или полное ис-тончение  для  создания  эстетики. Другим  не менее  важным осложнением является  гиперчувствительность  корней  как  результат  их  оголения.  При условии  соблюдения принципов методики,  с минимальным отслаиванием 

Подготовка и проведение хирургических вмешательств при генерализованном пародонтите

87

лоскута уровень послеоперационного обнажения корней и послеопераци-онной гиперестезии сводятся к минимуму.

Преимуществами  являются  хороший  доступ  и  визуализация  поверх-ностей корней и костных дефектов,   адаптация здоровой соединительной ткани  к  поверхности  корня  с  формированием  рубца,  незначительная  ги-перчувствительность,  по  сравнению  с  операцией  апикального  смещения лоскута,  сохранение  толщины  десневого  края,  сохранение  или  создание эстетического контура десневого края, относительная легкость выполнения хирургической манипуляции, незначительный послеоперационный диском-форт. Недостатки:  возможная    атрофия межзубных  сосочков  в  послеопе-рационном  периоде,  остаточная  зондируемая  глубина  костных  карманов, как правило, неполное формирование соединительнотканного прикрепле-ния,  хорошее  приживление  лоскута  в  межзубных  промежутках  не  всегда возможно.

10.3. МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ЛОСКУТНЫЕ ОПЕРАЦИИ Метод  малоинвазивной  лоскутной  операции  описан,  впоследствии 

больше известный как метод Ramfiord. Целью данной операции является уменьшение глубины зубодесневых карманов при максимальной возможно-сти сохранения пародонтальных тканей. Коррекция костной ткани в данном случае предусмотрена за счет удаления патологически измененных тканей, что оказывает положительное влияние на полноценную регенерацию кост-ной ткани в области дефекта. Показано проведение методики при гипертро-фии десневого края и наличии глубоких зубодесневых карманов (до 5-6 мм). Преимущества: визуальный контроль операционного поля, щадящий метод вмешательства, минимальные послеоперационные  боли. Недостатки: воз-можно незначительное обнажение шеек зубов.

Противопоказание: наличие тонкой прикрепленной десны  или полное ее отсутствие. 

Этапы проведения операции:• На первом этапе после адекватного обезболивания операционного поля 

путем аппликационной и инфильтрационной анестезии, выполняется вну-тренняя гингивэктомия путем проведения аркадообразного разреза вдоль края десны параллельно вертикальной оси зуба; линия разреза проходит вокруг зуба до дна зубодесневого кармана скальпелем №15.

• На втором этапе создается лоскут. При помощи специальных распато-ров лоскут смещается до края видимой неповрежденной костной ткани.

• На  третьем  этапе  выполняется  вертикальный разрез;  линия  его  про-ходит на уровне цементоэмалевой границы и десневого края, что обеспе-чивает отсечение эпителия, выстилающего зубодесневой карман, десневой край и дно кармана.

• На четвертом этапе выполняется отсечение тканей. 

Глава 10. лоскутные операции

88

• На  пятом  этапе  при  помощи  кюрет  проводится  удаление  грануляций и поддесневых зубных отложений и полировка корневой поверхности уль-тразвуковыми скалерами и полирами, антисептическая обработка.

• На шестом этапе осуществляется фиксация лоскутов с вестибулярной и язычной поверхности. Наложение швов должно быть эстетично, с сохра-нением фестончатого  контура десневого  края  и  десневых  сосочков. Наи-более эстетично наложение швов в межзубных промежутках. Необходимо проконтролировать плотность прилегания лоскута к корневой поверхности для полноценного  заживления. Запрещено  зондирование раны в  течение трех недель.

МОДИФИЦИРОВАННАЯ МЕТОДИКА ЛОСКУТНОЙ ОПЕРАЦИИ

4. Определение глубины костного кармана после отслаивания лоскута

3. Отслаивание слизисто-надкост-ничного лоскута вестибулярно

2. Удаление грануляций и поддесне-вых зубных отложений с поверхно-сти корней

1. аркадообразный разрез по краю десны и вершинам межзубных сосоч-ков

Подготовка и проведение хирургических вмешательств при генерализованном пародонтите

89

10. введение дозы Bio-Oss в кост-ный карман

9. Наложение позиционных швов без их окончательной фиксации

7. Обработка зубодесневого кармана кюретой Грейси вестибулярной и небной поверхности

8. Удаление остатков тяжей врос-шего эпителия с внутренней по-верхности лоскута

6. Обработка поверхности корня ультразвуковым скалером

5. Отслаивание небного лоскута

Глава 10. лоскутные операции

90

16. Рентгенологичeская кар тина до и после вве-дения Bio-Oss в костные карманы

15. Состояние после удаления повязки на тре-тьи сутки

14. Наложение лечебной повязки13. вид операционной раны после на-ложения швов

12. Окончательная фиксация нити11. Уплотнение остеотропного ма-териала

Подготовка и проведение хирургических вмешательств при генерализованном пародонтите

91

10.4. ТЕХНИКА СОХРАНЕНИЯ МЕЖЗУБНОГО СОСОЧКАТехника сохранения межзубного сосочка показана для  максимально эф-

фективного закрытия межзубного промежутка и обеспечения регенерации мягких тканей  в эстетически  важных зонах. Данная модификация лоскут-ной  операции  может  дать  положительный  результат  по  мобилизации  ло-скута без натяжения при условии наличия межзубного расстояния  в самой корональной ее точке не менее 2 мм.

Последовательность выполнения хирургического вмешательства.• Аппликационная и инфильтрационная анестезия операционного поля. • Разрез проводят аркадообразно с рассечением  сосочков по их основа-

нию на язычной поверхности. Отслаивается лоскут через межзубные про-межутки в вестибулярном направлении с созданием доступа к межзубному промежутку.

•  Проводится  полукруглый  разрез  с  оральной/вестибулярной  стороны, удаленный как минимум на 5 мм от основания сосочка.

• Распатором отделяются сосочки от кости, что позволяет целиком про-толкнуть  сформированный лоскут  на  противоположную  (небную)  сторону. Аналогично возможно проведение разреза с небной поверхности с после-дующим проталкиванием сосочка вестибулярно, что дает, однако, худший эстетический результат.

•  Формируется  полный  лоскут  с  небной  и  губной  поверхностей  (один из лоскутов включает рассеченный  межзубный сосочек). Обработка корней и  костных дефектов скалерами и полирами, биомодификация.

• Удаляются тяжи вросшего эпителия и грануляционная ткань с краев ло-скута, внутренней поверхности межзубного сосочка и из межзубных проме-жутков, проводится антисептическая обработка.

• Репозиция лоскутов на место и наложение матрацных швов (первый – горизонтальный, второй – вертикальный).

10.5. УПРОЩЕННАЯ ТЕХНИКА СОХРАНЕНИЯ МЕЖЗУБНОГО СОСОЧКА

Упрощенная техника сохранения межзубного сосочка проводится при на-личии узких межзубных промежутков в менее эстетически важных зонах.

Последовательность выполнения хирургического вмешательства:• Аппликационная и инфильтрационная анестезия операционного поля.•  Первый  разрез  проводится  в  межзубном  промежутке,  параллельно 

длинной оси корней до дна зубодесневого кармана.• Формируется полный лоскут путем отслаивания слизисто-надкостнич-

ного лоскута до достижения костного дефекта. После удаления пораженных тканей и антисептической обработки накладываются швы: первый – гори-зонтальный внутренний шов, вторые – одиночные.

Глава 10. лоскутные операции

92

10.6. МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ТЕХНИКАЭта техника может быть реализована только с использованием увели-

чения,  получаемого при работе  с микроскопом,  или при  телескопическом увеличении в  4-16 раз;  хорошие результаты можно получить  в  сочетании с биологически активными веществами (например, Emdogain). При выпол-нении данной техники используются методики сохранения сосочков; в ходе операции достаточно минимальное отслоение лоскута,  только до видимо здоровой костной ткани; это обеспечивает в послеоперационном периоде минимальную  травму  альвеолярной  кости  в  области  дефекта  –  1-2  мм. Для микрохирургической техники существует специальный набор микрохи-рургических инструментов.

10.7. ОПЕРАЦИЯ ИССЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО КЛИНАПоказанием  к  этой  операции  являются  глубокие  пародонтальные  кар-

маны,  гипертрофия  десневого  края  в  области  дистальной  поверхности моляров верхней и нижней челюсти. Фиброзно-измененные мягкие ткани, расположенные в ретромолярной области иссекаются следующим образом: после адекватного обезболивания операционного поля, с дистальной сто-роны последнего моляра проводят клиновидный V-образный разрез до ко-сти скальпелем №12 (верхушка клина обращена дистально). Кюретой клин удаляется.  Внутренняя  гингивэктомия  с  щечной  и  язычной  стороны  про-водится по периметру зуба с отслаиванием язычного и щечного лоскутов, с обязательным удалением грануляций и поддесневых зубных отложений. Накладывают швы, обеспечивающие фиксацию лоскутов. Данное вмеша-тельство  создает  увеличение  коронковой  части  дистальной  опоры на  3-4 мм,  что  важно  для  последующего  ортопедического  лечения  и  гигиениче-ского ухода. Операция иссечения дистального клина может быть использо-вана и медиально при наличии показаний. Примером может быть фрактура корневой части одиночно стоящего зуба.

ОПЕРАЦИЯ ИССЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО КЛИНА

1. Удлиннение коронковой части дистальной опоры

Подготовка и проведение хирургических вмешательств при генерализованном пародонтите

93

3. вид операционной раны

2. Удаление иссеченных тканей

4. Наложение швов

5. Через 3 недели после коронкового удлиннения