ЛечениеЛечениеСиндрома Синдрома

Хронической Хронической Тазовой БолиТазовой БолиД.м.н., профессор Арутюнян Е.С.Д.м.н., профессор Арутюнян Е.С.

Зам.директора по науке МЦ «Сурб Зам.директора по науке МЦ «Сурб Нерсес Мец»Нерсес Мец»

Патогенез Патогенез

Инфекционная теорияИнфекционная теория Теория химического воспаленияТеория химического воспаления Имунная теорияИмунная теория Гормональная теорияГормональная теория Нейрогенная теорияНейрогенная теория Теория мультифакторного Теория мультифакторного

взаимосвязанного каскада J . C . взаимосвязанного каскада J . C . NickelNickel

Теория мультифакторного Теория мультифакторного взаимосвязанного взаимосвязанного

каскада патогенеза J . C . каскада патогенеза J . C . NickelNickel

Согласно этой теории заболевание Согласно этой теории заболевание вызывается не единственным этиологическим вызывается не единственным этиологическим агентом, а множеством инициирующих, агентом, а множеством инициирующих, каскадно множащихся, взаимосвязанных каскадно множащихся, взаимосвязанных факторов. Эти факторы (инфекция, высокое факторов. Эти факторы (инфекция, высокое дисфункциональное давление при дисфункциональное давление при мочеиспускании, травма или какой-либо мочеиспускании, травма или какой-либо неизвестный токсин) запускают начальную неизвестный токсин) запускают начальную воспалительную реакцию, которая приводит к воспалительную реакцию, которая приводит к повреждению локальных нервных волокон, повреждению локальных нервных волокон, мышц, железистого эпителия и стромы мышц, железистого эпителия и стромы простаты.простаты.

Факторы, Факторы, способствующие способствующие

выживанию выживанию микроорганизмов в микроорганизмов в

предстательной железе: предстательной железе:     Особенности фармакодинамики Особенности фармакодинамики антибактериальных препаратов в антибактериальных препаратов в предстательной железе (низкая проникающая предстательной железе (низкая проникающая способность большинства антибиотиков). способность большинства антибиотиков).

    Выработка микроорганизмами различных Выработка микроорганизмами различных приспособительных механизмов для приспособительных механизмов для адаптации в новых условиях (адаптации в новых условиях (биофильмы, биофильмы, внеклеточная слизеподобная субстанциявнеклеточная слизеподобная субстанция). ).

    Состояние иммунодефицита Состояние иммунодефицита макроорганизма. макроорганизма.

Гликокаликс или Гликокаликс или внеклеточная внеклеточная слизеподобная слизеподобная

субстанция , субстанция , вырабатываемая вырабатываемая

бактериями, обладает бактериями, обладает свойствами: свойствами:

    Антифагоцитарным и Антифагоцитарным и антихемотаксическим антихемотаксическим (нейтрализует нейтрофилы); (нейтрализует нейтрофилы);

Антипролиферативным Антипролиферативным (повреждает лимфоциты); (повреждает лимфоциты);

    Цитопротективным (защищает Цитопротективным (защищает бактерии от бактерицидных бактерии от бактерицидных концентраций антибиотиков). концентраций антибиотиков).

Характерные особенности Характерные особенности заболевания, влияющие заболевания, влияющие

на процесс леченияна процесс лечения

•  •  Толерантность к проводимой Толерантность к проводимой терапии и высокая частота терапии и высокая частота рецидивирования. рецидивирования.

•  •  Малая степень корреляции между Малая степень корреляции между симптомами заболевания и симптомами заболевания и полученными при обследовании полученными при обследовании данными. данными.

•  •  Частое вовлечение психологических Частое вовлечение психологических факторов в патологический процесс, факторов в патологический процесс, снижающих эффективность снижающих эффективность проводимой терапии . проводимой терапии .

Лечение хронического Лечение хронического простатита/синдрома простатита/синдрома

хронической тазовой боли хронической тазовой боли   Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия.

Воспалительный хронический тазовый Воспалительный хронический тазовый болевой синдром: болевой синдром:

Доказан клинический эффект Доказан клинический эффект антибактериальной терапии у пациентов с антибактериальной терапии у пациентов с этой формой простатита. этой формой простатита.

Антибиотики назначаются ex juvantibus 2-Антибиотики назначаются ex juvantibus 2-х недельным курсом . Если при повторном х недельным курсом . Если при повторном обследовании отмечается положительная обследовании отмечается положительная динамика (уменьшение болевого динамика (уменьшение болевого синдрома) продолжение приема синдрома) продолжение приема антибактериальных препаратов возможно антибактериальных препаратов возможно общей продолжительностью до 4-6 недель. общей продолжительностью до 4-6 недель.

Наиболее часто используемые Наиболее часто используемые антибактериальные препараты антибактериальные препараты

(по J . C . Nickel , 2002)(по J . C . Nickel , 2002) Антибиотик Дозировка

Триметоприм-сульфаметоксазол

800 / 160 мг 2 раза в день

Норфлоксацин 400 мг 2 раза в день

Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день

Офлоксацин 300 мг 2 раза в день

Ломефлоксацин 400 мг 1 раз в день

Гатифлоксацин 400 мг 1 раз в день

Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день

Доксициклин 100 мг 2 раза в день

Эритромицин 500 мг 4 раза в день

Азитромицин 250-500 мг 1 раз в день

Кларитромицин 500 мг 2 раза в день

Невоспалительный Невоспалительный хронический тазовый хронический тазовый

болевой синдром: болевой синдром:

До сих пор нет единого мнения о До сих пор нет единого мнения о роли антибактериальной терапии в роли антибактериальной терапии в лечении пациентов с лечении пациентов с невоспалительным хроническим невоспалительным хроническим тазовым болевым синдром . тазовым болевым синдром .

Альфа-адреноблокаторы Альфа-адреноблокаторы

Облегчают симптомы заболевания, Облегчают симптомы заболевания, являются патогенетически являются патогенетически обоснованным методом лечения. обоснованным методом лечения.

Исходные данные урофлоуметрии Исходные данные урофлоуметрии не коррелируют с ответом на не коррелируют с ответом на проводимую терапию альфа-проводимую терапию альфа-адреноблокаторами . адреноблокаторами .

Обоснована пробная терапия в Обоснована пробная терапия в течение 12-14 недель. течение 12-14 недель.

Альфа-адреноблокаторы, Альфа-адреноблокаторы, используемые в лечении пациентов с используемые в лечении пациентов с

хроническим простатитом/ хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли синдромом хронической тазовой боли

(по J . C . Nickel , 2002)(по J . C . Nickel , 2002) Альфа-

адреноблокаторы Дозировка

Теразозин 5-10 мг в день

Доксазозин 4-8 мг в день

Тамсулозин 0,4-0,8 мг в день

Альфузозин 10 мг в день

 

Противовоспалительные Противовоспалительные препаратыпрепараты

    Предпочтительным является Предпочтительным является назначение ингибиторов назначение ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), т.к. их циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), т.к. их использование позволяет снизить риск использование позволяет снизить риск развития побочных эффектов при развития побочных эффектов при длительном применении и высоких дозах. длительном применении и высоких дозах.

    Длительность терапии не более 4 Длительность терапии не более 4 недель, учитывая потенциальную недель, учитывая потенциальную возможность развития побочных возможность развития побочных эффектов. эффектов.

Наиболее часто используемые Наиболее часто используемые противовоспалительные препараты в противовоспалительные препараты в

лечении пациентов с хроническим лечении пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической простатитом/ синдромом хронической

тазовой боли тазовой боли

(по J . C . Nickel , 2002)(по J . C . Nickel , 2002) Препарат Дозировка

Ибупрофен 400-600 мг 4-6 раз в день

Диклофенак 25-50 мг 3 раза в день

Индометацин 25-50 мг 3 раза в день

Рофекоксиб 25-50 мг в день

Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в день

Пентозана полисульфат 100-300 мг 3 раза в день

ФитопрепаратыФитопрепараты

•  •  Оказывают противовоспалительное Оказывают противовоспалительное и антипролиферативное действие. и антипролиферативное действие. Имеются сообщения об Имеются сообщения об антиандрогенном эффекте антиандрогенном эффекте (пермиксон) и антиоксидантной (пермиксон) и антиоксидантной активности (кверцетин). активности (кверцетин).

•  •  Минимальная продолжительность Минимальная продолжительность приема 4-6 недель. приема 4-6 недель.

Препараты растительного Препараты растительного происхождения происхождения

Препарат Дозировка

Пермиксон 160 мг 2 раза в день

Трианол, таденан 50 мг 2 раза вдень

Кверцетин 500 мг 2 раза в день

Цернилтон 1таблетка 3 раза в день

Мышечные релаксантыМышечные релаксанты

Основанием к назначению Основанием к назначению препаратов этой группы является препаратов этой группы является нередкое выявление повышенного нередкое выявление повышенного тонуса или даже спазма тонуса или даже спазма поперечно-полосатой и гладкой поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры нижнего мочевого мускулатуры нижнего мочевого тракта, промежности и тазовой тракта, промежности и тазовой диафрагмы. диафрагмы.

Мышечные релаксанты, Мышечные релаксанты, используемые в лечении пациентов с используемые в лечении пациентов с

хроническим простатитом/ хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли синдромом хронической тазовой боли

(по J . C . Nickel , 2002)(по J . C . Nickel , 2002) Препарат Дозировка

Диазепам 5-10 мг в день

Баклофен 5-20 мг 3 раза в день

Циклобензаприн 10 мг 3 раза в день

    Гормональная Гормональная терапия. терапия.

Применение антиандрогенов Применение антиандрогенов (финастерида) значимо уменьшает (финастерида) значимо уменьшает объем железистой ткани простаты объем железистой ткани простаты и может иметь непрямой эффект и может иметь непрямой эффект на воспалительный процесс в на воспалительный процесс в предстательной железе. предстательной железе.

Препараты различных групп, Препараты различных групп, используемые в лечении пациентов с используемые в лечении пациентов с

хроническим простатитом/ хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли синдромом хронической тазовой боли

(по J . C . Nickel , 2002)(по J . C . Nickel , 2002) Препарат Дозировка

Амитриптилин 10-100 мг в день

Аллопуринол 300-600 мг в день

Габапентин 300-600 мг 3 раза в день

Цинк Различная дозировка

Иные методы терапииИные методы терапии Методы физической терапии. Методы физической терапии. Массаж простаты. Массаж простаты. Упражнения по релаксации. Упражнения по релаксации. Биологическая обратная связь. Биологическая обратная связь. Нейромодуляторная терапия. Нейромодуляторная терапия. Акупунктура. Акупунктура. Малоинвазивные методы. Малоинвазивные методы. Трансуретральная микроволновая термотерапия Трансуретральная микроволновая термотерапия

(TUMT) . (TUMT) . Трансректальная гипертермия. Трансректальная гипертермия. Трансуретральная балонная дилятация. Трансуретральная балонная дилятация. Трансуретральная игольчатая аблация простаты ( Трансуретральная игольчатая аблация простаты (

TUNA ). TUNA ). Лазеротерапия простаты. Лазеротерапия простаты.

Иные методы леченияИные методы лечения Инвазивная нейромодуляция (InterStim). Инвазивная нейромодуляция (InterStim). Хирургические методы лечения. Хирургические методы лечения. Циркумцизио (если фимоз – причина обструкции, Циркумцизио (если фимоз – причина обструкции,

хронического баланита или рецидивирующей хронического баланита или рецидивирующей инфекции мочевых путей). инфекции мочевых путей).

Хирургия стриктур уретры. Хирургия стриктур уретры. Дренирование простатических абсцессов, кист Дренирование простатических абсцессов, кист

большого размера или обструкции эякуляторных большого размера или обструкции эякуляторных протоков. протоков.

Хирургия семенных пузырьков. Хирургия семенных пузырьков. Трансуретральная инцизия шейки мочевого Трансуретральная инцизия шейки мочевого

пузыря. пузыря. Радикальная трансуретральная резекция Радикальная трансуретральная резекция

простаты. простаты. Радикальная простатэктомия. Радикальная простатэктомия.

Критерии излеченности для Критерии излеченности для пациентов с хроническим пациентов с хроническим

простатитом, сформулированные простатитом, сформулированные R . E . Cumming и G . E . Chittenham в R . E . Cumming и G . E . Chittenham в

1938 году :1938 году : полное отсутствие симптомов, полное отсутствие симптомов, нормальный уровень лейкоцитов в нормальный уровень лейкоцитов в

секрете простаты, секрете простаты, отсутствие бактерий при отсутствие бактерий при

бактериологическом исследовании бактериологическом исследовании и в нативном препарате секрета и в нативном препарате секрета простаты, простаты,

устранение всех очагов инфекции, устранение всех очагов инфекции, нормальный или близкий к нормальный или близкий к

нормальному уровень антител нормальному уровень антител