Современные взгляды на Современные взгляды на проблему портальной проблему портальной

гипертензии.гипертензии.

Опанасюк Н.Д.Опанасюк Н.Д.Кафедра гастроэнтерологии, Кафедра гастроэнтерологии,

диетологии и эндоскопии НМАПО диетологии и эндоскопии НМАПО им.П.Л.Шупикаим.П.Л.Шупика

Цирроз печениЦирроз печени является конечной стадией прогрессирующего является конечной стадией прогрессирующего

фиброза паренхимы печени с формированием узлов фиброза паренхимы печени с формированием узлов регенерации и нарушением функций печенирегенерации и нарушением функций печени

Портальная гипертензияПортальная гипертензия

это нарушение регионарного это нарушение регионарного кровообращения, которое характеризуется кровообращения, которое характеризуется увеличением градиента давления между увеличением градиента давления между портальным и кавальным венозными портальным и кавальным венозными бассейнами.бассейнами.

Клинические проявления ПГ развиваются при Клинические проявления ПГ развиваются при величине портального давления величине портального давления >> 1 100 мм мм рт.ст. с формированием коллатералей рт.ст. с формированием коллатералей ((N N до до 55 мм рт.ст.) мм рт.ст.). .

Mela M. et al. Ann.hepat.-2002.-1.-102-120.Mela M. et al. Ann.hepat.-2002.-1.-102-120.

Механизмы развития ПГМеханизмы развития ПГ Механическое препятствие оттоку Механическое препятствие оттоку

кровикрови Увеличение объемного кровотока в Увеличение объемного кровотока в

сосудах портальной системы сосудах портальной системы Увеличение резистентности Увеличение резистентности

(сопротивления) воротной и (сопротивления) воротной и печеночных венпеченочных вен

Наличие коллатералей между Наличие коллатералей между сосудами системы воротной вены и сосудами системы воротной вены и системным кровотоком системным кровотоком

Механические факторы, Механические факторы, способствующие развитию ПГспособствующие развитию ПГ

Образование узлов регенерации и Образование узлов регенерации и нарушение архитектоники печенинарушение архитектоники печени

Коллагенизация пространства ДиссеКоллагенизация пространства Диссе Набухание гепатоцитовНабухание гепатоцитов Повышение сопротивления в Повышение сопротивления в

портосистемных коллатералях портосистемных коллатералях Развитие гипердинамического Развитие гипердинамического

циркуляторного статусациркуляторного статуса

Активированные звездчатые клетки Активированные звездчатые клетки превращаются в миофибробласты, превращаются в миофибробласты, начинают в избытке продуцировать начинают в избытке продуцировать коллаген. Наступает коллагенизация коллаген. Наступает коллагенизация пространства Диссе, под эндотелием пространства Диссе, под эндотелием синусоидов образуется базальная синусоидов образуется базальная мембрана, т.е. создается органическая мембрана, т.е. создается органическая основа ПГ.основа ПГ.

Капилляризация синусоидовКапилляризация синусоидов

А- здоровая печень В – печень в условиях хронического повреждения

М.Пинцани, 2002

Динамические факторы ПГДинамические факторы ПГ

Активное сокращение гладкомышечных Активное сокращение гладкомышечных клеток кровеносных сосудов, клеток кровеносных сосудов, миофибробластов (активированных миофибробластов (активированных звездчатых клеток) внутри и за звездчатых клеток) внутри и за пределами печеночной пределами печеночной микроциркуляции под влиянием микроциркуляции под влиянием биологически активных веществ.биологически активных веществ.

У больных циррозом печениУ больных циррозом печени

Повышено образование Повышено образование вазоконстрикторов: катехоламинов, вазоконстрикторов: катехоламинов, соматостатина, тромбоксана, соматостатина, тромбоксана, лейкотриенов, эндотелиналейкотриенов, эндотелина

Снижен синтез эндогенных Снижен синтез эндогенных вазодилятаторов: глюкагона, оксида вазодилятаторов: глюкагона, оксида азота, простагландинов Е2, азота, простагландинов Е2, VIP VIP и др.и др.

Эндотелины и оксид азота играют Эндотелины и оксид азота играют наиболее важную роль в регуляции наиболее важную роль в регуляции сократимости клеток и их взаимосвязь сократимости клеток и их взаимосвязь является определяющим фактором является определяющим фактором местного кровотока в синусоидах, местного кровотока в синусоидах, особенно в поврежденной печени.особенно в поврежденной печени.

ЭндотелиныЭндотелины

Это группа гомологичных вазоактивных Это группа гомологичных вазоактивных олигопептидов (ЭТ-1, ЭТ-2, ЭТ-3). ЭТ-1 – олигопептидов (ЭТ-1, ЭТ-2, ЭТ-3). ЭТ-1 – наиболее изученный сильнодействующий наиболее изученный сильнодействующий вазоконстриктор. Его уровень у больных ЦП вазоконстриктор. Его уровень у больных ЦП увеличен. В цирротически измененной увеличен. В цирротически измененной печени повышено также содержание печени повышено также содержание эндотелиновых рецепторов.эндотелиновых рецепторов.

Д.В.Гарбузенко, Д.В.Гарбузенко,

Клин.персп.гастроэнтер.,гепатол. 2010,№6, 11-20Клин.персп.гастроэнтер.,гепатол. 2010,№6, 11-20

NONO

NONO – это продуцируемый эндотелием – это продуцируемый эндотелием печеночных синусоидов вазодилятатор, печеночных синусоидов вазодилятатор, вляется ключевым в развитии вляется ключевым в развитии гемодинамических нарушений при циррозе гемодинамических нарушений при циррозе печени и портальной гипертензиипечени и портальной гипертензии

При повреждении печени и развитии При повреждении печени и развитии портальной гипертензии снижается портальной гипертензии снижается активность фермента активность фермента NONO-- синтазы и синтазы и продукция внутрипеченочного продукция внутрипеченочного NONO также также снижаетсяснижается

Дисфункция эндотелия синусоидов при Дисфункция эндотелия синусоидов при циррозе печени нарушает баланс циррозе печени нарушает баланс между вазоконстрикторами и между вазоконстрикторами и вазодилятаторами, вызывая вазодилятаторами, вызывая повышение печеночного сосудистого повышение печеночного сосудистого сопротивления.сопротивления.

Клинические проявления ПГКлинические проявления ПГ

СпленомегалияСпленомегалия Расширение вен пищевода, желудка, Расширение вен пищевода, желудка,

геморроидальных вен, вен передней геморроидальных вен, вен передней брюшной стенкибрюшной стенки

Увеличение диаметра воротной и Увеличение диаметра воротной и селезеночной вен, а также селезеночной вен, а также портокавальных коллатералей.портокавальных коллатералей.

Осложнения ПГОсложнения ПГ

Асцит или отечно-асцитический синдром,Асцит или отечно-асцитический синдром, ККровотечения из варикозно-расширенных вен ровотечения из варикозно-расширенных вен

пищевода, желудка и геморроидальных венпищевода, желудка и геморроидальных вен Печеночная энцефалопатияПеченочная энцефалопатия Гепаторенальный синдромГепаторенальный синдром ГиперспленизмГиперспленизм Гипертензионная портальная гастро-, энтеро- Гипертензионная портальная гастро-, энтеро-

и колопатия.и колопатия.

Кровотечения из варикозно Кровотечения из варикозно расширенных вен расширенных вен эзофагогастродуоденальной зоны эзофагогастродуоденальной зоны являются наиболее частыми и являются наиболее частыми и грозными осложнениями портальной грозными осложнениями портальной гипертензии при циррозе печени. При гипертензии при циррозе печени. При первичном кровотечении погибает от 25 первичном кровотечении погибает от 25 до 84% больных.до 84% больных.

Плановая медикаментозная Плановая медикаментозная терапиятерапия

Неселективные Неселективные ββ-блокаторы (пропранолол) -блокаторы (пропранолол) или или αα-, -, ββ-блокатор (карведилол)-блокатор (карведилол)

Нитраты (изосорбит 5-мононитрат) при Нитраты (изосорбит 5-мононитрат) при противопоказаниях к применению противопоказаниях к применению ββ- - блокаторовблокаторов

ААнтисекреторные препаратынтисекреторные препараты -вторичная -вторичная профилактика ЖККпрофилактика ЖКК

Антагонист рецепторов ангиотензина Антагонист рецепторов ангиотензина (лозартан)(лозартан)

Принципы консервативного лечения Принципы консервативного лечения больныхбольных

кровотечениями из верхних отделов ЖКТ кровотечениями из верхних отделов ЖКТ экстренная госпитализацияэкстренная госпитализация восстановление ОЦКвосстановление ОЦК

• коллоидные кровезамещающие растворы – коллоидные кровезамещающие растворы – свежезамороженная плазма, препараты альбуминасвежезамороженная плазма, препараты альбумина

гемотрансфузии при возникновении шокагемотрансфузии при возникновении шока• переливание крови и эритроцитарной массыпереливание крови и эритроцитарной массы

гемостатическая терапиягемостатическая терапия ИПП (Разол в/в и др.)ИПП (Разол в/в и др.)

Риск повторного кровотечения в 6-7 раз Риск повторного кровотечения в 6-7 раз выше у больных циррозом печени с ПГ , выше у больных циррозом печени с ПГ , не получавших профилактического не получавших профилактического курса антибиотикотерапии (обычно из курса антибиотикотерапии (обычно из группы хинолонов).группы хинолонов).

M.Mela, A.Mancuso, A.Burroughs. Annals of M.Mela, A.Mancuso, A.Burroughs. Annals of Hepatology, 2002, 101-102 Hepatology, 2002, 101-102

Медикаментозное лечение ЖККМедикаментозное лечение ЖКК

Вазопрессин и его аналоги (глипрессин, Вазопрессин и его аналоги (глипрессин, терлипрессинтерлипрессин

Соматостатин и его аналоги (октреотид)Соматостатин и его аналоги (октреотид) у у больных с тяжелым кровотечением и возможным его рецидивом - снижают спланхнотический кровоток, угнетают секрецию желудочной кислоты, пепсина и гастрина, усиливают аггрегацию тромбоцитов и увеличивают продукцию слизи).

Октреотид Октреотид (Октрайд)(Октрайд)

- синтетический октапептид, производное - синтетический октапептид, производное естественного гормона соматостатина. естественного гормона соматостатина.

Обладает сходными с ним Обладает сходными с ним фармакологическими эффектами и фармакологическими эффектами и значительно большей значительно большей продолжительностью действия.продолжительностью действия.

ОКТРАЙДОКТРАЙДОктреотид 100 мкг ампулыОктреотид 100 мкг ампулы

Эффективная начальная терапия кровотечений из варикозно-Эффективная начальная терапия кровотечений из варикозно-расширенных вен пищеводарасширенных вен пищевода

- Эффективное дополнение к склерозирующей терапииЭффективное дополнение к склерозирующей терапии- Более длительное воздействие, чем у соматостатинаБолее длительное воздействие, чем у соматостатина- Предотвращает повторные кровотеченияПредотвращает повторные кровотечения- Сокращает длительность госпитализацииСокращает длительность госпитализации

Использование комбинации фармакологической и Использование комбинации фармакологической и эндоскопической терапии обеспечивает лучший контроль эндоскопической терапии обеспечивает лучший контроль при остром кровотечении, меньшую частоту повторных при остром кровотечении, меньшую частоту повторных кровотечений и сохраняет жизни пациентов.кровотечений и сохраняет жизни пациентов.

Способы применения ОктрайдаСпособы применения ОктрайдаПоказанияПоказания ДозыДозы Продолжитель-Продолжитель-

ность леченияность лечения

Гемостаз при Гемостаз при гастродуоденальных гастродуоденальных кровотеченияхкровотечениях

25-50 мкг/ч в/в. 25-50 мкг/ч в/в. Сут.доза до 1200мкг Сут.доза до 1200мкг Препарат разводят 0,9 % Препарат разводят 0,9 % изотоническим изотоническим раствором натрия раствором натрия хлорида.хлорида.

5 дней5 дней

Остановка кровотечений из Остановка кровотечений из варикозно расширенных варикозно расширенных вен пищеводавен пищевода

50 мкг в/в болюсно 50 мкг в/в болюсно однократно, затем 25-однократно, затем 25-50 мкг50 мкг//час час

5-7 дней5-7 дней

Профилактика рецидивов Профилактика рецидивов кровотеченийкровотечений

100 мкг п/к 3 р. в сутки100 мкг п/к 3 р. в сутки 7 дней7 дней

Рефрактерная диареяРефрактерная диарея 100 мкг п/к 3 р. в сутки100 мкг п/к 3 р. в сутки 7 дней и дозу 7 дней и дозу можно можно

увеличитьувеличить

Патогенетически обоснованным Патогенетически обоснованным является применение средств, является применение средств, оказывающих восстанавливающее и оказывающих восстанавливающее и регенерирующее действие на структуру регенерирующее действие на структуру и функции клеточных мембран.и функции клеточных мембран.

Такой направленностью действия Такой направленностью действия обладают фосфолипидные препараты обладают фосфолипидные препараты (Ливенциале).(Ливенциале).

Свойства Ливенциале:Свойства Ливенциале:- защищает мембрану гепатоцита от защищает мембрану гепатоцита от

поврежденийповреждений- восстанавливает клеточные структуры восстанавливает клеточные структуры

печенипечени- обеспечивает текучесть мембранобеспечивает текучесть мембран- повышает метаболический, детоксикационый повышает метаболический, детоксикационый

эскреторный и антиоксидантный потенциал эскреторный и антиоксидантный потенциал мембранмембран

- защищает митохондриальные и защищает митохондриальные и микросомальные структуры от повреждениймикросомальные структуры от повреждений

- обеспечивает функционирование обеспечивает функционирование транспортных систем гепатоцитатранспортных систем гепатоцита

Способ примененияСпособ применения ЛивенциалеЛивенциале

Внутривенно 1- 2 ампулы по 5,0 мл Внутривенно 1- 2 ампулы по 5,0 мл (250 мг) в сутки, разведение на (250 мг) в сутки, разведение на аутокрови 1:1, длительность 10 суток.аутокрови 1:1, длительность 10 суток.

Капсулы (300 мг) –по 2 капс. х 3 р/д., во Капсулы (300 мг) –по 2 капс. х 3 р/д., во время приема пищи, длительность 3 время приема пищи, длительность 3 месяца.месяца.